Joseph Sand Christopher Dare Alex Holder we ge 3 i } | EL PACIENTE | - Y EL ANALISTA | Las bases del proceso psicoanalitico BDsito. Edicién revisada y aumentada por oseph Sandler y Anna Ursula Dreher & cwoktu- 3 i é \ § ” PAIDOS Buenos Aires Barcelona México gilu era posible, de modo tal que el lector interésado pueda surirse camino por si solo en la espesa jungla de los escritos psivanalitices actnales Tu ies citas de obras publicedas en inglés, nos hemos to- hertad de uniformer en lo posible la grafia de elertos ‘conivos. Algunos autores tal vez se alarmen al ver que sus » se eonvirtieron en “2” o viceversa, y que desaparecieron certos guiones de los vocatlos compuestos. Bn general, al uilitizar la. palabra “fantasfa” en inglés se lo hizo con ts forma ‘aulasy”, aungue se conserv6 la grafia “phantasy” en los frag- soentos extvafdos de Freud y de los autores kleinianos. Espe- Jos que Auestros colegas nos disculpen estas licencias lite- «gucvemos agradecer en especial a Jane Pettit.su meticulo- < worreeehin de pruebas y su ayuda editorial; a Paula Shop, uv vealizd cuidadosamente el procesamiento. del. texto por compttadara, y a Vietoria Hamilton y Bruna Seu, que colabo n fa investigacién bibliogrdfica. Klara King hieo una labor en lo tocante al aspecto'gréfico de la impre- nie id dul libru, que apreciamos debidamente. Tambiéniestamos, ss deuda con el Bdith Ludowyk-Gyomroi ‘Trust, de Londres, y wan ta Purdacion Sigmund Freud, de Franefort, por la ayuda \wnnciers destinada a solventar los gastos de preparacién de sta seganda edieién, Por iltimo, queremos agradecer a Alex Hotdler sus numerosss y duiles sugerencias, dy AULD, Londres yPrancfort, agosto de 1991, 2 1. INTRODUCCION Este libro versa'sobre los conceptos elinicos fundamentales del psicoandlisis y su significado. Muchos de los conceptos que fueron surgiendo en psicoanélisis, en particular aquellos de Jos cuales nos ocupamos aqui, han ido ampliando su significa- do con los afios, y uno de nuestros propésitos es examinar ciertos conceptos liendamentales precisamente desde el punto ‘de vista de esos cambios en st significado y ei el uso que se les dio, No e8 nuestra intencién que este libro constituya una suerte de diccionario o de glosario, aunque sf creemos que nuestro examen de tales concepto8 eonduciré a una mejor com- prensién del papel que cumplen en ¢l psivoandlisis actual. En los dos primero’ capitulos comenzamos por analizar algunos términos especificos. Varios autores se han ocupado de las consecuencias filoséficas que acarrean log cambios de sentido de los conceptos cuando se los transNere de su contex “to original a otro (p. e}., Kaplan, 1964; Sandler, 1983; Schafer, 1976; Schon, 1963). En este aspecto, la teorta psicoanalitica presenta problemas que le son propios. Aunque a menudo se piensa que ella es un sistema de pensamiento totalmente inte- grado y coherente, esto dista de ser cierto, No todos los cancep- tos psicoanaliticos han sido bien definidos, y a medida que el psicoandlisis evolucioné y se modificaron algunas facetas de su teoria, el significado de dichos concepto: «ambié también. Por otra parte, en algunos casos un término Irs sido usado con distintos signifieados ineluso en un mismo mon 6 sel d rrollo bistérico del psicoandlisis, de lo cual son ' 13plos los maltiples significados de términos eomo yo (Hartmann, 1956), 0 como identificacién ¢ introyeccién (Sandler, 1960b). Ya se verd cudn mareadamente los problemas a que dan lugar estos significados multiples se encuentran presentes en los conceptos que aqui consideraremos. En psicoanilisis nos en- contramos ante la siguiente situacién: el significado de un concepto aslo se puede discornir eabalmente examinando el contexto en el que se lo emplea. Y esto se complica atin més por el hecho de que distintas escuelas de pensamiento psicodindmico han heredado, y modificado luego segiin sus necesidades, gran parte de la misma terminologfa bisica (v, gr. en la psicologta junguiana el significado de términos como ‘yo, si-mismo y libido es diferente del de la bibliografia freudia- na). Puede considerarse que la finalidad general de este volu- men es el inttento de facilitar la comunieacién no sélo dentro del Ambito del psicoandlisis clinico, sino también en todas aquellas circunstancias en las que es menester conceptualizar en términos psicodin4émicos apropiados ciertas situaciones que difieren de la cldsica‘en el tratamiento psicoanalitico —como Jas que se presentan en la psicoterapia y en algunas varieda- des de asistencia social individvalizada—. Bsta necesidad os tanto mayor por la importancia que se Je da a Ia formacisn en psicoterapia como parte.de la educacién psiquidtriea genet En este sentido, vale la pena recordar que In palabra “psi- coandlisis” no remite tinicamente a un particular método de tratamiento sino tamibién a todo un cuerpo tesrico que aspira a constituir una psicologia general. Algunos de sus conceptos pueden considerarse fundamentalmente técniens 0 propios de Ja clinica, y no forman parte del modelo psicolégico general de! psicoandlisis: de ellos se ocupa este libro. Entre los conceptos, clinicos de esta indole se incluyen, por ejemplo, el de resisten- cia, que se refiere a un conjunto de fenémenos clinicos, aun cuando también puede considerarse a la resistencia como una manifestacién especffica del funcionamiento de los mecanis: mos de defensa (y,como tal forma parte de la psicologia psicoa- nalftica general y puede decirse que existe tanto en las perso- nas “normales" como en las que padacen alguna perturbacién psfquica). Importa tener presente el distingo entre los concep- 14 Los psicoanaliticos clinicos y los de la psicologia psicoanalitica general (o “metapsicologia”) Si bien los eonceptos clinicos del psicoandlisis pneden apli- carse fuera del consultorio psicoanalitico y, en cierta medida, a cualquier situacién terapéntica, tal vez este empleo exija tuna nueva evalitacién y una posible redefinicién de los concep- tos. De este modo, volviendo a la palabra resistencia, que fue definida en un principio en el psicoandlisis como resistencia frente a la asociacién libre, no hay duda de que un fenémeno en esencia idéntico puede presentarse incluso en la far- macoterapia, por Ia negativa de un paciente a tomar alin ‘medicamento que puede serle provechoso; en este caso, si bien el proceso de resistencia del paciente quizd sea semejante al que tiene ante sf el psicoanalista, ya no serfa sostenible def nir el concepto en funcién de la asociacién libre. Todos los psiquiatras y asistentes sociales estan familiarizados con el fenémeno de la resistencia en situaciones en que interviene otro tipo de comunicacién y no la asociacién libre. El deseo de dar una definicién precisa de un concepto, par- ticularmente si es de uso clfnico, no puede ser totalmente satisfecho cuando se ha de emplear ese concepto en circuns- tancias diversas, La tentativa de formular definiciones exac tas dio origen a dificultades e incongruencias.en la exposicién de los conceptos psicoanaliticos en la.creciente-cantidad de glosarios y diccionarios que hoy existen en la-especialidad (p. ej., Bidelberg, 1968; Hinshelwood, 1989; Laplanche y Pontalis, 1973; Moore y Fine, 1967, 1990; Rycroft, 1968). Las virtudes y los defectos de estos diccionarios ponen de manifiesto que la adopcién de un criterio histérieo es una condicién sine qua non para comprender cualquier cancepto psicoanalttico, motive por el cual aqui procederemos siguiendo un orden mas 0 menos cronolégico. El psicoandlisis se desarrollé en gran medida por obra de Frend y en el curso de sus trabajos, pero a.to largo de su evolucién el propia Freud modificé muchas veces sus formula ciones originales, revisando sus conceptos y aadiendo nuevas dimensiones a Jos procedimientos téenicos..Lo mismo cabe afir- mar de la evolucién del psicoanslisis con posterioridad a Freud. De ahf que al referirse a tal o cual aspecto del psicoanslisissea preciso aclarar de qué época se est hablando y que sea conveniente, por eso mismo, dividir la historia del psicoandli- sis. en-varias etapas 0 fases. (como hizo Rapaport, 1959), a partir de los primeros trabajos.de Freud. Después de recibirse de médico-en Viena en 1881 y de trabajar un tiempo como fisiélogo en el laboratorio de Meynert, Freud viaj6.a Francia para estudiar con el eminente neurélogo Chareot. Lo impresion6 el paralelismo trazado por éste entre el fenémeno de la disociacién mental inducida por hipnosis y Ja disociacién entre una parte consciente y otra inconsciente de la mente que-pare ir en las enfermas que presenta- ban marcados sintomas histéricos. Segin Charcot y otros psi- quiatras franceses, principalmente Janet, dicha disociacién obedecfa a una deficiencia, héredada o adquirida, del sistema nervioso que impedia a la mente actuar como una unidad, por asi decir. Al volver a Viena, Freud comenz6 a colaborar con Joseph Breiiér; quiei habia aténdido como médico a la célebre ‘Anna O., y comprobado que los:sintomas histéricos que ésta padecfa mejoraban si se la dejaba hablar libremente en estado de hipnosis, Desde que colaboré con Breuer, Freud quedé per- suadido de que la disociacién de la mente en regiones cons- cientes-e:ineonscientes no era privativa de las psiconeurosis sino que se manifestaba en todas las personas, Gonsideré que la aparicién de los sintomas neuréticos se debfa a la irrupcién de fuerzas inconscientes hasta entonces sofoeadas y que no podian hallar expresién adecuada de ningiin otro modo. Co- menz6 a ver en esta disociacién un proceso activo de defensa por el cual la conciencia del individuo se protegia para no ser avasallada por sentimientos y recuerdos desagradables 0 ame- nazadores. Est creencia en un proceso activo do disociacién siguic’ vigente, en una u otra forma, y ocupé un lugar central en los escritos psicoanaliticos, si bien en distintos momentos Freud y otros autores pusieron el acento en diferentes. aspectos del contenido de esa parte disociada e inconsciente de la psique En un principio (sobre todo en el curso de sits primeros traba- jos junto a Breuer), entendié que el contenido inconsciente del cual el sujeto pretendia defenderse consistfa en recuerdos de tun suceso traumstico real, que tenfan una carga emocional. 16 En el libro que ambos publicaron, los famosos Estudios sobre la histeria (1895), se postulaba que por detrés de los stntomas del paciente neurético se hallaban ciertos sucesos traumaticos reales, y que estas experiencias habjan dado origen a una “carga de afecto". Esta tiltima, al igual que el recuerdo del suceso traumatico, habia sido activamente disociada de la con- ciencia y hallaba expresién convirtiéndose en los sintomas. Sobre esta base, el tratamiento debia consistir en una serie de intentos destinados a volver a traer a la conciencia los recuer- dos olvidados, produciendo simulténeamente una descarga de afecto bajo la forma de “catarsis” o de “abreaccién” Puede decirse que la primera fase del psicoandlisis incluye los trabajos que Freud y Breuer realizaron juntos y se extien- de hasta 1897, cuando Freud descubrié que muchos de los “recuerdos” de esas experiencias traumdticas (en especial, ex- periencias de seduccién) que narraban lag pacientes histéricas no eran, en rigor, recuerdos de acontecimientos reales sino mas bien deseripciones de fantasias (Freud, 1950a (1887-1902). La segunda fase abarea desde el momento en que Freud rechaz6 la teoria traumatiea del origen de la neurosis hasta comienzos de la década de 1920, cuando introdujo el denomina- do “modelo estructural” del psicoandlisis (Freud, 1923). Esta segunda etapa refleja el pasaje del énfasis primitivo en los sucesos externos (la situacién traumdtica) al énfasis puesto en los deseos, instigaciones y mociones inconscientes y la forma en que estos impulsos se manifiestan en la superficie. Por esta paca se llegé a considerar que tales deseos inconscientes eran en gran medida de indole sexual. Fue la etapa en la que la atencién se dirigié predominantemente a lo que provenia de dentro del individuo, a In forma en que se repetfan una y otra vex en el presente las reacciones infantiles, La atencién se dos- plax6, asimismo, al estudio de lo que podriamos lamar la tra- duccién que hace el analista de las producciones conscientes del paciente a fin de averiguar su significado inconsciente. De he- cho, Freud dijo que la finalidad del psicoanslisis era “volver consciente lo inconsciente”. Kin esta fase hubo, pues, un brusco pasaje (previsible si se tienen en cuenta los tnevitables vaive- nes del desarrollo tedrico) del examen de la rel»ridn del indivi duo con la realidad externa al estudio de su relacion con I Wydel desarrollo del nifio los. apremios instintivos quedaban adheridos a figuras significativas de su entorno, u “objetos” —para emplear el término impersonal, poco feliz, con que los psicoanalistas deseribieron.a estas figuras importantes desde el punto de vista emocional—. Se suponia que cada deseo in- consciente tenfa un objeto, y que el mismo objeto podfa ser el receptor de deseos muy opuestos, manifestados tipicamente en sentimientos de amor y odio hacia la misma persona. Esta am bivalencia era en s{ una de las fuentes de conflicto psiquico mas potentes, Freud opinaba que en las relaciones que los adultos entablaban entre. sf se repetian (a menudo de un modo muy distrazatlo) sus adhesiones y conflictos infantiles, y que esta tendencia-a la repeticién estaba con frecuencia en la raiz de muchisimas de las dificultades que le relataban sus pacientes Entre los primeros conflictos del nifo reconstruidos me- diante el andlisis, hubo una constelacién que se estimé uni- versal:-¢l:camplejo.de Rdipo, en que el nifio de alrededor de cuatro o cinco afios debe enfrentar un conflicto muy intenso en. sus deseos y relaciones objetales. Bn esencia, Freud lo conce- bfa como ei deseo del niiio pequerio de mantener relaciones sexuales con su madre, de poseerla por completo, y a la vez desembarazarse de alguna manera del padre —el anhelo de matarlo noefa inusual—. Segiin Freud, estos deseos estan en pugna con-el amor que el nifo siente por su padre y con el temor de que éste lo rechace 0 le inflija algin dato fisico, en particular un dao en sus genitales a modo de represalia (la denominada “angustia de castracién”). Respecto de la nina pequefia se presenta un cuadro bastante similar, aunque en este caso los roles de los padres estan invertidos; sin embargo, se considera que tanto en los nifios como en las nifias existen las dos constelaciones opuestas —en el varén, ¢l deseo de ser posefdo por-el padre y desembarazarse de la madre—, debido a Ja bisexualidad innata de todos los seres humanos, sea cual fuere susexo. Estas concepeiones sobre el funcionamiento pstquico y la sexualidad infantil fueron producto dela segunda. fase del psicoandlisis, perfodo de intensos estudios acerea de las vieisi tudes de las mociones pulsionales inconscientes, en particular las sexudles (Freud, 19054), y sus retonos o derivaciones. Si 20 las hemos deserito aqui.con algin detenimiento ha sido por la importancia que revisten para un examen més detallado de los conceptos clinicos que se analizan en el préximo capitulo. Si bien dentro del modelo psicoldgico de la segunda fase dichos coneeptos pueden considerarse relativamente simples y direc- tos, la evolucién seguida por el pensamiento freudiano hizo que surgieran luego complicaciones, como veremos, La tercera fase puede remontarse a 1923, aio en que se produjo un cambio decisivo en la conceptualizacién del funcio- namiento psiquico por parte de Freud, quien ala sazdn estaba profundamente impresionado por algo que venia viendo ope- rar en sus pacientes y sélo podia concebir como un sentimien- to inconsciente de culpa. Por otra parte, en la aplieacién siste- métiea de la divisién “tépica” del aparato psiquico, con sus sistemas Inconsciente, Preconseiente y Consciente, comenza- ron a aparecer ciertas incongruencias y contradicciones, y esto Hlevé a Freud a postular un nuevo modelo teérico, Quiz seria mas apropiado decir que introdujo un nuevo punto de vista, ya que la nueva formulacién no reemplaz6 per entero a las ante- riores sino que més bien coexistié con ellis. A esta situacién nos remitiamos antes, cuando nos referimos al hecho de que el psicoandlisis, en euanto conjunto de conocimientos en proceso de desarrollo, no posee un modelo teérico plenamente integra- do y coherente, En 1923 Freud formula, en El yo y el ello (1923b), su “modelo estructural”, 0 lo que ha sido denominado también la ‘segunda t6pica” dela psique: la divisién tripartita del aparato psiquico en lo que él llamé ello, yo y superyé: El ello pasé a corresponder aproximadamente a gran parte de lo que antes abarcaba el concepto de Inconsciente, Puede entendérselo como la zona de la mente que contiene las mocio- nes pulsionales primitivas, con todog sus elementos heredita- rios y conatitucionales, Esta regido por el principio de placer y funciona de acuerdo con el proceso primario. Durante la ma- duracién y desarrollo del individuo, y como consecuencia de su interaceién con el mundo exterior, una porcién del ello experi- menta modificaciones y se convierte en el yo. Se supone que la funci6n primaria del yo es la autoconservacién y Ia adquisi- cién de medios para adaptarse simulldiciinente a las pr nes del ello y a las exigencias de la realidii. {il yo nly 21apacidad de postergar la descarga instintiva o de controlarla merced a una variedad de mecanismos, ineluidos los mecanis- mos de defensa. La tercera instancia psiquica, el superyé, sur- gia como una suerte de precipitado o residuo interno de los primeres conflictos del niffo, particularmente en relacién con sus padres u otras figuras de autoridad, y de sus identificacio- nes con ellos. El superyé es el vehiculo de la conciencia moral; incluida la parte de esta tiltima que se considera inconsciento, ya que Freud entendia que grandes sectores tanto del supery6 como det yo y del ello operaban fuera del estado consciente. Vale Ja pena mencionar que en esta teoria “estructural” hay, nuevamente, un cambio de énfasis respecto de la que prevalecié en la fase anterior. Se concibe el papel del yo como. el de un mediador encargado de resolver los problemas y de satisfacer en todo momento las demandas procedentes del ello, el superyé y el mundo externo, A fin de cumplir con estas exigencias a menudo antagénicas entre si, el yo debe crear a veces las més complicadas soluciones de compromiso, y en liltima instancia estas transacciones pueden dar origen a los sintomas, que si bien resultan penosos 0 afligentes para quien los sufre, son la mejor adaptacién posible que el individuo es capaz de lograr en determinadas circunstancias. Se considera que estas soluciones de compromiso pasan a formar parte del cardcter y de la personalidad del sujeto, y gravitan en su elee- cién de carrera profesional y de los objetos de su amor, asf como en todo lo que hace de él un individuo singular. Esta fase de la evolucién del psicoandlisis se extendié has ta la muerte de Freud, en 1939; no obstante, establecer esta fecha es algo arbitrario, ya que lo que denominamos la cuarta fase abarca las contribuciones de otros psicoanalistas aparte de Freud, y ya desde el primer momento en que algunos de sus colegas se asociaron a él y a su obra y se identificaron con sus, concepciones, produjeron aportes importantes para la Leora y la prdctica del psicoanilisis. Una linea de evolucién destacable de esta cuarta fase, aun- que ya evidente en la obra del propio Freud, recibié fuerte impulso con la publicacién de la obra de Anna Freud El yo y los mecanismos de defensa, en 1936, y de la obra de Hart- mann La psicologia del yo y el problema de la adaptacién, en 22 1939. Anna Freud puso de relieve el papel de los mecanismos de defensa en el funcionamiento psiquico normal y extendié el concepto de defensa a fin de inchuir la defensa contra los peli gros provenientes tanto del mundo exterior como de los impul- sos instintivos internos. Hartmann hizo particular hincapié enel desarrollo innato de lo que él denominé la “esfera libre de conflictos” dentro del yo. Si Freud habia apuntado de continuo hacia los fenémenos clinicos y habia sefialado de qué manera surgen en el individuo determinadas habilidades y capacida- des como un medio para resolver los conflictos, Hartmann sostuvo que hay muchos Ambitos de funcionamiento patquico normal que tienen una evolucién relativamente auténoma y no son el producto de un conflicto mental, Lo que se dio en Hamar la “psicologia del yo” represents el particular interés de muchos psicoanalistas en situar en el centro de la-atencién el funcionamiento yoico normal junto al-anormal, Pero como a 1o largo de este libro nos ocuparemos en el momento oportuno de los aportes destacados de otros psicoanalistas aparte de Freud, no es preciso que les mencionemos aqui en detalle. Sf conviene puntualizar que gran parte del pensamiento psicon- nalitico actual, sobre todo el vinculado a la situacién clinica, hunde firmemente sus rafces todavia en la segunda fase del psicoandlisis. Al describir a sus pacientes, los psicoanalistas siguen haciendo uso del modelo tépico (o sea, el de la segunda fase) junto a los conceptos propios de la teoria estructural de la tercera fase —aunque algunos psicoanalistas (v. g., Arlow y Brenner, 1964) han hecho esfuerzos heroicos por formular la teoria psicoanalitica basdndose exclusivamente en los coneep- tos de la teoria estructural. Desde la década de 1960 en adelante, la psicologia del yo, que habia arraigado en Bstados Unidos, comenzé a ceder paso en cierta medida ante una serie de nuevos ‘vances, que se examinarén en los capitulos que siguen, Mencionemas, entre otros, la “psicologia del si-mismo” de Heinz Kohut y el enfoque de las “relaciones objetales” propuesto.por Edith Jacobson, Hans Loewald y Otto Kernberg. Lag concepciones de este tilti- mo pueden considerarse un producta tanto de la psicologfa del yo como de los puntos de vista de Melanie Klein. En Gran Bretafia la escuela kleiniana tnyo enorme influencia, asf como a 23la-obra‘de los teéricos britanicos de:las relaciones objetales, como: Ronald Fairbairn, Michael Balint y Donald Winnicott. En los uiltimos afios.se ha valorado Ja importancia de los éseri- tos de Wilfred Bion, y las-controvertidas opiniones de Jacques Lacan:han desempenado un significative papel en la eoncep- cién del psicoandlisis vigente en ciertos cfreulos intelectuales. Para muchos, la‘obra de los psicoanalistas evolutivos, initiada con Margaret Mahler y continuada por los llamados “observa- dores de bebés”, como Daniel Stern y Robert Emde, tiene fun- damental importancia para la comprensién psicoanalitica del desarrollo humano. La teorfa psicbanalitica de la mente ha sido-objeto de ela- boraciones sustanciales-desde la época de Freud, y la brecha que separa las diversas teorfas de su aplicacién practica se ha ido ampliando en fgrma permanente. Por lo tanto, se-ha vuelto més necesario atin examinar y reexaminar los conceptos clini- cos del:paiéaanslisiss- * eather sess ean einen