_— | Formato Ne 4 MAPFRE | EPS solicitud de atencién médica por accidente de trabajo *230061685% cmpamantche de Trabajo de Rieega ~ Saud PRCA ATEN CMEC °F Dinca S sac we LOSS EANIGC veutroe Net Ope MARLON GoTErREZ Wo reemnnne DOUG 6 1IGE woe 4D. rassroaueccurs MIDIS dy romnieson eerie Alciowa? pyycles SION MOTE fy $& smooessiwrscsunts awe [7] maceRior cat sue — micounetrai Sangseoo a Trane aoa ara ae a aT om aaa =a = = ns se { J JL JCJ aces aed ae es SOLNAWNVSIGAN - VOSYLNS 3d N30HO “oN WIND Ans jap-eywep,eque eI S DYClinica SOLICITUD MEDICA Santa Martha del Sur ‘Apellides y Nombre: GUTIERREZ WONG, OMAR MARLON N° HC: 3452150 DNI/CE/PASAPORTE: 42768014 Fecha de nacimiento: 20/10/1984 Fecha Solicitud: 3102/2023 10:37:10 Servicio: TRAUMATOLOGIA Y CIRARTROSCO Profesional: MELGAR REBATTA SANTIAGO Registro: 2023- 03441 ‘Sospecha Diagnostic N° Registro: 2023- 034412 Hace un presenta dolor en hombre fuierdo, evaluado en emergencia. Actualmant refer que ol lar persist, hay lintacion dela abdcién de brazo Iequierde por encima do 90 gradoe. ele que antes dal galpe ya seta imtaciones con el hombre Observaciones: tequonda SIN conaste SOLICITUD DE EXAMEN / PROCEDIMIENTO ‘SEGUS: 800801 DESCRIPCION: RESONANCIA DE HOMBRO TIPO: RESONANCIAMAGNETICA ESPECIALIDAD: RADIOLOGIA DIAGNOSTICO: $10.0 covTUSION DEL HOMBRO YDELBRAZO Validez Tdias TRAUMATOLOGIA Y CIR ARTROSCOP. CMP: 18861 RINE: 08830 Pagina 1 de‘DN: 42768014 NHC: 3452150 Edad: GUTIERREZ WONG, OMAR MARLON 18 Sexo: MASCULINO Clinica INFORME MEDICO Santa Martha del Sur DATOS DEL PACIENTES Apeliis y nombres: GUTIERREZ WONG, OMAR MARLON nmncases2is0 EDAD 36 DIAGNOSTICO: ESGUINCES Y TORCEDURAS DE.LA ARTICULACION DEL HOMBRO(S134) compasia: DETALLE DE INFORME MEDIC‘ Hace un dia presenta dolor en hombro izquierdo, evaluado en emergencia. Actualmente refiere que el dolor persiste, hay limitacién de la abduccién de brazo izquierdo por encima de 90 grados. refiere que antes del golpe ya sentia limitaciones con el hombro izquierdo, EX. Hombro izquierdo: dolor a la presién en cara anterior y lateral superior, dolor al realizar movimientos de rotacién pasivo. Se solicita RMN de hombro izquierdo SIN contraste Descartar lesiones éseas y de partes blandas FECHA DE ATENCION: 03032023 Fama y Salo MELGAR REBATTA SANTIAGO (GMP: 18861 RNE :08820913123, 10.48 DIARIO CLINICO Zl Santa Martha delsur notaciones del diario elinico: |NOMBRE: GUTIERREZ WONG, OMAR MARLON 20/10/1984 EDAD:38 SEXO: MASCULINO. ‘DNI:42768014 NHC: 3452150 ESTADO CIVIL: SO FECHA DE IMPRESIO: Ai © - 03/03/2023 10:44:35. ($40.0) - CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO MELGAR REBATTA SANTIAGO. CONSULTA MEDICA (CMP: 18861 RNE: 08830 (Especialidad: TRAUMATOLOGIA ¥ CIR.ARTROSCOP,) ERRE EPISODE Motive de ciente: RECITA (R) 15, C- 03/03/2023 10:33:87 ($40.0) -CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL DRAZO MELGAR REBATTA SANTIAGO CONSULTA MEDICA CMP: 18861 RNE: 08830 (Especialidad: TRAUMATOLOGIA Y CIR.ARTROSCOP.,) EVOLUCION AMBULATORIA (PACIENTE CONTINUADOR) YALORACIONDEL BOLOREVA(>3AR05): _VALOR=3-DOLOR HODERADO ‘in Delroy «Bolor — Belor oter oun a reseed on habeas, eats an enoigond, Actustrat rofr eelc pus, ay acon dea abostn do resized gr ance (28 5) doe. afer 0 ees gb aera itachi cone honbro quero, EX Hono quae dol al rasa etary erat sesces ee oor TIEMPODEENFERMEDAD: 1D/AS Sitos Y sivToMAs PRNICPALES; or hate ur, AMEN FSIC0 PREFERENCIA: PLAN DE SEGUNMENTO/ PROMO CONTROL (ALTA Descanso méoIce: De aque expecta Del or ‘Selwindsedueaciin sobre slanos de alam expects ls}lagestcete: St Leal estOA ESCO OK AlAs. NO NIE PERTENECE AALGON GaUP JESPECIALES: NO Pacirt condor intent erdniee Mere on tra aboutblank 2TORF GH a Soma asimagenes ENTREVISTA PREVIA A UN PROCEDIMIENTO eee “ LANE Tdet ARIUS Go TTRTGTOtaH as RevOnanCASMOJoTRS on RTT EXAMEN SOLICITADO: DATOS DEL PACIENTE AelidesyNombres: Fe Carte. We G One fdad:_ 3B ONY 2PGROUE suFREUsTED DE cAUSTROFOBIA? NOT] 1 [7] peso: fe | [SI ES MUJER en EDAD FERTIL, responda: 2Estd usted embarazada o tiene sospecha de estarlo? No si SI LE REALIZARAN UN EXAMEN CONTRASTADO, responda: ~ ces usted alerec al yodo? sol] 3 C] [2 ces used alergcoactraynuanclas? | No a [ Especifcar I. tehan reat anetmente un earigheetde? No. aes speci Sis epost ue ePesent gue eel asctadeol SDIAL Grr pain lade vve donooemno ee no a. nciqu presenta opadece sig gvlentes enfermedades: Enfermedad Ren; No sa Eo Enfermedad Infecto Coftagiosa sme Bond nw E} s £4 (Hepat Viet) no 1O Hiertersén Arter No a Ey vas enfermedades: Entered Cordes No s Ej IS Stustedes mayor de 0 fs y/o tone antecedents de enfermedad rena le han Indeado un examen con CONTRASTE, ‘eaulere un valor normal en un resultado de laboratoriolamado CREATININA, de manimo 1 mes de valet Valor de creating maf 51 Le REALIZARAN UNA RESONANCIA MAGNETICA, Infors -7os01 presenta ud lo sigulente Protéis clos grapes metitias NOT] st brackets wo] a woqultayepermanententatnjes NO s & Denadure postin = wo fe] st ‘Marcapaso No st [7] tor metitesincorperades NO[<] si "En coso de haber respondide afirmativamente g olguna pregunta, consultor con sv médica tatante o can el tecndlogo méalco del sendo. DECLARO QUEA INFORMACION AQUI CONSIGNADA ES VERDADERA, SIENDO CONCIENTE QUE CUALQUIER OMISION PODRIA PERIUDICAR I SALUD Y MI VIDA, O3— 03 2023 hear » ca eats de manors de io patina, FECHA FIRWA DEL PACTENTE FIRWIR DEL FAMILIAR? — apace emo Noms:Clinica Receta Médica Santa Martha del Sur Avenica, Av. Belisario Suarer 988, San Juan de Miraflores Fecha Proscripcién ; 0303/23 10-4040 F Nacim: 20/70/1984 ‘Apellidos y Nombre: GUTIERREZ WONG, OMAR MARLON NHC: 9452150 DNUICE/PASAPORTE: 42760014 IN® Registro: 2023- 034412 Diagnéstico : 640.0 - CONTUSION DEL HOMBRO Y DEL BRAZO 1 KETOPROFENO* 100 NG COMPRIMIDO O CAPSULA Dosis y Frecuencia: 100.00 MILIGRAMOS GADA 12 HORAS ‘ia: ORAL Desde 0910323 uraci de Trataminto (das): 3 Unidedes: 6 Obeorvaciones: ‘Comentario: REGATTA TRAUMATOLOGIA Y CIR.ARTROSCOP. CMP: 18861 RNE: 08830