UNIVERZITET U TRAVNIKU

Farmaceutsko-zdravstveni fakultet Travnik

ODSJEK: farmacija

CROHNOVA BOLEST
INTERNA MEDICINA
-seminarski rad-

Kandidat: Mentor: Prof.dr.sc.med. Jasmin Čaluk

Broj indexa:

Travnik, novembar 2020. godine

SADRŽAJ

1.UVOD 2
2.FIZIOLOGIJA DEBELOG CRIJEVA 3
3. DEFINICIJA KRONOVE BOLESTI 4
4.PATOFIZIOLOGIJA KRONOVE BOLESTI 5
5.EPIDEMIOLOGIJA KRONOVE BOLESTI 6
6.ETIOLOGIJA KRONOVE BOLESTI 7
7.KLINIČKA SLIKA KRONOVE BOLESTI 8
8.DIJAGNOSTIKA KRONOVE BOLESTI 9
9.LIJEČENJE KRONOVE BOLESTI 10
10.ZAKLJUČAK 13
LITERATURA 14

1
1.UVOD

Sa ubrzanim načinom života i nepravilnom ishranom sve je popularnija tema

Kronova bolest. Nekada nepoznata ili rijetko viđana sada je popularizirana,te na
raznim društvenim platformama možemo da sretnemo oboljele i da pratimo njihov
života iz dana u dan. Samom izloženošću nezdravim faktorima iz okoline i ubrzanim
načinom života svaki pojedinac ima predispozicije za oboljenje, koje se edukacijom i
pravovremenim reakcijama i savjetima sa stručnim licima može spriječiti.

2
2.FIZIOLOGIJA DEBELOG CRIJEVA

Fiziologija debelog crijeva je apsorpcija vode i elektrolita iz lumena i pohranjivanje

fekalnih masa u ampulu rekti. Sluznica je glatka bez resica i kripti i samo apsorbuje
vodu i elektrolite.Muskulatura i kretnje su iste ko i kod tankog crijeva,u haustrama se
vrše kretnje miješanja i izlaženja fekalne mase prema sluznici,a samo ponekad u
toku dana par puta se vrše velike kretnje ili propulzivne prema analnom otvoru,koje
potiskuju feces prema anusu.

Najčešće propulzivne kretnje se dešavaju poslije jela (duodenalni refluks),kada dođe

do kontrakcije i propulzije fekalne mase prema aboralno.Parasimpatikus stimulira
kretnje,a simpatikus usporava.Sam refleks defekacije je uslovni i refleksni centar je u
S2-S4 segmentu kičme.Kada fekalna masa dođe na kraj analnog otvor,rasteže se
sluznica rektum koji pobuđuje receptore na sluznici rektuma i šalje impuls u refleksni
centar,koji pobuđuje odgovor,pošto je ovaj refleks kod ljudi uslovan (kontroliše ga
kora velikog mozga). Ako su stečeni uslovi,nastaje akt defekacije gdje je relaksira
muskulus sfinkter ani, kontrahuje muskulus levator ani i pojačava intraabdominalni
pritisak te dolazi do kontrakcije i pražnjenja ampule rekti. 1

Liberkinove kripte debelog crijeva i njezine ćelije luče sluz debelog crijeva koji ima
zaštitnu funkciju,sluz odjeljuje fekalne mse od sluznice i ujedno štite sluznicu,a s
fekalnim masama se i mješa te stvara karakteristični miris fecesa.Sva apsorpcija
vode i elektrolita se vrši u početnom dijelu (oralnom) debelog crijeva,a silazni dio
crijeva ili aboralni dio služi za pohranjivanje fekalnih masa,pa se zove i
pohrambreno crijevo.
3. DEFINICIJA KRONOVE BOLESTI

Kronova bolest ili regionalni enteritis; granulomatozni ileitis ili ileokolitis

Kronova bolest predstavlja hroničnu transmuralnu upalu koja obično zahvaća distalni
ileum i kolon ali također može nastati u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta.
Simptomi su proljev i bolovi u trbuhu. Moguć je nastanak apscesa, unutarnjih i
vanjskih fistula kao i opstrukcije crijeva. Dijagnoza se postavlja pomoću
kolonoskopije ili irigografije. Liječenje uključuje 5–ASA, kortikosteroide,
imunomodulatore, anticitokine, antibiotike a često i hirurški zahvat.

1Arthur C Guyton,John E Hall,Medicinska fiziologija,Medicinska naklada,Zagreb,2012

3
4.PATOFIZIOLOGIJA KRONOVE BOLESTI

Bolest počinje kriptalnom upalom i apscesima, koji napreduju do diskretnih fokalnih

aftoidnih ulkusa. Ove lezije sluznice mogu rezultirati dubokim uzdužnim i poprečnim
ulceracijama uz edem sluznice, što naposljetku dovodi do karakterističnog izgleda
crijeva poput kaldrme.

Transmuralno širenje upale dovodi do limfedema te zadebljanja crijevne stijenke i

mezenterija. Mezenteričko masno tkivo u pravilu se širi na crijevnu serozu.
Mezenterički limfni čvorovi su često uvećani. Opsežna upala može rezultirati
hipertrofijom mišića, fibrozom i stvaranjem striktura što može dovesti do opstrukcije
crijeva. Apscesi su česti, dok fistule često prodiru u susjedne strukture, uključujući
druge crijevne vijuge, mokraćni mjehur ili m. psoas. Fistule se mogu proširiti do kože
prednje trbušne stijenke ili slabina. Perianalne fistule i apscesi javljaju se u 1/4 do 1/3
slučajeva, neovisno o aktivnosti intraabdominalne bolesti; ove komplikacije često
predstavljaju najveće poteškoće Kronove bolesti.2

Granulomi mogu nastati u limfnim čvorovima, peritoneumu, jetri, kao i svim slojevima
crijevne stijenke. Iako su patognomonični kad se pronađu, granulomi se ne nalaze u
gotovo 50% oboljelih od Kronove bolesti. Izgleda da njihovo prisustvo nije u korelaciji
s kliničkim tijekom.

Segmenti promijenjenog crijeva oštro su odijeljeni od normalnog crijeva (“preskočne

lezije”); odatle naziv regionalni enteritis.(Slika 1) Otprilike u 35% slučajeva kronova
bolest zahvaća samo ileum (ileitis), u otprilike 45% slučajeva zahvaća ileum i kolon
(ileokolitis), uz predilekciju za desnostrani kolon; a u otprilike 20% slučajeva
zahvaća samo kolon (granulomatozni kolitis), te u većini slučajeva, za razliku od
ulceroznog kolitisa (UK), bolest ne zahvaća rektum. Prigodice, zahvaćeno je cijelo
tanko crijevo (jejunoileitis). Rijetko su zahvaćeni želudac, duodenum ili jednjak. Bez
hirurške intervencije, bolest se obično ne širi unutar zona tankog crijeva koje nisu
bile zahvaćene bolešću u vrijeme postavljanja dijagnoze.

Postoji povećani rizik nastanka karcinoma u bolešću zahvaćenim segmentima

tankog crijeva. Bolesnici sa zahvaćanjem kolona imaju dugoročan rizik nastanka
karcinoma jednak kao kod UK, u slučaju jednake proširenosti i trajanja bolesti.

2Zdenko Kovač i suradnici, KLINIČKA PATOFIZIOLOGIJA - ETIOPATOGENETSKI

ČVOROVI,Medicinska naklada,Zagreb,2013
4
Slika 1.Razlikovanja između Kronove bolest i ulceroznog kolitisa
5.EPIDEMIOLOGIJA KRONOVE BOLESTI

Incidencija Kronove bolesti najviša je u visokorazvijenim zemljama, gdje se broj

novooboljelih kreće oko 7/100.000 stanovnika godišnje. I u Hrvatskoj je incidencija
različita prema regijama, a podudara se s incidencijom zemalja Južne Europe koja
se približno kreće od 1-3/100.000 stanovnika godišnje. Bolest je učestalija u bijeloj
nego u drugim rasama, a omjer među spolovima varira i kreće se od 1,1 do 1,8:1 u
korist žena.Kronova bolest se u većine bolesnika prvi puta javlja između 15. i 30.
godine, a u manjeg broja oboljelih između 60. i 80. godine života.

5
6.ETIOLOGIJA KRONOVE BOLESTI

Za sada nije otkriven niti jedan ekskluzivni etiološki čimbenik, a teorije povezuju
djelovanje čimbenika okoline, genetike i imunološkog odgovora. Najvažniji okolišni
faktor je pušenje, koje nosi dvostruko veći rizik za nastanak bolesti. Opažanje da je u
urbanim sredinama incidencija viša pokušava se objasniti boljim higijenskim uvjetima
u gradovima. Zbog toga je u novorođenačkoj dobi izloženost crijevnim patogenima
kasnija nego u ruralnim sredinama, što može rezultirati poremećenim imunološkim
odgovorom u sluznici probavne cijevi. Smatra se da je omjer doprinosa genetskih
faktora spram faktora okoline u etiopatogenezi Kronove bolesti 60:40%. Radi se o
heterogenom poligenskom poremećaju uz postojanje gena podložnosti na
kromosomima 16 i 12. Smatra se da u genetski predodređenom domaćinu postoji
neregulirani imuni odgovor na endoluminalne antigene koji rezultira nekontroliranom i
prolongiranom upalom. Tip imunoga odgovora je stanično posredovani Th1 s
proinflamatornim posrednicima upale (IL-2, IL-8, IL-12, INF-γ, TNF-α) u kojem se u
sluznici stvaraju granulomatozni infiltrati i povećana reaktivnost T stanica. 3

3Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman,Shiv Pillai, Stanična i molekularna

imunologija,Medicinska naklada,Zagreb,2010
6
7.KLINIČKA SLIKA KRONOVE BOLESTI

Najčešći prvi simptomi su hronični proljev s bolovima u trbuhu, vrućica, aneoreksija i

gubitak tjelesne težine. Trbuh je na palpaciju bolno osjetljiv, a ponekad se mogu
palpirati rezistencije u trbuhu. Značajnije rektalno krvarenje je rijetko osim u slučaju
izolirane bolesti kolona, kad se može manifestirati slično onom kod UK. Neki
bolesnici imaju kliničku sliku akutnog abdomena, koja ponekad imitira akutnu upalu
crvuljka ili opstrukciju crijeva. Otprilike 1/3 bolesnika ima perianalnu bolest (poglavito
fisure i fistule), koje su ponekad istaknuti ili prvi znakovi bolesti. U djece,
ekstraintestinalne manifestacije dominiraju u odnosu na GI simptome. Artritis,
vrućica nepoznatog uzroka, anemija ili zastoj rasta mogu biti prvi simptomi dok
bolovi u trbuhu i proljev mogu izostati. (Slika 2)

Kod rekurentnog oblika bolesti simptomi variraju. Bol je najčešći simptom i javlja se u
slučaju recidiva bolesti kao i stvaranja apscesa. Bolesnici s teškim oblikom
razbuktavanja osnovne bolesti kao i u slučaju stvaranja apscesa, tuže se na značajnu
bolnu osjetljivost pri palpaciji trbuha, a uz to imaju opći toksički aspekt. Stenozirajući
segmenti mogu uzrokovati opstrukciju crijeva, s bolovima tipa kolika, distenzijom,
opstipacijom i povraćanjem. Adhezije kao posljedice prethodnog hirurškog zahvata
također mogu uzrokovati opstrukciju crijeva, za koju je karakterističan brzi početak, bez
prodromalnih simptoma karakterističnih za razbuktavanje Crohnove bolesti tipa vrućice,
bolova i opće slabosti. Enterovezikalna fistula očituje se pojavom zračnih mjehurića u
mokraći (pneumaturija). Mogu postojati i znakovi drenaže kutane fistule. Slobodna
perforacija unutar trbušne šupljine je rijetka

Hronična bolest dovodi do različitih simptoma koji uključuju vrućicu, gubitak tjelesne
težine, malnutriciju i ekstraintestinalne manifestacije.

“Bečka klasifikacija” definira tri glavna oblika Kronove bolesti:

1. primarno upalni oblik, koji nakon nekoliko godina evoluira u

2. primarno stenozirajući ili opstruktivni

3.primarno penetrirajući ili fistulizirajući oblik bolesti.

Ovi različiti klinički oblici zahtijevaju i različite terapijske pristupe. Neke genetske
studije upućuju na molekularnu osnovu ove klasifikacije.

7
Slika 2.Simptomi Kronove bolesti
8.DIJAGNOSTIKA KRONOVE BOLESTI

U većine oboljelih od Kronove bolesti dijangoza se postavlja na bazi kliničke slike,

laboratorijskih parametara, slikovnih radioloških tehnika i endoskopskog nalaza s
histološkom verifikacijom. Prethodno treba isključiti sva druga brojna stanja i bolesti
koji čine diferencijalnu dijagnozu.

Laboratorijski nalazi za Kronovu bolest su uglavnom nespecifični. Upalnu

narav otkriva leukocitoza i trombocitoza uz ubrzanu SE i povišen/visok nalaz
CRP-a i fibrinogena. Od ostalih nalaza mogu se naći anemija, sideropenija,
sniženje serumskih vrijednosti B12, hipoalbuminemija, hipokalijemija,
hipokalcemija, i hipomagnezemija.

8
U stolici su pozitivni leukociti, ali bez detekcije određenog crijevnog patogena, a
obvezno je isključiti crijevnu parazitozu. Antitjela na Saccharomyces cerevisiae
(ASCA) su pozitivna u 60% oboljelih. Ultrazvučni pregled abdomena može biti od
koristi za otkrivanje patološkog zadebljanja stjenke, npr. u ileocekalnoj regiji, kao i za
detektiranje predstenotične dilatacije crijeva. Značajnija je uloga UZV u otkrivanju
komplikacija na hepatobilijarnom i uropoetskom traktu. Endoskopske pretrage čine
stožernu dijagnostiku Kronove bolesti.(Slika 3) Za proksimalni dio probavne cijevi
koristi se ezofagogastroduodenoskopija , za proksimalni dio tankoga crijeva
enteroskopija, a za kompletno tanko crijevo endoskopija videokapsulom. Debelo
crijevo se, zajedno s terminalnim ileumom, može pregledati tijekom totalne
kolonoskopije i distalne ileoskopije. Tijekom endoskopskog pregleda može se uzeti i
uzorak promjenjene sluznice za patohistološku dijagnostiku (PHD), ali taj nalaz, po
prirodi histoloških promjena u Kronovoj bolesti, nije ključan za postavljanje dijagnoze.
Radiološke pretrage za tanko crijevo uključuju frakcioniranu pasažu, ili još bolje,
enteroklizu, te irigografiju u dvostrukom kontrastu za pregled debelog crijeva.
Kompjuterizirana tomografija (CT) abdomena uz kontrastni prikaz crijeva je od
važnosti kako za dijagnozu upalnog procesa u probavnoj cijevi tako i za dijagnozu
komplikacija bolesti poput fistula, apscesa, povećanih limfnih čvorova. Scintigrafske
metode poput scintigrafije crijeva s autolognim leukocitima obilježenim s 99m Tc-
HMPAO su od značaja za otkrivanje aktivnosti multisegmentalne bolesti, ali i fistula i
apscesa. Diferncijalna dijagnoza Kronove bolesti je vrlo složena i ovisna je o
lokalizaciji u probavnoj cijevi, ali i o aktivnosti bolesti .Posebnosti u Kronovoj bolesti
predstavljaju razvoj bolesti u djetinjstvu i starijoj dobi, odnos Crohnove bolesti i
trudnoće, te predispozicija za razvoj karcinoma.

Slika 3.Endoskopski prikaz izgleda Kronove bolesti

9
9.LIJEČENJE KRONOVE BOLESTI

Opće mjere: Grčeve u trbuhu i proljev moguće je suzbijati loperamidom PO dozom

od 2 do 4 mg 4×/dan (prije obroka). Ovakvo simptomatsko liječenje je sigurno
celuloza ili preparati psilija) ponekad sprječavaju analnu iritaciju izazvanu povećanim
brojem stolica. Uzimanje sirove hrane zabranjeno je u slučaju stenozirajućeg oblika
bolesti ili aktivne upale kolona.

Blaži do umjereni oblik bolesti: Ova skupina obuhvaća ambulantne bolesnike koji
dobro podnose PO terapiju te koji nemaju kliničke znakove intoksiciranosti,
palpatornu bolnu osjetljivosti niti palpabilne tvorbe kao ni znakove koji upućuju na
opstrukciju. 5–Aminosalicilna kiselina (5–ASA, mesalamin) je najčešće korišteni lijek
prve linije, premda je njena učinkovitost kod bolesti tankog crijeva u idealnim
slučajevima ograničena. Pentaza je najučinkovitiji pripravak u slučaju bolesti koja
zahvaća proksimalni ileum. Asacol je učinkovit kod bolesti distalnog ileuma. Svi
navedeni pripravci su podjednako učinkovite kod Kronova kolitisa, iako niti jedan nije
učinkovitiji od ekvivalentne doze sulfasalazina.

Neki kliničari ubrajaju antibiotike u prvu liniju terapije, ili su pak rezervna terapija u
bolesnika koji ne odgovaraju na četverotjednu terapiju s 5–ASA. Njihova primjena je
striktno empirijska. Bez obzira koji se od ovih lijekova koriste, liječenje traje između 8
do 16 tjedana.

Bolesnici s dobrim kliničkim odgovorom prelaze na terapiju održavanja

Umjereni do teški oblik bolesti: Bole snici s fistulama ili apscesima, jakim bolovima
u trbuhu uz palpatornu bolnu osjetljivost, vrućicom, povraćanjem, kao i bolesnici koji
ne reagiraju na terapiju učinkovitu u blažem obliku bolesti, zahtijevaju
kortikosteroidnu terapiju, bilo PO ili parenteralnu, ovisno o težini simptoma i
učestalosti povraćanja. Peroralni prednizon ili prednizolon ima brži učinak od PO
budezonida, ali potonji ima manje nuspojava. Bolesnicima koji ne odgovaraju na
kortikosteroidnu terapiju indicirana je terapija azatioprinom, 6–merkaptopurinom, ili
moguće metotreksatom. Neki kliničari daju prednost infliksimabu kao terapiji druge
linije nakon kortikosteroida, ali je kontraindiciran u slučajevima akutne infekcije.

U slučajevima opstrukcije, bilo uslijed adhezija ili Kronove bolesti, prvo se vrši
nazogastrična sukcija, IV hidracija a ponekad se prelazi na parenteralnu prehranu.
Opstrukcija se u nekompliciranim slučajevima Crohnove bolesti razrješava unutar
nekoliko dana. Izostanak brzog terapijskog učinka ukazuje na komplikacije ili
drugu etiologiju koja zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju

10
Galopirajući oblik bolesti ili apsces: Bolesnici teže poremećenog općeg stanja
uz vrućicu, perzistento povraćanje, palpatornu bolnu osjetljivost ili palpabilnu
tvorbu u trbuhu moraju se hospitalizirati radi IV nadoknade tekućine i antibiotske
terapije. Apscesi se moraju drenirati, perkutano ili hirurškim postupkom.
Intravenski kortikosteroidi se primjenjuju tek u slučajevima kad je isključena
infekcija ili kad je ista pod kontrolom. Ukoliko nakon 5 do 7 dana ne dolazi do
kliničkog odgovora, obično je indiciran hirurški zahvat

Fistule: U slučaju fistula inicijalna terapija uključuje metronidazol i ciprofloksacin.

Bolesnicima koji ne reagiraju na ovu terapiju unutar 3 do 4 tjedna, može se uključiti
imunomodulacijska terapija (npr. azatioprin, 6–merkaptopurin), sa ili bez
indukcijskog postupka koji uključuje infliksimab u svrhu bržeg kliničkog odgovora.
Terapija ciklosporinom predstavlja alternativu, ali su usprkos svemu recidivi fistula
česti. Tvrdokorne perianalne fistule mogu zahtijevati privremenu kolostomiju ali one
gotovo uvijek recidiviraju nakon ponovnog uspostavljanja kontinuiteta crijeva.
Nadalje, kolostomija je prikladnija kao dodatak definitivnom hirurškom postupku
nego kao primarna terapija.

Terapija održavanja: Bolesnici u kojih je postignuta remisija samo s 5–ASA mogu i

u terapiji održavanja primati ovaj lijek. Bolesnici koji u akutnoj terapiji zahtijevaju
kortikosteroide ili infliksimab, u terapiji održavanja općenito zahtijevaju azatioprin, 6–
merkaptopurin ili metotreksat. Kortikosteroidi nisu sigurni niti učinkoviti u dugotrajnoj
terapiji održavanja. Bolesnicima koji u akutnoj fazi bolesti imaju dobar klinički
odgovor na infliksimab ali u terapiji održavanja slabije podnose antimetabolite,
remisija se može održavati ponavljanim dozama infliksimaba 5 do 10 mg/kg svakih 8
tjedana. Kontroliranje remisije podrazumijeva praćenje simptoma i laboratorijskih
nalaza te nije potrebna radiološka obrada ili kolonoskopija (osim rutinskog godišnjeg
praćenja displazije) nakon 7 godina od postavljanja dijagnoze ove bolesti.

Hirurška terapija: Iako je u gotovo 70% slučajeva naposljetku potreban hirurški

zahvat, indicira se samo u strogo odabranih bolesnika. Hirurško liječenje je
prvenstveno indicirano u slučajevima rekurentne intestinalne opstrukcije ili tvrdokornih
fistula i apscesa. Resekcija zahvaćenog segmenta crijeva može ublažiti simptome ali
ne može i izliječiti ovu bolest, obzirom na činjenicu da Kronova bolest

11
često rekurira i nakon resekcije.(Slika 4.)Stopa rekurencije, definirana
endoskopskim lezijama anastomoze iznosi >70% nakon 1 godine i >85% nakon 3
godine; definirana kliničkim simptomima iznosi otprilike 25 do 30% nakon 3 godine a
40 do 50% nakon 5 godina. Naposljetku, daljnja hirurška intervencija je potrebna u
gotovo 50% slučajeva. Međutim, učestalost recidiva se izgleda može smanjiti ranom
postoperativnom profilaksom 6–merkaptopurinom, metronidazolom ili moguće 5–
ASA. Ukoliko je kirurško liječenje provedeno u prikladnim indikacijama, gotovo se
svim bolesnicima poboljša kvaliteta života

Slika 4.Izvedeno crijevo (stoma) kod hirurške terapije

12
10.ZAKLJUČAK

Kronova bolest predstavlja hroničnu transmuralnu upalu koja obično zahvaća distalni
ileum i kolon ali također može nastati u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta.
Bolest počinje kriptalnom upalom i apscesima, koji napreduju do diskretnih fokalnih
aftoidnih ulkusa. Ove lezije sluznice mogu rezultirati dubokim uzdužnim i poprečnim
ulceracijama uz edem sluznice, što naposljetku dovodi do karakterističnog izgleda
crijeva poput kaldrme. Incidencija Kronove bolesti najviša je u visokorazvijenim
zemljama. Za sada nije otkriven niti jedan ekskluzivni etiološki čimbenik, a teorije
povezuju djelovanje čimbenika okoline, genetike i imunološkog odgovora. Najčešći
prvi simptomi su hronični proljev s bolovima u trbuhu, vrućica, aneoreksija i gubitak
tjelesne težine. Dijangoza se postavlja na bazi kliničke slike, laboratorijskih
parametara, slikovnih radioloških tehnika i endoskopskog nalaza s histološkom
verifikacijom. Prethodno treba isključiti sva druga brojna stanja i bolesti koji čine
diferencijalnu dijagnozu.

13
LITERATURA

1. Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman,Shiv Pillai, Stanična i

molekularna imunologija,Medicinska naklada,Zagreb,2010

2. Arthur C Guyton,John E Hall,Medicinska fiziologija,Medicinska naklada,Zagreb,2012

3. Zdenko Kovač i suradnici, KLINIČKA PATOFIZIOLOGIJA -

ETIOPATOGENETSKI ČVOROVI,Medicinska naklada,Zagreb,2013

14