T FORMULARIO FOR-CNSP-567 Edicién N° SOLICITUD DE ACCESO AL MODULO DIAGNOSTICO DEL | SISTEMA DE INFORMACION DE LABORATORIOS NETLAB Pég.i de 2 ‘SECTOR SALUD suBsecroR | DIRESA TGERESA OSA DIR RED/UBGDESALUD | [EscsbemdsRed [S( YT) | | WicRORED DE SALUD [ereaemcen Res [SCT NOC OIG 1 TPRESS LABORATORIO NAG. 1 RENPRESS: REG. AREA OTRO | DOCUNENTO DE IDENTIDAD: ONI( J; ONle( );PAS( );CE( };C1( )Otro. N° DE DOC, _SURR SOETANTE eeaveiD TIPO SOLICITUD [Nuevo ( )Renov.( ) ROFES = conocontavorat[ [= TCARGO:DIRECTOR( | JEFE( ) COORD ) RESP ) De — NINGUNO (_), Equipo tie. iF BE COLEGIATURA GLAS COLES, CORRES TELEFONODEL ELECTRONIC “tat | USUARIO (i) ‘COMPONENTE : LABORATORIO]; ESTRATEGIA( TV EPIDEMIOLOGIA( }; GESTORDESALUD( ) AREAS INS( ) | Src aro ont ra ess A NETLAENE, cnn iris psn, (raat Unidad Tomadora de Wueetras - UTM ‘Rlorzar Ta correccion do informe de resultados Regio y Obtencion de Muesiras - ROM ‘Gonsilta de Resultados Online Ragistro db Resultados (nalcia de examen) ‘Seguiriento de pacientes | Werfeador do Resultados (Scio personal abraloro) [ Reporte de indleadores (gin peri de usuario) ‘onizl del proceso por semaforo (Solo personal lab) Referencia de pacientes “AREA PROCESAMIENTO | BACILOSCOPIA TE T RECESO ALA CULTIVO- TB C) a (Solo para personal ave | Siovocia MOLECULAR ( [ENFERMEDAD OE: reaizaandiss dea, | WEROBIOLOGIA cy INMUNOLOGIA () ovarfcg estas) HEMATOLOGIA oo) MICROSCOPIA () ANATOMIAPATOLOGICA _(_). SOLICITUD DE ACGESO | CONSULTA ) REGISTRO(] EXANENTES) QUE | REXAMEN(ES) DE LAB \VERIFICA RESULT. [Siregisva, inccar cules) (Sola parapersonal | elaboraiovo), | "JES USTED QUIEN ORDENA GUE EL PACIENTE SE REALICE UN EXANEN DE LABORATORIO? soicante}SI(") NO”) {ES USTED MEDICO CONSULTOR OFICIAL DE TUBERCULOSIS U OTRAETIOLOGIA? SI) NO( ) | ESPECIFICAR ETIOLOGIA (SI MARCO “SI") |_ Firma co slctene Fecha... {Responsable ea PRESST nation Drvecion, Ocha General borane ue | Fay Saito | sues acceso: Cargo:\4. 2 3. 4 5. 7 8 10. FORMULARID FOR-CNSP-567 OLICITUD DE ACCESO AL MODULO DIAGNOSTICO DEL Edicion N'T SISTEMA DEINFORMACION DE LABORATORIOS. |__| NETLAB Pag.d de 2 [ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD ‘Al recibir ol acceso al Sistema NETLABv2, me comprometo No dvulgr datos personales, incuyendo sensible provenientes del NETLABY2 a personas no autorzadas 0 ajenas a los procesos. Re jorgar doe 0 informacén constereda como conidencial orestigids provenionte del NETLABY2, @ personas no autorzadas y ejenas alos procesos. Feo perm, facitar el acceso al sistema de informacion NETLABV2 a personas no auiorzadas o jonas a proceso. Areata el sistema de inormacion NETLASV2 para ores actividades que no estn dretamente relacionados ton las funconee asignadas en el Manual de Organizacién y Funciones de ia uridad orgénica, insttucion 0 ‘establecimiento de salud en donde presto mis servicios. No utizar datos, ni informacion ala que tengo acceso a través del sistema de informacion NETLABV2, sin tuioizacén: pea la realzacién de invesigacones, en el émbito nacional o internacional, ato personal 0 de {erceres, bajo pena de cancelare el acceso al sistema, Aiccitisar datos informacion a a qe tenga acceso metiante el uso del sistema de informacion NETLABV2, si | sitorzacisn, pra ralzar publicaciones en revisas cintficas a nivel nacional o internacional a tio personel de terceras, bajo pena de cancelare e! acceso al sistema Protoger cuidadosamente mi usuaro y corrasena que me han sido asignadas, no comparéndela bajo ninguna ‘crounstancia, y evtar que esté ala vista de otros, Registry reporar con pronttué @ m jee inmediato cualquier incdencia que pueda compromete a seguridad del sistema de informacién NETLABV2. tnfrmar al admmnistrador del NETLABY2 cuando existe cambio de funciones en el puesto, cambio de Iaboratorio ‘tonto de la misma insitucién o cuando ya no se labora en la instiuion o establecimiento de salud a través del cual se solict6 el acceso al NETLABY2. ‘Reopar que arte cuaquer voici e mis compromisos, me Sea impuesa la sancion coresponclentesagin a Inftacién cometida ee Firma del solicitante Nombre BNI: