Emergencias Mdicas En La Consulta Odontolgica

Clasificacin segn signo o sntoma principal: 1. Alteracin de la conciencia 2. Convulsiones 3. Urgencias relacionadas con frmacos 4. Dolor torcico 5. Crisis hipertensiva Complicacin: alteracin o respuesta no deseada a partir de un procedimiento bien desarrollado. Negligencia: alteracin o respuesta no deseada a partir de un procedimiento mal desarrollado

1. Alteracin de la Conciencia:
Sncope vasovagal Hipotensin ortosttica Insuficiencia suprarrenal aguda Shock hipoglicmico Hiperventilacin

a) Sncope vasovagal:
(vasodepresor, lipotimia, desmayo comn) -Prdida sbita y transitoria de conciencia, con recuperacin en pocos minutos -Situacin de urgencia ms frecuente -Ms en adulto-joven *Fisiopatologa: Simptico (adrenrgico) -Toraco-lumbar -Efecto 1, 2, 1, 2. -Neurotransmisor: adrenalina (secretada por glndula suprarrenal) y noradrenalina (secretada por ganglios).

Parasimptico (vagal o colinrgico): -Craneo-sacral -Efectos colinrgicos -Neurotransmisor: acetil-colina ( en receptores muscarnicos y nicotnicos)

Receptor/Efecto general:
- 1: vasoconstriccin - 2: presinaptico inhibitorio - 1: en corazn taquicardia, inotropo +, etc. - 2: relajacin de la musculatura lisa, vasodilatacin en la musculatura estriada. *Fisiopatologa:

Tono adrenrgico ( 2) (Al no existir contraccin muscular) Retorno venoso Gasto cardiaco Isquemia cerebral

Frente al stress pueden ocurrir 2 cosas: -Aumenta el tono parasimptico. -Aumenta el tono adrenrgico ( 2) al no existir contraccin muscular el retorno venoso GC isquemia cerebral (en general hay isquemia de todos los tejidos, pero el cerebro es ms sensible). *Isquemia cerebral: -Flujo < 30 ml/100 mg/min (normal:55) -Disminuye aporte de O2 y glucosa -Reflejo compensador parasimptico la vasodilatacin la cada de la P arterial agrava el cuadro. -Con ms de 3 minutos muerte cerebral.

*Semiologa del sncope: -Presncope -Sncope 3-5 minutos en total. -Postsncope Presncope: -Calor cara y cuello -Palidez, sudor fro -Sensacin de mareo -Midriasis -Hiperpnea

simptico: PA FC

Sncope: -Respiracin irregular, apnea -Bradicardia <50 lpm asistola -PA hasta 30/15 -Pulso dbil e imperceptible -Obstruccin va area por relajacin musc. Postsncope: -Desorientacin - PA - FC *Momento en que se presenta: -Ingreso a la consulta -Inyeccin del A.L. -Previo o durante un procedimiento -Se da ms en adulto-joven.

*Tratamiento del sncope: -Interrumpir la atencin -Valorar conciencia -Pedir ayuda -Posicin supina (Trendelenburg) -Valorar ABC -Soltar ropa apretada -O2 Atropina 1/3 amp. s/c. La atropina es un anticolinrgico que no tiene actividad intrnseca, sino que ocupa receptores muscarnicos, y as acta el simptico PA y FC

b) Hipotensin ortosttica:
-Alteracin del sistema nervioso autnomo (falla en barorreceptores) -Prdida de conciencia al levantarse -Redistribucin de la volemia. -Presin sistlica ms de 20 mm Hg; FC se mantiene igual -No se relaciona con estrs -Ms frecuente en adultos Por cada 2 cm que bajo las extremidades por debajo del corazn, disminuye en ? mmHg la presin. *Tratamiento de la hipotensin ortosttica: -Reubicar al paciente en posicin supina (Trendelenburg) PA a nivel del SNC.

c) Insuficiencia suprarrenal aguda:

Dficit de cortisol frente al estrs. -Enfermedad de Addison: -1: dficit a nivel de la corteza suprarenal. -2: dficit a nivel de la hipfisis. -Corticoterapia prolongada *Fisiopatologa: Enfermedad de Addison Adenohipfisis(ACTH) corticoterapia + feed back -

G. Suprarrenal (cortisol, aldosterona, andrgenos)

*Funciones del cortisol: -Hiperglicemiante -Catablico protico -Activa lipasa celular -Balance negativo del Ca - Ly, Eos, permeabilidad capilar a los leucocitos -Bloqueo de la fosfolipasa -Estabilizador de membranas Las catecolaminas aumentan el cortisol *Semiologa de la insuficiencia suprarrenal aguda: Stress de catecolaminas, pero no produce de cortisol por problemas como enfermedad de Addison o corticoterapia, esto lleva a : -Letargo, fatiga, debilidad (hipoglicemia) -Hipotensin (mineralocorticoide) -Nuseas, vmitos

-Prdida de conciencia *Pacientes susceptibles: Regla de los 2 -Dosis de 20 mgr diarios de prednisona -Corticoterapia durante 2 semanas -Tratamiento hasta 2 aos atrs *Tratamiento de la insuficiencia suprarrenal aguda Prevencin -Interconsulta al mdico tratante -Duplicar o cuadruplicar las dosis de corticoides el da del estrs Crisis -Posicin supina del paciente -Administrar glucocorticoide 100mg hct (20 mg hidrocortisona = 5 mg prednisona = 0.6mg betametasona)

d) Shock hipoglicmico
La glicemia normal es de 70 110 mg/100ml. -Disminucin de la glicemia (<50mg/100ml) en forma abrupta. -Pacientes diabticos -Ayuno prolongado -Sobredosis de insulina o hipoglicemiante oral *Semiologa del shock hipoglicmico: -Sensacin de hambre -Sudoracin profusa -Funcin cerebral -Nuseas -Ansiedad, agresividad -Inconsciencia, crisis convulsiva

*Tratamiento del shock hipoglicmico: -Reconocer la hipoglicemia -Interrumpir el tratamiento odontolgico -Posicin cmoda del paciente -Administrar carbohidratos (dulce, azcar) Frente a una duda debo pensar que es hipoglicemia porque es ms frecuente y fcil de solucionar. En cambio si fuera hiperglicemia no se la agravo ms.

e) Hiperventilacin:
-Exceso de mov. respiratorios (frec - prof) por sobre lo necesario para la homeostsis de la PaO2 Y PaCO2 -O2 provoca una alcalsis respitratoria (pH > 7.5) con la vasoconstriccin posterior prdida de la conciencia. -Se produce frente a situaciones de estrs *Semiologa de la hiperventilacin: -Taquipnea, hiperepnea -Palpitaciones, taquicardia -Vrtigo, ansiedad -Alteracin de la visin -Sequedad bucal *Tratamiento de la hiperventilacin: -Control de la ansiedad -Recircular el aire espirado (ventilar en una bolsa) CO2 O2 arterial PCO2 = PO2. -PCO2 mxima 40 -PO2 mxima 60 -Alcalosis O2 vasoconstriccn -Acidosis CO2 vasodilatacin.

2. Convulsiones
-Descarga excesiva y desordenada del sist.nervioso -Alteracin paroxstica de la funcin cerebral, de comienzo sbito y breve

*Causas: -primarias (epilepsia) -secundarias ( metablicas, TEC, infecciosas, sncope) Convulsin sin origen en el SNC no es una Epilepsia. Epilepsia: Parcial parte en un sector del cerebro. -Motoras -Sensoriales Generalizada toda la musculatura comprometida. a) Gran mal (convulsiones tnico-clnicas) b) Ausencia o pequeo mal c) Status epilptico convulsiones repetidas sin interrupcin. a) Convulsiones tnico-clnicas -Prodromo -Fase pre-ictal -Fase ictal -Fase post-ictal Prodromo: -Cambios conductuales -Aura olfatoria, visual, gustativa, auditiva Fase pre-ictal: -Prdida del conocimiento -Cada al suelo -Contracciones mioclnicas -Grito epilptico (contraccin del diafragma) -Hipersecresin salival, midriasis - FC, PA, presin vesical

Fase ictal: -Contracciones tnico-clnicas 2-5 min. Flexin tnico. Extensin clnico. -Salida de espuma con sangre por la boca. La espuma es producto de la cantidad de saliva que se genera producto del movimiento lingual y la sangre es porque el paciente se muerde.

Fase post-ictal: -Recuperacin gradual de respiracin y conciencia *Tratamiento de las convulsiones: -Interrumpir atencin odontolgica -Proteger al paciente y ubicarlo en posicin supina -Retirar instrumentos de cavidad bucal -Administrar anticonvulsivante (fenitoina, carbamazepina) slo hasta la fase pre-ictal, si no dar: -Diazepam 10mg iv/im Inconsciencia: Dx Diferencial: -Anamnesis -Edad -Con estrs: sncope, hipoglicemia, epilepsia, angina, IAM, insuf.suprarrenal (dependiente de de catecolminas). -Sin estrs: hipotensin postural, frmacos, anafilaxis, hiperglicemia -Posicin: -Incorporado (sncope) -Al incorporarse (hipotensin ortosttica) -Supino (frmacos, convulsiones, HG, insuficiencia suprarrenal, cardiovasc.) -Signos vitales: PA, pulso (FC, amplitud), resp. Crisis de histeria -Precedida de llanto -Sin prdida real de conciencia -Prpados contrados

-Cada espectacular al suelo, sin daos fsicos

3. Urgencias relacionadas con frmacos

a) Sobredosis de Anestsico Local Dosis dependiente b) Sobredosis de Vasoconstrictor c) Alergia (no es dosis dependiente) no dosis dependiente *Manifestacin clnica: -3min: velocidad de inyeccin, absorcin, dosis. - >5min: trastornos en la biotransformacin y excrecin. *Factores predisponentes: Del paciente -Edad (<6 , >65) -Peso -Sexo (embarazadas) -Patologas asociadas (ICC, hepatopatas, nefropatas) Del frmaco -Va de adm. -Velocidad de adm. -Dosis -Vascularizacin de zona de inyeccin

a) Sobredosis de Anestsico Local:

*Semiologa sobredosis de A.L.: Exitacin Depresin -Confusin, verborrea -Fasciculaciones faciales, nistagmus -Visin borrosa, tinitus -Convulsiones *Dosis mxima recomendada: -Lidocana: 4mg / Kg hasta mximo 300mg -Mepivacana: 5.7 mg / Kg hasta mx.300mg

Ejemplo: Lidocana 2% = 2g / 100ml = 20mg /1ml -1 tubo anest.2% = 1.8ml = 36mg -1 tubo anest.3% = 1.8ml = 54mg *Umbral de aparicin de sintomatologa con A.L.: ug / ml plamtico SNC S cardiovasc. 0.5 2.0 2.0 5.0 5.0 10 > 10 Sin accin en SNC ni cardiovasc Efecto antarrtmico Depresin miocrdica, convulsiones Paro cardiaco, depresin SNC

*Tratamiento sobredosis A.L.: Prevencin -Tcnica depurada (lenta, aspirar antes de inyectar) -Grupo amidas presentan menos toxicidad -Uso de v/c Crisis -Interrumpir atencin -Tranquilizar paciente -Posicin cmoda -O2 umbral convulsivo -Anticonvulsivante (diazepam 5-10mg)

b) Sobredosis de Vasoconstrictor
*Efecto de los vasocontrictores: -Disminuye toxicidad del A.L. -Aumenta duracin del A.L. -Disminuye el sangramiento operatorio (Adrenalina, noradrenalina, levonordefrina, felipresina) La Fenilpresina tiene muchas contraindicaciones en el corazn.

*Semiologa (efecto - ): -Miedo, ansiedad -Cefalea pulstil -Temblor, sudoracin -Palidez, palpitaciones - PA , FC *Dsis mxima recomendada (adulto sano): -Adrenalina: 0.2mg -Adrenalina 1:50000 = 0.02mg/ml (1 tubo anest. = 0.036mg) -Adrenalina 1:100000 = 0.01mg/ml (1 tubo anest. = 0.018 mg) -Levonordefrina: 1.0 mg -Levonordefrina 1:20000 = 0.05mg/ml (1 tubo anest. = 0.09mg) *Tratamiento sobredosis V.C.: -Interrumpir tratamiento odontolgico -Posicin cmoda del paciente (no supina) -Tranquilizar al paciente -Soporte vital bsico -Solicitar ayuda -Administrar O2, nifedipino s/l, propanolol 20mg v/o. El propanolol es un bloqueador y . Es mejor el Pindolol.

c) Alergia:
-Estado de hipersensibilidad adquirido, por la exposicin a un alrgeno -Se manifiesta 5 -120 minutos luego de la adm. de un frmaco *Clasificacin Gell-Coombs: -Tipo I (anafilaxia): Inmediata, mediada por IgE . Ejemplo: shock anafilctico, asma bronquial, angioedema, urticaria

-Tipo II: citotxico, IgG-IgM. Ejemplo: enfermedad del suero, anemia benoltica. -Tipo III: complejos con complemento, IgG -Tipo IV (tuberculina): retardada, mediada por clulas. Ejemplo: dermatitis de contacto, rechazo a tejidos, URO *Fisiopatologa del Shock anafilctico: -Sensibilizacin IgE unin a mastocitos y basfilos -Latencia: das, aos en que IgE. -Reexposicin (anafilaxis): mastocitos y basfilos liberan H1, factor quimiotctico de eosinfilos y neutrfilos. Los eosinfilos se ven aumentados en las alergias. Reaccin anafilactoide sin contacto previo. *Principales alrgenos en odontologa: -PNC parenteral (500 muertes anuales en USA por insuf. resp. y colapso circulatorio) -Cefalosporinas, tetraciclinas -AAS -A.L.: grupo ster, metil parabeno, bisulfito de Na -Metacrilato de metilo *Semiologa del shock anafilctico: a) Reacciones cutneas: Causadas por vasodilatacin aumento de permeabilidad vascular -Urticaria: eritema difuso -Angioedema: tumefaccin periorbitaria y perioral, signo de la fvea (-) (cuando no hay depresin es (+)).

b) Sistema respiratorio: Causado por aumento de permeabilidad vascular y secrecin de gl. Exocrinas. -Rintis, edema mucosa nasal -Edema de laringe: estridor larngeo, disnea -Broncoespasmo: tos, sibilancias, disnea, cianosis

c) Sistema cardiovascular:

-Colapso circulatorio: hipotensin, taquicardia, capacitancia venosa -Arritmias, fibrilacin auricular, pre y postcarga -Paro cardiaco: fibrilacin ventricular, ausencia de pulso, asistola *Tratamiento del shock anafilctico: a) Reaccin cutnea: -Clorfenamina 10mg i/m - 4mg v/o b) Reaccin bronquial-cardiovascular: -Posicin supina del paciente -Soporte vital bsico -Adrenalina s/c-i/m 1/3 de ampolla + Nebulizadores (administracin racmica, suero +vapor) -O2 + puff de salbutamol -Cidoten 4mg - hidrocortizona 100mg i/m efecto inmunosupresor.

4. Dolor torcico
a) Angina de pecho b) Infarto agudo al miocardio (IAM) a) Angina de pecho: Se debe a una de la irrigacin del miocardio en forma transitoria. -Dolor torcico, retroesternal, irradiado a brazo y mano izq, epigastrio, hombros, cuello y mandbula -Isquemia miocrdica transitoria -Se manifiesta en cualquier momento en la consulta odontolgica *Clasificacin de angina: -Estable: el corazn se irriga durante la distole (relajacin), si tengo placas de ateroma en coronarias el lumen O2 y la glucosa que le llega al mocardio, por lo tanto aparece con el esfuerzo o estrs, duracin 1-10 min, desaparece con reposo o NTG. -Variante (Prinzmetal): aparece en reposo, asociado a trastornos del tejido xitoconductor, cede con NTG. Espasmo coronario -Inestable (preinfarto): aparece en cualquier momento, duracin hasta 30min. Accidente de placa con formacin de trombos (la placa se suelta y luego queda atrapada). Refractario a NTG.

*Tratamiento de la angina: -Interrumpir la atencin -Paciente cmodo -Soporte vital bsico -Administrar vasodilatador coronario (NTG sublingual) + O2 -Solicitar ayuda mdica -Bloqueadores de canal de Ca Angina isquemia. Infarto muerte por isquemia. b) Infarto agudo al miocardio (IAM): -Dolor retroesternal agudo y prolongado -Necrosis de clulas miocrdicas por una isquemia mantenida -No cede con reposo ni con NTG -60% muere a las 2 horas de comenzados los sntomas -Arritmia, fibrilacin vent, ICC, edema pulmonar, sncope *Tratamiento I.A.M.: -Igual al manejo de la angina. Cuando no hay dolor persistente administrar Tramadol N2O (oxido nitroso). -Si dolor persiste: -Alivio del dolor con narcticos parenterales (morfina), N2O -Atento a posible paro -Traslado a centro hospitalario

5. Crisis hipertensiva:
-P. sist >200, P. diast >120 -Sintomatologa inespecfica: cefalea, tinitus, mareos, nauseas -Generalmente se presenta al inicio de la consulta odontolgica *Tratamiento: Nifedipino 10mg sublingual

Botiqun de emergencia: -Suero glucosado, fisiolgico -Jeringas hipodrmicas (3cc-10cc-20cc) -Agujas, brnulas (G21-G18-G16) -Algodn -Antisptico -Bolsa de papel -Atropina 1mg amp -Propanolol 20mg comp -Nifedipino 10mg comp -NTG 0.6mg comp -Diezepam 10mg amp -Fenitona 100mg comp -Adrenalina 1mg amp -Cidoten 4mg amp -Tramadol 100mg amp -Salbutamol puff nasal Tratamiento ideal de una emergencia Prevencin: -Acusiosa anamnesis y completa ficha clnica -Identificar nuestras limitaciones y pedir asesora frente a nuestras falencias -Esfuerzo sistemtico para avanzar en el camino del conocimiento Principios bsicos en salud: 1) No maleficencia no causar dao. 2) Beneficencia causar beneficio.