ANAMNESE DE ENFERMAGEM I. Informagées Gerais Nome do cliente: Idade: Sexo: Estado Civil Medico: Queixa principal: Alergias: Dieta: Altura/peso: Sinais vitai P T Nome e telefone de um ente querido: Cidade em que reside: Diagnostico (de admissao e atual) Condicées de admissao: Data /__J___ Hora: Acompanhado po Via de admissao (cadeira de rodas, deambulando, maca) II. Fatores Predisponentes: A. Influéncias Genéticas 1. Configuracao familiar Familia de origem: Familia atual: Dindmica familiar (descreva relacbes significativas entre os membros da familia): 2, Historia Médica 7 Psiquiatrica a. Cliente: b. Membros da familia 3. Outras influéncias genéticas afetando a adaptacao atual. Isto pode incluir efeitos especificos do sexo, raga, aparéncla, como de feitos fisicos gerals, ou qualquer outro fator relacionado a genética que esteja afetando a adaptaciio do cliente e que nao tenha sido mencionado em alguma outra parte desta avaliacao. B. Experiéncias Pregressas 1, Historia cultural e social: a. Fatores ambientals (condigdes de vida da familia, tipo de vizinhanga, condig6es especiais de trabalho): b. Crencas de praticas de salide (responsabilidade pela propria salide, praticas especials de autoculdado) ©. Crengas e praticas religiosas:d. Base educacional ©. Perdas/mudancas significativas (incluindo datas) F. Relagdes com colegas/amizades: @. Historia ocupacional h. Padrao anterior de lidar com o estresse: I. Outros fatores do estilo de vida que contribuem para a adaptacao atual C. Condigées Existentes - Estgio do desenvolvimento (Erikson) Do ponto de vista tedrico: . Justificativa 1 a b. Do ponto de vista comportamental: c 2. . Sistemas de apoio: e . Atividade econémica: B . Melos de produtividade/contribuicao: Emprego atual: s . Contribuigdes de seu papel e responsabilidade pelos outros: III. Evento Precipitante: Descreva a situacao ou os eventos que precipitaram esta doenca/tratamento: IV. Percepgao do Fator de Estresse pelo Cliente: Compreensio ou descrigao do fator de estresse/doenca e expectativas quanto ao tratamento do cliente ou familiar:V. Respostas Adaptativas: A. Psicossocial 1. Nivel de ansiedade (marque o nivel e os comportamentos que se aplicam): ( ) leve ()moderado —(_) grave () panico ( ) calmo () amistoso (_) passive ( ) atento (_) hiperatividade excessiva (_) cooperativo (_) atencGo alterada () "uma pilha" (_) no consegue concentrar-se (_) hipervigtt (_) tremores ( ) fala rdpida—(_) confuso (_) quetxas somaticas ()desorientado ( ) temeroso (_) hiperventilando (_) despersonalizacéo ()obsessées (_) interpreta erroneamente o ambiente (alucinacées ou delirios) () compulsdes —(_) retraido (_) percebe corretamente o ambiente outros 2. Humor / afetividade (marque tantos quantos se apliquem): (| )felicidade ( ) tristeza (_) desanimo (_ ) desespero (_) alegria ( )euforia ( ) desconfianca (__) apatia (baixo ténus emocional) 3. Mecanismos de defesa do ego (descreva como sao usados pelo cliente): Projeca ‘Supressao: Anulacao: Deslocamento: Intelectualizacao: Racionalizagao: Negacai Repressao: Isolamento: Regressai Formacao reativa: Cisdo: Religiosidade: Sublimacao: Compensacio: 4. Nivel de auto-estima (marque com um X) (_)baixo ( )moderado (— ) alto Coisas que o cliente gosta em si mesmo: Coisas que o cliente gostaria de mudar nele mesm Avaliagao objetiva da auto-estima: Contato ocular: Aparéncia geral: Higiene pessoal Participagao em atividades em grupo e interagoes com outras pessoas: 5. Estagio e manifestagdes de luto (marque com um X): (| )negago = (+) raiva_—(_—+) negociag&o (_)depressio (__) aceitagdo Descreva os comportamentos do cliente que esto associados a este estagio de tristeza em resposta a perdas ou mudancas: 6. Processo de pensamento (marque tantos quantos se apliquem): (- ) claro () légico —(_) facil de acompanhar (_) relevante ( ) confuso () bloqueio ( ) delirante () desconfiado (_ ) lentiddo das associagdes ( ) intacta ( ) meméria recente: perda ou intacta (_) meméria remota: perda ou intacta (_ ) de curso acelerado outros:7. Padrées de comunicacdo (marque tantos quantos se apliquem): () claro (_) coerente () neologismos — (_ ) fala pastosa incoerente (_) afasia () desagregacio ( ) fugadeidéias ( ) perseveracao () ruminagio ( ) loquacidade (_) fala tangencial ( ) fala lenta, empobrecda impedimento da fala (descreva) outros: 8. Padrées de interacao (descreva 0 padrao de interacoes pessoals do cliente com a equipe & 05 colegas na unidade: p.ex., manipulador, retraido, isolado, verbal ou fisicamente hostil, querelante, passivo, afirmativo, agressivo, passivo-agressivo, outros) ‘9. Orientagao em relacao a realidade Orientado em relagao a: tempo pessoa lugar ____ situagaio 10. Idéias de destruicao de si prépriofoutras pessoas: Sim( _) Nao ( Caso afirmativo, considere o plano; meios disponivels: B. Fisiolégicas 1. Manifestacdes psicossoma' relago com o estresse) ‘as (descreva quaisquer queixas somaticas que possam ter 2. Historia e avaliagao de drogas: Uso de drogas vendidas com receita: ( nome, dose, indicagao, resultados) Uso de drogas vendidas sem receita: (nome, dose, indicagao, resultados) Uso de drogas de rua ou alcool: (nome, quantidade usada, freqUéncla de uso, ultima vez que usou, efeitos produzidos) 3. Avallagées fisicas pertinentes: a. Respiragao: normal (— ) dificil( ) ——-Freqléncia Ritmo b. Pele: “(_ ) quente ( ) seca ( ) Umida C ) fria ( ) pegajosa ( )rosada = (_ ) cianotica ( ) turgor baixo (. ) edemaciada Evidéncias (_ ) equimoses (_ ) erupcao cuténea de: (_ ) perda de pélos (_ ) marcas de picadas de agulha ) hirsutismo ( ) outros| ¢. Estado dos miisculos esqueléticos: () fraqueza (_ ) tremores Extenséo do limite de movimentos (descreva limitages): Dor (descreva): Deformidades ésseas (descreva Coordenaco (descreva limitacdes)d. Estado neurolégico: Histéria de (marque todos que se aplicarem): convulsdes () (descreva método de controle) cefaléias (descreva localizagio e frequéncia) episddios de desfalecimento ( —) tonteiras (+) formigamento / dorméncia (descreva localizagao) e. Cardiovasculare: PA Pulso Historia de (marque todos que se aplicarem): ( )hipertensao ( ) palpitagdes (—-) sopronocoraggo —-(_) dor toracica ( )dispnéia — (—-) dornaspernas ( _) flebite (___) velas varicosas (_ J edema de tornozelo/perna () dorméncia/formigamento nas extremidades f. Gastrintestinai: Padrao de dieta habitual Alergias a alimentos: Dentadura? Superior () Inferior ( ) Algum problema de mastigaao ou degluticso? Alguma alteracao recente no peso? Algum problema de: Indigest&o/azia? aliviada por nauseas/vémitos? aliviados por perda de apetite? Historia de Ulceras? Padrao de funcionamento intestinal habitual Constipacao? Diarréia? Tipo de auxilio a0 culdado de si mesmo dado para qualsquer dos problemas acima {g. Geniturinarios / Reprodutivos Padrao miccional habitual Hesitac&o urinaria? Frequéncla Nocturia? Dor/ardéncia? Incontinéncia? Alguma lesao genital? Corrimento? ‘Odor? Historia de doencas sexualmente transmitidas? Em caso afirmativo, explique, por favor: ‘Alguma preocupagao quanto 8 sexualidade / comportamento sexual? Método de controle anticoncepcional usado: Mulheres: Data do ultimo periodo menstrual Duracao do periodo e do ciclo: Problemas associados 4 menstrua Seios: Dor / pontos doloridos e sensiveis? ff 2 Inchacao? Corrimento? Carogos? Pintas? Pratica o auto-exame do seio?(__) Sim ( ) Nao Frequencia: Homens: Corrimento peniano? Problemas da préstata?h. Olhos sIM NAO. EXPLIQUE Oculos? (oe Lentes de contato? Co) € ) Edema? C ) ¢ ) Corrimento? C ) © ) Prurido? Cy € ) Turvagao Cy ¢ ) Visdo dupla? ( ) €_) i, Ouvides sIM NAO Dor? Cy) € ) Eliminacao de Secregdes Cd» € ) Dificuldade auditiva? () ¢ 9 Aparelho de audicao? Cy) ©) Zumbidos? Cy CD j, Efeitos colaterais da medicacao: Que sintomas 0 cliente est apresentando que podem ser atribuidos & medicacao atualmente usada? k. Valores laboratoriais alterados e possivel significancia I. Padrées de atividade/repouso’ Exercicio (quantidade, tipo, frequéncia): ‘Atividades nos momentos de lazer: Padrées de sono: Numero de horas por noite Uso de meios auxiliares para dormir? Padrao de vezes que desperta durante a noite? Sente-se descansado ao acordar? Padrées de autocuidado: —independente Necessita de auxilio com: mobilidade higiene evacuagao alimentagao vestir-se outros Frase que descreva higiene pessoal © aparéncia geral n, Outras avaliagdes fisicas pertinentes: VI. Resumo da Avaliacéo Psicossocial /Fisica Déficits De Conhecimento Identificados: Diagndsticos De Enfermagem Indicados: Entrevistado por: Data: /. /.