You are on page 1of 2
‘SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama A. Fajar Anhari ‘Tempat, tanggal lahir Biitar, 1 Juli 1993, Agama Islam Kewarganegaraan WNI Pendidikan Terakhir S1 ~ Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Alamat Dsn. Bangsongan RT 24 RW 05 Ds. Sukoanyar, Kec. Mojo, Kab. Kediri Nomor Telp /Handphone 085782179327 (yang dapat dinubungi) Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam Penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pemyataan saya ini temyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Kediri, 30 Desember 2022 SURAT PERNYATAAN Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama A. Fajar Anhari ‘Tempat, tanggal lahir Biitar, 1 Juli 1993 Agama Islam, Kewarganegaraan Wni Pendidikan Terakhir S1— Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia Alamat Dsn. Bangsongan RT 24 RW 05 Ds. Sukoanyar, Kec. Mojo, Kab. Kediri Nomor Telp/Handphone : 085782179327 (yang dapat dihubungi) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Kediri, 30 Desember 2022 gY dian Reprencooreaaat A Fajar Anhari

You might also like