INSCRIPCIÓ I AUTORITZACIÓ PER A LA PARTICIPACIÓ A LES ACTIVITATS ESPORTIVES DEL

PROGRAMA ALAIOR JOVE ESPORTIU JULIOL 2021

NOM I LLINATGES DEL/LA PARE/MARE/TUTOR/A

Carmen Rosa Pomasoncco Ochante
DNI Y2677159-L TELÈFON 686628091
CORREU ELECTRONIC carpoma_29@hotmail.com

NOM I LLINATGES DEL/LA PARTICIPANT

Maria José Rojas Pomasoncco
DNI Y4091906-J TARGETA SANITÀRIA 38505171090
DADES:

SAP NEDAR? Sí
PATIEX ALGUNA MALALTIA? PREN MEDICAMENT? No
TÉ AL·LÈRGIA? Alergia a los ácaros

EN ACABAR LES ACTIVITATS, POT MARXAR SOL A CASA? Sí

- En cas que el vingui a buscar una persona diferent al pare/mare/tutor ens ho ha de comunicar -

Autorització per a la participació de l’activitat

x Autoritz al/la participant a assistir a la o les activitats següents:

Marca amb una X l’activitat a la qual vol participar

x 1 juliol EXPLORA LES COVES AMB CAIAC CARACOLA SERVEIS EDUCATIUS

2 juliol ATLETISME LÔ ESPORT
5 juliol PÀDEL CLUB TENIS ALAYOR
6 juliol BÀSQUET CLUB BÀSQUET JOVENT
7 juliol PETANCA CLUB PETANCA CALA EN PORTER
8 juliol TENNIS CLUB TENIS ALAYOR
9 juliol CICLISME LÔ ESPORT
12 juliol KÀRATE CLUB KARATE D’ALAIOR
13 juliol TENNIS TAULA CLUB TENNIS TAULA D’ALAIOR
14 juliol PATINATGE CLUB DE PATINATGE D’ALAIOR
x 15 juliol VOLEI CLUB DE VÒLEI ALAIOR
16 juliol AQUATLÓ LÔ ESPORT
x 21 juliol AGILITY – ensinistrament de cans CLUB AGILITY D’ALT S’ERA
22 juliol AUTOMODELISME CLUB AUTOMODELISME ALAIOR
 23 juliol PADDLE SURF CARACOLA SERVEIS EDUCATIUS
28 juliol HÍPICA CLUB HÍPIC ALAIOR
29 juliol ESCACS C.C. ESCACS
30 juliol SUP IOGA / PILATES CARACOLA SERVEIS EDUCATIUS

Aquesta autorització és extensiva a les activitats extraordinàries que es puguin dur a terme dins la programació,
les decisions medicoquirúrgiques que fos necessari adoptar es cas d’extrema urgència, sempre a l’empara de la
pertinent direcció facultativa i els desplaçaments necessaris en vehicles i amb conductors de l’organització.

Així mateix, la persona sotasignada declara que les condicions fisicosanitàries de la persona interessada són
aptes per al desenvolupament normal de l’activitat i que no presenta cap dificultat que impedeixi una relació
normal en comunitat.

Autorització de drets d’imatge

x Autoritz a l’Ajuntament d’Alaior, d’acord amb allò que estableix la Llei orgànica 1/1982 sobre el dret a l’honor,
a la intimitat personal i familiar i a la pròpia imatge i la Llei orgànica 1/1996, de protecció jurídica del menor per
tal que pugui realitzar la captació, reproducció i publicació, únicament i exclusivament en les seves pàgines web
o en les seves publicacions i fulls comercials, de la imatge del seu fill o la seva filla en les estades i activitats
que organitza el departament de joventut de l’ajuntament d’Alaior i sempre que respectin de forma estricta el
seu honor i intimitat.

Mesures sanitàries

x Degut a la normativa sanitària vigent, el/la jove durà mascareta a l’inici de l’activitat i seguirà les normes
dels monitors/es.

Alaior
_________________, 19 de __________
dia ____ Junio de 2021

Signat:

Política de privacitat
La recollida i tractament automatitzat de dades de caràcter personal a través d’aquest full té com a úniques finalitats la inscripció al programa d’activitats del
departament de joventut de l’Ajuntament d’Alaior, així com l’autorització de la persona que signa a rebre informació a d’altres activitats de l’Ajuntament d’Alaior
mitjançant correu electrònic o postal. Les dades de caràcter personal que es faciliten queden registrades en un fitxer del qual n’és responsable l’Ajuntament
d’Alaior i que té com a finalitats les descrites anteriorment. D’acord amb allò establert per la normativa vigent, en cap d’aquestes dades seran cedides a tercer ni
seran objecte d’altres finalitats diferents a les descrites anteriorment. En tot moment es podran exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació o oposició,
dirigint-se mitjançant correu electrònic a puntjove@aj-alaior.org, la qual cosa s’informa en compliment de l’article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de
desembre, de protecció de dades de caràcter personal.

Ajuntament d’Alaior – departament de joventut

Carrer Major, 11 – 07730 Alaior
971371002 ext. 148 – www.alaior.org – puntjove@aj-alaior.org