PENGADILAN TATA USAHA NEGARA

PALANGKA RAYA
Jl. Tjilik Riwut No.Km 5, Bukit Tunggal, Kec. Jekan Raya,
Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah 74874

TANDA TERIMA
GUGATAN
Nomor: 13/G/2022/PTUN.PLK
Pada hari ini Jumat, 16 Juni 2022 telah datang menghadap
kepada saya Panitera Muda Pengadilan Tata Usaha Negara Surabaya
di Surabaya, seorang bernama:
Nama : Mohammad Katerina Ronaldi, S.H.;
Kewarganegaraan : Indonesia;
Pekerjaan : Advokat dari Lembaga Konsultasi dan Bantuan
Hukum Tukas Y. Buntang;

Alamat : JL. Jalak III Nomor 18 Kota Palangkaraya, Provinsi

Kalimantan Tengah;
Mengajukan Pemohonan Gugatan berdasarkan Surat Kuasa Khusus
dengan
No.023./SKK/01/06/22 tertanggal 1 JUNI 2022 dari :
Nama : Thomas
Kewarganegaraan : Indonesia;
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil;
Alamat : Jalan Angah RT.001/RW.000 Ke Jalan Angah
RT.001 Desa Benangin II, Kecamatan Teweh Timur,
Kabupaten Barito Utara, Provinsi Kalimantan Tengah

Terhadap:

Nama : Panitia Pemilihan Ketua Damang Adat Kecamatan

Teweh Timur

Tempat Kedudukan : Jalan Tujuh Enam Nomor 152 Rt.03 Desa Benangin I,
Kecamatan Teweh Timur, Kabupaten Barito Utara,
Provinsi Kalimantan Tengah.

Demikian Tanda Terima Gugatan dari ini dibuat :

    PENGADILAN TATA USAHA NEGARA
PALANGKA RAYA
Jl. Tjilik Riwut No.Km 5, Bukit Tunggal, Kec. Jekan Raya,
Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah 74874

Yang Menyerahkan, Yang Menerima

KUASA HUKUM PENGGUGAT PANITERA MUDA

Mohammad Katerina Ronaldi, S.H. Wahyu Abidin, S.H.

   PENGADILAN TATA USAHA NEGARA
PALANGKA RAYA
Jl. Tjilik Riwut No.Km 5, Bukit Tunggal, Kec. Jekan Raya,
Kota Palangka Raya, Kalimantan Tengah 74874