MINIS ERICDESALUD HOSPITAL NACIONAL HISTCRIA CLINICA HIFOUTO UNANUE (Escriba Ud. con letra legible) 1, ANAMNESIS FILIAGION HISTORIA CLIMICA No, ANAMNESIS:D( ) 1(°) M()- SERVICIO. Nowe 7 EDAD: —___ SEXO:M() FL) FECHA NACIMIENTO: __/. _{ LUGAR DENACIMIENTO RELIGION IDIOMA: RAZA: GRUPO Y FACTOR: ‘GRADO INSTRUCCION: ESTADO CIVIL: OCUPACION: DOWICILIO: PROCEDENCIA: ‘TELEFONO PERSONA RESPONSABLE: ___ ae PARENTESCO FECHAINGRESO: __j _j MODALIDAD: EMERGENCIA ( ) CONSULTORIO EXTERNO () HORA: _ FECHA INGRESO AL SERVICIO: —— HORA: MEDICO AUTORIZA: FECHA ELABORAGION HISTORIA CLINCA HORA RESPONSABLE ENFERMEDAD ACTUAL ‘ TIENPO DE ENFERWEDAD EPISODIO ACTUAL: wwicto: curso: SIGNOS ¥ SINTOMAS PRINCIPALES: 1 a 4 RELATO CRONOLOGICO: i i = Z 8 3 —— Z é g = - EFUNCIONES BIOLOGICAS: 7 ‘APELLIDOS Y NOMBRES BOAO [ SERVICIO, GANA |—HISTORIAGLINICAN 1 TEScriba Ud con Tatra legible Ro, 4a 2010-4@mtJ-00 47510079ANTECEDENTES GENERALES VIVIENDA: Material: Noble ( ) Precario ( ) Mixto ( ) N° PERSONAS N° HABITACIONES ———_____ AGUA POTABLE: SI()NO_ VESTIDO: ALIMENTACION: TRABAJO: ———__—— _____ 9 CUPACION ANTERIOR: CONDICION SOCIOECONOMICA: Alta ( ) Media( ) Baa, ) CRIANZAANIMALES VIAJES RECIENTES: (Lugar, tiempo):_§ $$ $$$ mam a ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES FISIOLOGICOS PRENATAL: _ NATAL: PART ATENDIDO EN = LACTANCIA MATERNA, ABLACTANCIA: DESARROLLO PSICOMOTRIZ: HABLA ( ) DEAMBULACION ( ) CONTROL ESFINTER ( ) MENARQUIA;___INCIO RELACIONES SEXUALES: REGIMEN CATAMENIAL > PUBARQUIA: ____ TELARQUIA: _______ MENOPAUSIA, —_—_—________________ GESTACION () PARTOS ( )ABORTOS ( ) HIJOS VIVOS () HIJOS MUERTOS () FUR - == USO ANTICONCEPTIVOS: (Tipo, tiempo)-—______——. ULTIMO PARTO. JNMUNZAGIONES __ | | Fecha Otros HAEMOPHILUS t fe POLO, ‘VARICELA INFLUENZA, NEUMOCOCO ANTEGEDENTES PATOLOGICOS ENFERMEDADES INFANCIA: ENFERMEDADES HEREDITARIAS (Tipo, tratamiento, complicaciones) ANTECEDENTES CLINICOS:. (HIPERTENSION, DIABETES, OTROS) ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: —_-_—— ALERGIAS: — |ANTECEDENTES QUIRURGICOS: (Tipo, fecha, complicacion) § = TE rsd -2910- 40-06 ENFERMEDADES GINECOLOGICAS: $$ $a iii iA i i TRANSFUSIONES: (Fecha, motivo, cantidad) ee HABITOS NOCIVOS: — = 2 mae __ANTECEDENTES FAMILIARES 3| Fanitiar ve | e000 | ENFERMEDAD 0 CAUSA DE DEFUNCION, si we RenTADELHOSPITA NACIONAL (Escriba Ud. con letra legible)2. EXAMEN FISICO ESTADO GENERAL: Facies Actitud Constitucién ESTADO NUTRICION: ________ Estado Hidratacién Conciencia FUNCIONES VITALES: FRECUENCIA CARDIACA __.__FRECUENCIA RESPIRATORIA__ TEMPERATURA. PRESION ARTERIAL _____________ PRESION VENOSA CENTRAL SOMATOMETRIA: PESO TALLA Ime. PesolEdad. TollalEdad — PesofTalts PIELY FANERAS a ‘TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO — CABEZA _ =< = ~ = ‘Jos NARIZ — oiDos oa eee BOCA = CUELLO = ss APARATO RESPIRATORIO: Inspeccion: __ Palpacion: = Percusién’ = Auscultacion: APARATO CARDIOVASCULAR: Inspecoién:, Palpacién’ - —_: Percusién: - Auscultacién: PULSOS PERIFERICOS: Carotideo____Raial____Braquis____ Femoral_____ Tibial Posteriot___ Pedio ABDOMEN: Inspeccién Palpacién. Percusién’ Auscultacion: ‘APELLIDOSY NOMBRES EDAD ‘SERVICIO ‘CAMA HISTORIACLINICAN™ ‘Escriba Ud. con Tetra legible) 0.502 2010-HOHU-DE aT510979APAPATO URINARIO: EXAMEN GINECOLOGIO: Mamas Genitales externos: - TACTORECTAL, APARATU LOCOMOTOR: = EXAMEN NEUROLOGICO: Estado conciencie- Escala Glasgow. Marcha = Fuerza muscular: — Sensibilidad: _ Equilibrio y coodinacién Reflejos: Pares craneales: _ Funciones Superiores: = _ Esiedo Emacionat AMPLIACION HISTORIA CLINICA: NORENTADEJOSPTALHACIONAL MPOLITOUNANLE