FIRNO ADIH ARTA Wroae eee) FORMULIR APLIKASI LV TRAINING & PERPANJANGAN SIMPER Pieter NAMA LENGKAP FIRNO ADIH ARTA, en 16036354 POsIsI WR. GEOTECH ENGINEER __ T™! 4082347522460 PERUSAHAAN PTMINJA GLOBAL MANDIRL cco :wWeS_RIDBI00422 DEPARTMENT/SECTION OPG ox ace a No SIM Polisi 20019050641 E-mall :C0646713@vale.com Masa Beriaku 17.09.2024 Jenis Pelayanan *) TIPE Simper *) SINPER Baru 1 Perpanjangan © (Area Operasional) [__] U (Non Area Operasional) "CC - Cost Centre, WO - Work Order (PT Vale Indonesia); ACC - Account Code (Kontraktor) SESE OR LV Training & Simper 14090 Training Ti] Green Deter Cw towing ‘Beri Tanda (“) Jenis raining yang diperlukan dan coret yang tidak di pertukan PSE ‘Saya telah meyakinkan bahwa pelatihan di atas sudah sesuai dengan kebutuhan karyawan in sesuai dengan tanggung jawab pekerjaannya, Tt Rusti Nama: _S_A_ POSIST KELENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG [surat Keterengan Sehat dari Rumah Sakit PT. Vale Indonesia [[—] Fotocopy SIMPER PTVI yang lama [[Jrotocopy SIM Polisi/Internasional yang masih berlaku [Persyaratan kelengkapan training pendukung [retocopy Badge Number yang masih berlaky Training Pendukung merupakan training yang harus di ikuti sebelumnya Pera see) CONTRACTOR PIVISPONSOR PT VALE INDONESIA (MANAGER/DIREKTUR) (GENERA age em) SNR.COORD FOR EHS IMPROVEMENT Formulir telah dis dengan lengkap ga ae Foto Copy SIM PoisInterasional mee — EEE Foto Copy Badge Number as pore Se ‘Surat Keterangan Sehat dari RS PTVI ernie Pas foto Uk. 3x4 (New) pe eS Disetujui Manager, EHS Improvement dan PTVI Sponsor (konektor) para ae + pendaftaran pelatinan dan wlan simper LV yang belum memenshi persyaratantersebut diatas, harus dkembalcan