ශ්‍රී ලංකා ප ලංරපලිමේන්තුව

ආදලිශ ලංඅයදු්රත්‍රය
…………………… තනවර ලං
01. (අ) මුලකුරු සමග නම (සාහනකතු):- ..............................................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
(ආ) මුලකුරු වලින් හැදින්වවන නම් (සාහනකතු): - ...........................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
(ඇ) සම්පූර්ණ නම (ඉංග්‍රීසි කැපිටල් අකුරින්) :- (Mr./Mrs. /Miss.) ..................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

02. ජාතික හැඳුනුම්පත් අංකය:-

03. (අ) වපෞද්ගලික ලිපිනය :-................................................................................................

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
දුරකථන අංකය :-

(ආ) කාර්යාලයීය ලිපිනය :-...............................................................................................

…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
දුරකථන අංකය:-

(ඇ) රාජකාරි ලිපි ගනුවෙනු කළ යුතු ලිපිනය සඳහන් කරන්න.

වපෞද්ගලික කාර්යාලයීය

04. (අ) උපන් දිනය:- වර්ෂය : ................ මාසය : .............. දිනය : ...............
(උප්පැන්න සහතිකවේ පිටපතක් ඇමිණිය යුතුය)
(ආ) අයදුම්පත් භාරගන්නා අවසන් දිනට වයස:- අවුරුදු : ........ මාස : ........ දින : ........

05. විවාහක/ අවිවාහක බව :- (විවාහක/ අවිවාහක)

06. ස්ත්‍රී/ රුරුෂ භාවය :- (ස්ත්‍රී/ රුරුෂ)

07. ශ්‍රී ලංකාවප රුරවැසියකු ෙ යන බව :- (ඔප/නැත)

08. අධ්‍යාපන හා උසස් අධ්‍යාපන සුදුසුකම් :- (සහතිකවල පිටපත් ඇමිණිය යුතු ය)

…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
09. වෘත්තීය සුදුසුකම්:- (සහතික පිටපත් ඇමිණිය යුතු ය)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

10. වවනත් සුදුසුකම්:- (සහතික පිටපත් ඇමිණිය යුතු ය)

………………….................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
11. පළරුරුද්ෙ :- (සහතික පිටපත් ඇමිණිය යුතුය.)

ආයතනය තනවර න ේ ප ලං පකය

12. වත්මන් රැකියාව පිළිබඳ විස්තර

(අ) ආයතනවේ නම හා ලිපිනය :-...................................................................................
(ආ) ෙැනට ෙරන තනතුර:-................................................................................................
(ඇ) මුල් පත්වීවම් දිනය:-.................................................................................................
(ඈ) මාසික මූලික වැටුප :-................................................................................................
(ඉ) දීමනා :-....................................................................................................................
(ඊ) ෙළ වැටුප:-...............................................................................................................

13. ඔබ කිසියම් සාපරාධී ක්‍රියාවකට උසාවියක දී වැරදිකරු වී ඇත් ෙ (ඔප/නැත)

එවසේ නම් ඒ පිළිබඳ විස්තර ෙක්වන්න:-
.............................................................................................................................................
14. ඔබ රජය යටවත් වසේවය කර තිවේ ෙ (ඔප/නැත)
එවසේ නම් එම විස්තර සඳහන් කරන්න.
.............................................................................................................................................
ම විසින් වමම අයදුම්පවතහි සෙහන් කර ඇති වතොරතුරු සියල්ල සතය හා ිවවැරදි බවට වමිනන්
සහතික කරමි. වමහි සඳහන් යම් වතොරතුරක් අසතය වහ වැරදි බවට මා වත රා ගැනීමට වපර
වහළි වුවවහොත්, කාරක සභාවන්හි වසේවය සඳහා මා නුසුදුස්සකු වීමටත්, වත රා ගැනීවමන් පසු
වහළි වුවවහොත් කාරක සභාවන්හි වසේවයට වනොකැඳවීමට වහේතු වන බව ෙිවමි.

දිනය :- ......................................... ......................................................

අයදු් රුනේ ලංඅත් න