Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999.

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Gastos Mdicos

Informe Mdico
Este formato debe ser llenado y firmado por el mdico tratante con letra de molde. Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar. Este documento no ser vlido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.

Trmite Programacin de ciruga Ficha de identificacin Nombre del paciente

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)

Programacin de Tratamiento Mdico

Reembolso

Fecha de nacimiento
da mes ao

Sexo M F

Edad

No. de Pliza

Causa de atencin Embarazo Enfermedad Accidente

Historia clnica (especificar tiempo de evolucin) Antecedentes personales patolgicos

Antecedentes personales no patolgicos

Antecedentes gineco-obsttricos

Antecedentes perinatales (si es necesario)

Padecimiento actual Principales signos y sntomas

Fecha de Inicio
da mes ao

Cdigo ICD

Diagnstico(s) definitivo(s)

Fecha diagnstico
da mes ao

Tipo de padecimiento S No Cul? Resultado de exploracin fsica y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnstico) Congnito Adquirido Agudo Crnico Se le ha relacionado con algn otro padecimiento?

MKT 07/12/04

40 20 87

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Tratamiento CPT 4. Slo como referencia

Descripcin del tratamiento

Fecha de inicio
da mes ao

Complicaciones S No

Descripcin de complicaciones

Informacin adicional

Nombre del hospital

Ciudad

Estado

Tipo de estancia Urgencia Hospitalaria Corta estancia / ambulatoria

Fecha de ingreso
da mes ao

Datos de el(los) mdico(s) que participan en la intervencin o como interconsultante(s)

Apellido paterno Especialidad Telfono Apellido paterno Especialidad Apellido paterno Especialidad Celular Apellido materno Cdula profesional Apellido materno Cdula profesional Apellido materno Cdula profesional Fax Nombre(s) Cdula de especialidad o certificacin Nombre(s) Cdula de especialidad o certificacin Nombre(s) Cdula de especialidad o certificacin Radiolocalizador Tipo de participacin Presupuesto Correo electrnico (si cuenta con l) Tipo de participacin Presupuesto Tipo de participacin Presupuesto

Mediante este documento informo a la Institucin de Seguros que toda la informacin vertida en ste, est de acuerdo con los antecedentes mdicos que conozco por la referencia del paciente o sus familiares o por los estudios que le he realizado bajo mi estricta responsabilidad.

Lugar y Fecha

Nombre y firma del mdico tratante

Av. Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco C.P. 04200, Mxico D.F. Tel. 5227 3999. www.gnp.com.mx

Gastos Mdicos

Este cuestionario deber ser llenado en su totalidad con informacin completa y detallada y firmado por el Asegurado con letra legible. Por el hecho de proporcionar este formulario, la Compaa no queda obligada a admitir la validez de la reclamacin ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la pliza. Este formulario no es vlido si presenta tachaduras y/o enmendaduras I. Datos del Contratante (nombre o razn social)
El contratante es la persona fsica o moral que se considera el pagador de las primas del seguro Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno R.F.C.
Letras Ao Mes Da Homoclave

Aviso de Accidente o Enfermedad (Reembolso, programacin de servicios y/o tratamiento mdico)

Fecha de nacimiento

da

mes

ao

No. de pliza

CURP (si cuenta con ella)

Correo electrnico (si cuenta con el) Actividad o giro del negocio donde trabaja

Nacionalidad

Profesin u ocupacin (slo persona fsica)

Domicilio fiscal o donde desea recibir informacin del seguro Calle C.P. Delegacin o municipio Ciudad o poblacin

No. exterior

No. interior Entidad federativa

Colonia

Clave

Telfono

Contratante en caso de existir como persona moral Giro mercantil, actividad u objeto social Datos del representante legal Apellido paterno R.F.C.
Letras Ao Mes

da Fecha de Constitucin

mes

ao

Correo electrnico o pgina de internet (si cuenta con el)

Apellido materno
Da Homoclave

Nombre(s) CURP (si cuenta con ella) Fecha de nacimiento

da mes ao

Nacionalidad Domicilio Calle Ciudad o poblacin Entidad federativa

Profesin u ocupacin

No. exterior

No. interior

Colonia

C.P. S No

Delegacin o municipio Definir cargo

Clave

Telfono

El Contratante desempea o ha desempeado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los ltimos cuatro aos? Nombre(s)

II. Datos del Asegurado titular

Apellido paterno R.F.C.
Letras Ao Mes

Apellido materno
Da Homoclave

Fecha de nacimiento

da

mes

ao

CURP (si cuenta con ella)

Correo electrnico (si cuenta con el) Actividad o giro del negocio donde trabaja

Nacionalidad Domicilio Calle C.P.

Profesin u ocupacin (slo persona fsica)

No. exterior Delegacin o municipio Ciudad o poblacin Definir cargo S No

No. interior Entidad federativa

Colonia Clave Telfono

El Asegurado desempea o ha desempeado cargo alguno dentro del gobierno estatal o federal en los ltimos cuatro aos?

III. Datos del Asegurado afectado

Apellido paterno Parentesco con el titular Domicilio Calle C.P.
MKT 07/12/04

Apellido materno Fecha de nacimiento

da mes ao

Nombre(s) Edad Estado Civil Ocupacin

No. de certificado

No. exterior Delegacin o Municipio Ciudad o poblacin

No. interior Entidad federativa

Colonia

Clave

Telfono

Lugar donde recibi la atencin Estado Delegacin o municipio

40 20 87

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Ha presentado gastos anteriores por este padecimiento en sta u otra compaa? Tipo de reclamacin Se trata de: Accidente Enfermedad Embarazo Si es accidente detllese Cmo y cundo ocurri? Inicial Complementaria Indique diagnstico motivo de su reclamacin

No. de reclamacin

Fecha del accidente o inicio de los primeros sntomas de la enfermedad

da

mes

ao

En caso de accidente automovilstico existe seguro del (de los) automvil(es)?

No

Nombre de la Compaa

Cobertura

Suma asegurada (GM)

No. de pliza

Anexar: copia de la actuacin del Ministerio Pblico o comprobante y/o reporte recibido de la Compaa, as como interpretacin de estudios realizados. Hospital donde se internar Nombre del mdico A travs de que medio le fue referido el mdico? Especialidad Datos de ingreso programado
hora da mes ao

Se encuentra en convenio con esta Compaa? Hospital Otro

No

GNP Seguros

Mediante este documento informo a la Institucin de seguros que toda la informacin vertida en este, est de acuerdo con los antecedentes mdicos que conozco por la referencia del paciente o sus familiares o por los estudios que le he realizado bajo mi estricta responsabilidad. Para proceder a la entrega de la indemnizacin correspondiente, la Compaa debe contar con la documentacin cotejada conforme a lo dispuesto en el Artculo 140 de la LGISMS.

Lugar y fecha

Firma del Asegurado

Nombre del agente

Clave

Telfono

Estado

Asistencia Lnea Azul

Con gusto lo atenderemos los 365 das del ao, las 24 hrs. del da, proporcionndole los siguientes beneficios: Orientacin sobre el funcionamiento de su pliza Informacin sobre los mdicos que forman parte del Crculo Mdico Orientacin mdica telefnica sin costo, proporcionada por Mdica Mvil 5227 3333 Cd. de Mxico Informacin sobre hospitales en convenio Informacin sobre proveedores mdicos que ofrecen precios preferenciales Informacin sobre el seguimiento de su trmite 01 800 001 9200 (lada sin costo) Interior de la Repblica