a ‘SERVICIO DE ATENCION EN REHABILITACION CONSENTIMIENTO INFORMADO Health & Life IPS TERAPIA DE LENGUAJE Pagina 4de Por tanto, DOY MI CONSENTIMIENTO para la realizacién del procedimlento de rehabilitacién que se me ha propuesto y entlendo que puedo retirar este consentimiento cuando asi lo desee, debiendo Informar al ‘equipo médico tratante del cambio de esta decisién. Firma del Paclente o Representante Firma del Profesional Fecha ( ), Ciudad HE DECIDIDO NO AUTORIZAR LA REALIZACION DEL PROCEDIMIENTO DE REHABILITACION QUE ME HA SIDO PROPUESTO. Firma del Paciente o Representante Firma del Profesional Fecha (" ), Ciudad HE DECIDIDO REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACION. Firma dal Paciente 0 Reprosantante Firma det Profesional / Terapeuts Fecha (99 ), Ciudad a Coico: F-RHBOT VERSION: 3 FECHA: 12/08/2021 ELABORO; DIANA M. SANCHEZ. REVISADO: JAIRO OROZCO ‘APROBO: Dr. JULIO A, VILATE.3 SERVICIO DE ATENCION EN REHABILITACION CONSENTIMIENTO INFORMADO Health & Life IPS TERAPIA DE LENGUAJE Pisina 3 de 4 | | Maniobras de masale y a | Praxtas de manipulacién | Agotamlento. eee eee fa ee Quemadura. corporates de ls movilidady | relajacién uso de ca toniticacién de | agentes fisicos 0 basen NoAPLl Eritema, blopsleasoctales de la musculstura | modalidades de seer trotacia trabajo de tone | Hpersensoitaaa, | somunienson y (cepilleo y | crioterapia) ~ Flecuclon de actividades para || Rehabilitacién de las, vamiento | mejorar agiliaad, | Laceracion limitacionos on las Mejoramiento | movilidad uUmbratde Dolor | actividades No APLICA ua articulaciény —_| tove, comunicativas y estimutacién det lingisticas longuale Una vez lelda y comprendlda la anterlor informacién, por favor registre de su puto y letra sl autoriza ono la prestacion del servicio Yo numero por menor de edad, incapaci mayor de edad, identificado con ‘en calidad de paciente ( )0 cn representacion( ) 1d fisica y/o mental del pacientes identificado con numero de en desarrollo del Articulo 15 de la Ley 23 de 1984, hago las sigulentes declaraciones: 1 Confirmo que he reelbide del profesional solicitante que realizan el procedimiento la explicacién de la naturaleza, beneficio y propésito del mismo. Asi mismo cl profesional solicitante que realizan cl procedimiento me ha Informado sobre alternativas de tratamiento, He sido advertido por el profesional solicitante del procedimiento, en forma clara, detallada y exhaustiva, en lenguale seneillo, que de acuerdo a mi condlclon de salud pueden presentarse riesgos, complicaciones y/o efectos secundarios al procedimicnto inmediato 6 tardlo. Igualmente soy consciente y conocedor(a) que todo tratamicnto o procedimiento terapéutico puede presentar efectos consecuentes de cardcter imprevisible y que para minimizar el riesgo debo informar los antecedentes, medicamentos y/o sintomas presentes. Reconozco que la obligacién del profesional es de medio y no de resultado donde pondra todo el empefo, diligencia, pericia, conocimiento, aplicacién de la técnica, prudencia y cuidado para su correcta ejecucion. Me comprometo como paciente a seguir las instrucciones de culdado, recomendaclones médicas y terapéuticas siendo parte del plan de tratamiento. Certifico que ol presente documento ha sido lefdo y entendido en su integridad por mi y que las dudas e Interrogantes que he formulado me han sido resueltos mediante explicaciones claras sobre coviGo: F-RHBOT VERSION: 3 FECHA: 12/08/2024 ELAGORO: DIANA M, SANCHEZ REVISADO: JAIRO OROZCO ‘APROBO: Dr, JULIO A, VILLATEs § ‘SERVICIO DE ATENCION EN REHABILITACION CONSENTIMIENTO INFORMADO Health & Life IPS TERAPIA DE LENGUAJE ” Pagina 2de4 Moviizacién toda rorialecieletts oe Trabajo de | Movilzacin to misculos que rmotricidad oro intervienen en la facial para poooen een respiracién para adquitir jalpara | frente con de hematoma e | eepracién para NO APLICA sosteamien movimientos equimosis es de masculos de | Gomera sincrontzando las cara y evel funciones fono- | material soletado aera | Estimulacién con | Sensibilidad eee Sarasared = trntapilitad Renabilitacién de la stimula masaje ondobueal | sensorial ai eere aaramtian proolocentva | oestmulelon seri poe gerantr que potencien | sensorial de fases | Axotamiento det Fe eee araie att | NOAPLICA Cirefejoaeia | ymuncuatra | pelt deta | fentosy con Se mejoramionto ole seguetin | Imvuerada ont hutrconal ge paces ‘deglucién Riesgo de broncoaspiracion, Educacion 8 personal de la Indioactones da. | salud, culdadores, Rehabitaclin de la técnleas famillares y deglucion para arantizar posturales para | paciente de Rlesgo de tuna adecuada ingesta de | ny aprica fa Indleaciones de | broncoaspiracién. | alimentos y contibur al ‘administractén | posicén, velocidad mejoramiento el estado de alimentacion | y forma de hnuteelonat del pactente. ‘dministractén de alimentacién. Evaluacion det | tranatoria de | plesgo de parctas | Macnee proceso consistencias de | broncoaspiracién. | Conpovaice de los eglutorloy | allmentaclén a tansicién on a | tolerancia del | Administraciénde | Proseage || NOAPLIGA consistencia de | paciente y ace cmunieaclon y la Jos alimentos: vigilanoia de! conalatencia. one proceso, degiucion ~ Fortalecimiento_ ditragmtico para la Estimulacién de | Movilzacién de broducet6n de vor y fasestructuras | musculatura leita coordinaclén orofaciales y | orofacial, sensorial, nneumofonica resplratorias | estimulacién | jematerna, para desarrollo | sensorial Fortalecimionto do 105 | We giioy ‘ge motricitad | protunda. uso de | Agotamiento por | miscules que encaray cuello | agentes fisicos y | parte del paciente, | Intervienen en la através de | técnleas de oda, | resistin para adqu diversas facilitacién neuro | MiPersensibiidad. | fuerza pulmonar técnleas propiocoptiv sincronizando las funclones fono- resplratertas. copie: 211007 VERSION: 3 FECHA: 12/08/2021 ELABORO: DIANA M. SANCHEZ REVISADO: JARO ORUZCO APRON: Dr. HL) A VIL ATE a3 SERVICIO DE ATENCION EN REHABILITACION CONSENTIMIENTO INFORMADO Health & Life IPS TERAPIA DE LENGUAJE Pagina A de FECHA: HORA: [ Nombre del Paciente: Nombre del Protesional que sollcita el procedimiento: La Intervencién en fonoaudiologia ejecuta actividades de promocién, prevenclén, diagnéstico y rehabilitacién de alteraclones en la musculatura oro-fonatoria, que se centran en el funcionamiento de! sistema estomatognatico siendo este, el conjunto de érganos que posibilita hablar, respirar, comer, masticar, deglutir, succionar en trastornos 0 patologias de origen neuroldgico central o periférico como enfermedad de origen cerebrovascular, secuelas por trauma craneoencefalico sin origen especifico y ‘enfermedades neurodegenerativas como parkinson, esclerosis multiple, Alzheimer, enfermedad lateral amiotrofica entre otras que Imposibilitan la. capacidad para comunicarse, control de movimientos del habla, alteracién en lectoescritura y lenguaje comprensivo a consecuencia de alteraciones en la musculatura orofonatorla que conllevan a las alteraciones mas comunes como la disfagia, disartria y afasia. Objetivo: Contribuir al mejoramiento del proceso motor de habla y alimenticio logrando en el paciente una adecuada ingesta de alimentos y el adecuado estimulo del lenguaje proporcionando medios para recuperar capacidades lingUisticas y comunlcarse eficazmente. ALTERNATIVA Cad Cores DE bd roy DESCRIPCION DE Ee eeisieeaniaeibeniae eC} Ejercicios de fortalecimiento de ‘musculatu fonoarticuladora, Estimulacién sensorial auditiva y de lenguale Agotamiento de la actividad. Mejorar el desempeiio comunicative y articulatorio de fos cuatro componentes (audicién, cognicién, lenguaje y habla) det desarrollo de a comunieacton Fortalecer Srganos fono articuladores NO APLICA, Inadecuada ‘manipulacién de los Insumos solleltados Ejercicios de ‘cognicién y ‘comunicacién Interpersonal y social Sensibilidad, Téenieas da | Estimuiaclon | Itai eel ineremento | sensorialcon | sensor, ee enanate te sensorial: tétl, | textures oloresy | reaclones para eldesaraliode | wo apuica térmica, olfativa | sabores de torma | alérgicas. fallenpuele aamee yestatva | tantra Riesgo de broneoaspiracén uo smwar version, 9 re ELAgOWo: DANA M_ SANCHEZ FREAD: JARO onozco Aerob: Or 00 & VLLATE a