COMMUNITY SURVEY FORM

Name of Barangay: ___________________________

Purok: ______________________
House Number: _______________
Interviewer: __________________
Date and Time of Interview: ____________________

I. PERSONAL BACKGROUND

Name of Respondent: Civil Status:

Address: Age:
Date of Birth: Ethnic Origin:
Place of Birth:
Educational Level:
Works:
Monthly Salary:

II. HOUSEHOLD DATA

A. DEPENDENTS
Name Age Marital Gender Educ. Skills Work Salary Height Weight
Status Level
 B. RELATIVES
Name Age Marital Gender Educ. Skills Work Salary Height Weight
Status Level

III. EXPENDITURES AND CREDIT

A. Income
1. Pila ang naay income sa inyung pamilya?
2. Pila ang total income sa inyung pamilya?

B. Expenditures
1. Pilay gasto sa inyung grocery a month?
2. Pila inyung electric bills sa isa ka bulan?

IV. HOUSING AND HOUSEHOLD

1. Nagakuha baka ug pautang sa pagbalay ? [ ] SSS [ ] GSIS [ ] others:

__________________________________
2. Kamo bay tag-iya anang balaya or ga renta ramo ?
[ ] Tag-iya [ ] Ga renta
 V. ENVIROMENT AND HEALT STATUS

Aduna ba kamoy kasilyas? [ ] Oo [ ] Wala

Unsa ang kasagarang mga sakit nga anaa dinhi sa inyong panimalay?
[ ] Ubo [ ] Sip-on [ ] Kalintura

V. POLITICAL

Kinsa sa komunidad ang inyong ginaduolan kung aduna kamoy problema?

[ ] Purok Leader [ ] Datu [ ] Brgy. Captain

VI. UTILITIES

1. Unsa ang mga pasilidad nga naa sa komunidad? (Palihog ug sulat)

2. Unsa pa ang mga pasilidad nga kinahanglanon sa komunidad?

TRAINING ASSESSMENT PROFILE

“Maayong adlaw ka ninyong tanan. Ang University of Mindanao magpasiugda ug

programa o mga kalihukan alang sa tanan dire sa barangay/purok nga nahisakop sa
barangay. Ang katuyuan niini mao ang magpalambo para makahatag ug dasig sa mga
katawhan aron mamahimong malambuon ang tagsa-tagsa nga kinabuhi.”
 I. RESPONDENT’S PROFILE

Name of Respondent: Civil Status:

Address: Age:
Date of Birth: Ethnic Origin:
Place of Birth:
Name of Barangay:
Purok:

II. MGA TRAINING NGA GIKINAHANGLAN

A. Palihog ug sulat sa inyong tan-aw kinahanglanon kaayo ninyo na mahibal-an nga

seminars and trainings Ibutang sa
1. Maka hibalo ang tanan sa tam ana pag labay sa mga basura
2. Maka hibalo ta ug unsao ang tam ana pag budget

B. Uban pa nga gikinahanglan nga tagaan ug pagtagad.

1. Ang pag sout ug facemask naa sa training

2. Social distancing
3. Naay QR Code
4. Vaccination Card

C. Rekomendasyon o suhesyon kung unsa pa nga mga trainings ang gusto madawat o
makat-unan.

1. Makakat-on ang mga tao unsaon ang proper disposal sa mga garbages.
2. Makakat-on ug unsaon pag budget aron di ma hurot kwarta dayun
3. ug maka balo ug mag lisud asa mangayog tabang

Daghan Salamat.

Pangalan ug Pirma sa Gihinabi:

Petsa: