‘SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
‘Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama A. Fajar Anhari
‘Tempat, tanggal lahir Biitar, 1 Juli 1993,
Agama Islam
Kewarganegaraan WNI
Pendidikan Terakhir S1 ~ Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat
Dsn. Bangsongan RT 24 RW 05 Ds. Sukoanyar, Kec.
Mojo, Kab. Kediri
Nomor Telp /Handphone 085782179327
(yang dapat dinubungi)
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam
Penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan
Psikotropika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pemyataan saya ini
temyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kediri, 30 Desember 2022SURAT PERNYATAAN
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama A. Fajar Anhari
‘Tempat, tanggal lahir Biitar, 1 Juli 1993
Agama Islam,
Kewarganegaraan Wni
Pendidikan Terakhir S1— Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat Dsn. Bangsongan RT 24 RW 05 Ds. Sukoanyar, Kec.
Mojo, Kab. Kediri
Nomor Telp/Handphone : 085782179327
(yang dapat dihubungi)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang
Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi
pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Kediri, 30 Desember 2022
gY dian
Reprencooreaaat A Fajar Anhari