rita
LR PENGUASAAN: FISIK BIDANG TANAH
SURAT BERNYATAAN
SURAT PERNYATAAN DPENGUASAPEMILIKAN'TANAI
Saya yang berianda tango awa it
Nama: AO Sbuanyaa
NIK + 320 324/008790006
Agama ASA
Usia 33 the
Pete + Aedlog 079
Amat M2 PUPRAERET!
Dengan in menyaakan dengan ssn 2
Sting Tana yang eta
Jalan RTIRW ; B¢0/= fueobobh
Dest sukebakey”
Keeamstan : ar9g 97
Kabupaten: Gon yr
Penggunan: 607%
Timah
2.
sa dengan itkad bik bahwa saya me
Luas : Bam
Dengan btas-bats seg bert
FANT
Tue ul Rogen. ROD
Selon = Raima’
Barat atmos
Baha bdang tanah* terse adalah
a dengan bukt (apabila ad) ~~
ners, tidak dijadikan jaminan
dak borada termast
say kaa garap sea abun
fn saya gaay/kuasai sara fisik dan trus men
engkcla, bukan asel Pemerintal’Dacral dan
‘Tanah Negara yang telah
yang sama satin asi
Sesuat hutang, tidak dal
lala kawsan tan
Cb Fina mit Adst yang sejake taht eR BR
can eg sini sm ini mash ga
SC Ra a cus moncas, Hk ijn jan seston, Hak dalam seagketa, bukan
scar rina Darah anti beradafeastk dalam krwasan han
aura Pemyatan ini saya bust dengan sbenarbenarya dengan Pont tanggung jawab baik
Mera. perdata maupunseeara pidasa, dan apabila dikemadlt hari terdapat ansur-unsit
rae alm pemyatan ini aks sega abot yang tbl meniad sung jawab say
dengan Bukti
yang tidak
2 haya dae ered tuna ssl Keenan fm yang Beak "Ot tidak akan mefibatkan
shin, dan saya Bersedia ata sertipikat hak atas tana Yong telah terbit dan saya
fevima data olch pejabat yang berwsang
DDemikian Surat Peryataan ini saya buat di hadapan
saksisals
L Nama: LL SRS,
NIK
‘Agama
Umue
Reker
‘Nanat
: Pokerjaan
2h LES. ‘Alamat
DIBUAT DI Craejun
PADATANGGAL | 06 ~0¢ ~ 2022.
MEMBUAT, PERNYATAAN
‘be
(ANUS
SAKSI-SAKSI
2.
@ Dipindai dengan CamScanner