Editorial Ponchito

Editorial Ponchito
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
EN HOMBRO Y CODO
TAMBIÉN DISPONIBLES EN ESTA COLECCIÓN
RECONSTRUCTIVAS EN EL ADULTO
Editors: Javad Parvizi & Richard H. Rothman
Editor-in-chief: Sam W. Wiesel
EN PIE Y TOBILLO
Editor: Mark E. Easley
Editor-in-chief: Sam W. Wiesel
EN HOMBRO Y CODO
Gerald R. Williams, M.D.
Editor;
Professor of Orthopaedic Surgery Chief,
Shoulder and Elbow Service,
The Rothman Institute, Jefferson Medical College,
Thomas Jefferson University,
Philadelphia, Pennsylvania
Matthew L. Ramsey, M.D.

Editor;
Shoulder and Elbow Service, The Rothman Institute;
Associate Professor of Orthopaedic Surgery,
Jefferson Medical College,
Thomas Jefferson University,
Sam W. Wiesel, M.D.

Editor-in-chief;
Professor and Chair,
Department of Orthopaedic Surgery,
Georgetown University Medical School,
Washington, DC
Av. Príncep d’Astúries, 61, 8.º 1.ª
08012 Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18
Fax: 93 344 47 16
e-mail: lwwespanol@wolterskluwer.com
Traducción
Marta Chacón Castillo
Máster en Traumatología Deportiva y Especialista en Pediatría
Traducción y revisión científica

Rafael Ballesteros Massó
Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica;
Doctor en cirugía por la Universidad Autónoma de Madrid
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más
aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las con-
secuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la
actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con
tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profe-
sional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su
copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se pre-
sentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito
experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar
en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio
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tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos
de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2011 Wolters Kluwer Health España, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición española: 978-84-15169-02-4
Edición española de la obra original en lengua inglesa Operative Techniques in Shoulder and Elbow Surgery, de Gerald R. Williams,
Matthew L. Ramsey y Sam W. Wiesel, publicada por Lippincott Williams & Wilkins.
Copyright © 2011 Lippincott Williams & Wilkins
351 West Camden Street
Baltimore, MD 21201
530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106
ISBN edición original: 978-1-4511-0264-2
Composición: Servei Gràfic NJR, S.L., Barcelona

Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen
Impreso en China
Dedicatoria
A nuestras esposas, Robin y Nancy, y a nuestros hijos, Mark y Alexis y Chelsea, Alex, y Julia.
—GRW y MLR
COLABORADORES
Joseph A. Abboud, M.D. Joanna G. Branstetter, M.D. Matthew J. Garberina, M.D.

Clinical Assistant Professor of Orthopaedic Orthopaedic Surgeon, Department of Orthopaedic Surgery,
Surgery, Madigan Army Medical Center, Summit Medical Group,
University of Pennsylvania Health System, San Antonio, Texas Berkeley Heights, New Jersey
Juan Castellanos-Rosas, M.D. Charles L. Getz, M.D.
Aymeric André, M.D. Orthopaedic Surgeon, Assistant Professor of Orthopaedic
Resident, Department of Trauma Surgery, Surgery,
Department of Plastic Surgery, Hospital General Regional, Thomas Jefferson University Hospital,
University Hospital Rangueil, Col Girasoles, Coyoacán, Mexico Rothman Institute,
Paul-Sabatier University, Philadelphia, Pennsylvania
Toulouse, France Michael J. Codsi, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Filippos S. Giannoulis, M.D.
Carl Basamania, M.D., F.A.C.S. The Everett Clinic, Department of Upper Extremity and
The Polyclinic First Hill, Everett, Washington Microsurgery,
Seattle, Washington KAT Hospital,
Mark S. Cohen, M.D. Athens, Greece
Robert H. Bell, M.D. Professor and Director,
Associate Professor of Orthopaedics, Section of Hand and Elbow Surgery, David L. Glaser, M.D.
Crystal Clinic, Rush University Medical Center, Assistant Professor of Orthopaedic
Orthopaedic Surgeons, Inc., Chicago, Illinois Surgery,
Akron, Ohio University of Pennsylvania;
J. Dean Cole, M.D. Chief, Shoulder and Elbow Service,
Ryan T. Bicknell, M.D., M.Sc., F.R.C.S.(C) Medical Director, Penn Presbyterian Medical Center,
Assistant Professor of Orthopaedic Surgery, Florida Hospital Orthopaedic Institute Philadelphia, Pennsylvania
Queen’s University, Fracture Care Center,
Kingston General Hospital, Orlando, Florida Andreas H. Gomoll, M.D.
Kingston, Ontario, Canada Assistant Professor of Orthopaedic
Patrick M. Connor, M.D. Surgery,
Louis U. Bigliani, M.D. Clinical Faculty, Brigham and Women’s Hospital,
Frank E. Stinchfield Professor and Shoulder and Elbow Surgery, Sports Harvard Medical School,
Chairman of Orthopedic Surgery, Medicine, and Trauma, Boston, Massachusetts
Columbia University; Department of Orthopaedic Surgery,
Director of the Orthopedic Surgery Service, Carolinas Medical Center, Thomas P. Goss, M.D.
New York-Presbyterian Hospital/Columbia Charlotte, North Carolina Professor of Orthopaedic Surgery,
University Medical Center, Department of Orthopaedics and Physical
New York, New York Allen Deutsch, M.D. Rehabilitation,
Clinical Assistant Professor, University of Massachusetts Medical
Theodore A. Blaine, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, School,
Associate Professor of Orthopaedic Surgery, Baylor College of Medicine, Worcester, Massachusetts
Brown Alpert Medical School; Kelsey-Seybold Clinic,
Attending Orthopaedic Surgeon, Houston, Texas Andrew Green, M.D.
Rhode Island Hospital, Associate Professor of Orthopaedic
Providence, Rhode Island Mark T. Dillon, M.D. Surgery,
Fellow, Shoulder and Elbow Brown Alpert Medical School;
Kamal I. Bohsali, M.D. Surgery, Chief, Shoulder and Elbow Surgery,
Attending Orthopaedic Surgeon, Shoulder Department of Orthopaedic Rhode Island Hospital,
and Elbow Reconstruction, Surgery, Providence, Rhode Island
Department of Orthopaedics, University of Pennsylvania
Memorial Hospital, Presbyterian Medical Center, George Frederick Hatch III, M.D.
St. Luke’s Hospital, Philadelphia, Pennsylvania USC Orthopaedic Surgery Associates,
St. Vincent’s Hospital, Los Angeles, California
Jacksonville, Florida Bassem Elhassan, M.D.
Assistant Professor of Orthopedics, Laurence D. Higgins, M.D.
Nicolas Bonnevialle, M.D. Mayo Clinic, Associate Professor;
Clinical Assistant in Orthopedic Surgery, Rochester, Minnesota Chief, Sports Medicine and Shoulder
Department of Orthopedics and Service,
Traumatology, Evan L. Flatow, M.D. Department of Orthopedic Surgery,
University Hospital Purpan, Professor of Orthopaedic Surgery, Brigham & Women’s Hospital,
Paul-Sabatier University, Mount Sinai Medical Center, Boston, Massachusetts
Toulouse, France New York, New York
Joseph P. Iannotti, M.D., Ph.D.
Christopher T. Born, M.D. Leesa M. Galatz, M.D. Maynard Madden Professor of
Professor of Orthopaedic Surgery, Associate Professor, Orthopaedic Surgery;
The Warren Alpert Medical School of Department of Orthopaedic Surgery, Chairman, Orthopaedic and
Brown University, Washington University School Rheumatologic Institute,
Rhode Island Hospital, of Medicine, The Cleveland Clinic,
Providence, Rhode Island St. Louis, Missouri Cleveland, Ohio
vii
viii COLABORADORES
Asif M. Ilyas, M.D. Phillip Langer, M.D., M.S. Steven Milos, M.D.
Director, Temple Hand Center; Assistant Team Physician and Orthopedic Department of Orthopaedics,
Assistant Professor, Orthopaedic Surgeon, Swedish American Hospital,
Surgery, NFL Atlanta Falcons, Rockford, Illinois
Temple University Hospital, NHL Atlanta Thrashers,
Philadelphia, Pennsylvania Atlanta Sports Medicine & Orthopedic Anthony Miniaci, M.D., F.R.C.S.C.
Center, Professor of Surgery,
John M. Itamura, M.D. Atlanta, Georgia Cleveland Clinic Lerner College of
Associate Professor, Medicine;
Department of Orthopaedic Surgery, Jonathan H. Lee, M.D. Director, Case Western Reserve University
University of Southern California, Fellow in Adult Reconstruction, Center,
Keck School of Medicine, Department of Orthopaedic Surgery, Head, Sports Medicine,
Los Angeles, California Hospital for Special Surgery, Cleveland Clinic Sports Health Center,
New York, New York Orthopaedic and Rheumatologic
Jesse B. Jupiter, M.D. Institute,
Hanstorg Wyss/AO Professor of William N. Levine, M.D. Garfield Heights, Ohio
Orthopaedic Surgery, Vice Chairman and Professor;
Harvard Medical School; Residency Director and Director of Sports Anand M. Murthi, M.D.
Chief, Hand and Upper Limb Service, Medicine, Assistant Professor of Orthopaedics;
Massachusetts General Hospital, Department of Orthopaedic Surgery, Chief of Shoulder and Elbow Service,
Boston, Massachusetts Columbia University Medical Center, Department of Orthopaedics,
New York, New York University of Maryland School of
Steven P. Kalandiak, M.D. Medicine,
Assistant Professor of Clinical Steven B. Lippitt, M.D. Baltimore, Maryland
Orthopaedics, Professor of Orthopaedic Surgery,
University of Miami, Northeastern Ohio Universities College of Andrew S. Neviaser, M.D.
Miami, Florida Medicine, Resident,
Akron General Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery,
Srinath Kamineni, M.B.B.Ch., B.Sc.(Hons), Akron, Ohio Hospital for Special Surgery,
F.R.C.S.-Orth New York, New York
Associate Professor of Elbow and Shoulder Bryan J. Loeffler, M.D.
Surgery; Department of Orthopaedic Surgery, Robert J. Neviaser, M.D.
Professor of Bioengineering, Carolinas Medical Center, Professor and Chairman,
Department of Sports, Orthopaedics, and Charlotte, North Carolina Department of Orthopaedic Surgery,
Trauma, George Washington University,
Kentucky Clinic, John Lunn, F.R.C.S.I. Washington, District of Columbia
University of Kentucky, Department of Orthopaedics,
Lexington, Kentucky Hermitage Medical Clinic, Daniel D. Noble, B.A.
Dublin, Ireland Research Assistant,
Leonid I. Katolik, M.D. Crystal Clinic,
Philadelphia Hand Center, Pierre Mansat, M.D., Ph.D. Orthopaedic Surgeons, Inc.,
Philadelphia, Pennsylvania Professor of Orthopedic Surgery, Akron, Ohio
Department of Orthopedics and
Graham J. W. King, M.D., M.Sc., Traumatology, Jeffrey S. Noble, M.D.
F.R.C.S.C. University Hospital Purpan, Associate Professor of Orthopaedics,
Professor of Surgery, Paul-Sabatier University, Crystal Clinic,
Division of Orthopaedic Surgery, Toulouse, France Orthopaedic Surgeons, Inc.,
University of Western Ontario, Akron, Ohio
Hand and Upper Limb Centre, Frederick A. Matsen III, M.D.
St. Joseph’s Health Centre, Professor and Chair, Brett D. Owens, M.D.
London, Ontario, Canada Department of Orthopaedics and Sports Assistant Professor,
Medicine, Department of Orthopaedic Surgery
Raymond A. Klug, M.D. University of Washington, Service,
Active Staff, Seattle, Washington Keller Army Hospital,
Department of Orthopaedic Surgery, West Point, New York
Los Alamitos Medical Center, Jesse A. McCarron, M.D.
Los Alamitos, Califonia Associate Professor, Bradford O. Parsons, M.D.
Department of Orthopaedic Surgery, Assistant Professor of Orthopaedic
Thomas J. Kovack, D.O. The Cleveland Clinic, Surgery,
Department of Orthopaedic Surgery, Cleveland, Ohio Mount Sinai Medical Center,
Doctors Hospital, New York, New York
Hillard, Ohio Michael D. McKee, M.D., F.R.C.S.(c)
Professor, Jubin B. Payandeh, M.D., F.R.C.S.(c)
Sumant G. Krishnan, M.D. Division of Orthopaedics, Staff Surgeon,
Fellowship Director, Department of Surgery, Department of Surgery,
Department of Shoulder Service, University of Toronto, Big Thunder Orthopaedics,
The Carrell Clinic, Toronto, Ontario, Canada Thunder Bay, Ontario, Canada
Dallas, Texas
Mark A. Mighell, M.D. Alexander H. Payatakes, M.D.
John E. Kuhn, M.D. Associate Director of Shoulder and Elbow Assistant Professor,
Associate Professor; Fellowship, Hand and Wrist Service,
Chief of Shoulder Surgery, Florida Orthopaedic Institute; Department of Orthopaedics,
Department of Orthopaedics and Associate Professor, Penn State College of Medicine,
Rehabilitation, Department of Upper Extremity Surgery, Penn State Milton S. Hershey Medical
Vanderbilt University Medical Center, University of South Florida, Center,
Nashville, Tennessee Tampa, Florida Hershey, Pennsylvania
COLABORADORES ix
Matthew D. Pepe, M.D. Yishai Rosenblatt, M.D. Scott P. Steinmann, M.D.

Sports Medicine Surgeon, Orthopaedic Surgeon; Professor of Orthopaedics,
The Rothman Institute, Hand and Upper Limb Surgeon, Mayo Clinic,
Voorhees, New Jersey The Unit of Hand Surgery and Rochester, Minnesota
Orthopaedic Surgery,
Matthew L. Ramsey, M.D. Tel-Aviv Sourasky Medical Center, Bradford S. Tucker, M.D.
Associate Professor of Orthopaedic The Sackler Faculty of Medicine, Clinical Instructor,
Surgery, Tel-Aviv University, Department of Orthopaedic Surgery,
Rothman Institute Shoulder and Elbow Tel-Aviv, Israel Thomas Jefferson University Hospital,
Surgery, Egg Harbor Township, New Jersey
Thomas Jefferson University, Joaquín Sánchez-Sotelo, M.D., Ph.D.
Philadelphia, Pennsylvania Associate Professor, Gilles Walch, M.D.
Department of Orthopedic Surgery, Department of Shoulder Surgery,
Michael A. Rauh, M.D. Mayo Clinic, Centre Orthopédique Santy,
Clinical Assistant Professor of Orthopaedic Rochester, Minnesota Hopital Privé J Mermoz,
Surgery, Lyon, France
State University of New York at Buffalo, Shadley C. Schiffern, M.D.
Buffalo, New York Attending Orthopaedic Surgeon, Jon J. P. Warner, M.D.
NorthEast Orthopedics, PA, Chief, The Harvard Shoulder Service;
David Ring, M.D., Ph.D. Concord, North Carolina Professor of Orthopaedics,
Associate Professor of Orthopaedic Massachusetts General Hospital,
Surgery, Ryan W. Simovitch, M.D. Boston, Massachusetts
Harvard Medical School, Shoulder and Elbow Service,
Department of Orthopaedic Surgery, Palm Beach Orthopaedic Institute, Brent B. Wiesel, M.D.
Massachusetts General Hospital, Palm Beach Gardens, Florida Chief, Shoulder Service,
Boston, Massachusetts Department of Orthopaedic Surgery,
Anshu Singh, M.D. Georgetown University Hospital,
Robin R. Richards, M.D., F.R.C.S.C. Shoulder and Elbow Surgeon, Washington, District of Columbia
Professor, Kaiser Permanente,
Department of Surgery, San Diego, California Gerald R. Williams, M.D.
University of Toronto, Professor of Orthopaedic Surgery;
Sunnybrook Health Sciences Center, Dean G. Sotereanos, M.D. Chief, Shoulder and Elbow Service,
Toronto, Ontario, Canada Professor of Orthopaedic Surgery, The Rothman Institute,
Drexel University College of Medicine, Jefferson Medical College,
Charles A. Rockwood, M.D. Allegheny General Hospital, Philadelphia, Pennsylvania
Professor and Chairman Emeritus of Pittsburgh, Pennsylvania
Orthopaedics, Michael A. Wirth, M.D.
The University of Texas Health Science Edwin E. Spencer, Jr., M.D. Professor of Orthopaedics;
Center at San Antonio, Knoxville Orthopaedic Clinic, The Charles A. Rockwood, Jr., MD Chair,
San Antonio, Texas Knoxville, Tennessee University of Texas Health Science Center,
San Antonio, Texas
Anthony A. Romeo, M.D. Jason A. Stein, M.D.
Associate Professor of Orthopaedic Surgery; Assistant Professor,
Director, Section of Shoulder & Elbow, Department of Orthopaedics,
Rush University Medical Center, University of Maryland,
Chicago, Illinois Baltimore, Maryland
GRUPO ASESOR DE RESIDENTES
Los editores y la editorial desean expresar su agradecimiento a los residentes que han revisado el texto original y las pruebas. Su re-
visión y análisis detallados han sido muy valiosos para que el texto responda a las necesidades de los residentes de hoy y del futuro.
Daniel Galat, M.D. GautamYagnik, M.D. Catherine M. Robertson, M.D.

Dr. Galat is a graduate of Ohio State, Attending Physician, Assistant Clinical Professor,
University College of Medicine and the Orthopaedic Surgery, UCSD Orthopaedic Surgery—Sports
Mayo Clinic Department of Orthopedic DRMC Sports Medicine, Medicine,
Surgery residency program. Dubois, Pennsylvania San Diego, California
Actualmente trabaja como cirujano
ortopédico en el Tenwek Hospital, Kenya. Gregg T. Nicandri, M.D. Jonathan Schoenecker, M.D.
Assistant Professor, Assistant Professor,
Lawrence V. Gulotta, M.D. Department of Orthopaedics (SMD), Departments of Orthopaedics, Pharmacology
Fellow in Sports Medicine/Shoulder Surgery, University of Rochester, and Pediatrics,
Hospital for Special Surgery, School of Medicine and Dentistry, Vanderbilt University,
New York, New York Rochester, New York Nashville, Tennessee
Dara Chafik, M.D., Ph.D.

Southwest Shoulder, Elbow and Hand
Center PC,
Tucson, Arizona
xi
PREFACIO
Ante un procedimiento quirúrgico, el cirujano debe tener en cuenta tres aspectos importantes:
1) ¿por qué se realiza la intervención?; 2) ¿en qué momento de la evolución de la enfermedad
debe llevarse a cabo?, y 3) ¿cuáles son los pasos técnicos a seguir? El objetivo de este texto
es describir de forma detallada, paso a paso, «cómo realizar» la gran mayoría de los proce-
dimientos ortopédicos. El «porqué» y el «cuándo» se resumen al inicio de cada uno de ellos.
No obstante, se supone que el cirujano entiende los conceptos básicos, entiende «por qué»
y entiende «cuándo», y que esta comprensión le ha llevado a tomar la decisión definitiva de
realizar un procedimiento concreto. Este texto está concebido para revisar y describir con
detalle los sucesivos pasos de la cirugía prevista.
Técnicas quirúrgicas en hombro y codo difiere de otros libros en que es esencialmente
visual. Cada procedimiento se describe de manera sistemática con originales y precisas ilus-
traciones, y esto permitirá al cirujano ser capaz de visualizar cada paso importante de un
procedimiento tal y como éste se desarrolla en un caso real.
Cada capítulo ha sido editado por un especialista con conocimientos específicos y expe-
riencia en la disciplina. Los editores se han esforzado para reclutar a los mejores autores en
cada procedimiento, y han revisado el trabajo final. Ha resultado muy estimulante trabajar
con todas estas personas, admirables y de reconocido talento, y me siento honrado de haber
participado en esta gratificante experiencia.
Por último, me gustaría dar las gracias a todos aquellos que han contribuido a la elabo-
ración de este libro. En concreto, a Grace Caputo de Dovetail Content Solutions, y a Dave
Murphy y Eileen Wolfberg de Lippincott Williams & Wilkins, que han sido de gran ayuda y
muy generosos con sus aportaciones. Asimismo, mi especial agradecimiento a Bob Hurley, de
Lippincott Williams & Wilkins, que ha guiado con destreza este texto desde la idea original
hasta su publicación.
SWW
1 de enero de 2010
xiii
ÍNDICE DE CAPÍTULOS
Colaboradores vii SECCIÓN IV ARTICULACIÓN

Grupo asesor de residentes xi ESTERNOCLAVICULAR Y FRACTURAS
Prefacio xiii DE LA CLAVÍCULA
12 Reparación aguda y reconstrucción
SECCIÓN I ANATOMÍA Y ABORDAJES de la luxación esternoclavicular
Steven P. Kalandiak, Edwin E. Spencer Jr.,
1 Anatomía del hombro y del codo Michael A. Wirth y Charles A. Rockwood 118
Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey
y Gerald R. Williams 1 13 Resección de la clavícula medial
y reconstrucción de la articulación
2 Abordajes quirúrgicos al hombro y al codo esternoclavicular
Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey John E. Kuhn 129
y Gerald R. Williams 15
14 Fijación con placas de las fracturas
de clavícula
SECCIÓN II INESTABILIDAD GLENOHUMERAL David Ring y Jesse B. Jupiter 136
15 Fijación intramedular de las fracturas
3 Reparación de Bankart y deslizamiento
de clavícula
capsular inferior
Bradford S. Tucker, Carl Basamania
Theodore A. Blaine y Andrew Green
y Matthew D. Pepe 140
y Louis U. Bigliani 32
16 Enclavado percutáneo en las fracturas
4 Tratamiento de la inestabilidad posterior
proximales del húmero
recurrente del hombro
Leesa M. Galatz 150
Jeffrey S. Noble, Daniel D. Noble
y Robert H. Bell 44 17 Reducción abierta y fijación interna
5 Técnica de Latarjet para la inestabilidad de las fracturas proximales del húmero
Mark T. Dillon y David L. Glaser 159
con defectos óseos
John Lunn, Juan Castellanos-Rosas 18 Enclavado intramedular en las fracturas
y Gilles Walch 59 proximales del húmero
J. Dean Cole 168
6 Injerto óseo en la inestabilidad con defectos
óseos en la glenoides 19 Hemiartroplastia en las fracturas proximales
Ryan W. Simovitch, Laurence D. Higgins del húmero
y Jon J.P. Warner 66 Kamal I. Bohsali, Michael A. Wirth y Steven B. Lippitt 176
7 Tratamiento de la inestabilidad glenohumeral 20 Fijación con placas en las fracturas de la
con defectos óseos humerales diáfisis del húmero
Michael A. Rauh y Anthony Miniaci 75 Matthew J. Garberina y Charles L. Getz 185
21 Fijación intramedular en las fracturas
SECCIÓN III MANGUITO DE LOS ROTADORES de la diáfisis del húmero
Y BÍCEPS Phillip Langer y Christopher T. Born 193
8 Acromioplastia, escisión de la clavícula distal SECCIÓN V FRACTURAS DEL HÚMERO

y reparación posterosuperior del manguito Y ESCAPULARES
de los rotadores
Robert J. Neviaser y Andrew S. Neviaser 83 22 Reducción abierta y fijación interna
9 Reparación del subescapular, resección de las fracturas no articulares de la escápula
de la coracoides y tenodesis del bíceps Brett D. Owens y Thomas P. Goss 202
Steven Milos y Allen Deutsch 93 23 Reducción abierta y fijación interna
10 Transferencia del dorsal ancho en de las fracturas intraarticulares de la escápula
las roturas irreparables del manguito Brett D. Owens, Joanna G. Branstetter
de los rotadores y Thomas P. Goss 208
Jesse A. McCarron, Michael J. Codsi
y Joseph P. Iannotti 100
SECCIÓN VI ARTROSIS GLENOHUMERAL
11 Transferencia del pectoral mayor en
las roturas irreparables del subescapular 24 Artrodesis glenohumeral
Leesa M. Galatz 111 Brent B. Wiesel y Robin R. Richards 215
xv
xvi ÍNDICE DE CAPÍTULOS
25 Artrosis glenohumeral con integridad 38 Tratamiento de la luxación simple

del manguito rotador: hemiartroplastia, de codo
artroplastia total y artroplastia Bradford O. Parsons 328
de recubrimiento de la glenoides 39 Reducción abierta y fijación interna
Gerald R. Williams 220 de las fracturas-luxaciones del codo
26 Hemiartroplastia y artroplastia total con inestabilidad compleja
de hombro en la artrosis glenohumeral Jubin B. Payandeh y Michael D. McKee 336
con manguito de los rotadores irreparable 40 Fracturas de Monteggia en el adulto
Frederick A. Matsen III, Steven B. Lippitt
Matthew L. Ramsey 344
y Ryan T. Bicknell 234
41 Reconstrucción del ligamento colateral
27 Reparación del pectoral mayor lateral del codo
Matthew D. Pepe, Bradford S. Tucker y Carl
Jason A. Stein y Anand M. Murthi 351
Basamania 247
SECCIÓN IX RIGIDEZ DEL CODO

SECCIÓN VII ROTURAS MUSCULARES,
ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA 42 Artroplastia humerocubital
Y PROBLEMAS NERVIOSOS (Outerbridge-Kashiwagi)
Filippos S. Giannoulis, Alexander H. Payatakes
28 Síndrome del roce escapular y Dean G. Sotereanos 359
Jon J.P. Warner y Bassem Elhassan 252
43 Liberación de la columna lateral
29 Técnica de Eden-Lange para el tratamiento en la contractura extracapsular
de la parálisis del trapecio del codo
Jonathan H. Lee y William N. Levine 260
Leonid I. Katolik y Mark S. Cohen 365
30 Transferencia del pectoral mayor 44 Liberación de la contractura extrínseca:
en la parálisis del nervio torácico largo abordaje medial over-the-top
Raymond A. Klug, Bradford O. Parsons
Pierre Mansat, Aymeric André y Nicolas Bonnevialle 372
y Evan L. Flatow 267
31 Artrodesis escapulotorácica
Shadley C. Schiffern y Sumant G. Krishnan 275 SECCIÓN X RECONSTRUCCIÓN DEL CODO
32 Descompresión del nervio supraescapular 45 Artroplastia total de codo en la artritis
Andreas H. Gomoll y Anthony A. Romeo 282 reumatoide
Bryan J. Loeffler y Patrick M. Connor 379
SECCIÓN VIII TRAUMATISMO DE CODO 46 Artroplastia de codo por traumatismo
agudo
33 Reducción abierta y fijación interna Srinath Kamineni 392
de las fracturas supracondíleas
47 Tratamiento de la artrosis primaria del codo:
e intercondíleas
prótesis total de codo convertible
Joaquín Sánchez-Sotelo 288
Bassem Elhassan, Matthew L. Ramsey
34 Reducción abierta y fijación interna y Scott P. Steinmann 403
de las fracturas del cóndilo y condilotrocleares 48 Tratamiento quirúrgico de los traumatismos
por cizallamiento del codo
Asif M. Ilyas y Jesse B. Jupiter 296
Matthew L. Ramsey 412
35 Reducción abierta y fijación interna de las 49 Artrodesis de codo
fracturas de la cabeza y del cuello del radio Mark A. Mighell y Thomas J. Kovack 421
Anshu Singh, George Frederick Hatch III
y John M. Itamura 302
36 Artroplastia de la cabeza del radio
Yishai Rosenblatt y Graham J.W. King 311
TABLA DE EXPLORACIÓN 427
37 Reducción abierta y fijación interna
de las fracturas del olécranon
David Ring 321 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 435
EN HOMBRO Y CODO
Ca pít ulo 1 Anatomía del hombro y del codo
Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey y Gerald R. Williams
CONCEPTOS GENERALES DE LA CIRUGÍA ■■ Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articula-

DEL HOMBRO Y DEL CODO ciones diartrodiales: la glenohumeral, la acromioclavicular y la
■■ Para poder diagnosticar y tratar problemas del hombro y del esternoclavicular.
■■ Las dos últimas articulaciones, en combinación con los espa-
codo, hay que conocer por completo la anatomía de la región y
entender cómo se traduce en los diferentes trastornos funcionales. cios fasciales existentes entre la escápula y el tórax, se conocen
■■ No existe un límite entre las regiones del hombro y del codo. en conjunto como articulación escapulotorácica.
El dolor en el brazo puede tener su origen en el cuello o en OSTEOLOGÍA
el hombro, y referirse hacia el brazo. Con menos frecuencia, el
dolor del codo o del antebrazo tiene un origen local. Si hay la
Clavícula
menor duda en cuanto a la etiología del dolor, es necesario ex-
■■ Es un hueso relativamente recto cuando se ve desde anterior,
plorar al paciente desde el cuello hasta los dedos. mientras que en el plano transverso se asemeja a una S itálica
■■ La función del miembro superior consiste en situar y despla- (FIG. 1-1).
■■ En la clavícula hay tres huellas óseas debidas a la fijación de
zar la mano en el espacio. Los miembros superiores se unen al
tronco mediante la articulación esternoclavicular. Además, es- los ligamentos:
■■ En la parte medial está la huella de inserción del ligamento
tán suspendidos del cuello y se mantienen unidos al torso por
las partes blandas (músculos y fascias). costoclavicular, que a veces puede ser una fosa romboidal.
■■ En el extremo lateral del hueso se localiza el tubérculo co-
■■ El miembro superior aumenta su brazo de palanca sobre la
cara posterior del tórax gracias al cuerpo de la escápula, an- noide.

■■ Inmediatamente lateral al tubérculo conoide se encuentra
cho y plano.
■■ El codo es una articulación compleja en bisagra modifica- el tubérculo trapezoide.
■■ Los músculos que se insertan en la clavícula son el trapecio,
da. A diferencia del hombro, el codo tiene una estabilidad
intrínseca mucho mayor gracias a su arquitectura ósea. El sobre la superficie posterosuperior de su extremidad distal, y
propósito principal del codo es posicionar la mano en el es- el músculo subclavio, que se inserta en la superficie inferior del
pacio. La articulación del codo es quizá la principal encargada tercio medio de la clavícula.
■■ Funcionalmente, la clavícula actúa sobre todo como un an-
de comunicar las acciones de la mano al tronco.
■■ El tratamiento quirúrgico de los principales trastornos del claje para las inserciones musculares.
■■ Algunos trabajos sugieren que, con una buena reparación
hombro y del codo ha avanzado muy rápido en los últimos
30 años, según han progresado los conocimientos sobre la ana- muscular, las únicas limitaciones funcionales derivadas de la
tomía patológica y la biomecánica, con lo cual ha mejorado en extirpación quirúrgica de la clavícula son la manipulación de
gran medida nuestra capacidad para tratar ciertos problemas. objetos pesados por encima de la cabeza, y que, por lo tanto,
En consecuencia, las nuevas técnicas quirúrgicas han permitido su función como arbotante es menos importante.
■■ En la clavícula se originan cuatro músculos: deltoides, pecto-
al cirujano tratar con más eficacia muchos trastornos.
■■ En particular, la cirugía artroscópica ha aumentado de ma- ral mayor, esternocleidomastoideo y esternohioideo.
■■ Las principales relaciones de la clavícula son la vena y la arteria
nera significativa nuestra capacidad para tratar quirúrgica-
mente muchos trastornos y reducir la morbilidad. En los subclavias, y el plexo braquial, situados en la parte posterior.
capítulos dedicados a la medicina deportiva se expone el tra- Escápula
tamiento artroscópico de las lesiones del hombro y del codo. ■■ Se trata de una delgada lámina ósea cuya función principal es
■■ El arte de toda cirugía consiste en reconstruir los tejidos enfer-
actuar de anclaje para la inserción muscular (FIG. 1-2 A).
mos o dañados, con la mínima lesión adicional. La manipulación ■■ Es más gruesa en sus ángulos superior e inferior y en su borde
cuidadosa de las partes blandas es el sello distintivo de la cirugía
lateral, donde se insertan algunos de los músculos más potentes.
del miembro superior, incluyendo el hombro y el codo. El cono-
cimiento de la anatomía determina la precisión y la seguridad de Trapecio
la cirugía. Los abordajes quirúrgicos de cualquier articulación se
desarrollan en función de este principio, con especial énfasis
en la explotación de los planos internerviosos. La familiaridad
Esternocleidomastoideo
con la compleja anatomía y los diferentes abordajes al hombro y
al codo permiten al cirujano emprender con confianza la repara-
Deltoides
ción o reconstrucción de las lesiones y los trastornos articulares. Cartílago
Cartílago
articular articular
(articulación
ANATOMÍA DEL HOMBRO (articulación
esternoclavicular)
Pectoral mayor
acromio-
■■ El hombro es la articulación del cuerpo con más movilidad y, clavicular)
por lo tanto, con la mayor predisposición a sufrir una luxación. FIGURA 1-1 • Clavícula.
1
2 Se cción I ANATOMÍA Y ABORDAJES
Tendón conjunto del

coracobraquial y del bíceps
Pectoral menor
Omohioideo
Bíceps
(cabeza larga)
I II III
FIGURA 1-3 • Tipos morfológicos del acromion.
Tríceps
(cabeza larga) ■■ El acromion es la apófisis de la escápula más estudiada debi-
do a la considerable patología que afecta al acromion y al man-
guito de los rotadores.
Subescapular ■■ Bigliani y Morrison han definido tres tipos de acromion
según su morfología (FIG. 1-3).

■■ El tipo 1, con superficie plana, proporciona el menor com-
A
Serrato anterior promiso para la salida del supraespinoso, mientras que el tipo
3, con forma de gancho, en un estudio en cadáveres se asoció
con la mayor tasa de lesiones del manguito de los rotadores.
Elevador de la escápula Supraespinoso ■■ La superficie articular de la glenoides se orienta unos 10º
Bíceps
Omohioideo (cabeza larga) perpendicular al cuerpo de la escápula, con una media de 6º de
retroversión.
Deltoides ■■ La parte caudal se orienta más hacia delante que la cefálica.
■■ Las tres apófisis de la escápula (la espina, el acromion y la
Trapecio coracoides) y la cavidad glenoidea delimitan entre ellas dos es-

Romboides cotaduras.
mayor ■■ La escotadura supraescapular está en la base de la coracoi-
Tríceps des.
(cabeza larga) ■■ La escotadura espinoglenoidea, o escotadura escapular su-
Redondo menor perior, se encuentra en la base de la espina de la escápula.

■■ Los principales ligamentos que se originan en la escápula son:
Romboides ■■ Coracoclavicular.
Infraespinoso
menor ■■ Coracoacromial.
■■ Acromioclavicular.
Redondo mayor ■■ Glenohumeral.
■■ Coracohumeral.
B Dorsal ancho ■■ La vascularización de la escápula procede de vasos de los
FIGURA 1-2 • A) Escápula. B) Fosa supraespinosa y fosa infraespi- músculos cuyos vientres musculares se insertan en la escápula.
nosa. ■■ Los vasos atraviesan estas inserciones y se continúan con
los vasos intraóseos.

■■ También se hace más gruesa para formar las apófisis: cora- Húmero
coides, espina de la escápula y acromion, y la cavidad glenoi- ■■ La superficie articular del húmero en el hombro es esferoide,
dea. con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm.

■■ La apófisis coracoides se desprende de la escápula en la parte ■■ Con el brazo en la posición anatómica (es decir, con los epi-
superior de la base del cuello de la glenoides, y se dirige en di- cóndilos del húmero en el plano coronal), la cabeza del húmero
rección anterior para angularse hacia una posición más lateral. presenta una retroversión de unos 30º, con una amplia varia-
■■ En ella se originan los tendones de la cabeza corta del bí- ción dentro de la normalidad.
ceps y del coracobraquial. ■■ El surco intertubercular (corredera bicipital) se encuentra más
■■ Proporciona su inserción al músculo pectoral menor y a los o menos 1 cm lateral a la línea media del húmero (FIG. 1-4).
ligamentos coracoacromial, coracohumeral y coracoclavicu- ■■ El eje de la cabeza del húmero cruza el troquíter (tuberosidad
lar. mayor) aproximadamente 9 mm por detrás del surco bicipital.

■■ En la espina de la escápula se inserta parte del trapecio, y es ■■ El troquín (tuberosidad menor) se encuentra directamente an-
el origen de los fascículos posteriores del deltoides. terior, mientras que el troquíter se localiza en la cara lateral.
■■ También permite proyectar el acromion en dirección ante- ■■ El troquín es la inserción del tendón del músculo subesca-
rolateral, lo que aumenta el brazo de palanca del deltoides. pular.

■■ La espina divide la superficie posterior de la escápula y forma ■■ El troquíter proporciona su inserción al supraespinoso, al
la fosa supraespinosa y la fosa infraespinosa (FIG. 1-2 B). infraespinoso y al redondo menor, de superior a inferior.
C a p í tu l o 1 ANATOMÍA DEL HOMBRO Y DEL CODO 3
Fosa supraespinosa
Borde medial
de la escápula
Espina de la escápula
Ángulo
superior
Acromion
Articulación
acromioclavicular
Cabeza
del húmero
FIGURA 1-4 • Porción proximal del húmero.
Cápsula Apófisis coracoides
■■ Las tuberosidades mayor y menor forman los límites del surco de la articulación
acromioclavicular
intertubercular, a través del cual pasa la porción larga del bíceps Clavícula
Disco
desde su origen en el labio superior de la cavidad glenoidea.
■■ El surco intertubercular posee un techo periférico que se Ligamento conoide
Tendón del
denomina ligamento intertubercular o ligamento humeral supraespinoso Ligamento trapezoide
transverso, cuya resistencia es variable.
Cabeza Ligamento
■■ En el plano coronal, el ángulo cefálico-diafisario es de aproxi-
del húmero coracoacromial
madamente 135º.
■■ El espacio entre el cartílago articular y las inserciones de los
Apófisis coracoides
ligamentos y los tendones se conoce como cuello anatómico del

húmero.
FIGURA 1-5 • Articulación acromioclavicular.
■■ Por debajo de las tuberosidades, el húmero se estrecha en una
región denominada cuello quirúrgico del húmero, debido a la

frecuencia de fracturas a este nivel.
■■ Entre las arterias toracoacromial, supraescapular y circun-
fleja humeral posterior hay ricas anastomosis.
ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR ■■ La arteria acromial procede del tronco toracoacromial, situa-
■■ Es la única articulación esquelética entre los miembros supe- do por delante de la fascia clavipectoral, y la atraviesa para
riores y el esqueleto axial. irrigar la articulación.
Ligamentos Inervación
■■ La inervación de la articulación procede de los nervios pecto-
■■ Los principales ligamentos de la articulación esternoclavicu-
lar son los ligamentos esternoclaviculares anterior y posterior. ral lateral, axilar y supraescapular.
■■ El más importante de este grupo, el ligamento esternoclavicu-
lar posterior, es el más resistente. LIGAMENTOS DEL HOMBRO: ANATOMÍA

CAPSULOLIGAMENTOSA Y DEL RODETE
Vascularización
GLENOIDEO (FIG. 1-6)
■■La vascularización de la articulación esternoclavicular proce-
Ligamento glenohumeral superior
de de la rama clavicular de la arteria toracoacromial, junto con
■■ Su inserción proximal se localiza cerca del origen de la por-
contribuciones de la arteria mamaria interna y de la arteria su-
praescapular. ción larga del bíceps braquial.
■■ Si se dibuja sobre la glenoides (hombro derecho) la esfera de
Inervación un reloj, con las 12:00 en posición superior y las 3:00 en po-
■■ Procede del nervio para el músculo subclavio, con alguna sición anterior, el origen del ligamento glenohumeral supe-
contribución del nervio supraescapular medial. rior correspondería a la zona comprendida entre las 12:00 y
las 2:00.
ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR ■■ El ligamento glenohumeral superior se extiende hacia abajo y
■■ Es la única articulación entre la clavícula y la escápula. lateral para insertarse en el húmero, por encima de la tuberosi-
dad menor.
Ligamentos
■■ Los ligamentos de la articulación acromioclavicular son el Ligamento glenohumeral medio
ligamento trapezoide y el ligamento conoide (FIG. 1-5). ■■ Por lo general se extiende desde el cuello de la glenoides, jus-
■■ La estabilidad anteroposterior de la articulación acromio- to inferior al origen del ligamento glenohumeral superior, y se
clavicular está controlada por los ligamentos acromioclavicu- inserta en el húmero, justo medial a la tuberosidad menor.
lares, mientras que la estabilidad vertical la controlan los ■■ El ligamento glenohumeral medio es el más variable de los
ligamentos coracoclaviculares. ligamentos del hombro.

Vascularización Ligamento glenohumeral inferior
■■La vascularización deriva principalmente de la arteria acro- ■■ Es el ligamento más importante para la estabilidad antero-
mial, una rama de la arteria deltoidea del tronco toracoacromial. posterior del hombro.
Supraespinoso ■■ La inserción de las fibras superiores se realiza sobre el tercio

Bolsa Cabeza larga distal de la clavícula.
subacromial del bíceps ■■ Las fibras cervicales inferiores y torácicas superiores del tra-
Infraespinoso Apófisis pecio tienen su inserción en el acromion y en la espina de la
coracoides
escápula.
Deltoides Intervalo ■■ La porción inferior del músculo se inserta en la base de la
rotador
espina de la escápula.
Ligamento ■■ Aproxima la escápula a la línea media. Las fibras superiores
glenohumeral actúan sobre todo para elevar el ángulo lateral.

superior ■■ Está inervado por el nervio espinal accesorio.
■■ Su vascularización procede de la arteria cervical transversa.

Subescapular
Ligamento Romboides
glenohumeral ■■ Tiene una función similar a la porción media del trapecio. El
medio
romboides menor se origina en el ligamento nucal inferior, C7
Ligamento
y T1, mientras que el romboides mayor se origina de T2 a T5.
glenohumeral ■■ El romboides menor se inserta en el borde medial de la base
inferior
de la espina de la escápula.
Cápsula articular ■■ La inserción del romboides mayor se extiende por el borde
Redondo menor Fosa glenoidea
inferior
medial de la escápula, desde el final de la inserción del romboi-
Rodete glenoideo
des menor hasta el ángulo inferior de la escápula.
■■ La acción de los romboides es la aproximación de la escápula
FIGURA 1-6 • Ligamentos del hombro.
a la línea media y, debido a su dirección oblicua, también con-
tribuyen a elevar la escápula.
■■ Consta de dos bandas, anterior y posterior, con una bolsa ■■ Su inervación procede del nervio dorsal de la escápula (C5),
axilar entre ambas.
■■ Con la abducción y la rotación externa, la banda anterior
que puede desprenderse del plexo braquial junto con el nervio
del subclavio o junto con los ramos de C5 del nervio torácico
se despliega en abanico y la banda posterior adopta una for-
largo.
ma de cuerda. ■■ La arteria dorsal de la escápula irriga estos músculos desde
■■ Del mismo modo, con la rotación interna la banda poste-
sus superficies profundas.
rior se despliega en abanico y la banda anterior adopta una
forma de cuerda. Elevador de la escápula y serrato anterior
■■ La banda anterior del ligamento glenohumeral inferior se ori-
■■ El elevador de la escápula y el serrato anterior con frecuencia
gina en la zona de la glenoides entre las 2 y las 4.
■■ Este ligamento se inserta en dos zonas, por un lado en el
se exponen de forma conjunta debido a su estrecha relación
anatómica y funcional.
rodete glenoideo y por otro directamente en la cara anterior ■■ El elevador de la escápula se origina en los tubérculos poste-
del cuello de la glenoides.
■■ La banda posterior se origina entre las 7 y las 9 de la esfera.
riores de las apófisis transversas de C1 a C3, y a veces C4.
■■ Se inserta en el ángulo superior de la escápula.
■■ Con el brazo pegado al tórax, tanto la banda anterior como la
■■ Eleva el ángulo superior de la escápula.
posterior describen un arco de 90º para insertarse en el húmero. ■■ Junto con el serrato anterior, produce la rotación en direc-
Rodete glenoideo ción superior de la escápula.

■■ La inervación procede de ramos profundos de C3 y C4.
■■ El rodete glenoideo rodea la periferia de la cavidad glenoidea ■■ El serrato anterior tiene su origen en las costillas, sobre la
y constituye una zona de inserción de las estructuras capsuloli-
parte anterolateral de la caja torácica.
gamentosas. ■■ Limita medialmente con las costillas y los músculos inter-
■■ Está compuesto por un tejido conectivo fibroso denso, con
costales, y lateralmente con el espacio axilar.
una pequeña zona de transición fibrocartilaginosa en la inser- ■■ Desplaza hacia delante la escápula y contribuye a la rota-
ción anteroinferior del reborde óseo de la glenoides.
■■ El rodete actúa como soporte de carga para la cabeza del
ción de ésta en dirección superior.
■■ Es más activo en flexión que en abducción, porque la ab-
húmero y sirve para aumentar la superficie de la glenoides.
■■ Howell y Galinat mostraron que el rodete aumenta la profun-
ducción recta necesita cierta retracción de la escápula.
■■ La falta de actividad del serrato, por lo general debida a
didad de la cavidad glenoidea casi en un 50 %.
■■ Lippett et al. demostraron que si se extirpa el rodete disminu-
parálisis, produce un aleteo de la escápula con la flexión an-
terior del brazo y pérdida de fuerza en este movimiento.
ye un 20 % la estabilidad de la articulación frente a las cargas ■■ Está inervado por el nervio torácico largo (C5, C6 y C7).
perpendiculares. ■■ La vascularización del serrato procede de la arteria torácica
■■ El rodete tiene una sección triangular que le permite actuar
lateral, con una importante contribución de la arteria toraco-
como tope para evitar la subluxación.
dorsal.
MUSCULATURA ESCAPULOTORÁCICA Pectoral menor
Trapecio ■■ Se origina de fibras carnosas en la cara anterior de la pared
■■ Es el más grande y superficial de los músculos escapulotorácicos. torácica, en las costillas segunda a quinta, y tiene su inserción
■■ Se origina en las apófisis espinosas de las vértebras C7 a T12. en la base de la cara medial de la apófisis coracoides.
■■ Su función es desplazar hacia delante la escápula, si está des- ■■ Su inserción tendinosa es común con la del infraespinoso, que
plazada hacia la línea media posterior, y deprimir el ángulo la- es más posterior.
teral o rotar hacia abajo la escápula si está rotada hacia arriba. ■■ Actúa en cualquier movimiento que implique elevación.
■■ Está inervado por el nervio pectoral medial (C8 y T1). ■■ Ejerce su máxima fuerza alrededor de los 30º de elevación.
■■ Está irrigado por la rama pectoral de la arteria toracoacromial. ■■ La inervación del supraespinoso depende del nervio supraes-
capular (C5 y C6).

MÚSCULOS GLENOHUMERALES (FIG. 1-7) ■■ La irrigación procede de la arteria supraescapular.
Deltoides ■■ El nervio alcanza el músculo a través de la escotadura su-
■■ Es el más grande e importante de los músculos glenohumera-

praescapular y pasa por debajo del ligamento transverso de la
les, y consta de tres porciones principales: escápula.
■■ El deltoides anterior se origina en el tercio lateral de la ■■ La arteria discurre por encima de este ligamento.
clavícula, el tercio medio del músculo deltoides se origina en ■■ Los vasos y nervios supraescapulares penetran en la superfi-
el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de cie profunda del músculo.

la escápula.
■■ El deltoides está inervado por el nervio axilar (C5 y C6), que Infraespinoso
■■ Es el segundo más activo de los músculos del manguito de los
alcanza la parte posterior del hombro a través del espacio cua-
drangular para inervar el músculo redondo menor. rotadores.
■■ Las fibras nerviosas para el tercio posterior del deltoides ■■ Su inserción tendinosa se continúa con la del supraespinoso
entran en el músculo muy cerca de la salida del nervio axilar en dirección anterosuperior y con la del redondo menor hacia
del espacio cuadrilátero, y discurren en el espesor del múscu- abajo, insertándose en el troquíter.
■■ Es uno de los dos principales músculos que participan en la
lo deltoides a lo largo de los bordes medial e inferior del del-
toides posterior. rotación externa del húmero, y representa hasta un 60 % de
■■ Los ramos del nervio axilar que inervan los dos tercios an- la fuerza de rotación externa.
■■ El infraespinoso también funciona como depresor de la cabe-
teriores del deltoides ascienden en dirección superior y luego
discurren en dirección anterior, aproximadamente 5 cm por za del húmero.
■■ Incluso en ausencia de contracción, es un importante estabi-
debajo del borde del acromion.
■■ La irrigación del deltoides procede, en gran parte, de la arteria lizador que evita la subluxación posterior.
■■ Está inervado por el nervio supraescapular.
circunfleja humeral posterior, que viaja con el nervio axilar por
■■ Su irrigación procede de dos grandes ramas de la arteria su-
el espacio cuadrangular, en la cara profunda del músculo.
■■ El deltoides también está irrigado por la rama deltoidea de praescapular.
la arteria toracoacromial.
Redondo menor
Supraespinoso ■■ Es uno de los pocos rotadores externos del húmero.
■■ Se encuentra en la parte superior de la escápula. ■■ Proporciona hasta el 45 % de la fuerza de rotación externa.
■■ Tiene su origen en la fosa supraespinosa y en la fascia que lo ■■ Es importante en el control de la estabilidad en dirección an-
cubre, y se inserta en el troquíter. terior.
Trapecio
Clavícula
Trapecio Supraespinoso
Clavícula
Pectoral Inserción
mayor del trapecio Pectoral
Espina de
mayor
la escápula
Espina de Origen
Deltoides la escápula del deltoides
Deltoides
posterior anterior
Acromion
Manguito
Deltoides de los
Origen
lateral rotadores
del deltoides
Infraespinoso
Infraespinoso
Nervio axilar
Redondo
menor
Redondo menor
Redondo
mayor Redondo mayor
Dorsal ancho
Cabeza larga
Bíceps del tríceps
Cabeza lateral
del tríceps Húmero
Inserción
del deltoides Bíceps
Cabeza lateral
FIGURA 1-7 • Músculos glenohumerales. del tríceps
■■ Se encuentra inervado por el ramo posterior del nervio axilar ■■ La porción media tiene su origen en el manubrio y en los
(C5 y C6). dos tercios superiores del cuerpo del esternón, y en las costi-
■■ La vascularización depende de varios vasos de la zona, en llas segunda a cuarta.
especial de la arteria circunfleja escapular y de la arteria circun- ■ ■ Se inserta directamente por detrás de la porción clavicu-
fleja humeral posterior. lar y sus fibras mantienen una disposición paralela.
■■ La porción inferior del pectoral mayor se origina en la par-
Subescapular te distal del cuerpo del esternón, las costillas quinta y sexta,
■■ Forma la porción anterior del manguito de los rotadores. y la fascia del músculo oblicuo externo.
■■ Se origina en la fosa subescapular, que abarca la mayor parte ■■ Acción:
de la superficie anterior de la escápula. ■■ La porción clavicular tiene una cierta participación en la
■■ Su porción superior (60 %) se inserta mediante un tendón
flexión, junto con la porción anterior del deltoides, mientras
cartilaginoso en la tuberosidad menor del húmero, mientras que que las fibras más bajas son antagónicas.
su porción inferior (40 %) presenta una inserción carnosa en el ■■ Interviene en la rotación interna contra resistencia, y ex-
húmero, por debajo de la tuberosidad menor, envolviendo la tiende el hombro desde la flexión hasta la posición neutra.
cabeza y el cuello. ■■ Es un potente aductor de la articulación glenohumeral.
■■ Funciona como rotador interno y estabilizador pasivo frente ■■ La inervación procede de dos fuentes:
a la subluxación anterior. Sus fibras más inferiores desplazan en ■■ El nervio pectoral lateral (C5, C6 y C7) inerva la porción
dirección inferior la cabeza del húmero. clavicular del músculo.

■■ La inervación general tiene dos orígenes: ■■ A través de un bucle desde el nervio pectoral lateral al ner-
■■ Nervios subescapular superior (C5) e inferior (C5 y C6).
vio pectoral medial, llegan fibras de C7 hacia la porción es-
■■ Los nervios subescapulares superiores por lo general proce-
ternal superior.
den del fascículo posterior del plexo braquial. ■■ El principal aporte sanguíneo deriva de dos fuentes:
■■ La irrigación procede de las arterias axilar y subescapular. ■■ La rama deltoidea de la arteria toracoacromial irriga la
porción clavicular, y la arteria pectoral irriga la porción es-

Redondo mayor ternocostal del músculo.
■■ Tiene su origen en la superficie posterior de la escápula, a lo
largo de la porción inferior de su borde lateral. Dorsal ancho

■■ Se origina de fibras carnosas y se inserta mediante un tendón ■■ Se origina de una amplia aponeurosis en las apófisis espino-
común con el músculo dorsal ancho en el húmero, a lo largo del sas de T7 a L5, en una porción del sacro y en la cresta ilíaca.
borde medial de la corredera bicipital. ■■ Envuelve al músculo redondo mayor y se inserta en la cresta
■■ En su trayecto, tanto el músculo dorsal ancho como el redon-
medial y el suelo de la corredera bicipital, o surco intertubercular.
do mayor describen un giro en espiral de 180º, por lo que la ■■ Sus acciones son la rotación interna y la aducción del húme-
superficie del músculo que inicialmente es posterior se continúa ro, la extensión del hombro y, de forma indirecta al traccionar
con las fibras anteriores de la superficie del tendón. del húmero, la rotación de la escápula hacia abajo.
■■ Su función es de rotación interna, aducción y extensión del ■■ Su inervación es a través del nervio toracodorsal (C6 y C7).
brazo. ■■ Su principal irrigación procede de la arteria toracodorsal.

■■ La inervación la proporciona el nervio subescapular inferior
(C5 y C6). Bíceps braquial

■■ La irrigación proviene de la arteria subescapular. ■■ El músculo bíceps tiene dos orígenes en el hombro:
■■ La cabeza larga se origina en la tuberosidad bicipital en el
Coracobraquial borde superior de la cavidad glenoidea.
■■ Se origina en la apófisis coracoides, junto con y medial a la ■■ La cabeza corta se origina en la porción lateral de la punta
cabeza corta del bíceps, y se inserta en la superficie anterome- de la coracoides.

dial de la porción media del húmero. ■■ Tiene dos inserciones tendinosas distales:
■■ Su acción es de flexión y aducción de la articulación glenohu- ■■ La inserción lateral en la parte posterior de la tuberosidad
meral. del radio.

■■ La inervación procede de pequeños ramos del fascículo late- ■■ La inserción medial mediante una aponeurosis (lacertus fi-
ral del plexo braquial y del nervio musculocutáneo. brosus o aponeurosis bicipital), que se extiende en dirección
■■ Debe protegerse durante ciertos tipos de reparaciones, pues la
medial y se inserta en la fascia profunda de los músculos de
entrada del grueso nervio musculocutáneo en el vientre mus- la cara volar del antebrazo.
cular puede estar situada tan proximal como a 1,5 cm desde ■■ La rotura del tendón de la cabeza larga se manifiesta, princi-
la punta de la coracoides hasta un punto situado hasta 7 cm a palmente, como una pérdida de la fuerza de supinación (20 %)
8 cm de la coracoides. y como una pérdida menor (8 %) de la fuerza de flexión del
■■ En general el principal aporte sanguíneo procede de la arteria
codo.
axilar. ■■ La acción del bíceps es la flexión del codo y la supinación del
antebrazo.
MÚSCULOS POLIARTICULARES ■■ Su acción principal es sobre el codo más que sobre el hombro.
Pectoral mayor ■■ La inervación la proporcionan ramos del nervio musculocu-
■■ Se compone de tres partes: táneo (C5 y C6).

■■ La porción superior se origina entre la mitad y los dos ter- ■■ La irrigación procede de una única rama principal, la arteria
cios mediales de la clavícula, y se inserta a lo largo del borde bicipital, procedente de la arteria braquial (35 %), de varias arte-
lateral de la corredera bicipital. rias pequeñas (40 %) o de una combinación de estos dos tipos.
Tríceps braquial con respecto a la arteria, tal como indican sus nombres: lateral,
■■ La cabeza larga se origina en el tubérculo infraglenoideo. posterior y medial.
■■ La acción principal del músculo es la extensión en el codo.
■■ La inervación la proporciona el nervio radial, procedente de
Ramos terminales
■■ El plexo da algunos ramos terminales por encima de la claví-
las raíces C6 a C8.
■■ Su vascularización procede, principalmente, de la arteria bra- cula.
■■ El nervio dorsal de la escápula procede de C5, con algunas
quial profunda del brazo y de la arteria colateral cubital superior.
fibras de C4, y atraviesa los músculos escaleno medio y eleva-
PLEXO BRAQUIAL dor de la escápula, contribuyendo a veces con fibras de C4 para
■■ El plexo braquial está formado por la distribución distal de el elevador de la escápula.
■■ El nervio dorsal de la escápula acompaña a la rama profunda
los ramos anteriores de las raíces nerviosas C5, C6, C7, C8 y
T1. El plexo recibe contribuciones de C4 y T1 (FIG. 1-8). de la arteria cervical transversa o arteria dorsal de la escápula en
la cara profunda de los músculos romboides, y los inerva.
Troncos, divisiones y fascículos ■■ Las raicillas nerviosas procedentes de C5, C6 y C7 se unen inme-
■■ Las raíces se combinan para formar los troncos: C5 y C6 diatamente adyacentes a los agujeros intravertebrales para formar
forman el tronco superior, C7 forma el tronco medio, y C8 y el nervio torácico largo, que en seguida pasa entre los músculos
T1 forman el tronco inferior. escalenos medio y posterior o atraviesa el escaleno medio.
■■ A continuación, los troncos se separan en divisiones anterio- ■■ El siguiente nervio proximal es el nervio supraescapular.
res y posteriores. ■■ Se origina en la cara superolateral del tronco superior, po-
■■ Las divisiones posteriores se combinan para formar el fascí- co después de su formación en el punto de Erb.
culo posterior, la división anterior del tronco inferior forma el ■■ El fascículo lateral generalmente contiene fibras de C5, C6 y
fascículo medial, y la división anterior de los troncos superior y C7, y emite tres ramos terminales:
medio forma el fascículo lateral. ■■ Nervio musculocutáneo.
■■ De estos fascículos se desprende un gran número de nervios ■■ Nervio pectoral lateral.
terminales del plexo braquial, y las raíces procedentes de los fas- ■■ Raíz lateral del nervio mediano.
cículos lateral y medial se unen para formar el nervio mediano. ■■ El fascículo posterior proporciona la mayor parte de la iner-
■■ El plexo braquial abandona la columna cervical y se extiende vación de los músculos del hombro, en este orden:
hacia el brazo a través del intervalo entre los músculos escaleno ■■ Subescapular superior, toracodorsal, subescapular inferior,
anterior y escaleno medio. axilar y radial.

■■ La arteria subclavia sigue el mismo trayecto. El plexo se divi- ■■ El fascículo medial tiene cinco ramos, en el siguiente orden:
de en fascículos bajo la clavícula o inmediatamente antes. ■■ Nervio pectoral medial, nervio cutáneo braquial medial,
■■ Una vez que los fascículos entran en la axila, se sitúan en nervio cutáneo antebraquial medial, raíz medial del nervio
estrecha relación con la arteria axilar y adquieren una posición mediano y nervio cubital.
Nervio dorsal de la escápula C4
Al nervio frénico
Superior C5
Troncos Medio
Inferior
C6
Nervio supraescapular
Lateral C7
Fascículos Posterior
Medial
C8
Nervio toracodorsal
Nervio subescapular inferior T1
Nervio musculocutáneo
T2
Nervio axilar Nervio torácico largo
Nervio del subclavio
Nervio mediano Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subescapular superior
Nervio cutáneo braquial medial
Nervio cutáneo antebraquial medial
Nervio radial
Nervio cubital FIGURA 1-8 • Plexo braquial.
ARTERIAS ANATOMÍA DEL CODO

Arteria subclavia
■■ La irrigación del miembro comienza en la arteria subclavia, OSTEOLOGÍA
que termina en el borde lateral de la primera costilla. Húmero distal
■■ Se divide en tres partes en relación con la inserción del mús-
■■ El húmero distal consta de los dos cóndilos, que forman las
culo escaleno anterior. superficies articulares de la tróclea y del capítulo, o cóndilo hu-
■■ La arteria vertebral se origina en la primera porción, y los
meral propiamente dicho (FIG. 1-9 A).
troncos costocervical y tirocervical en la segunda porción.
■■ En la tercera porción de la arteria subclavia generalmente no Tróclea
se origina ninguna rama. ■■ Superficie articular con forma de polea y recorrido hiperbóli-
■■ Las dos arterias que pueden encontrarse con más frecuencia
co que se articula con la escotadura semilunar del cúbito. Está
durante la cirugía del hombro son la cervical transversa y la cubierta de cartílago articular en un arco de 300º.
supraescapular. ■■ Su margen medial es más grande y se proyecta más distal que
■■ Proceden del tronco tirocervical en el 70 % de las diseccio-

el margen lateral.
nes. ■■ Los prominentes márgenes medial y lateral están separados
■■ En los restantes casos, tienen un origen directo en la arteria

por un surco que tiene una disposición helicoidal en dirección
subclavia, juntas o por separado. de anterolateral a posteromedial.
Arteria axilar Capítulo
■■ Es la continuación de la arteria subclavia. ■■ El capítulo o cóndilo articular es casi esferoidal y está cubier-
■■ Comienza en el borde lateral de la primera costilla y continúa
to de cartílago hialino, con un espesor aproximado de 2 mm en
hasta el borde inferior del dorsal ancho, para pasar a denomi- su porción anterior.
narse arteria braquial a partir de este punto. ■■ El límite posteromedial del cóndilo está marcado por un tu-
■■ Tradicionalmente se divide en tres porciones:
bérculo prominente.
■■ La primera porción se sitúa por encima del borde superior ■■ Un surco separa el cóndilo de la tróclea. El borde de la cabe-
del pectoral menor. za del radio se articula con este surco en todo el arco de flexión
■■ La segunda porción es profunda al músculo pectoral me-
y durante la pronación y la supinación.
nor.
■■ La tercera porción es distal al borde lateral del pectoral Orientación de la superficie articular
menor. ■■ En el plano lateral, la orientación de la superficie articular de
■■ El número habitual de ramas en cada una de estas tres por- la porción distal del húmero se sitúa unos 30º hacia anterior
ciones coincide con el nombre de la porción: una rama en la con respecto al eje longitudinal del húmero (FIG. 1-9 B).
■■ El centro del arco concéntrico formado por la tróclea y el
primera, dos en la segunda y tres en la tercera.
■■ De la primera porción se desprende la arteria torácica su- cóndilo se encuentra sobre una línea que está en el mismo plano
perior. que la cortical anterior de la porción distal del húmero.
■■ De la segunda salen la arteria toracoacromial y la arteria ■■ En el plano transverso, la superficie articular está rotada ha-
torácica lateral. cia dentro aproximadamente 5º, y en el plano frontal está incli-
■■ De la tercera porción se originan las siguientes ramas: nada unos 6º en valgo (FIG. 1-9 C).
■ ■ La rama más grande de la arteria axilar es la arteria sub-
Epicóndilos del húmero
escapular.
■■ El epicóndilo medial (epitróclea) proporciona su inserción al
■ ■ La siguiente rama es la arteria circunfleja humeral poste-
rior, y la tercera rama es la arteria circunfleja humeral an- ligamento colateral cubital y al grupo muscular flexor-pronador.
■■ El epicóndilo lateral (epicóndilo propiamente dicho) se en-
terior.
■ ■ La arteria circunfleja humeral anterior es una importante cuentra justo por encima del cóndilo y es mucho menos promi-
referencia anatómica quirúrgica, debido a que se extiende nente que el epicóndilo medial.
■■ El ligamento colateral lateral y el grupo muscular supinador-
en dirección lateral en el borde inferior del tendón del sub-
escapular, y señala el límite entre la porción tendinosa su- extensor se originan en la superficie plana e irregular del epi-
perior del músculo subescapular y la inserción muscular cóndilo lateral.
inferior. Superficie anterior del húmero
■■ En dirección anterior, la fosa radial y la fosa coronoidea aco-
VENAS
modan, respectivamente, la cabeza del radio y la coronoides
Vena axilar durante la flexión del codo.
■■ Comienza en el borde inferior del dorsal ancho como conti-
nuación de la vena basílica, sigue a lo largo del borde lateral de Superficie posterior del húmero
la primera costilla, y pasa a ser la vena subclavia. ■■En dirección posterior, la fosa olecraniana acoge la punta del
olécranon durante la extensión (FIG. 1-9 D).
Vena cefálica
■■ La vena cefálica es la vena superficial del brazo que se en- Radio
cuentra por debajo de la fascia profunda después de alcanzar el ■■ La porción proximal del radio incluye la cabeza del radio,
surco deltopectoral, y perfora, por último, la fascia clavipecto- que se articula con el cóndilo y presenta una depresión esférica
ral para desembocar en la vena axilar. para acomodar al cóndilo.
Surco del
nervio radial
Cresta
supracondílea
lateral Fosa coronoides
Epicóndilo
lateral
Epicóndilo
medial
Fosa radial
6°
A Capítulo (cóndilo) Tróclea B 30° C
Surco del
nervio radial
Cresta supracondílea
Columna lateral
supracondílea
medial
Columna supracondílea
lateral
Fosa olecraniana
FIGURA 1-9 • Porción distal del húmero. A) Referencias óseas de la cara
anterior. B) Rotación anterior de la superficie articular de los cóndilos con
Surco del respecto al eje longitudinal. C) Inclinación en valgo de las articulaciones
D nervio cubital con respecto al eje longitudinal. D) Referencias óseas de la cara posterior.
■■ La depresión de la cabeza del radio está tapizada por cartíla- Cúbito

go hialino. La circunferencia externa (circunferencia articular) ■■ La porción proximal del cúbito constituye la principal articu-
de la cabeza del radio se articula con la escotadura o cavidad lación del codo, que es la encargada de su estabilidad intrínseca
sigmoidea menor del cúbito. (FIG. 1-11 A y B).
■■ Aproximadamente 240º de la circunferencia de la cabeza ■■ La porción proximal del cúbito, ancha y gruesa, consta de la
del radio están cubiertos de cartílago. Con el brazo en rota- cavidad sigmoidea mayor (o escotadura troclear) que se articu-
ción neutra, el tercio anterolateral de la circunferencia de la la con la tróclea del húmero.
cabeza del radio está desprovisto de cartílago. ■■ La inclinada superficie cortical de la apófisis coronoides es el
■■ Esta parte de la cabeza del radio carece de hueso subcon-

lugar de inserción del músculo braquial.
dral y, por lo tanto, no es tan resistente como la parte que ■■ El olécranon comprende la parte posterior de la articulación
sostiene el cartílago articular. humerocubital y es el lugar de inserción del tendón del tríceps.
■■ Se ha demostrado que esta zona es la que se fractura más a ■■ En la cara lateral de la apófisis coronoides, la cavidad sigmoidea
menudo. menor o escotadura radial se articula con la cabeza del radio y está
■■ El ligamento anular mantiene sujeta la cabeza del radio con- orientada más o menos perpendicular al eje longitudinal del hueso.
tra el cúbito. ■■ En la cara lateral de la porción proximal del cúbito, un relie-
■■ La cabeza y el cuello del radio no están alineados con el resto ve, la cresta del supinador, es el lugar de inserción del ligamen-
del hueso. La cabeza y el cuello están descentrados un ángulo to colateral cubital lateral (FIG. 1-11 C).
de unos 15º con respecto a la diáfisis del radio, en dirección ■■ Este ligamento estabiliza la articulación humerocubital pa-
opuesta a la tuberosidad del radio (FIG. 1-10). ra resistir las fuerzas en varo y rotatorias.
■■ El cuello del radio es más estrecho que la cabeza. El ángulo ■■ La cara medial de la apófisis coronoides (tubérculo sublime)
entre la cabeza y el cuello se ha implicado en la etiología de las sirve como lugar de inserción del fascículo anterior del ligamen-
fracturas del cuello del radio. to colateral medial.
15°
Circunferencia
Cabeza articular
del radio
Cuello
del radio
Tuberosidad
del radio
FIGURA 1-10 • Radio proximal. A) Referencias óseas. B) Ángulo del

A B cuello con respecto al eje longitudinal del radio.
Escotadura Apófisis coronoides

sigmoidea mayor Escotadura radial
Cresta guía Cresta del supinador
y tuberosidad del cúbito
Surco transverso
de la escotadura Olécranon
sigmoidea mayor
Tubérculo B
Tuberosidad del cúbito

Ligamento anular
Ligamento colateral
accesorio
Ligamento
colateral
radial
C
FIGURA 1-11 • Cúbito. A) Cara anterior. B) Vista lateral. C) Complejo Ligamento colateral
ligamentario colateral radial. cubital lateral
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Fosa antecubital

Referencias ■■ Es una depresión triangular invertida situada en la cara ante-
Referencias laterales rior del codo, inmediatamente distal a los epicóndilos.

■■ La punta del olécranon, el epicóndilo lateral y la cabeza del
Regiones topográficas del codo y su musculatura
radio forman un triángulo equilátero, que proporciona una im-
Borde lateral de la fosa antecubital
portante referencia anatómica para la entrada en la articula-
■■ El grupo de músculos extensores del antebrazo se origina en
ción, como por ejemplo para realizar una artrocentesis.
el epicóndilo lateral, y estos músculos se han denominado epi-
Pliegue de flexión condíleos laterales.
■■ El pliegue de flexión del codo está en línea con los epicóndilos ■■ Este grupo muscular constituye el borde lateral de la fosa
medial y lateral. Cuando el codo está extendido, el pliegue de antecubital y proporciona el contorno lateral del antebrazo.
flexión se sitúa, en realidad, de 1 cm a 2 cm proximal a la in- Comprende el músculo braquiorradial y los músculos extenso-
terlínea articular. res radiales del carpo, largo y corto.
Borde medial de la fosa antecubital LIGAMENTOS DEL CODO

■■ Los músculos que forman el contorno medial de la parte an- ■■Los ligamentos del codo están formados por engrosamientos
terior del antebrazo incluyen el pronador redondo, el flexor especializados de la cápsula medial y lateral, que forman los
radial del carpo, el palmar largo o palmar menor, y el flexor cu- complejos ligamentosos colaterales medial y lateral.
bital del carpo.
Complejo ligamentoso colateral medial
Dorso ■■ El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los
■■ El dorso del antebrazo está cubierto por la musculatura ex- fascículos anterior, posterior y transverso.
tensora, formada por el ancóneo, el extensor cubital del carpo, ■■ El fascículo anterior es el componente más individualizado.
el extensor del meñique y el extensor común de los dedos. ■■ El fascículo posterior, que es un engrosamiento de la parte
posterior de la cápsula, sólo está bien definido cuando el codo

Inervación cutánea está flexionado 90º.
Región proximal del codo ■■ El fascículo transverso parece contribuir poco o nada a la es-
■■ La piel de la región proximal del codo está inervada por el tabilidad del codo.
nervio cutáneo lateral inferior del brazo (C5 y C6) y el nervio ■■ Tanto en clínica como de manera experimental, el fascículo
cutáneo medial del brazo (nervio radial, C8, T1 y T2). anterior es claramente la porción principal del complejo liga-
mentoso medial.
Antebrazo
■■ La piel del antebrazo está inervada por los nervios cutáneos Complejo ligamentoso colateral lateral
del antebrazo, medial (C8 y T1), lateral (musculocutáneo, C5 y ■■ A diferencia del complejo ligamentoso colateral medial, que
C6) y posterior (nervio radial, C6 a C8). posee una disposición bastante constante, los ligamentos latera-
les de la articulación del codo están menos individualizados y
Estructura de la articulación del codo son frecuentes las variaciones.
Articulación del codo en conjunto ■■ El complejo ligamentoso colateral lateral está formado por
■■ La articulación del codo se compone de dos tipos de articula- varios componentes: ligamento colateral radial, ligamento anu-
ciones: lar, un ligamento de presentación variable (el ligamento colate-
■■ La articulación humerocubital se asemeja a una bisagra ral lateral accesorio) y el ligamento colateral cubital lateral.
(gínglimo), lo que permite la flexión y la extensión.
■■ La articulación humerorradial (condilorradial) y la articu-
Ligamento colateral cubital lateral
lación radiocubital proximal permiten un movimiento de ro-
■■ Esta estructura se origina en el epicóndilo lateral y se fusiona
tación o pivote. con las fibras del ligamento anular, pero describiendo un arco
■■ Debido a esta articulación conjunta, el codo se clasifica como superficial y distal a éste.
■■ Se inserta en el tubérculo de la cresta del supinador del cúbito.
una articulación ginglimotroclear y es una de las articulaciones
■■ La función de este ligamento es proporcionar estabilidad a la
más congruentes del cuerpo.
articulación humerocubital. Se ha demostrado que es insufi-
Ángulo de transporte ciente cuando hay una inestabilidad rotatoria posterolateral del
■■ Es el ángulo que forma el eje longitudinal del húmero con el codo.
■■ Este ligamento constituye el estabilizador primario lateral del
cúbito cuando el codo está en extensión completa.
■■ En los hombres, el ángulo de transporte medio es de 11º codo, y está tenso tanto en flexión como en extensión.
a 14º.
■■ En las mujeres, el ángulo de transporte medio es de 13º
Ligamento colateral lateral accesorio
■■ Su función es estabilizar el ligamento anular durante la sobre-
a 16º.
carga en varo.
Cápsula articular
■■ La cápsula anterior se inserta proximalmente por encima de VASCULARIZACIÓN
las fosas coronoidea y radial. Arteria braquial y sus ramas
■■ En dirección distal, la cápsula se inserta en el borde anterior
■■ La arteria braquial desciende en el brazo, cruzando por de-
de la apófisis coronoides medialmente y en el ligamento anular lante del tabique intermuscular para situarse anterior a la cara
lateralmente. medial del músculo braquial.
■■ En dirección posterior, la cápsula se inserta justo por encima
■■ El nervio mediano cruza por delante y medial a la arteria en
de la fosa olecraniana, continúa distalmente a lo largo de las este punto, cerca de la zona media del brazo. La arteria conti-
columnas óseas supracondíleas y, a continuación, hacia abajo a núa en dirección distal en el borde medial del músculo bíceps,
lo largo de los bordes medial y lateral de la tróclea. y entra en el espacio antecubital medial al tendón del bíceps y
■■ Distalmente, la inserción se realiza a lo largo de los bordes
lateral al nervio.
articulares medial y lateral de la cavidad sigmoidea; lateralmen- ■■ A nivel de la cabeza del radio emite sus ramas terminales, las
te, se inserta a lo largo de la cara lateral de la cavidad sigmoidea arterias cubital y radial, que continúan en el antebrazo.
y se fusiona con el ligamento anular.
■■ La capacidad normal de la cápsula articular distendida al Arteria radial
máximo es de 25 ml a 30 ml. ■■ Por lo general, la arteria radial se origina a nivel de la cabeza
■■ La cápsula articular está inervada por ramos de los principa- del radio, emerge de la fosa antecubital entre el braquiorradial
les nervios que cruzan la articulación, incluyendo ramos proce- y el músculo pronador redondo, y continúa en dirección distal
dentes del nervio musculocutáneo. en el antebrazo por debajo del músculo braquiorradial.
Arteria cubital dial y se extiende hasta el antebrazo para inervar la piel de la

■■ La arteria cubital es la mayor de las dos ramas terminales de cara dorsal media del antebrazo.
■■ Los ramos motores del nervio radial para el músculo tríceps
la arteria braquial.
■■ Atraviesa el músculo pronador redondo entre sus dos cabezas surgen por encima del surco del nervio radial (surco espiral o
y continúa distal y medialmente por detrás del músculo flexor canal de torsión), con excepción del ramo para la cabeza medial
superficial de los dedos. del tríceps, que se origina a la entrada del surco.
■■ Este ramo continúa distalmente a través de la cabeza medial
■■ Emerge medialmente para seguir en dirección distal por la cara
medial del antebrazo, cubierta por el flexor cubital del carpo. para finalizar como un ramo muscular para el ancóneo.
■■ En el espacio antecubital, el ramo profundo del nervio radial
rodea la cara posterolateral del radio, pasando a ser profundo

NERVIOS
a través del músculo supinador, al cual inerva. Durante su cur-
Nervio musculocutáneo so a través del músculo supinador, el nervio se localiza sobre
■■ Se origina de las raíces nerviosas C5 a C8, y es la continua- un área desnuda, que es distal y opuesta a la tuberosidad del
ción del fascículo lateral. radio. Se considera que en esta zona el nervio puede lesionarse
■■ Inerva los principales músculos flexores del codo y los mús-
en las fracturas del radio proximal. Sale de este músculo como
culos bíceps y braquial, y continúa a través de la fascia braquial nervio interóseo posterior, e inerva los músculos extensor del
lateral hacia el tendón del bíceps, para acabar formando el ner- dedo meñique, extensor cubital del carpo y, en ocasiones, el
vio antebraquial cutáneo lateral. ancóneo.
■■ El ramo motor entra en el bíceps unos 15 cm distal al acro- ■■ El nervio interóseo posterior va acompañado por la arteria
mion. Penetra en el músculo braquial unos 20 cm por debajo interósea posterior y envía más ramos musculares distalmente
del extremo del acromion. para inervar el abductor largo del pulgar, el extensor largo del
pulgar, el extensor corto del pulgar y el extensor propio del ín-
Nervio mediano dice en el dorso del antebrazo.
■■ El nervio mediano surge de las raíces nerviosas C5 a C8 y T1.
■■ Entra en la cara anterior del brazo cruzando por delante de Nervio cubital
la arteria braquial a su paso a través del tabique intermuscular. ■■ El nervio cubital deriva del fascículo medial del plexo bra-
■■ Sigue un trayecto recto en la cara medial de la fosa antecu-
quial, de las raíces C8 y T1. En la zona media del brazo se hace
bital, medial al tendón del bíceps y a la arteria braquial. posterior a través del tabique intermuscular medial, y continúa
■■ A continuación, pasa por debajo de la aponeurosis bicipital.
distalmente a lo largo del borde medial del tríceps en compañía
■■ No emite ningún ramo en el brazo.
de la rama colateral cubital superior de la arteria braquial y de
■■ El primer ramo motor es para el músculo pronador redondo,
la rama colateral cubital de la arteria radial.
al cual atraviesa. ■■ No emite ningún ramo en el brazo.
■■ En la fosa antecubital desprende algunos pequeños ramos ar- ■■ El nervio cubital puede comprimirse en su trayecto por detrás
ticulares antes de emitir los ramos motores para los músculos del epicóndilo medial, para emerger en el antebrazo a través del
pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo y túnel cubital.
flexor superficial de los dedos. ■■ El techo del túnel cubital está formado por una estructura
denominada retináculo del túnel cubital.

Nervio interóseo anterior ■■ El primer ramo motor es el único nervio para el origen cubital
■■ Se origina en el nervio mediano, cerca del borde inferior del del pronador. También emite otro ramo motor para la cabeza
pronador redondo, y discurre a lo largo de la cara anterior de epicondílea del flexor cubital del carpo. Distalmente, el nervio
la membrana interósea junto con la arteria interósea anterior. envía un ramo motor a la mitad cubital del flexor profundo de
■■ Inerva el flexor largo del pulgar y la porción lateral del flexor
los dedos.
profundo de los dedos. ■■ En la mitad distal del antebrazo surgen dos nervios cutáneos,
desde el nervio cubital, para inervar la piel de la muñeca y de la

Nervio radial mano.
■■ Es continuación del fascículo posterior y se origina en las
raíces nerviosas C6, C7 y C8, con contribuciones variables de MÚSCULOS

las raíces C5 y T1.
■■ En la porción media del brazo discurre lateralmente justo dis-
Flexores del codo
tal a la inserción del deltoides para ocupar el surco del húmero Bíceps
que lleva su nombre. ■■ Se sitúa sobre el músculo braquial en la región distal del bra-
■■ A continuación desciende en dirección distal y lateral, con un zo, y pasa a la fosa cubital ya como tendón del bíceps, que se
trayecto espiroideo, y penetra en el tabique intermuscular lateral. inserta en la cara posterior de la tuberosidad del radio.
■■ Antes de entrar en la cara anterior del brazo, emite los ramos ■■ La aponeurosis bicipital o lacertus fibrosus es una lámina an-
motores para las cabezas medial y lateral del tríceps, acompa- cha y delgada que es continuación de la fascia del músculo en
ñados por la rama profunda de la arteria braquial. dirección anterior, medial y distal. Se extiende oblicuamente y
■■ Tras perforar el tabique intermuscular lateral en el tercio dis- cubre el nervio mediano y la arteria braquial, y se inserta en la
tal del brazo, desciende anterior al epicóndilo lateral y por de- fascia profunda del antebrazo y posiblemente en el cúbito.
trás del braquiorradial. ■■ El bíceps es un flexor del codo que tiene una gran sección
■■ Inerva el músculo braquiorradial mediante un único ramo. transversal, pero una ventaja mecánica intermedia debido a que
■■ En el espacio antecubital se divide en los ramos superficial y pasa relativamente cerca del eje de rotación.
profundo. El ramo superficial es la continuación del nervio ra- ■■ En pronación, el bíceps es un potente supinador del antebrazo.
Braquial Supinador
■■ Posee la mayor sección transversal de los músculos flexores ■■ Este músculo aplanado se caracteriza por la ausencia casi to-
del codo, pero una escasa ventaja mecánica, ya que cruza el tal de fibras tendinosas y por poseer un origen y una inserción
codo muy cerca de su eje de rotación. complejos.
■■ Se origina en toda la mitad anterior distal del húmero y ex- ■■ Se origina en tres zonas por encima y por debajo del codo: la
tiende su origen en sentido medial y lateral hasta los tabiques zona anterolateral del epicóndilo lateral, el ligamento colateral
intermusculares medial y lateral. lateral y la zona proximal de la cresta anterior del cúbito a lo
■■ Cruza la cápsula anterior, donde se insertan algunas de sus largo de la cresta del supinador, que es inmediatamente anterior
fibras, que se considera que contribuyen a retraer la cápsula a la depresión para la inserción del ancóneo.
durante la flexión del codo. ■■ El músculo tiene forma romboidal y se extiende en dirección
■■ El braquial se inserta a lo largo de la base de la coronoides y oblicua, distal y radial para rodear e insertarse en la porción
en la tuberosidad del cúbito. proximal del radio, comenzando lateral y proximal a la tubero-
■■ En la articulación del codo, más del 95 % de la superficie de sidad del radio y continuando en dirección distal hasta la inser-
sección transversal del braquial es tejido muscular, lo que po- ción del pronador redondo en la unión de los tercios proximal
dría explicar la alta incidencia de traumatismos musculares en y medio del radio.
las luxaciones del codo. ■■ El ramo profundo del nervio radial atraviesa el supinador
para acceder a la cara dorsal del antebrazo.

Braquiorradial ■■ Esta característica anatómica tiene importancia clínica du-
■■ Tiene un origen amplio a lo largo de la columna supracondí-
rante el abordaje a la cara lateral de la articulación del codo
lea lateral, y se extiende proximalmente hasta la unión de los y al radio proximal, y en algunos síndromes de atrapamiento.
tercios medio y distal del húmero ■■ Su función es la supinación del antebrazo, pero es un supina-
■■ Su origen separa la cabeza lateral del tríceps del músculo bra-
dor más débil que el bíceps.
quial. ■■ A diferencia del bíceps, sin embargo, su eficacia como su-
■■ El borde lateral de la fosa cubital está formado por este mús-
pinador no se modifica con la flexión del codo.
culo, que atraviesa la articulación del codo con la mayor venta- ■■ Su inervación procede del ramo muscular que se desprende
ja mecánica de todos los músculos flexores del codo. Desciende del nervio radial, inmediatamente antes y durante su trayecto a
en dirección distal para insertarse en la base de la estiloides ra- través del músculo.
dial.
■■ Está inervado por el nervio radial (C5 y C6), y lo protege, a Extensores del codo
su salida del surco del nervio radial. Tríceps braquial
■■ Su función principal es la flexión del codo.
■■ Comprende toda la musculatura posterior del brazo.
Extensor radial largo del carpo ■■ Dos de sus tres cabezas se originan en la cara posterior del
■■ Se origina en la columna ósea supracondílea justo por debajo húmero.
■■ La cabeza larga tiene un origen separado en la tuberosidad
del origen del braquiorradial.
■■ A medida que continúa en la zona media del dorso del ante- infraglenoidea de la escápula.
■■ La cabeza lateral tiene un origen lineal en la parte proximal del
brazo, se hace tendinoso en gran parte y se inserta en la zona
dorsal de la base del segundo metacarpiano. tabique intermuscular lateral en la cara posterior del húmero.
■■ La cabeza medial se origina en toda la mitad distal de la super-
■■ Está inervado por el nervio radial.
■■ Extiende la muñeca y, posiblemente, actúa como flexor del ficie posteromedial del húmero, limitada lateralmente por el sur-
codo. co del nervio radial y medialmente por el tabique intermuscular.
■■ Cada cabeza se origina distal respecto a la anterior y con una
Extensor radial corto del carpo superficie de origen cada vez mayor.
■■ Las cabezas larga y lateral son superficiales a la cabeza me-
■■ Se origina de la cara superolateral del epicóndilo lateral.
■■ Su origen es el más lateral del grupo extensor y está cubierto dial profunda, y se fusionan en la línea media del húmero para
por el extensor radial largo del carpo. formar un vientre muscular único que luego se afila para conti-
■■ Esta relación es importante, ya que es la región que con más nuarse con el tendón del tríceps, que se inserta en el extremo del
frecuencia se afecta en la epicondilitis lateral. olécranon mediante fibras de Sharpey.
■■ El extensor radial corto del carpo comparte el mismo com- ■■ El tendón suele estar separado del olécranon por la bolsa
partimento extensor que el extensor radial largo del carpo a su subtendinosa del olécranon.
■■ Está inervado por el nervio radial, y las cabezas larga y lateral
paso por la muñeca, bajo el retináculo extensor, y se inserta en
la cara dorsal de la base del tercer metacarpiano. están inervadas por ramos nerviosos que se originan por encima
■■ Su función es la extensión pura de la muñeca, con poco o de la entrada del nervio radial en el surco.
■■ La cabeza medial recibe su inervación distal al surco del ner-
ningún componente de desviación radial o cubital.
vio radial por un ramo que entra proximal y atraviesa comple-
Extensor común de los dedos tamente la cabeza medial para terminar inervando el ancóneo.
■■ Se origina en la zona anterior distal del epicóndilo lateral. El
extensor común de los dedos forma la mayor parte del contorno Ancóneo
de la superficie extensora del antebrazo. ■■ Posee pocas fibras tendinosas porque se origina en una zona
■■ Extiende y abduce los dedos. bastante amplia en la cara posterior del epicóndilo lateral y de
■■ Su inervación procede del ramo profundo del nervio radial, la fascia lateral del tríceps, y se inserta en la superficie lateral
con contribución de las raíces C6 a C8. dorsal de la porción proximal del cúbito.
■■ Está inervado por el ramo terminal del nervio de la cabeza ■■ Se convierte en un tendón en la porción proximal del antebra-
medial del tríceps. zo, y se inserta y continúa con la aponeurosis palmar.

■■ Su función ha sido objeto de numerosas especulaciones. ■■ Está ausente en el 10 % de los individuos.
■■ Algunos autores sugieren que su función principal es como ■■ Está inervado por un ramo del nervio mediano.
estabilizador de la articulación.
■■ Cubre la parte lateral del ligamento anular y la cabeza del radio.
Flexor cubital del carpo
■■ Para el cirujano, la mayor relevancia de este músculo es su ■■ Es el más posterior de los músculos flexores que tienen un
posición, como estructura de referencia en varios abordajes la- origen común en el epicóndilo medial.
■■ Tiene un segundo origen, mayor, en el borde medial de la
terales y posterolaterales. Asimismo, se utiliza en algunos pro-
cedimientos reconstructivos. coronoides y en la zona proximal del cúbito.
■■ El nervio cubital penetra e inerva el músculo entre estos dos
Grupo muscular flexor-pronador orígenes mediante dos o tres ramos motores que emite inmedia-
Pronador redondo tamente después de que el nervio entre en el músculo. El mús-
■■ Es el músculo más proximal del grupo muscular flexor-pro- culo continúa en dirección distal para insertarse en el pisiforme,
nador. mediante un tendón fácilmente palpable. Este músculo produce
■■ Generalmente posee dos cabezas de origen: la más grande se la flexión y desviación cubital de la muñeca.
■■ Puesto que su origen es posterior al eje de rotación, el múscu-
origina en la cara anterosuperior del epicóndilo medial, y la
segunda cabeza en la apófisis coronoides del cúbito (está ausen- lo flexor cubital del carpo también actúa como extensor débil
te en aproximadamente un 10 % de los individuos). del codo.
■■ Los dos orígenes del músculo pronador forman un arco, a
Flexor superficial de los dedos
través del cual pasa habitualmente el nervio mediano para
■■ Es profundo a los músculos que se originan en el tendón fle-
acceder al antebrazo.
■■ Esta característica anatómica es fundamental en la etiolo- xor común, pero es superficial al músculo flexor profundo de los
gía del síndrome de atrapamiento del nervio mediano. dedos, por lo que se considera como una capa muscular inter-
■■ El vientre muscular común se extiende en dirección radial y media.
■■ Este músculo tiene un origen amplio y complejo:
distal por debajo del braquiorradial, y se inserta en la unión de
■■ Medialmente se origina en el epicóndilo medial a través del
los tercios medio y distal del radio por medio de un amplio
tendón en la tuberosidad de la cara lateral del hueso. tendón flexor común y posiblemente del ligamento colateral
■■ Es un importante pronador del antebrazo, y se considera cubital y de la cara medial de la apófisis coronoides.
■■ La cabeza lateral es más pequeña y delgada, y se origina en
también flexor débil del codo.
■■ Está inervado por dos ramos motores procedentes del nervio los dos tercios proximales del radio.
■■ Este peculiar origen forma un arco fibroso por debajo del
mediano.
cual emergen el nervio mediano y la arteria cubital según salen
Flexor radial del carpo de la fosa cubital.
■■ Se origina por debajo del origen del pronador redondo en el ten- ■■ El músculo está inervado por el nervio mediano, mediante
dón flexor común en la cara anteroinferior del epicóndilo medial. ramos que se desprenden antes de que el nervio entre en el
■■ Sigue distal y radial hasta la muñeca, donde puede palparse músculo pronador redondo.
■■ La acción del flexor superficial de los dedos es la flexión de
fácilmente antes de insertarse en la base del segundo metacar-
piano, y a veces del tercero. las articulaciones interfalángicas proximales.
■■ Su función principal es la flexión de la muñeca.
Flexor profundo de los dedos
■■ Está inervado por uno o dos ramos del nervio mediano.
■■ Se origina en el cúbito proximal, distal a la articulación del
Palmar largo codo, y participa en la flexión de las articulaciones interfalángi-

■■ Cuando está presente, se origina del epicóndilo medial y de cas distales.
los tabiques que comparte con el flexor radial del carpo y el
flexor cubital del carpo.
Abordajes quirúrgicos al hombro
Ca pít ulo 2 y al codo
Joseph A. Abboud, Matthew L. Ramsey y Gerald R. Williams
ABORDAJES AL HOMBRO ■■ Una separación excesiva puede producir una neuroapraxia
del nervio musculocutáneo.

■■ Por detrás del tendón conjunto del coracobraquial y de la
ABORDAJE ANTERIOR AL HOMBRO
cabeza corta del bíceps se sitúa el músculo subescapular.
Indicaciones ■■ La rotación externa del brazo desplaza al subescapular y lo
■■ Estabilización quirúrgica para luxaciones recurrentes. aproxima al campo quirúrgico.
■■ Reparación de los tendones del subescapular y del bíceps. ■■ Esta maniobra aumenta la distancia entre el subescapular y
■■ Artroplastia de hombro. el nervio axilar, que se localiza por debajo del borde inferior
■■ Fijación de fracturas. del músculo y se dirige en dirección posterior.
■■ Las referencias anatómicas para identificar el borde inferior
Incisiones
del subescapular son tres pequeños vasos (procedentes de la ar-
■■ El abordaje anterior al hombro puede realizarse mediante dos
teria circunfleja humeral anterior) que discurren en dirección
incisiones diferentes. transversal, y que con frecuencia necesitan ser ligados o coagu-
■■ Incisión anterior:
lados con el bisturí eléctrico.
■■ Incisión de 10 cm a 15 cm a lo largo del intervalo deltopec-
■■ Estos vasos forman una tríada (a menudo denominada «las
toral (FIG. 2-1 A). tres hermanas»): una pequeña arteria con sus dos venas acom-
■■ La incisión comienza inmediatamente por encima de la apó-
pañantes.
fisis coracoides y se dirige hacia la tuberosidad deltoidea. ■■ El borde superior del músculo subescapular se fusiona con las
■■ Incisión axilar:
fibras del músculo supraespinoso en el intervalo rotador (FIGU-
■■ Incisión vertical de 8 cm a 10 cm de largo (FIG. 2-1 B).
RA 2-1 C).
■■ La incisión comienza por debajo de la punta de la coracoi-
■■ El tendón del subescapular se marca con unas suturas de re-
des y se dirige hacia el pliegue axilar anterior. ferencia.
■■ Hay diversas maneras de movilizar el subescapular, según
Plano internervioso
las preferencias del cirujano.
■■El músculo deltoides está inervado por el nervio axilar. ■ ■ Algunos seccionan el subescapular a una distancia entre
■■El músculo pectoral mayor está inervado por los nervios pec-
1 cm y 2 cm de su inserción en la tuberosidad menor (troquín).
torales medial y lateral. ■ ■ Otros despegan con un escoplo la inserción junto con una
Disección quirúrgica pequeña pastilla ósea.

■■ El borde inferior del subescapular es la zona donde resulta
■■ Se desarrollan los colgajos cutáneos alrededor del intervalo
deltopectoral. más fácil separar el subescapular de la cápsula articular.

■■ Se incide la cápsula longitudinalmente para penetrar en la arti-
■■ Se identifica el intervalo deltopectoral y la vena cefálica.
■■ Se desarrolla el intervalo deltopectoral separando el pectoral culación en la zona en que debe realizarse la reparación planeada.
mayor en dirección medial y el deltoides en dirección lateral.
■■ La vena puede separarse en dirección medial o lateral.
ABORDAJE ANTEROSUPERIOR AL HOMBRO
■■ Los autores prefieren desplazarla en dirección lateral, ya Indicaciones
que se afectan menos venas tributarias. ■■ Reparación del manguito de los rotadores.
■■ Se identifica el borde lateral del tendón conjunto y se separan ■■ Descompresión subacromial del hombro.
en dirección medial la cabeza corta del bíceps (inervada por el ■■ Reconstrucciones acromioclaviculares.
nervio musculocutáneo) y el coracobraquial (inervado también ■■ Fracturas de la tuberosidad mayor (troquíter).
por el nervio musculocutáneo), para permitir el acceso a la cara ■■ Extracción de depósitos cálcicos de la bolsa subacromial.
anterior de la articulación del hombro. ■■ Prótesis invertidas de hombro.
■■ La simple separación en dirección medial puede ser sufi-
Incisión
ciente para una intervención como la reparación del subesca-
■■ Se realiza una incisión paralela al borde lateral del acromion
pular o de la cápsula.
■■ Si es necesaria una mayor exposición, puede desinsertarse que comienza en el ángulo anterolateral de éste y termina inme-
el tendón conjunto con la punta de la apófisis coracoides. diatamente lateral a la punta de la coracoides (FIG. 2-2 A).
■■ La arteria axilar está rodeada por los fascículos del plexo
Plano internervioso
braquial, que se sitúan detrás del músculo pectoral menor. ■■ Se desinserta el músculo deltoides proximal a su inervación; por
■■ Para minimizar el riesgo de lesión nerviosa debe mantener-
tanto, en este abordaje no hay un plano internervioso definido.
se el brazo en abducción mientras se trabaja en la vecindad
de la apófisis coracoides. Disección quirúrgica
■■ Hay que recordar que el nervio musculocutáneo penetra en ■■ La incisión se profundiza hasta alcanzar la fascia deltoidea
el coracobraquial por su lado medial. profunda.
15
Coracoides
Apófisis coracoides
Acromion
Incisión
Incisión
deltopectoral
A
Coracoides
A
B
Intervalo
rotador
Sutura de
Incisión en el deltoides
Deltoides referencia
en el borde
superior del Abordaje anterior
subescapular menos adecuado
Pectoral
mayor
FIGURA 2-1 • A) Incisión deltopectoral. B) La incisión axilar se inicia

inferior a la punta de la coracoides y se extiende hacia el pliegue axilar
anterior. C) En esta disección, el tendón del músculo subescapular se ha
referenciado a la altura del borde superior del intervalo rotador.
■■ Se despegan los colgajos cutáneos.

■■ La localización de la incisión del deltoides depende de la afec-
ción a tratar. Cuando las lesiones necesitan una exposición más
B
amplia, es necesario desplazar la incisión deltoidea en dirección
posterior para mejorar la exposición (FIG. 2-2 B). FIGURA 2-2 • A) Abordaje anterosuperior al hombro. La incisión trans-
■■ La porción anterior del deltoides se separa del acromion y
versa comienza en el ángulo anterolateral del acromion y termina justo la-
de la articulación acromioclavicular de forma subperióstica. Se teral a la apófisis coracoides. B) La incisión del deltoides puede desplazarse
continúa la separación mediante disección incisa en dirección en dirección posterior, describiendo una curva, tal como se representa en
lateral para exponer la cara anterior del acromion. la figura, para permitir la exposición según las necesidades quirúrgicas.
■■ Durante esta disección se producirá un sangrado debido a
la rama acromial de la arteria coracoacromial. ■■ Se separan los bordes de la incisión del deltoides para mos-
■■ No debe desinsertarse el deltoides más de lo necesario. trar el ligamento coracoacromial subyacente.

■■ La división de las fibras del deltoides se extiende de 2 cm a 3 cm ■■ Se desinserta el ligamento coracoacromial del acromion
por debajo del acromion. mediante disección cortante.

■■ Se coloca una sutura de referencia en el extremo de la divi- ■■ Entonces puede verse el tendón del supraespinoso con la
sión de las fibras del deltoides, para evitar que el músculo se bolsa subacromial que lo cubre.
desgarre en dirección distal de manera inadvertida durante la ■■ Se rota la cabeza del húmero para exponer distintas partes
separación y se lesione el nervio axilar. del manguito de los rotadores.

C a p í tu l o 2 ABORDAJES QUIRÚRGICOS AL HOMBRO Y AL CODO 17
I
Ax
Glenoides Espina de
la escápula Rm
Lateral Medial T
RM
Escápula
DA
A B
FIGURA 2-3 • A) Incisión horizontal a lo largo de la espina de la escápula para el abordaje posterior al hombro. B) Disección en cadáver que
muestra el plano internervioso entre el infraespinoso y el redondo menor, así como el nervio axilar en el espacio cuadrangular. Ax, nervio axilar;
D, deltoides; DA, dorsal ancho; I, infraespinoso; RM, redondo mayor; Rm, redondo menor; T, tríceps. (A, reproducida de: Goss TP. Glenoid fractu-
res: open reduction and internal fixation. En: Widd, DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 1998:3-17; B, por cortesía de Jesse A. McCarron, MD, Michael Codsi, MD, y Joseph P. Iannotti, MD.)
ABORDAJE POSTERIOR AL HOMBRO ■■ Se separan el infraespinoso en dirección superior y el redondo
menor en dirección inferior para alcanzar la región posterior de

Indicaciones la cavidad glenoidea y del cuello de la escápula.
■■ Reparación en casos de luxación o subluxación posterior re-
■■ El ángulo posteroinferior de la cápsula articular del hombro
currente del hombro. debe ser visible.

■■ Osteotomía de la glenoides.
■■ Tratamiento de las fracturas del cuello de la escápula.
■■ Tratamiento de las fracturas y de las luxaciones posteriores ABORDAJES AL HÚMERO

del húmero proximal.
■■ Drenaje de quistes de la escotadura espinoglenoidea.
ABORDAJE ANTERIOR AL HÚMERO
Indicaciones
Incisión ■■ Fijación interna de las fracturas del húmero.
■■Se realiza una incisión horizontal a lo largo de la espina de la es- ■■ Tratamiento de las seudoartrosis del húmero.
cápula hasta el ángulo posterolateral del acromion (FIG. 2-3 A). ■■ Osteotomía del húmero.
Plano internervioso Incisión
■■ Entre el redondo menor (nervio axilar) y el infraespinoso ■■ Se realiza una incisión longitudinal sobre la punta de la apó-
(nervio supraescapular). fisis coracoides de la escápula; se dirige en dirección distal y

■■ El nervio supraescapular rodea la base de la espina de la es-
lateral en la línea del intervalo deltopectoral hasta la inserción
cápula en su trayecto desde la fosa supraespinosa hasta la fosa del músculo deltoides en la cara lateral del húmero, hacia la
infraespinosa. mitad de la diáfisis.
■■ La incisión debe continuarse en dirección distal tanto como
Disección quirúrgica
sea necesario, siguiendo el borde lateral del bíceps (FIG. 2-4 A).
■■ Se identifica el origen del deltoides en la espina de la escápu-
la. Hay tres modos de manejar el deltoides durante los aborda- Plano internervioso
jes posteriores: ■■ El abordaje anterior utiliza dos planos internerviosos distin-
■■ Desinsertar su origen en la espina de la escápula. tos.

■■ Dividirlo en la dirección de sus fibras. ■■ Proximalmente, el plano se sitúa entre el músculo deltoides
■■ Separarlo desde su borde inferior. (inervado por el nervio axilar) y el músculo pectoral mayor (iner-
■■ Se identifica el plano entre el músculo deltoides y el músculo vado por los nervios pectorales medial y lateral) (FIG. 2-4 B).
infraespinoso subyacente. ■■ En dirección distal, el plano se sitúa entre las fibras mediales
■■ Es más fácil localizar este plano en el extremo lateral de la del músculo braquial (nervio musculocutáneo) y las fibras late-
incisión. rales del músculo braquial (nervio radial) (FIG. 2-4 C).
■■ Se identifica el plano internervioso entre los músculos infra-
espinoso y redondo menor (FIG. 2-3 B).

Disección quirúrgica
■■ El nervio axilar discurre longitudinalmente en el espacio Diáfisis proximal del húmero
cuadrangular por debajo del redondo menor. ■■ Se identifica el intervalo deltopectoral utilizando como guía
■■ La arteria circunfleja humeral posterior acompaña al ner- la vena cefálica y se separan los dos músculos, desplazando la
vio axilar en el espacio cuadrangular por debajo del borde vena cefálica bien en dirección medial, con el pectoral mayor, o
inferior del redondo menor. bien lateralmente con el deltoides.
Plano internervioso
Deltoides
(nervio axilar)
Bíceps
Pectoral mayor
(nervios pectorales
medial y lateral)
A B E
Arteria circunfleja
humeral anterior
Plano internervioso
Deltoides
Braquial (porción
Braquial
inervada por el radial)
Nervio
musculocutáneo
Tendón del
Braquial (porción inervada pectoral mayor
C por el musculocutáneo) Bíceps
Nervio
F musculocutáneo
Deltoides
Corredera Cabeza larga
bicipital del bíceps
Periostio
Pectoral
mayor Deltoides
Braquial
Vena Cabeza corta

cefálica del bíceps
Tendón del
Bíceps
pectoral mayor
Húmero cubierto
D G de periostio
FIGURA 2-4 • A) Paciente preparado para un abordaje anterior al húmero. B) Plano internervioso entre los músculos deltoides y pectoral mayor.
C) En dirección más distal puede apreciarse el plano internervioso entre las fibras mediales del músculo braquial (nervio musculocutáneo) medial-
mente y las fibras laterales del músculo braquial (nervio radial) lateralmente. D) Incisión deltopectoral: desarrolla el intervalo entre el deltoides y el
pectoral mayor. Se aprecia que la vena cefálica separa estas dos estructuras. E) Con una disección más profunda puede verse el tendón del bíceps
en el intervalo rotador. F) Una disección más distal revela el nervio musculocutáneo en su trayecto a lo largo del borde medial del músculo bíceps.
G) Para exponer el tercio distal del húmero se dividen las fibras del músculo braquial. La flexión del codo alivia la tensión del músculo braquial, con
lo cual se facilita la exposición. (A, por cortesía de Matthew J. Garberina, MD, y Charles L. Getz, MD.)
■■ Se desarrolla distalmente el intervalo muscular hasta la inser-

ABORDAJE POSTERIOR AL HÚMERO
ción del deltoides en la tuberosidad deltoidea y hasta la inserción
Indicaciones
del pectoral mayor en el labio lateral de la corredera bicipital
■■ Reducción abierta y fijación interna de las fracturas del hú-
(FIG. 2-4 D y E).
■■ Para exponer el hueso por completo, puede ser necesario des- mero.
■■ Tratamiento de las seudoartrosis.
pegar parcial o totalmente la inserción del músculo pectoral
■■ Exploración del nervio radial en el surco.
mayor.
■■ La desinserción de partes blandas debe ser la mínima que per-
mita una visualización y una reducción adecuadas de la fractura. Incisión

■■ Si es necesaria una exposición más amplia, se realiza una di- ■■ Se realiza una incisión longitudinal en la línea media de la
sección medial de forma subperióstica para evitar lesionar el cara posterior del brazo, desde 8 cm por debajo del acromion
nervio radial, que se sitúa en el surco del húmero y cruza la hasta la fosa olecraniana (FIG. 2-5 A).
parte posterior del tercio medio del hueso de medial a lateral.
Plano internervioso
Diáfisis distal del húmero ■■ No existe un verdadero plano internervioso; la disección im-
■■ Se identifica el intervalo muscular entre el bíceps braquial y plica separar las cabezas del músculo tríceps braquial, todas
el braquial. ellas inervadas por el nervio radial.
■■ Se desarrolla el intervalo separando el bíceps en dirección me- ■■ La cabeza medial, que es la más profunda, posee una doble
dial (FIG. 2-4 F). inervación (nervios radial y cubital).

■■ Por debajo se sitúa el músculo braquial, que cubre la diáfisis
del húmero. Disección quirúrgica

■■ Se dividen longitudinalmente las fibras del músculo braquial ■■ Se realiza una incisión en la fascia profunda del antebrazo
en el intervalo entre los dos tercios mediales y el tercio lateral, siguiendo la incisión cutánea.
para exponer el periostio de la superficie anterior de la diáfisis ■■ El músculo tríceps tiene dos capas:
del húmero. ■■ La capa externa, formada por dos cabezas: la cabeza lateral
■■ Se realiza una incisión longitudinal en el periostio siguiendo la se origina en el labio lateral del surco espiral, y la cabeza lar-
línea de la disección muscular, y se desinserta el braquial de la su- ga se origina en el tubérculo infraglenoideo de la escápula
perficie anterior del hueso (FIG. 2-4 G). (FIG. 2-5 B).
■■ En el compartimento anterior del tercio distal del brazo, el ■■ La capa interna está compuesta por la cabeza medial, que
nervio radial perfora el tabique intermuscular lateral y se sitúa se origina en toda la superficie de la cara posterior del húmero
entre los músculos braquiorradial y braquial. por debajo del surco espiral, hasta el cuarto distal del hueso.
Distal
Tríceps
Nervio
cubital
Nervio
radial
B
Proximal
FIGURA 2-5 • A) Abordaje posterior al húmero, con la incisión lon-

gitudinal a lo largo de la línea media de la cara posterior del brazo.
B) Una vez aislada la capa externa del tríceps, pueden verse las dos
A cabezas, la lateral y la larga. (Continúa.)
Distal Tríceps
Diáfisis
del
húmero
Seudoartrosis
del húmero
Nervio Cara posterior del

radial
tabique intermuscular
Nervio braquial cutáneo

lateral inferior
C Proximal
FIGURA 2-5 • (Cont.) C) Seudoartrosis de la diáfisis del húmero. Se ha
separado el tríceps en dirección medial y puede verse el nervio radial
pasando por su surco (surco espiral o canal de torsión). (A por cortesía
de Matthew J. Garberina, MD, y Charles L. Getz, MD.)
■■ El surco espiral contiene el nervio radial, y éste separa los

A
orígenes de las cabezas lateral y medial (FIG. 2-5 C).
■■ Para evitar una lesión yatrógena del nervio radial, nunca debe
profundizarse la disección hasta el hueso en los dos tercios

proximales del brazo antes de identificar el nervio.
ABORDAJE POSTERIOR MODIFICADO

AL HÚMERO
Indicaciones
■■ Reducción abierta y fijación interna de las fracturas de la diá-
fisis del húmero.

■■ Reducción abierta y fijación interna de las fracturas del cón-
Nervio braquial cutáneo
dilo lateral.
lateral inferior
■■ Tratamiento de la seudoartrosis del húmero.
■■ Exploración del nervio radial en su surco.
Incisión
■■ Se realiza una incisión recta siguiendo una línea que una la Continuación del nervio
cara posterolateral del acromion y el borde lateral del olécra- radial hacia el antebrazo,
non. perforando el tabique
■■ La longitud de la incisión depende de la amplitud del aborda- intermuscular
je necesario.
■■ La ampliación del abordaje está limitada proximalmente por
el nervio axilar.
Plano internervioso
■■ No existe un verdadero plano internervioso, ya que tanto la
cabeza medial como la cabeza lateral del tríceps están inervadas

por el nervio radial. B
Disección quirúrgica FIGURA 2-6 • A) Se identifica el nervio cutáneo braquial lateral infe-
rior, ramo del nervio radial, a lo largo de la cara posterior del tabique
■■ Se realiza una incisión en la fascia profunda en línea con la
intermuscular. En este abordaje se separa ligeramente todo el tríceps en
incisión cutánea, siguiendo el borde lateral del tríceps. dirección medial. B) Se divide el tabique intermuscular en profundidad
■■ Se separa el tríceps en dirección medial y se identifica el ner-
al nervio braquial cutáneo lateral inferior unos 3 cm, para exponer el
vio cutáneo braquial lateral inferior, ramo del nervio radial. Se nervio radial en dirección distal. (Continúa.)
Abordajes con división del músculo tríceps

Abordaje posterior con división del tríceps (abordaje
de Campbell)
Cabeza Nervio axilar
■■ Hay que tener cuidado para conservar la continuidad de la
lateral porción medial de la expansión del tríceps sobre la fascia del
del tríceps antebrazo con el flexor cubital del carpo.
■■ En la parte lateral, el ancóneo y el tríceps son más resistentes,
Ramo para con menos probabilidad de desgarrarse.

la cabeza
medial del INDICACIONES
tríceps ■■ Artroplastia total de codo.
■■ Fractura del húmero distal.
■■ Extracción de cuerpos libres.
Nervio braquial
■■ Capsulectomías.
cutáneo lateral
■■ Exposición posterior de la articulación para anquilosis, infec-
inferior
ción, sinovectomía y artroplastia humerocubital.
Abertura en
el tabique ABORDAJE
intermuscular ■■ La incisión cutánea comienza en la línea media sobre el trí-
ceps, unos 10 cm por encima de la interlínea articular, y gene-

ralmente discurre lateral o medial sobre la punta del olécranon.
Cabeza medial
del tríceps Continúa en dirección distal sobre la cara lateral del borde sub-
cutáneo del cúbito proximal unos 5 cm a 6 cm (FIG. 2-7 A).
■■ Se expone el tríceps, junto con los 4 cm proximales del cúbito.
■■ Se realiza una incisión en la línea media a través de la fascia
y del tendón del tríceps, y se continúa hacia abajo sobre la

C inserción del tendón del tríceps en la punta del olécranon y
en dirección distal sobre la cresta subcutánea del cúbito (FIGU-
FIGURA 2-6 • (Cont.) C) Las cabezas medial y lateral del tríceps se RA 2-7 B).
separan subperiósticamente en dirección medial para exponer la cara ■■ Se dividen longitudinalmente el tendón y el músculo tríceps,
posterior de la diáfisis del húmero.
exponiendo el húmero distal.
■■ Entonces se separa en dirección lateral el ancóneo de forma
subperióstica, separando de forma similar en dirección medial

el flexor cubital del carpo.
■■ Se libera con cuidado la inserción del tríceps en el olécranon,
manteniendo el mecanismo extensor en continuidad con la fas-

sigue este nervio en dirección proximal hasta alcanzar el tronco cia y los músculos del antebrazo, tanto en el lado medial como
principal del nervio radial (FIG. 2-6 A). en el lateral (FIG. 2-7 C).
■■ Se divide el tabique intermuscular en su parte distal para per-
■■ Se identifica y protege el nervio cubital en el túnel cubital.
mitir la movilización del nervio radial (FIG. 2-6 B). ■■ Sólo es necesario cerrar la fascia del tríceps proximal al
■■ Se elevan de forma subperióstica las cabezas medial y lateral
olécranon, pero la inserción en el olécranon debe repararse con
del tríceps para exponer la diáfisis del húmero (FIG. 2-6 C). una sutura transósea.
■■ La incisión se cierra por planos.
ABORDAJES AL CODO Abordajes con división del tríceps volteando el tendón

(abordaje de Van Gorder)
■■ Los abordajes quirúrgicos descritos para el codo se dividen en ■■ Es una variante de la técnica descrita en el apartado anterior.
abordajes posteriores, mediales y laterales. Esta descripción se ■■ Permite el alargamiento del tríceps en caso necesario.
refiere al intervalo quirúrgico profundo empleado. ■■ En la actualidad prácticamente se ha abandonado y en su lu-
■■ Con frecuencia estos abordajes profundos pueden realizarse
gar se utilizan las técnicas de desplazamiento del tríceps.
a través de una incisión cutánea directa, medial o lateral, o con
una incisión posterior, más versátil. INDICACIONES
■■ Las mismas que para el abordaje con división en la línea me-
ABORDAJE POSTERIOR AL CODO dia descrito con anterioridad.
■■ No se recomienda liberar la inserción del tríceps en el olécra-
ABORDAJE
non, debido a la dificultad para obtener una reparación adecua-
da y a su posible rotura durante la rehabilitación. En la actualidad ■■ Se realiza una incisión posterior en la línea media que co-
hay cuatro opciones para el abordaje posterior: mienza 10 cm proximal al olécranon y se extiende en dirección
■■ División del tríceps. distal sobre el borde subcutáneo del cúbito, entre el ancóneo y
■■ Desplazamiento del tríceps. el flexor cubital del carpo.
■■ Conservación del tríceps. ■■ Se exponen la fascia y la aponeurosis del tríceps a lo largo de
■■ Osteotomía del olécranon. su inserción tendinosa en el cúbito.

Proximal Antebrazo Olécranon
A Distal C Tendón del tríceps Hombro
FIGURA 2-7 • A) Incisión cutánea para el abordaje

posterior con división del tríceps. B) Se despegan
los colgajos medial y lateral, lo cual permite un
acceso completo al tendón del tríceps. El nervio cu-
bital se ha aislado a lo largo del borde medial. C) Se
despega la inserción del tríceps en el olécranon de
medial a lateral. (A, por cortesía de Asif M. Ilyas,
MD, y Jesse B. Jupiter, MD; B y C, por cortesía de
B Tendón del tríceps Nervio cubital Srinath Kamineni, MD.)
■■ Se separa el tendón del músculo de proximal a distal, liberan- Abordajes posteriores con desplazamiento
do las fibras musculares subyacentes, mientras se conserva la del tríceps
inserción tendinosa en el olécranon (FIG. 2-8). ■■ Puede conservarse el mecanismo del tríceps en continuidad
■■ Entonces se divide el músculo tríceps en la línea media, y se
con el ancóneo, y simplemente desplazarlo hacia uno u otro
expone de forma subperióstica el húmero distal. lado.
■■ Se elevan el periostio y el tríceps unos 5 cm por encima de la
■■ Se han descrito tres abordajes quirúrgicos que conservan el
fosa olecraniana, exponiendo la cara posterior de la articulación. músculo y el tendón del tríceps en continuidad con la fascia
■■ Si se necesita una exposición más amplia, la disección subpe-
muscular distal del antebrazo, y que permiten exponer por com-
rióstica se extiende hasta el nivel de la articulación, exponiendo pleto la articulación.
los cóndilos en dirección medial y lateral.
■■ El nervio cubital debe identificarse y protegerse. Abordaje posteromedial con desplazamiento del tríceps
■■ Tras la intervención, si se ha corregido una contractura del (abordaje de Bryan-Morrey)
codo debe colocarse la articulación en flexión máxima. ■■ Se ha desarrollado para conservar la continuidad del tríceps
■■ El tendón se desliza en dirección distal desde su posición ini-
con el ancóneo.
cial, y en la zona proximal se aproximan el músculo y el tendón
con la longitud deseada. INDICACIONES
■■ Entonces se sutura firmemente la parte distal del tríceps a la ■■ Artroplastia total de codo.
fascia de la expansión del tríceps, y se cierra la herida por planos. ■■ Artroplastia de interposición.
Cresta del cúbito
Nervio cubital
Músculo
tríceps
A
Tendón
del Periostio del cúbito
tríceps Inserción del tríceps
Olécranon
Nervio cubital
FIGURA 2-8 • Abordaje con división del tríceps volteando el tendón
transpuesto
(abordaje de Van Gorder). Tras separarlo del músculo, el tendón se vol-
tea de proximal a distal.
■■ Luxación del codo.

■■ Patología sinovial.
■■ Infección. B
Cabeza del radio
ABORDAJE
Ancóneo
■■ Se realiza una incisión posterior recta medial a la línea media, Cápsula lateral
aproximadamente desde 9 cm proximal hasta 8 cm distal con
respecto a la punta del olécranon (FIG. 2-9 A).
■■ Se identifica el nervio cubital en la región proximal, en el borde
de la cabeza medial del tríceps, y según la intervención se protege

o se secciona cuidadosamente hasta alcanzar su primer ramo mo-
tor, para a continuación realizar una trasposición anterior.
■■ Se separa la zona medial del tríceps de la cápsula posterior.
■■ Se realiza una incisión distal, de unos 6 cm, en la fascia del
antebrazo, entre el ancóneo y el flexor cubital del carpo.

■■ Se despegan el tríceps y el ancóneo como un único colgajo de
medial a lateral, esqueletizando el olécranon y el borde subcu-

táneo externo del cúbito (FIG. 2-9 B). Esto debe hacerse con el
codo en 20° a 30° de flexión, para relajar la tensión sobre las
inserciones y facilitar la disección. C
■■ Pueden desinsertarse los ligamentos colaterales del húmero
FIGURA 2-9 • Abordaje posterior de Bryan-Morrey. A) Incisión recta
para conseguir la exposición necesaria (FIG. 2-9 C).
en la piel posterior. B) Se ha realizado una transposición anterior del
■■ Si se considera que debe restablecerse la estabilidad, hay
nervio cubital. Se identifica y libera el borde medial del tríceps. Se rea-
que conservar o reparar anatómicamente estos ligamentos al liza una incisión con el bisturí en la fascia superficial del antebrazo para
final de la intervención. poder despegar la fascia y el periostio del extremo proximal del cúbito.
■■ Cuando se realiza una artroplastia total de codo en bisagra,
C) El mecanismo extensor se ha reflejado lateralmente y los ligamentos
no es necesario conservar ni reparar los ligamentos colaterales. colaterales se han desinsertado.
■■ El tendón del tríceps puede ser delgado en su inserción en el extensor cubital del carpo, unos 6 cm distal al extremo del olé-
cúbito, y es relativamente frecuente que durante su desinserción cranon.
se produzca un ojal al separar el tríceps. ■■ Proximalmente se identifica el tríceps y se separa del braquio-
■■ Para evitar esto, el colgajo puede elevarse formando un rradial y del extensor radial largo del carpo, a lo largo del tabi-
colgajo osteoperióstico (consúltese el abordaje con colgajo que intermuscular, hasta alcanzar la cápsula articular.
osteomuscular del ancóneo). ■■ Se identifica en la zona distal el intervalo entre el extensor
■■ Se utiliza un pequeño escoplo para despegar la fascia junto cubital del carpo y el ancóneo.
con una pastilla ósea. ■■ El tríceps, en continuidad con el ancóneo, se despega subpe-
■■ El colgajo se moviliza lateralmente, despegando el origen riósticamente y se refleja. Se libera con el bisturí, desde el epi-
del ancóneo de la porción distal del húmero hasta que pueda cóndilo lateral, la inserción ósea de la expansión del tríceps al
ser separado hasta el cóndilo lateral del húmero. ancóneo.
■■ Entonces puede verse la cabeza del radio. ■■ El tríceps permanece unido al extremo del olécranon.
■■ Para ayudar a exponer la tróclea puede extirparse la punta ■■ El complejo ligamentoso colateral lateral se desinserta del hú-
del olécranon. mero.

■■ Es posible luxar la articulación aplicando una fuerza en varo.
Colgajo osteomuscular del ancóneo (colgajo osteoancóneo) Si es necesaria una exposición adicional, pueden liberarse la
■■ Proporciona un abordaje excelente y una cicatrización fiable cápsula anterior y la cápsula posterior.
■■ Se cierra por planos de la manera habitual. Es necesario rein-
de las inserciones óseas sobre el olécranon.
■■ Este abordaje sólo expone el nervio cubital, mientras que en sertar el ligamento colateral radial mediante perforaciones tran-
el de Mayo también se realiza la transposición del nervio. sóseas en el epicóndilo lateral.
INDICACIONES
■■ Se trata de un abordaje que desplaza el tríceps, y conceptual-
mente es similar al abordaje posteromedial con desplazamiento

del tríceps de Bryan-Morrey.
■■ Se utiliza con más frecuencia en reemplazos articulares o en
fracturas del húmero distal.

ABORDAJE
■■ Se realiza una incisión posterior recta medial a la línea media,
desde unos 9 cm proximal hasta 8 cm distal a la punta del olé-

cranon.
■■ Se identifica y protege el nervio cubital, pero no se transpone. Tríceps
■■ Se libera la inserción del tríceps junto con una delgada pasti-
braquial
lla ósea del cúbito.

■■ Ésta es la diferencia esencial respecto al abordaje de Bryan-
Morrey.
■■ Se levanta desde el cúbito la cara medial del tríceps en conti-
nuidad con el ancóneo (FIG. 2-10 A y B).

■■ Los ligamentos colaterales se conservan o se liberan, depen-
Nervio
diendo de la patología y de la necesidad de estabilidad.
■■ Después de la intervención, la pastilla ósea se fija sobre su
cubital
lecho con suturas no reabsorbibles a través de perforaciones

óseas (FIG. 2-10 C).
■■ Se repara la porción distal restante del mecanismo extensor
mediante puntos sueltos. Osteotomía

Abordaje posterolateral de Kocher ampliado
con desplazamiento del tríceps
Ancóneo
INDICACIONES
■■ Artroplastia de codo.
■■ Anquilosis.
■■ Fracturas del húmero distal. Flexor cubital
■■ Sinovectomía. del carpo
■■ Extirpación de la cabeza radial.
■■ Infección. A
ABORDAJE
FIGURA 2-10 • Vista posterior del codo derecho que muestra la anato-
■■ Es una ampliación del abordaje de Kocher. mía relevante para el abordaje posteromedial con un colgajo osteomus-
■■ La incisión cutánea comienza 8 cm proximal a la articula-
cular del ancóneo (colgajo osteoancóneo). A) Se levanta desde el cúbito
ción, justo por detrás de la cresta supracondílea, y continúa la cara medial del tríceps en continuidad con el ancóneo. Se muestra la
distalmente sobre el intervalo de Kocher, entre el ancóneo y el pastilla ósea del olécranon. (Continúa.)
Tríceps braquial
desplazado junto
con la cápsula
articular
Ligamento
anular
Pastilla ósea
del olécranon
Ancóneo
FIGURA 2-10 • (Cont.) B) Se ha realizado una osteotomía del olécra-

non y se ha desplazado el tríceps de medial a lateral en continuidad con
el ancóneo y la fascia del antebrazo. C) Cierre con suturas transóseas. El
cierre de la porción distal del mecanismo extensor distal se realiza con
puntos sueltos. C
Modificación de Mayo al abordaje posterolateral ampliado INDICACIONES

con desplazamiento del tríceps de Kocher ■■ Resección tumoral.
■■El abordaje inicial de Kocher puede ampliarse de forma se- ■■ Reconstrucción articular para la resección de una seudoartro-
cuencial, primero mediante el abordaje ampliado de Kocher y sis de húmero.
aún más con la modificación de Mayo a este abordaje. ■■ Sustitución articular.
ABORDAJE
INDICACIONES
■■ Se realiza una incisión posterior, medial a la punta del olécra-
■■ Liberación de la anquilosis articular. non.
■■ Artroplastia de interposición. ■■ Se separan los colgajos cutáneos medial y lateral.
■■ Artroplastia de sustitución. ■■ El nervio cubital se identifica y se transpone en dirección an-
terior.
ABORDAJE ■■ Se identifican las partes medial y lateral del tríceps, y se desa-
■■ Una modificación del abordaje de Kocher ampliado consiste rrollan distalmente hasta la inserción del tríceps en el cúbito.
en separar con el bisturí el ancóneo y la expansión del tríceps ■■ Para la fijación de las fracturas de húmero distal:
desde la punta del olécranon. ■■ Se liberan parcialmente de la porción distal del húmero la
■■ El mecanismo extensor (tríceps, en continuidad con el ancó- musculatura flexora y extensora, exponiendo las columnas
neo) puede desplazarse de lateral a medial. supracondíleas para la fijación con placa.
■■ Si se utiliza un abordaje lateral ampliado, el nervio cubital ■■ Para la artroplastia total de codo o para resecciones tumorales:
debe descomprimirse o transponerse. ■■ Se libera por completo la inserción de la musculatura flexora
■■ El tríceps se reinserta de manera similar a la descrita para el y extensora de los epicóndilos medial y lateral. Se desinsertan los
abordaje de Mayo. ligamentos y la cápsula, y se reseca la porción distal del húmero.
■■ La porción distal del húmero se expone desplazándola a
Abordaje posterior con conservación del tríceps través del ojal en el borde lateral del tríceps.
■■ Puesto que el tríceps no se despega de la punta del olécranon, ■■ El cúbito se expone aplicando supinación al antebrazo.
este abordaje permite una rápida rehabilitación. ■■ Tras colocar el implante, se reduce la articulación.
■■ Con este abordaje no hay necesidad de cerrar ni de reparar el teotomía, formando superficies irregulares cuya interdigitación
mecanismo extensor. aumenta la estabilidad (FIG. 2-11 A y B).
■■ A continuación se separa en dirección proximal el tendón del
Osteotomía del olécranon
tríceps junto con el fragmento osteotomizado del olécranon. La
■■Probablemente el abordaje transóseo es el que más se utiliza
flexión del codo permite exponer la articulación (FIG. 2-11 C).
en todo el mundo, en especial para las fracturas distales del ■■ En ocasiones se liberan los ligamentos colaterales medial y
húmero. La osteotomía oblicua casi se ha abandonado, y la
lateral para mejorar la exposición.
osteotomía transversal se ha sustituido por la osteotomía en ■■ Estos ligamentos se reparan luego, al final del procedimiento.
chevron (también denominada osteotomía en galón). ■■ Al finalizar la cirugía se sintetiza el fragmento del olécranon
Osteotomía en chevron transolecraneana con una banda de tensión, o se fija con placa.
■■ La osteotomía intraarticular, descrita por primera vez por
ABORDAJE LATERAL AL CODO
MacAusland, originalmente estaba recomendada para las arti-
■■ Los abordajes laterales al codo se utilizan ampliamente para
culaciones anquilosadas.
■■ Se ha adaptado por algunos autores para extirpar la cabeza tratar una variedad de afecciones del codo. Las exposiciones
radial y realizar una sinovectomía. Otros la utilizan, con o sin varían según el intervalo profundo utilizado.
■■ En todos los abordajes laterales a la articulación o al radio
modificaciones, para el tratamiento de las fracturas condíleas
en T o en Y. proximal, el cirujano debe ser plenamente consciente de la po-
■■ En comparación con una transversal, la osteotomía en che- sibilidad de lesionar el nervio interóseo posterior.
vron aumenta la estabilidad rotacional. Abordaje anterolateral al codo (abordaje de Kaplan)
INDICACIONES INDICACIONES
■■ Anquilosis articular. ■■ Liberación capsular anterior.
■■ Fracturas del cóndilo en T o en Y. ■■ Exposición del nervio interóseo posterior.
■■ Fracturas del capítulo (cóndilo humeral propiamente dicho)
ABORDAJE
y de la columna lateral.
■■ Se practica una incisión posterior, medial a la punta del
olécranon. ABORDAJE
■■ Se separan los colgajos cutáneos medial y lateral. ■■ El intervalo profundo para el abordaje anterolateral se localiza
■■ El nervio cubital se identifica y se transpone en dirección an- entre el extensor común de los dedos y el extensor radial largo del
terior. carpo. (El intervalo intermuscular se localiza mejor identificando
■■ Se identifican las partes medial y lateral del tríceps, y se desa- el punto de entrada de los vasos en la fascia a lo largo del borde
rrollan en dirección distal hasta la inserción del tríceps en el cú- anterior de la aponeurosis del extensor común de los dedos.)
bito. ■■ Se divide longitudinalmente la fascia entre el extensor común
■■ Se realiza una osteotomía en chevron o en V de vértice distal de los dedos y el extensor radial largo del carpo. (A medida que
con una sierra oscilante fina, pero no se completa a través del se profundiza la disección a través del extensor radial largo del
hueso subcondral. Con un escoplo se termina de realizar la os- carpo, se encuentra el extensor radial corto del carpo.)
Tríceps
Nervio
cubital Húmero
distal
A B C
FIGURA 2-11 • Osteotomía del olécranon. A) Se libera el tríceps, medial y lateral, mientras se protege el nervio cubital. B) Se inicia la osteotomía
en chevron de vértice distal con una sierra oscilante. C) El fragmento proximal de la osteotomía del olécranon y el tríceps se separan en dirección
proximal, exponiendo la articulación del codo.
■■ En profundidad respecto al extensor radial corto del carpo se ■■ Tras desarrollar el intervalo de Kocher, se accede a la cápsu-
encuentran las fibras del supinador, orientadas transversalmen- la articular lateral.

te, junto con el nervio interóseo posterior. El nervio interóseo ■■ A continuación se despega el ancóneo en dirección posterior,
posterior determina el límite distal del abordaje. La pronación separándolo de la cápsula articular distalmente para exponer la
aleja el nervio radial del campo quirúrgico. cresta del supinador.
■■ En caso necesario, la disección proximal, despegando en di- ■■ Se liberan el extensor cubital del carpo y el tendón común de
rección anterior desde la cresta supracondílea lateral del húme- los extensores del epicóndilo lateral, y se reflejan en dirección
ro el extensor radial largo del carpo, el extensor radial corto anterior para exponer la cápsula lateral. El nervio radial se en-
del carpo y el braquiorradial, permite exponer la cara anterior cuentra a una distancia segura de la zona de la disección, y está
de la cápsula articular. protegido por la masa muscular del extensor cubital del carpo
y del extensor común de los dedos (FIG. 2-12 C).
Abordaje distal de Kocher modificado ■■ Se realiza una incisión longitudinal a través de la cápsula pa-
INDICACIONES ra exponer la articulación humerorradial.

■■ Reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral.
Abordaje posterolateral (abordaje de Boyd)
ABORDAJE ■■ Si se exponen de forma subperióstica tanto el radio como el
■■ La incisión cutánea comienza justo proximal al epicóndilo cúbito proximal, puede producirse una sinostosis radiocubital.
lateral del húmero y se extiende oblicuamente unos 6 cm en lí-
nea con la fascia de los músculos ancóneo y del extensor cubital INDICACIONES
del carpo (FIG. 2-12 A). ■■ Fractura-luxación de Monteggia.

■■ Se realiza una incisión en el intervalo de Kocher entre el an- ■■ Fractura de la cabeza del radio.
cóneo y el extensor cubital del carpo (FIG. 2-12 B). ■■ Sinostosis radiocubital.
Tríceps
Incisión
Incisión
Epicóndilo
lateral
Extensor cubital
Ancóneo del carpo
Tríceps
A
Ancóneo
Epicóndilo
lateral
FIGURA 2-12 • Abordaje distal de Kocher.

A) Se inicia la incisión unos 2 cm a 3 cm por
encima del epicóndilo lateral sobre la cresta
supracondílea, y se extiende en dirección
distal y posterior unos 4 cm. B) Se identifica
el intervalo entre el ancóneo y el extensor
cubital del carpo. C) El desarrollo de este Extensor cubital
intervalo expone la cápsula articular. Incisión en del carpo
C la cápsula
ABORDAJE ABORDAJE MEDIAL AL CODO

■■ La incisión comienza justo posterior al epicóndilo lateral, la- ■■ Hay relativamente pocas indicaciones para la exposición de
teral al tendón del tríceps, y continúa distalmente hasta el extre- la articulación del codo desde el lado medial. Este abordaje ha
mo del olécranon y el borde subcutáneo del cúbito. sido superado por los artroscópicos.
■■ Se despegan subperiósticamente el ancóneo y el supinador del ■■ La contribución más valiosa al abordaje medial de la articu-
borde subcutáneo del cúbito (FIG. 2-13 A y B). lación ha sido la descrita por Hotchkiss. Este abordaje amplia-
■■ La separación del ancóneo y del supinador deja expuesta la
ble ofrece mayor flexibilidad, en especial para la exposición de
cápsula articular que recubre la cabeza y el cuello del radio. la coronoides y la liberación de las contracturas.
■■ El músculo supinador protege al nervio interóseo posterior.
■■ Esta región de la cápsula contiene el ligamento colateral cu- Abordaje medial ampliable over-the-top
bital lateral, y su sección puede ocasionar una inestabilidad ro- (abordaje de Hotchkiss)
■■ Permite una excelente visualización de las regiones anterome-
tatoria posterolateral.
■■ Para exponer la diáfisis del radio, la incisión puede conti- dial y posteromedial del codo.
■■ No es un método adecuado para extirpar el hueso heterotó-
nuarse a lo largo del borde subcutáneo del cúbito, despegando
los músculos de la cara lateral del cúbito (extensor cubital del pico localizado en el lado lateral de la articulación.
■■ No proporciona un acceso adecuado a la cabeza del radio.
carpo, abductor largo del pulgar y extensor largo del pulgar).
■■ Puede ser necesario ligar las arterias interósea posterior e in-
INDICACIONES
terósea recurrente.
■■ Fracturas de la coronoides.
■■ Liberación de contracturas (cuando es necesario explorar el
Trayecto de la incisión nervio cubital).
Extensor cubital
del carpo ■■ Acceso anterior y posterior a la articulación.
Ancóneo ■■ Puede convertirse en un abordaje posteromedial con despla-
zamiento del tríceps de Bryan-Morrey.

ABORDAJE
■■ Disección superficial:
■■ La incisión de la piel puede variar entre una incisión cutá-
nea posterior pura y una incisión medial (FIG. 2-14 A).

■■ Se separa el colgajo subcutáneo.
■■ Se identifican la cresta supracondílea medial del húmero, el
Tendón del tríceps tabique intermuscular medial, el origen de la musculatura

Flexor profundo flexora-pronadora y el nervio cubital.
Olécranon Flexor cubital ■■ Anterior al tabique intermuscular, situado justo por enci-
de los dedos
A del carpo ma de la fascia (no en el tejido subcutáneo), se identifica y
Porción del supinador protege el nervio cutáneo antebraquial medial.
Ancóneo ■■ Se identifica el nervio cubital. Si el paciente ha sido interve-
despegada del cúbito
separado
nido previamente, el nervio cubital debe identificarse en la re-
gión proximal antes de continuar la disección en la zona distal.
■ ■ Si se había realizado una transposición anterior, el ner-
vio debe movilizarse con cuidado antes de continuar la in-

tervención.
■■ Se localiza la superficie de origen de la musculatura flexo-
ra-pronadora despegando el tejido subcutáneo lateralmente,

con el nervio cutáneo antebraquial medial incluido en el teji-
do subcutáneo de este colgajo.
■■ El tabique intermuscular medial divide los compartimentos
anterior y posterior del codo. Este tabique se secciona, por

Porción dividida último, desde el epicóndilo medial hasta 5 cm por encima de
Porción del supinador
del supinador él (FIG. 2-14 B).
■■ Se protege el nervio cubital y se coagulan las venas en la
B despegada del radio
base del tabique.
FIGURA 2-13 • Abordaje de Boyd. A) La incisión se inicia a lo largo del ■■ Exposición anterior profunda de la cápsula:
borde lateral del tríceps, unos 2 cm a 3 cm por encima del epicóndilo, ■■ Se identifica el origen de la musculatura flexora-pronadora y
y se extiende en dirección distal sobre el borde lateral subcutáneo del se libera en su totalidad o parcialmente del epicóndilo medial.
cubito unos 6 cm a 8 cm por debajo de la punta del olécranon. Se des- ■ ■ Si se necesita una exposición ampliada, se despega todo
pegan de forma subperióstica la inserción cubital del músculo ancóneo
y el origen del músculo supinador. Más distalmente, el despegamiento
el origen de la musculatura flexora-pronadora del epicón-
subperióstico incluye los músculos abductor largo del pulgar, extensor dilo medial (FIG. 2-14 C y D).
■ ■ Si se requiere una exposición menor, se divide la muscu-
cubital del carpo y extensor largo del pulgar. Se libera el origen del supi-
nador en la cresta del supinador del cúbito y se separa en dirección radial latura flexora-pronadora en paralelo a sus fibras, dejando
todo el colgajo para exponer la articulación humerorradial. B) El nervio más o menos 1,5 cm del tendón del flexor cubital del carpo
interóseo posterior está protegido dentro de las fibras del supinador. unido al epicóndilo.
■ ■ Al despegar el músculo puede dejarse una pequeña ban- ■■ Se realiza la disección de la cápsula en dirección lateral y dis-
da de tejido fibroso insertado en la cresta supracondílea, lo tal, separándola del braquial.

que facilita la reinserción al cerrar. ■■ En caso de contractura capsular, la cápsula puede seccionarse
■■ El origen de la musculatura flexora-pronadora debe dise- con el bisturí una vez separada de los músculos braquial y supi-
carse en profundidad hasta el nivel del hueso, pero superficial nador largo que la cubren (FIG. 2-14 E).
a la cápsula articular. Al desarrollar este plano, se encuentra ■■ Exposición posterior profunda de la cápsula:
la cara profunda del músculo braquial. ■■ El nervio cubital se moviliza para permitir su transposi-
■■ Se identifica el músculo braquial a lo largo de la cresta supra- ción anterior, realizando la disección hasta el primer ramo
condílea, y se libera en continuidad con la musculatura flexora- motor para permitir que el nervio se sitúe en la zona anterior
pronadora. sin que quede angulado al penetrar en el flexor cubital del
■■ Estos músculos deben mantenerse por delante y separados de la carpo.
cápsula y de la superficie anterior de la porción distal del húmero. ■■ Con el separador de Cobb se despega el tríceps de la super-
■■ El nervio mediano y la vena y la arteria braquiales son superficie posterior distal del húmero.
ficiales al músculo braquial y quedan protegidos al realizar una ■■ La cápsula posterior puede separarse del tríceps deslizando
liberación subperióstica del músculo braquial. el separador de Cobb de proximal a distal.
A B
C D
FIGURA 2-14 • A) Incisión cutánea medial a lo largo de la línea

media. B) Se extirpa el tabique intermuscular medial (azul claro)
desde el epicóndilo medial hasta 5 cm por encima de éste. El
nervio cubital aparece referenciado con un lazo. C y D) Si es ne-
cesario un abordaje ampliado, se desinserta toda la musculatura
flexora-pronadora del epicóndilo medial. E) En caso de contrac-
E tura capsular puede extirparse la cápsula con bisturí.
Tabla 2-1 Indicaciones y abordajes quirúrgicos recomendados y alternativos
Indicación Abordaje recomendado Abordaje alternativo

Artroplastia total de codo Bryan-Morrey, Kocher ampliada Gschwend et al., Campbell y Wadsworth
Reconstrucción de partes blandas Global Kocher, Bryan-Morrey y Hotchkiss
Fractura supraintercondílea (T) MacAusland con osteotomía en chevron del olécranon Alonso-Llames
Fractura de la cabeza del radio Kocher Kaplan
Fractura del capítulo (cóndilo) humeral Abordaje ampliado lateral de Kaplan Kocher con o sin Kaplan
Fractura de la coronoides Taylor y Scham Hotchkiss
Fractura extraarticular del húmero distal Alonso-Llames Bryan-Morrey, Campbell
Fractura-luxación de Monteggia Gordon Boyd
Escisión de una sinostosis radiocubital Kocher o Gordon Boyd o Henry
■■ Cierre: ■■ Hay que tener cuidado para evitar lesionar el ramo sensitivo
■■ Se reinserta la musculatura flexora-pronadora en la cresta superficial del nervio radial.

supracondílea. ■■ Puesto que el nervio radial emite sus ramos en dirección
■■ Después de transponer el nervio cubital debe asegurarse lateral, puede separarse con seguridad junto con el músculo
con un colgajo de fascia para evitar una subluxación poste- braquiorradial.
rior. ■■ A nivel de la articulación del codo, como el braquiorradial
se separa en dirección lateral y el músculo pronador redondo se

ABORDAJE ANTERIOR AL CODO separa ligeramente en dirección medial, puede identificarse la
■■ Debido a la vulnerabilidad de la arteria braquial y del nervio arteria radial donde emerge desde la cara medial del tendón del
mediano, no se recomienda el abordaje anterior medial al codo. bíceps y desprende sus ramas musculares y recurrentes en direc-
■■ El abordaje ampliado descrito por Henry, y modificado por ción mediolateral.
■■ Se ligan las ramas musculares, pero las arterias radiales recu-
Fiolle y Delmas, es el más conocido y el más útil para el abor-
daje anterior a la articulación. Se han descrio modificaciones rrentes sólo deben sacrificarse si la lesión requiere una exposi-
menores al abordaje de Henry, y Darrach describió un aborda- ción amplia.
■■ El nervio interóseo posterior entra en el supinador y continúa
je anterolateral limitado.
en dirección distal a lo largo del dorso del antebrazo.
Abordaje anterior de Henry modificado ■■ La disección continúa distalmente, dejando al descubierto el
INDICACIONES músculo supinador, que cubre la cara proximal del radio y la

■■ Fragmentos fracturarios desplazados en dirección anterior. parte anterolateral de la cápsula (FIG. 2-15 C).
■■ Las inserciones musculares en la cara anterior del radio dis-
■■ Escisión de tumores de esta región.
■■ Reinserción del tendón del bíceps en la tuberosidad del radio. tales al supinador incluyen la inserción tendinosa independiente
■■ Exploración de los síndromes de atrapamiento nervioso. del pronador redondo y los orígenes del flexor superficial de los
■■ Liberación de las contracturas capsulares anteriores. dedos y del flexor largo del pulgar.
■■ Se identifica el músculo braquial, y se eleva y separa medial-
ABORDAJE mente para exponer la cápsula proximal.
■■ La incisión cutánea comienza unos 5 cm proximal al pliegue ■■ Si es necesaria una mayor exposición distal, se coloca el an-
flexor de la articulación del codo y se extiende distalmente a lo tebrazo en supinación máxima, lo cual revela la inserción del
largo del borde anterior del músculo braquiorradial hasta al- músculo supinador a lo largo del radio proximal.
canzar el pliegue de flexión. ■■ Se realiza una incisión en esta inserción y se despega subpe-
■■ En el pliegue de flexión del codo, la incisión gira en dirección riósticamente el supinador en dirección lateral (FIG. 2-15 D).
medial para evitar cruzarlo en ángulo recto. La incisión conti- ■■ El supinador sirve de protección para el ramo profundo inte-
núa transversalmente hasta alcanzar el tendón del bíceps, y des- róseo del nervio radial, pero debe evitarse una excesiva separa-
pués gira en dirección distal sobre la cara volar medial del ción del músculo.
antebrazo (FIG. 2-15 A). ■■ De esta forma quedan expuestos la parte proximal del radio
■■ Se libera la fascia distalmente entre el braquiorradial y el pro- y el cóndilo humeral.

nador redondo (FIG. 2-15 B). ■■ Es posible obtener una exposición adicional tanto proximal
■■ Se identifica el intervalo entre el braquiorradial lateralmente como distal, ya que se ha identificado el nervio radial y puede
y el bíceps y el braquial medialmente. Se profundiza en este in- evitarse en la zona proximal.
tervalo en dirección proximal, y mediante disección roma y ■■ El nervio interóseo posterior está protegido distalmente por
suave se expone el nervio radial, en la superficie interna del el músculo supinador. Si se necesita una exposición más amplia,
músculo braquiorradial (FIG. 2-15 C). la arteria radial debe identificarse y protegerse medialmente.
31
Braquiorradial
Bíceps
Braquial
Nervio Ramo
radial profundo
del nervio
radial
Ramo
superficial
del nervio
radial
Arteria
radial
Supinador Pronador
redondo
A B
Fascia
Bíceps
Fascia
Braquiorradial Nervio radial
Bíceps
Nervio radial Braquial
Incisión
Braquial
abriendo Capítulo (cóndilo)
Braquiorradial la cápsula
Ligamento
Rama sensitiva
anular
del nervio radial
Supinador Tendón
Rama interósea separado del bíceps
del nervio radial
Cápsula
Tendón
del bíceps
Arteria radial
Arteria
radial
Pronador
redondo
Radio
Periostio
C Supinador Incisión D separado
FIGURA 2-15 • Abordaje anterior de Henry. A) Se realiza una incisión unos 5 cm proximal al pliegue de flexión del codo, en el borde lateral del
tendón del bíceps. Se extiende transversalmente a través de la línea de la articulación y se curva en dirección distal sobre la cara medial del antebra-
zo. Se identifica el intervalo entre el braquiorradial y el braquial proximalmente, y el tendón del bíceps y el pronador redondo en la porción distal de
la incisión. El nervio radial queda protegido y separado junto con el braquiorradial. B) Se libera el músculo supinador de la cara anterior del radio,
que se sitúa en supinación completa. C) Se identifican las ramas recurrentes radiales de la arteria radial y las ramas musculares, y si es necesario un
abordaje más amplio se sacrifican. El tendón del bíceps se separa medialmente junto con el músculo braquial. D) Ahora puede desarrollarse este
intervalo para exponer la cara anterior de la articulación del codo.
Reparación de Bankart y
C ap ít ulo 3 deslizamiento capsular inferior
Theodore A. Blaine, Andrew Green y Louis U. Bigliani
DEFINICIÓN glenoideo y los ligamentos glenohumerales inferior, medio y su-

■ La inestabilidad del hombro está causada por una alteración perior (FIG. 3-1 C).
■ El rodete glenoideo desempeña un importante papel al au-
de las estructuras anatómicas estabilizadoras normales del hom-
bro, que produce una luxación o subluxación recurrentes de la mentar la profundidad de la cavidad glenoidea y como zona
articulación glenohumeral. de inserción de los ligamentos glenohumerales (FIG. 3-1 D).
■ El restrictor primario de la traslación anteroinferior de la
ANATOMÍA cabeza del húmero en 90° de abducción y rotación externa es

■ La estabilidad glenohumeral depende de la integridad de los el ligamento glenohumeral inferior.
estabilizadores estáticos y dinámicos. ■ El ligamento glenohumeral medio presenta una zona de inser-
■ Los estabilizadores dinámicos incluyen los músculos del man- ción variable en el rodete glenoideo, el cuello de la glenoides y el
guito de los rotadores, que ejercen un efecto de compresión de origen del tendón del bíceps. El ligamento glenohumeral medio
la concavidad, los estabilizadores escapulares y el tendón del es importante para resistir la subluxación anterior de la cabeza
bíceps, que contribuye a la estabilidad anterior cuando el brazo del húmero en el rango medio de abducción del hombro (45°).
se encuentra en abducción y rotación externa (FIG. 3-1 A y B). ■ El ligamento glenohumeral superior se localiza en la cápsula
■ Los estabilizadores estáticos son la anatomía ósea y articular del intervalo rotador, y evita la subluxación inferior y posterior
de la glenoides y de la cabeza humeral, la presión intraarticular de la cabeza del húmero cuando el brazo se encuentra en aduc-
negativa proporcionada por la cápsula glenohumeral cuando es- ción y rotación interna o neutra. Este ligamento es importante
tá intacta, y el complejo cápsula-rodete, que contiene el rodete para la traslación inferior y posterior de la cabeza del húmero.
Supraespinoso
Supraespinoso
Infraespinoso
Subescapular
Redondo menor
A B
C D
FIGURA 3-1 • A y B) Los estabilizadores dinámicos de la articulación glenohumeral incluyen el manguito de los rotadores (supraespinoso, infra-
espinoso, redondo menor, subescapular). Los estabilizadores estáticos de la articulación glenohumeral son los ligamentos glenohumerales de la
cápsula (C), y el rodete glenoideo (D), que profundiza la cavidad y sirve como zona de inserción accesoria para los ligamentos glenohumerales y
el tendón del bíceps.
32
Capí t ul o 3 REPARACIÓN DE BANKART Y DESLIZAMIENTO CAPSULAR INFERIOR 33
PATOGENIA EVOLUCIÓN
■ La inestabilidad glenohumeral (subluxación o luxación) se ■ Se estima que la incidencia de inestabilidad glenohumeral os-
produce cuando hay una alteración de los estabilizadores está- cila entre 8,2 y 23,9 por 100 000 individuos y año23.
ticos o dinámicos de la articulación glenohumeral, ya sea por ■ La incidencia en poblaciones de riesgo es significativamente
una lesión aguda o por microtraumatismos repetidos. mayor (militares, 1,69 por 1 000 individuos y año; deportistas
■ El «defecto anatómico esencial», o lesión de Bankart, fue des- profesionales, 0,12 lesiones por 1 000 exposiciones deportivas)19.
crito inicialmente por un anatomopatólogo británico, A. Blundell ■ Los deportistas que realizan actividades por encima de la ca-
Bankart, en 1923, y la técnica quirúrgica se describió por prime- beza pueden sufrir de forma repetitiva esta lesión, ya que los
ra vez en 1938 (FIG. 3-2 A)3,20. movimientos en abducción y rotación externa sobrecargan la
■ La lesión de Bankart se encuentra en al menos el 40 % de cápsula y el rodete. Los que practican deportes de contacto (ju-
los hombros que se intervienen para tratar una inestabilidad gadores de fútbol americano y luchadores) presentan la mayor
anterior. incidencia de luxaciones de hombro en comparación con otros
■ Se ha cuestionado el carácter «esencial» de la lesión de deportes.
Bankart, ya que una lesión de Bankart simulada sin una dis- ■ Según la edad y el nivel de actividad del paciente, las tasas de
tensión capsular asociada no produce un incremento signifi- recidiva de la luxación en los sujetos activos pueden alcanzar
cativo de la traslación glenohumeral. hasta el 92 % después de un tratamiento conservador13,19,24.
■ Además de la rotura del rodete glenoideo, también puede
producirse una avulsión del rodete del borde glenoideo en for- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
ma de manguito de tejido, o lesión tipo ALPSA (anterior labral ■ La evaluación del paciente con sospecha de inestabilidad co-
periosteal sleeve avulsion) de Neviaser (FIG. 3-2 B)17. mienza con una completa anamnesis.
■ Los traumatismos recurrentes y los microtraumatismos de ■ Hay que consignar el brazo dominante, el deporte, la posición
repetición producen una deformación sustancial del ligamento en el campo y el nivel de competición, así como otros factores
glenohumeral inferior, y dan lugar a episodios recidivantes de asociados, incluyendo otras actividades deportivas, modalidades
subluxación sintomática. de entrenamiento y antecedentes de lesiones.
■ Los estudios biomecánicos de este ligamento han demostra- ■ Deben determinarse las causas traumáticas de la inestabilidad,
do que el fallo se produce típicamente en su inserción en la ya que es más probable que se asocien a lesiones de Bankart.
glenoides (40 %), seguido por la lesión intrasustancia del liga- ■ Se clarificarán las características del problema:
mento (35 %) y por la lesión en su inserción en el húmero ■ ¿Refiere el deportista dolor o inestabilidad?
(25 %). Antes del fallo puede producirse una distensión capsu- ■ ¿Se subluxa o luxa el hombro?
lar significativa (del 23 % al 34 %). ■ ¿Qué posiciones del brazo reproducen los síntomas?
■ Un defecto óseo en el reborde anterior (lesión de Bankart ósea) ■ Deben recogerse todos los tratamientos previos (fisioterapia,
puede contribuir a la inestabilidad glenohumeral (FIG. 3-2 C). modificaciones del entrenamiento, fármacos y cirugía).
■ Se producen defectos importantes que causan inestabilidad ■ La exploración física ha de incluir los dos hombros.
cuando está afectado el 30 % de la glenoides, la cual adopta ■ En la inspección es necesario identificar cualquier incisión
un aspecto de «pera invertida» (FIG. 3-2 D). cutánea, signos de debilidad del deltoides, del manguito de los
A B C
FIGURA 3-2 • A) Lesión de Bankart: rotura del rodete glenoideo anteroinferior.

B) Resonancia magnética en proyección axial que muestra una lesión tipo ALPSA (an-
terior labral periosteal sleeve avulsion). Tomografía computarizada en proyección axial
(C) y reconstrucción 3D (D) que muestran una lesión de «Bankart ósea» consistente
D en una gran fractura glenoidea anteroinferior.
34 S ecció n II INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
rotadores o de la musculatura periescapular, y signos evidentes PRUEBAS DE IMAGEN

de laxitud, incluyendo el signo del surco o signos de laxitud li- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
gamentosa generalizada. ■ Las radiografías deben incluir las proyecciones anteroposte-
■ Mediante palpación intentarán identificarse puntos doloro-
rior (AP), lateral y axilar (FIG. 3-3 A y B).
sos; en las luxaciones anteriores agudas puede haber dolor a la ■ La proyección axilar es especialmente importante para va-
palpación en la interlínea articular anterior; en caso de atrapa- lorar los defectos del reborde glenoideo anterior.
miento secundario a una inestabilidad sutil puede haber dolor a ■ La lesión de Hill-Sachs en la región posterosuperior de la
la palpación subacromial. cabeza del húmero se aprecia mejor en la proyección AP en

■ Las pruebas de movilidad activa y pasiva son una parte im-
rotación interna o en la proyección de la escotadura de Stryker.
portante de la exploración de la inestabilidad. En los deportistas ■ No siempre es necesaria una tomografía computarizada (TC),
que realizan lanzamientos se observan variaciones significativas pero puede ser útil en caso de defectos óseos (v. FIG. 3-2 C y D).
de la movilidad, y es habitual encontrar en el hombro afectado ■ Tampoco la resonancia magnética (RM) es siempre necesaria,
un aumento de la rotación externa y una disminución de la ro- pero puede resultar útil para identificar lesiones del rodete y
tación interna. roturas del subescapular (FIG. 3-3 C).
■ Las pruebas de provocación son, quizá, la parte más impor-
■ La artrografía por RM es más sensible para identificar la
tante de la valoración clínica de la inestabilidad de hombro. patología del rodete, y puede ser necesaria cuando se sospe-
■ En los pacientes con inestabilidad inferior a menudo puede
cha la afectación del rodete superior o posterior.
provocarse el signo del surco.
■ Se valora el grado de traslación, anterior y posterior, con el DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
paciente en decúbito supino, y con la prueba de carga y des- ■ Atrapamiento externo, bursitis subacromial, tendinitis del
plazamiento anterior o posterior (load and shift test), aunque manguito de los rotadores.
esta prueba únicamente se realiza bajo anestesia. ■ Atrapamiento interno.
■ En el paciente despierto, los signos de inestabilidad pueden ser ■ Lesión SLAP (superior labral tear from anterior to posterior)
más sutiles. La prueba de aprensión se realiza de manera siste- (rotura del rodete superior).
mática con el brazo en abducción, extensión y rotación externa. ■ Inestabilidad voluntaria.
Si el paciente experimenta una sensación de subluxación o luxa- ■ Enfermedades del colágeno (síndrome de Ehlers-Danlos, sín-
ción inminente, la prueba es diagnóstica de inestabilidad. El do- drome de Marfan).

lor es menos específico y puede indicar, por el contrario, un ■ Insuficiencia o rotura del subescapular.
atrapamiento interno de la superficie articular del manguito de

los rotadores o un atrapamiento funcional del lado bursal del TRATAMIENTO CONSERVADOR
manguito de los rotadores contra un ligamento coracoacromial ■ Tras la reducción de una luxación aguda, se recomienda la
prominente. inmovilización en cabestrillo. La duración de la inmovilización
■ También sugiere una inestabilidad de hombro si en esta po- es controvertida, pero se recomienda entre 3 y 6 semanas21.
sición la aprensión se alivia cuando el explorador aplica una ■ Algunos cirujanos recomiendan la inmovilización en abduc-
fuerza en dirección posterior (prueba de recolocación de Jobe). ción y rotación externa para mejorar la cicatrización. Sin embar-
■ En los pacientes con inestabilidad glenohumeral deben eva- go, muchos pacientes no toleran esta posición, por lo que más a
luarse la integridad y la fuerza del subescapular. menudo se inmoviliza el hombro en aducción y rotación interna.
■ La incapacidad para presionar la mano sobre el abdomen ■ Para el tratamiento de las lesiones agudas, tras el período de
se considera un resultado positivo de la prueba de presión inmovilización inicial se comienza con ejercicios de rotación y
sobre el abdomen (belly-press test), e indica debilidad o rotu- de fortalecimiento escapular. El programa avanza con un entre-
ra del músculo subescapular. namiento de resistencia progresivo hasta la normalización de la
■ La incapacidad para separar la mano de la espalda se con- fuerza y de la movilidad.
sidera un resultado positivo de la prueba de separación (lift-off ■ Se permite el retorno a la actividad deportiva cuando el
test), y también indica debilidad o rotura del músculo subes- paciente presenta una completa amplitud de movimiento y sin
capular. dolor, una fuerza normal y una aprensión mínima o ausente21.
A B C
FIGURA 3-3 • Radiografías en proyección anteroposterior del hombro izquierdo que muestran una luxación de hombro (A) y la posterior reduc-
ción (B). Hay una fractura de Hill-Sachs en la porción posterolateral de la cabeza del húmero. C) Resonancia magnética en proyección axial de un
paciente con un defecto del rodete glenoideo y rotura del tendón del subescapular.
■ Para la inestabilidad crónica recurrente, el fortalecimiento se ■ Las técnicas de reconstrucción anatómica tienen como objeti-
centra en el manguito de los rotadores y en los estabilizadores vo reconstruir el rodete anterior mediante suturas, grapas o ta-
de la escápula, así como en la musculatura del abdomen y del cos2,8,9,12,22. Estas técnicas anatómicas han logrado excelentes
tronco. Se comienzan los ejercicios del manguito contra resis- resultados, con tasas de recurrencia mínimas (inferiores al 5 %),
tencia con el brazo en posición neutra por debajo de 90°, y se por lo que son de elección en el tratamiento quirúrgico de la
progresa gradualmente. Es de especial importancia el fortaleci- inestabilidad glenohumeral.
miento de los estabilizadores de la escápula. ■ Las técnicas de reconstrucción anatómica que con más fre-
■ La tasa de reluxación después del tratamiento conservador cuencia se emplean son la reparación de Bankart y la técnica de
depende de la edad y del nivel de actividad del paciente. En los deslizamiento capsular inferior.
jóvenes que realizan actividades de alto riesgo (p. ej., reclutas), ■ Aunque las tasas de recurrencia de la reparación de Bankart y
la tasa de reluxación puede alcanzar el 92 %24. del deslizamiento capsular por vía artroscópica inicialmente fue-
■ En un metaanálisis que comparó los tratamientos quirúrgico ron mayores que las de las intervenciones abiertas, se han iguala-
y conservador en pacientes con un primer episodio de luxación, do a medida que las técnicas artroscópicas han evolucionado.
el 50 % de los tratados inicialmente de forma conservadora aca- ■ Sin embargo, se recomienda el tratamiento abierto en lugar
baron optando por el tratamiento quirúrgico19. del artroscópico en las siguientes situaciones:
■ Lesión de Bankart ósea de gran tamaño (mayor del 30 %).
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■ Defecto de Hill-Sachs importante, en el cual el defecto se
■ Las opciones de tratamiento quirúrgico se dividen en general «engrana» en el borde de la glenoides con la rotación exter-
en procedimientos anatómicos y no anatómicos. na, objetivado durante una artroscopia diagnóstica.
■ Los procedimientos no anatómicos (Putti-Platt, Magnuson- ■ Intervenciones de revisión.
Stack) tienen como objetivo tensar las estructuras anteriores y ■ Algunos participantes en deportes de contacto (fútbol ame-
evitar posiciones que sometan el brazo a riesgo (es decir, abduc- ricano) y extremos, en quienes con las técnicas abiertas puede
ción y rotación externa). Estas técnicas se han abandonado en esperarse una tasa de recurrencias algo inferior en compara-
gran medida tras descubrir que un exceso de tensión de las es- ción con las intervenciones artroscópicas.
tructuras anteriores podía producir una subluxación posterior y
artrosis glenohumeral11,18. Planificación preoperatoria
■ La técnica de Putti-Platt consiste en realizar una incisión ■ Como parte de la planificación preoperatoria se requiere una
vertical que atraviesa tanto el tendón del subescapular como valoración cuidadosa de las expectativas del paciente, incluyen-
la cápsula, seguido de la reparación del colgajo lateral sobre do una explicación detallada al paciente y a su familia sobre la
las partes blandas del reborde glenoideo18. cirugía y el tratamiento postoperatorio.
■ La técnica de Magnuson-Stack consiste en una transferen- ■ La falta de cumplimiento de las restricciones postoperatorias
cia del tendón del subescapular a una posición lateral a la aumenta el riesgo de reluxación tras la reparación quirúrgica.
corredera bicipital (FIG. 3-4 A). ■ Es importante evaluar el estado mental y cualquier cuestión
■ Las técnicas basadas en la transferencia de la coracoides son

relacionada con posibles beneficios secundarios en los pacientes
otros procedimientos no anatómicos en los cuales la apófisis con inestabilidad multidireccional. Los pacientes con luxaciones
coracoides, junto con los tendones de la cabeza corta del bíceps voluntarias o simuladores (síndrome de Munchausen) presentan
y del coracobraquial que en ella se insertan, se transfiere al re- una alta tasa de fracasos y deben identificarse antes de la cirugía.
borde glenoideo anterior y se fija con tornillos1. ■ También es importante identificar antes de la intervención cual-
■ La técnica de Bristow utiliza el extremo de la coracoides y

quier defecto óseo en la glenoides que pueda precisar un suple-
habitualmente un único tornillo de esponjosa. mento óseo con transferencia de la coracoides o una reconstrucción
■ La técnica de Latarjet coloca la coracoides sobre un lado y
con aloinjerto. Puede ser necesario material especial (aloinjerto
suele fijarse con dos tornillos (FIG. 3-4 B). óseo e instrumental para realizar una reducción abierta con fija-
■ Aunque diversos autores han obtenido resultados excelen-
ción interna), y debe planificarse antes de la intervención.
tes con estas técnicas, la preocupación por la migración del
material y la resorción tardía del bloque óseo hacen que sean Colocación del paciente
menos populares que las técnicas anatómicas. Se utilizan ■ Se prefiere la anestesia mediante bloqueo interescalénico de-
principalmente como técnicas de revisión y en los casos en bido a la excelente relajación muscular y al alivio del dolor
que la reserva ósea de la glenoides es deficiente. postoperatorio que proporciona. Sin embargo, si no puede rea-
FIGURA 3-4 • A) Radiografía antero-

posterior del hombro derecho de un
paciente a quien se ha realizado una
técnica de Magnuson-Stack (se ha
colocado una grapa sobre el tendón
subescapular lateral a la corredera bi-
cipital). B) Proyección anteroposterior
del hombro derecho en un paciente
sometido a una técnica de Latarjet. La
coracoides está sujeta a la glenoides
A B por dos tornillos.
FIGURA 3-5 • Reposabrazos hidráulico utilizado durante la cirugía

(Spider, Tenet Medical Engineering, Calgary, Alberta, Canadá).
B
lizarse un bloqueo adecuado también puede emplearse la anes- FIGURA 3-6 • A) La incisión axilar disimulada se localiza por debajo de
tesia general. la apófisis coracoides y se extiende hacia el pliegue axilar. B) La miniin-
■ El paciente se coloca en posición de silla de playa con la es-
cisión es paralela al intervalo deltopectoral y se extiende un tercio por
palda elevada. El paciente debe aproximarse al borde de la me- encima y dos tercios por debajo de la apófisis coracoides.
sa, o bien retirar el soporte modular del hombro de la mesa
quirúrgica para permitir el acceso a la región anterior y poste-
rior del hombro, según sea necesario.
■ Incisión axilar disimulada:
■ Mientras que el abordaje deltopectoral tradicional tiene
■ Es particularmente útil emplear un reposabrazos hidráulico
(Tenet Spider), que puede eliminar la necesidad de un ayudante una longitud de unos 15 cm, la incisión axilar disimulada
adicional que sujete el brazo (FIG. 3-5). comienza 3 cm por debajo de la coracoides y se extiende sólo
7 cm sobre el pliegue axilar (FIG. 3-6 A). Se elevan amplia-
Abordaje mente los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo delto-
■ Se identifican las referencias óseas del hombro, incluyendo el pectoral.
acromion, la clavícula y la apófisis coracoides. ■ Esta incisión es aceptable desde el punto de vista de la es-
■ Los abordajes al hombro que pueden utilizarse son el deltopec- tética, y es útil en los pacientes que lo consideran importante.
toral, la incisión axilar disimulada y el abordaje mediante miniin- ■ Abordaje mediante miniincisión:
cisión. Todos son variaciones del abordaje deltopectoral estándar. ■ En las intervenciones de estabilización del hombro puede
■ Abordaje deltopectoral estándar: emplearse una incisión de 5 cm situada justo lateral a la apó-
■ Es el abordaje básico al hombro. fisis coracoides (FIG. 3-6 B). Se desarrollan unos colgajos
■ Se realiza una incisión de 7 cm a 15 cm lateral a la apófisis subcutáneos amplios y se identifica el intervalo deltopectoral.
coracoides, comenzando por debajo de la clavícula y exten- El resto del abordaje es similar al deltopectoral estándar.
diéndose sobre la cara anterior del húmero hasta la inserción ■ La localización de esta incisión es importante para obtener
del deltoides. Se elevan los colgajos cutáneos y se identifica el un acceso directo a la glenoides sin necesidad de ampliar la
intervalo deltopectoral. incisión: un tercio de ella debe situarse por encima y dos ter-
■ El resto del abordaje se describe con detalle más adelante. cios por debajo de la apófisis coracoides.
TÉCNICAS
TÉCNICA DE BANKART
■ La incisión cutánea depende de las preferencias del cirujano, se- ner mucho cuidado para no lesionar el tendón del bíceps, que se
gún se ha descrito. La incisión axilar disimulada es la más empleada. encuentra justo debajo de la inserción del pectoral mayor.
■ Se desarrollan los colgajos cutáneos y se identifica el intervalo ■ Se secciona la fascia clavipectoral lateral al tendón conjunto y
deltopectoral (FIG. TÉC. 3-1 A). se coloca un separador entre ellos para exponer el vientre mus-
■ La vena cefálica se separa en dirección lateral con el músculo cular y el tendón del subescapular.
deltoides, y se expone la fascia clavipectoral que cubre el tendón ■ Para mejorar la exposición en la parte proximal puede extir-
del subescapular y los músculos del tendón conjunto (coracobra- parse una pequeña cuña del ligamento coracoacromial (FIGU-
quial y cabeza corta del bíceps). RA TÉC. 3-1 B).
■ En caso de ser necesaria una exposición adicional, es útil hacer ■ En este momento deben cauterizarse las ramas de los vasos
una incisión y referenciar con una sutura el tercio superior de la humerales circunflejos anteriores, que se localizan en el borde
inserción del músculo pectoral mayor en el húmero. Hay que te- inferior del músculo subescapular, para evitar su sangrado.
■ Se expone el tendón del subescapular y se realiza una inci- ■ Se colocan unas suturas transóseas a través de túneles realiza-
TÉCNICAS
sión vertical, justo medial a su inserción. El tendón de la cápsu- dos con una pinza de campo o con una broca.
la articular subyacente puede despegarse mediante disección ■ De forma alternativa pueden colocarse unos anclajes provis-
roma con un periosteótomo y el bisturí eléctrico (FIG. TÉC. 3-1 tos de suturas en el borde del cartílago articular remanente. A
C y D). menudo se colocan dos anclajes, y en ocasiones tres, entre las
■ A continuación se realiza una incisión vertical en la parte ante- posiciones de las 2:30 y las 6:00 del reloj (FIG. TÉC. 3-1 H).
rior de la cápsula articular, a nivel del reborde glenoideo (FIGU- ■ La cápsula se desliza o se repara anatómicamente, según sea
RA TÉC. 3-1 E y F). necesario. Es habitual realizar un deslizamiento capsular inferior

■ Con una cucharilla o con un escoplo, se cruenta el reborde en combinación con la técnica de Bankart, como se describe más
glenoideo anterior y se elimina el tejido fibroso adyacente pa- adelante.
ra permitir que la reparación cicatrice sobre el hueso (FIGU- ■ Se repara anatómicamente el tendón del subescapular en su
RA TÉC. 3-1 G). inserción.
Pectoral
Deltoides
A B C
D E F
G H
FIGURA TÉC. 3-1 • Procedimiento de Bankart. A) Se identifica el intervalo deltopectoral y se incide con un bisturí eléctrico. La vena cefálica
se retrae lateralmente con el músculo deltoides. B) Se reseca el borde anterolateral del ligamento coracoacromial (en el cual se encuentra la
pinza de hemostasia) para ampliar la exposición superior. C) Se realiza una incisión en el subescapular, 1 cm medial a su inserción, dejando un
manguito de tejido grueso en la zona lateral (flecha) para su posterior reparación. D) Se secciona de forma roma en dirección inferior, donde el
músculo subescapular no está adherido a la cápsula, y es más fácil encontrar el plano de separación entre el subescapular y la cápsula anterior.
E) Se realiza una incisión en la cápsula teniendo cuidado de no dañar el cartílago de la cabeza del húmero subyacente. F) Se deja un manguito
de tejido para su posterior reparación. G) Se prepara el borde glenoideo con un escoplo o con una cucharilla. H) Se colocan unos anclajes con
suturas en el reborde glenoideo.
TÉCNICAS
PLASTIA EN T (MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA DE BANKART)

■ Para el tratamiento de la laxitud capsular asociada a una lesión
de Bankart, Altchek y Warren2 describieron una modificación de la

técnica de Bankart original que consiste en la realización de una
incisión en T en la cápsula.
■ El abordaje es el mismo que en la técnica de Bankart e implica
la disección del subescapular separándolo de la cara anterior de la

cápsula glenohumeral.
■ A diferencia de la técnica de deslizamiento capsular inferior, la
plastia en T implica una incisión capsular de base medial a nivel

del borde glenoideo.
■ El componente horizontal de la capsulotomía se realiza a
dos tercios de la parte superior de la cápsula, con el compo-

nente vertical adyacente al borde glenoideo (FIG. TÉC. 3-2).
■ La lesión de Bankart se repara con anclajes provistos de suturas
o con suturas transóseas.

■ Se avanza el colgajo capsular inferior de base lateral en direc- FIGURA TÉC. 3-2 • Modificación de la plastia en T del procedimiento
de Bankart. El componente horizontal de la capsulotomía en T se sitúa
ción superior y medial, y se reinserta al reborde glenoideo.
■ A continuación, el colgajo superior se desplaza en dirección
a dos tercios de la parte superior de la cápsula, con el componente
vertical adyacente al reborde glenoideo.
medial, sobre el colgajo inferior, y se sutura sobre él.
■ El tendón del subescapular se repara anatómicamente en su
inserción.
RECONSTRUCCIÓN DE LA PARTE ANTERIOR DE LA CÁPSULA Y EL RODETE

■ Debido a la pérdida de fuerza y de velocidad en el lanzamien- ■ Entonces se divide horizontalmente el subescapular en parale-
to que se produce en los deportistas tras una intervención de lo a sus fibras, en la unión entre los dos tercios superiores y el
estabilización anterior, en 1991 Jobe et al.12 propusieron una téc- tercio inferior (FIG. TÉC. 3-3 A y B).
nica con conservación del subescapular, en la cual el tendón se ■ A continuación se realiza una capsulotomía horizontal en el
divide con una incisión paralela a sus fibras, manteniendo intacta centro de la cápsula, que se extiende en dirección medial hasta
su inserción en el húmero. el reborde glenoideo. Se despega la cápsula de la glenoides de
■ Se utiliza un abordaje deltopectoral al hombro, y el tendón
conjunto se separa en dirección medial para exponer el ten-

dón del subescapular.
A B
FIGURA TÉC. 3-3 • Técnica de reconstrucción de la parte anterior de la cápsula y el rodete. A) El subescapular se divide horizontalmente en línea
con sus fibras en la unión de los dos tercios superiores con el tercio inferior. B) A continuación se realiza una capsulotomía horizontal en el centro
de la cápsula, que se extiende medialmente hasta el reborde glenoideo. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D
FIGURA TÉC. 3-3 • (Cont.) C) Se despega la cápsula de la cavidad

glenoidea subperiósticamente para permitir el avance capsular superior e
inferior. D) El colgajo de base lateral e inferior se desplaza hacia arriba y se
fija a la porción intraarticular del reborde glenoide con suturas transóseas
para intentar recrear el efecto «tope» del rodete. E) El colgajo superior
se desplaza entonces en dirección medial y se sutura sobre el colgajo
E inferior.
forma subperióstica para permitir el avance capsular superior e ■ Se desplaza el colgajo superior en dirección medial y se sutura
inferior (FIG. TÉC. 3-3 C). sobre el colgajo inferior.

■ El colgajo inferior de base lateral se desplaza ahora en direc- ■ Puesto que no se desinserta el tendón del subescapular, los
ción superior y se fija a la porción intraarticular del reborde gle- ejercicios de rehabilitación activa asistida se inician de inmediato,
noideo con suturas transóseas para intentar reproducir el «tope» en el primer día del postoperatorio, y la rehabilitación progresa
del rodete (FIG. TÉC. 3-3 D y E). más rápidamente.
DESLIZAMIENTO CAPSULAR ANTEROINFERIOR

■ El deslizamiento capsular anteroinferior fue descrito inicial- ■ Se secciona el tendón del subescapular 1 cm a 2 cm medial a
mente por Charles Neer et al.16 en 1980. su inserción en el troquín, conservando un manguito de tejido
■ La técnica estaba diseñada para el tratamiento de la inesta- adecuado para la reparación.
bilidad involuntaria inferior y multidireccional del hombro que ■ El subescapular consta de una porción tendinosa superior (dos
no podía tratarse sólo con la reparación aislada del rodete gle- tercios) y una porción muscular inferior (un tercio)14.
noideo anterior (técnica de Bankart). ■ Para exponer la porción inferior de la cápsula articular gle-
■ La incisión cutánea se elige en función del abordaje deseado. nohumeral es importante separar con cuidado la inserción de
las fibras musculares de la cápsula anterior subyacente me- can una rotura del complejo cápsula-rodete medial que necesita
TÉCNICAS
diante una combinación de disección cortante y roma. Du- ser reparada.

rante la disección inferior, el brazo debe estar en aducción y ■ Esta técnica se describe con la técnica de reparación de
rotación externa, y hay que tener mucho cuidado para prote- Bankart.
ger el nervio axilar. ■ Una vez obtenida una fijación ósea segura, se desliza la cápsu-
■ A continuación se realiza un deslizamiento capsular de base la en dirección superior y lateral y se pasan las suturas no reab-
lateral mediante una incisión vertical en la cápsula unos 5 mm a sorbibles a través de la cápsula desde el interior hasta el exterior
10 mm medial a su inserción en el cuello del húmero (v. FIG. TÉC- de la articulación (de dentro afuera).
NICA 3-1 E y F). ■ Es importante colocar las suturas lo más cerca posible del
■ La lámina medial de la cápsula se referencia secuencialmente reborde glenoideo, de manera que la cápsula no quede acor-
con suturas no reabsorbibles a medida que se continúa la incisión tada por la plicatura medial.
capsular en dirección inferior hasta al menos las 6:00 del reloj ■ Puede utilizarse una técnica bimanual en la cual se utiliza
(FIG. TÉC. 3-4 A). un portaagujas para pasar la sutura y otro para coger la aguja
■ Cuando se ha realizado una adecuada disección capsular, al en el lado extraarticular.
aplicar tracción sobre las suturas de referencia en dirección supe- ■ Las suturas se anudan en el lado extraarticular para fijar la
rior y lateral debe poderse obliterar el bolsillo axilar. cápsula al reborde glenoideo.
■ Es importante liberar las inserciones capsulares inferiores en el ■ Si tras la reparación de Bankart la cápsula anteromedial es re-
húmero, que tienen una amplia inserción por debajo de la super- dundante (AMCR, anteromedial capsular redundancy) en exceso,
ficie articular. Esto suele realizarse mediante disección subpe- puede aplicarse la técnica de «sutura en barril», en la cual se
rióstica roma con periosteótomo y bisturí eléctrico (FIG. TÉC- coloca una sutura no reabsorbible en bolsa de tabaco para imbri-
NICA 3-4 B y C). car la cápsula anterior7.
■ Se evalúa entonces la inserción medial de los ligamentos gle- ■ La sutura en barril se coloca verticalmente a nivel del rebor-
nohumerales y del rodete glenoideo en busca de avulsiones o de glenoideo y se anuda en el lado extraarticular. Su tamaño
roturas. Tanto la lesión de Bankart como la lesión ALPSA impli- depende del exceso de tejido existente (FIG. TÉC. 3-4 D y E).
A B
C D E
FIGURA TÉC. 3-4 • A) En la técnica de deslizamiento capsular inferior, la incisión capsular de base lateral se continúa hacia abajo utilizando
suturas de referencia sobre la cápsula anterior liberada para traccionar de ella. B) La inserción de la cápsula en el cuello del húmero es doble.
C) La liberación de la doble inserción inferior de la cápsula permite su deslizamiento. D) Se pliega la cápsula (en barril) para reducir el exceso de
tejido capsular anteroinferior. Esto se realiza con un punto de colchonero que se inicia en la parte superficial de la cápsula. E) Una vez anudado,
este punto disminuye la redundancia capsular anteromedial y crea un refuerzo anteroinferior. (Continúa.)
TÉCNICAS
F G H
FIGURA TÉC. 3-4 • (Cont.) F) Se avanza la cápsula anteroinferior en dirección superior y se sutura al manguito capsular previamente conservado
sobre el cuello del húmero. G) El colgajo superior se sutura sobre el colgajo inferior para reducir el volumen y aumentar la resistencia. H) Se palpa
la cápsula en el intervalo rotador, entre los tendones del supraespinoso y del subescapular.
■ Una vez completada la reparación de la inestabilidad medial, una incisión en la cápsula entre los ligamentos glenohumeral in-
se presta atención a la reparación lateral de la cápsula sobre el ferior y medio, hasta alcanzar el reborde glenoideo.
manguito de tejido residual del cuello del húmero. ■ Primero se repara la rama inferior de la cápsula sobre su
■ La cápsula se desplaza en dirección superior y lateral (FIG. TÉC- inserción lateral en el húmero.
NICA 3-4 F). ■ La rama superior se pliega por encima y se sutura lateral-
■ El grado de rotación externa se establece para cada paciente mente sobre su punto de inserción (FIG. TÉC. 3-4 G). Esto re-
basándose en su edad, la calidad de los tejidos, la presencia de la- duce el volumen de la cápsula y refuerza al mismo tiempo los
xitud ligamentosa generalizada o local, el deporte, el nivel de com- tejidos capsuloligamentosos anteriores.
petición, el brazo dominante y el cumplimiento esperable del pro- ■ Además de evaluar la laxitud capsular residual, también hay
grama de rehabilitación. que valorar el intervalo rotador (FIG. TÉC. 3-4 H).
■ En general debe repararse la cápsula anterior con el brazo ■ Si el intervalo rotador está ensanchado o atenuado, debe im-
en 20° de abducción y 30° de rotación externa. bricarse y cerrarse mediante puntos sueltos no reabsorbibles.
■ Los lanzadores precisan un mayor grado de rotación externa en ■ El grado de cierre del intervalo también ha de adecuarse a
abducción, y pueden necesitar una cápsula más laxa que un pa- cada paciente, como ya se ha mencionado, pues un exceso de
ciente poco cumplidor o que no practica deportes de lanzamiento. tensado del intervalo rotador puede dar lugar a una restric-
■ Debe evitarse un tensado excesivo de la cápsula anterior para ción de la rotación externa10.
evitar el desarrollo de una artropatía poscapsulorrafia11. ■ En los deportistas de competición, puede ser preferible ce-
■ Al desplazar la cápsula en dirección superior y lateral, una cáp- rrar sólo la parte lateral del intervalo rotador para conservar la
sula previamente laxa presentará un exceso de tejido capsular en movilidad glenohumeral.
su parte superior. En estos hombros, la incisión capsular puede ■ El tendón del subescapular se repara anatómicamente sobre
convertirse en una capsulorrafia en T de base lateral realizando su inserción.
RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
Inestabilidad ■ Los pacientes con inestabilidad voluntaria deben ser meticulosamente estudiados antes de la intervención.
voluntaria Si existe la posibilidad de beneficios por compensación, el tratamiento quirúrgico no tendrá éxito y hay
que desaconsejarlo. Se ha sugerido una evaluación psiquiátrica preoperatoria, aunque rara vez es útil
en el cribado de estos pacientes.
Defectos óseos ■ Es importante reconocer y cuantificar los defectos óseos del húmero, que se aprecian mejor en la
del húmero radiografía (AP en rotación interna o proyección de la escotadura de Stryker), la TC o la RM, o bien
(lesiones de Hill-Sachs) mediante una artroscopia diagnóstica. En los defectos que se «quedan engranados» es preferible el
tratamiento abierto al artroscópico, y puede considerarse el relleno del defecto (autoinjerto, aloinjerto).
Defectos óseos ■ Los defectos de la glenoides pueden evaluarse mediante pruebas de imagen preoperatorias (radiografías,
de la glenoides TC, RM) o con una artroscopia diagnóstica. Los defectos importantes (más del 30 % de la glenoides)
(Bankart óseo) requieren una técnica de transferencia de la coracoides (Bristow o Latarjet).
Inestabilidad posterior ■ La dirección de la inestabilidad debe evaluarse en la exploración preoperatoria y en la exploración

bajo anestesia. Si hay un componente posterior importante, la estabilidad puede restaurarse mediante
un desplazamiento capsular inferior cuidadoso. Sin embargo, en algunos casos puede ser necesario
un abordaje posterior adicional.
Roturas SLAP ■ En algunos pacientes con lesiones de Bankart puede haber una afectación del rodete asociada. Estas
(del rodete superior) lesiones con frecuencia se tratan mejor por vía artroscópica, y en caso de que se sospechen pueden precisar
asociadas una artroscopia diagnóstica para su confirmación y reparación antes de la cirugía abierta.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS torios en todos los pacientes menos uno, que presentó una su-
■ El protocolo de rehabilitación debe planificarse individual- bluxación postoperatoria del hombro.
■ Desde la comunicación inicial de Neer y Foster se han publica-
mente.
■ Tras la intervención, el paciente debe usar cabestrillo durante do numerosas series en las cuales se ha utilizado un deslizamien-
4 semanas. to capsular anteroinferior para la inestabilidad anteroinferior.
■ Entre 10 y 14 días después de la intervención se comienza la Aunque la técnica quirúrgica y la amplitud del deslizamiento cap-
elevación pasiva hacia delante hasta 110º y la rotación externa sular pueden variar entre los cirujanos, las tasas de recurrencia
hasta 15º, aumentando gradualmente hasta 140º de antepulsión oscilan entre el 1,5 % y el 9 %5,6,9,16,25.
■ Resultados de la plastia en T: en 42 hombros con un segui-
y 30º de rotación externa a las 4 semanas. Durante este período
comienzan los ejercicios isométricos de fortalecimiento. miento medio de 3 años de esta primera serie, el 95 % de los
■ Entre las 4 y las 6 semanas se aumenta la rotación hasta unos pacientes tuvieron resultados satisfactorios. Hubo cuatro recu-
160º y la rotación externa hasta 40º. rrencias (10 %)2.
■ Un informe sobre los resultados de la reconstrucción de la par-
■ Después de 6 semanas se aumenta la movilidad hasta alcan-
zar una amplitud normal. te anterior de la cápsula y el rodete tras un seguimiento medio de
■ Los ejercicios deben avanzar con lentitud para evitar la apren- 39 meses, en 25 atletas que practicaban deportes de lanzamiento,
sión y la subluxación. mostró resultados excelentes o buenos en el 92 % de los pacien-
■ Los ejercicios contra resistencia comienzan con el brazo en tes, y 17 (68 %) volvieron a su nivel de competición previo.
■ Una serie posterior formada por 22 casos de subluxación y
rotación neutra por debajo de 90º y progresan gradualmente.
■ Es de especial importancia el fortalecimiento de los estabili- nueve de luxación comunicó un 97 % de resultados buenos a
zadores escapulares. excelentes. El 94 % de los pacientes pudo volver a su activi-
■ Antes de reanudar los deportes de contacto debe haberse re- dad deportiva15.
■ En varias series se han observado tasas de retorno a la activi-
cuperado por completo la movilidad y la fuerza, en general a los
6 a 9 meses, según el deporte y el paciente. dad deportiva del 32 % al 94 % con el tratamiento quirúrgico
abierto de la inestabilidad anteroinferior2,5,12.
RESULTADOS
COMPLICACIONES
■ El primer estudio de seguimiento a largo plazo de la técnica
de Bankart fue publicado por Rowe et al.22 en 1978, con una
■ Puede lesionarse el nervio axilar en su trayecto a sólo 2,5 mm
tasa de recidiva de la luxación de sólo el 3,5 %. de profundidad respecto al ligamento glenohumeral inferior y a
■ Neer y Foster16 presentaron los resultados de 40 hombros sólo 12 mm de la cavidad glenoidea en la posición de las 6:00
inestables reparados mediante deslizamiento capsular anteroin- del reloj.
■ La lesión del nervio suele implicar únicamente a la función
ferior entre 1974 y 1979, 11 de ellos intervenidos previamente
por inestabilidad glenohumeral. Los resultados fueron satisfac- sensitiva, y en general se recupera de manera espontánea.
■ Pueden producirse luxaciones recurrentes hasta en un 5 % de
los pacientes. Sin embargo, este porcentaje puede ser mayor

cuando no se siguen de forma estricta las indicaciones quirúrgi-
cas apropiadas.
■ Las complicaciones relacionadas con el material de síntesis
pueden deberse a arrancamiento, doblado o rotura de los torni-

llos, anclajes o tacos (FIG. 3-7)26.
■ También se ha descrito sinovitis en respuesta a los implantes
reabsorbibles de ácido poliláctico.

■ La colocación en posición inadecuada de los tacos o de los
anclajes de sutura, tanto metálicos como reabsorbibles, puede

dar lugar a una artrosis precoz.
■ Se han descrito complicaciones relacionadas con la posición
del paciente, como trombosis venosa profunda y neuropraxia

por compresión. Las prominencias óseas deben estar bien acol-
chadas y hay que evitar los vendajes constrictivos durante y
después de la intervención.
■ La infección es poco frecuente en la cirugía del hombro.
FIGURA 3-7 • Proyección anteroposterior de un hombro izquierdo que
muestra material de osteosíntesis migrado tras una técnica de reinser- Cuando ocurre, sin embargo, Propionibacterium acnes es un mi-
ción de la coracoides. croorganismo habitual y deben solicitarse cultivos específicos.
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Tratamiento de la inestabilidad
C ap ít ulo 4 posterior recurrente del hombro
Jeffrey S. Noble, Daniel D. Noble y Robert H. Bell
DEFINICIÓN ■■ En raras ocasiones puede implicar una avulsión del manguito
■■ La inestabilidad recurrente posterior sintomática representa labrocapsular perióstico posterior o una avulsión del ligamento
hasta el 12 % de los casos de inestabilidad del hombro y se glenohumeral posterior a nivel de su inserción en el húmero
subdivide en dos clases diferenciadas28,35. (lesión HAGL [humeral avulsion of the inferior glenohumeral
■■ La primera de ellas, la luxación posterior verdadera, es de ligament] posterior, o lesión de Bankart posterior invertida).
■■ Kim et al.20 describieron una avulsión oculta e incompleta del
naturaleza aguda y a menudo está relacionada con un episodio
traumático. Se trata con reducción directa y presenta una baja rodete posteroinferior (lesión de Kim o grieta marginal de tipo II).
■■ La patología también puede ser de naturaleza ósea y secun-
tasa de recurrencia si no se asocia a un gran defecto óseo de la
cabeza del húmero o a un trastorno convulsivo primario. daria a una avulsión glenoidea posterior, erosiones, aumento de
■■ Si la luxación primaria se pasa por alto, esta condición la retroversión glenoidea o debida a un gran defecto por com-
puede manifestarse como una luxación inveterada posterior presión tipo Hill-Sachs invertido.
con la posición en rotación interna y pérdida de la rotación
externa patognomónica en la exploración física.
PATOGENIA
■■ Un significativo porcentaje de pacientes (del 40 % al 50 %)
■■ La segunda clase es la subluxación posterior unidireccional
recurrente, que a menudo representa el dilema más difícil que con subluxación posterior recurrente refiere un antecedente
afronta un cirujano ortopédico y es el tema principal de este traumático. Por lo general deportistas, estas personas tienen en-
capítulo. tre 18 y 30 años de edad y compiten en deportes de contacto.
■■ Los casos traumáticos a menudo se asocian a traumatismos con
■■ Ya sea por un aumento de su conocimiento por parte de los
médicos, o porque la población realiza más actividades de- el brazo bloqueado en extensión, como en el levantamiento de pe-
portivas, la inestabilidad posterior unidireccional recurrente sas o en el fútbol americano en la línea de bloqueo. También pue-
está siendo reconocida, diagnosticada y tratada con más fre- de ser debido a una caída o una colisión con el brazo en posición de
cuencia. riesgo (elevación hacia adelante, aducción, rotación interna).
■■ Con frecuencia, en lugar de un suceso traumático hay episo-
■■ Los pacientes con una subluxación posterior recurrente re-
fieren sobre todo dolor y debilidad. Conforme avanza el tiem- dios de subluxación con un inicio poco definido claramente
po, los síntomas de la subluxación posterior pasan a ser una documentados.
■■ En muchos casos, en especial con esfuerzos repetitivos con los
queja secundaria. Con el tiempo, los pacientes suelen aprender
a contraer los músculos de forma selectiva, a realizar un aleteo brazos elevados, como los que se realizan en natación, gimna-
escapular y a colocar el brazo en una posición (elevación hacia sia, béisbol y voleibol, el deportista recuerda la aparición gra-
adelante, aducción y rotación interna) que permite demostrar dual de malestar, mientras que los episodios de subluxación se
su inestabilidad. producen más tarde. Se cree que este tipo de comienzo puede ser
■■ En la tabla 4-1 se muestra la clasificación de la inestabilidad atraumático e implica «microtraumatismos» repetitivos, con la
posterior. consiguiente distensión de los restrictores capsulares.
ANATOMÍA ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

■■ Con independencia de que el paciente presente un episodio
■■La inestabilidad posterior puede ser secundaria a una rotura
del rodete posteroinferior o a una cápsula posterior distendida. traumático claro o una evolución más insidiosa, atraumática, a
menudo refiere una sensación de que el hombro «se sale». Esta
inestabilidad se produce cuando el brazo está en posición de
Clasificación de la inestabilidad riesgo: elevación anterior, aducción y rotación interna.
Tabla 4-1 posterior ■■ Los pacientes a menudo describen un malestar vago, dolor o
debilidad como síntomas principales. Esto puede conducir, en

Luxación posterior aguda un primer momento, a errores de diagnóstico.
Sin defecto por compresión ■■ Es menos común, aunque puede estar presente, una sensación
Con defecto por compresión
de aprensión o de «desgracia inminente, de que el hombro se va a
Luxación posterior crónica salir» cuando el miembro se coloca en la posición de provocación.
Incarcerada (no diagnosticada) con defecto por compresión ■■ Los lanzadores por encima de la cabeza pueden referir pérdi-
Subluxación posterior recurrente da de velocidad, fatiga o dolor en la parte posterior del hombro.
Voluntaria ■■ Por lo general, en la inspección no hay una asimetría muscu-
Habitual (intencional) lar evidente.

Control muscular (no intencional) ■■ La palpación puede provocar dolor en la parte posterior de la
Involuntaria interlínea de la articulación glenohumeral.
Posicional (demostrable) ■■ Puede percibirse crepitación o un «clic» en la interlínea arti-
No posicional (no demostrable)
cular posterior debido a una afectación del rodete.
44
Capí t ul o 4 TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD POSTERIOR RECURRENTE DEL HOMBRO 45
FIGURA 4-1 • Paciente joven capaz de demostrar de forma voluntaria

la inestabilidad posterior mediante contracción muscular y colocación
del miembro superior en una determinada posición.
■■ La amplitud de movimiento es completa, a menudo con una

disminución de la rotación interna y un exceso de rotación externa.
■■ Con frecuencia los pacientes, si son capaces de subluxar la
articulación voluntariamente, pueden reproducir el episodio de

subluxación cuando se les solicita, realizando una contracción
muscular con el brazo en una posición determinada (FIG. 4-1).
■■ La exploración debe incluir:
B
■■ Prueba de carga y desplazamiento (load and shift test) mo- FIGURA 4-2 • A) Proyección axilar de un paciente con una inestabi-
dificada: documenta la dirección y el grado de la inestabilidad. lidad posterior voluntaria que reprodujo la inestabilidad mientras se
■■ Prueba de carga y desplazamiento en supino (Gerber y realizaba la radiografía. B) La TC demuestra una retroversión glenoidea
Ganz)13: documenta la dirección y el grado de la inestabilidad. importante en un paciente con inestabilidad posterior.
■■ Prueba de carga y desplazamiento en sedestación: docu-
menta la dirección y el grado de la inestabilidad. rior. También puede demostrar una retroversión glenoidea
■■ Prueba de esfuerzo posterior: documenta la dirección y el
posterior importante (FIG. 4-2 B).
grado de la inestabilidad. ■■ Después de las radiografías simples, la resonancia magné-
■■ Signo del surco: valora la existencia de un componente in-
tica (RM) es la prueba de imagen de elección para evaluar la
ferior de la inestabilidad posterior (bidireccional) o la presen- existencia de roturas y patología asociada en la cápsula pos-
cia de una inestabilidad más global (es decir, multidireccional). terior y el rodete.
■■ Prueba de compresión escapular: verifica la importancia del ■■ En ciertas situaciones, una artro-RM puede ayudar a diag-
aleteo escapular en la capacidad del paciente para reproducir la nosticar una rotura del rodete posteroinferior.
inestabilidad, y demuestra al paciente la necesidad de fortalecer
la musculatura periescapular para controlar la inestabilidad. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■ Jerk test (prueba de la sacudida): documenta la inestabili- ■■ Rotura del rodete superior de anterior a posterior (SLAP, su-
dad. Si produce dolor, sugiere una lesión del rodete postero- perior labrum anterior to posterior).
inferior y es un predictor del éxito del tratamiento conservador. ■■ Inestabilidad anterior.
■■ Prueba de Kim: evalúa la presencia de una rotura del rode- ■■ Inestabilidad multidireccional.
te posterior. ■■ Atrapamiento interno.
■■ Pivot shift del hombro: documenta la dirección de la ines- ■■ Lesión posterior de Bennett.
tabilidad.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ Se ha observado que el tratamiento conservador de la inesta-
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS bilidad posterior unidireccional tiene éxito hasta en el 80 % de

■■ La evaluación radiológica se realiza con la serie traumatoló- los pacientes9,18.
gica del hombro, que incluye tres proyecciones: anteroposterior, ■■ El programa de fisioterapia consiste en ejercicios de banda
escapular lateral y axilar (la más importante). de resistencia concéntricos y excéntricos para fortalecer los
■■ Si la abducción del hombro ocasiona dolor, la proyección rotadores externos, el deltoides y la importante musculatura
axilar estándar puede sustituirse por una proyección axilar de periescapular.
Velpeau. ■ ■ Son fundamentales los ejercicios de remo contra resisten-
■■ En los pacientes con un componente voluntario en su ines- cia, erguido y sentado, poniendo énfasis en intentar juntar
tabilidad, las radiografías axilares pueden realizarse mientras los bordes mediales de ambas escápulas durante el ejerci-
el paciente reproduce y mantiene la subluxación, para docu- cio, especialmente en los pacientes en que el aleteo escapu-
mentar la dirección (FIG. 4-2 A). lar contribuye a la inestabilidad.
■■ Rara vez es necesaria la tomografía computarizada (TC), ■■ La clave es un programa de fortalecimiento, así como in-
pero puede ser útil para evaluar los defectos de la cabeza del tentar, de manera específica para cada deporte, disminuir las
húmero y la existencia de fracturas asociadas de las tuberosi- actividades que supongan un riesgo para el brazo.
dades, de la diáfisis humeral o del reborde glenoideo poste- ■■ La duración del tratamiento conservador debe individualizarse.
46 Se cción II INESTABILIDAD GLENOHUMERAL
■■ Los pacientes con menos exigencias físicas, los más jóvenes ■■ Los mejores candidatos a cirugía son aquellos con una su-
y los que no tienen un antecedente traumático reciben trata- bluxación posterior unidireccional recurrente secundaria a un
miento durante 6 meses o más. episodio traumático. Estos pacientes a menudo tienen una rotu-
■■ Los deportistas de mayor nivel o con causa traumática, con ra traumática del rodete posterior, cuya reparación artroscópica
una rotura asociada del rodete, es más probable que respon- resulta óptima.
dan al tratamiento quirúrgico. A pesar de presentar una rotu- ■■ Los pacientes con una subluxación atraumática debida a
ra asociada del rodete, los deportistas de élite se tratan a una redundancia de la cápsula pueden tratarse con cirugía
menudo con un programa de ejercicios de fortalecimiento du- abierta o mediante un avance o una plicatura capsular artros-
rante al menos 3 meses. cópica.
■■ En los pacientes con una inestabilidad de causa multifacto-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO rial o en cirugías de revisión es preferible la cirugía abierta.

■■ A pesar de que los procedimientos abiertos han sido el pilar
y el método de referencia en el tratamiento de los pacientes con Planificación preoperatoria

una subluxación posterior unidireccional recurrente cuando ha ■■ Una anamnesis y una exploración física detalladas son la cla-
fracasado el tratamiento conservador, en la actualidad el trata- ve para establecer la dirección y el grado de inestabilidad.
miento artroscópico es muy habitual. ■■ Es necesario valorar todas las pruebas de imagen. Se revisan
■■ Igual que ocurrió con la inestabilidad anterior hace 20 años, las radiografías simples y la RM para detectar fracturas anti-
la evaluación artroscópica en los pacientes con inestabilidad guas, cuerpos libres y material de síntesis de procedimientos
posterior ha llevado al diagnóstico y al tratamiento de un nú- anteriores. Más importante aún, la RM establece si la inestabi-
mero creciente de lesiones articulares y de lesiones asociadas lidad se debe a una rotura traumática del rodete posterior o a
de partes blandas. Obviamente, el tratamiento artroscópico de una redundancia capsular.
las avulsiones capsulares posteriores o de la redundancia pos- ■■ En la misma intervención deben tratarse la patología ósea
terior de la cápsula sin defectos de partes blandas o anormali- asociada (avulsión traumática de la glenoides, retroversión gle-
dades óseas puede tener unas tasas de éxito similares, sin la noidea) y los defectos de partes blandas (secundarios a cirugías
morbilidad de una cirugía abierta más amplia2,6,20,33. previas).
■■ Sólo se considera el tratamiento quirúrgico si el intento de ■■ La exploración, esta vez bajo anestesia, debe hacerse antes de
tratamiento de fortalecimiento ha fracasado y el paciente conti- colocar al paciente, para confirmar la dirección y el grado de la
núa con síntomas importantes. inestabilidad.
TÉCNICAS
RECONSTRUCCIÓN ARTROSCÓPICA POSTERIOR

(TÉCNICA PREFERIDA POR LOS AUTORES)
Colocación del paciente ■■ Se coloca una cánula de 6,5 mm para permitir la inserción del
■■ El paciente se coloca en decúbito lateral, con el brazo que va

artroscopio y una cánula de 8 mm en el portal posterior para
introducir el dispositivo pasador de suturas Spectrum crescent®
a ser intervenido en unos 40º de abducción y con una tracción
(ConMed Linvatec, Largo, FL, USA).
longitudinal de no más de 4,5 kg.
■■ Todas las posibles zonas de presión deben ser minuciosamente
identificadas. Se coloca una almohada axilar debajo de la axila

Preparación de la zona
contralateral. ■■ La reparación se inicia evaluando la estructura del rodete pos-
■■ El cuerpo del paciente se aproxima al cirujano y se rota unos terior para detectar roturas o desplazamientos del rodete (FIGU-
15º a 20º en dirección posterior. RA TÉC. 4-1 A).
■■ A diferencia de la inestabilidad anterior, los autores no utili- ■■ Con una pinza de artroscopia (grasper) se agarra la banda pos-
zan un sistema de doble tracción, porque un aumento de la terior del ligamento glenohumeral inferior y se intenta desplazar
aducción tiende a bloquear la visualización de la interlínea arti- hacia arriba para determinar el grado de laxitud capsular y la
cular posteroinferior. Se obtiene una visualización óptima con posición final para su reparación.
■■ Si se identifica una lesión de Bankart posterior, se utiliza
40º de abducción cuando se mira desde el portal anterior.
un bisturí Liberator® (ConMed Linvatec, Largo, FL, USA) para
Colocación de los portales artroscópicos movilizar el rodete (FIG. TÉC. 4-1 B), y con un resector mo-
■■ La mayoría de las reconstrucciones posteriores se llevan a cabo torizado (shaver) se desbrida la cara posterior de la cavidad
utilizando sólo dos portales. glenoidea como preparación para colocar un anclaje (FIG. TÉC-
■■ El primero es un portal posterior que se ubica inmediatamente NICA 4-1 C).
lateral al ángulo posterolateral del acromion. ■■ Éste es un paso importante para que el rodete pueda movili-
■■ Es diferente del portal posterior habitual, que se localiza zarse libremente para situarlo sobre la glenoides y con ello res-
1 cm medial y 2 cm por debajo del ángulo posterolateral del taurar su función de tope mecánico. Los anclajes se comienzan a
acromion. colocar en la parte más inferior de la cavidad glenoidea, por lo
■■ La lateralización de este portal y su desplazamiento a una general en la posición horaria de las 5:30 a las 6:30, según el lado
posición un poco más superior proporciona un ángulo óptimo afectado (FIG. TÉC. 4-1 D).
de ataque a la zona posteroinferior de la glenoides posterior. ■■ Esta posición permite colocar un anclaje y a la vez realizar una
■■ El portal anterior se establece en el intervalo rotador, bajo vi- plicatura capsular inferior óptima. En esta reconstrucción se uti-
sualización directa tras su localización con una aguja. lizan anclajes bioabsorbibles (FIG. TÉC. 4-1 E).
TÉCNICAS
A B C
D E
FIGURA TÉC. 4-1 • A) Con un gancho de artroscopia a través de la cánula posterior se aprecia la movilidad de la lesión de Bankart posterior y
se demuestra tejido de granulación en el defecto. B) Tras definir la extensión de la lesión se introduce un bisturí artroscópico (Liberator, Linvatec)
para despegar la interfase fibrosa de la lesión de Bankart posterior. C) Después de preparar la parte posteroinferior de la cavidad glenoidea con
una fresa y el motor de alta velocidad, se descortica ligeramente para preparar el lecho para los anclajes. D) La colocación de los anclajes se inicia
en la parte inferior de la glenoides con ayuda de una guía. E) El primer anclaje se sitúa a 2 mm sobre la superficie articular.
Sutura ■■ La sutura de PDS se introduce en la articulación a través del

pasador y se recupera desde la cánula posterior con una pinza en
■■ Se pasa a través de la cánula posterior un pasador de sutura anillo (FIG. TÉC. 4-2 B y C).
Spectrum® de 45º cargado con una sutura monofilamento de po- ■■ La rama profunda del PDS se anuda a un extremo de la sutura
lidioxanona (PDS) (Ethicon, Somerville, NJ, USA) del n.º 0, y se de anclaje, y mediante una técnica de tracción se recupera el
captura la cápsula inferior en el área de la banda posterior del PDS de manera retrógrada, junto con la sutura de anclaje, a través
ligamento glenohumeral inferior (FIG. TÉC. 4-2 A). de la cápsula y del rodete, creando una puntada simple (FIGU-
■■ El paso de la sutura desplaza esta estructura hacia arriba, y RA TÉC. 4-2 D).
en un segundo paso la sutura profundiza para salir a nivel del ■■ Esto permite desplazar la cápsula inferior hacia arriba y me-
defecto posterior del rodete. dial, cerrando al mismo tiempo la lesión de Bankart posterior.
FIGURA TÉC. 4-2 • A) Con un pasador de

suturas Spectrum® se capturan la cápsula
inferior y la banda posterior del ligamento
glenohumeral inferior. B) Después de colo-
car un anclaje se evalúa la estabilidad apli-
cando tracción suave a las suturas de an-
claje, y se pasa una sutura monofilamento
A B a través del pasador de suturas. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D E
F G H
FIGURA TÉC. 4-2 • (Cont.) C) Se tracciona hacia arriba de la sutura monofilamento, después de pasarla a través de la cápsula en dirección
inferior, para evaluar la movilidad de la cápsula y determinar el grado de desplazamiento. D) Se anuda un extremo de la sutura de anclaje a la
sutura monofilamento, que se extrae de nuevo por la cánula posterior, con lo cual se realiza un punto simple. E) Tras anudar el primer anclaje se
hace una perforación para el segundo anclaje a unos 7 mm a 8 mm por encima del primero. F) Se ha realizado una segunda sutura de anclaje
y se observa que atraviesa una porción adicional de la cápsula posterior. G) Con el último anclaje en posición superior, se dirige el pasador de
suturas en dirección superior para enganchar la cápsula posteromedial y el rodete superior. H) Se ha anudado la última sutura de anclaje y se
observa una excelente reconstrucción del defecto posterolabral, recreando el efecto tope del rodete posterior.
■■ Después de anudar la primera sutura se coloca una segunda ■■ Esto se repite al menos dos o tres veces, según el grado de
sutura de modo similar, incorporando de nuevo la cápsula y el laxitud.

rodete (FIG. TÉC. 4-2 E y F). ■■ Con cada punto de sutura se avanza la cápsula aproximada-
■■ Este proceso se repite tantas veces como sea necesario, despla- mente el espacio de una hora de la esfera del reloj sobre la cara
zándose en dirección superior a intervalos de 6 mm a 8 mm y glenoidea (es decir, una puntada capsular a las 6:30 se anuda en
cerrando cualquier defecto del rodete y redundancia capsular la posición de las 7:30 del rodete, una a las 7:30 en las 8:30, y así
(FIG. TÉC. 4-2 G y H). sucesivamente).
Plicatura capsular Plicatura del intervalo rotador

■■ De forma alternativa, si no puede identificarse ninguna ■■ En los individuos con un componente importante de laxitud
desinserción del rodete y sólo hay una redundancia capsular ligamentosa, el cierre adicional del intervalo rotador se lleva a
excesiva, se realiza un avance capsular posterosuperior sin an- cabo desplazando la óptica del artroscopio de nuevo al portal
clajes. posterior.
■■ Se cruenta levemente la cápsula posterior con un resector mo- ■■ A través del portal anterior, se pasa una sutura de PDS del n.º 0
torizado o con una lima para favorecer la cicatrización. a través del borde superior del ligamento glenohumeral medio,
■■ De nuevo se utiliza un pasador de suturas Spectrum® para per- capturando el ligamento glenohumeral superior y la cápsula del
forar la cápsula 1 cm por fuera del rodete en la posición de las intervalo rotador.
6:30 en la cavidad glenoidea derecha. ■■ Esta sutura se utiliza como tracción para una sutura trenza-
■■ Se avanza entonces la cápsula en dirección superior y medial, da de poliéster del n.º 2 (Ti-cron, Tyco, United States Surgical,
volviendo a introducir el pasador de suturas en la articulación, en Norwalk, CT, USA).
la unión entre el rodete intacto y el cartílago articular del rebor- ■■ Tras repetir este paso, las suturas se anudan inmediatamente
de glenoideo. por fuera de la cápsula.

TÉCNICAS
AVANCE CAPSULAR POSTERIOR ABIERTO DE BASE HUMERAL
(TÉCNICA PREFERIDA POR LOS AUTORES)
Colocación del paciente ■■ Se identifica el infraespinoso subyacente por su aspecto bipe-
niforme, con un rafe graso central que divide el músculo, y por la
■■ Bajo anestesia general, el paciente se coloca en decúbito late-
diferente dirección de sus fibras en comparación con las del re-
ral, que se mantiene con un bean-bag*.
■■ Se coloca un rollo axilar grande debajo de la axila inferior.
dondo menor situado inferior a él.
■■ El infraespinoso puede manejarse de tres maneras:
■■ El hombro y el brazo del miembro que va a operarse se dejan
■■ Puede dividirse horizontalmente para exponer la cápsula
libres dentro del campo estéril.
subyacente32. Hay que tener cuidado con esta técnica para
Incisión y disección no extender la división del músculo más de 1,5 cm a 2 cm
medial al reborde glenoideo, ya que los ramos del nervio
■■ Se hace una incisión longitudinal en el pliegue axilar posterior
supraescapular para el músculo infraespinoso discurren a lo
que comienza 2 cm medial al ángulo posterolateral del acromion
largo de la fascia inferior del infraespinoso, directamente
y se extiende en dirección distal siguiendo la línea axilar poste-
sobre la superficie de la escápula. La extensión de la división
rior (FIG. TÉC. 4-3).
hacia los ramos o la elevación de la fascia de la escápula
■■ El músculo deltoides subyacente se divide a lo largo de sus
pueden lesionar algunos, si no todos, los ramos nerviosos del
fibras mediante disección roma y se coloca un separador autoes-
infraespinoso.
tático34. ■■ El segundo método consiste en identificar el intervalo entre
■■ Hay que tener cuidado de no dividir el deltoides en dirección
el infraespinoso y el redondo menor. Se desarrolla este inter-
distal más de 4 cm a 5 cm para evitar lesionar el nervio axilar8,34.
valo desplazando el infraespinoso en dirección superior y ex-
■■ Si el individuo es de gran estatura y se necesita una expo-
poniendo así la cápsula subyacente.
sición mayor, puede seccionarse una pequeña parte de la in- ■■ En tercer lugar, es posible desinsertar por completo el infra-
serción escapular del deltoides conservando las inserciones
espinoso dejando un remanente tendinoso de 2 cm de la inser-
tendinosas para su posterior reparación.
ción, para su posterior reparación (FIG. TÉC. 4-4). El músculo
■■ La reparación del origen del deltoides también puede hacerse
se referencia y se libera con cuidado de la fina cápsula subya-
mediante unos túneles transóseos a lo largo de la espina de la
cente.
escápula para el paso de suturas.
Capsulotomía
*Nota del traductor: el bean-bag es un colchón especial, que contiene esferas de poliestireno ■■ Se realiza una capsulotomía vertical en el lado humeral con el
expandido, y que después de aspirar el aire de su interior forma un molde que impide que
el paciente se mueva. brazo en rotación neutra (FIG. TÉC. 4-5 A).
FIGURA TÉC. 4-4 • Tras dividir las fibras del deltoides de manera
FIGURA TÉC. 4-3 • La incisión longitudinal posterior comienza apro- roma se realiza una incisión vertical directamente a través del infraespi-
ximadamente 2 cm medial al ángulo posterolateral del acromion y se noso, manteniendo un pequeño muñón del tendón del infraespinoso
extiende hasta el pliegue axilar. insertado en el húmero para luego realizar su reinserción.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 4-5 • A) El infraespinoso se separa como una sola capa, dejando expuesta la cápsula posterior subyacente. A continuación se
realiza una capsulotomía vertical sobre el lado humeral de la cápsula, entre las posiciones horarias de las 12:00 y las 6:00. B) Se colocan unas
suturas de tracción conforme se secciona la cápsula en dirección medial, entre las suturas, sin llegar a alcanzar el rodete glenoideo.
■■ Puede dejarse una pequeña parte de la cápsula, de 3 mm a ■■ El colgajo inferior de la cápsula se moviliza con cuidado a par-
4 mm, insertada sobre el húmero para facilitar la sutura de los tir de la posición horaria de las 6:00, en dirección inferior sobre
colgajos capsulares en dirección lateral durante el avance. el húmero.
■■ Hay que tener cuidado y proteger el nervio axilar en la par- ■■ Este paso es fundamental porque una liberación inadecua-
te inferior de la incisión para no lesionarlo con los separadores da de la cápsula inferior impide la corrección de la redundan-
en su trayecto de anterior a posterior, a su salida a través de la cia capsular posteroinferior y del volumen articular.
porción inferior del espacio cuadrangular. ■■ El surco no articular, medial al remanente capsular, se descor-
■■ Una vez realizada la capsulotomía vertical se colocan dos sutu- tica con una fresa motorizada de alta velocidad para facilitar la
ras de tracción en la zona media de la cápsula, en las 9:00 del cicatrización (FIG. TÉC. 4-6 A).
hombro derecho, y se realiza una incisión horizontal entre las ■■ El colgajo capsular inferior se desplaza en dirección superior y
dos suturas de tracción que se extiende en dirección medial para ligeramente lateral, con el brazo en 40º a 45º de abducción y con
finalizar a 1 mm o 2 mm del rodete glenoideo posterior (FIGU- 15º a 20º de rotación externa.
RA TÉC. 4-5 B). ■■ Este colgajo inferior se sutura en su lugar con múltiples puntos
en ocho, con una sutura no reabsorbible.

Capsulorrafia en T ■■ Si el remanente capsular sobre el cual debe realizarse la su-
■■ Aunque se ha descrito tanto el avance capsular medial como

tura es de mala calidad, para la reparación se utilizan anclajes
provistos de suturas. De manera similar, el colgajo capsular su-
el lateral, los autores prefieren una capsulorrafia en T con base
perior se desplaza hacia abajo por encima del colgajo inferior
en el húmero, pues consideran que es más fácil controlar la ten-
y se sutura (FIG. TÉC. 4-6 B y C).
sión de los colgajos capsulares y puede conseguirse, si se desea, ■■ A continuación se cierra la rama horizontal de la capsulorrafia
una mayor reducción de volumen.
■■ Quienes prefieren un avance capsular en T con base en la gle-
en T y se refuerza con suturas no reabsorbibles.
■■ Si se desea, el cierre de esta porción horizontal puede tensar
noides citan, entre sus ventajas, que puede accederse mediante
aún más la cápsula posterior.
un abordaje que divida el músculo en el sentido de sus fibras, y ■■ En caso de haber seccionado el infraespinoso dejando un pe-
que si se encuentra una lesión de Bankart inversa asociada puede
queño remanente insertado en el lado humeral, se sutura de
repararse con facilidad.
■■ Si se opta por un avance con base en la glenoides, la mayo-
nuevo a su muñón tendinoso de forma anatómica con una sutu-
ra no reabsorbible.
ría de los autores colocan el brazo en 20º de abducción y con ■■ Si el infraespinoso se había dividido en la dirección de sus fi-
0º a 20º de rotación externa mientras realizan la reparación
bras, se le deja retornar a su posición y se cierra la fascia con una
capsular.
sutura reabsorbible.
■■ Se realiza el cierre de la manera habitual y se coloca el brazo
Avance capsular posteroinferior en una ortesis de hombro, o se aplica un yeso toracobraquial,
■■Se inspecciona el rodete glenoideo posterior, y si hay una peque- dependiendo de la colaboración del paciente, con el brazo en
ña desinserción se repara antes de completar el avance capsular. 20º de abducción y 20º de rotación externa.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 4-6 • A) Tras desarrollar por completo los colgajos

capsulares, con una fresa motorizada se descortica la zona de la me-
táfisis entre la inserción de la cápsula y la superficie articular. B y C) El
brazo se coloca entonces en ligera extensión y en 45º de abducción, y
el colgajo capsular inferior se avanza en dirección superior. Luego se
C desplaza en dirección inferior el colgajo capsular superior.
REPARACIÓN ABIERTA DEL RODETE POSTERIOR

(REPARACIÓN DE BANKART INVERSA)
■■ La colocación del paciente y la exposición quirúrgica son simi- ■■ Una vez más, el objetivo es reinsertar el rodete sobre la parte
lares hasta alcanzar el músculo infraespinoso. posterior del reborde glenoideo, para restablecer el efecto tope
■■ Los autores recomiendan dividir el infraespinoso en el sentido del sistema capsulolabral.
de sus fibras, aunque también puede hacerse una incisión hori- ■■ Aunque este procedimiento generalmente se realiza como téc-
zontal 2 cm por fuera del reborde glenoideo a través tanto del nica primaria, en los pacientes con laxitud excesiva o inestabili-
infraespinoso como de la cápsula, como si formasen una sola capa. dad durante la exploración puede combinarse con un avance
■■ El tejido capsulolabral posterior se libera del cuello glenoideo. capsular posteroinferior en T, de base humeral o glenoidea.
■■ A continuación se descortica el cuello de la escápula con una ■■ Hay que tener cuidado para no tensar demasiado la repa-
fresa motorizada para facilitar la cicatrización, y se reinserta el ración cuando se utilizan ambos procedimientos, ya que puede
rodete utilizando el anclaje provisto de suturas reabsorbibles producirse una rigidez postoperatoria y pérdida de movilidad, en
preferido por el cirujano o mediante túneles transóseos. especial de la rotación interna.
TÉCNICAS
TENODESIS ABIERTA DE LA CÁPSULA POSTERIOR

CON EL INFRAESPINOSO
■■ La tenodesis capsular posterior con el infraespinoso, tal como
fue descrita por Hawkins, es una técnica reproducible que apro-

vecha el gran espesor del tendón del infraespinoso y de la capa
capsular subyacente4,16.
■■ En opinión de los autores, es muy útil en aquellos casos en que
el tejido capsular es de mala calidad, ya que muchas veces la

cápsula posterior tiene sólo 1 mm a 2 mm de espesor, y en aque-
llos casos de revisión en los cuales han fracasado diversas inter-
venciones posteriores (FIG. TÉC. 4-7).
Colocación del paciente

■■ Esta técnica se realiza con la posición y el abordaje antes des-
critos, hasta alcanzar el músculo infraespinoso.

■■ Antes de la intervención se ajusta al paciente una ortesis tora-
cobraquial para utilizarla en el postoperatorio.

■■ El campo quirúrgico se prepara dejando libre el brazo afec-
tado.
Incisión y abordaje
■■ Se utiliza la misma incisión axilar posterior con división del
músculo deltoides subyacente descrita anteriormente.
■■ Con el brazo en posición neutra, con una aguja de punción
lumbar se localiza el reborde glenoideo por debajo del infraespi-

noso, comenzando en la zona medial y desplazando la aguja la-
teralmente sobre el reborde glenoideo hasta identificar la ubi- FIGURA TÉC. 4-8 • El brazo se coloca en rotación neutra y se inciden,
cación exacta de la articulación. juntos, el infraespinoso y la cápsula posterior subyacente en paralelo
■■ Se marca esta posición para confirmar la localización lateral de al reborde glenoideo.
la glenoides.
■■ Éste es un paso fundamental porque si la incisión vertical
que va a realizarse tanto a través del infraespinoso como de la

cápsula se realiza demasiado lateralmente, se producirá un ex-
ceso de tensión.
Artrotomía vertical ■■ La mayor parte del tendón del infraespinoso se localiza en

■■ Se hace una única incisión vertical a través del tendón del in- su superficie inferior, y son visibles las fibras musculares que lo
fraespinoso y de la cápsula subyacente paralela y de 1,0 cm a cubren. Esta localización anatómica produce una sensación de
1,5 cm lateral a la interlínea de la articulación, con el brazo en inquietud al cirujano cuando comienza a realizar la incisión en
rotación neutra (FIG. TÉC. 4-8). la parte posterior, a través de las fibras musculares.
■■ Sin embargo, no hay que preocuparse, ya que durante la
incisión vertical la porción tendinosa más gruesa del infraespi-

noso se encontrará más en profundidad.
■■ Una vez finalizada la capsulotomía se coloca a continuación un
separador de Fukuda en la articulación y se inspecciona el rodete

posterior.
Reparación posterior
■■ A continuación se retira el separador y se coloca el brazo en
20º de rotación externa (FIG. TÉC. 4-9 A).

■■ El muñón lateral del infraespinoso y la cápsula (en una única
capa) se suturan al rodete posterior intacto con suturas no reab-

sorbibles (FIG. TÉC. 4-9 B).
■■ La parte restante medial del infraespinoso y de la cápsula se
reflejan lateralmente y se superponen sobre la reparación prima-

ria, y se suturan sobre ella con puntos no reabsorbibles (FIGU-
FIGURA TÉC. 4-7 • Disección anatómica con la musculatura del RA TÉC. 4-9 C).
manguito rotador apartada, para mostrar las estructuras capsulares ■■ Se deja que el deltoides retorne a su posición y se sutura la
posteriores, a menudo adelgazadas. fascia. La herida quirúrgica se cierra de la manera habitual.

TÉCNICAS
20°
B C
FIGURA TÉC. 4-9 • A) Tras completar la capsulotomía posterior, se coloca el brazo en unos 20º de rotación externa y se suturan la porción
lateral del tendón del infraespinoso y la cápsula sobre el rodete posterior íntegro. B) A continuación el brazo se sitúa en 20º de rotación externa
y se suturan el colgajo lateral del infraespinoso y de la cápsula al rodete glenoideo posterior. C) Seguidamente se superpone el colgajo medial
del infraespinoso y se sutura a la porción lateral de su tendón.
OSTEOTOMÍA GLENOIDEA DE APERTURA POSTERIOR

■■ En raras ocasiones la evaluación preoperatoria consigue iden- ■■ Sin embargo, muy pocas veces es necesaria esta técnica y se
tificar si el paciente presenta una excesiva retroversión (más de reserva para circunstancias especiales. El procedimiento es téc-
20º) de la glenoides30,31. nicamente exigente y debe ser realizado por un cirujano con
■■ En esta situación, el cirujano debe plantearse una osteoto- experiencia.
mía glenoidea posterior como técnica principal o en combina-
ción con una capsulorrafia o un avance posterior17.
Colocación del paciente y abordaje ■■ La hoja de la sierra oscilante se marca a una distancia más
TÉCNICAS
■■ Se repiten los pasos iniciales, incluida la colocación preopera-

corta que la profundidad de la glenoides, lo que disminuye la
posibilidad de atravesar con la hoja tanto la cortical anterior co-
toria de la ortesis toracobraquial y la colocación del paciente.
■■ Se utiliza un abordaje estándar hasta alcanzar el infraespino-
mo la posterior, lo que ocasionaría una glenoides flotante (FIGU-
RA TÉC. 4-10 A).
so, que se libera de su inserción lateral.
■■ Una vez completada la osteotomía, mediante pequeños im-
Capsulotomía vertical pactos se introduce un escoplo de unos 2,5 cm en el interior del

■■ Se realiza una capsulotomía vertical 1 cm lateral al reborde foco de la osteotomía y se angula en dirección lateral para abrir
glenoideo. la osteotomía.
■■ La cápsula medial se despega de la cara posterior de la glenoi- ■■ El periostio anterior y la cortical anterior, parcialmente ínte-
des, dejando insertado el rodete sobre el reborde glenoideo pos- gros, mantienen el fragmento de la glenoides en la posición
terior. adecuada.
■■ De nuevo hay que tener cuidado porque el nervio supraes- ■■ Se abre la osteotomía con el escoplo de 2,5 cm y se coloca un
capular discurre en dirección superior alrededor de la espina escoplo de 12 mm en el interior, perpendicular al plano de la
de la escápula, a 2 cm o 3 cm del reborde glenoideo. osteotomía, ya sea en su extremo superior o inferior, para man-
■■ Se coloca un separador de Fukuda en la articulación para po- tenerla abierta (FIG. TÉC. 4-10 B).
■■ Se extrae un injerto tricortical de la parte posterior del acro-
der evaluar la retroversión glenoidea y la orientación del plano
de la glenoides. mion o de la cresta ilíaca, se coloca en el interior de la osteoto-
mía, y se comprueban su posición y estabilidad.
Osteotomía glenoidea ■■ Por lo general, la cabeza del húmero ejerce una fuerza de
■■ Una vez determinada la orientación y marcada la línea de la compresión contra la cavidad glenoidea suficiente como para ce-
osteotomía, se realizan unas perforaciones óseas a través tanto rrar la osteotomía y estabilizar su posición sin necesidad de reali-
de la cortical anterior como de la cortical posterior. zar una osteosíntesis (FIG. TÉC. 4-10 C). Si es necesario hacer una
■■ Estas perforaciones deben estar separadas al menos 1 cm de fijación, lo más adecuado es utilizar pequeñas grapas o placas de
la superficie articular glenoidea. osteosíntesis de la caja de mano.
■■ Hay que tener en cuenta la concavidad de la articulación gle- ■■ Este procedimiento puede combinarse, dependiendo de cómo
nohumeral, así como su orientación en los planos superoinferior se maneje el tendón del infraespinoso, con un avance capsular
y anteroposterior, para evitar penetrar accidentalmente en el in- posteroinferior de base humeral o con una tenodesis de la cáp-
terior de la articulación y producir una fractura. sula con el infraespinoso.
■■ Se utiliza un medidor de profundidad para determinar la lon- ■■ Después de la intervención se inmoviliza el brazo con una ortesis
gitud de cada perforación y estimar la profundidad del cuello o con un yeso toracobraquial, que se mantiene durante 4 a 6 se-
glenoideo. manas para permitir la consolidación del injerto óseo posterior.
A B
FIGURA TÉC. 4-10 • A) Se realizan unas perforaciones bicorticales aproximadamente a 1 cm medial y en paralelo al reborde glenoideo pos-
terior, y con una sierra oscilante se completa la osteotomía posterior. B) Se utiliza un pequeño escoplo para abisagrar el foco de la osteotomía
lateralmente, a fin de proteger tanto la integridad de la cortical y su periostio como las inserciones de las partes blandas. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 4-10 • (Cont.) C) Se extrae un injerto tricortical del
acromion posterior o de la cresta ilíaca y se introduce en el foco de
la osteotomía. Este procedimiento también puede combinarse con un
C avance capsular posteroinferior o con una tenodesis del infraespinoso.
INJERTO ÓSEO ESTRUCTURAL POSTERIOR DE APERTURA

■■ Puede optarse por utilizar un bloque óseo como técnica de ■■ Después de avanzar la cápsula posterior, se extrae un injerto
estabilización principal, pero en general se realiza como técnica óseo estructural de 3 cm ! 2 cm, y con un espesor de 8 mm a
suplementaria a las técnicas de partes blandas en cirugías de re- 10 mm, de la parte posterior del acromion o de la cresta ilíaca.
visión con un tejido capsular inadecuado. ■■ Tras exponer y descorticar el cuello de la glenoides, la parte
■■ Los autores han utilizado esta técnica, como procedimiento esponjosa del injerto se coloca por detrás e inferior y se fija con
suplementario, sólo dos veces en 10 años. dos tornillos de esponjosa.
■■ Los autores prefieren utilizar un bloque óseo extraarticular ■■ El injerto se talla con una fresa motorizada para darle la forma
en aquellos casos, a menudo complejos, con defectos de partes deseada.

blandas, como ocurre en el síndrome de Ehlers-Danlos. ■■ Hay que tener cuidado de no colocar el injerto excesivamente la-
■■ Si se utiliza un bloque óseo extraarticular, la reparación cap- teral con respecto al reborde glenoideo (ya que puede producir un
sular situada anterior al bloque óseo actúa como una interpo- atrapamiento secundario de la cabeza del húmero), ni en una posi-
sición de partes blandas. ción demasiado medial con respecto al reborde glenoideo, lo cual
■■ La colocación y el abordaje hasta la cápsula se realizan como reduciría su eficacia. El objetivo es aumentar la anchura y la profun-
ya se ha descrito. didad de la cavidad glenoidea sin contactar con la cabeza del húmero.
Indicaciones ■■ Fallo al hacer un diagnóstico preciso en cuanto a la dirección y el grado de inestabilidad.
■■ Es fundamental realizar una anamnesis y una exploración completas. En caso necesario, puede ser útil
una exploración bajo anestesia para descartar una inestabilidad multidireccional.
■■ La selección del paciente es clave para cada procedimiento planeado.
■■ Fallo al identificar un paciente con una luxación voluntaria «patológica»29.
Manejo de las partes ■■ Fallo para tratar la laxitud ligamentosa asociada.

blandas ■■ Es imprescindible descartar una inestabilidad multidireccional.
■■ Hay que tener cuidado en los pacientes con un fallo tras la realización de una capsulorrafia térmica amplia36.
Tratamiento de ■■ Es necesario reconstruir los grandes defectos del reborde glenoideo. Las técnicas de partes blandas no son
los defectos óseos suficientes.
■■ En raras ocasiones hay que tratar una excesiva retroversión de la glenoides.
Técnica quirúrgica ■■ La pericia del cirujano es clave. Un intento de reparación subóptimo, artroscópico o mediante cirugía
abierta, condena al fracaso la reparación.
■■ En los pacientes con mayor laxitud ligamentosa puede ser necesaria una plicatura capsular junto
con la reparación artroscópica del rodete posterior.

■■ Hay que tener cuidado para no cerrar demasiado el intervalo rotador, sobre todo cerca de la glenoides,
ya que se produciría una pérdida de rotación externa. Es importante cerrar el intervalo rotador en función
de la laxitud clínica individual.
■■ Durante la reparación artroscópica es fundamental colocar los anclajes a 1 mm a 2 mm del reborde de
la cavidad glenoidea, sobre la superficie articular. Esto asegura que el tejido capsulolabral se deslizará
sobre el reborde glenoideo, y que se restaurará el efecto de tope del rodete.
■■ En los pacientes con una gran redundancia de la cápsula, una liberación inadecuada de ésta más allá
de la posición horaria de las 6:00 en la metáfisis humeral, cuando se realiza el avance capsular, dará lugar
a una inestabilidad inferior residual sintomática y al fracaso.
■■ Durante la tenodesis abierta del infraespinoso es muy importante la identificación exacta de la ubicación
del reborde glenoideo, ya que si se realiza una incisión vertical errónea a través del infraespinoso y de la
cápsula en una situación demasiado lateral, se producirá un exceso de tensión que aumentará la pérdida
de rotación interna y, en último término, el riesgo de sufrir una artrosis secundaria.
■■ De nuevo, sólo en las raras ocasiones en que hay una retroversión glenoidea excesiva es necesaria una
osteotomía de la glenoides. Realizar perforaciones hasta la cortical anterior antes de la osteotomía reduce
el riesgo de que se produzca un fragmento flotante de la glenoides o una fractura intraarticular accidental.
■■ La pérdida postoperatoria de la movilidad y la rigidez, especialmente con las técnicas abiertas, a menudo
se pasa por alto y su incidencia real puede estar infravalorada. Aunque la pérdida de la rotación interna
puede ser aceptable en los casos de revisión para lograr la estabilidad, incluso pérdidas insignificantes de
la rotación interna y de la antepulsión en deportistas de alto rendimiento, como nadadores o lanzadores
por encima de la cabeza, pueden ser devastadoras. Así, los nadadores y los atletas de élite que realizan
actividades por encima de la cabeza deben tratarse, si es posible, mediante artroscopia.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Artrosis secundaria a la reparación de la inestabilidad (artro-
■■ Con estas técnicas, el procedimiento puede adaptarse al gra- patía poscapsulorrafia).

■■ Lesión condral.
do de inestabilidad clínica que presenta el paciente; sin embargo,
■■ Condrólisis secundaria a la capsulorrafia térmica36.
la rehabilitación es similar en todos los pacientes, con indepen-
■■ Hematoma.
dencia de la técnica.
■■ Atrofia o debilidad postoperatoria del manguito de los rota-
■■ Una vez completada la reparación, se libera el brazo del sis-
tema de tracción y vuelve a valorarse el grado de traslación dores.

■■ Atrapamiento subcoracoideo (por deslizamiento anterior de
posterior.
■■ Se aplica al paciente una ortesis (Ultra-Sling, DonJoy, Carls- la cabeza del húmero debido al aumento de la tensión capsular
bad, CA, USA) que mantiene el brazo en 30º de rotación exter- posterior o a la osteotomía glenoidea).
na, y se deja en esta posición durante 3 a 4 semanas después de
RESULTADOS
la intervención.
■■ La inestabilidad posterior abarca un continuo de situaciones,
■■ En ese momento se inician los ejercicios de amplitud de mo-
vimiento activos-asistidos, evitando cualquier rotación interna desde la luxación posterior aguda y crónica hasta la más fre-
que sobrepase el plano coronal durante las primeras 6 sema- cuente subluxación posterior recurrente. Los primeros estudios
nas. incluían casos aislados o un pequeño número de pacientes, con
■■ A partir de 6 semanas después de la operación se inicia un un seguimiento mínimo.
■■ Las opciones previas de tratamiento quirúrgico incluían
programa de ejercicios isométricos suaves de fortalecimiento.
■■ Las actividades que impliquen lanzamientos no se inician diversos procedimientos de reconstrucción no anatómica pa-
hasta el cuarto mes, y es previsible que la actividad deportiva se ra controlar de manera indirecta la subluxación o la luxación
reanude a partir del sexto mes. posterior.
■■ Finalmente se ha desarrollado un enfoque más anatómico,
■■ Aunque el abordaje quirúrgico puede variar, todas las recons-
trucciones posteriores se tratan de manera similar en el posto- con distintas técnicas diseñadas para reparar mediante ci-
peratorio. rugía abierta el rodete (reparación de Bankart inversa)3,27 o
tratar la redundancia capsular excesiva (avance capsular pos-
COMPLICACIONES teroinferior)5,12,15,21,26.
■■ Los resultados preliminares con un avance capsular postero-
■■ Inestabilidad recurrente o residual.
■■ Pérdida de movilidad o rigidez postoperatoria. inferior de base humeral, publicados en 1980 por Neer y
■■ Lesiones neurovasculares, en especial del fascículo posterior, Foster27, describieron buenos resultados iniciales. Desde enton-
del nervio axilar o del nervio supraescapular. ces, varios autores han recomendado el uso del avance capsular
■■ Arrancamiento de los anclajes o fallos en el material de síntesis. posteroinferior de Neer con excelentes resultados. Otros han
■■ Infección. modificado este concepto utilizando un deslizamiento capsular
posterior en T de base en la glenoides para tensar de manera si- ■■ La reparación de la cápsula y del rodete sin anclajes de sutura
milar la cápsula posterior24. se utilizó en los casos de laxitud capsular posterior importante,
■■ Posteriormente, Misamore y Facibene25 obtuvieron resulta- incluso aunque el rodete no se separara. El rodete se adelantó en
dos prometedores en pacientes con inestabilidad unidireccional dirección superior y medial. A los pacientes con lesiones trau-
posterior tras realizar un avance capsular posterior abierto máticas agudas y una mínima distensión capsular se les realizó
de base en la glenoides. Lograron excelentes resultados, y 12 de un avance capsular mínimo durante la reparación. Aquellos con
14 pacientes reanudaron la actividad deportiva de competi- redundancia capsular crónica necesitan un mayor avance6.
ción. ■■ El tiempo medio de seguimiento en este estudio fue de
■■ Fronek et al.11 realizaron un avance capsular similar, sin 27 meses. Todos los pacientes realizaban actividades deporti-
episodios de inestabilidad en 10 de 11 pacientes y en general vas, y el 51 % participaba en deportes de contacto. De éstos,
con buenos resultados. Sin embargo, sólo tres pacientes recu- el 66 % tenía una rotura aislada del rodete posterior. De los
peraron su nivel deportivo previo a la lesión. Si con la técnica ocho fallos debidos a inestabilidad recurrente, dolor o dismi-
de avance de base medial no se conseguía eliminar la laxitud nución de la función, sólo en uno hubo un nuevo episodio
capsular, estos autores realizaban, a continuación, una inci- traumático causante de la nueva lesión. En todos los fallos la
sión capsular lateral adicional y una reparación en H. cápsula estaba distendida y el 25 % presentaba una rotura
■■ Se han descrito reconstrucciones óseas, incluyendo la osteo- recurrente del rodete. En el 25 % de los fracasos se había
teomía glenoidea de apertura mediante cuña posterior4,7,14,23,32 realizado una capsulorrafia térmica previa antes de ser remi-
y las técnicas basadas en la colocación de un bloque óseo pos- tidos para tratamiento. Sólo el 11 % de los pacientes en el
terior1,10,11,19,26 para suplementar o corregir los defectos óseos, grupo de estudio no pudo volver a su actividad deportiva, y
y aunque rara vez se utilizan, todavía tienen un lugar bajo de- el 33 % pudo hacerlo pero no al mismo nivel6.
terminadas circunstancias. Hernández y Drez17 combinaron
una glenoplastia con una capsulorrafia y un avance del infraes- BIBLIOGRAFÍA
pinoso. 1. Ahlgren S, Hedlund T, Nistor L. Idiopathic posterior instability of the
■■ La tenodesis posterior del infraespinoso, tal como se ha ilus-
shoulder joint: results of operation with posterior bone graft. Acta
trado, sigue siendo una técnica valiosa, en especial cuando el Orthop Scand 1978;49:600–603.
2. Antoniou J, Duckworth DT, Harryman DT II. Capsulolabral aug-
tejido capsular es de mala calidad y en los casos de revisión.
mentation for the management of posteroinferior instability of the
Hawkins y Janda16 comunicaron una tasa de éxito del 85 % shoulder. J Bone Joint Surg Am 2000;82A:1220–1230.
utilizando la tenodesis como técnica primaria. Incluso incluyen- 3. Arciero RA, Mazzocca AD. Traumatic posterior shoulder subluxation
do los casos de revisión, Pollock y Bigliani29 comunicaron una with labral injury: suture anchor technique. Tech Shoulder Elbow Surg
2004;5:13–24.
tasa de éxito del 80 % con esta técnica. 4. Bell RH, Noble JS. An appreciation of posterior instability of the
■■ Papendick y Savoie28, seguidos por McIntyre et al.24, se en- shoulder. Clin Sports Med 1991;4:887–899.
cuentran entre los primeros autores que describieron las técnicas 5. Bigliani LU, Pollock RG, McIlveen SJ, et al. Shift of the posteroinferior
aspect of the capsule for recurrent posterior glenohumeral instability.
artroscópicas para el tratamiento de la subluxación unidireccio- J Bone Joint Surg Am 1995;77A:1101–1120.
nal posterior con resultados alentadores. 6. Bradley JP, Baker CL, Kline AJ, et al. Arthroscopic capsulolabral re-
■■ El desarrollo de las técnicas de sutura artroscópica y del ins- construction for posterior instability of the shoulder. Am J Sports Med
trumental para la reparación ha llevado a una aplicación efecti- 2006;34:1061–1071.
7. Brewer B, Wubben RC, Carrera GF. Excessive retroversion of the
va y reproducible del tratamiento artroscópico en la subluxación glenoid cavity: a cause of non-traumatic posterior instability of the
posterior recurrente. Las técnicas artroscópicas más prometedo- shoulder. J Bone Joint Surg Am 1986;68A:724–731.
ras incluyen la reparación del rodete posterior fijándolo con 8. Bryan WJ, Schauder K, Tullos HS. The axillary nerve and its relation-
ship to common sports medicine shoulder procedures. Am J Sports
suturas de anclaje, la plicatura capsulolabral posterior, y el pa- Med 1986;14:113–116.
pel cada vez mayor de la plicatura del intervalo rotador como 9. Burkhead WZ Jr, Rockwood CA Jr. Treatment of instability of
técnica suplementaria a la reparación primaria. the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am
■■ Kim et al.21 presentaron los resultados de un estudio pros- 1992;74A: 890–896.
10. Fried A. Habitual posterior dislocation of the shoulder joint: a case
pectivo con 27 atletas con subluxación posterior unidireccio- report on 5 operated cases. Acta Orthop Scand 1949;18:329.
nal recurrente secundaria a diversos episodios traumáticos. 11. Fronek J, Warren RF, Bowen M. Posterior subluxation of the glenohu-
Todos fueron sometidos a una reparación posterior artroscó- meral joint. J Bone Joint Surg Am 1989;71A:205–216.
12. Fuchs B, Jose B, Gerber C. Posterior-inferior capsular shift for the
pica de Bankart con un avance capsular superior. En todos treatment of recurrent, voluntary posterior subluxation of the shoul-
los casos se utilizaron anclajes de sutura, y si se hallaba una der. J Bone Joint Surg Am 2000;82:16–25.
lesión incompleta del rodete se transformaba en una desinser- 13. Gerber C, Ganz R. Clinical assessment of instability of the shoulder;
with special reference to the anterior and posterior drawer tests. J Bone
ción completa antes de la reparación. Tras un seguimiento Joint Surg Br 1984;66B:551–556.
medio de 39 meses desde la intervención, los pacientes habían 14. Gerber C, Ganz R, Vinh TS. Glenoplasty for recurrent posterior
mejorado en las escalas de valoración funcional y sólo uno de shoulder instability: an anatomic reappraisal. Clin Orthop Relat Res
27 (4 %) presentó una recurrencia. 1987;216:70–79.
15. Goss TP, Costello G. Recurrent symptomatic posterior glenohumeral
■■ Bradley et al.6, en el estudio prospectivo con mayor número
subluxation. Orthop Rev 17;1988:1024–1032.
de pacientes realizado hasta la fecha, revisaron 91 deportistas 16. Hawkins RJ, Janda DH. Posterior instability of the glenohumeral joint:
(100 hombros) con inestabilidad posterior unidireccional re- a technique of repair. Am J Sports Med 1996;24:275–278.
17. Hernandez A, Drez D. Operative treatment of posterior shoulder dislo-
currente. Realizaron tres tipos de reparación capsulolabral cations by posterior glenoidplasty, capsulorrhaphy, and infraspinatus
basándose en la exploración clínica preoperatoria y en los ha- advancement. Am J Sports Med 1986;14:187–191.
llazgos artroscópicos: plicatura capsulolabral sin anclajes de 18. Hurley JA, Anderson TE, Dear W, et al. Posterior shoulder instability:
surgical versus conservative results with evaluation of glenoid version.
sutura, plicatura capsulolabral con anclajes de sutura y pli- Am J Sports Med 1992;20:396–400.
catura adicional, y plicatura capsulolabral con anclajes de su- 19. Jones V. Recurrent posterior dislocation of the shoulder: report of a case
tura. treated by posterior bone block. J Bone Joint Surg Br 1958;40:203–207.
20. Kim SH, Ha KI, Yoo JC, et al. Kim’s lesion: an incomplete and 28. Papendick LW, Savoie FH III. Anatomy specific repair techniques for
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Técnica de Latarjet para la
Ca pít ulo 5 inestabilidad con defectos óseos
John Lunn, Juan Castellanos-Rosas y Gilles Walch
DEFINICIÓN sobre la parte inferior del subescapular y la parte inferior de

■■ Los defectos óseos glenoideos tras una luxación anterior son la cápsula (FIG. 5-1).
■■ El efecto de tope óseo anterior.
secundarios a la pérdida de hueso debida a una fractura, una
■■ El efecto restrictor al reparar la cápsula sobre el muñón del
abrasión o una compresión a nivel de la porción anteroinferior
de la glenoides. tendón conjunto.
■■ La técnica original descrita por Latarjet incluía la sección del
■■ Esta pérdida ósea se observa con frecuencia tras una luxación
anterior, y su extensión y significado son muy variables4,6. tendón del subescapular, pero se ha sustituido por una división
■■ El uso de bloqueo óseo utilizando la coracoides para prevenir del subescapular, que preserva la integridad de sus fibras.
la luxación anterior fue propuesto por primera vez en 1954 por
Latarjet7. ANATOMÍA
■■ En 1958, Helfet5 describió la técnica de Bristow, en la cual se ■■ La glenoides tiene forma de pera, con una altura media de
sutura la punta de la coracoides a los elementos capsuloperiós- 35 mm y una anchura media de 25 mm.
■■ El rodete glenoideo, fibroso, proporciona inserción a los liga-
ticos de la glenoides anterior. Esta forma de sujeción fue modi-
ficada posteriormente a una fijación con tornillos. mentos glenohumerales sobre la glenoides ósea, y aumenta la
■■ Patte y Debeyre9 describieron que la eficacia de la técnica de profundidad de la glenoides en un 50 %.
■■ El ligamento glenohumeral inferior se inserta en la glenoides
Latarjet se debe a un «efecto de bloqueo triple»:
■■ El efecto que ejerce el tendón conjunto cuando el brazo entre las posiciones horarias de las 2:00 y las 4:00 en el hombro
está en abducción y rotación externa, al actuar como cincho derecho.
FIGURA 5-1 • A) En circunstancias normales, el subescapular no

proporciona un soporte inferior. B) Técnica de Latarjet finalizada,
con el brazo en posición neutra. C) El desplazamiento inferior del
subescapular crea un cincho por debajo de la parte inferior de la
cápsula, especialmente en la posición de más riesgo, que es en
abducción y rotación externa. C
59
■■ La coracoides protruye en dirección anterior y a continuación

EVOLUCIÓN
se curva en dirección lateral e inferior desde su origen en la ■■ En el 90 % al 95 % de los individuos con inestabilidad anterior
parte anterior del cuello de la escápula. del hombro se observa una pérdida ósea de grado variable4,10.
■■ En la técnica de Latarjet se realiza una osteotomía de la por-
■■ Esta pérdida ósea se observa con más frecuencia en los pa-
ción distal y lateral de la coracoides. Esta zona, la punta de la cientes con una luxación recurrente que en los que presentan
coracoides, es el origen de los tendones de la cabeza corta del una subluxación4.
bíceps y del coracobraquial (tendón conjunto). En su parte me- ■■ En el 50 % de 100 casos de una serie se observó un fragmen-
dial se inserta el pectoral menor, y lateralmente se sitúa la inser- to óseo en la tomografía computarizada (TC), y de ellos sólo en
ción de los ligamentos coracoacromial y coracohumeral. un paciente el tamaño del fragmento era superior al 20 % de la
■■ Proximal a la «rodilla» de la coracoides se sitúan los ligamen-
superficie de la glenoides10.
tos conoide y trapezoide, que no se ven afectados por la osteo-
tomía. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■■ El nervio musculocutáneo penetra en el tendón conjunto des- ■■ La anamnesis debe incluir el mecanismo de la luxación (aun-
de la superficie profunda de su cara medial, a una distancia que con frecuencia no está claro), la zona de dolor, las manio-
media de 5 cm de la punta de la coracoides (entre 1,5 y 9 cm). bras necesarias para la reducción, la recurrencia y la existencia
■■ El nervio axilar discurre por la cara anterior del músculo sub-
de lesiones asociadas.
escapular, lateral a la arteria axilar, antes de penetrar en el es- ■■ La subluxación anterior recurrente puede ser difícil de diag-
pacio cuadrilátero, en la parte inferior del subescapular. nosticar. Puede haber antecedentes de dolor en el brazo cuando
■■ El fascículo anterior del ligamento glenohumeral anterior se
éste se encuentra en abducción y rotación externa, que ocasiona
encuentra profundo a las porciones media e inferior del músculo una pérdida funcional temporal del brazo (síndrome del brazo
subescapular. muerto) o una clínica variable, más sutil. Una buena explora-
ción clínica y pruebas de imagen que demuestren las lesiones
PATOGENIA secundarias al desplazamiento humeral facilitan el diagnóstico.
■■ La pérdida ósea anterior se produce por la impactación de la
■■ Es necesario evaluar siempre una posible lesión del nervio
cabeza del húmero sobre la porción anterior de la glenoides en axilar, comprobando la sensibilidad en la cara lateral del hom-
el momento de la luxación aguda o de los episodios de subluxa- bro y la fuerza del deltoides.
ción-luxación recurrente. ■■ La exploración clínica debe incluir:
■■ La impactación aguda puede dar lugar a una fractura de la
■■ Signo del surco: su presencia sugiere una hiperlaxitud mul-
región anteroinferior de la glenoides; es la denominada lesión tidireccional.

de Bankart ósea. ■■ Grado de rotación externa con el codo pegado al costado:
■■ Una subluxación o luxación recurrente también puede pro-
más de 90° sugiere hiperlaxitud multidireccional.
ducir erosión o impactación del reborde glenoideo. ■■ Pruebas del cajón anterior y posterior: un resultado positi-
■■ La luxación recurrente puede ser consecuencia de múltiples
vo sugiere hiperlaxitud multidireccional.
factores, entre ellos la presencia de una lesión ósea. ■■ Prueba de aprensión anterior: la aprensión ante un despla-
■■ Tras la reparación de la lesión de Bankart se produce una
zamiento anterior sugiere inestabilidad anterior.
pérdida de rotación externa de 25° por cada centímetro de de- ■■ Prueba de aprensión posterior: la aprensión positiva sugie-
fecto anterior de la glenoides. Esto se debe a la tensión de la re inestabilidad posterior.

cápsula anterior6. ■■ Signo de Gagey: una asimetría en la abducción de más de
■■ Un defecto óseo cuya anchura sea de al menos el 21 % de la
30° implica una importante distensión del ligamento gleno-
longitud de la glenoides puede producir inestabilidad6. humeral inferior.
■■ La forma normal de pera de la glenoides se convierte en una
forma de pera invertida. PRUEBAS DE IMAGEN

■■ La reluxación tras una estabilización anterior artroscópica en Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
individuos que practican deportes de contacto es más frecuente ■■ Las radiografías simples deben incluir una proyección antero-
en los que presentan una pérdida ósea anterior3. posterior en rotación neutra, interna y externa, y una proyec-
A B C
FIGURA 5-2 • A) Este paciente presenta una luxación recurrente del hombro; se aprecia el contorno normal de la porción anterior de la glenoides
en el lado no afectado. B) Puede verse claramente un defecto óseo en el borde anterior de la glenoides en el lado de la luxación recurrente (signo
del acantilado o signo de cliff). C) La tomografía computarizada también muestra el defecto óseo.
Capí t ul o 5 TÉCNICA DE LATARJET PARA LA INESTABILIDAD CON DEFECTOS ÓSEOS 61
ción de perfil de la glenoides (p. ej., la proyección de Bernageau2),

del hombro sano y del afectado (FIG. 5-2 A y B).
■■ La precisión y la calidad de las radiografías mejoran cuando
se realizan con un aparato provisto de radioscopia.

■■ La TC puede complementar a las radiografías simples (FIGU-
RA 5-2 C).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■ Luxación posterior.
■■ Patología posterosuperior del manguito en deportistas lanza-
dores.
■■ Subluxación o luxación voluntaria.
■■ Subluxación o luxación recurrente.
FIGURA 5-3 • Se coloca una sábana doblada en el borde medial de

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO la escápula para reducir el desplazamiento anterior de la escápula. Esto
Planificación preoperatoria facilita la realización de las perforaciones en la glenoides paralelas a la
superficie articular.
■■ Se analizan las radiografías preoperatorias para establecer la
presencia y el tamaño de cualquier defecto óseo de la glenoides.
■■ Los autores emplean la técnica de Latarjet en todos los pa- ■■ Se coloca una sábana plegada debajo de la escápula para dis-
cientes con inestabilidad anterior que precisan cirugía. El tama- minuir el desplazamiento anterior de la escápula y permitir un
ño del defecto de la glenoides no modifica la técnica quirúrgica. mejor acceso a la coracoides y a la glenoides (FIG. 5-3).
■■ La resonancia magnética y la TC no forman parte de la pla- ■■ Se monta el campo quirúrgico dejando el brazo libre para
nificación preoperatoria estándar, pero pueden ayudar al diag- permitir la abducción y la rotación externa intraoperatoria.
nóstico en casos de inestabilidad sutil.
■■ La presencia de una lesión de Hill-Sachs de gran tamaño, de
Abordaje
una lesión SLAP (superior labrum, from anterior to posterior) o
■■ Se utiliza un abordaje deltopectoral.
de otra afección intraarticular no influye en los resultados de la
■■ La incisión cutánea comienza en la punta de la coracoides y
técnica de Latarjet, y por tanto no hay que modificar la técnica se extiende de 4 cm a 5 cm hacia el pliegue axilar.
■■ La vena cefálica se separa en dirección lateral y se liga su gran
quirúrgica.
rama medial.
Colocación del paciente ■■ Se utiliza un separador autoestático entre el deltoides y el
■■ Bajo anestesia general asociada a bloqueo interescalénico pa- pectoral mayor.

ra el control postoperatorio del dolor, el paciente se coloca en ■■ Se sitúa el brazo en abducción y rotación externa, y se coloca
posición de silla de playa. un separador de Hohmann sobre la punta de la apófisis coracoides.
TÉCNICAS
OSTEOTOMÍA Y PREPARACIÓN DE LA APÓFISIS CORACOIDES
■■ El brazo se mantiene en abducción y rotación externa para
tensar el ligamento coracoacromial, que se secciona a 1 cm de su
inserción en la coracoides.
■■ Al mismo tiempo se secciona parcialmente el ligamento coraco-
humeral situado en profundidad respecto al ligamento cora-

coacromial, y se libera la porción superolateral de la parte superior
del tendón conjunto (FIG. TÉC. 5-1 A).
■■ Se coloca entonces el brazo en aducción y rotación interna,
para permitir la exposición de la cara medial de la apófisis cora-

coides. Con el bisturí eléctrico, se libera el pectoral menor de su
inserción teniendo cuidado de no sobrepasar la punta de la cora-
coides y lesionar su vascularización.
■■ Se utiliza un periosteótomo para rechazar las partes blandas
situadas en la superficie inferior de la coracoides. El periosteóto-

mo también ayuda a exponer la «rodilla» de la coracoides, que
es la zona de la osteotomía.
■■ Se realiza la osteotomía de medial a lateral, con una sierra
oscilante con el corte a 90°. A

■■ A continuación se coloca el brazo por segunda vez en abduc-
ción y rotación externa. Se sujeta la coracoides con unas pinzas FIGURA TÉC. 5-1 • A) Después de liberar el pectoral menor y sec-
con dientes y se libera cualquier remanente del ligamento coraco- cionar el ligamento coracoacromial, se realiza la osteotomía distal a
humeral. los ligamentos coracoclaviculares. (Continúa.)
TÉCNICAS
B C D
FIGURA TÉC. 5-1 • (Cont.) B) Se coloca la coracoides sobre una compresa en la parte inferior de la herida y se sujeta con unas pinzas de campo.
C) Se descortica toda la superficie ósea. D) Para realizar las perforaciones se utiliza una broca de 3,2 mm.
■■ El brazo vuelve a colocarse en posición neutra y se libera la foraciones con una broca de 3,2 mm (FIG. TÉC. 5-1 D). Las perfo-
coracoides, que se apoya sobre una compresa en la parte inferior raciones se realizan en el eje central de la coracoides, separadas
de la herida (FIG. TÉC. 5-1 B). aproximadamente 1 cm.
■■ Es importante preparar la coracoides para evitar una seudoar- ■■ Se retira la compresa que protegía la piel, se coloca el brazo en
trosis. Se eliminan las partes blandas con el bisturí, y a continua- rotación externa, manteniendo el codo junto al costado, y con
ción se utiliza la sierra oscilante para descorticar la apófisis, unas tijeras de Mayo se libera el borde lateral del tendón conjun-
dejando expuesto un lecho esponjoso que favorece la consolida- to a lo largo de unos 5 cm.
ción del injerto (FIG. TÉC. 5-1 C). ■■ Entonces se desplaza la coracoides por debajo del pectoral ma-
■■ Se coloca un escoplo debajo de la coracoides para proteger la yor y se expone el músculo subescapular subyacente.
piel mientras se sujeta con las pinzas de campo, y se hacen dos per-
EXPOSICIÓN DE LA GLENOIDES
■■ Se identifican los bordes superior e inferior del subescapular; torunda en la fosa subescapular y se dirige en dirección supero-
el subescapular se divide en la unión de sus dos tercios superiores medial. A continuación se coloca un separador de Hohmann en
con su tercio inferior (FIG. TÉC. 5-2 A). la fosa subescapular sobre la torunda (FIG. TÉC. 5-2 B).
■■ Con unas tijeras de Mayo se divide el músculo. Las tijeras se ■■ Se coloca un separador curvo, por ejemplo un separador de
empujan entre las fibras del subescapular hasta alcanzar la cáp- Bennett, sobre la parte inferior del subescapular, y se prolonga
sula, y a continuación se abre perpendicular al plano de las fibras con un bisturí la parte lateral de la división del músculo subesca-
musculares. Manteniendo las tijeras abiertas, se introduce una pular hasta alcanzar el troquín. Esto permite exponer la interlínea
A B
FIGURA TÉC. 5-2 • A) Tras realizar las perforaciones en la coracoides, se divide el subescapular a nivel de la unión entre los dos tercios superio-
res y el tercio inferior. B) Se desliza una torunda en posición superomedial entre la cápsula y el músculo subescapular. (Continúa.)
articular, sobre la cual se realiza una incisión de 1,5 cm a 2 cm. A
TÉCNICAS
continuación se coloca un separador (de Trillat o de Fukuda) en el
interior de la articulación (FIG. TÉC. 5-2 C).
■■ La exposición de la parte superior se obtiene impactando un
clavo de Steinmann en la parte superior del cuello de la escápula,

lo más alto posible.
■■ A continuación se sustituye el separador de Hohmann medial
por un separador de Link, que se coloca lo más medial posible en

el cuello de la escápula.
■■ Se introduce un pequeño separador de Hohmann en la zona
inferior, entre la cápsula, sobre la parte inferior del cuello y la

parte inferior del subescapular.
■■ En este momento debe visualizarse fácilmente la región ante-
roinferior de la glenoides.
C
FIGURA TÉC. 5-2 • (Cont.) C) Es importante asegurarse de que la

división del subescapular se prolonga en dirección lateral lo suficiente
para permitir una buena visualización de la interlínea articular.
PREPARACIÓN DE LA GLENOIDES Y FIJACIÓN DE LA CORACOIDES

■■ Con el bisturí eléctrico se realiza una incisión en la región an- salga de la glenoides (en general unos 7 mm, pero depende de
teroinferior del rodete y en el periostio, exponiendo la glenoides la morfología de la coracoides). Se perfora tanto la cortical an-
2 cm en dirección medial y entre las 5:00 y las 2:00 horarias en el terior como la posterior.
hombro derecho (una distancia vertical de 2 cm a 3 cm). ■■ Se recupera la coracoides que se había dejado bajo el pectoral
■■ Con un escoplo se eleva este colgajo mixto rodete-periósti- mayor y se sujeta por el extremo que se seccionó, de medial a
co, de lateral a medial (FIG. TÉC. 5-3 A). Con frecuencia hay lateral.
una lesión de Bankart, lo que hace que este paso sea muy sen- ■■ Se introduce un tornillo maleolar de rosca parcial de 4,5 mm
cillo. en el orificio inferior (extremo tendinoso) de la coracoides. La

■■ A continuación se utiliza un escoplo para descorticar la super- longitud de este tornillo suele ser de unos 35 mm, pero puede
ficie anteroinferior de la glenoides. El objetivo es crear una su- confirmarse sumando la profundidad de la perforación de la co-
perficie lisa sobre la cual colocar la coracoides. racoides y de la perforación de la glenoides (FIG. TÉC. 5-3 C).
■■ No es necesario emplear injerto óseo suplementario (con ex- ■■ Se coloca entonces el tornillo en el orificio inferior previamen-
cepción de la apófisis coracoides). te taladrado en la glenoides, y se aprieta en su posición, asegu-

■■ Con una broca de 3,2 mm se perfora un orificio en la zona rándose de que la coracoides se sitúa paralela al borde anterior
inferior de la glenoides (FIG. TÉC. 5-3 B), en la posición horaria de la glenoides, sin sobresalir. Puede aceptarse una posición lige-
de las 5:00, paralelo al plano de la glenoides y lo suficientemen- ramente medial (de 2 mm a 3 mm). La rotación de la coracoides
te medial como para que, tras fijar la coracoides, ésta no sobre- se ajusta con unas pinzas fuertes.
A B
FIGURA TÉC. 5-3 • A) Con un escoplo se descortica el cuello de la glenoides para dejar expuesta la esponjosa. B) Primera perforación en el
cuello de la glenoides. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 5-3 • (Cont.) C) La coracoides aumenta la anchura de la

glenoides ósea en su porción anteroinferior. D) Fijación de la coracoides
C al cuello de la glenoides.
■■ Cuando la coracoides se sitúa paralela a la glenoides se realiza ■■ A continuación, tras retirar el separador intraarticular, se repara la
la segunda perforación a través del orificio superior previamente cápsula suturando la cápsula anterior al muñón del ligamento cora-
taladrado en la coracoides (FIG. TÉC. 5-3 D). Durante este paso coacromial con Dexon del n.º 1 con el brazo en rotación externa.
es importante evitar que la coracoides pueda rotar. ■■ Se retiran los separadores y la torunda de la parte medial del
■■ Se mide la perforación y se coloca un tornillo maleolar del ta- cuello de la escápula.

maño adecuado. ■■ No es necesario cerrar la división del músculo subescapular.
■■ No es necesario disecar en la cara medial de la coracoides y tiene el riesgo de producir una lesión nerviosa.
■■ No debe seccionarse el subescapular para acceder a la glenoides; en su lugar se divide el subescapular en el sentido de sus fibras.
■■ Para evitar el riesgo de seudoartrosis de la coracoides debe descorticarse la superficie inferior de la coracoides y la glenoides
anterior hasta alcanzar el hueso esponjoso.

■■ Puede evitarse fracturar la coracoides apretando los tornillos con dos dedos.
■■ Los tornillos deben ser bicorticales.
■■ Si la coracoides se apone en posición «tumbada» aumenta el contacto coracoides-glenoides y disminuye el riesgo de seudoartrosis.
■■ Si la coracoides se fractura longitudinalmente, se gira 90° y se coloca de nuevo. Si la fractura es transversa, debe rotarse la punta
en dirección anterior, en pie, y vuelve a aponerse sobre el lecho.

■■ La coracoides nunca debe sobrepasar la superficie articular de la glenoides, ya que esto produce artrosis1 (FIG. 5-4).
FIGURA 5-4 • Proyecciones anteroposterior y lateral

postoperatorias que muestran la posición correcta
de los tornillos sin que la coracoides protruya hacia
la articulación.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Dolor relacionado con los tornillos (en el 2 % de los casos es
■■ Se utiliza un cabestrillo durante 2 semanas. necesario retirarlos).

■■ Recurrencia de la luxación.
■■ La rehabilitación comienza el primer día del postoperatorio
■■ Artrosis (si el injerto sobresale en la glenoides anterior).
con ejercicios suaves de amplitud de movimiento activo.
■■ A las 6 semanas se permiten las actividades de la vida diaria,
BIBLIOGRAFÍA
sin restricciones, y a los 3 meses la reanudación de todas las 1. Allain J, Goutallier D, Glorion C. Long-term results of the Latarjet
actividades deportivas. procedure for the treatment of anterior instability of the shoulder.
RESULTADOS 2. Bernageau J, Patte D, Bebeyre J, et al. Interet du profile glenoidien
dans les luxations recidivantes de l’epaule. Rev Chir Orthop 1976;
■■ En un estudio sobre 160 intervenciones quirúrgicas con la
62:142–147.
técnica de Latarjet se observó una tasa de recurrencia del 1 %. 3. Burkhart SS, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and
De los pacientes que practicaban deportes, el 83 % recuperó o their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: signifi-
cance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs
mejoró el nivel previo a la lesión. De forma global, el 98 % de lesion. Arthroscopy 2000;16:677–694.
los pacientes calificaron el resultado como excelente o bueno, y 4. Edwards TB, Boulahia A, Walch G. Radiographic analysis of
el 76 % tuvieron resultados excelentes o buenos en la puntua- bone defects in chronic anterior shoulder instability. Arthroscopy
2003;19:732–739.
ción de la escala modificada de Rowe11. 5. Helfet AJ. Coracoid transplantation for recurring dislocation of the
■■ El desarrollo de una artrosis postoperatoria de hombro se
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relaciona con factores evitables (es decir, que la coracoides so- 6. Itoi E, Lee SB, Berglund LJ, et al. The effect of a glenoid defect on
bresalga en dirección lateral) y con factores preexistentes (p. ej., anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a cadaveric
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edad avanzada en el momento de la primera luxación, edad 7. Latarjet M. A propos du traitement des luxations recidivantes de
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■■ Formación de un hematoma. 11. Walch G, Boileau P. Latarjet-Bristow procedure for recurrent anterior
■■ Seudoartrosis (no se asocia a malos resultados). instability. Tech Shoulder Elbow Surg 2000;1:256–261.
Injerto óseo en la inestabilidad
C ap ít ulo 6 con defectos óseos de la glenoides
Ryan W. Simovitch, Laurence D. Higgins y Jon J.P. Warner
DEFINICIÓN ■■ La glenoides normal tiene forma de pera. Normalmente hay
■■ La inestabilidad anterior del hombro se produce generalmen- un desajuste en las superficies articulares de la glenoides y del
te tras una lesión en la cápsula, los ligamentos y el rodete que húmero. Estas superficies sólo contactan en un 20 % a 30 % en
estabilizan la articulación glenohumeral. cualquier momento y posición (FIG. 6-1).
■■ La contracción sincrónica del manguito de los rotadores y del
■■ Sin embargo, en los casos de traumatismos de alta energía o
de luxación recurrente puede haber un defecto óseo importante bíceps ejerce una fuerza de compresión que dirige la convexidad
o una erosión del reborde glenoideo anterior. de la cabeza del húmero contra la unidad formada por la cavi-
■■ La clave para el correcto tratamiento de la inestabilidad ante- dad glenoidea y el rodete, que es cóncava. Esto se conoce como
rior del hombro es reconocer si la lesión afecta sólo a las estruc- mecanismo concavidad-compresión7.
turas de la cápsula, el rodete y los ligamentos o si también incluye
la estructura ósea de la región anteroinferior de la glenoides. PATOGENIA
■■ La inestabilidad anterior del hombro típicamente sigue a un
ANATOMÍA episodio de luxación que es el resultado de una caída o colisión
■■ La estabilidad del hombro la proporcionan tanto los estabili- con el brazo en rotación externa y abducción.
■■ El primer episodio de luxación suele requerir una reducción
zadores dinámicos como los estabilizadores estáticos (FIG. 6-1).
■■ Los estabilizadores dinámicos incluyen: cerrada previa relajación muscular y sedación, mientras que los
■■ El manguito de los rotadores. individuos con luxaciones recurrentes a menudo son capaces de
■■ El bíceps. reducirlas con mínimos esfuerzos.
■■ La coordinación del movimiento escapulotorácico. ■■ Una lesión del rodete en el cuadrante anteroinferior de la cavi-
■■ La propiocepción. dad glenoidea desestabiliza el ligamento glenohumeral inferior y

■■ Los estabilizadores estáticos incluyen: se asocia a una distensión o una rotura de la cápsula anteroinfe-
■■ La anatomía ósea de la cabeza del húmero y de la glenoides. rior, que puede dar lugar a una inestabilidad anterior del hombro.
■■ El rodete. ■■ En los pacientes mayores de 40 años que sufren un episodio
■■ La cápsula y los ligamentos glenohumerales. de luxación debe sospecharse una rotura del manguito de los
■■ La presión negativa intraarticular. rotadores.
■■ El ligamento glenohumeral inferior limita la traslación ante- ■■ La inestabilidad glenohumeral anterior recurrente también
rior de la cabeza del húmero en abducción. Se origina en el ro- puede ocurrir en caso de un defecto óseo de la glenoides ante-
dete glenoideo en su parte inferior, y consta de una banda rior, debido a una fractura glenoidea tras un único episodio de
anterior, una banda posterior y una bolsa axilar que se extiende luxación o por la erosión resultante de varios episodios de su-
entre ambas. La banda anterior es la encargada de limitar la bluxaciones o luxaciones recurrentes.
movilidad en dirección anterior cuando el brazo está en gran ■■ Los defectos del reborde glenoideo anterior alteran el meca-
abducción y rotación externa. nismo fisiológico de concavidad-compresión como resultado de
Vista posterior
Bursa
Tendón del bíceps

Anatómicos Tendón
del subescapular
Manguito
Rodete de los rotadores
Glenoides
con forma
de pera Elementos estabilizadores
Músculos – dinámicos
Lligamento
glenohumeral inferior
FIGURA 6-1 • La estabilidad del hombro
Banda Banda Bolsa depende de la interacción de los restrictores
posterior anterior axilar de las partes blandas dinámicos y estáticos.
La arquitectura ósea de la glenoides y del
húmero también desempeña un papel fun-
Ligamentos – estáticos damental.
66
Capí t ul o 6 INJERTO ÓSEO EN LA INESTABILIDAD CON DEFECTOS ÓSEOS DE LA GLENOIDES 67
■■ Prueba de carga y desplazamiento (load and shift test): de-
be tenerse en cuenta el grado de desplazamiento de la cabeza

del húmero sobre el borde glenoideo.
■■ Prueba de presión sobre el abdomen (belly-press test): es
positiva cuando el paciente necesita flexionar la muñeca y

extender el brazo para mantener la palma de la mano sobre
el abdomen.
■■ Valoración de la laxitud ligamentosa general: en concreto
debe explorarse la hiperextensión de los codos y de las rodillas,

así como la capacidad de colocar el pulgar sobre el antebrazo.
■■ Manguito de los rotadores: se realiza una prueba de la fuer-
za contra resistencia de los músculos subescapular, supra-

espinoso, infraespinoso y redondo menor. Las roturas del
manguito de los rotadores pueden contribuir a la inestabilidad.
■■ Insuficiencia del subescapular: la debilidad de la rotación
interna con el hombro en aducción (con el brazo pegado al

A B
costado) sugiere una lesión del subescapular, aunque no es
FIGURA 6-2 • La pérdida de hueso anterior en la glenoides (línea dis- específica. El aumento de la rotación externa del lado lesio-
continua) debida a erosión o a una fractura ocasiona una disminución nado con el brazo en aducción en comparación con el brazo
de la anchura (A) y de la profundidad (B) de la cavidad glenoidea. El contralateral, la presencia de dolor con la rotación externa
resultado es una glenoides en forma de pera invertida, que no puede del brazo, una prueba de presión sobre el abdomen positiva
resistir el desplazamiento de la cabeza del húmero en dirección anterior o una prueba de separación (lift-off test) positiva deben hacer
con la misma eficacia que cuando tiene su forma normal de pera. sospechar una insuficiencia del subescapular.
■■ Lesión del nervio axilar: hay que valorar tanto la fuerza
una disminución de la anchura y de la profundidad de la cavi- motriz del deltoides como la sensibilidad en el territorio de
dad glenoidea (FIG. 6-2). distribución del nervio axilar. Debe tenerse en cuenta la atro-
■■ Debe sospecharse un defecto o una fractura en la glenoides en fia del músculo deltoides.
los casos de inestabilidad recidivante anterior o de luxaciones
agudas producidas por un mecanismo de alta energía. PRUEBAS DE IMAGEN
■■ Si hay algún defecto óseo en la región anterior de la glenoi- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■■ Las radiografías simples son útiles para detectar una lesión de
des, los pacientes a menudo refieren episodios recurrentes de
luxación durante el sueño o con traumatismos menores. Hill-Sachs, una displasia de la glenoides y la presencia de frac-
turas o erosiones en la parte anterior de ésta. La serie radioló-
EVOLUCIÓN gica debe incluir una proyección anteroposterior (AP) verdadera
■■ Tanto las técnicas abiertas como las artroscópicas que actúan de la cavidad glenoidea, una proyección axilar y una proyec-
sobre las partes blandas para corregir la inestabilidad anterior ción de la escotadura de Stryker. Deben considerarse las fractu-
del hombro han mostrado mayores tasas de fracaso en caso de ras y erosiones de la cavidad glenoidea, así como la posición del
defecto óseo de la glenoides anterior, en comparación con los húmero en la cavidad glenoidea.
■■ Si por los resultados de las radiografías simples o por los ante-
pacientes con una anatomía ósea normal de la glenoides.
■■ Burkhart y DeBeer1 demostraron que los individuos que prac- cedentes de luxaciones recidivantes se sospecha una importante
tican deportes de contacto y presentan importantes defectos lesión ósea de la glenoides anterior, debe realizarse una artrogra-
óseos en la glenoides, con aspecto artroscópico en «pera inver- fía por tomografía computarizada (artro-TC), que permite eva-
tida», tenían una tasa de inestabilidad recidivante del 87 %, luar el tendón del subescapular, la arquitectura ósea de la cavidad
frente al 6,5 % en aquellos con una arquitectura ósea de la gle- glenoidea, la cabeza del húmero y las tuberosidades, y el grado
noides normal a quienes se realizó una reparación artroscópica de lesión de la cápsula y del rodete, así como la redundancia.
■■ Tanto Itoi et al.5,6 como Gerber y Nyffeler3 han descrito téc-
de la cápsula y del rodete.
■■ Considerando la alta tasa de fracasos en los pacientes con im- nicas para evaluar de forma cuantitativa el hueso de la glenoi-
portantes defectos óseos en la glenoides anterior, es imprescindi- des anterior, que sirven de guía en los casos de inestabilidad
ble realizar una evaluación completa de la anatomía ósea de la recidivante de hombro en los cuales es necesario un suplemento
glenoides antes de tratar la inestabilidad anterior recurrente del óseo. El método de Gerber y Nyffeler3 se realiza fácilmente so-
hombro con una reconstrucción de la cápsula y del rodete aislada. bre los cortes sagitales oblicuos o las reconstrucciones 3D de la
superficie glenoidea (FIG. 6-3). Los estudios en cadáver han
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN demostrado que la fuerza requerida para producir una luxación
■■ Una exploración completa del hombro debe considerar tam- anterior se reduce en un 70 % con respecto a la glenoides intac-
bién la evaluación de otras lesiones asociadas, y un diagnóstico ta si la longitud del defecto glenoideo supera el radio mayor de
diferencial. La exploración detallada ha de incluir las siguientes la cavidad glenoidea.
maniobras, pero no limitarse a ellas:
■■ Prueba de aprensión: para que sea positiva es necesario que DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
el paciente presente aprensión, no sólo dolor. ■■ Lesión de Bankart.
■■ Prueba de recolocación de Jobe: la maniobra de recoloca- ■■ Inestabilidad multidireccional.
ción es positiva si la aprensión se alivia al realizar presión en ■■ Lesión de Hill-Sachs.
dirección posterior. ■■ Fractura tuberositaria.
FIGURA 6-3 • La reconstrucción tridimensional de la TC muestra con pre-

cisión el tamaño del defecto óseo de la porción anterior de la glenoides.
FIGURA 6-4 • Método de Gerber para evaluar el grado de erosión de
la glenoides, donde x es la longitud del defecto de la glenoides. En caso
■■ Rotura del manguito de los rotadores (en especial del subes- de un defecto óseo importante, la mitad del diámetro máximo de la gle-
capular). noides (r) puede medirse a partir de una línea vertical (en azul) que une
■■ Aleteo escapular (en especial disfunción del serrato anterior). el reborde glenoideo superior y el reborde glenoideo inferior. Si x > r,
■■ Lesión del nervio axilar. la fuerza necesaria para ocasionar una luxación se reduce en un 70 %.
TRATAMIENTO CONSERVADOR ■■ Antes de la intervención deben detectarse las roturas asocia-

■■ El tratamiento conservador para la luxación recidivante ante- das de la porción superior del rodete, la patología del bíceps, las
rior de hombro incluye el fortalecimiento de la musculatura del lesiones del manguito de los rotadores y la presencia de erosio-
manguito de los rotadores y de los estabilizadores periescapula- nes articulares y artrosis. Todas estas lesiones deben tratarse de
res. Debe incorporarse el músculo deltoides al protocolo de for- manera adecuada durante la intervención.
talecimiento del manguito de los rotadores. El fortalecimiento ■■ La exploración bajo anestesia permite evaluar la amplitud
de la musculatura periescapular debería centrarse en los múscu- pasiva de movimiento, y darse cuenta de cualquier restricción o
los romboides, trapecio, serrato y dorsal ancho. de cualquier exceso de movilidad, lo que puede indicar una in-
■■ Sin embargo, en presencia de un defecto óseo glenoideo, el suficiencia del subescapular. Además, hay que explorar la laxi-
tratamiento conservador de la luxación recidivante del hombro tud de la articulación glenohumeral para comprobar que no
rara vez tiene éxito. existe un componente bidireccional o multidireccional.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Colocación del paciente

Planificación preoperatoria ■■Aunque algunos cirujanos prefieren utilizar un bean-bag (col-
chón de esferas de poliestireno), los autores eligen una mesa
■■ Se revisan todas las pruebas de imagen, incluyendo las ra-
quirúrgica en posición de silla de playa con un reposabrazos
diografías simples (proyección AP verdadera de la glenoides,
hidráulico articulado (Spider Limb Positioner, Tenet Medical
proyeccion axilar, proyección de la escotadura de Stryker), la
Engineering, Calgary, Canadá) (FIG. 6-5).
artro-TC y la artrografía por resonancia magnética con gadoli-
nio intraarticular. Pueden ser útiles radiografías adicionales. La
proyección oblicua apical puede demostrar defectos del labio
glenoideo anterior y fracturas con hundimiento posterolateral
de la cabeza del húmero. Tanto la proyección de West Point
como la de Bernageau son útiles para demostrar los defectos del
reborde glenoideo anteroinferior.
■■ Se evalúa la artro-TC para detectar cualquier defecto óseo en
la porción anterior de la glenoides:

■■ El grado de pérdida ósea se valora en la reconstrucción
sagital oblicua o en las reconstrucciones 3D de la superficie

articular glenoidea (FIG. 6-4).
■■ Se mide la longitud del defecto glenoideo anterior.
■■ Si la longitud del defecto glenoideo es mayor que la mitad
del diámetro máximo de la cavidad glenoidea, debe conside-

rarse una reconstrucción anatómica de la glenoides anterior
con injerto óseo autólogo procedente de la cresta ilíaca3.
■■ A menudo la erosión anterior es amplia, lo que dificulta la
medición precisa del diámetro glenoideo. En estos casos se traza

FIGURA 6-5 • El paciente se sujeta en la mesa en posición de silla de
el eje superoinferior de la glenoides sobre la proyección de la playa con un reposabrazos hidráulico articulado (Spider Limb Positioner,
superficie articular glenoidea y se determina el radio máximo Tenet Medical Engineering, Calgary, Canadá). La parte superior del
por la distancia entre esta línea y el reborde posterior de la ca- cuerpo se sitúa de 30º a 45º para permitir el acceso a la cresta ilíaca
vidad glenoidea (FIG. 6-4). homolateral.
■■ La cabecera de la mesa quirúrgica (en silla de playa) se eleva

Abordaje
de 30º a 45º para permitir el acceso a la cresta ilíaca homolateral. ■■ La reconstrucción de la región anterior de la glenoides con
■■ Se coloca una almohadilla bajo la nalga y la cadera homola-
injerto óseo de cresta ilíaca requiere dos abordajes:
teral para asegurarse de que la cresta ilíaca hace prominencia, ■■ Abordaje deltopectoral para la adecuada preparación de
lo que facilita su disección. la glenoides.

■■ Se preparan el hombro y la cresta ilíaca, y se monta el campo
■■ Abordaje anterior a la cresta ilíaca para la extracción del
quirúrgico de la manera habitual. injerto tricortical.
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN DE LA GLENOIDES
■■ Se realiza una incisión de 5 cm a 7 cm en el pliegue axilar an- ■■ Puede palparse el nervio musculocutáneo en la superficie pro-
terior comenzando en el borde inferior del tendón del pectoral funda del tendón conjunto. Se separa medialmente el tendón
mayor, y se extiende en dirección superior hasta la coracoides. conjunto, exponiendo el tendón y las fibras musculares del sub-
■■ Una vez realizada la incisión cutánea, se profundiza a través escapular.
del tejido subcutáneo hasta alcanzar la fascia que tapiza los ■■ Si se necesita una mayor exposición en la zona superior, puede
músculos pectoral y deltoides, y se desarrollan los colgajos cutá- liberarse el ligamento coracoacromial.
neos, de espesor completo, con un bisturí del n.º 15, en direc- ■■ A continuación se identifican los vasos circunflejos y se ligan o
ción superior hasta la coracoides, así como en dirección medial coagulan (FIG. TÉC. 6-1 B).
y lateral al menos 1 cm, para permitir identificar la vena cefálica ■■ El nervio axilar puede palparse según discurre por encima de
y seccionar el intervalo entre los músculos deltoides y pectoral la porción inferior del subescapular y realiza un bucle por debajo
mayor. de la cara inferior de la cápsula. Puede colocarse un separador
■■ Por lo general se origina un mayor número de venas en la cara romo lateral y profundo con respecto al nervio axilar, separándo-
lateral de la vena cefálica. Por ello, se realiza una incisión con el lo suavemente en dirección medial, lejos de la unión musculoten-
bisturí en la fascia, en el lado medial de la vena, mientras el ayu- dinosa del subescapular.
dante ejerce tracción sobre el pectoral mayor con un separador. ■■ A continuación se secciona el tendón del subescapular de su
Esto permite realizar una disección anatómica y coagular los va- inserción ósea en la tuberosidad menor (troquín), para evitar le-
sos en el lado medial de manera escalonada. sionar la cabeza larga del tendón del bíceps en la corredera bici-
■■ Se secciona la superficie profunda de los músculos deltoides y pital (FIG. TÉC. 6-1 C).
pectoral con un bisturí del n.º 15, liberando adherencias y am- ■■ Con el bisturí se desarrolla el plano entre el tendón del subes-
pliando así el campo. capular y la cápsula articular, dejando la cápsula intacta. A me-
■■ Se coloca un separador autoestático (con cuatro valvas) para nudo es más fácil comenzar en la parte inferior y utilizar un
separar el pectoral mayor en dirección medial y el deltoides en elevador romo para seccionar este intervalo.
dirección lateral (FIG. TÉC. 6-1 A). ■■ Se separan en dirección medial el tendón y el vientre muscular
■■ A menudo hay un conjunto de vasos a nivel de la coracoides, del subescapular utilizando un separador anterior situado sobre
superficiales a la fascia clavipectoral. Si están presentes, es nece- el cuello de la glenoides.
sario coagularlos. ■■ Se vuelve a colocar un separador romo profundo al nervio axi-
■■ Se realiza una incisión con el bisturí en la fascia clavipectoral, lar para separarlo de la cápsula, que en este momento ha de
lateral al tendón conjunto, asegurándose de permanecer lateral quedar ampliamente expuesta.
a la cabeza corta del bíceps. ■■ Se realiza una capsulotomía en forma de L invertida con la
base en el cuello del húmero y que se extiende horizontalmente

a través de la región del intervalo rotador (FIG. TÉC. 6-1 D).
CA
TC
SE
Subescapular
A B
FIGURA TÉC. 6-1 • A) Los músculos pectoral mayor y deltoides se separan para mostrar el tendón conjunto (TC) y las fibras musculares que
pasan sobre el músculo subescapular (SE). En caso necesario puede liberarse el ligamento coracoacromial (CA) para una mayor exposición.
B) Puede colocarse un separador curvo romo en la parte inferior del subescapular para proteger el nervio axilar. (Continúa.)
TÉCNICAS
Capsulotomía en forma
D de L invertida
FIGURA TÉC. 6-1 • (Cont.) C) Se realiza una incisión en la inserción del

subescapular en la tuberosidad menor (troquín) y con un elevador romo se
desarrolla el plano existente entre la cara profunda del tendón, el músculo
C subescapular y la cápsula. D) Se realiza una capsulotomía en forma de L
invertida con el trazo vertical sobre el cuello del húmero y el horizontal a lo
largo de la región del intervalo rotador. Esto permite acceder a la articulación
glenohumeral y conserva los planos tisulares para su posterior reparación.
PREPARACIÓN DE LA GLENOIDES
■■ A continuación se exponen la parte anterior de la glenoides y ■■ Se mide la longitud del defecto óseo y se compara con la an-
el cuello de la escápula (FIG. TÉC. 6-2). chura del máximo radio anteroposterior de la glenoides. La lon-
■■ Después de la capsulotomía en L se utiliza un periosteótomo gitud del defecto determina el tamaño del injerto óseo que es
para desperiostizar la región anterior del cuello de la escápula. necesario extraer de la cresta ilíaca.
■■ Se coloca un separador en la parte anterior del cuello de la ■■ Se retiran las partes blandas y el tejido cicatricial presente en
glenoides para separar la cápsula en dirección medial. la zona anterior de la glenoides. Se cruentan la zona del defecto
■■ Con un separador de Fukuda o un separador romo similar se y el cuello escapular adyacente con una fresa y el motor de alta
desplaza la cabeza del húmero en dirección posterior, exponien- velocidad, hasta conseguir un sangrado puntiforme y una super-
do así la superficie articular de la glenoides. ficie lisa para el injerto óseo.
CH
FIGURA TÉC. 6-2 • Preparación de la glenoides. A) Con
un separador de Fukuda o un separador curvo romo
se separa en dirección lateral y posterior la cabeza del
húmero (CH). La cápsula medial y las partes blandas se
separan medialmente, con lo cual se exponen la parte
anterior del cuello de la escápula y el defecto óseo de la
superficie glenoidea (G). B) Con una regla maleable se
A B mide la longitud del defecto glenoideo anterior.
EXTRACCIÓN Y PREPARACIÓN DEL INJERTO TRICORTICAL DE CRESTA ILÍACA

■■ Se obtiene un injerto tricortical de la cresta ilíaca (FIG. TÉC. 6-3). riostiza la cresta para exponer las tablas interna y externa. Se
■■ Se realiza una incisión curva de 2 cm a 3 cm de longitud sobre coloca un separador autoestático por debajo del periostio de las
la cresta ilíaca, por detrás de la espina ilíaca anterosuperior. tablas interna y externa.
■■ La incisión se profundiza con el bisturí a través del tejido sub-
cutáneo hasta el periostio, que se incide con el bisturí. Se despe-

■■ Con una sierra oscilante se extrae una cuña tricortical. Nor- dad glenoidea anterior, y para restablecer la concavidad, la pro-
TÉCNICAS
malmente el injerto tiene unos 3 cm de longitud por 2 cm de fundidad y la longitud. La tabla interna se utiliza como porción
ancho, pero el tamaño debe basarse en el defecto medido. articular del injerto, y la superficie esponjosa se apone sobre el
■■ Se utilizan una fresa de alta velocidad y una sierra oscilante defecto de la cara anterior de la glenoides.
pequeña para tallar el contorno del injerto y adaptarlo a la cavi-
Sierra
3 cm
2 cm
Tabla
interna
A Fresa B
FIGURA TÉC. 6-3 • Injerto óseo tricortical de cresta ilíaca. A) El injerto óseo se extrae de la cresta ilíaca utilizando una sierra oscilante, y se
conservan las tablas interna y externa. Con una fresa y el motor de alta velocidad se talla el contorno del injerto. B) El tamaño del injerto suele
ser de 3 cm de longitud y 2 cm de anchura, pero debe ajustarse al tamaño medido del defecto.
FIJACIÓN DEL INJERTO TRICORTICAL SOBRE LA GLENOIDES

■■ Tras adaptarlo, se coloca el injerto tricortical en la parte ante- ■■ La posición del injerto es muy importante. Debe restablecerse
rior de la glenoides con la tabla interna de la cresta ilíaca en la concavidad de la glenoides y evitar que se produzca un atra-
posición lateral para actuar como superficie articular. pamiento o un escalón articular. Para ello hay que evitar que el
■■ A continuación se fija el injerto sobre la cavidad glenoidea ángulo entre el injerto y la glenoides sea demasido vertical o
(FIG. TÉC. 6-4). demasiado horizontal.
FIGURA TÉC. 6-4 • Fijación del injerto a

la glenoides. A) Se coloca el injerto para
reestablecer la concavidad de la glenoides y
proporcionar una transición lisa entre el in-
jerto y la cavidad glenoidea nativa, evitando
un escalón articular. B) Alrededor de cada
tornillo de 4,0 mm se anuda una sutura de
polietileno trenzado del n.º 2 antes de apre-
Injerto óseo tarlo por completo, para ayudar en la repa-
A B con tornillos y suturas ración posterior de la cápsula. (Continúa.)
■■ Debe evitarse un ángulo demasiado vertical, ya que puede

TÉCNICAS
ocasionar un atrapamiento del húmero.

■■ Debe evitarse un ángulo demasiado horizontal, ya que no se
restablece la concavidad glenoidea.

■■ Una vez colocado el injerto en la posición adecuada, puede fi-
jarse temporalmente a la glenoides anterior con dos o tres agujas

de Kirschner con punta roscada de la caja de tornillos canulados
AO de acero inoxidable de 4,0 mm (AO/Synthes, Paoli, PA, USA).
CH ■■ A continuación se colocan dos o tres tornillos canulados de
4,0 mm, con rosca parcial, sobre las agujas de Kirschner, para
asegurar el injerto.
■■ Se realiza una sutura trenzada con polietileno del n.º 2 alrede-
dor de la cabeza de cada tornillo antes de estar totalmente asen-

tado comprimiendo el injerto. Estas suturas pueden utilizarse
más adelante para la reparación capsular.
■■ Se retira suavemente el separador de Fukuda y se revisa la po-
C
sición de la cabeza del húmero. Se moviliza la articulación gleno-
FIGURA TÉC. 6-4 • (Cont.) C) Una vez fijado el injerto con tornillos, humeral y se comprueba la presencia de incongruencia o ines-
se retira el separador glenohumeral y se revisa la posición de la cabeza tabilidad articular, que podrían necesitar una modificación de la
del húmero (CH) en la cavidad glenoidea. posición del injerto.
REPARACIÓN DE LA CÁPSULA Y DEL SUBESCAPULAR

■■ A continuación se reparan la capsulotomía y el subescapular ■■ La capsulotomía puede repararse de dos maneras:
(FIG. TÉC. 6-5). ■■ Si puede repararse en primer lugar la capsulotomía en L, se
■■ Las suturas de los tornillos con que se ha fijado el injerto se reaproxima con las suturas trenzadas de polietileno del n.º 2.
pasan a través del manguito cápsulo-perióstico y se anudan con Sin embargo, a menudo el injerto ocupa tanto espacio y la
unos puntos de colchonero horizontales. cápsula está contraída de tal modo que no es posible realizar
una reparación primaria de la capsulotomía.
■■ Si la capsulotomía en L no puede reinsertarse primariamen-
te en el cuello del húmero con el brazo en al menos 30º de

rotación externa, entonces se sutura la cápsula sobre la parte
lateral del tendón subescapular. Esto hace que, con la rota-
ción externa, tanto la cápsula anterior como el subescapular
se tensen.
■■ Se cruenta el troquín con una fresa y el motor de alta veloci-
dad hasta obtener un sangrado puntiforme.

■■ Entonces se reinserta cuidadosamente el subescapular sobre la
tuberosidad menor con dos o tres anclajes provistos de suturas

mediante un punto de Mason-Allen modificado.
■■ Se cierra la incisión por planos.
A B
FIGURA TÉC. 6-5 • Reparación de la capsulotomía y del subescapular. A) Las suturas anudadas alrededor de los tornillos se aseguran a través
de la cápsula con puntos de colchonero horizontales. B) Si la cápsula no puede reinsertarse en el cuello del húmero sin que quede excesivamente
tensa y limite la rotación externa, se sutura a la superficie profunda del tendón del subescapular con puntos de colchonero horizontales. A con-
tinuación se reinserta el subescapular sobre la tuberosidad menor (troquín) mediante anclajes provistos de suturas.
Indicaciones ■■ Debe realizarse una anamnesis y una exploración completas.
■■ Ha de reconocerse la posible patología asociada:
■■ Descartar una artrosis glenohumeral.
■■ Valorar la cabeza del húmero para descartar una lesión importante de Hill-Sachs que pueda bloquear
la articulación. Es raro que se produzca el bloqueo después de reconstruir la anchura de la cavidad

glenoidea.
Extracción del injerto ■■ Debe tenerse cuidado de no lesionar la espina ilíaca anterosuperior.
tricortical ■■ El nervio cutáneo femoral lateral y el nervio ilioinguinal están en situación de riesgo durante la disección
de la porción anterior del ilion.
Colocación del injerto ■■ Colocar el injerto en una posición demasiado vertical puede resultar en un atrapamiento de la cabeza
tricortical del húmero y erosión articular.
■■ Si el injerto se coloca en una posición demasiado horizontal no se consigue restablecer la concavidad
de la glenoides.
■■ Tiene que haber una transición suave entre la cavidad glenoidea nativa y el injerto óseo. Esto se consigue
colocando el injerto en posición correcta. Puede utilizarse una fresa para eliminar cualquier prominencia
del injerto que pueda persistir después de la fijación.
Rigidez ■■ Los pacientes deben ser informados de que tras la cirugía es esperable cierta limitación de la rotación
externa.
■■ El objetivo es lograr una unión estable, sin pérdida de más de 20º de rotación externa, para limitar
el riesgo de que se produzca una artropatía poscapsulorrafia. Esto debe tenerse en cuenta durante
la reparación capsular.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ La participación en deportes de contacto o de colisión se au-
■■ Se realiza un control radiológico postoperatorio para valorar toriza a los 6 meses.

la colocación del injerto y la posición de los tornillos. La TC es
útil para estimar la incorporación del injerto (FIG. 6-6). RESULTADOS
■■ El hombro se mantiene inmovilizado en cabestrillo durante ■■ Con un estudio preoperatorio, un diagnóstico y una técnica
4 semanas. quirúrgica apropiados, la reconstrucción anatómica de la cavi-

■■ Los ejercicios de péndulo se autorizan después de la primera dad glenoidea con injerto óseo tricortical de la cresta ilíaca es
semana. muy eficaz como tratamiento de las luxaciones recurrentes con
■■ A las 4 semanas se retira el cabestrillo y se permiten: un defecto óseo en la glenoides.
■■ Las actividades de la vida diaria. ■■ Hutchinson et al.4 no observaron recurrencias de las luxacio-
■■ Ejercicios de amplitud de movimiento pasivos, activos asis- nes después de colocar un injerto óseo tricortical de cresta ilíaca
tidos e hidroterapia. en una población de epilépticos que continuaban presentando
■■ A los 3 meses se inician los ejercicios de fortalecimiento. crisis convulsivas después de la operación.
■■ A los 4 meses se permite la participación en actividades de- ■■ Warner et al.8 tampoco observaron luxaciones ni subluxacio-
portivas recreativas que impliquen movimientos de los brazos nes recurrentes después de aplicar un injerto óseo a la región
por encima de la cabeza (golf, tenis, natación). anterior de la glenoides en una población de deportistas con
A B C
FIGURA 6-6 • Pruebas de imagen postoperatorias tras reconstruir la glenoides con injerto óseo tricortical de cresta ilíaca. A) Proyección axilar late-
ral. B) Vista anterior de una tomografía computarizada con reconstrucción 3D que muestra la posición del injerto ya incorporado. C) Vista posterior
de la reconstrucción 3D en la que puede verse cómo se han restaurado la anchura, la profundidad y la concavidad de la glenoides.
inestabilidad anterior traumática recidivante. Se produjo una 3. Gerber C, Nyffeler RW. Classification of glenohumeral joint instabil-
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Tratamiento de la inestabilidad
Ca pít ulo 7 glenohumeral con defectos óseos
humerales
Michael A. Rauh y Anthony Miniaci
DEFINICIÓN ■■ Este fenómeno, que se ha denominado de forma controverti-
■■ La articulación glenohumeral es una de las articulaciones de da «inestabilidad», ocurre principalmente cuando el hombro
la economía que más a menudo se luxa. está en abducción y rotación externa.
■■ En esta posición, una lesión de Hill-Sachs de gran tamaño
■■ En las luxaciones anteriores se producen con relativa frecuen-
cia defectos óseos en la glenoides anterior y en la región poste- y «concordante» alcanza el reborde glenoideo anterior, de
rosuperior de la cabeza del húmero. manera que éste «cae en» la lesión de Hill-Sachs.
■■ La pérdida brusca de la superficie articular lisa en el lado
■■ Una de las primeras descripciones de las lesiones de la cabeza
del húmero la realizó Flower4 en 1861, y muchos investigadores humeral de la articulación ofrece un área de contorno irregular
posteriores confirmaron estos defectos óseos13. hacia la glenoides, que causa una sensación de malestar en el
■■ En 1940, dos radiólogos, Hill y Sachs6, observaron que estos paciente muy parecida a una subluxación.
■■ Como establecieron Burkhart y DeBeer, «en cada lesión de
defectos eran en realidad fracturas por compresión producidas
cuando la región posterolateral de la cabeza del húmero impac- Hill-Sachs hay una posición del hombro en la cual el defecto
ta contra el reborde anterior de la glenoides. de la cabeza humeral queda encajado en la glenoides anterior».
■■ Clínicamente es importante diferenciar entre lesiones de Hill-
■■ Desde entonces, se ha observado que las lesiones de Hill-
Sachs se producen en el primer episodio de luxación glenohu- Sachs «concordantes» y «no concordantes»1,2.
■■ Una lesión de Hill-Sachs concordante es aquella en la cual
meral anterior, con una incidencia del 32 % al 51 %.
■■ Si en una primera luxación de hombro se produce una lesión el eje mayor del defecto es paralelo a la porción anterior de
de Hill-Sachs, hay una asociación estadísticamente significativa la glenoides cuando el hombro está en una posición funcional
con la luxación recidivante7,8. de abducción y rotación externa, de manera que la lesión de
■■ Aunque las lesiones de Hill-Sachs son frecuentes tras una luxa- Hill-Sachs queda encajada en el borde de la glenoides.
■ ■ Las lesiones pueden considerarse concordantes incluso
ción glenohumeral anterior, pocas publicaciones han descrito un
tratamiento para estos defectos de la cabeza del húmero14,19. en posiciones «no funcionales», como cuando el brazo se
■■ Por lo general, la cirugía inicial de las luxaciones recurrentes encuentra con cierto grado de extensión, o en menor grado
anteriores no se recomiendan técnicas específicas para las lesio- de abducción.
■ ■ La aprensión e inestabilidad en grados menores de ab-
nes de Hill-Sachs, ya que la mayoría son de tamaño pequeño a
moderado y no suelen producir síntomas de inestabilidad. ducción con frecuencia indican un importante defecto óseo
■■ Hay ciertos subgrupos de pacientes con defectos óseos más que da lugar a la inestabilidad percibida14.
■■ Una lesión de Hill-Sachs no concordante es aquella que no
importantes y síntomas de «inestabilidad» o chasquidos, blo-
queos o crujidos dolorosos. Esto se produce incluso después de encaja en la glenoides o que sólo encaja cuando el brazo se
tratar quirúrgicamente la inestabilidad anterior. sitúa en una posición no funcional. Por ejemplo, el defecto de
Hill-Sachs puede encontrarse en diagonal con respecto a la
ANATOMÍA glenoides anterior durante la rotación externa; por tanto, hay
■■ En la luxación anterior de hombro, la cabeza del húmero se un contacto continuo entre las superficies articulares y la le-
desplaza por delante del reborde glenoideo. sión de Hill-Sachs no se acopla con la glenoides anterior14.
■■ Cuando un paciente presenta inestabilidad anterior sintomáti-
■■ Entonces, la zona posterosuperior de la cabeza del húmero
impacta contra la región anterior del reborde glenoideo y se ca asociada a una lesión de Hill-Sachs concordante con un défi-
produce la lesión de Hill-Sachs (FIG. 7-1 A). cit del arco articular, el tratamiento debe dirigirse tanto a reparar
■■ Solo después de reducir la luxación puede determinarse la la lesión de Bankart, si la hay, como a evitar que la lesión de
influencia del tamaño y de la forma de la lesión de Hill-Sachs Hill-Sachs se encaje en la porción anterior de la glenoides.
■■ Los autores consideran que el tratamiento de la inestabilidad
sobre la estabilidad global del hombro (FIG. 7-1 B y C).
■■ La experiencia clínica de los autores sugiere que las lesiones que glenohumeral anterior sintomática asociada a una lesión de
representan de un 25 % a un 30 % del arco de la superficie articu- Hill-Sachs concordante con un déficit del arco articular puede
lar de la cabeza del húmero con frecuencia producen síntomas. realizarse, con buenos resultados, reconstruyendo la anatomía
con un aloinjerto osteoarticular de cabeza humeral del mismo
PATOGENIA lado y tamaño.
■■ Con esta técnica se consigue una reconstrucción anatómica
■■ El concepto de «desajuste en la longitud del arco articular»
ha sido propuesto recientemente por Burkhart para «explicar la que solventa la patología estructural y al mismo tiempo mantie-
sensación constante de bloqueo o chasquidos que se origina en ne la amplitud de movimiento de la articulación glenohumeral.
los hombros con una lesión de Hill-Sachs de gran tamaño, ais-
lada o asociada a defectos de la glenoides»1,2. EVOLUCIÓN
■■ Los pacientes con estos síntomas generalmente han sufrido ■■ Una de las series mejor documentadas de luxaciones de hom-
intervenciones quirúrgicas previas de estabilización anterior con bro tratadas de forma conservadora mediante inmovilización es
reconstrucción de los ligamentos glenohumerales lesionados. la de Hovelius et al.8
75
Cabeza
del húmero
Cabeza del húmero

impactada sobre
la glenoides anterior
Luxación
de la cabeza
del húmero
Glenoides
Coracoides
C
Cabeza
del húmero
Lesión de
Hill-Sachs
FIGURA 7-1 • A) Vista posterior de una luxación

glenohumeral anterior. B) Lesión de Hill-Sachs (con-
Cara posterior cordante) después de la reducción de la luxación gle-
de la glenoides nohumeral. C) Cabeza de húmero con una gran lesión
B y de la escápula de Hill-Sachs.
■■ Estos autores determinaron que «el tipo y la duración del

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
tratamiento inicial no afecta a la tasa de recurrencia, y ésta es ■■ Inicialmente todos los pacientes se valoran mediante anamne-
mayor cuanto más joven es el paciente». sis y exploración física detalladas.
■■ Globalmente, el 52 % de 247 luxaciones anteriores prima-
■■ Los detalles de la anamnesis incluyen el modo de inicio y el
rias no presentaron nuevas luxaciones. momento, los síntomas iniciales y los actuales, incluyendo
■■ Los pacientes de entre 12 y 22 años de edad tuvieron una
dolor, frecuencia, inestabilidad y grado funcional.
tasa de recidiva del 34 %, mientras que en los de 30 a 40 años ■■ Deben reseñarse todas las intervenciones quirúrgicas pre-
de edad la tasa fue del 9 %. viamente realizadas sobre el hombro.

■■ Noventa y nueve de los 185 hombros que fueron evaluados ■■ La mayoría de los pacientes refieren antecedentes de luxacio-
con radiografía presentaron una lesión de Hill-Sachs, y de nes recurrentes, con varios intentos quirúrgicos de corregir la
ellos, 60 tuvieron al menos una nueva luxación y 51 al menos inestabilidad.
dos luxaciones en los 10 años del seguimiento. ■■ Aunque se considera que esta técnica es útil en casos de fra-
■■ Esto ocurrió en comparación con 38 (44 %) de 86 hombros
caso de la estabilización del hombro tras una luxación, hay
en que no se documentó esta lesión (p < 0,04). otras situaciones en que el cirujano debe planteársela de inicio:
■■ Tradicionalmente, el primer episodio de luxación aguda se ha ■■ Traumatismo de alta energía con una lesión de Hill-Sachs
tratado de forma conservadora mediante reducción, seguida de extensa (más del 25 % al 30 % de la superficie articular de la
alguna forma de inmovilización. cabeza del húmero).
■■ Los tipos de inmovilización actualmente recomendados tras ■■ Los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas genera-
una luxación de hombro son: lizadas con frecuencia presentan grandes defectos de Hill-Sachs
■■ Inmovilización simple con cabestrillo con el brazo en rota- y una importante aprensión al utilizar el brazo. De igual for-
ción interna11. ma, en este grupo de pacientes, debido a la violencia de las
■■ Inmovilización en rotación externa9,10. luxaciones, la gravedad de la patología ósea presente y la inca-
■■ No hay datos concluyentes que permitan zanjar esta discusión. pacidad para predecir el inicio de las crisis convulsivas, merece
Capí t ul o 7 TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD GLENOHUMERAL CON DEFECTOS ÓSEOS HUMERALES 77
la pena considerar el tratamiento mediante reconstrucción con Lesión de Hill-Sachs.

■■
aloinjerto del defecto de la cabeza humeral en la primera inter- Combinaciones de los anteriores.
■■
vención, ya que la reparación de las partes blandas por sí sola ■■ Luxación posterior de hombro, con o sin lesión ósea o de par-
puede no ser suficiente para evitar nuevas luxaciones. tes blandas asociada.
■■ La exploración física debe centrarse en la inspección de cica- ■■ Luxación inferior de hombro, con o sin lesión ósea o de partes
trices previas, la determinación precisa de la amplitud de movi- blandas asociada.

miento activo y pasivo, y la valoración de la integridad y la
fuerza del manguito de los rotadores. TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ Ha de realizarse una exploración detallada de la laxitud gle- ■■ Una vez producida la luxación de hombro, la presencia de
nohuneral en dirección anterior, posterior e inferior. graves defectos óseos en la glenoides o en la cabeza del húmero,
■■ Se evaluará la aprensión en diversas posiciones, porque los asociados a una inestabilidad funcional, no permite esperar que
pacientes con lesiones de Hill-Sachs de gran tamaño general- el tratamiento conservador sea beneficioso.
mente presentan aprensión cuando el brazo se coloca muy por
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
debajo de los 90º de abducción o en una rotación externa signi-
ficativamente inferior a 90º13,14.
■■ En la bibliografía se han descrito varias técnicas para el trata-
■■ Una exploración detallada debe incluir, pero no limitarse a miento de las lesiones de Hill-Sachs concordantes sintomáticas:
■■ Técnicas anteriores abiertas, como la plicatura este-oeste,
ellas, las siguientes pruebas:
■■ Prueba de aprensión anterior: una aprensión positiva pue- diseñada para limitar la rotación externa de manera que im-
de asociarse a lesiones del rodete anterior. pida el acoplamiento del defecto de la cabeza del húmero1,2.
■■ Osteotomía rotatoria del húmero proximal, según la des-
■■ Prueba de aprensión ósea: la aprensión cuando el brazo está
a pocos grados de abducción puede indicar un marcado com- cripción de Weber et al.17.
■■ Transferencia del infraespinoso al interior del defecto para
ponente óseo causante de los síntomas de la inestabilidad.
transformar la lesión en extraarticular3,18.
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ Relleno del defecto de Hill-Sachs de manera que ya no
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS pueda acoplarse, empleando un injerto corticoesponjoso de

■■ Las pruebas de imagen preoperatorias incluyen una valo- cresta ilíaca o bien un aloinjerto osteoarticular de cabeza fe-
ración detallada con proyecciones anteroposterior (AP), AP ver- moral.
■■ Si el defecto es masivo, puede ser necesaria una sustitución
dadera, axilar y de la escotadura de Stryker del hombro afectado
(FIG. 7-2 A). protésica mediante hemiartroplastia16.
■■ A todos los pacientes se les debe realizar una tomografía ■■ En casos de luxación glenohumeral posterior, Gerber y
computarizada (TC) o una resonancia magnética (RM) preope- Lambert5 han obtenido buenos resultados con la reconstrucción
ratoria para definir con más precisión la arquitectura ósea de la de la cabeza del húmero mediante elevación del cartílago hun-
glenoides y de la cabeza del húmero, en especial los detalles dido y soporte subcondral con injerto óseo esponjoso, así como
estructurales de la lesión de Hill-Sachs (FIG. 7-2 B). con la reconstrucción del defecto de la cabeza del húmero con
■■ Hay que tener precaución a la hora de interpretar estos estu- un aloinjerto osteoarticular de cabeza femoral.
■■ Las indicaciones para la reconstrucción de la anatomía con
dios, pues el defecto de Hill-Sachs es oblicuo con respecto a los
cortes axiales. Por tanto, con frecuencia se subestima el tamaño aloinjerto de cabeza del húmero son:
■■ Inestabilidad glenohumeral anterior sintomática continua
de estos defectos en los cortes axiales estándar.
■■ La reconstrucción tridimensional puede ser útil para definir o presencia de clics, bloqueos o chasquidos en caso de una
con más precisión el tamaño y la localización del defecto, y lesión de Hill-Sachs concordante de gran tamaño, en pacientes
para estimar la superficie articular afectada. que no han respondido a técnicas de estabilización de partes
■■ Aunque el volumen y la profundidad de la lesión sin duda blandas.
■■ Cuando se identifica una gran lesión de Hill-Sachs concor-
afectan a la estabilidad del hombro, puede tener más importan-
cia el tamaño del defecto del arco articular. dante antes de realizar un tratamiento quirúrgico. La expe-
riencia clínica sugiere que las lesiones que afectan a más del
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 25 % al 30 % de la superficie articular pueden ser candidatas
■■ Luxación anterior de hombro con o sin: a este tipo de reconstrucción14.
■■ Lesión de Bankart. ■■ En pacientes con alto riesgo de recidiva de la luxación
■■ «Bankart óseo» o lesión de la glenoides anterior. (p. ej., epilepsia con inestabilidad anterior recurrente y defec-
FIGURA 7-2 • A) Proyección ante-

roposterior de un hombro con una
gran lesión de Hill-Sachs. B) Resonancia
magnética en el plano axial que mues-
tra una gran lesión de Hill-Sachs con-
A B cordante.
to de Hill-Sachs de gran tamaño, o deportistas con activida- ■■ El tamaño del aloinjerto de cabeza de húmero se decide envian-
des de contacto y defectos óseos combinados en la glenoides do copias de las radiografías del paciente al banco de huesos.
y la cabeza del húmero) puede considerarse esta intervención ■■ Para medir el injerto pueden utilizarse radiografías simples
como principal opción terapéutica. siempre que incluyan un marcador que permita determinar su
■■ Los participantes en deportes de contacto pueden incluirse magnificación. Puede utilizarse una moneda reconocible o un
en este grupo, ya que en ellos el tiempo de reposo sin practicar marcador estándar proporcionado por el banco de huesos.
deporte puede ser una cuestión importante. Así, un tratamien- ■■ La TC o la RM del húmero proximal permiten establecer
to orientado a resolver todas las lesiones óseas y de partes directamente el tamaño a partir de las imágenes, ya que el
blandas puede disminuir la probabilidad de fracaso terapéutico efecto de magnificación se hace constar en ellas.
y del consiguiente retraso en la recuperación de la actividad ■■ Con cualquier método que se elija, el banco de huesos debe
deportiva plena. buscar un injerto que concuerde con el lado y el tamaño, con
■■ Las contraindicaciones de esta intervención incluyen la presen- un margen de ± 2 mm. Los autores han observado en clínica
cia de una patología médica asociada que impida una interven- que con estos márgenes se obtienen resultados aceptables.
ción quirúrgica electiva con anestesia general, de una infección o ■■ Los detalles concretos deben decidirse entre el cirujano y el
de una lesión de Hill-Sachs no concordante o funcionalmente no banco de tejidos.

concordante. ■■ Sin embargo, en ocasiones la disponibilidad de un aloinjerto
plantea problemas.
Planificación preoperatoria ■■ Si no es posible esperar, puede optarse por emplear un injer-
■■ Se obtiene un aloinjerto osteoarticular de cabeza de húmero to humeral no concordante o un aloinjerto de cabeza femoral.
■■ El problema, en este caso, es que los aloinjertos de cabeza
fresco-congelado criopreservado, de un banco de tejidos acredi-
tado. femoral con frecuencia presentan signos de artrosis y pérdida
■■ Es importante obtener el injerto del mismo lado y tamaño, de cartílago articular. Ésta no es la situación ideal, por lo que
ya que esto permite reproducir el radio de curvatura de la debería evitarse.
■■ Si se utiliza un injerto de distinto tamaño o un injerto de ca-
cabeza del húmero.
■■ Los detalles sobre el tratamiento, la conservación y el al- beza femoral, es posible que no pueda reproducirse con exacti-
macenamiento del aloinjerto pueden variar según el tipo de tud la curvatura de la cabeza humeral nativa y que sea necesario
muestra y las preferencias del cirujano. tallar el aloinjero para lograr un encaje óptimo.
■■ El injerto desempeña principalmente una función estructu- ■■ Es importante que el paciente comprenda los detalles e impli-
ral, y es probable que la viabilidad del cartílago no sea esen- caciones de utilizar un aloinjerto.
cial para el éxito. Colocación del paciente
■■ La disponibilidad de un injerto fresco-congelado puede ser
■■ El paciente se coloca en posición de silla de playa modificada,
un problema, y por ello los autores en ocasiones han utilizado
inclinada unos 45°, con el miembro superior libre en el campo
injertos irradiados.
■■ Sin embargo, en dos de 20 casos en que se utilizó un injerto
quirúrgico.
irradiado se produjo un colapso parcial del injerto que precisó Abordaje
una reintervención y la retirada de los tornillos. Afortunada- ■■Se utiliza un abordaje deltopectoral ampliado.
mente, esto no produjo una inestabilidad recurrente. ■■Se identifica el borde lateral del tendón conjunto y se separa
■■ Como resultado, en la actualidad los autores prefieren uti- con cuidado en dirección medial para exponer el tendón del
lizar aloinjertos frescos-congelados. subescapular subyacente.
TÉCNICAS
LIBERACIÓN DEL MÚSCULO SUBESCAPULAR Y CAPSULOTOMÍA

■ Se secciona verticalmente el tendón en todo su espesor, a unos ■ Entonces se delimita la región inferior de la cápsula mediante
0,5 cm por dentro de la tuberosidad menor (troquín), y se colo- disección roma cuidadosa.
can suturas de referencia de Ethibond del n.º 2 en la cara lateral ■ Se realiza una capsulotomía de base lateral con el trazo verti-
del tendón del subescapular al liberarlo del troquín. cal en la misma línea de la incisión del subescapular, y se con-
■ A continuación, con un bisturí se desarrolla meticulosamente tinúa en dirección proximal.
el intervalo entre el subescapular y la parte anterior de la cáp- ■ Se libera la cápsula de su inserción en la región anteroinferior
sula, y se continúa en dirección medial hasta el cuello de la gle- del cuello quirúrgico del húmero mediante disección intraarticu-
noides. lar con un periosteótomo.
INSPECCIÓN DEL RODETE ANTERIOR Y RECONSTRUCCIÓN DE BANKART

■■ Se coloca un separador estándar de cabeza humeral en la arti- ■■ Si se encuentra una lesión de Bankart, se repara de la forma
culación glenohumeral, de manera que puedan inspeccionarse la habitual utilizando túneles óseos o anclajes con suturas. Las su-
glenoides, la cápsula y el rodete de la región anteroinferior, en turas pueden dejarse sin anudar hasta completar la reconstruc-
busca de cualquier afectación. ción con el aloinjerto.
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN DE LA LESIÓN DE HILL-SACHS
■■ Se retira el separador de la cabeza del húmero, y éste se coloca
en rotación externa máxima para exponer la lesión de Hill-Sachs.

■■ Se destecha la expansión sinovial del supraespinoso para permi-
tir una mayor rotación externa del húmero, lo que favorece una
mejor visualización y un acceso más fácil a la lesión de Hill-Sachs.
■■ A continuación se coloca un separador estrecho y plano (p. ej.,
un separador de Darach) sobre la cara inferior reflejada del ten-

dón del subescapular y por detrás del cuello del húmero, en la
parte posterior del manguito de los rotadores, para desplazar
hacia fuera la cabeza del húmero ejerciendo palanca con el sepa-
rador (FIG. TÉC. 7-1).
FIGURA TÉC. 7-1 • Exposición quirúrgica de una lesión

de Hill-Sachs de gran tamaño antes de la reconstrucción.
OSTEOTOMÍA DE LA CABEZA DEL HÚMERO

■■ Una vez expuesta de manera adecuada la lesión de Hill-Sachs, ■■ A continuación puede emplearse una lima de mano sobre la
se utiliza una sierra sagital de tamaño apropiado para delimitar base y el costado del defecto para obtener unas superficies regu-
el defecto y obtener una forma en cuña. lares y lisas.
■■ La pieza de aloinjerto de cabeza humeral que va a insertarse ■■ Se miden al milímetro la base (X), la altura (Y), la longitud (Z)
ha de ser triangular (como un trozo de tarta) (FIG. TÉC. 2 A y la circunferencia parcial externa aproximada (C) del defecto
y B). (FIG. TÉC. 7-2 C).
Superficie lisa del hueso

tras la osteotomía de
la cabeza del húmero
Hueso
esponjoso
X FIGURA TÉC. 7-2 • A) Cabeza del húmero después de la

A osteotomía. B) Tallado de la lesión de Hill-Sachs. C) Esquema
Z de las mediciones a realizar sobre el defecto y sobre el injerto.
Se miden al milímetro la base (X), la altura (Y), la longitud (Z)
C y la circunferencia parcial externa aproximada (C) del defecto.
OSTEOTOMÍA DEL ALOINJERTO DE CABEZA HUMERAL

■■ Se corta un fragmento del aloinjerto de forma que comple- ■■ Entonces se recorta con cuidado el exceso óseo del injerto con
mente el defecto de la cabeza humeral, pero que sea 2 mm a la sierra sagital, ajustándolo en todos los planos.
3 mm mayor en todas las dimensiones que el defecto medido. ■■ Se ajusta meticulosamente el tamaño del injerto en cada pla-
■■ A continuación se coloca el fragmento tallado del aloinjerto no, de uno en uno, hasta que se consigue que concuerde a la
de manera provisional en el defecto de Hill-Sachs y se vuelve a perfección en todos los planos, incluyendo la base (X), la altura
medir en los tres planos. (Y), la longitud (Z) y la circunferencia parcial externa (C).
TÉCNICAS
FIJACIÓN DEL ALOINJERTO DE CABEZA HUMERAL

■■ Se coloca el fragmento de aloinjerto en el interior del defecto ■■ Hay que comprobar que las cabezas de los tornillos queden
y se alinea de forma que se obtenga una superficie articular avellanadas, de manera que se encuentren por debajo del nivel
congruente. de la superficie articular.
■■ Se fija de manera provisional en su posición con dos o tres agu- ■■ Se lava la articulación y se desplaza a lo largo de toda la am-
jas de Kirschner lisas de 1 mm de diámetro (FIG. TÉC. 7-3 A y B). plitud de movimiento para comprobar que la cabeza humeral,
■■ A continuación se sustituyen secuencialmente las agujas por una vez reconstruida, posee una superficie articular lisa y con-
tornillos de cortical de rosca completa de 3,5 mm o de esponjosa gruente.
de 4 mm a compresión (FIG. TÉC. 7-3 C y D).
Cabeza del húmero
nativa Tornillo en su lugar
Aguja de Kirschner
de 1 mm
Fragmento de aloinjerto
óseo en su lugar
C D
FIGURA TÉC. 7-3 • A) Reconstrucción anatómica del defecto de Hill-Sachs con un aloinjerto de cabeza humeral, que se fija provisionalmente
en su posición con dos agujas de Kirschner. B) Reconstrucción con aloinjerto de cabeza humeral del defecto de Hill-Sachs estabilizado en su
posición con una aguja de Kirschner y un tornillo AO. C) Radiografía anteroposterior del hombro en la cual puede verse la reconstrucción ana-
tómica con aloinjerto del defecto de Hill-Sachs fijado con dos tornillos de cortical avellanados (la línea discontinua señala el área ocupada por
el aloinjerto). D) Proyección axilar del hombro que muestra la reconstrucción con aloinjerto del defecto de Hill-Sachs fijado con dos tornillos de
cortical avellanados.
REPARACIÓN DEL RODETE Y SUTURA DEL SUBESCAPULAR

■■ Se cierra la capsulotomía con una sutura reabsorbible, anu- ■■ Se deja que el tendón conjunto (cabeza corta del bíceps y co-
dando las suturas previamente colocadas para reparar, si la hay, racobraquial) y los músculos deltoides y pectoral mayor vuelvan
una afectación de la cápsula y del rodete. a su posición anatómica normal.
■■ A continuación se aproxima el tendón del subescapular a su ■■ El plano subcutáneo y la piel se cierran de la forma habitual.
muñón, sin acortarlo, y se fija mediante anclajes de sutura o con ■■ Se aplica un vendaje estéril.
una reparación de partes blandas con suturas no reabsorbibles. ■■ Se coloca un inmovilizador de hombro.
Lesión de la parte ■■ Es necesario identificar este patrón de lesión de forma precoz tras exponer la articulación. Se colocan
anterior del rodete unos anclajes o se tunelizan unas suturas en la glenoides anterior para reparar luego el rodete, tras
la reconstrucción de la lesión de Hill-Sachs.
Exposición de la parte ■■ Puede accederse a esta zona de la cabeza del húmero aplicando rotación externa y antepulsión
posterosuperior de al miembro superior. Unos separadores adecuadamente colocados ayudan a la exposición.
la cabeza del húmero
Medición ■■ Es necesario comprobar que el fragmento de aloinjerto obtenido es de 2 mm a 3 mm mayor que el tamaño
del aloinjerto real del defecto. Esto permite su tallado in situ.
Colocación de ■■ Es más fácil realizar la fijación inicial con dos agujas de Kirschner de 1 mm de diámetro, y luego
los tornillos reemplazarlas por dos tornillos AO de acero inoxidable de 3,5 mm a compresión.
■■ Las cabezas de los tornillos que fijan el aloinjerto deben avellanarse por debajo de la superficie articular
para evitar la protrusión del material.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Tres pacientes con una deficiencia anterior de la glenoides
■■ Tras la cirugía se coloca al paciente un cabestrillo para mayor (inferior al 20 %), que no se reconstruyó.
■■ La duración media del seguimiento fue de 50 meses (de 24 a
comodidad y se le permite inmediatamente una amplitud de
movimiento pasivo completa, según lo tolere. 96 meses).
■■ Debido a la desinserción del subescapular, es necesario res- ■■ No hubo episodios de inestabilidad recurrente. De los 18 pa-
tringir la rotación interna activa y resistida durante 6 semanas. cientes, 16 (89 %) reanudaron su actividad laboral.
■■ Después del período inicial de 6 semanas se permite realizar ■■ La media de la puntuación de Constant-Murley en el posto-
ejercicios de estiramiento y fortalecimiento en los extremos del peratoria fue de 78,5. La WOSII, que es una escala de calidad
movimiento. de vida validada específica para inestabilidad del hombro,
■■ Se realizan radiografías de control a las 6 semanas y a los con un formato de respuesta similar al de la escala visual ana-
6 meses, y una TC a los 6 meses para valorar la consolidación lógica, descendió y los pacientes presentaron una mejoría signi-
y la incorporación del injerto. ficativa.
■■ De forma global, ésta es la primera serie publicada en la cual
RESULTADOS los defectos de Hill-Sachs se han reparado anatómicamente me-

■■ Entre 1995 y 2001 los autores realizaron y revisaron esta diante un aloinjerto para el tratamiento de la inestabilidad an-
técnica en 18 pacientes con intentos previos fracasados de esta- terior traumática recurrente tras el fallo de una reparación.
■■ Se ha demostrado que esta técnica es eficaz en una situación
bilización quirúrgica13,14.
■■ Quince pacientes tenían antecedentes de inestabilidad gleno- clínica difícil y con escasas opciones terapéuticas.
■■ Los pacientes han mostrado una mejoría en la estabilidad,
humeral anterior traumática relacionada con actividades depor-
tivas, y en tres de ellos la inestabilidad estaba relacionada con pérdida de aprensión y una alta satisfacción subjetiva, y han
convulsiones u otros traumatismos. podido reanudar una función casi normal sin nuevos episodios
■■ Todos presentaban defectos posterolaterales de la cabeza del de inestabilidad.
■■ Aunque raramente constituye una causa de preocupación clí-
húmero (lesiones de Hill-Sachs) que afectaban a más del 25 %
al 30 % de ésta. nica, los defectos de Hill-Sachs pueden ocasionar una importante
■■ Un paciente tenía defectos óseos tanto en la zona anterior incapacidad e inestabilidad recurrente en un subgrupo de pa-
como en la posterior de la cabeza del húmero, causados por cientes.
■■ Debe considerarse la reconstrucción anatómica de estos de-
inestabilidad bidireccional del hombro como resultado de un
trastorno convulsivo. fectos con un aloinjerto como una opción terapéutica viable.
■■ Ningún paciente presentaba inestabilidad multidireccional.
■■ Los pacientes fueron evaluados en el preoperatorio y en el COMPLICACIONES

postoperatorio mediante: ■■ En la serie presentada por los autores, las complicaciones in-
■■ Anamnesis detallada. cluyeron signos radiológicos de colapso parcial del injerto duran-
■■ Exploración física. te el seguimiento en dos de los 18 pacientes, evidencia temprana
■■ Valoración radiológica (radiografías simples y pruebas de de artrosis en tres pacientes (osteofitos marginales) y una su-
imagen complementarias [TC, RM o ambas]) bluxación leve (posterior)12-14.
■■ Escalas de evaluación clínica (escala de hombro Constant- ■■ Se produjeron complicaciones relacionadas con el material de
Murley, Western Ontario Shoulder Instability Index [WOSII] síntesis en dos pacientes, que referían dolor con la rotación ex-
y SF-36). terna extrema.
■■ Los hallazgos en el momento de la intervención consistieron en: ■■ En ambos pacientes se retiraron los tornillos a los 2 años
■■ Nueve pacientes con lesiones de Bankart recurrentes. de la intervención, con alivio de los síntomas.
■■ Nueve pacientes sólo con redundancia capsular. ■■ En estas lesiones deben sopesarse los riesgos de la alteración
■■ Ningún paciente con rotura del subescapular. funcional del hombro frente al riesgo asociado al uso de aloin-
■■ Un paciente con una erosión de la glenoides posterior. jertos osteoarticulares en fresco.
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Acromioplastia, escisión
Ca pít ulo 8 de la clavícula distal y reparación
posterosuperior del manguito
de los rotadores
Robert J. Neviaser y Andrew S. Neviaser
DEFINICIÓN primaria de hombro en un paciente mayor de 40 años. Cuanto

■■ Las roturas posterosuperiores del manguito de los rotadores mayor es el paciente, más probable es la rotura del manguito.
afectan al supraespinoso, al infraespinoso y, ocasionalmente, al
redondo menor.
EVOLUCIÓN
■■ La evolución de las roturas del manguito de los rotadores es
■■ Algunas de las técnicas quirúrgicas que se describen aquí ya
no son de uso habitual, pues la mayoría de las roturas pueden desconocida. Se han realizado varios estudios en cadáver y por
repararse mediante artroscopia, bien sea mediante miniincisión resonancia magnética (RM) que han confirmado que la inciden-
o con una técnica totalmente artroscópica. cia de una rotura asintomática del manguito de los rotadores en
■■ Estas técnicas, sin embargo, siguen siendo útiles para el tra- sujetos mayores de 60 años es de alrededor del 33 %. Estos su-
tamiento de las roturas masivas del manguito que pueden re- jetos no habían presentado dolor ni limitación de la función.
■■ Todos los estudios prospectivos que han intentado seguir la
querir procedimientos especiales para su reparación.
evolución de las roturas asintomáticas a lo largo del tiempo han
ANATOMÍA perdido un número inaceptablemente alto de pacientes durante
■■ El manguito de los rotadores es un grupo de cuatro estructu- el seguimiento, lo que impide llegar a cualquier conclusión.
■■ Incluso la artropatía secundaria a la rotura del manguito no se
ras musculotendinosas que surgen de la escápula: el supraespi-
noso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular. Las produce de forma regular en aquellos pacientes con roturas cono-
tres primeras se insertan en la tuberosidad mayor (troquíter) del cidas del manguito de los rotadores, aunque se trate de roturas
húmero, mientras que el subescapular se inserta en la tuberosi- masivas.
■■ Se ha demostrado que, después de una rotura traumática, el
dad menor (troquín). Los músculos del manguito no sólo rotan
el húmero en la articulación glenohumeral, sino que también resultado depende del tiempo trascurrido hasta la reparación.
actúan para mantener la cabeza humeral centrada en la cavidad En otras palabras, las lesiones reparadas en las primeras 3 se-
glenoidea, proporcionando un punto de apoyo fijo durante la manas evolucionan mejor que las reparadas entre las 3 y 6 sema-
elevación del brazo, principalmente por la acción del deltoides. nas, y en las reparadas pasadas más de 6 semanas la evolución
La bolsa subacromial se encuentra por encima de estos tendones. es aún peor. Estos resultados sólo son aplicables a las poco
■■ Estas estructuras, a su vez, se localizan por debajo del arco frecuentes roturas traumáticas, y no al tipo de lesión más fre-
coracoacromial, formado por el acromion, el ligamento cora- cuente, que es la rotura degenerativa.
■■ Por lo tanto, el tratamiento debe basarse únicamente en la
coacromial y la extremidad externa de la clavícula a nivel de la
articulación acromioclavicular. presencia de síntomas, dolor y limitación funcional, y no en
■■ Las tres porciones del deltoides se originan en el acromion y en la posibilidad de que una rotura pueda aumentar de tamaño o
la parte lateral de la clavícula. Este músculo se encuentra sobre el se convierta en una artropatía por rotura del manguito, pues
manguito y la bolsa. Su función consiste en elevar, abducir y ro- estas dos últimas posibilidades no pueden predecirse.
tar externamente el húmero en la articulación glenohumeral.
PATOGENIA ■■ Salvo en los raros casos de lesión importante, como una luxa-
■■ La rotura del manguito de los rotadores tiene una patogenia ción glenohumeral anterior en un paciente mayor de 40 años que
multifactorial. ocasione una rotura traumática, la mayoría de los pacientes con-
■■ Entre los factores que contribuyen a ella se encuentra la dege- sultan por dolor de inicio indeterminado.
neración de la inserción del tendón (entesopatía), las fuerzas de ■■ A menudo el dolor es peor por la noche y al utilizar el brazo,
cizallamiento (el tercio inferior del manguito tendinoso es más en especial por encima de la cabeza.
susceptible a estas fuerzas que los dos tercios superiores), la hi- ■■ Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden propor-
povascularización, el atrapamiento y los microtraumatismos. cionar un alivio temporal, así como los ejercicios de estiramiento.
■■ Aunque durante algún tiempo se creyó que el atrapamiento ■■ El dolor puede irradiarse, pero no por debajo del codo ni
era la única causa subyacente de la lesión del manguito, ahora se hacia el cuello o la región occipital.
considera que es un factor secundario, ya que es probable que ■■ No es frecuente que haya una pérdida importante de la am-
sólo participe cuando el manguito está debilitado y no puede plitud de movimiento (es decir, no se ve afectado el movimien-
equilibrar el empuje ascendente del deltoides. Esto ocasiona que to), ni el paciente referirá pérdida de fuerza.
el manguito contacte con la superficie inferior de la porción an- ■■ El primer paso en la exploración consiste en evaluar el cuello
teroinferior del acromion y el resto del arco coracoacromial. para descartar que sea el origen del dolor.
■■ No es habitual que haya una lesión importante, y si la hay, afec- ■■ Hay que inspeccionar el hombro en busca de atrofia del su-
ta a un tendón previamente degenerado. Una lesión frecuente que praespinoso y del infraespinoso, o de una rotura del tendón de
puede dar lugar a una rotura del manguito es una luxación anterior la cabeza larga del bíceps, que suele producirse con las roturas
83
84 Se cción III MANGUITO DE LOS ROTADORES Y BÍCEPS
masivas. También hay que palpar la región de la tuberosidad ■■ Entre las maniobras de provocación para demostrar una le-
mayor y la corredera bicipital para detectar dolor a la palpa- sión del manguito de los rotadores y del bíceps se incluyen las
ción. En los pacientes delgados es posible palpar el defecto en el siguientes:
manguito a través de la piel y del deltoides. ■■ Signo del atrapamiento: con la escápula fija se realiza una
■■ La movilidad se valora haciendo que el paciente eleve los bra- antepulsión del brazo. El atrapamiento del manguito de los
zos activamente y se compara con el movimiento pasivo, y co- rotadores ocasiona dolor, lo que ayuda a localizar la región
locando ambos brazos en 90º de abducción y rotación externa donde se produce el atrapamiento.
máxima, así como colocando el brazo pegado al costado y en ■■ Prueba de abducción con la palma hacia abajo: al colocar
rotación externa máxima. el brazo en rotación interna, el supraespinoso y la porción

■■ La incapacidad para mantener el brazo en rotación externa anterior del tendón del infraespinoso se sitúan directamente
máxima en abducción, o con el brazo pegado al costado, ha- por debajo del arco coracoacromial. Al elevar el brazo en el
ce que el brazo caiga en rotación interna, lo que se denomina plano escapular cuando éste se encuentra en rotación interna,
lag-sign positivo e indica un defecto importante en la unidad se produce la compresión de estos tendones contra la superfi-
musculotendinosa. cie inferior del acromion.
■■ La rotación interna se valora pidiendo al paciente que alcan- ■■ Prueba de resistencia del bíceps (prueba de Speed): el dolor
ce con la mano el punto más alto posible de la espalda. En otro durante esta maniobra indica la participación del tendón de
capítulo se comentan más maniobras de exploración de la fun- la cabeza larga del bíceps.
ción del subescapular.
■■ La fuerza de los rotadores externos se explora con el brazo PRUEBAS DE IMAGEN
en el costado y en rotación externa máxima, haciendo que el Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
paciente resista una fuerza dirigida hacia el cuerpo. La fuerza de ■■ Las radiografías estándar incluyen, como mínimo, la proyec-
elevación se evalúa oponiendo resistencia al intento del pacien- ción anteroposterior (AP) en rotación interna y externa, la pro-
te para levantar el brazo. yección axilar y la proyección de salida (outlet view) del hom-
A B C
D E F
FIGURA 8-1 • A y B) Acromion de tipo III, denominado acromion con forma de gancho, tal
como se observa en la proyección de salida (outlet view) y en la proyección anteroposterior.
C) La artrografía confirma la rotura del manguito de los rotadores. Se observa contraste simul-
táneamente en la articulación glenohumeral y en la bolsa subacromial. D) Corte coronal de
una resonancia magnética de hombro potenciada en T2 que muestra la extensión de lateral a
medial de una rotura del manguito de los rotadores. E) Corte sagital oblicuo de una resonancia
magnética potenciada en T2 que muestra la extensión anteroposterior de la rotura del manguito.
F) Corte sagital oblicuo de una resonancia magnética potenciada en T2 que muestra una rotura
de manguito con implicación del redondo menor, pero no del músculo subescapular. G) Corte
axial de una resonancia magnética potenciada en T2 que muestra la misma rotura del redondo
G menor con integridad del tendón del subescapular.
Capít ul o 8 ACROMIOPLASTIA, ESCISIÓN DE LA CLAVÍCULA DISTAL Y REPARACIÓN POSTEROSUPERIOR… 85
bro, y deben obtenerse siempre para determinar el tipo de ■■ Cuando el dolor ha mejorado debe iniciarse la fisioterapia,
acromion (FIG. 8-1 A), la presencia de alteraciones en la articu- con estiramiento y fortalecimiento de los rotadores y de los ele-
lación acromioclavicular y el estrechamiento del espacio acro- vadores.
miohumeral (FIG. 8-1 B), así como para descartar otras afec-
ciones.
■■ Como ya se ha señalado, en el caso poco común de que haya
■■ Otros estudios preoperatorios adicionales incluyen la RM, la
ecografía y la artrografía. una lesión aguda que ocasione una pérdida inmediata de la ele-
■■ La ecografía depende del equipo empleado y de la experiencia vación del brazo, si el tratamiento sintomático no consigue res-
del radiólogo, por lo que es una prueba que no se utiliza am- taurar la capacidad para levantarlo debe hacerse una reparación
pliamente. quirúrgica antes de las 3 a 5 semanas de la lesión.
■■ En las roturas crónicas por desgaste, más frecuentes, se con-
■■ La artrografía fue el patrón de referencia, pero en la actuali-
dad sólo se utiliza en raras ocasiones (p. ej., cuando no puede siderará el tratamiento quirúrgico si las infiltraciones, los AINE
realizarse una RM). Permite demostrar una rotura de espesor y la fisioterapia no consiguen un alivio del dolor y una función
total del manguito de los rotadores (FIG. 8-1 C), pero requiere aceptables para el paciente.
■■ Los pacientes toman la decisión de someterse a una interven-
una inyección intraarticular bajo control radioscópico y una
radiografía. ción quirúrgica en función de si pueden convivir con el dolor y
■■ El estudio más utilizado es la RM. No sólo muestra la integri- la limitación funcional que presentan. Deben entender que la
dad de los tendones, sino que también proporciona una imagen operación puede ayudarles, pero que también pueden no mejo-
tridimensional de ellos (FIG. 8-1 D a G). Esto hace de la RM rar o incluso empeorar.
una herramienta versátil para la planificación preoperatoria. Planificación preoperatoria
■■ Antes de la operación deben revisarse las radiografías y la RM.
■■ Las radiografías ayudan a definir la necesidad y el alcance de
■■ Tendinitis del manguito de los rotadores sin rotura.
la acromioplastia.
■■ Rotura incompleta del manguito de los rotadores. ■■ La RM muestra la rotura tendinosa y su gravedad, así como
■■ Tendinitis bicipital.
la presencia o ausencia de una infiltración grasa de los músculos.
■■ Tendinitis cálcica.
■■ Neuropatía del nervio supraescapular. Colocación del paciente
■■ El paciente se coloca en sedestación, incluso más vertical que
TRATAMIENTO CONSERVADOR en la posición en silla de playa (FIG. 8-2 A). El campo quirúr-
■■ Si hay antecedentes de una lesión aguda con incapacidad in-
gico deja libre el brazo para permitir la movilidad sin restriccio-
mediata para levantar el brazo, el paciente puede recibir trata- nes del miembro (FIG. 8-2 B).
miento sintomático con revisiones cada 5 a 7 días durante las ■■ Esto permite que el cirujano observe el manguito de los rota-
primeras 2 semanas. Si no recupera la capacidad para levantar dores «desde arriba» y, por lo tanto, que pueda ver sus porcio-
el brazo, debe abandonarse el tratamiento conservador y reali- nes posterosuperior, superior y anterior. También posibilita un
zar una reparación quirúrgica. mejor acceso a la parte posterior del infraespinoso y del redon-
■■ El objetivo del tratamiento de los trastornos del manguito de
do menor.
los rotadores, en ausencia de una lesión aguda con pérdida in-
mediata de la capacidad de elevación del brazo, es fundamental- Abordaje
mente aliviar el dolor y, en segundo lugar, restaurar la función ■■ Básicamente hay tres abordajes para realizar una reparación
y la fuerza. Tras el tratamiento es más previsible el alivio del del manguito:

dolor que la recuperación de la función o de la fuerza. Por lo ■■ El abordaje totalmente artroscópico (que se comenta en otro
tanto, el tratamiento conservador debe encaminarse a aliviar el capítulo).

dolor. ■■ La descompresión artroscópica con reparación por miniin-
■■ Aunque los AINE pueden aliviar el dolor, una infiltración cisión del manguito.
subacromial de corticoesteroides a menudo consigue un alivio ■■ La reparación abierta del manguito con reparación directa,
más eficaz e inmediato. injerto y transferencias tendinosas.
FIGURA 8-2 • A) La posición en sedestación durante la ciru-

gía permite al cirujano observar el manguito de los rotadores
«desde arriba» y ver su porción posterosuperior. B) El brazo
está incluido en el campo estéril y libre, lo que proporciona un
A B amplio acceso a todo el hombro.
TÉCNICAS
DESCOMPRESIÓN SUBACROMIAL ARTROSCÓPICA

Y REPARACIÓN POR MINIINCISIÓN DEL MANGUITO
■■ Se establece el portal posterior estándar para la óptica y se ■■ Una vez que se ha conseguido movilizar el manguito lo sufi-
explora la articulación glenohumeral. Se examina el defecto del ciente, se realiza una incisión en el ángulo anterolateral del acro-
manguito desde el interior de la articulación, y se valora la cabe- mion de unos 1,5 cm a 2 cm (FIG. TÉC. 8-1). Se divide el deltoides
za larga del bíceps. profundizando la incisión cutánea, y se realiza una liberación
■■ En esta fase se realiza cualquier desbridamiento u otros pro- subdeltoidea adicional. Se colocan unos separadores estrechos
cedimientos intraarticulares que sean necesarios. por debajo y por delante del acromion para exponer la rotura.
■■ A continuación se coloca el artroscopio en el espacio subacro- ■■ A partir de este punto, la técnica es la misma que se describe
mial y se reseca la bolsa subacromial lo que haga falta para per- en la siguiente sección.
mitir una adecuada visualización del manguito de los rotadores,
de la superficie anteroinferior del acromion y del ligamento co-
racoacromial. Si se considera apropiado (como se explica más
adelante), se libera el ligamento y se definen los márgenes ante-
rior y anterolateral del acromion.
■■ Con una fresa se realiza una acromioplastia similar a la de la
técnica abierta. Éste es un detalle importante. Aunque los me-

dios para llevar a cabo la descompresión difieren, el resultado
final debe ser el mismo: una descompresión adecuada.
■■ A través de un pequeño portal lateral, con un pasador de su-
turas se dan varios puntos de tracción a través del borde de la

rotura tendinosa. Estas suturas se utilizan para manejar y traccio-
nar del manguito. Se introduce por el mismo portal lateral un
elevador estrecho que se utiliza para liberar las adherencias exis-
tentes alrededor de las dos superficies del manguito. El grado de
movilidad alcanzado puede evaluarse aplicando tracción a través FIGURA TÉC. 8-1 • Incisión cutánea para la técnica de reparación
de las suturas previamente colocadas. por miniincisión.
REPARACIÓN ABIERTA DEL MANGUITO

Incisión y disección
■■ Con el paciente en la posición antes descrita y el brazo libre en
el campo quirúrgico, se realiza una incisión cuya parte superior

comienza en la parte posterior de la articulación acromioclavicu-
lar, continúa por encima de la articulación y termina en un punto
situado lateral a la apófisis coracoides (FIG. TÉC. 8-2 A).
■■ Tras movilizar los colgajos cutáneos, se realiza una incisión en
la fascia trapecio-deltoidea y en el ligamento acromioclavicular

superior, hasta alcanzar la articulación acromioclavicular.
■■ Se divide el músculo deltoides en la dirección de sus fibras, sin
sobrepasar en dirección distal la punta de la apófisis coracoides.
A B
FIGURA TÉC. 8-2 • A) Incisión cutánea para el abordaje anterosuperior estándar. B) Se libera subperiósticamente
el origen del deltoides de la parte superior de la zona lateral de la clavícula, de la articulación acromioclavicular y
de la parte anterior del acromion, sin seccionar a su través el origen del deltoides. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D
FIGURA TÉC. 8-2 • (Cont.) C) Aspecto tras despegar el origen anterior del deltoides. D) La disección se ha completado. (A, reproducida de:
Neviaser R, Neviaser AS. Open repair of massive rotator cuff tears: tissue mobilization techniques. En: Zuckerman J, ed. Advanced Reconstruction:
Shoulder. Chicago, American Academy of Orthopaedic Surgery, 2007:177-184.)
■■ Con un bisturí se libera subperiósticamente el origen del del- ■■ Con la sierra oscilante de corte lateral se realiza una acromio-
toides de la parte lateral de la clavícula, más o menos 1 cm. plastia que elimina la superficie anteroinferior del acromion des-
También se libera de la parte anterior, superior y de la superficie de el borde articular medial hasta el ángulo anterolateral. No se
inferior del acromion, hasta alcanzar el borde anterolateral de excava el borde anterior del acromion más de lo que anatómica-
éste (FIG. TÉC. 8-2 B a D). mente se considera normal, ni se secciona el espesor completo
■■ La incisión no alcanza el origen tendinoso del deltoides en del acromion, obteniendo un acromion tipo I (FIG. TÉC. 8-3). El
el acromion, es decir, el deltoides no se despega del acromion. fragmento eliminado tiene forma triangular, y su base es el bor-
de anterior.
Resección parcial
de la clavícula y acromioplastia
■■ Se identifica y aísla el ligamento coracoacromial. Si el cirujano
considera que puede reparar de forma segura el manguito, se

libera el ligamento de su inserción en el acromion. Si la repara-
ción puede ser débil, no se libera el ligamento, y si es necesario
liberarlo, se diseca de la cara inferior del acromion para conse-
guir la máxima longitud y se reinserta en el acromion mediante
unas perforaciones óseas al final del procedimiento.
■■ Esto es necesario para impedir el ascenso del húmero en
dirección anterosuperior que se produce cuando el manguito

es deficiente y no hay arco coracoacromial para contener la
cabeza del húmero, que es traccionada en dirección ascenden-
te sin oposición por el deltoides.
■■ Se extirpan 7 mm a 8 mm de la extremidad lateral de la claví-
cula con una sierra oscilante de corte lateral, sin lesionar el pe-
riostio ni la cápsula posterior. La parte eliminada debe tener
forma de trapecio, de base mayor posterior, para evitar que la
clavícula contacte con el acromion.
■■ La resección de la clavícula permite rotar con mayor facilidad
el acromion y la escápula en dirección posterior, y proporciona FIGURA TÉC. 8-3 • Acromion de tipo I en la proyección de salida
un mayor acceso a la parte posterior del manguito. (outlet view).
■■ Todo el espacio subacromial se libera de forma roma de las realizando una incisión entre el músculo supraespinoso y el sub-
TÉCNICAS
adherencias existentes entre la bolsa y la superficie inferior del escapular, y otra en el espacio existente entre el infraespinoso y
músculo deltoides. Se colocan unos separadores en el espacio el redondo menor. Esto restaura el plano de deslizamiento entre
subacromial, bajo el acromion, para evitar tensión en el músculo estos tendones adyacentes.
deltoides. ■■ Cuando el borde libre del manguito puede desplazarse hasta
su inserción en la tuberosidad mayor, se labra un surco superfi-

Reparación de la rotura cial en el cuello anatómico a nivel de la tuberosidad mayor (FI-
■■ La bolsa subacromial se incide, se despega y se separa. Con ello GURA TÉC. 8-4 A).
puede verse la rotura del manguito. Con un bisturí se resecan los ■■ Se realizan unas perforaciones en el surco y en la parte lateral
bordes friables, avasculares. Esta resección debe ser mínima, sólo de la tuberosidad mayor, que se conectan mediante un punzón.
hasta alcanzar tendón sano (FIG. TÉC. 8-4 A), sin llegar a una Se pasan en el manguito unas suturas de colchonero horizonta-
zona sangrante. Esto normalmente requiere la eliminación de les, o unas suturas modificadas de Mason-Allen, y se pasan a tra-
sólo unos pocos milímetros de tejido. vés de los túneles óseos creados al unir las perforaciones (FIGU-
■■ Se colocan unas suturas no reabsorbibles de tracción del n.º 1 RA TÉC. 8-4 C). También pueden utilizarse anclajes provistos de
en los bordes del tendón refrescado. Se aplica tracción desde es- suturas en el surco y en la tuberosidad, con una disposición en
tas suturas, y se despega el tendón de forma roma utilizando un doble hilera en lugar de los túneles óseos.
elevador, unas tijeras de disección o simplemente con el dedo. ■■ Con el brazo en ligera rotación interna y algo de abducción, se
■■ Este paso de la movilización es fundamental, y según se li- anudan firmemente las suturas de manera que el borde libre del
bera la unidad musculotendinosa se añaden sucesivamente manguito quede alojado en el surco.
suturas adicionales en sentido medial hasta identificar el vérti- ■■ Esto deja una hendidura longitudinal, que se sutura lado con
ce de la rotura (FIG. TÉC. 8-4 B). lado, lo que permite no sólo cerrar la hendidura longitudinal,
■■ Si el borde del manguito no puede desplazarse lo suficiente sino que también contribuye a aliviar la tensión en el manguito
como para alcanzar su inserción original, se libera el intervalo que se ha avanzado al interior del surco óseo (FIG. TÉC. 8-4 D).
A B D
FIGURA TÉC. 8-4 • A) Imagen intraoperatoria que muestra los bordes de la rotura tras ser desbridados. Se observa un tendón sano, pero sin
sangrado en sus bordes. Puede verse un surco en la esponjosa del cuello anatómico y de la tuberosidad mayor. B) Rotura triangular con el vértice
en la zona medial. C) Paso de las suturas a través de los túneles óseos labrados entre el surco y la tuberosidad mayor. Las suturas tiran del borde
del tendón hacia el surco. En vez de suturas pueden utilizarse anclajes. D) Reparación en forma de L finalizada. (D, reproducida de: Neviaser R,
Neviaser AS. Open repair of massive rotator cuff tears: tissue mobilization techniques. En: Zuckerman J, ed. Advanced Reconstruction: Shoulder.
Chicago. American Academy of Orthopaedic Surgery 2007:177-184.)
TÉCNICAS
INJERTO DEL BÍCEPS
■■ Si el manguito no puede avanzarse hasta la tuberosidad mayor n.º 1. El tendón se secciona inmediatamente por encima de la
y hay un defecto residual de tamaño moderado, puede utilizarse sutura más proximal y luego se desinserta de su origen en el tu-
un injerto de interposición del tendón de la cabeza larga del bí- bérculo supraglenoideo.
ceps. El requisito fundamental para utilizar éste o cualquier otro ■■ Este segmento del tendón se extiende traccionando desde su
injerto es que la unidad motora musculotendinosa debe ser funcio- borde (se filetea) (FIG. TÉC. 8-5 A) y se coloca en el defecto del
nal, y no estar adherida e inmóvil. Si al aplicar tracción al tendón manguito. El fragmento se recorta para que se ajuste al contorno
no se percibe cierta elasticidad, no debe hacerse ningún injerto. del defecto tendinoso.
■■ En primer lugar se realiza una tenodesis del tendón de la por- ■■ Se sutura lado con lado al manguito y al surco labrado en el
ción larga al ligamento transverso del húmero en el surco bicipi- cuello anatómico junto a la tuberosidad mayor, como ya se ha
tal mediante tres puntos en 8 con suturas no reabsorbibles del descrito (FIG. TÉC. 8-5 B).
A B
FIGURA TÉC. 8-5 • A) Fileteado de la porción intraarticular del tendón de la cabeza larga del bíceps. B) Injerto del bíceps en su lugar. (A, re-
producida de: Neviaser RJ. Tears of the rotator cuff. Orthop Clin North Am 1980;11:295-306. B, reproducida de: Neviaser JS. Ruptures of the
rotator cuff of the shoulder: new concepts in the diagnosis and treatment of chronic ruptures. Arch Surg 1971;102:483-485.)
ALOINJERTO LIOFILIZADO DE MANGUITO

■■ Si el defecto residual es demasiado grande para poder cubrirlo jerto en una solución salina estéril durante 30 min, hasta que
con un injerto del bíceps, hay que utilizar un injerto de mayor quede blando y flexible (FIG. TÉC. 8-6 A). A continuación se re-
tamaño. La mejor opción es un aloinjerto liofilizado de mangui- corta para adaptarlo al borde libre del manguito original y luego
to. Igual que con cualquier injerto, la unidad motora musculo- se sutura a él con suturas no reabsorbibles del n.º 1.
tendinosa (es decir, el manguito de los rotadores nativo) debe ser ■■ También se recorta para alcanzar el surco labrado en el cuello
funcional, como ya se ha señalado. anatómico, junto a la tuberosidad mayor, y se fija de la misma

■■ Después de realizar las técnicas de movilización descritas y re- manera, bien mediante reparación directa a través de túneles
ducir en lo posible el tamaño del defecto, se reconstituye el aloin- óseos o con anclajes, como ya se ha descrito (FIG. TÉC. 8-6 B).
A B
FIGURA TÉC. 8-6 • A) Aloinjerto liofilizado de manguito reconstituido. B) Sutura del aloinjerto en su posición. (A, reproducida de: Neviaser
JS, Neviaser RJ, Neviaser TJ. The repair of chronic massive ruptures of the rotator cuff by use of a freeze-dried rotator cuff. J Bone Joint Surg
Am 1978;60A:681-684. B, reproducida de: Neviaser R, Neviaser AS. Open repair of massive rotator cuff tears: tissue mobilization techniques.
En: Zuckerman J, ed. Advanced Reconstruction: Shoulder. Chicago. American Academy of Orthopaedic Surgery 2007:177-184.)
TÉCNICAS
TRANSFERENCIAS TENDINOSAS LOCALES

■■ Cuando el defecto en el manguito no puede cerrarse por repa- posterior a superior. Se desarrolla el intervalo entre el tendón del
ración directa y el manguito de los rotadores nativo no es móvil, músculo redondo menor y la cápsula posterior (FIG. TÉC. 8-7 D),
es posible utilizar el subescapular y el redondo menor para reali- comenzando en la zona medial, en la unión musculotendinosa, y
zar una transposición tendinosa local. liberándolo en dirección lateral hasta su inserción en la tuberosi-
■■ Se identifica el intervalo entre el subescapular y la cápsula dad mayor. A continuación se desinserta de la tuberosidad.
anterior cerca de la unión musculotendinosa y se sigue en direc- ■■ Se moviliza la unidad musculotendinosa de forma roma y se
ción lateral hasta la inserción del subescapular en la tuberosidad transfiere en dirección superior hasta el subescapular ya trans-
menor. puesto (FIG. TÉC. 8-7 E).
■■ El tendón se separa de la cápsula y se desinserta. Se coloca una ■■ Los dos tendones se suturan uno a otro para formar un nuevo
sutura de tracción en el tendón y se moviliza el subescapular tendón, ancho, que se inserta en un surco labrado en la tubero-
para que pueda deslizarse hacia arriba. sidad mayor, como ya se ha descrito.
■■ A continuación se transfiere el subescapular superiormente ■■ Los bordes inferiores de los tendones se suturan, respectiva-
(FIG. TÉC. 8-7 A) para cerrar el defecto residual. Se sutura su mente, a los bordes superiores de la cápsula íntegra (el redondo
borde superior a la porción intacta del manguito, su extremo menor a la cápsula posterior y el subescapular a la cápsula ante-
distal a la tuberosidad mayor y su borde inferior al borde superior) (FIG. TÉC. 8-7 F y G).
rior de la cápsula anterior íntegra (FIG. TÉC. 8-7 B y C). ■■ Si ninguna de estas técnicas permite reconstruir de forma sa-
■■ Si el subescapular por sí solo no proporciona un cierre suficien- tisfactoria el manguito, se realiza una transferencia del músculo
te del defecto, también puede transponerse el redondo menor de dorsal ancho. Esta técnica se describe en otro capítulo.
Manguito de
los rotadores retraído Cabeza del húmero
Manguito
Manguito de Subescapular de los rotadores
Subescapular los rotadores íntegro
íntegro Cápsula
anterior
íntegra
Tuberosidad mayor
A Cápsula anterior B
íntegra Tuberosidad menor
C D
FIGURA TÉC. 8-7 • A) El subescapular desinsertado se moviliza y se desplaza hacia arriba. B) Subescapular transferido y suturado al manguito
residual, a la tuberosidad mayor y al borde superior de la cápsula anterior íntegra. C) Subescapular transferido y suturado. D) Se ha desarrollado
el intervalo entre el redondo menor y la cápsula posterior. (Continúa.)
Manguito de los rotadores retraído
TÉCNICAS
Subescapular Redondo menor
Subescapular
Redondo
menor
E F Cápsula posterior
Cápsula posterior
Cápsula anterior íntegra
íntegra Cápsula anterior
íntegra íntegra
FIGURA TÉC. 8-7 • (Cont.) E) Tras su desinserción y movilización, el subes-

capular y el redondo menor se transfieren hacia arriba. F) Se suturan el sub-
escapular y el redondo menor uno a otro, al surco realizado en la tuberosidad
mayor, y a la cápsula anterior y posterior, respectivamente. G) Transferencia
del subescapular y del redondo menor en su posición tras realizar las suturas.
(D y G, reproducidas de: Neviaser RJ, Neviaser TJ. Transfer of the subscapularis
and teres minor for massive defects of the rotator cuff. En: Bayley I, Kessel L,
G eds. Shoulder Surgery. Heidelberg: Springer-Verlag, 1982:60-69.)
CIERRE
■■ El cierre es el mismo para todos los procedimientos. ■■ Si se realizó una incisión en la fascia trapeciodeltoidea y en el
■■ Como el deltoides no se ha desinsertado de su origen, se deja ligamento acromioclavicular superior, estas estructuras se repa-
caer o se lleva de nuevo a su posición anatómica. Para reparar ran lado con lado con puntos de sutura en 8.
lado con lado la división de las fibras musculares del deltoides se ■■ La piel se cierra con una sutura de nailon subcutánea de 3-0 y
dan unos puntos simples con los nudos enterrados bajo el deltoi- puntos adhesivos. Se aplica un apósito estéril y se inmoviliza el
des. Hay que comprobar que los puntos pasan a través de la fas- miembro con un inmovilizador de hombro, con el codo situado
cia externa del músculo, de las fibras musculares y de la fascia por delante de la línea media del cuerpo y el hombro en rotación
interna del músculo. interna.
Desinserción ■■ Puede evitarse despegando de forma subperióstica el origen y no realizando una incisión a su través.
postoperatoria
del deltoides
Lesión del nervio axilar ■■ Se evita si la división del deltoides no sobrepasa la punta de la coracoides. La exposición la proporciona
al dividir el deltoides el acceso superior, no la disección distal.
Excesiva resección ■■ La zona friable y de mala calidad del tendón debe recortarse sólo hasta alcanzar fibras tendinosas sanas,
del tendón sin llegar a una zona sangrante.
Fallo postoperatorio ■■ Los tendones deben suturarse al hueso sin tensión. Si no es posible, se utilizarán injertos o transferencias
de la reparación tendinosas.
■■ Se realiza un programa de rehabilitación postoperatoria precoz para recuperar la movilidad. Los ejercicios
de fortalecimiento se evitan hasta transcurridas al menos 3 semanas.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Las reparaciones de las roturas masivas también tienen bue-
■■ El vendaje se cambia en 24 h a 72 h tras la cirugía. Sólo se nos resultados en cuanto al alivio del dolor y la recuperación
enseñan al paciente los ejercicios pasivos de elevación anterior funcional, pero es mucho menos frecuente que mantengan la
y de rotación externa con el brazo en el costado y él en decú- integridad estructural.
bito supino. El brazo operado debe estar completamente rela-
COMPLICACIONES
jado, sin ninguna actividad muscular, y se eleva al menos 90º
hacia delante y la rotación externa sólo hasta la posición neu-
■■ Desinserción del origen del deltoides.
tra.
■■ Dehiscencia de la reparación del manguito.
■■ En las siguientes 4 a 6 semanas se aumentan lentamente los
■■ Inestabilidad o ascenso anterosuperior.
ejercicios pasivos de elevación anterior, así como la rotación
■■ Infección.
externa con el brazo en el costado, pero como mucho hasta 10º
■■ Pérdida de movimiento.
a 15º de rotación externa.
■■ Artropatía del manguito de los rotadores.
■■ Durante este período, el miembro se mantiene en un inmovi-
BIBLIOGRAFÍA
lizador de hombro todo el día. A las 4 a 6 semanas de la opera- 1. Cofield RH. Subscapularis muscle transposition for repair of chronic
ción, según la resistencia de la reparación y la técnica utilizada, rotator cuff tears. Surg Gynecol Obstet 1982;154:667–672.
se autorizan los ejercicios activos y asistidos, junto con los de 2. Karas SE, Giacello TL. Subscapularis transfer for reconstruction of
estiramiento pasivo. Los ejercicios de fortalecimiento, los de pe- massive tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:
239–245.
sas y los de resistencia se evitan hasta por lo menos transcurri- 3. Neviaser JS. Ruptures of the rotator cuff: new concepts in the di-
dos 3 meses. agnosis and operative treatment for chronic tears. Arch Surg 1971;
102:483–485.
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■■ Las reparaciones de las roturas de pequeño y mediano tama- J Bone Joint Surg Am 1978;60A:681–684.
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ño tienen una alta tasa de éxito para aliviar el dolor y recuperar minor for massive defects of the rotator cuff. In Bayley I, Kessel L, eds.
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cas artroscópicas, miniincisiones o abiertas. Watson M, ed. Practical Shoulder Surgery. London: Grune & Stratton,
1985:171–224.
Reparación del subescapular,
Ca pít ulo 9 resección de la coracoides
y tenodesis del bíceps
Steven Milos y Allen Deutsch
DEFINICIÓN ■■ En las personas mayores, la rotura típicamente es de natura-
■■ Las roturas del subescapular son menos comunes que las del leza degenerativa, aunque puede ser resultado de una luxación
supraespinoso y el infraespinoso. Se presentan en el 2 % al 8 % glenohumeral o de otro traumatismo13,15,16.
■■ Con frecuencia se observa una afectación asociada de la ca-
de las roturas del manguito de los rotadores y con frecuencia se
pasan por alto5,12. beza larga del bíceps. Esto puede incluir tenosinovitis, subluxa-
■■ Las roturas del subescapular pueden ser: ción, luxación, degeneración o rotura completa12,19.
■■ Roturas aisladas (parciales o completas). ■■ El atrapamiento subcoracoideo también puede ser causa de la
■■ Roturas de espesor parcial. rotura del tendón subescapular.

■■ Roturas anterosuperiores (con participación del supraespi-
noso). EVOLUCIÓN
■■ Lesiones del intervalo rotador (asociadas a una lesión del ■■ Las roturas aisladas del tendón del subescapular son relativa-
tendón del bíceps). mente raras, pues suelen asociarse a roturas del supraespinoso
■■ A menudo hay lesiones del tendón del bíceps12,18. y del infraespinoso.
■■ Un estudio halló que las roturas del subescapular se producen
ANATOMÍA en un 8 % de las roturas del manguito de los rotadores7.

■■ En un estudio mediante resonancia magnética (RM) en
■■ El subescapular está inervado por los nervios subescapulares
superior e inferior (C5-C8). Se origina en la fosa subescapular, 2 167 pacientes con roturas del manguito de los rotadores12:
■■ El 2 % tenían roturas del tendón del subescapular.
y sus dos tercios superiores se insertan en la tuberosidad menor
■■ El 27 % de estas roturas eran de espesor parcial y el 73 %
(troquín), mientras que su tercio inferior lo hace en la metáfisis
del húmero. de espesor total.
■■ El subescapular es el más fuerte de los músculos del mangui- ■■ Un estudio encontró una alta correlación entre la rotura del
to de los rotadores. Actúa como rotador interno del húmero, tendón del subescapular y la subluxación medial del bíceps, las
junto con el redondo mayor, el dorsal ancho y el pectoral ma- tendinopatías del bíceps, la patología del rodete superior y la
yor. Además, resiste la traslación de la cabeza del húmero en presencia de líquido en el receso del subescapular o en el espacio
dirección anterior e inferior10,17. subcoracoideo12,18.
■■ Las fibras superiores del músculo subescapular y las fibras ■■ En el estudio con RM12, en 25 de los 45 casos de rotura del
anteriores del supraespinoso contribuyen a formar el intervalo tendón del subescapular había una afección del bíceps asociada.
rotador, así como el ligamento transverso del húmero.
■■ El ligamento coracohumeral es el techo del intervalo rotador, EXPLORACIÓN
■■ Los pacientes con roturas completas del subescapular presen-
y sus fibras se fusionan con el supraespinoso y el subescapular.
El ligamento coracohumeral y el ligamento glenohumeral supe- tan un aumento de la rotación externa pasiva en comparación
rior son los principales estabilizadores del bíceps2. con el hombro no afectado.
■■ El músculo bíceps está inervado por el nervio musculocutáneo ■■ Varios músculos contribuyen a la rotación interna del hom-
(C5-C6). Se compone de una cabeza larga, que se origina en el bro, incluyendo el pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo
tubérculo supraglenoideo, y de una cabeza corta, que se origina mayor, y pueden compensar la pérdida funcional del músculo
en la apófisis coracoides. Las dos porciones se insertan en la tu- subescapular.
■■ Rotación externa pasiva: el aumento de la rotación externa
berosidad bicipital del radio y en la fascia cubital del antebrazo.
■■ La cabeza larga del tendón del bíceps estabiliza el hombro en pasiva puede indicar una rotura completa del subescapular.
■■ Antepulsión, rotación externa y rotación interna: una limi-
dirección superior cuando el brazo está en abducción. También
estabiliza el hombro en dirección posterior cuando el brazo está tación de la amplitud de movimiento pasiva es indicativa de
en un rango medio de elevación14,21. capsulitis adhesiva.
■■ La coracoides se encuentra justo anterior al borde superior del ■■ Antepulsión activa: una limitación de la antepulsión activa
subescapular. Se proyecta en dirección lateral, anterior e inferior, es indicativa de una rotura, posiblemente importante, del
hacia la cavidad glenoidea. manguito de los rotadores.
■■ La bolsa subcoracoidea no está en comunicación con la ar- ■■ La prueba de separación (lift-off test) sólo evalúa el músculo
ticulación glenohumeral, pero puede comunicarse con la bolsa subescapular. Es positiva cuando el paciente no puede separar
subacromial. su mano de la parte posterior de la espalda.
■■ Lag-sign en rotación interna11: el explorador mide la diferencia
PATOGENIA entre la rotación interna pasiva máxima y el grado de rotación

■■ En los jóvenes, la rotura del subescapular se produce por interna que el paciente es capaz de mantener. Un signo positivo
traumatismos. Los mecanismos típicos son la hiperextensión tiene mayor sensibilidad que la prueba de separación clásica.
■■ Prueba de presión sobre el abdomen (belly-press test) o prue-
cuando el brazo está en rotación externa y la rotación externa
forzada cuando el brazo está en aducción5,8. ba de Napoleón8: la prueba es positiva cuando el paciente es
93
incapaz de llevar el codo hacia adelante, y tiene una positividad Degeneración grasa del músculo subescapular.
■■
intermedia cuando puede llevar en parte el codo hacia adelante. Anomalías en el trayecto del tendón de la cabeza larga del
■■
Un resultado positivo indica una rotura total, mientras que un bíceps.

resultado intermedio indica una rotura parcial del músculo sub- ■■ La luxación del tendón del bíceps por debajo del tendón del
escapular. subescapular es patognomónica de una rotura del subescapular.

■■ Prueba del abrazo del oso1: si el explorador es capaz de sepa- ■■ La ecografía es una prueba no invasiva para evaluar el subes-
rar la mano del hombro, probablemente el paciente tenga una capular y puede realizarse en la consulta. Es más barata que la
rotura parcial o completa de la porción superior del tendón del RM, pero los resultados dependen del observador.
subescapular. Esta prueba quizá sea la más sensible para detec-
tar una rotura del subescapular. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
■■ Atrapamiento de la coracoides6: si el dolor se reproduce o se ■■ Síndrome de atrapamiento.
nota un chasquido doloroso, la prueba se considera positiva e indi- ■■ Tendinitis subescapular.
■■ Tendinitis bicipital.
ca que hay un atrapamiento del subescapular contra la coracoides.
■■ Prueba de Speed4: es positiva si produce dolor o sensibilidad, ■■ Rotura de la porción posterosuperior del manguito de los
lo que puede indicar una afección del bíceps, pero esta prueba rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor).
■■ Patología del bíceps.
no es específica.
■■ Prueba de Yergason22: el paciente experimenta dolor cuando ■■ Atrapamiento coracoideo.
■■ Rotura del rodete.

el tendón del bíceps se subluxa por fuera de la corredera bicipi-
■■ Fractura de la glenoides.
tal, lo que constituye un resultado positivo; esto indica una ines-
■■ Inestabilidad glenohumeral.
tabilidad del bíceps.
■■ El dolor puede impedir a un paciente mover el brazo por ■■ Artrosis glenohumeral.
■■ Lesión del pectoral mayor.

detrás del cuerpo en la posición utilizada en la prueba de sepa-
■■ Contusión.
ración (lift-off test), y no permitir su evaluación.
■■ Una rotura completa del tendón de la porción larga del bíceps ■■ Radiculopatía cervical.
ocasiona una deformidad evidente en la cara anterior del brazo

conforme el músculo se retrae en dirección distal. TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ Las pruebas para diagnosticar las lesiones del rodete superior ■■ En las roturas del subescapular, el tratamiento conservador
se comentan en otro apartado. está reservado para algunas roturas crónicas no traumáticas,
degenerativas y asintomáticas.
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ El tratamiento incluye modificaciones de la actividad, fárma-
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS cos antiinflamatorios y fisioterapia.

■■ Deben obtenerse radiografías en las proyecciones anteropos- ■■ Pueden infiltrarse corticoesteroides en la corredera bicipital o
terior y de salida (outlet view) del hombro, y en proyección en la bolsa subcoracoidea para el tratamiento de la tendinitis
axilar, para descartar cualquier fractura o lesión asociada. del bíceps y del atrapamiento coracoideo.
■■ En caso de rotura crónica del subescapular, en la proyección ■■ Es probable que algunas roturas degenerativas del tendón del
axilar puede observarse una subluxación anterior de la cabeza subescapular respondan al tratamiento conservador y no lle-
del húmero18. guen a ser diagnosticadas.
■■ La RM es la prueba de elección para el diagnóstico de las ■■ En la mayoría de los casos, una rotura sintomática aguda del
roturas del subescapular (FIG. 9-1). subescapular debe tratarse quirúrgicamente y, siempre que sea
■■ La artrografía por RM tiene una mayor precisión para de- posible, dentro de las primeras 6 a 8 semanas, cuando la retrac-
tectar roturas de espesor parcial. ción y las cicatrices son mínimas, para reducir los riesgos de la
■■ La degeneración grasa del músculo subescapular se corre- disección en el hueco axilar.
■■ En los pacientes jóvenes y activos hay que intentar reparar las
laciona con una pobre calidad del tendón20.
■■ Los siguientes signos, aunque no son muy sensibles, son muy roturas agudas del bíceps.
■■ En los mayores y poco activos, y en los casos de rotura cró-
específicos de roturas del subescapular15:
■■ Fuga de material de contraste hacia la tuberosidad menor. nica del bíceps de más de 8 semanas de evolución, se desacon-
seja la reparación del músculo.
Planificación preoperatoria
■■ Para prevenir la rigidez y mejorar la amplitud de movimiento
antes de la intervención, puede realizarse fisioterapia o estable-
cer un programa de ejercicios domiciliario centrado en la ampli-
tud de movimiento.
■■ Se revisan todas las pruebas de imagen.
■■ Antes de comenzar la intervención se lleva a cabo una explora-
ción bajo anestesia para evaluar la inestabilidad, el aumento de la

A B
rotación externa o la disminución de la amplitud del movimiento.
FIGURA 9-1 • Imágenes axiales de resonancia magnética potenciadas
en T2 que muestran el hombro derecho (A) con el tendón del subes-
■■ El paciente se coloca en posición de silla de playa baja, con el
capular íntegro (flecha) y (B) con una rotura completa del tendón del
subescapular. brazo libre en el campo quirúrgico.
Capít ul o 9 REPARACIÓN DEL SUBESCAPULAR, RESECCIÓN DE LA CORACOIDES Y TENODESIS DEL BÍCEPS 95
■■ Para mantener las posiciones del brazo, se sujeta con un re-
posabrazos (McConnell Ortopedic Manufacturing Co., Green-

ville, Texas) (FIG. 9-2).
Abordaje
■■ Se han descrito tanto el abordaje deltopectoral como el ante-
rolateral con división del deltoides20.

■■ El abordaje anterolateral con división del deltoides es útil pa-
ra las roturas parciales de la zona superior del subescapular y

para las asociadas a roturas del supraespinoso. No se recomien-
FIGURA 9-2 • Colocación del paciente para la reparación del subes- da para las roturas grandes y de espesor total del subescapular
capular, en posición de silla de playa con el brazo estabilizado en un con retracción de los bordes.
reposabrazos de McConnell. ■■ El abordaje deltopectoral ofrece una visión más amplia y ac-
ceso a la porción inferior del músculo subescapular. También

permite realizar de forma concomitante la tenodesis del bíceps
y la coracoplastia.
TÉCNICAS
INCISIÓN Y DISECCIÓN
■■ El abordaje deltopectoral se inicia inmediatamente proximal a ■■ Puede haber una capa de tejido cicatricial sobre la tuberosidad
la apófisis coracoides y se prolonga 8 cm a 10 cm en dirección menor, que puede confundirse con el tendón del subescapular.
distal. ■■ Si el tendón del subescapular no puede movilizarse con facili-
■■ La aducción del brazo permite identificar el pliegue axilar mayor. dad hasta alcanzar la tuberosidad menor, es necesario liberar de
■■ La vena cefálica y el músculo deltoides se separan en dirección forma sistemática el músculo subescapular de los ligamentos gle-
lateral con cuidado, y el músculo pectoral se retrae medialmente nohumerales.
para facilitar la exposición (FIG. TÉC. 9-1 A). ■■ Se empieza liberando la cara superior del tendón del ligamen-
■■ Tras desarrollar el intervalo deltopectoral se identifica la fascia to coracohumeral. Para facilitar la liberación, se abre el inter-
clavipectoral. valo rotador desde la cavidad glenoidea hasta la corredera bici-
■■ Se incide la fascia clavipectoral en la cara lateral del tendón pital.
conjunto. ■■ A continuación se libera la parte inferior del tendón de las
■■ El tendón conjunto no debe separarse demasiado, para evitar inserciones capsulares. Hay que tener cuidado para identificar y
posibles lesiones en el nervio musculocutáneo. proteger el nervio axilar y la vascularización en la parte inferior.
■■ Con frecuencia el tendón del subescapular se encuentra retraí- ■■ Por último se libera el resto de las inserciones capsulares de la
do hacia abajo y medialmente, y requiere ser movilizado. superficie profunda del músculo subescapular (FIG. TÉC. 9-1 B).
P
D
Nervio
axilar
Tendón
A B del subescapular
FIGURA TÉC. 9-1 • A) Intervalo deltopectoral en el hombro derecho. El músculo deltoides (D) y la vena cefálica se separan en dirección lateral,
y el músculo pectoral (P) se separa medialmente. B) Se libera el subescapular de la cápsula para facilitar la movilización del tendón. Es necesario
tener en cuenta la proximidad del nervio axilar en la parte inferior.
TÉCNICAS
TENODESIS DEL BÍCEPS

■■ Si se lleva a cabo una tenotomía del bíceps, es importante ad- ■■ Con unas tijeras curvas se libera el tendón del bíceps de la
vertir al paciente de la deformidad estética resultante debida a glenoides superior.

la retracción distal del bíceps. ■■ El tendón se separa de la corredera bicipital en dirección distal.
■■ Las indicaciones para una tenodesis del bíceps son: ■■ Para asegurar la correcta tensión del tendón del bíceps, se re-
■■ Roturas que afectan a más del 50 % del tendón del bíceps. seca la porción proximal del tendón para dejar unos 20 mm a
■■ Subluxación medial del tendón del bíceps. 25 mm de tendón proximal a la unión musculotendinosa.
■■ Para exponer el tendón del bíceps se abre la corredera bicipital ■■ Se realiza un nudo Krawow en los 15 mm proximales del ten-
desde su lado medial. dón del bíceps.

■■ Se descortica la corredera bicipital para obtener una superficie
sangrante.
■■ A continuación se realiza una perforación circular del diáme-
tro del tendón del bíceps en la corredera bicipital, a unos 15 mm

de la superficie articular. Se hacen dos perforaciones más peque-
ñas, de 3,2 mm, 15 mm distales al borde inferior del orificio para
el tendón, con una configuración triangular.
■■ Se pasa el extremo del tendón hacia el interior del orificio
proximal traccionando de las suturas hacia el exterior desde los

orificios distales. Se pasan entonces las suturas a través del ten-
dón del bíceps y se anudan encima de él (FIG. TÉC. 9-2 A y B).
■■ Otra opción es utilizar un tornillo para fijar el tendón del bíceps.
■■ Se prepara el tendón como antes se ha comentado.
■■ Con una fresa de 8 mm se hace una perforación en el hueso,
de 25 mm de profundidad y a unos 15 mm de la superficie ar-

ticular.
■■ Para la fijación se utiliza un tornillo de 8 mm ! 23 mm
(Arthrex Bio-tenodesis screw).

■■ Se pasa uno de los extremos de la sutura a través del tornillo
de biotenodesis, mientras que el otro extremo se pasa por fue-

ra del tornillo. Esto asegura que el tendón se vea arrastrado al
interior del túnel conforme avanza el tornillo.
■■ Cuando el tornillo queda a ras del túnel óseo, se anudan las
A suturas sobre él (FIG. TÉC. 9-2 C). Esto proporciona un ajuste

de interferencia y la estabilidad de la sutura de anclaje.
B C
FIGURA TÉC. 9-2 • A y B) La técnica de tunelización utiliza unos túneles óseos para fijar el tendón del bíceps sobre sí mismo. C) Tenodesis del
bíceps con un tornillo de interferencia.
TÉCNICAS
CORACOPLASTIA
■■ Se identifica el tendón conjunto. ■■Puede confirmarse que se ha realizado una descompresión
■■ Debe tenerse cuidado de no separar con fuerza el tendón con- adecuada manipulando el brazo, llevándolo a la posición del
junto, para evitar lesiones en el nervio musculocutáneo. atrapamiento y confirmando que hay espacio suficiente para el
■■ Se libera el ligamento coracoacromial de la coracoides. subescapular.
■■ Eliminando las partes blandas que la cubren, se expone la cara
posterior de la apófisis coracoides. A continuación se reseca con

un escoplo su porción posterolateral en paralelo con el músculo
subescapular (FIG. TÉC. 9-3). De forma alternativa, esta resec-
ción puede hacerse con una fresa. Es necesario proteger las es-
tructuras neurovasculares con un separador colocado en la parte
posterior de la coracoides.
■■ Con una lima se alisa la superficie ósea.
■■ El objetivo es dejar una distancia libre de 7 mm a 10 mm entre
la coracoides y el subescapular. Tendón

conjunto
Resección
de la coracoides
Resección
de la coracoides
A B
FIGURA TÉC. 9-3 • Se reseca la parte posterolateral de la coracoides, respetando la inserción del tendón conjunto. El objetivo es conseguir un
espacio libre de 7 mm a 10 mm para el subescapular.
REPARACIÓN DEL SUBESCAPULAR

■■ Se eliminan las partes blandas residuales de la tuberosidad me- ■■ Las suturas de los anclajes laterales se pasan a través del borde
nor y a continuación, con una fresa, se expone una zona de hue- lateral del tendón como puntos simples y se anudan a la tubero-
so sangrante que permita la cicatrización del tendón. sidad menor.
■■ Para reproducir la huella anatómica de la inserción del subes- ■■ Tras la reparación del tendón del subescapular, el hombro se
capular, se utilizan cuatro anclajes de sutura en la reparación. desplaza con suavidad en toda su amplitud de movimiento para
■■ Dos anclajes se sitúan a intervalos de 1 cm a lo largo de la cara determinar los arcos de seguridad para la rehabilitación postope-
medial de la tuberosidad menor, y los otros dos se colocan en la ratoria.
cara lateral (FIG. TÉC. 9-4 A). ■■ Se cierra la porción lateral del intervalo rotador mientras se
■■ Se pasan las suturas de los anclajes mediales formando un nu- mantiene el brazo en unos 30º de rotación externa, con el fin de
do de colchonero cerca de la unión musculotendinosa del subes- evitar una tensión excesiva sobre la reparación del músculo sub-
capular (FIG. TÉC. 9-4 B). escapular.
TÉCNICAS
Localización de
los anclajes
de sutura
A C
FIGURA TÉC. 9-4 • A) Para reparar las roturas

completas del subescapular se colocan cuatro an-
S clajes de sutura: dos en la zona medial y los otros
dos en la zona lateral. B) Las suturas de los dos
anclajes mediales se pasan a través del tendón
subescapular (S) formando un nudo de colchonero.
C) El dibujo muestra la configuración de las suturas
para la reparación del subescapular con puntos de
colchonero en la unión musculotendinosa y con
puntos simples en la inserción lateral del tendón.
D) Una vez reparado el tendón del subescapular,
es importante cerrar el intervalo rotador. Las fle-
chas gruesas señalan los puntos de colchonero; las
flechas finas señalan los nudos simples; la flecha
B D curva señala el intervalo rotador.
Indicaciones ■■ Deben realizarse una anamnesis completa y una exploración minuciosa.
■■ Es necesario identificar y tratar cualquier afección asociada.
■■ Toda limitación de la movilidad debe tratarse antes de la cirugía.
Coracoplastia ■■ Hay que tener cuidado y proteger el nervio musculocutáneo.

■■ Debe obtenerse una separación de 7 mm a 10 mm para el subescapular.
Tenodesis del bíceps ■■ Se realizará una tenodesis en las roturas del tendón del bíceps de más del 50 % y cuando haya
una subluxación tendinosa.
■■ Es necesario mantener una adecuada tensión en el bíceps. Por lo general deben conservarse 20 mm
a 25 mm del tendón proximal a la unión musculotendinosa.

■■ Una «lesión oculta» se refiere a la presencia de una rotura parcial de la superficie profunda del
subescapular con una luxación o subluxación medial del bíceps. Esta lesión puede pasar desapercibida
en la cirugía abierta porque la superficie bursal del subescapular se mantiene intacta. Para evitar pasarla
por alto, es necesario realizar una artroscopia diagnóstica u obtener las pruebas de imagen adecuadas.
Reparación ■■ En los casos crónicos, una capa de tejido cicatricial cubre la tuberosidad menor y por lo general está
del subescapular adherida en su zona medial al tendón del subescapular, que está retraído y fibrótico. La presencia
de esta capa cicatricial puede llevar al diagnóstico erróneo de que el subescapular está íntegro.
■■ Es necesario preparar una superficie ósea sangrante para que el tendón pueda cicatrizar.
■■ El intervalo rotador se cierra en rotación externa para evitar la pérdida de movilidad.
■■ Para proteger la reparación, se limita la rotación externa hasta pasadas 6 semanas de la intervención.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 2. Burkhead WZ Jr, Arcand MA, Zeman C, et al. The biceps tendon.
In: Rockwood CA Jr, Matsen FA III, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The
■■ La recomendación postoperatoria más importante en las rotu- Shoulder, 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2004;1059–1119.
ras del subescapular es limitar la rotación externa durante 6 se- 3. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment
manas para evitar la tensión sobre la reparación. of the shoulder. Clin Orthop Relat Res 1987;214:160–164.
■■ En las roturas completas no se autoriza sobrepasar los 0º 4. Crenshaw AH, Kilgore WE. Surgical treatment of bicipital tenosynovi-
tis. J Bone Joint Surg Am 1966;48A:1496–1502.
de rotación externa. 5. Deutsch A, Altchek DW, Veltri DM, et al. Traumatic tears of the
■■ En las roturas parciales se permite alcanzar de 20º a 30º de subscapularis tendon: clinical diagnosis, magnetic resonance imaging
rotación externa. findings, and operative treatment. Am J Sports Med 1997;25:13–22.
■■ A las 6 semanas el paciente puede comenzar los ejercicios de
6. Dines DM, Warren RF, Inglis AE, et al. The coracoid impingement
syndrome. J Bone Joint Surg Br 1990;72B:314–316.
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■■ En las roturas parciales, los ejercicios de fortalecimiento se Shoulder, Paris, France, 1992:52.
8. Gerber C, Krushell RJ. Isolated rupture of the tendon of the sub-
inician a las 12 semanas, y en las roturas totales se inician a las scapularis muscle: clinical features in 16 cases. J Bone Joint Surg Br
16 semanas. 1991;73B:389–394.
9. Gerber C, Rippstein R. Combined lesions of the subscapularis and
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■■ Las roturas aisladas del subescapular tienen unos resultados
1992:51.
quirúrgicos favorables. 10. Halder AM, Itoi E, An KN. Anatomy and biomechanics of the shoul-
■■ Tras 2 años de seguimiento, se han observado buenos o der. Orthop Clin North Am 2000;31:159–176.
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excelentes resultados en 13 de 14 roturas aisladas del subes- rotator cuff rupture. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:307–313.
capular4. 12. Li XX, Schweitzer ME, Bifano JA, et al. MR evaluation of subscapu-
■■ Otro estudio, con 43 meses de seguimiento, halló resultados laris tears. J Comput Assist Tomogr 1999;23:713–717.
13. Neviaser RJ, Neviaser TJ. Recurrent instability of the shoulder after
buenos o excelentes en 13 de 16 pacientes con una rotura trau-
age 40. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:416–418.
mática aguda del subescapular. La puntuación en la escala 14. Pagnani MJ, Deng XH, Warren RF, et al. Role of the long head of
Constant fue un 82 % de la de los controles apareados por edad8. the biceps brachii in glenohumeral stability: a biomechanical study in
■■ Los factores de mal pronóstico incluyen las roturas crónicas cadavers. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:255–262.
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(sintomáticas durante más de 6 meses), la degeneración grasa tears: detection and grading at MR arthrography. Radiology 1999;
del músculo subescapular y las roturas anterosuperiores (rotura 213:709–714.
combinada del subescapular y del supraespinoso)19. 16. Symeonides PP. The significance of the subscapularis muscle in the
■■ Los resultados comparativos entre las técnicas abiertas y las pathogenesis of recurrent anterior dislocations of the shoulder. J Bone
Joint Surg Br 1972;54B:276–283.
artroscópicas todavía no se han determinado. 17. Tillett F, Smith M, Fulcher M, et al. Anatomic determination of
humeral head retroversion: the relationship of the central axis of the
COMPLICACIONES humeral head to the bicipital groove. J Shoulder Elbow Surg 1993;
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■■ Fracaso de la reparación.
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1076–1084. 22. Yergason RM. Supination sign. J Bone Joint Surg Am 1931;13A:60.
Transferencia del dorsal ancho
Ca p ítu lo 10 en las roturas irreparables
del manguito de los rotadores
Jesse A. McCarron, Michael J. Codsi y Joseph P. Iannotti
DEFINICIÓN ca posterior, pero que se inserte inmediatamente anterior al ten-

■■ Se consideran roturas irreparables de la parte posterosuperior dón del músculo redondo mayor en el húmero proximal.
■■ La inserción humeral del dorsal ancho nunca se extiende más
del manguito de los rotadores aquellas que afectan a los tendo-
nes del supraespinoso y del infraespinoso, en las cuales no es distal en la diáfisis del húmero que la del redondo mayor.
■■ En la mayoría de los pacientes, los tendones del dorsal ancho
posible reparar estos tendones de nuevo a su localización ana-
tómica en la huella de la tuberosidad mayor manteniendo el y del redondo mayor se insertan por separado en el húmero
brazo al lado del tórax. proximal. Sin embargo, en el 30 % hay un tendón común para
■■ Algunas roturas pueden definirse como irreparables antes de estos músculos, que no puede separarse si no es con un bisturí13.
■■ El pedículo neurovascular para el dorsal ancho lo forman la
la intervención si la resonancia magnética (RM) o la tomografía
computarizada (TC) muestran una atrofia muscular grave de arteria y el nervio toracodorsales (fascículo posterior, C6 y C7).
los músculos supraespinoso o infraespinoso. La arteria y el nervio toracodorsales entran en el dorsal ancho
■■ Esto puede ayudar a determinar que un paciente tiene una por su superficie anteroinferior, a unos 13 cm de su inserción en
rotura irreparable y que puede ser candidato a una transpo- el húmero.
■■ Estudios anatómicos han demostrado que este pedículo
sición muscular, pero la decisión final sobre si una rotura es
o no reparable se hace en el momento de la cirugía. neurovascular posee una longitud adecuada para permitir su
transposición y deslizamiento sin riesgo de una tensión exce-
ANATOMÍA siva, una vez que se han liberado las adherencias y las bandas
■■ Normalmente el dorsal ancho es aductor y rotador interno del fibrosas de la superficie anterior del vientre muscular14.
■■ Varias estructuras neurovasculares importantes se encuen-
húmero; sin embargo, después de la transposición se pretende
que funcione como abductor y rotador externo del húmero. tran cerca de la inserción del músculo dorsal ancho, y hay que
■■ La capacidad del paciente para reeducar sus vías nerviosas prestarles una cuidadosa atención en el momento de liberarlas
para esta función simultánea activa es muy variable. del húmero para evitar lesiones.
■■ Anterior al dorsal ancho pasa el nervio radial, a una distan-
■■ En algunos casos, la transferencia del dorsal ancho tiene
sólo un efecto tenodesis. cia promedio de 2,4 cm medial a la diáfisis del húmero, a
■■ Los tendones de los músculos supraespinoso e infraespinoso, nivel del borde superior del tendón.
■ ■ Esta distancia aumenta con la rotación externa y la ab-
que se originan respectivamente en la fosa supraespinosa y en la
fosa infraespinosa, confluyen y se insertan como un tendón co- ducción, y disminuye con la rotación interna y la aducción2
mún en la tuberosidad mayor del húmero, inmediatamente late- (FIG. 10-1 A y B).
ral al borde articular de la cabeza del húmero.
■■ El área media de su huella común de inserción es de 4,02 cm2.
■■ La inserción del supraespinoso mide, por término medio,

RMa
1,27 cm de medial a lateral y 1,63 cm de anterior a posterior.
■■ La inserción del infraespinoso mide, por término medio,
1,34 cm de medial a lateral y 1,64 cm de anterior a posterior6.

■■ Sobre la cara superior de la articulación glenohumeral, las fi-
bras más profundas de los tendones del supraespinoso y del infra-

espinoso están íntimamente entrelazadas con la cápsula articular,
de manera que el tendón del manguito de los rotadores y la cáp-
sula articular funcionan como una sola unidad. Como resultado,
las roturas del manguito de los rotadores que afectan a los tendo- T
Ax
nes del supraespinoso o del infraespinoso dan lugar a una comu-
nicación directa entre los espacios glenohumeral y subacromial.
■■ El músculo dorsal ancho tiene un origen amplio en una apo-
R
neurosis en las apófisis espinosas de T7 a L5, en el sacro, en el DA
ala ilíaca, en las costillas 9.ª a 12.ª y en el borde inferior de la A
escápula.
■■ El tendón del músculo dorsal ancho tiene 3,1 cm de ancho y FIGURA 10-1 • A) Disección en cadáver que muestra el intervalo entre
los tendones del redondo mayor (RMa) y del dorsal ancho (DA), profundo
8,4 cm de largo, por término medio, y se inserta entre los ten-
a la cabeza larga del tríceps (T), cerca de su inserción humeral, desde un
dones de los músculos pectoral mayor y redondo mayor, en la abordaje posterior al hombro derecho. Hay que considerar la proximidad
porción proximal de la zona medial del húmero13. del nervio radial (R), que discurre profundo respecto al tendón del dorsal
■■ Las fibras del dorsal ancho giran 180º desde su origen hasta
ancho y al nervio axilar (Ax) que pasa junto con la arteria circunfleja hu-
su inserción, lo que permite que el músculo dorsal ancho se meral posterior sobre el borde superior del dorsal ancho y del redondo
origine posterior al músculo redondo mayor en la pared toráci- mayor a través del espacio cuadrangular. (Continúa.)
100
Capí t ul o 10 TRANSFERENCIA DEL DORSAL ANCHO EN LAS ROTURAS IRREPARABLES… 101
B P I
Ax
Ax
R
RMe
DA
PMa T
RMa
RMa
DA
B C
FIGURA 10-1 • (Cont.) B) Disección en cadáver que muestra la inserción de los tendones del dorsal ancho (DA) y del redondo mayor (RMa) desde
un abordaje anterior. El tendón del pectoral mayor (PMa) se ha reflejado lateralmente y el tendón de la porción larga del bíceps (B) permanece en
la corredera bicipital. Se observa que la inserción del redondo mayor es más distal que la del dorsal ancho. También pueden verse el nervio axilar
(Ax), la arteria circunfleja humeral posterior (P) y el nervio radial (R). C) Disección en cadáver que muestra la anatomía muscular superficial de la
región posterior del hombro. Se ven salir del espacio cuadrangular al nervio axilar (Ax) y la arteria circunfleja humeral posterior (P), antes de entrar
en el deltoides posterior (D). También pueden verse el redondo menor (RMe), el infraespinoso (I) y el tríceps (T).
■■ El nervio axilar discurre por encima del tendón del dorsal
ancho antes de salir del espacio cuadrangular (FIG. 10-1 C).

En rotación y aducción neutras, la distancia media entre el
nervio y el borde superior del tendón es de 1,9 cm.
■ ■ Esta distancia aumenta con la rotación externa y la ab-
ducción, y disminuye con la rotación interna2.

■■ La arteria circunfleja humeral anterior discurre a lo largo
del borde superior del tendón del dorsal ancho.

PATOGENIA
■■ Se han propuesto varias causas para las roturas del manguito
de los rotadores, que incluyen la disminución del aporte vascular,

la compresión mecánica entre la cabeza del húmero y el ligamen- A
to coracoacromial o la superficie inferior del acromion, y causas
traumáticas, tales como una luxación de la cabeza del húmero o
una carga excéntrica rápida o repetitiva de las unidades muscu-
lotendinosas que constituyen el manguito de los rotadores.
■■ Un traumatismo agudo aislado puede causar una rotura ma-
siva del manguito de los rotadores. La mayoría de estas roturas

pueden repararse de forma abierta o artroscópica si el diagnós-
SupE
tico y la intervención se realizan de forma precoz.
■■ La mayoría de las roturas tendinosas degenerativas comien-
NS
zan como una lesión pequeña, y su tamaño aumenta progresi-
vamente hasta que la retracción del músculo, la atrofia muscular I SubE
y la destrucción tendinosa impiden la reparación primaria.
■■ El tamaño de la rotura no siempre condiciona la posibilidad
de reparación en el momento de la cirugía, pero sí influye en la B

cicatrización después de la operación. Las grandes roturas
muestran una menor incidencia de cicatrización. FIGURA 10-2 • A) Resonancia magnética coronal que muestra una
■■ La calidad del tejido y la retracción del tendón son los prin- rotura masiva del manguito de los rotadores con retracción del tendón
hasta la porción media de la cabeza del húmero. B) Resonancia mag-
cipales factores intraquirúrgicos que determinan si es posible
nética sagital a través de la zona lateral de las fosas del supraespinoso
realizar la reparación. Estos factores también influyen en la ci-
y del infraespinoso que muestra degeneración grasa y atrofia muscular
catrización de la reparación primaria. compatibles con una disminución de la elasticidad de los músculos y un
■■ Cuanto mayor es el tamaño y más largo el tiempo de evolu-
mayor riesgo de fracaso de la reparación en el momento de la cirugía.
ción de una rotura, mayores son la retracción del manguito de Se identifica el nervio supraescapular (NS) pasando a través de la esco-
los rotadores y la infiltración grasa del vientre muscular en las tadura espinoglenoidea. También pueden verse los músculos supraespi-
semanas o meses tras la rotura. Estos cambios dan lugar a una noso (SupE), infraespinoso (I) y subescapular (SubE).
102 S ección III MANGUITO DE LOS ROTADORES Y BÍCEPS
disminución del movimiento del tendón y de la elasticidad de ■■ Es necesario determinar las limitaciones funcionales actuales
los tejidos, a menudo irreversible (FIG. 10-2). del paciente, así como las expectativas con respecto a la función
■■ Por tanto, cuanto más tiempo pasen estas roturas masivas sin postoperatoria, para saber si la discapacidad del paciente es lo
recibir tratamiento, mayor es la probabilidad de que sean irre- bastante importante como para realizar esta técnica.
parables en el momento de la cirugía. ■■ La exploración específica del paciente con una insuficiencia
■■ El paciente con una rotura masiva irreparable del manguito de del manguito de los rotadores ha de incluir:
los rotadores suele consultar tras un episodio traumático banal, ■■ Exploración de la flexión anterior activa: los pacientes que
como una caída sobre la mano extendida, que ocasiona una rotura conservan la función hasta el nivel del hombro o por encima
aguda sobre una lesión crónica y una descompensación funcional es más probable que obtengan una mejor flexión anterior ac-
del hombro. Otros pacientes presentan antecedentes de síntomas tiva después de la operación.
progresivos, de larga evolución, que llegan a ser intolerables. ■■ Exploración de la rotación externa activa: la disminución
de la rotación externa en el lado afectado indica una pérdida

EVOLUCIÓN parcial o completa de la función del infraespinoso debido a
■■ Las roturas masivas de la región posterosuperior del mangui- una rotura o a una disfunción muscular.
to de los rotadores no son frecuentes y representan menos de un ■■ Lag-sign para la rotación externa: la incapacidad para
tercio de todas las roturas del manguito, incluso en consultas mantener la máxima rotación externa (diferencia con el hom-
específicas de patología del hombro15. bro contralateral mayor o igual a 20º) sugiere que la rotura
■■ No todos los pacientes con grandes roturas de la porción
afecta en gran medida al infraespinoso.
posterosuperior del manguito de los rotadores presentan limi- ■■ La amplitud de movimiento pasivo debe compararse con el
taciones funcionales o dolor que requieran cirugía, ni siquiera miembro contralateral. La disminución de la amplitud de mo-
que les hagan solicitar tratamiento. vimiento sugiere una contractura articular que requiere trata-
■■ Puede ser difícil predecir qué pacientes presentarán una inca-
miento antes de considerar la transposición muscular.
pacidad importante del hombro basándose en los hallazgos ra- ■■ Prueba de presión sobre el abdomen (belly-press test) mo-
diológicos o de la RM, o mediante la inspección directa de la dificada: la incapacidad para realizar esta acción demuestra
rotura del manguito de los rotadores. una disfunción o rotura del tendón del subescapular, y estos
■■ Algunos pacientes con grandes roturas todavía pueden usar
pacientes tienen una mayor tasa de fracaso clínico con la
su brazo para muchas actividades, y algunos incluso conservan transposición muscular.
la capacidad de hacerlo por encima de la cabeza. ■■ Prueba de fuerza de la abducción: determina la fuerza del
■■ Otros pacientes, con roturas menores, pueden tener impor-

músculo deltoides. Un deltoides débil sugiere que en el posto-
tantes dificultades o una franca incapacidad para usar el bra- peratorio se obtendrá una menor amplitud de movimiento
zo en cualquier actividad por encima del nivel del tórax. secundaria a una fuerza insuficiente.
■■ Con independencia del tamaño de la rotura, hay una pérdida ■■ Prueba de fuerza de la rotación externa: una fuerza comple-
de la capacidad de los músculos del manguito de los rotadores ta sugiere que no hay rotura del infraespinoso, mientras que la
para realizar su papel como estabilizadores de la cabeza del debilidad sugiere una lesión o una disfunción del infraespinoso.
húmero, lo que al final lleva a una descompensación funcional. ■■ Búsqueda de un ascenso superior: la presencia de un ascen-
■■ A medida que el tamaño de la rotura progresa, las adaptacio-

so o escape superior sugiere una incompetencia del arco co-
nes del comportamiento y las compensaciones biomecánicas racoacromial y una alta probabilidad de que el paciente no
permitirán conservar la función hasta cierto punto. Sin embar- mejore con la transferencia de músculo.
go, una vez que el manguito de los rotadores ya no consigue
estabilizar la cabeza del húmero para crear un punto de apoyo, PRUEBAS DE IMAGEN
en torno al cual el deltoides actúe durante la flexión anterior y Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
la abducción del brazo, puede producirse una rápida descom- ■■Se obtienen una proyección anteroposterior verdadera del
pensación con pérdida de la función y aumento del dolor. hombro en el plano de la escápula y una proyección axilar (FI-
GURA 10-3 A y B).
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ Esto permite evaluar la artrosis glenohumeral y la migra-
■■ La anamnesis debe evidenciar el mecanismo y la duración de

ción superior de la cabeza del húmero, e identificar cualquier
los síntomas actuales, e intentar determinar si un traumatismo alteración de la anatomía ósea (FIG. 10-3 C y D).
específico ocasionó la rotura del manguito o si había síntomas de
patología del manguito de los rotadores antes del traumatismo.
■■ Establecer si la rotura es resultado de una lesión aguda o de
un episodio agudo sobre una lesión crónica ayudará a estimar

la calidad de los tejidos y si podrán repararse en la cirugía.
■■ La duración de la disfunción también es importante para de-
terminar la probabilidad de reparar cualquier rotura del man-

guito de los rotadores, ya que la degeneración grasa de los
vientres musculares del supraespinoso y del infraespinoso puede
comenzar a las pocas semanas de la lesión y disminuye en gran
medida la elasticidad de los tejidos, y aumenta la tensión ejerci-
A
da sobre la posible reparación9,16.
■■ Debe hacerse una minuciosa exploración neurológica, empe-
FIGURA 10-3 • A) Proyección anteroposterior verdadera de la arti-
zando por el cuello, para descartar causas neurológicas de los culación glenohumeral que muestra un leve ascenso de la cabeza del
síntomas del hombro. húmero con conservación del espacio articular. (Continúa.)
B C D
FIGURA 10-3 • (Cont.) B) Proyección axilar lateral de la articulación glenohumeral que muestra la preservación del espacio articular y la ausencia
de osteofitos, con la cabeza del húmero centrada. C y D) Signos radiográficos de artrosis, lo que sugiere que el paciente no es un buen candidato
para una transferencia del músculo dorsal ancho. C) Proyección anteroposterior verdadera de la articulación glenohumeral que muestra cambios
artrósicos, formación de osteofitos y migración superior de la cabeza del húmero. D) Proyección axilar lateral de la articulación glenohumeral que
muestra artrosis con un desgaste prematuro de la región posterior de la glenoides.
■■ La RM permite evaluar el manguito de los rotadores, el tendón con la fisioterapia y las modificaciones de la actividad tampoco
del bíceps y la patología del rodete y de la cápsula (v. FIG. 10-2): son buenos candidatos para la transferencia del músculo dorsal
■■ El tamaño de la rotura del manguito de los rotadores, en espe- ancho. En estos pacientes puede optarse por intervenciones qui-
cial el grado de afectación del subescapular y del infraespinoso. rúrgicas alternativas, como el desbridamiento artroscópico con
■■ La retracción del tendón con respecto a la tuberosidad mayor. objetivos limitados o la artroplastia total de hombro invertida
■■ El alcance de la degeneración grasa en los vientres muscu- en aquellos con bajas demandas, frente a la artrodesis de hom-
lares involucrados. bro en los trabajadores manuales jóvenes, con altas demandas.
■■ La electromiografía se utiliza para valorar la función nerviosa ■■ Artroscopia con objetivos limitados: si el tratamiento conser-
de la cintura escapular. vador ha fracasado, pero el paciente no es un buen candidato

■■ Es necesaria cuando se sospecha una afección nerviosa co- para una transposición del dorsal ancho, el desbridamiento ar-
mo causa de la disfunción del hombro. troscópico glenohumeral y subacromial puede ser una opción.
■ ■ Los pacientes ideales son los mayores de 65 años y jubila-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL dos, con bajas demandas funcionales, con una rotura irrepa-
■■ Hombro congelado. rable, y la principal indicación para la cirugía es el dolor (no
■■ Capsulitis adhesiva. la debilidad).
■■ Rotura masiva del manguito de los rotadores que pueda re- ■ ■ Estos pacientes deben conservar al menos una elevación
pararse. activa del brazo hasta el nivel del hombro, con una mejora
■■ Compresión de una raíz cervical. de la elevación activa después de infiltrar 10 ml de lidocaína
■■ Parálisis del nervio supraescapular. en la articulación glenohumeral y sin artrosis de hombro.
■■ Disfunción del deltoides. ■ ■ Este desbridamiento puede incluir desbridamiento sino-
vial, bursectomía, condroplastia por abrasión, acromio-

TRATAMIENTO CONSERVADOR plastia con plastia de la tuberosidad mayor y tenotomía o
■■ El tratamiento conservador se dirige a optimizar la función
tenodesis del bíceps para disminuir los síntomas mecánicos
actual del paciente, al manejo del dolor y a modificar las activi- y eliminar los tejidos inflamados y dolorosos.
dades y las expectativas. ■ ■ Se considera un buen resultado la disminución del dolor,
■■ El tratamiento de las roturas irreparables del manguito co-
con un programa intenso de fortalecimiento postoperatorio.
mienza con fisioterapia centrada en mantener la movilidad y
fortalecer el deltoides y los estabilizadores escapulares. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ La fisioterapia incluye el fortalecimiento de los músculos pe- ■■ Las decisiones terapéuticas en las roturas masivas irrepara-
riescapulares y de los rotadores internos y externos, y los esti- bles del manguito de los rotadores deben hacerse considerando
ramientos para evitar la rigidez y mayor pérdida de movilidad. los déficits funcionales actuales del paciente, el grado de dolor
■■ Infiltraciones con corticoesteroides: se inyectan entre 40 mg y su causa probable, y los resultados de la exploración física.
y 80 mg de triamcinolona con 5 ml a 10 ml de xilocaína al ■■ Lo que el paciente puede esperar, en términos de alivio posto-
1 % en el espacio subacromial-glenohumeral para reducir la peratorio del dolor y mejoría funcional, debe estar claramente
inflamación de la sinovial y de la bursa subacromial, aliviar definido antes de la cirugía. Incluso para los mejores candidatos
el dolor y facilitar la fisioterapia. a una transposición del dorsal ancho, la recuperación completa
■■ Modificación de la actividad y de las expectativas: debe de la fuerza y de la amplitud de movimiento activo, así como la
explicarse al paciente las actividades que ha de evitar porque completa resolución del dolor, no son objetivos realistas.
aumentan el dolor. En caso de rotura irreparable del mangui- ■■ Sólo un subgrupo de pacientes cuidadosamente seleccionados
to de los rotadores, es necesario informar de las metas realis- con roturas irreparables del manguito de los rotadores son bue-
tas respecto a la función. nos candidatos para las transferencias del dorsal ancho.
■■ La mayoría de los pacientes con roturas irreparables del man- ■■ Los pacientes ideales son jóvenes y antes de la intervención
guito de los rotadores que no consiguen una adecuada mejoría tienen una adecuada fuerza de los músculos deltoides y sub-
■■ En el momento de la intervención debe disponerse del equipo

Factores pronóstico en
Tabla 10-1 necesario tanto para realizar un intento de reparación del man-
la transposición del dorsal ancho
guito como para una transposición muscular.
■■ Hay que plantear al paciente la posibilidad de tener que uti-
Parámetro Mejor pronóstico Peor pronóstico
Edad < 60 años > 60 años lizar autoinjerto o aloinjerto tendinoso para aumentar la longi-
Sexo Hombre Mujer tud de la transposición del músculo dorsal ancho. La zona de
Función Hasta el nivel del tórax Por debajo del nivel extracción del autoinjerto debe incluirse en el campo quirúrgi-
o mejor del tórax co, o bien tener disponible el aloinjerto.
Estado del Íntegro, funcional Rotura, disfunción
subescapular Colocación del paciente
Estado del deltoides Íntegro Desinserción, disfunción ■■ El paciente se coloca en decúbito lateral y se asegura con una
Tratamiento No Sí bean-bag o con un tope posterior de cadera (FIG. 10-4 A).
quirúrgico previo ■■ Se prepara el campo quirúrgico dejando el brazo afectado li-
bre, permitiendo el acceso a la región dorsal, a la cara superior

del hombro y al brazo hasta el codo (FIG. 10-4 B y C).
escapular, una artrosis glenohumeral limitada y conservan la ■■ Un reposabrazos sujeto en la parte opuesta de la mesa quirúr-
capacidad de realizar la flexión anterior activa hasta el nivel gica permite mantener la abducción, la flexión y la rotación
del hombro. durante la intervención.
■■ La tabla 10-1 recoge los factores pronóstico específicos.
Abordaje
Planificación preoperatoria ■■ El abordaje quirúrgico debe permitir un acceso amplio al
■■ Antes de la cirugía deben revisarse las radiografías y la RM manguito de los rotadores y al vientre muscular del dorsal an-
para descartar otra posible patología. cho y a su inserción.
■■ Debe descartarse una artrosis glenohumeral como causa pre- ■■ A pesar de que se ha descrito una técnica con una única inci-
dominante del dolor actual del paciente. sión11, la mayoría de los autores prefiere realizar dos incisiones,
■■ Se estimará la probabilidad de éxito de la reparación prima- una para la exposición y la preparación del manguito de los
ria basándose en el grado de retracción del manguito y en la rotadores y una segunda para la disección y la liberación del
calidad del tejido. dorsal ancho3,5,8,12,15.
A B C
FIGURA 10-4 • Posición del paciente en decúbito lateral con una bean-bag, vista desde la parte posterior (A) y desde los pies (B). La posición de
la mesa en ligero Trendelenburg inverso facilita la exposición superior del espacio subacromial. C) Posición del paciente en decúbito lateral con una
bean-bag después de montar el campo quirúrgico con el brazo colocado en un soporte, visto desde la cabecera.
TÉCNICAS
ABORDAJE SUPERIOR AL MANGUITO DE LOS ROTADORES

■■ Se hace una incisión en el ángulo lateral del acromion paralela coloca una sutura de seguridad en el deltoides unos 5 cm distal
al borde lateral del acromion (FIG. TÉC. 10-1 A). al borde lateral del acromion para evitar la propagación de la
■■ Se levantan los colgajos subcutáneos superficiales a la fascia
división en dirección distal, que podría lesionar el nervio axilar
del deltoides. (FIG. TÉC. 10-1 B).
■■ La parte anterior del deltoides se libera del acromion desde la
■■ Esta exposición elimina al menos la mitad de la inserción de
articulación acromioclavicular hasta el punto medio entre los
origen de la porción media del deltoides, y en algunos casos
bordes anterior y posterior del acromion.
■■ Esta disección se realiza en el plano subperióstico para ga-
toda. Esta gran exposición ayuda en la reparación del mangui-
rantizar que queda tejido fascial y perióstico resistente sobre to, así como en la transferencia y la reparación del tendón del
el cual poder realizar luego el cierre. músculo dorsal ancho.
■■ El deltoides se divide distalmente en línea con las fibras mus- ■■ Se realiza una bursectomía completa, se determinan el tama-
culares en la zona mediolateral o en el ángulo posterolateral del ño y el patrón de la rotura del manguito de los rotadores, y se
acromion (según la cantidad de músculo deltoides liberada), y se desbrida el borde visible de éste (FIG. TÉC. 10-1 C).
Planos intraarticular y extraarticular en los cuales
TÉCNICAS
Músculo deltoides
deben liberarse las adherencias
Hombro
Músculo supraespinoso
Acromion
Acromion
Cabeza
del
húmero
Glenoides
Clavícula D
Borde lateral expuesto

Tendón del acromion
del subescapular Glenoides
DA Cabeza
del húmero
Tendón del redondo
A menor
Cartílago articular
Suturas pasadas
a través de Tuberosidad mayor
B túneles óseos descorticada (localización
E
de la inserción tendinosa)
FIGURA TÉC. 10-1 • A) Localización de la incisión para la exposición del espacio suba-
cromial, en el borde lateral del acromion. B) Vista del abordaje superior al hombro con el
A paciente en decúbito lateral. La liberación subperióstica del deltoides anterior (DA) desde
la articulación acromioclavicular hasta el punto medio del borde lateral del acromion
B (A) garantiza la conservación de un tejido resistente para la posterior reinserción del
deltoides. Se coloca una sutura de seguridad en la división del deltoides, 5 cm distal al
borde lateral del acromion, para evitar una lesión por tracción del nervio axilar. C) Espacio
H subacromial tras una bursectomía completa y un desbridamiento de la rotura irreparable
del manguito de los rotadores. Pueden verse el acromion (A), el tendón del bíceps (B), la
RMe cabeza del húmero (H) y el redondo menor (RMe). D) Se utiliza un separador de Cobb
o un periosteótomo para realizar una capsulotomía y liberar las adherencias alrededor
del reborde glenoideo superior. La liberación de las adherencias del manguito de los
rotadores retraído en las superficies articular y subacromial permite la movilización de los
tendones rotos para intentar la reparación primaria. E) Tuberosidad mayor tras una ligera
C descorticación y preparada con unos puntos de sutura para permitir la fijación del tendón.
■■ En esta etapa debe inspeccionarse el tendón del subescapular ■■ Las transferencias musculares dobles rara vez se realizan
y reparar las desinserciones parciales. y tienen peor pronóstico que las transposiciones de un único
■■ En las roturas irreparables del subescapular hay que consi- músculo.
derar una transposición simultánea del pectoral mayor. ■■ En caso necesario, se realiza una acromioplastia.
■■ Se elimina sólo la parte del acromion que se extiende por ■■ La disección de los músculos del manguito de los rotadores
TÉCNICAS
debajo del plano posterior del acromion. en la fosa medial no debe sobrepasar los 1,5 cm a 2,0 cm. Una
■■ Hay que evitar reducir la dimensión anteroposterior del disección medial excesiva podría lesionar el nervio supraesca-
acromion, lo cual puede aumentar el riesgo de ascenso o escapular (FIG. TÉC. 10-1 D).
pe de la cabeza del húmero. ■■ Se desbridan los restos de tejido y se descortica ligeramente
■■ Es necesario conservar el ligamento coracoacromial con su la tuberosidad mayor con una gubia o una fresa para preparar la
máxima longitud y unido a la superficie profunda del músculo zona de reinserción del manguito de los rotadores o de la trans-
deltoides. posición muscular.
■■ Al cerrar la herida, se colocan unas suturas en el extremo ■■ Cualquier porción del manguito que pueda repararse se
acromial del ligamento coracoacromial y se pasan de nuevo reinserta sobre la tuberosidad mayor con suturas no absorbi-
por la parte anterior del acromion para reconstruir el arco co- bles del n.º 2 o más.
racoacromial. ■■ Se realizan unos túneles óseos o se colocan unos anclajes de
■■ La reconstrucción del arco coracoacromial también ayuda a sutura en el borde lateral de la tuberosidad mayor (FIG. TÉC-
minimizar el riesgo de subluxación superior postoperatoria de NICA 10-1 E).
la cabeza del húmero. ■■ Si la movilización completa del manguito de los rotadores no
■■ Si se aprecian cambios degenerativos en el tendón del bíceps, permite realizar una reparación sólida del tendón sobre la tube-
puede realizarse una tenodesis en el surco bicipital y extirpar su rosidad mayor con el brazo en el costado, entonces se toma la
porción intraarticular para eliminar un posible elemento genera- decisión de realizar una transposición del dorsal ancho.
dor de dolor. ■■ Si se consigue hacer una reparación completa, pero la ca-
■■ Debe llevarse a cabo una movilización completa del tendón lidad de la reparación o del tejido es regular o mala, los au-
del manguito de los rotadores retraído tanto en su porción in- tores prefieren realizar la transferencia del dorsal ancho
traarticular como en su porción extraarticular. cuando consideran que la probabilidad de cicatrización de
■■ Esto se realiza mejor con un bisturí, con un separador de la reparación primaria es baja y la necesidad de recuperar la
Cobb o con un periosteótomo, utilizando el bisturí eléctrico en fuerza postoperatoria es alta y de gran importancia para el pa-
el lado intraarticular del tendón cuando sea necesario. ciente.
ABORDAJE QUIRÚRGICO AL DORSAL ANCHO

■■ Se realiza una incisión de 15 cm a lo largo del borde postero- ■■ La localización del borde inferior (lateral) del dorsal ancho
lateral del músculo dorsal ancho, que se extiende proximalmente es el método más fiable para identificar de forma correcta el
hasta el pliegue axilar posterior (FIG. TÉC. 10-2 A). vientre muscular, ya que en la parte posterior de la pared to-
■■ La incisión puede alargarse proximalmente lo que sea necesa- rácica no hay músculos voluminosos por debajo del (laterales
rio para la exposición, teniendo cuidado de variar la dirección al al) dorsal ancho.
cruzar los pliegues cutáneos en la axila para evitar que se formen ■■ Con una disección roma se define y localiza el tendón en direc-
cordones fibrosos y cicatrices hipertróficas en la piel del pliegue ción proximal, hacia su inserción en el húmero proximal (FIGU-
axilar posterior. RA TÉC. 10-2 D).
■■ Los colgajos de piel se elevan justo superficiales a la fascia ■■ La abducción y la rotación interna del brazo proporcionan la
muscular del músculo dorsal ancho, y se definen los bordes supe- mejor visualización del tendón en su inserción13.
rior e inferior del músculo (FIG. TÉC. 10-2 B y C).
RMa RMa
DA
Da
A B C
FIGURA TÉC. 10-2 • A) La incisión posterior para movilizar el dorsal ancho se extiende a lo largo del borde posterolateral del vientre muscular
del dorsal ancho hasta el pliegue axilar posterior. Puede ampliarse en dirección proximal para mejorar la exposición, atravesando los pliegues
cutáneos en ángulo para evitar contracturas postoperatorias. B) Los colgajos subcutáneos se despegan superficiales a la fascia muscular del dorsal
ancho (DA) y del redondo mayor (RMa). C) El dorsal ancho es el vientre muscular más inferior que se localiza en la pared posterior y lateral del
tórax. (Continúa.)
■■ Debe aplicarse rotación interna y abducción al brazo para
TÉCNICAS
lograr una adecuada exposición, pero esto también aproxima
el nervio radial al tendón del músculo dorsal ancho a lo largo
de su superficie anterior y medial2.
■■ El nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior dis-
curren a lo largo del borde superior del músculo redondo ma-

yor, justo proximales al dorsal ancho antes de salir del espacio
RMa
cuadrangular.
■■ Los vasos circunflejos humerales anteriores discurren a lo
Da largo del borde superior del tendón del músculo dorsal ancho
y pueden dar lugar a un sangrado abundante si inadvertida-
mente se cortan.
■■ La disección y la liberación del tendón han de hacerse desde
la superficie posterior del tendón, ya que de esta forma se

D
conservan todas las estructuras neurovasculares importantes
FIGURA TÉC. 10-2 • (Cont.) D) La exposición de la inserción tendi- anteriores (profundas) al tendón.
■■ En un número significativo de pacientes, los tendones del dor-
nosa de los músculos dorsal ancho (DA) y redondo mayor (RMa) en la
parte medial del húmero proximal se ve facilitada por la abducción y sal ancho y del redondo mayor se fusionan en uno solo a lo largo
la rotación interna del brazo. de su borde superior, en su inserción en el húmero. En tal caso,
es necesario separar los dos tendones con el bisturí.
■■ Es fundamental prestar una cuidadosa atención a las estructu- ■■ Una vez identificada la inserción del húmero del músculo dor-
ras neurovasculares, ya que los nervios axilar y radial, el plexo sal ancho, se libera directamente de su inserción ósea en la diáfi-
braquial y los vasos circunflejos humerales se encuentran todos sis humeral para garantizar que el tendón tenga una adecuada
muy próximos al campo quirúrgico en esta fase de la intervención. longitud para su transposición.
TRANSFERENCIA Y FIJACIÓN DEL DORSAL ANCHO A LA CABEZA DEL HÚMERO

■■ Una vez liberado de su inserción, se prepara el tendón del mús- ■■ Asimismo, se identifica el pedículo neurovascular y se libera
culo dorsal ancho colocando un Fiberwire® (Arthrex, Naples FL) del para evitar la tracción y la lesión de estas estructuras durante la
n.º 2 a través del tendón con un nudo bloqueado de Krackow a lo transposición.
largo de sus bordes superior e inferior (FIG. TÉC. 10-3 A y B). ■■ El pedículo se localiza en la superficie profunda del músculo,
■■ Estas suturas bloqueadas deben colocarse nada más liberar el a unos 13 cm de la unión musculotendinosa.
tendón para reducir al mínimo su manipulación, ya que puede ■■ Se identifica y secciona más fácilmente después de liberar el
deshilacharse debido a que posee pocas fibras cruzadas. tendón de su inserción, cuando el músculo se voltea en dirección
■■ Estas suturas pueden utilizarse ahora como puntos de tracción. posterior, exponiendo la superficie profunda del músculo.
Se libera el dorsal ancho de cualquier adherencia en su superficie ■■ La movilización del dorsal ancho para la transferencia requiere
anterior. la disección de las expansiones fasciales profundas del músculo

■■ Es necesario traccionar de las suturas en línea con el eje lon- desde los tejidos circundantes hasta la pared torácica.
gitudinal del tendón. ■■ Si no se hace así, no se conseguirá el movimiento máximo de
■■ Hay que evitar traccionar de las suturas en direcciones diver- la transferencia, y el tendón no será lo bastante largo como
gentes, ya que se separarán las fibras paralelas del tendón. para alcanzar la parte superior de la cabeza del húmero.
DA
A B
FIGURA TÉC. 10-3 • Se realiza una sutura bloqueada de Krackow con una sola
hebra (A) o con dos hebras (B) a lo largo de los bordes superior e inferior del tendón
del dorsal ancho (DA), una vez liberado. Esto minimiza el riesgo de lesionar las fibras
del tendón y facilita el paso del dorsal ancho hacia el espacio subacromial. (Continúa.)
Acromion
TÉCNICAS
Cabeza
Tendón del húmero
del redondo
Músculo
menor
deltoides
RMa T
DA
Tendón del
Músculo y tendón Músculo Tendón
subescapular
del dorsal ancho redondo mayor del bíceps
C D
A
D SubE
I DA
TM
Ax
RMe
DA
T
E F
FIGURA TÉC. 10-3 • (Cont.) C) Con una pinza de Kelly grande, se pasa el dorsal ancho profundo al músculo deltoides y sobre la superficie
posterior de los músculos del manguito de los rotadores, en el espacio subacromial. D) Fotografía intraoperatoria que muestra el músculo dorsal
ancho (DA) transferido, visto desde la incisión en la pared torácica posterior en el hombro. E) Disección en cadáver que muestra el paso sub-
deltoideo, tras su liberación, del tendón del dorsal ancho en el hombro derecho. Hay que tener en cuenta la proximidad del nervio axilar (Ax) al
dorsal ancho durante esta fase del procedimiento. F) El tendón del músculo dorsal ancho (DA) está anclado a la tuberosidad mayor (TM) por su
cara lateral y suturado al borde superior del músculo subescapular (SubE) anteriormente. También se sutura al borde libre de la rotura del tendón
del manguito de los rotadores, que se encuentra retraído en dirección medial. A, acromion; D, deltoides; I, infraespinoso; RMa, redondo mayor;
RMe, redondo menor; T, tríceps.
■■ Cortando con un bisturí y unas tijeras, y en ocasiones mediante ■■ Para conseguirlo, se coloca el brazo en 45º de abducción y
disección roma, se desarrolla el plano situado por debajo del del- por lo menos en 30º de rotación externa.
toides y superficial a los músculos del manguito de los rotadores ■■ En esta posición, se tracciona del tendón transferido hasta
en la parte posterior del hombro (aproximadamente entre 4 cm y conseguir su longitud máxima sobre la parte superior de la
6 cm de anchura) para conectar las incisiones superior (abordaje al cabeza del húmero. Las suturas de tracción colocadas a lo lar-
manguito de los rotadores) y posterior (abordaje al dorsal ancho). go de los lados del tendón se pasan a través del borde libre
■■ Se pasa una pinza de Kelly grande a través de este plano del tendón del subescapular y se anudan. Este paso establece
desde la incisión superior hacia la incisión posterior. la tensión de la transferencia tendinosa y coloca el tendón
■■ Hay que tener la precaución de ampliar este plano (de 4 cm a sobre la parte superior de la cabeza del húmero (FIG. TÉC-
6 cm) para evitar que el vientre del músculo dorsal ancho pueda NICA 10-3 D y E).
quedar atascado dentro del túnel, lo que afectaría a su movi- ■■ Cuando el brazo se coloca al costado del paciente y en ro-
miento. tación interna, la transferencia se tensa aún más, con lo cual

■■ Se agarran las suturas de tracción previamente colocadas en el se desplaza la cabeza del húmero en dirección inferior dentro
tendón con la pinza curva de Kelly grande y, a continuación, se de la cavidad glenoidea.
pasa el dorsal ancho profundo al músculo deltoides hacia el es- ■■ Los autores consideran que éste es uno de los pasos más
pacio subacromial con el brazo en aducción y rotación neutra importantes en la cirugía para lograr que la transposición fun-
(FIG. TÉC. 10-3 C). cione de forma apropiada.
■■ La efectividad de esta transposición depende de si se logra ■■ El borde lateral del tendón del músculo del dorsal ancho se
un efecto tenodesis con la transferencia, creando, por lo tanto, un fija ahora a la tuberosidad mayor con tres Fiberwires® del n.º 2
efecto depresor pasivo de la cabeza del húmero. que se pasan a través de túneles óseos, o mediante anclajes de
sutura (Bio-Corkscrew, Arthrex, Naples FL) de 5,5 mm (FIG. TÉC- reparación de su borde libre sobre el borde superior del subesca-
TÉCNICAS
NICA 10-3 F). pular permite a la transposición actuar como depresor de la ca-
■■ El borde medial del tendón del dorsal ancho se sutura al borde beza del húmero (de manera pasiva por un efecto de tenodesis
retraído de los tendones del supraespinoso y del infraespinoso o activa si el paciente aprende a activar el músculo para conse-
con varios puntos de sutura no reabsorbibles. guir una contracción isotónica acoplada a la rotación externa o a
■■ Aunque algunos autores consideran que el tendón del dorsal la antepulsión).
ancho sólo debe anclarse a la tuberosidad mayor para actuar ■■ La sutura del dorsal ancho al subescapular puede hacerse
como rotador externo del húmero, los autores consideran que la con dos suturas no reabsorbibles resistentes.
CIERRE DE LA HERIDA
■■ Se reinsertan los fascículos anteriores y medios del deltoides ■■ Antes de revertir la anestesia general, se coloca al paciente
en el acromion con suturas no reabsorbibles a través de túneles una ortesis que mantiene el brazo en 20º de abducción y en ro-
óseos, así como a la fascia íntegra (FIG. TÉC. 10-4 A). tación neutra (FIG. TÉC. 10-4 B).
■■ Si es necesario, se coloca un drenaje en la incisión realizada
para la movilización del dorsal ancho, y ambas incisiones cutá-

neas se cierran sin suturar ninguna de las fascias profundas.
A B
FIGURA TÉC. 4 • A) El músculo deltoides (D) se reinserta en los bordes anterior y lateral del acromion (A) con suturas resistentes, no reabsor-
bibles, pasadas a través de túneles óseos. B) Antes de extubar al paciente se coloca una ortesis que mantiene el brazo en 20º de abducción y
rotación neutra.
Indicaciones ■■ Candidato ideal: fisiológicamente joven, delgado, hombre, con mínima pérdida de masa muscular,
y selección de funcional hasta el nivel del hombro, mínima artrosis glenohumeral.
los pacientes ■■ Malos candidatos: de edad avanzada, obesos (brazo pesado y grande), mujeres, debilidad del deltoides,
artrosis moderada, poco colaboradores, afectación del subescapular, función preoperatoria más limitada
(elevación activa por debajo del nivel del hombro), ascenso de la cabeza del húmero.
Valoración ■■ Duración: en cuestión de semanas o meses disminuyen la elasticidad y las propiedades mecánicas de las
preoperatoria de unidades musculotendinosas del manguito de los rotadores.
la posibilidad ■■ Retracción del manguito: la retracción de los tendones rotos medial a la mitad de la cabeza del
de reparación húmero en la RM sugiere que, para intentar una reparación primaria, será necesaria una importante
del manguito de movilización en el momento de la intervención.
los rotadores ■■ Degeneración muscular: la RM o la TC muestran la degeneración grasa de los vientres musculares del
manguito de los rotadores, lo que sugiere que los tendones presentarán un movimiento limitado y peores
propiedades mecánicas en el momento de intentar la reparación.
Cirugía ■■ El cirujano debe aplicar rotación interna al brazo para poder ver completamente la inserción del dorsal
ancho en el húmero. Una exposición inadecuada limita la capacidad para extraer el tendón en toda su
longitud, lo que implica la necesidad de utilizar un injerto tendinoso adicional.
■■ Tras ser liberado, el tendón del dorsal ancho debe manipularse con cuidado para evitar que se deshilache.
■■ Se libera y moviliza el vientre del músculo dorsal ancho a lo largo de la pared torácica.
■■ Debe comprobarse que el túnel a través del cual va a redirigirse el dorsal ancho es lo bastante amplio
como para evitar que el vientre muscular del dorsal ancho quede atrapado en el espacio subdeltoideo.
Postoperatorio ■■ Hay que entrenar al dorsal ancho para que actúe en fase con la flexión anterior y la rotación externa del brazo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS zar el dorsal ancho en fase de manera coordinada con la flexión
■■ Después de la intervención se adapta una ortesis al paciente y anterior activa o la rotación externa activa7,11.
■■ El sexo femenino y la edad avanzada se asocian a peores re-
se mantiene durante 4 a 6 semanas para evitar la rotación in-
terna. sultados.
■■ Las roturas del tendón del subescapular y el ascenso de la
■■ Durante este tiempo, el paciente puede retirarse la ortesis pa-
ra vestirse y lavarse, manteniendo el brazo en rotación neutra. cabeza del húmero se asocian a una mayor tasa de fracasos.
■■ En los pacientes con varios factores pronóstico preoperato-
■■ Para evitar la rigidez del hombro, durante las primeras 4 se-
manas se realizan ejercicios de flexión anterior pasiva y rota- rios negativos no debe realizarse una transposición aislada del
ción externa pasiva. músculo dorsal ancho, y se considerarán otras opciones, ya sean
■■ A las 4 semanas se retira la ortesis y se realizan movimientos solas o combinadas con la transferencia del dorsal ancho.
pasivos en todos los planos.
■■ En 7 a 9 semanas se inician los ejercicios de amplitud de mo-
COMPLICACIONES
vimiento activos y la fisioterapia centrada en el entrenamiento
■■ Desinserción del deltoides.
del dorsal ancho para que actúe como abductor y rotador ex-
■■ Infección de la herida.
terno del brazo.
■■ Rotura del tendón transferido.
■■ Entrenamiento de la rotación externa: se coloca una almo-
■■ Disminución de la flexión anterior activa.
hada entre el brazo y la pared torácica, manteniendo el brazo BIBLIOGRAFÍA
en 30º de abducción. Se pide al paciente que realice una rota- 1. Aoki M, Okamura K, Fukushima S, et al. Transfer of latissimus dorsi
ción externa activa del brazo, y a la vez una aducción del for irreparable rotator-cuff tears. J Bone Joint Surg Br 1996;78B: 761–
brazo contra la almohada. 766.
■■ Entrenamiento de la elevación anterior: con una pelota 2. Cleeman E, Hazrati Y, Auerbach JD, et al. Latissimus dorsi transfers
for massive rotator cuff tears: a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg
grande entre las palmas de las manos, el paciente levanta los 2003;12:539–543.
brazos hacia delante por encima del nivel de la cabeza. 3. Codsi MJ, Hennigan S, Herzog R, et al. Latissimus dorsi tendon trans-
■■ También puede utilizarse la biorretroalimentación para enfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears: factors affecting
outcomes. J Bone Joint Surg Am 2007;89A(Suppl 2):1–9.
señar al paciente cuándo está contrayendo de forma activa el 4. Cofield RH. Rotator cuff disease of the shoulder. J Bone Joint Surg Am
dorsal ancho durante la rotación externa y la elevación ante- 1985;67A:974–979.
rior. 5. Costouros JG, Gerber C, Warner JP. Management of irreparable rota-
tor cuff tears: the role of tendon transfer. In: Iannotti JP, Williams GR,
ed. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management, 2nd ed.
RESULTADOS Philadelphia: Lippincott-Raven, 1999.
■■ Los estudios de resultados muestran de forma constante una 6. Dugas JR, Campbell DA, Warren RF, et al. Anatomy and dimensions
mejoría significativa en las puntuaciones de dolor después de la of rotator cuff insertions. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:498–503.
7. Gerber C. Latissimus dorsi transfer for the treatment of irreparable
operación (del 80 % al 100 % de los pacientes), incluso en los tears of the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res 1992;275:152–160.
pacientes menos satisfechos con los resultados finales7,11. 8. Gerber C, Vinh TS, Hertel R, et al. Latissimus dorsi transfer for the
■■ Entre el 66 % y el 81 % de los pacientes están satisfechos con treatment of massive tears of the rotator cuff: a preliminary report.
Clin Orthop Relat Res 1988;232:51–60.
el resultado de la intervención. La satisfacción tiende a asociar-
9. Goutallier D, Postel JM, Bernageau J, et al. Fatty muscle degeneration
se más con la mejoría de la función activa del hombro que con in cuff ruptures: pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin
el alivio del dolor7,11. Orthop Relat Res 1994;304:78–83.
■■ Los pacientes con una mejor función preoperatoria tienden a 10. Habermeyer P, Magosch P, Rudolph T, et al. Transfer of the tendon of
latissimus dorsi for the treatment of massive tears of the rotator cuff:
obtener mejorías postoperatorias, en la amplitud de movimien- a new single incision technique. J Bone Joint Surg Br 2006;88B:208–
to y en la fuerza, más importantes que aquellos con una mayor 212.
disfunción inicial del hombro. 11. Iannotti JP, Hennigan S, Herzog R, et al. Latissimus dorsi tendon
■■ Según la experiencia de los autores y los datos de la biblio- transfer for irreparable posterosuperior rotator cuff tears. J Bone Joint
Surg Am 2006;88A:342–348.
grafía, en el postoperatorio la amplitud de movimiento mejora 12. Miniaci A, MacLeod M. Transfer of the latissimus dorsi muscle after
un promedio de 35º a 50º en la flexión anterior y de 9º a 40º en failed repair of a massive tear of the rotator cuff: a two- to five-year
la rotación externa1,7,11,16. review. J Bone Joint Surg Am 1999;81A:1120–1127.
13. Pearle AD, Kelly BT, Voos JE, et al. Surgical techniques and anatomic
■■ Los pacientes a quienes se ha realizado una transposición del
study of latissimus dorsi and teres major transfers. J Bone Joint Surg
dorsal ancho como primer procedimiento para tratar la lesión Am 2006;88A:1524–1531.
del manguito de los rotadores pueden esperar mejores resul- 14. Schoierer O, Herzberg G, Berthonnaud E, et al. Anatomical basis of
latissimus dorsi and teres major transfers on rotator cuff tear surgery
tados en cuanto a satisfacción, alivio del dolor y amplitud de with particular reference to the neurovascular pedicles. Surg Radiol
movimiento activo, en comparación con los pacientes que pre- Anat 2001;23:75–80.
viamente se han sometido a otras técnicas quirúrgicas para el 15. Warner JP. Management of massive irreparable rotator cuff tears: the
role of tendon transfers. AAOS Instr Course Lect 2001;50:63–71.
tratamiento de la lesión del manguito de los rotadores16.
16. Warner PJ, Parsons IM. Latissimus dorsi tendon transfer: a comparative
■■ Los estudios electromiográficos muestran que alrededor del
analysis of primary and salvage reconstruction of massive, irreparable
40 % al 50 % de los pacientes pueden ser entrenados para utili- rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:514–521.
Transferencia del pectoral
C a pít ulo 11 mayor en las roturas irreparables
del subescapular
Leesa M. Galatz
DEFINICIÓN el contrario, las roturas del supraespinoso y del infraespinoso

■■ El subescapular es uno de los cuatro músculos que componen dejan expuesta la cabeza del húmero. El remanente de partes
el manguito de los rotadores. Su rotura puede deberse al desgas- blandas que cubre la cabeza del húmero después de una rotu-
te crónico secundario a la edad o el sobreuso, pero con más fre- ra del subescapular puede confundirse con un tendón intacto
cuencia ocurre por un traumatismo. o con una rotura parcial.
■■ El músculo pectoral mayor está compuesto de dos cabezas
■■ Las roturas del subescapular se producen a menudo después
de una caída sobre el brazo extendido, en las lesiones por trac- principales (FIG. 11-1 B).
■■ La cabeza clavicular se origina en el tercio medial de la cla-
ción que desencadenan una intensa fuerza de rotación externa
aplicada sobre el brazo o tras una luxación anterior de hombro. vícula. La cabeza esternal se origina en el manubrio, los dos
■■ Muchas roturas afectan sólo a la porción superior tendinosa tercios superiores del esternón y las costillas 2.ª a 4.ª El mús-
de la inserción. Otras lesiones producen una rotura completa de culo se dirige lateralmente para insertarse en el labio lateral
las porciones tendinosa y muscular de su inserción. de la corredera bicipital.
■■ La cabeza esternal se sitúa profunda a la cabeza clavicular,
■■ Con frecuencia, las roturas del subescapular no se diagnosti-
can inicialmente. Las roturas de más de 6 meses de evolución no formando la lámina posterior, y se inserta ligeramente por
son reparables en general, debido a la atrofia y la degeneración encima de la inserción de la cabeza clavicular. Ésta forma
del músculo, por lo que precisan una transferencia del músculo la lámina anterior. Las láminas, en general, se continúan en la
pectoral mayor. parte inferior.
■■ Algunas de las fibras musculares profundas procedentes de la
ANATOMÍA parte inferior del músculo pectoral mayor se dirigen hacia y se

■■ El músculo subescapular (FIG. 11-1 A) se origina en la su- insertan en la región más proximal o superior de la inserción
perficie profunda, volar, del cuerpo de la escápula (la fosa sub- muscular. Estas fibras dirigidas de inferior a superior tienden a
escapular), y se inserta en la tuberosidad menor (troquín). Los hacer que el músculo se «dé la vuelta» cuando se desinserta. Si
dos tercios superiores de su inserción son tendinosos, mientras se realiza una transposición, es necesario marcar el ángulo su-
que el tercio inferior se inserta mediante fibras musculares. perior para facilitar la orientación.
■■ La arteria circunfleja humeral anterior discurre en direc- ■■ La anchura media de la inserción del pectoral mayor es de
ción lateral a lo largo de la zona de unión entre las porciones 5,7 cm (entre 4,8 cm y 6,5 cm)6. La superficie profunda de la
tendinosa y muscular del subescapular. inserción está compuesta por un ancho tendón, mientras que
■■ Las roturas del subescapular se distinguen de las del resto la superficie anterior es fundamentalmente muscular; sólo la
de los músculos del manguito de los rotadores por el he- porción más distal de la inserción es tendinosa.
cho de que a menudo queda un remanente de partes blandas ■■ El músculo pectoral mayor está inervado por los nervios pec-
íntegro en la parte anterior del hombro, con el tendón roto toral medial y pectoral lateral, que se originan de los fascículos
retraído en dirección medial en el interior de su «vaina». Por medial y lateral del plexo braquial, respectivamente.
Cabeza clavicular Cabeza esternocostal

Músculo deltoides Músculo
(separado) supraespinoso
Bíceps Pectoral
braquial mayor
(cortado)
Deltoides
Músculo
Biceps Serrato
subescapular
brachii anterior
Cápsula
A B Coracobraquial
FIGURA 11-1 • A) Vista anterior del músculo subescapular. B) Cabezas clavicular y esternal del músculo pectoral.
111
■■ El nervio pectoral medial penetra en el pectoral mayor a glenoides, dependiendo del grado de rotura y de la afectación
unos 11,9 cm (entre 9,0 cm y 14,5 cm) de la inserción en el de otros músculos del manguito de los rotadores.
húmero y a 2,0 cm del borde inferior del músculo6. ■■ En ausencia de una rotura del subescapular, en la proyec-
■■ El nervio pectoral lateral penetra en el músculo pectoral ma- ción axilar puede observarse una ligera subluxación anterior
yor, por término medio, a 12,5 cm (entre 10,0 cm y 14,9 cm) de la cabeza del húmero.
de su inserción6. ■■ La resonancia magnética (RM) mostrará la rotura del subesca-
■■ El nervio musculocutáneo se origina en el fascículo lateral del pular, y también ayudará a valorar el grado de retracción, atrofia
plexo braquial y penetra en el tendón conjunto a una distancia y degeneración grasa del músculo. En las roturas del subescapu-
media de la coracoides de 6,1 cm (entre 3,5 cm y 10 cm; inter- lar, la porción proximal de la cabeza larga del tendón del bíceps
valo de confianza del 95 %, 3,1 cm a 9,1 cm)6. se hace inestable en el surco intertuberositario. La RM puede
■■ En algunos pacientes, un ramo proximal penetra en el ten- poner de manifiesto un tendón del bíceps luxado o subluxado.
dón conjunto por encima del ramo principal del nervio mus- ■■ La artrografía por tomografía computarizada es una alterna-
culocutáneo. No se conoce la función de este ramo proximal, tiva a la RM.

aunque probablemente inerve el músculo coracobraquial y su ■■ Las roturas del subescapular pueden diagnosticarse con una
sección tenga escasos efectos clínicos. ecografía si ésta la realiza un ecografista competente y experi-
mentado. La ecografía es muy sensible para el diagnóstico de la
PATOGENIA subluxación o luxación del tendón del bíceps de su corredera1.
■■ Las roturas del subescapular se producen como resultado de:
■■ Luxaciones anteriores de hombro.
■■ Lesiones por tracción del brazo que aplican fuerzas de ex-
■■ Roturas del supraespinoso.
tensión y rotación externa sobre éste.
■■ Roturas del infraespinoso.
■■ Patología del tendón del bíceps.
■■ En raras ocasiones, como resultado de un desgaste crónico
■■ Inestabilidad anterior.
causado por la edad y el sobreuso.
■■ Insuficiencia del manguito de los rotadores secundaria a una
■■ Posiblemente relacionadas con un atrapamiento coracoideo
■■ Después de su rotura, el músculo subescapular es en especial causa neurológica.

susceptible a la atrofia y la degeneración. En las roturas comple- TRATAMIENTO CONSERVADOR
tas del músculo, con retracción de éste, hay una ventana de unos ■■ La fisioterapia centrada en el fortalecimiento de los músculos
6 meses durante los cuales puede realizarse una reparación pri- íntegros del manguito de los rotadores puede ser beneficiosa
maria. Más allá de este intervalo de tiempo, cada vez es más di- para maximizar la función de la musculatura restante.
fícil movilizar el músculo, por lo que la reparación se encuentra ■■ Los ejercicios de amplitud de movimiento se centran en to-
bajo una importante tensión, lo que ocasiona su fracaso precoz. das las áreas de pérdida de movilidad y contractura capsular.
■■ El fortalecimiento del manguito de los rotadores mediante
EVOLUCIÓN
ejercicios contra resistencia a nivel de la cintura con bandas
■■ Las roturas del subescapular pueden producir dolor, pérdida elásticas suaves constituye una pauta de tratamiento inicial
de movilidad y pérdida de fuerza en el hombro afectado. eficaz. La progresión a ejercicios contra mayores resistencias
■■ Si no se diagnostica la lesión, el retraso en el tratamiento
se realiza en función de la tolerancia.
puede hacer que la rotura sea irreparable. ■■ Las infiltraciones de corticoesteroides pueden proporcionar
■■ Una rotura del manguito de los rotadores no tratada puede dar
cierto alivio temporal del dolor, pero es poco probable que con-
lugar a una pérdida progresiva de la función, a rigidez y, posible- sigan una resolución permanente de los síntomas.
mente, a artrosis. La pérdida del subescapular puede ocasionar ■■ Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser útiles para el
un ascenso dinámico de la cabeza del húmero con la elevación del alivio del dolor leve a moderado.
brazo, que finalmente puede convertirse en un ascenso estático.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ En el momento de la cirugía se realiza un intento de reparar
■■ Prueba de separación (lift-off test): si el subescapular es defi- el subescapular original. Se moviliza el subescapular dentro de
ciente, el paciente no será capaz de separar la mano de la espalda. límites razonables, liberándolo de las partes blandas adyacen-
■■ Prueba de presión sobre el abdomen (belly-press test): en caso tes. Es recomendable, incluso, realizar una reparación parcial
de rotura, el paciente no será capaz de mantener esta posición, asociada a la transposición del pectoral mayor.
tendrá que flexionar la muñeca o separar la mano del abdomen, ■■ Las partes blandas adyacentes incluyen el intervalo rotador
y la prueba será positiva. y el ligamento coracohumeral, la cápsula anterior del hombro

■■ Prueba de amplitud de movimiento: una rotura del subesca- (los ligamentos glenohumeral medio e inferior) y las partes
pular dará lugar a un aumento de la rotación externa con el blandas profundas a la coracoides y al tendón conjunto y sus
brazo al costado, con un punto final «más suave». adherencias a las estructuras superficiales.
■■ El subescapular, a diferencia de otros músculos del manguito
PRUEBAS DE IMAGEN de los rotadores, posee un vaina fascial que permanece inserta-
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS da en la tuberosidad menor y tapiza la porción anterior de la
■■Se realiza una serie radiológica estándar de hombro, incluyendo cabeza del húmero. Esto contrasta con los otros músculos del
una proyección anteroposterior (AP) de hombro, una proyección manguito de los rotadores, cuya rotura deja expuesta la tubero-
AP de escápula verdadera, una proyección axilar y una escapular sidad mayor y deja el cartílago articular sin cobertura de partes
en Y, para descartar fracturas, artrosis y otras lesiones. blandas. Esta vaina fascial se confunde fácilmente con un sub-
■■ Una rotura del subescapular puede dar lugar a la migración escapular íntegro, lo que pone de manifiesto la importancia de
proximal (ascenso) de la cabeza del húmero con respecto a la la evaluación preoperatoria.
Ca pít ulo 11 TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MAYOR EN LAS ROTURAS IRREPARABLES DEL SUBESCAPULAR 113
Planificación preoperatoria les, se fija la cabeza del paciente. El brazo se prepara de manera
■■ Es necesario revisar los antecedentes, la exploración física y que quede libre en el campo quirúrgico, y se coloca en un repo-
todas las pruebas de imagen del paciente. Se necesita una prue- sabrazos que permita movilizarlo5.
ba de imagen que permita ver las partes blandas, como una RM
Abordaje
o una ecografía del manguito de los rotadores.
■■ Deben evaluarse las radiografías simples en busca de un as-
■■ Se han descrito diversas variaciones para la transposición del
censo de la cabeza del húmero, una subluxación anterior o una pectoral mayor.
■■ Wirth y Rockwood8 describieron una transferencia parcial
deformidad secundaria a traumatismos o artrosis. La RM es útil
para valorar el estado del subescapular. Si el músculo está muy del pectoral mayor (con división de sus fibras musculares)
retraído y degenerado, es altamente probable que se trate de superficialmente a la apófisis coracoides.
■■ Resch et al.7 describieron una transferencia subcoracoidea
una rotura crónica e irreparable que necesitará una transferen-
cia del músculo pectoral mayor. (profunda a la apófisis coracoides) de la cabeza clavicular del
■■ Las roturas del subescapular dan lugar a una inestabilidad del pectoral mayor.
■■ Jost et al.4 y Gerber et al.3 recomendaron la transposición de
tendón de la cabeza larga del bíceps, con subluxación medial
hacia el interior de la articulación. Hay que estar preparado para todo el músculo pectoral mayor, superficial a la coracoides.
■■ Gerber et al.3 describieron la transferencia de la cabeza es-
realizar una tenotomía o una tenodesis del tendón del bíceps en
caso de que aún no se haya roto por los cambios degenerativos ternal del pectoral mayor, con o sin el tendón del redondo
crónicos. mayor.
■■ La intervención puede realizarse a través de una incisión del-
■■ Deben tratarse simultáneamente las roturas asociadas de
otros músculos del manguito de los rotadores. Las lesiones ar- topectoral o de un abordaje axilar anterior.
■■ La incisión deltopectoral permite un abordaje más amplia-
trósicas aisladas se desbridan, así como los colgajos o roturas
degenerativas del rodete. ble y se recomienda en casos de revisión.
■■ La incisión axilar anterior, desde la coracoides hasta el
Colocación del paciente pliegue axilar anterior, es útil en casos primarios en pacientes
■■ La transposición del pectoral mayor se realiza más fácilmente de corta estatura.
con el paciente en posición de silla de playa. La cabecera de la ■■ Ambas incisiones utilizan el intervalo deltopectoral para la
mesa quirúrgica se eleva unos 60°. Para evitar lesiones cervica- exposición profunda.
TÉCNICAS
TRANSFERENCIA PARCIAL DEL PECTORAL MAYOR
■■ Se identifica el intervalo deltopectoral. La vena cefálica gene- ■■ Se identifican los 2,5 cm a 3 cm superiores de la inserción del
ralmente se separa en dirección lateral junto con el deltoides. Se pectoral mayor a lo largo del borde lateral de la corredera bici-
liberan las adherencias de los espacios subdeltoideo y subacro- pital. Este segmento contiene porciones de las láminas anterior y
mial. posterior. Se corta con el bisturí este segmento de la inserción
■■ Con independencia de la técnica, se explora y moviliza en toda del pectoral mayor. Hay que tener cuidado y evitar lesionar el
su extensión el músculo subescapular. Si no es posible su repara- tendón de la cabeza larga del bíceps, que se encuentra directa-
ción, se realiza una transposición muscular. mente bajo la inserción del pectoral en esta zona. La porción
FIGURA TÉC. 11-1 • A) El nervio pectoral medial (flecha) se origina en el fascículo me-
dial del plexo braquial y penetra en el músculo pectoral mayor 6 cm a 8 cm medial a la
inserción del músculo. Por tanto, para evitar denervar el músculo es necesario limitar la
disección y la movilización medial de 6 cm a 8 cm. B) La mitad superior de la inserción del
pectoral mayor se libera del húmero y se moviliza. Este segmento se transfiere a la cabeza
del húmero y se fija en un pequeño nicho óseo, en el cual se han realizado unos túneles
para insertar las suturas. B
distal del tendón del pectoral se marca con tres o cuatro suturas ! 25 mm, orientado en dirección vertical, para reinsertar el mús-
TÉCNICAS
de referencia. culo pectoral movilizado.

■■ Se tracciona desde las suturas de referencia para facilitar la ■■ Se hacen tres o cuatro perforaciones justo laterales al borde
división de las fibras musculares del pectoral mayor. Se realiza del nicho, y se utiliza un punzón curvo para conectar estas perfo-
una disección muscular roma en dirección medial a nivel de la raciones con el nicho (FIG. TÉC. 11-1 B).
parte inferior de la división, para movilizar la porción superior ■■ Se pasan las suturas del tendón a través del surco y se extraen
del pectoral y poder realizar la transferencia. La disección debe desde los orificios perforados laterales al nicho. Se tracciona de
extenderse sólo 6 cm a 8 cm para conservar el nervio pectoral las suturas, lo que lleva al tendón al interior del nicho. A conti-
medial (FIG. TÉC. 11-1 A). nuación se anudan las suturas sobre los puentes óseos existentes
■■ Se coloca el húmero en rotación interna para exponer la tube- entre los orificios, fijando el tendón.
rosidad mayor y la diáfisis del humero lateral a la corredera bici- ■■ En caso necesario se realiza una tenotomía o una tenodesis del
pital. Con un escoplo o una fresa se talla un nicho óseo de 5 mm bíceps.
TRANSFERENCIA SUBCORACOIDEA DE LA CABEZA CLAVICULAR DEL PECTORAL MAYOR

■■ Se utilizan una incisión y un abordaje deltopectorales (FIGU- transferencia (FIG. TÉC. 11-2 C). Se seccionan las fibras muscula-
RA TÉC. 11-2 A). res de la cabeza esternal que se dirigen hacia la porción proximal
■■ El tendón de inserción del pectoral mayor se expone en toda del músculo.
su longitud (FIG. TÉC. 11-2 B). ■■ Se realiza una disección roma suave del espacio entre el borde
■■ Se desinserta del húmero la mitad o los dos tercios superiores medial del tendón conjunto y el músculo pectoral menor. Se
de la cabeza clavicular. Las fibras musculares correspondientes al identifican el nervio musculocutáneo y su punto de entrada en el
segmento del tendón que se ha desinsertado se dividen o sepa- tendón conjunto. Se desarrolla el espacio localizado en profundi-
ran en dirección medial del resto del cuerpo muscular mediante dad al tendón conjunto y superficial al nervio musculocutáneo
disección roma. La disección roma se lleva a cabo entre las cabe- para la transferencia muscular (FIG. TÉC. 11-2 D).
zas esternal y clavicular del pectoral mayor, de manera que sólo ■■ Se colocan unas suturas de tracción en la porción distal del
se libera la cabeza muscular clavicular, que se conserva para la tendón del pectoral mayor. Estas suturas se sujetan con unas pin-
FIGURA TÉC. 11-2 • A) Disección en cadáver que

muestra un abordaje deltopectoral al hombro iz-
quierdo (flecha negra, pectoral mayor; flecha blanca,
deltoides). La incisión debe ser lo suficientemente
larga como para permitir una exposición adecuada del
pectoral mayor y la reinserción muscular en el húmero
proximal. B) Disección en cadáver que muestra el
pectoral mayor y su inserción (flecha). C) El pectoral
mayor tiene dos cabezas, la clavicular superficial (fle-
cha blanca) y la esternal profunda (flecha negra). En
esta imagen, la inserción se ha liberado y está sepa-
rada en dirección medial. (Continúa.)
B C
TÉCNICAS
D E F
FIGURA TÉC. 11-2 • (Cont.) D) Durante la transposición subcoracoidea del pectoral mayor es imprescindible identificar el nervio musculocutá-
neo para evitar lesionarlo. El músculo debe transferirse profundo al tendón conjunto (flecha negra) y superficial al nervio musculocutáneo (flecha
blanca). E) El músculo pectoral mayor (flecha blanca) se transfiere por debajo del tendón conjunto (flecha negra), en dirección lateral hasta la
tuberosidad mayor. F) Fotografía intraoperatoria de un hombro derecho con una transposición del pectoral mayor que se ha fijado a la tubero-
sidad mayor. Flecha blanca, bíceps; flecha negra, tendón conjunto.
zas curvas y se pasan por debajo del tendón conjunto y superfi- portante masa muscular, puede ser necesario reducir el volumen
ciales al nervio musculocutáneo, y el segmento del pectoral del músculo para facilitar su paso por debajo de la coracoides sin
mayor se lleva hasta la tuberosidad mayor (FIG. TÉC. 11-2 E). tensión (FIG. TÉC. 11-2 F).
■■ El tendón se fija a la tuberosidad mayor con suturas transóseas ■■ El músculo transferido se reinserta mediante anclajes o suturas
no reabsorbibles. En individuos muy voluminosos, con una im- transóseas.
TRANSPOSICIÓN DE TODO EL MÚSCULO PECTORAL

■■ El abordaje deltopectoral es idéntico al que ya se ha descrito.
■■ Se realiza un intento de movilizar y reparar el subescapular. Se
despega el subescapular del intervalo rotador, de la base de la
coracoides, del plexo braquial y de la fosa subescapular. Si es po-
sible, se realiza una reparación parcial.
■■ Se expone y libera todo el tendón del pectoral mayor de su
inserción en el húmero.
■■ Se colocan tres suturas no reabsorbibles en el tendón median-
te la técnica de Mason-Allen modificada.

■■ Se movilizan el músculo y el tendón, y se desplazan sobre
la coracoides (superficial a la apófisis) hasta la cara medial de la

tuberosidad mayor, donde se fijan mediante anclajes o en el in-
terior de un nicho óseo (FIG. TÉC. 11-3).
■■ Si la reinserción se realiza en un nicho óseo, las suturas se
introducen a través de túneles transóseos y se anudan sobre

una pequeña placa de titanio para evitar su arrancamiento. El
vértice superior del tendón del pectoral se sutura a la porción
anterolateral del supraespinoso. Hay que tener cuidado de no
tensar en exceso el intervalo rotador.
FIGURA TÉC. 11-3 • Se liberan por completo las inserciones del

pectoral mayor en el húmero, y se transfiere y fija a la cabeza humeral
mediante anclajes o túneles transóseos en un nicho óseo.
TÉCNICAS
TRANSFERENCIA CONJUNTA DE LA CABEZA ESTERNAL DEL PECTORAL MAYOR

Y DEL REDONDO MAYOR
■■ La preparación y la exposición son las mismas que ya se han ■■ Se localiza la inserción del dorsal ancho y se delimitan sus bor-
descrito. des superior e inferior. Se libera el dorsal ancho, conservando un

■■ Se localiza y desarrolla el plano entre las cabezas esternal y manguito de tejido lateral para su posterior reparación.
clavicular del pectoral mayor. La inserción de la cabeza esternal se ■■ La inserción del redondo mayor se localiza en profundidad con
libera del húmero con el bisturí. Se colocan en el tendón suturas respecto a la inserción del dorsal ancho. Se marca y libera el re-
no reabsorbibles (del n.º 2) mediante la técnica de Mason-Allen. dondo mayor. Con frecuencia es necesario separar el músculo de
■■ Se moviliza la cabeza esternal y se pasa por debajo de la cabeza su confluencia con el dorsal ancho.
clavicular hasta la tuberosidad menor, donde se fija (FIG. TÉC- ■■ El nervio axilar y la arteria circunfleja humeral posterior se
NICA 11-4 A). La transferencia es superficial a la apófisis coracoi- localizan en el borde superior del músculo redondo mayor. El
des y debe estar tensa, pero ha de permitir 30° de rotación externa. nervio radial y la arteria braquial se encuentran próximos al
■■ Si la rotura del subescapular es totalmente irreparable, los au- borde inferior del redondo mayor.
tores recomiendan combinar esta transposición con una transfe- ■■ Por último, se transpone el redondo mayor a la porción infe-
rencia del músculo redondo mayor. rior de la tuberosidad menor, donde se fija con suturas no reab-
■■ Para exponer el redondo mayor, el brazo se coloca en rotación sorbibles (FIG. TÉC. 11-4 B).
externa.
Cabeza
esternal
Redondo
Cabeza
mayor
clavicular
Cabeza
esternal
A B
FIGURA TÉC. 11-4 • A) En esta transferencia se utiliza la cabeza esternal del músculo pectoral mayor, que se libera y moviliza por debajo de
la cabeza clavicular hasta la tuberosidad menor. B) El músculo redondo mayor se libera de su inserción en el húmero y se transfiere junto con
la cabeza esternal del pectoral mayor a la tuberosidad menor. La inserción del redondo mayor se localiza en profundidad a la del dorsal ancho,
que es necesario seccionar y posteriormente volver a insertar en su posición anatómica.
Indicaciones ■■ Las roturas del subescapular con frecuencia pasan desapercibidas, y esto da lugar a un retraso en
el diagnóstico.
■■ Los pacientes ancianos con atrofia generalizada deben considerarse candidatos a una transposición
de todo el músculo pectoral, mientras que los individuos más musculados son mejores candidatos para
la transferencia parcial de la cabeza clavicular o de la cabeza esternal del pectoral mayor.
Desinserción y ■■ Durante la movilización del músculo, éste no debe separarse más de 8 cm de su inserción para proteger
movilización del los nervios pectorales.
músculo pectoral ■■ En la transposición de todo el músculo pectoral, el nervio pectoral medial puede penetrar en el músculo
mayor a menos de 1,2 cm de su borde inferior.

■■ La división muscular se realiza mediante disección roma.
Transferencia ■■ El nervio musculocutáneo y sus ramos proximales están en riesgo.

subcoracoidea de ■■ Se identifica el nervio musculocutáneo.
la cabeza clavicular ■■ El músculo transferido debe situarse profundo al tendón conjunto y superficial al nervio para evitar
del músculo pectoral una tracción excesiva que podría ocasionar una neuroapraxia.
mayor ■■ En los casos de revisión, la cicatriz puede dificultar esta disección; si es necesario, el empleo intraoperatorio
de un neuroestimulador puede ayudar a identificar las estructuras del plexo braquial.
Problemas de fijación ■■ Para traccionar del tendón con seguridad, se utilizan suturas de Krackow o Mason-Allen.
Orientación ■■ Antes de liberar el músculo se marca su ángulo superior para mantenerlo en su orientación anatómica
(algunas fibras musculares inferiores se dirigen hacia la inserción superior, por lo que el músculo tiende a
girar tras su liberación).
CUIDADOS POSTOPERATORIOS alivio del dolor, pero los resultados funcionales no fueron tan
■■ Siempre debe colocarse un drenaje, pues tras la liberación y predecibles para esta indicación en concreto.
■■ Gerber et al.3 presentaron los resultados de la transposición
la transferencia del músculo pectoral mayor5 se genera un espa-
cio muerto y con frecuencia se forma un hematoma. de la cabeza esternal y de la transposición de la cabeza esternal
■■ En el postoperatorio, el brazo operado se inmoviliza en un junto con la del redondo mayor. En el grupo de transposición de
cabestrillo. Los ejercicios de movilidad pasiva se inician el pri- la cabeza esternal aislada, nueve de los 11 pacientes obtuvieron
mer día tras la intervención. un alivio del dolor. Dos sufrieron una rotura que precisó revi-
■■ El cirujano debe evaluar la tensión de la transposición in- sión. En el grupo de transposición asociada (cabeza esternal más
traoperatoriamente, antes del cierre, para determinar los lími- redondo mayor), siete de los nueve pacientes lograron el alivio
tes de la rotación externa en la fase inicial de la rehabilitación. del dolor. Un paciente sufrió una rotura que se descubrió duran-
■■ La elevación hacia delante se realiza en rotación interna o te la cirugía de revisión (artrodesis). La puntuación de la escala
neutra para minimizar la tensión sobre la transferencia. ASES (American Shoulder and Elbow Score) fue de 61 en el
■■ Durante 6 semanas se limitan la rotación interna activa y grupo esternal y de 55 en el grupo esternal más redondo mayor.
■■ En todas las series, la mayoría de los pacientes habían sido inter-
la extensión activa.
■■ Los ejercicios de amplitud de movimiento activos-asistidos y venidos antes de la transposición, y en la mayoría de los casos se
los ejercicios activos se inician a las 6 semanas de la interven- realizó una transferencia del pectoral mayor como técnica de revi-
ción. Los ejercicios de resistencia empiezan a continuación, se- sión. Esto tiene unas implicaciones importantes para el resultado.
gún se tolere. No se recomienda realizar ejercicios de rotación COMPLICACIONES
interna resistida hasta 12 semanas después de la intervención. ■■ Lesión del nervio musculocutáneo.
■■ Lesión de los nervios pectorales.
RESULTADOS ■■ Fracaso de la fijación.
■■ Jost et al.4 presentaron una serie de 30 transposiciones en ■■ Atrapamiento mecánico contra la coracoides, superficial o pro-
28 pacientes. Doce tenían roturas aisladas del subescapular y fundo al tendón conjunto.
18 padecían roturas asociadas del supraespinoso y el infraespi-
noso. La puntuación relativa media en la escala de Constant BIBLIOGRAFÍA
mejoró desde el 47 % hasta el 70 % tras un seguimiento medio 1. Armstrong A, Teefey SA, Wu T, et al. The efficacy of ultrasound in
de 32 meses. Trece pacientes estaban muy satisfechos, 10 satis- the diagnosis of long head of the bicepts tendon pathology. J Shoulder
Elbow Surg 2006;15:7–11.
fechos, 2 decepcionados y 3 insatisfechos con los resultados. 2. Galatz LM, Connor PM, Calfee RP, et al. Pectoralis major transfer for
■■ Resch et al.7 presentaron una serie de 12 pacientes con una
anterior-superior subluxation in massive rotator cuff insufficiency. J
transposición subcoracoidea. La puntuación en la escala de Shoulder Elbow Surg 2003;12:1–5.
3. Gerber A, Clavert P, Millett PJ, et al. Split pectoralis major and teres
Constant aumentó del 26,9 % al 67,1 %. Nueve pacientes eva- major tendon transfers for reconstruction of irreparable tears of the
luaron su resultado final como bueno o excelente, tres como subscapularis. Tech Shoulder Elbow Surg 2004;5:5–12.
regular y ninguno como malo. Tras un seguimiento medio de 4. Jost B, Puskas GJ, Lustenberger A, et al. Outcome of pectoralis major
28 meses, cuatro hombros inestables permanecían estables. transfer for the treatment of irreparable subscapularis tears. J Bone
■■ Wirth y Rockwood8 presentaron una serie de 13 pacientes. En
Joint Surg Am 2003;85A:1944–1951.
5. Klepps S, Galatz LM, Yamaguchi K. Subcoracoid pectoralis major
siete de ellos se realizó una transferencia del pectoral mayor y en transfer: a salvage procedure for irreparable subscapularis deficiency.
otros seis del pectoral menor. Diez de los 13 pacientes estaban Tech Shoulder Elbow Surg 2001;2:92–99.
6. Klepps SJ, Goldfarb C, Flatow E, et al. Anatomic evaluation of the
satisfechos, pero no separaron los resultados de los pacientes con subcoracoid pectoralis major transfer in human cadavers. J Shoulder
transferencia del pectoral mayor y del pectoral menor. Elbow Surg 2001;10:453–459.
■■ Galatz et al.2 publicaron los resultados de la transposición 7. Resch H, Povacz P, Ritter E, et al. Transfer of the pectoralis major
subcoracoidea del pectoral mayor en 14 pacientes, como técni- muscle for the treatment of irreparable rupture of the subscapularis
tendon. J Bone Joint Surg Am 2000;82:372–382.
ca de rescate para la inestabilidad anterosuperior yatrógena. 8. Wirth MA, Rockwood CA Jr. Operative treatment of irreparable rup-
Nueve de los 14 tuvieron resultados satisfactorios en cuanto a ture of the subscapularis. J Bone Joint Surg Am 1997;79A:722–731.
Reparación aguda y
Ca p ítu lo 12 reconstrucción de la luxación
esternoclavicular
Steven P. Kalandiak, Edwin E. Spencer Jr., Michael A. Wirth
y Charles A. Rockwood
DEFINICIÓN ■■ El ligamento costoclavicular (romboides) se extiende entre la
■■ La luxación esternoclavicular es una de las más raras, pero la superficie superior de la zona medial de la primera costilla y
mayoría de los traumatólogos que se dedican a la cirugía de hom- la fosa romboidea, en la superficie inferior de la extremidad
bro se encontrarán con esta lesión varias veces a lo largo de su medial de la clavícula14,15. El ligamento tiene 1,3 cm de largo,
vida profesional (más si tratan traumatismos de alta energía). 1,9 cm de ancho y 1,3 cm de espesor5.
■■ El fascículo anterior se origina en la porción anteromedial,
■■ Según Cave6, la luxación esternoclavicular representó el 3 %
en una serie de 1 603 lesiones de la cintura escapular. se extiende hacia arriba y lateralmente, y se opone al despla-
■■ Se desconoce la verdadera proporción entre las luxaciones zamiento lateral y a la rotación hacia arriba de la clavícula.
■■ El fascículo posterior es más corto, se origina lateralmente,
anteriores y posteriores, pues la mayoría de las publicaciones se
centran en el tipo de lesión más rara, que es la luxación poste- se extiende hacia arriba y hacia dentro, y se opone al despla-
rior. Las estimaciones van desde una proporción de 20 luxa- zamiento medial y a la excesiva rotación hacia abajo1,5,15
ciones anteriores por una posterior, según Nettles y Linscheid19 (FIGS. 12-1 y 12-2).
■■ El ligamento interclavicular (v. FIG. 12-1) conecta la parte
en una serie de 60 pacientes (57 anteriores y 3 posteriores), a
una proporción de aproximadamente 3 a 1 (135 anteriores y superomedial de cada clavícula con los ligamentos capsulares y
50 posteriores) en la serie de Rockwood y Wirth23 con 185 le- con la parte superior del esternón. Comparable a la horquilla de
siones esternoclaviculares traumáticas. las aves, ayuda a los ligamentos capsulares a «equilibrar el
■■ No todas las lesiones esternoclaviculares requieren cirugía. Es hombro» y a sostener la cara lateral de la clavícula14.
■■ Los ligamentos capsulares cubren la parte anterosuperior y la
importante evitar una selección inadecuada de los pacientes,
prevenir las complicaciones relacionadas con el material de sín- cara posterior de la articulación, y representan engrosamientos
tesis, y reparar o reconstruir la cápsula y el ligamento romboi- de la cápsula articular (v. FIGS. 12-1 y 12-2). La inserción
dal si se ha resecado la porción medial de la clavícula. clavicular del ligamento se realiza principalmente en la epífisis
■■ A pesar de que esta región anatómica puede generar cierto medial de la clavícula, con algunas fibras que se extienden hacia
respeto debido a las estructuras que la rodean, un conocimiento la metáfisis3,8.
■■ En los estudios biomecánicos (tras seccionar los ligamentos),
minucioso por parte del cirujano permite tratar estas lesiones
articulares de manera segura y obtener buenos resultados. los ligamentos capsulares son las estructuras más importantes
para evitar el desplazamiento hacia arriba de la porción medial
ANATOMÍA de la clavícula provocado por una fuerza dirigida hacia abajo
■■ La epífisis medial de la clavícula es la última de las epífisis de sobre el extremo distal del hombro1.
■■ Este equilibrio lateral del hombro (es decir, la fuerza que
los huesos largos en aparecer y la última en cerrarse. No se
osifica hasta los 18 a 20 años de edad, y en general se fusiona mantiene los hombros hacia arriba) se atribuye a un mecanis-
con la diáfisis de la clavícula en torno a los 23 a 25 años de mo de bloqueo de los ligamentos de la articulación esterno-
edad14,15. Por ello, muchas «luxaciones» esternoclaviculares en clavicular.
■■ Otros estudios biomecánicos tras la sección de ligamentos
los adultos jóvenes son, de hecho, epifisiólisis.
■■ La superficie articular de la porción medial de la clavícula es aislados26 han mostrado que la cápsula posterior es el estabili-
mucho más grande que la del esternón. En dirección anteropos- zador primario más importante para la traslación anterior y
terior es bulbosa y cóncava, y verticalmente es convexa, for- posterior. La cápsula anterior es un importante restrictor de la
mando una articulación de tipo en silla de montar que se traslación anterior. El ligamento costoclavicular es poco impor-
articula con la escotadura clavicular curva del esternón14,15. tante si la cápsula se mantiene intacta26, pero puede ser un res-
■■ En la cara inferior de la porción medial de la clavícula hay trictor secundario importante si están lesionados los ligamentos
una pequeña carilla que se articula con la zona superior de la capsulares, al igual que el ligamento coracoclavicular en la arti-
primera costilla en el 2,5 % de los sujetos5. culación acromioclavicular.
■■ Esta articulación es poco congruente y presenta la menor es-
Anatomía quirúrgica aplicada
tabilidad ósea de todas las grandes articulaciones de la econo-
■■ Por detrás de la articulación esternoclavicular y del tercio in-
mía. Casi toda su estabilidad depende de la integridad de los
ligamentos circundantes. terno de la clavícula hay una «cortina» de músculos (el esterno-
hioideo, el esternotiroideo y los escalenos) que bloquea la vista
Ligamentos de estructuras vitales (la arteria innominada, la vena innomina-
■■ El disco intraarticular es denso y fibroso. Se origina en la da, el nervio vago, el nervio frénico, la vena yugular interna, la
sincondrosis entre la primera costilla y el esternón, pasa a través tráquea y el esófago).
de la articulación esternoclavicular y la divide en dos cavidades ■■ La vena yugular anterior se encuentra entre la clavícula y la
diferentes14,15 (FIG. 12-1). Se inserta en la parte superomedial y cortina muscular. Variable en tamaño, puede alcanzar 1,5 cm
posteromedial de la clavícula, y actúa como un limitador del de diámetro. Al carecer de válvulas, si se secciona ocasiona un
desplazamiento medial de la extremidad esternal de la clavícula. profuso sangrado.
118
Capí t ul o 12 REPARACIÓN AGUDA Y RECONSTRUCCIÓN DE LA LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR 119
Ligamento ■■ En un esguince moderado, la articulación puede estar lige-
esternoclavicular ramente subluxada en dirección anterior o posterior, y con

Disco anterior frecuencia puede reducirse empujando los hombros hacia
articular Ligamento atrás del mismo modo que en la reducción y la sujeción de
interclavicular
una fractura de la clavícula.
■■ Luxación anterior:
■■ Aunque la mayoría de las luxaciones anteriores son inesta-
bles después de una reducción cerrada, se recomienda realizar

un intento de reducción cerrada.
■■ En ocasiones la clavícula mantiene la reducción, pero general-
Cavidad mente sigue siendo inestable tras la reducción cerrada. En gene-

articular
Ligamento ral se acepta la deformidad, ya que una luxación anterior de la
costoclavicular articulación esternoclavicular normalmente pasa a ser asinto-
Sincondrosis (romboideo) mática, y la deformidad es un problema menor en comparación
del manubrio con las posibles complicaciones de una fijación quirúrgica.
A y primera costilla ■■ Cuando toda la parte medial de la clavícula queda denuda-
Ligamento da de la fascia deltotrapezoidea, la deformidad puede ser tan

del disco articular grave que el paciente no la tolere, por lo que puede conside-
rarse una fijación primaria. En estos raros casos en que la
luxación anterior crónica es sintomática, puede realizarse una
reconstrucción de la cápsula o una resección medial de la
clavícula con reconstrucción del ligamento costoclavicular.
■■ Luxación posterior:
■■ En contraste con las luxaciones anteriores, las complicacio-
nes de una luxación posterior no reducida son numerosas:

síndrome de la salida torácica, compromiso vascular y erosión
de alguna de las estructuras vitales posteriores a la articula-
ción esternoclavicular por la porción medial de la clavícula.
B
■■ Por lo general puede conseguirse la reducción cerrada de
FIGURA 12-1 • A) Anatomía normal de la articulación esternoclavicu- una luxación esternoclavicular posterior aguda, y suele ser
lar. El disco articular divide la cavidad de la articulación esternoclavicular estable. Con frecuencia es necesaria la anestesia general. Sin
en dos espacios y se inserta en la parte superior y posterior de la porción embargo, cuando una luxación posterior es irreducible o la
medial de la clavícula. B) El disco articular actúa como un freno que reducción es inestable, debe hacerse una reducción abierta.
limita el desplazamiento medial de la clavícula proximal. ■■ Cuando hay una luxación posterior crónica, las complica-
ciones tardías pueden surgir de un atrapamiento mediastíni-

■■ Si se está considerando realizar una estabilización de la arti-
co, por lo que se recomienda la resección de la porción medial
culación esternoclavicular, jamás debe pasarse una aguja desde de la clavícula y la reconstrucción de los ligamentos.
la clavícula hasta el esternón, ya que el cayado aórtico, la vena ■■ Lesiones fisarias:
cava superior y la arteria pulmonar derecha están en íntima ■■ Los antecedentes típicos de las lesiones fisarias son los mis-
proximidad. mos que para otras luxaciones traumáticas. La diferencia en-

PATOGENIA Ligamento Ligamento
■■ La mayoría de las luxaciones de la articulación esternocla- coracoclavicular Músculo
esternoclavicular
vicular son resultado de traumatismos de alta energía, por lo subclavio
anterior
general accidentes de tráfico. En ocasiones se producen por trau- Ligamento
costoclavicular
matismos en deportes de contacto.
■■ Una fuerza aplicada directamente a la cara anteromedial de
la clavícula puede empujar la parte medial de ésta en dirección

posterior, por detrás del esternón, hacia el mediastino.
■■ Con mayor frecuencia, la fuerza se aplica de forma indirecta
sobre la cara lateral del hombro. Si el hombro se desplaza en

dirección anterior, se produce una luxación posterior; si el hom-
bro se desplaza en dirección posterior, se produce una luxación
anterior.
■■ Como ya se ha señalado, muchas lesiones de la articulación
esternoclavicular en menores de 25 años de edad son, de hecho, Tendón

epifisiólisis mediales de la clavícula. del músculo
subclavio
EVOLUCIÓN FIGURA 12-2 • Anatomía normal de las articulaciones esternoclavicu-
■■ Esguince leve o moderado: lar y acromioclavicular. El tendón del músculo subclavio se origina en
■■ En un esguince leve, la articulación esternoclavicular es es-
la vecindad del ligamento costoclavicular, en la primera costilla, y tiene
table, pero dolorosa. una larga estructura tendinosa.
120 S ección IV ARTICULACIÓN ESTERNOCLAVICULAR Y FRACTURAS DE LA CLAVÍCULA
tre éstas y las luxaciones puras es que la mayoría de estas respiratorio o vascular, tales como ronquera, congestión venosa
lesiones consolidan con el tiempo, sin necesidad de interven- y dificultad para respirar o deglutir.
ción quirúrgica. ■■ La evaluación también debe incluir el resto del tórax, la cin-
■■ En los pacientes muy jóvenes, el proceso de remodelación tura escapular y los miembros superiores, así como la articula-
puede eliminar la deformidad debido al potencial osteogénico ción esternoclavicular contralateral.
del tubo perióstico íntegro. Tanto Zaslav et al.31 como
Rockwood y Wirth23, y Hsu et al.16, han observado buenos PRUEBAS DE IMAGEN
resultados en epifisiólisis mediales en adolescentes, con evi- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
dencia radiológica de remodelación. ■■ Radiografías simples:
■■ Las lesiones fisarias con desplazamiento anterior pueden ■■ En ocasiones, una radiografía anteroposterior de tórax ha-
reducirse, pero si no se consigue pueden dejarse a su evolu- bitual puede sugerir un desplazamiento en comparación con
ción natural sin problema. En las lesiones fisarias con despla- el lado normal. Sin embargo, este hallazgo es difícil de inter-
zamiento posterior también debe realizarse un intento de pretar.
■■ Proyección de Rockwood (serendipity): con 45º de inclina-
reducción. Si una luxación posterior no puede reducirse
de manera cerrada y el paciente no tiene síntomas importan- ción cefálica, es la proyección más útil y reproducible para
tes, puede esperarse a ver la evolución del desplazamiento valorar la articulación esternoclavicular. El haz de rayos se
según se produce la remodelación. Incluso en pacientes de centra directamente en el esternón, y sobre la camilla y bajo
mayor edad, una fractura con desplazamiento posterior mo- los hombros y el cuello del paciente se coloca un chasis sin
derado que no produce síntomas de compresión mediastínica rejilla de 30 cm ! 35 cm, de manera que se proyecte sobre la
puede dejarse en observación, ya que por lo general deja de placa la mitad medial de ambas clavículas (FIG. 12-3). Los
ser sintomática al consolidar la fractura. parámetros radiológicos son similares a los utilizadados en la
■■ Sin embargo, como ocurre con las luxaciones muy despla- proyección posteroanterior de tórax.
■ ■ Una luxación anterior de la porción medial de la claví-
zadas, hay que considerar la reparación quirúrgica de las epi-
fisiólisis gravemente desplazadas. En estas situaciones se han cula aparece como una elevación si se compara con la otra
utilizado con éxito la reparación con suturas a través de la clavícula. Ocurre lo contrario si la articulación esternocla-
porción medial de la diáfisis y la epífisis, y la fijación con un vicular está luxada en dirección posterior (FIG. 12-4).
■■ En el pasado, la tomografía era una técnica útil para distin-
placa de Balser®13,27,28.
guir una luxación esternoclavicular de una fractura de la extre-
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN midad esternal de la clavícula, así como para definir las lesiones
■■ Para el diagnóstico, un traumatismo de alta energía casi es un anteriores o posteriores dudosas de la articulación esternoclavi-
requisito. La mayoría de los casos se deben a un accidente de cular. A pesar de que esta técnica proporciona más información
tráfico, una caída desde una altura considerable o una lesión que las radiografías simples, en la actualidad ha sido sustituida
deportiva. por la tomografía computarizada (TC).
■■ La ausencia de antecedente traumático sugiere una inesta- ■■ Sin lugar a dudas, la TC es la mejor técnica para el estudio de
bilidad no traumática o la coexistencia de alguna otra condi- la articulación esternoclavicular. Permite diferenciar las luxa-
ción no traumática. ciones de las fracturas de la porción medial de la clavícula, y
■■ El desplazamiento posterior puede ser obvio, pero una tume- define con claridad las subluxaciones menores (FIG. 12-5).
facción anterior puede representar un desplazamiento anterior ■■ El paciente se coloca en decúbito supino. La TC debe in-
o la inflamación asociada a una luxación posterior. cluir ambas articulaciones esternoclaviculares y la mitad me-
■■ La exploración minuciosa es muy importante. En las luxacio- dial de ambas clavículas, de modo que pueda compararse el
nes traumáticas posteriores pueden producirse lesiones medias- lado lesionado con el normal.
tínicas, y deben buscarse evidencias de lesiones de los sistemas ■■ Si hay síntomas de compresión del mediastino o el despla-
zamiento medial de la clavícula es grave, el uso de contraste

intravenoso ayuda a obtener imágenes de las estructuras vas-
culares del mediastino.
40˚
m
,5
1
1-
FIGURA 12-3 • Proyección de Rockwood (serendipity). Posición del

paciente para obtener dicha proyección de la articulación esternocla- A
vicular. El tubo de rayos X se inclina 40º desde la vertical y se dirige
directamente hacia el manubrio. El chasis sin rejilla debe ser lo bastante FIGURA 12-4 • Interpretación de la proyección de las articulaciones
grande para incluir las imágenes proyectadas de las mitades mediales esternoclaviculares con inclinación cefálica. A) En una persona normal,
de ambas clavículas. En los niños, la distancia al tubo debe ser de 1 m; ambas clavículas aparecen en la misma línea horizontal imaginaria.
en los adultos, con un tórax más amplio, la distancia debe ser de 1,5 m. (Continúa.)
A Capí t ul o 12 REPARACIÓN AGUDA Y RECONSTRUCCIÓN DE LA LUXACIÓN ESTERNOCLAVICULAR 121
nitos con pérdida de sustancia ósea a ambos lados de la arti-

culación, trastornos neuromusculares y otros trastornos del
desarrollo pueden predisponer al paciente a la subluxación o la
luxación.
■■ La inestabilidad yatrógena puede deberse a la no reconstruc-
ción, o a la reconstrucción de forma inadecuada, de los liga-

mentos de la articulación esternoclavicular, o a una resección
excesiva de la porción medial de la clavícula. Hay antecedentes
de cirugía sobre la articulación esternoclavicular.
B TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ Un esguince leve es estable, pero doloroso. Los esguinces le-
ves pueden tratarse con un cabestrillo, frío local y reanudación

de la actividad según se tolere.
■■ Un esguince moderado puede cursar con una leve subluxa-
ción anterior o posterior. Los esguinces moderados pueden

reducirse llevando ambos hombros hacia atrás como si se reali-
zase una reducción de una fractura de la clavícula. A continua-
ción se aplica frío local y se inmovilizan ambos hombros con un
vendaje en 8 durante 4 a 6 semanas, para a continuación ir re-
anudando gradualmente la actividad según la tolerancia.
■■ Una luxación anterior puede reducirse de manera cerrada, ya
sea con anestesia local o general, sedación o relajantes muscu-

C lares.
■■ El paciente permanece en decúbito supino sobre la mesa
FIGURA 12-4 • (Cont.) B) En un paciente con una luxación anterior de
la articulación esternoclavicular derecha, la mitad medial de la clavícula quirúrgica, con una almohadilla de 7 cm a 10 cm de grosor
derecha se proyecta por encima de la línea imaginaria trazada a nivel de entre los hombros. Se ejerce una presión directa suave sobre
la clavícula izquierda normal. C) Si el paciente tiene una luxación pos- la clavícula, que presenta un desplazamiento anterior, o bien
terior de la articulación esternoclavicular derecha, la mitad medial de la una tracción sobre el miembro extendido asociada a presión
clavícula derecha se desplaza por debajo de la línea imaginaria trazada sobre la porción medial de la clavícula. Estas maniobras sue-
a nivel de la clavícula izquierda normal. len reducir la luxación.
■■ En un paciente estoico, la luxación posterior posiblemente
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL pueda reducirse con sedación intravenosa y relajación muscu-

lar. Sin embargo, para reducir una luxación posterior suele ser
■■ Patología inflamatoria: hiperostosis esternocostoclavicular,
necesaria la anestesia general a causa del dolor y del espasmo
osteítis condensante, enfermedad de Friedrich, síndrome de
muscular.
Tietze y artrosis. ■■ El método de reducción recomendado por los autores es la
■■ Subluxación o luxación atraumática (espontánea): una o las
técnica de abducción y tracción.
dos articulaciones esternoclaviculares pueden subluxarse o ■ ■ El paciente se coloca en decúbito supino, con el lado
luxarse espontáneamente durante la abducción o la flexión al
luxado en el borde de la mesa. Se sitúa un saco de arena de
realizar movimientos por encima de la cabeza. En general esto
7 cm a 10 cm de altura entre las escápulas (FIG. 12-6). Se
ocurre en mujeres con laxitud ligamentosa al final de la adoles-
aplica tracción lateral al brazo en abducción a la vez que,
cencia o al principio de la década de los 20 años, y estas luxa-
poco a poco, se lleva hacia atrás en extensión. La clavícula
ciones no son dolorosas, casi siempre son anteriores y casi
generalmente se reduce con un chasquido audible, y casi
siempre pueden tratarse de forma conservadora22.
■■ Subluxación o luxación congénita, del desarrollo o adquirida:
siempre es estable. Si se aplica una extensión excesiva, es
posible que la porción medial de la clavícula luxada tro-
un traumatismo en el momento del nacimiento, defectos congé-
piece en la parte posterior del manubrio.
■ ■ A veces es necesario agarrar la porción medial de la cla-
vícula con los dedos para desplazarla por detrás del ester-
nón. Si esto falla, se monta un campo estéril y se utiliza una
pinza para sujetar la porción medial de la clavícula y apli-
car tracción en dirección lateral y anterior (v. FIG. 12-6 C).
Si la articulación es estable tras la reducción, se inmovili-
zan ambos hombros durante 4 a 6 semanas con un vendaje
en 8 para permitir la cicatrización de los ligamentos.
■■ Muchos investigadores han observado que, por lo general,
la reducción cerrada no puede lograrse pasadas 48 h. Sin em-

bargo, otros autores han publicado casos de reducciones ce-
rradas tan tardías como 4 y 5 días después de la lesión4.
■■ Las epifisiólisis se reducen del mismo modo que las luxacio-
FIGURA 12-5 • Tomografía computarizada de una clavícula con una
fractura de 6 meses de evolución que muestra un desplazamiento an- nes, y se inmovilizan con un vendaje en 8 durante 4 semanas
terior no consolidado. para proteger las reducciones estables. Las epifisiólisis que no
Saco de arena
entre los hombros
A C
FIGURA 12-6 • Técnica para la reducción cerrada de la articulación esternoclavicular. A) El paciente se coloca en decúbito supino con un saco de
arena entre los hombros. A continuación se aplica tracción del brazo abducido y ligeramente extendido, ejerciendo contratracción. En las luxaciones
anteriores, la presión directa sobre la extremidad medial de la clavícula puede reducir la articulación. B) En las luxaciones posteriores, además de
la tracción puede ser necesario manipular la extremidad medial de la clavícula con los dedos para extraer la clavícula de detrás del manubrio. C) En
las luxaciones posteriores irreducibles, puede ser necesario preparar un campo estéril sobre la extremidad medial de la clavícula y utilizar una pinza
de campo para agarrarla y levantarla de nuevo hasta su posición.
pueden reducirse y que van a tratarse de manera conservadora, ■■ Se intenta una reducción cerrada bajo anestesia y se evalúa la
se inmovilizan con un vendaje en 8 o un cabestrillo para dismi- estabilidad articular después de la reducción.
nuir las molestias y se autoriza la movilización cuando los sín-
tomas lo permitan. Colocación del paciente
■■ Para empezar, el paciente se coloca en decúbito supino sobre
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO la mesa, con tres o cuatro sábanas dobladas o un saco de arena
■■ Un desplazamiento posterior irreducible de la porción medial entre las escápulas.
■■ El miembro superior se prepara libre en el campo quirúrgico
de la clavícula, o una reluxación después de una reducción ce-
rrada, constituyen indicaciones quirúrgicas aceptadas. para poder aplicar tracción lateral durante la reducción abierta.
■■ Más controvertida es la luxación anterior que no es estable ■■ Puede colocarse una sábana estéril doblada longitudinalmen-
tras la reducción. te alrededor del tórax del paciente para poder ejercer contra-
■■ Aunque el tratamiento tradicional de la luxación anterior tracción.
■■ Si hay dudas sobre la afectación del mediastino, debe incluir-
persistente es conservador, si el desplazamiento es extremo
podría ocasionar la formación de abundante hueso heterotó- se la totalidad del esternón en el campo quirúrgico.
pico, con dolor acompañante, limitación de la movilidad y
Abordaje
una notable deformidad.
■■ Se realiza una incisión anterior paralela al borde superior de
■■ Los autores recomiendan el tratamiento quirúrgico cuando
toda la porción medial de la clavícula sobresale por encima los 7 cm a 10 cm mediales de la clavícula, y a continuación se
de la fascia deltotrapezoidea. extiende hacia abajo sobre el esternón, justo medial a la articu-
lación esternoclavicular afectada (FIG. 12-7 A).
Planificación preoperatoria ■■ Como alternativa puede realizarse una incisión «en collar»
■■ Son cruciales una cuidadosa revisión de los antecedentes y la siguiendo las líneas de Langer, desde la línea media y en di-
exploración en busca de síntomas relacionados con compresión rección lateral a lo largo de la clavícula.
del mediastino. ■■ Una cuidadosa disección subperióstica alrededor de la por-
■■ Es necesario revisar la TC para determinar la dirección y el ción medial de la clavícula y sobre la superficie del manubrio
grado de desplazamiento, y diferenciar entre una fractura muy permite la exposición de las superficies articulares.
medial de la clavícula frente a una luxación pura. ■■ Si la porción medial de la clavícula se localiza posteriormen-
■■ Si la anamnesis o las evidencias radiológicas sugieren un com- te, es más seguro identificar la diáfisis y luego seguirla en direc-
promiso real o posible de las estructuras mediastínicas, debe ción medial a lo largo del plano subperióstico (FIG. 12-7 B).
estar presente o fácilmente disponible un cirujano torácico. ■■ Entonces, mediante tracción y utilizando separadores romos,
■■ En ocasiones, las fracturas muy mediales pueden sintetizarse puede hacerse palanca sobre la parte medial de la clavícula para
con tornillos de compresión de pequeños fragmentos o con pla- reducirla a su localización anatómica (FIG. 12-7 C). Los separa-
cas de minifragmentos ortogonales. En las luxaciones puras a dores pueden colocarse por detrás de la porción medial de la cla-
veces es suficiente utilizar suturas resistentes no reabsorbibles. vícula y del manubrio para proteger las estructuras posteriores.
Los anclajes de sutura son útiles para suplementar las repara- ■■ Si se ha decidido intervenir una luxación anterior de la parte
ciones ligamentosas. Si la cápsula no es reparable y debe recons- medial de la clavícula debido a un desplazamiento extremo, por
truirse, pueden utilizarse aloinjertos tendinosos. lo general puede ser simplemente empujado a su posición.
B C
FIGURA 12-7 • A) Incisión cutánea para la reducción abierta de una luxación posterior. B) Exposición subperióstica de la clavícula medial que
muestra un desplazamiento posterior de la diáfisis de la clavícula (izquierda) situada por detrás de la epífisis medial de la clavícula (flecha). C) Se ha
levantado la parte medial de la diáfisis en dirección anterior con una pinza de campo, y ahora está junto a la epífisis medial (flecha).
TÉCNICAS
REPARACIÓN PRIMARIA: FRACTURA MEDIAL
■■ En los niños y adultos jóvenes, la luxación de la porción medial ■■ Los fragmentos más pequeños sólo permiten la fijación me-
de la clavícula puede producirse a través de la fisis medial o como diante sutura ósea, pero la porción medial de la clavícula es hue-
una fractura, dejando un pequeño fragmento óseo articulándo- so esponjoso y consolida muy rápido (FIG. TÉC. 12-1 A).
se con el manubrio. ■■ A medida que el fragmento es mayor, puede ser posible una
■■ Como una gran parte de la cápsula de este fragmento medial fijación con tornillos a compresión (FIG. TÉC. 12-1 B y C).
se mantiene intacta, puede servir como punto de anclaje para la ■■ En caso de fracturas diafisarias muy mediales, incluso pueden
fijación interna del extremo medial de la diáfisis de la clavícula. utilizarse dos placas de minifragmentos ortogonales.
En función de la cantidad de hueso disponible, el tipo de fijación
puede variar.
A B C
FIGURA TÉC. 12-1 • A) Se ha colocado una sutura resistente no reabsorbible a través de unos túneles óseos en la porción medial de la clavícula
y a través de la epífisis para fijar la fractura de la FIGURA 12-7 B y C. B y C) Seudoartrosis sintomática de la porción medial de la clavícula con
un fragmento lo bastante grande como para permitir la fijación con tres tornillos de cortical a compresión.
TÉCNICAS
REPARACIÓN PRIMARIA: LIGAMENTOS CAPSULARES Y SUTURA

COMPLEMENTARIA
■■ Tras la reducción, los ligamentos pueden repararse de forma
primaria con suturas resistentes no reabsorbibles. Generalmente
esto puede hacerse en la cápsula anterior y superior, pero por
motivos evidentes no puede repararse la importante cápsula pos-
terior.
■■ Con frecuencia se refuerza la reducción, ya sea con simples
suturas transóseas a través de las perforaciones realizadas en la

clavícula medial y en el manubrio27,28, o con anclajes de sutura18
(FIG. TÉC. 12-2). A veces también puede repararse de forma pri-
maria el ligamento costoclavicular.
■■ En general, esta técnica se ha empleado en los niños, pero
también puede emplearse en los adultos.
FIGURA TÉC. 12-2 • Pueden usarse unos an-

clajes de sutura para sujetar la extremidad medial
de la clavícula mientras cicatrizan los ligamentos
capsulares.
RECONSTRUCCIÓN INMEDIATA: LIGAMENTOS CAPSULARES

■■ A veces la articulación puede reducirse, pero los ligamentos
están tan lesionados que no es factible la reparación primaria. En

tal caso, los ligamentos pueden reconstruirse de forma inmediata
con un injerto tendinoso.
■■ Esto puede hacerse pasando un tendón desde la parte anterior
del esternón, a través de las superficies articulares y del disco in-

traarticular, hasta la parte anterior de la porción medial de la
clavícula para anudar el tendón sobre sí mismo anteriormente20. A
Puede utilizarse un autoinjerto o un aloinjerto.
■■ También es posible reconstruir la cápsula del modo descrito
por Spencer y Kuhn25 (FIG. TÉC. 12-3).

■■ Se realizan unas perforaciones de 4 mm de diámetro, de
anterior a posterior, a través de la clavícula medial y el manu-

brio adyacente.
■■ Se pasa un injerto libre del tendón semitendinoso a través
de las perforaciones, de manera que las hebras tendinosas

sean paralelas entre ellas en la parte posterior de la articula-
ción y se crucen entre sí por delante. B
■■ Se anuda el tendón en un nudo cuadrado y se asegura con
una sutura de Ethibond del n.º 2.

■■ Esta técnica tiene la ventaja de que reconstruye tanto el li-
gamento anterior como el ligamento posterior de una forma

muy resistente y segura.
FIGURA TÉC. 12-3 • A) Puede utilizarse el semitendinoso para re-

construir los ligamentos capsulares. B y C) El aloinjerto tendinoso se
pasa a través de la clavícula medial (izquierda) y del manubrio (dere-
cha), y se anuda. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 12-3 • (Cont.) D y E) Imagen intrao-
peratoria que muestra la técnica ilustrada en B y
C. (A a C, reproducidas de: Spencer EE Jr, Kuhn JE.
Biomechanical analysis
lysis of reconstructions for ster-
noclavicular joint instability. J Bone Joint Surg Am
D E 2004;86A:98-105.)
RESECCIÓN DE LA CLAVÍCULA MEDIAL Y RECONSTRUCCIÓN LIGAMENTOSA

■■ Si se duda respecto a la estabilidad de la reconstrucción o de ■■ Se reseca la porción medial de la clavícula, y el conducto se
la reparación, si la luxación es subaguda y posterior, o si hay una curetea y prepara realizando unas perforaciones en la superficie
compresión de las estructuras del mediastino, puede optarse por superior de la clavícula.
extirpar por completo la porción medial de la clavícula. En este ■■ Se pasa una sutura a través de los restos del ligamento, se ex-
caso es importante reparar o reconstruir el ligamento costoclavi- trae desde las perforaciones superiores, y se anuda sobre el hueso.
cular (similar a la técnica de Weaver-Dunn modificada). ■■ A continuación se pasan unas suturas no reabsorbibles resis-
■■ El conducto medular también puede utilizarse para crear un tentes a través de los restos del ligamento costoclavicular, alrede-
punto de inserción para una sujeción medial adicional. Los auto- dor de la clavícula, y se cierra el tubo perióstico.
res prefieren utilizar, siempre que sea posible, tejidos propios del ■■ Si no se dispone de un tejido local adecuado, también puede
paciente, como el ligamento esternoclavicular (FIG. TÉC. 12-4). utilizarse un aloinjerto de tendón calcáneo.
FIGURA TÉC. 12-4 • Los restos capsulares pueden utilizarse para

reconstruir un sistema de contención de la extremidad medial de la
clavícula, similar a la técnica de Weaver-Dunn, según lo descrito por
Rockwood y Wirth23.
TÉCNICAS
REDUCCIÓN Y FIJACIÓN CON UNA PLACA BALSER®

■■ Unánimemente se han desaconsejado las agujas de Kirschner
en la articulación esternoclavicular, y no deben utilizarse.

■■ Sin embargo, hay comunicaciones del uso de una fijación
temporal con placas desde la porción medial de la clavícula

hasta el esternón para mantener reducida la articulación
mientras cicatrizan las partes blandas.
■■ La placa Balser® es una placa provista de un gancho que se
utiliza en Europa para el tratamiento de las luxaciones acromio-

claviculares y las fracturas de la extremidad distal de la clavícula.
En las luxaciones acromioclaviculares se coloca el gancho en el
interior del esternón y se utilizan tornillos para fijar la placa a la
porción medial de la clavícula (FIG. TÉC. 12-5).
■■ Franck et al.12 publicaron buenos resultados en 10 pacientes
tratados con placas Balser®. Estos autores consideran que la

estabilidad que proporciona permite una rehabilitación más
rápida. El implante es muy voluminoso y generalmente es ne- FIGURA TÉC. 12-5 • Colocación de una placa
cesario retirarlo. intraesternal Balser® (con gancho).
Diagnóstico ■■ Las pruebas de imagen convencionales no son fiables. Para asegurar un diagnóstico correcto, son
necesarios un alto índice de sospecha, una exploración minuciosa y la realización precoz de una TC.
Tratamiento ■■ Aunque las luxaciones anteriores generalmente se tratan de manera conservadora, puede ser necesario
individualizado reducir y fijar en fase aguda una luxación anterior muy desplazada de la clavícula medial, con un bajo
riesgo de complicaciones, en un paciente colaborador.
■■ Las luxaciones posteriores suelen necesitar cirugía porque puede producirse una compresión tardía de
las estructuras mediastínicas. Sin embargo, puede haber situaciones en que el desplazamiento sea leve
y crónico, y los riesgos de la cirugía pueden superar los beneficios.
Anticipación de ■■ Aunque las complicaciones son poco comunes, resultan espectaculares, y no en el buen sentido. Hay que
las complicaciones estar preparado tanto para un neumotórax como para una improbable lesión vascular. Debe disponerse
de un cirujano torácico.
Apoyo sobre ■■ Incluso la epífisis medial o un fragmento pequeño de la porción medial de la clavícula situado en su
la porción medial posición anatómica proporcionan un excelente anclaje para las suturas o para los tornillos a compresión
de la clavícula durante la reparación primaria de la fractura.
Flexibilidad ■■ Preservar la articulación original es un objetivo loable, pero si los ligamentos y el hueso tienen mala
intraoperatoria calidad, a veces no es posible realizar una reparación primaria, en especial de las luxaciones subagudas.
Si no puede garantizarse la estabilidad de la articulación, hay que considerar la resección de la porción
medial de la clavícula y la reconstrucción costoclavicular.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS livianas de la vida diaria, pero se mantiene el vendaje de forma

■■ En los esguinces esternoclaviculares y en las luxaciones ante- estricta.
■■ A las 4 a 6 semanas se pasa a un cabestrillo y el paciente
riores de la porción medial de la clavícula en las cuales se acep-
ta la deformidad, se recomienda un cabestrillo o un vendaje en comienza a realizar la movilización activa. Puesto que la articu-
8 y se permite al paciente movilizar el miembro según lo tolere. lación glenohumeral no está afectada, la movilidad suele volver
■■ Las fracturas mediales de la clavícula que son estables des- rápidamente al rango normal.
■■ Cuando se ha recuperado la amplitud de movimiento, se ini-
pués de la reducción se inmovilizan con un vendaje en 8 duran-
te 4 a 6 semanas, y a continuación se movilizan en función de cian de forma progresiva el fortalecimiento y la reanudación de
las molestias que generen. las actividades habituales.
■■ Las luxaciones agudas que se han reducido y son estables, o ■■ En general, los pacientes tratados mediante reconstrucción
que se han reparado quirúrgicamente, se inmovilizan con un articular pueden reanudar todas las actividades, incluido el tra-
cabestrillo o un vendaje en 8 durante 6 semanas para proteger bajo pesado, pero se dan casos de fracaso traumático de recons-
la reducción y permitir la cicatrización de los ligamentos. trucciones costoclaviculares y los autores recomiendan a los
■■ A los pacientes con un vendaje en 8 se les permite utilizar el pacientes que han sido sometidos a una resección de la porción
codo y la mano con el brazo al costado para las actividades medial de la clavícula y una reconstrucción ligamentosa que
eviten realizar actividades pesadas por encima de la cabeza de ■■ Antes de la intervención, la mayoría de estos pacientes te-
por vida. nía mínimas molestias y una movilidad excelente, y sólo se

quejaban de un «bulto» que se desplazaba con ciertos movi-
RESULTADOS mientos.
■■ Una reciente búsqueda en Medline con los términos «luxa- ■■ Complicaciones intraoperatorias:
ción» y «esternoclavicular» mostró 320 citas bibliográficas, la ■■ Se ha escrito poco sobre estas complicaciones, a pesar de
mayoría referentes a la inestabilidad esternoclavicular y sus se- que hay una auténtica «jungla» de estructuras vitales escon-
cuelas. La mayoría eran casos aislados, pequeñas series de tres didas justo detrás de la articulación esternoclavicular. Estas
o cuatro pacientes, o una discusión sobre las complicaciones de intervenciones deben realizarse siempre teniendo disponible
la lesión o su tratamiento. Hay muy pocas series grandes, lo que un cirujano torácico, y se solicitará su presencia en el quiró-
dificulta valorar los resultados. Sin embargo, se plantean varias fano en todos los casos excepto en aquellos más comunes.
cuestiones. ■■ Complicaciones postoperatorias:
■■ La necesidad de una adecuada selección del paciente es evi- ■■ Migración del material de síntesis: debido a la movilidad
dente cuando se tiene en cuenta que algunos tipos de inestabili- en la articulación esternoclavicular, se ejercen importantes
dad esternoclavicular evolucionan bien si se tratan de manera fuerzas sobre el material de síntesis que cruza la articulación,
conservadora. por lo que es frecuente que se rompa. Muchos autores han
■■ Sadr y Swann24 y Rockwood y Odor22 han obtenido bue-
comunicado casos de muertes y lesiones casi mortales por la
nos resultados a largo plazo con el tratamiento conservador rotura de agujas de Kirschner y de clavos de Steinmann, con
en inestabilidades esternoclaviculares traumáticas. migración hacia el corazón, la arteria pulmonar, la arteria
■■ De Jong y Sukul7 han documentado buenos resultados a
innominada, la aorta y otras zonas del mediastino. A pesar de
largo plazo en 13 pacientes con luxación anterior con trata- numerosas advertencias en la literatura sobre la utilización
miento conservador. de agujas y clavos en la articulación esternoclavicular, conti-
■■ Otras series9,11,29 han informado sobre los resultados en una
nuamente se informa sobre la migración intratorácica de agu-
docena de pacientes tratados con reducción abierta, reparación jas de Kirschner, la más reciente en 200517.
o reconstrucción ligamentosa y fijación con agujas o alam- ■■ Por esta razón, los autores no recomiendan el uso de nin-
bres esternoclaviculares. Los resultados fueron buenos cuando guna aguja que cruce la articulación esternoclavicular (gran-
la porción medial de la clavícula se estabilizó de manera ade- des ni pequeñas, lisas ni roscadas, dobladas ni rectas).
cuada. ■■ Inestabilidad yatrógena: si no puede conservarse el liga-
■■ Eskola10, sin embargo, observó una alta tasa de fracasos si

mento costoclavicular cuando está íntegro, o si ha fracasado
el fragmento medial de la clavícula no se estabilizaba adecua- su reconstrucción cuando es deficiente, se compromete en
damente a la primera costilla. gran medida el resultado de la cirugía. Como ya se ha seña-
■■ En otro estudio, Rockwood et al.21 informaron sobre siete
lado, tanto Rockwood et al.21 como Eskola10 observaron re-
pacientes que habían sido sometidos previamente a una resec- sultados muy inferiores cuando la clavícula medial residual
ción medial de la clavícula sin reconstrucción de los ligamen- no se estabiliza a la primera costilla, así como una incapaci-
tos. Seis de los siete pacientes empeoraron tras la cirugía. dad para obtener resultados equivalentes cuando el ligamento
costoclavicular se reconstruye de forma tardía.
COMPLICACIONES ■■ Inestabilidad yatrógena: una resección excesiva, que elimi-
■■ Complicaciones de la lesión: na hueso hasta un punto lateral al ligamento costoclavicular,
■■ Luxación anterior: alteración estética, «bulto» (que en oca-
constituye un problema sumamente difícil que es mejor evi-
siones puede ser importante) y cambios degenerativos tar- tar, porque no hay ninguna opción de reconstrucción. En es-
díos. tos difíciles casos, en ocasiones se ha realizado una resección
■■ Luxación posterior: se han observado lesiones de los gran-
subtotal de la clavícula hasta un punto inmediatamente me-
des vasos, que incluyen laceración, compresión y oclusión, dial a los ligamentos coracoclaviculares. Esto deja al miem-
neumotórax, rotura de esófago con formación de abscesos y bro sin un «puntal» que lo conecte al tórax, pero puede
osteomielitis de clavícula, fístula traqueoesofágica mortal, lograr un alivio considerable del dolor y mejorar el movi-
compresión del plexo braquial, estridor y disfagia, ronquera, miento y la actividad.
ronquidos y cambios en la voz de normal a falsete con el
movimiento del brazo. Todo esto puede aparecer de forma BIBLIOGRAFÍA
aguda o tardía. 1. Bearn JG. Direct observations on the function of the capsule of the
■■ Worman y Leagus30 comunicaron que 16 de 60 pacientes sternoclavicular joint in the clavicular support. J Anat 1967;101: 159–
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■■ La cirugía, cuando no está indicada, puede generar otro
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Resección de la clavícula
C a pít ulo 13 medial y reconstrucción de
la articulación esternoclavicular
John E. Kuhn
DEFINICIÓN ■■ Si la fuerza impacta sobre la cara anterior del hombro, em-
■■ Muchos trastornos patológicos afectan a la porción medial pujará la cintura escapular en dirección posterior. La clavícu-
de la clavícula, y de ellos el más frecuente es la artrosis. la pivota sobre la primera costilla, forzando a la extremidad
■■ Otras afecciones incluyen la artritis reumatoide, las espon- esternal de la clavícula en dirección anterior.
■■ Si la fuerza impacta sobre la cara posterior del hombro,
diloartropatías seronegativas, la enfermedad por depósito de
cristales, la hiperostosis esternoclavicular, la osteítis conden- empujará la cintura escapular en dirección anterior. La claví-
sante y la necrosis avascular6. cula pivota sobre la primera costilla y su extremidad esternal
■■ También hay que considerar la infección, aunque es rara. se luxa en dirección posterior.
■■ Los traumatismos directos sobre la articulación esternoclavi-
Cuando se sospecha, debe realizarse una artrocentesis de la ar-
ticulación esternoclavicular para su cultivo, tinción de Gram y cular pueden luxar la extremidad esternal de la clavícula en di-
recuento de células, y tratar la infección mediante lavado y des- rección posterior.
■■ La inestabilidad atraumática se desarrolla insidiosamente, sin
bridamiento.
■■ La inestabilidad de la articulación esternoclavicular es poco antecedentes traumáticos.
frecuente, pero puede ser mortal. EVOLUCIÓN
■■ La inestabilidad traumática se define por la dirección del des-
■■ Muchas personas con artrosis de la articulación esternoclavi-
plazamiento de la extremidad esternal de la clavícula, y puede
cular están asintomáticas.
ser superior, anterior o posterior. ■■ Los pacientes con síntomas pueden encontrar alivio con mo-
■■ La inestabilidad posterior se ha asociado a diversa comorbi-
dificaciones de la actividad y el paso del tiempo. Esto es parti-
lidad potencialmente mortal.
■■ Por lo general, la inestabilidad atraumática es anterior y se ve
cularmente cierto con el dolor y la tumefacción en las mujeres
perimenopáusicas.
a menudo en personas con laxitud ligamentosa generalizada.
■■ La inestabilidad traumática sintomática se trata mejor me-
diante reducción cerrada y, si es posible, con reconstrucción de Vista anterior

la articulación, no mediante la resección de la extremidad ester-
nal de la clavícula.
ANATOMÍA
■■ La articulación esternoclavicular es una articulación en forma
de silla de montar, y es la que tiene menor restricción de movi- 2

miento del cuerpo humano. 1 3 4
■■ Entre los importantes ligamentos que actúan como restricto-
res del movimiento se incluyen la cápsula anterior (limita la

traslación anterior y posterior), la cápsula posterior (restringe
la traslación posterior)10 y el ligamento costoclavicular (que es
el punto de rotación para el movimiento en el plano axial)2.
■■ El ligamento interclavicular parece ser escasamente funcio-
nal (FIG. 13-1).
PATOGENIA
■■ La artrosis es el trastorno más frecuente de la porción medial
de la clavícula que puede requerir la extirpación quirúrgica de Vista posterior
ésta.
■■ La artrosis es más común en los hombres trabajadores ma- 2
1 3
nuales, en las mujeres alrededor de la menopausia y después de
una disección radical del cuello.
■■ Diversos trastornos reumatológicos pueden afectar a la arti-
culación esternoclavicular como parte de la enfermedad sistémi-

ca. La participación de la articulación esternoclavicular es, por
lo general, tardía.
■■ Otras situaciones atraumáticas son menos comunes y se des-
conoce su patogenia. FIGURA 13-1 • Anatomía anterior y posterior de la articulación es-

■■ La inestabilidad traumática suele desarrollarse tras un trau-
ternoclavicular. 1, cápsula; 2, ligamento costoclavicular; 3, ligamento
matismo sobre la cintura escapular. interclavicular; 4, tendón del músculo esternocleidomastoideo.
129
Tabla 13-1 Características clínicas de los trastornos no traumáticos de la articulación esternoclavicular
Trastorno Edad (años) Sexo Lado Dolor Eritema Condiciones asociadas y factores de riesgo
Artrosis > 40 !=" Bilateral + Raro Trabajadores manuales, disección radical
del cuello, mujeres posmenopáusicas
Artritis reumatoide Cualquiera ">! Bilateral + + Poliartritis simétrica
Espondiloartropatías seronegativas < 40 !>" Bilateral Ocasional – Uretritis, uveítis, punteado ungueal
Artritis séptica Cualquiera !=" Unilateral +++ +++ VIH, UDVP, diabetes mellitus
Enfermedad por depósito de cristales > 40 !>" Unilateral +++ ++ Afectación de otras articulaciones
Durante el brote
Hiperostosis esternoclavicular 30-60 !>" Bilateral + – Sinovitis, acné, pústulas, hiperostosis, osteítis
Osteítis condensante 25-40 ">! Unilateral + – Ninguna
Enfermedad de Friedreich Cualquiera ">! Unilateral + – Ninguna
Subluxación atraumática 10-30 ">! Unilateral Infrecuente – Laxitud ligamentosa generalizada
UDVP, usuarios de drogas por vía parenteral; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
■■ La infección puede presentarse como un cuadro clínico rela- ■■ La tomografía computarizada (TC) es particularmente útil en
tivamente benigno, pero avanzará y puede llegar a constituir los traumatismos, pues muestra el desplazamiento de la articu-
una situación grave. lación y la anatomía ósea4. Es de gran ayuda para determinar si
■■ Es raro que la articulación esternoclavicular sea la principal una luxación es anterior o posterior.
articulación afectada por las enfermedades reumáticas o por de- ■■ En las luxaciones posteriores, si se sospecha una lesión vascu-
pósito de cristales. lar debe considerarse la realización de una arteriografía.

■■ La inestabilidad traumática puede ser consecuencia de lesio- ■■ La resonancia magnética (RM) resulta de utilidad en los tras-
nes de alta energía (p. ej., una colisión de vehículo a motor) o tornos no traumáticos para evaluar las partes blandas, y puede
estar relacionada con deportes de contacto. poner de manifiesto anomalías de la médula, derrames articula-
■■ La inestabilidad posterior puede poner en peligro la vida por- res y lesiones del disco y del cartílago4.
que la extremidad esternal de la clavícula puede comprimir las ■■ Los hallazgos de laboratorio en los trastornos no traumáticos
estructuras vasculares, la tráquea o el esófago. de la articulación esternoclavicular se detallan en la tabla 13-3.

■■ La inestabilidad atraumática puede ser de inicio insidioso y a
menudo se asocia a otros signos de laxitud ligamentosa generali- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

zada (p. ej., subluxación rotuliana, subluxación glenohumeral). ■■ Trastornos no traumáticos:
■■ Artrosis.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ Artritis reumatoide u otras artritis seropositivas.
■■ Trastornos atraumáticos: ■■ Espondiloartropatías seronegativas.
■■ El dolor de la articulación esternoclavicular se localiza en ■■ Enfermedad por depósito de cristales.
la articulación y puede referirse en dirección superior, hacia ■■ Hiperostosis esternoclavicular.
el esternocleidomastoideo y el trapecio5. ■■ Osteítis condensante.
■■ La infección generalmente es unilateral y se asocia a dolor ■■ Necrosis avascular.
intenso y eritema (tabla 13-1). ■■ Artritis séptica.
■■ La artrosis, la artritis reumatoide, las espondiloartropatías se- ■■ Inestabilidad.
ronegativas y la hiperostosis esternoclavicular típicamente son ■■ Lesiones traumáticas:

bilaterales, con dolor leve, y en raras ocasiones presentan eritema. ■■ Fractura del tercio medial de la clavícula.
■■ Las enfermedades por depósito de cristales, la osteítis con-
densante y la enfermedad de Friedreich suelen ser unilaterales

y moderadamente dolorosas. Características radiológicas de
■■ Trastornos traumáticos: Tabla 13-2 los trastornos no traumáticos
■■ En las lesiones traumáticas agudas, los pacientes sienten de la articulación esternoclavicular
gran dolor y se niegan a levantar el brazo. En las luxaciones
posteriores pueden referir dificultad para deglutir o respirar. Trastorno Hallazgos radiológicos
■■ La articulación esternoclavicular a menudo está inflamada Artrosis Esclerosis, osteofitos
Artritis reumatoide Cambios mínimos
y es dolorosa.
■■ El brazo afectado puede presentar cambios circulatorios e
Espondiloartropatías seronegativas Erosiones marginales, quistes
Artritis séptica Lesiones escleróticas, líticas o mixtas
hinchazón. Enfermedad por depósito de cristales Calcificación de partes blandas
■■ La exploración puede no ser útil para determinar si la ines-
Hiperostosis esternoclavicular Hiperostosis, osificación de
tabilidad es anterior o posterior. los ligamentos intercostales
Osteítis condensante Ensanchamiento de la parte medial
PRUEBAS DE IMAGEN de la clavícula, conservación del
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS espacio articular, obliteración
■■ Entre las proyecciones radiológicas especiales se incluyen del conducto medular
la proyección de Rockwood (serendipity), la de Hobbs, la de Enfermedad de Friedreich Irregularidad de la extremidad
Heinig y la de Kattan, aunque son algo difíciles de interpretar medial de la clavícula
Subluxación atraumática Normal
(tabla 13-2)4.
C a p í tu l o 1 3 RESECCIÓN DE LA CLAVÍCULA MEDIAL… 131
Características analíticas de
Tabla 13-3 los trastornos no traumáticos
de la articulación esternoclavicular
Trastorno Hallazgos de laboratorio

Artrosis Normal
Artritis reumatoide Puede tener FR + y ANA +
Espondiloartropatías seronegativas HLA-B27 +
Artritis séptica Elevación del recuento de
leucocitos, la VSG y la PCR
Enfermedad por depósito de cristales Cristales birrefringentes + o –
Hiperostosis esternoclavicular Elevación de la VSG, normalidad de
otros marcadores de enfermedad A
reumática
Osteítis condensante Normal
Enfermedad de Friedreich Normal
Subluxación atraumática Normal
ANA, anticuerpos antinucleares; FR, factor reumatoide; HLA, antígeno leucocitario humano;
PCR, proteína C reactiva; VSG, velocidad de sedimentación globular.
■■ Fractura de esternón.
■■ Fractura de la primera costilla.
■■ La mayoría de las lesiones no traumáticas pueden tratarse sin
B
cirugía.
■■ El tratamiento conservador incluye antiinflamatorios no es-
FIGURA 13-2 • A) Posición del paciente. B) Se identifican y marcan las
teroideos y reposo. A veces, los parches de lidocaína tópica ali- referencias anatómicas.
vian el dolor.
■■ En las luxaciones agudas debe realizarse una reducción cerrada.
■■ En las luxaciones posteriores, si fracasa la reducción cerra-

da está indicada la reducción abierta y, si es posible, la recons- ■■ El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa qui-
trucción de la articulación.
rúrgica, con una sábana enrollada bajo la zona media de la es-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO palda (FIG. 13-2 A).
■■ En los trastornos no traumáticos de la articulación esternocla- ■■ En el campo quirúrgico se incluye todo el tórax, por si se
vicular está indicada la cirugía en todos los casos de artritis sép- producen complicaciones.
■■ Se marcan las principales referencias anatómicas, incluyendo
tica, y cuando ha fracasado el tratamiento conservador en las
restantes situaciones mencionadas en el diagnóstico diferencial. la clavícula, el manubrio, el esternocleidomastoideo y el liga-
■■ Cuando se sospecha una infección, deben realizarse una inci- mento costoclavicular (FIG. 13-2 B).
■■ Se prepara y monta el campo quirúrgico incluyendo la mano
sión y un drenaje precoces para prevenir la osteomielitis tardía.
■■ En los casos de inestabilidad no traumática de la articulación está homolateral si se desea utilizar el palmar largo como injerto de
contraindicada la resección de la porción medial de la clavícula. interposición.
■■ En las luxaciones agudas hay que intentar una reducción ce- ■■ Para reconstruir la articulación esternoclavicular puede utili-
rrada. zarse un tendón de los isquiotibiales de la rodilla homolateral.

■■ En las luxaciones posteriores está indicada la reducción abier- En tal caso, es necesario montar un segundo campo quirúrgico
ta con una posible reconstrucción de la articulación si fracasa la que incluya la rodilla.
reducción cerrada. Abordaje
Planificación preoperatoria ■■ El abordaje es anterior. Hay que tener cuidado de proteger
■■Debido a las estructuras anatómicas vitales que se encuentran estructuras importantes durante la disección, en particular el
detrás de la articulación esternoclavicular, es importante contar origen del músculo esternocleidomastoideo y el ligamento cos-
con un cirujano torácico por si surgen complicaciones. toclavicular.
TÉCNICAS
■■ La incisión se realiza siguiendo las líneas de Langer, que siguen descubierto la cápsula articular y el origen del esternocleidomas-
un patrón en collar sobre la extremidad esternal de la clavícula y toideo (FIG. TÉC. 13-1 B).
sobre el manubrio (FIG. TÉC. 13-1 A). ■■ Se marca la cápsula articular. Hay que tener cuidado y evitar
■■ Después de seccionar el plano subcutáneo, se realiza una inci- seccionar por completo el tendón de la cabeza esternal del mús-
sión en el platisma en línea con la incisión cutánea, dejando al culo esternocleidomastoideo (FIG. TÉC. 13-1 C).
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 13-1 • A) Localización de la incisión. B) Incisión del platisma. C) Incisión en la cápsula articular.
TRASTORNOS NO TRAUMÁTICOS: ESCISIÓN ÓSEA

■■ Con el bisturí eléctrico se despega con cuidado la cápsula de la ■■ Puede utilizarse un escoplo para hacer palanca sobre la por-
extremidad esternal de la clavícula. Es importante no alejarse de- ción medial de la clavícula y extraerla de la articulación (FIGU-
masiado en dirección lateral para evitar desinsertar la cápsula y RA TÉC. 13-2 D).
lesionar el ligamento costoclavicular (FIG. TÉC. 13-2 A). ■■ Con el bisturí eléctrico se diseca con cuidado la cápsula poste-
■■ Se extirpa el disco intraarticular y se diseca cuidadosamente rior de la parte posterior de la extremidad de la clavícula (FIGU-
la cápsula de todo el margen cartilaginoso de la extremidad de RA TÉC. 13-2 E).
la clavícula (FIG. TÉC. 13-2 B). ■■ La extremidad esternal de la clavícula se reseca entre 0,5 cm y
■■ Se coloca un separador autoestático sobre la cápsula, se inser- 1,0 cm para preservar los ligamentos costoclaviculares (FIG. TÉC-
ta un separador romo junto a la superficie articular, y con una NICA 13-2 F)3.
pequeña sierra oscilante se retira entre 0,5 cm y 1,0 cm de la
porción medial de la clavícula (FIG. TÉC. 13-2 C).
A B C
D E F
FIGURA TÉC. 13-2 • A) Se despega la cápsula de la clavícula. B) Se extrae el disco intraarticular. C) Con una sierra oscilante se reseca la porción
medial de la clavícula. D) Se ejerce palanca sobre la porción medial de la clavícula para extraerla de la articulación. E) Se eliminan las inserciones
de partes blandas posteriores. F) Fragmento esternal de la clavícula extirpado.
TÉCNICAS
EXTRACCIÓN DEL TENDÓN
■■ Mediante una pequeña incisión en el pliegue de la muñeca, se en el defecto para crear una interposición de partes blandas en-
aísla el tendón del palmar largo (FIG. TÉC. 13-3 A). tre la osteotomía de la clavícula y la superficie articular del ma-
■■ Después de pasar unas suturas de tracción en el extremo del nubrio (FIG. TÉC. 13-3 E).
tendón del palmar largo, éste se extrae de forma percutánea con ■■ De forma alternativa, en una articulación esternoclavicular
un disector de tendones (FIG. TÉC. 13-3 B). inestable puede utilizarse el palmar para suplementar la recons-
■■ El tendón se enrolla sobre una varilla y se sutura sobre sí mis- trucción pasándolo alrededor de la clavícula y de la primera cos-
mo para crear una «anchoa» (FIG. TÉC. 13-3 C y D). tilla (v. más adelante).
■■ Cuando en los trastornos no traumáticos se reseca la extremi-
dad esternal de la clavícula, se introduce la «anchoa» tendinosa
A B C
FIGURA TÉC. 13-3 • A) Se identifica el tendón del palmar largo. B) Ex-

tracción percutánea del tendón del palmar largo. C) Se enrolla el tendón.
D) El palmar se sutura sobre sí mismo. E) Se introduce el palmar largo como
D E injerto de interposición.
RECONSTRUCCIÓN DE LA INESTABILIDAD DE LA ARTICULACIÓN

ESTERNOCLAVICULAR
■■ Se han descrito diversas técnicas, pero la reconstrucción en 8 ■■ Se realizan dos túneles óseos en la porción medial de la claví-
tiene las mejores propiedades biomecánicas11. cula, de anterior a posterior (FIG. TÉC. 13-4 C).
■■ Con la ayuda de un cirujano torácico, se desarrolla el plano por ■■ Se pasa el autoinjerto de semitendinoso formando un 8 y se
detrás del manubrio disecando por encima de la horquilla del sutura sobre sí mismo (FIG. TÉC. 13-4 D a F).
esternón (FIG. TÉC. 13-4 A). ■■ Además, puede pasarse el tendón del palmar largo alrededor
■■ Con un separador plano (tipo Ribbon®) situado por detrás del de la primera costilla. Esta disección por detrás de la primera
manubrio, se hacen dos perforaciones en éste y se pasan unas costilla debe realizarla el cirujano torácico para evitar lesionar la
suturas (FIG. TÉC. 13-4 B). arteria mamaria interna (FIG. TÉC. 13-4 G).
FIGURA TÉC. 13-4 • A) Desarrollo del plano qui-

rúrgico por detrás del manubrio. B) Protegiendo
las estructuras del mediastino con un separador,
se realizan unas perforaciones en el manubrio.
A B (Continúa.)
TÉCNICAS
C D
E F G
FIGURA TÉC. 13-4 • (Cont.) C) Se realizan unas perforaciones en la clavícula. D a F) Se pasa el injerto del semitendinoso formando un 8.
G) Para suplementar la reconstrucción, se coloca el palmar largo alrededor de la primera costilla y de la clavícula. (C y D, adaptadas de: Kuhn JE.
Sternoclavicular joint reconstruction for anterior and posterior sternoclavicular joint instability. En: Zuckerman J, ed. Advanced Reconstruction of
the Shoulder. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2007:255-264.)
CIERRE DE LA HERIDA
■■ La cápsula se cierra con una sutura del n.º 2 con puntos en 8. ■■ Se cierra la herida por planos con Vicryl del n.º 0 en el platisma
La cabeza esternal del esternocleidomastoideo se deja caer en su (FIG. TÉC. 13-5 B), con Vicryl 2-0 en el subcutáneo y con Monocryl
lugar (FIG. TÉC. 13-5 A). 3-0 en la piel (FIG. TÉC. 13-5 C).
A B C
FIGURA TÉC. 13-5 • A) Reparación de la cápsula articular. B) Reparación del platisma. C) Cierre de la herida quirúrgica.
Diagnóstico ■■ La TC y la RM ayudan a diferenciar la artrosis de otras afecciones menos comunes.
■■ Hay que ser especialmente precavido con las infecciones, que pueden tener una apariencia relativamente
benigna.
■■ Si no está claro que la articulación esternoclavicular sea el origen del dolor, puede ser útil una infiltración
diagnóstica de lidocaína.
■■ La TC es muy útil para determinar si una luxación es anterior o posterior.
Extracción de hueso ■■ Debe tenerse mucho cuidado para evitar perforar la cápsula posterior y entrar en el mediastino. Es mejor
hacer una resección parcial y resecar el hueso residual con una fresa.
■■ Para reconstruir una articulación esternoclavicular inestable es importante preservar la extremidad esternal
de la clavícula.
Conservación ■■ Mantener la integridad de la cápsula articular es de suma importancia. Si la cápsula se despega por completo
de la cápsula de la clavícula, unos anclajes de sutura situados en la clavícula pueden ayudar a restaurar la estabilidad.
Ligamento ■■ Si se sacrifica el ligamento costoclavicular, el disco intraarticular y el ligamento del disco pueden pasarse
costoclavicular al conducto intramedular mediante una técnica similar a la de Weaver-Dunn (v. cap. 12).
Cirugía general ■■ Es aconsejable disponer de un cirujano torácico por si se producen complicaciones que afecten a
las estructuras mediastínicas.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS COMPLICACIONES

■■ Los pacientes suelen permanecer ingresados en observación ■■ Rockwood et al.9 han observado que los pacientes pueden
hasta el día siguiente. tener grandes molestias si persiste o se desarrolla una inestabi-
■■ Se recomienda un cabestrillo acolchado durante 6 semanas lidad. En consecuencia, es imprescindible preservar el ligamento
para soportar el peso del brazo cuando el paciente esté erguido. costoclavicular. Si éste se interrumpe, el disco intraarticular y el
■■ Se recomienda evitar mover el brazo durante 6 semanas para ligamento pueden transferirse al conducto intramedular de la
permitir la cicatrización capsular y prevenir la inestabilidad. clavícula. Además, debe considerarse la reconstrucción del liga-
■■ Después de 6 semanas se aumenta gradualmente la amplitud mento costoclavicular con un injerto tendinoso alrededor de la
de movimiento. primera costilla.
■■ Después de 12 semanas pueden empezarse los ejercicios de ■■ Se han observado osificaciones heterotópicas aproximada-
fortalecimiento. mente en la mitad de los pacientes, pero parecen ser asintomá-

■■ Después de 16 semanas, los pacientes pueden realizar activi- ticas1.
dad sin restricciones. ■■ Aunque hasta la fecha no se ha informado de complicaciones
relacionadas con los grandes vasos, la tráquea y demás conteni-

RESULTADOS do del mediastino, es posible que se produzcan. Debe disponer-
■■ Hay pocos estudios que informen sobre los resultados de esta
se de un cirujano torácico por si fuera necesario.
técnica, y todos son series de casos (nivel 4).
■■ Rockwood et al.9 observaron que los resultados mejoran si se BIBLIOGRAFÍA
conserva el ligamento costoclavicular (ocho casos de ocho con 1. Acus RW III, Bell RH, Fisher DL. Proximal clavicle excision: an analy-
resultados excelentes y plena satisfacción). Sin embargo, si el lisis of results. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:182–187.
2. Bearn JG. Direct observations on the function of the capsule of the
gamento costoclavicular se lesiona los resultados son menos pre- sternoclavicular joint in clavicular support. J Anat 1967;101:159–170.
decibles (tres de cinco pacientes con resultados excelentes). 3. Bisson LJ, Dauphin N, Marzo JM. A safe zone for resection of the
■■ Acus et al.1 presentaron una casuística de 15 pacientes con medial end of the clavicle. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:592–594.
4. Ernberg LA, Potter HG. Radiographic evaluation of the acromiocla-
diversas afecciones. El 60 % tuvieron resultados buenos a exce- vicular and sternoclavicular joints. Clin Sports Med 2003;22:255–
lentes, y el 93 % un alivio significativo del dolor y manifestaban 275.
que volverían a operarse. 5. Hassett G, Barnsley L. Pain referral from the sternoclavicular joint: a
■■ Pingsmann et al.8 observaron que siete de ocho mujeres con study in normal volunteers. Rheumatology 2001;40:859–862.
6. Higgenbotham TO, Kuhn JE. Atraumatic disorders of the sternocla-
artrosis de la articulación esternoclavicular presentaban resulta- vicular joint. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:138–145.
dos buenos a excelentes tras la escisión de la porción medial de 7. Meis RC, Love RB, Keene JS, et al. Operative treatment of the painful
la clavícula a los 31 meses de seguimiento. sternoclavicular joint: a new technique using interpositional arthro-
■■ Meis et al.7 realizaron una modificación técnica e interpusie-
plasty. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:60–66.
8. Pingsmann A, Patsalis T, Michiels I. Resection arthroplasty of the
ron la cabeza esternal del esternocleidomastoideo en el defecto. sternoclavicular joint for the treatment of primary degenerative ster-
En su serie, 10 de 14 pacientes obtuvieron buenos a excelentes noclavicular arthritis. J Bone Joint Surg Br 2002;84B:513–517.
9. Rockwood CA Jr, Groh GI, Wirth MA, et al. Resection arthroplasty of
resultados; sin embargo, dos presentaban dolor en la incisión al the sternoclavicular joint. J Bone Joint Surg Am 1997;79A:387–393.
girar la cabeza y tres referían problemas estéticos. 10. Spencer EE, Kuhn JE, Huston LJ, et al. Ligamentous restraints
■■ Diversas publicaciones han presentado casos aislados de re- to anterior and posterior translation of the sternoclavicular joint.
construcciones esternoclaviculares. Hasta la fecha, no se dis- J Shoulder Elbow Surg 2002;11:43–47.
11. Spencer EE, Kuhn JE. Biomechanical analysis of reconstructions for
pone de publicaciones con revisión por pares que evalúen la sternoclavicular joint instability. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:
reconstrucción en 8. 98–108.
Fijación con placas de
Ca p ítu lo 14 las fracturas de clavícula
David Ring y Jesse B. Jupiter
DEFINICIÓN ■■ La consolidación en mala posición y la seudoartrosis de la
■■ Las fracturas de clavícula desplazadas y conminutas tienen clavícula pueden dar lugar a compresión del plexo braquial.
riesgo de seudoartrosis y consolidación en mala posición3-5,7-9, y ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
puede considerarse su tratamiento mediante reducción abierta ■■ Hay que averiguar el mecanismo y el momento de la lesión.
y fijación interna con placa y tornillos. ■■ Debe realizarse una exploración neurológica detallada.
ANATOMÍA ■■ A diferencia de la disfunción tardía del plexo braquial tras
■■ La clavícula y la escápula están estrechamente unidas median- una fractura de clavícula, situación que afecta típicamente a
te los resistentes ligamentos coracoclaviculares y acromioclavi- las estructuras del fascículo medial, la lesión aguda del plexo
culares, y conectan el esqueleto axial con el miembro superior. braquial en el momento de la fractura de la clavícula suele ser
■■ La clavícula sólo existe en los animales braquiadores* y apa- en forma de lesión por tracción de las raíces cervicales supe-
rentemente su función es situar el miembro superior lejos del riores. Estas lesiones por tracción de las raíces se producen en
tronco para potenciar su movilidad y uso. general en el contexto de un traumatismo de alta energía y
■■ La clavícula se llama así por su forma de S, con un vértice an- tienen un pronóstico relativamente malo.
■■ La elevación en «tienda» de la piel por un fragmento de frac-
teromedial y otro posterolateral, similar al símbolo musical de la
clave de sol. La curvatura medial, más amplia, ensancha el espa- tura sólo es peligrosa en pacientes que no pueden protegerse la
cio para el paso de las estructuras neurovasculares desde el cuello piel (p. ej., pacientes en coma).
hacia el miembro superior a través del intervalo costoclavicular. PRUEBAS DE IMAGEN
■■ La clavícula está compuesta por hueso trabecular muy denso
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
y carece de un conducto medular bien definido. En sección ■■ La radiografía anteroposterior puede complementarse con
transversal, la clavícula cambia gradualmente desde la porción
una proyección con oblicuidad cefálica de 20° a 60°.
lateral plana, pasando por una porción central tubular, hasta su ■■ La denominada proyección oblicua apical (inclinada 45° an-
extremidad medial, en forma de prisma expandido.
■■ La clavícula es subcutánea en toda su longitud y realiza una
terior y 20° cefálica) puede facilitar el diagnóstico de las fractu-
ras mínimamente desplazadas (p. ej., fracturas durante el parto,
importante contribución estética al contorno del cuello y la par-
fracturas en niños)
te superior del tórax. ■■ La proyección lordótica en abducción, obtenida con el hom-
■■ Los nervios supraclaviculares discurren con un trayecto obli-
bro en más de 135° de abducción y el rayo central angulado 25°
cuo sobre la clavícula, justo por encima del músculo platisma,
en dirección cefálica, es útil para evaluar la clavícula tras reali-
y deben identificarse y protegerse durante el abordaje quirúrgi-
zar una fijación interna. La abducción del hombro da lugar a
co para evitar ocasionar una zona de hiperestesia o disestesia
una rotación de la clavícula sobre su eje longitudinal, lo que
sobre la pared torácica.
hace que la placa rote hacia arriba, exponiendo así la diáfisis de
PATOGENIA la clavícula y el foco de fractura.
■■ La tomografía computarizada con reconstrucción 3D puede
■■ Las fracturas de clavícula se producen en general por un trau-
matismo directo sobre el extremo del hombro. ayudar a comprender la deformidad en los tres planos.
■■ Suelen ser lesiones de moderada o alta energía en los adultos
jóvenes, pero en los ancianos pueden deberse a una caída de ■■ Fractura lateral o medial de la clavícula.
baja energía desde su propia altura. ■■ Luxación acromioclavicular o esternoclavicular.
EVOLUCIÓN
■■ La tasa global de seudoartrosis en las fracturas de la diáfisis
de la clavícula es del 4,5 %7.

■■ El riesgo de seudoartrosis aumenta con la edad, el sexo feme-
nino y la existencia de desplazamiento y conminución7.

■■ El riesgo de seudoartrosis en las fracturas completamente des-
plazadas (sin aposición) y en las conminutas es del 10 % al

20 % (FIG. 14-1)9.
■■ La consolidación de la clavícula en mala posición puede dar
lugar a deformidad y debilidad de la cintura escapular3-5,9.
*Nota del traductor: la braquiación es una modalidad de locomoción en la que los

primates se desplazan con ayuda de los brazos, balanceándose entre las ramas de FIGURA 14-1 • La radiografía anteroposterior muestra un desplaza-
los árboles. Los humanos retienen muchas características físicas que sugieren un miento de más del 100 %, con conminución y un fragmento vertical. La
ancestro protobraquiador clavícula está acortada. (Copyright: David Ring, MD.)
136
C apí tu l o 1 4 FIJACIÓN CON PLACAS DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA 137
TRATAMIENTO CONSERVADOR Colocación del paciente

■■ El paciente se coloca en decúbito supino con un grado varia-
■■ En las fracturas de clavícula raramente se intenta la reducción
cerrada, pues suele ser inestable y no se dispone de medios fiable de flexión del tronco, según las preferencias del cirujano
bles para proporcionar una contención externa. (FIG. 14-2).
■■ Un simple cabestrillo proporciona alivio y limita la actividad
Abordaje
durante la consolidación. Un vendaje en 8 deja el brazo libre,
pero no consigue mejorar la alineación.
■■ Se realiza una incisión longitudinal en línea con la clavícula.
■■ No hay que preocuparse por la rigidez del hombro, y debe
recomendarse a los pacientes que mantengan el brazo en el cos-

tado y limiten la actividad en las primeras 4 a 6 semanas.
■■ La fijación intramedular es una opción en casos con mínima
conminución, aunque en caso contrario se prefiere la fijación
con placa y tornillos.
■■ La placa puede colocarse tanto en la cara superior como en
la anterior1,2 de la clavícula.
■■ Planificar la cirugía con plantillas sobre las radiografías per-
mite limitar la necesidad de tomar decisiones intraoperatorias y FIGURA 14-2 • El paciente se coloca en decúbito supino, con la cabeza
ayuda a anticipar problemas o imprevistos. y el tronco ligeramente elevados. (Copyright: David Ring, MD.)
TÉCNICAS
FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS EN LA CARA SUPERIOR DE LA CLAVÍCULA
■■ Se realiza una incisión paralela y justo inferior al eje longitudi- ■■ Se aplica una placa de compresión dinámica de contacto
nal de la clavícula (FIG. TÉC. 14-1 A). La infiltración con epinefri- limitado de 3,5 mm (LCDC plate®, Synthes) o una placa pre-
na diluida puede ayudar a evitar el sangrado. conformada sobre la cara superior de la clavícula (FIG. TÉCNI-
■■ Se identifican (utilizando gafas lupa) y protegen los nervios CA 14-1 D). Debe colocarse un mínimo de tres tornillos en cada
supraclaviculares que cruzan (FIG. TÉC. 14-1 B). uno de los fragmentos principales. Si el patrón de fractura lo
■■ Se conservan lo máximo posible las inserciones musculares y el permite, colocar un tornillo interfragmentario aumenta conside-
periostio. rablemente la estabilidad del montaje.
■■ El uso de un pequeño distractor o de un fijador externo tem- ■■ Si la vascularización de los fragmentos está conservada, no es
poral puede facilitar la realineación y la fijación provisional (FI- necesario añadir injerto óseo (FIG. TÉC. 14-1 E). Cuando se ha
GURA TÉC. 14-1 C). producido un denudamiento extenso o hay defectos en la corti-
A B C
FIGURA TÉC. 14-1 • A) Se infiltra con epinefrina diluida

y se realiza una incisión recta, en línea con la clavícula y
justo por debajo de ella. B) Los nervios supraclaviculares
cruzan la clavícula a nivel del platisma, y hay que intentar
protegerlos. C) Puede utilizarse un pequeño separador o
un fijador externo temporal para facilitar la realineación y
proporcionar una fijación provisional. D) En este paciente
se aplicó una placa LC-DCP® de 3,5 mm a la cara superior
de la clavícula. Para reducir el riesgo de lesión nerviosa se
utiliza un taladro oscilante. E) Colocación definitiva de la
D E placa. (Continúa.)
TÉCNICAS
F G
FIGURA TÉC. 14-1 • (Cont.) F) Se sutura el platisma. G) Se realiza

una sutura intradérmica. H) Proyección anteroposterior definitiva que
muestra la placa colocada en la cara superior de la clavícula con un
tornillo de compresión en el trazo de fractura oblicuo (Copyright:
H David Ring, MD.)
cal opuesta a la placa, puede considerarse añadir una pequeña ■■ Si el estado de la piel es adecuado, el cierre de la herida se
cantidad de injerto óseo esponjoso autólogo de cresta ilíaca. realiza de forma no traumática con una sutura intradérmica
■■ Se cierra el platisma (FIG. TÉC. 14-1 F). (FIG. TÉC. 14-1 G y H).
FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS EN LA CARA ANTERIOR DE LA CLAVÍCULA

■■ La técnica es idéntica a la empleada con la placa anterior, ex-
cepto en que los orígenes del pectoral mayor y del deltoides se

despegan parcialmente, de forma extraperióstica, de la región
anterior de la clavícula (FIG. TÉC. 14-2).
■■ La colocación de la placa en la cara anterior de la clavícula pue-
de ayudar a disminuir la prominencia del material. Además, las

perforaciones y los tornillos se colocan en dirección posterior en
lugar de inferior, lo que puede aumentar el margen de seguridad.
FIGURA TÉC. 14-2 • Una alternativa es colocar la placa en la su-

perficie anterior de la clavícula. Esto limita la prominencia de la placa,
pero precisa una denudación y un despegamiento muscular mayores.
(Copyright: David Ring, MD.)
Neuroma del nervio ■■ Es importante identificar y proteger estos nervios.
supraclavicular
Lesión por distensión ■■ La realineación debe realizarse gradualmente, y puede facilitarse mediante una fijación externa temporal.
del plexo braquial Hay que evitar extraer fragmentos fuera de la herida.
Pérdida de fijación ■■ A cada lado de la fractura deben colocarse al menos tres tornillos bicorticales con buena presa.
Arrancamiento ■■ Los tornillos bloqueados pueden ser problemáticos cuando se utilizan en el fragmento lateral y se sitúa
de los tornillos la placa sobre la cara superior.
bloqueados
Prominencia ■■ La colocación de la placa sobre la cara anterior puede disminuir su prominencia.

de la placa
C apí tu l o 1 4 FIJACIÓN CON PLACAS DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA 139
CUIDADOS POSTOPERATORIOS BIBLIOGRAFÍA

■■ Se recomienda el uso inmediato de la mano con el miembro 1. Collinge C, Devinney S, Herscovici D, et al. Anterior-inferior plate
fixation of middle-third fractures and nonunions of the clavicle. J
al costado. Orthop Trauma 2006;20:680–686.
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2. Kloen P, Sorkin AT, Rubel IF, et al. Anteroinferior plating of
dos (más de 7,5 kg) deben retrasarse hasta que se haya produ- midshaft clavicular nonunions. J Orthop Trauma 2002;16:425–430.
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cido una consolidación precoz. tive treatment of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint
■■ La rigidez de hombro es poco frecuente y en general responde
Surg Am 2006;88A:35–40.
rápido al ejercicio. Por tanto, los ejercicios de hombro pueden 4. McKee MD, Wild LM, Schemitsch EH. Midshaft malunions of the
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ro son infrecuentes. 9. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et al. Treatment of acute midshaft
■■ La lesión neurovascular es muy poco habitual y no se han
clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of
the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop
descrito casos de neumotórax. Trauma 2005;19:504–507.
Fijación intramedular de
Ca p ítu lo 15 las fracturas de clavícula
Bradford S. Tucker, Carl Basamania y Matthew D. Pepe
DEFINICIÓN ■■ La clavícula está formada por hueso trabecular muy denso y
■■ La clavícula es uno de los huesos que con más frecuencia se carece de conducto medular bien definido.
■■ En sección transversal, la clavícula cambia gradualmente desde
fractura.
■■ La región de la clavícula que se fractura más a menudo es su la porción lateral plana, pasando por una porción central tubu-
tercio medio9. lar, hasta su extremidad medial, en forma de prisma expandido.
■■ La clavícula es subcutánea en toda su longitud y está cubierta
■■ La región medioclavicular es la zona más delgada y estre-
cha del hueso por el fino músculo platisma.

■■ Los nervios supraclaviculares que proporcionan sensibilidad
■■ Es la única parte que no está reforzada por ligamentos o
inserciones musculares. a la piel que cubre la clavícula se encuentran profundos al mús-

■■ Representa una región de transición tanto en la anatomía culo platisma.
■■ La extremidad medial está unida al esternón y a la primera
transversal como en la curvatura.
■ ■ Es el punto de transición entre la extremidad lateral, con costilla, y la extremidad lateral al acromion y a la coracoides,
sección transversal plana, y la medial, más tubular. mediante ligamentos capsulares y extracapsulares muy resistentes.
■■ Los músculos esternocleidomastoideo, pectoral mayor y sub-
■■ Debido a la forma de S de la clavícula, una carga axial crea
una gran fuerza de tensión sobre la cortical anterior del tercio clavio tienen inserciones proximales en la clavícula. Las inser-
medio. (La carga axial se ejerce en ángulo recto a nivel de la ciones distales de los músculos deltoides y trapecio también se
parte media de la clavícula.) realizan en la clavícula (FIG. 15-1 B).
■■ La clavícula actúa como un puntal de longitud fija a través
ANATOMÍA del cual los músculos insertados en la cintura escapular pueden

■■ La clavícula es el único hueso largo que se osifica mediante una generar y transmitir intensas fuerzas al miembro superior.
combinación de osificación intramembranosa y endocondral6.
■■ Tiene forma de S, con una doble curva; la curva medial es de
PATOGENIA
■■ En la inmensa mayoría de los casos, el mecanismo de las frac-
convexidad anterior y la lateral es de convexidad posterior (FI-
GURA 15-1 A). turas de clavícula es un traumatismo directo sobre el hombro.
■■ La curvatura medial, de mayor tamaño, ensancha el espacio Stanley et al.10 estudiaron 106 pacientes con fractura de claví-
para las estructuras neurovasculares, proporcionándoles una cula: el 87 % habían caído sobre el hombro, el 7 % sufrieron un
protección ósea. impacto directo sobre el extremo del hombro, y sólo el 6 % re-
firieron haber caído sobre la mano extendida.
Trapecio
Trapecio Clavícula
Pectoral
Deltoides mayor
Cartílago Espina de
articular la escápula
(articulación
acromioclavicular) Pectoral mayor
Deltoides
A
posterior Deltoides
Cartílago articular anterior
(articulación Deltoides
esternoclavicular) lateral
Infraespinoso
Redondo menor
Redondo mayor
FIGURA 15-1 • A) La clavícula tiene forma de S, con una
Dorsal
doble curva. La curva medial es de convexidad anterior y la
ancho
lateral es de convexidad posterior. B) Los músculos que se
originan en la clavícula son el esternocleidomastoideo, el Bíceps
Cabeza lateral
pectoral mayor y el subclavio. Los músculos cuya inserción del tríceps
se realiza en la clavícula son el deltoides y el trapecio. B
140
Capí tul o 1 5 FIJACIÓN INTRAMEDULAR DE LAS FRACTURAS DE CLAVÍCULA 141
■■ Stanley et al.10 sugieren que, en los pacientes que habían caí-

do sobre la mano extendida, el hombro fue el siguiente punto
de contacto con el suelo y ello causó la fractura. Consideran que
una fuerza de compresión equivalente al peso corporal supera
la carga de flexión crítica y produce la fractura de clavícula.
EVOLUCIÓN
■■ En 1960, tanto Neer7 como Rowe9 publicaron grandes series A
de fracturas del tercio medio de la clavícula, con una tasa de
seudoartrosis muy baja (0,1 % y 0,8 %) con tratamiento conser-
vador, y más alta (4,6 % y 3,7 %) con tratamiento quirúrgico.
■■ Estudios recientes han mostrado que la seudoartrosis es más
frecuente de lo que se consideraba, y que un porcentaje signifi-

cativo de los pacientes con seudoartrosis presentan síntomas.
■■ La consolidación en mala posición con un acortamiento su-
perior a 15 mm a 20 mm también se asocia a una disfunción B

significativa del hombro.
■■ McKee et al.5 identificaron 15 pacientes con consolidación en FIGURA 15-3 • Radiografías de una fractura desplazada de la clavícula
mala posición del tercio medio de la clavícula tras el tratamiento izquierda, en proyección anteroposterior estándar (A) y en proyección
con 45° de inclinación cefálica (B).
cerrado. Todos presentaban un acortamiento de más de 15 mm,
tenían síntomas y no estaban satisfechos con el resultado, y a
todos se les realizó una osteotomía correctora. Tras la operación, auscultación del tórax para identificar las raras lesiones asocia-
los 15 pacientes mejoraron en cuanto a función y satisfacción. das (que en general se relacionan con lesiones de alta energía):
■■ Hill et al.4 revisaron 52 fracturas mediodiafisarias de la cla- ■■ Fractura de costillas y de escápula.
■■ Lesión del plexo braquial (habitualmente por tracción de

vícula completamente desplazadas y observaron que un acorta-
miento de más de 20 mm tenía una asociación significativa con las raíces cervicales superiores).
■■ Lesión vascular (lesión de la arteria o de la vena subclavias
seudoartrosis y resultados no satisfactorios.
■■ Eskola et al.3, en 89 casos de consolidación en mala posición asociada a disociación escapulotorácica).
■■ Neumotórax y hemotórax.
del tercio medio de la clavícula, vieron que un acortamiento de
más de 15 mm se asociaba a molestias y disfunción del hombro.
PRUEBAS DE IMAGEN
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■■ El diagnóstico suele ser evidente y se basa en aclarar el meca- ■■ Se necesitan dos proyecciones radiológicas ortogonales para de-
nismo lesional mediante una buena anamnesis. terminar el patrón de fractura y el desplazamiento, de forma ideal
■■ A la inspección visual se aprecia una notable inflamación y con 45° de inclinación cefálica y con 45° de inclinación caudal.
equimosis en la zona de la fractura, y posiblemente una deformi- ■■ En general, una proyección anteroposterior (AP) estándar y
dad de la clavícula, con caída del hombro hacia abajo y adelan- una con 45° de inclinación cefálica (FIG. 15-3) son suficientes.
te si la fractura está muy desplazada. Se inspecciona la piel en ■■ En la práctica, una proyección con 20° a 60° de inclinación
busca de protrusión en el foco de fractura y de las contusiones y cefálica minimiza la interferencia de las estructuras torácicas.
abrasiones características que pueden sugerir un impacto directo ■■ La placa debe ser lo bastante grande como para incluir las
o una lesión por cinturón de seguridad (FIG. 15-2 A y B). articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular, la escápu-
■■ La palpación sobre el foco de fractura desencadena dolor, y la y los campos pulmonares superiores, para evaluar posibles
la manipulación del miembro superior o de la propia clavícula lesiones asociadas.
puede revelar crepitación y movilidad en el foco de fractura. ■■ Una proyección AP de ambas clavículas en una placa ancha
■■ Se identifica el grado de acortamiento midiendo la diferencia que incluya las articulaciones acromioclaviculares y el esternón
en línea recta (en cm) entre ambas articulaciones acromioclavi- es muy útil para determinar el grado de acortamiento; sin em-
culares y la escotadura esternal (FIG. 15-2 C). bargo, ésta es una deformidad multiplanar, por lo que una to-
■■ Es importante realizar una completa exploración musculoes- mografía computarizada sería más precisa, aunque raramente
quelética y neurovascular del miembro superior, así como una es necesaria.
A B C
FIGURA 15-2 • A y B) Fotografías anterior y posterior de una fractura desplazada de clavícula derecha que muestra la deformidad de la clavícula y
la caída de la cintura escapular hacia abajo y adelante. C) Fractura desplazada de clavícula derecha, con un acortamiento de 3,5 cm, medido desde
la escotadura esternal hasta la articulación acromioclavicular.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■■ Desplazamiento grave: posiblemente un acortamiento de
■■ Esguince de la articulación acromioclavicular. 15 mm a 20 mm.

■■ En un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado y prospecti-
■■ Esguince de la articulación esternoclavicular.
■■ Fractura costal. vo de fracturas desplazadas del tercio medio de la clavícula,
■■ Lesión muscular. Altamimi y McKee1 hallaron que la fijación quirúrgica compa-
■■ Contusión. rada con el tratamiento conservador obtiene un mejor resultado
■■ Hematoma. funcional y una tasa menor de consolidaciones en mala posición
■■ Signo de Kehr: dolor referido al hombro izquierdo causado por y seudoartrosis.
■■ Las posibles ventajas de la fijación intramedular de la claví-
irritación del diafragma, transmitido por el nervio frénico. La
irritación puede deberse a lesiones diafragmáticas o peridiafrag- cula son:
■■ Menor denudación de partes blandas y, por tanto, mayor
máticas, cálculos renales, lesión esplénica o embarazo ectópico.
potencial de consolidación.
■■ Incisión de menor tamaño.
■■ Mejor resultado estético.
■■ Si la alineación de la fractura de la clavícula es aceptable (en
■■ Retirada del material más fácil.
general una fractura simple con menos de 15 mm de acorta-
■■ Menor debilidad del hueso tras retirar el material.
miento), son adecuados diversos métodos de sujeción del miem-
■■ Las posibles desventajas de la fijación intramedular de la cla-
bro superior, como el vendaje en 8, el cabestrillo, el cabestrillo
con sujeción al tórax, el vendaje de Sayre y el vendaje de Vel- vícula son:
■■ Menor capacidad para resistir las fuerzas de torsión.
peau, y la abstención terapéutica, entre otros.
■■ Lesiones cutáneas debidas a la protrusión distal del mate-
■■ Nordqvist et al.8 presentaron 35 casos de fracturas de clavícula
consolidadas en mala posición y con un acortamiento inferior a rial de síntesis.

■■ Rotura de las agujas.
15 mm. Todos se habían tratado de forma conservadora con un
■■ Migración de las agujas.
cabestrillo. Los 35 presentaban una movilidad, una fuerza y una
■■ Los nuevos diseños y técnicas evitan la migración de las agujas
función normales en comparación con el hombro no lesionado.
■■ Un estudio prospectivo y aleatorizado2 que comparó el cabes- al colocar una tuerca de bloqueo en la extremidad lateral, lo que
trillo con el vendaje en 8 mostró que un mayor porcentaje de impide que el material penetre en la cortical del fragmento medial.
pacientes no se encontraban satisfechos con el vendaje en 8, y Planificación preoperatoria
en general no halló diferencias respecto a la consolidación y la ■■ Una vez tomada la decisión de fijar una fractura de clavícula,
alineación. El estudio concluyó que el vendaje en 8 es poco hay que valorar si el patrón de fractura permite la fijación con
eficaz para obtener la reducción. agujas intramedulares.
■■ El patrón de fractura ideal es una fractura simple en el tercio
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO medio del hueso.
■■ Las indicaciones del tratamiento quirúrgico de las fracturas
■■ La fractura no debería sobrepasar el tercio medio del hueso.
agudas del tercio medio de la clavícula son: ■■ Es frecuente la conminución y la presencia de fragmentos en
■■ Fracturas abiertas.
ala de mariposa (habitualmente anteriores), y no contraindican
■■ Fracturas con lesión neurovascular.
la fijación intramedular siempre que los principales fragmentos
■■ Fracturas con lesión torácica grave asociada o politrauma-
medial y distal tengan contacto cortical.
tismo: pacientes que requieren el miembro superior para la
transferencia y la deambulación. Colocación del paciente
■■ «Hombro flotante». ■■Hay dos buenas opciones que facilitan el uso del radioscopio
■■ Necrosis cutánea inminente. y ayudan a la colocación de las agujas.
A B C D
FIGURA 15-4 • A y B) El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa quirúrgica radiotransparente de Jackson. Se pone una bolsa de 1 l
de solución salina bajo el hombro afectado, medial a la escápula, y se monta el campo quirúrgico de modo que el brazo quede libre y sujeto en
un reposabrazos para ayudar a la reducción de la fractura. El brazo en C del radioscopio puede situarse perpendicular desde el lado opuesto de
la mesa, de manera que no estorbe al cirujano, lo cual facilita la obtención de proyecciones radiológicas ortogonales de la fractura: con 45° de
inclinación caudal (A) y con 45° de inclinación cefálica (B). C y D) De forma alternativa, el paciente puede colocarse en posición de silla de playa,
empleando un dispositivo de sujeción del hombro radiotransparente. Se monta el campo quirúrgico de modo que el brazo quede libre y sujeto en
un reposabrazos para facilitar la reducción de la fractura. El brazo en C del radioscopio se sitúa invertido en la cabecera de la mesa, con la parte de
arriba situada abajo, por encima del paciente y ligeramente separado del brazo que va a intervenirse, orientado con una inclinación cefálica. D) La
misma posición de silla de playa con el campo quirúrgico montado.
■■ El paciente puede colocarse en decúbito supino en una mesa ra obtener proyecciones radiográficas ortogonales de la frac-
quirúrgica radiotransparente de Jackson, de manera que el bra- tura (proyecciones en 45° de inclinación cefálica y caudal).
zo en C del radioscopio pueda ponerse perpendicular desde el ■■ La otra opción es colocar al paciente en posición de silla de
lado opuesto de la mesa, sin interferir con el cirujano (FIGU- playa sobre la mesa quirúrgica, con un dispositivo de sujeción
RA 15-4 A y B). de hombro radiotransparente (FIG. 15-4 C y D).
■■ Se coloca una bolsa de 1 l de solución salina bajo el hom- ■■ El brazo en C del radioscopio se sitúa en la cabecera de la
bro afectado, medial a la escápula, para facilitar la reducción mesa invertido, con la parte de arriba situada abajo, por en-
de la fractura. cima del paciente y ligeramente separado del hombro que va
■■ Se prepara el campo quirúrgico de modo que el brazo quede a intervenirse, orientado con una inclinación cefálica.
libre y colocado en un reposabrazos para facilitar la reducción. ■■ El campo quirúrgico también se prepara de manera que el
■■ Éste es el método recomendado por los autores debido a la brazo quede libre y colocado en un reposabrazos para facili-
facilidad y rapidez de los preparativos, y a la comodidad pa- tar la reducción de la fractura.
TÉCNICAS
■■ Se dibujan la clavícula, el foco de fractura y la anatomía adya- ■■ Se divide de forma roma el platisma en línea con sus fibras
cente con un rotulador dermográfico (FIG. TÉC. 15-1 A). para identificar, proteger y separar los nervios supraclaviculares
■■ Con el radioscopio se identifica la posición adecuada para la subyacentes; sus ramos medios se encuentran con frecuencia cer-
incisión cutánea, que debe situarse sobre la extremidad distal del ca del tercio medio de la clavícula (FIG. TÉC. 15-1 D y E).
fragmento medial, siguiendo las líneas de Langer de los pliegues ■■ Por lo general, el foco de fractura suele ser fácilmente identi-
cutáneos normales en la región del cuello (FIG. TÉC. 15-1 B). ficable en las lesiones agudas, ya que el periostio se encuentra
■■ Se realiza una incisión de unos 2 cm a 3 cm de longitud sobre interrumpido y no suele ser necesaria su disección.
el foco de fractura. ■■ Se extraen todos los restos, hematomas o músculo interpuesto
■■ Con el bisturí eléctrico se profundiza a través de la grasa subcu- en el foco de fractura.

tánea hasta alcanzar el músculo platisma (FIG. TÉC. 15-1 C). ■■ Si hay fragmentos en ala de mariposa, debe tenerse la precau-
■■ Aunque en general hay muy poca grasa subcutánea, se desa- ción de conservar cualquier inserción de partes blandas.
rrollan cuidadosamente colgajos de espesor completo que inclu-
yan la piel y el tejido subcutáneo a lo largo de toda la incisión
para facilitar la exposición.
A B C
Platisma
Nervio supraclavicular
Fragmento medial
Platisma
Nervios
supraclaviculares
D medios E
FIGURA TÉC. 15-1 • A) Fractura desplazada de la clavícula derecha en la cual se han dibujado la clavícula y el foco de fractura. B) Se realiza una
incisión cutánea de unos 2 cm a 3 cm sobre el extremo distal del fragmento medial de la clavícula, siguiendo las líneas de Langer de los pliegues
cutáneos normales de la región del cuello. C) Incisión sobre el foco de fractura, mostrando los colgajos de espesor completo que incluyen la piel
y el tejido celular subcutáneo alrededor de toda la incisión. Esto expone la fascia del músculo platisma. D) Incisión cutánea sobre una fractura de
clavícula desplazada con el músculo platisma suprayacente y los nervios supraclaviculares medios. E) Fotografía intraoperatoria que muestra el mús-
culo platisma disecado de forma roma siguiendo la dirección de sus fibras, para identificar un nervio supraclavicular subyacente, que se encuentra
bajo la pinza. El foco de fractura suele ser fácil de identificar en las lesiones agudas, ya que el periostio está interrumpido y no suele ser necesaria su
disección; como se muestra en la imagen, el fragmento clavicular medial se ve fácilmente. (B y D, por cortesía de Steven B. Lippit, MD.)
TÉCNICAS
PREPARACIÓN DE LA CLAVÍCULA
■■ La siguiente técnica quirúrgica emplea una aguja de Hagie labra la rosca en el conducto medular hasta alcanzar la cortical
modificada, denominada clavo clavicular de Rockwood (Rock- anterior (FIG. TÉC. 15-2 F y G).
wood Clavicle Pin®, DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN) (FIG. TÉC- ■■ Se extrae el fragmento lateral de la clavícula a través de la
NICA 15-2 A). incisión, lo cual puede ser más fácil si se coloca el miembro en
■■ Se utiliza una pinza de reducción o una pinza de campo para rotación externa.
extraer el fragmento clavicular medial a través de la incisión ■■ Se sujeta la broca previamente utilizada en el mango en T pa-
(FIG. TÉC. 15-2 B). ra perforar el fragmento lateral, pero esta vez, bajo control ra-
■■ Con una broca de tamaño apropiado se evalúa el diámetro del dioscópico, se penetra la cortical posterolateral de la clavícula
conducto; el radioscopio puede ser útil para valorar el relleno (FIG. TÉC. 15-2 H e I).
del conducto y la orientación de la broca. ■■ La broca debe salir posterior y medial a la cápsula de la ar-
■■ El relleno medular debe ajustarse a fin de maximizar la fija- ticulación acromioclavicular (FIG. TÉC. 15-2 J).
ción, pero no en exceso para evitar fragmentar el hueso. ■■ Para evitar que las tuercas de la aguja queden muy prominen-
■■ Se introduce la broca elegida en el mango en T y se fresa el tes hay que comprobar que la broca no perfora la cortical de la
conducto medular sin penetrar en la cortical anterior (FIG. TÉC- clavícula en la mitad superior de su extremidad posterolateral.
NICA 15-2 C a E). ■■ Se inserta la terraja del tamaño adecuado en el mango en T y
■■ A continuación se fija una terraja del tamaño apropiado (que se labra el conducto intramedular del fragmento lateral (FIGU-
se corresponde con el tamaño de la broca) al mango en T, y se RA TÉC. 15-2 K).
A B C
D E F
G H I
FIGURA TÉC. 15-2 • A) Caja de instrumental del clavo clavicular de Rockwood (Rockwood Clavicle Pin®, DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN),
que es una modificación de la aguja de Hagie. B) Se utiliza una pinza de reducción ósea para elevar el fragmento clavicular medial a través de la
incisión. C a E) La broca elegida se coloca en un mango en T y se labra el conducto intramedular del fragmento medial de la clavícula sin penetrar
en la cortical anterior. F y G) Se coloca una terraja del tamaño apropiado en el mango en T y se labra el conducto intramedular del fragmento
medial de la clavícula hasta la cortical anterior. H e I) La broca elegida se fija al mango en T y se fresa el conducto intramedular del fragmento
lateral de la clavícula, penetrando en la cortical posterolateral bajo control radioscópico directo. (Continúa.)
TÉCNICAS
J K
FIGURA TÉC. 15-2 • (Cont.) J) Cuando se perfora la cortical posterolateral del fragmento lateral de la clavícula, la broca debe asomar por detrás
y medial a la cápsula articular acromioclavicular. Para evitar que las tuercas de la aguja protruyan en exceso, la broca no debe salir en la mitad
superior de la región posterolateral de la clavícula. K) Se fija al mango en T una terraja de tamaño adecuado y se labra el conducto intramedular
del fragmento lateral. (C, H, J y K, por cortesía de Steven B. Lippit, MD.)
INTRODUCCIÓN DE LA AGUJA Y REDUCCIÓN DE LA FRACTURA

■■ Se retiran las tuercas premontadas en el clavo y se fija el extre- nuación se coloca la pinza de hemostasia o un pequeño perios-
mo medial del clavo clavicular al mango en T con una llave de teótomo bajo la punta del clavo para facilitar su salida a través
Jacobs. de la incisión (FIG. TÉC. 15-3 B).
■■ Éste es el extremo que posee la rosca gruesa. ■■ Se tracciona de la aguja en dirección lateral hasta que la
■■ Nunca debe apretarse la mordaza del mango en T sobre las rosca medial del clavo (la rosca grande) haga presa en el frag-
roscas que hay en ambos extremos del clavo. mento lateral.
■■ Se continúa sujetando firmemente el fragmento lateral mien- ■■ Entonces se suelta el mango en T y se sujeta al extremo lateral
tras se introduce el extremo lateral del clavo clavicular en el del clavo, y se rosca el clavo en dirección anterógrada hacia el in-
interior del conducto medular, hasta que salga por el orificio pre- terior del fragmento lateral de la clavícula (FIG. TÉC. 15-3 C y D).
viamente taladrado en la cortical posterolateral de la clavícula ■■ Se reduce la fractura elevando el brazo y se desliza el clavo en
(FIG. TÉC. 15-3 A). dirección retrógrada hacia el interior del fragmento medial de la
■■ Nada más atravesar la cortical, se realiza una pequeña incisión clavícula.
sobre la punta palpable del clavo. ■■ Con el radioscopio se comprueba que el clavo avanza co-
■■ Se realiza una disección roma del tejido subcutáneo con una rrectamente en línea con el fragmento medial, y que todas las
pinza de hemostasia hasta palpar la punta del clavo, y a conti- espiras de la rosca medial cruzan el foco de fractura.
FIGURA TÉC. 15-3 • A) Se sujeta firmemente el fragmento

lateral de la clavícula mientras se introduce el extremo lateral
del clavo clavicular en el interior del conducto medular, hasta
que sobresale a través del orificio previamente perforado en la
cortical posterolateral. Una vez que el clavo atraviesa la cortical
y se palpa su punta bajo la piel, se realiza una pequeña incisión
A cutánea. (Continúa.)
TÉCNICAS
D C
FIGURA TÉC. 15-3 • (Cont.) B) Se realiza una disección roma del tejido subcutáneo con una pinza de hemostasia hasta palpar la punta del clavo,
y entonces se coloca la pinza de hemostasia o un pequeño periosteótomo bajo la punta del clavo para facilitar su paso a través de la incisión.
C y D) Se retira el mango en T del extremo medial del clavo y se sujeta a su extremo lateral, y se rosca en sentido anterógrado al interior del
fragmento lateral de la clavícula. (A a C, por cortesía de Steven B. Lippit, MD.)
COLOCACIÓN DEFINITIVA DEL CLAVO Y COMPRESIÓN DE LA FRACTURA

■■ Se fijan las dos tuercas en el extremo lateral del clavo, para
solidarizar el montaje.
■■ Primero se coloca la tuerca más medial en el clavo, y segui-
damente la tuerca lateral más pequeña.

■■ Se sujeta la tuerca medial con un alicate de punta fina y a
continuación se aprieta la tuerca lateral, girándola en direc- A

ción horaria, contra la tuerca medial utilizando la llave de la
tuerca lateral específica* (FIG. TÉC. 15-4 A y B).
■■ Utilizando la llave de la tuerca lateral y bajo control radioscó-
pico, se avanza el clavo en dirección retrógrada hacia el interior

del fragmento medial de la clavícula hasta que contacte con la
cortical anterior (FIG. TÉC. 15-4 C).
■■ Se separan las tuercas sujetando la medial con el alicate de
B
punta fina, y a continuación se afloja la lateral girándola en di-
rección antihoraria con la llave específica.
■■ Se avanza la tuerca medial contra la cortical posterolateral de
la clavícula para obtener la compresión deseada a través del foco

de fractura.
■■ Se fija de nuevo la tuerca lateral sobre la tuerca medial.
■■ Se utiliza la llave de la tuerca medial para extraer el clavo lo
suficiente por fuera de las partes blandas como para exponer las
tuercas, en general más o menos 1 cm. Esto permite cortar el
clavo a ras con la tuerca lateral (FIG. TÉC. 15-4 D y E).
■■ Finalmente se usa la llave de la tuerca lateral para avanzar de
nuevo el clavo hacia el interior del fragmento medial aplicando

la misma compresión deseada al foco de fractura (FIG. TÉCNI-
CA 15-4 F y G).
C
FIGURA TÉC. 15-4 • A) En el extremo lateral del clavo se coloca en

primer lugar la tuerca medial, la de mayor tamaño, cerca de la piel, y a
continuación la tuerca lateral, más pequeña. B) Las dos tuercas se fijan
y se solidarizan con el clavo. Para ello se sujeta la tuerca medial con
un alicate de punta fina y se aprieta la tuerca lateral contra la medial
utilizando la llave de la tuerca lateral. C) Con la llave de la tuerca lateral
y bajo control radioscópico, se avanza el montaje hacia el interior del
*Nota del traductor: al fijar las tuercas sobre el clavo se consigue que éste gire en bloque al
girar la tuerca lateral, más pequeña, en dirección retrógrada, o la tuerca medial, más grande, fragmento medial de la clavícula, hasta que contacte con la cortical
en dirección anterógrada anterior. (Continúa.)
TÉCNICAS
D F
E G
FIGURA TÉC. 15-4 • (Cont.) D y E) Se utiliza la llave de la tuerca medial para extraer el clavo lo suficiente por fuera de las partes blandas
como para exponer las tuercas, habitualmente más o menos 1 cm. Esto permite cortar el clavo a ras de la tuerca lateral. F) Se utiliza la llave de
la tuerca lateral para avanzar el clavo de nuevo en el interior del fragmento medial y aplicar la misma compresión deseada al foco de fractura.
G) Radiografía que muestra la posición definitiva del montaje con el clavo a compresión del foco de fractura. (B a D, y F, por cortesía de Steven
B. Lippit, MD.)
MANEJO DE LOS FRAGMENTOS EN ALA DE MARIPOSA Y CIERRE DE LA HERIDA

■■ Si hay un fragmento anterior en ala de mariposa, se realiza un ■■ Entonces se pasa la sutura describiendo un 8 a través del pe-
cerclaje con una sutura reabsorbible del n.º 0 o del n.º 1. riostio del fragmento en ala de mariposa, y alrededor del frag-
■■ Se coloca un periosteótomo debajo de la clavícula para apo- mento y de la clavícula (FIG. TÉC. 15-5 B).
yar en él la aguja de sutura (FIG. TÉC. 15-5 A). ■■ Se cierra el periostio que cubre el foco de fractura con una
sutura reabsorbible del n.º 0 con puntos sueltos en 8.

■■ La fascia del músculo platisma se reaproxima con una sutura
reabsorbible del n.º 2 con puntos sueltos en 8.

■■ Se cierran el subcutáneo y la piel de ambas incisiones.
A B
FIGURA TÉC. 15-5 • A) El cerclaje de un fragmento en ala de mariposa anterior se realiza colocando, en primer lugar, un periosteótomo debajo
de la clavícula para desviar las suturas, y a continuación se pasa la sutura en forma de 8, a través del periostio del fragmento en ala de mariposa,
alrededor del fragmento y de la clavícula. B) Radiografía que muestra la reducción de un fragmento en ala de mariposa. (A, por cortesía de
Steven B. Lippit, MD.)
TÉCNICAS
EXTRACCIÓN DEL CLAVO

■■ Si la fractura ha consolidado, el clavo se retira a las 10 a 12 se- ■■ Se realiza una incisión sobre la incisión lateral previa y se dise-
manas. ca el tejido subcutáneo con una pinza de hemostasia hasta iden-
■■ El paciente se coloca en decúbito lateral y se infiltra un anes- tificar la tuerca medial.
tésico local (FIG. TÉC. 15-6 A). ■■ Se utiliza la llave de la tuerca medial para extraer el clavo (FI-
GURA TÉC. 15-6 B y C).

■■ Si las tuercas se sueltan del clavo, puede emplearse el mango
en T para extraerlo.
C B
FIGURA TÉC. 15-6 • A) El paciente se coloca en decúbito lateral y se infiltra la incisión lateral previa con anestesia local. B y C) Se realiza una
incisión sobre la misma incisión lateral previa, disecando a través del tejido subcutáneo con una pinza de hemostasia hasta identificar y despegar
la tuerca medial. Entonces se utiliza la llave de la tuerca medial para extraer el clavo. (B, por cortesía de Steven B. Lippit, MD.)
Evitar fragmentar la ■■ Si se encuentran dificultades al terrajar el fragmento medial o lateral de la clavícula, debe volverse
clavícula y facilitar la a taladrar con una broca del tamaño inmediatamente superior.
introducción del clavo
Obtener una reducción ■■ Cuando se avanza el clavo en el interior del fragmento medial de la clavícula hay que evitar
más anatómica comenzar demasiado superior y anterior, ya que esto puede dar lugar a una reducción inadecuada.
Por el contrario, debe introducirse el clavo en una posición inferior y posterior para conseguir
una reducción más anatómica.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
■■ Se utiliza un cabestrillo durante 4 semanas, que se retira al
menos cinco veces al día para realizar ejercicios activos de ampli-

tud de movimiento del codo y ejercicios activos-asistidos de am-
plitud de movimiento del hombro hasta 90º de flexión anterior.
■■ A las 4 semanas se retira el cabestrillo y se inicia la movilidad
activa completa del hombro.

■■ A las 6 semanas se inician los ejercicios progresivos contra re-
sistencia si el paciente ha alcanzado la amplitud completa de mo-

vimiento y hay evidencia clínica y radiológica de consolidación.
■■ A las 10 a 12 semanas, una vez consolidada la fractura de
clavícula, se extrae el clavo según se ha descrito en la sección FIGURA 15-5 • Radiografía que muestra una fractura de clavícula con-
de Técnicas (FIG. 15-5). solidada tras retirar el clavo.
RESULTADOS posa. La obtención de buenas imágenes mediante radioscopia

■■ Uno de los autores (C.B.) ha realizado la fijación intramedu- permite introducir desde el comienzo el clavo en el fragmento
lar de unas 300 fracturas agudas; se han producido seis conso- medial de la clavícula en posición más inferior y posterior para
lidaciones en mala posición y tres seudoartrosis de la clavícula, obtener una reducción más anatómica.
■■ La infección es poco frecuente, en especial con esta técnica,
con una tasa de seudoartrosis del 1,2 %.
■■ La mayoría de las seudoartrosis se produjeron en pacientes que requiere un tiempo quirúrgico relativamente corto y una
ancianos, enfermos y en politraumatizados. incisión pequeña. El empleo de antibióticos preoperatorios, un
manejo meticuloso de las partes blandas y un lavado adecuado
COMPLICACIONES deben formar parte de cualquier técnica quirúrgica.
■■ Con esta técnica es rara la migración del clavo, por la tuerca
BIBLIOGRAFÍA
de bloqueo del extremo lateral, porque el clavo posee una pun- 1. Altamimi S, McKee M. Nonoperative treatment compared with plate
ta roma en su extremo medial y porque se evita la penetración fixation of displaced midshaft clavicle fractures. J Bone Joint Surg Am
de la cortical del fragmento medial. 2008;90A:1–8.
■■ El riesgo de lesión cutánea causada por la protrusión lateral
2. Andersen K, Jensen PO, Lauritzen J. Treatment of clavicular frac-
tures: figure-of-eight versus a simple sling. Acta Orthop Scand 1987;
del clavo puede minimizarse comprobando que la broca sale 58:71–74.
por la zona posterolateral de la clavícula en su mitad inferior. 3. Eskola A, Vainionpaa S, Myllynen P, et al. Outcome of clavicular frac-
■■ Las complicaciones neurovasculares son raras. tures in 89 patients. Arch Orthop Trauma Surg 1986;105:337–338.
4. Hill J, McGuire M, Crosby L. Closed treatment of displaced middle-
■■ En esta técnica no se taladra en la dirección de las estruc-
third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone Joint Surg Br
turas neurovasculares. 1997;79B:537–539.
■■ Cuando se expone el foco de fractura, el cirujano debe 5. McKee M, Wild L, Schemitsch E. Midshaft malunions of the clavicle.
mantenerse siempre sobre el hueso. 6. Moseley HF. The clavicle: its anatomy and function. Clin Orthop Relat
■■ La tasa de seudoartrosis es baja siempre que se mantengan los
Res 1968;58:17–27.
principios generales del tratamiento de las fracturas, se minimi- 7. Neer C. Nonunion of the clavicle. JAMA 1960;172:96–101.
8. Nordqvist A, Redlund-Johnell I, Von Scheele A, et al. Shortening of
ce la denudación de partes blandas del foco de fractura, se siga clavicle after fracture, incidence and clinical significance, a 5-year
la técnica quirúrgica para obtener una adecuada compresión y follow-up of 85 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:349–351.
alineación del foco de fractura, y el paciente siga las instruccio- 9. Rowe C. An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures.
nes del protocolo postoperatorio. Clin Orthop Relat Res 1968;58:29–42.
10. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH. The mechanism of clavicle
■■ Raramente se produce una consolidación en mala posición,
fracture: a clinical and biomechanical analysis. J Bone Joint Surg Br
especialmente en las fracturas con un gran fragmento en mari- 1988;70B:461–464.
Enclavado percutáneo
Ca p ítu lo 16 en las fracturas proximales
del húmero
Leesa M. Galatz
DEFINICIÓN ■■ La tuberosidad mayor tiene tres carillas distintas para la
■■ Las fracturas proximales de húmero se definen como aquellas inserción de los músculos del manguito de los rotadores (el
fracturas de la porción proximal del húmero que afectan a la supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor).
■■ La tuberosidad menor es el sitio de inserción del músculo
articulación del hombro.
■■ Las líneas de fractura dividen el húmero proximal en partes subescapular.
■■ El intervalo rotador se localiza entre el borde superior del
definidas por las estructuras anatómicas que derivan de los cen-
tros de osificación primarios. subescapular y el borde anterior del supraespinoso.
■■ La cabeza larga del tendón del bíceps se encuentra en un
■■ Estos «fragmentos» o «partes» fueron descritos por prime-
ra vez por Codman y llevaron al desarrollo de la clasificación surco poco profundo situado en la zona anterior del húmero
de Neer6, que hoy es comúnmente utilizada. proximal y penetra en la articulación glenohumeral a través
■■ Los fragmentos o partes son la cabeza del húmero, la tube- del intervalo rotador.
■■ Los 3 cm proximales de la cabeza larga del tendón del bí-
rosidad mayor (troquíter), la tuberosidad menor (troquín) y
la diáfisis (FIG. 16-1). ceps se localizan en el interior de la articulación, profundos a
■■ Las fracturas de húmero proximal se clasifican, de acuerdo los tejidos que forman el intervalo.
■■ La arteria circunfleja humeral anterior (FIG. 16-2) se extien-
con la clasificación de Neer6, en fracturas en dos, tres o cua-
tro fragmentos. de en dirección lateral a lo largo de la parte inferior del subes-
■■ Clásicamente se considera que un «fragmento» está desplaza- capular.
■■ La rama anterolateral de la arteria circunfleja humeral an-
do cuando tiene 1 cm de desplazamiento o 45º de angulación.
Es importante destacar que el desplazamiento no es una necesa- terior se dirige hacia arriba a lo largo de la cara lateral de la
ria indicación de cirugía, sino sólo un criterio para la clasifica- corredera bicipital y entra en la cabeza del húmero en la zo-
ción de la fractura. na más proximal de la corredera. Proporciona alrededor del
■■ El tipo de fractura y el grado de desplazamiento, así como 85 % del aporte sanguíneo a la cabeza del húmero1.
■■ La arteria circunfleja humeral posterior emite varias peque-
las características del paciente, son los factores a tener en
cuenta en la toma de decisiones quirúrgicas. ñas ramas que discurren junto a la cápsula articular inferior,
proporcionando la mayor parte de la vascularización restante.
ANATOMÍA
■■ El húmero proximal se origina a partir de cuatro centros dis-
tintos de osificación: la cabeza del húmero, la tuberosidad ma-

yor, la tuberosidad menor y la diáfisis.
Arteria circunfleja
humeral anterior
Cabeza
del húmero
Tuberosidad
menor
Arteria
axilar
Tuberosidad
mayor
Arteria circunfleja
humeral posterior
Diáfisis
del húmero FIGURA 16-2 • El intervalo de los rotadores se encuentra entre el
borde superior del subescapular y el borde anterior del supraespinoso.
El tendón del bíceps se encuentra profundo con respecto al intervalo
FIGURA 16-1 • Las fracturas del húmero proximal se clasifican en dos, rotador. Es importante destacar que el trazo de fractura situado entre
tres o cuatro fragmentos en función del trazo de fractura y del desplaza- las tuberosidades mayor y menor se encuentra justo por detrás de la
miento de la tuberosidad mayor, de la tuberosidad menor, de la cabeza corredera bicipital. La rama ascendente de la arteria circunfleja humeral
del húmero y de la diáfisis humeral. anterior proporciona el 85 % de la irrigación de la cabeza del húmero.
150
Capí t ul o 16 ENCLAVADO PERCUTÁNEO EN LAS FRACTURAS PROXIMALES DEL HÚMERO 151
■■ El músculo pectoral mayor se inserta en la parte proximal de

la diáfisis del húmero, lateral a la porción larga del tendón del ■■ Es importante realizar una anamnesis detallada del trauma-
bíceps. El músculo dorsal ancho se inserta en la diáfisis proxi- tismo para determinar el mecanismo de la lesión, y diferenciar
mal, medial a la corredera bicipital. las lesiones de baja y de alta energía.
■■ Las personas de edad avanzada a menudo sufren fracturas
PATOGENIA
■■ Las fracturas del húmero proximal tienen una distribución
del húmero proximal como consecuencia de lesiones de baja
energía, como una caída tras un tropiezo. Estas lesiones con
bimodal.
■■ La mayoría de las fracturas proximales del húmero son
frecuencia pueden tratarse con técnicas de fijación mínima-
mente invasivas, ya que el desplazamiento suele ser fácil de
«fracturas del anciano», que suceden en personas de edad
corregir y el manguito perióstico entre los fragmentos fractura-
avanzada con osteopenia relacionada con la edad. General-
rios suele estar íntegro. El manguito de los rotadores también
mente se producen como resultado de lesiones de baja ener-
suele estar intacto. Todas estas características facilitan la re-
gía, como una caída tras un tropiezo.
■■ También ocurren en individuos jóvenes como resultado de
ducción y la fijación mediante técnicas mínimamente invasivas.
■■ En los individuos jóvenes, las fracturas del húmero proxi-
lesiones de alta energía, por ejemplo en accidentes de moto-
mal a menudo son consecuencia de lesiones de alta energía.
cicleta o de automóvil.
■■ Pueden producirse lesiones nerviosas asociadas, que por lo
Estas fracturas suelen presentar un mayor desplazamiento de
los fragmentos fracturarios, roturas del manguito de los rota-
general se resuelven espontáneamente. La más frecuente es la
dores entre las tuberosidades e interrupción del manguito
neuroapraxia del nervio axilar.
perióstico. Estos factores no necesariamente contraindican el
EVOLUCIÓN enclavado percutáneo, pero hacen que sea más difícil y deben
■■ El 85 % de las fracturas del húmero proximal pueden tratarse
tenerse en cuenta durante la planificación preoperatoria.
■■ Otros aspectos importantes de la anamnesis son:
de forma conservadora6. ■■ Antecedentes de lesiones previas en el hombro afectado.
■■ El desplazamiento a nivel del cuello quirúrgico se tolera me-
■■ Función previa del hombro.
jor que en la tuberosidad mayor. ■■ Antecedentes de entumecimiento u hormigueo en el miem-
■■ Debido a la gran amplitud de movimiento del hombro en
bro afectado.
varios planos, el brazo puede compensar el desplazamiento ■■ Es necesario descartar fracturas del codo y de la muñeca, en
traslacional o la angulación del cuello quirúrgico.
■■ El desplazamiento de las tuberosidades, sin embargo, afecta a
especial en los pacientes con osteoporosis en quienes la lesión se
produce por una caída sobre la mano extendida.
la mecánica del manguito de los rotadores y se tolera muy mal. ■■ Con frecuencia el hombro afectado se encuentra más bajo
■■ Las fracturas en cuatro fragmentos presentan una incidencia
que el sano.
muy alta de necrosis avascular (un 45 % en la serie clásica de ■■ La exploración debe incluir la integridad de la piel, la pre-
Neer), con la excepción de las impactadas en valgo, en las cua-
sencia de equimosis, la posición más inferior de la cintura es-
les la incidencia es de sólo el 11 %7.
■■ En la mayoría de las fracturas en cuatro fragmentos se in-
capular y la presencia de una deformidad compatible con una
luxación de hombro o de la articulación acromioclavicular.
terrumpe el suministro de sangre de la arteria circunfleja hu- ■■ Debe descartarse la presencia de posibles lesiones nerviosas
meral anterior, lo que contribuye a la alta incidencia de
asociadas (por lo general neuroapraxias) explorando la sensibi-
necrosis avascular.
■■ En la mayoría de las fracturas impactadas en valgo se man-
lidad al tacto suave en la distribución de cada nervio, la discri-
minación entre dos puntos y la fuerza muscular (a nivel del
tiene la irrigación procedente de ramas de la arteria circunfle-
hombro las pruebas se limitan a la contracción isométrica debi-
ja humeral posterior a través de la bisagra perióstica medial,
do a la limitación de la amplitud de movimiento).
que permanece íntegra (FIG. 16-3), lo que hace que este pa- ■■ Se determinará una posible lesión vascular asociada compro-
trón de fractura pueda tratarse mediante fijación.
bando el pulso radial y el relleno capilar.
PRUEBAS DE IMAGEN
■■ Debe realizarse una serie radiológica para traumatismos de
hombro (FIG. 16-4).
■■ La serie incluye una proyección anteroposterior (AP) del
hombro, una proyección AP de escápula, una proyección en

Y de escápula y una proyección axilar.
■■ Una serie completa con estas proyecciones permite deter-
minar la configuración de la fractura con suficiente detalle.

■■ En muchos casos es útil una tomografía computarizada (TC),
y debe solicitarse si hay dudas respecto a la extensión de la frac-

tura o el grado de desplazamiento de los fragmentos. También es
útil si se sospecha una luxación o una fractura de la glenoides.
■■ Las radiografías permiten definir si la fractura es en dos, tres
FIGURA 16-3 • Las fracturas impactadas en valgo conservan la vascu-
larización de la superficie articular a través de ramas ascendentes de la o cuatro fragmentos, y evaluar el grado de desplazamiento.
■■ Las reconstrucciones tridimensionales de la TC pueden ser
arteria circunfleja humeral posterior, que alcanzan la cabeza a lo largo
de la bisagra perióstica medial íntegra. útiles para valorar la fractura, pero a menudo no son necesarias.
A B C
FIGURA 16-4 • Una serie radiográfica traumatológica incluye la proyección anteroposterior de la

escápula, la proyección anteroposterior de hombro, la proyección axilar y la proyección lateral en Y.
A) La proyección anteroposterior de la escápula se obtiene, por convención, con el brazo en rotación
neutra. B) La proyección anteroposterior del hombro se realiza con el brazo en rotación interna. C) La
proyección axilar lateral se realiza con el brazo en abducción y rotación neutra. D) La proyección late-
ral en Y a menudo permite detectar cualquier desplazamiento posterior en las fracturas sutiles de la
D tuberosidad mayor.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL activos y los ejercicios de fortalecimiento, que progresan según

■■ Luxación acromioclavicular. se tolere.
■■ Luxación glenohumeral. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ Fractura de la diáfisis del húmero.
■■ Disociación escapulotorácica.
■■ Todas las pruebas de imagen deben revisarse meticulosamen-
■■ Fracturas del codo y de la muñeca (pueden coexistir).
te para determinar el tipo de fractura, el grado de desplazamien-
TRATAMIENTO CONSERVADOR to, la configuración de la fractura y la calidad del hueso.
■■ Algunos hallazgos radiológicos pueden sugerir que una frac-
■■ Las fracturas mínimamente desplazadas pueden tratarse de
forma conservadora. tura no es apropiada para una fijación mínimamente invasiva:
■■ El desplazamiento a nivel del cuello quirúrgico se tolera bien. ■■ Mala calidad ósea: puede que las agujas y los tornillos no
■■ La proyección AP de hombro puede ser engañosa en las consigan fijar de forma adecuada el hueso, y sea necesario
fracturas del cuello quirúrgico. utilizar un dispositivo que proporcione mayor estabilidad.
■ ■ El músculo pectoral mayor ejerce una fuerza en dirección ■■ Conminución de la tuberosidad mayor: un fragmento óseo
anterior sobre la diáfisis, lo que ocasiona que se desplace con conminución no puede fijarse con tornillos. Para estabili-
en dirección anterior con respecto a la cabeza del húmero. zar las fracturas conminutas de la tuberosidad mayor es nece-
■■ La proyección escapular en Y o la proyección axilar pue- saria una sutura a través de la unión tendón-hueso (requieren
den poner de manifiesto esta deformidad angular. cirugía abierta).
■■ El desplazamiento de la tuberosidad mayor no se tolera tan bien. ■■ La conminución en la región medial (calcar) ocasiona ines-
■■ El criterio clásico utilizado para considerar que el despla- tabilidad de la reducción de la cabeza del húmero sobre la
zamiento de la tuberosidad era clínicamente significativo era diáfisis.
■■ Las fracturas que pueden tratarse con una fijación mínima-
un desplazamiento de 1 cm.
■■ Recientemente, sin embargo, se considera que un desplaza- mente invasiva son aquellas en dos fragmentos, en tres fragmen-
miento de incluso 5 mm constituye una indicación quirúrgica. tos, y en cuatro fragmentos impactadas en valgo, con:
■■ Los pacientes necesitan utilizar un cabestrillo durante 2 a 3 se- ■■ Buena calidad ósea.
■■ Fragmentos de gran tamaño y mínima conminución de las

manas, o hasta que se perciba que el húmero proximal es estable al
aplicar al brazo movimientos suaves de rotación interna o externa. tuberosidades.
■■ Debe indicarse a los pacientes que se quiten el cabestrillo ■■ Sin conminución o con conminución mínima en la región
para realizar ejercicios de amplitud de movimiento del codo medial.

■■ La fijación mínimamente invasiva no es apropiada para pa-
y la mano, a fin de evitar la rigidez de estas articulaciones.
■■ Los primeros signos de consolidación (p. ej., formación de cientes no colaboradores o poco fiables. Este procedimiento
callo) también son útiles para determinar cuándo es seguro sólo debe realizarse en los pacientes a quienes podrá hacerse un
iniciar los ejercicios de amplitud de movimiento. seguimiento regular en el postoperatorio.
■■ En los casos dudosos es mejor apostar por un mayor período ■■ En el período postoperatorio inmediato, las agujas requie-
de inmovilización para asegurar la consolidación, porque en el ren una estrecha vigilancia.

■■ Puede producirse una migración de las agujas, que debe
hombro es más fácil de tratar una rigidez que una seudoartrosis.
■■ La fisioterapia comienza con estiramientos pasivos hasta las detectarse de forma precoz para evitar posibles lesiones de las
6 semanas, momento en que pueden iniciarse los movimientos estructuras torácicas.
■■ Esto permite una fácil valoración intraoperatoria con el
radioscopio.
■■ El brazo en C del radioscopio se sitúa paralelo al paciente,
sobre el hombro desde la región cefálica.

■■ Esta posición deja la cara lateral del hombro totalmente
accesible para la instrumentación y la fijación con agujas.

■■ El paciente debe colocarse lo más lateral posible sobre la me-
sa quirúrgica, o bien, si se dispone de él, con un suplemento

especial para cirugía de hombro, de manera que puedan obte-
nerse imágenes radioscópicas en el plano anteroposterior sin
que la mesa quirúrgica obstruya la imagen.
■■ Es necesario confirmar que se dispone de una visión ade-
cuada antes de montar el campo quirúrgico.

■■ El miembro superior se cubre y se deja libre en el campo.
Abordaje
■■ Se realiza una reducción cerrada de la fractura con ayuda de
un «portal de reducción» (FIG. 16-6)2.

FIGURA 16-5 • El paciente se coloca en decúbito supino o con la ca- ■■ El portal de reducción es similar a un portal artroscópico y
becera de la mesa quirúrgica ligeramente elevada. El brazo en C del ra-
consiste en una pequeña incisión que se utiliza para acceder a
dioscopio se sitúa paralelo al paciente, dejando la cara lateral del brazo
libre para la instrumentación. El paciente debe colocarse lo más lateral
los fragmentos de fractura.
■■ A través de este portal se introducen diversos instrumentos
posible en la mesa quirúrgica para poder obtener imágenes adecuadas
con el radioscopio. para ejercer palanca sobre los fragmentos o traccionar de
ellos y reducir la fractura.
■■ También puede introducirse el dedo para palpar los frag-
Colocación del paciente mentos.
■■La fijación percutánea se realiza con el paciente en decúbito ■ ■ Medialmente puede palparse el tendón del bíceps.
supino o en posición de silla de playa con 10º a 15º de elevación ■ ■ La fractura del cuello quirúrgico se encuentra justo de-
(FIG. 16-5). bajo del portal.
Incisión cutánea
(portal de reducción)
A B
C D E
FIGURA 16-6 • A) El portal de reducción se realiza por fuera del ángulo anterolateral del acromion. A través de él pueden introducirse los instru-
mentos para ayudar a reducir la fractura. B) El portal de reducción se localiza a nivel de la fractura del cuello quirúrgico, aproximadamente 0,5 cm
a 1 cm por detrás del surco del bíceps. La localización definitiva del portal de reducción se determina con ayuda del radioscopio. Se pone sobre
la piel una pinza de hemostasia (C) y se obtiene una imagen radioscópica (D) para confirmar que el portal se localiza directamente a nivel de la
fractura del cuello quirúrgico. E) Se realiza una pequeña incisión en la piel y se separan las fibras del músculo deltoides de forma roma para evitar
lesionar el nervio axilar subyacente.
■ ■ Desplazando el dedo en dirección posterior y superior ■■ El brazo se mantiene en rotación neutra.

puede palparse el fragmento de la tuberosidad mayor y ■■ El nivel del cuello quirúrgico se localiza con radioscopia
percibir su grado de desplazamiento. (FIG. 16-6 C y D).

■■ La ubicación del portal de reducción es muy importante (FI- ■■ Se estima la localización del tendón del bíceps en función
GURA 16-6 B). de las referencias anatómicas superficiales.

■■ En las fracturas en tres o cuatro fragmentos, la línea de ■■ Se realiza una incisión de 2 cm en la piel (FIG. 16-6 E).
fractura de la tuberosidad mayor se localiza, de manera fia- ■■ Se dilaceran de forma roma el tejido subcutáneo y el mús-
ble, 0,5 cm a 1 cm posterior y lateral a la corredera del bí- culo deltoides con una pinza de hemostasia recta para evitar
ceps. lesionar el nervio axilar en la superficie profunda del múscu-
■■ Por lo tanto, el portal de reducción debe situarse a nivel del lo deltoides. En caso necesario se liberan las adherencias sub-
cuello quirúrgico y 1 cm por detrás de la corredera del bíceps. deltoideas desplazando el dedo de un lado a otro.
TÉCNICAS
FRACTURAS DEL CUELLO QUIRÚRGICO

Reducción Fijación
■■ El músculo pectoral mayor ejerce la mayor fuerza deformante ■■ Se colocan dos o tres agujas retrógradas desde la diáfisis en la
que produce el desplazamiento de las fracturas del cuello quirúr- cabeza del húmero (FIG. TÉC. 16-2).
gico. Por lo general, la diáfisis se desplaza en dirección anterior y ■■ El punto de entrada de las agujas se localiza unos 5 cm a
medial con respecto a la cabeza del húmero. 6 cm distal a la línea de fractura del cuello quirúrgico.
■■ Para evaluar la magnitud de este desplazamiento se necesita ■■ Las agujas deben tener una gran angulación, de manera
una proyección axilar o una proyección escapular en Y. que penetren en el fragmento de la cabeza y no salgan en
■■ La maniobra de reducción consiste en aplicar flexión, aducción dirección posterior (FIG. TÉC. 16-2 B y C).
y posiblemente cierto grado de rotación interna, para relajar el ■■ Las agujas han de ser lisas con punta roscada para evitar
músculo pectoral mayor3 (FIG. TÉC. 16-1). lesionar las partes blandas en la zona de inserción, y lograr
■■ Se aplica tracción longitudinal al brazo y a continuación se presa en la punta para evitar su arrancamiento.
ejerce una fuerza con dirección posterior sobre el extremo
proximal de la diáfisis del húmero.
■■ Se puede introducir un instrumento romo en el foco de fractu-
ra del cuello quirúrgico para hacer palanca sobre la cabeza y re-

ducirla sobre la diáfisis. Esta maniobra puede ser un recurso muy
útil para lograr la reducción, pero hay que tener cuidado para
evitar lesionar o fracturar la cabeza del húmero, sobre todo en
los pacientes con osteopenia.
■■ La cabeza larga del tendón del bíceps puede estar inter-
puesta entre los fragmentos de fractura e impedir la reduc-

ción. Por lo tanto, si no se consigue la reducción habrá que
comprobar el tendón del bíceps a través del portal de reduc-
ción (o considerar la reducción abierta).
FIGURA TÉC. 16-1 • La maniobra de reducción de las fracturas del B

cuello quirúrgico del húmero implica la flexión y la rotación interna
del brazo para contrarrestar el efecto del pectoral mayor sobre la FIGURA TÉC. 16-2 • A) Se introducen varias agujas retrógradas
porción proximal de la diáfisis. A menudo es necesario presionar sobre algunos centímetros por debajo del nivel de la fractura del cuello
la diáfisis en dirección posterior, o bien introducir un instrumento a quirúrgico y se dirigen hacia la cabeza. Es necesario colocar las agujas
través del portal de reducción y ejercer palanca para reducir la cabeza en diferentes direcciones para proporcionar estabilidad al montaje.
sobre la diáfisis del húmero. B) Dos agujas en posición. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 16-2 • (Cont.) C) Imagen radioscó-
pica de dos agujas retrógradas en su lugar. D) Es
necesario cortar las agujas por debajo de la piel
después de su inserción para evitar la infección de
las zonas de entrada. Las agujas pueden extraerse
con facilidad en un par de semanas en la consulta
C D o mediante una intervención quirúrgica menor.
Las cajas de instrumental para fijación externa o las cajas

■■ ■■ Debe comprobarse la estabilidad con el radioscopio mientras
de tornillos canulados grandes generalmente incluyen agujas de se aplica una suave rotación interna y externa.
punta roscada de 2,5 mm o 2,7 mm de diámetro. ■■ Cualquier indicio de inestabilidad o movilidad en el foco de
■■ Las agujas deben entrar en diferentes direcciones para mejo- fractura es indicación de reducción abierta y fijación con placa.
rar la estabilidad del montaje. ■■ Se cortan las agujas por debajo de la piel para prevenir la in-
■■ Una de las agujas ha de entrar lateral al tendón del bíceps y fección de la zona de entrada (FIG. TÉC. 16-2 D).
seguir una dirección predominantemente anteroposterior. ■■ El portal de reducción se cierra con puntos sueltos de nailon.
■■ Otra aguja debe entrar más lateral y seguir una dirección ■■ Se colocan un vendaje suave y un cabestrillo.
predominantemente de lateral a medial.
FRACTURAS DE LA TUBEROSIDAD MAYOR EN TRES FRAGMENTOS

Reducción Fijación
■■ Las fuerzas deformantes que influyen en el desplazamiento de ■■ Para fijar el fragmento de la tuberosidad mayor se utilizan tor-
las fracturas en tres fragmentos son las ejercidas por el pectoral nillos canulados de 4,5 mm.
mayor, como ya se ha descrito, y por los músculos del manguito ■■ Se coloca el tornillo a través del fragmento tuberositario,
de los rotadores. El manguito tracciona de la tuberosidad mayor distal a la inserción del manguito, a través del hueso de la
en dirección medial (hasta cierto punto) y posterior. El desplaza- cortical lateral (FIG. TÉC. 16-3 A).
miento posterior y la rotación a menudo se subestiman, y hay ■■ Se confirma con radioscopia la correcta ubicación.
que tenerlos en cuenta. ■■ Se pasa primero una aguja-guía a través de una pequeña
■■ En primer lugar se trata el componente del cuello quirúrgico incisión cutánea lo bastante grande como para pasar la guía de
(v. Fracturas del cuello quirúrgico). la broca y el tornillo a través del deltoides (FIG. TÉC. 16-3 B
■■ La fractura de la tuberosidad mayor se reduce a través del por- y C).
tal de reducción, por el cual se introduce un gancho de artrosco- ■■ La aguja-guía se pasa a través de la tuberosidad, a través de
pia para agarrar la tuberosidad y tirar de ella en dirección inferior la fractura del cuello quirúrgico, hasta hacer presa en la corti-
y anterior hasta su posición reducida. cal medial de la diáfisis del húmero proximal.
A B
FIGURA TÉC. 16-3 • A) Se localiza la tuberosidad con una pinza de hemostasia y control radioscópico. B) Se realiza una pequeña incisión sobre
la tuberosidad mayor y se utiliza un tornillo canulado como sistema de fijación. La fotografía muestra la guía de broca utilizada para proteger
las partes blandas. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D E
FIGURA TÉC. 16-3 • (Cont.) C) La aguja-guía se orienta de modo

que sujete el fragmento de la tuberosidad mayor y se dirija a la cortical
medial para proporcionar compresión. D) Imagen radioscópica del tor-
nillo que está siendo introducido sobre la aguja-guía. E) Se utiliza una
arandela para proporcionar cierta compresión. Hay que evitar apretar
en exceso el tornillo para no producir una fractura del fragmento de la
F tuberosidad mayor. F) Introducción del tornillo y de la arandela.
■■ Tras realizar una perforación con la broca sobre la aguja- través del fragmento de la tuberosidad para hacer presa en el
guía, se pasa el tornillo sobre la aguja-guía. La autora utiliza hueso esponjoso de la cabeza del húmero.
un tornillo de rosca parcial con una arandela (FIG. TÉC. 16-3 ■■ Se cortan las agujas por debajo de la piel.
D a F). ■■ Las incisiones se cierran con puntos sueltos de nailon.
■■ Si el fragmento de la tuberosidad mayor es lo bastante ■■ Se colocan un vendaje suave y un cabestrillo.
grande, se coloca un tornillo de esponjosa adicional dirigido a
FRACTURAS EN CUATRO FRAGMENTOS IMPACTADAS EN VALGO

■■ Las fracturas impactadas en valgo se reconocen por el ángulo ■■ Se golpea el impactador con un mazo, de distal a proximal,
de 90º que forman el eje mayor de la diáfisis del húmero y la para levantar el fragmento de la cabeza hasta su posición anató-
superficie articular de la cabeza del húmero, con pérdida del án- mica (FIG. TÉC. 16-4 C).
gulo cervicodiafisario normal4. Las tuberosidades están desplaza- ■■ A continuación se fijan la fractura del cuello quirúrgico y las
das en dirección lateral y ligeramente proximal con respecto a la fracturas de las tuberosidades con las técnicas antes descritas.
cabeza del húmero.
■■ Este patrón de fractura presenta una baja incidencia de ne-
crosis avascular en comparación con la de otras fracturas en

cuatro fragmentos, ya que la bisagra perióstica medial está
íntegra a lo largo del cuello anatómico medial y posterior, con-
servando la irrigación proporcionada por la arteria humeral
circunfleja posterior y sus vasos ascendentes.
■■ La maniobra de reducción en esta fractura requiere elevar de
nuevo la cabeza del húmero hasta su posición anatómica.

■■ Se realiza el portal de reducción ya descrito y se introduce
un instrumento romo, como un pequeño periosteótomo o un

impactador, por debajo de la cabeza del húmero (FIG. TÉCNI-
CA 16-4 A y B).
A
■■ Se desliza el impactador a través de la fractura del cuello
quirúrgico y a través de la línea de fractura intertuberositaria, FIGURA TÉC. 16-4 • A) Las fracturas del húmero proximal impacta-
que se localiza, de forma fiable, 0,5 cm a 1 cm posterior y late- das en valgo se reducen con un impactador óseo pequeño o con otro
ral al surco del bíceps. instrumento de punta roma. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 16-4 • (Cont.) B) El impactador se introduce a través de
la línea de fractura existente entre la tuberosidad mayor y la tuberosidad
menor, que se localiza por detrás de la corredera del bíceps. La posición
se confirma con radioscopia. C) Se golpea el impactador en dirección
superior, con lo cual se reduce la cabeza del húmero. Al realizar esta
maniobra, las tuberosidades mayor y menor caen automáticamente a
B C una posición reducida.
■■ A veces puede haber un importante desplazamiento medial de ■■En la mayoría de los casos, el desplazamiento medial de la tu-
la tuberosidad menor. En tal caso, la tuberosidad menor se redu- berosidad menor es mínimo, se tolera bien y no requiere fijación.
ce con el gancho introducido a través del portal de reducción y ■■ Se cortan las agujas por debajo de la piel.
se fija con un tornillo colocado de anterior a posterior a través de ■■ Las incisiones se cierran con puntos de sutura de nailon.
la tuberosidad hacia la cabeza del húmero. ■■ Se colocan un vendaje y un cabestrillo.
Indicaciones ■■ El éxito del enclavado percutáneo depende de la selección apropiada del paciente. Los criterios incluyen
una buena reserva ósea, mínima o ninguna conminución en el fragmento de la tuberosidad mayor, mínima
o ninguna conminución en la región medial (calcar) y en la diáfisis proximal, y paciente colaborador.
■■ Las contraindicaciones son una pobre reserva ósea que no permita dar soporte a las agujas, la
conminución de la tuberosidad mayor o la presencia de fragmentación en la diáfisis proximal, y un

paciente no colaborador, con poca posibilidad de seguimiento en la consulta.
Colocación ■■ El paciente debe colocarse lo más lateral posible en la mesa quirúrgica para permitir un acceso sin
del paciente impedimentos al hombro y poder obtener imágenes radioscópicas adecuadas.
Técnica de reducción ■■ La localización del portal de reducción es fundamental para maximizar su utilidad durante la cirugía.
■■ El cirujano debe tener un profundo conocimiento de la anatomía tridimensional, así como de la
interpretación y la aplicación de las imágenes radioscópicas bidimensionales.
Colocación ■■ Las agujas deben hacer presa en el húmero distales al nervio axilar, pero proximales a la inserción del
de las agujas deltoides, para evitar lesionar el nervio.
■■ El ángulo de inserción es pronunciado para penetrar en la cabeza del húmero y evitar que salgan por detrás.
■■ Se necesitan al menos dos imágenes radioscópicas en distintos planos para confirmar la posición adecuada
de las agujas.
■■ Puede utilizarse una guía de broca para proteger las partes blandas durante la colocación de las agujas.
Colocación ■■ Deben separarse las fibras del deltoides de forma roma y utilizar una guía de broca para evitar lesionar el
de los tornillos nervio axilar en esta localización. En la mayoría de los casos, la inserción se realiza proximal al nervio, pero
hay tomar estas precauciones.
■■ Si se aprieta demasiado el tornillo con la arandela, puede producirse una fractura de la tuberosidad mayor.
■■ Si el tornillo hace presa en la cortical medial de la diáfisis proximal, aumenta la estabilidad del montaje.
Valoración ■■ Para comprobar la estabilidad debe movilizarse el miembro con suavidad en rotación interna y externa,
intraoperatoria bajo visión radioscópica continua, después de realizar la osteosíntesis. Cualquier movilidad o signo de
de la estabilidad inestabilidad del foco es una indicación para la reducción abierta y la fijación interna.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS cuando son evidentes los primeros signos radiológicos de con-
■■ El brazo operado se inmoviliza en un cabestrillo. solidación.
■■ Se indica al paciente que comience los ejercicios de movilidad ■■ Los ejercicios de péndulo se inician 2 a 3 semanas después de
activa del codo, la muñeca y la mano. la operación. Los estiramientos pasivos (elevación anterior en el
■■ Se realizan radiografías de control semanales para vigilar la plano escapular), la rotación externa y la rotación interna (to-
posible migración de las agujas o la pérdida de fijación. dos en decúbito supino) comienzan tras retirar las agujas.
■■ Las agujas se retiran en la consulta o como un procedimien- ■■ De forma ideal, las agujas deben retirarse e iniciar la movi-
to de cirugía menor a las 3 a 4 semanas de la operación, o lidad no más tarde de 4 semanas después de la operación.
■■ Los ejercicios de amplitud de movimiento activo progresan,

COMPLICACIONES
según se tolere, hasta los ejercicios contra resistencia a las 6 ■■ Lesión nerviosa9.
semanas de la intervención. ■■ Migración de las agujas.
RESULTADOS
■■ Pérdida de la fijación.
■■ Consolidación en mala posición.
■■ Jaberg et al.3 presentaron resultados buenos a excelentes en ■■ Seudoartrosis.
38 de 48 fracturas. Entre ellas había 29 del cuello quirúrgico, ■■ Infección.
tres del cuello anatómico, ocho en tres fragmentos y cinco en ■■ Rigidez de la articulación glenohumeral.
cuatro fragmentos.
■■ Resch et al.8 informaron sobre los resultados de nueve fractu-
BIBLIOGRAFÍA
ras en tres fragmentos y 18 en cuatro fragmentos. En las frac- 1. Gerber C, Schneeberger AG, Vinh TS. The arterial vascularization of
turas en cuatro fragmentos, la incidencia de necrosis avascular the humeral head. An anatomical study. J Bone Joint Surg Am 1990;
72A:1486–1494.
fue del 11 %. Los buenos resultados se correlacionaron con una
2. Hsu J, Galatz LM. Mini-incision fixation of proximal humeral four-
adecuada reconstrucción anatómica. part fractures. In Scuderi GR, Tria A, Berger RA, eds. MIS Techniques
■■ Keener et al.5 presentaron los resultados de un estudio multi- in Orthopedics. New York: Springer, 2006:32–44.
céntrico con 35 pacientes (siete fracturas en dos fragmentos, ocho 3. Jaberg H, Warner JJ, Jakob RP. Percutaneous stabilization of un-
stable fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1992;74A:
en tres fragmentos y 12 impactadas en valgo). La duración media 508–515.
del seguimiento fue de 35 meses. Todas las fracturas consolida- 4. Jakob RP, Miniaci A, Anson PS, et al. Four-part valgus impacted
ron. Las puntuaciones en la escala de la American Shoulder and fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br 1991;73B:
295–298.
Elbow Surgeons y en la escala de Constant fueron de 83,4 y 73,9, 5. Keener J, Parsons BO, Flatow EL, et al. Outcomes after percutane-
respectivamente. Cuatro pacientes presentaron cierto grado de ous reduction and fixation of proximal humeral fractures. J Shoulder
consolidación en mala posición residual y cuatro desarrollaron Elbow Surg 2007;16:330–338. Epub 2007 Feb 22.
artrosis postraumática. Sin embargo, ninguna de estas complica- 6. Neer CS II. Displaced proximal humerus fractures. I. Classification
and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52A:1077–1089.
ciones afectó a los resultados durante el período de seguimiento. 7. Resch H, Beck A, Bayley I. Reconstruction of the valgus impacted
■■ La mayoría de los estudios muestran resultados muy satisfac- humeral head fracture. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:73–80.
torios con esta técnica. La selección del paciente es fundamen- 8. Resch H, Povacz P, Frohlich R, et al. Percutaneous fixation of three-
and four-part fractures of the proximal humerus. J Bone Joint Surg Br
tal. En los estudios publicados, los pacientes no se asignaron de 1997;79B:295–300.
forma aleatoria al grupo de tratamiento con agujas percutá- 9. Rowles DJ, McGrory JE. Percutaneous pinning of the proximal
neas, sino que fue el cirujano quien realizó una minuciosa selec- humerus: An anatomic study. J Bone Joint Surg Am 2001;83A:
1695–1699.
ción de los pacientes. Por lo tanto, puede concluirse que se
trata de una técnica apropiada en ciertos pacientes que cumplen
con los criterios expuestos.
Reducción abierta y fijación
C a pít ulo 17 interna de las fracturas
proximales del húmero
Mark T. Dillon y David L. Glaser
■■ Con frecuencia mínimamente desplazada, debido a que el

DEFINICIÓN
■■ Las fracturas del húmero proximal pueden afectar al cuello
manguito de los rotadores permanece intacto5.
■■ Presenta una menor incidencia de necrosis avascular, ya
quirúrgico, a la tuberosidad mayor (troquíter) o a la tuberosi-
que es poco probable que la vascularización de la cabeza esté
dad menor (troquín).
■■ La clasificación de Neer, que es la más utilizada, clasifica
afectada.
las fracturas según el número de fragmentos desplazados (FI- ANATOMÍA
GURA 17-1). Este sistema de clasificación considera cuatro ■■ La anatomía ósea del húmero proximal incluye la tuberosi-
segmentos: la superficie articular, la tuberosidad mayor, la tube- dad mayor, la tuberosidad menor y la superficie articular.
rosidad menor y la diáfisis humeral. Un fragmento fracturario ■■ El subescapular se inserta en la tuberosidad menor, mien-
está desplazado si se encuentra separado 1 cm o angulado 25°17,18. tras que el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo me-
■■ La AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fuer Ostheosynthesefra-
nor lo hacen en la tuberosidad mayor.
gen-Association for the Study of Internal Fixation) clasifica las ■■ El conocimiento de las fuerzas deformantes asociadas a las
fracturas en tres tipos básicos: tipo 1, unifocal extraarticular; fracturas del húmero permite al cirujano tratar adecuadamente
tipo 2, bifocal extraarticular, y tipo 3, intraarticular. las fracturas del húmero proximal, mediante métodos tanto
■■ Cada tipo se subdivide en grupos y subgrupos16.
quirúrgicos como conservadores.
■■ Este sistema se centra en la vascularización del húmero, y ■■ En una fractura del cuello quirúrgico en dos fragmentos, el
son los patrones de fractura intraarticulares los que presentan pectoral mayor tracciona de la diáfisis del húmero en direc-
mayor riesgo de necrosis avascular26. ción anteromedial.
■■ Los estudios han demostrado que la fiabilidad interobserva- ■■ En una fractura de la tuberosidad mayor en dos fragmen-
dor para ambos sistemas de clasificación no es alta1,23,24. tos, la tracción de los tendones del supraespinoso, del infra-
■■ Aunque no están incluidas en la clasificación original de Neer, espinoso y del redondo menor desplaza la tuberosidad mayor
las fracturas impactadas en valgo son una situación especial que en dirección superior y/o posterior.
es importante reconocer: ■■ En las fracturas en tres fragmentos que afectan a la tube-
■■ Fractura en cuatro fragmentos en la cual la superficie articular rosidad menor, la inserción de estos tendones en la tuberosi-
del húmero se encuentra impactada sobre el segmento diafisario. dad mayor está intacta, y la superficie articular de la cabeza
Líneas de fractura 2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos
Tuberosidad mayor Tuberosidad mayor Clásica

y cuello quirúrgico
Cuello Tuberosidad menor Impactada en valgo Tuberosidad menor

quirúrgico y cuello quirúrgico (rara) (rara)
FIGURA 17-1 • Clasificación de Neer simplificada de las fracturas del húmero proximal.
159
del húmero sufre una rotación externa y queda orientada en lizar la tuberosidad menor, mientras que la rotación externa
dirección anterior. pone de manifiesto la tuberosidad mayor.
■■ Las fracturas en tres fragmentos que afectan a la tuberosi- ■■ Las proyecciones en tracción también pueden ser útiles si el
dad mayor dan lugar a una falta de oposición a la tracción paciente las tolera.
ejercida por el subescapular, por lo que la superficie articular ■■ Una tomografía computarizada (TC) puede ser útil en caso
humeral rota en dirección posterior. de que las radiografías no muestren adecuadamente el patrón de
■■ Las fracturas en cuatro fragmentos ocasionan un despla- fractura.
zamiento de la diáfisis y de ambas tuberosidades, quedando ■■ La realización de una TC sólo mejora de forma mínima la
libre el fragmento de la cabeza, con escasas inserciones de reproducibilidad interobservador y no afecta a la fiabilidad
partes blandas. interobservador1.
■■ Para el tratamiento eficaz de las fracturas del húmero proxi- ■■ Sin embargo, la TC puede ser valiosa para determinar el
mal es crucial comprender la anatomía vascular. método de fijación, así como para identificar lesiones asocia-
■■ La vascularización principal de la cabeza del húmero de- das, como la fractura de Hill-Sachs y la lesión de Bankart
pende de la rama ascendente anterolateral de la arteria cir- ósea.
cunfleja anterior. ■■ Las indicaciones de la resonancia magnética son limitadas,
■■ Esta rama de la arteria axilar discurre inmediatamente la- pero puede ser útil si se sospecha una lesión de partes blandas,
teral a la corredera bicipital, y penetra en la cabeza del húme- incluyendo lesiones del rodete glenoideo y del manguito de los
ro en la porción proximal de la transición entre la corredera rotadores.
bicipital y la tuberosidad mayor9.
■■ Se ha demostrado que la porción intraósea de este vaso, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
conocida como arteria arqueada, irriga la totalidad de la por- ■■ Luxación glenohumeral.
ción epifisaria del húmero proximal, excepto un pequeño ■■ Fractura de la escápula.
fragmento de la tuberosidad mayor y la región posteroinfe- ■■ Fractura intraarticular de la cabeza del húmero.
rior de la cabeza del húmero, que están irrigadas por la arte- ■■ Fractura de la clavícula.
ria circunfleja humeral posterior9. ■■ Fractura de la diáfisis humeral.
■■ Lesión neurovascular.
PATOGENIA ■■ Artropatía neuropática.
■■ En los pacientes ancianos, las fracturas del húmero proximal
generalmente se deben a una caída desde su propia altura. Los TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ Tradicionalmente suele recomendarse el tratamiento conserva-
pacientes más jóvenes pueden presentar una lesión de este tipo
tras un mecanismo de mayor energía, como una colisión de au- dor en las fracturas con menos de 1 cm de desplazamiento y de
tomóvil o un accidente deportivo. 45° de angulación17. Alrededor del 85 % de las fracturas del hú-
■■ También debe determinarse si hay una luxación glenohume- mero proximal pueden tratarse de forma conservadora15. Sin em-
ral asociada. bargo, con los nuevos dispositivos de fijación, las indicaciones
para el tratamiento quirúrgico se han ampliado. Queda por deter-
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN minar si un abordaje más agresivo consigue mejores resultados.
■■ Hay menos tolerancia para el desplazamiento de las fracturas
■■ A su llegada, los pacientes con una fractura del húmero proxi-
mal refieren dolor en el hombro que empeora al intentar el movi- aisladas de la tuberosidad mayor. Se ha sugerido que con más de
miento. La palpación del húmero proximal produce dolor difuso. 5 mm de desplazamiento los resultados funcionales son malos14.
■■ La inspección visual muestra equimosis e inflamación del brazo. ■■ En las fracturas del húmero proximal que no afectan a la
■■ Es necesario determinar la estabilidad de la fractura. Si la diáfisis del húmero, inicialmente se inmoviliza a los pacientes
diáfisis y la porción proximal se mueven como una unidad al con un cabestrillo simple.
■■ Cuando disminuye el dolor y la fractura se mueve en bloque,
realizar la rotación interna y externa, la fractura generalmente
es estable. Las fracturas inestables no se mueven como una uni- se inician los movimientos pasivos de amplitud de movimiento.
dad, y con frecuencia se aprecia crepitación. Los pacientes comienzan a realizar ejercicios de péndulo, gene-
■■ Si hay una luxación asociada, puede ser posible palpar la ca- ralmente 2 a 3 semanas después de la lesión, y a continuación
beza del húmero como una ocupación anterior. se progresa a ejercicios de amplitud de movimiento en todos
■■ Es muy importante realizar una minuciosa exploración neu- los planos.
■■ Entre las 6 y las 10 semanas, la fractura generalmente ha
rovascular para determinar la presencia de lesiones asociadas.
■■ Los pacientes mayores de 50 años son más propensos a las consolidado lo suficiente como para iniciar los ejercicios de
lesiones nerviosas. Un estudio demostró la existencia de lesio- fortalecimiento13.
■■ La fisioterapia es muy importante en el tratamiento conserva-
nes nerviosas, generalmente del nervio axilar, en el 40 % de
los pacientes de este grupo de edad que sufrieron luxaciones dor de las fracturas del húmero proximal. Koval et al.11 halla-
de hombro o fracturas del cuello quirúrgico2. ron una mejoría significativa en las fracturas en dos fragmentos
cuando la fisioterapia se iniciaba antes de las 2 semanas.
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ Diversos estudios han demostrado que el tratamiento conser-
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS vador permite obtener resultados aceptables en las fracturas del
■■ Las pruebas de imagen iniciales consisten en las proyecciones húmero proximal22,25,28.
anteroposterior, escapular en Y y axilar. ■■ Los estudios que han comparado pacientes tratados de forma
■■ Las radiografías adicionales pueden incluir las proyeccio- quirúrgica y conservadora no han mostrado diferencias en los
nes en rotación interna y externa si el patrón de fractura es resultados de las fracturas en dos fragmentos del cuello quirúr-
estable. Las proyecciones en rotación interna ayudan a visua- gico4 ni en las fracturas desplazadas con tres y cuatro fragmen-
Capít ul o 17 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS PROXIMALES DEL HÚMERO 161
tos27, aunque estos estudios se realizaron antes de la introducción

de las placas anatómicas de húmero proximal.
■■ Es fundamental que los pacientes tengan unas expectativas
razonables sobre el resultado tras la intervención. Los pacientes

también deben ser conscientes de la importancia de la fisiotera-
pia postoperatoria.
■■ Es necesario disponer de estudios de imagen aceptables, ya
sean radiografías simples o una TC, antes de proceder a la in-
tervención.
■■ Cada fractura del húmero proximal es única, y en la mayoría
de los casos, tras la planificación prequirúrgica, se opta por un

método de fijación. Sin embargo, la elección definitiva del mé-
todo de fijación no se realiza hasta que se visualiza la fractura
durante la intervención. Por tanto, debe prepararse un arsenal
de diferentes técnicas de fijación. FIGURA 17-2 • Colocación del paciente en posición de silla de playa
■■ Si durante la intervención se considera que la fractura no con control radioscópico. El intensificador de imágenes debe situarse
es adecuada para la fijación interna, el cirujano debe estar posterior para mejorar la visualización.
preparado para realizar una hemiartroplastia.
■■ Se pueden utilizar varias técnicas para la fijación quirúrgica amplitud completa de movimiento del hombro. Se utiliza un
del húmero proximal. En este capítulo se describen algunas de tope lateral para ayudar a mantener la posición del paciente.
las actuales. La decisión final respecto al método de fijación ■■ La radioscopia es útil para determinar la calidad de la reduc-
adecuado debe basarse en el paciente individual, el patrón de ción. La mejor forma para colocar el brazo en C del radioscopio
fractura y las preferencias del cirujano. es situar el intensificador detrás del hombro y el brazo sobre el
paciente (FIG. 17-2).
■■ Las técnicas comentadas en esta sección son más fáciles de Abordaje
realizar con el paciente en posición de silla de playa, casi senta- ■■ El abordaje depende de la técnica quirúrgica que vaya a em-
do, con las caderas y las rodillas en flexión. El paciente se des- plearse, como se expone más adelante en la sección de Técnicas.
plaza lo más lateralmente posible en la mesa para permitir la ■■ El abordaje deltopectoral es el más frecuentemente empleado.
TÉCNICAS.
FIJACIÓN DE LAS FRACTURAS TUBEROSITARIAS AISLADAS
■■ El paciente se coloca en posición de silla de playa. ■■ Puede conseguirse una fijación provisional con una aguja de
■■ Se realiza una incisión desde la punta del acromion que se Kirschner (FIG. TÉC. 17-1 A y B).
■■ Entonces, si la localización de la aguja es aceptable, puede co-
extiende lateralmente por el brazo.
■■ De forma alternativa puede hacerse una incisión paralela al locarse un tornillo canulado sobre la aguja para realizar la fija-
borde lateral del acromion, como la empleada en la repara- ción definitiva.
■■ Los tornillos deben tener la longitud apropiada para obte-
ción abierta del manguito de los rotadores.
■■ A continuación se elevan los colgajos cutáneos. ner una presa adecuada (FIG. TÉC. 17-1 C y D), pero no ser
■■ El deltoides se divide en la dirección de sus fibras. La porción tan largos como para producir síntomas.
■■ Puede ser beneficioso utilizar arandelas.
anterior del deltoides puede despegarse del acromion.
■■ De forma alternativa, en los pacientes con mala calidad ósea,
■■ También puede utilizarse un abordaje deltopectoral.
■■ Las fibras del deltoides no deben dividirse más de 5 cm por

la fijación mediante suturas de la tuberosidad mayor sobre el
húmero puede proporcionar una fijación más estable que la ob-
debajo del acromion para evitar lesionar el nervio axilar. Una
tenida con tornillos canulados.
sutura colocada en la parte distal de la división puede ayudar ■■ Esto puede realizarse colocando dos anclajes de sutura en el
a evitar que ésta se amplíe de forma inadvertida10.
foco de fractura (FIG. TÉC. 17-1 E).
■■ Como en todas las intervenciones abiertas descritas en este
■■ Pueden introducirse ambas hebras de cada uno de los ancla-
capítulo, para facilitar la reducción debe retirarse el hematoma jes a través de perforaciones realizadas en el fragmento proxi-
fracturario. mal, y anudarse sobre éste (FIG. TÉC. 17-1 F).
■■ La tuberosidad mayor generalmente se encuentra desplazada
■■ También pueden colocarse suturas en la interfase hueso-
en dirección posterior y superior. La abducción y la rotación ex- tendón del fragmento tuberositario, y pasarse a continuación
terna del hombro disminuyen la tensión de la porción posterosu- por túneles óseos realizados en la diáfisis, como se expone más
perior del manguito de los rotadores, y permiten reducir con más adelante en esta sección.
facilidad el fragmento de la tuberosidad mayor. ■■ Si durante el abordaje se ha desinsertado la porción anterior
■■ Para lograr la reducción puede ser útil colocar unas suturas del deltoides, debe repararse sobre el acromion con suturas no
de tracción en el manguito de los rotadores. reabsorbibles.
TÉCNICAS
C F
FIGURA TÉC. 17-1 • A) Se colocan suturas de tracción a través del tendón del manguito de los rotadores para ayudar a reducir la tuberosidad
mayor desplazada. B) Pueden utilizarse agujas de Kirschner para mantener la reducción de la tuberosidad. C) Fijación con tornillos canulados
de 4,5 mm. D) Fijación definitiva. Los tornillos deben hacer presa bicortical, pero no han de ser tan largos como para lesionar el nervio axilar.
E) Colocación de dos anclajes de sutura en el foco de fractura. F) Fractura reducida con las suturas anudadas sobre la tuberosidad mayor.
TÉCNICAS
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN CON SUTURAS
■■ El paciente se coloca en posición de silla de playa. Depen- ■■ Se realizan unas perforaciones distales al foco de fractura. El
diendo del patrón de fractura, puede realizarse un abordaje a hueso a ambos lados de la corredera bicipital es de excelente
través del intervalo deltopectoral o a través del deltoides. calidad y debería proporcionar un buen apoyo a las suturas (FI-
■■ La incisión puede hacerse a través del intervalo rotador. Esta GURA TÉC. 17-2 B y C).
«división del intervalo» permite explorar la superficie articular de ■■ En la mayoría de los casos es deseable la reducción anatómica.
la cabeza del húmero, en caso necesario, cuando las tuberosidades ■■ En las fracturas en tres fragmentos que afectan a la tuberosi-
y el manguito de los rotadores se encuentran intactos, como en dad mayor, en primer lugar es necesario fijar el fragmento de la
los patrones de fractura intraarticular de la cabeza del húmero. cabeza a la diáfisis, seguido de la reducción de la tuberosidad
■■ Se colocan varias suturas a través de los tendones del mangui- mayor20.
to de los rotadores, preferiblemente no reabsorbibles del n.º 5 o ■■ En las fracturas altas del cuello quirúrgico, las suturas han de
cintas de 1 mm. colocarse en cualquier remanente tuberositario sobre el frag-

■■ Deben incorporarse tanto el tendón del subescapular co- mento cefálico para ayudar a mantener la fijación.
mo los tendones de la porción posterosuperior del manguito20
(FIG. TÉC. 17-2 A).
FIGURA TÉC. 17-2 • A) Se colocan suturas en la unión musculotendinosa a

través del subescapular, así como a través de los tendones posterosuperiores del
manguito de los rotadores. B) Se coloca una sutura a través de las perforaciones
realizadas en la parte proximal del fragmento diafisario. C) Fragmento proximal
B fijado a la diáfisis con una cinta de 1 mm a través de los túneles óseos.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA CON PLACAS ANATÓMICAS

Abordaje extiende en dirección distal cuanto sea necesario a lo largo del
■■ La colocación de placas anatómicas en el húmero proximal espacio deltopectoral (FIG. TÉC. 17-3 A).
■ Se desarrolla el plano entre el deltoides y el pectoral mayor,
suele hacerse a través del intervalo deltopectoral.
■■ Con el paciente en posición de silla de playa, se realiza una movilizando la vena cefálica.
incisión que comienza por encima de la apófisis coracoides y se
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 17-3 • A) Se realiza una incisión que se extiende distalmente desde la apófisis coracoides a lo largo del espacio deltopectoral.
B) Identificación del intervalo entre el deltoides y el pectoral mayor. C) Utilizando dos separadores de Cobb se desarrolla el intervalo, desplazando
lateralmente la vena cefálica.
Pueden utilizarse separadores de Cobb para desarrollar este

■■ ■■Se coloca un separador de Cobb en el foco de fractura para
plano, lo que facilita la identificación y la ligadura de las ramas ayudar a la reducción (FIG. TÉC. 17-4 B).
de la vena cefálica (FIG. TÉC. 17-3 B y C). ■■ En caso necesario se eleva la inserción del pectoral mayor de
■■ Se identifica la fascia clavipectoral subyacente y se secciona en forma subperióstica. La placa debe colocarse lateral al tendón
dirección lateral hasta el tendón conjunto10. del bíceps, de manera que no interrumpa la vascularización de
■■ Con cuidado, se separan en dirección medial el tendón con- la cabeza del húmero (FIG. TÉC. 17-4 C).
junto y el pectoral mayor, separando lateralmente el deltoides. ■■ A menudo puede ser necesario liberar una pequeña porción
de la inserción anterior del deltoides antes de colocar la placa.

Reducción
■■En este momento son visibles la fractura y el manguito de los Fijación con placa
rotadores. En las fracturas que presentan desplazamiento de las ■■La reducción debe confirmarse por radioscopia antes de colo-
tuberosidades se recomienda controlar las tuberosidades colocar la placa, y comprobar especialmente la posición de la porción
cando suturas en la interfase hueso-tendón (FIG. TÉC. 17-4 A). superior de la placa.
■■ Pueden colocarse suturas gruesas a través de las inserciones ■■ Una placa colocada en exceso alta o una fractura fijada en
de los tendones del manguito, que más tarde pueden utilizar- varo pueden ocasionar un conflicto de espacio entre la placa y la
se como fijación suplementaria si es necesario. cara inferior del acromion. Pueden utilizarse agujas de Kirschner
■■ En las fracturas con mínimo desplazamiento de las tuberosi- para mantener temporalmente la fijación proximal y distal.
dades, puede que no sea necesario utilizar estas suturas antes ■■ De forma alternativa, pueden colocarse varias agujas-guía
de realizar la maniobra de reducción. utilizando las guías de broca (FIG. TÉC. 17-5 A). Antes de co-
A B C
FIGURA TÉC. 17-4 • A) Unas suturas de tracción colocadas a través de las inserciones tendinosas del manguito de los rotadores pueden ayudar
a corregir la deformidad en varo. B) Reducción de la fractura elevando el fragmento proximal. C) La colocación correcta de la placa es lateral al
tendón del bíceps (no se ve en la imagen). Se ha utilizado una fijación mediante suturas para ayudar a mantener la fijación y suplementar la placa.
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 17-5 • A) Se utilizan agujas de Kirschner colocadas a través de

las guías de broca para mantener la fijación de la placa. Obsérvese la posición
de la parte superior de la placa en relación a la parte superior de la tuberosidad.
B) Una vez fijada la cabeza a la placa, pueden colocarse los tornillos distales.
C) Fijación definitiva de la placa. D) Imagen radioscópica que muestra la colo-
D cación de los tornillos.
locar los tornillos hay que confirmar una vez más la localiza- ■■ En el hueso osteoporótico pueden sintetizarse en primer lugar
ción de la placa, tanto proximal como distal. las tuberosidades a la diáfisis mediante suturas, y después aplicar
■■ Generalmente se colocan en primer lugar los tornillos de blo- una placa bloqueada a lo largo de la cara lateral del húmero
queo proximal en la cabeza; es posible realizarlo en múltiples proximal.
configuraciones. ■■ La fijación de las fracturas del húmero proximal desplazadas
■■ Una vez que la cabeza se ha fijado a la diáfisis, pueden co- en dos fragmentos también puede hacerse con una placa blo-
locarse los tornillos distales (FIG. TÉC. 17-5 B). queada de manera percutánea. Con esta técnica hay que tener
■■ La colocación definitiva de la placa se confirma por radios- mucho cuidado para evitar lesionar el nervio axilar.
copia (FIG. TÉC. 17-5 C y D). ■■ Un estudio8 en cadáveres demostró que el nervio axilar se
■■ Las suturas colocadas a través de los tendones del manguito encuentra a una distancia media de 3 mm del segundo orificio
también pueden fijarse a la placa, a la diáfisis o a las tuberosidades. para el tornillo diafisario más proximal, y a una distancia media
■■ Una vez terminada la intervención, el pectoral mayor puede de 7 mm del tercer orificio del tornillo más proximal. Los demás
fijarse con suturas colocadas a través de los orificios de la placa. orificios para los tornillos están a más de 1 cm del nervio.
Indicaciones ■■ Para un tratamiento eficaz de estas lesiones, es de vital importancia comprender la anatomía
neurovascular y las fuerzas deformantes presentes en las fracturas del húmero proximal
Abordaje ■■ Debe evitarse desvascularizar los fragmentos fracturarios desperiostizándolos lo mínimo posible.
■■ Una incisión a través del intervalo rotador («división del intervalo») ayuda a ver y reducir la fractura,
y no requiere la desinserción de los tendones del manguito de los rotadores. Es especialmente útil cuando
se trata de una fractura intraarticular en un paciente joven.
Fijación ■■ Las agujas de Kirschner son útiles para mantener la fijación inicial.
■■ La fijación mediante suturas debe hacerse sobre el hueso del fragmento distal adyacente a la corredera
bicipital, ya que es el más resistente para sujetar las suturas.
Mala calidad ósea ■■ En las fracturas osteoporóticas en tres fragmentos debe considerare en primer lugar la fijación mediante
suturas, seguida de una placa de húmero proximal bloqueada.
■■ El empleo de placas anatómicas es muy útil en caso de conminución medial.
Conflicto de espacio ■■ Hay que evitar colocar la placa de bloqueo demasiado alta sobre la tuberosidad mayor.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Estudios recientes muestran resultados prometedores con
■■ Debe obtenerse una fijación estable para permitir la movili- el uso de estas placas bloqueadas, aunque la técnica no está
dad inmediata. exenta de complicaciones6.
■■ El régimen de fisioterapia se establece en función de la es-
tabilidad de la fijación, del patrón de fractura, de la calidad

COMPLICACIONES
ósea y de factores individuales del paciente.
■■ Infección.
■■ De forma ideal, la fijación debería permitir realizar ejerci-
■■ Seudoartrosis.
cios de péndulo en el primer día del postoperatorio, con 130°
■■ Necrosis avascular.
de flexión anterior pasiva y 30° de rotación externa pasiva.
■■ Lesión nerviosa.
■■ Entre 4 y 6 semanas después de la intervención pueden
■■ Conflicto de espacio secundario a la fijación o desplazamien-
añadirse ejercicios de polea por encima de la cabeza, y a las
6 a 8 semanas estiramientos y ejercicios de movilidad activa. to residual de la tuberosidad.
■■ Fracaso de la fijación, incluyendo malposición en varo y ro-
■■ El fortalecimiento formal con bandas elásticas no se inicia
hasta las 10 a 12 semanas de la intervención3. tura de la placa cuando se utilizan placas anatómicas de húme-
■■ Al igual que con el tratamiento conservador, la participación ro proximal6.
en la fisioterapia es fundamental para un buen resultado.
■■ En un reciente estudio sobre fijación de fracturas con dos y BIBLIOGRAFÍA
1. Bernstein J, Adler LM, Blank JE, et al. Evaluation of the Neer system
tres fragmentos, los únicos pacientes con resultados no satis- of classification of proximal humeral fractures with computed tomo-
factorios fueron los que no siguieron la fisioterapia20. graphic scans and plain radiographs. J Bone Joint Surg Am 1996;
78A:1371–1375.
RESULTADOS 2. Blom S, Dahlback LO. Nerve injuries in dislocations of the shoulder
■■ La descripción original de Neer indicaba la fijación de las
joint and fractures of the neck of the humerus. Acta Chir Scand
1970;136:461–466.
fracturas de la tuberosidad mayor cuando hay más de 1 cm de 3. Cameron BD, Williams GR. Operative fixation of three-part proximal
desplazamiento17. humerus fractures. Tech Shoulder Elbow Surg 2002;3:111–123.
■■ Un estudio7 ha demostrado resultados excelentes o buenos en 4. Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM. The translated two-part
fracture of the proximal humerus: Epidemiology and outcome in the
12 de 16 pacientes tras la fijación de fracturas de la tuberosidad older patient. J Bone Joint Surg Br 2001;83B:799–804.
mayor desplazadas más de 1 cm. La elevación anterior media 5. DeFranco MJ, Brems JJ, Williams GR Jr, et al. Evaluation and manage-
era de 170° y la rotación externa media de 63°. ment of valgus impacted four-part proximal humerus fractures. Clin
Orthop Relat Res 2006;442:109–114.
■■ Algunos autores consideran que un desplazamiento de más
6. Fankhauser F, Boldin C, Schippinger G, et al. A new locking plate for
de 5 mm puede dar lugar a malos resultados. unstable fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res
■■ McLaughlin14 fue el primero que sugirió que los pacientes 2005;430:176–181.
7. Flatow EL, Cuomo F, Maday MG, et al. Open reduction and internal
en quienes la tuberosidad mayor consolidaba con un despla- fixation of two-part displaced fractures of the greater tuberosity of the
zamiento residual de más de 5 mm presentaban dolor y déficit proximal part of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:1213–
funcional residuales. Un desplazamiento de menos de 5 mm 1218.
8. Gallo RA, Altman GT. A cadaveric study to evaluate the safety of per-
no parece precisar cirugía.
cutaneous plating of the proximal humerus. Pennsylvania Orthopaedic
■■ Platzer et al.21 estudiaron fracturas mínimamente despla-
Society 2006 Spring Scientific Meeting, Paradise Island, The Bahamas,
zadas de la tuberosidad mayor y no observaron diferencias May 4–6, 2006.
estadísticamente significativas con diversos grados de despla- 9. Gerber C, Schneeberger AG, Vinh T. The arterial vascularization of the
humeral head. J Bone Joint Surg Am 1990;72A:1486–1494.
zamiento menores de 5 mm. 10. Hoppenfeld S, deBoer P. Surgical Exposures in Orthopaedics, ed 3.
■■ La reducción abierta y la estabilización con suturas o alam-
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003.
bres puede conseguir una fijación aceptable, en especial en los 11. Koval KJ, Gallagher MA, Marsicano JG, et al. Functional outcome
after minimally displaced fractures of the proximal part of the hu-
pacientes ancianos con hueso osteoporótico. Esta técnica puede merus. J Bone Joint Surg Am 1997;79A:203–207.
utilizarse de forma fiable en fracturas con dos y tres fragmentos. 12. Kristiansen B, Christensen SW. Plate fixation of proximal humeral
■■ Un estudio obtuvo casi un 80 % de resultados excelentes, fractures. Acta Orthop Scand 1986;57:320–323.
con una movilidad promedio de 155º de flexión anterior, 46º 13. McKoy BE, Bensen CV, Hartsock LA. Fractures about the shoulder:
Conservative management. Orthop Clin North Am 2000;31: 205–216.
de rotación externa, y rotación interna hasta alcanzar T11. 14. McLauglin HL. Dislocation of the shoulder with tuberosity fractures.
Además, no se observaron casos de osteonecrosis de la cabeza Surg Clin North Am 1963;43:1615–1620.
del húmero20. 15. Moriber LA, Patterson RL Jr. Fractures of the proximal end of the
■■ La reducción abierta precoz y la fijación interna con una pla-
humerus. J Bone Joint Surg Am 1967;49A:1018.
16. Muller ME, Nazarian S, Koch P, et al. The Comprehensive Classification
ca lateral en T no ha tenido constantes buenos resultados, espe- of Fractures of Long Bones. Berlin: Springer-Verlag, 1990.
cialmente en las fracturas con cuatro fragmentos12,19. Otras 17. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification
and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52A:1077–1089.
técnicas de osteosíntesis precoz incluyen la placa trébol y el
18. Neer CS II. Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatment
clavo-placa, pero la tendencia actual es hacia la tecnología de of three-part and four-part displacement. J Bone and J Surg Am
placas anatómicas. 1970;52A:1090–1103.
19. Paavolainen P, Bjorkenheim J, Slatis P, Paukku P. Operative treat- 24. Siebenrock KA, Gerber C. The reproducibility of classification of
ment of severe proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 1983; fractures of the proximal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am
54:374–379. 1993;75A:1751–1755.
20. Park MC, Murthi AM, Roth NS, et al. Two-part and three-part frac- 25. Young TB, Wallace WA. Conservative treatment of fractures and
tures of the proximal humerus treated with suture fixation. J Orthop fracture-dislocations of the upper end of the humerus. J Bone Joint
Trauma 2003;17:319–325. Surg Br 1985;67B:373–377.
21. Platzer P, Kutscha-Lissberg F, Lehr S, et al. The influence of displace- 26. Zuckerman JD, Checroun AJ. Fractures of the proximal humerus:
ment on shoulder function in patients with minimally displaced frac- Diagnosis and management. In: Iannotti JP, Williams JR, eds.
tures of the greater tuberosity. Injury 2005;36:1185–1189. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management. Philadelphia:
22. Rasmussen S, Hvass I, Dalsgaard J, et al. Displaced proximal humeral Lippincott Williams & Wilkins, 1999;639–685.
fractures: Results of conservative treatment. Injury 1992;23:41– 27. Zyto K, Ahrengart L, Sperber A, et al. Treatment of displaced
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23. Sidor ML, Zuckerman JD, Lyon T, et al. The Neer Classification 1997;79B:412–417.
system for proximal humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 1993; 28. Zyto K. Non-operative treatment of comminuted fractures of the
75A:1745–1750. proximal humerus in elderly patients. Injury 1998;29:349–352.
Enclavado intramedular
Ca p ítu lo 18 en las fracturas proximales
del húmero
J. Dean Cole
DEFINICIÓN ■■ La cabeza se sitúa más alta que las tuberosidades, y las modi-
■■ Entre el 50 % y el 80 % de las fracturas del húmero proximal ficaciones de esta relación causan un conflicto de espacio o atra-
no están desplazadas o lo están mínimamente y son estables12. El pamiento. La cabeza del húmero es ligeramente medial (3 mm) y
inicio precoz de la amplitud de movimiento después de un corto posterior (7 mm) respecto a la diáfisis humeral (FIG. 18-1).
■■ La cabeza del húmero presenta una retroversión aproximada
período de inmovilización generalmente es suficiente para tratar
estas fracturas, y ha demostrado resultados satisfactorios1. El de 30º (entre 20º y 60º).
■■ Pequeñas disminuciones de la longitud del húmero entre su
restante 20 % a 50 % de los pacientes con fracturas del húmero
proximal pueden beneficiarse del tratamiento quirúrgico. cabeza y la inserción del deltoides pueden modificar la relación
■■ Se han descrito y presentado numerosas técnicas de fijación longitud-tensión de este músculo.
■■ La avulsión de la tuberosidad mayor indica una lesión del
interna para las fracturas del húmero proximal, incluyendo las
placas trébol y el clavo-placa1, el enclavado de Rush15,19, el en- manguito de los rotadores.
clavado espiral18*, la fijación con agujas de Kirschner y bandas Irrigación del húmero proximal
de tensión3, suturas y fijación externa7, y la fijación con clavos ■■ Las arterias circunfleja humeral anterior y circunfleja hume-
intramedulares8. ral posterior son ramas de la arteria axilar.
■■ Las razones habitualmente mencionadas como causantes del
■■ La arteria arqueada, el vaso terminal de la rama ascenden-
fracaso de los dispositivos de fijación interna son una disección te de la arteria circunfleja humeral anterior, irriga la mayor
extensa y una fijación mecánica inadecuada en el contexto de parte de la cabeza del húmero.
una importante lesión de partes blandas, y la desvascularización ■ ■ Si este vaso se interrumpe debido a una fractura del cue-
asociada a estos complejos tipos de fracturas2. llo anatómico, puede producirse una necrosis avascular de
■■ En general se recomienda el tratamiento mediante artroplastia
la cabeza del húmero.
protésica en las fracturas osteoporóticas en tres fragmentos, en ■■ La arteria circunfleja posterior cobra importancia en los
las fracturas en cuatro fragmentos, en las fracturas intraarticula- pacientes con fracturas del húmero proximal.
res (head-splitting) y en aquellas con hundimiento de la superficie ■ ■ Puede ser la fuente principal de sangre al fragmento de
articular que afectan a más del 40 % de esta superficie1,2,11. la cabeza, por lo que debe tenerse cuidado para evitar una
■■ Varios autores3,4,7,16 han comunicado resultados satisfacto-
desvascularización adicional.
rios con distintos tipos de osteosíntesis en las fracturas en cua- ■■ La lesión vascular traumática y yatrógena puede dar lugar a
tro fragmentos, lo cual les ha llevado a recomendar la fijación una desvascularización de los fragmentos de fractura, lo que
interna en los pacientes jóvenes. La base para esta recomenda- ocasiona retraso de consolidación, seudoartrosis y necrosis avas-
ción es que las series publicadas posteriormente no han sido cular. La lesión traumática es impredecible; sin embargo, una
capaces de reproducir los resultados obtenidos por Neer con la
hemiartroplastia precoz en las fracturas en cuatro fragmentos.
■■ Se han realizado varias publicaciones sobre el uso de clavos
intramedulares en el húmero proximal. El autor prefiere emplear

un clavo intramedular que permita la fijación estable de la cabe-
za a la diáfisis humeral utilizando un abordaje mínimamente
invasivo con división del manguito de los rotadores (DePuy Inc.,
Warsaw, IN).
■■ El método para el tratamiento de las fracturas del húmero
proximal descrito en este capítulo implica un abordaje qui-

rúrgico acromial anterior mínimamente invasivo, un método
de reducción indirecto y la utilización de un clavo intramedu-
lar específico, diseñado para permitir diversas configuracio-
nes de bloqueo proximal.
ANATOMÍA
Osteología
■■ El húmero proximal incluye la cabeza del húmero, la tubero-
sidad menor (troquín), la tuberosidad mayor (troquíter) y la

metáfisis proximal del húmero.
FIGURA 18-1 • Anatomía normal del hombro. La cabeza del húmero
*Nota del traductor: clavo cuya parte superior tiene forma de espiral y su extremo se encuentra ligeramente por encima de las tuberosidades, y ligera-
posee una rosca, y que se introduce a través de una pequeña incisión situada sobre mente medial y posterior a la diáfisis, con una retroversión de 30º.
la parte posterior de la región supracondílea (Copyright de J. Dean Cole, MD.)
168
Capí t ul o 18 ENCLAVADO INTRAMEDULAR EN LAS FRACTURAS PROXIMALES DEL HÚMERO 169
técnica quirúrgica mínimamente invasiva bien planificada debe- ■■ En las personas menores de 50 años, los traumatismos de
ría reducir el riesgo de que se produzcan lesiones adicionales. alta energía, los deportes de contacto y las caídas desde cierta
altura son las principales causas de estas fracturas.
Inervación ■■ La fractura del cuello quirúrgico es frecuente.
■■ El plexo braquial está en riesgo en los pacientes con lesiones
de los miembros superiores, y es obligatoria una evaluación Consecuencias de la lesión

neurológica completa. ■■ Las fracturas no desplazadas pueden consolidar sin grandes
■■ El nervio axilar pasa a través del espacio cuadrangular, don- secuelas.

de puede lesionarse a causa de una fractura o luxación. ■■ Luxación aguda, recurrente o crónica.
■■ La zona de entrada lateral para la fijación con tornillos de ■■ Roturas del manguito de los rotadores.
bloqueo (4 cm a 5 cm distal al extremo del acromion) pone al ■■ Lesión neurovascular: nervio axilar, plexo braquial.
nervio axilar en situación de riesgo. ■■ La interrupción de la arteria arqueada a menudo produce
necrosis avascular de la cabeza del húmero. La arteria axilar

PATOGENIA también puede estar lesionada, aunque con menos frecuencia,
■■ La causa de la fractura suele ser un traumatismo en la cara
en las fracturas-luxaciones.
anterior, lateral o posterolateral del húmero. ■■ Consolidación en mala posición: la pérdida de longitud del
■■ En el hueso osteoporótico, la carga axial transmitida al hú-
húmero puede causar debilidad del deltoides.
mero puede ocasionar una fractura impactada. ■■ Artrosis postraumática.
■■ Una contracción muscular violenta, como en una crisis con-
■■ Capsulitis adhesiva.
vulsiva generalizada o en una descarga eléctrica, puede ocasio- ■■ Dolor crónico.
nar una luxación posterior debido al predominio de la tracción
ejercida por los rotadores internos y los aductores. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■■ Las fracturas patológicas incluyen tumores, mieloma múlti- ■■ Lesiones asociadas:
ple, metastásis y trastornos metabólicos. ■■ Roturas del manguito de los rotadores.
■■ La osteoporosis se asocia a fracturas de la porción proximal ■■ Luxación.
del húmero más que a cualquier otra fractura. ■■ Fracturas del antebrazo.
■■ En una fractura en tres fragmentos con la tuberosidad mayor ■■ Lesiones del plexo braquial o de los nervios axilar, radial o
intacta, los tendones del supraespinoso y del infraespinoso ejer- cubital (5-30 % de las fracturas complejas del húmero proximal).
cen tracción sobre la cabeza del húmero; si los tendones están
íntegros, ejercen rotación externa sobre la cabeza del húmero. PRUEBAS DE IMAGEN
Lo contrario puede observarse cuando hay una avulsión de la Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
tuberosidad mayor: el subescapular intacto rota internamente ■■ Serie traumatológica de hombro:
la cabeza del húmero (FIG. 18-2). ■■ Anteroposterior de la escápula (proyección glenoidea).
■■ Transescapular.
EVOLUCIÓN ■■ Axilar.
Epidemiología ■■ Proyecciones en rotación.

■■ Las fracturas proximales del húmero suponen de un 4 % a un ■■ Tomografía computarizada.
5 % de todas las fracturas.
■■ La incidencia es mayor en los pacientes con osteoporosis y de TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
edad media-avanzada y ancianos (es la tercera fractura más co- ■■ Indicaciones:
mún en los ancianos). ■■ Fractura del húmero proximal en dos fragmentos.
■■ En las personas mayores de 50 años, la proporción mujer/ ■■ Fractura del húmero proximal en tres fragmentos
hombre es de 4:1 (osteoporosis). Pueden producirse fracturas ■■ Algunas fracturas del húmero proximal en cuatro frag-
conminutas tras caídas y traumatismos menores. mentos.
A B C
FIGURA 18-2 • A) Patrón de fractura y fuerzas deformantes. Las inserciones musculares en las tuberosidades mayor y menor ocasionan deforma-
ción en abducción, rotación externa y rotación interna, respectivamente. La cabeza sigue a la tuberosidad intacta. B y C) En las fracturas en cuatro
fragmentos, el fragmento de la cabeza a menudo se encuentra en una posición neutra. (Copyright de J. Dean Cole, MD.)
■■ Contraindicaciones: fractura intraarticular de la cabeza del
húmero, fracturas conminutas desplazadas de la cabeza del hú-

mero con fragmento cefálico carente de inserciones de partes
blandas.
■■ El éxito del enclavado intramedular en las fracturas del hú-
mero proximal depende de la integración coherente entre las
imágenes obtenidas con el radioscopio y los pasos quirúrgicos.
■■ La colocación del paciente en una mesa radiotransparente
permite utilizar un abordaje mínimamente invasivo.

■■ Cualquier error en la determinación del punto de entrada
A B
provocará problemas, de forma inevitable, durante el resto de
la intervención.
FIGURA 18-3 • La posición del paciente debe permitir el acceso del ■■ Es fundamental seguir minuciosamente la técnica quirúrgica.
brazo en C del radioscopio para poder obtener imágenes ortogonales,

que son fundamentales para la reducción de la fractura y la fijación. Colocación del paciente
■■ La posición del paciente sobre la mesa debe permitir obtener
A) Vista lateral. B) Vista axial. (Copyright de J. Dean Cole, MD.)
proyecciones ortogonales y la proyección axilar sobre la cabeza.
■■ El paciente se coloca en decúbito supino en posición de silla
■■ Requisitos:
■■ Mesa quirúrgica de hombro, radioscopia y técnico de rayos de playa en una mesa radiotransparente inclinada de 60º a 70º.
con experiencia. El brazo en C del radioscopio se sitúa en el lado opuesto de
■■ Es necesario tener en cuenta la curva de aprendizaje (no la mesa para permitir que el cirujano tenga un fácil acceso a la
debe intentarse realizar el enclavado de una fractura en cua- porción proximal del húmero (FIG. 18-3).
■■ Se colocan unos paños para elevar el hombro de la mesa y para
tro fragmentos antes de adquirir una experiencia adecuada
con fracturas en dos y tres fragmentos). permitir la extensión del hombro, que es necesaria para exponer el
■■ Cuando se tratan pacientes con fracturas complejas, debe punto de entrada en la cabeza del húmero. Con la flexión del hom-
obtenerse el consentimiento informado del paciente para rea- bro, el acromion cubre el centro de la cabeza del húmero en el
lizar una hemiartroplastia si de forma intraquirúrgica se de- plano sagital, obstruyendo el punto de entrada o forzando un án-
termina que es la mejor forma de tratamiento. Hay que gulo de entrada erróneo. Es fácil que se produzca una erosión an-
disponer del implante por si se considera necesario realizar la terior en el fragmento de la cabeza en los pacientes osteoporóticos
hemiartroplastia. con una fractura asociada de la tuberosidad mayor.
Abordaje
■■ El enclavado intramedular de las fracturas aisladas del cuello
quirúrgico puede realizarse de forma totalmente percutánea con
la mayoría de las técnicas descritas en los párrafos siguientes.
Sin embargo, cuando es necesario reducir y fijar las tuberosida-
des a menudo se requiere un abordaje más amplio.
■■ El momento del abordaje abierto depende de la secuencia de
la fijación de la cabeza, de la diáfisis y de las tuberosidades.

Incisión En la técnica aquí descrita se fija la cabeza a la diáfisis de forma
percutánea con un clavo y tornillos de bloqueo antes de fijar las
tuberosidades. De forma alternativa, puede realizarse un abor-
daje abierto con reducción y fijación de las tuberosidades antes
A de la inserción del clavo.
■■ El abordaje quirúrgico recomendado para las fracturas tubero-
sitarias que necesitan fijación es un abordaje lateral con división

del deltoides, realizado inmediatamente por debajo del acromion,
de unos 4 cm de longitud y que no se prolongue en dirección distal,
para evitar lesionar el nervio axilar (FIG. 18-4 A).
■■ Para el abordaje a la tuberosidad menor se realiza una peque-
Incisión ña incisión deltopectoral independiente centrada justo encima

de la tuberosidad menor. La fijación de la tuberosidad menor o
la fijación del tendón del subescapular se lleva a cabo en este
plano (FIG. 18-4 B).
■■ Se hace una incisión longitudinal en el manguito de los rota-
dores, lejos de la región lateral mal vascularizada y lejos de las

B
fibras de Sharpey y de la inserción del tendón en el hueso.
■■ Este abordaje no produce defectos importantes en el man-
FIGURA 18-4 • Incisiones cutáneas. A) Incisión con división del deltoi-
des específica para la fijación de la tuberosidad mayor. B) Incisión delto- guito de los rotadores, como se confirma en los estudios en
pectoral específica para la fijación de la tuberosidad menor. (Copyright cadáver. La incisión longitudinal en el manguito de los rota-
de J. Dean Cole, MD.) dores no lo debilita.
TÉCNICAS
COLOCACIÓN DE AGUJAS DE KIRSCHNER
■■ La colocación de agujas de Kirschner permite la reducción de ■■ Las agujas de Kirschner se orientan siguiendo el eje mayor
los fragmentos y ayuda a determinar la posición de las incisiones de la cabeza del húmero en el plano axial. Es importante tener
cutáneas y el abordaje quirúrgico. Por lo tanto, el primer paso en cuenta la retroversión.
consiste en colocar una aguja de Kirschner en el espacio subacro- ■■ Se confirma la correcta localización de la aguja en el plano
mial; se introduce a través de la cara anterolateral del hombro axial mediante la proyección axilar por encima de la cabeza. A
bajo control radioscópico y se orienta en dirección posteromedial continuación se monitoriza la progresión de las agujas en el pla-
hacia la cavidad glenoidea (FIG. TÉC. 18-1 A y B). no coronal.
■■ Esta aguja inicial servirá como guía para la retroversión de ■■ Si se utilizan agujas de Kirschner largas, la mano del ciruja-
la cabeza del húmero. no puede mantenerse fuera del haz de rayos X. Por desgracia,
■■ A continuación se colocan dos agujas de Kirschner en la cabeza la rotación interna también ocasiona la extensión del húmero
del húmero, dirigidas de lateral a medial, una anterior y otra y de su cabeza, dependiendo de las inserciones de partes
posterior con respecto a la parte central de la cabeza (FIG. TÉC- blandas.
NICA 18-1 C y D). Las agujas deben estar lo bastante separadas
entre sí como para permitir la inserción del clavo (1,5 cm).
A B
C D
FIGURA TÉC. 18-1 • A y B) Vistas anteroposterior y axial que muestran la inserción de la aguja de Kirschner inicial. Esta aguja sirve para orientar
la cabeza del húmero, en concreto para determinar el grado deseado de retroversión. C y D) Vistas anteroposterior y axial que muestran las agujas
que controlan el fragmento de la cabeza. Estas agujas permiten el control del fragmento de la cabeza como si fuesen un joystick. (Copyright de
J. Dean Cole, MD.)
TÉCNICAS
REDUCCIÓN DE LOS FRAGMENTOS

■■ Las agujas de Kirschner pueden utilizarse como si fuesen un la vez que se tracciona de la diáfisis distal, para alinear el eje
joystick para aducir y extender la cabeza del húmero, exponien- de la cavidad medular de los fragmentos proximal y distal
do el tendón del supraespinoso y el punto de entrada óptimo en (FIG. TÉC. 18-2 C y D).
la cabeza, que se encuentra por debajo del borde anterior del ■■ El segundo es dirigir la aguja de Kirschner en el interior de la
acromion (FIG. TÉC. 18-2 A y B). cabeza en una posición central en relación con el conducto medu-
■■ Puede utilizarse el radioscopio para colocar una aguja de lar en el plano sagital, y de lateral a central con respecto al con-
Kirschner a través de la cabeza y en línea con el conducto medu- ducto medular en el plano frontal o coronal (FIG. TÉC. 18-2 E).
lar del húmero. Esta maniobra incluye dos pasos importantes: ■■ Para lograr reducir la fractura, deben utilizarse los joysticks del
■■ El primero es utilizar los joysticks para extender y aducir la fragmento proximal para rotar la cabeza al mismo tiempo que se
cabeza del húmero, dejando al descubierto la cara anterolate- rota manualmente la diáfisis distal, a fin de obtener proyecciones
ral de la cabeza que se encontraba por debajo del acromion, a ortogonales puras de la cabeza con respecto a la diáfisis.
A B C
D E
FIGURA TÉC. 18-2 • Maniobra para la reducción de los fragmentos. A y B) Es útil combinar la rotación del fragmento cefálico (con las agujas
de Kirschner) con la diáfisis (con los movimientos del brazo) para ayudar a reducir la fractura. C y D) Vistas anteroposterior y axial que muestran la
maniobra de reducción de la cabeza del húmero. La manipulación de los fragmentos de fractura con las agujas de Kirschner permite desimpactar
la fractura y mejorar la alineación en varo o valgo. E) Punto de entrada de la aguja en la cabeza del húmero. (Copyright de J. Dean Cole, MD.)
COLOCACIÓN DE LA AGUJA-GUÍA DEL CLAVO

■■ El clavo puede insertarse de forma percutánea inmediatamen- ra. Por lo tanto, es útil localizar el borde anterior del ángulo del
te anterior al borde anterior del acromion. acromion bajo control radioscópico con una aguja de Kirschner
■■ El borde anterior puede ser difícil de palpar y diferenciar de la que se cruce con el eje longitudinal del húmero.
cabeza del húmero debido al edema y al hematoma de la fractu-
■■ Es fundamental la correcta colocación de la aguja-guía; debe ■■ Esto se consigue fácilmente en el plano coronal, pero es más
TÉCNICAS
estar centrada tanto en el plano frontal como en el sagital. difícil en el plano sagital. Hay que prestar atención a la alinea-
■■ La manipulación del fragmento proximal es la única manera ción en rotación.
fiable de identificar la ubicación correcta.
FRESADO DEL PUNTO DE ENTRADA

■■ El punto de entrada debe fresarse con cuidado, pues la incisión A veces es necesario manipular el fragmento diafisario. Para es-
percutánea es pequeña. timar el diámetro del canal se utiliza el sonido de la fresa contra
■■ Se introduce la fresa sobre la guía. Las partes blandas se sepa- las corticales diafisarias. Es necesario fresar 1 mm más que el ta-
ran y protegen. Se avanza la fresa a través del manguito de los maño previsto del clavo.
rotadores «marcha atrás» hasta contactar con el hueso, y luego ■■ En ocasiones incluso es necesario colocar un fijador externo
«marcha adelante» a través de la cabeza del húmero. La fresa se desde la espina de la escápula hasta el húmero distal. Se coloca
deja en su lugar. el fijador externo y se aplica distracción asociando la manipula-
■■ Se retira la aguja-guía utilizada para iniciar el punto de entra- ción de la parte proximal de la diáfisis; en estos casos, la inserción
da y se pasa una aguja-guía larga hacia el fragmento diafisario. de la aguja-guía suele ser fácil.
INSERCIÓN DEL CLAVO

■■ Una vez introducido el clavo, se confirma la rotación del hú- del húmero se sujeta indirectamente a través de las partes blan-
mero en el plano axial; antes de impactar el clavo hay que asegu- das.
rarse de que la alineación es adecuada (FIG. TÉC. 18-3). ■■ No son aceptables grandes separaciones entre los fragmentos,
■■ Habitualmente puede impactarse el fragmento distal median- y puede ser necesario utilizar algún sustituto óseo de relleno.
te percusión sobre el olécranon, al mismo tiempo que la cabeza
FIGURA TÉC. 18-3 • Colocación del clavo in-

tramedular. (Copyright de J. Dean Cole, MD.)
TORNILLOS DE BLOQUEO
■■ Se recomienda poner en primer lugar el tornillo oblicuo de blo- ■■ En ocasiones es útil retirar la broca y usar una aguja-guía roma
queo distal (FIG. TÉC. 18-4). El objetivo de este tornillo es fijar la para percibir que hay un adecuado contacto con el hueso sub-
cabeza a la diáfisis antes de la fijación de las tuberosidades. condral de la cabeza del húmeral antes de continuar perforando
■■ La localización de los tornillos pone en situación de riesgo al o colocar el tornillo.
nervio axilar. Es necesario hacer una disección roma cuidadosa ■■ Es importante colocar el tornillo distal oblicuo en el centro de
hasta el hueso, realizar las perforaciones dentro de la cánula y la cabeza del húmero. Este paso debe poder realizarse sin proble-
colocar el tornillo dentro de los límites de la cánula. Las perfora- mas si las agujas de Kirschner iniciales se pusieron adecuadamen-
ciones óseas deben hacerse con mucho cuidado, aunque esto no te alineadas en el plano axial.
elimina por completo el riesgo de lesión del nervio axilar asocia- ■■ La colocación errónea o la aceptación de una mala posición
do a la perforación de la cabeza del húmero. Es importante una de las agujas de Kirschner ocasionará sólo una mayor desvia-
cuidadosa observación. ción. Si el tornillo oblicuo distal no se introduce con el ángulo
apropiado, las radiografías pueden ser engañosas y el resulta- ■■ Los tornillos A y B se colocan en función de los objetivos de la
TÉCNICAS
do puede ser la penetración del tornillo. fijación.

■■ Para la fijación es importante que los tornillos alcancen el ■■ Es necesario realizar un sobrefresado para avellanar el tor-
hueso subcondral. Sin embargo, en los pacientes con osteopo- nillo más proximal y evitar un atrapamiento.
rosis se corre el riesgo de que se impacte la fractura. ■■ Estos tornillos rara vez son útiles para fijar las tuberosidades.
FIGURA TÉC. 18-4 • Vistas anteroposterior y

axial del clavo intramedular y del tornillo de blo-
A B queo proximal. (Copyright de J. Dean Cole, MD.)
FIJACIÓN DE LAS TUBEROSIDADES

■■ La secuencia en la fijación de las tuberosidades es algo variable. ■■ La secuencia de fijación debe incluir el paso de suturas a tra-
■■ En las fracturas de las tuberosidades muy desplazadas, si se vés de la unión musculotendinosa de los músculos subescapular,
realiza primero la fijación de la cabeza a la diáfisis con las tube- infraespinoso y supraespinoso. Las suturas situadas sobre la cara
rosidades desplazadas, la guía atravesará el manguito y lo fijará superior de la cabeza desde el infraespinoso y el subescapular,
en una posición no anatómica, lo que impide la reducción de las y las suturas pasadas lateralmente alrededor de la cabeza, pro-
tuberosidades. Por lo tanto, si el clavo va a contribuir en la fija- porcionan puntos de fijación útiles y fiables. Con la práctica,
ción de las tuberosidades, éstas deben reducirse antes de realizar estas maniobras pueden realizarse de forma mínimamente in-
el enclavado. vasiva.
■■ Otra secuencia consiste en la fijación de la cabeza y de la diá- ■■ Cuando hay conminución, la fijación de las tuberosidades es
fisis seguida de la fijación de las tuberosidades. Pueden pasarse a un reto. Es difícil lograr una fijación estable con tornillos. En al-
través del clavo unos anclajes de sutura, que luego se utilizan gunas ocasiones se han utilizado con cierto éxito tornillos sin ca-
para fijar las tuberosidades. beza.
Indicaciones ■■ Fracturas del húmero proximal en dos fragmentos.
■■ Fracturas del húmero proximal en tres fragmentos.
■■ Fracturas seleccionadas del húmero proximal en cuatro fragmentos.
Requisitos ■■ Mesa quirúrgica de hombro, radioscopio y técnico de rayos con experiencia.

■■ Es necesario tener en cuenta la curva de aprendizaje.
■■ Debe tenerse un plan B para las fracturas complejas, obtener el consentimiento informado para realizar
una hemiartroplastia y disponer de los implantes pertinentes.
Contraindicaciones ■■ Fracturas intraarticulares (head-splitting), fragmento cefálico desplazado conminuto carente de

inserciones de partes blandas.
Colocación ■■ Posición en silla de playa para permitir imágenes radioscópicas claras. Mesa quirúrgica provista de
del paciente extensiones metálicas para poder obtener proyecciones axilares por encima de la cabeza.
Técnica de reducción ■■ Aducción de la cabeza del húmero utilizando una aguja de Kirschner como guía.
■■ Colocación percutánea de agujas de Kirschner en el fragmento de la cabeza, que se utilizan como
un joystick para girar el fragmento cefálico.
■■ Proyecciones ortogonales del hombro.
Punto de entrada ■■ Si no se acierta con el punto de entrada, inevitablemente se producirán problemas durante el resto
del clavo del procedimiento.
Colocación de ■■ Se utiliza una guía de broca para prevenir lesiones del nervio axilar.
los tornillos
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 4. Esser RD. Open reduction and fixation of three- and four part fractures
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■■ El régimen postoperatorio depende de la estabilidad de la fi- 5. Goldman RT, Koval KJ, Cuomo F, et al. Functional outcome after
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■■ Un cabestrillo con un cojín de abducción permite que el humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:81–86.
6. Hawkins RJ, Switlyk P. Acute prosthetic replacement for severe
húmero proximal descanse en rotación neutra y ligera abduc- fractures of the proximal humerus. Clin Orthop Relat Res 1993;
ción (relaja el manguito de los rotadores y disminuye la ten- 289:156–160.
sión sobre la tuberosidad mayor). 7. Ko J, Yamamoto R. Surgical treatment of complex fracture of the
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activos asistidos de hombro. experience with a modified Zickel supracondylar device. Clin Orthop
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■■ Una vez comprobada en las radiografías la consolidación 9. Nayak NK, Schickendantz MS, Regan WD, et al. Operative treatment
of nonunion of surgical neck fractures of the humerus. Clin Orthop
de la fractura, puede aumentarse la amplitud de movimiento; Relat Res 1995;313:200–205.
debe limitarse la elevación de peso hasta que la consolidación 10. Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification
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Hemiartroplastia en las fracturas
C ap ít u lo 19 proximales del húmero
Kamal I. Bohsali, Michael A. Wirth y Steven B. Lippitt
DEFINICIÓN ■ La rama anterolateral de la arteria circunfleja humeral ante-
■ Las fracturas del húmero proximal incluyen las lesiones ais- rior (arteria arqueada de Laing) es la principal encargada de la
ladas o combinadas de la tuberosidad mayor (troquíter), la tu- irrigación de la cabeza del húmero. Este vaso discurre paralelo
berosidad menor (troquín), el segmento articular y la diáfisis a la cara lateral de la cabeza larga del bíceps y penetra en la
humeral proximal. cabeza del húmero a nivel de la interfase entre el surco intertu-
■ De forma global, las fracturas del húmero proximal suponen berositario y la tuberosidad mayor. La lesión de la arteria ar-
entre el 4 % y el 5 % de todas las fracturas8,13. queada puede ocasionar osteonecrosis del segmento articular10,18.
ANATOMÍA PATOGENIA
■ La incidencia de las fracturas del húmero proximal está au-
■ El húmero proximal está compuesto por cuatro segmentos: la
tuberosidad mayor, la tuberosidad menor, el segmento articular mentando con el envejecimiento de la población y la osteoporo-
y la diáfisis humeral (FIG. 19-1). sis asociada.
■ La superficie más craneal del segmento articular se encuentra, ■ El mecanismo de la lesión puede ser indirecto o directo, y
por término medio, 8 mm por encima de la tuberosidad mayor16. secundario a accidentes de alta energía en los pacientes más
La versión media del húmero es de 29,8° (entre 10° y 55°)23. jóvenes (p. ej., accidentes de tráfico, lesiones deportivas) o a
■ El surco intertuberositario se encuentra entre las tuberosida- caídas desde la propia altura en los pacientes de edad avanzada.
■ Las fracturas patológicas sobre una lesión primaria o metas-
des y aloja el tendón de la cabeza larga del bíceps, desde su
origen intraarticular hasta la región distal del brazo. tásica deben incluirse en el diagnóstico diferencial.
■ Las tuberosidades se insertan en el segmento articular a nivel ■ Los factores de riesgo para el desarrollo de fracturas del hú-
del cuello anatómico. La tuberosidad mayor presenta tres cari- mero proximal en la población de pacientes ancianos incluyen
llas para las inserciones correspondientes de los tendones del una baja densidad ósea, la ausencia de tratamiento restitutivo
supraespinoso, del infraespinoso y del redondo menor; la tube- hormonal, los antecedentes de fracturas previas, la coexistencia
rosidad menor posee una sola carilla para el subescapular. de tres o más enfermedades crónicas, y el tabaquismo15.
■ El deltoides, el pectoral mayor y el dorsal ancho se insertan
en el húmero, distales al cuello quirúrgico. Estas inserciones de EVOLUCIÓN

partes blandas contribuyen a las fuerzas deformantes que ac- ■ Neer, en un estudio clásico realizado en 1970, comparó los
túan sobre las fracturas del húmero proximal. resultados del tratamiento conservador con los de la hemiartro-
plastia en las fracturas desplazadas del húmero proximal en tres
y cuatro fragmentos. No halló resultados satisfactorios en el
grupo de tratamiento conservador debido a reducción inade-
cuada, seudoartrosis, consolidación en mala posición y osteone-
crosis con colapso de la cabeza del húmero20.
■ Stablebforth24 confirmó estos resultados en un estudio en pa-
cientes asignados aleatoriamente a tratamiento conservador o a

sustitución protésica. Los pacientes con fracturas desplazadas
3
tratados de forma conservadora tuvieron peores resultados glo-
bales en cuanto a dolor, amplitud de movimiento y actividades
1 2 de la vida diaria.
■ Deben realizarse una anamnesis y una exploración minucio-
sas. La anamnesis ha de incluir el mecanismo de la lesión, el

4 nivel funcional previo, la actividad, la dominancia, los antece-
Cuello dentes de lesiones tumorales y la capacidad de participar en un
anatómico programa de rehabilitación estructurado14.
■ La revisión por aparatos debe incluir preguntas sobre pérdida
de la consciencia, parestesias o dolor en el codo o la muñeca

homolaterales.
■ En la exploración deben buscarse zonas inflamadas, lesiones
de partes blandas, equimosis y deformidad. En una fractura-

FIGURA 19-1 • Clasificación de Neer de las fracturas del húmero proxi- luxación posterior aparecerá aplanamiento de la cara anterior
mal: 1, tuberosidad mayor; 2, tuberosidad menor; 3, superficie articular; del hombro, con una prominencia posterior asociada. La frac-
4, diáfisis humeral. tura-luxación anterior presenta síntomas opuestos14.
176
Capí t ul o 1 9 HEMIARTROPLASTIA EN LAS FRACTURAS PROXIMALES DEL HÚMERO 177
FIGURA 19-2 • Proyecciones anteroposterior y axilar de

una fractura del húmero proximal desplazada en tres frag-
mentos, sin luxación asociada.
PRUEBAS DE IMAGEN ■ Los pacientes en situación clínica grave y aquellos que no

Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS son capaces de cooperar con un programa de rehabilitación
■ Las radiografías necesarias incluyen las proyecciones antero- postoperatoria (p. ej., traumatismo craneoencefálico) no son
posterior y axilar del hombro14 (FIG. 19-2). Si no es posible candidatos apropiados para la cirugía.
■ En general, el tratamiento conservador en las fracturas proxi-
obtener la proyección axilar debido al dolor del paciente, pue-
den utilizarse proyecciones alternativas, como la axilar trauma- males del húmero desplazadas y complejas no ha obtenido bue-
tológica de Velpeau, para evaluar y clasificar la lesión de la nos resultados.
■ Puede ser útil la inmovilización inicial con un cabestrillo y
articulación glenohumeral2.
■ La clasificación de Neer se basa en los cuatro segmentos una almohadilla axilar. Pueden iniciarse los ejercicios suaves de
anatómicos del húmero proximal: la cabeza del húmero, la amplitud de movimiento a los 7 a 10 días de haber sufrido la
tuberosidad mayor, la tuberosidad menor y la diáfisis hume- fractura, cuando el dolor ha disminuido y el paciente es menos
ral11 (v. FIG. 19-1). El número de fragmentos se basa en la aprensivo2.
■ Es esencial realizar radiografías ortogonales seriadas para de-
presencia de una angulación de 45º o un desplazamiento de
1 cm con respecto a los segmentos adyacentes. terminar si se producen desplazamientos adicionales y la fase
■ El sistema de clasificación de la AO/ASIF/OTA (Arbeits- evolutiva de la consolidación2.
■ Cuando hay evidencia radiológica de consolidación, se ini-
gemeinschaft fur Osteosynthesefragen/Association for the
Study of Internal Fixation/Orthopaedic Trauma Association) cian los ejercicios de amplitud de movimiento activo y activo-
diferencia la fractura proximal del húmero en cuatro frag- asistido. Es necesario informar al paciente de que quizá no
mentos impactada en valgo de las restantes fracturas en cua- consiga una amplitud de movimiento o una fuerza simétricas al
tro fragmentos, porque ésta conserva de forma parcial la comparar el brazo afectado con el lado sano.
irrigación del segmento articular a través de la cápsula articu-
lar medial, que permanece intacta17,22.
■ El objetivo de la cirugía es la reconstrucción anatómica de la
■ Los actuales sistemas de clasificación de las fracturas presen-
tan una fiabilidad interobservador moderada, incluso aunque articulación glenohumeral y el restablecimiento de la longitud
se realice una tomografía computarizada (TC). A pesar de las del húmero, la colocación de la prótesis en un grado de retro-
limitaciones de estos sistemas, siguen siendo útiles en clínica versión adecuado y la fijación segura de las tuberosidades.
■ La sustitución protésica es el tratamiento de elección en la
para decidir entre tratamiento conservador o quirúrgico2,11.
■ La TC puede ser útil para evaluar el desplazamiento de las mayoría de las fracturas en cuatro fragmentos, en las fracturas
tuberosidades y la afectación de la superficie articular14. y luxaciones en tres fragmentos en ancianos con hueso osteopo-
rótico, en las fracturas intraarticulares con división de la super-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ficie articular, y en las luxaciones glenohumerales crónicas
■ Bursitis hemorrágica aguda. (anteriores o posteriores) con afectación de más del 40 % de la
■ Rotura traumática del manguito de los rotadores. superficie articular25.
■ Diversos estudios han demostrado que los resultados de la he-
■ Luxación simple.
■ Luxación acromioclavicular. miartroplastia primaria en las fracturas del húmero proximal en
■ Tendinitis cálcica2. fase aguda son superiores a los de las reconstrucciones tardías6,21.
TRATAMIENTO CONSERVADOR Planificación preoperatoria

■ El tratamiento conservador generalmente se reserva para las ■ Aunque algunos estudios han sugerido que es preferible rea-
fracturas mínimamente desplazadas del húmero proximal, que lizar la cirugía en las primeras 48 h, la mayoría de los autores
representan casi el 80 % de estas lesiones. recomiendan una preparación preoperatoria que incluya la eva-
■ Las características de la fractura (es decir, la calidad ósea, la luación neurovascular minuciosa del hombro lesionado, la opti-
orientación de la fractura, las lesiones asociadas de partes blan- mización de la situación clínica del paciente y la planificación
das), la personalidad del paciente (es decir, colaboración con el preoperatoria realizando las oportunas mediciones con plantillas
tratamiento, expectativas realistas, estado mental) y la expe- sobre radiografías estándar del hombro contralateral sano12.
riencia del cirujano condicionan la decisión respecto al trata- ■ Puede utilizarse un bloqueo interescalénico (anestesia regio-
miento quirúrgico. nal) para suplementar la anestesia general.

■ Se recomienda la intubación endotraqueal para permitir una
adecuada relajación muscular durante la cirugía, aunque tam-

bién puede ser útil emplear una mascarilla laríngea12,14.
■ El paciente se coloca en la mesa quirúrgica en posición de silla
de playa con el brazo sobre un reposabrazos estéril o incluido en

el campo quirúrgico, de manera que pueda moverse libremente si
se dispone de un número adecuado de ayudantes (FIG. 19-3).
Abordaje
■ El campo quirúrgico debe abarcar todo el miembro superior y
la región del hombro, incluyendo la región escapular y pectoral.

■ Antes de incidir la piel, debe administrarse la profilaxis anti-
biótica intravenosa adecuada.

■ Se realiza una incisión deltopectoral estándar. Durante el FIGURA 19-3 • Posición en silla de playa. El paciente se coloca con el
abordaje hay que tener cuidado para minimizar las lesiones del tórax en el extremo de la mesa quirúrgica. Se utilizan un tope torácico
deltoides (p. ej., desinserción quirúrgica, contusiones produci- y un dispositivo de sujeción cefálica (de McConnell) para permitir el
das por los separadores). Los nervios musculocutáneo y axilar acceso libre y sin trabas al conducto medular del húmero.
se identifican y protegen durante toda la intervención.
TÉCNICAS
ABORDAJE DELTOPECTORAL
■ La incisión comienza por encima y por dentro de la apófisis ■ Una vez incidida la fascia clavipectoral, por lo general aparece
coracoides y se extiende hacia la parte anterior de la inserción el hematoma fracturario. En este momento se hacen evidentes
del deltoides (FIG. TÉC. 19-1 A). los fragmentos óseos y la musculatura del manguito de los rota-
■ Se identifica y conserva la vena cefálica, que se separa lateral- dores.
mente con el músculo deltoides. El pectoral mayor se moviliza ■ Pueden identificarse los nervios axilar y musculocutáneo palpan-
medialmente. Si es necesaria una exposición adicional, se libera do con el dedo la parte anteroinferior del músculo subescapular y
el centímetro proximal de la inserción del pectoral mayor (FI- la parte posterior del coracobraquial, respectivamente. La rotación
GURA TÉC. 19-1 B). externa del húmero disminuye la tensión del nervio axilar.
# FIGURA TÉC. 19-1 • Incisión cutánea y

abordaje deltopectoral. A) La incisión se
centra sobre el deltoides anterior. Se desa-
* rrolla el intervalo deltopectoral separando
la vena cefálica en dirección lateral. B) Para
^ obtener una exposición más amplia, puede
seccionarse el centímetro superior del
tendón de inserción del pectoral mayor.
(B, hombro derecho: ^, pectoral mayor;
A B #, deltoides; *, vena cefálica.)
MOVILIZACIÓN DE LAS TUBEROSIDADES

■ Se identifica el tendón de la porción larga del bíceps, que se las. Es conveniente conservar el ligamento coracoacromial para
encuentra en el surco bicipital y se dirige hacia el intervalo rota- preservar el arco coracoacromial.
dor. El tendón sirve como referencia clave a la hora de restable- ■ Se colocan unas suturas de tracción, no reabsorbibles y fuertes
cer las relaciones anatómicas entre las tuberosidades mayor y (p. ej., Dacron de 1 mm), a través de los tendones de inserción del
menor. manguito de los rotadores en las tuberosidades. Deben aplicarse
■ Se liberan el intervalo rotador y el ligamento coracohumeral dos o tres suturas a través del tendón del subescapular, y tres o
para permitir la movilización de las tuberosidades (FIG. TÉCNI- cuatro a través del supraespinoso.
CA 19-2 A y B). ■ Los fragmentos de las tuberosidades tienen un tamaño varia-
■ Si la fractura no afecta a la corredera bicipital, puede utilizarse ble, y puede ser necesario tallarlas para obtener la reducción y
un escoplo o una sierra para dividir las tuberosidades y movilizar- poder repararlas (FIG. TÉC. 19-2 C y D).
TÉCNICAS
Apertura del Palpación
intervalo rotador del nervio axilar
Tendón
del bíceps
A B
Tuberosidad
mayor
Tuberosidad menor
C
2
1 1 21 8
15 8 1 5
1
48 mm
52 mm
44 mm
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E D
FIGURA TÉC. 19-2 • A) Se identifica la cabeza larga del bíceps y se sigue en dirección proximal hasta el intervalo rotador. El tendón sirve como
referencia clave para restablecer las relaciones anatómicas entre las tuberosidades mayor y menor. B) Se identifica el nervio axilar a nivel del borde
anteroinferior del subescapular. C) Se colocan unas suturas no reabsorbibles en la zona de unión entre el tendón y la tuberosidad, y no a través
de la tuberosidad. D) Una vez extraída la cabeza del húmero, se movilizan las tuberosidades con sus respectivas inserciones del manguito de los
rotadores para poder preparar el conducto humeral y realizar la subsecuente reparación. E) Se determina el tamaño de la cabeza del húmero.
Tras extraer la cabeza del húmero, se mide su diámetro sobre la plantilla disponible en el instrumental. (Copyright de Steven B. Lippitt, MD.)
■ Tras separar las tuberosidades junto con sus inserciones muscu- cartílago o de hueso mediante lavado con solución salina es-
lares, se extraen la cabeza del húmero y los pequeños fragmen- téril.
tos diafisarios. ■ Las fracturas de la glenoides deben estabilizarse con fijación
■ Se retira la superficie articular nativa y se mide con la plantilla interna. Si la glenoides presenta importantes alteraciones dege-
de la instrumentación (FIG. TÉC. 19-2 E). nerativas o lesiones irreparables, debe utilizarse un componente
■ Se explora la cavidad glenoidea para descartar cualquier pa- protésico glenoideo (artroplastia total).
tología asociada. Se evacúan el hematoma y los fragmentos de
TÉCNICAS
PREPARACIÓN DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO

■ Se expone el extremo proximal de la diáfisis del húmero a tra- ■ Anteriormente, los autores utilizaban una gasa para sujetar
vés de la incisión. Se retiran del conducto medular los pequeños de forma provisional el vástago de prueba dentro del conducto
fragmentos óseos sueltos y el hematoma. medular del húmero. En la actualidad recomiendan utilizar un
■ Para preparar la diáfisis humeral para la implantación del com- dispositivo específico, disponible en el mercado, que permite
ponente de prueba se utilizan fresas diafisarias, preferiblemente mantener la altura y la retroversión del componente de prueba
de forma manual. a través de la amplitud funcional de movimiento12,14 (FIG. TÉC-
■ Se coloca el implante humeral de prueba con su aleta lateral NICA 19-3).
dirigida ligeramente por detrás del surco bicipital, y con la parte
medial de la cabeza de prueba situada al menos a la altura del
calcar medial.
FIGURA TÉC. 19-3 • Dispositivo comercial de

sujeción, que sitúa el implante a la altura y
retroversión adecuadas. (Por cortesía de DePuy
Orthopaedics, Warsaw, IN.)
DETERMINACIÓN DE LA RETROVERSIÓN DEL HÚMERO

■ Cuando se sustituye la articulación glenohumeral, es funda-
mental restablecer la retroversión del húmero. La mayoría de las

técnicas sugieren utilizar, como guía durante la reconstrucción,
una retroversión de 30º, aunque la retroversión original puede
variar entre 10º y 50º.
■ Para medir este ángulo se emplean varios métodos:
Rotación
■ Se aplica al húmero una rotación externa de 30º con respec-
neutra
to al plano sagital anatómico, de manera que el componente
de la cabeza del húmero quede orientado en dirección medial.
FIGURA TÉC. 19-4 • Evaluación de
■ Una línea imaginaria trazada desde el eje interepicondíleo
la retroversión. La aleta anterior de la
del húmero pasa por en medio del eje de la prótesis. prótesis está alineada con el antebrazo
■ Se sitúa la aleta lateral de la prótesis unos 8 mm por detrás
cuando éste se encuentra en rotación
del surco bicipital (FIG. TÉC. 19-4). neutra. La aleta lateral está unos 8 mm
por detrás del surco del bíceps, lo que
establece un ángulo de retroversión de
aproximadamente 30º. (Copyright de
Steven B. Lippitt, MD.)
DETERMINACIÓN DE LA ALTURA DE LA PRÓTESIS

■ La altura de la prótesis también es fundamental para restable- picas, ayudan a determinar la altura de la colocación de la pró-
cer unas adecuadas tensión muscular y mecánica del hombro. tesis.
■ La medición preoperatoria con plantillas puede ser útil. ■ Un error común es colocar la prótesis demasiado baja, lo que
■ La valoración intraoperatoria de la tensión de las partes ocasiona una pérdida de la tensión del músculo deltoides y
blandas, incluyendo el deltoides, el manguito de los rotadores que no quede espacio suficiente para alojar las tuberosidades
y la cabeza larga del bíceps, junto con las imágenes radioscó- (FIG. TÉC. 19-5).
TÉCNICAS
Alinear con 22
la muesca de 18
la aleta anterior 14
10
6
2
1-2 cm
FIGURA TÉC. 19-5 • Ajuste de la altura. Se dispone de un disposi-

tivo comercial de sujeción que permite el ajuste intraoperatorio de la
altura. De forma similar, pueden utilizarse unas gasas para mantener
el vástago de prueba a una altura determinada, lo que permite la eva-
luación intraoperatoria. (Copyright de Steven B. Lippitt, MD.)
REDUCCIÓN DE PRUEBA
■ Se realizan unas perforaciones en el húmero proximal, medial ■ Puede utilizarse una pinza de campo para mantener reducidas
y lateral al surco bicipital, y seguidamente se colocan unas sutu- las tuberosidades durante la exploración radioscópica y la valora-
ras de Dacron de 1 mm para fijar las tuberosidades a la diáfisis ción de la estabilidad glenohumeral.
(FIG. TÉC. 19-6 A). ■ La radioscopia intraoperatoria es útil para confirmar que la
■ Se realiza entonces una reducción de prueba sujetando las tu- altura del implante y la estabilidad glenohumeral son adecuadas
berosidades movilizadas por debajo de la cabeza de la prótesis (FIG. TÉC. 19-6 B).
modular. ■ La cabeza del húmero no debe quedar subluxada (descendida)
más de un 25 % al 30 % con respecto a la altura de la glenoides.
22
18
14
10
6
2
A B
FIGURA TÉC. 19-6 • A) Preparación de la diáfisis humeral. Se realizan unas perforaciones en el húmero proximal, medial y lateral al surco
bicipital, y se colocan unas suturas de Dacron de 1 mm. B) Prueba de reducción. Puede hacerse una reducción de prueba con el dispositivo de
sujeción en su lugar, lo que permite evaluar la movilidad funcional. (Copyright de Steven B. Lippitt, MD.)
COLOCACIÓN FINAL DEL IMPLANTE

■ En todos los pacientes con fractura debe cementarse el com- ■ Para la cementación también puede realizarse un lavado
ponente humeral definitivo. pulsátil seguido de la inyección retrógrada del cemento y la

■ Se coloca un restrictor en el interior de la diáfisis para evitar presurización, a la vez que se realiza un aspirado medular
la fuga distal del cemento. (FIG. TÉC. 19-7 A). Durante la fase de fraguado se elimina el
exceso de cemento.
■ Los espacios entre las tuberosidades, la prótesis y la diáfisis se que es mejor la fijación con sutura de cerclaje que la fijación tu-
TÉCNICAS
rellenan de autoinjerto de hueso esponjoso extraído de la cabe- berosidad-tuberosidad o tuberosidad-aleta de la prótesis23.

za del húmero que se había resecado (FIG. TÉC. 19-7 B). ■ Debe evitarse reducir en exceso las tuberosidades para evitar
■ Puede realizarse una segunda reducción de prueba con la cabe- una limitación en la rotación externa (tuberosidad menor) e in-
za de prueba después de cementar el vástago humeral definitivo. terna (tuberosidad mayor).
■ La cabeza definitiva puede impactarse sobre el vástago antes ■ A continuación se anudan las suturas, empezando con la re-
de implantar el vástago o después de repetir la reducción de aproximación de las tuberosidades a la diáfisis, seguida del cierre
prueba. tuberosidad-tuberosidad utilizando los extremos de las suturas
■ Se coloca una sutura, realizando un cerclaje circunferencial al- previamente colocadas (FIG. TÉC. 19-7 C).
rededor de la tuberosidad mayor y de la inserción del supraespi- ■ Se cierra la zona lateral del intervalo rotador, con el brazo
noso, y luego medial a la prótesis y a través de la inserción del aproximadamente en 30º de rotación externa, con una sutura no
subescapular (tuberosidad menor). Algunos autores sostienen reabsorbible del n.º 2 (FIG. TÉC. 19-7 D).
Suturas laterales en
Cemento óseo la tuberosidad mayor
Aspirador
Fragmento de Suturas anteriores Suturas mediales

esponjosa actuando en ambas en la tuberosidad
como restrictor tuberosidades menor
de cemento
A C D
FIGURA TÉC. 19-7 • A) Se coloca un restrictor de cemento para evitar

la fuga distal del cemento. También se utilizan el lavado pulsátil y la apli-
cación retrógrada del cemento, así como la presurización con un drenaje
de aspiración. B) Se compacta el injerto de hueso esponjoso fragmentado
entre las tuberosidades y la diáfisis. C) Fijación de las tuberosidades. Se
reaproximan los extremos de las suturas previamente colocadas a través de
las tuberosidades y de la diáfisis. Aquí no se muestra el cerclaje mediante
sutura situado de forma circunferencial alrededor de la tuberosidad mayor
y a través de la inserción del supraespinoso, y a continuación medial a la
prótesis y a través de la inserción del subescapular (tuberosidad menor) y
anudado. D) Se cierra el intervalo rotador con dos suturas no reabsorbibles
del n.º 2 con el brazo en 30º de rotación externa. (A, C y D, Copyright de
B Steven B. Lippitt, MD. B, por Cortesía de DePuy Orthopaedics, Warsaw, IN.)
CIERRE DE LA HERIDA QUIRÚRGICA

■ Generalmente el intervalo deltopectoral no se cierra. Se re- ■ Se aproxima el tejido subcutáneo con una sutura reabsorbi-
comienda dejar un drenaje de aspiración tanto en las lesiones ble de 2-0. Se realiza una sutura intradérmica con monofilamen-
agudas como en las crónicas, para prevenir la formación de un to de 2-0.
hematoma. ■ A continuación, para que el paciente esté más cómodo, se
■ Puede utilizarse una bomba analgésica para reducir el dolor aplica un cabestrillo o un inmovilizador de hombro con 45º de
postoperatorio y el consumo de opiáceos. abducción.
Indicaciones ■ La anamnesis y la exploración deben ser completas, con especial atención a la situación neurovascular.
Pruebas de imagen ■ Las radiografías apropiadas, y cuando es posible la TC, ayudan a la toma de decisiones quirúrgicas.
Identificación de ■ Se utiliza el tendón de la cabeza larga del bíceps para identificar las tuberosidades que van a ser
las tuberosidades movilizadas.
■ Se marca este tendón para realizar una tenodesis antes del cierre de la herida.
Colocación ■ Es necesario conocer los detalles del sistema de implante, incluyendo sus limitaciones.
del implante ■ El implante debe colocarse con la adecuada retroversión (aproximadamente 20º a 30º).
■ Antes de cementar el implante, hay que verificar la altura con el vástago de prueba utilizando para
la fijación provisional un dispositivo comercial de sujeción o una gasa.

■ Puede emplearse la radioscopia intraoperatoria para evaluar la altura adecuada del implante.
Fijación de ■ Es necesario evitar la pérdida de rotación externa o de rotación interna producida por la reducción
las tuberosidades excesiva de las tuberosidades menor y mayor, respectivamente.
Rehabilitación ■ El primer día del postoperatorio se inician los ejercicios suaves de péndulo, con flexión anterior pasiva
postoperatoria y rotación externa pasiva (a 0º de abducción). El protocolo de rehabilitación debe ajustarse siempre en
función de la evaluación intraoperatoria de la situación de las partes blandas, y del estado neurológico
del paciente.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS de dolor regional complejo, fibrosis periarticular, formación de

■ La fisioterapia dirigida se inicia el primer día del postopera- osificaciones heterotópicas, aflojamiento de los componentes y
torio con ejercicios suaves de péndulo asistidos por la grave- artrosis de la glenoides3,7,19.
■ Los problemas más habituales en el tratamiento de las fractu-
dad, así como con ejercicios pasivos con poleas y bastón para
mantener la flexión y la rotación externa (los límites de la mo- ras agudas son la rigidez, la consolidación en mala posición, la
vilidad los determina el cirujano según la estabilidad intraope- seudoartrosis o la resorción de las tuberosidades7,19.
■ En los pacientes con fracturas crónicas tratadas con una he-
ratoria).
■ Después del alta se revisa la herida quirúrgica y se retiran las miartroplastia, los problemas más frecuentes son la inestabili-
suturas a los 10 a 14 días. Se continúa con ejercicios suaves de dad, las osificaciones heterotópicas, la consolidación en mala
amplitud de movimiento. posición o la seudoartrosis de las tuberosidades, y las roturas
■ A las 6 semanas se repiten las radiografías para evaluar la del manguito de los rotadores19.
consolidación de las tuberosidades. Cuando ésta es evidente, BIBLIOGRAFÍA
comienza la segunda fase con ejercicios isométricos del mangui- 1. Beredjiklian PK, Iannotti JP, Norris TR, et al. Operative treatment of
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Fijación con placas en
C a pít ulo 20 las fracturas de la diáfisis
del húmero
Matthew J. Garberina y Charles L. Getz
DEFINICIÓN PATOGENIA
■■ Las fracturas de la diáfisis del húmero, que representan alre- ■■ Las fracturas de la diáfisis humeral se producen después de
dedor del 3 % de las fracturas del adulto, por lo general son traumatismos tanto directos como indirectos. Los traumatismos
resultado de un traumatismo directo o de una torsión indirecta directos sobre el brazo pueden fracturarla con un patrón trans-
sobre el brazo. versal de fractura, a menudo con un fragmento en ala de mari-
■■ Estas lesiones se tratan habitualmente de forma conservadora posa. Las lesiones de gran energía muchas veces ocasionan un
con una ortesis prefabricada. El húmero es el hueso largo que mayor grado de conminución.
posee mayor amplitud de movimiento, por lo que no se requie- ■■ Las lesiones indirectas, como las que pueden ocurrir echando
re una reducción anatómica. un pulso, a menudo implican un mecanismo de torsión y como

■■ Los pacientes a menudo toleran hasta 20º de angulación an- resultado un patrón de fractura espiroidea. Las lesiones de alta
terior, 30º de angulación en varo y 3 cm de acortamiento sin energía pueden ocasionar la interposición del músculo entre los
una pérdida funcional significativa. fragmentos de fractura, lo cual puede impedir la reducción y la
■■ No obstante, hay ciertas indicaciones para el tratamiento qui- consolidación.
rúrgico de las fracturas de la diáfisis humeral: ■■ En un estudio de 240 fracturas de diáfisis humeral se observó
■■ Fractura abierta. parálisis del nervio radial en 42 casos, con una tasa global del
■■ Fracturas diafisarias bilaterales del húmero o paciente po- 18 % (17 % en lesiones cerradas). Las fracturas del tercio medio
litraumatizado; codo flotante. presentaron una mayor probabilidad de parálisis concomitante
■■ Fractura segmentaria. del nervio radial. Veinticinco de estos pacientes tuvieron una re-
■■ Incapacidad para mantener una alineación aceptable con el cuperación completa en un intervalo de tiempo entre 1 día y
tratamiento cerrado (es decir, angulación mayor de 15º). Esto 10 meses. En 10 pacientes no se produjo la recuperación del ner-
es más frecuente en las fracturas transversales. vio radial. Las parálisis de los nervios mediano y cubital se obser-
■■ Seudoartrosis de la diáfisis del húmero. varon en raras ocasiones y en pacientes con fracturas abiertas7.
■■ Fracturas patológicas. ■■ Las lesiones vasculares concomitantes están presentes aproxi-
■■ Lesión arterial o lesión del plexo braquial. madamente en el 3 % de los pacientes con fracturas de la diáfi-
■■ La reducción abierta y la fijación con placa requiere una sis humeral.
amplia disección y habilidad quirúrgica. Sin embargo, ofrece
ciertas ventajas sobre la fijación intramedular porque no distor- EVOLUCIÓN
■■ Casi todas las fracturas de la diáfisis del húmero consolidan
siona el manguito de los rotadores, lo que implica una mejor
función postoperatoria del hombro3. con tratamiento conservador. El método más común es la inmo-
vilización con una férula braquiopalmar, seguida de una ortesis
ANATOMÍA prefabricada cuando el paciente se sienta cómodo, generalmen-
■■ La diáfisis humeral se define mediante los puntos de referente a las 2 semanas de la lesión.
cia de Key: la zona comprendida entre el borde superior del ■■ Estudios realizados por Sarmiento et al.10,11 han demostrado
tendón del pectoral mayor y la cresta supracondílea7. la eficacia de las ortesis funcionales en el tratamiento de las frac-
■■ La vascularización de la diáfisis del húmero proviene de la turas de la diáfisis del húmero. La tasa de seudoartrosis con este
arteria circunfleja humeral posterior y de ramas de las arterias método de tratamiento está alrededor del 4 %, inferior a la ob-
braquial y braquial profunda. servada con fijadores externos, placas o clavos intramedulares.
■■ El nervio radial y la arteria braquial profunda pasan a través ■■ En las fracturas cerradas con parálisis inicial del nervio radial
del espacio triangular (limitado superiormente por el redondo debe adoptarse una actitud expectante, y la recuperación es es-
mayor, medialmente por la cabeza medial del tríceps y lateral- perable en un período de 3 a 6 meses. El desarrollo tardío de
mente por la diáfisis del húmero). El nervio discurre de medial una parálisis del nervio radial requiere exploración quirúrgica.
a lateral por detrás de la diáfisis del húmero y se dirige en direc- ■■ Tras la consolidación de la fractura puede esperarse una an-
ción distal para situarse entre los músculos braquial y braquio- gulación de la diáfisis del húmero, que será bien tolerada si es
rradial. menor de 20º. La deformidad en varo es la más común10.
■■ El nervio musculocutáneo se encuentra en la superficie pro- ■■ También es frecuente la rigidez articular del hombro y del
funda del músculo bíceps y termina distalmente como nervio codo. En caso necesario, la fisioterapia suele restablecer de for-
cutáneo lateral del antebrazo. ma fiable la movilidad articular.
■■ La diáfisis del húmero posee una cara anteromedial, una an- ■■ Las contraindicaciones relativas del tratamiento conservador
terolateral y una posterior. Las fracturas proximales y me- son las fracturas bilaterales de la diáfisis del húmero y los pa-
diodiafisarias suelen poder sintetizarse mediante una placa cientes politraumatizados que necesitan la integridad mecánica
colocada en la cara anterolateral, mientras que las fracturas del brazo para deambular. En las fracturas transversas y en
distales a menudo requieren la fijación con una placa poste- aquellas con importante interposición muscular también está
rior. más indicado el tratamiento quirúrgico11.
185
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ En el pasado, el tratamiento conservador definitivo implicaba
■■ Es necesario realizar una exploración completa del miembro el uso de una férula de coaptación o la utilización de un yeso
afectado para descartar lesiones concomitantes. colgante (de Cadwell). En la actualidad, las ortesis funcionales
■■ La piel debe ser cuidadosamente evaluada para detectar una facilitan la adecuada alineación ósea, mientras que la compresión
posible fractura abierta. Esto incluye la exploración de la axila. muscular local y la compresión dinámica de la fractura facilitan
En las lesiones por arma de fuego es necesario buscar el orificio la osteogénesis. Estos dispositivos proporcionan la compresión
de entrada y salida. La inflamación es frecuente y el paciente de las partes blandas y permiten el uso funcional del miembro11.
■■ El momento de colocación de la ortesis depende del grado de
puede presentar una evidente deformidad.
■■ El paciente a menudo se sujeta el miembro afectado al costado, inflamación y de las molestias del paciente. La ortesis suele apli-
por lo que es difícil valorar la amplitud de movimiento del hom- carse, de media, unas 2 semanas después de la lesión. Un collarín
ayuda, inicialmente, a que el paciente se encuentre más cómodo,
bro y del codo. Deben palparse suavemente las prominencias
y debe usarse durante el decúbito hasta que la fractura consolide.
óseas para evaluar otras lesiones, como una fractura de olécranon. ■■ Durante las primeras 2 semanas, a menudo es necesario vol-
■■ Es necesario valorar la apariencia y la estabilidad esquelética
ver a ajustar la ortesis según va desapareciendo la inflamación.
del antebrazo para descartar la coexistencia de una fractura de
Se recomiendan los ejercicios de amplitud de movimiento de
ambos huesos del antebrazo («codo flotante»). Este hallazgo
codo y muñeca sin el cabestrillo.
obliga a realizar una fijación quirúrgica de las fracturas del hú- ■■ La ortesis funcional requiere que el paciente sea capaz de sen-
mero, del radio y del cúbito.
■■ Hay que determinar el estado vascular del miembro superior
tarse erguido, y no está permitido coger peso con ese brazo. El
nivel de la fractura de la diáfisis del húmero no contraindica la
palpando los pulsos radial y cubital en la muñeca, y compa-
utilización de ortesis funcionales, aunque la línea de fractura
rándolos con los del miembro no afectado. En casos selecciona-
esté por encima o por debajo del nivel de la ortesis.
dos puede ser necesario realizar una exploración arterial con ■■ Rara vez se consigue alinear de forma anatómica el húmero;
Doppler2.
■■ Debe realizarse una evaluación neurológica completa, con
la deformidad en varo es la más común. Sin embargo, los pa-
cientes a menudo son capaces de tolerar la angulación ósea y
especial atención al estado del nervio radial. Esta estructura se
realizar sus actividades de la vida diaria. Raras veces la defor-
encuentra en riesgo en la zona proximal a su paso por detrás de
midad causa problemas estéticos.
la diáfisis del húmero después de salir del espacio triangular, así ■■ Después de la lesión se inician lo antes posible los ejercicios
como en la zona distal, ya que se encuentra adyacente a la cres-
de péndulo. La antepulsión y la abducción activas se evitan has-
ta supracondílea (cerca de la localización de la fractura espiroi-
ta que se obtiene la consolidación ósea para evitar una angula-
dea del tercio distal del húmero o fractura de Holstein-Lewis).
■■ Es necesario explorar la sensibilidad de la región dorsal de la
ción de la fractura. Deben realizarse radiografías después de
colocar la ortesis y repetirlas 1 semana más tarde. Si la alinea-
primera comisura, la capacidad de extensión activa de la muñe- ción es aceptable, las radiografías se repiten a intervalos de 3 a
ca y la extensión activa de la articulación interfalángica del pul- 4 semanas hasta la consolidación de la fractura10,11.
gar para determinar el estado funcional del nervio radial.
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ Algunas fracturas de la diáfisis humeral no pueden tratarse
de manera conservadora. Las fracturas abiertas o las lesio-
■■ Se requieren al menos dos radiografías simples ortogonales
nes de alta energía con importante separación de los fragmentos
para evaluar el desplazamiento, el acortamiento y la conminu- se tratan mediante reducción abierta y fijación interna. Los pa-
ción de la fractura de la diáfisis humeral. cientes politraumatizados, las fracturas bilaterales de la diáfisis
■■ Son necesarias imágenes radiográficas del hombro y del codo
del húmero, la lesión vascular y la incapacidad del paciente pa-
para descartar una extensión proximal de la fractura de la diá- ra sentarse erguido se tratan mejor con fijación quirúrgica. La
fisis o una lesión concomitante en el codo (p. ej., una fractura alineación inaceptable de la fractura requiere abandonar el tra-
del olécranon). Esto es especialmente importante en las lesiones tamiento conservador. Por último, la seudoartrosis de la diáfisis
de alta energía. del húmero es una clara indicación para la reducción abierta y
■■ Si hay inflamación o inestabilidad ósea en el antebrazo, hay
la fijación interna con adición de injerto óseo4,9.
que obtener radiografías específicas para determinar la presen-
cia de un codo flotante (fractura diafisaria del húmero y fractu- Planificación preoperatoria
■■ Deben revisarse todas las imágenes radiológicas y descartar
ra homolateral de los huesos del antebrazo).
lesiones del codo y del hombro homolaterales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■■ Las radiografías preoperatorias ayudan a estimar la longitud
■■ Fractura distal del húmero. necesaria de la placa. Las lesiones de alta energía con conmi-
■■ Fractura proximal del húmero. nución pueden beneficiarse de la colocación de una placa y la
■■ Luxación de codo. adición de injerto óseo. Basándose en estos estudios deben pla-
■■ Luxación de hombro. nificarse distintas posibilidades: la conminución moderada y la
pérdida de masa ósea pueden tratarse con aloinjerto esponjoso
TRATAMIENTO CONSERVADOR o hueso autólogo, mientras que los defectos óseos más amplios
■■La mayoría de las fracturas aisladas de la diáfisis del húmero pueden requerir injertos estructurales.
pueden tratarse sin cirugía. El tratamiento inicial puede variar ■■ Las fracturas de los tercios proximal y medio de la diáfisis del
según la localización de la fractura y consiste en una férula bra- húmero se exponen mediante un abordaje anterolateral. Las
quial posterior o una férula de coaptación (en U). El codo se del tercio distal a menudo se tratan con un abordaje posterior,
inmoviliza en 90º de flexión. Una fractura aislada de la diáfisis pues la parte posterior de la diáfisis humeral distal es plana y
humeral rara vez requiere ingreso hospitalario. resulta ideal para la colocación de la placa.
Capí t ul o 20 FIJACIÓN CON PLACAS EN LAS FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO 187
■■ Debe descartarse cualquier cicatriz previa que pueda modificar
el abordaje quirúrgico deseado. Se determinará la situación neu-

rovascular, con especial atención a la función del nervio radial.
■■ La posición depende del procedimiento quirúrgico previsto.
Para un abordaje anterolateral o medial, el paciente se coloca

en el borde de la mesa quirúrgica en decúbito supino. Se ancla
una mesa de mano a la mesa quirúrgica y se coloca en ella
el brazo lesionado del paciente en ligera abducción (FIGU-
RA 20-1 A).
■■ Para un abordaje posterior puede colocarse al paciente en
decúbito prono o en decúbito lateral. Para apoyar el brazo

durante la cirugía puede utilizarse una pila de almohadas (FI-
GURA 20-1 B).
A B
Abordaje
■■ El abordaje depende de la localización de la fractura y de la
FIGURA 20-1 • A) Posición del paciente para el abordaje anterolateral presencia de incisiones quirúrgicas previas. En las fracturas de
a la diáfisis del húmero, con el hombro abducido y el brazo sobre una los dos tercios proximales y en las fracturas del tercio distal se
mesa auxiliar. B) Posición del paciente para el abordaje posterior a la utilizan con más frecuencia el abordaje anterolateral y el abor-
diáfisis del húmero con el paciente en decúbito lateral.
daje posterior al húmero, respectivamente.
■■ En los pacientes que ya han sido sometidos a varios procedi-
■■ En los patrones de fractura que se extienden hacia el húmero mientos sobre el miembro afectado, Jupiter6 recomienda valo-
proximal puede ampliarse el abordaje anterolateral hacia el rar la posibilidad de realizar un abordaje medial para aprovechar
abordaje deltopectoral. los planos tisulares vírgenes.
TÉCNICAS
ABORDAJE ANTEROLATERAL AL HÚMERO
■■ La incisión se extiende sobre la cara lateral del bíceps, comen- ■■ El nervio cutáneo antebraquial lateral se encuentra en la parte
zando proximal al tubérculo deltoideo y finalizando justo proxi- distal de la incisión y debe protegerse durante el abordaje.
mal al pliegue antecubital (FIG. TÉC. 20-1). ■■ Mediante disección roma se desarrolla el intervalo entre el bí-
■■ En raras ocasiones se utiliza el manguito de isquemia porque ceps y el braquial, con el dedo, de proximal a distal.
a menudo limita el abordaje en dirección proximal.
A B
C D E
FIGURA TÉC. 20-1 • A) Incisión anterolateral. B) Incisión de la piel y del tejido subcutáneo. C) El separador se coloca sobre el músculo braquial
anterior, y las pinzas sobre el braquiorradial. D) Nervio musculocutáneo en la cara profunda del músculo bíceps. E) Nervio radial en el intervalo
entre los músculos braquial y braquiorradial. (Continúa.)
TÉCNICAS
F G
FIGURA TÉC. 20-1 • (Cont.) F) Bíceps levantado para mostrar el músculo braquial. G) División del tercio lateral del músculo braquial.
■■ En la zona media del húmero se identifica el nervio musculo- ■■ El braquial se divide siguiendo sus fibras en la unión entre sus
cutáneo en la superficie profunda del músculo bíceps. Se sigue dos tercios mediales y su tercio lateral. Éste es el plano interner-
este nervio en dirección distal para proteger su ramo terminal, el vioso entre el nervio radial, medialmente, y el nervio musculocu-
nervio cutáneo antebraquial lateral. táneo, lateralmente.
■■ Distalmente, se desarrolla el plano entre el braquial y el bra- ■■ Se identifica el foco de fractura y se procede a la reducción y
quiorradial para exponer el nervio radial. Este nervio se marca y la fijación.

protege con una lazada para poder identificarlo en todo mo-
mento.
ABORDAJE POSTERIOR AL HÚMERO

■■ Se realiza una incisión amplia en la línea media de la cara pos- ■■ Distalmente atraviesan este plano varios vasos y es necesario
terior del brazo que se extiende hasta la fosa del olécranon (FI- coagularlos antes de seccionarlos.
GURA TÉC. 20-2). ■■ Se identifica el nervio radial proximal a la cabeza medial del
■■ Se identifica el intervalo entre la cabeza larga y la cabeza late- tríceps en el surco espiroideo. El nervio radial se protege durante
ral del tríceps, en la zona proximal. Se realiza una disección roma toda la intervención.
de este intervalo, desplazando la cabeza larga en dirección me- ■■ Se secciona la cabeza medial del tríceps en su zona media, de
dial y la cabeza lateral en dirección lateral. proximal a distal, para exponer el foco de fractura.
A B C D
FIGURA TÉC. 20-2 • A) Incisión para el abordaje posterior. B) División superficial del tríceps. C) División profunda del tríceps. D) La pinza señala
el nervio radial a su salida del surco espiral de medial a lateral; distalmente se observa el foco de fractura.
TÉCNICAS
REDUCCIÓN DE LA FRACTURA
■■ La fractura se expone seccionando el periostio con el bisturí. Si ■■ Después de reducir la fractura se fijan provisionalmente los
hay conminución, se evalúa su grado. fragmentos con agujas de Kirschner, que deben ponerse de ma-
■■ Se desperiostiza de forma limitada el húmero para exponer
nera que no interfieran con la colocación de la placa.
adecuadamente la fractura. Debe intentarse, en lo posible, con- ■■ De forma alternativa, es posible utilizar tornillos interfrag-
servar las partes blandas unidas a los fragmentos para no desvas- mentarios de 3,5 mm o 4,5 mm para mantener la fractura redu-
cularizarlos. cida hasta la colocación de la placa.
■■ A menudo, mediante tracción y rotación suaves puede mejo- ■■ Las fracturas transversas con mínima conminución a menudo
rarse la alineación de los fragmentos. pueden reducirse directamente sujetando la placa con pinzas de
■■ Se reduce anatómicamente la fractura con una o más pinzas
reducción ósea.
de reducción. Es aconsejable reducir la fractura por completo an-
tes de la fijación definitiva, y esto a menudo requiere utilizar
varias pinzas de reducción (FIG. TÉC. 20-3).
Placa
Placa
Cerclaje
Cerclaje
Fractura Fractura
conminuta
A B
FIGURA TÉC. 20-3 • A) Reducción de la fractura y fijación temporal. B) La placa se sujeta con cerclajes sobre la fractura, una vez reducida.
EXPOSICIÓN DE UNA SEUDOARTROSIS DE HÚMERO

■■ La exposición del nervio radial es más difícil, pero es muy im- ■■ Los extremos de la zona de seudoartrosis se exponen a través
portante en esta situación clínica. En muchos casos es mejor dise- de la herida y se retira todo el tejido fibroso.
car el nervio distalmente en el intervalo entre el braquial y el ■■ Tras realizar un completo desbridamiento del foco de seudoar-
braquiorradial, y proximalmente medial al surco espiroideo. A trosis se ve claramente la cantidad de pérdida ósea. En este mo-
continuación se diseca con cuidado del foco de seudoartrosis. mento se determina si es necesario utilizar injerto esponjoso o
■■ Se señala la localización exacta de la seudoartrosis con un bis- injerto estructural.
turí del n.º 15.
TÉCNICAS
COLOCACIÓN DE LA PLACA
■■ Después de reducir la fractura se determina la longitud de la considere apropiado, pueden utilizarse técnicas de compresión
placa. del foco.
■■ Para la síntesis de las fracturas de la diáfisis del húmero es ■■ Hay que comprobar que entre la placa y el hueso no quedan
necesario realizar la fijación, al menos, en seis corticales por en- atrapadas partes blandas, en especial nervios.
cima y por debajo del foco de fractura. ■■ Es imprescindible obtener presa con los tornillos en al menos
■■ En los huesos grandes, una placa de compresión dinámica an- seis corticales por encima y por debajo de la fractura (FIG. TÉC-
cha para tornillos de 4,5 mm puede proporcionar una fijación NICA 20-4).
óptima. En los huesos más pequeños, una placa de compresión ■■ La adición de cerclajes a la placa puede proporcionar una fija-
dinámica de bajo contorno para tornillos de 4,5 mm a menudo ción suplementaria, sobre todo en los huesos débiles.
proporciona un mejor ajuste. ■■ Se rota el brazo, y se flexiona y extiende el codo, para evaluar
■■ Se coloca provisionalmente la placa sobre la superficie plana del la estabilidad de la fractura.

húmero y se mantiene en su lugar con cerclajes (FIG. TÉC. 20-3). ■■ Si se considera necesario, se aplica injerto de hueso esponjoso
■■ Se colocan tornillos corticales de 4,5 mm a través de los orificios a los defectos óseos.
de la placa proximales y distales al foco de fractura. Cuando se
A B
FIGURA TÉC. 20-4 • A) La placa abarca la fractura haciendo presa en

al menos seis corticales en dirección proximal y distal. B) Placa anterior.
El gancho palpador señala el nervio radial a su salida por detrás del surco
espiral (proximal a la derecha, distal a la izquierda). C) La fijación suplemen-
C taria con un cerclaje puede aumentar la estabilidad en los huesos débiles.
ABORDAJE MEDIAL
■■ La posición del paciente es similar a la utilizada para el abor-
daje anterolateral.
■■ Se realiza una incisión sobre el tabique intermuscular medial
desde la axila hasta 5 cm proximal al epicóndilo medial (FIGU-

RA TÉC. 20-5).
■■ Se moviliza el nervio cubital.
■■ Se secciona el tabique intermuscular medial, y con la pinza
bipolar se identifica y coagula el plexo venoso adyacente.

■■ Se moviliza el tríceps en dirección posterior, y el bíceps y el
braquial en dirección anterior.

■■ Se expone el foco de fractura.
■■ La incisión axilar tiene cierto riesgo de infección; también
preocupa que la proximidad de la placa pueda inducir fibrosis en Incisión

el nervio cubital.
A
FIGURA TÉC. 20-5 • A) Incisión para el abordaje medial. (Continúa.)

TÉCNICAS
Nervio
mediano
Arteria
braquial
Bíceps Braquial
Fractura
Nervio
cubital
Tríceps
Tríceps
Tabique Nervio
B intermuscular C cubital
FIGURA TÉC. 20-5 • (Cont.) B y C) Para exponer la fractura, el bíceps y el braquial se movilizan en dirección anterior, y el tríceps se desplaza
en dirección posterior.
Indicaciones ■■ El tratamiento quirúrgico se reserva para las fracturas abiertas, los pacientes con fracturas múltiples y
las fracturas con una reducción insuficiente.
Planificación ■■ Se revisan todas las radiografías para determinar el mejor abordaje quirúrgico.
preoperatoria ■■ Se estima la longitud de la placa y se valora la posibilidad de utilizar injerto óseo.
Exposición ■■ Se localiza y protege el nervio radial.

■■ Se expone la fractura y se reducen los fragmentos temporalmente con agujas o pinzas de reducción.
■■ De forma alternativa, los fragmentos más grandes pueden fijarse con tornillos interfragmentarios.
Fijación con placa ■■ Es necesario que la placa tenga la suficiente longitud para permitir hacer presa en seis corticales
proximales y seis corticales distales al foco de fractura.
■■ Se utiliza una placa de compresión dinámica ancha o una placa de compresión dinámica de contorno
limitado para tornillos de 4,5 mm.

■■ Si está indicado, se utilizan técnicas de compresión del foco.
Función del nervio ■■ Antes de la intervención es necesario realizar una detallada exploración neurovascular.
radial ■■ Antes del cierre es necesario comprobar que con la placa no se ha atrapado el nervio radial.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
■■ Las radiografías postoperatorias permiten comprobar la co-
rrecta alineación de la fractura y la adecuada colocación de la
placa (FIG. 20-2).
■■ Inicialmente puede utilizarse un cabestrillo o una férula bra-
quial posterior. Más tarde, cuando las molestias del paciente lo

permitan, se retira la inmovilización y se inician los ejercicios de
amplitud de movimiento (en general 1 a 2 días después de la
intervención).
■■ Se permite coger peso con el miembro afectado en función de
las molestias del paciente12.

■■ La fisioterapia inicial consiste en ejercicios de amplitud de
movimiento del codo y ejercicios de péndulo del hombro, así

como en ejercicios pasivos autoasistidos.
■■ El cabestrillo puede retirarse pasadas 2 semanas y se inician
actividades con el brazo operado a nivel de la cintura.

■■ A las 6 semanas, la movilidad del codo debe estar cerca de
lo normal; en este momento se empiezan los ejercicios de for-

talecimiento del hombro. FIGURA 20-2 • Radiografía postoperatoria.
■■ A los 3 meses, las radiografías deben mostrar la formación de

BIBLIOGRAFÍA
callo óseo. Si el callo de fractura no es evidente, se repiten las 1. Garberina MJ, Getz CL, Beredjiklian P, et al. Open reduction and in-
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Fijación intramedular en
C ap ít ulo 21 las fracturas de la diáfisis
del húmero
Phillip Langer y Christopher T. Born
DEFINICIÓN ■ Las consideraciones neurovasculares incluyen las distancias

■ Incidencia: del 3 % al 5 % de todas las fracturas . 12 promedio desde las estructuras clave hasta las referencias óseas:
■ Del nervio axilar al húmero proximal: 6,1 cm ± 0,7 cm
■ La clasificación de la AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fuer Os-
teosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation) (entre 4,5 cm y 6,9 cm).
■ Del nervio axilar al cuello quirúrgico: 1,7 cm ± 0,8 cm
de las fracturas de la diáfisis humeral se basa en el grado de
conminución de la fractura y las divide en tres tipos según el (entre 0,7 cm y 4 cm).
■ Del nervio axilar a la tuberosidad mayor (troquíter): 45,6 mm.
contacto entre los dos fragmentos principales:
■ Del nervio axilar al borde distal del acromion: 5 cm a 6 cm.
■ Tipo A: simple (contacto > 90 %).
■ Desde el punto en que el nervio radial atraviesa el tabique
■ Tipo B: fragmento en cuña o en ala de mariposa (algún
contacto). intermuscular lateral hasta la porción proximal del húmero:

■ Tipo C: compleja/conminuta (ningún contacto). 17 cm ± 2,3 cm (entre 13 cm y 22 cm).
■ El enclavado intramedular puede emplearse para estabilizar
las fracturas localizadas desde 2 cm distales al cuello quirúrgico intermuscular lateral hasta la fosa olecraniana: 12 cm ± 2,3 cm
hasta 3 cm proximales a la fosa olecraniana12. (entre 7,4 cm y 16,6 cm).
■ El papel exacto del enclavado intramedular no está bien
definido. Sus defensores citan los siguientes beneficios sobre la intermuscular lateral hasta el húmero distal: 16 cm ± 0,4 cm
reducción abierta y la fijación interna: es una técnica mínima- (entre 9 cm y 20,5 cm)1,5,9.
mente invasiva que causa una lesión limitada a las partes blan- PATOGENIA
das y sin despegamiento perióstico (conserva la vascularización); ■ Distribución bimodal17:
biomecánicamente es mejor; tiene ventajas estéticas (incisión ■ Hombres jóvenes, entre 21 y 30 años: traumatismos de al-
más pequeña), y permite la reducción indirecta de las fracturas
ta energía.
diafisarias y la aproximación de las fracturas metafisarias. ■ Mujeres mayores, de 60 a 80 años: caídas simples/lesión
■ El dolor de hombro, el retraso de consolidación o la seudoar-
por rotación.
trosis, las fracturas periimplante, la conminución yatrógena y la ■ El 5 % son abiertas17.
dificultad para la reconstrucción cuando fracasa la técnica, ■ El 63 % son del patrón de fractura tipo A de la AO/ASIF17.
plantean dudas respecto a la superioridad del enclavado intra- ■ Hay distintos modos de carga que generan patrones de frac-
medular frente a la reducción abierta y la fijación interna.
■ Biomecánicamente, los clavos intramedulares se aproximan
tura característicos:
■ Tensión: transversa.
más al eje mecánico fisiológico, por lo que, si hay contacto cor- ■ Compresión: oblicua.
tical, funcionan como un dispositivo de reparto de cargas. ■ Torsión: espiroidea.
■ A diferencia de la fijación con placa y tornillos, que actúa co-
■ Flexión: mariposa.
mo un dispositivo de soporte de cargas, los clavos intramedulares ■ Alta energía: conminuta.
están sometidos a fuerzas de flexión menos intensas, lo que dis- ■ Es necesario tener cuidado en las siguientes situaciones:
minuye la probabilidad de fallo por fatiga y de osteopenia corti- ■ Una fractura por un traumatismo mínimo puede indicar un
cal secundaria al efecto protector de cargas (stress shielding).
proceso patológico subyacente.
■ La disparidad entre la anamnesis y el tipo de fractura su-
ANATOMÍA
■ Hay ciertas diferencias anatómicas entre los huesos largos del
giere un maltrato doméstico.
miembro superior y del miembro inferior (fémur, tibia): EVOLUCIÓN
■ El conducto medular termina a nivel de la metáfisis (frente
■ El húmero posee una importante cobertura muscular y de
a la diáfisis). partes blandas, lo que implica, en la mayoría de las fracturas no
■ Istmo: la unión se encuentra a nivel del tercio medio-distal
complicadas, un buen pronóstico respecto a la consolidación.
(frente al tercio proximal-medio).
■ Forma de trompeta: los dos tercios proximales del conduc- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
to del húmero son cilíndricos; en dirección distal, el conducto ■ Los pacientes con fracturas de la diáfisis humeral presentan
medular se afila rápidamente hasta un extremo prismático a dolor, deformidad e inflamación del brazo.
nivel de la diáfisis (hueso cortical duro) frente al ensancha- ■ Deben definirse las características demográficas, los anteceden-
miento de la metáfisis (hueso esponjoso blando). tes personales y las circunstancias y el mecanismo de la lesión.
■ Debido a la forma de embudo de la diáfisis del húmero, es ■ Hay que preguntar al paciente sobre condicionantes particu-
difícil obtener un verdadero ajuste por interferencia de las su- larmente importantes en los traumatismos del miembro supe-
perficies hueso-implante; por tanto, el bloqueo estático proxi- rior: mano dominante, ocupación, edad y comorbilidad. Todos
mal y distal se ha convertido en la técnica estándar durante el estos factores tienen un papel fundamental a la hora de deter-
enclavado intramedular de las fracturas del húmero. minar si se realizará un tratamiento quirúrgico o conservador.
193
■ La mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral no despla-
zadas o con un desplazamiento mínimo pueden tratarse ade-
cuadamente de forma conservadora, y con frecuencia se han
comunicado tasas de consolidación superiores al 90 %12.
■ Las técnicas cerradas habituales son el yeso colgante, la féru-
la de coaptación, el vendaje de Velpeau, el yeso toracobra-

quial, la ortesis funcional y la tracción.
■ Todas se han empleado con buenos resultados, pero habi-
tualmente se utiliza un yeso colgante o una férula de coapta-

ción durante 1 a 2 semanas, y después una ortesis funcional
que se aprieta a medida que disminuye la inflamación.
■ Los yesos colgantes son una buena opción para las fractu-
ras desplazadas con acortamiento del tercio medio de la diá-

fisis humeral, en especial en los patrones de fractura oblicuos
o espiroideos, siempre y cuando sea posible subir el yeso has-
ta al menos 2 cm proximal al foco de fractura.
■ Para que el tratamiento conservador sea eficaz, el paciente
debe permanecer erguido, ya sea de pie o sentado, y evitar apo-

FIGURA 21-1 • Radiografías anteroposterior y lateral de una fractura
desplazada de la diáfisis del húmero, acortada y con angulación en varo. yarse sobre el codo. Esto permite que la fuerza de la gravedad
ayude a reducir la fractura.
■ El paciente debe comenzar cuanto antes los ejercicios de am-
■ En la exploración física, el brazo está típicamente acortado,
plitud de movimiento de dedos, muñeca, codo y hombro para
angulado, con evidente deformidad, movilidad anormal y crepi- minimizar la inflamación por decúbito y la rigidez articular.
tación con la manipulación. ■ En las fracturas de la diáfisis humeral se considera que la
■ Debe documentarse el estado de la piel (fractura abierta fren-
alineación es aceptable en los siguientes casos: hasta 3 cm de
te a cerrada) y realizar una exploración neurovascular cuidado- acortamiento, 30° de angulación varo/valgo y 20° de angula-
sa del miembro. ción anterior/posterior10.
■ Si está indicado, se realizará una valoración con eco-Doppler
■ La angulación varo/valgo se tolera mejor en la parte proxi-
y se determinará la presión intracompartimental. mal. Es posible que los pacientes obesos toleren angulaciones
■ Siempre deben explorarse las articulaciones del hombro y del
incluso mayores.
codo en busca de patología musculoesquelética asociada. ■ Las pacientes con mamas voluminosas tienen un mayor ries-
■ Para explorar una posible lesión del nervio radial se compro-
go de angulación en varo si se tratan de forma conservadora.
bará contra resistencia la fuerza de los músculos que inerva. ■ No hay unos valores aceptados en cuanto al grado de mal-
rotación que puede aceptarse, pero la movilidad compensa-

PRUEBAS DE IMAGEN
dora del hombro permite una considerable tolerancia para la
deformidad rotacional10.
■ Los estudios iniciales siempre deben incluir proyecciones or-
■ Las heridas por arma de fuego de baja velocidad pueden con-
togonales (radiografías anteroposterior y lateral) del foco de siderarse como lesiones cerradas tras el tratamiento inicial.
fractura, del hombro y del codo (FIG. 21-1). Para obtener estas Después de la irrigación y del desbridamiento de la piel en los
radiografías hay que modificar la posición del paciente en lugar orificios de entrada y salida, la confirmación del estado vacunal
de rotar el miembro lesionado sobre el foco de fractura. frente al tétanos y el inicio de la profilaxis antibiótica, a menu-
■ Las radiografías con tracción pueden ser útiles en las frac-
do se utilizan distintas opciones de tratamiento conservador10.
turas con conminución o desplazamiento importantes. Las
radiografías comparativas del miembro contralateral pueden
ayudar a determinar la longitud de forma preoperatoria. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■ Raramente está indicada la tomografía computarizada. Las po- ■ Varias razones pueden hacer imposible que el tratamiento
cas situaciones en que debe realizarse son una alteración rotacional conservador obtenga buenos resultados:
■ Patrón de fractura (p. ej., desplazada, conminuta, segmen-
significativa, que impide la realización de radiografías ortogonales
precisas, y la sospecha de una posible extensión intraarticular o de taria [las fracturas segmentarias presentan riesgo de seudoar-
una fractura adicional, o de fracturas en diferentes niveles. trosis en uno o en ambos focos de fractura]).
■ Si después de la exploración física detallada se considera in- ■ Decúbito prolongado.
■ Obesidad mórbida.
dicado, se monitorizará mediante eco-Doppler la situación vas-
■ Mujeres con mamas voluminosas.
cular y se controlará también la presión intracompartimental.
■ Si se sospecha lesión vascular, se requiere una angiografía. ■ Incapacidad para mantener una posición semisentada o re-
clinada por politraumatismo o falta de colaboración.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ Las indicaciones quirúrgicas incluyen:
■ Fracturas del húmero proximal con extensión a la diáfisis.

■ Osteoporosis.
■ Pérdida ósea masiva.
■ Fracturas patológicas.
■ Fracturas diafisarias transversas desplazadas.
■ Traumatismos de alta o baja energía.
■ Fracturas segmentarias.
■ Fracturas abiertas o cerradas.
■ Codo flotante.
■ Maltrato doméstico.
Capí t ul o 21 FIJACIÓN INTRAMEDULAR EN LAS FRACTURAS DE LA DIÁFISIS DEL HÚMERO 195
■Fracturas patológicas o riesgo inminente de fractura. ■ En las fracturas conminutas debe elegirse cuidadosamente
■Fracturas abiertas. la longitud para evitar la distracción del húmero, lo que pre-
■ Lesión vascular asociada. dispone a un retraso de consolidación o a una seudoartrosis.
■ Extensión intraarticular. ■ El diámetro del conducto medular se mide en el punto más
■ Politraumatizados. estrecho a través del cual va a pasar el clavo.

■ Lesiones medulares o del plexo braquial. ■ En el enclavado retrógrado es importante determinar la rela-
■ Mala calidad de las partes blandas sobre el foco de fractu- ción entre la alineación del conducto humeral y el punto de
ra, como quemaduras. entrada del clavo, midiendo la desviación anterior y el offset del
■ La mejor indicación y la más citada para el enclavado intrame- conducto humeral distal en la radiografía lateral preoperatoria.
dular es la fractura patológica o el riesgo inminente de fractura. ■ En función de estos cálculos, si la desviación es pequeña se
■ La necesidad de una intervención quirúrgica secundaria a la realiza un portal de entrada distal largo que incluya el borde
disfunción del nervio radial tras la manipulación cerrada del fo- superior de la fosa olecraniana.
co es controvertida. ■ Sin embargo, si la desviación anterior es grande se realiza
■ Hay defensores tanto de la exploración precoz del nervio el portal de entrada más proximal y de menor longitud.
como de adoptar una actitud expectante.
■ Durante un tiempo se consideró que esta situación era una Colocación del paciente
indicación directa de cirugía, pero luego se ha cuestionado12. ■ La posición del paciente para la intervención se determina en
■ La conminución aislada no es una indicación para el tratamien- función del método de fijación elegido.
to quirúrgico. Sin embargo, si se opta por la fijación quirúrgica en
Enclavado intramedular anterógrado
lugar del tratamiento conservador, en la actualidad se prefiere el
enclavado intramedular anterógrado a la fijación con placas2. ■ El paciente se coloca en posición de silla de playa o en decú-
■ Las contraindicaciones relativas son: bito supino sobre una mesa radiotransparente, con la cabecera
■ Presencia de fisis abiertas. de ésta elevada unos 30° a 40° (FIG. 21-2).
■ Conducto intramedular estrecho (< 9 mm). ■ Se coloca un pequeño rollo entre los bordes mediales de am-
■ Deformidad de la diáfisis humeral previa a la fractura. bas escápulas y se rota la cabeza hacia el lado contralateral
■ Fracturas abiertas con parálisis evidente del nervio radial y para aumentar la exposición del hombro.
■ Ciertos patrones de fractura precisan tracción esquelética.
disfunción neurológica tras lesiones incisas penetrantes.
■ Estas dos últimas situaciones requieren una exploración ■ En caso de usarla, se inserta una aguja en el olécranon te-
del nervio seguida de fijación con placa y tornillos. niendo cuidado de aplicar la tracción de forma intermitente
■ Los retardos de consolidación muy desplazados deben tratar- para evitar la parálisis del plexo braquial.
■ Se evalúa clínicamente la alineación rotacional colocando el
se mediante reducción abierta y fijación interna en lugar de me-
diante enclavado intramedular, para evitar la parálisis del plexo hombro en posición anatómica y rotando el fragmento distal
braquial y la lesión del nervio radial derivadas de la tracción. del húmero, de manera que el brazo y la mano apunten hacia el
techo y el codo se sitúe en 90° de flexión.
Planificación preoperatoria ■ Se prepara el miembro afectado y se monta el campo quirúr-
■ Al elegir el tamaño del implante debe considerarse el diáme- gico dejando el brazo libre del modo habitual. El campo qui-
tro del conducto medular, el patrón de fractura, las caracterís- rúrgico debe abarcar todo el hombro por encima de la línea
ticas anatómicas del paciente y el protocolo postoperatorio. mamaria, por fuera de la línea media del tórax hasta la nuca, y
■ La longitud y diámetro del clavo deben tener en cuenta el
todo el miembro afectado, hasta la punta de los dedos.
estrechamiento distal fisiológico del húmero. ■ Se desplaza al paciente hasta el borde de la mesa radiotrans-
■ La estimación del diámetro y de la longitud del clavo, y de la
parente para facilitar la obtención de proyecciones radioscópi-
posible necesidad de fresado, puede hacerse con las radiografías cas ortogonales del miembro afectado.
preoperatorias del húmero no lesionado. ■ Puede ser necesario colocar al paciente parcialmente fuera
■ De forma alternativa, la longitud y el diámetro del conducto
de la mesa, sobre un soporte radiotransparente.
medular pueden determinarse con una regla radioopaca y obte- ■ Se cubre el brazo en C del radioscopio con una protección estéril.
niendo imágenes radioscópicas del húmero sano. Una mesa qui- Generalmente, éste se coloca justo lateral al brazo lesionado, aun-
rúrgica radiotransparente mejora la calidad de la imagen y que algunos cirujanos prefieren situarlo desde el lado contralateral.
permite obtener imágenes radioscópicas adecuadas. ■ Con independencia de la dirección desde la cual se introduce
■ La regla radioopaca se coloca por delante del húmero no
el brazo en C en el campo, antes de la primera incisión deben
afectado, con su extremo distal a 2,5 cm o más proximal al poder obtenerse proyecciones ortogonales de todo el húmero.
borde superior de la fosa olecraniana.
■ Se desplaza el brazo en C del radioscopio hasta el extremo Enclavado intramedular retrógrado
proximal del húmero y se lee la medición de longitud correc- ■ El paciente se coloca en decúbito lateral o en decúbito prono
ta directamente sobre la regla. El clavo intramedular debe con el dorso cerca del borde de la mesa quirúrgica.
extenderse proximalmente, como mucho, hasta 1 cm distal al ■ Si el paciente se coloca en decúbito prono, el brazo afecta-
borde superior de la superficie articular. do puede apoyarse sobre un reposabrazos radiotransparente

■ La longitud del clavo se mide de manera que su extremo y sobre un rollo de paños situado en una mesa radiotranspa-
proximal quede enterrado. Esto disminuye la incidencia de atra- rente o un soporte cilíndrico complementario fijado a la mesa
pamiento subacromial si se utiliza la técnica anterógrada. Del quirúrgica. Estas dos últimas opciones facilitan el acceso a la
mismo modo, si se utiliza una técnica retrógrada el clavo debe fosa olecraniana y evitan que se produzca una lesión por trac-
quedar enterrado en el extremo distal para evitar el atrapamien- ción del plexo braquial. El brazo ha de colocarse en 80° de
to en la fosa olecraniana y el bloqueo de la extensión del codo. abducción y con el codo flexionado al menos 90°.
A B
FIGURA 21-2 • A) Posición en silla de playa para

el enclavado intramedular anterógrado. B) Posición
en silla de playa para el enclavado intramedular an-
terógrado utilizando un reposabrazos de McConnell
(McConnell Orthopedic Mfg. Co, Greenville, TX).
C) Posición de decúbito supino. Obsérvense el so-
porte bajo la escápula y el brazo en C del intensifica-
dor de imágenes preparado para aproximarse desde
el lado contralateral. D) El radioscopio está situado
en el lado contralateral. El paciente se encuentra en
C D decúbito supino.
■ Si se utiliza la posición de decúbito lateral, se suspende el ■ Se cubre el brazo en C con una protección estéril. Se coloca
miembro fracturado teniendo cuidado de no aplicar distrac- desde el lado homolateral y antes de iniciar el abordaje quirúr-
ción sobre el foco de fractura ni causar un compromiso neu- gico se comprueba que pueden obtenerse proyecciones ortogo-
rovascular. Esto puede ser más fácil colocando una aguja en nales adecuadas.
el olécranon.
■ Se prepara el miembro afectado y se deja el brazo libre inclui-
Abordaje
do en el campo quirúrgico de la manera habitual. Se incluyen en
■ Los clavos intramedulares humerales bloqueados estándar pue-
el campo quirúrgico la clavícula distal, el acromion, la escápula den implantarse de manera anterógrada o retrógrada.
medial, y todo el brazo y la mano.
TÉCNICAS
ENCLAVADO INTRAMEDULAR ANTERÓGRADO

Abordaje
■ El abordaje anterógrado, método tradicional para el enclava-
do intramedular, típicamente consta de un punto de entrada en

el húmero proximal, bien a través del manguito de los rotadores,
donde el tejido está menos vascularizado, o inmediatamente
lateral a la superficie articular, donde la vascularización es más
abundante (FIG. TÉC. 21-1).
■ Se palpa y dibuja la anatomía superficial del acromion, de la
clavícula y de la cabeza del húmero.

■ Se palpan los bordes anterior y posterior de la cabeza del
húmero para localizar y marcar la línea media.

■ Se realiza una pequeña incisión longitudinal en el vértice
anterolateral del acromion, centrada sobre el extremo supe-

rior de la tuberosidad mayor, y se extiende 3 cm en dirección
distal.
■ Puede utilizarse el radioscopio para localizar el punto exacto
de entrada antes de realizar el abordaje acromial anterior.

■ Se coloca una aguja de Kirschner en el punto de entrada
ideal bajo control radioscópico. Se confirma la localización con

imágenes ortogonales.
■ La aguja de Kirschner se mantiene en esta posición mientras
se realiza un abordaje acromial anterior. FIGURA TÉC. 21-1 • Radiografías anteroposterior y lateral posto-
■ Se dividen las fibras del deltoides profundizando la incisión
peratorias de un enclavado intramedular anterógrado para el trata-
cutánea longitudinal. miento de una fractura mediodiafisaria del húmero.
■ Para evitar lesionar el nervio axilar, la incisión no debe am- ■ Esto es especialmente importante si hay una notable conmi-
TÉCNICAS
pliarse en el deltoides en dirección distal más de 4 cm a 5 cm. nución del húmero.
■ Para mejorar la visualización del manguito de los rotadores, ■ Se pasa la aguja-guía despacio y cuidadosamente a través del
se extirpa cualquier porción de la bolsa subdeltoidea visible. foco de fractura.

■ Se realiza una incisión longitudinal en el supraespinoso, ■ Si hay dificultades para atravesar el foco de fractura, puede
en línea con las incisiones cutánea y deltoidea, de 1 cm a 2 cm indicar que hay partes blandas interpuestas (posiblemente el
de longitud, posterior y lateral al tendón de la cabeza larga del nervio radial).
bíceps. ■ En esta situación, las fracturas abiertas presentan ciertas
■ La colocación de suturas de referencia en los márgenes del ventajas, ya que permiten explorar directamente y liberar el
supraespinoso ayuda a separar sus bordes durante el resto de foco de fractura de cualquier parte blanda interpuesta.
la intervención y facilita la reparación óptima del manguito ■ Una vez atravesado el foco de fractura, se avanza la aguja-
de los rotadores durante el cierre de la herida. guía con oliva por el centro del fragmento distal hasta que su
■ No hay suficiente evidencia que indique que una incisión de punta se sitúa 1 cm a 2 cm proximal a la fosa olecraniana.
mayor tamaño, en los casos en que se identifica e incide de forma ■ Deben evitarse el acortamiento y la distracción del foco de
intencionada el manguito de los rotadores, sea mejor que una fractura mientras se encaja de forma segura la aguja-guía en el
incisión más pequeña realizada con ayuda del radioscopio13. fragmento distal.
Punto de entrada Determinación de la longitud del clavo

■ La longitud del clavo se determina mediante uno de estos dos
■ Para minimizar la lesión del supraespinoso, el orificio de entra-
da se realiza por dentro de la punta de la tuberosidad mayor, métodos:
■ Método de la aguja-guía: con el extremo distal de la aguja-
justo lateral al borde articular, y aproximadamente 0,5 cm poste-
rior a la corredera bicipital. guía con oliva situado 1 cm a 2 cm proximal a la fosa olecrania-
■ El acceso en línea recta al conducto medular del húmero na, se superpone una segunda aguja-guía, de la misma longitud,
sólo es posible a través de un punto de entrada situado en hasta el punto de entrada en el húmero. Se resta la longitud en
este surco, entre la tuberosidad mayor y la superficie articular. milímetros de la parte superpuesta de la longitud total de la
■ Para comprobar que el clavo se situará en el plano medio aguja-guía para determinar la longitud correcta del clavo.
■ Medidor de longitud del clavo: se sitúa el medidor radioo-
del húmero, las imágenes radioscópicas anteroposterior y late-
ral deben confirmar que el punto de entrada está centrado. paco por delante del húmero fracturado. Se coloca el radios-
■ Si el punto de entrada es demasiado medial, lesionará el copio en el extremo proximal del húmero y se lee la longitud
supraespinoso; si es demasiado lateral, producirá cierto grado de las medidas grabadas en la regla.
■ La longitud ideal del clavo intramedular debe medirse desde
de angulación en varo (en las fracturas proximales) o un im-
portante aumento del riesgo de fractura yatrógena durante la 1 cm distal a la superficie articular de la cabeza del húmero hasta
inserción del clavo. un punto situado 1 cm a 2 cm proximal a la fosa olecraniana.
■ Las fracturas del tercio proximal pueden precisar un orificio ■ Si la longitud calculada se encuentra entre dos de las medi-
de entrada de situación más medial para evitar la angulación das estándar del clavo, siempre debe escogerse el de menor
en varo del foco de fractura. longitud.
■ Un clavo demasiado largo tiene mayor riesgo de producir
Entrada en el conducto medular un atrapamiento subacromial o de distraer el foco de fractura.

■ Tras establecer el punto de entrada, se introduce una aguja de ■ Si un clavo demasiado largo se entierra proximalmente
Kirschner a través del portal en el interior del conducto medular, por debajo de la superficie subcondral, hay más riesgo
hasta el nivel de la parte inferior de la tuberosidad menor. de ocasionar un estallido yatrógeno del húmero distal o de
■ A continuación, para abrir el conducto puede utilizarse un producir una fractura supracondílea cuando la punta del
punzón canulado, o insertar una broca canulada sobre la aguja clavo actúa como cuña cerca de la fosa olecraniana.
de Kirschner, a través de un manguito de protección, y taladrar
hasta la parte más distal de la tuberosidad menor.
Fresado de la diáfisis del húmero
■ Se coloca el fragmento proximal del húmero en aducción y ■ Generalmente se evita fresar la diáfisis del húmero, en especial
se extiende el hombro para evitar el acromion y facilitar el en las fracturas conminutas, para no lesionar durante el fresado
acceso del punzón o de la fresa iniciadora a la localización el nervio radial o el manguito de los rotadores.
■ Si es imprescindible, debe fresarse lentamente toda la longi-
correcta del portal.
■ Una vez abierto el conducto medular se retira la aguja-guía y tud del húmero sobre la aguja-guía con oliva con fresas de diá-
se introduce una aguja-guía larga con oliva. Si se dobla ligera- metro progresivo en incrementos de 0,5 mm.
■ Debe tenerse más cuidado durante el fresado del húmero
mente el extremo de la aguja-guía, se facilita su paso a través del
foco de fractura. que cuando se fresa un hueso largo del miembro inferior,
ya que el espesor de la cortical del húmero es bastante menor
Reducción provisional/paso de la aguja-guía que el de las corticales de la tibia y del fémur.
■ Se manipula el miembro para reducir la fractura. En muchos ■ Hay que fresar de 0,5 mm a 1 mm más que el diámetro del
casos puede obtenerse la reducción combinando aducción, rota- clavo elegido, y como mínimo hasta que se hace audible el rasca-
ción neutra del antebrazo y tracción longitudinal. do de la fresa sobre el hueso cortical.
■ Mientras se avanza la aguja-guía por el conducto medular, se ■ Se elegirá un clavo de un diámetro 1 mm menor que el de la
rota el brazo sobre su eje longitudinal y se obtienen varias imá- última fresa utilizada.
genes radioscópicas para confirmar que la aguja-guía continúa ■ En algunos sistemas de implante, es necesario sustituir la agu-
en el interior del conducto. ja-guía con oliva por una aguja-guía sin oliva.
■ Para mantener la reducción mientras se sustituye la aguja-

TÉCNICAS
guía con oliva por la aguja-guía sin oliva se utiliza un tubo de

intercambio (macarrón).
Inserción del clavo

■ Una vez verificada la longitud del clavo y que el diámetro del
implante seleccionado es correcto, se coloca sobre éste el adap-
tador o mango del clavo, se introduce el tornillo de sujeción del
clavo a través del mango y, a continuación, se fija al mango la
guía de bloqueo proximal radiotransparente.
■ Se verifica que toda la estructura está fijada en la posición
apropiada y que su alineación es correcta. Para ello se introduce

a través de los orificios de la guía de bloqueo proximal radio-
transparente una broca junto con las cánulas de protección (pro-
tector tisular y reductor de broca) y se comprueba que coincide
con los orificios para los tornillos del clavo.
■ Se introduce el clavo ejerciendo presión manual mantenida.
■ La introducción agresiva del clavo puede producir fracturas
yatrógenas o desplazamiento de los fragmentos fracturarios.

■ En caso de que el clavo no avance con facilidad, es necesario
utilizar el radioscopio para identificar la causa del problema.

■ Se inserta el clavo al menos hasta la primera ranura circunfe- FIGURA TÉC. 21-2 • Radiografías anteroposterior y lateral postope-
ratorias de un enclavado intramedular anterógrado en una fractura
rencial del adaptador del clavo, pero no más allá de la segunda.
mediodiafisaria del húmero. Para realizar el bloqueo proximal se ha
■ De forma ideal, la entrada del clavo intramedular debe ave-
empleado una hoja espiral.
llanarse, y el clavo debe hundirse unos 5 mm por debajo de la
superficie articular para evitar un atrapamiento subacromial. ■ Es importante comprobar que estos tornillos están por enci-
■ Si el clavo se hunde más de 1 cm por debajo de la superficie
ma del nivel del cuello del húmero para evitar lesionar el ner-
articular, es posible que los tornillos de bloqueo proximales vio axilar.
queden a nivel del nervio axilar. ■ Si los tornillos laterales se colocan demasiado proximales,
■ Se ha publicado4 que si el extremo proximal del clavo queda
puede producirse un atrapamiento subacromial en los últimos
hundido de la forma apropiada, la incidencia de dolor en el grados de elevación del brazo.
hombro es inferior al 2 %. ■ Algunos sistemas permiten la fijación con una hoja espiral
■ Se coloca un mango de impactación sobre la guía y se utiliza
como una opción para el bloqueo proximal. En teoría propor-
un mazo para impactar la estructura y eliminar cualquier separa- ciona un montaje con un ángulo fijo y presenta una mayor
ción del foco de fractura o avanzar el clavo intramedular. resistencia al aflojamiento en comparación con los tornillos (es
■ No debe golpearse directamente sobre la guía de inserción
decir, evita el «efecto limpiaparabrisas»; FIG. TÉC. 21-2).
ni el tornillo de sujeción del clavo.
■ El extremo distal del clavo intramedular debe situarse unos Determinación de la rotación
2 cm proximal a la fosa olecraniana. ■ Antes de colocar los tornillos de bloqueo distal debe confir-
■ Se retira la aguja-guía. marse la alineación rotacional. Ésta puede determinarse de for-

ma clínica y radiológica.
Compresión ■ Pueden utilizarse imágenes ampliadas del foco de fractura
■ Antes de realizar el bloqueo proximal, debe comprobarse que
para comparar la anchura de la cortical medial y lateral de los
hay una compresión óptima del foco de fractura. extremos proximal y distal en la proximidad del foco.
■ El bloqueo con compresión proximal puede utilizarse en los ■ Se consigue una adecuada rotación cuando la anchura de
patrones de fractura transversa u oblicua corta. Una osteopenia las corticales es idéntica.
importante es una contraindicación para su uso.
■ Si se considera que es posible su atrapamiento, antes del Tornillos de bloqueo distal
bloqueo a compresión hay que explorar el nervio radial. ■ Primero se colocan los tornillos de bloqueo distal anteriores, a
■ El clavo debe introducirse en el fragmento proximal la mis- continuación los posteriores y/o laterales, y por último los mediales.
ma distancia que el desplazamiento interfragmentario previs- ■ Los tornillos de bloqueo distal se colocan con la técnica de
to, ya que si no, durante la compresión, el clavo retrocederá y manos libres.

producirá un atrapamiento subacromial. ■ Para colocar los tornillos en dirección anteroposterior, se
■ De forma adicional, si el patrón de fractura es adecuado desplaza el radioscopio a la región distal del húmero hasta que
para la compresión, el implante elegido será de 6 mm a 10 mm el orificio de bloqueo distal del clavo, que en realidad es una
más corto que el tamaño calculado para evitar la migración ranura, se visualice con su máxima apertura, es decir, con una
proximal del clavo por encima del punto de inserción. forma «perfectamente ovalada».
■ Colocación del tornillo de bloqueo proximal: ■ Bajo control radioscópico se sitúa un bisturí sobre la piel
■ Se prefieren tornillos oblicuos, ya que en ellos el punto de para una localización precisa de la incisión. Hay que mantener
inserción se localiza craneal respecto al nervio axilar. esta incisión inmediatamente lateral al tendón del bíceps. Esto
■ En los tornillos de bloqueo proximal sólo se recomienda la disminuirá el riesgo de lesión de la arteria braquial, el nervio
colocación en dirección de lateral a medial. mediano y el nervio musculocutáneo.
■ Se realiza la incisión cutánea y se utiliza una pinza de hemos- ■ Se hace una incisión amplia, de 5 cm, para disminuir el ries-
TÉCNICAS
tasia roma para disecar a través del músculo braquial hasta el go de lesión del nervio radial.
plano óseo. ■ La técnica es la misma que para colocar los tornillos dirigidos
■ Se inserta una broca corta con un protector de broca. en dirección anteroposterior: disección roma, protector de
■ Se centra la broca en el orificio de bloqueo y, a continua- broca y técnica de manos libres, y búsqueda del máximo círcu-
ción, se coloca perpendicular al clavo. lo del orificio de bloqueo con el radioscopio.
■ De forma ideal, la broca debe colocarse lo más distal posible ■ Finalmente se confirman la posición del clavo intramedular,
respecto al orificio oval para permitir que se produzca la com- la reducción de la fractura y la colocación del/de los tornillo/s
presión axial en el postoperatorio. con imágenes radioscópicas ortogonales.
■ Se coloca la broca en el motor y se perfora la cortical proximal. A ■ Una vez que las imágenes ortogonales del radioscopio
continuación se libera la broca del motor y se utiliza un mazo para demuestran la reducción de la fractura y la implantación satis-
avanzarla suavemente a través del clavo hasta la cortical distal. factoria del material, se extraen el mango y la guía radio-
■ Pueden emplearse imágenes radioscópicas ortogonales para transparente y se coloca un tapón en el extremo proximal del
verificar que la posición de la broca es la adecuada. clavo (este último paso es opcional, y depende de las prefe-
■ Se vuelve a colocar el motor y se perfora la cortical distal. rencias del cirujano).
■ En este momento puede introducirse un medidor de profun- ■ Se selecciona cuidadosamente la longitud del tapón para
didad para determinar la longitud del tornillo de bloqueo. evitar el atrapamiento.

■ Los tornillos distales suelen tener una longitud de 24 mm.
■ Con el radioscopio se confirma la posición del tornillo a través Cierre de la herida

del clavo, así como la longitud del tornillo. ■ Antes del cierre se lavan abundantemente todas las heridas.
■ Tornillos de bloqueo distal dirigidos de lateral a medial: ■ Durante el cierre de la zona de entrada proximal, se realiza
■ Se introducen los tornillos de lateral a medial, bien en com- una reparación formal del manguito de los rotadores y del rafe
binación con los tornillos anteroposteriores o como alternati- deltoideo que se habían seccionado; generalmente se recomien-
va a ellos. dan suturas no reabsorbibles latero-laterales.
ENCLAVADO INTRAMEDULAR RETRÓGRADO

Abordaje y el eje longitudinal del húmero, para situar el portal de entrada
■ Se realiza un abordaje posterior limitado centrado sobre el alineado con la diáfisis humeral. El eje del húmero generalmente
húmero distal, comenzando en la punta del olécranon hasta un es paralelo a la parte lateral de la fosa olecraniana.
■ Se realiza el portal de entrada inicial de una de las siguientes
punto 6 cm proximal a la punta.
■ Se divide longitudinalmente el tríceps siguiendo la dirección maneras:
■ Se abre la cortical proximal con una broca de 4,5 mm. Se
de sus fibras hasta la superficie cortical del húmero, y se identifi-
ca la fosa olecraniana. continúa avanzando la broca a la vez que se baja progresiva-
■ Hay que tener el mayor cuidado posible para evitar penetrar mente el motor hacia el brazo, hasta que la broca se encuentra
en la articulación del codo, con el fin de reducir la posibilidad de paralela y en línea con el conducto medular en las imágenes
que se formen cicatrices periarticulares. laterales del radioscopio.
■ Se perforan tres pequeños orificios en una configuración
Orificio de inicio o entrada triangular, entrando perpendicular a la superficie cortical. Se

■ Como ya se expuso en el apartado referente al abordaje, el
conectan estos orificios con una broca grande y una cucharilla
pequeña, o se agranda el triángulo con un punzón curvo pe-
húmero distal presenta una desviación variable en el plano coro-
queño para crear un orificio ovoide de 1 cm de ancho por 2 cm
nal, por lo que hay dos posibles puntos de entrada:
■ Portal de entrada metafisario tradicional: se crea fresando
de largo, que conduce directamente al conducto medular.
■ Se corta por debajo de la cara interna de la cortical posterior,
en la línea media del triángulo metafisario distal, 2,5 cm proxi-
además de las paredes medial y lateral del portal de entrada,
mal a la fosa olecraniana.
■ Portal de entrada de la fosa olecraniana: se crea fresando la
para crear un bisel distal a lo largo de la ruta de inserción del
clavo.
pendiente proximal de la fosa olecraniana, a nivel de su borde ■ Esto facilita el paso de la aguja-guía, de la fresa (opcional) y
superior.
■ La localización más distal del portal de entrada desde la fosa
del implante definitivo.
olecraniana (no tradicional) aumenta la longitud de trabajo efec-

tiva del segmento óseo distal y proporciona una alineación más Reducción provisional e inserción
recta con el conducto medular. de la aguja-guía
■ Sin embargo, en estudios biomecánicos se ha observado que ■ Ahora se siguen los mismos pasos expuestos en la técnica del
este portal de entrada genera una gran disminución de la re- enclavado intramedular anterógrado para insertar la aguja-guía,
sistencia a la torsión y una gran disminución en la carga hasta reducir la fractura, fresar (opcional), medir la longitud y el diá-
el fallo, lo cual puede aumentar la probabilidad de una fractu- metro deseados del clavo, e introducir el implante elegido.
ra yatrógena postoperatoria16. ■ Para reducir la fractura suele ser necesario ejercer una trac-
■ Cuando se realiza cualquiera de estos portales de entrada, de- ción longitudinal suave desde el húmero distal y corregir el
be prestarse suma atención a la relación entre la fosa olecraniana desplazamiento varo-valgo.
Fresado (opcional) ■ Tras el bloqueo distal, se percute con suavidad el dispositivo de

TÉCNICAS
■ Si es necesario el fresado, se selecciona con esmero el tamaño

inserción con un mazo para comprimir el foco de fractura. La
reducción se valora con el radioscopio.
de la fresa para evitar lesionar la cortical posterior. Además, la
fresa debe avanzarse lentamente bajo control radioscópico para
Tornillos de bloqueo proximal
evitar un fresado excesivo de la cortical anterior del húmero.
■ A continuación se coloca un tornillo de bloqueo proximal an-
■ Estos dos pasos disminuyen el riesgo de una posible fractura
yatrógena. teroposterior, posteroanterior o lateromedial.

■ Se realiza una incisión cutánea y se utiliza una pinza de hemos-
Tornillos de bloqueo distal tasia roma para disecar hasta el plano óseo y proteger el tendón
■ A continuación se realiza el bloqueo distal del clavo para evi- del bíceps (tornillos anteroposteriores) o el nervio axilar (tornillos
tar su retroceso, que bloquearía la extensión del codo. posteroanteriores o lateromediales).
■ Se colocan los tornillos de bloqueo distal de posterior a an- ■ Con el radioscopio se confirma la posición del tornillo a través
terior empleando una guía. del clavo, así como la longitud del tornillo.
■ Se deprime la piel a través del orificio de la guía, se incide la
capa cutánea y se utiliza una pinza de hemostasia roma para Cierre de la herida
disecar hasta el plano óseo. ■ Las heridas se lavan abundantemente antes de cerrarlas. Se
■ Se siguen el resto de los pasos específicos del implante elegido. sutura la división del tríceps con puntos sueltos no reabsorbibles.
Contraindicaciones ■ Afección preexistente en el hombro (p. ej., atrapamiento, lesiones del manguito de los rotadores).
del enclavado ■ Pacientes que cargan su peso en el miembro superior permanentemente (p. ej., parapléjicos o tetrapléjicos).
intramedular ■ Conducto medular de pequeño diámetro (< 9 mm); no es deseable realizar un fresado excesivo en el
húmero por el riesgo de necrosis térmica o de lesión del nervio radial.
Punto de entrada ■ Si el portal de entrada es demasiado lateral, durante el fresado o durante la inserción del clavo pueden
del clavo intramedular producirse una erosión y una rotura de la pared lateral del húmero proximal.
anterógrado ■ Esta complicación puede prevenirse si se empuja el vástago de la fresa en dirección medial.
Inserción del clavo ■ Si se encuentra cualquier resistencia al intentar pasar con el clavo a través del foco de fractura, tanto con
la técnica anterógrada como con la retrógrada debe hacerse una pequeña incisión para comprobar que
el nervio radial no está atrapado en el foco de fractura.
Tornillos de bloqueo ■ En la mayoría de los casos, para minimizar las lesiones neurovasculares debe utilizarse una pinza de
hemostasia para disecar de forma roma las partes blandas hasta alcanzar el plano óseo antes de realizar
las perforaciones para los tornillos de bloqueo.
■ Tornillos de bloqueo distal del clavo intramedular anterógrado: un método alternativo, y posiblemente
más seguro, consiste en colocar el tornillo en dirección posteroanterior para evitar el riesgo neurovascular
cuando se usa el bloqueo anteroposterior (nervio musculocutáneo, arteria braquial) o lateromedial (nervio
radial). Si los tornillos de bloqueo se colocan utilizando la técnica de manos libres, puede anudarse una
sutura reabsorbible a la cabeza del tornillo, de modo que si el tornillo se suelta del destornillador no se
perderá en las partes blandas.
■ Enclavado intramedular anterógrado: si el radioscopio se rota 180°, la parte superior del brazo en C puede
utilizarse como mesa para apoyar el brazo durante la colocación de los tornillos de bloqueo distal.
Longitud del clavo ■ Siempre hay que optar por el tamaño más pequeño: es necesario evitar la distracción del foco de fractura
o producir una fractura yatrógena intentando impactar un clavo excesivamente largo.
■ El clavo intramedular retrógrado debe ser lo bastante largo para que permita hacer presa en la región
esponjosa de la cabeza del húmero; el gran ensanchamiento que hay en la región medular del tercio
proximal de la diáfisis no proporciona una estabilidad suficiente al clavo.
Fracturas abiertas: ■ Después de un lavado y desbridamiento minuciosos, y de pasar la aguja-guía a través del foco de fractura,
fresado se cierra la capa muscular profunda alrededor del foco de fractura para evitar que se dispersen los
pequeños fragmentos osteógenos resultantes del fresado intramedular.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ Enclavado intramedular anterógrado:

■ Al final de la intervención se coloca el brazo afectado en un
■ El régimen de rehabilitación postoperatoria se establece en
función del método de enclavado (anterógrado frente a retró- cabestrillo.
■ Segundo día del postoperatorio: se retira el vendaje y se
grado), de la estabilidad de la fractura, de la condición física
general del paciente y del grado de actividad o de demandas comienzan los ejercicios suaves de péndulo y de amplitud de
laborales antes de la lesión. movimiento del hombro.
■ Las suturas se retiran entre 10 y 14 días después de la in-

COMPLICACIONES
tervención. Se establece un programa de fisioterapia estructu- ■ Seudoartrosis3:
rada y supervisada. El seguimiento cercano del paciente y ■ Enclavado intramedular anterógrado: 11,6 %.
la fisioterapia formal son componentes clave para obtener la ■ Enclavado intramedular retrógrado: 4,5 %.
máxima función postoperatoria. ■ Infección: 1 % al 2 %.
■ Las siguientes visitas de seguimiento se programan a inter-
■ Morbilidad de la zona de inserción:
valos de 4 a 6 semanas, según la evolución clínica y radioló- ■ Enclavado anterógrado: dolor de hombro, atrapamiento, ri-
gica. Con frecuencia, para lograr la consolidación se necesitan gidez y debilidad.
12 semanas o más. ■ Enclavado retrógrado: dolor de codo, rigidez y debilidad del
■ A medida que el proceso de consolidación avanza, pueden
tríceps.
comenzarse los ejercicios supervisados de fortalecimiento del ■ Fracturas yatrógenas3:
miembro superior. Hay que advertir al fisioterapeuta que no ■ Enclavado anterógrado: 5,1 %.
inicie programas o ejercicios que supongan una gran carga ■ Enclavado retrogrado: 7,1 %.
rotacional sobre el brazo hasta que la consolidación radioló- ■ Conminución del foco y distracción de la fractura yatrógenas.
gica sea evidente. ■ Riesgo neurovascular:
■ Enclavado intramedular retrógrado: ■ Lesión del nervio radial en el surco espiral durante la pre-
■ El tratamiento postoperatorio inicial es idéntico al seguido
paración del conducto y la inserción del clavo.
tras el enclavado anterógrado, a no ser que sea necesaria ■ Lesión del nervio axilar durante el bloqueo proximal.
la carga de peso para la transferencia a silla de ruedas o la ■ Durante el bloqueo distal están en riesgo los nervios radial,
deambulación con andador o muletas. Si se necesitan mule- musculocutáneo y mediano, así como la arteria braquial.
tas, deben usarse una férula posterior y una adaptación a la ■ Lesión de la irrigación segmentaria por el calor del fresado.
muleta consistente en un apoyo axilar y un apoyo del ante-
brazo con el codo en flexión. BIBLIOGRAFÍA
■ Es importante iniciar precozmente la movilidad activa o 1. Bono CM, Grossman MG, Hochwald N, et al. Radial and axillary
pasiva suave del codo para prevenir la rigidez de éste. nerves. Anatomic considerations for humeral fixation. Clin Orthop
Relat Res 2000;373:259–264.
■ Deben evitarse: 2. Chen AL, Joseph TN, Wolinsky PR, et al. Fixation stability of com-
■ Los ejercicios intensos de amplitud de movimiento o estira-
minuted humeral shaft fractures: locked intramedullary nailing versus
miento para disminuir el riesgo de que se desarrolle una mio- plate fixation. J Trauma 2002;53:733–737.
3. Court-Brown C. Paper presented at the Orthopaedic Trauma Association
sitis osificante.
Specialty Day Meeting; February 26, 2005; Washington, DC.
■ La extensión del codo contra resistencia las primeras 6 se-
4. Crates J, Whittle AP. Antegrade interlocking nailing of acute humeral
manas tras la cirugía, para proteger la reparación del tríceps. shaft fractures. Clin Orthop Relat Res 1998;350:40–50.
5. Farragos AF, Schemitsch EH, McKee MD. Complications of intramed-
RESULTADOS ullary nailing for fractures of the humeral shaft: a review. J Orthop
Trauma 1999;13:258–267.
■ Los estudios clínicos aleatorizados que han comparado el en-
6. Foster RJ, Swiontowski MF, Back AW, et al. Radial nerve palsy caused
clavado intramedular con las placas de compresión muestran by open humeral shaft fractures. J Hand Surg Am 1993;18:121–124.
una mayor tasa de reintervenciones y una mayor morbilidad del 7. Green AG, Reid JS, Carlson DA. Fractures of the humerus. In:
Baumgaertner MR, Tornetta P, eds. Orthopaedic Knowledge Update:
hombro con los clavos11. Trauma. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons,
■ El enclavado intramedular anterógrado bloqueado ocasiona
2005:163–180.
pérdida de movilidad del hombro en un 6 % al 37 % de los casos13. 8. Lin J, Inoue N, Valdevit A, et al. Biomechanical comparison of ante-
■ Se han introducido en el mercado clavos anterógrados dise- grade and retrograde nailing of humeral shaft fracture. Clin Orthop
Relat Res 1998;351:203–213.
ñados para evitar la morbilidad de la zona de inserción en el 9. Lin J, Hou SM, Inoue N, et al. Anatomic considerations of locked
hombro que utilizan un punto de entrada extraarticular, pero humeral nailing. Clin Orthop Relat Res 1999;368:247–254.
todavía no se dispone de estudios aleatorizados prospectivos. 10. Lyons RP, Lazarus MD. Shoulder and arm trauma: bone. In:
Orthopaedic Knowledge Update 8. Rosemont, IL: American Academy
■ Las tasas de consolidación del enclavado intramedular retró-
of Orthopaedic Surgeons, 2005:275–277.
grado varían entre el 91 % y el 98 %, y el tiempo medio de 11. McCormack RG, Brien D, Buckley RE, et al. Fixation of fractures
consolidación es de 13,7 semanas15. of the shaft of the humerus by dynamic compression plate or intra-
■ Las revisiones retrospectivas en clavos intramedulares retró-
medullary nail: A prospective randomized trial. J Bone Joint Surg Br
2000;82B:336–339.
grados han demostrado una función excelente del hombro en el 12. McKee MD. Fractures of the shaft of the humerus. In: Bucholz RW,
92,3 % de los pacientes, y una función excelente del codo en Heckman JD, Court-Brown C, eds. Rockwood and Green’s Fractures
in Adults, ed 6. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:
el 87,2 %, tras la consolidación de la fractura15.
1117–1157.
■ Los resultados funcionales fueron excelentes en el 84,6 %
13. Riemer BL, Foglesong ME, Burke CJ. Complications of Seidel intra-
de los pacientes, moderados en el 10,3 % y malos en el 5,1 %. medullary nailing of narrow diameter humeral diaphyseal fractures.
■ Los estudios biomecánicos han mostrado que, en las fractu- Orthopedics 1994;17:19–29.
14. Roberts CS, Walz BM, Yerasimides JG. Humeral shaft frac-
ras mediodiafisarias, tanto el enclavado anterógrado como el tures: Intramedullary nailing. In: Wiss D, ed. Master Techniques
retrógrado consiguen una estabilidad inicial y una rigidez a in Orthopaedic Surgery: Fractures, ed 2. Philadelphia: Lippincott
la flexión y a la torsión similares: del 20 % al 30 % de las de la Williams & Wilkins, 2006:81–95.
15. Rommens PM, Verbruggen J, Broos PL. Retrograde locked nailing of
diáfisis humeral normal8. humeral shaft fractures. A review of 39 patients. J Bone Joint Surg Br
■ En las fracturas proximales (las que afectan a los 10 cm
1995;77B: 84–89.
distales al extremo de la tuberosidad mayor), los clavos ante- 16. Strothman D, Templeman DC, Varecka T, et al. Retrograde nailing of
rógrados han logrado una estabilidad inicial significativamente humeral shaft fractures: a biomechanical study of its effects on strength
of the distal humerus. J Orthop Trauma 2000;14:101.
superior, así como una mayor rigidez a la flexión y a la torsión, 17. Tytherleigh-Strong G, Walls N, McQueen MM. The epidemiology of
al igual que los clavos retrógrados en las fracturas distales. humeral shaft fractures. J Bone Joint Surg Br 1998;80B:249–253.
Ca p ítu lo 22 interna de las fracturas no
articulares de la escápula
Brett D. Owens y Thomas P. Goss
■■ Las fracturas no articulares de la escápula incluyen las fractu- ■■ Las fracturas de la escápula generalmente son resultado de
ras del cuello de la glenoides, de la espina y del cuerpo de la es- traumatismos de alta energía y tienen una alta tasa de lesiones
cápula, de la apófisis acromial y de la apófisis coracoides. Estas musculoesqueléticas y torácicas subyacentes asociadas3.
lesiones representan el 90 % de la fracturas de la escápula6. ■■ Las fracturas del acromion pueden ser resultado de un trau-
■■ La mayoría de las fracturas no articulares de la escápula pue- matismo directo debido a su localización subcutánea, mientras
den tratarse sin cirugía, incluyendo todas las fracturas aisladas que las fracturas de la apófisis coracoides pueden deberse a una
del cuerpo y de la espina de la escápula. contracción muscular brusca4.
■■ Si hay un importante desplazamiento en una o más de estas
localizaciones, de forma aislada o en relación con lesiones liga- EVOLUCIÓN

■■ En general, los resultados del tratamiento conservador de las
mentosas del complejo suspensorio superior del hombro, debe
valorarse la necesidad de tratamiento quirúrgico1,10. fracturas no articulares de la escápula son buenos. La seudoar-
trosis es poco frecuente porque la zona está abundantemente
ANATOMÍA vascularizada. Las deformidades angulares a menudo se com-
■■ La escápula es un hueso plano triangular con tres apófisis pensan debido a la gran amplitud de movimiento de las articu-
laterales: la apófisis glenoidea, la apófisis acromial y la apófi- laciones glenohumeral y escapulotorácica.
sis coracoides.
■■ La apófisis glenoidea está formada por la cavidad glenoidea, ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
el reborde glenoideo y el cuello de la glenoides. ■■ Además de averiguar los detalles específicos de la lesión, es
■■ El complejo suspensorio superior del hombro es un anillo útil conocer las exigencias funcionales del miembro: dominan-
osteoligamentoso que se localiza en el extremo de dos puntales cia manual, actividad laboral y participación en actividades de-
óseos, superior e inferior (FIG. 22-1). Este anillo está formado portivas.
por la apófisis glenoidea, la apófisis coracoides, los ligamentos ■■ Debe hacerse una exploración neurovascular completa y, en
coracoclaviculares, la porción distal de la clavícula, la articula- caso necesario, realizar una angiografía o un electromiograma
ción acromioclavicular y la apófisis acromial. El puntal óseo para valorar los déficits existentes.
superior es el tercio medio de la clavícula, mientras que el pun- ■■ También debe hacerse una exploración minuciosa de las par-
tal óseo inferior lo constituyen la unión de la porción más late- tes blandas en busca de heridas, que pueden representar una
ral del cuerpo de la escápula y la porción más medial del cuello fractura abierta que necesitaría exploración quirúrgica. La pre-
de la glenoides1. sencia de flictenas o inflamación puede retrasar la cirugía.
PRUEBAS DE IMAGEN
Ligamento Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
acromioclavicular ■■ Las fracturas no articulares de la escápula generalmente pue-
Ligamento den diagnosticarse en las radiografías habituales de la serie
Ligamento
coracoclavicular traumática de hombro: proyección anteroposterior verdadera
coracoacromial
Clavícula del hombro con el brazo en rotación neutra, proyección axilar
verdadera de la articulación glenohumeral y proyección lateral
de la escápula. Puede estar indicado obtener una proyección
anteroposterior cargando un peso.
■■ Debido a la compleja anatomía ósea de esta región, la tomo-
Acromion grafía computarizada (TC) y las reconstrucciones tridimensio-

nales pueden ser útiles para identificar y clasificar las fracturas.
Además, deben valorarse las relaciones óseas en busca de una
Apófisis lesión ligamentosa.
coracoides
Apófisis ■■ Fracturas no articulares de la escápula.
glenoidea ■■ Fracturas escapulares intraarticulares.
■■ Roturas a dos niveles del complejo suspensorio superior del
hombro, incluyendo el hombro flotante (fractura del cuello de

la glenoides junto con una fractura del tercio medio de la claví-
cula homolateral).
FIGURA 22-1 • Complejo suspensorio superior del hombro. ■■ Disociación escapulotorácica.
202
Ca pít u lo 22 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS NO ARTICULARES DE LA ESCÁPULA 203
TRATAMIENTO CONSERVADOR Colocación del paciente

■■ La reducción abierta con la fijación interna de las fracturas
■■ La mayoría (más del 90 %) de las fracturas de la escápula
pueden tratarse sin cirugía. de escápula necesita un amplio acceso a toda la cintura escapu-
■■ Las fracturas de la cavidad glenoidea y las del reborde glenoi- lar. El paciente puede colocarse tanto en decúbito lateral (FIGU-
deo pueden necesitar tratamiento quirúrgico y se exponen en el RA 22-2 A) como en posición de silla de playa (FIG. 22-2 B),
capítulo 23. pero hay que procurar permitir una exposición adecuada de
■■ Las fracturas del cuello de la glenoides con más de 40º de an- toda la escápula y la clavícula.
■■ Se monta un campo quirúrgico amplio que incluya la cintura
gulación en los planos coronal o sagital, o con un desplazamiento
de 1 cm o más, requieren tratamiento quirúrgico. Las fracturas escapular, dejando todo el miembro superior «libre».
■■ De forma alternativa, puede realizarse un procedimiento en
del cuello anatómico (lateral a la apófisis coracoides) son intrín-
secamente inestables y también debe considerarse la cirugía2. varios tiempos colocando al paciente en diversas posiciones,
■■ Las fracturas aisladas del acromion y de la apófisis coracoi- con diferentes campos estériles y con abordajes separados9.
des por lo general están mínimamente desplazadas y pueden
Abordaje
tratarse de manera conservadora. Cuando hay un importante
■■ Las fracturas del cuello de la glenoides se abordan desde pos-
desplazamiento, o si estas fracturas se asocian a otras lesiones
óseas y de partes blandas de la cintura escapular, pueden nece- terior.
■■ Para reducir un fragmento glenoideo difícil de controlar pue-
sitar estabilización quirúrgica4.
de ser necesario añadir un abordaje superior.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■■ Se utiliza un abordaje anterior para las fracturas de la apófisis
Planificación preoperatoria coracoides.

■■ A las fracturas del acromion se accede mediante un abordaje
■■ Hay que revisar las pruebas de imagen, que deben estar dis-
superior.
ponibles para su consulta en el quirófano. Durante la interven-
ción debe disponerse de una unidad de radioscopia cubierta con
una protección estéril, y de un técnico de rayos competente.
A B
FIGURA 22-2 • A) Se utiliza la posición en decúbito lateral para los abordajes posterior y posterosuperior a la apófisis glenoidea. B) Posición en
silla de playa.
TÉCNICAS
ABORDAJE POSTERIOR AL CUELLO DE LA GLENOIDES

■■ Con un rotulador dermográfico se dibujan los puntos de refe- ■■ Se desarrolla el intervalo entre el infraespinoso y el redondo
rencia óseos (FIG. TÉC. 22-1 A). menor.

■■ Se hace una incisión a lo largo de la espina de la escápula y del ■■ Si es necesario acceder a la cavidad glenoidea, se realiza
acromion, que se extiende hacia abajo en la cara lateral del hom- una incisión sobre el tendón del infraespinoso y la cápsula
bro según sea necesario. glenohumeral posterior subyacente 2 cm medial a su inserción
■■ Con un bisturí se desinserta, de la espina de la escápula y del en la tuberosidad mayor, y se refleja medialmente (FIG. TÉC-
acromion, el origen de la porción posterior y de la porción media NICA 22-1 C y D).
del músculo deltoides, y se separan en dirección distal (FIG. TÉC- ■■ La movilización del músculo redondo menor permite el acceso
NICA 22-1 B). al borde lateral de la escápula.

204 S ección V FRACTURAS DEL HÚMERO Y ESCAPULARES
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 22-1 • A) La incisión posterior estándar se

extiende a lo largo del borde inferior de la espina de la es-
cápula y del acromion. En el extremo lateral del acromion,
la incisión se continúa 2,5 cm en dirección mediolateral.
B) Se desinsertan la porción posterior y la porción media
del músculo deltoides de la espina de la escápula y de la
parte posterior del acromion, y se separan distalmente
para exponer la unión musculotendinosa del infraespi-
noso. C) Se desarrolla el intervalo entre el infraespinoso y
A C el redondo menor, y se desplazan el infraespinoso hacia
arriba y el redondo menor hacia abajo para exponer la
parte posterior de la cápsula de la articulación glenohu-
meral (se ha liberado la parte inferior de la inserción del
infraespinoso). D) Para acceder a la articulación glenohu-
meral se realiza una incisión en el tendón del infraespi-
noso, a 2 cm de su inserción en la tuberosidad mayor, y
en la parte posterior de la cápsula articular glenohumeral
subyacente. (Reproducida de: Goss TP. Glenoid fractures:
Open reduction and internal fixation. En: Wiss DA, ed.
Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures.
B D Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.)
■■ Se reduce la fractura mediante tracción lateral desde el brazo, ■■ Hay que tener cuidado de evitar penetrar en la cavidad glenoi-
cubierto de forma estéril, y manipulación del foco de fractura. dea con los tornillos del fragmento glenoideo.
■■ De forma temporal puede realizarse una fijación con agujas de ■■ Es necesario realizar una meticulosa reparación del origen del
Kirschner. deltoides en la espina de la escápula y en el acromion utilizando

■■ Con posterioridad puede realizarse una fijación rígida median- suturas no reabsorbibles a través de túneles óseos.
te una placa de reconstrucción modelada y tornillos corticales de
3,5 mm (FIG. TÉC. 22-1 D).
ABORDAJE SUPERIOR AL CUELLO GLENOIDEO

■■ El abordaje superior al cuello glenoideo se realiza ampliando
hacia arriba la incisión posterior.

■■ Los músculos trapecio y supraespinoso situado por debajo de
él se dividen siguiendo la dirección de sus fibras (FIG. TÉC. 22-2).
FIGURA TÉC. 22-2 • Se ha realizado una incisión en el trapecio y en

el supraespinoso siguiendo la direccción de sus fibras en el intervalo
entre la clavícula y la espina de la escápula y el acromion. (Reproducida
de: Goss TP. Glenoid fractures: Open reduction and internal fixation.
En: Wiss DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures.
Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.)
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS DEL ACROMION

■■ Se realiza una incisión directamente sobre el acromion. ■■ Fracturas proximales: fijación con una placa de reconstrucción
■■ Mediante disección subperióstica se expone la superficie supe- de 3,5 mm moldeada (FIG. TÉC. 22-3 A).
rior del acromion. ■■ Fracturas distales: puede realizarse la fijación mediante un oben-
■■ Bajo visión directa se realiza la reducción anatómica de la frac- que (FIG. TÉC. 22-3 B).
tura.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 22-3 • Técnicas de fijación de las fracturas del acromion. A) Osteosíntesis con placa y tornillos de una fractura de la base del
acromion. B) Obenque.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS DE LA APÓFISIS

CORACOIDES
■■ Se realiza una incisión vertical 1 cm lateral a la apófisis coracoi- ■■ Si la punta de la coracoides tiene el tamaño suficiente, puede
des (FIG. TÉC. 22-4 A). fijarse con un tornillo canulado (FIG. TÉC. 22-4 B).
■■ Se desarrolla el intervalo deltopectoral o se incide el músculo ■■ Si no, puede escindirse el fragmento y suturar el tendón con-
deltoides siguiendo la dirección de sus fibras directamente sobre junto al remanente de la coracoides (FIG. TÉC. 22-4 C).
la apófisis coracoides. ■■ Las fracturas de la base de la coracoides se fijan con un único
■■ Para exponer el foco de fractura, posiblemente sea necesario tornillo de cortical canulado (FIG. TÉC. 22-4 D).
abrir el intervalo rotador.
A B
FIGURA TÉC. 22-4 • A) La incisión anterior estándar se extiende del límite superior al inferior de la cabeza del húmero, y se centra sobre la
articulación glenohumeral. B a D) Técnicas de reparación de la fractura de coracoides. B) Fijación con un tornillo canulado de una avulsión de
la punta de la coracoides con hueso suficiente para realizar la reparación. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D
FIGURA TÉC. 22-4 • (Cont.) C) Fijación mediante sutura del tendón conjunto, cuando el hueso disponible para la reparación es insuficiente.
D) Fijación mediante un tornillo canulado en una fractura proximal. (A, reproducida de: Goss TP. Open reduction and internal fixation of glenoid
fractures. En: Craig EV, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.)
Indicaciones ■■ La TC puede ayudar a definir la fractura, evaluar la posible participación intraarticular e identificar
lesiones concomitantes.
■■ La mayoría de las lesiones no articulares y todas las fracturas del cuerpo y de la espina de la escápula
se tratan de forma conservadora.
Abordaje ■■ La desinserción y la reflexión del deltoides proporcionan una exposición máxima, y es el abordaje
recomendado si no se está familiarizado con el abordaje posterior.
■■ Durante el abordaje posterior, el plano internervioso se localiza entre el infraespinoso (un músculo
bipeniforme) por arriba y el redondo menor, por debajo.
Reducción ■■ Pueden colocarse unas agujas de Kirschner que se utilizan como joysticks para ayudar en la reducción
de la fractura.
Fijación ■■ Las agujas de Kirschner no deben utilizarse como sistema de fijación permanente. Sin embargo, pueden
colocarse por vía percutánea y utilizarse para la fijación temporal o complementaria, y ser retiradas a
las 4 a 6 semanas.
■■ Las placas de reconstrucción pueden modelarse previamente utilizando un modelo de escápula.
Cierre ■■ Es necesario realizar una reparación meticulosa del deltoides en la espina de la escápula y en el acromion
utilizando suturas no reabsorbibles a través de túneles óseos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Entre la segunda y la sexta semanas después de la operación
■■ La intensidad del programa de rehabilitación después de la se insiste en los ejercicios progresivos, pasivos y activos-asisti-
reducción abierta y la fijación interna de las fracturas no arti- dos de amplitud de movimiento.
culares de la escápula viene determinada por la rigidez de la ■■ A las 6 semanas de la operación se suprime el cabestrillo.
fijación obtenida y la calidad de la reparación de las partes ■■ Los ejercicios de fortalecimiento comienzan transcurridas 6 se-
blandas5. manas desde la intervención y una vez que la amplitud de movi-

■■ Los pacientes se inmovilizan en un cabestrillo con sujeción miento es satisfactoria.
alrededor del tórax y se inician los ejercicios suaves de péndulo ■■ Se limita la actividad deportiva y laboral hasta pasados 4 a
durante las primeras 2 semanas. 6 meses de la operación.

RESULTADOS BIBLIOGRAFÍA
■■ Son relativamente pocos los estudios disponibles que presen- 1. Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder complex. J
Orthop Trauma 1993;7:99.
tan resultados de fracturas de la escápula tratadas quirúrgica- 2. Goss TP. Fractures of the glenoid neck. J Shoulder Elbow Surg 1994;
mente. 3:42–61.
■■ Aunque la mayoría de las fracturas no articulares de la es- 3. Goss TP. Scapular fractures and dislocation: diagnosis and treatment.
J Am Acad Orthop Surg 1995;3:22.
cápula se tratan de forma conservadora, aquellas en que está 4. Goss TP. The scapula: Coracoid, acromial and avulsion fractures. Am
justificada una intervención quirúrgica parecen beneficiarse de J Orthop 1996;25:106.
este tratamiento7,8. 5. Goss TP. Glenoid fractures: Open reduction and internal fixation. In:
Wiss DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures,
COMPLICACIONES 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
6. Goss TP, Owens BD. Fractures of the scapula: Diagnosis and treat-
■■ Suelen producirse complicaciones neurológicas cuando se se-
ment. In: Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the Shoulder:
paran los músculos de forma demasiado agresiva o por una di- Diagnosis and Management, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams
sección en dirección equivocada. & Wilkins, 2007.
7. Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG. The operative treatment of
■■ Los nervios musculocutáneo y axilar están en riesgo duran-
scapular fractures. J Bone Joint Surg Br 1984;66B:725.
te el abordaje anterior, el nervio supraescapular en el aborda- 8. Kavanagh BF, Bradway JK, Cofield RH. Open reduction of displaced
je superior y los nervios axilar y supraescapular durante el intra-articular fractures of the glenoid fossa. J Bone Joint Surg Am
1993;75A:479.
abordaje posterior9. 9. Owens BD, Goss TP. Surgical approaches for glenoid fractures. Tech
Shoulder Elbow Surg 2004;5:103–115.
10. Owens BD, Goss TP. The floating shoulder. J Bone Joint Surg Br
2006;88(11):1419–1424.
Ca p ítu lo 23 interna de las fracturas
intraarticulares de la escápula
Brett D. Owens, Joanna G. Branstetter y Thomas P. Goss
DEFINICIÓN ■■ Es necesario realizar una exploración neurovascular comple-
■■ Las fracturas intraarticulares de la escápula son las fracturas ta. Si hay déficits, deben evaluarse con una angiografía o con un
de la cavidad glenoidea, incluyendo las del reborde glenoideo y electromiograma, según sea necesario.
■■ También debe hacerse una exploración detallada de las par-
las de la fosa glenoidea. Estas lesiones representan el 10 % de las
fracturas de la escápula6. La mayoría de las fracturas de la escápu- tes blandas. Una herida puede representar una fractura abierta
la son extraarticulares, y el 50 % afectan al cuerpo y a la espina. que necesita exploración quirúrgica. La presencia de flictenas o
■■ Más del 90 % de las fracturas que afectan a la cavidad glenoide inflamación puede retrasar la cirugía.
dea están mínimamente desplazadas y pueden tratarse de forma PRUEBAS DE IMAGEN
conservadora3. Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■■ En caso de importante desplazamiento, es necesario valorar
■■ Las fracturas intraarticulares de la escápula se evalúan ini-
si precisan tratamiento quirúrgico para lograr el mejor resulta-
cialmente con una serie radiológica traumatológica habitual de
do posible.
la escápula (proyección anteroposterior pura del hombro con el
ANATOMÍA brazo en rotación neutra, proyección axilar verdadera de la ar-
■■ La escápula es un hueso plano triangular con tres apófisis: la ticulación glenohumeral y proyección lateral verdadera de la
apófisis glenoidea, la apófisis acromial y la apófisis coracoides. escápula; FIG. 23-2 A).
■■ La apófisis glenoidea está formada por la cavidad glenoidea ■■ La tomografía computarizada y las reconstrucciones 3D pueden
(reborde glenoideo y fosa glenoidea) y por el cuello glenoideo. ser útiles para evaluar la congruencia articular y el desplaza-
■■ La cavidad glenoidea proporciona una superficie cóncava con miento de la fractura (FIG. 23-2 B a D). Además, deben valo-
la cual se articula la cabeza del húmero, convexa. El espesor rarse las relaciones óseas en busca de signos de lesiones de los
medio del cartílago articular es de 5 mm. ligamentos o inestabilidad.
■■ Las fracturas de la cavidad glenoidea se clasifican en función
de si afectan al reborde o a la fosa glenoidea, y según la direc-

ción de la línea de fractura (FIG. 23-1).
■■ Fracturas intraarticulares de la escápula.
■■ Fracturas no articulares de la escápula.
PATOGENIA ■■ Disociación escapulotorácica.
■■ Las fracturas de la escápula generalmente son resultado de un ■■ Lesión a dos niveles del complejo suspensorio superior del hom-
traumatismo de alta energía y tienen una alta tasa (90 %) de le- bro, incluyendo el hombro flotante (fractura de cuello glenoideo
siones óseas y de partes blandas asociadas, tanto locales como asociada a fractura del tercio medio de la clavícula homolateral).
a distancia5.
■■ Las fracturas del reborde glenoideo se producen cuando la TRATAMIENTO CONSERVADOR
cabeza del húmero choca contra la periferia de la cavidad gle- ■■ La mayoría (más del 90 %) de las fracturas intraarticulares de
noidea. Son fracturas auténticas, y no lesiones por avulsión cau- la escápula están mínimamente desplazadas y pueden tratarse
sadas por fuerzas indirectas aplicadas por la cabeza del húmero de forma conservadora.
■■ Las fracturas de la fosa glenoidea y las del reborde glenoideo
a las partes blandas periarticulares.
■■ Las fracturas de la fosa glenoidea se producen cuando la ca- con un importante desplazamiento necesitan tratamiento qui-
beza del húmero golpea en la parte central de la concavidad. La rúrgico.
fractura, a continuación, se propaga en diferentes direcciones,
dependiendo de las características de la fuerza ejercida por la TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
cabeza del húmero. ■■ Las indicaciones quirúrgicas son:
■■ Fracturas del reborde glenoideo: afectación del 25 % o más
EVOLUCIÓN de la cavidad glenoidea anterior, o del 33 % o más de la ca-

■■ Los resultados del tratamiento conservador de las fracturas vidad glenoidea posterior, y desplazamiento del fragmento
intraarticulares de la escápula suelen ser buenos si el desplaza- igual o superior a 10 mm.
miento de la fractura es mínimo y la cabeza del húmero es con- ■■ Fracturas de la fosa glenoidea: escalón articular de 5 mm o
céntrica dentro de la cavidad glenoidea. más, gran separación de los fragmentos fracturarios, o inca-
■■ Si hay un desplazamiento importante, puede ocasionar artro- pacidad para mantener centrada la cabeza del húmero en la
sis postraumática, inestabilidad glenohumeral e incluso seudo- cavidad glenoidea.
artrosis2.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■Antes de la cirugía se revisarán las pruebas de imagen, que
■■Además de los detalles de la lesión, hay que determinar las ne- deben estar disponibles para su consulta en el quirófano. Es
cesidades funcionales del paciente. Son importantes la dominancia necesario disponer de un radioscopio y de un radiólogo compe-
manual, la ocupación y la participación en actividades deportivas. tente. La estabilidad se explorará bajo anestesia.
208
Ca pít u lo 23 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS INTRAARTICULARES DE LA ESCÁPULA 209
Ia Ib
II III IV
V (II + IV) V (III + IV) V (II + III + IV)
VI (Goss)
FIGURA 23-1 • Clasificación de Goss-Ideberg de las fracturas de la cavidad glenoidea. Ia, reborde anterior; Ib, reborde posterior; II, glenoides
inferior; III, glenoides superior; IV, transversal a través del cuerpo; V, combinada II-IV, aunque pueden existir otras asociaciones menos frecuentes;
VI, conminuta.
A B
FIGURA 23-2 • A) Radiografía anteroposterior que muestra una fractura de la cavidad glenoidea tipo Vc. B) La tomografía computarizada axilar
muestra un gran fragmento anterosuperior de la cavidad glenoidea que incluye la apófisis coracoides. (Continúa.)
FIGURA 23-2 • (Cont.) C) Tomografía compu-

tarizada axilar que muestra la parte lateral del
cuerpo de la escápula situada entre los dos frag-
mentos de la cavidad glenoidea y presionando la
cabeza del húmero. D) Tomografía computarizada
axilar que muestra un gran fragmento postero-
inferior de la cavidad glenoidea. (Reproducida
de: Goss TP, Owens BD. Fractures of the scapula:
Diagnosis and treatment. En: Iannotti JP, Williams
GR, eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis
and Management, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott
C D Williams & Wilkins, 2007:793-840.)
A B
FIGURA 23-3 • Posición del paciente: decúbito lateral (A) y silla de playa (B).
Colocación del paciente Abordaje

■■ La reducción abierta con fijación interna de las fracturas in- ■■ Para las fracturas del reborde glenoideo posterior y para la
traarticulares de la escápula requiere un amplio acceso a toda la mayoría de las fracturas de la fosa glenoidea se utiliza el abor-
cintura escapular. Dependiendo del patrón específico de fractu- daje posterior.
ra, el paciente puede colocarse en decúbito lateral (FIG. 23-3 A) ■■ El abordaje superior se utiliza, junto con el abordaje poste-
o en posición de silla de playa (FIG. 23-3 B). rior, en las fracturas de la fosa glenoidea en que es difícil con-
■■ Debe lograrse una exposición adecuada de toda la escápula y trolar un fragmento superior.
de la clavícula. En el campo quirúrgico se incluyen toda la cin- ■■ Se utiliza el abordaje anterior en las fracturas del reborde
tura escapular y el miembro superior, que ha de quedar «libre». glenoideo anterior y en algunas que afectan a la cara superior
■■ En algunos casos puede ser necesario realizar la cirugía en de la fosa glenoidea.
varios tiempos, utilizando diversas posiciones, campos quirúr-
gicos y abordajes10.
TÉCNICAS
ABORDAJE POSTERIOR A LA CAVIDAD GLENOIDEA

■■ Con un rotulador dermográfico se dibujan las referencias óseas. ■■ Se desarrolla el intervalo entre el infraespinoso y el redondo
■■ Se realiza una incisión a lo largo de la espina de la escápula y menor (FIG. TÉC. 23-1 C). Para acceder a la fosa glenoidea, se
del acromion, y se prolonga en la zona mediolateral del hombro realiza una incisión en el tendón del infraespinoso y en la cápsu-
según sea necesario (FIG. TÉC. 23-1 A). la posterior de la articulación glenohumeral subyacente 2 cm
■■ Se libera con el bisturí el origen de la porción posterior y de la medial a su inserción en la tuberosidad mayor, y se separa en
porción media del deltoides de la espina de la escápula y del dirección posterior (FIG. TÉC. 23-1 D).
acromion, y se divide el músculo deltoides en la dirección de ■■ La movilización subperióstica del músculo redondo menor per-
sus fibras 2,5 cm en la línea media de la cara lateral del hombro. mite el acceso al reborde lateral de la escápula.
A continuación se separa en dirección distal (FIG. TÉC. 23-1 B).
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 23-1 • A) Abordaje posterior mediante una incisión cutánea a lo largo de la espina de la
escápula y del acromion. B) Las porciones posterior y posteromedial del deltoides se desinsertan de la es-
pina de la escápula y del acromion. C) Se desarrolla el intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor.
D) Se realiza una incisión en el tendón del infraespinoso y en la cápsula glenohumeral posterior subyacente
a 2 cm de la inserción del infraespinoso en la tuberosidad mayor para permitir el acceso a la articulación
glenohumeral. (Reproducida de: Goss TP. Glenoid fractures: open reduction and internal fixation. En:
D Wiss DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.)
ABORDAJE SUPERIOR A LA CAVIDAD GLENOIDEA

■■ El abordaje superior a la cavidad glenoidea se obtiene am-
pliando la incisión posterior en dirección superior.

■■ El músculo trapecio y el músculo supraespinoso subyacente se
dividen siguiendo la dirección de sus fibras (FIG. TÉC. 23-2).
FIGURA TÉC. 23-2 • Abordaje superior. Se dividen los músculos

trapecio y supraespinoso, subyacente, en la dirección de sus fibras.
(Reproducida de: Goss TP. Glenoid fractures: open reduction and
internal fixation. En: Wiss DA, ed. Master Techniques in Orthopaedic
Surgery: Fractures. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.)
ABORDAJE ANTERIOR A LA CAVIDAD GLENOIDEA

■■ Se realiza la incisión siguiendo las líneas de Langer y centrada ■■ Se realiza una incisión vertical en el tendón del subescapular
sobre la articulación glenohumeral, desde la parte superior hasta 2,5 cm medial a su inserción en la tuberosidad menor, y a lo largo
la inferior de la cabeza del húmero (FIG. TÉC. 23-3 A). de sus bordes superior e inferior.
■■ Se divide el músculo deltoides siguiendo la dirección de sus ■■ Se diseca la cápsula glenohumeral anterior subyacente.
fibras sobre la apófisis coracoides, fácilmente palpable, y se sepa- ■■ Se marcan con unas suturas los vértices del subescapular y se
ra en dirección medial y lateral. voltea sobre sí mismo en dirección medial (FIG. TÉC. 23-3 C).
■■ Se separa el tendón conjunto medialmente después de seccio- ■■ Se realiza una incisión en la cápsula glenohumeral anterior de
nar la fascia que lo recubre a lo largo de su borde medial (FIGU- la misma forma, se marcan los vértices, y se voltea también en
RA TÉC. 23-3 B). dirección medial para acceder a la articulación glenohumeral.
■■ Hay que tener mucho cuidado y proteger todas las estructuras
neurovasculares frente a una posible lesión.

TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 23-3 • A) El abordaje anterior utiliza una incisión cutánea siguiendo las líneas de Langer y centrada sobre la articulación gleno-
humeral. B) El tendón conjunto se separa en dirección medial. C) Se secciona el tendón del subescapular a 2 cm de su inserción en la tuberosidad
menor, se separa de la cápsula glenohumeral y se realiza una incisión similar en la cápsula. Estas dos estructuras se voltean en dirección medial
para acceder a la articulación glenohumeral. (Reproducida de: Goss TP. Open reduction and internal fixation of glenoid fractures. En: Craig EV,
ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.)
TÉCNICAS DE FIJACIÓN
■■ La fractura se reduce de la manera más anatómica posible. ■■ Si hay una importante conminución, puede utilizarse un injer-
■■ Puede realizarse una fijación temporal con agujas de Kirschner. to tricortical de cresta ilíaca (FIG. TÉC. 23-4 C).
■■ Según las características de la fractura, puede hacerse una fija- ■■ Es necesario reparar meticulosamente todas las partes blandas
ción rígida con una placa de reconstrucción moldeada y tornillos que se hayan seccionado para acceder al foco de fractura. En el
de cortical de 3,5 mm, o mediante tornillos interfragmentarios abordaje posterior debe reinsertarse firmemente el deltoides en
canulados a compresión. el acromion y en la espina de la escápula con suturas no reabsor-
■■ Hay que tener cuidado para evitar penetrar en la fosa glenoi- bibles a través de túneles óseos.
dea con los tornillos colocados en el fragmento glenoideo (FIGU-
RA TÉC. 23-4 A Y B).
A B
FIGURA TÉC. 23-4 • A) Proyección anteroposterior postoperatoria del paciente de la FIGURA TÉCNICA 23-1. B) Proyección axilar que muestra
los fragmentos de la cavidad glenoidea sintetizados con tornillos canulados y el conjunto estabilizado sobre el cuerpo de la escápula con una
placa de reconstrucción maleable. La fractura del acromion se ha reducido y sintetizado con un obenque. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 23-4 • (Cont.) C) Si hay una
importante conminución, una de las opciones es
utilizar un injerto tricortical de cresta ilíaca. (A y
B, reproducidas de: Goss TP, Owens BD. Fractures
of the scapula: diagnosis and treatment. En:
Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the
Shoulder: Diagnosis and Management, 2nd
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
C 2007:793-840.)
Indicaciones ■■ Fracturas del reborde glenoideo: afectación del 25 % o más de la cavidad glenoidea anterior, o afectación
del 33 % o más de la cavidad glenoidea posterior, y desplazamiento del fragmento de 10 mm o más.
■■ Fracturas de la fosa glenoidea: escalón articular de 5 mm o más, gran separación de los fragmentos
fracturarios, o incapacidad para mantener centrada la cabeza del húmero en la cavidad glenoidea.
Abordaje ■■ Una incisión en el intervalo rotador que deje intacto el subescapular puede permitir una exposición
adecuada de las lesiones con un fragmento glenoideo superior desplazado.
■■ Algunas lesiones requieren un abordaje combinado anteroposterior o posterosuperior.
■■ La desinserción y la retracción del deltoides posterior proporciona una exposición y acceso máximos.
■■ Durante el abordaje posterior se desarrolla el plano internervioso entre el infraespinoso (un músculo
bipeniforme) por arriba y el redondo menor por abajo.
Reducción ■■ Pueden colocarse unas agujas de Kirschner para servir como joysticks y ayudar en la reducción de la
fractura. También pueden utilizarse las agujas de Kirschner, atravesando el foco de fractura, para
proporcionar una fijación temporal o permanente.
Fijación ■■ La escápula dispone de escasa reserva ósea capaz de soportar la fijación interna. Las cuatro zonas
posibles son el cuello glenoideo, la espina de la escápula y el acromion, el borde escapular lateral
y la apófisis coracoides. Pueden utilizarse placas de reconstrucción premoldeadas sobre un modelo
de escápula y sometidas posteriormente a un ciclo rápido de esterilización. Si hay una importante
conminución, una opción es utilizar un injerto tricortical de cresta ilíaca. Pueden usarse tornillos canulados
interfragmentarios empleando como agujas-guía las agujas de Kirschner colocadas previamente para
la reducción o la fijación temporal de la fractura.
Cierre ■■ Si se ha desinsertado el músculo deltoides, debe hacerse una meticulosa reparación mediante túneles
transóseos y suturas no reabsorbibles sobre la espina de la escápula y el acromion.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS seguimiento medio), y hubo nueve pacientes con resultados ex-
■■ La intensidad del programa de rehabilitación después de la celentes y cinco con buenos resultados.
■■ Según estos trabajos, parece razonable concluir que el trata-
reducción abierta y la fijación interna de las fracturas intra-
articulares de la escápula viene determinada por la rigidez de la miento quirúrgico tiene un papel concreto en el tratamiento de
fijación y la adecuada reparación de las partes blandas4. las fracturas de la cavidad glenoidea.
■■ Los pacientes se inmovilizan en un cabestrillo con sujeción
COMPLICACIONES
alrededor del tórax e inician ejercicios suaves de péndulo duran- ■■ Las complicaciones neurológicas suelen producirse por una
te las primeras 2 semanas.
■■ Entre la segunda y la sexta semanas del postoperatorio se
retracción excesivamente agresiva o por una disección en direc-
ción equivocada.
inician los ejercicios pasivos y activos-asistidos progresivos de ■■ Los nervios musculocutáneo y axilar son vulnerables en el
amplitud de movimiento, insistiendo en la flexión anterior y en
abordaje anterior.
la rotación interna-externa. ■■ El nervio supraescapular está en riesgo en el abordaje supe-
■■ Se suprime el cabestrillo a las 6 semanas de la operación.
■■ Después de 6 semanas tras la operación, y cuando se ha al-

rior, y los nervios axilar y supraescapular en el abordaje pos-
terior10.
canzado una amplitud de movimiento satisfactoria, pueden ini- ■■ Pueden producirse otras complicaciones como resultado de
ciarse los ejercicios de fortalecimiento.
■■ Hasta pasados 3 a 6 meses de la operación no se autoriza
una mala técnica quirúrgica, una rehabilitación mal dirigida o
administrada, o por poca colaboración del paciente.
reanudar la práctica deportiva ni el trabajo físico.
■■ Es muy importante un seguimiento radiográfico ambulato- BIBLIOGRAFÍA
rio periódico, sobre todo al principio de la evolución, y una 1. Bauer G, Fleischmann W, DuBler E. Displaced scapular fractures:
estrategia de fisioterapia bien definida y estrictamente supervi- Indication and long term results of open reduction and internal fixa-
tion. Arch Orthop Trauma Surg 1995;14:215.
sada. 2. DePalma AF. Surgery of the Shoulder, 3rd ed. Philadelphia: JB
Lippincott, 1983.
RESULTADOS 3. Goss TP. Fractures of the glenoid cavity. J Bone Joint Surg Am 1992;
74:299–305.
■■ Con el tratamiento quirúrgico de las fracturas del reborde
4. Goss TP. Glenoid fractures—open reduction and internal fixation. In
glenoideo se han obtenido buenos resultados9,12. Wiss DA, ed: Master Techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures.
■■ Bauer et al.1 revisaron seis pacientes tratados quirúrgicamen- Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998.
5. Goss TP. Scapular fractures and dislocation: diagnosis and treatment.
te por fracturas de la cavidad glenoidea. Cuatro de ellos logra- J Am Acad Orthop Surg 1995;25:106.
ron buenos resultados con una reducción anatómica, y dos 6. Goss TP, Owens BD. Fractures of the scapula: Diagnosis and treatment.
desarrollaron cambios artrósicos con una reducción no anató- In: Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis
and Management, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
mica.
2007:793–840.
■■ Kavanagh et al.7 presentaron su experiencia en la Mayo
7. Kavanagh BF, Bradway JK, Cofield RH. Open reduction of displaced
Clinic con diez fracturas desplazadas intraarticulares de la cavi- intra-articular fractures of the glenoid fossa. J Bone Joint Surg Am
dad glenoidea tratadas con fijación interna. Encontraron que la 1993;75A:479.
8. Leung KS, Lam TB, Poon KM. Operative treatment of displaced intra-
reducción abierta con fijación interna era «una técnica útil y articular glenoid fractures. Injury 1993;24:324.
segura» que «puede restablecer una función excelente del hom- 9. Niggebrugge AHP, van Heusden HA, Bode PJ, van Vugt AB.
bro». En su serie, los principales fragmentos articulares estaban Dislocated intra-articular fracture of the anterior rim of glenoid treated
by open reduction and internal fixation. Injury 1993;24:130.
desplazados de 4 mm a 8 mm. 10. Owens BD, Goss TP. Surgical approaches for glenoid fractures. Tech
■■ Schandelmaier et al.11 presentaron una serie de 22 fracturas
de la fosa glenoidea tratadas con fijación interna, con buenos 11. Schandelmaier P, Blauth M, Schneider C, Krethek C. Fractures of the
resultados. glenoid treated by operation. A 5- to 23-year follow-up of 22 cases. J
Bone Joint Surg Br 2002;84B:173–177.
■■ Leung et al.8 revisaron 14 fracturas intraarticulares desplaza-
12. Sinha J, Miller AJ. Fixation of fractures of the glenoid rim. Injury
das de la glenoides tratadas con fijación interna (30,5 años de 1992;23:418.
C a pít ulo 24 Artrodesis glenohumeral
Brent B. Wiesel y Robin R. Richards
DEFINICIÓN ■■ El hueso de la escápula es sumamente fino, y sólo la fosa
■■ A pesar de los notables avances realizados en la artroplastia glenoidea y la base de la coracoides poseen suficiente resistencia
de hombro y en otros procedimientos de reconstrucción, la ar- para la fijación.
■■ La posición óptima para la artrodesis glenohumeral es con-
trodesis glenohumeral continúa siendo una importante opción
terapéutica en pacientes adecuadamente seleccionados. trovertida1,4.
■■ Los autores recomiendan 30° de abducción, 30° de flexión
■■ El objetivo de la artrodesis glenohumeral es proporcionar una
base estable para el miembro superior, que permita optimizar la anterior y 30° de rotación interna.
■■ Esta posición sitúa la mano en la línea media anterior, y per-
función del codo y de la mano.
■■ Debido a la gran amplitud de movimiento fisiológica de la mite que el paciente se alcance la boca con la flexión del codo.
articulación glenohumeral y al área relativamente pequeña de
la superficie disponible para la artrodesis, en particular en el
■■ La anamnesis y los hallazgos de la exploración son los espe-
lado escapular, obtener una artrodesis con éxito es técnicamen-
te complejo y requiere una técnica quirúrgica meticulosa. cíficos del trastorno subyacente que precisa la artrodesis.
■■ Todos los pacientes presentan una disfunción sintomática de
ANATOMÍA la articulación glenohumeral que les impide emplear de forma

■■ El área de la superficie de la glenoides es demasiado pequeña eficaz el miembro afectado.
para permitir una artrodesis fiable. Por tanto, para aumentar
esta área es necesario decorticar, además de la superficie articu- PRUEBAS DE IMAGEN
lar glenohumeral, la zona entre la cabeza del húmero y la super- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■■ Se utilizan radiografías estándar, incluyendo las proyecciones
ficie inferior del acromion (FIG. 24-1).
anteroposterior, lateral y axilar, para valorar cualquier defor-
midad, así como la reserva ósea disponible para la artrodesis.
■■ Si preocupa la posibilidad de pérdida ósea en la región de la
glenoides, en especial en el contexto de una artroplastia fraca-

sada, la prueba de elección es la tomografía computarizada.
■■ Cuando la situación neurológica de la musculatura de la cin-
tura escapular es dudosa, está indicado realizar un electromio-

grama de los músculos escapulares.
Indicaciones
■■ La parálisis de la musculatura del hombro (hombro péndu-
lo o de polichinela) es una indicación para la artrodesis del

hombro.
■■ En los pacientes con hombro péndulo, la parálisis puede
ser resultado de una poliomielitis, de una lesión grave de las

raíces proximales o de una lesión irreparable del fascículo
superior del plexo braquial, o de una parálisis aislada del
nervio axilar.
■■ Muchos pacientes con hombro péndulo desarrollan una su-
bluxación inferior dolorosa que responde bien a la artrodesis.

■■ La necesidad de una artrodesis tras una lesión aislada del
nervio axilar depende del grado de incapacidad. Muchos pa-

cientes, sobre todo aquellos con parálisis parcial, tienen una
función razonable; sin embargo, la lesión completa frecuente-
mente ocasiona una importante limitación de la función del
hombro.
■■ La artrodesis glenohumeral es útil tras la resección en bloque
FIGURA 24-1 • Se decortican la articulación glenohumeral y la articu-

de tumores malignos periarticulares que requieren la extirpa-
lación entre la cabeza del húmero y el acromion para aumentar la super- ción del deltoides, del manguito de los rotadores o de ambos.
■■ La artrodesis es útil para el tratamiento de la destrucción ar-
ficie disponible para la artrodesis. (Reproducida de: Iannotti JP, Williams
GR, eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management, 2nd ticular tras una artritis séptica del hombro, en especial en pa-
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:684.) cientes jóvenes.
215
216 S ección VI ARTROSIS GLENOHUMERAL
■■ El cirujano ha de asegurarse de que dispone de la placa de
reconstrucción pélvica y de las grifas necesarias para modelarla

(FIG. 24-2).
■■ El paciente se coloca en posición de silla de playa con el res-
paldo de la mesa quirúrgica elevado de 30° a 45°.

■■ Se coloca una sábana doblada medial a la escápula para se-
pararla de la mesa quirúrgica.

■■ Se monta el campo quirúrgico lo más medial posible, permi-
tiendo el acceso a la escápula y a la pared anterior del tórax. El

brazo debe quedar libre (FIG. 24-3).
FIGURA 24-2 • Para moldear la placa de reconstrucción pélvica de ■■ Los autores no utilizan radioscopia sistemáticamente; sin
4,5 mm se necesitan las grifas y el doblador de placas. (Reproducida embargo, durante el aprendizaje de esta técnica la radioscopia
de: Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis puede ser útil para confirmar la posición del material de osteo-
and Management, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, síntesis.
2007:684.)
Tipo de osteosíntesis
■■ Los autores realizan la artrodesis glenohumeral utilizando
■■ La artrodesis es una opción de rescate para los pacientes con
múltiples artroplastias totales de hombro fracasadas, con una una placa de reconstrucción pélvica de 4,5 mm con 10 orificios.
■■ La compresión a través de la superficie articular glenohume-
reserva ósea o de partes blandas insuficiente para la artroplastia
de revisión. ral se obtiene colocando en primer lugar los tornillos de la zona
■■ La inestabilidad de hombro sintomática e incontrolada que media de la placa, de modo que atraviesen el húmero proximal
no responde a procedimientos de reconstrucción de partes blan- y alcancen y se fijen en el interior de la glenoides.
■■ A continuación se fija la placa a la espina de la escápula me-
das o de las estructuras óseas puede tratarse con una artrodesis.
■■ En raras ocasiones está indicada la artrodesis en trabajadores diante un tornillo dirigido hacia la base de la coracoides.
jóvenes con artrosis grave que son malos candidatos para la
artroplastia debido a su juventud y a un alto grado de actividad.
Contraindicaciones
■■ Las contraindicaciones primarias para la artrodesis glenohu-
meral son la debilidad o la parálisis de los músculos periesca-

pulares, en especial del trapecio, del elevador de la escápula y
del serrato anterior.
■■ Las enfermedades neurológicas progresivas que probable-
mente ocasionarán la parálisis de estos músculos también

constituyen una contraindicación.
■■ La artrodesis del hombro opuesto es una contraindicación
para la artrodesis.
■■ La artrodesis requiere un importante esfuerzo por parte del
paciente para rehabilitar el hombro, y está contraindicada en

aquellos que no desean o no son capaces de seguir un programa
de rehabilitación.
FIGURA 24-3 • Se colocan unos paños apilados de forma que permi-
Planificación preoperatoria tan un suficiente acceso a la espina de la escápula. (Reproducida de:
■■ Deben revisarse las radiografías preoperatorias en busca de
Craig EV, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Shoulder,
cualquier defecto óseo que pueda necesitar un injerto. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:647.)
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN
■■ Se realiza una incisión cutánea en forma de S, comenzando menzando en la región medial del fascículo anterior y progresan-
sobre la espina de la escápula, que se dirige anteriormente sobre do en dirección lateral y posterior hasta el ángulo posterolateral
el acromion y se extiende hacia abajo por la cara anterolateral del acromion.
■■ De forma alternativa, si el deltoides está denervado, como
del brazo (FIG. TÉC. 24-1 A).
■■ Se profundiza la incisión cutánea en el tejido subcutáneo has- puede suceder tras una lesión del plexo braquial, puede pro-
ta la fascia, en toda la longitud de la incisión. fundizarse entre las porciones anterior y lateral. La porción an-
■■ La espina de la escápula y el acromion se exponen primero con terior se eleva, entonces, en dirección medial, y la porción
el bisturí eléctrico, y a continuación mediante disección subpe- lateral en dirección lateral, para proporcionar una amplia ex-
rióstica (FIG. TÉC. 24-1 B). posición del húmero proximal.
■■ En dirección anterior, se desarrolla el intervalo deltopectoral y ■■ En dirección distal, se identifica el tendón del bíceps y se realiza
se separa el deltoides del acromion de forma subperióstica, co- una tenodesis al borde superior del tendón del pectoral mayor.
C a p í tu l o 2 4 ARTRODESIS GLENOHUMERAL 217
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 24-1 • A) La incisión cutánea en forma de S comienza sobre la espina de la escápula. B) La espina de la escápula y el acromion
se exponen mediante disección subperióstica. (Reproducida de: Craig EV, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery: The Shoulder, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:647, 648.)
REALIZACIÓN DE LA ARTRODESIS GLENOHUMERAL

■■ Se reseca el manguito de los rotadores del húmero proximal, de la escápula, sobre el acromion y a lo largo de la diáfisis del
comenzando en el borde inferior del subescapular, continuando húmero (FIG. TÉC. 24-2 C).
en dirección superior y, a continuación, en dirección posterior e ■■ Se dobla la placa 60º entre el tercer y el cuarto orificios, y a
inferior hasta el nivel del redondo menor. continuación se torsiona de 20º a 25º inmediatamente distal al
■■ Se coloca un separador en anillo de Fukuda o una palanca de codo para que se adapte a la diáfisis del húmero.
Hohmann en el labio posterior de la glenoides, y se separa la ■■ Sujetando el brazo en la posición apropiada y la placa contra
cabeza del húmero en dirección posterior para exponer la cavi- la escápula y el húmero, se perfora un orificio a través de la pla-
dad glenoidea. ca, del húmero y en el interior de la glenoides con una broca de
■■ Se extirpa el cartílago de la glenoides con un escoplo curvo o 3,2 mm.
con una fresa de 9 mm (FIG. TÉC. 24-2 A). El rodete glenoideo ■■ Se mide la longitud del tornillo, que en general oscila entre
también se extirpa. 65 mm y 75 mm.

■■ A continuación se retiran los separadores y se coloca el brazo ■■ Se terraja la cortical del húmero con una terraja de 6,5 mm.
en extensión, aducción y rotación externa para exponer la cabe- ■■ Se coloca un tornillo de esponjosa de 6,5 mm como tornillo de
za del húmero. compresión (tirafondos) en la glenoides.

■■ Con un escoplo curvo de 1,2 cm o una fresa se elimina por ■■ Dependiendo de la reserva ósea de la glenoides, se colocan
completo la superficie articular del húmero. uno o dos tornillos más de la misma manera.
■■ Con un escoplo curvo de 2 cm o con una fresa se decortica la ■■ A continuación se fija la placa sobre la escápula colocando
superficie inferior del acromion. uno o dos tornillos de esponjosa de rosca completa desde la
■■ El brazo se coloca en 30° de flexión, 30° de abducción y 30° de placa, a través de la espina de la escápula, hasta la base de la co-
rotación interna, y el húmero se desplaza en dirección proximal racoides.
para aponerlo sobre la superficie decorticada del acromion (FI- ■■ Se coloca otro tornillo de esponjosa a través del foco de artro-
GURA TÉC. 24-2 B). desis acromiohumeral.

■■ Se mantiene el brazo en esta posición colocando sábanas ■■ Distalmente, los orificios restantes se ocupan con tornillos de
dobladas entre el tórax y el miembro, mientras el ayudante se cortical (FIG. TÉC. 24-2 D).
sitúa en el lado opuesto de la mesa para sujetar el antebrazo ■■ Se cierra la herida de la forma habitual sobre dos drenajes as-
y la mano. pirativos de 3 mm. Hay que tener la precaución de reinsertar el

■■ Se moldea la placa de reconstrucción pélvica de 4,5 mm y deltoides sobre el acromion, con el fin de cubrir lo más posible la
10 agujeros, de manera que se extienda a lo largo de la espina placa.
FIGURA TÉC. 24-2 • A) Se elimina la superficie arti-

cular de la glenoides utilizando una fresa o un escoplo
curvo de 9 mm. B) Se coloca el brazo en la posición
de la artrodesis: 30° de flexión, 30° de abducción y
30° de rotación interna. Esta posición permite que
el paciente alcance la boca con la flexión del codo.
A B (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 24-2 • (Cont.) C) La placa de reconstrucción pélvica de 4,5 mm

con 10 orificios se dobla 60° entre el tercero y el cuarto orificios, y a continuación
se torsiona de 20° a 25° en el plano sagital. D) Radiografía anteroposterior tras
la artrodesis glenohumeral con una placa de reconstrucción pélvica de 4,5 mm y
10 orificios. En primer lugar se colocan los dos tornillos de esponjosa de 6,5 mm
de rosca parcial para obtener la compresión de la articulación glenohumeral. (A y
B, reproducidas de: Craig EV, ed. Master Techniques in Orthopaedic Surgery:
The Shoulder, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:648, 649.
C y D, reproducidas de: Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the Shoulder:
Diagnosis and Management, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins,
C D 2007:683, 685.)
INJERTO ÓSEO
■■ Los autores no añaden sistemáticamente injerto óseo en la ar- quier remanente del húmero proximal, y después a través del
trodesis glenohumeral. injerto hasta la glenoides.
■■ El injerto óseo está indicado para rellenar defectos de gran ■■ Cuando hay un defecto segmentario mayor de 6 cm, debe con-
tamaño en pacientes a quienes se realiza una artrodesis por pro- siderarse un injerto óseo vascularizado de peroné (FIG. TÉCNI-
blemas complejos o procedimientos de revisión, así como tras CA 4-3 B).
una resección tumoral. ■■ El injerto vascularizado se fija en ambos extremos con una
■■ Para el tratamiento de una seudoartrosis se añade injerto óseo mínima fijación interna.
autólogo no estructural procedente de la cresta ilíaca homolate- ■■ Se utiliza una placa muy larga para puentear la totalidad
ral, tras revisar la fijación interna. del defecto.

■■ Cuando se necesita injerto óseo estructural, puede colocarse ■■ Se practica una anastomosis vascular entre la arteria pero-
un injerto tricortical de cresta ilíaca entre el húmero y la glenoi- nea y sus venas acompañantes y una rama de la arteria axilar
des (FIG. TÉC. 24-3 A). o de la arteria braquial.
■■ Con frecuencia este tipo de injerto es necesario para tratar ■■ Se coloca injerto autólogo no estructural a cada extremo del
la deficiencia ósea tras el fallo de una artroplastia de hombro. injerto vascularizado para maximizar la probabilidad de que se
■■ El injerto se coloca bajo la placa de modo que los tornillos produzca la artrodesis.
de compresión pasen primero a través de la placa y de cual-
A B
FIGURA TÉC. 24-3 • A) Si hay un defecto óseo en el húmero proximal, puede colocarse injerto óseo tricortical entre el húmero y la glenoides.
B) En los defectos de más de 6 cm se utiliza injerto vascularizado. (Reproducida de: Iannotti JP, Williams GR, eds. Disorders of the Shoulder:
Diagnosis and Management, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:689.)
C a p í tu l o 2 4 ARTRODESIS GLENOHUMERAL 219
Información ■■ Para la mayoría de los pacientes es difícil comprender el concepto de la artrodesis del hombro. La forma
preoperatoria más práctica de ayudarles a comprenderlo es que mantengan una conversación con un paciente a quien
se haya realizado esta intervención.
Posición de ■■ Es importante no colocar el brazo en excesiva abducción, ya que puede ocasionar un importante dolor
la artrodesis periescapular cuando el paciente reposa el brazo al costado.
■■ Una excesiva rotación interna puede impedir que el paciente alcance la boca o el bolsillo.
Aumento de las tasas ■■ Cuando se coloca el brazo para la artrodesis, es importante desplazar el húmero en dirección proximal
de artrodesis para maximizar el contacto entre la superficie inferior del acromion y la porción proximal del húmero,
aumentando así la superficie disponible para la artrodesis.
■■ Para aumentar la compresión a nivel de la articulación glenohumeral, se colocan tornillos de esponjosa
de rosca parcial desde la placa, a través del húmero y en el interior de la glenoides, utilizando la técnica
del tornillo a compresión (tirafondos).
Prominencia ■■ Puede labrarse un cajetín en la parte lateral del acromion para disminuir cualquier prominencia del
del material material en esta zona.
■■ Incluso en caso de intensa atrofia del deltoides, las fibras musculares ayudan a proteger el material, por
lo que es importante reinsertar el deltoides en el acromion, cubriendo la mayor parte posible de la placa.
■■ Si se retira el material, debe informarse al paciente de que hay un riesgo inicial de fractura de húmero
debido al aumento del estrés sobre los orificios de los tornillos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Cofield y Briggs2 presentaron sus resultados en artrodesis gle-

■■ En el quirófano, tras la intervención, se coloca una separa- nohumerales mediante fijación interna en 71 pacientes. El 82 %
ción entre el brazo y el tórax, y a continuación se fija el brazo de los pacientes habían mejorado tras la intervención y el 75 %
sobre el tórax con un vendaje. podían realizar actividades en las que tenían que alcanzar el
■■ Se obtiene una radiografía en la sala de reanimación para tronco.
■■ Scalise y Iannotti5 analizaron los resultados de la artrodesis
verificar la posición de la fijación interna.
■■ Al día siguiente de la intervención se coloca una ortesis ter- en siete pacientes tras el fracaso de una artroplastia protésica.
moplástica y se ajusta según sea necesario. Cinco de los siete pacientes lograron finalmente la artrodesis.
■■ Generalmente los pacientes reciben el alta a su domicilio el Cuatro necesitaron procedimientos adicionales de injerto óseo
segundo día tras la intervención, y mantienen la ortesis durante para intentar obtener la consolidación, y dos de éstos desarro-
6 semanas. llaron una seudoartrosis crónica a pesar de las intervenciones
■■ Si a las 6 semanas no hay signos radiológicos de aflojamiento adicionales.
del material, el paciente puede utilizar un cabestrillo. COMPLICACIONES
■■ Se realiza otra radiografía a los 3 meses. Si no hay signos de
aflojamiento, se inician los ejercicios de fortalecimiento y movi- ■■ Prominencia del material de síntesis.
lización toracoescapular.
■■ La artrodesis glenohumeral supone una importante sobrecar-
■■ Malposición.
■■ Infección.
ga para la musculatura periescapular. El proceso de rehabilita- ■■ Fractura de la diáfisis del húmero.
ción es lento, y puede esperarse un período de recuperación de
6 a 12 meses. BIBLIOGRAFÍA
1. Barr J, Freiberg JA, Colonna PC, et al. A survey of end results on
RESULTADOS stabilization of the paralysed shoulder. Report of the Research
■■ Después de una artrodesis con éxito, en general el paciente Committee of the American Orthopaedic Association. J Bone Joint
puede alcanzar la boca, la axila opuesta, la hebilla del cinturón Surg 1942;24:699–707.
2. Cofield RH, Briggs BT. Glenohumeral arthrodesis. J Bone Joint Surg
y los bolsillos laterales, pero no puede trabajar ni poner el bra- Am 1979;61A:668–677.
zo por encima de la cabeza, ni alcanzar el bolsillo de atrás o el 3. Richards RR, Beaton DE, Hudson AR. Shoulder arthrodesis with
broche del sujetador, y con frecuencia resulta muy difícil la hi- plate fixation: A functional outcome analysis. J Shoulder Elbow Surg
1993;2:225–239.
giene del periné empleando el hombro lesionado. 4. Rowe CR. Re-evaluation of the position of the arm in arthrodesis
■■ Richards et al.3 evaluaron la capacidad de realizar actividades
of the shoulder in the adult. J Bone Joint Surg Am 1974;56A:913–
específicas de la vida diaria en 33 pacientes tras una artrodesis 922.
5. Scalise JJ, Iannotti JP. Glenohumeral arthrodesis after failed pros-
glenohumeral. thetic shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2008;90A:70–
■■ La satisfacción fue mayor en aquellos en que la interven-
77.
ción se indicó por una lesión del plexo braquial, artrosis o
fallo de una artroplastia total de hombro.
Artrosis glenohumeral
con integridad del manguito
Ca p ítu lo 25 rotador: hemiartroplastia,
artroplastia total y artroplastia
de recubrimiento de la glenoides
Gerald R. Williams
DEFINICIÓN ■■ El radio y el espesor de la cabeza del húmero son variables y
■■ La artrosis glenohumeral se caracteriza por la pérdida de carse correlacionan con el tamaño del paciente. El radio medio
tílago articular y diversos grados de contractura de las partes de la cabeza del húmero es de unos 24 mm, con un rango de
blandas, disfunción del manguito de los rotadores y erosiones 19 mm a 28 mm. El espesor medio de la cabeza del húmero es
óseas, según la causa subyacente de la artrosis. de unos 19 mm, con un rango de 15 mm a 24 mm14, 22.
■■ La relación entre el espesor de la cabeza del húmero y su ra-
■■ Los resultados del tratamiento quirúrgico dependen en gran
medida de la integridad del manguito de los rotadores; por lo dio de curvatura es considerablemente constante, más o menos
tanto, puede usarse como criterio de clasificación. de 0,7 a 0,9, con independencia de la altura del paciente y del
■■ Las afecciones que generan artrosis en las cuales el manguito tamaño de la diáfisis humeral14, 22.
■■ El centro de la cabeza del húmero no coincide con la proyec-
de los rotadores suele estar íntegro o es reparable incluyen la ar-
trosis glenohumeral primaria, la artrosis postraumática y la ne- ción del centro de la diáfisis humeral. La distancia entre el cen-
crosis avascular. tro de la cabeza del húmero y el eje central del conducto
■■ Aunque algunos pacientes con artritis inflamatorias, como la medular define el offset de la cabeza del húmero, que aproxima-
artritis reumatoide, pueden tener un manguito de los rotadores damente es de 7 mm a 9 mm de media y se sitúa de 2 mm a
íntegro o reparable, en muchos otros está roto o no es funcio- 4 mm por detrás y de 7 mm a 9 mm medial al eje de la diáfisis
nal. En este capítulo, cuando se haga referencia a los pacientes (FIG. 25-2)2,22.
■■ La retroversión media del húmero es de 20º a 30º, con una
con artritis inflamatoria se trata exclusivamente del subgrupo
con el manguito íntegro o reparable. amplia variación de aproximadamente 20º a 55º2,14,22. La dis-
tancia vertical entre el punto más alto de la superficie articular
ANATOMÍA del húmero y el punto más alto de la tuberosidad mayor (es
■■ La anatomía quirúrgica pertinente puede dividirse en las si- decir, la diferencia de altura entre la cabeza del húmero y la
guientes estructuras: huesos, ligamentos, músculos y estructuras tuberosidad mayor) es de unos 8 mm y presenta poca variabili-
neurovasculares. dad entre individuos14.
■■ El ángulo cervicodiafisario se define como el ángulo existente
■■ Los detalles óseos de importancia son el centro de la cabeza
del húmero, el espesor y el radio de curvatura, el ángulo cervi- entre el eje central intramedular de la diáfisis humeral y la base
codiafisario, la lateralidad (offset) de la cabeza del húmero, el del segmento articular, y presenta importantes variaciones entre
offset glenohumeral, la distancia entre la tuberosidad mayor y
el acromion, la distancia entre la tuberosidad mayor y la cabeza
del húmero, y el radio de curvatura, el tamaño, el grado de Posterior
versión y el offset de la glenoides (FIG. 25-1)14,22. Offset ΔM
combinado
F G
ΔP
E M
H
F
C M O P
B
A Lateral
L K
I A K I Medial
! B H
N C N
Anterior
L
FIGURA 25-2 • El centro de la cabeza del húmero, en promedio, se

encuentra de 2 mm a 4 mm posterior y de 7 mm a 9 mm medial a la
FIGURA 25-1 • Relaciones anatómicas normales de la articulación proyección del eje central del conducto medular. (Adaptada de: Boileau
glenohumeral. (Adaptada de: Iannotti JP, Gabriel JP, Schneck SL, et al. P, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal humerus:
The normal glenohumeral relationships: an anatomical study of one implications for surgical technique and prosthetic design. J Bone Joint
hundred and forty shoulders. J Bone Joint Surg Am 1992;74A:491-500.) Surg Br 1997;79B:857-865.)
220
Capí t ul o 25 ARTROSIS GLENOHUMERAL CON INTEGRIDAD DEL MANGUITO ROTADOR… 221
individuos. El ángulo cervicodiafisario medio es de 40º a 45º gular, se articula durante un tiempo con la superficie glenoidea
(130º-135º), con un rango de 30º a 55º (120º-145º)2,14,22. previamente normal.
■■ La anatomía musculotendinosa pertinente incluye el deltoi- ■■ La artritis reumatoide se caracteriza por una activación del
des, el pectoral mayor, el tendón conjunto del músculo coraco- sistema inmunitario que lleva a la afluencia de linfocitos hacia
braquial y de la cabeza corta del bíceps, el manguito de los las articulaciones y el tejido sinovial, con la posterior liberación
rotadores y la cabeza larga del bíceps. de una variedad de citocinas, enzimas destructoras y mediado-
■■ Las estructuras ligamentosas que pueden ser importantes en res de la inflamación, tales como las interleucinas y el factor de
el tratamiento quirúrgico de la artrosis glenohumeral son el li- necrosis tumoral. Se considera que esta respuesta autoinmunita-
gamento coracoacromial y los ligamentos capsulares glenohu- ria es importante en la perpetuación de la destrucción articular25.
merales. En muchos casos de artrosis glenohumeral con el
manguito de los rotadores íntegro, los ligamentos capsulares EVOLUCIÓN
anterior e inferior están retraídos y limitan la rotación externa, ■■ La artrosis glenohumeral de cualquier tipo se caracteriza por
ocasionando una subluxación posterior de la cabeza del hú- rigidez, dolor y pérdida funcional progresivas.
mero. ■■ Los pacientes con artrosis primaria y muchos tipos de artrosis
■■ Las estructuras neurovasculares son abundantes y pueden le- postraumática desarrollan de forma progresiva pérdida de la ro-
sionarse durante la artroplastia de hombro. Son especialmente tación externa, subluxación posterior y pérdida ósea de la zona
vulnerables la arteria axilar y todas sus ramas, en especial las posterior de la glenoides. La formación de grandes osteofitos,
arterias circunfleja humeral anterior, circunfleja humeral poste- sobre todo en la parte inferior del cuello del húmero, es habitual.
rior y subescapular. Las roturas de espesor completo del manguito de los rotadores
■■ Todo el plexo braquial atraviesa la cara anterior del hombro son poco comunes y ocurren en un 5 % a 10 % de los pacientes.
y puede sufrir lesiones por tracción o de otro tipo. Los dos ■■ La artritis reumatoide ocasiona una osteopenia regional pro-
nervios que con más frecuencia se lesionan son el axilar y el gresiva, con erosiones óseas en la parte central de la glenoides y
musculocutáneo. roturas del manguito de los rotadores. La prevalencia de rotu-
■■ El nervio axilar es un ramo terminal del fascículo posterior ras de espesor completo del manguito de los rotadores en los
del plexo braquial y está compuesto principalmente por fibras pacientes con artritis reumatoide del hombro es del 25 % al
motoras de las raíces cervicales quinta y sexta. Desciende sobre 40 %27. Sin embargo, la disfunción del manguito de los rotado-
la superficie anterior del músculo subescapular hasta la cara res y las roturas parciales importantes son muy comunes.
inferior de la cápsula articular, donde atraviesa el espacio cua-
drangular para entrar en la cara posterior del hombro. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■■ El nervio musculocutáneo es uno de los ramos terminales del ■■ Los pacientes con artrosis glenohumeral refieren antecedentes de
fascículo lateral del plexo braquial, que se sitúa anterior y late- dolor en el hombro y limitación de la movilidad crónicos (de años),
ral al nervio axilar. Por lo general atraviesa el tendón conjunto a menudo con una exacerbación reciente (de meses). La artrosis
del músculo coracobraquial y de la cabeza corta del bíceps unos postraumática se asocia típicamente al antecedente de una lesión,
5 cm distal a la punta de la coracoides. Sin embargo, este curso como una fractura, una luxación o una intervención quirúrgica.
■■ A menudo el dolor empeora con la actividad y generalmente
es variable y el punto de entrada en el tendón conjunto puede
ser tan proximal como a 2 cm de la coracoides. interfiere en el sueño. El dolor del cuello, la irradiación distal
del dolor por debajo del codo, y el entumecimiento y las pares-
PATOGENIA tesias en los dedos y en la mano son poco frecuentes y deben
■■ Se desconoce la base biológica de la artrosis glenohumeral. sugerir otras posibles causas de dolor en el hombro, como la
Sin embargo, la pérdida de cartílago articular asociada a la ar- estenosis cervical o la radiculopatía cervical.
trosis primaria, a la artrosis postraumática, a la necrosis avas- ■■ En la artrosis primaria es frecuente la afectación bilateral. A
cular y a otros procesos artrósicos es, de alguna manera, el menudo hay síntomas contralaterales, pero en menor medida.
resultado de un desequilibrio en el ciclo normal de daño/repa- ■■ Los hallazgos de la exploración en los pacientes con artrosis
ración del cartílago. glenohumeral con integridad del manguito de los rotadores in-
■■ En algunos casos de artrosis postraumática, una lesión catas- cluyen:
trófica del cartílago asociada a un único suceso o a traumatis- ■■ Dolor en la interlínea articular posterior, sobre todo en la
mos de repetición sobrepasa los mecanismos de reparación del artrosis asociada a una subluxación posterior20.
cartílago del hombro y sobreviene la artrosis. ■■ Atrofia generalizada o aplanamiento del hombro debido a
■■ La artrosis primaria puede estar asociada a factores mecáni- una pérdida funcional de larga evolución.
cos tales como una hipoplasia de la glenoides o una retroversión ■■ Prominencia posterior de la cabeza del húmero en caso de
aumentada. No obstante, en muchos casos no hay una causa subluxación posterior.

evidente. La vía final común implica una liberación de enzimas ■■ Pérdida simétrica de la amplitud de movimiento activo y
de degradación, como la colagenasa, la gelatinasa y la estrome- pasivo (FIG. 25-3).

lisina, y de una variedad de mediadores de la inflamación, lo ■■ Pérdida desproporcionada de la rotación externa en com-
que daña aún más el cartílago y finalmente el hueso subyacente. paración con otros movimientos, en especial en la artrosis o
■■ Una discusión detallada de la patogenia de la necrosis avas- después de una artropatía poscapsulorrafia20.
cular está fuera del alcance de este capítulo. Sin embargo, el ■■ Aumento del dolor con el estiramiento pasivo de la cápsula
desarrollo de la artrosis glenohumeral en esta situación es pro- al final de la amplitud de movimiento, en particular en la
bable que sea el resultado de una lesión avanzada del cartílago rotación externa.
tras el colapso de la cabeza del húmero. La afectación del cartí- ■■ Integridad neurológica, excepto en los raros casos de lesión
lago articular de la glenoides no se produce hasta las últimas neurológica previa secundaria a un traumatismo o una inter-
etapas de la enfermedad, cuando la cabeza del húmero, irre- vención quirúrgica.
FIGURA 25-3 • El hallazgo característico de la artrosis gleno-

humeral es la pérdida de simetría de la amplitud de movimiento
A B activo y pasivo (A), especialmente en la rotación externa (B).
D B C
FIGURA 25-4 • Los hallazgos radiológicos de la artrosis incluyen la formación de osteofitos, sobre todo en la parte inferior del húmero, tal como se
ve en la proyección anteroposterior (A), y el desgaste asimétrico de la glenoides posterior con subluxación posterior, como se aprecia en la proyec-
ción axilar (B). C) La tomografía computarizada pone de manifiesto un gran osteofito inferior en el húmero y una glenoides tipo C, con retroversión
glenoidea excesiva. D) Resonancia magnética coronal de un paciente con artritis reumatoide que muestra un manguito de los rotadores íntegro,
pero muy adelgazado, con erosión de su inserción en el húmero, y signos de alteración funcional del manguito (migración proximal del húmero).
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ Los hallazgos radiológicos en la artrosis primaria consisten

Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS en esclerosis subcondral, formación de quistes y de osteofitos,
y pinzamiento posterior asimétrico del espacio articular (FI-
■■La artrosis glenohumeral es un diagnóstico radiológico. Las GURA 25-4 A y B)20.
radiografías sistemáticas deben incluir las proyecciones antero- ■■ En los casos de artrosis postraumática, las radiografías pue-
posterior en rotación interna y externa, y una proyección axilar. den revelar la presencia de material de osteosíntesis.
■■ La deformidad de la glenoides en la artrosis ha sido clasifica- pero tiene la desventaja del desgaste progresivo del polietileno
da por Walch et al.29 según la presencia de subluxación poste- y el posible aflojamiento del componente26.
rior y de deformidad ósea posterior: ■■ La hemiartroplastia puede conseguir el alivio del dolor, en
■■ Tipo A: centrada. especial cuando hay una mínima participación o una afectación
■■ Tipo B: subluxación posterior (B1) y subluxación posterior concéntrica de la glenoides. Sin embargo, puede producirse una
con erosión posterior (B2). erosión progresiva de la glenoides y ser necesaria la revisión y
■■ Tipo C: subluxación posterior con aumento de la retrover- la conversión a una prótesis total de hombro.
sión (hipoplasia). ■■ Puede realizarse una hemiartroplastia con recubrimiento bio-
■■ La tomografía computarizada (TC) es útil para cuantificar la lógico de la glenoides especialmente en los pacientes demasiado
pérdida de masa ósea en los pacientes con subluxación poste- jóvenes o activos como para utilizar un componente glenoideo
rior (FIG. 25-4 C). de polietileno. Se han utilizado diversos materiales biológicos,
■■ La resonancia magnética (RM) es útil en los pacientes con tales como aloinjerto de menisco, autoinjerto capsular o de fas-
artritis reumatoide para determinar la integridad del manguito cia lata, aloinjerto dérmico, aloinjerto de tendón calcáneo o
de los rotadores (FIG. 25-4 D). diversos xenoinjertos3,21,30.
■■ Si se sospechan lesiones nerviosas postraumáticas o posqui- ■■ El beneficio adicional del recubrimiento biológico de la cavi-
rúrgicas, puede realizarse un electromiograma. dad glenoidea frente a la hemiartroplastia aislada no ha sido
■■ Está justificada una interconsulta con un especialista en me- claramente demostrado, ni se ha confirmado su durabilidad10.
■■ La hemiartroplastia puede realizarse mediante la sustitución
dicina interna en los pacientes con importante comorbilidad.
o el recubrimiento de la cabeza del húmero.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■■ La sustitución de la cabeza normalmente se realiza con una
■■ Hombro congelado. cabeza protésica que se ancla en la diáfisis mediante un vásta-

■■ Infección postraumática o posquirúrgica. go. Sin embargo, se están desarrollando prótesis de cabeza de
■■ Estenosis cervical. húmero de fijación metafisaria, que no violan el conducto me-
■■ Radiculopatía cervical. dular.
■■ Neoplasia. ■■ Las indicaciones relativas de la hemiartroplastia, de la he-
miartroplastia más recubrimiento biológico y de la artroplastia

TRATAMIENTO CONSERVADOR total de hombro son controvertidas, varían según los cirujanos
■■ Es importante evitar las actividades que producen dolor o ge-
y deben individualizarse en función de la edad del paciente, del
neran una tensión inadecuada en el hombro, como levantar peso. grado de actividad y de la deformidad ósea, entre otros factores.
■■ Para reducir el dolor y la inflamación pueden ser útiles los ■■ Del mismo modo, el tipo de implante puede individualizarse
antiinflamatorios no esteroideos. de acuerdo con las características del paciente y las preferencias
■■ En los pacientes con artritis reumatoide es útil realizar una del cirujano.
consulta con el especialista en reumatología para optimizar el ■■ La existencia de una articulación concéntrica sin subluxación
tratamiento médico. probablemente mejore los resultados de la prótesis en cualquier

■■ El sulfato de condroitina y el sulfato de glucosamina, y otros circunstancia. Por lo tanto, cuando sea posible debe corregirse
suplementos nutricionales, pueden reducir el dolor asociado a la subluxación fija. Las diferentes opciones incluyen la libera-
la artrosis, aunque hay pocos datos fiables sobre su eficacia. ción de las contracturas y la corrección de la deformidad ósea
■■ Las infiltraciones intraarticulares con corticoesteroides casi mediante alguna combinación de fresado asimétrico, injerto
siempre son útiles, pero a menudo el alivio sólo es temporal. óseo y componentes especializados.
■■ Los derivados del ácido hialurónico aún no están aprobados ■■ Los principios generales que resumen las indicaciones de las
por la Food and Drug Administration de Estados Unidos para diferentes técnicas e implantes en los pacientes con artrosis
su uso en el hombro, pero podrían ser beneficiosos en el futuro. glenohumeral y un manguito de los rotadores íntegro o repara-
■■ La fisioterapia debe utilizarse con prudencia. Pueden ser úti- ble son:
les los estiramientos para mantener la flexibilidad, pero los ejer- ■■ La artroplastia total de hombro es preferible cuando se dis-
cicios forzados pueden aumentar el dolor. pone de un hueso glenoideo adecuado, en los mayores de
50 años y con actividad sedentaria o moderada.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■■ La hemiartroplastia está más indicada en los pacientes con
■■ Las opciones quirúrgicas se consideran cuando la intensidad una glenoides normal o mínimamente afectada, hueso glenoi-
del dolor y la disfunción justifican la cirugía, ha fracasado el deo inadecuado, menores de 50 años y con un grado de ac-
tratamiento conservador, la comorbilidad no contraindica la tividad que incluye levantar peso o realizar actividades que
intervención y el paciente está dispuesto a aceptar los riesgos de requieran esfuerzo.
ésta, la responsabilidad de la rehabilitación postoperatoria y la ■■ Puede añadirse un recubrimiento biológico de la cavidad
limitación de la actividad. glenoidea a la hemiartroplastia, pero también puede fracasar

■■ Las opciones diferentes a la artroplastia, como la cirugía ar- en los pacientes que levantan cargas pesadas o realizan acti-
troscópica o el desbridamiento abierto, están indicadas en los vidades que requieren esfuerzo.
pacientes que son demasiado jóvenes y activos como para plan- ■■ Cuando está previsto llevar a cabo una regularización o un
tearse la sustitución protésica. recubrimiento de la cavidad glenoidea, estas técnicas resultan

■■ Los diferentes tipos de artroplastia incluyen la hemiartroplas- más fáciles si se reseca la cabeza del húmero en lugar de reali-
tia, la hemiartroplastia asociada a un recubrimiento biológico y zar una artroplastia de recubrimiento de ella. En la actualidad,
la sustitución total del hombro. los implantes humerales provistos de vástago son los más po-
■■ La sustitución total del hombro con un componente glenoi- pulares, pero los implantes con fijación metafisaria pueden ser
deo de polietileno proporciona el alivio del dolor más fiable, útiles en los pacientes con un hueso de adecuada calidad.
■■ El recubrimiento humeral es útil cuando está indicada la con artritis reumatoide y en aquellos en los que se sospecha una
hemiartroplastia en ausencia de una deformidad glenoidea rotura del manguito.
importante. La artroplastia de recubrimiento conserva la re- ■■ Deben revisarse todos los demás datos preoperatorios, incluyen-
serva ósea del húmero y evita la necesidad de recrear el offset do las interconsultas con otros especialistas. Se comprobará que se
existente entre el conducto medular y la cabeza del húmero. dispone de los implantes e instrumental quirúrgico necesarios.
■■ Estos principios sólo son orientativos y deben individuali- ■■ Durante la operación debe determinarse la amplitud de mo-
zarse. vimiento pasivo, antes de colocar al paciente, para establecer la

■■ En las siguientes secciones se tratan los aspectos técnicos de necesidad de liberar las contracturas. En particular, el grado de
la artroplastia de recubrimiento del húmero, de la artroplastia pérdida de rotación externa pasiva puede condicionar el méto-
de sustitución humeral aislada o con recubrimiento biológico de do de liberación y reparación del subescapular.
la glenoides con aloinjerto de menisco lateral, y de la artroplas- ■■ El acortamiento del subescapular no suele ser un factor impor-
tia total de hombro. El injerto de glenoides está fuera del alcan- tante en la pérdida de rotación externa pasiva, a menos que pre-
ce de este capítulo. viamente se haya realizado al paciente un acortamiento o tensado
del subescapular (p. ej., una técnica de Putti-Platt o Magnuson-
Planificación preoperatoria Stack), o que se trate de una contractura particularmente grave
■■ Antes de la intervención es necesario revisar las radiografías (una rotación externa de –30º o más) y de larga evolución.
y la TC para determinar el grado de subluxación del húmero ■■ Las técnicas de tratamiento que actúan sobre el subescapular
(sobre todo en dirección posterior en la artrosis) y la pérdida incluyen la sección intratendinosa con reparación anatómica, la
ósea glenoidea. Esto permite establecer la necesidad de realizar osteotomía de la tuberosidad menor con reparación anatómica,
un fresado glenoideo asimétrico. la liberación tendinosa lateral con avance medial y la Z-plastia
■■ Si los objetivos del fresado asimétrico son corregir la defor-
de alargamiento.
midad de la glenoides y contener todos los sistemas de fijación ■■ Datos recientes sugieren que la osteotomía de la tuberosidad
del componente glenoideo dentro de la bóveda glenoidea, hay menor se asocia a una mejor función del subescapular que la
que limitar el fresado a unos 5 mm o 15º. Si la corrección que liberación y la reparación de partes blandas12,23. Sin embargo,
se desea es mayor deben realizarse los preparativos pertinentes no se dispone de datos comparativos procedentes de estudios
para un injerto en la glenoides. aleatorizados. Además, un estudio reciente confirma una buena
■■ Se medirán las radiografías preoperatorias para hacer una
función postoperatoria del subescapular tras la tenotomía y la
estimación del tamaño de la cabeza del húmero, del diámetro reparación de partes blandas4.
del conducto y del ángulo cervicodiafisario. En los pacientes ■■ La preferencia actual del autor respecto al manejo del subes-
con un ángulo cervicodiafisario con gran varo (115º-120º) o capular en la artroplastia primaria de hombro es la osteotomía
valgo (145º-150º), en quienes se ha planificado colocar un im- de la tuberosidad menor con reparación anatómica, con las si-
plante provisto de vástago mediante fijación no cementada, guientes excepciones:
puede ser necesario modificar el nivel del corte humeral o utili- ■■ Artritis reumatoide cuando en la RM se observan impor-
zar una prótesis con ángulo cervicodiafisario variable. tantes erosiones en la inserción del subescapular.
■■ Deben revisarse las imágenes de RM en busca de lesiones
■■ Antecedentes de un acortamiento del subescapular o de una
importantes en el manguito de los rotadores en los pacientes técnica de tensado (p. ej., la técnica de Putti-Platt o de Mag-
nuson-Stack).
■■ Rotación externa pasiva de menos de –30º.
■■ Si no se realiza una osteotomía de la tuberosidad menor, a
menudo es suficiente una liberación lateral con reinserción me-

dial. En raras ocasiones es necesario realizar una Z-plastia para
alargar el subescapular.
■■ La artroplastia de hombro se realiza con el paciente en posi-
ción semisentada (FIG. 25-5 A). Las caderas deben estar en
FIGURA 25-5 • A) La artroplastia de

hombro se realiza con el paciente en
posición semisentada; un apoyo cefálico
especial, en forma de herradura, puede
mejorar el acceso a la cara superior del
hombro. B) La posición debe permitir
la aducción y la extensión sin restriccio-
nes para acceder a la diáfisis humeral.
C) Puede utilizarse un reposabrazos me-
cánico para ayudar a mantener la posición
B C del brazo durante todo el procedimiento.
unos 30º de flexión para evitar que el paciente se deslice en la serva el origen y la inserción del deltoides, que es ampliable y
mesa quirúrgica; las rodillas se flexionan unos 30º para relajar que permite una excelente exposición del húmero. La necesidad
la tensión sobre el nervio ciático; la espalda se eleva de 35º a 40º. de separar en dirección posterior el deltoides, en especial en los
■■ Todo el hombro debe encontrarse por fuera del borde de la hombres musculosos, puede dificultar la exposición de la parte
mesa quirúrgica para permitir la aducción y la extensión del bra- posterior de la glenoides y puede dar lugar a una lesión de la
zo (FIG. 25-5 B). Esto es necesario para permitir un acceso se- vena cefálica, del propio músculo deltoides o del plexo braquial.
guro al conducto medular del húmero, y puede conseguirse ■■ El abordaje superior o anterosuperior fue popularizado por
colocando al paciente lo máximo posible al borde de la mesa MacKenzie19 e implica acceder al hombro despegando el del-
quirúrgica o bien utilizando una mesa quirúrgica especial que toides anterior del acromion. Las ventajas son una excelente
permita retirar la pieza de soporte situada por detrás del hombro. exposición de la glenoides anterior y posterior, y una menor
■■ Un apoyo cefálico especial, en forma de herradura acolchada, incidencia de lesiones del nervio axilar por tracción que con el
puede ser útil para facilitar el acceso a la cara superior del hombro. abordaje deltopectoral tradicional. Sus desventajas son que no
■■ Un reposabrazos mecánico ajustable (McConnell Orthopedic es ampliable, el difícil acceso a las porciones medial e inferior
Mfg. Co., Greenville TX, o Tenet Medical Engineering, Inc., del húmero, y la posible dehiscencia del deltoides.
Calgary, Alberta, CA) es de gran ayuda para mantener la posi- ■■ Las variantes de estos abordajes incluyen la adición de una
ción del brazo. Alternativamente puede utilizarse un soporte de osteotomía de clavícula y la desinserción amplia del deltoides
Mayo acolchado (FIG. 25-5 C). para ayudar en la exposición de los casos difíciles13,24.
■■ El abordaje deltopectoral es el más utilizado para la artro-
Abordaje plastia primaria con un manguito de los rotadores íntegro o

■■ El abordaje más común para la artroplastia de hombro es el reparable, y es el que se utiliza en todas las secciones siguientes
deltopectoral popularizado por Neer20. Sus ventajas son que pre- de este capítulo.
TÉCNICAS
RECUBRIMIENTO HUMERAL
Disección superficial Osteotomía de la tuberosidad menor
■■ Se realiza una incisión deltopectoral desde la punta de la cora- ■■ Con un escoplo curvo grande (5 cm) se hace una osteotomía de
coides hasta la inserción del deltoides. la tuberosidad menor (FIG. TÉC. 25-1 A). El objetivo es conse-
■■ La vena cefálica se desplaza lateralmente con el deltoides, y el guir un solo fragmento de 0,5 cm a 1 cm de espesor, para poder
pectoral mayor se desplaza en sentido medial. separar en dirección medial el subescapular.
■■ Para mejorar la visualización puede liberarse de la cara inferior ■■ Esto se logra más fácilmente sujetando la hoja del escoplo en
de la articulación el centímetro superior del músculo pectoral la base de la corredera bicipital con una mano, palpando su pro-
mayor, pero no siempre es necesario. longación más anterior con el dedo índice de la otra mano y
pidiendo al ayudante que golpee el escoplo mientras el cirujano
Disección profunda lo dirige.
■■ Se realiza una incisión en la fascia clavipectoral lateral al ten- ■■ Una vez completada la osteotomía, se coloca un escoplo recto
dón conjunto de la porción corta del bíceps y del coracobraquial, grande y se rota sobre su eje longitudinal para liberar el frag-
y se prolonga en dirección proximal hasta el ligamento cora- mento osteotomizado de cualquier inserción accesoria de las par-
coacromial, aunque para lograr una exposición adecuada no es tes blandas adyacentes.
■■ A continuación se coloca un separador de Cobb grande en la
necesaria su escisión ni liberación.
■■ La posición del nervio axilar se verifica palpando con el dedo, osteotomía para apalancar el fragmento en dirección anterior.
para que esté protegido durante todo el procedimiento. El ner- Esto libera aún más el fragmento de la cápsula subyacente y per-
vio musculocutáneo por lo general no es fácilmente palpable en mite seccionar su unión al ligamento glenohumeral superior.
■■ En este momento el fragmento debería moverse libremente. Se
el campo quirúrgico, pero puede palparse cuando su entrada
está cerca de la punta de la coracoides. Esto debe tenerse en pasan tres suturas no reabsorbibles de 1 mm alrededor del frag-
cuenta para evitar una tracción excesiva del tendón conjunto. mento de la tuberosidad menor a través de la unión entre el hue-
■■ Con el tendón conjunto separado en dirección medial y el del- so y el tendón del músculo subescapular, para poder traccionar y
toides en dirección lateral, se coloca el brazo en ligera rotación más tarde llevar a cabo la reinserción (FIG. TÉC. 25-1 B y C).
■■ El brazo se coloca en rotación externa para exponer la porción
externa para exponer la arteria circunfleja humeral anterior y sus
venas acompañantes, que se ligan o coagulan para evitar lesio- más inferior del músculo subescapular. Esto puede requerir sepa-
nes inadvertidas y sangrado durante la intervención. rar el pectoral mayor con un separador en ángulo recto. Se rea-
■■ El brazo se coloca en ligera rotación interna y se expone la liza una incisión superficial en el vientre muscular en la dirección
cabeza larga del bíceps desde el borde superior del pectoral de sus fibras, aproximadamente 1 cm por encima de su borde
mayor hasta el tubérculo supraglenoideo, realizando una inci- más inferior.
■■ Con un separador romo se diseca el intervalo entre el subesca-
sión sobre su cubierta de partes blandas y la cápsula del inter-
valo rotador. Se realiza una tenodesis de la cabeza larga del pular y la cápsula subyacente. Una vez desarrollado adecuada-
bíceps sobre el borde superior del pectoral mayor con dos mente este intervalo, se coloca un bisturí entre el subescapular y
puntos de sutura no reabsorbibles, y a continuación se libera la cápsula. Traccionando de la tuberosidad menor en dirección
proximal a la zona de tenodesis y se desinserta del tubérculo anterior, se pasa lateralmente el bisturí de manera que salga por
supraglenoideo. debajo del fragmento. Se continúa esta separación de inferior a
TÉCNICAS
A B
Músculo
subescapular
Tuberosidad
menor
FIGURA TÉC. 25-1 • A) Se lleva a cabo una osteotomía de la tubero-
sidad menor con un escoplo grande curvo situado en la base del surco
Zona de bicipital, y que se dirige en dirección medial para obtener un fragmento
la osteotomía de la tuberosidad menor de aproximadamente 0,5 cm a 1,0 cm de espe-
Cabeza sor. B y C) Hombro derecho: se ha realizado una osteotomía de la tube-
del húmero rosidad menor. B) Después de liberar el fragmento de las partes blandas
circundantes, se pasan tres puntos de sutura no reabsorbible alrededor
del fragmento en la unión osteotendinosa. C) A continuación, el subes-
capular y el fragmento de la tuberosidad menor acompañante se separan
Tuberosidad
de la cápsula subyacente y se desplazan en dirección medial. (A, adaptada
mayor
de: Gerber C, Pennington SD, Yian EH, et al. Lesser tuberosity osteotomy
for total shoulder arthroplasty: surgical technique. J Bone Joint Surg Am
C Glenoides 2006;88A [Suppl 1]:170-177.)
superior para liberar el subescapular y la tuberosidad de la cáp- que sea perpendicular al plano definido por la periferia del bor-
sula anterior e inferior subyacente. de articular nativo (es decir, el cuello anatómico).
■■ Algunos sistemas disponen de guías que pueden ayudar a la
Liberación de la cápsula y escisión correcta colocación de la aguja-guía. Las guías suelen ser hemis-
de los osteofitos féricas y canuladas en su zona central, de manera que el borde
■■ Una vez liberados, el subescapular y la tuberosidad menor ad- de la guía se sitúe en el centro visual de la cabeza y paralelo al
junta se separan en dirección medial para exponer la parte ante- margen articular.
rior de la cápsula. Se pasa un separador romo entre el centímetro
inferior restante del músculo subescapular y la cápsula inferior
para crear un espacio donde introducir un separador de Hohmann
romo, que se utiliza para separar y proteger el nervio axilar du-
rante la liberación y la escisión de la cápsula inferior.
■■ La cápsula anterior se libera del cuello anatómico del húmero,
empezando por arriba y continuando en dirección inferior, hasta

sobrepasar la posición horaria de las 6:00 h. Esto resulta más fácil
si de forma gradual se aplica flexión, rotación externa y aducción
al húmero.
A
■■ Se expone el húmero a través de la herida aplicando de forma
simultánea aducción, extensión y rotación externa (FIG. TÉCNI-

CA 25-2 A). Se extirpan todos los osteofitos del húmero utilizan-
do una combinación de gubias y escoplos (FIG. TÉC. 25-2 B), con
lo cual pueden identificarse el cuello anatómico y el límite peri-
férico de la superficie articular nativa.
Preparación del húmero

■■ La colocación exacta de la aguja-guía central es la parte más
importante de la intervención de recubrimiento. La aguja-guía B

determina el centro y la inclinación de la superficie articular en
FIGURA TÉC. 25-2 • A) Hombro derecho: se expone el húmero a
todos los planos. Una vez que la aguja-guía se encuentra en po-
través de la herida aplicando, de forma simultánea, aducción, exten-
sición anatómica, el resto del procedimiento sólo es cuestión de
sión y rotación externa. Se emplean un separador de Brown en la parte
elegir la cabeza del tamaño adecuado y colocarla a la profundi- superior desplazando el deltoides, un separador de Darrach grande
dad correcta. en dirección medial y un separador romo de Hohmann anteroinferior
■■ La aguja debe penetrar en la cabeza en su centro geométrico
sobre el calcar. B) En esta etapa se extirpan todos los osteofitos del
y sobrepasar ligeramente la cortical lateral formando un ángulo húmero para identificar el cuello anatómico.
TÉCNICAS
2
Fresado de
3 la superficie
externa del húmero
Puesta a plano
de la parte
más superior
Perforación
del orificio
del vástago
A B
®
FIGURA TÉC. 25-3 • A) Global Conservative Anatomic Prosthesis (Global CAP, Depuy, Warsaw, IN). En este diseño de prótesis se da forma al
húmero utilizando tres fresas que coinciden con el tamaño del implante elegido. El fresado se realiza sobre una aguja-guía situada en posición
central hasta que la zona más alta de la cabeza del húmero queda aplanada por completo. B) Se elimina cualquier remanente óseo de la periferia
para obtener una superficie lisa sobre la cual quede perfectamente asentado el componente.
■■ Una vez que el cirujano está satisfecho con la colocación de la

Colocación del componente humeral
aguja-guía, puede comenzar a tallar la cabeza del húmero para y reparación de la tuberosidad menor
adaptarla a la superficie profunda de la prótesis de recubrimiento. ■■ Se expone de nuevo el húmero a través de la herida quirúrgica
■■ Se seleccionan las fresas en función del tamaño previsto de la
y se coloca e impacta en su posición el implante de recubrimien-
cabeza protésica, que a su vez se decide combinando las deter-
to humeral adecuado (FIG. TÉC. 25-4). Hay que tener cuidado de
minaciones preoperatorias mediante plantillas con las medicio-
asegurarse de que el implante está completamente asentado.
nes intraoperatorias.
■■ Es fundamental una adecuada selección del radio y del espesor
Para ello debe eliminarse cualquier remanente óseo de alrede-
dor de la periferia del punto donde debería quedar apoyado el
de la cabeza del húmero (es decir, de la longitud del cuello), y
implante.
hay cierta tendencia a elegir cabezas demasiado grandes. ■■ En la zona medial de la osteotomía del húmero, pero lateral al
■■ Se selecciona la fresa correcta y se rebaja el húmero hasta que
borde de la prótesis humeral, se colocan dos pequeños anclajes
el tope de la fresa contacta con el hueso (FIG. TÉC. 25-3). Se
óseos. Las suturas de estos anclajes se pasan dando un punto de
tiende a fresar menos de lo necesario. Puede continuarse fresan-
colchonero a través del tendón del subescapular en la unión
do hasta 2 mm a 3 mm del pliegue superior que forma el man-
hueso-tendón, de profundo a superficial. Se sujetan las suturas,
guito de los rotadores.
■■ Se coloca el implante de prueba sobre la aguja-guía hasta que
pero todavía no se anudan.
■■ Con el húmero reducido y el brazo en rotación neutra, las he-
toque la superficie del húmero. Se comprueba que el contacto
bras profundas de las tres suturas que se habían pasado previa-
sea circunferencial.
■■ El punzón central se coloca sobre la aguja-guía y se profundiza
en la metáfisis humeral para prepararla para el pivote central de

la cabeza protésica.
Inspección de la glenoides, escisión

y liberación de la cápsula
■■ Se retira la aguja-guía y se expone la cavidad glenoidea colo-
cando un separador de cabeza de húmero en la articulación y

desplazando la cabeza del húmero en dirección posterior. Hay
que tener cuidado para no dañar la superficie del hueso que
acaba de fresarse.
■■ Se protege el nervio axilar y se extirpa la cápsula anteroinfe-
rior. Si hay rodete, se conserva. Se libera la cápsula posterior. FIGURA TÉC. 25-4 • El implante definitivo se impacta sobre la su-
■■ No debe ser necesario un fresado sustancial de la glenoides, ya
perficie del húmero una vez preparada, y se comprueba que queda
que en tal caso, según el autor, estos pacientes deberían ser tra- totalmente asentado, revisando que la periferia del implante una vez
tados mediante resección de la cabeza humeral y colocación de impactado queda a ras del plano óseo creado sobre el húmero con
un implante provisto de vástago. el fresado.
mente alrededor de la tuberosidad menor se pasan a través del anclajes. Con esto se consigue reparar de forma segura la tube-
TÉCNICAS
hueso esponjoso del lecho de la osteotomía, tan lateral como sea rosidad menor y el subescapular.
posible, desde el fondo de la corredera bicipital para salir en la ■■ Se registra el grado de movilidad pasiva alcanzado sin someter
cortical lateral del húmero. Para ello se utiliza una aguja viuda a excesiva tensión la reparación del subescapular para orientar la
fuerte. En cada paso se usa una aguja nueva y las suturas se suje- rehabilitación postoperatoria.
tan con unas pinzas de hemostasia, pero no se anudan.
■■ Las pinzas de hemostasia colocadas sobre estas tres suturas se Cierre de la herida
tensan en dirección lateral para mantener la tuberosidad menor ■■ Se coloca un drenaje por debajo del deltoides y se exterioriza
en una posición reducida. A continuación se cierra la parte la- mediante una pequeña incisión independiente, distal al nervio
teral del intervalo rotador con una sutura no reabsorbible de axilar.
1 mm. ■■ Se cierra la herida por planos con puntos subcutáneos sueltos
■■ Después de anudar las suturas del intervalo rotador, se anudan con sutura reabsorbible, y con una sutura intradérmica monofi-
las tres suturas interfragmentarias, seguidas de las suturas de los lamento.
HEMIARTROPLASTIA
■■ Cuando se requiere un fresado glenoideo concéntrico, se rea- un pequeño remanente óseo (de 2 mm a 3 mm) medial a la in-
liza una hemiartroplastia con resección de la cabeza. serción del supraespinoso (FIG. TÉC. 25-5 B).
■■ Las técnicas de disección superficial y profunda, osteotomía de ■■ El ángulo cervicodiafisario de la osteotomía del húmero se de-
la tuberosidad menor, liberación capsular y escisión de osteofi- termina en función del tipo de implante utilizado.
tos, son las mismas que las ya descritas. ■■ En las prótesis monobloque de ángulo cervicodiafisario fijo el
corte debe ajustarse de forma precisa al ángulo cervicodiafisario

Resección de la cabeza del húmero del dispositivo seleccionado.
■■ En implantes con ángulo cervicodiafisario variable hay más fle-
■■ La cabeza del húmero se extirpa con una sierra a nivel del
cuello anatómico o cerca de éste (FIG. TÉC. 25-5 A). Esto puede xibilidad en el ángulo de la osteotomía, sobre todo si la variabi-
hacerse a mano alzada o con ayuda de una guía intramedular o lidad del ángulo cervicodiafisario del implante es infinita dentro
extramedular. de unos límites.
■■ Según el autor, el grado de retroversión de la osteotomía vie- ■■ La utilización de plantillas preoperatorias permite identificar
ne dado por el plano del reborde periférico de la superficie arti- al paciente con un ángulo cervicodiafisario con un grado extre-
cular nativa (es decir, la retroversión nativa). Puede conservarse mo de varo (menos de 125º) o de valgo (más de 145º).
■■ En caso de varo extremo, el uso de un vástago cementado de
ángulo fijo requiere una osteotomía del húmero con un mayor

grado de valgo que el ángulo cervicodiafisario nativo.
■■ En la parte superior, la osteotomía sale 2 mm a 3 mm me-
dial al fondo de saco del manguito de los rotadores, mientras

que en la parte inferior el corte sale a través de la cabeza del
húmero nativa. Esto deja una pequeña porción de la cabeza
original en su lugar incluso después de retirar los osteofitos
inferiores.
■■ En caso de valgo extremo, el uso de un vástago cementado de
ángulo fijo requiere una osteotomía del húmero con un mayor

A grado de varo que el ángulo cervicodiafisario nativo.
■■ La osteotomía sale en la parte inferior a nivel del borde
articular nativo, y en la parte superior a través de la cabeza

nativa. Esto deja una pequeña porción de la cabeza original
medial al fondo de saco del manguito de los rotadores.
■■ De forma alternativa, la osteotomía puede hacerse a nivel del
ángulo cervicodiafisario nativo y utilizar un implante con án-

gulo cervicodiafisario variable para ajustarse al del húmero na-
tivo.
■■ El tamaño de la cabeza del húmero se calcula colocando cabe-
B zas de prueba sobre la superficie de la osteotomía.
FIGURA TÉC. 25-5 • A) Después de retirar todos los osteofitos, Exposición de la glenoides, escisión capsular
se señala con el bisturí eléctrico la ubicación del cuello anatómico.
y preparación de la superficie
Esto puede hacerse a mano alzada o con ayuda de una guía externa.
■■ Una vez resecada la cabeza del húmero, se coloca un separa-
B) Se realiza una osteotomía del húmero con el grado de retroversión
nativo, dejando 2 mm a 3 mm de hueso medial a la inserción del su- dor de Fukuda en anillo en el interior de la articulación y se se-
praespinoso. para el húmero en dirección posterior.
■■ Se coloca un separador inverso de dos puntas de Bankart sobre ■■ Tras reducir el húmero y comprobar que hay una tensión ade-
TÉCNICAS
la cara anterior del cuello de la escápula hacia delante, entre la cuada de partes blandas y que es estable, se retira la raspa de
cápsula anterior y el subescapular. prueba y se monta el implante definitivo, ya sea con un cono fijo
■■ Se coloca un separador romo de Hohmann a lo largo de la de 135º o con un cono variable en la misma posición de los com-
porción anteroinferior del cuello escapular para separar y prote- ponentes de prueba.
ger el nervio axilar. Se procede a extirpar las porciones anterior ■■ Se pasa una sutura no reabsorbible alrededor del cuello de la
e inferior de la cápsula. prótesis y se impacta ésta en el húmero con los dos extremos de
■■ Se libera la cápsula posterior, a menos que haya una subluxa- la sutura sobresaliendo anteriormente.
ción posterior preoperatoria del húmero de más de un 25 %, en ■■ A continuación se reduce la articulación.
cuyo caso se conserva la cápsula.

■■ Se extirpa el rodete circunferencialmente para exponer to- Reparación de la tuberosidad menor
da la periferia de la cavidad glenoidea. Si hay una subluxación ■■ La técnica para la reparación de la tuberosidad menor es la
posterior preoperatoria del húmero de más de un 25 %, deben misma que la descrita para el recubrimiento del húmero, salvo
conservarse las inserciones capsulares posteriores en la glenoi- que la sutura que se colocó alrededor del cuello de la prótesis
des. antes de impactar el húmero ocupa el lugar de las suturas de
■■ Se mide la glenoides con una plantilla. El tamaño de la cabeza
anclaje que se habían colocado en el húmero anterior entre el
del húmero previamente estimado puede dar una idea del tama- lecho de la osteotomía y la extensión lateral de la prótesis de
ño glenoideo. recubrimiento (FIG. TÉC. 25-6 A).
■■ Se marca el centro de la cavidad glenoidea y se realiza una ■■ Por lo tanto, la osteotomía se estabiliza con tres grupos de
perforación de centrado para las fresas de la glenoides. suturas:

■■ Esta perforación debe estar orientada perpendicular a la su- ■■ Los tres puntos para suturar el fragmento de la tuberosidad
perficie que se estima que va a fresarse. La estimación puede menor al lecho de la osteotomía.
hacerse midiendo en la TC preoperatoria la cantidad de pérdida ■■ La sutura de cierre del intervalo rotador en la cara superior
ósea en la glenoides posterior. de la osteotomía.

■■ Se fresa la glenoides hasta obtener una superficie concéntrica. ■■ La sutura desde la prótesis a través de la unión osteotendi-
nosa (FIG. TÉC. 25-6 B).

Preparación del húmero y colocación ■■ La técnica para el cierre de la herida es idéntica a la descrita
de los componentes
para el recubrimiento humeral.
■■ Se expone de nuevo el húmero a través de la herida y se fresa
el conducto humeral con fresas progresivamente mayores hasta
conseguir cierto ajuste con el conducto medular.
■■ Se utiliza un escoplo cuadrangular que corresponda con la úl-
tima fresa utilizada sobre el húmero para tallar la huella del im-
plante humeral.
■■ Se impacta hasta la profundidad adecuada una raspa que co-
rresponda con el tamaño del escoplo cuadrangular y de la última

fresa utilizada.
■■ El sistema que utiliza el autor permite usar un implante con
ángulo cervicodiafisario fijo de 135º o variable entre 120º y 150º

(Global AP, Depuy, Warsaw, IN).
■■ Por lo tanto, se atornilla un collar sobre la raspa que crea un
A
ángulo cervicodiafisario de 135º. Sobre el cuello se coloca un mo-
linete para ajustar el calcar, y si éste fuese casi paralelo a la su-
perficie de la osteotomía, se utiliza para poner a plano la
superficie, con un ángulo de 135º, de manera que pueda utilizar-
se un implante con un ángulo cervicodiafisario fijo de 135º.
■■ Se coloca una cabeza de prueba sobre el cuello, que se rota
hasta la posición de offset que proporciona la cobertura más si-

métrica de la metáfisis humeral. A continuación se bloquea el
collar sobre la raspa.
■■ Si los planos del molinete del calcar y de la superficie de la
osteotomía no son casi paralelos, se utiliza un implante con un B

ángulo cervicodiafisario variable. Se retira el collar de 135º y se
coloca sobre la raspa una bola de prueba con ajuste cónico junto FIGURA TÉC. 25-6 • A) Implante definitivo asentado. Se elimina
con una cabeza de prueba. La cabeza de prueba y la bola con cualquier prominencia ósea que haya podido quedar. Pueden verse las
tres suturas interfragmentarias alrededor de la tuberosidad menor por
ajuste cónico se colocan en la posición que proporciona una co-
detrás de la prótesis. Las hebras de la sutura que se había colocado
bertura simétrica de la metáfisis humeral. En esta posición, se
alrededor del cuello de la prótesis se ven salir del espacio entre la
bloquea el cono sobre la raspa. cabeza de la prótesis y la parte anterior de la metáfisis humeral. B) Se
■■ Con la cabeza de prueba bloqueada en su posición, se retiran
ha reparado la tuberosidad menor con una sutura superior de lado a
los osteofitos que hayan podido quedar en el húmero, de mane- lado del intervalo rotador, las tres suturas interfragmentarias anudadas
ra que el hueso del húmero quede a ras de la prótesis en toda su sobre el surco bicipital y la sutura medial que pasa por el cuello de la
periferia. prótesis y a través de la unión osteotendinosa.
TÉCNICAS
HEMIARTROPLASTIA CON RECUBRIMIENTO BIOLÓGICO

(ALOINJERTO DE MENISCO LATERAL)
■■ Todas las técnicas son las mismas que se han descrito para la circunstancias, para fijar el injerto alrededor de la periferia de la
artroplastia de recubrimiento humeral y para la hemiartroplas- cavidad glenoidea pueden utilizarse anclajes con suturas reab-
tia, salvo que la colocación del aloinjerto requiere una exposición sorbibles. Deben realizarse cuatro a seis puntos de anclaje, según
glenoidea máxima. el tamaño de la cavidad glenoidea (FIG. TÉC. 25-7 A).
■■ El injerto debe medirse de manera aproximada sobre la gle- ■■ Se pasan las suturas en las posiciones adecuadas a través de la
noides utilizando plantillas. Se prepara el aloinjerto suturando periferia del aloinjerto, que ahora adopta una forma anular, y
juntos los cuernos meniscales anterior y posterior. se llevan hacia el exterior de la herida quirúrgica (FIG. TÉCNI-
■■ Para que el recubrimiento con aloinjerto de menisco tenga éxi- CA 25-7 B). A continuación se desliza el aloinjerto hacia la su-
to, la superficie glenoidea debe ser concéntrica. Por lo tanto, an- perficie de la glenoides sobre los puntos de sutura y se anudan
tes de colocar el injerto debe fresarse la glenoides para corregir las suturas (FIG. TÉC. 25-7 C)30.
las deficiencias óseas (p. ej., el desgaste posterior). ■■ Si no hay hueso sangrante expuesto tras realizar el fresado de
■■ Si es posible conservar el rodete, puede utilizarse para anclar la glenoides, se hacen algunas perforaciones en el hueso subcon-
el aloinjerto a la glenoides. dral de la cavidad glenoidea para proporcionar células madre
■■ A menudo el rodete está muy degenerado o ausente, y no que pueden ayudar a la cicatrización.
permite sujetar de forma fiable los puntos de sutura. En estas
A B C
FIGURA TÉC. 25-7 • A) Hombro derecho: se expone la glenoides con un separador de Fukuda colocado en la zona posterior, con un separa-
dor de Darrach grande situado en la parte anterior, sobre el cuello de la escápula, y con un separador de Bankart de una sola punta en la zona
posterosuperior. Se han colocado unos anclajes en los cuatro cuadrantes de esta pequeña glenoides. B) El aloinjerto de menisco se ha suturado
para darle forma de anillo. Las suturas de los anclajes previamente colocados se pasan a través del aloinjerto por fuera de la articulación. C) El
aloinjerto se desliza por los puntos de sutura sobre la superficie glenoidea y se anudan las suturas. (Reproducida de: Williams G. Hemiarthroplasty
and biological resurfacing of the glenoid. En: Zuckerman JD, ed. Advanced Reconstruction: Shoulder. Rosemont, IL: AAOS, 2007:545-556.)
ARTROPLASTIA TOTAL DE HOMBRO

■■ Todas las técnicas son las mismas que las ya descritas para el ■■ Se perfora el agujero central para el tetón central estriado de
recubrimiento humeral y la hemiartroplastia, excepto para la co- mayor tamaño, seguido de las perforaciones para los tres tetones
locación del componente glenoideo. periféricos (FIG. TÉC. 25-8 C). Es poco frecuente que cualquiera
■■ El fresado glenoideo concéntrico es un paso importante en de las perforaciones de los tetones periféricos penetre en la cor-
el recubrimiento glenoideo que mejora el asiento y la estabi- tical, pero si esto ocurre debe detectarse y hay que colocar un
lidad iniciales. Esto se logra realizando una perforación inicial pequeño fragmento óseo extraído de la cabeza del húmero an-
en el centro de la cavidad glenoidea (FIG. TÉC. 25-8 A). Se tes de aplicar cemento en el interior de la perforación.
utilizan unas fresas glenoideas especiales para realizar un fre- ■■ Se coloca un componente glenoideo de prueba y se verifica
sado concéntrico alrededor del orificio central inicial (FIG. TÉC- que queda completamente asentado y estable.
NICA 25-8 B). ■■ Se lavan las perforaciones óseas y se secan.
■■ Después del fresado concéntrico de la superficie de la cavidad ■■ Se aplica cemento óseo en las tres perforaciones periféricas
glenoidea se practican los orificios de anclaje para el compo- utilizando una jeringa para presurizar la columna de cemento.
nente glenoideo. Se dispone de componentes con tetones y con No debe aplicarse cemento a presión en ningún orificio que haya
quilla. La técnica que se describe a continuación es para un com- precisado injerto óseo.
ponente con tetones extraaxiales (anclaje glenoideo mediante ■■ Se impacta el componente glenoideo en su posición y se presiona
tetones, Depuy®, Warsaw, IN). con el dedo hasta que el cemento se endurece (FIG. TÉC. 25-8 D).
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 25-8 • Se realiza una perforación inicial en el centro de la superficie

glenoidea (A) y con una fresa esférica se crea una superficie concéntrica (B). C) Se
agranda el agujero central y se perforan en la superficie glenoidea los tres orificios
de anclaje periféricos. D) A continuación se cementa en su posición un componente
D glenoideo de polietileno.
Técnicas de imagen ■■ La evaluación radiológica debe incluir la cuantificación de la versión glenoidea, el desgaste asimétrico
y la reserva ósea disponible. Esto requiere una proyección axilar lateral perfecta o un estudio mediante
imágenes axiales, preferentemente una TC.
Selección de ■■ Los componentes glenoideos deben utilizarse con precaución, si es que alguna vez están indicados, en
los pacientes los pacientes jóvenes (menores de 50 años) y en los pacientes activos. El uso de un recubrimiento biológico
es controvertido y puede que no ofrezca ninguna ventaja sobre la hemiartroplastia aislada.
Posición del paciente ■■ El acceso libre al húmero durante la fase de preparación y la colocación del componente humeral
requieren una aducción máxima del húmero. Por lo tanto, el borde de la mesa quirúrgica no debe
interferir con la posición del paciente.
Exposición de ■■ La adecuada exposición de la glenoides requiere una resección precisa del húmero, la extirpación de
la glenoides los osteofitos humerales y unas adecuadas escisión y liberación de la cápsula.
Preparación ■■ Debe evitarse una excesiva rotación externa y fresar en exceso la diáfisis del húmero. Esto puede ocasionar
del húmero una fractura periprotésica.
Manejo de los nervios ■■ Es necesario conocer la posición del nervio axilar y protegerlo durante todo el procedimiento. Se evitará
traccionar en exceso del tendón conjunto, en especial si el nervio musculocutáneo se encuentra cerca de
la punta de la coracoides. Siempre que sea posible, hay que evitar las posiciones extremas del brazo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS tarse a 130º y 30º, respectivamente. Si el tejido es de mala

■■ Rehabilitación precoz (6 semanas): calidad, incluso pueden bajarse los límites a 90º de elevación
■■ Los objetivos de la rehabilitación durante las primeras 6 se-
y 0º de rotación externa.
■■ Estos ejercicios se realizan durante 6 semanas después de la
manas tras la cirugía son maximizar la amplitud de movimien-
operación, en combinación con los ejercicios de péndulo.
to pasivo y permitir la cicatrización del subescapular o la ■■ Puede retirarse el cabestrillo en el domicilio pasados una
consolidación de la tuberosidad menor.
semana o 10 días, y se autoriza al paciente a que utilice su
■■ Durante la intervención se identifica la amplitud de movi-
mano como ayuda para las actividades diarias.
miento glenohumeral segura, que impide una tensión excesi- ■■ La elevación activa por encima de 90º se retrasa hasta 6 se-
va sobre el músculo subescapular. manas después de la operación.
■■ Esta amplitud de movimiento pasivo se realiza a partir del
■■ Período intermedio de rehabilitación (de 6 a 12 semanas):
primer día del postoperatorio. ■■ Durante el período intermedio de rehabilitación, se reco-
■■ En general, en una artroplastia de hombro no complicada
miendan los ejercicios activos de amplitud de movimiento, y
se permite la elevación pasiva hasta 140º y la rotación exter- se establecen los estiramientos pasivos y los ejercicios de for-
na pasiva hasta 40º. Si hay dudas respecto a la reparación del talecimiento del manguito de los rotadores, del deltoides y de
subescapular, la elevación y la rotación externa pueden limi- los estabilizadores escapulares.
■■ Los ejercicios activos asistidos de amplitud de movimiento ■■ La supervivencia de la hemiartroplastia en una serie dismi-
dentro de los límites del dolor se realizan con ayuda de una nuyó sustancialmente con el aumento del seguimiento, con
polea situada sobre la cabeza y con un bastón de 1 m de una supervivencia media del 92 %, el 83 % y el 73 % a los 5,
longitud sujeto con ambas manos. 10 y 15 años, respectivamente26.
■■ La progresión a la movilidad activa se realiza en función de ■■ Hemiartroplastia con recubrimiento biológico:
la tolerancia. ■■ Aunque este procedimiento se había descrito anteriormen-
■■ Se comienzan y progresan los ejercicios de estiramiento al te, en 1993 Burkhead3 popularizó la idea de combinar una
final de la amplitud de movimiento. hemiartroplastia con un recubrimiento biológico de la glenoi-
■■ Una vez maximizada la amplitud de movimiento activo, se des.
inician los ejercicios de fortalecimiento con bandas elásticas. ■■ Un trabajo de Krishnan et al.15, con un seguimiento a largo
■■ Rehabilitación tardía (12 a 24 semanas): plazo, mostró que sólo 5 de 39 pacientes presentaban resul-
■■ Los ejercicios de fortalecimiento del manguito de los rota- tados deficientes. Es más, la población de pacientes del estu-
dores, del deltoides y de los estabilizadores escapulares conti- dio era relativamente joven y activa.
núan durante la última etapa de la rehabilitación. ■■ Elhassan et al.10 encontraron malos resultados en 13 pa-
■■ Los pacientes suelen presentar una buena función para la cientes a quienes habían realizado una hemiartroplastia junto
mayoría de las actividades diarias, excepto en los extremos con un recubrimiento biológico de la glenoides. Diez de los
del movimiento. 13 pacientes necesitaron una revisión a una artroplastia total
■■ Se recomienda el fortalecimiento total del brazo y el regre- de hombro tras una media de 14 meses después de la hemiar-
so gradual a las actividades. troplastia.
■■ A pesar de que la mejoría funcional es continua hasta alre- ■■ Dos estudios adicionales21,30, uno de ellos con un segui-
dedor de 1 año, la mayor parte de los progresos con la reha- miento mínimo de 2 años30, confirmaron un buen alivio del
bilitación formal se observan en las primeras 24 semanas dolor precoz y la recuperación funcional en pacientes jóvenes
(6 meses). y activos sometidos a una hemiartroplastia con recubrimiento
de la glenoides con un aloinjerto de menisco lateral. Los dos
RESULTADOS estudios insisten en la importancia de la concentricidad arti-
■■ Artroplastia de recubrimiento: cular y presentan datos que podrían cuestionar la durabilidad
■■ Los estudios sobre la artroplastia de recubrimiento son re-
del aloinjerto.
lativamente escasos. La mayoría de los datos provienen de ■■ Artroplastia total de hombro:
una única institución. ■■ Muchos estudios documentan de forma concordante la
■■ En general, los resultados son paralelos a los de la hemiar-

mejoría del dolor y de la función con la artroplastia total de
troplastia. En una serie de 103 pacientes con 5 a 10 años de hombro.
seguimiento, la puntuación de Constant en los pacientes con ■■ Varios han encontrado un mayor alivio del dolor, y en al-
artrosis a quienes se realizó una artroplastia total de hombro o gunos casos una mejor función, con la artroplastia total de
una hemiartroplastia fue del 93,7 % y el 73,5 %, respecti- hombro en comparación con la hemiartroplastia. La supervi-
vamente. Aparecieron radiotransparencias alrededor del com- vencia de la artroplastia total de hombro en los pacientes con
ponente humeral en el 30,7 % de los pacientes, y en el 1,9 % el manguito de los rotadores íntegro o reparable es del 84 %
fue necesaria una cirugía de revisión17. al 88 % a los 15 años9,26.
■■ En otra serie de pacientes con artrosis a quienes se había
realizado una artroplastia de recubrimiento se observó que COMPLICACIONES

ésta logró resultados similares a los de la artroplastia total de ■■ La tasa de complicaciones después de una artroplastia de
hombro16. hombro oscila entre el 12 % y el 14,7 %1,6,31. En una serie se

■■ Hemiartroplastia: observó una disminución de la tasa de complicaciones con el
■■ El artículo original de Neer de 1974 sobre artroplastias en tiempo, lo cual puede explicarse por el aflojamiento de la gle-
artrosis de hombro incluía principalmente hemiartroplastias. noides y del componente humeral observado en un solo caso6.
Más del 90 % de los pacientes tuvieron resultados buenos o ■■ Las complicaciones incluyen:
excelentes20. ■■ Inestabilidad.
■■ Otros autores8,18 analizaron los resultados de la adición de ■■ Rotura del manguito de los rotadores.
un fresado glenoideo concéntrico para potenciar la formación ■■ Osificaciones heterotópicas.
de una membrana biológica que tapice la cavidad glenoidea, ■■ Aflojamiento del componente glenoideo.
y señalan que con este procedimiento es posible obtener un ■■ Fractura intraoperatoria.
alivio del dolor y una función similares, aunque los pacientes ■■ Lesión nerviosa.
pueden necesitar más tiempo que aquellos sometidos a una ■■ Infección.
artroplastia total de hombro para alcanzar la máxima mejo- ■■ Aflojamiento del componente humeral.
ría. Además, en una de sus series, 3 de 37 pacientes no referían

mejoría ni empeoramiento después de la intervención18. BIBLIOGRAFÍA
■■ Algunos estudios posteriores han puesto de relieve la im- 1. Bohsali KI, Wirth MA, Rockwood CA Jr. Complications of total
shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:2279–
portancia de la concentricidad de la cavidad glenoidea para 2292.
la obtención de buenos resultados, así como la relativa difi- 2. Boileau P, Walch G. The three-dimensional geometry of the proximal
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Hemiartroplastia y artroplastia
C ap ít u lo 26 total de hombro en la artrosis

glenohumeral con manguito
de los rotadores irreparable
Frederick A. Matsen III, Steven B. Lippitt y Ryan T. Bicknell
DEFINICIÓN artritis séptica, artritis traumática, necrosis avascular y artritis

■ La artrosis glenohumeral se define como la pérdida del cartí- yatrógena.
■ También puede originarse por la abrasión de la cabeza del
lago articular normal que recubre la cabeza del húmero y la
fosa glenoidea. húmero, desprovista de cobertura, contra la superficie inferior
■ Un defecto irreparable del manguito de los rotadores es aquel del arco coracoacromial en la deficiencia crónica del manguito
en que no puede obtenerse una fijación duradera de los tendo- de los rotadores, una situación que a menudo se conoce como
nes desinsertados del manguito en la tuberosidad mayor. artropatía por rotura del manguito de los rotadores.
■ Los defectos en los tendones del manguito de los rotadores se
■ La asociación de artrosis glenohumeral y defecto irreparable
del manguito de los rotadores se produce en varias situaciones producen cuando las cargas aplicadas a la inserción de los ten-
clínicas distintas, cada una con características únicas y trata- dones son mayores que la resistencia de la inserción de éstos en
miento específico. la tuberosidad.
■ Los defectos suelen comenzar en la parte anterior de la
■ La clave para el tratamiento de estos trastornos es definir los
siguientes aspectos: superficie inferior del tendón del supraespinoso.

■ La edad, las enfermedades sistémicas, las inyecciones de
■ La patología.
■ Las molestias y la función del paciente. corticoesteroides y el tabaquismo son algunos de los factores
■ Las opciones de reconstrucción. que debilitan la resistencia de la inserción de los tendones del
■ Los beneficios y riesgos de cada opción de tratamiento. manguito de los rotadores, haciéndolos más propensos a las
roturas y al desgaste.
ANATOMÍA ■ Cuando la porción superior del manguito de los rotadores es
■ La articulación glenohumeral normalmente está tapizada por deficiente, el radio de la convexidad del húmero proximal se
cartílago hialino. La fosa glenoidea presenta una concavidad reduce en la medida del grosor del tendón del manguito.
■ La pérdida del efecto espaciador del tendón del manguito
esférica que se profundiza porque el cartílago es más grueso en
la periferia y porque el reborde glenoideo está rodeado por el permite el desplazamiento superior de la cabeza del húmero de-
rodete fibrocartilaginoso. La cabeza del húmero es convexa y se bido a la fuerza ejercida por el deltoides hasta que la cabeza
ajusta a esta concavidad. descubierta contacta con el arco coracoacromial.
■ El manguito de los rotadores está formado por la unión de los ■ El arco coracoacromial intacto es un estabilizador secundario
tendones de los músculos subescapular, supraespinoso, infraespi- de la articulación, que actúa restringiendo el desplazamiento en
noso y redondo menor con la cápsula glenohumeral subyacente. dirección superior de la cabeza del húmero cuando está descu-
■ Los tendones del manguito de los rotadores se insertan en el bierta.
■ El ascenso de la cabeza del húmero necesario para que ésta
húmero, justo lateral al cartílago articular y en la base de las
tuberosidades. se ponga en contacto con el arco coracoacromial destensa el
■ La convexidad esférica del húmero proximal está formada por músculo deltoides, lo cual disminuye su eficacia para la ele-
la fusión de los tendones del manguito con las tuberosidades. vación del brazo.
■ El radio de la convexidad del húmero proximal es el radio ■ El arco coracoacromial puede verse comprometido por la
de la cabeza del húmero más el espesor de los tendones del abrasión progresiva contra la cabeza del húmero descubierta.
manguito de los rotadores. La acromioplastia y la resección del ligamento coracohumeral
■ El arco coracoacromial es una concavidad esférica formada también afectan a su integridad.
■ El compromiso del arco coracoacromial, junto con una alte-
por la superficie inferior del acromion y el ligamento cora-
coacromial. La convexidad del húmero proximal encaja en esta ración intrínseca del manguito de los rotadores, permite que la
concavidad. cabeza del húmero ascienda o «escape» en dirección anterosu-
■ La articulación glenohumeral es estable gracias al mecanismo perior con la contracción del músculo deltoides.
■ Este escape anterosuperior elimina el punto de apoyo que
de compresión-concavidad:
■ Los músculos del manguito de los rotadores comprimen la necesita el deltoides para elevar el brazo.
■ La imposibilidad de que el deltoides eleve el brazo debido a
cabeza del húmero en la fosa glenoidea.
■ El deltoides comprime la convexidad proximal del húmero la pérdida de tensión y a la falta de un punto de apoyo se cono-
en el arco coracoacromial. ce como seudoparálisis.
PATOGENIA EVOLUCIÓN
■ La pérdida de cartílago articular glenohumeral puede estar ■ Los defectos del manguito de los rotadores y la artrosis pue-
causada por artrosis, artritis reumatoide, artritis neuropática, den observarse de forma aislada o en combinación.
234
Ca pí tul o 2 6 HEMIARTROPLASTIA Y ARTROPLASTIA TOTAL DE HOMBRO... 235
■ En la mayoría de los casos de artrosis, el manguito de los ■ Por el contrario, aquellos con una rotura traumática aguda
rotadores está funcionalmente íntegro. del manguito de los rotadores por aplicación de una carga
■ En la mayoría de los casos de artritis reumatoide, el man- sustancial en general no evolucionan a una artropatía por
guito de los rotadores puede estar adelgazado, aunque por lo rotura del manguito.
general funcionalmente intacto. ■ En los pacientes con rotura masiva traumática del manguito
■ En la artropatía por rotura del manguito de los rotadores, el es importante buscar antecedentes de factores que hayan po-
manguito, el cartílago articular y el arco coracoacromial dege- dido debilitar el manguito, como enfermedades sistémicas, in-
neran, todos ellos, de forma progresiva. filtraciones de corticoesteroides, fármacos antimetabólicos y
■ Algunos cirujanos intentan aliviar los síntomas y mejorar la tabaquismo.
función de los pacientes con problemas del manguito de los ■ A menudo la artrosis aparece sin antecedentes traumáticos
rotadores realizando una acromioplastia y una sección del liga- y cursa con rigidez, dolor y pérdida de la función progresivas.
mento coracoacromial. ■ La artritis reumatoide del hombro aparece en el contexto
■ A no ser que se restaure de forma duradera la función del de la enfermedad sistémica.

manguito, el sacrificio del arco coracoacromial predispone al ■ Elementos importantes de la anamnesis son la autovaloración
hombro a sufrir un escape anterosuperior. del paciente respecto a la comodidad y la función del hombro
■ En la artroplastia de hombro, el manguito de los rotadores (como la prueba simple de hombro), y sus expectativas respecto
puede lesionarse durante la resección de la cabeza del húmero. al tratamiento.
■ Los pacientes a quienes se ha realizado una artroplastia de ■ La integridad de los principales tendones del manguito de los
hombro pueden sufrir una rotura del manguito de los rotadores rotadores se determina por la fuerza isométrica de cada uno de
tras una caída o al levantar un peso. los tres principales músculos en posiciones definidas.
■ Cuando se ha implantado una prótesis para reconstruir una ■ Integridad del supraespinoso: su debilidad (una fuerza de
fractura compleja del húmero proximal, puede producirse grado 3 o menor) indica una rotura del supraespinoso de es-
una seudoartrosis de las tuberosidades, lo que funcionalmente pesor completo.
equivale a una insuficiencia del manguito de los rotadores. ■ Integridad del infraespinoso: su debilidad (una fuerza de gra-
do 3 o menor) indica una gran rotura de espesor completo del

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN manguito de los rotadores, que se extiende al infraespinoso.
■ Los tendones del manguito de los rotadores fallan por una ■ Integridad del subescapular: su debilidad (una fuerza de
combinación de exceso de carga y degeneración intrínseca («ro- grado 3 o menor) indica una rotura de espesor total del sub-
tura» y «desgaste»). escapular.
■ No es necesario que haya un antecedente de traumatismo, ■ A menudo pueden palparse los defectos en el manguito de los
sobre todo en las personas de edad avanzada con una historia rotadores justo por delante del acromion, mientras se rota el
progresiva de dolor, pérdida de fuerza y de capacidad para hombro de forma pasiva.
desempeñar las actividades de la vida diaria. En este grupo de ■ Las roturas crónicas del manguito suelen acompañarse de
pacientes la situación puede progresar a una artropatía por atrofia de los vientres musculares de los tendones deficientes.
rotura del manguito. ■ La degeneración del manguito con frecuencia se asocia a cre-
pitación subacromial durante la rotación pasiva del húmero por

debajo del arco coracoacromial.
■ La artropatía por rotura del manguito a menudo se acompa-
ña de un importante derrame subacromial.

■ La inestabilidad superior se demuestra con el paciente con el
hombro relajado, colgando junto al tórax, pidiéndole que con-

traiga el músculo deltoides de forma activa mientras se observa
el desplazamiento superior de la cabeza del húmero hasta que
alcance el arco coracoacromial (FIG. 26-1 A y B).
■ El escape anterosuperior es la forma extrema de inestabilidad
superior que se produce cuando el arco coracoacromial está

afectado (FIG. 26-1 C y D).
A B
FIGURA 26-1 • A y B) Hallazgos característicos de la artropatía por

rotura del manguito de los rotadores, incluyendo el desplazamiento
superior de la cabeza del húmero, la «femoralización» del húmero
proximal y la «acetabularización» del arco coracoacromial. En este caso
puede considerarse una hemiartroplastia convencional, utilizando un
componente de cabeza humeral específico para la artropatía por rotu-
ra del manguito. C y D) Escape anterosuperior de la cabeza del húmero
como resultado de la resección quirúrgica del arco coracoacromial. En
estas circunstancias, una artroplastia convencional no proporciona es-
tabilidad y debe considerarse una prótesis Delta® (DePuy, Warsaw, IN)
C D o una prótesis invertida. (Copyright: Steven B. Lippitt, MD.)
PRUEBAS DE IMAGEN ■ La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética

Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS (RM) habitualmente no se utilizan, pero pueden ser útiles para
■ Una radiografía simple anteroposterior (AP) en el plano de la aclarar algunos detalles.
■ La TC puede ayudar a:
escápula puede mostrar:
■ Establecer el volumen óseo de la glenoides y las posibles
■ Disminución de la distancia acromiohumeral, que indica la
ausencia del tendón del supraespinoso que normalmente está deformidades.

■ Definir las relaciones glenohumerales.
interpuesto
■ «Femoralización» del húmero proximal (es decir, un re- ■ La RM puede ayudar a:
■ Determinar el estado de los diferentes tendones del man-

dondeo de las tuberosidades de manera que el húmero proxi-
mal adopta una forma esférica), así como otras modificaciones guito de los rotadores.
■ Determinar el estado de los músculos que forman el
en la anatomía del húmero (FIG. 26-2 A y B).
■ «Acetabularización» de la concavidad formada por el acro- manguito de los rotadores.
■ Conocer el volumen y la situación de líquido en la arti-
mion, la coracoides y la cavidad glenoidea (es decir, tallado
de una concavidad que coincide con el húmero proximal «fe- culación.
■ Valorar otras afecciones, como una necrosis avascular o
moralizado»).
■ El grado de erosión superior y medial del acromion y de la un tumor.
■ Los factores que sugieren que probablemente no podrá repa-
glenoides superior.
■ Una proyección axilar verdadera (FIG. 26-2 C y D) puede rarse el defecto del manguito incluyen:
revelar: ■ Inicio insidioso, no traumático, de la deficiencia del manguito.
■ El grado de erosión medial de la glenoides, es decir, la re- ■ Edad avanzada.
serva ósea glenoidea disponible para la reconstrucción ■ Antecedentes de repetidas infiltraciones de corticoesteroides.
■ Erosiones en la porción anterior o posterior de la glenoides ■ Enfermedad sistémica.
y subluxación del húmero, que indican un patrón de inesta- ■ Antecedentes de tabaquismo.
bilidad más complejo ■ Intentos previos fallidos de reparación del manguito de los
■ Una proyección AP del húmero proximal con el brazo en 30º

rotadores.
de rotación externa con respecto al haz de rayos X puede revelar: ■ Atrofia muscular.
■ El tamaño aproximado de la cavidad medular del húmero ■ Desplazamiento superior o inestabilidad en dirección supe-
que puede utilizarse durante la reconstrucción con prótesis. rior de la articulación glenohumeral.
■ Las deformidades del húmero que pueden interferir en la ■ Escape anterosuperior.
reconstrucción con prótesis. ■ Seudoparálisis.
A B C
FIGURA 26-2 • A) Proyección anteroposterior de hombro en el plano de la escápula que muestra

las relaciones normales entre la cabeza del húmero y la glenoides. B) Erosión de la parte superior
de la glenoides y ascenso de la cabeza del húmero en la proyección anteroposterior de hombro
en el plano de la escápula. Se observan la «femoralización» del húmero proximal y la «acetabu-
larización» del arco coracoacromial. C y D) Una proyección axilar adecuada mostrará la erosión
D anterior, posterior o medial de la glenoides. (Copyright: Steven B. Lippitt, MD.)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ Con la proyección AP del húmero se estiman el tamaño y el

■ Hombro de Milwaukee. ajuste del componente humeral (FIG. 26-3).
■ Se realiza profilaxis antibiótica.
■ Artropatía neuropática (Charcot).
■ Artritis séptica. Prótesis Delta® o artroplastia invertida
■ Artropatía inflamatoria no infecciosa. ■ Con la proyección AP en el plano de la escápula y la plantilla
transparente con los componentes glenoideos se estima la posi-

ción más inferior de la cavidad glenoidea en la cual el tornillo
■ Una rotura aguda del manguito de los rotadores es de relativa
inferior quedará anclado en el grueso hueso cortical del borde
urgencia, pero un defecto crónico del manguito asociado a artro- axilar escapular.
sis glenohumeral puede tratarse de manera conservadora con: ■ Con la proyección AP del húmero se valoran el tamaño y el
■ Ejercicios de amplitud de movimiento en un intento de re-
ajuste de los componentes humerales diafisarios y metafisarios.
solver la rigidez que puede acompañar a esta situación (p. ej.,
el programa de estiramiento en cuatro cuadrantes). Colocación del paciente
■ Ejercicios suaves y progresivos de fortalecimiento del múscu- ■ Todas estas técnicas pueden realizarse en posición de silla de
lo deltoides y de las unidades musculotendinosas del manguito playa, que es cómoda y segura para el paciente, y permite un
rotador que permanecen íntegras (p. ej., ejercicios progresivos buen acceso al anestesista y al cirujano.
de prensa en posición supina con ambas manos). ■ El paciente se coloca y se sujeta manteniendo la articulación
■ Los analgésicos no narcóticos suaves pueden ser útiles para el
glenohumeral en el borde de la mesa quirúrgica.
control de los síntomas. ■ Se prepara la cintura escapular y se cubre el brazo de manera
■ Por el contrario, las infiltraciones intraarticulares con corti-
que pueda moverse libremente.
coesteroides pueden afectar a la integridad de los tendones res-
tantes y aumentar el riesgo de infección. Abordaje
■ Aunque algunos cirujanos prefieren un abordaje lateral con
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO división del deltoides, los autores prefieren la vía deltopectoral
Planificación preoperatoria porque es eficaz, familiar, versátil, segura y ampliable.
■ Todas estas técnicas intentan preservar y proteger el deltoides
■ El tratamiento quirúrgico se basa en el tipo de afección (ta-
bla 26-1), la salud general del paciente y la relación riesgo-be- y el nervio axilar.
■ Cada una de ellas incluye la movilización completa de la in-
neficio al intentar cumplir con los objetivos del paciente.
■ En todos los procedimientos el paciente debe estar bien infor- terfase articular glenohumeral con resección de todas las cica-
mado y dar su consentimiento a asumir el riesgo de infección, trices, suturas y anclajes de sutura de procedimientos quirúrgicos
lesión neurovascular, dolor, rigidez, debilidad, fractura, inesta- previos, así como de la bolsa hipertrófica.
■ Este desbridamiento permite una evaluación completa de la
bilidad, aflojamiento de los componentes, complicaciones de la
anestesia y posible necesidad de una cirugía de revisión. anatomía quirúrgica.
■ Se valora y preserva la integridad del acromion y del ligamen-
Hemiartroplastia convencional, to coracoacromial.
artroplastia total de hombro y hemiartroplastias especiales ■ Se practica una incisión en la inserción del subescapular en la
■ Se utilizan la proyección AP en el plano de la escápula y la tuberosidad menor del húmero y en la cápsula subyacente.
proyección axilar para identificar erosiones (medial, superior, ■ Se realiza una liberación del subescapular en 360º, protegien-
anterior, posterior o inferior) en la glenoides. do el nervio axilar.
Tipos de artrosis con defectos irreparables del manguito de los rotadores

Tabla 26-1 y sus características específicas
Superficie Alineación de
articular Manguito de la articulación Elevación Arco Escape
glenohumeral los rotadores glenohumeral activa coracoacromial anterosuperior Deltoides Implicacines quirúrgicas
Artrosis Supraespinoso Articulación > 90º, Íntegro Ausente Íntegro Valorar una hemiartroplastia
irreparable glenohumeral alineada pero débil o una artroplastia total
de hombro
Artrosis Supraespinoso Desplazamiento > 90º, Íntegro Ausente Íntegro Valorar una hemiartroplastia
irreparable superior con estabilidad pero débil convencional o especial
acromiohumeral (p. ej. una artroplastia para
artropatía por rotura del
manguito)
Artrosis Supraespinoso Desplazamiento < 45º Comprometido Presente Íntegro Valorar una artroplastia
e infraespinoso superior sin estabilidad Delta® o una artroplastia
irreparables acromiohumeral invertida
Artrosis Supraespinoso Desplazamiento < 45º Comprometido Presente Gravemente Sin buenas opciones
e infraespinoso superior sin estabilidad compro- quirúrgicas
irreparables acromiohumeral metido
Fallo de Supraespinoso Desplazamiento < 45º Comprometido Presente Íntegro Valorar una artroplastia
prótesis e infraespinoso superior sin estabilidad Delta® o una artroplastia
irreparables acromiohumeral invertida
■ Se opta por uno de los dos siguientes tipos de reconstrucción:

■ Artroplastia anatómica, mediante alguna de las siguientes
opciones:
■ Hemiartroplastia usando una prótesis convencional.
■ Artroplastia glenohumeral total.
■ Hemiartroplastia con una cabeza especial (p. ej., la pró-
tesis Delta-CTA® [Cuff Tear Arthropathy] para artropatía

por rotura del manguito de los rotadores [Delta-CTA®
DePuy, Inc., Warsaw, IN]).
■ Prótesis Delta® (artroplastia invertida).
■ Tras la artroplastia se reinserta el subescapular en el lecho
óseo adyacente a la tuberosidad menor del húmero con seis

puntos de sutura no reabsorbible del n.º 2 pasados a través de
túneles óseos.
■ Se coloca un drenaje aspirativo inmediatamente por delante
del músculo subescapular y se saca al exterior a través de un

largo trayecto subcutáneo hasta la piel de la parte lateral del
brazo.
■ Se aplican unos apósitos estériles secos.
■ Se utiliza un artromotor (dispositivo de movimiento pasivo
continuo) durante 36 h en todas las reconstrucciones excepto en

la prótesis Delta® o artroplastia invertida.
■ Después de colocar la prótesis Delta®, el brazo se inmoviliza
FIGURA 26-3 • Plantillas de medición del componente humeral sobre durante 36 h.

una radiografía del húmero con el brazo en 30º de rotación externa
con respecto al haz de rayos X, y con un marcador para determinar la
magnificación. (Copyright: Steven B. Lippitt, MD.)
TÉCNICAS
HEMIARTROPLASTIA CONVENCIONAL, ARTROPLASTIA TOTAL DE HOMBRO

Y HEMIARTROPLASTIA ESPECIAL
Incisión y abordaje espinoso y el subescapular están íntegros o pueden reconstruirse,
y si además el paciente tiene un hueso glenoideo de poca resis-
■ Se realiza una incisión deltopectoral.
tencia (como en la artritis reumatoide), puede considerarse la
■ Se extirpa la bursa y se liberan las adherencias de la articula-
colocación de un componente glenoideo.
ción glenohumeral.
■ Se utiliza el hueso autólogo fragmentado de la cabeza del hú-
■ Se confirma que la rotura del manguito de los rotadores es
mero como autoinjerto impactado en el interior del conducto
irreparable y se reseca el tejido tendinoso inservible. Si quedan
humeral, de manera que pueda obtenerse un ajuste a presión del
elementos útiles suficientes en el manguito, se conservan y mar-
vástago de la prótesis (FIG. TÉC. 26-1 D).
can para la posterior reinserción.
■ Si puede realizarse una reparación parcial del manguito de los
■ Se practica una incisión en la inserción del subescapular en la
rotadores, hay que hacerla antes de medir el implante porque la
tuberosidad menor y en la cápsula, conservando la mayor longi-
reparación puede disminuir el espacio disponible para la prótesis
tud posible del tendón.
■ Se liberan las inserciones inferiores de la cápsula en el húmero.
(FIG. TÉC. 26-1 E).
■ En caso de haber realizado una artroplastia de la glenoides,
■ Se identifica el nervio axilar.
■ Se efectúa una liberación del subescapular en 360º.

debe seleccionarse una prótesis de cabeza de húmero con el diá-
metro de curvatura apropiado para la cavidad glenoidea.
Preparación del húmero y medición ■ Si no se ha llevado a cabo una artroplastia de la glenoides
del tamaño del implante se escoge la prótesis de cabeza de húmero con el mismo diá-
■ Se fresa de forma progresiva el conducto medular, deteniendo metro que la cabeza que se ha resecado.
el fresado al primer rascado con la cortical endóstica (FIG. TÉCNI-
CA 26-1 A). Implantación del componente
■ Se reseca la cabeza del húmero con un ángulo de 30º de retro- ■ Con el componente de prueba en su posición, se reseca cual-
versión y 45º respecto al eje longitudinal de la diáfisis (FIG. TÉC- quier prominencia ósea en las tuberosidades que pueda impactar
NICA 26-1 B). contra el arco coracoacromial durante la elevación del brazo
■ Se miden la altura y el diámetro de la curvatura de la cabeza (FIG. TÉC. 26-2 A y B).
del húmero resecada (FIG. TÉC. 26-1 C). ■ Debe considerarse la posibilidad de utilizar una cabeza de hú-
■ Se fragmenta el hueso de la cabeza del húmero para utilizarlo mero especial (p. ej., una CTA) para cubrir la zona de la tubero-
como autoinjerto. sidad mayor (FIG. TÉC. 26-2 C).
■ Si la cavidad glenoidea presenta irregularidades y está erosio- ■ Se selecciona la altura de la cabeza que, en la reducción de
nada medialmente, pero no en su porción superior, y si el infra- prueba, permita 40º de rotación externa con el músculo subesca-
Ligero valgo
TÉCNICAS
12
52
M
A B D
2
1 1 21
15 8 18 5
1
48 mm
52 mm
44 mm
ADVANTAGE HEADS®
C E
FIGURA TÉC. 26-1 • A) Fresado del húmero hasta que la fresa contacta con la cortical endóstica. B) Se marca el plano de la osteotomía del
húmero de manera que se sitúe a 45º con respecto al eje de fresado de la diáfisis y en 30º de retroversión. Al realizar la osteotomía, es nece-
sario proteger el manguito de los rotadores. C) Se mide la cabeza resecada para determinar su diámetro y altura. D) Se impacta el injerto en
el conducto medular, sin debilitar la cortical diafisaria, para obtener un ajuste a presión seguro sin poner en peligro la resistencia de la cortical
diafisaria. E) Se reinserta parcialmente el manguito de los rotadores en el borde de la resección del húmero. (Copyright: Steven B. Lippitt, MD.)
pular aproximado, un 50 % de traslación posterior al realizar un Regularización final y cierre de la herida

cajón posterior y 60º de rotación interna cuando el brazo está en ■ Debe comprobarse que el húmero proximal pasa sin obstáculos
90º de abducción (FIG. TÉC. 26-2 D a G). por debajo del arco coracoacromial. Si la cabeza del húmero roza,
■ Se colocan seis suturas no reabsorbibles del n.º 2 en el corte
se rebaja el lado humeral preservando la integridad del arco.
anterior del cuello del húmero para reinsertar el subescapular ■ Se repara el músculo subescapular.
(FIG. TÉC. 26-2 H). ■ Se coloca un drenaje.
■ Se ensambla la prótesis de húmero definitiva. ■ Se cierra el intervalo deltopectoral.
■ Tras aplicar el injerto, se coloca la prótesis en el conducto me- ■ Se cierran el subcutáneo y la piel.
■ Se colocan unos apósitos estériles.

dular.
TÉCNICAS
A B C
40°
D E
50 % 60°
FF
FIGURA TÉC. 26-2 • A y B) Se suaviza la tuberosidad mayor lateral a la superficie articular de

la prótesis de la cabeza humeral. C) Cabeza protésica para la artropatía por rotura del manguito
de los rotadores. Este implante proporciona una superficie protésica lateral lisa en los hombros
con una rotura irreparable del manguito de los rotadores. D a G) Equilibrado de la tensión de las
partes blandas: 40º de rotación externa (D), 50 % de traslación posterior (E y F) y 60º de rotación
interna con el brazo en 90º de abducción (G). H) Preparación para la reinserción del subescapular
H en el borde de la osteotomía del húmero. (Copyright: Steven B. Lippitt, MD.)
TÉCNICAS
PRÓTESIS DELTA® O ARTROPLASTIA INVERTIDA
Incisión y abordaje ■ En este punto se hace una perforación en la cavidad glenoidea
con una aguja-guía (FIG. TÉC. 26-4 A).

■ Se realiza una incisión deltopectoral.
■ Se coloca la metaglena∗ de la prótesis Delta® (FIG. TÉC. 26-4 B)
■ Se liberan las adherencias y se extirpa la bolsa subacromial de
a través de esta aguja-guía, con el tetón dirigido en dirección la-
la interfase articular protegiendo el deltoides, el acromion y el
teral para ver si se adapta a la superficie ósea y comprobar la
tejido residual del manguito de los rotadores.
■ Se comprueba que la rotura del manguito de los rotadores es
idoneidad de este punto central.
■ La cara inferior de la metaglena debe quedar alineada con
irreparable y se reseca el tejido tendinoso deteriorado.
■ Con unas suturas se marcan todos los elementos del manguito
una línea que prolonga el borde axilar de la escápula en direc-
ción lateral.
que puedan identificarse como reparables, para su uso posterior.
■ Cuando el borde de la metaglena esté alineado con la prolonga-
■ Se inciden el músculo subescapular y la cápsula a nivel de su
ción del borde axilar, se retira la metaglena y se realiza una perfo-
inserción en la tuberosidad menor, conservando la mayor longi-
ración central con la broca provista de tope (FIG. TÉC. 26-4 C).
tud posible del tendón.
■ Se lleva a cabo un fresado conservador de la glenoides, elimi-
■ Se libera la porción inferior de la cápsula del húmero.
■ Se identifica el nervio axilar.

nando sólo el hueso necesario para obtener una superficie re-
■ Se libera el subescapular en 360º.
lativamente plana, comprobando que el mango de la fresa se
mantiene en todo momento perpendicular a la cara articular de
Preparación del húmero la glenoides (FIG. TÉC. 26-4 D).
■ Se introduce en el conducto medular el vástago-guía para la Colocación de la metaglena
resección de la cabeza del húmero (FIG. TÉC. 26-3 A).
■ Se introduce el tetón de la metaglena en el agujero central
■ Se reseca la cabeza del húmero con 0º de retroversión (FI-
(FIG. TÉC. 26-5 A).
GURA TÉC. 26-3 B).
■ Se palpan las caras anterior y posterior del borde axilar de la
■ Cuando se tracciona del brazo en dirección distal, el plano de
escápula y se rota la metaglena, de modo que el orificio del tor-
corte humeral debe pasar justo por debajo de la parte inferior
nillo inferior quede centrado sobre el borde axilar.
de la glenoides.
■ Hay que recordar que el tornillo de fijación inferior tiene un
Preparación de la glenoides ángulo de 16º con respecto al tetón central.

■ Utilizando una guía de broca se hace una perforación para
■ Se diseca la cápsula separándola de la glenoides anterior hasta,
el tornillo de bloqueo inferior, y se comprueba con frecuencia
y alrededor de, su parte más inferior, de modo que pueda palpar-
que la perforación es intraósea ejerciendo presión con la bro-
se y verse la parte más superior del borde axilar de la escápula; si
ca, con el motor parado, de forma intermitente.
es necesario, se libera el origen de la cabeza larga del tríceps. ■ Se utiliza una broca de 2 mm de diámetro, a no ser que el
■ Se revisan las radiografías y se explora la glenoides expuesta
hueso sea muy duro (FIG. TÉC. 26-5 B).
intentando identificar defectos anatómicos (p. ej., erosiones su- ■ La perforación ósea debe tener al menos 36 mm de profundidad.
perior, inferior, anterior, posterior o medial, así como defectos ■ Si no, se comprueba de nuevo la rotación de la metaglena
por intervenciones previas [como una artroplastia]).
con respecto al borde axilar (FIG. TÉC. 26-5 C).
■ Se comprueba la relación del labio glenoideo inferior con el
borde axilar de la escápula.

■ Se extirpan el rodete y el cartílago de la cavidad glenoidea.
*Nota del traductor: el componente glenoideo de la prótesis Delta está formado por una placa
■ Se marca un punto 13 mm por delante del borde posterior de
base no cementada denominada generalmente metaglena y una superficie convexa, la bola
la glenoides y 19 mm por encima del reborde glenoideo inferior. glenoidea o glenoesfera)
FIGURA TÉC. 26-3 • A) Guía de resección

del húmero colocada de manera que per-
mita obtener un corte con 0º de retroversión.
B) Resección del húmero tras extirpar los os-
A B teofitos. (Copyright: Frederick A. Matsen, MD.)
TÉCNICAS
A B
C D
FIGURA TÉC. 26-4 • A) Se introduce la aguja-guía glenoidea en un punto 19 mm por encima del reborde inferior de la glenoides y 13 mm por
delante del reborde glenoideo posterior. B) Prótesis Delta®. De izquierda a derecha: vástago humeral, inserto o cúpula de polietileno, glenoesfera
(bola glenoidea) y metaglena (placa base). C) Se introduce una broca con limitador de profundidad sobre la aguja-guía. D) Se realiza un fresado
conservador de la glenoides para preservar la reserva ósea. (Copyright: Frederick A. Matsen, MD.)
A B C
FIGURA TÉC. 26-5 • A) Implantación de la metaglena, teniendo en cuenta su posición a ras del reborde inferior de la glenoides. B) Guía de
perforación alineada con el borde axilar de la escápula. C) Mediante palpación directa se comprueba la posición intraósea de la perforación
inferior. (Copyright: Frederick A. Matsen, MD.)
A B C
FIGURA TÉC. 26-6 • A) Localización idónea del

tornillo inferior en el borde axilar de la escápula.
B) Perforación del orificio del tornillo superior con
una guía de ángulo fijo. C) Colocación del tornillo
superior. D) Perforación del agujero anterior con
una guía de ángulo variable. E) Colocación del
D E tornillo anterior. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 26-6 • (Cont.) F) Posición idónea
del tornillo anterior saliendo en profundidad en
la fosa subescapular. G) Los cuatro tornillos de la
metaglena en su posición. (Copyright: Frederick A.
F G Matsen, MD.)
Fijación con tornillos Preparación del húmero

■ Se coloca el tornillo de fijación inferior (FIG. TÉC. 26-6 A). ■ Se prepara el conducto diafisario del húmero preservando la
■ Se realiza una perforación para el tornillo de sujeción superior reserva ósea mediante la inserción de fresas de diámetro progre-
con una técnica similar (FIG. TÉC. 26-6 B y C). sivamente creciente hasta hacer contacto con la cortical (FIGU-
■ Se realiza una perforación y se coloca el tornillo anterior no RA TÉC. 26-7 A y B).
bloqueado. Se obtiene la orientación de la trayectoria por palpa- ■ Se introduce un vástago de prueba con una guía de fresado
ción de la región anterior del cuello de la glenoides (FIG. TÉC- metafisario con una rotación de 0º (FIG. TÉC. 26-7 C).
NICA 26-6 D a F). ■ Se fresa la metáfisis hasta obtener presa ósea (FIG. TÉC. 26-7 D).
■ Se hace otra perforación y se coloca el tornillo posterior no
bloqueado (FIG. TÉC. 26-6 G). Colocación del vástago de prueba

■ Una vez colocados los tornillos, se comprueba la seguridad de ■ Se hace una reducción de prueba tras preparar el húmero (sin
la fijación de la metaglena. colocar los componentes de prueba) para ver si la metáfisis pue-
■ Se acopla una glenoesfera de prueba en la metaglena.
de reducirse sobre la glenoesfera, lo que indica que la resección
■ Se revisa la cara inferior de la glenoides y se elimina cualquier
del húmero es la adecuada (FIG. TÉC. 26-8 A).
remanente óseo que pueda rozar con el componente de polieti- ■ Se monta y coloca el componente humeral de prueba con una
leno humeral. retroversión de 0º y se acopla un inserto de prueba de 3 mm (FI-

■ Puede verificarse si la resección ósea es adecuada colocando
GURA TÉC. 26-8 B).
sobre la glenoesfera un inserto humeral de prueba y compro- ■ Se reduce la articulación (FIG. TÉC. 26-8 C y D) y se comprueba:
bando que puede aducirse por completo, teniendo en cuenta ■ Que el componente de polietileno no choca contra el borde
que la copa humeral tiene un ángulo de 65º con respecto a la axilar de la glenoides.
diáfisis. ■ La estabilidad.
A C
FIGURA TÉC. 26-7 • A) Fresado medular del

húmero utilizando un punto de entrada lateral.
B) Fresado del conducto medular del húmero.
C) Colocación de la guía de fresado metafisario
con una retroversión de 0º hasta la profundi-
dad adecuada para una prótesis de 36 mm.
D) Fresado de la metáfisis sobre la guía de
fresado metafisario. (Copyright: Frederick A.
B D Matsen, MD.)
TÉCNICAS
B C
FIGURA TÉC. 26-8 • A) Reducción de prueba del húmero. B) Inserción de un

componente humeral de prueba. C y D) Reducción de los componentes de prueba.
D (Copyright: Frederick A. Matsen, MD.)
■ La amplitud de movimiento. ■ Si es posible, se repara el manguito posterior.

■ Que haya una mínima distracción (< 2 mm) al aplicar trac- ■ Se cementa el componente humeral ensamblado con una re-
ción distal. troversión de 0º sin el inserto de polietileno.
■ Si la articulación no puede reducirse, debe valorarse si es pre- ■ Se prueban insertos de polietileno de diferentes alturas, co-
ciso descender la posición del componente humeral resecando menzando con el de 3 mm, y se reduce el hombro para determi-
pequeñas porciones de hueso de manera secuencial. nar la altura que permite la reducción, con menos de 2 mm de
distracción, y se comprueba de nuevo que durante la aducción el
Colocación de los componentes definitivos componente de polietileno no choca contra la parte inferior de
■ Se introduce la glenoesfera en la metaglena, comprobando la porción lateral de la glenoides ósea.
■ Se coloca el componente de polietileno definitivo y se com-
que está bien alineada para que la rosca de la glenoesfera coin-
cida con la de la metaglena, y asegurándose de que quede comprueba que queda completamente asentado.
■ Se lava profusamente la herida.
pletamente asentada.
■ Se ensambla el componente femoral definitivo de forma segu- ■ Se reduce la articulación.
ra con una llave inglesa.

■ Se lava y desbrida el conducto medular del húmero. Cierre de la herida
■ Se coloca un restrictor de cemento 13 cm distal a la parte late- ■ El subescapular se repara con las suturas previamente coloca-
ral de la osteotomía del húmero. das en la parte anterior de la osteotomía del cuello.
■ Se realizan seis perforaciones y se colocan unas suturas no ■ Se coloca un drenaje aspirativo.
reabsorbibles del n.º 2 en la parte anterior de la osteotomía del ■ Se suturan el intervalo deltopectoral y el plano subcutáneo, y
cuello para realizar la posterior reinserción del músculo subes- se aproxima la piel con grapas.
capular. ■ Se aplican un apósito estéril seco y una almohadilla axilar.
La artrosis glenohumeral es una enfermedad crónica, ■ Deben instituirse ejercicios suaves de amplitud de movimiento y
por lo que no hay prisa para tomar una decisión de fortalecimiento del deltoides.
quirúrgica
Los pacientes con esta afección a menudo ■ Se realiza una evaluación preoperatoria completa, y antes de la cirugía
son ancianos y frágiles se minimizan los factores que supongan un riesgo quirúrgico.
En la cirugía de revisión, en especial en la artroplastia ■ Se obtienen varias muestras intraoperatorias para cultivo de estos
de revisión, debe considerarse la posibilidad de una microorganismos y se incuban durante 2 semanas.
infección larvada, en especial por Staphylococcus
epidermidis y Propionibacterium acnes
En las roturas «irreparables» del manguito ■ Durante la intervención hay que buscar elementos del subescapular
de los rotadores, con frecuencia el manguito es y del infraespinoso que sean reparables.
parcialmente reparable
En estos pacientes los tejidos están debilitados ■ Es necesario manipular con cuidado el deltoides, el acromion, la glenoides
y el húmero.
Los pacientes con roturas irreparables del manguito ■ Debe drenarse la herida quirúrgica y progresar lentamente en
y artrosis son propensos a los derrames y a los la rehabilitación.
hematomas posquirúrgicos
FIGURA 26-4 • Movilidad pasiva continua proporcionada por un dispositivo artro-

motor. (Copyright: Steven B. Lippitt, MD.)
CUIDADOS POSTOPERATORIOS músculos del hombro necesitan un tiempo para adaptarse a

■ Hemiartroplastia con una prótesis convencional, artroplastia sus nuevos patrones de carga.
■ Se restringe la carga de pesos superiores a 2,5 kg durante
total glenohumeral y hemiartroplastia con una cabeza especial
(CTA): 3 meses.
■ Se establece una pauta de movimiento pasivo continuo
(FIG. 26-4) y un protocolo de movimiento activo asistido tan RESULTADOS

pronto como sea posible después de la operación (excepto si ■ La gran variabilidad en las características de los pacientes, en
se ha realizado una reparación mayor de una rotura parcial los tipos de afecciones glenohumerales y en las técnicas quirúr-
del manguito de los rotadores). gicas dificulta establecer afirmaciones generales sobre los resul-
■ Debe conseguirse una elevación del brazo a 140º antes del tados funcionales y la supervivencia de la prótesis.
■ Por ello se recomienda un planteamiento conservador a la
alta hospitalaria.
■ Durante 6 semanas se restringe la rotación externa hasta el hora de indicar este tipo de cirugía.
límite alcanzado durante la intervención.
■ Se inician ejercicios suaves y progresivos de fortalecimien- COMPLICACIONES
to, incluyendo los ejercicios de prensa en posición supina, por ■ Perioperatorias sistémicas:
lo general a las 6 semanas. ■ Complicaciones anestésicas.
■ Prótesis Delta® o artroplastia invertida: ■ Trombosis venosa profunda.
■ En el postoperatorio se inician los ejercicios activos de ■ Atelectasia.
apertura y cierre de los dedos, y la flexión del codo. ■ Episodios cardíacos.
■ Se restringe la movilidad durante 36 h para minimizar el ■ Perioperatorias locales:

riesgo de formación de hematomas. ■ Fractura intraoperatoria de húmero, de la glenoides o del
■ Las actividades suaves, tales como comer, se inician a las acromion.

36 h, y a continuación se añaden de forma lenta y progresiva ■ Lesión del nervio axilar o del plexo braquial.
otras actividades, recordando al paciente que los huesos y los ■ Lesión del deltoides.
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3. Frankle M, Levy JC, et al. The reverse shoulder prosthesis for gleno- 12. Rockwood CA, Matsen FA III, Wirth MA, et al, eds. The Shoulder, ed
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mum two-year follow-up study of sixty patients’ surgical technique. 13. Werner CM, Steinmann PA, et al. Treatment of painful pseudoparesis
J Bone Joint Surg Am 2006;88A(Suppl 1 Pt 2):178–190. due to irreparable rotator cuff dysfunction with the Delta III reverse-
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nohumeral arthritis associated with severe rotator cuff deficiency: a 2005;87A:1476–1486.
C a pít ulo 27 Reparación del pectoral mayor
Matthew D. Pepe, Bradford S. Tucker y Carl Basamania
■■ Las roturas del pectoral mayor son lesiones de uno de los ■■ Las roturas del pectoral mayor suelen ocurrir típicamente cuando
músculos más largos y potentes de la región del hombro. hay una intensa fuerza de flexión anterior o de aducción, excéntrica
■■ Estas lesiones pueden dividirse en roturas completas y parciales. o concéntrica, sobre el húmero (como en el levantamiento de pesas
■■ Las roturas completas se producen típicamente en la unión en banco). Los últimos 30° de la extensión del húmero producen un
osteotendinosa y afectan a las dos porciones del pectoral mayor. estiramiento desproporcionado de las fibras inferiores de la porción
■■ Las roturas parciales pueden afectar tanto a la porción es- esternocostal, que las coloca en una situación de desventaja mecáni-
ternocostal como a la clavicular. ca y las predispone a la lesión. Las fibras inferiores son las que fallan
■■ Ambos tipos pueden producirse también en la unión mus- en primer lugar, y la lesión progresa hacia la porción clavicular.
culotendinosa o en el vientre muscular. ■■ Las roturas también pueden producirse por tracción, cuando
se aplica una fuerza rápida de extensión, abducción o rotación

ANATOMÍA externa al miembro (como al agarrarse durante una caída).
■■ El pectoral mayor es un músculo ancho y triangular que se ■■ Las lesiones del vientre muscular también pueden estar cau-
origina en la porción medial de la clavícula, en la cara anterior sadas por un traumatismo directo, que ocasiona la formación
del esternón, en los cartílagos costales hasta la sexta costilla y de un hematoma.
en la aponeurosis del músculo oblicuo externo. ■■ Con frecuencia los pacientes perciben o sienten un desgarro o
■■ Se inserta en el húmero proximal, en el borde lateral de la

rotura en la región del hombro, acompañado de un dolor que-
corredera bicipital. Posee dos porciones diferenciadas: la por- mante, y a veces escuchan un chasquido.
ción clavicular, más pequeña, y la porción esternocostal, más ■■ Los pacientes jóvenes (< 30 años) suelen presentar roturas en la
grande. inserción osteotendinosa, mientras que en los mayores de 30 años

■■ El tendón del pectoral mayor mide unos 5 cm de longitud. La
las roturas suelen producirse en la unión musculotendinosa.
zona de inserción presenta dos láminas diferenciadas. La por- ■■ Entre unas pocas horas y algunos días después de la lesión
ción clavicular se encuentra anterior y distal, y mide aproxima- aparece inflamación y equimosis en la pared lateral del tórax,
damente 1 cm de longitud, mientras que la porción esternocostal en la región superior del brazo o en la axila.
se inserta por detrás de ésta y tiene una longitud3 de unos 2,5 cm. ■■ La retracción muscular en dirección medial, junto con la pér-
■■ La porción esternocostal gira sobre sí misma 180° y se inserta

dida del pliegue axilar, pueden no ser evidentes durante varios
posterior respecto a la porción clavicular. Forma así una super- días, hasta que disminuye la inflamación.
ficie inferior, enrollada, que constituye el pliegue axilar (FIGU- ■■ Los esteroides anabolizantes debilitan la unión musculotendi-
RA 27-1). nosa y hacen que el individuo sea más propenso a las roturas1.
■■ La función del pectoral mayor varía según la parte en cues-
tión. Su función primaria es la aducción del húmero y la secun- EVOLUCIÓN

daria es la flexión en dirección anterior y la rotación interna. La ■■ En las roturas de espesor completo de ambas porciones y en las
porción clavicular se encarga principalmente de la flexión ante- roturas parciales de la porción esternocostal, con el tratamiento
rior y de la aducción horizontal. La porción esternocostal es la conservador es esperable cierta debilidad residual del hombro
encargada de la rotación interna y de la aducción. afectado para la aducción, la flexión anterior y la rotación interna.
Porción clavicular
Deltoides
Porción esternocostal
Porción
clavicular
Bíceps
Porción
esternocostal
A B
FIGURA 27-1 • A) Anatomía del pectoral mayor. Se observan claramente las dos porciones diferenciadas. B) La porción clavicular del tendón se
inserta anterior y distal. La lámina esternocostal se inserta posterior y proximal.
247
■■ Las pruebas de fuerza isocinética han demostrado un déficit,
tanto preoperatorio como en los individuos tratados de forma

conservadora, del 25 % al 50 % de la fuerza de aducción y de
rotación interna3,4,9.
■■ La deformidad estética es secundaria a la pérdida del relieve
del tendón en el pliegue axilar, así como a la retracción medial

que se produce durante la contracción muscular.
■■ Las roturas parciales causan un grado variable de debilidad y de-
formidad, según el grado y la localización de la rotura del tendón.

■■ Inicialmente, durante la contracción del pectoral mayor se
produce dolor y calambres que en general ceden en 2 a 3 meses.

■■ En los pacientes con roturas de espesor completo tratadas de
forma conservadora quedan como secuelas debilidad y fatiga

con las actividades recreativas y laborales, así como una defor-
midad estética.
■■ No es típico el antecedente de dolor previo.
■■ En la toma de decisiones con respecto al tratamiento es im-
portante tener en cuenta la ocupación del paciente y su partici-
pación en actividades deportivas y de levantamiento de pesos.
■■ La exploración física mostrará inicialmente una amplitud de
movimiento dolorosa del hombro y del brazo. Cuando la infla-

mación disminuye, los pacientes presentan de forma caracterís-
tica una movilidad completa de la articulación glenohumeral. FIGURA 27-3 • Resonancia magnética en los planos axial y coronal,
■■ La inflamación y la equimosis son variables, dependiendo de potenciada en T2.
la cronicidad y de la gravedad de la rotura.
■■ La aducción y la flexión anterior isométricas o contra resis- ■■ La prueba de fuerza manual demuestra debilidad en la aduc-
tencia muestran la ausencia del relieve del tendón en el pliegue ción y en la flexión anterior.
axilar y la retracción medial del músculo pectoral.
■■ Debe pedirse al paciente que mantenga el brazo elevado en PRUEBAS DE IMAGEN
90° de abducción, lo que acentúa el relieve de la porción ante- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
rior del deltoides. Si se mantiene el brazo en flexión anterior, se ■■ Se obtiene una serie radiológica estándar del hombro para
acentúa la porción clavicular del pectoral mayor (FIG. 27-2 A). descartar fracturas, avulsiones o signos de inestabilidad.
■■ Si se solicita al paciente que junte las manos frente al cuerpo ■■ Debe solicitarse una resonancia magnética (RM) del tórax
(aducción isométrica) pueden inspeccionarse y palparse de for- centrada en el tendón del pectoral mayor, para evaluar la loca-
ma simultánea ambos lados (FIG. 27-2 B). lización de la rotura y ayudar al diagnóstico6,11. La RM ha de-
mostrado ser útil para diferenciar las roturas de la unión
musculotendinosa de las avulsiones tendinosas, lo cual puede
determinar la estrategia terapéutica11. Sin embargo, es difícil
distinguir entre roturas completas y parciales (FIG. 27-3).
■■ Puede utilizarse la ecografía para identificar la localización y
la gravedad de la rotura. Sin embargo, los resultados son depen-

dientes del operador.
A ■■ Rotura del manguito de los rotadores.
■■ Rotura proximal del bíceps.
■■ Inestabilidad anterior del hombro.
■■ Rotura del deltoides.
■■ Rotura del dorsal ancho.
■■ Lesión del plexo braquial.
■■ El tratamiento conservador está indicado en las roturas media-
B les, en las roturas intramusculares y en las roturas de la unión

musculotendinosa en algunos individuos. Igualmente debe consi-
FIGURA 27-2 • A) La flexión anterior contra resistencia demuestra la
porción clavicular intacta y el defecto de la porción esternocostal rota.
derarse el tratamiento conservador en los pacientes con bajas de-
Es evidente la retracción de la porción esternocostal. B) La aducción mandas físicas y roturas completas o parciales del tendón distal.
■■ El tratamiento conservador comienza con un cabestrillo los
isométrica muestra el contorno normal del pectoral mayor derecho en
comparación con la porción esternocostal retraída en dirección medial primeros 7 a 10 días. En las primeras 72 h debe aplicarse hielo
del izquierdo. intermitentemente.
C a p í tu l o 2 7 REPARACIÓN DEL PECTORAL MAYOR 249
■■ A continuación se inician los ejercicios suaves de amplitud de
movimiento activo asistido, evitando la rotación externa, la ab-

ducción y la extensión intensas en las fases iniciales.
■■ El entrenamiento de fortalecimiento suele iniciarse a las 6 a
8 semanas. Según el grado de actividad laboral o deportiva, la

reincorporación puede ser posible a las 8 a 12 semanas.
■■ Con el tratamiento conservador5 puede esperarse una dismi-
nución de la fuerza de entre un 25 % y un 50 %.
■■ Se recomienda la reparación del pectoral mayor en todas las ro-
turas distales completas, en las distales parciales en pacientes con

altos requerimientos físicos y en las roturas de la unión musculoten-
dinosa en casos con grandes demandas y defectos de gran tamaño. FIGURA 27-4 • Disposición del campo quirúrgico. El paciente se coloca
■■ En las roturas distales completas y en las esternocostales se
en posición de silla de playa dejando el brazo libre en el campo.
realiza una reparación directa tendón-hueso con suturas gruesas
no reabsorbibles.
■■ En las roturas de la unión musculotendinosa se lleva a cabo
una reparación termino-terminal. dejando el brazo libre. Es útil emplear un dispositivo de suje-
ción del hombro para mantener en su posición el brazo durante
Planificación preoperatoria la intervención, pero no es necesario (FIG. 27-4).
■■ Se realiza una exploración estándar bajo anestesia de la arti-
Abordaje
culación glenohumeral para evaluar si hay inestabilidad.
■■Se utiliza el abordaje anterior al hombro y al húmero proxi-
Colocación del paciente mal que desarrolla el plano internervioso entre el nervio axilar
■■ El paciente se coloca en posición de silla de playa modificada, del deltoides y los nervios pectorales superior e inferior del pec-
en 30º. Se prepara el campo quirúrgico incluyendo el hombro y toral mayor.
TÉCNICAS
REPARACIÓN DEL PECTORAL MAYOR MEDIANTE PERFORACIONES ÓSEAS
■■ La técnica preferida por los autores para la reparación prima- ■■ Si la rotura es completa, el tendón típicamente está retraído
ria del pectoral mayor es fijar el tendón directamente a la cortical en dirección medial y plegado sobre sí mismo, y puede identi-
humeral mediante perforaciones óseas. ficarse por palpación.
■■ Se realiza una incisión deltopectoral limitada, de 4 cm a 5 cm ■■ Se coloca una sutura de tracción en el tendón y se moviliza
(FIG. TÉC. 27-1 A). Se identifica la vena cefálica y se separa en mediante disección roma progresiva y suave del músculo y del
dirección lateral junto con el deltoides. tendón.
■■ Se identifica el tendón del bíceps. La inserción del pectoral ■■ Se comprueba entonces el recorrido del tendón. Incluso en los
mayor en el húmero proximal se encuentra inmediatamente la- casos de rotura crónica, el tendón generalmente puede despla-
teral al tendón del bíceps. En los casos de rotura en la unión zarse hasta alcanzar el húmero sin dificultad.
musculotendinosa o de rotura parcial del tendón, la totalidad o ■■ El borde del tendón se refresca con un bisturí. Se utiliza una
parte del tendón estará intacta. sutura trenzada no reabsorbible del n.º 5 para dar un punto de
■■ A continuación se realiza una disección en dirección medial Bunnell o de Mason-Allen modificado al extremo del tendón
para identificar el tendón retraído. Se identifican las porciones (FIG. TÉC. 27-1 B). Se utilizan dos o tres suturas, separadas
esternocostal y clavicular, así como la localización de la rotura del aproximadamente 1 cm, según la anchura del tendón.
tendón o de la unión musculotendinosa.
FIGURA TÉC. 27-1 • Técnica de anclaje mediante

perforaciones transóseas. A) Incisión deltopectoral limi-
tada. B) Sutura de Mason-Allen modificada en el borde
del tendón. C) Posición de las perforaciones óseas con
suturas de Vicryl del n.º 2 en su lugar. (Continúa.) B C
TÉCNICAS
Músculo
deltoides
Tendón
del bíceps
D E F
FIGURA TÉC. 27-1 • (Cont.) D) Técnica de Bunnell con las suturas pasadas y listas para ser anudadas. Los orificios centrales están ocupados por
dos suturas. E) Paso de las suturas cuando se utiliza la técnica de Mason-Allen modificada. La sutura profunda se pasa a través de la perforación
ósea. F) Técnica de Bunnell después de anudar las suturas.
■■ La zona de inserción, lateral al tendón del bíceps, se descortica bucle. Las suturas tendinosas se tunelizan usando la sutura de
con una fresa. tracción de Vicryl del n.º 2.
■■ Puede utilizarse un taladro comercial para perforar el conjun- ■■ En la técnica de Bunnell, los túneles centrales son comparti-
to de agujeros proximales y distales*. En función del espesor del dos por las suturas superior e inferior, de forma respectiva, en
húmero, es adecuado dejar un puente óseo de 8 mm a 10 mm. una configuración de nudo de colchonero horizontal (FIGU-
■■ Generalmente es necesario aumentar el diámetro de los tú- RA TÉC. 27-1 D).
neles óseos curvos (volver a taladrar los orificios) con una bro- ■■ Si se ha empleado la técnica de sutura de Mason-Allen
ca 2 mm mayor, ya que la cortical del húmero es sumamente modificada, la sutura profunda se pasa por el taladro y se
resistente y gruesa. ata el nudo en la superficie superior del tendón (FIG. TÉCNI-
■■ Se utiliza una aguja con un radio de curvatura equivalente al CA 27-1 E).
del túnel para pasar una sutura de Vicryl del n.º 2 en forma de ■■ A continuación se anudan las suturas con el brazo en aducción
y rotación interna para asegurar la aposición del tendón sobre el

*
Nota del traductor: existen dispositivos comercializados, como el CurvTek® Bone Tunneling húmero (FIG. TÉC. 27-1 F).
System (Biolectron, Inc., Biomet Company), que permiten la reinserción de los tendones en ■■ De forma alternativa, los túneles pueden hacerse a mano al-
el hueso realizando pares de túneles óseos con un trayecto curvo. Estos dispositivos suelen
utilizar un sistema neumático para realizar las perforaciones. La sutura tendinosa se realiza zada y pasar las suturas con una aguja viuda o con un lazo de
mediante agujas especiales que coinciden con el radio de curvatura del túnel óseo alambre.
REPARACIÓN DEL PECTORAL MAYOR MEDIANTE SUTURAS DE ANCLAJE

■■ Se moviliza la unidad musculotendinosa del mismo modo que
se describió para la reparación mediante túneles óseos. Se des-

cortica la cortical humeral con una fresa.
■■ A continuación se colocan dos o tres anclajes de sutura en la
inserción humeral, separados 1 cm. Se pasan las suturas en confi-

guración de punto de colchonero de Kessler a través de la por-
ción distal del tendón del pectoral (FIG. TÉC. 27-2).
■■ Una de las hebras se pasa de forma sencilla. Ésta se utiliza co- Sutura de
mo poste para el anudado, de manera que el nudo se desliza y anclaje
apone el tendón sobre el húmero sin que el nudo quede sobre la
zona de reparación.
■■ Se utilizan anclajes metálicos cargados con suturas trenzadas
no reabsorbibles del n.º 5, ya que la cortical humeral en esta re-

gión puede ser demasiado gruesa como para aceptar un anclaje
de material reabsorbible. FIGURA TÉC. 27-2 • Técnica de anclajes de sutura: colocación de las
suturas y paso a través del borde del tendón.
REPARACIONES DE LA UNIÓN MUSCULOTENDINOSA

■■ Se utilizan múltiples suturas trenzadas no reabsorbibles del ■■ La calidad de la reparación depende de la resistencia y de la
n.º 2 con configuración en 8 o como un nudo modificado de cantidad de tendón existente en el lado del vientre muscular.
Kessler, tanto en la capa superficial como en la profunda.
C a p í tu l o 2 7 REPARACIÓN DEL PECTORAL MAYOR 251
Indicaciones para ■■ A los pacientes con roturas parciales o de la unión musculotendinosa hay que informarles de los riesgos y
la reparación beneficios del tratamiento.
Movilización ■■ Para liberar las adherencias musculares en las roturas crónicas, es necesario realizar una disección medial.
del tendón El paquete neurovascular rara vez está en riesgo.
Paso de las suturas ■■ El uso de brocas y agujas pareadas disponibles comercialmente (CurvTek® Bone Tunneling System) facilita
el paso de las suturas a través del húmero. Debido al espesor del hueso, conviene aumentar el diámetro
del túnel curvo para facilitar el paso de la aguja.
Roturas crónicas ■■ La reparación de las roturas del pectoral mayor puede realizarse hasta 5 años después de la lesión.
El resultado de las reparaciones crónicas no es tan bueno como el de las reparaciones agudas, con
debilidad residual como queja más frecuente.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS lesión, el resultado no es tan bueno como en las reparaciones

■■ El brazo se mantiene en cabestrillo durante 6 semanas tras la agudas, con una gran probabilidad de debilidad persistente y de-
intervención, pero se retira una o dos veces al día para realizar formidad estética.
■■ Schepsis et al.8, en el año 2000, observaron que los pacientes
ejercicios suaves, progresivos, de movimiento pasivo y de movi-
miento activo asistido del hombro, el codo, la muñeca y la mano. con una reparación quirúrgica (tanto aguda como crónica) lo-
■■ Durante las primeras 6 semanas deben evitarse los extremos graban resultados significativamente mejores que aquellos que
de abducción y rotación externa. En ese momento se retira el recibían tratamiento conservador.
■■ Hasta la fecha no hay estudios que comuniquen recidivas de
cabestrillo y se permite la movilidad sin restricciones. Además,
se comienza con los ejercicios de fortalecimiento. la rotura tras la reparación.
■■ La reanudación de la actividad completa se consigue en gene-
COMPLICACIONES
ral a los 3 a 5 meses. ■■ Tras la reparación del pectoral mayor, las complicaciones son
RESULTADOS relativamente infrecuentes. En un paciente se observó una pér-
■■ En la literatura no hay grandes estudios prospectivos ni alea- dida de abducción3, y otro sufrió parestesias del lado cubital de
torizados que comparen el tratamiento quirúrgico, con el con- la mano de causa desconocida que se resolvieron de manera
servador. Por regla general los resultados son buenos en las espontánea8.
■■ Hay varias comunicaciones de complicaciones en ancianos
reparaciones agudas (en 8 semanas).
■■ En 1970, Park y Espiniella7 evaluaron a 30 pacientes con tras la rotura y el tratamiento conservador. Un paciente precisó
roturas del pectoral mayor. Con tratamiento quirúrgico, los re- una transfusión sanguínea. Dos fallecieron por sepsis causada
sultados fueron buenos a excelentes en un 90 % de los casos, por una infección del hematoma. En un paciente se desarrolló
frente a un 75 % con el tratamiento conservador. una miositis osificante 4 meses después de la rotura.
■■ McEntire et al.5, en 1972, compararon el tratamiento quirúr-
gico y el conservador en 11 pacientes. De nuevo, el tratamiento BIBLIOGRAFÍA

1. Hunter MB, Shybut GT, Nuber G. The effect of anabolic steroid hor-
quirúrgico mostró resultados más favorables, con un 88 % exce- mones on the mechanical properties of tendons and ligaments. Trans
lentes o buenos, frente a un 83 % con el tratamiento conservador. Orthop Res Soc 1986;11:240.
■■ Zenman et al.10 revisaron en 1979 los resultados en nueve 2. Jones MW, Matthews JP. Rupture of the pectoralis major in weightlift-
deportistas con roturas del pectoral mayor. Cuatro fueron so- ers: a case report and review of the literature. Injury 1988; 19:219.
3. Kretzler HH, Richardson AB. Rupture of the pectoralis major muscle.
metidos a reparación quirúrgica, con excelentes resultados. Los Am J Sports Med 1989;17:453.
cinco tratados de manera conservadora presentaban debilidad 4. Liu J, Wu J, Chang S, Chou Y, et al. Avulsion of the pectoralis major
residual, y dos no estaban satisfechos con el resultado. tendon. Am J Sports Med 1992;20:366–368.
■■ Kretzler y Richardson3 presentaron en 1989 sus resultados
5. McEntire JE, Hess WE, Coleman SS. Rupture of the pectoralis major
muscle: a report of eleven injuries and review of fifty-six. J Bone Joint
tras la reparación de 16 roturas distales del tendón. El 81 % de Surg Am 1972;54A:1040–1046.
los pacientes recuperaron la movilidad y la fuerza completas. 6. Miller MD, Johnson DL, Fu FH, et al. Rupture of the pectora-
lis major muscle in a collegiate football player: use of magnetic
Dos reparaciones que se realizaron 5 años después de la lesión resonance imaging in early diagnosis. Am J Sports Med 1993;21:
presentaron debilidad persistente. 475–477.
■■ Wolfe et al.9, en 1992, evaluaron a 14 pacientes con roturas 7. Park JY, Espiniella LJ. Rupture of the pectoralis major muscle: a
del pectoral mayor, la mitad de ellos tratados quirúrgicamente. case report and review of the literature. J Bone Joint Surg Am 1970;
52A:577.
La cuantificación mediante el dispositivo Cybex® mostró una 8. Schepsis AA, Grafe MW, Jones HP, et al. Rupture of the pectoralis
fuerza normal en los pacientes intervenidos, y debilidad persis- major muscle: outcome after repair of acute and chronic injuries. Am
tente en el grupo tratado de manera conservadora. J Sports Med 2000;28:9–15.
■■ En 1988, Jones y Matthews2 revisaron la bibliografía y obser-
9. Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptures of the pectoralis
major muscle: an anatomic and clinical analysis. Am J Sports Med
varon que la reparación aguda, en los primeros 7 días, lograba 1992;20:587.
un 57 % de resultados excelentes y un 30 % de resultados bue- 10. Zenman SC, Rosenfeld RT, Liscomb PR. Tears of the pectoralis major
muscle. Am J Sports Med 1979;7:343.
nos. En fase crónica, la reparación tuvo un 0 % de resultados
11. Zvijac JE, Schurhoff MR, Hechtman KS, et al. Pectoralis major tears:
excelentes y un 60 % buenos. Concluyeron que aunque es posible correlation of magnetic resonance imaging and treatment strategies.
realizar la reparación en fase crónica hasta 5 años después de la Am J Sports Med 2006;34:289–294.
C ap ít u lo 28 Síndrome del roce escapular
Jon J.P. Warner y Bassem Elhassan
DEFINICIÓN el ángulo inferior de la escápula y otra en la base medial de

■ El síndrome del roce escapular, también denominado escápu- la espina de la escápula, debajo del músculo trapecio.
■ Si bien las bolsas serosas mayores se han encontrado de for-
la en resorte (snapping scapula), fue descrito por primera vez
por Boinet en 186714. ma constante en estudios en cadáver y clínicos, no ocurre así
■ Se caracteriza por dolor durante el movimiento de la escápu- con las bolsas menores3,19,20.
la asociado a crepitación escapulotorácica, con o sin un antece-
dente claro de lesión o traumatismo. PATOGENIA
■ También se ha denominado bursitis escapulotorácica, crujido ■ Se ha propuesto que la incongruencia de la articulación escapu-
retroescapular, síndrome escapular superior y dolor retroesca- lotorácica es la causa principal del síndrome del roce escapular,
pular3,7,11,14. que puede o no estar asociado a anomalías óseas de esta región13,17.
■ La crepitación audible asociada, que en la mayoría de los ■ También se ha considerado que el mal encarrilamiento o la
casos puede palparse, ha sido descrita por Milch y Burman11 compresión dinámica de la articulación escapulotorácica es un
como un fenómeno táctil y acústico, posiblemente secundario a factor etiológico fundamental de este síndrome, porque irrita la
una anomalía en el intervalo escapulotorácico. bursa debido al contacto patológico entre las costillas y el án-
■ Hay tres clases de crepitación según el volumen de sonido10: gulo superior de la escápula4,22.
■ La primera se considera fisiológica y se describe como un ■ Este mal encarrilamiento se considera una de las causas del
sonido de «fricción suave». síndrome del roce escapular producido por patología de par-
■ La segunda, que incluye la mayoría de los pacientes con el tes blandas, y se ha observado en casos de atrofia del subes-
síndrome de roce escapular, se percibe como un sonido más capular secundaria a artrodesis glenohumeral y a parálisis del
alto y áspero. nervio torácico largo11,24.
■ La tercera se define por un ruido fuerte con un chasquido, ■ Los estudios clínicos y los hallazgos histológicos de fibrosis
y en la mayoría de los casos se considera patológica. intrafascicular muscular, bursitis, edema y atrofia de la mus-
culatura de la cintura escapular apoyan esta hipótesis7,17.
ANATOMÍA ■ Las causas óseas del síndrome del roce escapular son raras.
■ La articulación escapulotorácica consiste en la interfase entre Entre ellas se incluyen los osteocondromas y las exostosis es-
la cara anterior de la escápula y las costillas en la parte poste- capulares (FIG. 28-2), la angulación anterior de la escápula,
rior, convexa, de la pared torácica dorsal (FIG. 28-1). las fracturas de la escápula, el tubérculo escapular de Luschka,
■ Esta articulación está amortiguada por varios músculos, en las anomalías esqueléticas de las vértebras (hueso omovertebral)
concreto el subescapular y el serrato anterior. y las angulaciones anormales y los tumores de las costillas10,11,21.
■ Además, en la articulación escapulotorácica se han descrito
dos bolsas (bursas) serosas mayores y cuatro menores6,7,23 (FI- EVOLUCIÓN

GURA 28-1). ■ Los pacientes con síndrome del roce escapular por lo general
■ Las dos bolsas mayores son la bolsa infraserrato, entre el presentan dolor en la zona de la cintura escapular.
músculo serrato anterior y la pared torácica, y la supraserra- ■ Este dolor suele ser secundario a una bursitis de la articula-
to, entre los músculos serrato anterior y subescapular. ción escapulotorácica. El movimiento constante irrita las partes
■ Las cuatro bolsas menores se distribuyen de la siguiente blandas, produce inflamación y un ciclo de bursitis crónica y
manera: dos en el ángulo superomedial de la escápula, una en fibrosis.
Bolsa
Bolsa infraserrato
infraserrato
Bolsa Bolsa
supraserrato supraserrato
Bolsa
del trapecio
Bolsa
infraserrato FIGURA 28-1 • Hay cuatro bolsas serosas diferentes: dos
infraserrato, una supraserrato y otra debajo del trapecio.
252
C a p í tu l o 2 8 SÍNDROME DEL ROCE ESCAPULAR 253
PRUEBAS DE IMAGEN
■ Los estudios radiológicos deben incluir las proyecciones ante-
roposterior y tangencial del hombro para identificar anomalías
óseas en la escápula y las costillas (FIG. 28-3 A).
■ Puede ser necesaria una tomografía computarizada para ob-
tener una mayor definición ósea. Su papel, con o sin reconstruc-

ción tridimensional, todavía es objeto de debate9,13; sin embargo,
en los pacientes con sospecha de una anomalía ósea puede ser
útil (FIG. 28-3 B).
■ La radioscopia puede ser útil para visualizar el roce durante
el movimiento del hombro.

■ La resonancia magnética puede identificar la localización y el
FIGURA 28-2 • En raras ocasiones, un osteocondroma (flecha) del tamaño de la inflamación de la bursa, pero su utilidad es con-
ángulo superomedial de la escápula puede ser la causa del síndrome trovertida. El autor con mayor experiencia no considera que sea
del roce escapular. necesaria y nunca la ha solicitado en sus casos.
■ Los estudios de conducción nerviosa y la electromiografía
■ La inflamación crónica de las bolsas ocasiona fibrosis y for-

son útiles si se sospecha que la causa de la escápula alada podría
estar relacionada con una lesión neurológica.
mación de cicatrices en el interior de la bolsa, que pueden dar
lugar a un atrapamiento mecánico y dolor con el movimiento,
y como resultado una mayor inflamación.
■ Una vez que el paciente llega a este grado de bursitis crónica,
■ Lesiones de partes blandas, como atrofias musculares.
los síntomas rara vez desaparecen por sí mismos sin realizar
■ Fibrosis muscular.
■ Inserciones musculares anómalas.
descanso y fisioterapia.
■ Elastofibroma subescapular. Este tumor benigno parece que
■ En muchos casos, sobre todo cuando la causa del roce esca-
pular es ósea, es necesario el tratamiento quirúrgico. se forma en respuesta a las lesiones repetitivas o microtrauma-
tismos. La mayoría de los pacientes en que se detecta consultan
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN por una masa palpable más que por dolor.
■ Los pacientes con bursitis escapulotorácica refieren dolor en ■ Espondilosis cervical y radiculopatía.
■ Esguince de los músculos periescapulares.

el hombro o el cuello al realizar actividades por encima de la
■ Patología glenohumeral.
cabeza desde hace meses o años, y a menudo tienen anteceden-
tes de sobrecargas repetitivas durante su actividad laboral o
recreativa, o un antecedente traumático. TRATAMIENTO CONSERVADOR
■ Deben descartarse los antecedentes de lesión cervical, lesión ■ El tratamiento inicial del síndrome del roce escapular, una
en el hombro o fractura, y cirugía en el hombro. vez diagnosticado, es conservador.
■ Durante el movimiento escapulotorácico, una crepitación au- ■ Debe comenzarse con descanso, modificación de la actividad
dible o palpable puede acompañar a los síntomas. Éste es otro y fármacos antiinflamatorios.
indicio de la ubicación de la bursa inflamada sintomática. ■ A continuación se inicia la fisioterapia para restaurar la cine-
■ Algunos pacientes refieren antecedentes familiares del tras- mática normal y evitar un aumento de la pendiente del hombro.
torno y presentan síntomas bilaterales. ■ La debilidad en el serrato anterior, aunque sutil, puede hacer
■ La sensibilidad localizada indica la localización de la bursitis que la escápula se incline hacia adelante, lo que aumenta la
escapulotorácica. fricción y el roce del polo superomedial de la escápula contra
■ La mejoría de los síntomas al levantar la escápula de la pared las costillas torácicas. Esto puede causar irritación e inflama-
torácica ayuda a localizar el origen de la patología de la articu- ción de las bolsas escapulotorácicas.
lación escapulotorácica. ■ La fisioterapia debe hacer hincapié en el fortalecimiento de
■ El diagnóstico se confirma si el paciente experimenta un ali- los músculos periescapulares, en particular el serrato anterior y
vio significativo del dolor, o incluso su desaparición, cuando se el subscapular, que cuando están hipertrofiados pueden elevar
inyecta un anestésico local y corticoesteroides en la bolsa escala escápula de la pared torácica1,17.
pulotorácica situada por debajo del borde superomedial de la ■ El uso de vendajes funcionales, un vendaje en 8, una ortesis
escápula. escapulotorácica o el entrenamiento postural pueden minimizar

■ También debe evaluarse la tensión de las partes blandas, la la pendiente del hombro y la cifosis torácica.
fuerza muscular y la flexibilidad alrededor del hombro afectado. ■ La inyección de corticoesteroides y anestésicos locales en la
■ Hay que valorar de forma específica la posible existencia bolsa escapulotorácica puede ser diagnóstica, y también tera-
de un exceso de tensión en los músculos trapecio, pectoral péutica y útil para el programa de rehabilitación.
menor o elevador de la escápula, así como la debilidad de ■ No hay consenso sobre cuánto tiempo debe mantenerse el
cualquiera de los músculos escapulares, en concreto el serrato programa de fisioterapia. El diagnóstico de base es importante.
anterior y el trapecio. En general, se considera que debe intentarse durante 3 a 6 meses.
■ En los pacientes con aleteo de la escápula debe hacerse una ■ Si el diagnóstico es seguro, no hay lesión anatómica estructu-
exploración neuromuscular minuciosa para diferenciar un ale- ral y el paciente no ha mejorado después de 3 a 6 meses con un
teo verdadero de un seudoaleteo compensador secundario a una tratamiento conservador adecuado, deben considerarse las op-
articulación escapulotorácica dolorosa. ciones quirúrgicas.
254 S ección VII ROTURAS MUSCULARES, ARTICULACIÓN ESCAPULOTORÁCICA Y PROBLEMAS NERVIOSOS
A B
FIGURA 28-3 • A) Proyección escapular en Y que muestra un osteocondroma prominente (flecha) del cuerpo de la escápula que ocasiona un roce es-
capular sintomático. B) Tomografía computarizada tridimensional que muestra la anatomía ósea con más detalle. La flecha señala el osteocondroma.
■ El umbral para proceder a la intervención quirúrgica debería ■ Entre ellos se encuentran la descompresión quirúrgica abier-
ser mucho menor si el paciente presenta una lesión estructural, ta, la descompresión quirúrgica artroscópica, o una combina-
como una exostosis o un osteocondroma. ción de las dos.
■ Cada uno de estos abordajes pueden incluir sólo la bursec-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO tomía, sólo la resección ósea de la cara superomedial de la

Planificación preoperatoria escápula, o una combinación de ellas.
■ Antes de la cirugía se revisan todas las radiografías.
■ La decisión de operar se basa en el alivio del dolor tras la
infiltración con anestésicos locales en la región escapulotorácica
en aquellos pacientes en que ha fracasado el tratamiento conser-
vador. También se recomienda la cirugía cuando el síndrome
del roce escapular sintomático es secundario a una lesión es-
tructural.
■ Antes de la intervención deben comentarse con el paciente los
diferentes enfoques quirúrgicos y la técnica recomendada.

■ El paciente se coloca en decúbito prono, tanto para las técni-
cas artroscópicas como para las abiertas (FIG. 28-4).

■ El miembro afectado se coloca en rotación interna con el an-
tebrazo apoyado sobre el dorso de la región lumbar. Esto hace

que la escápula se separe del tórax y que su borde superomedial
se haga más prominente.
■ El cirujano se sitúa en el lado opuesto de la escápula a inter-
venir para obtener el mejor acceso al campo quirúrgico.

FIGURA 28-4 • Disposición del quirófano para la bursectomía esca-
Abordaje pulotorácica artroscópica. El paciente se coloca en decúbito prono con
■ Hay varios abordajes que permiten descomprimir la zona de la mano del miembro afectado detrás de la espalda para separar la
roce en la región superomedial de la escápula. escápula de la pared torácica.
TÉCNICAS
DESCOMPRESIÓN ABIERTA
■ Se practica una incisión longitudinal a lo largo del borde me- ■ Se desinsertan el elevador de la escápula y los romboides del
dial de la escápula (FIG. TÉC. 28-1 A). borde superior y del borde medial de la escápula para exponer el
■ Se realiza una disección subcutánea para exponer la parte su- borde superior de la escápula (FIG. TÉC. 28-1 C).
perior de la escápula, desde el nivel de la espina de la escápula ■ Ha de tenerse la precaución de no disecar las fibras de los rom-
hasta el ángulo superomedial de la escápula. boides ni desinsertarlos totalmente para no lesionar el nervio
■ Se divide y eleva el trapecio siguiendo la dirección de sus fibras dorsal de la escápula, que por lo general se encuentra 2 cm por
a nivel de la espina de la escápula, y se expone el borde supero- dentro del borde medial de ésta.
medial de la escápula (FIG. TÉC. 28-1 B). ■ El músculo serrato anterior se deja intacto.
A B
FIGURA TÉC. 28-1 • A) Paciente colocado en decúbito prono con

la mano detrás de la espalda para separar la escápula de la pared
torácica. La incisión quirúrgica se realiza sobre el borde medial de la
escápula, centrada sobre la espina de la escápula. B) El trapecio se di-
vide a lo largo de sus fibras y se exponen el elevador de la escápula, los
romboides y la superficie posterior de la escápula. C) Se levantan de su
inserción en la escápula el elevador de la escápula, el romboides mayor
C y el romboides menor, y se referencian con unas suturas. (Continúa.)
TÉCNICAS
D F
FIGURA TÉC. 28-1 • (Cont.) D y E) Resección del borde superome-

dial de la escápula. F) Los músculos desinsertados se anclan de nuevo
a la escápula mediante túneles óseos. G) Reinserción del elevador de
G la escápula y de los romboides.
■ Se coloca un separador por debajo de la escápula para levan- espinoso, el infraespinoso, el subescapular y el serrato anterior
tarla alejándola de la parte dorsal de las costillas. (FIG. TÉC. 28-1 D).
■ Se identifica la bolsa escapulotorácica sobre las costillas, por ■ Se reseca la porción superomedial expuesta de la escápula con
debajo del músculo serrato anterior. una sierra oscilante (FIG. TÉC. 28-1 E).
■ Se sujeta la bolsa con una pinza para resecarla con el bisturí, ■ Una vez realizada la resección ósea, se hacen unas perforacio-
de arriba abajo. nes en el borde superiomedial de la escápula para reinsertar la

■ Con el bisturí eléctrico se despegan de forma subperióstica, musculatura en su inserción anatómica (FIG. TÉC. 28-1 F) con
exponiendo 1 cm a 2 cm de hueso, los músculos situados alrede- una sutura trenzada no reabsorbible del n.º 2 (FIG. TÉC. 28-1 G).
dor del borde superomedial de la escápula, incluyendo el supra- ■ Se cierra la piel con una sutura intradérmica reabsorbible.
TÉCNICAS
BURSECTOMÍA ARTROSCÓPICA
■ La posición es la misma que para la descompresión abierta. ■ Este portal se realiza, en la mayoría de los casos, en línea y
■ El brazo se coloca en rotación interna con el antebrazo apoya- aproximadamente 4 cm distal al primer portal.
do sobre el dorso de la región lumbar. Esto hace que la escápula ■ Para resecar el tejido bursal se coloca en el portal inferior una
se separe del tórax y que su borde superomedial se haga más cánula de 6 mm, y a través de ella un sistema de ablación bipolar
prominente, lo que facilita la entrada del instrumental de artros- por radiofrecuencia (vaporizador bipolar) y el resector de partes
copia en el espacio de la bolsa. blandas motorizado (shaver). Como la bolsa escapulotorácica
■ Se utilizan unos portales artroscópicos estándar. inflamada es una posible fuente de sangrado durante la resec-
■ El primer portal «seguro» se coloca a nivel de la espina de la ción artroscópica, el dispositivo de radiofrecuencia resulta muy
escápula, 2 cm medial al borde escapular, para evitar lesiones en útil para minimizar el sangrado de estos tejidos (FIG. TÉCNI-
el nervio y en la arteria dorsal de la escápula (FIG. TÉC. 28-2 A). CA 28-2 B).
■ Se localiza el espacio escapulotorácico con una aguja espinal, ■ La resección debe ser sistemática y metódica, porque no hay
se distiende con unos 30 ml de solución salina fisiológica y se puntos de referencia reales.

abre el portal. ■ La ablación de los tejidos se realiza de medial a lateral y luego
■ Se introduce un obturador romo en la bolsa escapulotorácica de abajo arriba.

(subserrato) entre la pared torácica posterior y el músculo serrato ■ El cirujano debe estar preparado para intercambiar los porta-
anterior. les y disponer de un artroscopio de 70º para facilitar la visualiza-

■ Hay que tener cuidado y evitar penetrar de forma excesiva a ción. Puede utilizarse un gancho palpador para tocar la escápula
través del serrato anterior al espacio subescapular o al interior de y el músculo serrato por arriba, y las costillas y los músculos inter-
la pared torácica. costales por abajo.
■ Se introduce un artroscopio de 30º en el espacio escapulotorá- ■ En caso necesario puede realizarse un portal superior adicio-
cico previamente distendido con solución salina. nal. Los autores prefieren no hacerlo, porque puede ponerse en
■ Puede usarse una bomba. Los autores utilizan una bomba de riesgo el nervio espinal accesorio, la arteria cervical transversa y
artroscopia, pero a baja presión, alrededor de 30 mm Hg, para el paquete neurovascular dorsal de la escápula.
minimizar la extravasación de líquido. ■ Después de la bursectomía completa se retira el instrumental
■ Con una aguja espinal se localiza el segundo portal bajo visión de artroscopia y se cierra la piel con suturas reabsorbibles intra-
directa. dérmicas.
A B
FIGURA TÉC. 28-2 • A) Localización de los portales artroscópicos. Se realiza un portal proximal, también denominado «de seguridad» (flecha
negra), 2 cm por dentro de la espina de la escápula. Se abre un portal distal (flecha blanca) en línea con el portal proximal y 4 cm distal a él.
B) El resector motorizado (shaver) y la cámara artroscópica pueden colocarse indistintamente en cualquiera de los portales para la visualización
y la resección de las partes blandas.
TÉCNICAS
BURSECTOMÍA Y ESCAPULECTOMÍA SUPEROMEDIAL PARCIAL MEDIANTE TÉCNICA

ARTROSCÓPICA
■ Primero se realizan todos los pasos seguidos durante la bursec- ■ Para realizar la escapulectomía parcial se utilizan un resector
tomía artroscópica. motorizado y una fresa. No hay que intentar reparar el manguito
■ Después de resecar por completo la bolsa, se localiza por pal- perióstico, sino que se permite su cicatrización.
pación a través de la piel el ángulo superomedial de la escápula. ■ El resto de los pasos son los mismos que en la bursectomía ar-
■ Con el bisturí de radiofrecuencia se desinserta de la escápula troscópica.

el tendón conjunto de los músculos elevador de la escápula, su-
praespinoso y romboides.
BURSECTOMÍA ARTROSCÓPICA Y ESCAPULECTOMÍA SUPEROMEDIAL PARCIAL

ABIERTA
■ La decisión de realizar una resección ósea de la porción supe- ■ Se divide el músculo trapecio y se desinsertan del ángulo supe-
romedial de la escápula a través de una pequeña incisión cutá- romedial de la escápula el elevador de la escápula y los romboi-
nea en lugar de hacerlo de forma artroscópica puede tomarse des (v. FIG. TÉC. 28-1 B y C).
antes o durante la intervención. ■ Se reseca el ángulo superomedial de la escápula. A continua-
■ Si no puede determinarse con certeza el borde superomedial ción, mediante túneles transóseos se reinsertan el elevador de la
de la escápula debido a la difusión del líquido de la artroscopia, escápula y los romboides en la zona superior de la escápula
se hace una resección ósea a través de una pequeña incisión en (v. FIG. TÉC. 28-1 D).
la piel. ■ La piel se cierra con una sutura intradérmica reabsorbible.
■ Se practica una incisión oblicua de 4 cm a 6 cm sobre el borde
superomedial de la escápula (v. FIG. TÉC. 28-1 A).
Indicaciones ■ La anamnesis, la exploración y la revisión de las radiografías han de ser minuciosas.
■ Las infiltraciones diagnósticas son muy útiles para confirmar el diagnóstico y predecir unos buenos
resultados quirúrgicos.
Contraindicaciones ■ Síntomas procedentes de la bolsa del trapecio. Esta bolsa es superficial al espacio escapulotorácico y,
de la descompresión por tanto, su resección no elimina el tejido patológico.
artroscópica
Colocación del ■ El paciente se coloca en decúbito prono, con la mano del miembro afectado por detrás de la espalda para
paciente elevar y desplazar hacia adelante la escápula.
■ El cirujano debe estar de pie y al otro lado de la mesa quirúrgica.
Descompresión abierta ■ Durante la resección ósea debe evitarse la escotadura supraescapular.

■ Es esencial reinsertar los músculos despegados de la escápula mediante perforaciones óseas.
Descompresión ■ Se utiliza una aguja espinal para localizar el espacio escapulotorácico.

artroscópica ■ Hay que tener cuidado y evitar penetrar en exceso a través del serrato anterior en el espacio subescapular,
o a través de la pared torácica.
■ Es imprescindible usar un dispositivo de radiofrecuencia bipolar para evitar el sangrado de la bursa
inflamada.
■ Debe realizarse una bursectomía completa.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ Los ejercicios de fortalecimiento se inician a las 8 a 12 se-
■ Después de la descompresión abierta o combinada (abierta y manas.

artroscópica):
■ Después de la descompresión artroscópica:
■ El brazo se mantiene en cabestrillo y poco después de la ■ El brazo se mantiene en cabestrillo e inmediatamente des-
cirugía se inician los ejercicios suaves de amplitud de movi- pués de la cirugía se autorizan los ejercicios pasivos y activos
miento pasivo, que se continúan durante 4 semanas. asistidos de amplitud de movimiento.
■ A las 4 semanas se inicia la amplitud de movimiento activo. ■ A las 4 semanas se inician los ejercicios isométricos.
■ Los ejercicios de fortalecimiento de los músculos periesca- 5. Harper GD, McIlroy S, Bayley JI. Arthroscopic partial resection of the
pulares comienzan a las 8 semanas. scapula for snapping scapula: a new technique. J Shoulder Elbow Surg
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RESULTADOS articulation using an arthroscope: A proposed technique. Orthop
■ No hay informes publicados que comparen los resultados de Trans 1993–1994;17:1142–1148.
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Técnica de Eden-Lange para
Ca p ítu lo 29 el tratamiento de la parálisis
del trapecio
Jonathan H. Lee y William N. Levine
DEFINICIÓN ■■ Otras causas pueden ser traumatismos (incluyendo lesiones
■■ La parálisis del trapecio se debe a la lesión del par craneal XI, por tracción) o lesiones producidas por intervenciones quirúrgi-
también conocido como nervio espinal accesorio. cas, como una disección cervical radical1.
■■ Se ha descrito un caso de parálisis del par craneal XI tras una
■■ Como el trapecio está inervado exclusivamente por el par
craneal XI, cualquier lesión de éste produce su parálisis. infección vírica13.

■■ También se ha comunicado la parálisis idiopática del par cra-
■■ La lesión del nervio espinal accesorio es una complicación
infrecuente, pero conocida y descrita en la biopsia de los nódu- neal XI6.

■■ Patterson11 presentó un caso de parálisis del trapecio tras una
los linfáticos cervicales15,17.
■■ El trapecio desempeña un papel fundamental en la estabiliza- disociación acromioclavicular y esternoclavicular.
■■ Otras causas, aun más raras, incluyen un caso tras una endar-
ción de la escápula, y su disfunción produce una discapacidad
dolorosa del hombro. terectomía de la carótida y un caso después de una cateteriza-
■■ El tratamiento conservador, incluyendo el fortalecimiento de ción de la vena yugular interna3.
■■ La mayoría de las veces, los pacientes refieren dolor y presen-
los músculos toracoescapulares funcionantes, no consigue resul-
tados clínicos satisfactorios2,4. tan una deformidad visible y disfunción de la cintura escapular.
■■ La transferencia del elevador de la escápula, del romboides
EVOLUCIÓN
mayor y del romboides menor (técnica de Eden-Lange o triple ■■ Con mayor frecuencia la parálisis del trapecio es yatrógena,
transferencia) es una técnica que se utiliza para el tratamiento
como ya se ha expuesto, y si no se trata dará lugar a un dete-
de este difícil problema16.
■■ Fue descrita inicialmente por Eden5 en 1924 y corroborada
rioro progresivo de la biomecánica y a dolor de la cintura esca-
pular.
por Lange9 en 1951 y Francillon7 en 1955; todos obtuvieron re-
sultados satisfactorios a corto plazo. Posteriores modificaciones
han mejorado la técnica inicial1.
■■ La transferencia lateral de las inserciones de estos tres múscu-
los permite que la escápula se estabilice en una posición de ab-

ducción y flexión anterior15.
ANATOMÍA
■■ El trapecio es un músculo ancho y superficial que se origina
en las apófisis espinosas de C7 a T12, y se inserta en el acro-

mion, la clavícula y la espina de la escápula (FIG. 29-1 A).
■■ Su función es elevar y rotar la escápula; la ausencia del trape-
cio produce una escápula alada en dirección lateral.

■■ En el triángulo cervical posterior, el par craneal XI se localiza
en el tejido subcutáneo, por lo que puede lesionarse durante

intervenciones como la biopsia de nódulos linfáticos cervicales.
■■ Funcionalmente, el trapecio puede dividirse en tres porciones
diferenciadas: superior, media e inferior.

■■ La porción superior está compuesta por fibras descendentes y
ayuda a la suspensión de la cintura escapular, permitiendo el gesto

de encogerse de hombros. La porción media está formada por fibras
transversales y contribuye a la abducción y la rotación del ángulo
inferior de la escápula. Las fibras ascendentes de la porción inferior
(con el serrato anterior) anclan la escápula a la pared torácica.
■■ La escápula alada se produce tanto en la parálisis del nervio
espinal accesorio como en la parálisis del serrato anterior. En la

parálisis del serrato, el ángulo inferior de la escápula rota en
dirección medial (FIG. 29-1 B), mientras que en la del trapecio
lo hace en dirección lateral (FIG. 29-1 C y D).
PATOGENIA
A
■■ La parálisis del trapecio se debe con más frecuencia a la lesión
del nervio espinal accesorio durante la biopsia de los nódulos FIGURA 29-1 • A) Representación de las tres partes del músculo tra-
linfáticos cervicales13. pecio normal: superior, media e inferior. (Continúa.)
260
Capí t ul o 29 TÉCNICA DE EDEN-LANGE PARA EL TRATAMIENTO DE LA PARÁLISIS DEL TRAPECIO 261
B C
FIGURA 29-1 • (Cont.) B) Representación de la parálisis del trapecio que muestra el aleteo lateral de la escápula y la caída del hombro.
C) Representación de la parálisis del serrato anterior que muestra el aleteo medial de la escápula.
■■ El dolor irradiado al brazo se cree que es resultado de la ■■ Los pacientes pueden presentar dificultad para controlar los
tracción sobre el plexo braquial causada por la caída de la cin- movimientos del brazo13.
tura escapular13. ■■ Sin embargo, hay que tener en cuenta que el paciente puede
■■ Aunque el tratamiento conservador puede conseguir una dis- no sentir dolor y presentar sólo aleteo y descenso de la escápula.
minución del dolor, no logra la recuperación funcional y los ■■ La amplitud de movimiento en la elevación está disminuida,
pacientes generalmente desarrollan una disfunción progresiva así como en la abducción, y típicamente está restringido a menos
del hombro. de 90º13. Teboul et al.16 han observado una abducción activa
■■ De forma típica, la presentación inicial es un dolor agudo en media de 78º (de 30º a 140º) y una flexión anterior activa de 110º
el hombro, sin parálisis, pero con debilidad para la elevación (de 50º a 180º). Como resultado, el paciente no puede realizar
anterior y la abducción que aparece en pocos días (con una actividades por encima de la cabeza ni encogerse de hombros.
disminución lenta del dolor). La atrofia del trapecio se hace ■■ En las lesiones del par craneal XI, la rotación externa del
clínicamente aparente tras unas semanas16. hombro y la flexión del codo no se ven afectadas16.
■■ Las comunicaciones sobre rigidez y amplitud de movimiento
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN pasivo existentes en la literatura son algo contradictorias. Ro-
■■ La parálisis del trapecio puede producir una alteración de la
mero y Gerber13 afirman que los pacientes no siempre presentan
mecánica de toda la cintura escapular. rigidez de hombro, pero que típicamente la amplitud de movi-
■■ La escápula alada clásica que se observa en la parálisis del par
miento pasivo está disminuida. Por otro lado, Teboul et al.16
craneal XI se caracteriza por una traslación de la escápula hacia señalan que a menudo los pacientes presentan rigidez, pero sin
abajo y en dirección lateral. déficit en la amplitud de movimiento pasivo.
■■ Debe observarse al paciente desde atrás, para comparar con ■■ Con frecuencia, el diagnóstico de disfunción del par craneal XI
el lado opuesto. es por exclusión, y no se confirma el diagnóstico de parálisis del

■■ Los signos específicos de la parálisis del par craneal XI son la
escápula alada en dirección lateral (FIG. 29-2 A), la asimetría

de la línea del cuello, el dolor, la debilidad para la abducción
del hombro y la elevación anterior14. Debe comprobarse si hay
una atrofia visible del músculo trapecio16 (FIG. 29-2 B).
■■ Los síntomas incluyen debilidad que empeora con el uso pro-
longado del brazo, la sensación de que el brazo es pesado y un

dolor sordo irradiado desde la escápula hasta el antebrazo (a
veces hasta la mano). Se ha descrito que la irradiación del dolor
simula un síndrome del estrecho torácico (cara medial del
A B
miembro superior). El dolor típicamente empeora con la abduc-
ción del hombro y con la elevación anterior16. Algunos pacien- FIGURA 29-2 • A) Paciente con una parálisis del trapecio que muestra
tes también refieren parestesias en la distribución del nervio el característico aleteo escapular. B) Atrofia del músculo esternocleido-
auricular (región posterolateral del cuello)16. mastoideo derecho debida a la parálisis del nervio espinal accesorio.
nervio espinal accesorio hasta que el paciente es derivado para un ■■ El fortalecimiento de los restantes músculos escapulotoráci-
estudio electrofisiológico después del fracaso de la fisioterapia. cos no compensa el déficit del trapecio, y en un estudio13 los
■■ La necesidad de realizar estudios electrofisiológicos es una pacientes que optaron por el tratamiento conservador fueron
cuestión debatida en la literatura. Romero y Gerber13 conside- incapaces de elevar el brazo por encima de la horizontal.
ran que no son necesarios para establecer el diagnóstico de pa- ■■ En otro estudio12 se obtuvieron resultados favorables con el
rálisis del par craneal XI, pero que pueden ser una valiosa tratamiento conservador en cuanto a alivio del dolor en indivi-
herramienta si se sospechan otras lesiones nerviosas. Setter et duos sedentarios o ancianos.
al.14 defienden la necesidad de los estudios electrofisiológicos
como parte de la valoración inicial. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ Se evalúa la escápula en busca de signos de traslación lateral, ■■ Si la parálisis del trapecio se detecta precozmente, puede con-
solicitando al paciente que empuje contra una pared. siderarse la reparación microquirúrgica o la reconstrucción del
■■ La parálisis del nervio espinal accesorio (par craneal XI) tam- nervio. El momento del intento de reparación es controvertido:
bién afecta al músculo esternocleidomastoideo. algunos autores consideran que sólo debe intentarse si el diag-
nóstico se confirma en los primeros 6 meses tras la lesión14,
PRUEBAS DE IMAGEN mientras que otros recomiendan la reparación hasta 20 meses
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS después de la lesión nerviosa16.
■■ En todos los pacientes debe realizarse una serie estándar de ■■ En los pacientes con parálisis espontánea del nervio espinal
hombro de cinco proyecciones (incluyendo la anteroposterior accesorio en quienes no ha sido útil el tratamiento conservador,
verdadera de la articulación glenohumeral en rotación neutra, algunos autores recomiendan realizar directamente la recons-
externa e interna, así como una proyección escapular en Y) y trucción mediante transferencia muscular, ya que la cirugía ner-
una proyección axilar, aunque la parálisis del par craneal XI viosa ha conseguido pobres resultados15.
típicamente no se asocia a patología ósea. ■■ Deben considerarse candidatos a una intervención quirúrgica
■■ La resonancia magnética no es necesaria, pero podría ser útil mediante la técnica de Eden-Lange (que actualmente es la de
para valorar el grado de atrofia grasa del músculo trapecio, así elección para la estabilización de la escápula tras la parálisis del
como para ayudar a descartar cualquier otra afección asociada, par craneal XI), aquellos pacientes en que han fracasado un
como una lesión del manguito de los rotadores. intento de reparación nerviosa o el tratamiento conservador.
■■ Según Setter et al.14, los estudios electrofisiológicos están re- ■■ El momento de la intervención de Eden-Lange también es
comendados en todos los casos. La electromiografía no sólo controvertido. Sin embargo, generalmente se recomienda la ci-
ayuda a confirmar el diagnóstico de parálisis del nervio espinal rugía reconstructora si han transcurrido más de 12 meses tras
accesorio, sino que también permite confirmar que los múscu- la lesión17.
los que se utilizarán durante la transposición funcionan con ■■ El objetivo de la técnica de Eden-Lange es reconstruir las tres
normalidad. porciones del músculo trapecio. Como el romboides mayor, el

romboides menor y el elevador de la escápula tienen inserciones
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL mediales, no pueden estabilizar la escápula a no ser que se
■■ La norma general es que la parálisis del nervio espinal acce-
transfieran a una posición lateral16.
sorio no llegue a diagnosticarse13, probablemente por la poca
frecuencia de este trastorno. Planificación preoperatoria
■■ Otros posibles tipos de disfunción del hombro que pueden ■■ Es imperativo comentar el plan quirúrgico de forma preope-
llevar a confusión incluyen la parálisis del serrato y la patología ratoria con el paciente, de manera que comprenda la interven-
del manguito de los rotadores. ción, el programa postoperatorio de rehabilitación y el marco
■■ Es fundamental diferenciar entre la parálisis del nervio espi- temporal en que debe esperar la mejoría.
nal accesorio (trapecio) y la del nervio torácico largo (serrato). Colocación del paciente
En la parálisis del serrato, el ángulo inferior de la escápula rota ■■El paciente se coloca en posición de decúbito lateral con so-
en dirección medial, mientras que en la del trapecio lo hace en
portes en el tórax, el pubis y el sacro15,16. Todo el miembro
dirección lateral.
superior, incluyendo la cintura escapular, queda libre e incluido
TRATAMIENTO CONSERVADOR en el campo quirúrgico (FIG. 29-3).
■■ Típicamente, si la lesión no se detecta en los primeros 6 meses
(momento a partir del cual no suele recomendarse la reparación
nerviosa), debe intentarse el tratamiento conservador durante
12 meses14.
■■ Debido a que el elevador de la escápula puede compensar par-
cialmente la función, el efecto de la lesión del nervio espinal ac-

cesorio debe determinarse de forma individual en cada paciente8.
■■ Los cirujanos maxilofaciales han comunicado que entre el
30 % y el 49 % de los pacientes a quienes se realiza una disec-

ción cervical radical en la cual se sacrifica el nervio espinal ac-
cesorio no presentan ningún síntoma clínico10.
■■ Si la parálisis del par craneal XI es sintomática, en ocasio-
nes puede aliviarse el dolor tras una pauta de tratamiento FIGURA 29-3 • El paciente se coloca en decúbito lateral con todo el
conservador, pero no se logra una recuperación funcional sa- miembro incluido en el campo quirúrgico de manera que pueda mo-
tisfactoria. verse libremente.
TÉCNICAS
ABORDAJE
■■ Teboul et al.16 describieron una incisión que comienza en la boides mayor y el romboides menor), que se disecan y referen-
espina de la escápula y progresa a lo largo de su ángulo medial cian (FIG. TÉC. 29-1 B).
hasta un punto 2 cm por encima del ángulo inferior de la escápu- ■■ Se despegan el supraespinoso y el infraespinoso unos 3 cm a
la (FIG. TÉC. 29-1 A). 5 cm para exponer sus respectivas fosas para la transferencia de
■■ A continuación se divide y separa el trapecio, y se identifican los músculos romboides16 (FIG. TÉC. 29-1 C).
los tres músculos de interés (el elevador de la escápula, el rom-
A B C
FIGURA TÉC. 29-1 • A) La incisión principal se realiza a lo largo del borde medial de la escápula y se extiende en dirección superior para per-
mitir exponer el elevador de la escápula, el romboides menor y el romboides mayor, y realizar la transferencia planificada. B) Se identifican el
elevador de la escápula, el romboides menor y el romboides mayor, y se liberan uno a uno desde sus inserciones en la escápula. C) Se despegan
los músculos supraespinoso e infraespinoso al menos 5 cm de su zona más medial para permitir una exposición apropiada de la escápula.
TRANSFERENCIA DE LOS ROMBOIDES

■■ Se coloca una serie de suturas de colchonero a través de unos
Modificación
túneles óseos como preparación para la transferencia de los mús- ■■ Bigliani et al.1 propusieron una modificación de la técnica se-
culos romboides. Se utilizan al menos cuatro suturas de colcho-
gún la cual el romboides menor se transfiere craneal con respec-
nero en la fosa infraespinosa (FIG. TÉC. 29-2 A) y dos en la fosa
to a la espina de la escápula, cerrando así el hueco entre el
supraespinosa.
romboides menor y el elevador de la escápula (FIG. TÉC. 29-3).
■■ Los romboides se avanzan unos 3 cm en dirección lateral y se
■■ En esta modificación, la nueva posición del romboides menor
fijan a la escápula con suturas transóseas gruesas, no reabsorbi-
sustituye más eficazmente a la porción media del trapecio.
bles (FIG. TÉC. 29-2 B).
A B
FIGURA TÉC. 29-2 • A) Se realizan una serie de perforaciones y se colocan suturas transóseas dejándolas listas para la fijación de los músculos
que van a transponerse. B) Se transfieren el romboides menor a la fosa supraespinosa y el romboides mayor a la fosa infraespinosa.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 29-3 • A) Posición normal del elevador de la escápula, del romboides menor y del romboides mayor en el borde medial de la
escápula. B) Transferencia lateral del elevador de la escápula, del romboides menor y del romboides mayor. Esta modificación incluye la transfe-
rencia del romboides menor a la fosa supraespinosa.
TRANSFERENCIA DEL ELEVADOR Y CIERRE DE LA HERIDA

■■ Se realiza una segunda incisión a unos 5 cm a 7 cm del ángulo NICA 29-4 B). A continuación, se transfiere el elevador de forma
posterolateral del acromion para la transferencia del elevador de subcutánea y se fija mediante una serie de suturas gruesas no
la escápula (FIG. TÉC. 29-4 A). reabsorbibles.
■■ Hay que tener cuidado y comprobar que el elevador se ha di- ■■ Se sutura entonces el infraespinoso sobre la nueva inserción
secado lo suficiente en dirección lateral como para permitir que del músculo romboides, y finalmente se lleva a cabo el cierre por
se desplace sin tensión hasta la espina de la escápula (FIG. TÉC- planos.
FIGURA TÉC. 29-4 • A) La segunda in-

cisión, para la transposición del músculo
elevador de la escápula, se realiza 5 cm a
7 cm medial al ángulo posterolateral del
acromion. B) Se confirma el desplazamiento
del elevador antes de tunelizar el músculo de
forma subcutánea hasta la zona de transfe-
A B rencia planificada.
Transferencia de ■■ Se separa el romboides mayor del romboides menor para poder transferirlos de forma independiente.
los romboides ■■ El infraespinoso y el supraespinoso se despegan de sus respectivas fosas unos 5 cm. Esta modificación
de la técnica inicial permite que el romboides menor pueda transponerse hasta una posición en la cual
sustituye de forma más eficaz la acción de la porción media del trapecio.
■■ Hay que tener cuidado de no lesionar el nervio supraescapular, que se encuentra en la superficie profunda
del músculo supraespinoso.
Transferencia ■■ El elevador de la escápula se diseca en dirección lateral lo suficiente como para permitir una transferencia
del elevador sin tensión hasta la espina de la escápula.
■■ Debe evitarse la lesión yatrógena de la arteria cervical transversa y del nervio escapular dorsal que
discurren superficial y profundo, respectivamente, al elevador de la escápula, para terminar en la cara

profunda de los romboides cerca de su inserción en la escápula.
■■ Se crea un túnel a través del trapecio, atrofiado, en la dirección de sus fibras superiores, para el paso
del elevador de la escápula.

■■ El elevador no debe transponerse a una posición demasiado lateral, ya que podría producir una
deformidad en cuello alado. Una posición adecuada sería de 5 cm a 7 cm del ángulo posterolateral del
acromion.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS con la técnica de Eden-Lange (otros 20 pacientes fueron trata-

■■ La mayoría de los autores recomiendan la inmovilización dos mediante cirugía nerviosa), los resultados fueron excelentes
postoperatoria durante 6 semanas, seguida de fisioterapia (pa- en tres de ellos, buenos en uno y malos en tres. Teboul et al.16
siva y activa)13,14,16. consideran que son dos los mayores factores predictivos de un
■■ Romero y Gerber13 recomiendan una férula en abducción, mal resultado tras la cirugía de reconstrucción: edad superior a
mientras que Teboul et al.16 sugieren inmovilizar el brazo sobre 50 años y lesiones causadas por una disección cervical radical,
el tórax con un vendaje elástico. por heridas penetrantes o parálisis espontáneas.
■■ El protocolo postoperatorio habitual recomendado por los
COMPLICACIONES
autores es utilizar una almohada en forma de cuña o una ortesis ■■ Las complicaciones asociadas a la técnica de Eden-Lange,
durante las primeras 4 semanas, manteniendo el brazo en 60° a
además de los riesgos quirúrgicos habituales, incluyen el fracaso
70° de abducción. Los autores recomiendan los ejercicios pasi-
de la integración de los músculos transferidos, con la conse-
vos precoces de amplitud de movimiento por encima de la cuña
cuente persistencia de la disfunción. Esta complicación es muy
o de la ortesis para evitar la rigidez (elevación anterior de 130°
rara y los autores sólo han encontrado una publicación en que
y rotación externa de 40° en las primeras 4 semanas).
■■ A las 4 semanas se deja de utilizar la cuña y se añaden ejerci-
se comunique el fracaso de la integración muscular16.
■■ Es importante que el paciente mantenga una inmovilización
cios de fortalecimiento suaves. Los autores han diseñado un
estricta durante las primeras 6 semanas tras la intervención
programa de fortalecimiento progresivo que utiliza sistemas
para evitar arrancar los músculos transferidos, en especial los
elásticos, pesos libres y lanzamientos de balón para conseguir la
romboides, que a diferencia del elevador de la escápula no se
estabilidad dinámica de la escápula. Todos los ejercicios del
fijan a su nueva inserción escapular mediante una interfase os-
protocolo están diseñados para fortalecer el elevador de la es-
teotendinosa íntegra.
cápula y los romboides transferidos. ■■ La técnica de Eden-Lange no suele presentar complicaciones
RESULTADOS iniciales; la principal complicación no es una complicación en

■■ La técnica de Eden-Lange obtiene resultados satisfactorios en sí, sino que los resultados funcionales son peores de lo esperado
los difíciles casos de parálisis del trapecio. y tienen efectos deletéreos a largo plazo.
■■ No se ha descrito una disfunción yatrógena debida a la caren-
■■ En un estudio en el cual se revisaron 16 pacientes con un se-
guimiento medio de 32 años, los resultados clínicos fueron ex- cia de funcionalidad de los músculos transferidos (elevador de
celentes en nueve, regulares en dos y malos en uno (determinado la escápula o romboides). Sin embargo, puesto que el origen
mediante la escala de Constant)13. Algunos pacientes con resul- de estos músculos simplemente se transpone en dirección más
tados poco satisfactorios también presentaban lesiones del ner- lateral, no parece que la técnica de Eden-Lange genere nuevos
vio escapular dorsal y del nervio torácico largo. problemas intentando solucionar la parálisis del trapecio.
■■ En los casos de fallo de la técnica, cuando continúan el dolor
■■ Romero y Gerber13 describieron un sistema para cuantificar
los resultados radiológicos que emplea una radiografía antero- y la disfunción, puede realizarse una artrodesis escapulotorácica
posterior para medir el ángulo formado por la línea dibujada como técnica de rescate.
entre los extremos craneal y caudal de la glenoides y una línea BIBLIOGRAFÍA
axial vertical. Compararon esta medición con la del lado opues- 1. Bigliani LU, Compito CA, Duralde XA, et al. Transfer of the levator
to y las diferencias no fueron estadísticamente significativas. scapulae, rhomboid major, and rhomboid minor for paralysis of the
■■ Otro estudio reciente16 concluyó que la transferencia muscu- trapezius. J Bone Joint Surg Am 1996;78:1534–1540.
lar sólo debe realizarse después del fracaso de una cirugía previa 2. Bigliani LU, Perez-Sanz JR, Wolfe IN. Treatment of trapezius paraly-
sis. J Bone Joint Surg Am 1985;67:871–877.
de reparación nerviosa o transcurridos más de 20 meses desde 3. Burns S, Herbison GJ. Spinal accessory nerve injury as a complication
que se produjo la lesión. En esta serie de siete pacientes tratados of internal jugular vein cannulation. Ann Intern Med 1996;125:700.
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Transferencia del pectoral
C ap ít ulo 30 mayor en la parálisis del nervio
torácico largo
Raymond A. Klug, Bradford O. Parsons y Evan L. Flatow
DEFINICIÓN es la que muestra el mayor brazo de palanca y la mayor po-

■ La parálisis del nervio torácico largo ocasiona el clásico ale- tencia para rotar la escápula.
■ El músculo serrato anterior estabiliza la escápula contra la
teo escapular por debilidad del músculo serrato anterior (FI-
GURA 30-1). pared torácica, creando un punto de apoyo que el húmero pro-
■ Otros tipos de aleteo son por parálisis del trapecio o de los ximal puede emplear para mover el brazo.
■ El serrato anterior desplaza la glenoides en dirección ante-
romboides.
■ Las lesiones del nervio torácico largo pueden variar desde pa- rior (protracción) y la gira en dirección superior.
■ Su dirección de tracción desplaza el borde inferomedial de
resia hasta parálisis completa, y dar lugar a diversos grados de
disfunción del hombro. la escápula en dirección anterior. El borde inferior de la es-
■ El músculo serrato anterior actúa como estabilizador de la cápula se desplaza hacia delante con la elevación anterior del
escápula contra la pared torácica, proporcionando un punto de brazo. Esto hace que la glenoides se incline en dirección poste-
apoyo para el húmero durante los movimientos del brazo3,4. rior y permite una elevación anterior completa sin compresión.
■ Cuando hay debilidad del músculo serrato anterior, la es-
■ Sin este punto de apoyo, la elevación del hombro se debili-
ta, lo cual dificulta utilizar el brazo en actividades que se rea- cápula se desplaza en dirección superior y medial, y su borde
lizan por delante del cuerpo. inferior rota en dirección medial y dorsal (FIG. 30-2 A).
■ El músculo serrato anterior está inervado por el nervio torá-
■ La elevación anterior de los hombros es la más gravemente
afectada, seguida de la abducción del hombro. cico largo, que se origina de los ramos ventrales de las raíces
C5-C7.
ANATOMÍA ■ Las raíces C5 y C6 pasan a través del músculo escaleno
■ El serrato anterior es un músculo grande y ancho que cubre medio y se fusionan antes de recibir un ramo de C7.
■ El nervio entra en la vaina axilar a nivel de la primera cos-
la cara lateral del tórax. Presenta digitaciones que se originan
en las primeras nueve costillas, pasa en profundidad a la es- tilla y se orienta en dirección posterior en la axila.
■ A continuación pasa sobre una prominencia en la segunda
cápula y se inserta en el borde medial de ésta15.
■ El músculo tiene tres fascículos independientes5: costilla y desciende a lo largo de la pared lateral del tórax,
■ El primero está formado por una sola digitación y se origi- donde penetra en la fascia del serrato anterior y luego en el
na de las dos primeras costillas. Este fascículo se extiende li- propio músculo (FIG. 30-2 C)5,15.
■ La longitud total del nervio es de unos 24 cm, y hay varios
geramente hacia arriba y se inserta en el ángulo superior de
la escápula. puntos posibles de lesión:
■ El segundo se compone de tres digitaciones procedentes de ■ Proximalmente, así como en dirección distal a lo largo de
la segunda, la tercera y la cuarta costillas, y se inserta en la la pared torácica, el nervio puede lesionarse debido a su loca-
superficie anterior del borde medial de la escápula. lización superficial.
■ El tercero, que incluye las cinco digitaciones inferiores de ■ El nervio está anclado en la vaina axilar, por lo que con la
las costillas cinco a nueve, se inserta en el ángulo inferior elevación anterior del brazo se somete a tracción.
de la escápula. Como esta porción tiene el trayecto más largo,
PATOGENIA
Aleteo escapular
■ El aleteo escapular puede deberse a causas primarias, secun-
darias o ser voluntario8.
■ El origen del aleteo escapular primario puede ser neurológi-
co, óseo o de partes blandas.

■ Los trastornos neurológicos, que son los más comunes, in-
cluyen:
■ Parálisis del nervio torácico largo (debilidad del serrato
mayor).
■ Parálisis del nervio espinal accesorio (debilidad del tra-
pecio).
■ Parálisis del nervio dorsal de la escápula (debilidad de los
romboides).
■ El aleteo por debilidad del trapecio puede distinguirse
del aleteo del serrato por la posición y la dirección de la

laxitud de la escápula (v. FIG. 30-2 A y B).
■ Las alteraciones óseas incluyen los osteocondromas de la
FIGURA 30-1 • Fotografía clínica de un caso de aleteo del serrato. escápula y la consolidación en mala posición tras una fractura.
267
A B
Nervio torácico
largo
FIGURA 30-2 • A) Posición de reposo de la escápula en la parálisis del serrato anterior. B) Posición de reposo de la escápula en la parálisis del
trapecio. C) Localización superficial del nervio torácico largo.
■ Los trastornos de partes blandas incluyen: ■ La fatiga de los músculos periescapulares (serrato, trapecio
■ Contracturas de partes blandas que causan aleteo. y romboides), que produce

■ Trastornos musculares como la distrofia fascioescapu- ■ Un aleteo escapular secundario.
lohumeral. ■ El aleteo voluntario puede ocurrir en pacientes psiquiátricos
■ Ausencia congénita o rotura traumática de la muscula- o que buscan algún tipo de beneficio.
tura paraescapular.
■ Bursitis escapulotorácica. Parálisis del nervio torácico largo
■ El aleteo secundario puede ser consecuencia de trastornos de ■ La parálisis del nervio torácico largo es la causa más común
la articulación glenohumeral. Las causas más comunes son la de disfunción del serrato que ocasiona un aleteo escapular sin-
inestabilidad multidireccional y la inestabilidad posterior. tomático, sobre todo en aquellos en los que ha fracasado el
■ La secuencia de acontecimientos que llevan a un aleteo esca- tratamiento conservador y que están siendo valorados como
pular secundario debido a patología primaria del hombro es la candidatos para una transferencia del tendón del pectoral1.
siguiente: ■ La parálisis del nervio torácico largo se produce como resul-
■ Patología primaria glenohumeral o subacromial, que oca- tado de causas idiopáticas, yatrógenas, víricas, compresivas o
siona traumáticas (en traumatismos contusos o penetrantes)15.
■ Una movilidad glenohumeral limitada, que determina ■ La mayoría de las lesiones son neuroapraxias debidas a un
■ Un aumento de la movilidad escapulotorácica compensa- traumatismo contuso.

dora, que lleva a ■ Las lesiones también pueden producirse como consecuen-
■ Un aumento de las demandas sobre los músculos periesca- cia de una compresión de la quinta o de la sexta raíces cervi-
pulares, que ocasiona cales a nivel del escaleno medio, debido a la tracción sobre la
Capít ul o 30 TRANSFERENCIA DEL PECTORAL MAYOR EN LA PARÁLISIS DEL NERVIO TORÁCICO LARGO 269
segunda costilla o a la tracción y la compresión en el ángulo ■ A menudo el tratamiento se retrasa, y el diagnóstico puede ser
inferior de la escápula como resultado de una anestesia gene- evidente sólo tras el fracaso del tratamiento por otros trastornos.
ral o de una posición con el brazo en abducción mantenida. ■ Además, los pacientes pueden desarrollar una rigidez se-
■ Las lesiones yatrógenas pueden producirse durante una mas- cundaria por falta de uso, y éste puede ser el principal motivo
tectomía radical, la resección de la primera costilla o la sim- de queja.
patectomía transaxilar, o debido a una posición forzada o ■ Los pacientes suelen presentar síntomas vagos del hombro, con
mantenida durante la cirugía6. dolor o debilidad al realizar actividades por encima de la cabeza.
■ Otras causas menos comunes son las enfermedades víricas, el ■ Puesto que el aleteo puede ser sutil, debe explorarse al pa-
síndrome de Parsonage-Turner, la neuritis aislada del nervio ciente con el torso desnudo, y desde atrás, realizando manio-
torácico largo, vacunas o lesiones de la raíz C7. bras de provocación, como la elevación anterior contra
■ A menudo la causa es idiopática, con dudosos antecedentes resistencia o la maniobra consistente en empujar contra la
de traumatismo o enfermedad vírica. pared con los brazos flexionados.
■ El dolor puede provenir de varias fuentes, por lo que el diag-
Anatomía patológica nóstico de la parálisis del nervio torácico largo basado en la
■ La estabilización de la escápula contra la pared torácica pro-
distribución del dolor puede ser difícil.
porciona una ventaja mecánica. ■ La sobreutilización compensadora de la musculatura esca-
■ Con la pérdida de esta ventaja mecánica, la elevación del
pulotorácica restante puede causar dolor localizado en la zo-
brazo en dirección anterior contra resistencia disminuye de- na posterior, alrededor de la escápula.
bido a la movilidad escapulotorácica. ■ Los pacientes pueden consultar por dolor de tipo atrapa-
■ Otros tipos de patología del hombro pueden ser secundarios
miento con la elevación anterior.
a una falta de estabilización de la escápula: ■ En el aleteo secundario, el dolor puede ser debido a una
■ Atrapamiento causado por la rotación anterior relativa del
afección subyacente, como una inestabilidad glenohumeral.
acromion (FIG. 30-3). ■ Ante un dolor muy intenso, debe considerarse la neuritis
■ Debilidad ocasionada por la pérdida de la ventaja mecáni-
del nervio torácico largo o el síndrome de Parsonage-Turner.
ca durante la elevación anterior. ■ La exploración suele revelar el aleteo clásico, con translación
■ Capsulitis adhesiva por falta de uso.
medial de la escápula y rotación de su borde inferior hacia la
■ Con una parálisis total del serrato anterior no es posible rea-
línea media (v. FIG. 30-1).
lizar una elevación anterior completa ni una abducción mayor ■ Los pacientes pueden presentar grados variables de debilidad
de 110º3,15. para la elevación del brazo.
■ La prueba contra resistencia puede acentuar el aleteo, co-
EVOLUCIÓN mo al empujar contra una pared.
■ Como ya se ha mencionado, la mayoría de las lesiones del ■ Cuando el explorador estabiliza con su mano la escápula
nervio torácico largo son neuroapraxias debidas a la distensión contra la pared torácica, puede disminuir la debilidad para la
del nervio o a un traumatismo contuso. elevación anterior del brazo, lo que se denomina «prueba de
■ La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, sin
estabilización escapular»13.
intervención quirúrgica, en el plazo de 12 meses, aunque la re-
cuperación máxima posible puede tardar hasta 24 meses2,7,9. PRUEBAS DE IMAGEN
■ La excepción a esta regla son las lesiones por laceración del ner- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
vio debidas a un traumatismo penetrante o una lesión yatrógena. ■ Sistemáticamente se obtienen radiografías simples del hom-
bro, de la columna cervical y torácica.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■ Aunque las radiografías no suelen ser diagnósticas, pueden
■ Es esencial obtener una anamnesis detallada (incluyendo poner de manifiesto algunas anomalías óseas, como osteo-
enfermedades anteriores, técnicas invasivas e intervenciones condromas, espondilosis cervical o escoliosis.
quirúrgicas, la dominancia manual y el grado de actividad) y ■ La tomografía computarizada y la resonancia magnética
realizar una exploración completa del hombro y del dorso. pueden ser útiles en estas situaciones, pero no son necesarias.
FIGURA 30-3 • Cinemática normal y

anormal de la escápula, y relación con el
A B C síndrome de atrapamiento subacromial.
■ La electromiografía y los estudios de velocidad de conduc- un alivio sintomático. Sin embargo, su uso es controvertido y
ción nerviosa son útiles para confirmar el diagnóstico, así como muchos pacientes los encuentran incómodos.
para el seguimiento clínico de los pacientes. ■ Algunos autores han recomendado el uso de ortesis para
■ Además, en los casos idiopáticos o si se sospecha una dis- disminuir la tracción continua sobre el nervio14.
trofia, estas pruebas pueden ser útiles para descartar otros
trastornos neuromusculares (como la distrofia fascioescapu- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
lohumeral) que pueden contraindicar una transferencia mus- ■ Los pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento conser-
cular como opción para la estabilización escapular. vador y que presentan un aleteo escapular sintomático persis-
■ Se recomienda el estudio seriado, cada 3 meses. tente son candidatos a la estabilización quirúrgica.
■ Los estudios deben incluir las raíces cervicales, el plexo bra- ■ La decisión suele retrasrse hasta 24 meses para recuperar la
quial y el nervio espinal accesorio. función neurológica y muscular antes de considerar la repara-
ción quirúrgica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ Sin embargo, Fery2 ha informado de que el tratamiento
■ Rotura del manguito de los rotadores. conservador fracasa hasta en un 25 % de los pacientes con pa-
■ Consolidación de una fractura en mala posición. rálisis del serrato anterior.
■ Inestabilidad glenohumeral. ■ En los pacientes que han sufrido un traumatismo penetran-
■ Atrapamiento. te o una lesión yatrógena, en quienes se sospecha una sección

■ Enfermedad de la articulación acromioclavicular. del nervio torácico largo, puede estar indicada la exploración
■ Tendinitis del bíceps. y reparación del nervio en fase aguda.
■ Trastornos neurológicos. ■ Tradicionalmente se han utilizado tres técnicas diferentes
■ Atrapamiento del nervio supraescapular. para el tratamiento de la disfunción sintomática del serrato an-
■ Escoliosis. terior: artrodesis escapulotorácica, técnicas de estabilización
■ Osteocondroma escapular. estática y transferencias musculares dinámicas.
■ La artrodesis escapulotorácica es principalmente un proce-
TRATAMIENTO CONSERVADOR dimiento de rescate, que a veces se utiliza en pacientes con

■ Casi todos los casos de aleteo del serrato de origen idiopático,
fracasos previos o con distrofias, como la distrofia fascioes-
vírico o compresivo debidos a parálisis del nervio torácico largo capulohumeral, en las cuales pueden estar afectados varios
se resuelven espontáneamente en 1 a 2 años2,7,9. músculos.
■ Sin un claro antecedente de traumatismo penetrante, todos ■ La estabilización estática utiliza lazadas o anclajes fasciales
los pacientes deben ser tratados inicialmente de forma conser- para ayudar a estabilizar la escápula.
vadora (FIG. 30-4). ■ Estas técnicas han caído en desuso porque las lazadas pue-
■ La fisioterapia consistirá en ejercicios de amplitud de mo-

den distenderse de forma gradual, con la consiguiente pérdi-
vimiento para evitar la rigidez glenohumeral secundaria. da de la estabilidad escapular.
■ Se han diseñado diferentes tipos de ortesis para estabilizar ■ Las transferencias musculares dinámicas, descritas por pri-
la escápula sobre la pared torácica, que pueden proporcionar mera vez por Tubby12 en 1904, parecen ofrecer una recupera-
Hombro doloroso con aleteo
Antecedentes: posquirúrgico o Antecedentes: traumatismo

tras un traumatismo penetrante contuso o por distensión
Exploración nerviosa, injerto, Electromiograma pasadas

neurólisis 6 semanas
Cualquiera de estas opciones
Nervio torácico largo lesionado; no Nervio torácico largo lesio- Nervio torácico largo
muestra signos de recuperación nado; recuperándose normal
Síntomas de más de 1 año Fisioterapia, ortesis Considerar otras causas

sin mejoría en el electromiograma: Repetir el electromiograma de aleteo escapular
transferencia del pectoral cada 3-6 meses
FIGURA 30-4 • Algoritmo para el tratamiento de la parálisis del serrato. (Adaptada de: Kuhn JE. The scapulothoracic articulation: anatomy, biome-
chanics, pathophysiology, and management. En: Iannotti JP, Williams GR Jr., eds. Disorders of the Shoulder: Diagnosis and Management, 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007:1058-1086.)
ción óptima y permiten restablecer una movilidad escapulo- ■ Asimismo, se necesita sutura resistente no reabsorbible (del
torácica casi normal. n.º 2 y del n.º 5) para fijar la transferencia del pectoral y prepa-
■ Se han descrito diferentes transferencias musculares, pero en rar el injerto suplementario.
la actualidad, la mayoría de los cirujanos, para reconstruir la Colocación del paciente
función del serrato anterior deficiente, realizan una transferen- ■ Se coloca en decúbito supino en posición de silla de playa,
cia de la porción esternal del pectoral mayor al ángulo inferior
con la precaución de dejar acceso hasta la línea media posterior
de la escápula.
■ Es preferible utilizar la cabeza esternal del pectoral porque
y anteriormente.
■ Se coloca una almohada detrás de la línea media dorsal
tiene un buen recorrido y una potencia similar a la del serra-
para mejorar la exposición posterior.
to, y la orientación de sus fibras es parecida a las de las fibras ■ La cintura escapular y el brazo se incluyen en el campo
del serrato1,2.
quirúrgico, de manera que el brazo pueda moverse libremente.
■ Para mantener la posición del miembro durante la interven-
ción, es de gran ayuda un reposabrazos ajustable (Spider Limb
■ La planificación preoperatoria debe incluir informar al pa-
Positioner®, Tenet Medical Engineering, distribuido por Smith
ciente respecto a la posible utilización de aloinjerto o autoinjer-
& Nephew Endoscopy, Andover, MA).
to para suplementar la transferencia de pectoral. ■ Si va a extraerse un autoinjerto de fascia lata o de semitendi-
■ Las opciones habituales incluyen el autoinjerto de fascia
noso, hay que montar un campo estéril en el miembro inferior
lata o de semitendinoso contralaterales, y el aloinjerto de se-
de manera que éste quede libre.
mitendinoso.
■ Si se opta por extraer un autoinjerto, es necesario disponer de Abordaje
un tenótomo. ■ La siguiente sección describe la técnica preferida por los autores
■ También es necesaria una broca de 5 mm para realizar un para la transferencia de la porción esternal del pectoral mayor al
túnel óseo en el ángulo inferior de la escápula. ángulo inferior de la escápula en la parálisis del serrato anterior.
TÉCNICAS
ABORDAJE
■ Se realiza una incisión de 10 cm a 15 cm en el pliegue axilar ■ Para exponer la porción esternal es útil aplicar abducción y
por detrás del borde lateral de la escápula (FIG. TÉC. 30-1 A). rotación externa al miembro.
■ Se desarrolla el intervalo deltopectoral, y la vena cefálica se
separa en dirección lateral.

■ Se identifica el tendón del pectoral mayor en su inserción hu-
meral.
■ Se identifica y aísla mediante disección roma la porción ester-
nal, que se encuentra por debajo de la porción clavicular (FIGU-

RA TÉC. 30-1 B y C).
A C
FIGURA TÉC. 30-1 • A) Incisión axilar para la transferencia del pectoral mayor. B y C) Se identifica y aísla mediante disección roma la porción
esternal, que se encuentra por debajo de la porción clavicular. (Continúa.)
■ Se libera con el bisturí la inserción de la porción esternal en el ■ Se colocan unas suturas de tracción en el tendón de la porción
TÉCNICAS
húmero, teniendo cuidado de no lesionar el tendón de la cabeza esternal, y se liberan las adherencias del vientre muscular en di-
larga del bíceps subyacente a la porción clavicular del pectoral rección medial.
mayor (FIG. TÉC. 30-1 D y E).
D E
FIGURA TÉC. 30-1 • (Cont.) D y E) Se libera con el bisturí la inserción en el húmero de la porción esternal del pectoral mayor, teniendo cuidado
de no lesionar el tendón de la cabeza larga del bíceps subyacente ni la porción clavicular del pectoral mayor. (B a E, reproducidas de: Post M.
Orthopaedic management of neuromuscular disorders. En: Post M, Flatow EL, Bigliani LU, Pollack RG, eds. The Shoulder: Operative Technique.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:201-234.)
EXTRACCIÓN DEL INJERTO

■ En este momento se realiza la extracción de la fascia lata o la ■ A continuación se enrolla el injerto sobre sí mismo para for-
preparación del aloinjerto tendinoso. mar un cilindro, que se fija mediante una sutura fuerte no re-
■ Para extraer la fascia lata se hacen dos pequeñas incisiones absorbible.
(de 2 cm a 3 cm) en la cara lateral del muslo, separadas una de ■ Una vez preparado el injerto, se teje en el tendón de inser-
otra unos 20 cm. ción de la porción esternal y se fija con suturas resistentes no
■ Tras la incisión, se expone y limpia la fascia lata situada en- reabsorbibles (FIG. TÉC. 30-2).
tre las dos incisiones utilizando un periosteótomo.
■ Una vez identificada y aislada la fascia lata, se utiliza un
tenótomo para extraer un injerto de aproximadamente 6 cm

! 20 cm.
A B
FIGURA TÉC. 30-2 • A y B) Una vez preparado, el injerto se teje en el tendón de inserción de la porción esternal y se fija con suturas resistentes
no reabsorbibles. (Reproducida de: Post M. Orthopaedic management of neuromuscular disorders. En: Post M, Flatow EL, Bigliani LU, Pollack RG,
eds. The Shoulder: Operative Technique. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:201-234.)
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN DE LA ESCÁPULA, PREPARACIÓN Y ANCLAJE DEL TENDÓN
■ Después de preparar el tendón del pectoral y el injerto, se ex- ■ A continuación se cierra la herida por planos sobre un drenaje.
pone la escápula. ■ Se inmoviliza el miembro en cabestrillo y se coloca una ortesis
■ Se identifica el ángulo inferior de la escápula y se expone me- escapulotorácica que presione la escápula contra la pared torá-
diante disección roma a lo largo de la pared torácica. cica.
■ Se separan en dirección distal los tendones del dorsal ancho y
del redondo mayor, y se evitan las estructuras neurovasculares

laterales permaneciendo siempre medial.
■ Una vez identificado el ángulo inferior de la escápula, se des-
periostiza y se practica una perforación de 6 mm a 8 mm de

diámetro a 2 cm de los bordes lateral e inferior de la escápula.
■ A continuación se pasa el injerto a través del túnel óseo de
anterior a posterior, y se tensa el injerto a la vez que se mantiene

reducida la escápula sobre la pared torácica, de modo que el
tendón del pectoral quede a nivel del túnel óseo.
■ El injerto se pasa a través del túnel óseo, formando un bucle
en la parte inferior de la escápula, y se sutura sobre sí mismo con

una sutura resistente no reabsorbible (FIG. TÉC. 30-3).
■ Es necesario llegar a la escápula con el tendón del pectoral,
ya que con el tiempo el injerto tendinoso puede distenderse.
FIGURA TÉC. 30-3 • Se pasa el injerto a través del túnel óseo y se

pliega formando un bucle alrededor de la escápula inferior, y se fija
con una sutura no reabsorbible resistente sobre sí mismo. (Reproducida
de: Post M. Orthopaedic management of neuromuscular disorders. En:
Post M, Flatow EL, Bigliani LU, Pollack RG, eds. The Shoulder: Operative
Technique. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1998:201-234.)
■ La electromiografía es útil para identificar pacientes con distrofia o parálisis de otros músculos, que pueden contraindicar
la transferencia de la porción esternal del pectoral mayor para la disfunción del serrato anterior.
■ Los pacientes con un traumatismo cerrado o una parálisis idiopática del serrato anterior deben tratarse inicialmente de manera
conservadora, porque la mayoría recupera la función del músculo.

■ La porción esternal se encuentra por debajo de la porción clavicular. La abducción y la rotación externa del brazo pueden ayudar
a identificar la inserción del tendón.

■ Cuando se expone la porción inferior de la escápula, hay que tener cuidado y permanecer siempre medial mientras se separan
en dirección distal el dorsal ancho y el redondo mayor, porque las estructuras neurovasculares se encuentran en posición lateral.
■ El ayudante debe reducir la escápula sobre la pared del tórax antes de aplicar tensión a la transferencia del pectoral.
■ Debe evitarse fracturar la escápula realizando el túnel óseo como mínimo a 1 cm de distancia de los bordes de la escápula.
■ La porción esternal se prolonga con un autoinjerto o un aloinjerto, pero es fundamental insertar el tendón nativo del pectoral
directamente en la escápula inferior. El autoinjerto o el aloinjerto son para suplementar la longitud.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS aleteo escapular presentan resultados buenos a excelentes, con

■ Los pacientes se mantienen inmovilizados en cabestrillo y con una mejoría de la función, alivio del dolor y corrección del
la ortesis durante 6 semanas. aleteo.
■ Post11 informó sobre ocho pacientes sometidos a una trans-
■ A las 6 semanas se suprime la ortesis y se empiezan los ejer-
cicios de amplitud de movimiento. ferencia de la cabeza esternal con excelentes resultados.

■ Connor et al.1 presentaron los resultados de 11 pacientes,
■ Los ejercicios de fortalecimiento se inician conforme se recu-
pera la movilidad. de los cuales 10 (91 %) tuvieron una mejoría significativa del
■ Se desaconseja a los pacientes que levanten objetos pesados, dolor y de la función, y una disminución del aleteo.
■ Warner y Navarro13 observaron que siete de los ocho pa-
así como el trabajo manual, durante 6 meses.
cientes de su serie presentaron resultados excelentes, y el único
RESULTADOS que no tuvo buenos resultados sufrió una infección profunda.
■ La mayoría de las series de transferencias de la cabeza ester- ■ Por el contrario, Noerdlinger et al.10 informaron de que, de
nal del pectoral mayor para la parálisis del serrato anterior con 15 pacientes tratados, sólo 7 (47 %) lograron resultados buenos
a excelentes. Estos autores observaron que los pacientes que 5. Jobe CM. Gross anatomy of the shoulder. In Rockwood CA Jr, Matsen
presentaban una limitación de la rotación externa durante el FA III, eds. The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1998:34–94.
6. Kauppila LI, Vastamaki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis.
seguimiento tenían peores resultados, y que puede ser necesario Long-term outcome in 26 patients. Chest 1996;109:31–34.
realizar una rehabilitación más intensa para la rotación. 7. Kuhn JE, Hawkins RJ. Evaluation and treatment of scapular disorders.
In Warner JJ, Iannotti JP, Gerber C. Complex and Revision Problems
COMPLICACIONES in Shoulder Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:357–
376.
■ Seroma e infección13. 8. Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Scapular winging. J Am Acad
■ Lesión neurovascular. Orthop Surg 1995;3:319–325.
■ Fractura escapular a través del túnel óseo. 9. Leffert RD. Neurologic problems. In Rockwood CA Jr, Matsen FA III,
eds. The Shoulder. Philadelphia: WB Saunders, 1998:965–988.
■ Rigidez de hombro10.
10. Noerdlinger MA, Cole BJ, Stewart M, et al. Results of pectoralis major
■ Desprendimiento del injerto y pérdida de tension11. transfer with fascia lata autograft augmentation for scapula winging. J
BIBLIOGRAFÍA 11. Post M. Pectoralis major transfer for winging of the scapula. J Shoulder
1. Connor PM, Yamaguchi K, Manifold SG, et al. Split pectoralis major Elbow Surg 1995;4:1–9.
transfer for serratus anterior palsy. Clin Orthop Relat Res 1997; 12. Tubby AH. A case illustrating the operative treatment of paralysis
341:134–142. of the serratus magnus by muscle grafting. Br Med J 1904;2:1159–
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M, Morrey BF, Hawkins R, eds. Surgery of the Shoulder. St. Louis: 13. Warner JJ, Navarro RA. Serratus anterior dysfunction. Recognition
Mosby-Year Book, 1990:325–329. and treatment. Clin Orthop Relat Res 1998;349:139–148.
3. Gregg JR, Labosky D, Harty M, et al. Serratus anterior paralysis in the 14. Watson CJ, Schenkman M. Physical therapy management of isolated
young athlete. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:825–832. serratus anterior muscle paralysis. Phys Ther 1995;75:194–202.
4. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations on the function of 15. Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve injury. Clin Orthop Relat
the shoulder joint. J Bone Joint Surg 1944;26:1–30. Res 1999;368:17–27.
C a pít ulo 31 Artrodesis escapulotorácica
Shadley C. Schiffern y Sumant G. Krishnan
DEFINICIÓN Algunos autores18 han publicado una significativa inciden-

■■
■■ Se ha observado que los trastornos de la articulación escapu- cia de escápula alada secundaria a lesiones de la articulación
lotorácica dan lugar a dolor y disfunción discapacitante que glenohumeral, como la rotura del manguito de los rotadores
puede llegar a necesitar tratamiento quirúrgico. y la inestabilidad glenohumeral (en especial la inestabilidad
■■ La presentación clínica más frecuente, la escápula alada12, se posterior y unidireccional).
■■ La articulación escapulotorácica también es una posible fuen-
describió por primera vez en 1723, y desde entonces se han
documentado diversas causas que pueden producirla. te de dolor limitante en la cintura escapular.
■■ Varios autores9,13,17,18 han documentado la incidencia de
■■ Se han publicado buenos resultados, en pacientes selecciona-
dos, con la estabilización de la escápula discinética mediante crepitación escapulotorácica dolorosa (síndrome del «roce
intervenciones sobre las partes blandas (p. ej., con la transferen- escapular») y de bursitis escapulotorácica.
■■ La crepitación dolorosa puede estar causada por la inter-
cia del tendón del pectoral mayor).
■■ A pesar de los resultados clínicos satisfactorios, un subgrupo posición de músculo, lesiones fibrosas y granulomatosas, o
de pacientes con escápula alada presentan síntomas recurrentes por la incongruencia ósea asociada a osteocondromas, frac-
incluso después de la transferencia del pectoral mayor6,10,12. turas, escoliosis o cifosis13.
■■ Algunos autores5,7,10,12 consideran que la artrodesis es el
EVOLUCIÓN
tratamiento de elección para estos pacientes en quienes ha ■■ La mayoría de los pacientes que presentan escápula alada
fracasado la transferencia muscular. En el fracaso de la trans-
sintomática, dolor o crepitación escapulotorácica responden al
ferencia del pectoral y en la escápula alada fija, no reducible,
tratamiento conservador.
la artrodesis escapulotorácica puede ser una técnica de resca- ■■ Un subgrupo de estos pacientes, sin embargo, presenta una
te adecuada14.
disfunción escapulotorácica compleja o dolor resistente al tra-
ANATOMÍA tamiento conservador.
■■ La escápula se encuentra sobre la superficie posterolateral de
la caja torácica, encima de las primeras siete costillas. Está sus- ■■ Los pacientes con patología escapulotorácica típicamente re-
pendida del esternón por la clavícula en su parte anterior, y fieren dolor discapacitante, disfunción del hombro o crepita-
desempeña un importante papel en la colocación del miembro ción escapulotorácica.
superior para su adecuado funcionamiento. ■■ Los hallazgos de la exploración suelen incluir escápula alada,
■■ La porción lateral de la escápula incluye la cavidad glenoidea,
crepitación, alteraciones de la movilidad escapulohumeral nor-
que se articula con la cabeza del húmero. mal o déficits neurológicos.
■■ La escápula proporciona inserción a 16 músculos, que ayu-
■■ La exploración debe centrarse en la posición de reposo de la
dan a mantenerla en posiciones funcionales. Se articula con la escápula, así como en su posición dinámica.
caja torácica, y permite realizar la rotación, la protracción (des- ■■ Deben observarse y palparse ambas escápulas mientras el
plazamiento en dirección anterior) y la retracción. paciente permanece con los brazos elevados o empujando
■■ Una delgada bolsa serosa separa la escápula de las costillas
contra una pared. Estas pruebas dinámicas pueden desenmas-
subyacentes. carar una escápula alada sutil.
PATOGENIA
■■ La disfunción de la articulación escapulotorácica está bien
documentada en la literatura con revisión por pares.

■■ La manifestación más frecuente de la disfunción escapuloto-
rácica es la escápula alada sintomática7,12 (FIG. 31-1).

■■ Se ha observado que las lesiones traumáticas del músculo
serrato anterior o del nervio torácico largo producen una es-

cápula alada sintomática7,8,11,12,19,20.
■■ Otras causas no traumáticas, como la amiotrofia neurálgi-
ca, la poliomielitis y las distrofias musculares, también pue-

den producir escápula alada discapacitante1,2,4,5,8,10,15,16.
■■ También se ha observado una escápula alada intolerable
asociada a otras alteraciones óseas (p. ej., osteocondromas de A B

la costilla o de la escápula y fracturas escapulares consolida- FIGURA 31-1 • A) Moderado aleteo escapular dinámico, que se de-
das en mala posición) o a lesiones de partes blandas (p. ej., muestra mediante la elevación anterior lenta de los brazos en el plano
contractura de los músculos estabilizadores de la escápula, frontal. B) El mismo paciente mostrando un marcado aleteo medial con
avulsiones musculares y bursitis escapulotorácica)3,11,12. la elevación contra resistencia a 30°.
275
■■ El tipo de escápula alada permite diferenciar entre la pará- ■■ Las indicaciones quirúrgicas para la artrodesis escapulotorá-
lisis del serrato anterior (nervio torácico largo) y la del trape- cica son:
cio (nervio espinal accesorio). ■■ Pacientes con dolor incapacitante asociado a crepitación,
■■ La escápula alada medial, más frecuente, es compatible con en quienes ha fracasado una resección previa del ángulo su-
una parálisis del serrato anterior, mientras que el desplaza- peromedial de la escápula.
miento lateral se observa en la parálisis del trapecio. ■■ Pacientes con dolor incapacitante asociado a escápula alada
■■ Con el fin de completar la valoración se realiza la prueba fija o con fracaso de la transferencia del pectoral, que presentan:
de estabilización de la escápula, para determinar si el aleteo ■ ■ Aleteo importante.
es fijo o corregible. Esta prueba es fundamental para evaluar ■ ■ Dificultad para reducir la escápula mediante la «prueba
si la escápula alada es fija o reducible. Demuestra la intensi- de estabilización escapular».

dad de los síntomas del paciente e indica el grado en que la ■ ■ Alivio significativo del dolor (> 75 %) con mejoría funcio-
reducción de la escápula aliviará estos síntomas. nal sustancial durante la prueba de estabilización escapular.
■■ La crepitación dolorosa localizada en la región escapuloto-
rácica se verifica mediante una infiltración diagnóstica, inyec-

■■ Se recomienda una valoración anestésica preoperatoria. Los
tando lidocaína al 1 % por debajo del borde medial de la
escápula en el interior de la bolsa escapulotorácica. Si se ob- autores recomiendan utilizar anestesia general con un tubo en-
serva una mejoría inmediata del dolor, esto apoya aún más el dotraqueal de doble luz para permitir el colapso selectivo del
diagnóstico. pulmón homolateral durante la colocación de los alambres.
PRUEBAS DE IMAGEN
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ■■ El paciente se coloca en decúbito prono.
■■ Se toma la precaución de acolchar todas las prominencias óseas.
■■ Se realizan radiografías simples estándar del hombro, incluyen- ■■ En el campo quirúrgico se incluyen todo el brazo afectado, la
do la proyección anteroposterior en rotación interna y externa, la
escápula y la cresta ilíaca posterior homolateral, hasta la línea
proyección axilar lateral y la proyección en Y de la escápula,
media (FIG. 31-2).
para evaluar la clavícula, la articulación acromioclavicular, la ar- ■■ Es esencial que todo el brazo quede incluido en el campo
ticulación glenohumeral y el contorno óseo de la escápula.
■■ La tomografía computarizada, incluyendo las imágenes axia-
quirúrgico para la adecuada manipulación de la escápula y su
colocación precisa sobre la caja torácica para la artrodesis.
les y las reconstrucciones coronal y sagital, proporciona más
detalles y puede ser necesaria para valorar la forma de la es- Abordaje
cápula y la presencia de exostosis o deformidades. ■■ Se emplea un abordaje directo a la articulación escapulotoráci-
■■ Los estudios electromiográficos y de velocidad de conducción
ca siguiendo el borde medial de la escápula. Este abordaje permi-
nerviosa son importantes para confirmar la disfunción del ner- te una excelente exposición de las costillas subyacentes y de la
vio torácico largo o del nervio espinal accesorio. superficie profunda de la escápula. La localización superficial de
la escápula hace que este abordaje sea relativamente directo.
■■ Parálisis del nervio torácico largo.
■■ Parálisis del nervio espinal accesorio.
■■ Alteraciones de la articulación glenohumeral con aleteo esca-
pular secundario.
■■ Bursitis escapulotorácica.
■■ Roce escapular.
■■ Exostosis u osteocondroma de la escápula.
■■ El tratamiento conservador es la piedra angular del manejo
de la disfunción escapulotorácica.
■■ Las diversas opciones terapéuticas incluyen los estiramientos
y los ejercicios de fortalecimiento supervisados de los músculos

estabilizadores de la escápula y de la musculatura glenohume-
ral, el uso racional de fármacos antiinflamatorios orales y las
infiltraciones selectivas de corticoesteroides.
■■ Los pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento conser-
vador son candidatos para el tratamiento quirúrgico.

■■ Las opciones quirúrgicas para la disfunción escapulotorácica
incluyen:
■■ Descompresión y bursectomía, artroscópica o abierta, o
escapulectomía medial en caso de crepitación dolorosa.

■■ Transferencia parcial del tendón del pectoral mayor para el FIGURA 31-2 • Paciente en decúbito prono. La preparación quirúrgica
debe incluir todo el brazo y la zona dorsal, extendiéndose en dirección
aleteo dinámico.
medial más allá de la línea media y en dirección inferior hasta incluir la
■■ Artrodesis escapulotorácica.
espina ilíaca posterosuperior.
C a p í tu l o 3 1 ARTRODESIS ESCAPULOTORÁCICA 277
TÉCNICAS
ABORDAJE
■■ La incisión se realiza a lo largo del borde medial de la escápu- ■■ Se reseca aproximadamente un tercio de la masa muscular del
la, desde un punto situado inmediatamente por encima de la serrato anterior y del subescapular, de medial a lateral, despe-
espina de la escápula hasta el ángulo inferior. gándola de la superficie anterior de la escápula, a fin de permitir
■■ Se incide la fascia superficial, y el músculo trapecio se identifi- una amplia superficie de artrodesis (FIG. TÉC. 31-1 D).
ca y separa en dirección medial (FIG. TÉC. 31-1 A). Se separan ■■ Debe evitarse despegar el subescapular más allá de la línea
los músculos romboides del borde medial de la escápula y se re- media de la escápula para evitar su denervación.
ferencian para su reinserción antes del cierre (FIG. TÉC. 31-1 B).
■■ Una vez separados los músculos romboides puede colocarse un
separador tipo «rastrillo» en la superficie anterior del borde me-

dial de la escápula para separar la porción medial de la escápula
de la caja torácica (FIG. TÉC. 31-1 C).
A B C
FIGURA TÉC. 31-1 • A) La disección superficial alcanza la fascia del trapecio, y éste se
separa en dirección medial. B) Se liberan los romboides del borde medial de la escápula y
se referencian para su posterior reparación. C) Se coloca un separador en el borde medial
de la escápula, y ésta se eleva para permitir la disección de la articulación escapulotorá-
cica y de las costillas subyacentes. D) Tras la disección de un tercio de la musculatura del
D serrato anterior y del subescapular, se visualiza el lecho de artrodesis sobre las costillas.
PREPARACIÓN ÓSEA
■■ A continuación se cruenta ligeramente la superficie anterior ■■ Se identifican las costillas correspondientes a la superficie an-
de la escápula con una fresa (FIG. TÉC. 31-2 A). Durante esta terior de la escápula descorticada, y se separa de nuevo la es-
maniobra hay que tener cuidado y no adelgazar excesivamente cápula para permitir la preparación de las costillas.
el borde medial de la escápula, ya que esto podría producir una ■■ Según el tamaño y la forma de la escápula, habitualmente
fractura durante la fijación del material de osteosíntesis. se utilizan tres o cuatro costillas para la artrodesis (en general
■■ A continuación se reduce la escápula sobre la caja torácica en de la tercera a la sexta).
unos 20° a 25° de rotación externa con respecto a la línea media, ■■ Se realiza una incisión en el periostio en dirección longitudi-
para maximizar la amplitud de movimiento final del hombro (en nal, de forma cuidadosa, para desperiostizar cada una de las cos-
especial la elevación y la rotación externa). tillas (FIG. TÉC. 31-2 B y C).
■■ Si el paciente presentaba inestabilidad glenohumeral multidi- ■■ Se cruentan ligeramente las costillas con una fresa hasta alcan-
reccional concomitante con un componente inferior sintomático, zar hueso sangrante.

la escápula se coloca en 35º a 40° de rotación externa con respec- ■■ Es importante extirpar todas las partes blandas entre la escápu-
to a la línea media para emplear el reborde glenoideo inferior la y la caja torácica para permitir el máximo contacto óseo entre la
como contrafuerte que impida la translación inferior. superficie anterior de la escápula y las costillas (FIG. TÉC. 31-2 D).
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 31-2 • A) Se utiliza una fresa oval motorizada para descorticar lige-
ramente la superficie anterior de la escápula. B) Se ha preparado la primera costilla
incidiendo y despegando el periostio costal, dejándola lista para realizar una leve descor-
ticación. C) Continúa la preparación costal exponiendo la superficie ósea de las costillas
correspondientes a la superficie profunda de la escápula. Típicamente se realiza en tres
o cuatro costillas. D) Aspecto de la superficie de las costillas tras realizar una ligera
descorticación para obtener una superficie ósea sangrante. En este caso, se prepararon
D tres costillas para la artrodesis.
PASO DEL ALAMBRE Y COLOCACIÓN DE LA PLACA SEMITUBULAR

■■ En este momento se colapsa el pulmón homolateral, antes de ■■ Después de pasar los alambres de cerclaje, se coloca una placa
pasar los alambres de cerclaje alrededor de las costillas, para mi- semitubular de tercio de caña de grandes fragmentos (habitual-
nimizar la posibilidad de lesionar los campos pulmonares. mente con cinco o seis orificios, según el tamaño de la escápula),
■■ Utilizando disectores costales y periosteótomos, se pasa con alineada sobre la cara posterior del borde medial de la escápula
cuidado un bucle de alambre, de un diámetro mínimo de 1,5 mm, (la parte más gruesa; FIG. TÉC. 31-3 C).
alrededor de cada una de las costillas expuestas, al nivel en que ■■ Se utiliza una fresa de 3 mm para realizar orificios a través de
va a situarse el borde medial de la escápula sobre la caja torácica la escápula, de manera que se correspondan con los de la placa
(FIG. TÉC. 31-3 A y B). semitubular (FIG. TÉC. 31-3 D).
A B C
FIGURA TÉC. 31-3 • A) Se pasa un alambre de 1,5 mm alrededor de la costilla utilizando

disectores costales y periosteótomos. El anestesista debe colapsar el pulmón homolateral
antes de pasar el alambre, para minimizar la posible lesión de la pleura subyacente. B) Se
pasan bucles de alambre alrededor de cada una de las costillas que van a formar parte de
la artrodesis. C) Se coloca una placa semitubular de tercio de caña (en general con cinco o
seis orificios) sobre el borde medial de la escápula. D) Con una fresa motorizada de 3 mm se
perforan orificios en la escápula, de manera que coincidan con los de la placa. Se coloca un
D escoplo plano por debajo de la escápula para proteger la cavidad torácica subyacente.
TÉCNICAS
REDUCCIÓN Y FIJACIÓN DE LA PLACA
■■ En este momento se obtiene injerto de hueso esponjoso de la ■■ Se reduce la escápula sobre las costillas subyacentes (FIG. TÉC-
cresta ilíaca posterior, de la manera habitual, a través de una in- NICA 31-4 B) y se tensan los alambres de manera secuencial,
cisión independiente paralela al trayecto de los nervios cluneales. manteniendo la escápula en 20° a 25° de rotación externa con
■■ Si se necesita más injerto óseo, puede añadirse aloinjerto respecto a la línea media (FIG. TÉC. 31-4 C y D).
fragmentado de esponjosa o un sustituto óseo sintético. ■■ La placa semitubular permite una distribución uniforme de
■■ A continuación se pasan los alambres a través de la escápula y la carga una vez tensados los alambres (FIG. TÉC. 31-4 E y F).
de la placa semitubular (FIG. TÉC. 31-4 A), con el injerto óseo ■■ Se cortan los alambres y se procede al cierre de la herida (FI-
entre la escápula y las costillas. GURA TÉC. 31-4 G).
A B C
E
F
FIGURA TÉC. 31-4 • A) Los alambres previamente colocados se pasan a través de la escápula y de la placa en la posición adecuada. B) Se reduce
la escápula en la posición predeterminada, sobre las costillas, y se sujeta en su lugar antes de tensar los alambres. C y D) Se tensan los alambres
de forma secuencial, aplicando una tensión uniforme sobre la placa y comprimiendo la escápula contra las costillas. E) Posición definitiva de la
escápula después de la fijación con alambre. Puede verse el injerto óseo autólogo a lo largo del borde medial. F) Ilustración del montaje definitivo.
G) Se cortan los alambres y se procede al cierre de la herida.
TÉCNICAS
CIERRE DE LA HERIDA Y COLOCACIÓN DEL TUBO DE TÓRAX

■■ Se vuelve a expandir el pulmón, y se valora si se ha producido
un neumotórax llenando la herida quirúrgica de solución salina.

■■ Se reinsertan los romboides sobre la cara medial de la escápu-
la (FIG. TÉC. 31-5) y se cierran el tejido subcutáneo y la piel de la

forma habitual.
■■ En caso necesario se coloca un tubo de toracotomía, tanto pa-
ra tratar un posible neumotórax asociado como para evacuar

cualquier derrame pleural reactivo que pueda desarrollarse en el
postoperatorio.
FIGURA TÉC. 31-5 • Se reparan los romboides de forma segura

sobre el borde medial de la escápula, lo que proporciona una co-
bertura adecuada del material de síntesis.
Evitar complicaciones ■■ Emplear un tubo endotraqueal de doble luz y colapsar el pulmón.
pulmonares ■■ Colocar de manera subperióstica y meticulosa los alambres de cerclaje costal.
■■ Tubo de toracotomía en caso necesario.
Evitar complicaciones ■■ El diámetro mínimo del alambre ha de ser de 1,5 mm.

relacionadas con el material ■■ Emplear autoinjerto de cresta ilíaca posterior.
y la seudoartrosis ■■ Emplear autoinjerto de esponjosa.
■■ Inmovilizar mediante ortesis de «pistolero» o similar.
Evitar las complicaciones ■■ La mejor manera de disminuir las complicaciones neurológicas es la prevención de la neuralgia
neurológicas intercostal minimizando el traumatismo sobre los nervios intercostales.
Evitar complicaciones ■■ La infección es poco frecuente, pero debe mantenerse la vigilancia.

de la herida
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Los pacientes se inmovilizan con la ortesis durante 12 sema-

■■ Se coloca al paciente una ortesis de «pistolero», inmovilizan- nas.
■■ La rehabilitación se inicia a las 12 semanas, con un programa
do el brazo en rotación neutra (FIG. 31-3), y se realiza una
radiografía de tórax postoperatoria para documentar la presen- suave de movimiento pasivo haciendo énfasis en la elevación
cia de hemotórax o neumotórax. anterior y la rotación externa.
■■ Tres semanas después se progresa a un programa de movi-
■■ Si se ha colocado un tubo de tórax, se retira 1 o 2 días des-
pués de la intervención, dependiendo del débito del tubo y de la miento activo.

■■ El programa de fortalecimiento con ejercicios contra resisten-
situación pulmonar.
cia comienza 6 semanas después de retirar la ortesis de «pisto-
lero».
RESULTADOS
■■ A pesar de la importante tasa de complicaciones (cerca del
50 %) que acompaña a la artrodesis escapulotorácica, esta in-

tervención ha demostrado proporcionar una mejoría tanto del
dolor como de la capacidad funcional.
■■ El alto grado de satisfacción del paciente, si la selección de los
candidatos es adecuada y se emplea una técnica quirúrgica de-

purada, puede hacer que esta intervención sea muy gratificante
tanto para el paciente como para el cirujano.
■■ En una serie de 23 pacientes a quienes se practicó una artro-
desis escapulotorácica, la puntuación ASES (American Shoulder

and Elbow Surgeons) media mejoró desde 35,8 hasta 40,1. Las
puntuaciones postoperatorias de dolor disminuyeron desde una
FIGURA 31-3 • Ortesis en «pistolero» con el brazo en rotación neutra. media de 5,5 hasta 4,7. La satisfacción media del paciente fue
de 9,5 sobre 10 para la intervención quirúrgica, y el 91 % res- 6. Freedman L, Munro RR. Abduction of the arm in the scapular plane:
pondieron que volverían a operarse14. scapular and glenohumeral movements. J Bone Joint Surg Am 1966;
48A:1503–1510.
7. Gozna ER, Harris WR. Traumatic winging of the scapula. J Bone Joint
COMPLICACIONES Surg Am 1979;61A:1230–1233.
■■ Las complicaciones no son infrecuentes, y se ha observado 8. Gregg JR, LaBosky D, Harty M, et al. Serratus anterior paralysis in the
young athlete. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:825–832.
una incidencia de hasta el 50 % en algunas series14. 9. Harper GD, McIlroy S, Bayley JIL, et al. Arthroscopic partial resec-
■■ Las complicaciones que con más frecuencia se asocian a esta
tion of the scapula for snapping scapula: a new technique. J Shoulder
intervención son: Elbow Surg 1999;8:53–57.
■■ Neumotórax. 10. Hawkins RJ, Willis RB, Litchfield RB. Scapulothoracic arthrodesis for
■■ Hemotórax.
scapular winging. In Post M, Morrey BF, Hawkins RJ, eds. Surgery of
the Shoulder. Philadelphia: Mosby, 1990:340–349.
■■ Complicaciones del material de síntesis, incluyendo roturas 11. Hays JM, Zehr DJ. Traumatic muscle avulsion causing winging of the
de los alambres y seudoartrosis. scapula. J Bone Joint Surg Am 1981;63A:495–497.
■■ Complicaciones neurológicas, incluyendo neuralgia inter-
12. Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Scapular winging. J Am Acad
Orthop Surg 1995;3:319–325.
costal. 13. Kuhn JE, Plancher KD, Hawkins RJ. Symptomatic scapulothoracic
■■ Complicaciones de la herida, incluyendo infección o dehis- crepitus and bursitis. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:267–273.
cencia. 14. Krishnan SG, Hawkins RJ, Michelotti JD, et al. Scapulothoracic ar-
throdesis: indications, technique, and results. Clin Orthop Relat Res
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Descompresión del nervio
Ca p ítu lo 32 supraescapular
Andreas H. Gomoll y Anthony A. Romeo
DEFINICIÓN ■■ También se ha descrito el traumatismo directo o indirecto
■■ El atrapamiento del nervio supraescapular es una causa poco como causa de la neuropatía del nervio supraescapular, como
frecuente de dolor y debilidad en el hombro. Fue descrito ini- resultado de una luxación de hombro, una fractura del húmero
cialmente por Thompson y Koppel11. proximal o una fractura de la escápula.
■■ Puede producirse una lesión yatrógena del nervio supraescapu-
■■ El atrapamiento del nervio supraescapular se produce típica-
mente en la escotadura supraescapular o en la escotadura espi- lar durante la resección de la extremidad distal de la clavícula,
noglenoidea, y cursa con síntomas que varían entre dolor difuso como resultado de la posición en la mesa quirúrgica durante la
en el hombro y debilidad y atrofia de los músculos supraespino- cirugía de columna cervical, al realizar una perforación transgle-
so e infraespinoso. noidea para reparar una inestabilidad, en la artrodesis de hombro
o durante el abordaje posterior a la articulación glenohumeral.
ANATOMÍA
EVOLUCIÓN
■■ El nervio supraescapular se origina del tronco superior del
■■ La evolución depende de la presencia o ausencia de una lesión
plexo braquial, con contribuciones de C5 y C6 (en raras ocasio-
nes también de C4), y proporciona ramos a los músculos supra- ocupante de espacio como causa de la neuropatía del nervio
espinoso e infraespinoso. Asimismo, transporta fibras aferentes supraescapular.
■■ Si no hay compresión por una masa, la mayoría de los pa-
de la articulación glenohumeral y, algunas pocas veces, también
fibras cutáneas procedentes de la cara lateral del hombro. cientes mejoran con el tiempo y la fisioterapia supervisada8.
■■ A la inversa, en presencia de una masa, como un quiste o
■■ El nervio atraviesa dos posibles zonas de compresión, la esco-
tadura supraescapular y la espinoglenoidea (FIG. 32-1), y dis- un ganglión, el tratamiento conservador generalmente fraca-
curre acompañado por la arteria y la vena supraescapulares. sa y es necesaria la cirugía descompresiva.
■■ La evolución de los gangliones periarticulares del hombro es
■■ En la escotadura supraescapular, el nervio atraviesa un canal
osteofibroso formado por la escotadura de la escápula y el li- controvertida, pero se cree que persisten y se agrandan con el
gamento transverso superior de la escápula. En general discurre tiempo9. En raras ocasiones se ha documentado la resolución
por debajo del ligamento, pero a veces va acompañado por una espontánea de estas lesiones.
rama de los vasos principales que se sitúa sobre el ligamento. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■■ La escotadura supraescapular se encuentra a unos 4,5 cm me-
■■ La neuropatía del nervio supraescapular secundaria a una
dial al ángulo posterolateral del acromion y 3 cm medial al
compresión en la escotadura supraescapular típicamente cursa
reborde glenoideo (tubérculo supraglenoideo). La escotadura
espinoglenoidea está a unos 1,8 cm medial al reborde glenoideo
Vena supraescapular
y 2,5 cm inferomedial al tubérculo supraglenoideo3.
■■ Diversos estudios anatómicos han descrito, en la escotadura Arteria Ligamento transverso
supraescapular superior de la escápula
espinoglenoidea, la presencia de un ligamento espinoglenoideo
(ligamento escapular transverso inferior) en un 3 % a un 60 % Nervio
supraescapular
de los especímenes5,6, pero su papel en el atrapamiento nervioso
a ese nivel es controvertido.
PATOGENIA
■■ La zona de atrapamiento más frecuente es la escotadura su-
praescapular, donde el nervio puede estar comprimido por el

ligamento escapular transverso superior engrosado u osificado.
■■ El relativo confinamiento del nervio en la escotadura supraes-
capular también lo pone en riesgo de lesión por un mecanismo

de tracción, como el que se observa en traumatismos agudos o
en actividades repetitivas del brazo por encima de la cabeza,
como el voleibol, el tenis o el levantamiento de peso.
■■ También puede producirse compresión por gangliones del ro-
dete, típicamente en la escotadura espinoglenoidea1. Estos quis-

tes pueden desarrollarse como resultado de roturas del rodete Vista posterosuperior
que permiten la extravasación del líquido, pero bloquean el flu-
FIGURA 32-1 • Anatomía del nervio supraescapular. Va acompañado
jo de retorno, de forma similar a una válvula unidireccional. por la arteria y la vena supraescapulares, que discurren sobre el liga-
■■ Más recientemente se ha descrito la lesión por tracción del
mento transverso superior de la escápula, mientras que el nervio pasa
nervio como resultado de roturas con una retracción masiva de por debajo. A continuación, los tres atraviesan la escotadura espino-
la porción posterosuperior del manguito2. glenoidea.
282
C a p í tu l o 3 2 DESCOMPRESIÓN DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR 283
FIGURA 32-2 • Vista posterior de un paciente con atrofia del músculo

infraespinoso derecho secundaria a un atrapamiento del nervio supraes-
capular en la escotadura espinoglenoidea.
con dolor sordo en la región posterior y lateral del hombro,

pero el dolor también puede referirse a la pared torácica ante-
rior, la región lateral del brazo y la zona lateral del cuello del
mismo lado. Por el contrario, la compresión en la escotadura
espinoglenoidea con frecuencia es indolora y cursa sólo con B
atrofia del infraespinoso (FIG. 32-2). FIGURA 32-3 • Imágenes sagitales de resonancia magnética potencia-
■■ El paciente suele referir antecedentes de traumatismos agudos
das en T2, axial (A) y oblicua (B), en las cuales se observa un quiste en
o repetitivos sobre el hombro, como una caída sobre la mano el área de la escotadura espinoglenoidea.
extendida o la realización de actividades como voleibol, tenis o
levantamiento de peso. la región de la escotadura supraescapular o espinoglenoidea
■■ Parece haber una mayor incidencia de atrofia aislada del in-
(FIG. 32-3). Los gangliones se presentan como masas homogé-
fraespinoso en los jugadores de voleibol asintomáticos. Este neas con una baja intensidad de señal en las imágenes potencia-
cuadro típicamente responde bien a las medidas conservadoras. das en T1 y una alta intensidad en las potenciadas en T2.
■■ Según la cronicidad y del grado de compresión, en la explo- ■■ La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa
ración pueden detectarse grados variables de debilidad para la con frecuencia pueden proporcionar un diagnóstico definitivo
abducción y la rotación externa. al mostrar potenciales de denervación, fibrilaciones, actividad
■■ En la compresión de larga evolución puede observarse atro-
espontánea y latencias motoras prolongadas en el supraespino-
fia del supraespinoso y del infraespinoso. so o en el infraespinoso, dependiendo del nivel de atrapamiento.
■■ La atrofia, si la hay, puede ayudar a diferenciar la compre-
sión en la escotadura supraescapular de la que se produce a DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

nivel espinoglenoideo, ya que la atrofia del supraespinoso só- ■■ Radiculopatía cervical.
lo se produce en la primera. ■■ Inestabilidad glenohumeral.
■■ La palpación de la escotadura espinoglenoidea y la hipera- ■■ Patología del manguito de los rotadores.
ducción del brazo por delante del tórax pueden reproducir los ■■ Artrosis de la articulación acromioclavicular.
síntomas del paciente.
■■ Es importante excluir otras posibles causas de dolor, como la TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ El tratamiento inicial de la neuropatía del nervio supraesca-
columna cervical, la articulación acromioclavicular y el mangui-
to de los rotadores. pular en ausencia de una lesión ocupante de espacio es conser-
vador, y en la mayoría de los casos logrará la resolución casi
PRUEBAS DE IMAGEN total de los síntomas.
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ■■ La resolución completa del dolor y de la debilidad puede tar-
■■ La infiltración de un anestésico en la escotadura supraescapu- dar más de 1 año.

lar puede ser diagnóstica si consigue aliviar el dolor, de manera ■■ La fisioterapia supervisada, seguida de un programa de ejerci-
completa pero transitoria. cios domiciliarios autodirigidos, debe consistir en ejercicios de am-
■■ Las proyecciones de la escotadura de Stryker, o las radiografías plitud de movimiento, así como de fortalecimiento de los músculos
anteroposteriores de la escápula con el haz de rayos dirigido unos del manguito de los rotadores, del deltoides y de los músculos pe-
15º a 30º en dirección caudal, permiten visualizar la escotadura su- riescapulares, incluyendo el trapecio, los romboides y el serrato. La
praescapular. Alternativamente, la tomografía computarizada pue- restauración de una adecuada función escapular es beneficiosa pa-
de proporcionar un gran detalle óseo en los casos de deformidad ra la recuperación, y puede prevenir la recurrencia de la lesión.
postraumática u osificación del ligamento escapular transverso. ■■ En casi la mitad de los pacientes, la punción-aspiración de un
■■ La resonancia magnética (RM) puede mostrar una rotura su- ganglión guiada por técnicas de imagen obtiene buenos resulta-
perior o posterior del rodete y la presencia de un ganglión en dos, mientras que en la otra mitad el quiste persiste o recurre9,12.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO la masa y determinar si se encuentra confinada a la fosa su-

■■ El tratamiento quirúrgico está indicado en los pacientes que
praespinosa, a la infraespinosa o afecta a ambas.
■■ Un quiste o ganglión situado junto al rodete (paralabral) y
no han respondido tras 6 a 12 meses de medidas conservadoras confinado a una de estas dos zonas, en especial cuando se asocia
y continúan presentando dolor y disfunción importantes. La a una rotura del rodete o a otra afección intraarticular, con fre-
neuropatía del nervio supraescapular secundaria a una masa se cuencia puede tratarse mediante descompresión artroscópica.
trata preferiblemente mediante descompresión y evaluación, y si ■■ Los autores han encontrado útil realizar primero una artrosco-
es posible con la reparación del rodete glenoideo. pia diagnóstica de hombro, que permite realizar el tratamiento de
■■ Si la masa es menor de 1 cm de diámetro o no comprime di-
la posible afección intraarticular, seguida de una descompresión
rectamente el paquete neurovascular, deben descartarse otras artroscópica o abierta del nervio supraescapular.
causas de dolor y disfunción del hombro. ■■ La descompresión artroscópica presenta las posibles ventajas
Planificación preoperatoria de que permite tratar las lesiones intraarticulares asociadas, co-
mo las roturas del rodete, y evita la morbilidad asociada a las
■■ La RM sagital oblicua permite visualizar el nervio supraesca- técnicas abiertas.
pular en la fosa supraespinosa, la escotadura espinoglenoidea y
la fosa infraespinosa. Colocación del paciente
■■ Si hay una lesión ocupante de espacio, la RM ayuda en la ■■ Puede emplearse tanto la posición en silla de playa como en
planificación preoperatoria al delimitar la posición exacta de decúbito lateral.

TÉCNICAS
DESCOMPRESIÓN ABIERTA
Abordaje a la escotadura supraescapular ■■ También puede optarse por una incisión cutánea transversa
paralela a la espina de la escápula, pero produce una cicatriz

■■ La descompresión del nervio supraescapular en la escotadura
menos estética.
supraescapular se realiza mejor mediante un abordaje a través ■■ Se dividen la fascia y el músculo trapecio siguiendo la dirección
del trapecio.
■■ El abordaje anterior requiere una disección más compleja,
de sus fibras a lo largo de 5 cm.
■■ La abducción del brazo disminuye la tensión sobre el músculo,
por lo que presenta mayor riesgo de complicaciones neurovas-
que si es necesario ampliar el abordaje puede despegarse de la
culares. Además, la visualización del nervio supraescapular por
detrás de la escotadura es incompleta, por lo que en general espina de la escápula.
■■ Se realiza una disección roma del músculo supraespinoso des-
no se recomienda.
■■ Se realiza una incisión cutánea en sable siguiendo las líneas de de la parte anterior de la fosa supraescapular, y se separa en di-
Langer en la parte superior del hombro. La incisión comienza rección posterior para acceder a la escotadura supraescapular
posteriormente en el tercio distal de la espina de la escápula y se (FIG. TÉC. 32-1 B).
■■ Se separan suavemente la arteria y la vena supraescapulares
extiende en dirección anterior hasta un punto 2 cm medial a la
articulación acromioclavicular (FIG. TÉC. 32-1 A). suprayacentes para exponer el ligamento escapular transverso.
Incisión de división
del trapecio
Clavícula
Nervio
supraescapular
Espina de
la escápula
B
Incisión cutánea
Ampliación del abordaje

(elevando el trapecio)
A
FIGURA TÉC. 32-1 • Ilustración y fotografía intraoperatoria que muestran la liberación del
nervio supraescapular en la escotadura supraescapular. A) El músculo trapecio se divide en
línea con sus fibras. B) Se realiza una disección roma del músculo supraespinoso desde la
fosa supraescapular, y se separa para exponer la escotadura supraescapular. C) Se ha libe-
rado el ligamento transverso superior de la escápula. C
■■ Puede utilizarse una pinza pequeña en ángulo recto para rea- la escápula y extendiéndose 5 cm en dirección distal desde la
TÉCNICAS
lizar una disección roma por debajo del ligamento y proteger el parte posterior del acromion (FIG. TÉC. 32-2 A). Se coloca una
nervio subyacente mientras se secciona el ligamento con un bis- sutura de contención en el punto más distal de la incisión para
turí. proteger frente a una posible propagación no deseada de la di-
■■ En ocasiones, el nervio continúa anclado tras liberar el li- visión muscular, que pondría en riesgo de lesión al nervio axilar.
gamento transverso. En tal caso es necesario realizar una ■■ Se identifica el infraespinoso y se diseca de la espina de la es-
cuidadosa resección de la parte medial de la escotadura supraes- cápula, separándolo en dirección inferior (FIG. TÉC. 32-2 B).
capular. Una vez completado este paso, el reborde óseo resecado ■■ Habitualmente se encuentra una pequeña área de tejido
debe quedar liso. fibroso bien vascularizado por detrás de la escotadura espinogle-
■■ Si durante el abordaje se ha desinsertado el trapecio, debe noidea, cubriendo las estructuras neurovasculares supraescapu-
suturarse a la espina de la escápula. Si sólo se ha dividido el tra- lares.
pecio en la dirección de sus fibras, se aproximará con puntos suel- ■■ Si hay un ganglión, debe extirparse tanto su contenido como
tos absorbibles. su pared (FIG. TÉC. 32-2 C).

■■ Si existe el ligamento espinoglenoideo (ligamento transverso
Abordaje a la escotadura espinoglenoidea inferior de la escápula), debe extirparse.

■■ El abordaje posterior proporciona una visión directa del nervio ■■ La descompresión se ha completado cuando puede seguirse el
supraescapular en la escotadura espinoglenoidea. nervio supraescapular en todo su recorrido desde la escotadura

■■ Se realiza una incisión cutánea longitudinal centrada unos espinoglenoidea hasta que se divide en sus ramos infraespinosos
4 cm medial al ángulo posterolateral del acromion y de aproxi- (FIG. TÉC. 32-2 D).
madamente 5 cm de longitud. Esta incisión sigue las líneas de ■■ Se libera el músculo infraespinoso para que recupere su posi-
Langer, por lo que la cicatriz es estéticamente aceptable. ción anatómica.

■■ Se dividen la fascia subyacente y el músculo deltoides siguien- ■■ Se reaproximan el músculo deltoides y la fascia con puntos
do la dirección de sus fibras, comenzando a nivel de la espina de sueltos reabsorbibles.
Nervio Incisión de división

supraescapular del deltoides
Espina de
la escápula Ganglión
Nervio
supraescapular
Músculo
infraespinoso
Articulación
A glenohumeral C
Banda de tejido
liberada
FIGURA TÉC. 32-2 • Ilustraciones y fotografías intraoperatorias que muestran la

liberación del nervio supraescapular en la escotadura espinoglenoidea. A) El mús-
culo deltoides se divide en la dirección de sus fibras, comenzando unos 4 cm medial
al ángulo posterolateral del acromion. B) Se ha expuesto la escotadura espinogle-
noidea. Los separadores desplazan el músculo infraespinoso en dirección posterior
e inferior. C) Ganglión multilobulado. D) El nervio supraescapular es ahora visible,
D Nervio supraescapular después de seccionar la banda de partes blandas.
TÉCNICAS
DESCOMPRESIÓN ARTROSCÓPICA
Abordaje a la escotadura supraescapular ■■ La escotadura supraescapular típicamente queda cubierta por
■■ Se realiza una artroscopia glenohumeral habitual para valorar

el músculo supraespinoso y la grasa supraespinosa, lo que com-
plica la visualización del paquete neurovascular (FIG. TÉCNI-
la presencia de cualquier afección concomitante, en especial ro-
CA 32-3 A).
turas de la región posterosuperior del rodete.
■■ Se crea un portal accesorio unos 2 cm medial al portal estándar
■■ Se reseca la bolsa subacromial, extendiéndose en dirección
medial más de lo habitual para la descompresión subacromial de Neviaser, a lo largo de la bisectriz del ángulo formado entre
habitual. la clavícula y la espina de la escápula. Una aguja de punción lum-
■■ La bursectomía debe permitir una adecuada visualización bar del n.º 18 ayuda a situar correctamente este portal (FIG. TÉC-
desde la articulación acromioclavicular y la coracoides en direc- NICA 32-3 B).
■■ Pueden utilizarse la guía de intercambio de instrumentos o un
ción anterior hasta la espina de la escápula en dirección poste-
rior. trocar liso introducido a través de este portal accesorio para rea-
■■ Se palpa la coracoides con un gancho palpador o con una guía lizar una disección roma cuidadosa de la grasa, y exponer los va-
para intercambio de instumentos (switching stick), que también sos supraescapulares que discurren sobre el ligamento escapular
puede usarse para realizar la disección roma en las partes blan- transverso, que muestra un conjunto de fibras blancas brillantes.
■■ Una vez conseguida una adecuada visualización, se protege el
das adyacentes y exponer los ligamentos coracoclaviculares.
■■ De forma alternativa, los ligamentos pueden localizarse nervio con el gancho palpador o con un trocar pequeño mientras
aproximadamente a 15 mm en dirección medial con respecto se secciona el ligamento que lo cubre con las tijeras de artrosco-
a la articulación acromioclavicular, y a continuación se siguen pia lo más lateralmente posible (FIG. TÉC. 32-3 C A E).
■■ Se palpa el nervio supraescapular para comprobar que su des-
en dirección inferior hasta su inserción en la coracoides.
■■ El ligamento conoides se inserta en la coracoides justo lateral compresión es adecuada; cualquier compresión residual causada
a la escotadura supraescapular. Algunas fibras de este ligamento por las estructuras óseas puede eliminarse con la fresa artroscó-
se continúan con el ligamento escapular transverso superior. pica.
A C E
Ligamento transverso superior

Vasos Tijeras de Acromion
Clavícula de la escápula seccionado
supraescapulares artroscopia
Nervio
supraescapular
Artroscopio
B Espina de la escápula D Escotadura supraescapular
FIGURA TÉC. 32-3 • Ilustraciones e imágenes artroscópicas que muestran la liberación del nervio supraescapular en la escotadura supraesca-
pular mediante artroscopia. A) Tras resecar las partes blandas, puede visualizarse el nervio (N) por debajo del ligamento transverso superior de
la escápula (LTSE). Los vasos suprayacentes se separan con un trocar romo. B) Se coloca el artroscopio en el portal lateral y se introducen los
instrumentos a través de un portal superior, medial respecto al portal estándar de Neviaser. C) Tijeras artroscópicas en posición para seccionar el
ligamento transverso superior de la escápula. D y E) Se ha liberado el ligamento. (A, C y E, por cortesía del Dr. Laurence Higgins.)
Abordaje a la escotadura espinoglenoidea ■■ Se realiza un portal posterolateral accesorio, después de esta-
TÉCNICAS
■■ Los gangliones asociados a roturas del rodete se localizan con
blecer su correcta orientación con una aguja de punción lumbar
del n.º 18.
mayor frecuencia en la escotadura espinoglenoidea, que a me-
■■ De forma similar a la descompresión abierta, un tejido fibro-
nudo se extienden hasta la fosa infraespinosa.
■■ Cuando el rodete está intacto, se realiza una incisión en la vascular cubre el paquete neurovascular y debe disecarse de for-
cápsula articular por encima de la región posterosuperior del roma roma con una guía de intercambio de instrumentos o una
dete, comenzando por detrás del origen del bíceps y extendién- herramienta similar a través del portal accesorio antes de poder
dose en dirección posterior unos 2 cm a 3 cm. visualizar el nervio.
■■ Tras la incisión de la cápsula, el rafe fibroso situado entre el ■■ El nervio supraescapular se encuentra en posición medial, en
supraespinoso y el infraespinoso, que se localiza en la zona late- contacto directo con el hueso de la escotadura espinoglenoidea;
ral de la escotadura espinoglenoidea, proporciona una referen- las estructuras vasculares son más laterales y están más cerca de
cia útil. la glenoides.
■■ Puede palparse la escotadura espinoglenoidea con algún ins- ■■ Los gangliones se localizan típicamente por detrás del nervio y
trumento artroscópico, lo que proporciona una referencia ósea deben extirparse por completo, incluyendo su pared.
que puede correlacionarse con la posición del ganglión determi- ■■ Tras extirpar el ganglión, se inspecciona el nervio para evaluar
nada mediante la RM preoperatoria. cualquier posible punto de compresión adicional.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Las comunicaciones de resultados de la descompresión ar-
■■ Para comodidad del paciente, el brazo se inmoviliza en un troscópica son escasas, pero los resultados parecen aproximarse
cabestrillo durante 2 o 3 días. a la tasa de éxitos de los abordajes abiertos.
■■ Se inician los ejercicios de péndulo el primer día tras la inter-
COMPLICACIONES
vención, y se aumenta el movimiento activo según se tolere. ■■ Lesión del nervio y de los vasos supraescapulares.
RESULTADOS ■■ Lesión del nervio espinal accesorio si la movilización del mús-
■■ El tratamiento conservador tiene éxito en el 80 % de los pa- culo trapecio se extiende excesivamente en dirección medial.
■■ Descompresión incompleta, en especial en los raros casos de
cientes sin lesiones ocupantes de espacio8.
■■ La descompresión abierta con liberación del ligamento esca- compresión tanto supraescapular como espinoglenoidea.
pular transverso mejora el dolor y la debilidad en un 73 % a
87 % de los pacientes4,13.
Descompresión artroscópica ■■ Puede mejorarse la hemostasia y la visualización si se aumenta la presión del líquido
a 50 mm Hg y se emplea un instrumento electrotérmico para cauterizar los vasos sangrantes.
■■ La descompresión debe realizarse antes de tratar cualquier afección concomitante, para evitar
complicar aún más esta intervención a causa de la extravasación de líquido y de la inflamación.

■■ En ocasiones, es útil emplear un artroscopio de 70° para poder ver bien la escotadura.
■■ La visualización debe realizarse a través del portal lateral, utilizando como portales de trabajo
el posterior y el accesorio.
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supracondíleas e intercondíleas
Joaquín Sánchez-Sotelo
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ Las radiografías con tracción obtenidas en el quirófano con
■■ Las fracturas del húmero distal se producen en dos grupos de el paciente bajo anestesia inmediatamente antes de la interven-
edad: ción también pueden ser útiles, sobre todo si no se dispone de
■■ Jóvenes que sufren traumatismos de alta energía. una TC.
■■ Ancianos con osteopenia subyacente
■■ La conminución constituye la característica dominante de las

fracturas supracondíleas e intercondíleas, y complica la fijación
■■ La fijación interna es el tratamiento de elección para la ma-
interna. yoría de las fracturas del húmero distal.
■■ Las modernas técnicas de fijación parecen beneficiarse de:
■■ Los objetivos de la evaluación inicial son:
■■ Las estrategias de fijación diseñadas para mejorar la esta-
■■ Conocer el patrón de fractura.
■■ Determinar la existencia de una afección sintomática pre- bilidad mecánica de la síntesis.

■■ El uso de placas periarticulares preconformadas.
existente del codo.
■■ La utilización de tornillos bloqueados sobre las placas.
■■ Establecer la extensión de la lesión asociada de partes blan-
■■ Debe considerarse la artroplastia de codo en los ancianos con
das (fracturas abiertas).
■■ Identificar lesiones musculoesqueléticas o neurovasculares patología previa del codo, y en fracturas muy bajas y conminu-
asociadas. tas en pacientes con osteopenia.
■■ El objetivo de la técnica de fijación interna es lograr una
PRUEBAS DE IMAGEN síntesis lo suficientemente estable como para permitir el movi-

Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS miento inmediato no protegido sin temor a un nuevo despla-
■■ Las primeras pruebas de imagen que se solicitan son las ra- zamiento12. Esto puede obtenerse en la mayoría de las fracturas
diografías de codo en los planos anteroposterior y lateral. Estas del húmero distal (incluso las más complejas) siempre que se
pruebas deben valorarse cuidadosamente para identificar líneas sigan los siguientes principios (FIG. 33-2):
y fragmentos de fractura, así como el grado de conminución. ■■ Las placas utilizadas para la fijación interna han de colo-
■■ Es difícil conocer el patrón de fractura basándose sólo en carse de manera que maximicen la fijación de los fragmentos
las radiografías simples debido a la compleja geometría del distales.
húmero distal y a la superposición de los fragmentos (FIGU- ■■ La fijación de los tornillos distales contribuye a la estabili-
RA 33-1 A y B). dad a nivel supracondíleo, donde se obtiene la verdadera com-

■■ La tomografía computarizada (TC) con reconstrucción tridi- presión interfragmentaria.
mensional es sumamente útil, en especial en los casos más com-
plejos. Permite al cirujano identificar fragmentos de fractura Abordajes
específicos en el momento de la fijación, y facilita una reducción ■■Es necesaria una exposición adecuada para obtener una re-
anatómica de la fractura (FIG. 33-1 C y D). ducción y una fijación satisfactorias.
A B C D
FIGURA 33-1 • A y B) Radiografías anteroposterior y lateral que muestran una fractura supraintercondílea intraarticular conminuta del húmero
distal. La complejidad de la fractura es difícil de apreciar por completo debido a la geometría del húmero distal, la conminución y la superposición de
los fragmentos. C y D) El uso de la tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional y de superficie ayuda a conocer la configuración
de la fractura y a anticipar los hallazgos quirúrgicos.
288
Ca pít u lo 33 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS E INTERCONDÍLEAS 289
■ ■ Ofrece el potencial de consolidación hueso-hueso, limi-
tando así el riesgo de disfunción del tríceps.

■■ Desventajas:
■ ■ Complicaciones: seudoartrosis, adherencias intraarticu-
lares.
■ ■ Puede ser necesario retirar el material de osteosíntesis.
■ ■ Limita la capacidad de realizar una conversión intraope-
ratoria a una artroplastia de codo.

■ ■ Puede desvitalizar el músculo ancóneo.
■ ■ La osteotomía impide utilizar la porción proximal del cú-
bito como plantilla para evaluar la reducción y la movilidad.

■■ La reflexión del tríceps y la división del tríceps8 permiten con-
servar el cúbito.
■■ Evitan las complicaciones relacionadas con la osteotomía
del olécranon.
■■ Facilitan la conversión intraoperatoria a una artroplastia
A B total de codo.
■■ Permiten el uso del cúbito proximal como plantilla para la
FIGURA 33-2 • A) La fijación interna con dos placas paralelas medial y
lateral permite la máxima fijación de las placas a los fragmentos distales reducción de la superficie articular del húmero distal.
■■ Permiten valorar el déficit de extensión tras la fijación de
y una mayor estabilidad a nivel supracondíleo. B) Radiografía postope-
ratoria que muestra la reducción anatómica de una fractura compleja la fractura, lo que es especialmente útil en las fracturas que
del húmero distal y la fijación estable utilizando los principios y técnicas precisan un acortamiento metafisario.
descritos en este capítulo. La osteotomía del olécranon se ha fijado con ■■ Abordaje bilaterotricipital1:
una placa (A, Copyright Mayo.) ■■ Objetivos e indicaciones:
■ ■ El objetivo es proporcionar una exposición adecuada para
■■ La transposición subcutánea del nervio cubital se asocia a la fijación de la fractura sin lesionar el mecanismo extensor.
una disminución de la incidencia de neuropatía cubital en el ■ ■ Este abordaje sólo se utiliza en los patrones de fractura
postoperatorio. más simples (p. ej., fracturas extraarticulares o fracturas in-

■■ La mayoría de las fracturas requieren la movilización del me- traarticulares simples del húmero distal [AO/OTA A, C1,
canismo extensor del codo mediante una osteotomía del olécra- C2]), o cuando se está considerando la artroplastia de codo.
non, la reflexión del tríceps o la división del tríceps. ■■ Ventajas:
■■ En ocasiones, las fracturas simples pueden tratarse trabajando ■ ■ Este abordaje evita las complicaciones relacionadas con
a ambos lados del tríceps sin movilizar el mecanismo extensor. el mecanismo extensor.
■■ La osteotomía del olécranon es el abordaje quirúrgico prefe- ■ ■ No es necesaria ninguna protección postoperatoria.
rido para la fijación interna de la mayoría de las fracturas del ■ ■ El tiempo quirúrgico es menor.
húmero distal11. ■■ Desventaja:
■■ Ventajas: ■ ■ Proporciona una exposición limitada de la superficie ar-
■ ■ Proporciona una excelente exposición. ticular.
TÉCNICAS
ABORDAJE QUIRÚRGICO
Osteotomía del olécranon ■■ Fijación (FIG. TÉC. 33-1 C):
■■ Algunos estudios biomecánicos apoyan la asociación de un
■■ La osteotomía chevron proporciona una mayor estabilidad (FI-
obenque y un tornillo de esponjosa de 7,3 mm, frente al torni-
GURA TÉC. 33-1 A). llo aislado o a un obenque con agujas de Kirschner; otros au-
■■ El vértice distal de la osteotomía en chevron está centrado so-
tores no han encontrado diferencias.
bre el área desnuda de la superficie articular del olécranon. ■■ El autor recomienda utilizar un obenque con agujas de Kirsch-
■■ Se divide el ancóneo con el bisturí eléctrico, siguiendo el trazo
ner.
de la rama lateral de la osteotomía. ■■ Si se ha planificado la fijación con un tornillo, antes de rea-
■■ De forma alternativa, el ancóneo puede conservarse si se
lizar la osteotomía se perfora y terraja el cúbito.
libera en su parte distal y se refleja proximalmente mantenien- ■■ Algunos autores prefieren la fijación mediante placas.
do su inserción en el fragmento proximal del cúbito2. ■■ Proporciona una fijación más estable, pero tiene un mayor
■■ Se comienza la osteotomía con una sierra oscilante de hoja fina.
riesgo de complicaciones de la herida.
■■ Se completa la osteotomía con un escoplo.
■■ Disminuye el riesgo de lesión del cartílago articular del cú- Reflexión del tríceps y división del tríceps
bito y del húmero. Abordaje con conservación del tríceps de Bryan-Morrey (FI-
■■
■■ Crea irregularidades en las superficies opuestas del corte, lo

GURA TÉC. 33-2):
que aumenta la interdigitación de los fragmentos. ■■ Se despega el tríceps del tabique intermuscular medial.
■■ Se moviliza el fragmento para facilitar la exposición (FIG. TÉC- ■■ Se realiza una incisión en la fascia del antebrazo y en el
NICA 33-1 B). periostio, justo lateral al flexor cubital del carpo.
290 S ección VIII TRAUMATISMO DE CODO
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 33-1 • La osteotomía del olécranon proporciona una excelente exposición para la fijación de las fracturas del húmero distal.
A) Se inicia la osteotomía en chevron con una sierra microsagital y se completa con un escoplo. Si se opta por la síntesis con un tornillo, antes
de hacer la osteotomía debe perforarse y terrajarse el trayecto del tornillo, ya que esto facilita la posterior fijación. B) La movilización proximal
del fragmento osteotomizado y del tríceps permite una amplia exposición de la superficie articular y de las columnas óseas. C) La fijación puede
hacerse con un tornillo de esponjosa y un obenque, agujas y un obenque, o con una placa.
■■ Se elevan el tríceps, la fascia del antebrazo y el ancóneo en ■■ Como ya se ha mencionado, deben conservarse el fascículo
bloque, de medial a lateral. anterior del ligamento colateral medial y el ligamento co-
■■ Deben conservarse el fascículo anterior del ligamento cola- lateral cubital lateral con el fin de evitar la inestabilidad
teral medial y el ligamento colateral cubital lateral para evitar postoperatoria.
una inestabilidad postoperatoria.
■■ Abordaje ampliado de Kocher modificado por Mayo: Abordaje bilaterotricipital
■■ Se despega el tríceps del tabique intermuscular lateral. ■■ Se despega el tríceps de los tabiques intermusculares medial y
■■ Se elevan el tríceps y el ancóneo en bloque, de lateral a
lateral.
medial. ■■ La disección lateral puede extenderse por delante del músculo
ancóneo (FIG. TÉC. 33-3).

■■ Se realiza una artrotomía posterior al ligamento colateral me-
dial y al complejo del ligamento colateral lateral.

Flexor cubital
Extensor cubital
del carpo
del carpo
Ancóneo
Olécranon
Kocher
modificado Bryan-
Morrey
Tríceps
Lateral Medial
FIGURA TÉC. 33-2 • El mecanismo extensor (tríceps, ancóneo y fas-

cia del antebrazo) puede despegarse del cúbito de forma subperióstica FIGURA TÉC. 33-3 • Las fracturas con ninguna o limitada afectación
y de manera continua de medial a lateral (abordaje de Bryan-Morrey) articular pueden fijarse desde ambos lados del tríceps. Como se mues-
o de lateral a medial (abordaje ampliable de Kocher modificado por tra en esta imagen, el mecanismo extensor permanece prácticamente
Mayo). intacto.
TÉCNICAS
FIJACIÓN INTERNA
Objetivos técnicos ■■ Para la fijación definitiva de los pequeños fragmentos óseos
■■ Los tornillos que fijan los fragmentos distales (segmento arti-

pueden utilizarse agujas roscadas finas o varillas reabsorbibles.
■■ Se colocan las placas medial y lateral de manera que uno de
cular) deben colocarse según los siguientes principios:
■■ Cada tornillo debe atravesar una placa.
los orificios distales de cada una de las placas coincida con las
■■ Cada tornillo debe hacer presa en un fragmento del lado
agujas lisas (de 2 mm) que se habían introducido en los epicón-
dilos medial y lateral (FIG. TÉC. 33-4 B).
opuesto, que también debe estar fijado a la placa.
■■ Para sujetar las placas en su lugar, en cada una de ellas se in-
■■ Hay que colocar el mayor número posible de tornillos en los
troduce un tornillo de cortical en uno de los orificios ovalados.
fragmentos distales.
■■ Cada tornillo debe ser lo más largo posible.
Este tornillo no se aprieta por completo. La utilización de los
■■ Cada tornillo ha de hacer presa en el mayor número posible
orificios ovalados de las placas para estos tornillos facilita que,
después, pueda ajustarse la placa a su posición idónea.
de fragmentos articulares.
■■ Es necesario bloquear los tornillos en conjunto, mediante
Fijación articular y distal
interdigitación con el segmento distal, uniendo así de forma
■■ Se colocan dos o más tornillos distales a través de las placas
rígida las columnas medial y lateral, y creando una estructura
arquitectónica similar a la de un arco o cúpula. medial y lateral. Como ya se ha comentado, los tornillos han de
■■ Para la fijación se utilizan placas. ser lo más largos posible y hacer presa en la columna opuesta.
■■ Antes de colocar los tornillos, se utiliza una pinza de reduc-
■■ Las placas deben colocarse de manera que se produzca com-
presión a nivel supracondíleo en las dos columnas. ción ósea grande para comprimir los focos de fractura articu-
■■ Las placas han de ser lo suficientemente fuertes como para lar, a no ser que haya conminución de la superficie articular.
■■ Las dos agujas lisas de 2 mm pueden sustituirse por tornillos
que no se rompan ni doblen antes de obtener la consolidación
a nivel supracondíleo. distales sin una perforación previa, para evitar la rotura acci-
dental de la broca si ésta choca con cualquier otro tornillo.
Ensamblaje provisional de la superficie Habitualmente, estos últimos tornillos se disponen en una trayec-
articular y colocación de las placas toria cruzada con los tornillos distales antes colocados, aumen-
■■ Se reducen de forma anatómica los fragmentos de la superfi- tando así la estabilidad del montaje (FIG. TÉC. 33-5).
cie articular.
■■ Pueden utilizarse como moldes el cúbito proximal y la cabe- Compresión del foco supracondíleo
za del radio. y fijación proximal de la placa
■■ Debe valorarse cuidadosamente la alineación rotacional. ■■ Se retira parcialmente el tornillo proximal de uno de los lados
■■ Se utilizan agujas de Kirschner lisas para mantener de manera y se coloca una pinza de reducción grande, de modo que la rama
provisional la reducción (FIG. TÉC. 33-4 A). distal de la pinza se apoye en este lado y la rama proximal en el
■■ Dos agujas lisas de 2 mm de diámetro situadas en los epicón- lado opuesto para aplicar la máxima compresión a nivel supra-
dilos medial y lateral facilitan la colocación provisional de las condíleo. Se mantiene la compresión colocando en la placa un
placas. Más tarde, estas agujas pueden sustituirse por tornillos. tornillo proximal en modo de compresión (FIG. TÉC. 33-6 A y B).
Rotación de
los fragmentos
A B
FIGURA TÉC. 33-4 • A) La reducción anatómica de la superficie articular se mantiene provisionalmente con agujas finas colocadas de manera
que no interfieran con la posición de la placa y los tornillos. B) Las placas medial y lateral se mantienen provisionalmente en su lugar con dos
agujas distales de 2 mm (que luego se sustituyen por tornillos) y con dos tornillos proximales, uno por placa, colocados a través de un orificio
oval para permitir pequeños ajustes en la posición de la placa. (Copyright Mayo.)
■■ Se siguen los mismos pasos en el lado opuesto.

TÉCNICAS
■■ A continuación se introduce el resto de los tornillos diafisarios,

proporcionando compresión adicional a medida que presionan
las placas, incompletamente conformadas, hasta obtener un con-
tacto íntimo con el hueso subyacente (FIG. TÉC. 33-6 C y D).
■■ Los pequeños fragmentos posteriores pueden fijarse con agu-
jas roscadas o varillas reabsorbibles.

■■ Se retiran las agujas provisionales.
■■ Se moviliza el codo a lo largo de toda la amplitud de movi-
miento. El movimiento debe ser suave. Si la extensión está limi-

tada, puede extirparse la punta del olécranon.
FIGURA TÉC. 33-5 • A continuación se obtiene el máximo anclaje

distal de la placa mediante la inserción de múltiples tornillos largos
a través de las placas que hagan presa en los fragmentos distales.
Generalmente los tornillos procedentes del lado medial y lateral se cru-
zan, creando una estructura monobloque que aumenta la estabilidad
de la fractura. (Copyright Mayo.)
B C
FIGURA TÉC. 33-6 • A y B) Se aplica compresión al foco supracondíleo con una pinza de reducción de gran tamaño, colocando los tornillos
en modo de compresión y realizando un modelado de las placas ligeramente insuficiente (conformando las placas de manera que tengan un
perfil algo menor que el anatómico). Se aplica la misma técnica en ambos lados. C) Fijación interna de una fractura compleja del húmero distal.
(A y B, Copyright Mayo.)
ACORTAMIENTO SUPRACONDÍLEO
■■ En casos con conminución supracondílea (con pérdida ósea) ■■ Los fragmentos distales se desplazan en dirección proximal y
no puede obtenerse la compresión a nivel supracondíleo a no anterior. El desplazamiento anterior es necesario para acomodar
ser que se acorte el húmero y se realice una reducción no anató- la cabeza del radio y la coronoides durante la flexión.
mica para lograr un adecuado contacto óseo (FIG. TÉC. 33-7 A ■■ Se fija la fractura en la posición deseada utilizando la técnica
y B). previamente descrita.

■■ El húmero puede acortarse entre unos milímetros y 2 cm y ■■ Se crea una nueva fosa olecraniana, profunda y ancha, extir-
sólo se produce una mínima pérdida de la fuerza de extensión9. pando hueso de la parte distal y posterior de la diáfisis (FIG. TÉC-
■■ Se recorta el hueso diafisario para asegurar un adecuado con- NICA 33-7 C). Esto es necesario para que la extensión no se vea
tacto óseo con los fragmentos distales. limitada.
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 33-7 • Si hay una gran conminución de la zona supracondílea, es preferible obtener un adecuado contacto y una apropiada
compresión entre los fragmentos que conseguir una reducción anatómica. El húmero puede acortarse entre unos milímetros y 2 cm, recortando
las espículas óseas de la diáfisis (A), avanzando el segmento distal en dirección proximal y anterior, y fijándolo de manera no anatómica (B).
C) En este caso se ha recreado la fosa olecraniana resecando con una fresa hueso de la parte posterior de la diáfisis. (A y B, Copyright Mayo.)
Osteotomía del olécranon ■■ El vértice de la osteotomía se sitúa en posición distal.
■■ Para minimizar la pérdida ósea se emplea una sierra oscilante fina.
■■ Si se prefiere realizar la fijación con una placa, puede considerarse realizar las perforaciones óseas
para la placa antes de comenzar la osteotomía. Esto facilita la fijación de la osteotomía con la placa
al final de la intervención.
■■ De forma similar, si se prefiere realizar una fijación con un obenque y un tornillo intramedular
puede taladrarse previamente el orificio para el tornillo.
Reflexión del tríceps y ■■ La desinserción subperióstica del mecanismo extensor es muy importante para conservar su espesor
división del tríceps y facilitar su reinserción de forma segura.
■■ Cuando se reinserta el mecanismo extensor, debe hacerse de forma anatómica.
■■ Para ello se utilizan suturas resistentes no reabsorbibles (Ethibond® del n.º 5 [Ethicon, Inc,
Somerville, NJ] o un FiberWire® [Arthrex, Inc, Naples, FL]) a través del hueso.
■■ Debe limitarse la extensión contra resistencia durante 6 semanas.
Abordaje bilaterotricipital ■■ Se separa el tríceps de la cápsula articular medial y lateral subyacente.

■■ Se resecan la cápsula posterior y la almohadilla grasa para mejorar la visualización.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ En los pacientes con alto riesgo de osificaciones heterotópi-
■■ Después del cierre se aplica al codo un vendaje compresivo cas, como aquellos con un traumatismo craneoencefálico o ver-
voluminoso y una férula de yeso anterior para mantener el codo tebral asociado, así como los que precisan varias intervenciones
en extensión, y se eleva el miembro. en un corto tiempo, puede considerarse el tratamiento con in-
■■ Se inicia la movilidad en función de la gravedad de la lesión dometacina o una única sesión de radioterapia sobre las partes
de partes blandas. En general puede empezarse el primer o el blandas protegiendo el foco de fractura.
segundo día tras la intervención, pero puede ser necesario espe- RESULTADOS
rar varios días en caso de fracturas abiertas o importante afec- ■■ Los resultados de la fijación interna en las fracturas del hú-
tación de partes blandas. mero distal utilizando las técnicas modernas se resumen en la
■■ La mayoría de los pacientes se benefician de un programa de
tabla 33-1.
movimiento pasivo continuo durante la primera o las dos pri- ■■ Los resultados de los distintos estudios son difíciles de in-
meras semanas tras la fijación; en ocasiones puede ser beneficio- terpretar, porque no puede compararse la gravedad de las
so un período más largo de movilidad pasiva. lesiones incluidas y puede haber variaciones en la precisión de
■■ Cuando la movilidad postoperatoria no progresa como se es- las mediciones de la amplitud de movimiento.
peraba, se inicia un programa basado en la colocación de féru- ■■ La mejoría en las técnicas de fijación ha conseguido una dis-
las estáticas de flexión y extensión ajustadas por el paciente. minución de la incidencia de fallo del material y de seudoartro-
Tabla 33-1 Resultados de la fijación interna de las fracturas distales del húmero que afectan a las columnas humerales 294
Tipo de Amplitud de
Edad media fractura (n.º) movimiento
(intervalo) Seguimiento (clasificación media Resultados
Estudio N.º (años) (meses) de la AO) Abiertas (grados) globales Complicaciones (n.º) Reintervenciones (n.º)
Jupiter et al.5 34 57 (17-79) 70 (25-139) C1 (13) 14 (41%) El 76 % 79 % Seudoartrosis (2) Retirada del material de síntesis (24)
C2 (2) obtuvieron satisfactoriosa Refractura (1) Capsulectomía (3)
C3 (19) al menos Seudoartrosis de la osteotomía del olécranon (2) Escisión de las osificaciones
S ección VIII
30-120 Osificaciones heterotópicas de clase IIb (1) heterotópicas (1)

Neuropatía cubital (4) Descompresión nerviosa (4)
Neuropatía del mediano (1)
Henley et al.4 33 32 (15-61) 18,3 C1 (23) 14 (42%) Extensión 92% Fallo del material (5) Nueva reducción abierta y fijación interna (2)
C2 (8) media, 19; satisfactoriosa Infección (2) Retirada del obenque (6)
C3 (2) flexión media, (sólo se Seudoartrosis de la osteotomía del olécranon (2) Nueva reducción abierta y fijación interna de
126 evaluaron Osificaciones heterotópicas de clase IIb (2) la osteotomía del olécranon (2)
25 pacientes)
Sanders et al.14 17 51 (12-85) >24 C1 (4) 7 (41%) 108 (55-140) 76% Seudoartrosis (2) Retirada del material (3)
C2 (3) satisfactoriosa Infección (2) Descompresión del nervio cubital (1)
C3 (10) Embolia pulmonar (1)
Neuropatía cubital (1)
McKee et al.7 25 47 (19-85) 37 (18-75) C (25) Ninguno 108 (55-140) DASH medio: Neuritis cubital (3) Retirada del obenque (3)
TRAUMATISMO DE CODO
(fracturas 20 (0-55) Parálisis transitoria del nervio radial (1) Nueva reducción abierta y fijación interna (1)
cerradas) Seudoartrosis (1) Liberación del codo (2)
Consolidación en mala posición (1)
McKee et al.6 26 44 (17-78) 51 (10-141) C1 (5) 100% 97 (55-140) DASH medio: Seudoartrosis séptica (1) Nueva reducción abierta y fijación interna (3)
(fracturas C2 (13) 23,7 (0-57,5) Retraso de consolidación (4)
abiertas) C3 (8) MEPS: 60% Parálisis transitoria del nervio radial (1)
satisfactorios
Pajarinen y 21 44 (16-81) 24 (10-41) C1 (6) 5 (24%) 107 (98-116) OTA: 56% Infección profunda (1) Nueva reducción abierta y fijación interna (2)
Bjorkenheim10 C2 (12) satisfactorios Seudoartrosis (2)
C3 (3) Lesión nerviosa traumática (3)
Seudoartrosis de la osteotomía del olécranon (1)
Gofton et al.3 23 53 (16-80) 45 (14-89) C1 (3) 7 (30%) 122 (pérdida DASH medio: Infección profunda (1) Nueva reducción abierta y fijación interna de
C2 (11) de extensión 12 (0-38), Seudoartrosis de la osteotomía del olécranon (2) la osteotomía del olécranon (2)
C3 (9) 19 ± 12, satisfacción Osificaciones heterotópicas de clase IIb (3) Liberación del codo (3)
pérdida de subjetiva: Necrosis avascular (1) Reducción abierta y fijación interna del
flexión 93%; Distrofia simpática refleja (1) cóndilo (1)
142 ± 6) MEPS: 87% Seudoartrosis del cóndilo (1)
satisfactorios
Soon et al.15 15 43 (21-80) 12 (2-27) B (3) Ninguno 109 (45-145) MEPS: 86% Neuritis cubital transitoria (2) Artroplastia total de codo (1)
C1 (4) satisfactorios Fallo del material (3) Nueva reducción abierta y fijación interna (3)
C2 (4) Seudoartrosis (1) Manipulación o liberación del codo (4)
C3 (4)
Sánchez-Sotelo 32 58 (16-99) 24 (12-60) C1 (3) 13 (44%) Extensión MEPS: 83% Retraso de consolidación (1) Desbridamiento de la herida y cobertura (4)
et al.13 C2 (4) media: 26 satisfactorios Neuropatía cubital (6) Injerto óseo (1)
C3 (25) (0-55); flexión Osificaciones heterotópicas de clase IIb (5) Escisión de las osificaciones
media: 124 Infección (1) heterotópicas (4)
(80-150) Escisión de las osificaciones heterotópicas y
artroplastia de distracción (1)
Reconstrucción del tríceps (1)
AO, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen; DASH, Disabilities of the arm, shoulder & hand questionary; MEPS, Mayo Elbow Performance Store; OTA, clasificación de la Orthopaedic Trauma Association.
a
Según la clasificación de Jupiter.
b
Las osificaciones heterotópicas de clase II limitan la movilidad.
sis, pero la amplitud de movimiento no puede restaurarse de 6. McKee MD, Kim J, Kebaish K, et al. Functional outcome after open
forma fiable en todos los pacientes. supracondylar fractures of the humerus. The effect of the surgical ap-
proach. J Bone Joint Surg Br 2000;82B:646–651.
7. McKee MD, Wilson TL, Winston L, et al. Functional outcome following
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■■ Infección. posterior approach. J Bone Joint Surg Am 2000;82A:1701–1707.
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■■ Rigidez, con o sin osificación heterotópica.
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■■ Necesidad de retirar el material de síntesis utilizado para la
9. O’Driscoll SW, Sanchez-Sotelo J, Torchia ME. Management of
fijación de la osteotomía del olécranon. the smashed distal humerus. Orthop Clin North Am 2002;33:19–
■■ Artrosis postraumática o necrosis avascular que precisa una 33.
10. Pajarinen J, Bjorkenheim JM. Operative treatment of type C in-
artroplastia de interposición o la sustitución del codo. tercondylar fractures of the distal humerus: Results after a mean
follow-up of 2 years in a series of 18 patients. J Shoulder Elbow Surg
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del cóndilo y condilotrocleares
por cizallamiento
Asif M. Ilyas y Jesse B. Jupiter
DEFINICIÓN ANATOMÍA
■■ Las fracturas del capítulo (habitualmente conocido como ■■ Los dos epicóndilos del húmero distal se separan de la diáfisis
cóndilo, aunque junto con la tróclea y las fosas olecraneana, humeral para formar las columnas lateral y medial, que sopor-
coronoidea y radial forma el cóndilo del húmero propiamente tan, entre ellas, la tróclea. La cara anterior de la columna lateral
dicho) son poco frecuentes y suponen menos del 1 % de todas está cubierta por cartílago articular y forma el capítulo. Dis-
las fracturas del codo y el 6 % de todas las fracturas de la por- talmente se observa que los dos epicóndilos forman un triángu-
ción distal del húmero3. lo en el extremo del húmero.
■■ A menudo se asocian a fracturas de la cabeza del radio y a ■■ El capítulo es el primer núcleo de las epífisis del codo en osi-
luxaciones posteriores del codo. ficarse.

■■ Un sistema de clasificación de las fracturas del capítulo es el ■■ Está cubierto anteriormente por cartílago articular, pero ca-
propuesto por Bryan y Morrey3, modificado por McKee: rece de él en su cara posterior.
■■ Tipo 1: fracturas completas del capítulo11. ■■ El capítulo se orienta en dirección distal y anterior en un
■■ Tipo 2: fracturas subcondrales superficiales de la superficie ángulo de 30º respecto al eje longitudinal del húmero.
articular del capítulo22. ■■ La cabeza del radio rota sobre la superficie anterior del capí-
■■ Tipo 3: fracturas conminutas2. tulo con el codo en flexión y se articula con la superficie inferior
■■ Tipo 4: fracturas por cizallamiento en el plano coronal que con el codo en extensión.
incluyen, en un solo fragmento, una parte de la tróclea y el ■■ El ligamento colateral lateral se inserta próximo al borde la-
capítulo17 (FIG. 34-1). teral del capítulo.

■■ Ring et al.21 han propuesto una nueva clasificación basada en ■■ La vascularización del capítulo procede de la zona posterior.
la reciente consideración de que las fracturas aisladas del ca- Se origina de la arcada lateral, que es la anastomosis de las ar-
pítulo son raras y a menudo pueden incluirse dentro de las terias colaterales radiales (media y radial), procedentes de la
fracturas por cizallamiento del húmero distal. La clasificación arteria braquial, y de la arteria recurrente radial, procedente de
diferencia cinco componentes anatómicos: la arteria radial23.
■■ El capítulo y la cara lateral de la tróclea (las superficies ar-
ticulares). PATOGENIA
■■ El epicóndilo lateral. ■■ Las fracturas del capítulo generalmente constituyen el resul-
■■ La cara posterior de la columna lateral.
tado de una caída sobre la mano extendida o sobre el ante-
■■ La cara posterior de la tróclea.
brazo, y se deben al impacto de la cabeza del radio contra el
■■ El epicóndilo medial (epitróclea).
capítulo.
■■ Las fracturas del capítulo y de la tróclea por cizallamiento
implican la impactación de la cabeza del radio contra la colum-

na lateral de la porción distal del húmero en una posición de
semiextensión, lo que resulta en un mecanismo de cizallamiento
sobre la porción distal del húmero.
■■ Los fragmentos de la fractura son de tamaño variable y se
desplazan en dirección superior y anterior, hacia la fosa radial,

lo que ocasiona un atrapamiento con la flexión del codo.
EVOLUCIÓN
■■ Las fracturas del capítulo y de la tróclea se observan casi
exclusivamente en los adultos. No se producen en los niños por-

que en ellos el capítulo es en gran parte cartilaginoso, y un
mecanismo de lesión similar ocasionaría una fractura supracon-
dílea o una fractura del epicóndilo lateral.
■■ Las fracturas del capítulo son más comunes en las mujeres, lo
cual se atribuye a que presentan un ángulo de transporte del

codo más alto.
■■ Los ancianos de ambos sexos son más propensos a las fractu-
FIGURA 34-1 • Fracturas del húmero distal de tipo 4 por cizallamiento
en el plano coronal. (Adaptada de: McKee MD, Jupiter JB, Bosse G, et ras del capítulo y la tróclea por cizallamiento más complejas
al. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus. J Bone Joint debido a la mayor debilidad ósea producida por la osteopo-
Surg Am 1996;78A:49-54.) rosis.
296
Capí t u l o 34 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS.... 297
■■ Las fracturas desplazadas que no reciben tratamiento pueden ■■ Es necesaria un tomografía computarizada (TC) para deli-
tener malos resultados debido a la pérdida progresiva de movi- near el patrón de fractura, y debe realizarse en todos los casos.
lidad y a la artrosis postraumática. ■■ La TC del codo debe realizarse en cortes axiales o transver-
sales a intervalos de 1 mm a 2 mm.

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ La reconstrucción tridimensional (3D) de la TC constituye la
■■ Los síntomas de las fracturas del capítulo son similares a los técnica con mayor capacidad para proporcionar detalles y apre-
de las fracturas de la cabeza del radio, incluyendo dolor e hin- ciar la orientación anatómica de los patrones de fractura, y de-
chazón en la parte lateral del codo y dolor con los movimientos be solicitarse si se dispone de ella (FIG. 34-2 B y C).
del codo.
■■ Aunque puede haber una pérdida variable de la rotación del DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
antebrazo, la pérdida de la flexión y de la extensión es habitual ■■ Fractura de la cabeza del radio.
y a menudo se acompaña de crepitación y dolor. ■■ Fractura del epicóndilo lateral.
■■ Es frecuente la asociación de las fracturas del capítulo con ■■ Luxación de codo.
fracturas de la cabeza del radio y con lesiones ligamentosas18.
■■ Es necesario explorar el hombro y la muñeca en busca de le- TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ Las fracturas aisladas no desplazadas del capítulo pueden in-
siones concomitantes.
movilizarse en una férula durante 3 semanas, y a continuación
PRUEBAS DE IMAGEN iniciar el movimiento protegido. Los autores no son partidarios
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS del tratamiento conservador para ninguno de los otros tipos de
■■ Las radiografías estándar no son adecuadas para una evalua- fractura del capítulo.
ción precisa de las fracturas del capítulo. ■■ Las técnicas de reducción cerrada que se han descrito en la
■■ Para la valoración inicial de esta fractura es preferible obte- literatura deben realizarse con precaución, y sólo debe aceptar-
ner una radiografía lateral. se una reducción anatómica completa4,19.
■■ Las proyecciones anteroposteriores no muestran de forma ■■ Las fracturas del capítulo y la tróclea por cizallamiento no
fiable la fractura, porque el contorno de la porción distal del han de tratarse de forma conservadora debido a su inestabilidad
húmero no siempre se altera. inherente y a la incongruencia articular.
■■ La proyección de la cabeza del radio-cóndilo puede ser útil
para identificar las fracturas del capítulo. Es una proyección TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ El objetivo de la cirugía es la reducción anatómica y la fija-
lateral oblicua tomada con el haz de rayos X orientado 45º en
dirección dorsoventral, con lo cual se elimina la superposición ción de la fractura para permitir la movilidad precoz sin que se
de las articulaciones húmero-cúbito y húmero-radio10. produzca un bloqueo mecánico.
■■ Una fractura de tipo 1 presenta un fragmento semilunar ■■ El objetivo a largo plazo es obtener la máxima movilidad,
localizado superiormente con su superficie articular dirigida sin dolor, y la mínima rigidez.
■■ Las fracturas del capítulo son poco comunes, y la amplia ga-
hacia arriba y alejada de la cabeza del radio en la mayoría de
los casos. ma de opciones de tratamiento se basa en series relativamente pe-
■■ Las fracturas de tipo 2 son más difíciles de diagnosticar, en queñas.
■■ Las opciones de tratamiento incluyen la reducción cerra-
función de la cantidad de hueso subcondral que acompañe al
fragmento articular. Puede aparecer como un cuerpo libre si- da4,19, la escisión abierta1,8,16, la reducción abierta y fijación
tuado en la parte superior de la articulación. interna, y la artroplastia5,9.
■■ Las fracturas de tipo 3 muestran una conminución variable. ■■ Con la mejora de las técnicas para la fijación de los pequeños
■■ En las fracturas coronales por cizallamiento se observa el fragmentos óseos y el manejo de las superficies articulares, la
característico signo del «doble arco» en la proyección lateral reducción abierta y fijación interna se ha convertido en la prin-
(FIG. 34-2 A). cipal opción terapéutica.
A B C
FIGURA 34-2 • A) Signo del «doble arco», característico de las fracturas por cizallamiento en el plano coronal, visible en la radiografía lateral. B y
C) Tomografías computarizadas con reconstrucción tridimensional de una fractura por cizallamiento de la porción distal del húmero en el plano
coronal.
■■ Las ventajas de la reducción abierta y fijación interna in-

cluyen la restauración de la anatomía y de la estabilidad. ■■ Se recomienda la anestesia general.
■■ Las desventajas son la rigidez y el fallo de la fijación.
■■ Generalmente, el paciente se coloca en decúbito supino sobre
■■ En los ancianos puede considerarse la artroplastia total de
la mesa quirúrgica, con una mesa de mano radiotransparente.
codo en las fracturas intraarticulares complejas del húmero ■■ De forma alternativa puede considerarse una posición en de-
distal. cúbito lateral o en decúbito prono, con la cara anterior del codo
■■ Las ventajas incluyen el restablecimiento precoz de la fun-
apoyada en una almohadilla para llevar a cabo el abordaje pos-
ción y de la movilidad. terior universal.
■■ Las desventajas son las limitaciones funcionales.
Abordaje
Planificación preoperatoria ■■ Debe hacerse una incisión lateral o posterior, según el tipo de
■■ Antes de proceder a la intervención deben conocerse con de- fractura, seguida por un abordaje lateral a la articulación del
talle la fractura y su orientación, con ayuda de una TC y, si es codo.
posible, de las reconstrucciones 3D. ■■ En el abordaje lateral pueden desarrollarse diversos interva-
■■ El momento de la cirugía es importante. Preferiblemente, las

los para acceder al codo.
fracturas deben ser tratadas en las primeras 2 semanas, antes de ■■ Los autores son partidarios del abordaje de Kocher, que
que se produzca la consolidación ósea, pero después de que la utiliza el intervalo entre el extensor cubital del carpo y el
inflamación haya disminuido. ancóneo, y protege mejor el nervio interóseo posterior.
■■ Es necesario asegurarse de que se dispone de los implantes y ■■ Para aumentar la exposición puede despegarse del epicón-
el instrumental necesario. dilo lateral el origen del extensor cubital del carpo, del exten-
■■ Para la reducción y fijación de la fractura se requieren agujas
sor común de los dedos y del extensor radial largo del carpo,
de Kirschner, tornillos articulares o tornillos desprovistos de por delante del tríceps.
cabeza, y los tornillos de pequeños fragmentos AO. ■■ En muchos casos se ha producido una rotura de la cápsula.
■■ Durante la cirugía debe utilizarse un radioscopio para confir-

Este desgarro capsular puede ser ampliado y utilizado para ex-
mar la reducción de la fractura y la adecuada colocación del poner la fractura, evitando así la necesidad de hacer una inci-
material de osteosíntesis. sión adicional en las partes blandas.
TÉCNICAS
FRACTURAS DEL CAPÍTULO

Abordaje fuerza en varo y utilizando como bisagra el ligamento colate-
ral medial.
■■ La incisión debe comenzar 2 cm por encima del epicóndilo la-
■■ El fragmento del capítulo normalmente está desplazado en
teral y extenderse 3 cm a 4 cm en dirección distal hacia el cuello
sentido proximal, rotado y desprovisto de inserciones de partes
del radio.
■■ Si no hay ningún defecto capsular ni de partes blandas, se re-
blandas.
comienda un abordaje lateral directo de Kocher entre el ancó-
neo y el extensor cubital del carpo. Reducción y fijación
■■ El origen común de los extensores se despega del epicóndilo ■■ El fragmento se reduce bajo visualización directa, se mantiene
lateral con el bisturí y se refleja hacia delante para exponer la en posición con unas pinzas de reducción y se fija de forma pro-
cara lateral de la articulación del codo. visional con agujas de Kirschner de 1 mm de diámetro colocadas
■■ Hay que tener mucho cuidado para no lesionar el nervio de anterior a posterior.
radial en su trayecto entre el braquial y el braquiorradial. ■■ Las opciones de fijación interna incluyen la fijación de poste-
■■ A menudo el complejo ligamentoso lateral está avulsionado rior a anterior con tornillos de esponjosa AO o con tornillos de
de la porción distal del húmero, con o sin algún fragmento de la compresión sin cabeza colocados en cualquier dirección.
región del epicóndilo lateral. ■■ Los tornillos de esponjosa son los mejores para los fragmentos
■■ Esta lesión de los ligamentos puede aprovecharse para de fractura con un gran componente subcondral, como en las
mejorar la exposición abriendo la articulación mediante una fracturas de tipo 1. Sin embargo, si se amplía la disección en di-
FIGURA TÉC. 34-1 • Fijación de una fractura de

capítulo de tipo 1 con un tornillo sin cabeza y dos
A B tornillos AO de posterior a anterior.
rección posterior alrededor de la columna lateral, en teoría au- ■■ Durante la intervención debe comprobarse que la rotación del
TÉCNICAS
menta el riesgo de necrosis avascular (FIG. TÉC. 34-1). antebrazo y la flexo-extensión del codo pueden realizarse sin
■■ Los tornillos de compresión sin cabeza, como el tornillo de que se produzca un bloqueo mecánico.
Herbert, son los mejores para los fragmentos con menos hueso ■■ Si se aprecia una avulsión del ligamento colateral lateral, debe
subcondral, como en las fracturas de tipo 2 y en las de tipo 1 con repararse reinsertándolo en el epicóndilo lateral mediante perfo-
fragmentos fracturarios pequeños. La cabeza del tornillo debe raciones óseas y suturas no reabsorbibles del n.º 2, o con anclajes
enterrarse por debajo de la superficie articular. de sutura.
■■ En las fracturas de tipo 2 con pequeños fragmentos articulares ■■ Es necesario cerrar la cápsula articular.
y en las de tipo 3 conminutas, cuyos fragmentos no permiten una ■■ El origen común de los extensores, que se había separado, de-
fijación interna, se recomienda la escisión de los fragmentos. be ser liberado y suturado a las partes blandas circundantes.
■■ La reducción de los fragmentos y la posición del material de
síntesis deben confirmarse con el radioscopio.
FRACTURAS DEL CAPÍTULO Y LA TRÓCLEA POR CIZALLAMIENTO

Abordaje ■■ Hay que tener cuidado y evitar lesionar el nervio radial proxi-
malmente, conforme desciende entre el braquial y el braquiorra-
■■ Debe hacerse una incisión en la línea media posterior, desarro-
dial, y el nervio interóseo posterior distalmente, al despegar en
llando en dirección medial y lateral, y separando del mecanismo
dirección anterior el extensor cubital del carpo. Esto puede con-
extensor, dos colgajos de espesor completo.
■■ Esta incisión permite un abordaje ampliable, el acceso a am-
seguirse manteniendo el antebrazo en pronación.
■■ En muchos casos se habrá producido una avulsión del epicón-
bos lados y, en caso necesario, facilita la realización de una
dilo lateral de la porción distal del húmero, y entonces puede
osteotomía (FIG. TÉC. 34-2 A).
■■ Comenzando en la zona medial, se descomprime el nervio cu-
aprovecharse esta osteotomía traumática.
■■ Si no es así, puede hacerse una osteotomía del epicóndilo
bital, situado por detrás del epicóndilo medial (FIG. TÉC. 34-2 B).
■■ Volviendo a la zona lateral, se desarrolla el intervalo entre el
lateral para mejorar la visualización y, al mismo tiempo, man-
tener la integridad del complejo ligamentoso lateral.
ancóneo y el extensor cubital del carpo. En muchos casos puede
■■ Además, puede realizarse una osteotomía del olécranon para
ampliarse un desgarro en la cápsula articular (FIG. TÉC. 34-2 C).
■■ A continuación, el origen común de los extensores, incluyendo
mejorar la visualización y la fijación de las fracturas que se ex-
tienden en dirección medial y posterior.
el extensor cubital del carpo, el extensor común de los dedos y el
■■ Ahora deben identificarse los fragmentos de la fractura. Casi
extensor radial largo del carpo, se desinserta con un bisturí del
siempre están desplazados proximalmente y en rotación interna
epicóndilo lateral y se refleja hacia delante para exponer la parte
(FIG. TÉC. 34-2 D).
lateral de la articulación del codo y mejorar la visualización en
dirección medial.
A B
C D
FIGURA TÉC. 34-2 • A) Incisión media posterior utilizada en las fracturas del capítulo y la tróclea por cizallamiento. B) Compresión del nervio
cubital en la zona medial. C) Abordaje lateral al codo aprovechando un desgarro de la cápsula articular y de los músculos extensores a nivel del
extensor cubital del carpo y del ancóneo. D) Los fragmentos de fractura tienden a estar desplazados en dirección proximal y en rotación interna.
Reducción y fijación ■■ Los tornillos de compresión sin cabeza, como el tornillo de

TÉCNICAS
■■ Se reduce el fragmento bajo visión directa, se mantiene con

Herbert, son los mejores para aquellos fragmentos con menos
hueso subcondral, y proporcionan el beneficio añadido de que
unas pinzas de reducción y se fija provisionalmente con agujas de
Kirschner de 1 mm, de anterior a posterior (FIG. TÉC. 34-3 A). pueden utilizarse tanto en dirección anterior como en dirección
■■ La incapacidad para obtener una reducción anatómica de la posterior. Cuando se colocan desde anterior, debe confirmarse
fractura puede deberse a una impactación de la fractura, que que la cabeza de los tornillos queda enterrada por debajo de la
requiera su desimpactación o la adición de injerto óseo, o ambas superficie articular.
■■ Durante la intervención debe comprobarse que la rotación del
cosas.
■■ Las opciones para la fijación interna son la fijación con tor- antebrazo y la flexo-extensión del codo pueden realizarse sin
nillos AO colocados de posterior a anterior o la fijación con torni- que se produzca un bloqueo mecánico.
■■ Si hay una fractura-avulsión o se ha realizado una osteotomía
llos de compresión sin cabeza colocados en cualquier dirección.
■■ Los tornillos de esponjosa son preferibles cuando el fragmento del epicóndilo lateral, éste debe repararse con un obenque o
fracturario tiene un gran componente subcondral, pero su colo- mediante placa y tornillos (FIG. TÉC. 34-3 A Y B).
■■ Se cierra la cápsula articular.
cación requiere extender la disección en dirección posterior alre-
dedor de la columna lateral, lo cual, en teoría, aumenta el riesgo ■■ Se cierran sin tensión el intervalo y el origen común de los
de necrosis avascular. extensores suturándolo a las partes blandas circundantes.
A B
FIGURA TÉC. 34-3 • A) La fractura se ha reducido y fijado con agujas de Kirschner de 1 mm. B) Radiografía postoperatoria que muestra la
reparación del epicóndilo lateral y la fijación de la fractura.
Diagnóstico ■■ Debe prestarse especial atención para identificar lesiones concomitantes, como luxaciones, fracturas de
la cabeza del radio e inestabilidad ligamentosa.
Pruebas de imagen ■■ Las radiografías simples no son suficientes; es necesario realizar siempre una TC.
■■ Si es posible, se solicitará una TC con reconstrucción 3D.
Tratamiento ■■ Se considerará el tratamiento conservador de forma juiciosa. Es necesaria la reducción anatómica y estable
conservador de la fractura. De lo contrario, puede quedar un codo doloroso con limitación de la movilidad.
■■ Los autores no recomiendan el tratamiento conservador en ninguna fractura del capítulo y la tróclea por
cizallamiento.
Tratamiento quirúrgico ■■ Se realiza una incisión cutánea posterior recta que permite la descompresión del nervio cubital y la
fijación de la fractura.
■■ Una osteotomía del epicóndilo lateral puede mejorar la exposición.
■■ La incapacidad para reducir anatómicamente la fractura puede indicar que se ha producido una fractura
impactada de la columna lateral que requiere desimpactación y/o injerto óseo.

■■ En las fracturas conminutas es preferible extirpar los pequeños fragmentos que no pueden sintetizarse, en
lugar de conservarlos y que se produzca una reducción no anatómica y una consolidación en mala posición.
■■ Para optimizar los resultados deben tratarse al mismo tiempo las fracturas y las lesiones ligamentosas
concomitantes.
Tratamiento ■■ Debe intentarse obtener una fijación estable para permitir la movilización precoz.
postoperatorio ■■ Después de las fracturas de codo son frecuentes las osificaciones heterotópicas, y hay que considerar
la profilaxis con antiinflamatorios no esteroideos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS aporte vascular del capítulo es de posterior a anterior, y puede

■■ Si se ha conseguido una fijación segura, la movilización pue- verse afectado por la disección quirúrgica.
■■ En los casos sintomáticos en que no se produce la revascu-
de ser inmediata tras la intervención.
■■ Si la fijación no es segura, se inmovilizará el codo con una larización después de la fijación, está indicada una escisión
férula o un yeso durante 3 a 4 semanas, y a continuación se diferida.
■■ Puede producirse una consolidación en mala posición cuando
instaurarán ejercicios, activos y pasivos, de amplitud de movi-
miento. el paciente consulta de forma tardía, cuando la reducción no es
adecuada o si se produce una pérdida de reducción tras el tra-
RESULTADOS tamiento conservador o después de la reducción abierta y fija-
■■ Centrándose en principio en los resultados tras la reducción ción interna. Una consolidación en mala posición ocasiona una
abierta y fijación interna de las fracturas de los tipos 1 y 2 del pérdida de movilidad que puede requerir la extirpación del frag-
capítulo, en muchas series de pequeño tamaño se han obtenido mento y la liberación de partes blandas.
■■ Aunque es poco frecuente, puede producirse una seudoartro-
buenos resultados con los tornillos de Herbert colocados en di-
rección anteroposterior6,13,14,20. sis, que probablemente será secundaria a una reducción inade-
■■ Mahirogullari et al.15 informaron sobre 11 casos de fracturas cuada o a una falta de revascularización del fragmento.
de capítulo de tipo 1 tratadas con tornillos de Herbert, con re-
BIBLIOGRAFÍA
sultados excelentes en ocho pacientes y buenos en tres. Estos
1. Alvarez E, Patel M, Nimberg P, et al. Fractures of the capitellum hu-
autores recomiendan la fijación con al menos dos tornillos de meri. J Bone Joint Surg Am 1975;57A:1093–1096.
Herbert en dirección posteroanterior. 2. Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head
■■ Las comunicaciones de resultados de las fracturas del capítu- after fracture. J Bone Joint Surg Am 1986;68A:669–674.
3. Bryan RS, Morrey BF. Fractures of the distal humerus. In: Morrey
lo y la tróclea por cizallamiento, de tipo 4, son limitadas. McKee BF, ed. The Elbow and Its Disorders. Philadelphia: WB Saunders,
et al.17 describieron originalmente este patrón de fractura y pre- 1985:302–399.
sentaron los resultados de seis casos. 4. Christopher F, Bushnell L. Conservative treatment of fractures of the
■■ En todos los pacientes realizaron un abordaje lateral de capitellum. J Bone Joint Surg 1935;17:489–492.
5. Cobb TK, Morrey BF. Total elbow arthroplasty as primary treatment
Kocher ampliado y fijación con tornillos de Herbert en direc- for distal humerus fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am
ción anteroposterior. Obtuvieron resultados buenos o exce- 1997;79A:826–832.
lentes en todos los casos, con un arco de movilidad media del 6. Collert S. Surgical management of fracture of the capitulum humeri.
Acta Orthop Scand 1977;48:603–606.
codo de 15º a 141º, y con una rotación del antebrazo de 83º 7. Dubberley JH, Faber KJ, Macdermid JC, et al. Outcome after open
de pronación y 84º de supinación. reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures.
■■ Ring et al.21 revisaron 21 casos de fracturas articulares del J Bone Joint Surg Am 2006;88A:46–54.
8. Fowles JV, Kassab MT. Fracture of the capitulum humeri: treatment
extremo distal del húmero tratadas mediante fijación con tor- by excision. J Bone Joint Surg Am 1975;56A:794–798.
nillos de Herbert, y encontraron cuatro resultados excelentes, 9. Garcia JA, Myulka R, Stanley D. Complex fractures of the distal
12 buenos y cinco regulares. humerus in the elderly: the role of total elbow replacement as primary
■■ Todas las fracturas consolidaron y presentaron una ampli- treatment. J Bone Joint Surg Br 2002;84B:812–816.
10. Greenspan A, Norman A. The radial head, capitellum view: use-
tud de movimiento media de 96º. No hallaron inestabilidad ful technique in elbow trauma. AJR Am J Roentgenol 1982;138:
humerocubital, artrosis ni necrosis avascular. 1186–1188.
■■ Los autores destacan la importancia de la adecuada evalua- 11. Hahn NF. Fall von einer besonderes Varietat der Frakturen des
Ellenbogens. Z Wund Geburt 1853;6:185.
ción de estas fracturas y de considerar que las fracturas que 12. Jupiter JB, Neff U, Ragazzoni P, et al. Unicondylar fractures of the
aparentemente sólo afectan al capítulo a menudo son fractu- distal humerus: an operative approach. J Orthop Trauma 1988;2:
ras articulares complejas del extremo distal del húmero21. 102–109.
■■ Dubberley et al.7, en una serie de 28 casos, subdividieron las 13. Lansinger O, Mare K. Fracture of the capitulum humeri. Acta Orthop
Scand 1981;52:39–44.
fracturas de tipo 4. Encontraron una amplitud de flexo-extensión 14. Liberman N, Katz T, Howard CV, et al. Fixation of capitellar frac-
media 25º menor que en el codo contralateral, y una amplitud de tures with Herbert screws. Arch Orthop Trauma Surg 1991;110:
prono-supinación media 4º menor que en el codo contralateral. 155–157.
15. Mahirogullari M, Kiral A, Solakoglu C, et al. Treatment of fractures
■■ Dos casos de fracturas conminutas necesitaron la conver-
of the humeral capitellum using Herbert screws. J Hand Surg Eur Vol
sión a una prótesis total de codo. 2006;31:320–325.
■■ Utilizaron diversos métodos de fijación, incluyendo torni- 16. Mazel MS. Fracture of the capitellum. J Bone Joint Surg 1935;
17:483–488.
llos de Herbert, tornillos de esponjosa, varillas de material 17. McKee MD, Jupiter JB, Bosse G, et al. Coronal shear fractures of the
reabsorbible y fijación adicional con agujas de Kirschner. distal end of the humerus. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:49–54.
18. Milch H. Fractures and fracture-dislocations of the humeral condyles.
COMPLICACIONES J Trauma 1964;13:882–886.
19. Ochner RS, Bloom H, Palumbo RC, et al. Closed reduction of coronal
■■ La complicación más común de las fracturas del capítulo es fractures of the capitellum. J Trauma 1996;40:199–203.
la pérdida de movilidad del codo, y el dolor residual. La pérdida 20. Richards RR, Khoury GW, Burke FD, et al. Internal fixation of capi-
de flexión y extensión se produce con más frecuencia que la de tellar fractures using Herbert screw: a report of four cases. Can J Surg
1987;30:188–191.
pronosupinación. 21. Ring D, Jupiter JB, Gulotta L. Articular fractures of the distal part of
■■ Ha habido casos de neuropatía cubital después de la reduc-
the humerus. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:232–238.
ción abierta y fijación interna, y algunos autores recomiendan 22. Steinthal D. Die isolirte Fraktur der eminentia Capetala in
la descompresión del nervio cubital por sistema21. Ellengogelenk. Zentralk Chir 1898;15:17.
23. Yamaguchi K, Sweet FA, Bindra R, et al. The extraosseous and in-
■■ Puede producirse una necrosis avascular debido al desplaza-
traosseous arterial anatomy of the adult elbow. J Bone Joint Surg Am
miento inicial de la fractura o a la exposición quirúrgica. El 1997;79A:1653–1662.
Ca p ítu lo 35 interna de las fracturas de
la cabeza y del cuello del radio
Anshu Singh, George Frederick Hatch III y John M. Itamura
DEFINICIÓN mente en un arco de 90° (la «zona segura»), por fuera de

■■ La cabeza del radio posee una forma y una función caracte- la articulación radiocubital proximal4 (FIG. 35-2).
■■ La vascularización de la cabeza del radio es precaria y proce-
rísticas, con consideraciones peculiares con respecto a las opcio-
nes de diagnóstico y tratamiento disponibles para el cirujano. de, en su mayor parte, de una única rama de la arteria recurren-
■■ Las fracturas de la cabeza y del cuello del radio son las frac- te radial en la zona segura, con una pequeña contribución de la
turas del codo más frecuentes en los adultos, y representan un arteria recurrente radial y de la arteria recurrente interósea, que
33 % de todas las fracturas del codo. penetran en la cápsula a nivel de su inserción en el cuello13 (FI-
■■ La clasificación original de Mason fue modificada por GURA 35-3).
■■ La forma de la cabeza del radio es muy variable, desde casi
Johnson y luego por Morrey. Hotchkiss propuso un sistema de
clasificación que proporciona una guía para el tratamiento, pe- circular hasta elíptica, así como el offset (descentrado debido a la
ro tiene una pobre fiabilidad intraobservador e interobservador diferencia de ejes de rotación) de la cabeza con respecto al cuello.
■■ El fascículo anterior del ligamento colateral medial es el prin-
(FIG. 35-1)9.
■■ Las fracturas tipo I no están desplazadas y durante la ex- cipal estabilizador frente a las sobrecargas en valgo. La cabeza
ploración no existe una limitación ni de la pronación ni de la del radio, un estabilizador secundario, mantiene hasta el 30 %
supinación. de la resistencia al valgo en el codo normal. Por tanto, en ca-
■■ Las fracturas de tipo II poseen segmentos marginales des- so de rotura del ligamento colateral medial:
■■ Si no puede repararse la cabeza del radio debe sustituirse
plazados que bloquean la rotación normal del antebrazo. Los
autores sólo incluyen las fracturas con tres o menos fragmen- por una prótesis en lugar de sólo extirparla, dada su impor-
tos articulares, que cumplen los criterios para que puedan tancia biomecánica.
■■ Puede ser prudente proteger la reparación de la cabeza del
reducirse y fijarse quirúrgicamente con buenos resultados de
forma reproducible. radio de las sobrecargas en valgo durante las fases iniciales de
■■ Las fracturas de tipo III son fracturas articulares conminu- la movilización, colocando un fijador externo con bisagra.
■■ La cabeza del radio también interviene en la transmisión de
tas o impactadas cuyo tratamiento óptimo es la sustitución
protésica. la carga axial, transmitiendo el 60 % de la carga desde la muñe-
■■ Las fracturas de tipo IV se asocian a inestabilidad del codo. ca al codo10. Ésta es una consideración crucial cuando está afec-
Nunca debe resecarse la cabeza del radio en fase aguda. tada la membrana interósea en la lesión de Essex-Lopresti5. La
resección de la cabeza del radio en estas circunstancias produce
ANATOMÍA una inestabilidad radiocubital longitudinal devastadora, con
■■ La cabeza del radio es totalmente intraarticular. Posee dos migración proximal del radio y posible atrapamiento cúbito-car-
articulaciones, una con el húmero (la articulación radiocapite- piano.
lar) y otra con el cúbito (la articulación radiocubital proximal).
■■ La articulación radiocapitelar es una enartrosis que permi- PATOGENIA
te tanto la flexo-extensión como la rotación. ■■ Las fracturas de la cabeza del radio son resultado de trauma-
■■ La articulación radiocubital proximal, rodeada por el liga- tismos. Una caída sobre la mano extendida con el codo en ex-
mento anular, permite la rotación de la cabeza del radio en la tensión y el antebrazo en pronación produce una carga axial o
escotadura sigmoidea menor del cúbito proximal. en valgo (o ambas) que desplaza la cabeza del radio contra el
■ ■ Para evitar generar un bloqueo mecánico a la pronación capítulo del cóndilo humeral y ocasiona una fractura de la rela-
y la supinación, los implantes deben colocarse exclusiva- tivamente osteopénica cabeza del radio.
Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV
FIGURA 35-1 • Clasificación de Mason modificada de las fracturas de la cabeza del radio.
302
Capí t ul o 35 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS… 303
FIGURA 35-2 • La «zona segura» es un arco

de unos 90° de la cabeza del radio que no se
articula con el cúbito en la articulación radio-
cubital proximal, en supinación y pronación
completas. Con la muñeca en rotación neutra,
Pronación Neutro Supinación la zona segura es anterolateral.
■■ La carga de 0° a 35° de extensión produce fracturas de la ■■ Rotura del ligamento lateral aproximadamente en el 80 %
coronoides. de los casos.

■■ La carga de 0° a 80° de extensión produce fracturas de la ■■ Contusión del capítulo en el 90 % de los casos8.
cabeza del radio. ■■ Defectos del cartílago del capítulo en alrededor del 50 % de
■■ Las lesiones de partes blandas asociadas pueden producir im- los casos.
portantes complicaciones, como dolor, artrosis, rigidez y disca- ■■ La carga axial también puede romper la membrana interósea
pacidad. y producir una inestabilidad radiocubital longitudinal, con lu-

■■ Lesión del ligamento colateral medial en el 50 % de los casos. xación de la articulación radiocubital distal (FIG. 35-4).
■■ La lesión denominada «tríada terrible» se debe a una sobre-
carga en valgo del codo, que lesiona el ligamento colateral me-
FIGURA 35-3 • A) La arteria recurrente radial, una rama de la arteria

radial, proporciona la principal irrigación de la cabeza del radio. B) En B
la mayoría de los especímenes de cadáver, una rama de la arteria recu-
rrente radial penetra en la cabeza del radio a través de la zona segura. FIGURA 35-4 • A) Radiografía anteroposterior de la muñeca con ines-
(Reproducida de: Yamaguchi K, Sweet FA, Bindra R, et al. The extraos- tabilidad radiocubital longitudinal (lesión de Essex-Lopresti). Se observa
seus and intraosseus arterial anatomy of the adult elbow. J Bone Joint un ligero acortamiento del radio. B) La radiografía lateral de la muñeca
Surg Am 1997;79A:1653-1662.) puede mostrar una subluxación dorsal del cúbito distal.
dial o el ligamento colateral cubital lateral y ocasiona una fractura

de la cabeza del radio y de la apófisis coronoides.
EVOLUCIÓN
■■ Los resultados de la extirpación de la cabeza del radio como
Músculo extensor
tratamiento de su fractura son variables. Pueden obtenerse re- cubital del carpo
sultados buenos o regulares, con algunas consideraciones:
■■ Hay un incremento demostrable en la variancia cubital de
la muñeca, con un aumento del ángulo de transporte.

■■ Es esperable una pérdida de fuerza del 10 % al 20 %.
■■ Está contraindicada en caso de lesiones de partes blandas
asociadas.
■■ Tras la extirpación de la cabeza del radio, aproximadamente
en el 75 % de los codos se observan cambios radiológicos dege-

nerativos, como quistes, esclerosis y osteofitos, que suelen ser
clínicamente silentes (FIG. 35-5).
■■ Los resultados de la extirpación son malos en los pacientes
con una lesión concomitante del ligamento colateral medial, de

la coronoides o de la membrana interósea. Abordaje
■■ La resección de la cabeza del radio debe reservarse para
posterior
pacientes con bajas demandas funcionales o una limitada ex- Músculo
pectativa de vida, habiendo descartado el cirujano la inesta- ancóneo Abordaje
bilidad del codo mediante exploración radioscópica. posterolateral
■■ Puede considerar la extirpación diferida de la cabeza del ra-
dio tras el fracaso del tratamiento conservador, con una modes- FIGURA 35-6 • La articulación del codo puede aspirarse e infiltrarse
ta mejoría en la función; tras un seguimiento de 15 años, la con un abordaje posterior o posterolateral. Son igualmente eficaces y la
elección se basa en las lesiones de partes blandas.
resección de la cabeza del radio presenta un 23 % de resultados
regulares o malos3. Otros estudios sugieren que no hay diferen-
cias entre la extirpación diferida y la primaria6. ■■ Deben anotarse el grado de actividad del paciente y su profesión.
■■ Aunque puede intentarse la reducción abierta y la fijación de ■■ La exploración ha de incluir el estado neurovascular y la ins-
una fractura conminuta, una amplia serie con cirujanos experi- pección de la piel en busca de equimosis medial, que puede su-
mentados en el codo encontró que la fijación de la cabeza del gerir una lesión del ligamento colateral medial.
■■ La exploración detallada del codo incluirá la palpación
radio con más de tres fragmentos articulares tenía malos resul-
tados11. ósea de los epicóndilos medial y lateral, del olécranon, de la
■■ La reducción no anatómica de la diáfisis o de la articulación articulación radiocubital distal y de la cabeza del radio, así
puede dar lugar a una limitación de la amplitud de movimiento como la prueba de compresión (squeeze test) de la membrana
debido a un efecto pistón o leva en la articulación radiocubital interósea y de la articulación radiocubital distal en busca de
proximal, pero no hay bibliografía ni estudios prospectivos que una posible inestabilidad longitudinal.
■■ Las pruebas de sobrecarga en varo y valgo, con o sin ra-
indiquen qué parámetros son «aceptables».
dioscopia, pueden indicar una lesión del fascículo anterior del
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ligamento colateral medial o del ligamento colateral cubital
■■ Los antecedentes típicamente incluyen una caída sobre la ma- lateral, respectivamente.
■■ La exploración de la amplitud de movimiento y las pruebas
no extendida seguida de dolor y edema en la parte lateral del
codo, acompañada por limitación de la movilidad. de sobrecarga son fundamentales para una adecuada toma de
decisiones, y pueden evitar la necesidad de pruebas de imagen
avanzadas si se realizan correctamente y con una anestesia
adecuada. Si estas exploraciones se omiten, pueden pasarse por
alto lesiones asociadas y tomar una decisión errónea.
■■ En el servicio de urgencias o en la consulta puede conseguirse
una anestesia adecuada aspirando el hematoma y a continua-

ción infiltrando la articulación del codo con 5 ml de un anesté-
sico local, examinando el codo con radioscopia. Esto puede
hacerse mediante la tradicional inyección lateral en el «punto
blando» o posteriormente en la fosa olecraniana (FIG. 35-6)12.
■■ Si la intervención quirúrgica está claramente indicada, esta
exploración puede realizarse bajo anestesia general, siempre

que el cirujano y el paciente estén preparados para una mo-
dificación del plan quirúrgico según los resultados de la ex-
ploración.
■■ Los valores normales son de 0° a 145° de flexión-exten-
FIGURA 35-5 • Tomografía computarizada en la que se observa una
artrosis postraumática sintomática con formación de quistes en la arti- sión, 85° de supinación y 80° de pronación. Debe comprobar
culación humerocubital tras la resección de la cabeza del radio. si hay bloqueo óseo a la movilidad.
A B
FIGURA 35-7 • A y B) Las radiografías anteroposterior y lateral muestran una fractura desplaza-
da de la cabeza del radio de tipo 2. Con la radiografía estándar es difícil valorar la conminución
y la presencia de lesiones asociadas. C) Imagen de resonancia magnética potenciada en T2 que
muestra una avulsión ósea del ligamento colateral medial con edema adyacente asociada a una
fractura de la cabeza del radio. Puede verse el ligamento insertándose distalmente en el tu-
C bérculo sublime (pequeño tubérculo situado en la cara interna de la apófisis coronoides).
PRUEBAS DE IMAGEN Resonancia magnética

Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ■■ La resonancia magnética es un complemento útil para la ex-
Radiografías ploración física con el fin de evaluar las lesiones asociadas,
■■ El estándar habitual son las proyecciones anteroposterior, late- tales como roturas del ligamento colateral, defectos condrales
ral y oblicua, aunque pueden subestimar o sobrestimar la impac- y fragmentos libres8, pero no está indicada de forma sistemá-
tación articular y el grado de conminución (FIG. 35-7 A y B). tica (FIG. 35-7 C).
■■ Una proyección radiocapitelar, con el antebrazo en posi-
ción neutra y 45° de inclinación cefálica, permite ver mejor DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
las superficies articulares. ■■ Luxación simple del codo.
■■ Si la exploración muestra dolor a la palpación de la muñeca ■■ Fractura del húmero distal.
o del antebrazo, debe solicitarse una radiografía posteroanterior ■■ Fractura del olécranon.
de muñeca bilateral para descartar una lesión de Essex-Lopresti. ■■ Artritis séptica del codo.
¿Desplazamiento ≥ 2 mm?
No Sí
Movilidad precoz ¿Tamaño de los fragmentos ≥ 33 %?
No Sí
¿Bloqueo de la rotación? Tres fragmentos o menos
No Sí No Sí
¿Lesión del ligamento colateral medial, Reducción

Movilidad precoz Tres fragmentos o menos del ligamento colateral o de la membrana abierta y
interósea, o luxación asociada? fijación interna
Sí No
Sí No
Reducción Bajas demandas funcionales

abierta y Artroplastia de la cabeza Altas Bajas demandas funcionales
fijación del radio y reconstrucción demandas
interna Escisión de los fragmentos de partes blandas funcionales Escisión de la cabeza del radio
FIGURA 35-8 • Algoritmo terapéutico para las fracturas de la cabeza del radio.
TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

■■ El protocolo estándar para el tratamiento de las fracturas de Planificación preoperatoria
la cabeza del radio se muestra en la FIGURA 35-8. ■■ Es esencial revisar todas las radiografías y, lo que es más
■■ En las fracturas no desplazadas de la cabeza del radio es de
importante, realizar una anamnesis y una exploración física y
elección el tratamiento conservador, consistente en 1 semana radioscópica detalladas antes de practicar la incisión.
de inmovilización con un cabestrillo seguida por el inicio del mo- ■■ La presencia de inestabilidad o de fracturas asociadas hace
vimiento una vez resuelto el dolor agudo. Con este tratamiento necesario un abordaje ampliable (FIG. 35-9).
se han obtenido resultados universalmente buenos o excelentes.
■■ El tratamiento conservador también es de elección en las frac-
turas con menos de 2 mm de desplazamiento, con afectación
■■La posición del paciente depende del abordaje planificado y
menor de la cabeza y sin bloqueo óseo a la movilidad. de las preferencias del cirujano.
■■ Los autores prefieren el decúbito supino con el miembro
■■ Tras 7 días de inmovilización con yeso o una férula se inicia
la movilidad intensa, después de la fase de mayor inflamación. afectado situado por encima del tórax, en un soporte, para
■■ En la actualidad, en las fracturas con un desplazamiento de permitir el acceso a la región posterolateral del codo.
■■ Se coloca un manguito de isquemia en la parte superior del
más de 2 mm, los autores recomiendan determinar si hay blo-
queo a la movilidad mediante exploración con radioscopia. brazo.
■■ Si se conservan al menos 50° tanto de pronación como de su- Abordaje
pinación, los autores recomiendan el tratamiento conservador. ■■ A continuación se comentarán dos abordajes: el posterior
■■ Si hay bloqueo o inestabilidad se recomienda la extirpa- ampliable (Boyd) y el posterolateral (Kocher) (FIG. 35-10).
ción, la fijación o la artroplastia, según los factores del pa- ■■ El abordaje posterior ampliable2 (Boyd) utiliza el intervalo
ciente y la inestabilidad. entre el cúbito y el ancóneo, y comparado con los abordajes

■■ Un estudio sobre los resultados a largo plazo del tratamiento tradicionales permite una excelente visualización. Este versátil
conservador (similar al descrito) en 49 pacientes con fracturas de abordaje facilita tanto la reducción abierta y la fijación interna
la cabeza del radio que afectaban a más del 30 % de la superficie como la artroplastia de la cabeza del radio si la fractura resulta
articular, y con un desplazamiento entre 2 mm y 5 mm, reveló ser más conminuta de lo previsto según las pruebas de imagen
que el 81 % de los pacientes no mostraban quejas subjetivas y preoperatorias. Proporciona un fácil acceso a través de una in-
tenían una mínima pérdida de movilidad con respecto al miem- cisión universal ampliable, que permite tratar las lesiones liga-
bro no lesionado. Sólo un paciente presentaba dolor a diario1. mentosas, además de la fractura de la cabeza del radio.
Músculo extensor
cubital del carpo
Intervalo
de Kocher
Cúbito
Músculo
Intervalo ancóneo
de Boyd
FIGURA 35-9 • Exploración radioscópica intraoperatoria. Es crucial
para la toma de decisiones y puede realizarse inmediatamente antes FIGURA 35-10 • Intervalos quirúrgicos para los abordajes de Boyd y
de la intervención. de Kocher.
TÉCNICAS
ABORDAJE DE BOYD
■■ Se realiza una incisión longitudinal recta de 8 cm inmediata- ral cubital lateral, y realizar la disección de forma roma (FIGU-
mente lateral al olécranon (FIG. TÉC. 35-1 A). RA TÉC. 35-1 C).
■■ Mediante disección roma se desarrollan colgajos cutáneos de ■■ Con el bisturí se seccionan el ligamento colateral cubital late-
espesor completo sobre la fascia. ral y el ligamento anular, y se referencian desde su inserción en
■■ Se realiza una incisión longitudinal sobre la fascia en el inter- la cresta supinadora del cúbito. En este momento se visuali-
valo entre el ancóneo y el cúbito (FIG. TÉC. 35-1 B). zan la cabeza del radio y su articulación con el capítulo (FIGU-
■■ Se diseca el ancóneo del cúbito, separándolo de proximal a RA TÉC. 35-1 D).
distal para conservar el pedículo vascular distal. Hay que tener ■■ Tras la reparación o la sustitución, se reparan los ligamentos
cuidado para no violar la cápsula articular ni el ligamento colate- sobre su inserción con anclajes de sutura.
TÉCNICAS
A B C
FIGURA TÉC. 35-1 • Abordaje de Boyd. A) Se realiza una incisión

longitudinal de 8 cm en la unión entre el cúbito y el ancóneo, co-
menzando unos cuatro traveses de dedo distal al olécranon y exten-
diéndose 2 cm proximal al olécranon. B) Se realiza una incisión con el
bisturí en el intervalo entre el cúbito y el ancóneo, teniendo cuidado
de no lesionar el periostio ni el músculo para minimizar el riesgo de
sinóstosis radiocubital proximal. C) La elevación mediante disección
roma del ancóneo es esencial para evitar lesionar la cápsula y el com-
plejo del ligamento lateral. D) Durante el abordaje se referencian la
cápsula y el complejo del ligamento lateral, para facilitar la reparación
D definitiva con anclajes de sutura.
ABORDAJE DE KOCHER
■■ El abordaje posterolateral tradicional (Kocher) entre el ancó- ■■ Se identifica distalmente el intervalo de Kocher mediante las
neo y el extensor cubital del carpo presenta buenos resultados pequeñas venas penetrantes y se desarrolla de forma roma, para
estéticos y conserva el ligamento colateral cubital lateral. mostrar el complejo del ligamento lateral y la cápsula articular
■■ Los autores recomiendan no utilizar manguito de isquemia (FIG. TÉC. 35-2 B).
para poder ver las venas penetrantes que ayudan a identificar ■■ El ancóneo se refleja en dirección posterior, y el origen del
el intervalo. extensor cubital del carpo en dirección anterior. Se realiza una

■■ Se realiza una incisión oblicua de 5 cm desde la parte postero- incisión oblicua sobre la cápsula, por delante del ligamento cola-
lateral del epicóndilo lateral, en dirección oblicua, hasta un pun- teral cubital lateral (FIG. TÉC. 35-2 C y D).
to situado a tres traveses de dedo por debajo de la punta del ■■ También puede seccionarse y referenciarse el borde proxi-
olécranon, en la línea con el cuello del radio (FIG. TÉC. 35-2 A). mal del ligamento anular, teniendo cuidado de no continuar
■■ Se palpan la cabeza del radio y el epicóndilo, y se divide la en dirección distal para evitar lesionar el nervio interóseo pos-
fascia en la línea de la incisión cutánea. terior.
A B
FIGURA TÉC. 35-2 • Abordaje de Kocher. A) La incisión cutánea discurre en dirección distal desde la parte posterolateral del epicóndilo lateral
hasta la región posterior del radio proximal. B) Se elevan colgajos de espesor completo y se identifica el intervalo fascial entre el extensor cubital
del carpo y el ancóneo. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D
FIGURA TÉC. 35-2 • (Cont.) C) Con la incisión longitudinal de la fascia y la división roma de los músculos, se expone la cápsula articular. D) Se
realiza una incisión longitudinal en la cápsula y se referencia la fascia con puntos en 8 para su posterior reparación anatómica.
INSPECCIÓN Y PREPARACIÓN DE LA FRACTURA

■■ En este momento es visible la fractura (FIG. TÉC. 35-3). ■■Si se aprecia conminución (más de tres fragmentos), los auto-
■■ Se lava la herida y se extraen los fragmentos libres. res prefieren sustituir la cabeza del radio.
■■ Se rota el antebrazo para poder ver la fractura en todo su
perímetro e identificar la zona segura para la colocación del ma-

terial de síntesis.
FIGURA TÉC. 35-3 • En este caso, el fragmento fracturado de

la cabeza del radio ha roto la cápsula lateral, lo que indica una
lesión de alta energía. El radio proximal está expuesto para su
fijación o sustitución protésica.
REDUCCIÓN Y FIJACIÓN PROVISIONAL

■■ Si hay impactación articular, se eleva el fragmento y se rellena
el hueco con injerto de esponjosa local obtenido del epicóndilo

lateral.
■■ Se realiza una reducción provisional de los fragmentos utili-
zando unas pinzas de hueso, y se mantiene con agujas de

Kirschner finas colocadas por fuera de la zona donde se planea
realizar la fijación definitiva.
■■ Es aceptable colocar temporalmente las agujas en la zona se-
gura (FIG. TÉC. 35-4).
FIGURA TÉC. 35-4 • Para mantener la reducción de manera

provisional, los autores prefieren emplear agujas de Kirschner de
1,5 mm colocadas por fuera de la zona prevista para la fijación
definitiva.
TÉCNICAS
FIJACIÓN
■■ Hay muchas opciones para la fijación definitiva7: ■■ En las fracturas aisladas de la cabeza, los autores prefieren em-
■■ Uno o dos tornillos corticales AO de 2 mm o 2,7 mm perpen- plear dos tornillos pequeños paralelos. En las fracturas con exten-
diculares a la fractura y avellanados (FIG. TÉC. 35-5 A). sión al cuello, los autores prefieren emplear miniplacas AO de
■■ Miniplacas (FIG. TÉC. 35-5 B). 2 mm o 2,7 mm colocadas en la zona segura.
■■ Pequeños tornillos sin cabeza.
■■ Varillas de ácido poliglicólico.
■■ Pequeñas agujas roscadas.
FIGURA TÉC. 35-5 • A) Se colocan dos tornillos en

la zona segura, perpendiculares a la fractura. B) Una
A B placa en una fractura del cuello del radio.
CIERRE
■■ Cualquier liberación o lesión del ligamento anular o del liga- ■■ El cierre de la piel se realiza de la forma habitual, colocando
mento colateral cubital lateral debe repararse de forma anatómi- drenajes según las preferencias del cirujano. Habitualmente, los
ca. El uso de túneles óseos y suturas transóseas es un método pequeños drenajes (tipo Hemovac®) se retiran el primer día del
probado, pero en la actualidad la mayoría de los autores utilizan postoperatorio.
anclajes de sutura con resultados reproducibles.
Protección del nervio ■■ En los abordajes posteriores, la pronación del antebrazo desplaza el nervio interóseo posterior alejándolo
interóseo posterior del campo quirúrgico.
■■ La disección debe mantenerse en el plano subperióstico.
Conminución ■■ En caso de conminución, en general los autores optan por la extirpación o la artroplastia.
Radioscopia ■■ Debe disponerse de un radioscopio para realizar una exploración bajo anestesia antes de preparar
el campo estéril.
Material de ■■ Hay que explicar al paciente la posible necesidad de realizar una sustitución protésica de la cabeza
osteosíntesis del radio, que debe estar disponible en el quirófano por si la fractura resulta ser conminuta.
■■ Si cabe la posibilidad de una inestabilidad importante, debe disponerse de un fijador externo con bisagra.
Exploración ■■ Una exploración meticulosa bajo anestesia es el factor más importante para decidir el tratamiento
apropiado. Para obtener una proyección lateral verdadera, los autores recomiendan colocar el brazo en
abducción aplicando rotación externa al hombro, mientras se coloca el codo sobre el intensificador de
imágenes.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Las lesiones asociadas pueden hacer necesario proteger el co-
■■ El hombro se inmoviliza con una férula durante 7 a 10 días. do durante los ejercicios de amplitud de movimiento.
■■ Se permite realizar actividades de la vida diaria ligeras a
■■ Se permite la movilidad activa en cuanto se tolere. Puede con-
siderarse la fisioterapia supervisada si el paciente no progresa las 2 semanas, aumentando la carga de peso a las 6 semanas.
de la manera adecuada.
A B C
FIGURA 35-11 • A) Radiografía anteroposterior en la cual se observa un tornillo penetrando la articulación radiocubital proximal. B y C) Aunque
estos implantes de bajo perfil estaban aparentemente bien colocados, el paciente desarrolló una necrosis avascular con fragmentación de la cabeza
del radio.
■■ Los resultados de la reducción abierta y la fijación interna de- 1. Akesson T, Herbertsson P, Josefsson PO, et al. Primary nonoperative
treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial
penden tanto de factores del paciente, como el tipo de fractura, head. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:1909–1914.
el tabaquismo, el cumplimiento terapéutico y las necesidades fun- 2. Boyd HB. Surgical exposure of the ulna and proximal third of the
cionales, como de los protocolos quirúrgico y de rehabilitación. radius through one incision. Surg Gynecol Obstet 1940;71:86–88.
■■ En las fracturas no complicadas pueden esperarse resulta- 3. Broberg MA, Morrey BF. Results of delayed excision of the radial head
after fracture. J Bone Joint Surg Am 1986;68A:669–674.
dos satisfactorios en más de un 90 %. 4. Caputo AE, Mazzocca AD, Sontoro VM. The nonarticulating portion
■■ La aparición de complicaciones con las consecuentes inter- of the radial head: Anatomic and clinical correlations for internal fixa-
venciones secundarias es más probable en caso de inestabili- tion. J Hand Surg Am 1998;23A:1082–1090.
5. Essex-Lopresti P. Fractures of the radial head with distal radioulnar
dad no diagnosticada y lesiones asociadas. dislocation. J Bone Joint Surg Br 1951;33B:244–250.
6. Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, et al. Fractures of the radial
COMPLICACIONES head and neck treated with radial head excision. J Bone Joint Surg Am
■■ La complicación más frecuente es la rigidez, con una clara
2004;86A:1925–1930.
7. Ikeda M, Sugiyama K, Kang C, et al. Comminuted fractures of the
pérdida de extensión terminal, de supinación y de pronación. radial head: comparison of resection and internal fixation. J Bone Joint
■■ Artrosis de la articulación radiocapitelar o de la articulación Surg Am 2006;88A:11–23.
8. Itamura J, Roidis N, Vaishnav S, et al. MRI evaluation of comminu-
radiocubital proximal.
ted radial head fractures. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:421–424.
■■ Osificación heterotópica.
9. Morgan SJ, Groshen SL, Itamura JM, et al. Reliability evaluation of
■■ Síntomas debidos al material de síntesis que pueden precisar classifying radial head fractures by the system of Mason. Bull Hosp Jt
su retirada en un segundo tiempo (FIG. TÉC. 35-11 A). Dis 1997;56:95–98.
■■ Infección.
10. Morrey BF, An KN, Stormont TJ. Force transmission through the
radial head. J Bone Joint Surg Am 1988;70A:250–256.
■■ Inestabilidad precoz y tardía debido a la ausencia o el fallo
11. Ring D, Quintero J, Jupiter JB. Open reduction and internal fixa-
del tratamiento de las lesiones asociadas. tion of fractures of the radial head. J Bone Joint Surg Am 2002;84A:
■■ La tasa de necrosis avascular está en torno al 10 %, y signi- 1811–1815.
12. Tang CW, Skaggs DL, Kay RM. Elbow aspiration and arthrogram: an
ficativamente mayor en las fracturas desplazadas. Esto es espe- alternative method. Am J Orthop 2001;30:256.
rable porque la arteria recurrente radial se inserta en la zona 13. Yamaguchi K, Sweet FA, Bindra R, et al. The extraosseous and in-
segura, donde se coloca el material de síntesis. Suele ser clínica- traosseous arterial anatomy of the adult elbow. J Bone Joint Surg Am
1997;79A:1653–1662.
mente silente.
■■ Pérdida de reducción.
■■ Seudoartrosis (FIG. TÉC. 35-11 B y C).

Artroplastia de la cabeza
C a pít ulo 36 del radio
Yishai Rosenblatt y Graham J.W. King
■■ Las fracturas de la cabeza del radio son el tipo de fractura del ■■ Las fracturas desplazadas de la cabeza del radio suelen ser
codo más frecuente, y en general pueden tratarse de forma con- resultado de una caída sobre el brazo extendido.
servadora o mediante reducción abierta y fijación interna. ■■ Se cree que los patrones de sobrecarga axial, en valgo y rota-
■■ La artroplastia está indicada en las fracturas desplazadas no toria posterolateral pueden participar en estas fracturas.
reconstruibles de la cabeza del radio con una luxación de codo ■■ Las lesiones del ligamento colateral medial, del ligamento co-
asociada y con una rotura demostrada o probable del ligamento lateral lateral o de la membrana interósea se asocian de forma
colateral medial, del ligamento colateral lateral o de la membra- característica con fracturas desplazadas conminutas, no recons-
na interósea16. truibles, de la cabeza del radio6.
■■ La mayoría de las fracturas conminutas de la cabeza del radio ■■ En las lesiones más graves pueden producirse luxaciones del
presentan una lesión ligamentosa asociada, por lo que la extir- codo y del antebrazo, y fracturas de la coronoides, del olécra-
pación de la cabeza del radio sin sustitución es una indicación non y del capítulo, lo que compromete aún más la estabilidad.
poco frecuente en caso de fractura aguda de la cabeza del radio.
■■ Los estudios biomecánicos han demostrado que la cinemática EVOLUCIÓN
■■ Los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren una alta
y la estabilidad del codo se encuentran alteradas cuando se ex-
tirpa la cabeza del radio, incluso aunque los ligamentos colate- incidencia de artrosis radiológica tras la extirpación de la cabe-
rales están íntegros15, y que mejoran tras una artroplastia con za del radio, aunque la incidencia de sus síntomas varía amplia-
sustitución de la cabeza del radio por una prótesis metálica19,23. mente según las series4,13,14.
■■ La sustitución de la cabeza del radio también está indicada en ■■ Datos procedentes de estudios biomecánicos indican una al-
afecciones postraumáticas, como la seudoartrosis y la consoli- teración de la cinemática, la transferencia de cargas y la estabi-
dación en mala posición de la cabeza del radio, y para el trata- lidad del codo tras la extirpación de la cabeza del radio3,15, que
miento de la inestabilidad del codo o del antebrazo tras la pueden dar lugar a un desgaste prematuro del cartílago de la
extirpación de la cabeza del radio. articulación humerocubital y a dolor secundario a la artrosis.
■■ La sustitución de la cabeza del radio por una prótesis metáli-
ANATOMÍA ca en un codo con los ligamentos intactos restaura una cinemá-

■■ La cabeza del radio posee una superficie circular cóncava que tica y una estabilidad similares a las de la cabeza del radio
se articula con el capítulo del cóndilo humeral, que es esférico, original, y ha demostrado buenos resultados clínicos y radioló-
y un borde articular que se articula con la escotadura sigmoidea gicos en la mayoría de los pacientes tras un seguimiento a medio
menor del cúbito. plazo; sin embargo, se carece de estudios a largo plazo3.
■■ La superficie articular tiene una forma elíptica que varía con-
siderablemente en tamaño y forma, y un offset variable con Húmero

Ligamento anular
respecto al eje del cuello del radio.
■■ La correlación entre el tamaño de la cabeza del radio y el
tamaño del conducto medular del cuello del radio no es buena, Tendón del bíceps
por lo que para un ajuste óptimo debe utilizarse un implante
Ligamento
modular18. Radio colateral
■■ La estabilidad del codo se mantiene por la congruencia arti-
radial
cular, la integridad capsuloligamentosa y la existencia de una
musculatura equilibrada e intacta.
■■ La cabeza del radio es un importante estabilizador en valgo
Cápsula
del codo, en particular en situaciones de incompetencia del liga-
mento colateral medial, que es el estabilizador primario de las Tendón
del tríceps
fuerzas valguizantes.
■■ La cabeza del radio es también un importante estabilizador
axial del antebrazo y resiste la inestabilidad en varo y la inesta- Cúbito Ligamento colateral
bilidad rotatoria posterolateral tensionando el ligamento cola- cubital lateral
teral lateral.
■■ La cabeza del radio asume hasta el 60 % de la transferencia
FIGURA 36-1 • Los ligamentos de la cara lateral del codo (complejo
del ligamento colateral lateral) incluyen el ligamento colateral cubital
de cargas a través del codo11. lateral, el ligamento colateral radial y el ligamento anular del radio. El
■■ El ligamento colateral cubital lateral es un importante estabi-
ligamento colateral cubital lateral es un importante estabilizador contra
lizador frente a la inestabilidad en varo y frente a la inestabili- las fuerzas en varo y contra la inestabilidad rotatoria posterolateral del
dad rotatoria posterolateral del codo, y en la artroplastia de la codo, y debe ser preservado o reparado después de una artroplastia de
cabeza del radio debe conservarse o repararse (FIG. 36-1). la cabeza del radio.
311
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

■■ El mecanismo de la lesión es, típicamente, una caída sobre la ■■ Fracturas agudas de la cabeza del radio.
mano extendida. ■■ Otras fracturas o luxaciones de la región del codo (p. ej., frac-
■■ El paciente refiere dolor y limitación del movimiento del codo turas supracondílea, del capítulo, de la coronoides u osteocon-
o del antebrazo. drales).
■■ Debe preguntarse sobre la existencia de antecedentes de dolor ■■ Seudoartrosis o consolidación en mala posición de la cabeza
en el antebrazo o en la muñeca. del radio, artrosis postraumática.

■■ La inspección puede mostrar equimosis en el antebrazo o la ■■ Luxación congénita de la cabeza del radio.
cara medial del codo. En caso de luxación asociada puede haber ■■ Inestabilidad del antebrazo o del codo.
una deformidad evidente. ■■ Epicondilitis lateral.
■■ Realizar una cuidadosa palpación de la cabeza del radio, de ■■ Artritis reumatoide, artrosis.
los ligamentos colaterales medial y lateral del codo, de la mem- ■■ Sinovitis, inflamatoria o infecciosa.
brana interósea del antebrazo y de la articulación radiocubital ■■ Tumores.
distal. El dolor local a la palpación en una o varias de estas es-

tructuras sugiere posible lesión de las mismas. TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ Puesto que son frecuentes las lesiones asociadas en el hom- ■■ En la literatura no se han definido bien las indicaciones para
bro, el antebrazo, la muñeca y la mano, deben explorarse meti- la cirugía de las fracturas de la cabeza del radio. El tamaño y el
culosamente estas zonas. número de los fragmentos, el grado de desplazamiento y la ca-
■■ Se evaluará la amplitud de movimiento, incluyendo la rota- lidad ósea influyen en la decisión del tratamiento óptimo.
■■ Las fracturas no desplazadas y aquellas con un pequeño frag-
ción del antebrazo y la flexo-extensión del codo. Debe consig-
narse la existencia de crepitación palpable y/o audible. mento (menos del 33 % de la cabeza del radio) mínimamente
■■ En las fracturas agudas es esperable una pérdida de los últi- desplazadas (menos de 2 mm) pueden tratarse la mayoría de las
mos grados de flexión y de extensión como consecuencia del veces con movilidad precoz con resultados excelentes.
■■ Las lesiones asociadas y el bloqueo de la movilidad también
hemartros, mientras que la pérdida de rotación del antebrazo
típicamente se debe a un bloqueo mecánico. son factores importantes a tener en cuenta cuando se decide
■■ Se realizará una cuidadosa evaluación neurovascular de los entre el tratamiento conservador y el quirúrgico.
tres nervios principales que cruzan el codo.
■■ Debe buscarse una inflamación localizada o difusa del codo. El TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
■■ Las pequeñas fracturas desplazadas que ocasionan una crepi-
derrame representa un hemartros por la fractura intraarticular.
■■ La amplitud de movimiento activo y pasivo debe compararse tación dolorosa o una limitación del movimiento se tratan me-
con el lado sano. Una disminución de la amplitud puede ser diante la extirpación de los fragmentos si éstos son demasiado
resultado de un hemartros o de un bloqueo mecánico causado pequeños (en general menos del 25 % del diámetro de la cabeza
por un fragmento óseo. La inyección intraarticular de un anes- del radio) u osteopénicos para poder realizar una fijación interna.
■■ Las fracturas desplazadas de mayor tamaño suelen tratarse
tésico local ayuda a diferenciar entre la disminución de la am-
plitud de movimiento causada por un bloqueo mecánico o por mediante reducción abierta y fijación interna, con buenos resul-
una inhibición debida al dolor. tados en la mayoría de los pacientes.
■■ Es necesario explorar la inestabilidad varo-valgo. Se constatará ■■ Las fracturas de la cabeza del radio que están desplazadas
la presencia de cualquier bostezo en el lado medial o lateral. La pero son demasiado conminutas para permitir una reducción
positividad de estos hallazgos sugiere una insuficiencia del liga- anatómica y una fijación estable, y que son demasiado grandes
mento colateral medial o lateral. De forma característica, esta como para considerar la extirpación de los fragmentos (más de
prueba sólo es positiva cuando se practica bajo anestesia general. un cuarto o un tercio de la cabeza del radio) deben tratarse me-
■■ Se realiza la prueba del pivot shift lateral. La aparición de diante extirpación de la cabeza del radio, con o sin artroplastia.
■■ En los pacientes en quienes hay, o es probable, una lesión li-
aprensión, o la sensación u observación de una sacudida o chas-
quido cuando se reducen el cúbito y el radio sobre el húmero, gamentosa asociada del codo o del antebrazo, debe realizarse
sugieren una inestabilidad rotatoria posterolateral. una artroplastia de la cabeza del radio porque está contraindi-
cado extirparla (FIG. 36-2).
PRUEBAS DE IMAGEN ■■ La decisión sobre qué fractura es reconstruible depende de
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS factores relacionados con el cirujano (p. ej., experiencia) y con
■■ Las radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas del codo,
el paciente (p. ej., osteoporosis), y de factores dependientes de
con el haz de rayos X centrado en la articulación radiocapitelar, la fractura (p. ej., número y tamaño de los fragmentos, conmi-
generalmente proporcionan suficiente información para el diag- nución, lesiones asociadas de partes blandas). La decisión defi-
nóstico y el tratamiento de las fracturas de la cabeza del radio. nitiva a menudo se realiza en el momento de la intervención.
■■ En los pacientes con molestias en la muñeca o con una fractura
■■ Las indicaciones para la artroplastia de la cabeza del radio
conminuta de la cabeza del radio deben obtenerse radiografías incluyen la seudoartrosis y la consolidación en mala posición de
posteroanteriores bilaterales de ambas muñecas en rotación neu- la cabeza del radio, el tratamiento primario o secundario de la
tra para evaluar la variancia cubital, ya que en estos casos hay una inestabilidad del antebrazo o del codo (p. ej., lesión de Essex-
mayor incidencia de lesión asociada de la membrana interósea6. Lopresti), la artritis reumatoide, la artrosis y los tumores.
■■ La tomografía computarizada con reconstrucciones sagital, co-
ronal y tridimensional es útil para la planificación preoperatoria Planificación preoperatoria

y para predecir si será posible reparar una fractura desplazada de ■■ En la actualidad se dispone de implantes espaciadores, vásta-
la cabeza del radio mediante reducción abierta y fijación interna gos impactados provistos de una superficie que permite el cre-
o si, por el contrario, puede que sea necesaria una artroplastia. cimiento óseo intersticial, y articulaciones bipolares y cerámicas.
C a p í tu l o 3 6 ARTROPLASTIA DE LA CABEZA DEL RADIO 313
A C E
B D F
FIGURA 36-2 • A y B) Proyecciones anteroposterior y lateral de una mujer de 54 años de edad que sufrió una luxación posterolateral del codo
asociada a una fractura conminuta de la cabeza del radio y de la coronoides, la «tríada terrible». C y D) Imágenes preoperatorias con reconstruc-
ción tridimensional que muestran una fractura conminuta de la cabeza del radio con una pequeña fractura no desplazada de la coronoides. E y
F) Radiografías postoperatorias después de una artroplastia modular de la cabeza del radio (Evolve®, Wright Medical Technology, Arlington, TX)
y de la reparación del ligamento colateral lateral. No fue necesario reparar el ligamento colateral medial ni la coronoides porque el codo era lo
suficientemente estable al final de la intervención. En la última visita de seguimiento se había conseguido un buen resultado funcional.
■■ Los implantes de cabeza del radio de silicona proporcionan deslizamiento del capítulo y para evitar el efecto leva con la rota-
una escasa estabilidad axial o en valgo del codo, y se han aso- ción del antebrazo, lo que puede producir un desgaste prematuro
ciado a una alta incidencia de desgaste y fragmentación del im- del capítulo debido al cizallamiento del cartílago y el aflojamiento
plante y de sinovitis por silicona, que da lugar a una lesión del vástago por sobrecarga de la interfase vástago-hueso.
articular generalizada. Por ello han caído en desuso y se han ■■ Para una artroplastia secundaria de cabeza del radio debe ha-
sustituido por los implantes metálicos. cerse una medición preoperatoria con las plantillas sobre las ra-
■■ La mayoría de los implantes de cabeza del radio metálicos
diografías de la cabeza del radio contralateral normal. En las
que hasta el momento se han desarrollado y empleado tienen un fracturas agudas no es necesario porque la cabeza del radio extir-
diseño monobloque, lo que hace que la selección del tamaño no pada permite determinar con precisión el tamaño del implante.
sea óptima y que la inserción del implante con frecuencia sea
dificultosa, debido a la necesidad de subluxar el codo para per- Colocación del paciente
mitir la colocación de estos dispositivos10. ■■ El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa qui-
■■ Recientemente se han introducido las prótesis metálicas mo- rúrgica, con un saco de arena bajo la escápula homolateral para
dulares de cabeza del radio, con cabezas y vástagos indepen- ayudar a situar el brazo sobre el tórax.
dientes, que permiten una mejor concordancia con el tamaño de ■■ De forma alternativa puede colocarse al paciente en decúbito
la cabeza y del cuello del radio nativos18, y una colocación más lateral con el brazo afectado sobre un soporte2.
fácil cuando los ligamentos laterales son competentes17. ■■ Se administran antibióticos intravenosos profilácticos.
■■ Con estos dispositivos es fundamental determinar con precisión ■■ Se utiliza anestesia general o regional.
el tamaño y la posición del implante para asegurar un correcto ■■ Se emplea un manguito de isquemia estéril.
TÉCNICAS
■■ Se realiza una incisión posterior en la línea media del codo, in- cabeza del radio, a la coronoides y a los ligamentos colaterales
mediatamente lateral a la punta del olécranon (FIG. TÉC. 36-1 A). medial y lateral, para el tratamiento de las lesiones más comple-
■■ Se desarrolla un colgajo fasciocutáneo de espesor completo jas8,22 (FIG. TÉC. 36-1 B).
que se separa en dirección lateral por encima de la fascia profun- ■■ De forma alternativa puede hacerse una incisión cutánea late-
da. Esta incisión, ampliable, disminuye el riesgo de lesión del ner- ral, centrada sobre el epicóndilo, que pase oblicua sobre la cabe-
vio cutáneo posterior del antebrazo y proporciona acceso a la za del radio (v. FIG. TÉC. 36-1 A).
Extensor radial largo

TÉCNICAS
del carpo
Extensor de
los dedos
Tríceps
Ancóneo
Extensor cubital
A B del carpo
FIGURA TÉC. 36-1 • A) El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica con un pequeño saco de arena bajo la escápula
homolateral para ayudar a situar el brazo sobre el tórax. La incisión posterior se indica en rojo. De forma alternativa puede realizarse una incisión
cutánea lateral centrada sobre el epicóndilo lateral y oblicua sobre la cabeza del radio (azul). B) La incisión en la línea media posterior del codo
se realiza inmediatamente lateral a la punta del olécranon. Se eleva de la fascia profunda un colgajo fasciocutáneo lateral de espesor total. Esta
incisión ampliable permite el acceso tanto a la cara lateral como a la cara medial del codo, lo que es útil en caso de lesiones complejas, y reduce
la incidencia de lesiones del nervio cutáneo.
DIVISIÓN DEL TENDÓN DEL EXTENSOR DE LOS DEDOS

■■ Se identifica el tendón del extensor de los dedos. ■■ Puede considerarse la liberación del componente posterior
■■ La referencia para localizar este plano es una línea que une del ligamento colateral lateral (es decir, el ligamento colateral
el epicóndilo lateral con el tubérculo de Lister. lateral cubital), pero esto requiere una reparación cuidadosa
■■ Se divide longitudinalmente el tendón del extensor de los de- tras la intervención para restaurar la estabilidad en valgo y la
dos a nivel de la parte media de la cabeza del radio, y se realiza estabilidad rotatoria posterolateral del codo9.
una incisión en el ligamento colateral radial y en el ligamento
anular subyacentes (FIG. TÉC. 36-2 A).
■■ La disección debe hacerse por delante del ligamento colate-
ral cubital lateral para evitar que se produzca una inestabili- Ligamento colateral
dad rotatoria posterolateral (v. FIG. 36-1). radial Extensor radial
■■ Durante todo el abordaje quirúrgico se mantiene el ante- largo del carpo
brazo en pronación para desplazar el nervio interóseo poste-
Extensor de
rior en dirección distal y medial7. los dedos
■■ En caso de ser necesaria una exposición adicional:
■■ Si es preciso para mejorar la exposición, se despega del epi-
cóndilo lateral en dirección anterior el origen humeral del li-

gamento colateral radial y de los músculos extensores que lo
cubren (FIG. TÉC. 36-2 B).
Tríceps
FIGURA TÉC. 36-2 • A) El tendón del extensor de los dedos se divide

longitudinalmente sobre la parte media de la cabeza del radio y se
Ancóneo
realiza una incisión en el ligamento colateral radial y en el ligamento
anular subyacentes. El antebrazo se coloca en pronación para proteger Extensor cubital
el nervio interóseo posterior. (Continúa.) A del carpo
Ligamento
TÉCNICAS
Extensor radial
colateral radial
largo del carpo
Extensor de
los dedos
FIGURA TÉC. 36-2 • (Cont.) B) En caso necesario, para mejorar la

exposición se elevan en dirección anterior el origen humeral del liga-
Extensor cubital mento colateral radial y los músculos extensores situados por encima,
B del carpo separándolos del epicóndilo lateral.
PREPARACIÓN DE LA CABEZA Y DEL CUELLO DEL RADIO

■■ Se retiran todos los fragmentos de la cabeza del radio, así co- ■■De forma alternativa, si la cabeza del radio había sido extir-
mo una cantidad mínima del cuello del radio realizando un corte pada previamente, pueden utilizarse las radiografías de la
perpendicular al conducto medular, para dejar una superficie lisa cabeza del radio contralateral normal como plantillas para de-
sobre la cual pueda asentarse la prótesis de la cabeza del radio. terminar el diámetro y la altura adecuados del implante.
■■ La escisión completa de los fragmentos puede confirmarse ■■ Si la cabeza del radio resecada se encuentra entre dos tama-
con el radioscopio. ños de implante, se optará por el de menor diámetro o grosor.

■■ Se explora el capítulo en busca de lesiones condrales o fractu- ■■ Se expone el cuello del radio lateralmente mediante un sepa-
ras osteocondrales. rador de Hohmann cuidadosamente colocado alrededor de la

■■ La prótesis de la cabeza del radio puede medirse de varias ma- cara posterior de la parte proximal del cuello del radio (FIG. TÉC-
neras: NICA 36-3 D).
■■ Se juntan los fragmentos de la cabeza del radio tras su re- ■■ Debe procurarse no colocar ningún separador en dirección
sección y se colocan sobre la plantilla de medición para de- anterior debido al riesgo de lesionar, por presión, el nervio in-
terminar el tamaño adecuado de la prótesis (FIG. TÉC. 36-3 A teróseo.
a C). ■■ Se fresa el conducto medular del cuello del radio con fresas
■■ El diámetro de la prótesis de la cabeza del radio debe basar- manuales hasta encontrar contacto cortical.
se en el tamaño de la superficie articular. Normalmente, ésta ■■ Se coloca un vástago de prueba de una talla más pequeña
es 2 mm más pequeña que el diámetro exterior de la cabeza que la última raspa utilizada para obtener un encaje a presión
del radio. que no esté apretado.
A B
FIGURA TÉC. 36-3 • Se juntan los fragmentos de la cabeza del radio resecada y se sitúan sobre la plantilla de medición del instrumental (A)
para ayudar a determinar el tamaño exacto de la prótesis en diámetro (B) (continúa)
Capítulo
TÉCNICAS
Cabeza del radio

fracturada
Ancóneo
Separador Ligamento colateral

cubital lateral
C D de Hohmann
FIGURA TÉC. 36-3 • (cont.) y altura (C), y para asegurarse de que se han extraído del codo todos los fragmentos. D) Se expone el cuello del
radio lateralmente mediante un separador de Hohmann colocado con cuidado alrededor de la cara posterior de la parte proximal del cuello
del radio. Debe evitarse colocar un separador en sentido anterior debido al riesgo de lesión del nervio interóseo posterior.
SUSTITUCIÓN DE LA CABEZA DEL RADIO

■■Se coloca una cabeza de prueba en el vástago y se evalúan el del capítulo por un exceso de presión. Si el espacio articular
diámetro, la altura, el deslizamiento y la congruencia de la pró- humerocubital medial no es paralelo, y es más amplio lateral-
tesis, visualmente y con ayuda del radioscopio. mente, indica un relleno excesivo.
■■ La prótesis de la cabeza del radio debe articularse a la mis- ■■ Algunos implantes modulares y bipolares permiten la intro-
ma altura de la escotadura radial del cúbito y aproximadamen- ducción del vástago en primer lugar, y a continuación la co-
te 1 mm distal a la punta de la coronoides (FIG. TÉC. 36-4 A). locación de la cabeza sobre el vástago. La cabeza puede
■■ Se comprueban la alineación de la articulación radiocubital acoplarse in situ, lo que reduce significativamente la exposi-
distal, la variancia cubital y la anchura de las porciones lateral ción quirúrgica necesaria (FIG. TÉC. 36-4 B).
y medial de la articulación humerocubital, y con el radioscopio ■■ Si la prótesis no desliza bien sobre el capítulo con la rotación
se comparan, respectivamente, con la muñeca y el codo con- del antebrazo, debe probarse con un vástago de menor tamaño
tralaterales. para comprobar que la articulación de la cabeza del radio con el
■■ Debe evitarse una longitud excesiva de la articulación radio- capítulo está controlada por el ligamento anular y por la con-
capitelar por utilizar un implante de cabeza de radio demasia- gruencia articular, y que no está determinada por la diáfisis
do grande, a fin de reducir el riesgo de desgaste del cartílago proximal del radio.
A B
FIGURA TÉC. 36-4 • A) Se introduce un vástago de prueba. Se coloca la cabeza de prueba sobre el vástago y se evalúan la altura, el diámetro,
el deslizamiento y la congruencia de la prótesis, visualmente y con la ayuda del radioscopio. B) Algunos implantes modulares y bipolares permiten
la colocación del vástago en primer lugar y, a continuación, la colocación de la cabeza sobre el vástago acoplándose in situ, lo cual reduce de
manera significativa la exposición quirúrgica necesaria.
TÉCNICAS
CIERRE DE LAS PARTES BLANDAS LATERALES
■■ Después de la sustitución de la cabeza del radio se reparan de ■■ Se realiza un túnel en el punto isométrico o eje de flexo-
nuevo sobre el epicóndilo lateral el ligamento colateral lateral y extensión (el centro del arco de curvatura del capítulo) y se
el músculo extensor común. conecta con otras dos perforaciones situadas más proximal-
■■ Si la mitad posterior del ligamento colateral lateral (es decir, el mente, anterior y posterior a la cresta supracondílea lateral
ligamento colateral cubital lateral) permanece todavía insertado (v. cap. 41).
en el epicóndilo lateral, entonces la mitad anterior del ligamento ■■ Se utiliza una doble sutura bloqueada (técnica de Krackow)
colateral lateral (el ligamento anular y el ligamento colateral ra- para obtener una sujeción segura del ligamento colateral la-
dial) y los músculos extensores se reparan sobre la mitad poste- teral y de la fascia del músculo extensor común (FIG. TÉCNI-
rior mediante puntos sueltos reabsorbibles (FIG. TÉC. 36-5 A). CA 36-5 B a D).
■■ Si el ligamento colateral lateral y el origen de los extensores ■■ Las suturas ligamentosas se introducen en el túnel y se
están totalmente desinsertados, ya sea por la lesión o por la ex- extraen, utilizando un recuperador de suturas, desde las per-
posición quirúrgica, deben repararse de forma segura sobre el foraciones realizadas, anterior y posterior, en la cresta supra-
epicóndilo lateral mediante túneles transóseos y suturas no reab- condílea del húmero. Se coloca el antebrazo en pronación y se
sorbibles, o con anclajes óseos. evita aplicar fuerzas en varo mientras se tensan las suturas an-
tes de anudarlas (FIG. TÉC. 36-5 E).
■■ Para que no protruyan deben dejarse los nudos por delante
o por detrás de la cresta supracondílea lateral.
Ligamento colateral
radial
Extensor de
los dedos
Extensor cubital
A B
del carpo
C D
FIGURA TÉC. 36-5 • A) Si la mitad posterior del ligamento colateral lateral (es decir, el ligamento colateral cubital lateral) todavía permanece
insertada en el epicóndilo lateral, entonces se reparan su mitad anterior (el ligamento anular y el ligamento colateral radial) y los músculos ex-
tensores sobre la mitad posterior mediante puntos sueltos no reabsorbibles. B a D) Si el ligamento colateral lateral y el origen de los extensores
están completamente desinsertados por la lesión o por la exposición quirúrgica, deben repararse de forma segura sobre el epicóndilo lateral. Se
realiza una única perforación en el centro del arco de curvatura del capítulo y se conecta con dos perforaciones localizadas anterior y posterior
a la cresta supracondílea lateral. Se utiliza una sutura bloqueada (Krackow) para obtener una sujeción segura del ligamento colateral lateral (B)
y del ligamento anular (C). D) De manera similar, se utiliza una segunda sutura para reparar la fascia del extensor de los dedos. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 36-5 • (Cont.) E) Las suturas se recuperan hacia el

interior de las perforaciones óseas en el húmero distal utilizando un
recuperador de suturas, se tensan manteniendo el antebrazo en pro-
nación y evitando las fuerzas de varo, y finalmente se anudan sobre la
E cresta supracondílea lateral.
FINAL DE LA INTERVENCIÓN
■■ Después de la artroplastia de sustitución y del cierre de las ■■ En los pacientes con una luxación del codo asociada debe rea-
partes blandas, se moviliza el codo a través de un arco de flexo- lizarse una reparación adicional del ligamento colateral medial y
extensión mientras se evalúa cuidadosamente la estabilidad del del origen del grupo muscular flexor-pronador si el codo se su-
codo en pronación, en posición neutra y en supinación2. bluxa a 40º o más de flexión.
■■ En general, es beneficiosa la pronación si hay una deficiencia ■■ Antes de cerrar la herida se desinfla el torniquete y se com-
de los ligamentos laterales9, la supinación si los ligamentos me- prueba la hemostasia.

diales son deficientes1, y la posición neutra si ambas estructuras
están lesionadas.
ABORDAJE DE KOCHER
■■ De forma alternativa puede abordarse la cabeza del radio uti-
lizando el intervalo de Kocher20 entre el extensor cubital del car- Ligamento colateral
po y el ancóneo. radial
■■ El intervalo fascial situado entre estos músculos se identifica
observando la dirección divergente de las fibras musculares y

unos pequeños vasos perforantes que salen en este intervalo
Ligamento anular
(FIG. TÉC. 36-6).
■■ Hay que tener cuidado para preservar el ligamento colateral
cubital lateral, que está en riesgo conforme se profundiza la di-

sección a través de la cápsula.
Tríceps
FIGURA TÉC. 36-6 • El extensor cubital del carpo se despega hacia

delante y se realiza una artrotomía sobre la parte media de la cabeza Ancóneo
del radio. Hay que tener cuidado para preservar el ligamento colateral Extensor cubital
cubital lateral, que está en riesgo conforme se profundiza la disección del carpo Ligamento colateral
a través de la cápsula. cubital lateral
Indicaciones ■■ Fractura desplazada no reconstruible de la cabeza del radio asociada a una lesión, conocida o probable,
de los ligamentos colaterales medial o lateral o de la membrana interósea.
Ideas clave ■■ En una sustitución secundaria de la cabeza del radio debe utilizarse una radiografía de la cabeza del radio
contralateral nativa como plantilla preoperatoria.
■■ La disección debe permanecer por delante del ligamento colateral cubital lateral para evitar que se
produzca una inestabilidad rotatoria posterolateral.

■■ La cabeza del radio debe seleccionarse en función del diámetro de la superficie articular y del grosor de
la cabeza resecada.
■■ En general, el implante es 2 mm más pequeño que el diámetro exterior de la cabeza del radio.
■■ La altura de la superficie articular de la cabeza del radio debe estar a nivel de la articulación radiocubital
proximal.
■■ Si la cabeza del radio no se desliza bien sobre el capítulo debe reducirse el tamaño del vástago.
■■ Si el tamaño de la cabeza del radio original está entre dos tamaños de prótesis, en general debe optarse
por el implante más pequeño.

■■ Se utiliza la radioscopia intraoperatoria para evaluar la alineación de las articulaciones radiocapitelar y
radiocubital distal, y para evitar un exceso de longitud en el radio.
Posibles problemas ■■ Para evitar lesionar el nervio interóseo posterior, los separadores de Hohmann no deben colocarse
alrededor de la cara anterior del cuello del radio, y el antebrazo ha de mantenerse en pronación.
■■ El cirujano debe evitar sobredimensionar el espesor o el diámetro de la cabeza del radio, debido al
riesgo de desgaste y dolor en el capítulo. El relleno del espacio entre el cuello del radio y el capítulo
no constituye una referencia útil para determinar el tamaño de la prótesis, porque las partes blandas
laterales a menudo son deficientes debido a la exposición quirúrgica o a la lesión inicial.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ En los pacientes con fracturas asociadas, luxaciones o lesio-

■■ El codo con ligamentos estables debe inmovilizarse mediante nes ligamentosas debe comenzarse el movimiento activo de
una férula anterior en extensión y mantenerse elevado durante flexión y extensión, dentro de un arco de seguridad, el primer
24 h a 48 h para reducir la inflamación, disminuir la tensión en día del postoperatorio.
■■ La rotación activa del antebrazo se realiza con el codo en
la herida posterior y minimizar la tendencia a desarrollar una
contractura en flexión. flexión para minimizar el estrés en las lesiones o reparaciones
■■ En caso de una reparación poco firme de los ligamentos o si de los ligamentos medial o lateral.
■■ La extensión se realiza con el antebrazo en la adecuada
hay cierta inestabilidad residual al final de la cirugía, inicial-
mente debe inmovilizarse el codo en 60º a 90º de flexión con un posición de rotación, es decir, pronación si los ligamentos
grado de rotación del antebrazo óptimo para mantener la esta- laterales son deficientes9, supinación si los ligamentos media-
bilidad. les son deficientes1 y neutra si se han lesionado ambos lados.
■■ Durante 3 a 6 semanas se emplea una férula de reposo con
■■ Se utilizan antibióticos perioperatorios hasta 24 h después de
la intervención. el codo en 90º y el antebrazo en la adecuada rotación.

■■ Los estiramientos pasivos no se autorizan hasta pasadas 6 se-
■■ En los pacientes sometidos a una artroplastia de la cabeza del
radio puede considerarse administrar indometacina, 25 mg tres manas para reducir la incidencia de osificaciones heterotópicas.
■■ Los ejercicios de fortalecimiento se inician cuando las lesio-
veces al día durante 3 semanas, para disminuir el dolor posto-
peratorio, reducir la inflamación y posiblemente disminuir la nes de los ligamentos y cualquier fractura asociada han cicatri-
incidencia de osificaciones heterotópicas. zado de manera adecuada, normalmente a las 8 semanas de la
■■ La indometacina debe evitarse en los pacientes de edad avan- operación.
zada y en aquellos con antecedentes de úlcera péptica, asma,
alergia u otras contraindicaciones para utilizar fármacos antiin- RESULTADOS
■■ Las prótesis de cabeza del radio de silicona, aunque inicial-
flamatorios.
■■ Tras una sustitución aislada de la cabeza del radio a través de mente tuvieron éxito en muchos pacientes5,24, han caído en de-
un abordaje con conservación del ligamento colateral cubital suso por problemas de inestabilidad residual y artrosis, roturas
lateral debe iniciarse la amplitud de movimiento activo al día del implante y sinovitis por silicona debida a partículas de de-
siguiente de la intervención. secho25.
■■ Entre las tandas de ejercicios se emplea, por comodidad, un ■■ Si bien los resultados a corto y medio plazo de las prótesis
cabestrillo con el codo en 90º. metálicas de la cabeza del radio son alentadores, hay pocos da-
■■ En los pacientes sin lesiones ligamentosas asociadas se em- tos que demuestren sus resultados a largo plazo en cuanto a
plea una férula estática para la extensión progresiva, para su aflojamiento, desgaste del capítulo y artrosis.
■■ Las sustituciones de la cabeza del radio por implantes metá-
uso nocturno, durante un período de 12 semanas. La férula
se ajusta semanalmente conforme mejora la extensión. licos en codos con los ligamentos íntegros restablecen la cine-
■■ En los pacientes con una luxación de codo asociada o con mática y la estabilidad hasta unos parámetros similares a los de
una inestabilidad residual, las férulas de extensión no se apli- la cabeza del radio original. Por otra parte, cuando se produce
can hasta 6 semanas después de la cirugía. una fractura de la cabeza del radio en combinación con una
rotura de los ligamentos y de partes blandas, una prótesis me- 2. Bain GI, Ashwood N, Baird R, et al. Management of Mason type III
tálica restaura la estabilidad del codo con sólo ligeros déficits radial head fractures with a titanium prosthesis, ligament repair, and
early mobilization. J Bone Joint Surg Am 2005;87A:136–147.
residuales en la fuerza y el movimiento. 3. Beingessner DM, Dunning CE, Gordon KD, et al. The effect of radial
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para fracturas no reconstruibles de la cabeza del radio, con un ing radial head fracture: comparison of open reduction and internal
seguimiento medio de 39 meses. Los resultados fueron califica- fixation versus excision, Silastic replacement and non-operative man-
dos como buenos o excelentes en 17 casos, regulares en cinco y agement. Ann Chir Main 1998;17:314–320.
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malos en tres. ment of the severely fractured radial head. Clin Orthop Relat Res
■■ La artroplastia de la cabeza del radio restableció la esta-
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bilidad del codo cuando la fractura se había producido en 6. Davidson PA, Moseley JB Jr, Tullos HS. Radial head fracture: a poten-
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fractura de la porción proximal del cúbito. proaches to the proximal part of the radius. J Bone Joint Surg Am
■■ Observaron déficits residuales de carácter leve en cuanto a 2000;82A:809–813.
8. Dowdy PA, Bain GI, King GJ, et al. The midline posterior elbow
fuerza y movilidad, y en ningún paciente fue necesario retirar incision: an anatomical appraisal. J Bone Joint Surg Br 1995;77B:696–
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■■ Harrington et al.12 publicaron su experiencia en artroplastias 9. Dunning CE, Zarzour ZD, Patterson SD, et al. Muscle forces and pro-
con prótesis metálicas de la cabeza del radio en 20 pacientes, nation stabilize the lateral ligament deficient elbow. Clin Orthop Relat
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con un seguimiento medio de 12 años. Los resultados fueron 10. Gupta GG, Lucas G, Hahn DL. Biomechanical and computer analysis
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C a pít ulo 37 interna de las fracturas
del olécranon
David Ring
DEFINICIÓN ■■ En primer lugar es necesario evaluar al paciente para descar-
■■ La fractura del olécranon es una lesión común. Se trata, por tar lesiones graves (protocolo ATLS [Advanced Trauma Life
lo general, de fracturas desplazadas y casi siempre se tratan qui- Support]) y cualquier problema médico que pueda haber contri-
rúrgicamente. buido a la lesión.
■■ Se realiza una segunda valoración para identificar otras frac-
■■ Las características más importantes de la lesión son el despla-
zamiento, la conminución y la subluxación o luxación del codo, turas, en particular lesiones del brazo homolateral.
■■ Se inspecciona minuciosamente la piel para detectar cualquier
y todas ellas se tienen en cuenta en la clasificación de Mayo
(FIG. 37-1)6. herida asociada a la fractura.
■■ Se palpan los pulsos y se inspecciona el llenado capilar. En
■■ Las fracturas-luxaciones del olécranon pueden, según su di-
rección, ser anteriores (transolécranon) o posteriores (el tipo caso necesario se realiza la prueba de Allen.
■■ Se evalúa la función de los nervios periféricos.
más proximal de fractura-luxación de Monteggia de acuerdo
■■ Los pacientes con lesiones de alta energía, en particular aque-
con Jupiter et al.)2,3,9,10.
■■ Las fracturas abiertas no son frecuentes. llos con lesiones homolaterales en la muñeca o el antebrazo,
están en riesgo de desarrollar un síndrome compartimental. Si
ANATOMÍA
■■ La escotadura sigmoidea mayor del cúbito está formada por
la apófisis coronoides y por el olécranon, y forma un arco de Tipo I – no desplazada

casi 180º que captura la tróclea.
■■ La región entre la coronoides y las carillas articulares del
olécranon constituye el surco transversal, no articular, del olé-

cranon, un lugar común de fractura y una zona donde no es
importante realizar una reducción articular precisa.
■■ El tríceps tiene una inserción amplia y gruesa desde justo por
encima de la punta del olécranon y a lo largo de todo él, y la

punta del olécranon puede utilizarse para mejorar la fijación de
las fracturas con pequeños fragmentos, osteoporóticas o conmi-
nutas. Esta inserción puede dividirse longitudinalmente, en caso Tipo II – desplazada/estable
necesario, cuando se coloca una placa.
PATOGENIA
■■ Las fracturas del olécranon son resultado, con mayor fre-
cuencia, de un traumatismo directo sobre el extremo del codo,

pero a veces se producen por fuerzas indirectas al caer sobre la
mano extendida.
EVOLUCIÓN
■■ Las fracturas estables no desplazadas o mínimamente despla-
zadas son poco frecuentes. No conminuta Conminuta
■■ La mayoría de las fracturas del olécranon son desplazadas y
Tipo III – inestable
se benefician de un tratamiento quirúrgico.
■■ Las fracturas desplazadas simples del olécranon, si no se tra-
tan de forma quirúrgica, desarrollan una contractura en flexión

leve, cierta debilidad para la extensión, sin artrosis, y poco o
ningún dolor.
■■ Por el contrario, las fracturas-luxaciones tratadas de forma in-
adecuada ocasionan una artrosis grave, con o sin inestabilidad.

■■ Las lesiones complejas, incluso cuando se tratan de forma
adecuada, tienen el riesgo de desarrollar rigidez, osificaciones

heterotópicas, artrosis y, en ocasiones, seudoartrosis. No conminuta Conminuta
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FIGURA 37-1 • La clasificación de Mayo de las fracturas del olécra-
■■El conocimiento de las características del paciente (edad, sexo, non tiene en cuenta los factores que influyen en las decisiones para
otras afecciones) y de la lesión (mecanismo, energía) ayudará a determinar el tratamiento: desplazamiento, conminución y luxación o
comprender la lesión y determinar la forma de tratamiento idónea. subluxación de la articulación.
321
la exploración es sugestiva o es dudosa (debido a una altera- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

ción del nivel de consciencia), debe medirse la presión comparti- ■■ La gran mayoría de las fracturas de olécranon son desplaza-
mental. das y necesitan tratamiento quirúrgico.
■■ Las fracturas transversas, no conminutas y que no se asocian
PRUEBAS DE IMAGEN
a una fractura-luxación, se tratan con un sistema de obenque4,8.
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ■■ Las fracturas conminutas y las fracturas-luxaciones se tratan
■■ Las radiografías anteroposterior y lateral se utilizan para ca-
con una placa dorsal y tornillos1-3.
racterizar inicialmente la lesión. ■■ El tratamiento de las fracturas-luxaciones requiere prestar
■■ Las radiografías tras la reducción o la inmovilización en una
atención a la coronoides, a la cabeza del radio y al ligamento
férula, o las proyecciones oblicuas, pueden ser útiles. colateral lateral2,9-11.
■■ La tomografía computarizada (TC) es útil para caracterizar
las fracturas-luxaciones. En particular, las reconstrucciones tri- Planificación preoperatoria

dimensionales pueden ayudar en la evaluación de la cabeza del ■■ Las características de la fractura que determinan el tratamien-
radio y la coronoides. to se definen en función de las radiografías y la TC.
■■ La planificación quirúrgica mediante trazado sobre las radio-
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL grafías es una forma útil de planear la intervención antes de

■■ Luxación de codo. realizarla, de familiarizarse con la anatomía, anticipar los pro-
■■ Fractura-luxación de Monteggia y fractura-luxación de Essex- blemas y comprobar que se dispone de todos los implantes y
Lopresti. equipo que puedan necesitarse.
■■ En la mayoría de los pacientes es preferible la posición en
■■ El tratamiento conservador es adecuado para los raros casos
decúbito lateral con el brazo sobre un cojín o un soporte.
■■ Algunos pacientes con una fractura-luxación que requieren
de fractura del olécranon que con el codo flexionado 90º tienen
un abordaje medial y lateral pueden colocarse en decúbito supi-
un desplazamiento menor de 2 mm.
■■ Por lo general se consigue la consolidación de la fractura, con
no con el brazo apoyado sobre una mesa de mano.
■■ Se utiliza un manguito de isquemia estéril.
una buena función del codo, con 4 semanas de inmovilización
con una férula seguidas de la movilización activa asistida del Abordaje
codo. ■■ Se practica una incisión cutánea longitudinal dorsal.
TÉCNICAS
OBENQUE
Reducción y fijación con agujas de Kirschner ■■ Se introducen con el motor dos agujas de Kirschner lisas de
1,0 mm de diámetro a través del foco de fractura (FIG. TÉCNI-

■■ Se retiran los coágulos y el periostio del foco de fractura para CA 37-1 C).
facilitar la reducción. ■■ Si las agujas se introducen oblicuamente de dorsal y proxi-
■■ Se desperiostiza el foco de fractura de forma limitada para mal a volar y distal, perforarán la cortical cubital anterior distal
ayudar a la reducción. a la apófisis coronoides y darán un punto de anclaje en hueso
■■ Se utiliza una pinza de reducción grande para fijar la fractura cortical que limita la posibilidad de que las agujas migren.
en una posición reducida (FIG. TÉC. 37-1 A y B). Puede hacerse ■■ Una vez que han perforado la cortical anterior del cúbito, y
una perforación en la cortical dorsal del fragmento distal para antes de impactar de forma definitiva los extremos proximales
facilitar la colocación de la punta de la pinza de reducción. de las agujas, éstas deben retirarse unos 5 mm a 10 mm.
FIGURA TÉC. 37-1 • A) Radiografía lateral

con el brazo inmovilizado con una férula que
muestra una fractura transversa no conmi-
nuta del olécranon. B) La reducción abierta
se lleva a cabo con una pinza de reducción.
A B (Continúa.)
Capí t ul o 37 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS DEL OLÉCRANON 323
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 37-1 • (Cont.) C) Se introducen dos agujas de
Kirschner de 1 mm oblicuamente a través del foco de fractura,
de manera que sobrepasen la cortical cubital anterior distales a la
C apófisis coronoides. (A y B, Copyright David Ring, MD.)
Colocación del cerclaje de alambre las agujas de Kirschner y por debajo de la inserción del tendón del
tríceps utilizando una aguja de gran calibre (FIG- TÉC. 37-2 B).
■■ Se perfora la cresta posterior de la diáfisis del cúbito distal a la ■■ Cada alambre se tensa tanto en el lado medial como en el la-
parte plana proximal del cúbito con una broca de 2,0 mm, con o
teral, y se torsiona con un porta (FIG. TÉC. 37-2 C y D).
sin una disección subperióstica previa. ■■ Esto debe hacerse sólo para tensar el alambre, pues estos
■■ Cuando se utilizan dos alambres, se realiza una segunda
alambres de pequeño diámetro se rompen si se tensan en ex-
perforación 1 cm más distal. ceso, lo cual es innecesario.
■■ Si se utiliza un único alambre debe ser de 1 mm (calibre 18) de
■■ El tensado se realizará en una zona donde los nudos del
diámetro. El autor prefiere utilizar dos alambres de acero inoxi- alambre sean menos prominentes.
dable de 0,65 mm (calibre 22) de diámetro para limitar el grosor ■■ Después de apretar los nudos, se cortan y doblan hacia las
de los nudos, lo que disminuye la prominencia del material. Los partes blandas a cada lado.
alambres se pasan a través de las perforaciones óseas. Puede uti- ■■ A continuación se dobla el extremo de las agujas de Kirschner
lizarse una aguja de gran calibre para facilitar el paso del alam- 180º y se cortan.
bre a través del túnel óseo (FIG. TÉC. 37-2 A). ■■ Los extremos doblados se introducen en la parte proximal del
■■ Cada uno de los dos alambres se pasa por encima de la parte olécranon, por debajo de la inserción del tríceps, con un impac-
dorsal del cúbito describiendo un 8, y a continuación alrededor de tador (FIG. TÉC. 37-2 E a H).
A B
C D
FIGURA TÉC. 37-2 • A) Se pasan dos alambres de acero inoxidable de 0,65 mm (calibre 22) de diámetro con una disposición en 8 a través
de unos túneles óseos realizados en la diáfisis del cúbito. B) Los alambres se pasan en la zona proximal a través de la inserción del tríceps. C y
D) No necesitan tensarse en exceso, sólo se aprietan hasta que queden sin holgura. Estos alambres de pequeño diámetro (0,65 mm) se rompen
si se intentan tensar demasiado. (Continúa.)
TÉCNICAS
F G H
FIGURA TÉC. 37-2 • (Cont.) E) Los extremos proximales de las agujas de Kirschner se doblan 180º y se impactan en el olécranon, por debajo de
la inserción del tríceps. F) La fijación resultante tiene un perfil relativamente bajo y es poco probable que migre. G y H) Incluso estos pequeños
alambres son lo bastante resistentes como para permitir ejercicios activos y recuperar la movilidad del codo. (A, B, D y F a H, Copyright David
Ring, MD.)
FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS DE LAS FRACTURAS DEL OLÉCRANON

■■ Se dobla la placa de manera que rodee la parte proximal del que hagan presa en una de las corticales del fragmento distal,
olécranon, o bien se utiliza una placa premoldeada (FIG. TÉC- como la cortical anterior del cúbito.
NICA 37-3 A a C). ■■ Una placa contorneada de manera que envuelva la parte pro-
■■ Una placa recta sólo dispone de dos o tres tornillos para colo- ximal del cúbito puede colocarse por encima de la inserción del
car en el fragmento metafisario proximal de la fractura. tríceps. De forma alternativa, puede hacerse una incisión longi-
■■ Cuando la placa se dobla alrededor de la parte proximal del tudinal en la inserción del tríceps, despegándola parcialmente en
olécranon permite tornillos adicionales para la fijación del frag- dirección medial y lateral lo suficiente para permitir el contacto
mento proximal. Los tornillos más proximales pueden ser muy directo de la placa con el hueso.
largos y atravesar la línea de fractura para alcanzar el fragmento ■■ Si el fragmento proximal (olécranon) es pequeño, conminuto
distal. En algunos casos, estos tornillos pueden dirigirse de modo u osteoporótico, puede ser útil añadir un cerclaje de alambre con
A B C
FIGURA TÉC. 37-3 • A) Proyección lateral que muestra una fractura conminuta del olécranon con un pequeño fragmento en la parte proximal
del olécranon. B) Una proyección oblicua muestra la conminución. C) Para la fijación se ha utilizado una placa de compresión dinámica de con-
tacto limitado de 3,5 mm, doblada alrededor de la superficie dorsal del olécranon, y tornillos. (Continúa.)
una disposición en 8 que se fije en la inserción del tríceps y pase
TÉCNICAS
por encima de la parte superior de la placa y alrededor de uno
de los tornillos a nivel metafisario.
■■ En dirección distal, la placa dorsal se sitúa directamente sobre
la cresta de la diáfisis del cúbito. Sólo hay que dividir lo suficien-

te el músculo para acceder a esta cresta. No es necesario despe-
gar el músculo ni el periostio de las caras planas medial o lateral
del cúbito.
■■ No debe intentarse reducir de forma anatómica los fragmen-
tos una vez que se ha restablecido la relación de la coronoides y

las facetas del olécranon, y se ha restaurado la alineación gene-
ral, dejando intactas las inserciones de partes blandas.
■■ Rara vez es necesario añadir injerto óseo si se conservan las
inserciones.
D ■■ Si el fragmento del olécranon es pequeño, osteoporótico o
conminuto, puede utilizarse un alambre sujeto a la inserción del

FIGURA TÉC. 37-3 • (Cont.) D) Se pasa un alambre de acero inoxi-
tríceps para reforzar la fijación (FIG. TÉC. 37-3 D).
dable de 0,65 mm (calibre 22) de diámetro a través de la inserción del
■■ La placa y los tornillos sirven para mantener la coronoides y
tríceps. Esto es útil cuando el fragmento del olécranon es pequeño,
conminuto u osteopénico. (Copyright David Ring, MD.) las carillas del olécranon con una alineación adecuada, y para
neutralizar (placa puente) la zona de conminución, mientras
que el alambre ayuda a asegurar la fijación incluso si el tornillo
pierde su agarre.
FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS DE LAS FRACTURAS-LUXACIONES

DEL OLÉCRANON
Exposición teotomía del olécranon, exponiendo la coronoides a través de
la articulación humerocubital.
■■ En caso de fractura-luxación del olécranon (FIG. TÉC. 37-4 A), ■■ Si la exposición a través de la lesión posterior no fuese suficien-
es posible evaluar y, con frecuencia, tratar definitivamente las te para acceder a la cabeza del radio, puede utilizarse un inter-
fracturas de la cabeza del radio y de la apófisis coronoides a valo muscular independiente (p. ej., el abordaje de Kocher o el
través de la exposición que proporciona la fractura del olécra- de Kaplan) elevando un colgajo cutáneo lateral amplio.
non. ■■ Si la exposición de la coronoides a través de la lesión posterior
■■ Con una pequeña disección adicional puede movilizarse el y de la fractura del olécranon no es adecuada, puede utilizarse
fragmento proximal del olécranon como se haría con una os- un abordaje medial o lateral independiente.
B Visualización
FIGURA TÉC. 37-4 • A) Fractura-luxación anterior compleja del codo. La proyección

lateral muestra una extensa conminución de la escotadura troclear del cúbito, incluyendo
la coronoides, y el desplazamiento anterior del antebrazo. B y C) En este paciente, los
fragmentos de la coronoides se han sintetizado al fragmento metafisario dorsal, lo que
facilita la reducción y la fijación de la fractura del olécranon. (A y C, Copyright David
C Ring, MD.)
■■ Para tratar una fractura compleja de la coronoides puede ser tróclea, y un segundo clavo roscado situado en la diáfisis dis-
TÉCNICAS
necesario realizar un abordaje medial, entre las dos cabezas del tal del cúbito. A menudo puede obtenerse la reducción de
flexor cubital del carpo, mediante la división de la masa de los forma indirecta cuando se aplica distracción entre los clavos
flexores-pronadores, o mediante la elevación de toda la masa de roscados.
los flexores-pronadores de dorsal a volar, en particular si la frac- ■■ La fijación definitiva suele conseguirse con tornillos coloca-
tura afecta a la carilla anteromedial de la apófisis coronoides. dos bajo control radioscópico.
■■ Cuando se lesiona el ligamento colateral lateral, por lo general ■■ Cuando hay una gran conminución del cúbito proximal, los tor-
se produce una avulsión del epicóndilo lateral. Esto facilita la nillos se colocan a través de la placa.
reparación, que puede hacerse utilizando anclajes de sutura o ■■ Cuando la coronoides está muy fragmentada, puede ser útil
suturas colocadas a través de túneles óseos. una segunda placa, medial.

■■ La fractura de la coronoides a menudo puede reducirse direc- ■■ Si la fractura de la coronoides es muy conminuta y no puede
tamente a través de la articulación del codo mediante el acceso repararse de forma segura, la articulación humerocubital debe
limitado que proporciona la fractura del olécranon (FIG. TÉCNI- protegerse con un fijador externo, fijo o articulado, o fijarse tem-
CA 37-4 B y C). poralmente con una aguja gruesa, en función del instrumental
disponible y la experiencia del cirujano.
Fijación ■■ Se contornea una placa larga de modo que rodee la porción
■■ Cuando hay una importante conminución del cúbito proximal proximal del olécranon (FIG. TÉC. 37-5 B).
■■ Debe considerarse utilizar una placa muy larga (entre 12 y
puede conseguirse una fijación provisional con agujas de
Kirschner solidarizando los fragmentos, ya sea al fragmento me- 16 orificios), en particular cuando hay gran conminución o el
tafisario o al fragmento diafisario del cúbito, o a la tróclea de la hueso es de mala calidad.
porción distal del húmero. ■■ En caso de conminución u osteoporosis del olécranon, una pla-
■■ Una alternativa a tener en cuenta si hay una gran conminución ca con tornillos por sí sola puede que no proporcione una fijación
del cúbito proximal es el uso de un distractor óseo (un fijador fiable.
externo temporal; FIG. TÉC. 37-5 A). ■■ En esta situación puede ser útil suplementar la fijación con
■■ El fijador externo se extiende entre un clavo roscado colo- un alambre para controlar los fragmentos del olécranon a tra-
cado a través del fragmento del olécranon y que alcanza la vés de la inserción del tríceps (FIG. TÉC. 37-5 C).
A C
FIGURA TÉC. 37-5 • A) Cuando hay una importante conminución diafisaria puede ser útil emplear un fijador externo temporal. B) Para la
síntesis se utiliza una placa larga de compresión dinámica de contacto limitado de 3,5 mm. Para mejorar la fijación de los fragmentos conmi-
nutos del olécranon se ha utilizado un alambre de acero inoxidable de 0,65 mm (calibre 22). C) La conminución diafisaria se fija con la placa
de neutralización. Se ha reconstruido la escotadura troclear y se ha logrado una buena función del codo. (B y C, Copyright David Ring, MD.)
Prominencia del ■■ El uso de dos pequeños alambres de 0,65 mm (calibre 22) en lugar de uno solo de mayor grosor disminuye
material de síntesis el volumen de los nudos. Hay que tener cuidado y colocar las agujas de Kirschner por debajo de la
en el olécranon inserción del tríceps e impactarlas en el hueso, lo que evita que protruyan y limita la posibilidad de
migración5,8.
Estrechamiento de ■■ En una fractura conminuta no debe utilizarse sólo un obenque. Para que la técnica del obenque sea
la escotadura troclear eficaz, es imprescindible que haya una superficie articular íntegra capaz de absorber las fuerzas de
compresión que se producen durante los movimientos activos.
Aflojamiento de ■■ Debe utilizarse una placa dorsal contorneada para rodear el olécranon, lo que permite colocar más
la placa tornillos y con diferente angulación, casi ortogonal. Se evitará utilizar placas mediales o laterales10,11.
Pérdida de la fijación ■■ La fijación con tornillos, por sí sola, no es fiable si el fragmento es pequeño, conminuto u osteoporótico.
en el fragmento Debe añadirse un alambre que fije la inserción del tríceps.
proximal (olécranon)
Falta de ■■ El cirujano debe estar alerta para detectar una subluxación o luxación del codo, una fractura de la
reconocimiento de una coronoides o de la cabeza del radio, o una lesión del ligamento colateral lateral. Cuando se identifican,
lesión compleja cada una de estas lesiones ha de ser tratada de la manera adecuada. El olécranon y la parte proximal
del cúbito deben fijarse siempre con una placa y tornillos.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Las placas medial y lateral se han asociado a fallos precoces
■■ Cuando se ha conseguido una buena fijación (lo que ocurre de la síntesis, consolidación en mala posición y seudoartrosis
en la mayoría de los pacientes), inmediatamente después de la en el tratamiento de las fracturas proximales complejas del cú-
cirugía pueden iniciarse los ejercicios activos asistidos y pasivos bito10,11.
■■ Las placas dorsales se comportan mejor, pero con frecuencia
asistidos (por gravedad) del codo y el antebrazo, pero es razo-
nable esperar unos días para disminuir las molestias del pa- el codo se ve comprometido en los casos de lesiones complejas.
ciente. COMPLICACIONES
■■ Si se reparó el ligamento colateral lateral, el paciente debe ser
■■ Aflojamiento del implante.
instruido para que evite la abducción del hombro durante el ■■ Rotura del implante.
primer mes. ■■ Seudoartrosis.
■■ Si la fijación es débil, conviene inmovilizar el brazo en cabes-
trillo aproximadamente durante 1 mes antes de iniciar los ejer- ■■ Inestabilidad.
cicios. ■■ Artrosis.
■■ La seudoartrosis es casi anecdótica en las fracturas simples 1. Bailey CS, MacDermid J, Patterson SD, et al. Outcome of plate fixa-
del olécranon, y el fallo precoz de los implantes suele deberse a tion of olecranon fractures. J Orthop Trauma 2001;15:542–548.
2. Doornberg J, Ring D, Jupiter JB. Effective treatment of fracture-
una falta de colaboración del paciente6. dislocations of the olecranon requires a stable trochlear notch. Clin
■■ Los beneficios de la técnica del obenque se ven limitados por Orthop Relat Res 2004;429:292–300.
la protrusión del material de síntesis; sin embargo, si se sigue la 3. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, et al. The posterior Monteggia
lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395–402.
técnica aquí descrita, pocos pacientes necesitarán una segunda 4. Karlsson M, Hasserius R, Besjakov J, et al. Comparison of tension-
intervención para retirar el material de síntesis8. band and figure-of-eight wiring techniques for treatment of olecranon
■■ Macko y Szabo5 señalaron que era la prominencia inicial del fractures. J Shoulder Elbow Surg 2002;11:377–382.
5. Macko D, Szabo RM. Complications of tension-band wiring of olecra-
implante, y no su migración, la que ocasionaba los problemas non fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:1396–1401.
relacionados con el obenque en las fracturas del olécranon. 6. Morrey BF. Current concepts in the treatment of fractures of the
■■ En cualquier caso, una segunda intervención para extraer el radial head, the olecranon, and the coronoid. J Bone Joint Surg Am
material de síntesis es razonable y no debería considerarse una 1995;77A:316–327.
7. O’Driscoll SW, Jupiter JB, Cohen M, et al. Difficult elbow fractures:
complicación de la técnica. pearls and pitfalls. AAOS Instruct Course Lect 2003;52:113–134.
■■ Algunos cirujanos utilizan la fijación con placa y tornillos en 8. Ring D, Gulotta L, Chin K, et al. Olecranon osteotomy for exposure
las fracturas simples, no conminutas, del olécranon1. Sin embar- of fractures and nonunions of the distal humerus. J Orthop Trauma
2004;18:446–449.
go, las placas también pueden causar síntomas, y si sólo pueden 9. Ring D, Jupiter JB, Sanders RW, et al. Trans-olecranon fracture-
colocarse algunos tornillos en el fragmento del olécranon, sobre dislocation of the elbow. J Orthop Trauma 1997;11:545–550.
todo si hay conminución u osteoporosis, puede ser preferible 10. Ring D, Jupiter JB, Simpson NS. Monteggia fractures in adults. J Bone
utilizar las inserciones de las partes blandas para mejorar la Joint Surg Am 1998;80A:1733–1744.
11. Ring D, Tavakolian J, Kloen P, et al. Loss of alignment after surgical
fijación en lugar de confiar únicamente en la resistencia de la fi- treatment of posterior Monteggia fractures: salvage with dorsal con-
jación de los tornillos al hueso. toured plating. J Hand Surg Am 2004;29A:694–702.
Tratamiento de la luxación
Ca p ítu lo 38 simple de codo
Bradford O. Parsons
DEFINICIÓN ■■ Las fracturas más habituales con la luxación del codo son la
■■ La luxación simple del codo es una luxación de la articula- de la cabeza o el cuello del radio y las de la coronoides, aunque
ción humerocubital sin fractura concomitante. puede observarse cualquier fractura en el codo.
■■ Las fracturas de la cabeza del radio suelen ser evidentes en
■■ Una inestabilidad compleja denota la presencia de una frac-
tura asociada a la luxación. las radiografías simples.

■■ Las fracturas de la coronoides pueden ser sutiles, e incluso
■■ El codo es la segunda articulación mayor que se luxa con más
frecuencia (exceptuando las luxaciones de falanges). una «pequeña esquirla» de la coronoides es a menudo un signo
de una lesión más importante (p. ej., la denominada «tríada
ANATOMÍA PATOLÓGICA terrible») y no debe subestimarse.
■■ Se ha descrito una variante de la inestabilidad del codo deno-
■■ La estabilidad del codo la proporcionan tanto la anatomía ósea
como la ligamentosa. minada inestabilidad rotatoria posteromedial, que es consecuen-

■■ La estabilización primaria de la articulación humerocubital cia de la lesión del ligamento colateral cubital lateral y de la
está determinada por la arquitectura ósea articular, incluyendo fractura de la faceta medial de la coronoides. Este patrón de le-
la apófisis coronoides y la escotadura sigmoidea mayor del cú- sión se observa más comúnmente sin fractura de la cabeza del
bito, y la tróclea del húmero. radio, por lo que puede ser muy sutil en las radiografías simples.
■■ El fascículo anterior del ligamento colateral medial y el li- Una tomografía computarizada (TC) puede identificar esta lesión
gamento colateral cubital lateral son los ligamentos estabili- con detalle, y debe solicitarse si se sospecha (FIG. 38-1 C a E)2,11.
zadores primarios del codo9,12. ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
■■ El fascículo anterior del ligamento colateral medial se ori-
■■ La mayoría de las luxaciones del codo se producen tras una
gina en la cara anteroinferior del epicóndilo medial y se inser- caída sobre la mano con el brazo extendido.
ta en el tubérculo sublime del cúbito (pequeño tubérculo ■■ Las fuerzas de valgo, extensión, supinación y carga axial a
situado en la cara interna de la apófisis coronoides). través de la articulación pueden hacer que el cúbito se separe
■■ El ligamento colateral cubital lateral, que forma parte del
del húmero por rotación, lo cual inicialmente lesiona las partes
complejo del ligamento colateral lateral, se origina en un blandas laterales y anteriores, y produce la luxación del codo.
punto isométrico localizado sobre la columna supracondílea ■■ Las luxaciones simples del codo se clasifican según la direc-
lateral y pasa sobre la cara inferior de la cabeza del radio, ción del desplazamiento del cúbito con respecto al húmero; la
para insertarse en la cresta del supinador del cúbito8. luxación posterolateral es la más frecuente.
■■ Los estabilizadores secundarios son la cabeza del radio y los
■■ Otras variantes menos comunes son la luxación anterior, la
restrictores dinámicos, tales como los músculos flexores y ex- medial y la lateral.
tensores del antebrazo.
■■ Se considera que la cápsula articular anterior también de- ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
sempeña un papel en la estabilidad humerocubital. ■■ La anamnesis debe dirigirse a determinar el momento y el
■■ O’Driscoll et al.12 propusieron el término «inestabilidad ro- mecanismo de la lesión, la recurrencia o no de la luxación, y los
tatoria posterolateral» para describir el conjunto de lesiones tratamientos previos.
anatomopatológicas que dan lugar a una luxación humerocu- ■■ A diferencia del hombro, la inestabilidad recurrente del codo es
bital. rara después de una luxación simple tratada de forma adecuada.

■■ Se considera que la inestabilidad rotatoria posterolateral se ■■ La inestabilidad recurrente es más común cuando hay frac-
inicia con una lesión del ligamento colateral cubital lateral y turas asociadas (p. ej., la «tríada terrible»).
progresa en dirección medial con la rotura de la cápsula an- ■■ La inestabilidad crónica, aunque rara en Estados Unidos,
terior y posterior. Esto permite que el cúbito se «encarame» ocurre de forma ocasional, y el tratamiento a menudo requie-
sobre la parte distal del húmero. Una lesión añadida de partes re la reconstrucción quirúrgica o una artroplastia de codo. El
blandas u óseas ocasiona la luxación13 (FIG. 38-1 A). tratamiento cerrado no suele tener éxito.
■ ■ La mayoría de las lesiones traumáticas del ligamento co- ■■ La lesión yatrógena del ligamento colateral cubital lateral (en
lateral cubital lateral ocasionan la avulsión del ligamento intervenciones como la practicada para la epicondilitis median-
de la cara lateral del húmero (FIG. 38-1 B). te técnica abierta, o para las fracturas de la cabeza del radio) es
■■ A medida que las fuerzas progresan de lateral a medial a una causa conocida de inestabilidad rotatoria posterolateral
través de la articulación, se rompe la cápsula anterior y pos- recurrente. Sin embargo, estos pacientes a menudo refieren un
terior, y finalmente puede romperse el ligamento colateral ligero dolor en la región lateral del codo debido a una subluxa-
medial. ción de la articulación, al realizar determinadas actividades co-
■ ■ Puede producirse una luxación de la articulación hume- mo apoyarse para levantarse de una silla, pero rara vez tienen
rocubital tras la rotura del ligamento colateral cubital late- una luxación recidivante.
ral estando preservado el fascículo anterior del ligamento ■■ La exploración en el momento de la lesión debe incluir la ana-
colateral medial12. tomía neurovascular.
328
C a p í tu l o 3 8 TRATAMIENTO DE LA LUXACIÓN SIMPLE DE CODO 329
0 1 2 3
Reducida Inestabilidad rotatoria «Encaramada» Luxada
posterolateral
Compresión Supinación
axial
A Valgo
B C D E
FIGURA 38-1 • A) En la inestabilidad rotatoria posterolateral se produce un patrón de lesión progresivo que permite que la articulación se «enca-
rame» y a continuación se luxe conforme progresa la lesión de las partes blandas. B) Fotografía intraoperatoria que muestra una avulsión del origen
del ligamento colateral cubital lateral después de una luxación traumática del codo. El origen de este ligamento y de los músculos extensores se
avulsiona como un todo, que aparece sujeto por la pinza. C a E) La inestabilidad rotatoria posteromedial es uno de los tipos de inestabilidad del codo
asociado a la luxación. Se produce la rotura del ligamento colateral cubital lateral, y además la parte medial de la coronoides sufre una fractura por
impactación. C y D) En este tipo de lesión, la cabeza del radio se mantiene intacta y es difícil identificar la gravedad en las radiografías estándar. La
tomografía computarizada ayuda a establecer mejor el patrón de la lesión. E) En la reconstrucción tridimensional puede verse la impactación de la
fractura. (A, adaptada de: O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, et al. Elbow subluxation and dislocation: a spectrum of instability. Clin Orthop Relat
Res 1982;280:194. C a E, Copyright the Mayo Foundation, Rochester, MN.)
■■ Como consecuencia de la luxación del codo puede produ- Esta prueba puede usarse para evaluar el grado de ines-
■■
cirse una lesión nerviosa, y es obligatorio realizar una explo- tabilidad rotatoria posterolateral, y ayudar a determinar el
ración neurológica completa del miembro antes de emprender tratamiento.
cualquier tratamiento de la luxación. ■■ Una equimosis medial puede ser un signo de lesión del fascículo
■ ■ La mayoría de las lesiones nerviosas son neuroapraxias anterior del ligamento colateral medial, y a menudo es evidente
que generalmente se resuelven. 3 a 5 días después de la luxación si se ha lesionado este ligamento.
■ ■ El nervio cubital es el que con más frecuencia se ve im-
plicado, aunque también pueden lesionarse el nervio me- PRUEBAS DE IMAGEN

diano y el nervio radial14. Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■■ El codo luxado presenta una evidente deformidad y suele ■■ Se obtienen radiografías ortogonales estándar del codo antes
mantenerse en una posición en varo, con supinación del an- y después de la reducción para descartar la existencia de fractu-
tebrazo. ras y confirmar que se ha conseguido reducir la articulación.
■■ Después de la reducción inicial se evalúa de nuevo el estado ■■ Se evalúan la congruencia entre la tróclea y el cúbito, y
neurovascular del miembro. Los déficits neurológicos después entre la cabeza del radio y el capítulo del cóndilo del húmero.
■■ Las proyecciones con estrés en valgo, una vez reducida la
de una reducción cerrada son raros, pero pueden ser una indi-
cación de exploración quirúrgica para descartar el atrapamien- articulación, pueden ayudar a demostrar una lesión del fascícu-
to de un nervio. lo anterior del ligamento colateral medial.
■■ La estabilidad de la articulación se determina por el grado de ■■ Con el codo en 30º de flexión y el antebrazo en pronación,
extensión que puede alcanzarse y por la asociación de la inesta- se fuerza el valgo bajo control radioscópico para ver si se abre
bilidad con la pronación o la supinación (v. más adelante el la porción medial de la articulación humerocubital en compa-
algoritmo de tratamiento). ración con la situación de reposo.
■■ Es útil evaluar la estabilidad mediante la amplitud de mo- ■■ Las proyecciones forzando el varo no suelen ser útiles.
■■ Siempre que se sospeche una fractura debe realizarse una TC

vimiento del codo mientras el paciente todavía está anestesia-
do, ya que esto puede guiar el tratamiento. con reconstrucciones tridimensionales, ya que es fundamental
■■ Se realiza una prueba de estrés de las partes blandas latera- para identificar los distintos tipos de inestabilidad rotatoria
les con la prueba del pivot shift lateral, que puede hacerse posteromedial o las fracturas sutiles de la coronoides, que pue-
bajo anestesia y con control radioscópico12 (FIG. 38-2). den ser una indicación de tratamiento quirúrgico.
Compresión
Valgo
axial
Supinación
Subluxación
A B
FIGURA 38-2 • A) La prueba del pivot shift lateral se realiza con el brazo del paciente por encima de su cabeza aplicando una fuerza de supina-
ción y valgo. A medida que se flexiona el codo, la articulación se reduce, a menudo con un chasquido. B) Cuando esta maniobra se realiza bajo
radioscopia puede observarse la subluxación de la cabeza del radio por detrás del capítulo, compatible con la inestabilidad rotatoria posterolateral
(B, reproducida de: O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:440-446.)
■■ Para una luxación simple no suele ser necesaria la resonancia codos con subluxación o luxación recurrente durante el proto-
magnética (RM), pero si hay dudas respecto a la integridad del li- colo de tratamiento, y si hay fracturas asociadas (inestabilidad
gamento colateral medial, una RM permite valorar esta estructura. «compleja»).
■■ Una luxación simple requiere la reparación o reconstrucción
TRATAMIENTO CONSERVADOR de las lesiones ligamentosas causantes de la inestabilidad. Por

■■ La mayoría de las luxaciones simples pueden tratarse de for- definición, en la luxación simple no hay fracturas.
■■ La reparación de los ligamentos necesaria para estabilizar el
ma conservadora con férulas u ortesis, en función del grado de
inestabilidad determinada durante la exploración bajo anestesia codo se determina siguiendo un algoritmo. Se considera que la
después de la reducción12. lesión del ligamento colateral cubital lateral es la lesión primaria
■■ Una vez reducido el codo, se evalúa su estabilidad durante la en una luxación, y por tanto es este ligamento el primero que hay
flexo-extensión con el antebrazo en rotación neutra. que reparar, seguido de una nueva evaluación de la estabilidad.
■■ Si el codo es estable en todo su arco de movimiento, se ■■ Habitualmente el ligamento colateral cubital lateral se avul-
inmoviliza por comodidad en un cabestrillo o una férula du- siona de su origen durante la luxación, y por ello a menudo
rante 3 a 5 días y a continuación se inician los ejercicios de puede repararse después de una lesión aguda.
■■ La reparación puede hacerse mediante túneles óseos en el hú-
amplitud de movimiento.
■■ Si hay inestabilidad del codo con menos de 30º de flexión, se mero o con anclajes de sutura, según las preferencias del cirujano.
■■ Rara vez es necesaria la reconstrucción del ligamento cola-
evalúa de nuevo la estabilidad con el antebrazo en pronación.
■■ Si la pronación proporciona estabilidad, después de 3 a teral cubital lateral en fase aguda, pero a menudo hay que
5 días con la férula inicial se utiliza una ortesis articulada que hacerla en la inestabilidad crónica.
■ ■ La reconstrucción, cuando es necesaria, utiliza autoin-
mantenga el antebrazo en pronación para permitir una am-
plitud de movimiento protegida. jerto (palmar largo o recto interno) o aloinjerto.
■■ Los codos que presentan subluxación (confirmada por ra- ■■ La reparación o la reconstrucción del ligamento colateral cu-
dioscopia) cuando están en menos de 30º de flexión y con pro- bital lateral suele proporcionar estabilidad, incluso en caso de
nación del antebrazo se tratan con un breve período de una lesión del ligamento colateral medial, debido a que la cabe-
inmovilización, seguido de una ortesis articulada que controle za del radio intacta actúa como estabilizador secundario de la
la rotación del antebrazo y permita un bloqueo de la extensión. inestabilidad en valgo.
■■ Los codos inestables en más de 30º de flexión y con prona- ■■ La inestabilidad persistente después de reparar el ligamento
ción suelen tratarse quirúrgicamente. colateral cubital lateral es rara y se observa con más frecuencia
■■ La ortesis articulada se mantiene durante 6 semanas, aumen- en fracturas-luxaciones o en inestabilidades crónicas.
■■ Si la inestabilidad persiste, se repara o reconstruye el ligamen-
tando de manera progresiva la extensión y la rotación, según la
estabilidad de la articulación. to colateral medial y/o se coloca un fijador externo articulado.
■■ Las primeras 4 a 6 semanas se realizan radiografías semana- ■■ En este apartado se expone la técnica quirúrgica para la repa-
les para comprobar que la articulación sigue siendo congruente. ración y la reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral.
■■ Después de 6 semanas se retira la ortesis y se realizan ejerci-
cios de estiramiento para recuperar la movilidad si hay contrac- ■■ La planificación debe incluir la posibilidad de reconstrucción del
turas en flexión.
ligamento colateral cubital lateral utilizando un autoinjerto, que
será necesario extraer durante la intervención, o un aloinjerto.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ■■ Si va a extraerse un autoinjerto, es necesario disponer de un
Indicaciones disector de tendones.
■■El tratamiento quirúrgico está indicado en los codos que son ■■ Como aloinjerto, los autores utilizan siempre el tendón del
inestables, incluso en flexión (más de 30º) y pronación, en los semitendinoso.

■■ Debe disponerse de un fijador externo articulado para las

raras ocasiones en que el codo sigue siendo inestable después de ■■ El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo apoya-
la reparación o la reconstrucción ligamentosa. do sobre una mesa radiotransparente.

■■ Para labrar los túneles óseos para la reparación o la recons-
■■ Se coloca una pequeña almohada bajo la escápula para ayu-
trucción del ligamento colateral cubital lateral se utilizan brocas dar a situar el brazo.
o fresas de 2,0 mm y 3,2 mm. ■■ Todo el miembro superior se incluye en el campo quirúrgico,
■■ De forma alternativa, algunos cirujanos prefieren reparar
dejando el brazo libre.
las avulsiones de los ligamentos con suturas de anclaje; en tal ■■ Si para la reconstrucción del ligamento colateral cubital late-
caso, deben estar disponibles. ral va a utilizarse un autoinjerto de isquiotibiales, es necesario

■■ La radioscopia es útil para confirmar la reducción, y es nece-
montar el campo quirúrgico dejando libre la pierna y colocando
saria para colocar un fijador externo articulado. una pequeña almohada bajo la hemipelvis para facilitar la ex-
■■ Se utiliza un manguito de isquemia estéril si ha de exponerse
posición.
el húmero proximal para colocar los clavos roscados proxima-
les del fijador externo.
TÉCNICAS
REPARACIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL LATERAL
Abordaje quirúrgico y artrotomía de Kocher), que se encuentra directamente sobre el ligamento
colateral cubital lateral. Este intervalo a menudo es fácil de
■■ Durante la intervención se utiliza un manguito de isquemia.
identificar por la presencia de una «franja de grasa» en la fas-
■■ Para tratar la inestabilidad del codo pueden emplearse dos
cia profunda (FIG. TÉC. 38-1 B).
abordajes quirúrgicos. ■■ A continuación se expone la articulación del codo realizando
■■ A menudo se realiza una incisión cutánea posterior en la línea
una incisión en la parte proximal de la cápsula a lo largo de la
media para acceder a las caras medial y lateral de la articulación;
columna lateral del húmero, continuando distalmente sobre el
por lo tanto, se trata de un abordaje al codo muy versátil.
■■ De forma alternativa puede hacerse una incisión sobre la co-
cuello del radio (a través del músculo supinador y de la cápsula
subyacente) y profundizando el intervalo entre el extensor cubi-
lumna lateral del húmero, centrada sobre el epicóndilo lateral
tal del carpo y el ancóneo.
(FIG. TÉC. 38-1 A). Si se necesita exponer el lado medial, para ■■ En este abordaje está en riesgo el nervio interóseo posterior,
obtener acceso puede hacerse una incisión similar sobre la co-
y para protegerlo debe mantenerse el antebrazo en pronación.
lumna medial del húmero centrada sobre el epicóndilo medial. ■■ Se inspeccionan la articulación radiocapitelar y la coronoides
■■ Ambos abordajes tienen ventajas y, en la actualidad, no hay
para confirmar que no hay fracturas y que no quedan interpues-
datos que determinen cuál de ellos es preferible.
■■ En las luxaciones simples generalmente se utiliza un aborda-
tas en la articulación partes blandas que impidan la reducción.
■■ Una vez que la articulación está libre de material interpuesto,
je sobre la columna lateral.
se comprueba con el radioscopio que puede obtenerse una re-
■■ Tras la incisión cutánea se elevan los colgajos en dirección an-
ducción concéntrica.
terior y posterior a nivel de la fascia profunda.
■■ A menudo las partes blandas laterales están avulsionadas del Reparación del ligamento
epicóndilo, y la articulación está expuesta. Sin embargo, en oca- ■■ Se identifica el origen del ligamento colateral cubital lateral.
siones el origen común de los extensores permanece íntegro y ■■ A menudo está avulsionado del punto isométrico en la par-
hay una lesión en el ligamento subyacente. te lateral del capítulo, y su origen puede identificarse como un
■■ Si los músculos extensores están intactos, se utiliza el inter- «pliegue» de tejidos en la superficie profunda de la cápsula
valo entre el extensor cubital del carpo y el ancóneo (abordaje (FIG. TÉC. 38-2 A).
ECU
Franja de grasa
Ancóneo
A B
FIGURA TÉC. 38-1 • A) Incisión cutánea sobre la columna lateral. La incisión lateral está centrada sobre el epicóndilo y la articulación radio-
capitelar. Ésta es la primera incisión que se realiza, ya que se considera que la rotura del ligamento colateral cubital lateral es la lesión primaria
en las luxaciones simples. B) Para acceder a la articulación se utiliza el intervalo existente en profundidad entre el extensor cubital del carpo y el
ancóneo. A menudo esta zona se identifica por una «franja de grasa» en la fascia. Hay que tener cuidado para no lesionar el ligamento colateral
cubital lateral, que sigue la línea de este intervalo por debajo de la fascia y del músculo supinador. ECU, extensor cubital del carpo.
TÉCNICAS
Túnel
1 2
Punto
isométrico
B Punto C D
isométrico
FIGURA TÉC. 38-2 • A) El extremo proximal del ligamento colateral cubital lateral, que a menudo se avulsiona durante la luxación del codo, se
identifica como un «pliegue» de las partes blandas en la superficie profunda de la cápsula. El punto isométrico de la articulación está en el centro
de rotación del capítulo (B), y su posición se confirma con las suturas previamente colocadas en los remanentes del ligamento para comprobar
que se realiza una reparación isométrica (C). D) Es importante realizar el túnel del húmero de manera que su parte más anterior se encuentre
en el punto isométrico. Los orificios de salida de los túneles humerales se realizan por delante y por detrás de la cresta supracondílea lateral (B).
■■ Comenzando desde el origen del ligamento se realiza una su- ■■ A continuación, con una broca o una fresa de 2,0 mm se reali-
tura bloqueada de Krackow con una hebra no reabsorbible del zan dos túneles de «salida» (con una configuración en Y), uno
n.º 2 a lo largo de las caras anterior y posterior del ligamento. anterior y otro posterior a la columna lateral del húmero, de
Una vez colocada, se tensa el conjunto sutura-ligamento para manera que la porción distal de estos túneles converja con el
confirmar la integridad de la inserción en el cúbito. túnel situado en el punto isométrico del húmero, denominado
■■ Un error común es comenzar la reparación en el tejido su- túnel de conexión.
perficial, que no es el extremo desinsertado del ligamento co- ■■ Una vez completados los túneles del húmero, los extremos de
lateral cubital lateral, sino que forma parte del origen común la sutura se pasan por su interior.
de los extensores. ■■ La articulación se reduce de forma concéntrica, lo cual se con-
■■ El punto de origen isométrico en el húmero se identifica sobre firma por radioscopia, y se anudan las suturas de reparación del
el centro del capítulo, no en el epicóndilo lateral (FIG. TÉCNI- ligamento colateral cubital lateral sobre la cresta lateral del hú-
CA 38-2 B y C). mero, con la articulación reducida y el codo en 30º de flexión y
■■ Se confirma la posición del punto isométrico sujetando los rotación neutra.
extremos de la sutura continua sobre el que se considera que ■■ Se moviliza el codo en su arco de movimiento para evaluar
es el punto correcto y flexionando y extendiendo el codo para la estabilidad, prestando especial atención a la articulación de
comprobar que la localización es la adecuada. la cabeza del radio con el capítulo, intentando identificar si
■■ Se utiliza una fresa de 2,0 mm para hacer un túnel óseo en el hay desplazamiento posterior con la extensión, que indicaría
húmero. que el ligamento sigue laxo o que la reparación no es isomé-
■■ Es muy importante situar el orificio del túnel óseo, y no el trica.
centro del túnel, en el punto isométrico, ya que una pequeña ■■ Si el codo es estable en todo su arco de movimiento, se repara
translación del punto de inserción puede hacer que la re- el origen común de los extensores con puntos sueltos con una
paración del ligamento colateral cubital lateral quede laxa sutura no reabsorbible resistente (del n.º 0) y se cierra la herida
(FIG. TÉC. 38-2 D). por planos.
TÉCNICAS
RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL CUBITAL LATERAL
■■ En ocasiones, el ligamento colateral cubital lateral nativo está ■■ Además, debe ensancharse el túnel de conexión con una fre-
lesionado de forma irreparable (más en la inestabilidad rotatoria sa de 3,4 mm para poder aceptar los dos extremos del injerto.
posterolateral yatrógena que en la inestabilidad primaria) o ■■ Es importante ampliar ligeramente el orificio de acopla-
adelgazado como consecuencia de una inestabilidad recurrente miento en dirección anterior y proximal con respecto al punto
o crónica del codo, y es necesaria su reconstrucción. isométrico, de modo que la parte más posterior del túnel se
■■ Para ello puede utilizarse un autoinjerto de palmar largo o de localice justo sobre el punto isométrico.
recto interno, o un aloinjerto.
■■ Deben comentarse con el paciente ambas posibilidades, y to-
Preparación del injerto
mar las decisiones oportunas antes de la intervención. Sistemáti- ■■ Uno de los extremos del injerto se recorta de manera que adop-
camente los autores utilizan un aloinjerto de semitendinoso, a
te una forma ligeramente cónica, y se fija con una sutura no reab-
menos que el paciente prefiera un autoinjerto.
sorbible del n.º 2 mediante un punto de tracción tipo Krackow.
■■ A continuación se describe la técnica de reconstrucción con un
■■ A continuación se pasa el injerto a través del túnel óseo cubital
injerto ligamentoso, una vez que éste ha sido extraído.
tirando de la sutura de tracción previamente realizada.
■■ El extremo del injerto sobre el cual se ha realizado la sutura de
Preparación de los túneles óseos
■■ Para la reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral
tracción se encaja por completo en el túnel de conexión del hú-
mero. Para ello se recupera la sutura de tracción desde uno de los
los autores utilizan la denominada técnica docking, similar a la
dos orificios de salida proximal del túnel humeral (en Y). A con-
descrita para la reconstrucción del ligamento colateral medial1.
■■ La inserción del ligamento colateral cubital lateral se localiza
tinuación se reduce la articulación.
■■ La longitud final del injerto se determina sometiéndolo a ten-
en la cresta del supinador del cúbito, y la reconstrucción se inicia
sión e identificando el punto en que el extremo libre del injerto
creando los túneles en el cúbito, en la cresta del supinador.
■■ Se despega del cúbito el origen del supinador, por detrás de la
alcanza el punto isométrico. Este punto se marca sobre el injerto.
■■ Hay que comprobar que la tensión y la longitud del injerto
cabeza del radio, para exponer la cresta del supinador.
■■ El antebrazo se mantiene en pronación para proteger el ner-
son apropiadas. Para ello se introduce por completo uno de los
extremos del injerto en el túnel de conexión, de modo que
vio interóseo posterior.
■■ Una vez expuesta la cresta, se realizan dos perforaciones en el
encaje a la profundidad adecuada. Luego se marca sobre el
otro extremo del injerto el punto de contacto con el húmero.
cúbito, separadas 1 cm, a nivel de la cabeza del radio, con una
Así, ambos extremos se superponen ligeramente dentro del
broca de 3,4 mm. Con cuidado y utilizando una cucharilla peque-
túnel de conexión, a la vez que se minimiza el riesgo de poca
ña o un punzón, se conectan ambas perforaciones sin fracturar el
holgura (sin tensión) en la reconstrucción final.
techo del túnel (FIG. TÉC. 38-3). ■■ Se secciona el extremo del injerto y se le da una forma cónica,
■■ Una vez realizado el túnel cubital se introduce una sutura a
de manera idéntica a como se había hecho con el primer extremo
través de él para ayudar a pasar el injerto y a identificar el punto
del injerto. Se recupera la sutura de tracción de este extremo des-
isométrico en el húmero, de forma similar a la técnica descrita
de el otro orificio de salida proximal del túnel humeral (en Y).
para la reparación del ligamento.
■■ Cuando se ha confirmado el origen isométrico en el húmero,
se realizan unos túneles óseos en el húmero tal y como se comen- Reconstrucción final
■■ Una vez colocado el injerto y listo para ser tensado y fijado de
tó para la reparación del ligamento colateral cubital lateral.
■■ Para la reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral, forma definitiva, se reparan la cápsula y los restos del ligamento
el túnel isométrico debe tener una longitud (profundidad) de colateral cubital lateral sobre el húmero, intentando que la re-
aproximadamente 1 cm para permitir la «conexión» del injerto. construcción del ligamento quede extraarticular si es posible.
■■ A continuación, cada uno de los extremos del injerto tendino-
so se introduce en el túnel de conexión tirando de sus respectivas

suturas de tracción desde los túneles proximales del húmero, an-
terior y posterior a la cresta supracondílea.
■■ Las suturas de tracción, procedentes de cada uno de los ex-
tremos del tendón, pasan por el interior de uno de los túneles

proximales del húmero y arrastran al interior del túnel de co-
nexión el extremo del injerto tendinoso.
■■ Se reduce la articulación y se tensa el injerto, comprobando
que no quede holgado y que ninguno de sus extremos «toque

fondo» en el túnel de conexión humeral.
■■ Se anudan entre sí las suturas de tracción sobre la columna
lateral de la porción distal del húmero con el codo reducido de

forma concéntrica en 30º de flexión y rotación neutra.
■■ A continuación se valoran el recorrido articular y la estabili-
FIGURA TÉC. 38-3 • El ligamento colateral cubital lateral se inserta
en la cresta del supinador del cúbito. Para la reconstrucción se utiliza dad. Si la articulación es estable, no es necesario realizar más
un túnel labrado en el cúbito, en la cresta del supinador, a nivel de la reconstrucciones y se procede a la reparación de la musculatura
cabeza del radio. Las perforaciones óseas se hacen separadas aproxi- extensora con puntos sueltos de sutura no reabsorbible, seguido
madamente 1 cm una de otra, y se conectan para formar un túnel. del cierre de la piel.
TÉCNICAS
FIJADOR EXTERNO ARTICULADO

■■ Puede ser necesario utilizar un fijador articulado en las luxa- ■■ Después de colocar la aguja se introducen los clavos roscados
ciones crónicas, en algunas fracturas-luxaciones o, rara vez, en en el húmero y en el cúbito tras confirmar que se ha realizado
pacientes con inestabilidad persistente después de la reparación una reducción concéntrica del codo.
o la reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral tras ■■ Cuando el fijador externo ya está totalmente montado, se
una luxación simple4,16. mueve el codo en todo su arco de movilidad y se confirma que
■■ Una vez eliminado cualquier resto de partes blandas que im- se conserva la reducción.
pida la reducción y tras conseguir una reducción concéntrica, se ■■ El fijador se mantiene durante 6 a 8 semanas.
coloca el fijador. ■■ Es necesario un meticuloso cuidado de los clavos roscados del
■■ Todos los fijadores articulados se basan en la determinación fijador para reducir al mínimo su aflojamiento y las infecciones.
del eje de rotación del codo para permitir la amplitud de movi-
miento a la vez que se mantiene una reducción concéntrica.
■■ La mayoría de los fijadores se aplican tras colocar una aguja
que se utiliza como eje, y que se sitúa en este centro de rotación.

■■ El centro de rotación se identifica como la proyección del
centro del capítulo en la cara lateral del codo. En el lado me-

dial se localiza inmediatamente anteroinferior al epicóndilo
medial, en el centro de la curvatura de la tróclea (FIG. TÉCNI-
CA 38-4). Centro del
■■ La aguja que se utiliza como eje pasa a través de estos dos capítulo/tróclea
puntos, paralela a la superficie de la articulación, y su posición
se confirma por radioscopia. Epicóndilo medial
FIGURA TÉC. 38-4 • El centro de rotación del codo, a lo largo del

cual se inserta la aguja-guía que se utiliza como eje en los fijadores
articulados, se localiza en el centro del capítulo e inmediatamente
anteroinferior al epicóndilo medial.
■■ La avulsión del ligamento colateral cubital lateral es la lesión ligamentosa primaria en la mayoría de las luxaciones simples del
codo.
■■ Si la cabeza del radio y la coronoides están intactas (como es el caso en las luxaciones simples), el ligamento colateral medial rara
vez necesita ser reparado o reconstruido, ya que la cabeza del radio actúa como estabilizador secundario en el codo en que se ha
reparado el complejo del ligamento colateral lateral.
■■ El extremo proximal del ligamento colateral cubital lateral desinsertado puede identificarse por un pliegue del tejido capsular.
Éste es el punto donde deben colocarse las suturas para la reparación, y no en el origen de los tendones extensores, que es más
superficial.
■■ El origen isométrico del ligamento colateral cubital lateral está en el centro del capítulo, en su proyección sobre la columna lateral.
La reparación o reconstrucción debe realizarse sobre este punto para que el ligamento sea isométrico.
■■ Los túneles óseos en el húmero para la reparación o la reconstrucción del ligamento colateral cubital lateral se realizan de manera
que la parte anteroinferior del túnel se localice sobre el punto isométrico.

■■ En una luxación del codo puede ser necesario colocar un fijador externo articulado, en especial en situaciones crónicas o
recurrentes, y debe estar disponible.

■■ Todos los fijadores articulados se basan en la determinación del eje de rotación del codo, definido por una línea que une el punto
isométrico del capítulo y el centro de rotación de la tróclea, en la cara medial de la articulación.

■■ La rigidez es la secuela más común de la luxación del codo, y por ello la amplitud de movimiento debe iniciarse tan pronto como
la cicatrización cutánea y de las partes blandas lo permita, teniendo la precaución de evitar el estrés en varo o en valgo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Puede ser útil una ortesis articulada para proteger la repa-
■■ Después de la estabilización quirúrgica sin fijación externa, ración o la reconstrucción ligamentosa.

■■ Se continúa con el movimiento activo y pasivo durante 6 se-
se coloca una férula con el codo flexionado durante 3 a 5 días
para permitir la cicatrización de la herida. manas, y luego se añaden los ejercicios de fortalecimiento.
■■ Se inician entonces los ejercicios de amplitud de movimiento ■■ Las contracturas residuales, con mayor frecuencia la pérdida
de flexión, extensión y rotación, teniendo cuidado de evitar las de extensión, pueden tratarse con férulas estáticas y con la rea-
sobrecargas en varo o valgo. lización de estiramientos.
■■ La mayoría de las series presentan los resultados del trata- 1. Dodson CC, Thomas A, Dines JS, et al. Medial ulnar collateral liga-
ment reconstruction of the elbow in throwing athletes. Am J Sports
miento conservador de las luxaciones simples. Med 2006;34:1926–1932.
■■ Mehlhoff et al.7 informaron sobre los resultados de 52 lu-
2. Doornberg JN, Ring DC. Fracture of the anteromedial facet of the
xaciones simples, y la mayoría de los pacientes presentaba coronoid process. J Bone Joint Surg Am 2006;88A:2216–2224.
3. Eygendaal D, Verdegaal SH, Obermann WR, et al. Posterolateral dis-
codos normales. La inmovilización prolongada, de más de location of the elbow joint: relationship to medial instability. J Bone
3 semanas, era más probable que ocasionase una pérdida per- Joint Surg Am 2000;82A:555–560.
sistente de la extensión. 4. Jupiter JB, Ring D. Treatment of unreduced elbow dislocations with
■■ Eygendaal et al.3 presentaron los resultados a largo plazo hinged external fixation. J Bone Joint Surg Am 2002;84A: 1630–1635.
5. Lee BP, Teo LH. Surgical reconstruction for posterolateral rotatory
en 50 pacientes con luxaciones simples después del trata- instability of the elbow. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:476–479.
miento conservador. El 62 % presentaba una función del 6. Linscheid RL, Wheeler DK. Elbow dislocations. JAMA 1965;194:
codo buena o excelente, y un 48 % tenía una pérdida de la 1171–1176.
7. Mehlhoff TL, Noble PC, Bennett JB, et al. Simple dislocation of the
extensión de 5º a 10º. elbow in the adult. Results after closed treatment. J Bone Joint Surg
■■ Algunas series han analizado el tratamiento quirúrgico de la
Am 1988;70A:244–249.
inestabilidad rotatoria posterolateral, a menudo como conse- 8. Morrey BF, An KN. Functional anatomy of the ligaments of the elbow.
cuencia de una inestabilidad recurrente tras una luxación trau- Clin Orthop Relat Res 1985;201:84–90.
9. Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow: a defini-
mática. tion of primary and secondary constraints. Clin Orthop Relat Res
■■ Nestor et al.10 informaron sobre los resultados de 11 pacien- 1991;265:187–195.
tes con inestabilidad rotatoria posterolateral recurrente trata- 10. Nestor BJ, O’Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for
posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am
dos con una reparación o una reconstrucción del ligamento 1992;74A:1235–1241.
colateral cubital lateral. Diez pacientes (91 %) se mantuvieron 11. O’Driscoll SW. Acute, recurrent, and chronic elbow instabilities. In:
estables y siete (64 %) obtuvieron un resultado excelente. Norris TR, ed. Orthopaedic Knowledge Update: Shoulder and Elbow 2.
■■ Sánchez-Sotelo et al.15 comunicaron sus resultados en 44 pa- Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2002:313–
323.
cientes con inestabilidad rotatoria posterolateral recurrente 12. O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability
(nueve de ellos tras una luxación simple). El 75 % obtuvieron of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:440–446.
un resultado excelente en la escala Mayo. 13. O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, et al. Elbow subluxation
■■ Lee y Teo5 hallaron que en los pacientes con una inestabi-
and dislocation: a spectrum of instability. Clin Orthop Relat Res
1992;280:186–197.
lidad rotatoria posterolateral crónica, la reconstrucción con- 14. Rana NA, Kenwright J, Taylor RG, et al. Complete lesion of the me-
sigue resultados más predecibles que la reparación. dian nerve associated with dislocation of the elbow joint. Acta Orthop
Scand 1974;45:365–369.
15. Sanchez-Sotelo J, Morrey BF, O’Driscoll SW. Ligamentous repair and
COMPLICACIONES reconstruction for posterolateral rotatory instability of the elbow. J
■■ Rigidez3,7. Bone Joint Surg Br 2005;87B:54–61.
■■ Osificaciones heterotópicas6. 16. Tan V, Daluiski A, Capo J, et al. Hinged elbow external fixators: indi-
cations and uses. J Am Acad Orthop Surg 2005;13:503–514.
■■ Lesión neurovascular14.
■■ Inestabilidad recurrente3,7.
■■ Síndrome compartimental.
■■ Hematoma o infección.
Reducción abierta
Ca p ítu lo 39 y fijación interna de
las fracturas-luxaciones del codo
con inestabilidad compleja
Jubin B. Payandeh y Michael D. McKee
DEFINICIÓN pueda iniciarse la movilidad precoz sin que se produzca una

■■ Las luxaciones simples del codo con frecuencia pueden tra- inestabilidad recurrente.
■■ Si esto no se consigue, se desarrollará una inestabilidad recu-
tarse con buenos resultados mediante tratamiento conservador:
reducción y un corto período de inmovilización seguido de mo- rrente o una rigidez grave después de una inmovilización pro-
vilidad precoz. longada.
■■ Las fracturas-luxaciones del codo son más problemáticas y a
ANATOMÍA
menudo requieren tratamiento quirúrgico. ■■ Las luxaciones posterolaterales del codo se asocian a rotura
■■ Las fracturas asociadas a luxaciones de codo con frecuencia
de los ligamentos colaterales laterales medial y lateral.
afectan a la cabeza del radio y a la coronoides, lo que se conoce ■■ El ligamento colateral medial es el principal estabilizador
como «tríada terrible».
■■ El principio del tratamiento de las fracturas-luxaciones del
frente a las fuerzas valguizantes (FIG. 39-1).
■■ El ligamento colateral lateral es el principal estabilizador fren-
codo es proporcionar suficiente estabilidad mediante la recons-
te a la inestabilidad rotatoria posterolateral. Con mayor frecuen-
trucción ósea y de los restrictores ligamentosos, de modo que
cia se desinserta del epicóndilo lateral, dejando una zona desnuda
Vista lateral característica. Aunque es menos habitual, el ligamento puede
romperse en su porción media5. Los restrictores secundarios en la
Húmero cara lateral, que también pueden verse afectados, son el origen
Cápsula
común de los músculos extensores y la cápsula posterolateral.
articular ■■ Las fracturas de la cabeza del radio han sido clasificadas por
Ligamento anular
del radio Mason2:
■■ Tipo I: fractura pequeña o marginal con desplazamiento mí-
nimo.
■■ Tipo II: fractura marginal desplazada.
Tendón Radio
del tríceps ■■ Tipo III: fractura conminuta de la cabeza y del cuello.
braquial ■■ Las fracturas de la coronoides han sido clasificadas por Re-
gan y Morrey9 (FIG. 39-2):

Cúbito ■■ Tipo I: fracturas de la punta (no avulsiones).
■■ Tipo II: fracturas de menos del 50 % de la coronoides.
■■ Tipo III: fracturas de más del 50 % de la coronoides.

Ligamento colateral ■ ■ La inserción del ligamento colateral medial se encuentra
cubital lateral
en la base de la coronoides y puede verse afectada en las frac-
turas de tipo III1.
Vista medial
Húmero
Cápsula
articular
Ligamento
anular del radio
Radio
I
II
III
Cúbito Tendón
del tríceps
braquial
Ligamento colateral
cubital
FIGURA 39-1 • Complejos ligamentosos colaterales medial y lateral
del codo. Observénse sus inserciones en la parte distal del húmero y en FIGURA 39-2 • Vista lateral del codo que indica los diferentes tipos de
el cúbito proximal. fracturas de la apófisis coronoides.
336
Capít ul o 39 REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS-LUXACIONES DEL CODO... 337
Valgo
Supinación
FIGURA 39-4 • Tomografía computarizada con reconstrucción tridi-
mensional de una «tríada terrible». La flecha señala el gran fragmento
anterior de la coronoides. (Reproducida de: Pugh DMW, Wild LM,
Schemitsch EH, et al. Standard surgical protocol to treat elbow dislo-
Compresión
cations with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg Am
axial
2004;86A:1122-1130.)
culosa de otras lesiones musculoesqueléticas y sistémicas. Deben

evaluarse el hombro y la muñeca homolaterales.
■■ Es crucial evaluar y documentar la función de los nervios pe-
riféricos y la función vascular en el miembro lesionada.
PRUEBAS DE IMAGEN
■■ Se obtendrán radiografías simples de alta calidad en proyec-
ciones anteroposterior (AP) y lateral, antes y después de la re-

ducción cerrada.
FIGURA 39-3 • Mecanismo típico de la fractura-luxación del codo. ■■ Tras la reducción cerrada, la férula de yeso puede oscure-
Observénse las fuerzas que entran en juego en el codo.
cer los detalles óseos.
■■ Si hay dolor en el antebrazo o en la muñeca asociados a la lesión
PATOGENIA en el codo, deben realizarse estudios de imagen de estas regiones.

■■ Las fracturas-luxaciones del codo se producen por caídas so- ■■ La tomografía computarizada (TC) con imágenes reforma-
bre la mano extendida, caídas desde una altura, accidentes de teadas y reconstrucciones tridimensionales ayuda a entender la
tráfico u otros traumatismos de alta energía (FIG. 39-3). configuración de las lesiones óseas y a planificar el tratamiento
■■ Por lo general hay una hiperextensión y un estrés en valgo (FIG. 39-4).
aplicado sobre el antebrazo en pronación.
EVOLUCIÓN ■■ Fracturas de la cabeza o del cuello del radio sin luxación aso-
■■ Las luxaciones del codo con fracturas asociadas de la apófisis ciada.
coronoides o de la cabeza del radio no evolucionan bien. Con ■■ Fractura de la coronoides asociada a inestabilidad postero-
tratamiento conservador es probable que se produzcan nuevas medial. Esta lesión se debe a una fuerza en varo y se asocia a
luxaciones o subluxaciones. una rotura del ligamento colateral lateral. La cabeza del radio
■■ El tratamiento de las fracturas de la cabeza del radio median- no está fracturada, lo que dificulta el diagnóstico.
te la escisión aislada de la cabeza en presencia de una luxación
del codo tiene una alta tasa de fracasos debido a la inestabilidad TRATAMIENTO CONSERVADOR
■■ El tratamiento inicial consiste en la reducción cerrada y la
recurrente.
■■ Los problemas asociados a la inestabilidad recurrente, la ar- inmovilización, con control radiológico para confirmar la re-
trosis y la rigidez grave llevan a unos pobres resultados funcio- ducción (FIG. 39-5).
■■ Si la reducción no puede mantenerse debido a las lesiones
nales10.
óseas o de partes blandas, no deben hacerse intentos reiterados
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN de reducción cerrada. Se cree que estas maniobras contribuyen
■■ Las fracturas-luxaciones del codo se producen tras un trau- a la formación de osificaciones heterotópicas.
matismo agudo, por lo que la anamnesis debería ser simple. ■■ El tratamiento conservador generalmente no suele conseguir
■■ No es raro que estas lesiones ocurran por traumatismos de los objetivos terapéuticos y en casi todos los casos está indicada
alta energía, y por ello es necesario realizar una búsqueda meti- la cirugía.
FIGURA 39-5 • Radiografía que muestra una reducción no concén- FIGURA 39-6 • El paciente se coloca en decúbito supino con una mesa
trica después de una reducción cerrada. Las flechas pequeñas señalan de mano.
la no concentricidad de la reducción de la articulación humerocubital.
(Reproducida de: Pugh DMW, Wild LM, Schemitsch EH, et al. Standard ■■ Las fracturas de la coronoides se fijan con tornillos de peque-
surgical protocol to treat elbow dislocations with radial head and coro- ños fragmentos o tornillos canulados de tamaño apropiado.
noid fractures. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:1122-1130.) ■■ La fijación de la fractura de la cabeza y del cuello del radio
se lleva a cabo con placas y tornillos de pequeños fragmentos.

■■ Los autores utilizan con frecuencia tornillos de Herbert
■■ Los objetivos de la cirugía son obtener y mantener una reduc-
avellanados para fijar los fragmentos articulares de la cabeza.
■■ Es necesario disponer de un implante modular metálico de
ción concéntrica y estable de las articulaciones humerocubital y
cabeza del radio por si no pudiese obtenerse una osteosíntesis
radiocapitelar, de tal manera que se pueda iniciar la movilidad
primaria.
precoz dentro de un arco de flexo-extensión de 30º a 130º. La ■■ Durante la cirugía es de gran ayuda un radioscopio. Antes de
movilidad precoz es la clave para evitar la rigidez del codo y
finalizar la intervención debe confirmarse radiológicamente que
la consiguiente pérdida funcional.
■■ El tratamiento de las luxaciones del codo con fracturas aso-
se ha obtenido una reducción concéntrica y que el material de
osteosíntesis está bien colocado.
ciadas de la cabeza del radio y de la coronoides debe seguir un ■■ En los raros casos en que la reparación ósea y ligamentosa no
protocolo establecido (tabla 39-1) que ha obtenido resultados
permite restablecer una suficiente estabilidad del codo, se utiliza
fiables8.
■■ La cabeza del radio es un importante estabilizador secundario
un fijador externo articulado.
■■ Se trata de una técnica altamente especializada que puede
del codo ante las fuerzas en valgo y la inestabilidad posterior7.
■■ Es también un estabilizador longitudinal del antebrazo fren-
no ser apropiada para todos los cirujanos.
■■ En este caso, una buena alternativa es utilizar un fijador
te a la translación proximal.
■■ Si la fractura de la cabeza del radio se produjo en este con-
externo estático y derivar al paciente.
texto, es necesaria su reparación o sustitución, ya que la esci- Colocación del paciente
sión conduce a una inestabilidad recurrente y a resultados ■■ Por lo general, el paciente se coloca en decúbito supino sobre
inaceptables10. la mesa quirúrgica, con anestesia general.
■■ El miembro a intervenir se coloca sobre una mesa de mano, y
■■ Antes de la intervención debe comprobarse que se dispone del
se aplica un manguito de isquemia a la parte superior del brazo
antes de preparar y montar el campo quirúrgico (FIG. 39-6).
instrumental y los implantes adecuados. ■■ De forma alternativa puede utilizarse una posición en decúbi-
to lateral con el miembro que se va a operar apoyado sobre un

Protocolo de tratamiento de la luxación cojín acolchado. Se recomienda esta posición si es probable que
Tabla 39-1 del codo con fracturas asociadas de vaya a utilizarse un fijador articulado.
la cabeza del radio y de la coronoides
Abordaje
■■ El abordaje lateral es el más habitual para el tratamiento de
Pasos Acción
estas lesiones, ya que permite trabajar sobre la coronoides, la
1 Se fija la fractura de la coronoides
2 Se fija o reemplaza la cabeza del radio cabeza del radio y el ligamento colateral lateral. Se realiza una
3 Se repara el ligamento colateral lateral incisión lateral directa con el paciente en decúbito supino y el
4 Se comprueba la estabilidad del codo entre 30º y 130º brazo sobre una mesa de mano.
■■ Las referencias y la incisión cutánea se muestran en la FIGU-
de flexo-extensión con el antebrazo en pronación
completa RA 39-7 A.
5 Si el codo continúa siendo inestable, se valora ■■ Para acceder al codo deben utilizarse los planos disecados por
la necesidad de fijar el ligamento colateral medial el traumatismo en el momento de la lesión.

6 Si esto no es suficiente, se aplica un fijador externo ■■ Normalmente, el ligamento colateral lateral está avulsionado
articulado para mantener la reducción concéntrica y
de la porción lateral del húmero distal, dejando un área desnu-
permitir la movilidad precoz
da (FIG. 39-7 B)8.
A B
FIGURA 39-7 • A) Referencias e incisión cutánea. Se han dibujado las estructuras óseas subyacentes. La localización de la incisión cutánea lateral
se ha señalado con una línea con rayas. B) Avulsión del ligamento colateral lateral. La flecha indica el área desnuda en el húmero distal, de donde
se ha avulsionado el complejo del ligamento colateral lateral.
■■ Algunos casos necesitan un abordaje medial para la recons- ■■ De forma alternativa puede utilizarse una incisión cutánea
trucción del ligamento colateral medial o para colocar una pla- posterior elevando los colgajos de espesor total hasta el nivel de
ca en la fractura de la coronoides. Esto puede hacerse a través la fascia, tanto en dirección lateral como medial.
de una segunda incisión medial. ■■ Para este abordaje, el paciente puede colocarse en decúbito
■■ El nervio cubital se encuentra en riesgo en este abordaje, y lateral o en posición supina con el brazo sobre el tórax.
debe identificarse y protegerse. El origen común de los flexo-
res se divide distal al epicóndilo medial para exponer la cara
medial de la coronoides.
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN LATERAL
■■ Se hace una incisión a lo largo de la cresta supracondílea late-
ral del húmero, curvada sobre el epicóndilo lateral hacia la cabe-
za y el cuello del radio.
■■ En el plano fascial se elevan los colgajos de espesor completo
y se coloca un separador autoestático (FIG. TÉC. 39-1).

■■ Se divide el origen común de los extensores en la dirección de
sus fibras.
■■ Se utiliza el plano disecado por el traumatismo en el momento
de la lesión.
■■ Por lo general, el ligamento colateral lateral está avulsiona-
do del húmero distal, dejando un área desnuda. El origen

común de los extensores también está avulsionado en dos de
cada tres casos7.
■■ La reconstrucción se realiza de manera ordenada, desde el pla-
no profundo hacia el superficial. FIGURA TÉC. 39-1 • Abordaje lateral. En este caso había una frac-
■■ Si va a sustituirse la cabeza del radio, cuando se retiran sus
tura del cuello del radio y se había retirado la cabeza del radio. Se
fragmentos queda una excelente exposición que permite acce- obtiene una excelente visión de la coronoides. Se aprecia una fractura
der a la coronoides desde un abordaje lateral. de tipo I de la coronoides.
■■ Si por el contrario la cabeza del radio va a sintetizarse, se
retiran del campo quirúrgico los fragmentos libres para permi-

tir el acceso a la coronoides.
REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA DE LAS FRACTURAS DE LA CORONOIDES

Fracturas de la coronoides de tipo I te, dirigidas hacia la punta de la coronoides. Estas perforaciones
se realizan con una broca pequeña o con una aguja de Kirschner.
■■ En las fracturas de tipo I se recomienda la fijación con una ■■ Una vez pasada la sutura a través de la cápsula, se sacan sus
sutura no reabsorbible (trenzada del n.º 2) que se pasa a través extremos al exterior a través de las perforaciones óseas y se anu-
de la cápsula anterior del codo justo por encima del fragmento dan sobre el cúbito para plicar la cápsula anterior del codo.
óseo (FIG. TÉC. 39-2). ■■ Los extremos de la sutura pueden recuperarse a través de los
■■ Se realizan dos perforaciones paralelas desde la superficie túneles óseos mediante una aguja de Kirschner con ojal, una
dorsal del cúbito a través de una pequeña incisión independien- aguja de Keith o un recuperador de suturas.
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 39-2 • Fijación mediante una sutura de una fractura de FIGURA TÉC. 39-3 • La fractura de la coronoides se mantiene
coronoides de tipo I. Se pasa la sutura a través de la cápsula anterior, reducida con una aguja de Kirschner. (Reproducida de: McKee MD,
por encima de la coronoides. A continuación se pasan sus extremos Pugh DM, Wild LM, et al. Standard surgical protocol to treat elbow
a través del cúbito proximal y se anudan sobre la superficie dorsal. dislocation with radial head and coronoid fractures. J Bone Joint Surg
Este tipo de fijación se utiliza cuando el fragmento de la coronoides Am 2005; 87A:22-32.)
es demasiado pequeño para aceptar un tornillo. (Reproducida de:
McKee MD, Pugh DM, Wild LM, et al. Standard surgical protocol to
treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures. J Bone
Joint Surg Am 2005;87A:22-32.) ■■ Una vez que una o las dos agujas-guía están en su lugar, se
sustituyen por tornillos de longitud apropiada, canulados o con-
vencionales. Es fundamental labrar la rosca en el fragmento dis-
Fracturas de la coronoides de tipo II y III tal antes de colocar el tornillo, para evitar que se rompa durante
■■ Las fracturas de la coronoides de tipo II y III pueden fijarse con
la inserción de éste.
uno o dos tornillos canulados. También pueden utilizarse torni- ■■ Las fracturas conminutas de la coronoides pueden ser difíciles
llos convencionales de esponjosa de rosca parcial. de tratar. Por lo general, se fija el fragmento más grande que
■■ Una vez desbridado el foco de modo que la fractura pueda
posee cartílago articular.
reducirse de forma anatómica, se pasa una aguja-guía desde la ■■ Si no es posible la fijación con tornillos, o si el acceso es difícil
superficie dorsal del cúbito proximal de manera que salga en el debido a que la cabeza del radio está íntegra, la coronoides tam-
foco de fractura. bién puede abordarse medialmente.
■■ Se retira la aguja-guía hasta que esté enterrada justo por ■■ Se utiliza una incisión medial a lo largo de la cresta supra-
debajo de la superficie del foco, y se reduce la fractura. condílea.

■■ Se mantiene el fragmento reducido con un instrumento pun- ■■ Se identifica y protege el nervio cubital.
tiagudo, como un punzón, y se avanza la aguja-guía a través del ■■ Se divide el origen común de los flexores para acceder a la
foco de fractura hasta el fragmento (FIG. TÉC. 39-3). Si hay es- coronoides sobre el cúbito proximal.
pacio suficiente, se coloca una segunda aguja-guía a través de la ■■ Desde el lado medial, puede utilizarse una placa de neutra-
fractura. lización para asegurar en su posición una fractura conminuta.
FRACTURA DE LA CABEZA O DEL CUELLO DEL RADIO

■■ La fractura de la cabeza del radio se aborda después del trata-
Reducción abierta y fijación interna
miento de la lesión de la coronoides, porque una vez que se sin- de las fracturas de la cabeza del radio
tetiza o sustituye la cabeza, el acceso a la coronoides desde el ■■ Los fragmentos de la cabeza del radio se reducen y mantienen
abordaje lateral es limitado.
■■ La decisión de fijar la cabeza del radio se basa principalmente
en su posición sobre el fragmento intacto de la cabeza con una
pinza de reducción.
en la configuración de la fractura. Si la conminución es limitada ■■ Los fragmentos se sintetizan con tornillos de Herbert. Pueden
y la cabeza está fracturada en dos o tres fragmentos, en general
mantenerse reducidos provisionalmente con una aguja de Kirschner
es posible la reducción y fijación.
■■ Las fracturas conminutas o con lesiones de la superficie arti-
de 2 mm, que luego se reemplaza por un tornillo de Herbert.
■■ Si el tornillo se introduce a través del cartílago articular, su
cular requieren una artroplastia.
■■ Se exponen la cabeza y el cuello lo necesario para reducir y
cabeza debe quedar enterrada.
■■ Las fracturas del cuello del radio, una vez reducidas, pueden
fijar la fractura, ampliando el intervalo de Kocher.
■■ El nervio interóseo posterior se encuentra en riesgo en los
fijarse de manera provisional con una aguja de Kirschner.
■■ La fijación definitiva se realiza con una placa en T de pequeños
abordajes más distales al cuello del radio. Su distancia a la zona
fragmentos que se coloca sobre la «zona segura» (FIG. TÉC. 39-4).
quirúrgica puede maximizarse manteniendo el antebrazo total- ■■ Debe procurarse no lesionar el nervio interóseo posterior mien-
mente en pronación.
tras se expone la diáfisis o atrapándolo distalmente bajo la plata.
■■ Si la cabeza del radio no puede reconstruirse, se sustituye.
TÉCNICAS
Neutra
«Zona segura»
Supinación Pronación
FIGURA TÉC. 39-5 • Implante de la cabeza del radio. Se ha colo-
cado un implante de tamaño adecuado. Se mantiene reducido con el
«Zona segura» antebrazo en pronación completa. Se aprecia la alineación anatómica
con el capítulo.
■■ Si es necesario, con la sierra sagital se realiza una osteotomía
«Zona segura» del radio proximal a nivel del cuello.

■■ Se fresa el conducto medular del radio proximal con fresas de
FIGURA TÉC. 39-4 • «Zona segura» para la colocación de placas en
diámetro creciente hasta alcanzar el hueso cortical.
las fracturas del cuello del radio. El arco de 90º señalado no se articula ■■ El tamaño de la cabeza del radio puede estimarse ensam-
con el cúbito proximal en todo el arco de rotación del antebrazo. La
colocación de una placa en una fractura del cuello del radio en esta blando los fragmentos de la fractura que se han extraído del
zona no interfiere con la rotación. foco. En general, se recomienda utilizar una cabeza ligeramen-
te menor, de manera que no se sobrecargue la articulación del
codo.
Sustitución de la cabeza del radio ■■ Se coloca un implante de prueba para comprobar la estabili-
■■La prótesis utilizada tiene que ser metálica, pues los implan- dad y la movilidad. Debe valorarse la amplitud de movimiento
tes de silicona no son adecuados biomecánicamente ni biológi- del codo, tanto de flexo-extensión como de rotación del ante-
camente6. brazo. Se inspecciona la articulación radiocubital proximal para
■■ Los autores utilizan un implante modular en el cual el diá- ver si el diámetro del implante parece el apropiado.
metro del vástago puede variar con independencia del diáme- ■■ Cuando se considera que el tamaño del implante es el adecua-
tro y el grosor del componente cefálico. do, se coloca el implante definitivo (FIG. TÉC. 39-5).
REPARACIÓN DEL COMPLEJO DEL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL

■■ La reparación del complejo del ligamento colateral lateral es res, y se extiende desde el epicóndilo lateral hasta la cresta del
fundamental para restablecer la estabilidad del codo (FIG. TÉC- supinador del cúbito (FIG. TÉC. 39-6 B).
NICA 39-6 A). ■■ Para la reparación se utiliza una sutura trenzada no reabsorbi-
■■ Con mayor frecuencia está avulsionado de la porción distal del ble del n.º 2.
húmero. Su punto de inserción anatómica es ligeramente poste- ■■ El ligamento se reinserta en la porción distal del húmero me-
rior al epicóndilo lateral, en el centro del arco del capítulo. diante túneles óseos o suturas de anclaje. Los autores prefieren
■■ El ligamento colateral lateral es una estructura diferenciada los túneles óseos.
que se localiza en profundidad al origen común de los extenso-
FIGURA TÉC. 39-6 • A) Inestabilidad del codo aso-

ciada a una deficiencia del ligamento colateral lateral.
Si el ligamento no se repara, cuando el antebrazo se
encuentra en supinación se produce una subluxación
de la cabeza del radio a una posición posterolateral. Se
observa que la cabeza del radio y el capítulo ya no pre-
sentan una alineación normal. B) El ligamento colateral
lateral está sujeto por las pinzas. Se trata de una estruc-
tura diferenciada fácilmente identificable en esta lesión
A B aguda del codo. (Continúa.)
■■ Con una broca, una aguja de Kirschner o una pinza de campo

TÉCNICAS
se realizan perforaciones en la parte distal del húmero, por enci-

ma del epicóndilo.
■■ Se pasa la sutura a través de las perforaciones y en el ligamen-
to colateral lateral de tal manera que éste se tense al apretar las

suturas.
■■ Son necesarios al menos dos, y preferiblemente tres, puntos de
sutura transósea. Se pasan, ajustan y cortan todos los puntos

de sutura (FIG. TÉC. 39-6 C).
■■ Se mantiene el codo en 90º de flexión y con pronación com-
pleta del antebrazo.

■■ Se incorpora a la reparación el origen común de los exten-
C
sores, que se sitúa más superficial.
■■ Por último, tras haber pasado todas las suturas, éstas se anu-
FIGURA TÉC. 39-6 • (Cont.) C) Suturas colocadas para la reparación
del ligamento colateral lateral. dan y se cierra la herida lateral por planos.
INESTABILIDAD PERSISTENTE
■■ En ocasiones, la reparación de la coronoides, de la cabeza del
Fijador externo articulado
radio y del ligamento colateral lateral desde el abordaje lateral ■■ La aplicación de un fijador articulado se inicia colocando una
no es suficiente para restaurar la estabilidad de modo que pueda aguja-guía a través del centro de rotación del codo.
iniciarse la movilidad precoz del codo. ■■ Se introduce la aguja-guía de medial a lateral, desde el epicón-
■■ En estos casos, deben hacerse más esfuerzos para obtener la
dilo medial a través de una pequeña incisión y protegiendo el
estabilidad articular. nervio cubital. La guía debe pasar a través del centro del capítulo.
■■ Una opción es reparar el ligamento colateral medial a través
■■ Después de colocar la aguja-guía, el codo se mantiene reduci-
de una incisión medial independiente, si se ha utilizado un abor- do mientras se monta el armazón del fijador alrededor de él.
daje lateral para la fijación de las fracturas de la coronoides y de ■■ Las rótulas articulares del fijador se deslizan sobre la aguja-
la cabeza del radio. guía a ambos lados del codo. Proximal y distal al codo se colocan
■■ De forma alternativa puede hacerse una incisión cutánea
anillos de fijación de tres cuartos de circunferencia.
posterior y desarrollar unos colgajos de espesor completo para ■■ Se colocan dos clavos roscados no transfixiantes en el húmero,
acceder a ambos lados del codo. La posición del paciente en por encima del codo, a través de pequeñas incisiones abiertas
decúbito lateral facilita este abordaje. practicadas sobre la superficie posterior, disecando de forma ro-
■■ Un abordaje profundo a la cara medial del codo pone en ries-
ma las fibras del tríceps.
go al nervio cubital, por lo que debe ser identificado y prote- ■■ Se colocan dos clavos roscados no transfixiantes en el cúbito,
gido. en su cresta dorsal subcutánea.

■■ En general, el ligamento colateral medial está desgarrado en ■■ Se fijan los clavos roscados a los anillos y se aprietan todos los
su zona media. La reparación mediante una sutura simple con componentes del fijador articulado.
frecuencia produce resultados insatisfactorios. La reconstrucción ■■ Se comprueba que el codo se mantiene reducido con el fija-
del ligamento colateral medial puede realizarse con diferentes dor en un arco de movilidad de 30º a 130º. El antebrazo se man-
autoinjertos o aloinjertos. tiene en pronación para proteger la reparación del ligamento
■■ Si la estabilidad del codo sigue siendo insuficiente, la última
colateral lateral.
opción consiste en la aplicación de un fijador articulado3. ■■ Durante la fase inicial del postoperatorio se bloquea el codo a
■■ Si no se dispone de fijador articulado o el cirujano no está 90º en las rótulas articulares.

familiarizado con su uso, puede colocarse un fijador estático ■■ En el quirófano, antes de concluir la intervención, se realizan
para mantener la reducción del codo. unas radiografías simples.
Indicaciones ■■ Las luxaciones de codo asociadas a fracturas de la coronoides o de la cabeza del radio deben identificarse
como luxaciones complejas. Generalmente requieren tratamiento quirúrgico.
Objetivos del ■■ Obtener una reducción concéntrica y una estabilidad suficiente del codo para poder realizar
tratamiento una movilidad precoz, y para evitar la inestabilidad persistente, la rigidez del codo y la artrosis.
Fracturas de ■■ La reparación de las fracturas de la coronoides es técnicamente difícil, pero necesaria para que
la coronoides el tratamiento tenga éxito.
Cabeza del radio ■■ El cirujano debe estar preparado para sustituir la cabeza del radio, si es necesario, por una prótesis
modular metálica.
■■ La escisión por sí sola no es una opción.
Reparación de los ■■ La reparación de los ligamentos laterales es importante para proporcionar la estabilidad necesaria para
ligamentos laterales la movilidad precoz, y para evitar una inestabilidad posterolateral rotatoria tardía.
Fisioterapia ■■ Es importante insistir al paciente sobre la necesidad de cumplir con la rehabilitación y los ejercicios, ya que
tienen un gran efecto sobre los resultados finales.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Trascurrido más o menos 1 año desde la intervención, cuan-
■■ El codo lesionado se coloca en una férula de yeso bien acol- do la amplitud de movimiento se ha estancado, si el paciente no
chada, en 90º de flexión y en pronación completa. Se aplica un está satisfecho y el arco de flexo-extensión es menor de 100º,
cabestrillo para mayor comodidad. podría realizarse una liberación y retirar el material.
■■ Esto se lleva a cabo, con un abordaje lateral, mediante una
■■ Durante la intervención se obtienen radiografías AP y lateral
para comprobar que la reducción es congruente y verificar la capsulectomía anterior y posterior, y manipulación bajo anes-
posición del material de síntesis. tesia.
■■ Si se había implantado una prótesis de la cabeza del radio,
■■ El paciente suele permanecer ingresado en el hospital una no-
che para recibir analgesia adecuada y antibióticos profilácticos. puede sustituirse por un implante de menor tamaño para me-
■■ Los autores no realizan, de forma sistemática, profilaxis fren- jorar la movilidad, pero no debe ser simplemente eliminada.
te a las osificaciones heterotópicas, a menos que el paciente pre- Se conserva el complejo del ligamento colateral lateral.
■■ En la serie de los autores, esto fue necesario en el 11 % de
sente un traumatismo craneoencefálico concomitante, en cuyo
caso prescriben 25 mg de indometacina tres veces al día junto los casos8.
■■ La sinóstosis alrededor del codo es otra posible causa de rigi-
con un protector gástrico durante 3 semanas.
■■ El paciente regresa a la consulta 7 a 10 días después de la dez para la rotación del antebrazo.
■■ Puede plantearse una resección para mejorar la movilidad.
operación para retirar las grapas. Normalmente, en esta visita
■■ Una TC preoperatoria ayuda a definir el alcance de la le-
se suprime la férula.
■■ Se inician entonces los ejercicios de amplitud de movimiento sión. La resección es técnicamente exigente.
■■ Después de la reparación puede producirse una infección de
supervisados por un fisioterapeuta.
■■ Empiezan de forma activa y activa-asistida la flexo-extensión la herida, superficial y profunda. Se recomienda el tratamiento
entre 30º y 130º, y la rotación del antebrazo con el codo en 90º. inmediato e intenso, inicialmente con antibióticos, y si no se
■■ Se confecciona una férula de reposo, que se retira para la hi- aprecia una rápida mejoría, con lavado y desbridamiento.
■■ La inestabilidad persistente es rara, pero puede ocurrir a pe-
giene y la fisioterapia.
■■ El paciente es evaluado en la consulta, con radiografías sim- sar de una reparación bien realizada.
■■ A largo plazo, la artrosis postraumática puede ser un problema.
ples, a las 4, 8 y 12 semanas de la intervención. Después, el in-
tervalo de las consultas se amplía, pero se recomienda el BIBLIOGRAFÍA
seguimiento hasta los 2 años. 1. Cage DJ, Abrams RA, Callahan JJ, et al. Soft tissue attachments of the
■■ A las 4 semanas se permite una amplitud de movimiento sin ulnar coronoid process: an anatomic study with radiographic correla-
restricciones, y a las 8 semanas los ejercicios de fortalecimiento tion. Clin Orthop Relat Res 1995;320:154–158.
2. Mason ML. Some observations on fractures of the head of the
también sin restricciones. radius with a review of one hundred cases. Br J Surg 1954;42:123–
■■ Los signos radiológicos de consolidación de la fractura suelen 132.
observarse entre las 6 y las 8 semanas. 3. McKee MD, Bowden SH, King GJ, et al. Management of recurrent,
■■ El aumento de la amplitud de movimiento puede ser lento y
complex instability of the elbow with a hinged external fixator. J Bone
Joint Surg Br 1998;80B:1031–1036.
frustrante para el paciente, pero no se alcanza una fase de me- 4. McKee MD, Pugh DM, Wild LM, et al. Standard surgical protocol to
seta hasta al año de seguimiento. treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures. J Bone
Joint Surg Am 2005;87A:22–32.
RESULTADOS 5. McKee MD, Schemitsch EH, Sala MJ, et al. The pathoanatomy of
lateral ligamentous disruption in complex elbow instability. J Shoulder
■■ Siguiendo el protocolo descrito para las fracturas-luxaciones
Elbow Surg 2003;12:391–396.
del codo, deberían obtenerse resultados funcionales satisfactorios. 6. Moro JK, Werier J, MacDermid JC, et al. Arthroplasty with a metal
■■ Pugh et al.8 informaron sobre los resultados de este protoco- radial head for unreconstructable fractures of the radial head. J Bone
Joint Surg Am 2001;83A:1201–1211.
lo en 36 codos con un seguimiento medio de 34 meses. 7. Morrey BF, Tanaka S, An KN. Valgus stability of the elbow: a defini-
■■ El arco de flexión-extensión medio fue de 112º, y la rota- tion of primary and secondary constraints. Clin Orthop Relat Res
ción de 136º. 1991;265:187–195.
8. Pugh DMW, Wild LM, Schemitsch EH, et al. Standard surgical proto-
■■ Quince pacientes obtuvieron resultados excelentes, 13 bue-
col to treat elbow dislocations with radial head and coronoid fractures.
nos, 7 regulares y 1 malos, según la escala de Mayo (Mayo J Bone Joint Surg Am 2004;86A:1122–1130.
Elbow Performance Score). 9. Regan W, Morrey B. Fractures of the coronoid process of the ulna. J
■■ Ocho pacientes presentaron alguna complicación que nece-
Bone Joint Surg Am 1989;71:1248–1254.
10. Ring D, Jupiter JB, Zilberfarb J. Posterior dislocation of the elbow
sitó una nueva intervención. with fractures of the radial head and coronoid. J Bone Joint Surg Am
2002;84A:547–551.
COMPLICACIONES
■■ La complicación más probable después del tratamiento es
una rigidez del codo inaceptable, con una amplitud de movi-

miento no funcional.
■■ Una amplitud aceptable es una flexión de 30º a 130º.
Fracturas de Monteggia
Ca p ítu lo 40 en el adulto
Matthew L. Ramsey
DEFINICIÓN PRUEBAS DE IMAGEN

■■ Esta lesión fue descrita por primera vez por Giovanni Mon- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
teggia en 1814 como una fractura del cúbito asociada a una ■■ Son necesarias radiografías simples (FIG. 40-1) en proyec-
luxación anterior de la cabeza del radio6. ción ortogonal del codo, el antebrazo y la muñeca.
■■ El término «lesiones de Monteggia» fue acuñado por Bado ■■ La fractura del cúbito se identifica fácilmente.
para describir cualquier fractura del cúbito asociada a una luxa- ■■ La fractura o la luxación de la cabeza del radio puede ser
ción de la articulación radiocapitelar1. sutil, sobre todo si se ha reducido la luxación de la cabeza del
■■ En la tabla 40-1 se muestra la clasificación de Bado de las radio.
lesiones de Monteggia1, con la subclasificación de Jupiter4 de ■■ La tomografía computarizada (TC) puede ser útil para deter-
las fracturas del tipo II. minar la extensión de la lesión ósea y la localización de los
■■ Lesiones equivalentes en el adulto: fragmentos de fractura. Es especialmente útil en las fracturas de
■■ Patología variable que se cree que es equivalente a las lesio- la coronoides, del olécranon y de la cabeza del radio.
nes clasificadas por el sistema de Bado. ■■ Las reconstrucciones tridimensionales de la TC proporcionan
■■ Las lesiones equivalentes no siempre cumplen la definición información sobre la distribución espacial de los fragmentos en
tradicional de una fractura de Monteggia porque no siempre las fracturas conminutas.
presentan una luxación concomitante de la articulación ra-
diocapitelar. Por lo tanto, podría argumentarse que estas le- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
siones no son necesariamente equivalentes a las fracturas de ■■ Fractura aislada del cúbito:
Monteggia. ■■ Fractura por bastonazo.
■■ Las lesiones de los tipos I y II son las únicas que tienen pa- ■■ Fractura del olécranon.
trones equivalentes de lesión. ■■ Fractura-luxación del codo («tríada terrible»).

■■ Fractura-luxación transolecraniana.
PATOGENIA
■■ El mecanismo de lesión exacto de la fractura de Monteggia es
controvertido. ■■ En general, la fractura-luxación de Monteggia en los adultos
■■ Los mecanismos propuestos para las lesiones del tipo I son:
■■ Traumatismo directo sobre la cara posterior del codo.

se trata de forma quirúrgica.
■■ Los avances en los métodos de fijación y en la técnica quirúr-
■■ Caída con el brazo en extensión y la mano en hiperprona-
gica han mejorado de manera importante los resultados de la
ción (la pronación del antebrazo ejerce palanca sobre la cabe-
cirugía, por lo que esta opción es más fiable.
za del radio en dirección anterior).
■■ Caída con el brazo extendido.
■■ Contracción brusca del bíceps con desplazamiento de la

cabeza del radio en dirección anterior. Planificación preoperatoria
■■ El mecanismo propuesto para la lesión del tipo II se basa en la ■■ El momento de la intervención depende de la situación de las
hipótesis de que la lesión se produce cuando una fuerza de supi- partes blandas y de la disponibilidad del instrumental y del per-
nación tensa los ligamentos, que son más resistentes que el hueso. sonal necesarios.
■■ El mecanismo propuesto para la lesión tipo III es un trauma- ■■ El cirujano debe identificar todas las lesiones que necesitan
tismo directo sobre la cara interna del codo, con o sin rotación. ser tratadas.
■■ Requisitos de instrumental:
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN ■■ Placas y tornillos de pequeños fragmentos o un sistema de
■■ La exploración inicial debe evaluar sistemáticamente: instrumentación anatómica.
■■ La integridad de la piel. ■■ Instrumental de minifragmentos.
■■ El estado neurovascular del miembro. ■■ Agujas de Kirschner roscadas.
■■ Las lesiones óseas. ■■ Prótesis de cabeza del radio.
■■ Fractura del cúbito: ■■ Injerto óseo (aloinjerto o autoinjerto).
■■ Patrón de la lesión:
■ ■ No conminuta. Posición del paciente

■ ■ Conminuta. ■■ El paciente se coloca en decúbito lateral con el brazo sobre un
■ ■ Lesiones asociadas de los principales elementos estructu- soporte acolchado (FIG. 40-2).
rales del cúbito (coronoides, olécranon). ■■ El decúbito supino es otra opción, pero no es la preferida del
■■ Lesión de la cabeza del radio: autor por la dificultad de mantener el brazo sobre el tórax. Si se
■■ Luxación aislada sin fractura. utiliza esta posición, una bolsa de solución salina bajo el hom-
■■ Fractura de la cabeza o del cuello del radio. bro homolateral ayuda a mantener el brazo sobre el tórax.
344
C a p í tu l o 4 0 FRACTURAS DE MONTEGGIA EN EL ADULTO 345
Clasificación de Bado de las lesiones de Monteggia, con la subclasificación de Jupiter

Tabla 40-1 de las fracturas del tipo II
Tipo Descripción Ilustración

I Luxación anterior de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis del cúbito con angulación
anterior de la fractura del cúbito (el tipo más frecuente)
II Luxación posterior o posterolateral de la cabeza del radio con fractura de la diáfisis

del cúbito con angulación posterior de la fractura del cúbito
IIA Fractura a nivel de la escotadura troclear (la fractura del cúbito afecta a la parte distal
del olécranon y a la coronoides)
IIB La fractura del cúbito se localiza en la unión metafisaria-diafisaria, distal a la coronoides
IIC La fractura del cúbito es diafisaria
IID Fractura conminuta que afecta a más de una región
(Continúa)
Tabla 40-1 (Cont.)
Tipo Descripción Ilustración

III Luxación lateral o anterolateral de la cabeza del radio con fractura de la metáfisis del cúbito
IV Luxación anterior de la cabeza del radio con fractura del tercio proximal del radio y
del cúbito al mismo nivel
Adaptada de: Bado J. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res 1967;50:717; y de Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, et al. The posterior Monteggia lesion. J Orthop Trauma 1991;5:
395-402.
A B
FIGURA 40-1 • Proyecciones anteroposterior y lateral que muestran un patrón de

fractura característico.
FIGURA 40-2 • La posición en decúbito late-

ral es la de elección.
TÉCNICAS
■■ Se realiza una incisión cutánea posterior, en la línea media, de cesaria para exponer la fractura está determinada por el patrón
modo que pase lateral a la punta del olécranon (FIG. TÉCNI- y el tipo de fractura, y por el tipo de síntesis que va a utilizarse
CA 40-1 A). (FIG. TÉC. 40-1 B).
■■ Se elevan los colgajos subcutáneos de la fascia del antebrazo. ■■ Si es necesario exponer la cabeza del radio, puede movili-
Si la disección se realiza sobre la fascia de los músculos flexores- zarse más ampliamente el ancóneo con un abordaje de Boyd
pronadores no es necesario localizar al nervio antebraquial cutá- (FIG. TÉC. 40-1 C). Si la fractura del cúbito lo permite, la ca-
neo medial, ya que se moviliza con el colgajo de piel medial. beza del radio puede fijarse a través del foco de fractura del
■■ Se desarrolla el intervalo entre el músculo flexor cubital del cúbito antes de realizar la fijación definitiva del cúbito. Una
carpo y el ancóneo a lo largo del borde subcutáneo del cúbito vez sintetizado el cúbito, no es posible acceder a la cabeza del
para exponer el foco de fractura. La longitud de la disección ne- radio.
Tríceps
Flexor cubital
del carpo
Extensor cubital
del carpo
A
Incisión Extensor cubital

Ancóneo del carpo
Ancóneo
B
FIGURA TÉC. 40-1 • A) Incisión posterior en la línea media justo en la

parte lateral del olécranon. B) El abordaje quirúrgico profundo utiliza el
Tendón Flexor profundo plano internervioso entre el ancóneo y el flexor cubital del carpo. C) La ex-
del tríceps Flexor cubital de los dedos posición de la cabeza del radio puede conseguirse liberando el ancóneo del
C Olécranon del carpo húmero y reflejándolo en dirección proximal.
MANEJO DE LA CABEZA DEL RADIO

■■ En general, las fracturas de la cabeza del radio se sintetizan
antes que las del cúbito. Si está afectada la escotadura sigmoidea

menor, puede ser difícil determinar la longitud del radio en caso
de que sea necesario sustituir la cabeza del radio. Por lo tanto,
suelen fijarse antes las fracturas de la cabeza del radio que el
cúbito, y por el contrario, si cabe la posibilidad de sustituir la
cabeza del radio, debería hacerse tras sintetizar el cúbito para
poder determinar el tamaño apropiado de la prótesis de cabeza
del radio.
■■ Se sintetizan las fracturas reconstruibles de la cabeza del radio
(FIG. TÉC. 40-2 A y B).

■■ En las fracturas no reconstruibles de la cabeza del radio se
realiza una artroplastia (FIG. TÉC. 40-2 C).
A B
FIGURA TÉC. 40-2 • A y B) Radiografías preoperatoria y postope-

ratoria que muestran una reducción abierta con fijación interna de la
cabeza del radio en una fractura de Monteggia. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 40-2 • (Cont.) C) Radiografía postoperatoria de una

fractura de Monteggia en la cual la fractura de la cabeza del radio ha
C requerido una artroplastia.
FIJACIÓN DE LA FRACTURA DEL CÚBITO

Sin afectación de la articulación ■■La fijación definitiva se realiza con una placa dorsal. Se divide
humerocubital parcialmente el tríceps para permitir que la parte proximal de la
placa quede apuesta sobre el olécranon (FIG. TÉC. 40-3 D).
■■ Las fracturas del cúbito distales a la coronoides pueden sinte-
tizarse con una placa situada en su cara lateral o en el borde
subcutáneo del cúbito.
■■ Algunos autores prefieren colocar la placa en la cara lateral
para evitar la protrusión del material de síntesis.
Con afectación de la articulación

humerocubital
■■ Las fracturas que se extienden proximalmente a la coronoides
requieren que la placa se coloque en el borde subcutáneo del

cúbito para adaptarse a la compleja geometría de la zona.
■■ En general, la fractura del cúbito distal se reconstruye de distal
a proximal. Es necesario identificar y sintetizar cualquier lesión

asociada de la coronoides.
■■ La fractura se reconstruye fijando los fragmentos distales. Esto
puede requerir la fijación interfragmentaria o subarticular con

agujas de Kirschner (FIG. TÉC. 40-3 A). Según progresa la fijación A
proximalmente, se lleva a cabo la síntesis de la apófisis coronoides
y de la escotadura sigmoidea mayor. Debe prestarse especial
atención a la reconstrucción anatómica de la superficie articular.
■■ La afectación de la coronoides en una fractura-luxación de
Monteggia a menudo se extiende distalmente hasta la cortical

volar del cúbito, a diferencia de los patrones de fractura en el
plano axial descritos por Regan y Morrey9 (FIG. TÉC. 40-3 B).
■■ Los fragmentos más grandes pueden fijarse definitivamente
con tornillos de compresión anterógrados situados en la cara

dorsal del cúbito, o bien de forma provisional con agujas rosca-
das y finalmente realizar una fijación definitiva una vez que se
ha aplicado la placa a la cara dorsal del cúbito.
■■ La exposición de la fractura de la coronoides normalmente
puede obtenerse a través de la fractura del olécranon. Si esto

no proporciona una exposición suficiente, puede despegarse el B
flexor cubital del carpo de la cara dorsal del cúbito. FIGURA TÉC. 40-3 • A) Las fracturas de Monteggia con afectación
■■ El último fragmento que se sintetiza es el del olécranon. Si el
articular deben fijarse de distal a proximal. La fijación puede precisar
olécranon se sintetiza antes de la reconstrucción de las fracturas agujas de Kirschner intramedulares o una fijación interfragmentaria.
distales, la inserción del tríceps puede ocultar la reducción del B) La fractura de la coronoides a menudo se extiende a la cortical volar
resto de las fracturas (FIG. TÉC. 40-3 C). del cúbito. (Continúa.)
TÉCNICAS
C D
FIGURA TÉC. 40-3 • (Cont.) C) El fragmento del olécranon con la inserción del tríceps se reduce y mantiene provisionalmente con agujas de
Kirschner, medial y lateral, hasta la fijación definitiva. D) La síntesis definitiva, en la mayoría de las fracturas de Monteggia, se realiza con una
placa rígida aplicada a la cortical dorsal.
CIERRE DE LA HERIDA
■■ Se libera el manguito de isquemia y se realiza la hemostasia. ■■ Para evitar hematomas, el autor prefiere cerrar la herida sobre
■■ Se cierra la fascia entre el flexor cubital del carpo y el ancóneo, un drenaje situado en el tejido subcutáneo.
con puntos sueltos, con una sutura reabsorbible del n.º 0 o n.º 1. ■■ Se coloca un vendaje grueso y almohadillado, y se aplica una
■■ El tejido subcutáneo se cierra con una sutura reabsorbible de férula anterior con el codo en extensión completa.
3-0 y la piel se cierra con grapas.
Indicaciones ■■ La fractura-luxación de Monteggia en el adulto requiere una intervención quirúrgica.
Objetivos del ■■ El primer objetivo es restablecer la longitud del cúbito y determinar la localización de
tratamiento la cabeza del radio. Cuando está involucrada la articulación, el objetivo es obtener una reducción
concéntrica con una estabilidad del codo suficiente para permitir la movilidad
precoz.
■■ El segundo objetivo es evitar las complicaciones que puedan afectar a la función.
Fracturas del cúbito ■■ Las fracturas distales a la coronoides sólo necesitan una fijación que restablezca la longitud del cúbito.
■■ Cuando estas fracturas se sintetizan utilizando una placa, es fundamental evitar que el cúbito quede
reducido en mala posición, ya que esto podría impedir la reducción de la cabeza del radio. Si no se
consigue restablecer la geometría del cúbito, puede producirse una subluxación o luxación persistentes
de la cabeza del radio (FIG. 40-3).
■■ Las fracturas que afectan a la articulación requieren una fijación estable para poder restablecer una
articulación competente.
Cabeza del radio ■■ Las fracturas de la cabeza del radio se sintetizan, o se realiza una artroplastia.
Fisioterapia ■■ El objetivo es establecer una amplitud de movimiento precoz, pero si la fijación es cuestionable debe
retrasarse la movilidad.
FIGURA 40-3 • Consolidación del cúbito en mala posición, con la consiguiente

angulación de vértice dorsal que da lugar a una luxación de la cabeza del radio.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■■ Consolidación en mala posición:

■■ Es más común en las fracturas de tipo II con conminución
■■ El brazo se inmoviliza en extensión completa para aliviar la
presión de las partes blandas posteriores. volar que no se detecta o no se trata.
■■ Si persiste la subluxación de la cabeza radial, debe conside-
■■ Si se utiliza un drenaje, la férula y el vendaje se retiran cuan-
do el drenado es inferior a 30 ml en 8 h. Si no se utiliza un rarse que se ha producido una consolidación en mala posición.
drenaje, la venda se retira el primer día del postoperatorio.
■■ Seudoartrosis:
■■ Las causas de la seudoartrosis son:
■■ Después de retirar los vendajes quirúrgicos se inician la fle-
■ ■ Infección.
xión activa y la extensión asistida por gravedad.
■ ■ Inadecuada fijación interna.
■■ Si la fijación es débil debido a una mala calidad ósea o a
■■ Es necesaria la fijación con una placa de compresión, sobre
conminución, se retrasa la movilización.
todo si la fractura es conminuta.
RESULTADOS ■■ Las placas semitubulares y las placas de reconstrucción no
■■ Históricamente, los resultados del tratamiento quirúrgico de tienen una resistencia estructural suficiente.
la fractura-luxación de Monteggia eran impredecibles3,7,8,11. ■■ Sinostosis radiocubital:
■■ El advenimiento de la fijación interna rígida ha mejorado los ■■ Se observa en lesiones de alta energía asociadas a conminu-
resultados2,4,7. ción.
■■ Algunos factores se han asociado a unos malos resultados clí- ■■ La incidencia es mayor si la fractura de la cabeza del radio
nicos5: se asocia a una fractura del cúbito al mismo nivel.

■■ Lesión de tipo II de Bado. ■■ Se produce cuando se ha utilizado un abordaje de Boyd, ya
■■ Lesión de tipo IIA de Jupiter. que el cúbito y el radio se exponen a través de la misma incisión.
■■ Fractura de la cabeza del radio.
■■ Fractura de la coronoides. BIBLIOGRAFÍA

■■ Complicaciones que precisen una nueva intervención. 1. Bado J. The Monteggia lesion. Clin Orthop Relat Res 1967;50:71.
2. Boyd H, Boals J. The Monteggia lesion: a review of 159 cases. Clin
Orthop Relat Res 1969;66:94–100.
COMPLICACIONES 3. Bruce H, Harvey JJ, Wilson JJ. Monteggia fractures. J Bone Joint Surg
■■ Las complicaciones asociadas a la fractura-luxación de Mon- Am 1974;56A:1563–1576.
4. Jupiter JB, Leibovic SJ, Ribbans W, et al. The posterior Monteggia
teggia son frecuentes. Un estudio multicéntrico que evaluó las lesion. J Orthop Trauma 1991;5:395–402.
fracturas-luxaciones de Monteggia en adultos demostró que se 5. Konrad GG, Kundel K, Kreuz PC, et al. Monteggia fractures in
producían complicaciones en el 43 % de los casos, y malos re- adults: long-term results and prognostic factors. J Bone Joint Surg Br
sultados en el 46 % de los pacientes10. 2007;89B:354–360.
■■ Parálisis del nervio radial:
6. Monteggia GB. Instituzioni Chirurgiche. 2nd ed. Milan: G. Masperp,
1813–1815.
■■ Con más frecuencia del nervio interóseo posterior.
7. Reckling F. Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia
■■ Las causas de las lesiones son: and Galeazzi lesions). J Bone Joint Surg Am 1982;64A:857–863.
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the Monteggia and Galeazzi lesions. Arch Surg 1968;96:999– 1007.
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■■ Más frecuente en las fracturas de tipo III.
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11. Speed J, Boyd H. Treatment of fractures of ulna with dislocation of the
■■ Normalmente se resuelve por completo.
head of radius (Monteggia fracture). JAMA 1940;115:1699–1705.
Reconstrucción del ligamento
C ap ít ulo 41 colateral lateral del codo
Jason A. Stein y Anand M. Murthi
DEFINICIÓN ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

■ Las lesiones del ligamento colateral lateral ocurren con ma- ■ Los pacientes suelen referir un traumatismo, pero pueden ha-
yor frecuencia después de un traumatismo importante sobre el ber tenido epicondilitis recurrentes o intervenciones quirúrgicas
codo, habitualmente una luxación. previas.
■ El ligamento colateral lateral también puede debilitarse tras ■ Los pacientes de edad avanzada pueden no haber tenido
varias intervenciones sobre la región lateral del codo o tras múl- una luxación franca del codo, pero el 75 % de los menores de
tiples infiltraciones de corticoesteroides4. Esto también se ha ob- 20 años tienen antecedentes de luxación del codo5.
servado en pacientes con cúbito varo residual tras la consolidación ■ Los pacientes tienen síntomas de tipo mecánico (chasquidos,
en mala posición de una fractura supracondílea del húmero7. resaltes y roces) durante la supinación y la extensión del codo,
■ Una lesión importante del complejo del ligamento colateral la- y rara vez refieren antecedentes de luxaciones recidivantes.
teral puede resultar en una inestabilidad rotatoria posterolateral. ■ La exploración puede ser difícil. Las pruebas de provocación,
que seguidamente se describen, a menudo deben realizarse bajo

ANATOMÍA anestesia y con control radioscópico:
■ El complejo del ligamento colateral lateral está formado por ■ Inspección en busca de derrame articular: en las lesiones
cuatro componentes principales: el ligamento colateral cubital agudas es probable que haya derrame, pero en las crónicas
lateral (también denominado ligamento humerocubital radial), puede estar ausente.
el ligamento colateral radial, el ligamento anular del radio y el ■ Amplitud de movimiento: un bloqueo del codo puede indi-
ligamento colateral lateral accesorio (FIG. 41-1). car la presencia de cuerpos libres, y la rigidez sugiere una
■ Los ligamentos se originan en una ancha franja en el epi- contractura capsular intrínseca.
cóndilo lateral, profundos respecto al cuerpo muscular de los ■ Prueba del pivot shift lateral en supinación: cuando el codo
músculos extensores, y se separan en dirección distal formando está ligeramente flexionado puede palparse la cabeza del radio
estructuras ligamentosas más individualizadas. subluxada o francamente luxada. Cuando el codo se flexiona
■ El ligamento colateral lateral cubital es el estabilizador más más de 40º, la cabeza del radio a menudo se reduce con un chas-
importante frente a la inestabilidad rotatoria posterolateral, y quido palpable6. Esta prueba es difícil de realizar en un pacien-
se inserta distalmente en la cresta del supinador del cúbito6.
■ El ligamento colateral radial es más anterior y resiste princi-
palmente las fuerzas en varo.

■ El ligamento anular rodea la cabeza del radio y estabiliza la
Ligamento colateral
Ligamento anular
radial
articulación radiocubital proximal. del radio
■ La cápsula actúa como un estabilizador estático, sobre todo
en la parte anterior, cuando el brazo está en extensión.

■ El ancóneo y el grupo muscular extensor actúan como esta-
bilizadores dinámicos.
Cápsula
PATOGENIA
■ Diversos estudios han demostrado que la lesión del ligamento
colateral lateral puede provocar una inestabilidad rotatoria pos- A Ligamento colateral Ligamento colateral
terolateral, que es la primera etapa en la inestabilidad del codo cubital lateral lateral accesorio
que puede conducir a una luxación del codo franca.
■ Hay controversia sobre si la lesión aislada del ligamento co-
lateral lateral cubital puede ocasionar una inestabilidad rotato-

ria posterolateral o si es necesaria una lesión más amplia del
complejo del ligamento colateral lateral5.
■ Cuando el antebrazo está en supinación y ligeramente flexio-
nado, una fuerza valguizante sobre un ligamento colateral la-

teral debilitado hace que la articulación humerocubital rote, Tubérculo
comprima la articulación condilorradial y, por último, ocasione B Cresta del supinador
que la cabeza del radio se subluxe o luxe en dirección posterior.
FIGURA 41-1 • A) El complejo del ligamento colateral lateral está
formado por cuatro componentes principales: el ligamento colateral
EVOLUCIÓN cubital lateral (también denominado ligamento humerocubital radial),
■ La inestabilidad rotatoria posterolateral no es algo nuevo,
el ligamento colateral radial propiamente dicho, el ligamento anular del
aunque sólo recientemente se ha descrito y estudiado. radio y el ligamento colateral lateral accesorio. B) Anatomía ósea de la
■ Su prevalencia y evolución, en la actualidad, no se conocen. inserción del ligamento colateral lateral.
351
te despierto, porque habitualmente produce aprensión y éste no DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

permite que el explorador continúe la prueba. ■ Epicondilitis lateral.
■ Prueba del pivot shift en decúbito prono: la presencia de
■ Cuerpos libres.
subluxación de la cabeza del radio o de articulación humero- ■ Fractura-luxación del codo.
cubital constituye una prueba positiva, al igual que la prueba ■ Lesión del ligamento colateral medial.
en decúbito prono. Puede ser necesario realizar la maniobra ■ Luxación de la cabeza del radio.
bajo anestesia.
■ Prueba de las flexiones (push-up test)*: si el paciente tiene TRATAMIENTO CONSERVADOR
aprensión durante la supinación, pero no durante la pronación, ■ Si la lesión se diagnostica de forma precoz, la inmovilización
la prueba es positiva. La incapacidad para completar la prueba con una ortesis de codo articulada con el antebrazo en pronación
de las flexiones también constituye una prueba positiva. durante 4 a 6 semanas puede prevenir una inestabilidad crónica3.
■ Prueba de la silla (chair push-up)**: si ocasiona dolor, la ■ Una codera de neopreno también puede ayudar.
prueba es positiva. ■ Realizar ejercicios de fortalecimiento de la extensión del codo.
■ Prueba de recolocación por encima de la mesa (table-top
relocation test)***: si se produce dolor o aprensión cuando

el codo alcanza los 40º, la prueba es positiva. Indicaciones
■ Prueba del cajón del codo****: una subluxación humero- ■ Inestabilidad rotatoria posterolateral recurrente sintomática
cubital constituye una prueba positiva. a pesar del tratamiento conservador.
■ También debe hacerse una exploración completa del codo
para descartar otras lesiones.
■ Una inestabilidad en valgo con el antebrazo en pronación y
■ Deben revisarse todas las pruebas de imagen, y hay que obte-
30º de flexión sugiere una lesión del ligamento colateral medial. ner el consentimiento informado del paciente para la cirugía.
■ Se realiza una exploración del codo bajo anestesia, en espe-
■ La epicondilitis o el síndrome del túnel radial pueden pre-
sentar dolor a la palpación sobre la parte proximal de la ma- cial la prueba del pivot shift.
■ Si hay alguna duda sobre el diagnóstico se hará una prueba
sa muscular extensora y con la extensión de la muñeca contra
resistencia (prueba de Thompson) y la extensión del tercer del pivot shift bajo control radioscópico.
dedo contra resistencia.
■ Los cuerpos libres pueden mostrar crepitación o bloqueo
durante el movimiento del codo.

PRUEBAS DE IMAGEN
■ Las radiografías anteroposterior (AP) y lateral del codo es-
tándar a menudo son normales, pero pueden revelar una peque-

ña fractura-avulsión del epicóndilo lateral y erosiones en la
articulación condilorradial.
■ Las radiografías AP y lateral de estrés pueden mostrar un
ensanchamiento de la articulación humerocubital y una su-

bluxación posterior de la cabeza del radio (FIG. 41-2 A).
■ La resonancia magnética, en especial cuando se utiliza con- A
traste intraarticular, puede revelar lesiones del complejo del li-
gamento colateral lateral. Debe valorarse de manera específica
la masa extensora proximal (FIG. 41-2 B).
■ Puede realizarse una artroscopia diagnóstica del codo, aun-
que en esta lesión no se recomienda sistemáticamente.

■ El signo de «paso a través» (drive-through) se produce cuan-
do la óptica puede ser fácilmente «conducida a través» del re-

ceso lateral hasta la articulación humerocubital desde el portal
posterolateral.
■ También puede hacerse la prueba del pivot shift durante la
artroscopia, y ver cómo se produce una subluxación poste-

rior de la cabeza del radio.
*Notas del traductor: la prueba de las flexiones consiste en pedir al paciente

que realice unas flexiones activas en el suelo o en la pared con los antebrazos
en supinación y los brazos en abducción mayor que la anchura de sus hombros.
**La prueba de la silla consiste en pedir al paciente que se levante de una silla
empujando con las manos mientras mantiene los antebrazos en supinación y en B
una posicion de abdución mayor que la anchura de sus hombros.
***En la prueba de recolocación, el paciente empuja contra la parte superior de
FIGURA 41-2 • A) Radiografía de estrés en proyección lateral que
una mesa con los codos apuntando en dirección lateral. muestra una inestabilidad rotatoria humerocubital y de la cabeza del
****En la prueba del cajón del codo, con el paciente en decúbito supino, el brazo radio (CR) completa. O, olécranon. B) Imagen coronal oblicua de una
por encima de la cabeza y el codo flexionado 45º, se realiza supinación forzada del resonancia magnética del codo (con contraste). Se aprecia una rotura
antebrazo a la vez que se aplican valgo y compresión axial. del ligamento colateral lateral (flecha).
Capí t ul o 41 RECONSTRUCCIÓN DEL LIGAMENTO COLATERAL LATERAL DEL CODO 353

■ El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa qui-
rúrgica.
■ El brazo puede apoyarse sobre una mesa de mano o sobre el
tórax del paciente, con un manguito de isquemia estéril aplicado

a la parte superior del brazo y todo el brazo incluido en el campo
quirúrgico, de manera que pueda moverse libremente (FIG. 41-3).
■ Durante el abordaje, el antebrazo debe estar en pronación
para proteger el nervio interóseo posterior.

Abordaje
■ El abordaje principal utiliza el intervalo de Kocher, entre los
músculos ancóneo y extensor cubital del carpo.
FIGURA 41-3 • El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa
■ Puede realizarse a través de una incisión cutánea lateral o de
quirúrgica. El brazo está apoyado sobre una mesa de mano, con un
manguito de isquemia estéril aplicado a la parte superior del brazo, y una incisión posterior.
■ Se recomienda una incisión posterior si también va a ser
con todo el miembro incluido en el campo quirúrgico y libre. Durante el
abordaje, el antebrazo se coloca en pronación para proteger el nervio necesario un abordaje medial para reparar lesiones óseas o
interóseo posterior. ligamentosas concomitantes.
TÉCNICAS
TÉCNICA DE REPARACIÓN EN 8 (YOKE)
Abordaje quirúrgico ■ El punto isométrico suele localizarse algo más anteroinfe-
rior de lo esperado (FIG. TÉC. 41-1 B y C).
■ Se realiza una incisión de 10 cm sobre el intervalo de Kocher.
■ Se realiza un túnel en forma de Y cuya base salga en el punto
■ Se desarrolla el intervalo entre el ancóneo y el extensor cu-
isométrico.
bital del carpo, y se identifican los restos del complejo del liga-
■ El orificio del punto isométrico se ensancha de modo que
mento colateral lateral junto con la cresta del supinador y el
permita aceptar el triple del grosor del injerto tendinoso.
epicóndilo lateral.
■ Se exponen el epicóndilo lateral y 2 cm de la cresta supracon-
Generalmente se extrae el tendón del músculo palmar largo.
Si este músculo no está presente se utiliza el tendón del rec-
dílea.
to interno o un aloinjerto. Suele ser suficiente un injerto de
16 cm de longitud.
Localización del túnel
■ Se realizan dos perforaciones en el cúbito para la colocación Colocación y tensado del injerto, y cierre
del injerto. Una de ellas cerca del tubérculo de la cresta del supi- de la herida
nador (se palpa en supinación y en varo) y la otra 1,25 cm proxi- ■ El injerto se pasa a través del túnel cubital con una longitud
mal a la primera y cerca de la inserción del ligamento anular suficiente como para alcanzar el punto isométrico.
(FIG. TÉC. 41-1 A). ■ A continuación se sutura el extremo corto del injerto a su
■ Se pasa una sutura a través de las dos perforaciones y se anuda
porción más larga (el punto de Yoke)*.
sobre sí misma. A continuación, la sutura se mantiene sujeta so-
bre el epicóndilo lateral conforme se realiza flexión y extensión
del codo para determinar el punto isométrico.
■ La inserción isométrica del ligamento se produce en el pun- *Nota del traductor: el punto de Yoke (de yugo o de cruceta) permite tensar el injerto al
finalizar la reconstrucción, ya que se traslada la tensión final sobre este nudo y se sutura sobre
to en que la sutura NO se mueve. el ligamento reconstruido.
2
1
A 1,25 cm B
FIGURA TÉC. 41-1 • A) Se realizan dos perforaciones en el cúbito para la colocación del injerto, una de ellas cerca del tubérculo de la cresta
del supinador (palpable cuando se aplica supinación y varo) y la otra 1,25 cm proximal a la primera, cerca de la inserción del ligamento anular.
1, agujero proximal cerca de la inserción del ligamento anular; 2, tubérculo de la cresta del supinador. B) Las perforaciones del cúbito son per-
pendiculares a la dirección deseada del ligamento colateral cubital lateral. (Continúa.)
■ Se pasa entonces el extremo largo del injerto desde el pun-

TÉCNICAS
to isométrico, a través del túnel humeral superior (FIG. TÉC-

NICA 41-2 A).
■ El extremo largo del tendón se enrolla alrededor de la cresta
supracondílea y se pasa por el túnel distal, saliendo de nuevo a

través del punto isométrico y hacia el túnel cubital.
■ A continuación se tensa el injerto con el codo en 40º de fle-
xión, pronación completa y tensión axial.

■ Si el injerto no es lo bastante largo para alcanzar el túnel
2
1 cubital, puede suturarse sobre sí mismo (FIG. TÉC. 41-2 B).
■ La reconstrucción puede reforzarse rodeando el trayecto en
8 con un Fiberwire® (Arthrex, Inc., Naples, FL) del n.º 2, de distal

C a proximal, suturando el injerto sobre sí mismo.
■ Se aplica la cápsula anterior y posterior, según sea necesario.
FIGURA TÉC. 41-1 • (Cont.) C) Se pasa una sutura a través de las
■ El origen de los extensores se repara sobre el epicóndilo late-
dos perforaciones y se anuda sobre sí misma. A continuación, la
sutura se mantiene sujeta sobre el epicóndilo lateral con una pinza ral, y la fascia del extensor cubital del carpo se reaproxima al
de hemostasia mientras se realiza flexión y extensión del codo para músculo ancóneo con suturas reabsorbibles.
determinar el punto isométrico. En este punto no se produce ningún
desplazamiento de la sutura.
Punto de Yoke 5
5 4
4
3
3
2
2
1 1
A B
FIGURA TÉC. 41-2 • A) Se realiza un túnel en forma de Y, cuya base salga en el punto isométrico (3). Esta perforación se ensancha de manera
que pueda aceptar un injerto triple. El injerto de tendón se pasa por el túnel del cúbito (1 → 2) con una longitud suficiente como para alcanzar
el punto isométrico. A continuación se sutura el extremo más corto del tendón a la parte larga del tendón (el punto de Yoke). El extremo más
largo se pasa a través del punto isométrico y sale del túnel humeral posterior (3 → 4). B) El extremo largo del tendón se pasa a través del orificio
anterior para salir de nuevo a través del punto isométrico (5 → 3) y de nuevo hacia el túnel cubital (3 → 1 → 2). El injerto se tensa con el codo en
40º de flexión, pronación completa y tensión axial. Si el injerto no es lo bastante largo para llegar al túnel cubital, puede suturarse sobre sí mismo.
TRANSFERENCIA DE DOS BANDAS DE LA FASCIA DEL ANCÓNEO

■ Los autores han desarrollado una técnica para la reconstruc- puedan quedar del complejo del ligamento colateral lateral sub-
ción del ligamento colateral lateral que ha demostrado suficien- yacente.
te resistencia biomecánica y reproducibilidad. ■ Se despejan el ligamento anular, el epicóndilo lateral y 2 cm
■ Entre sus ventajas está que sólo utiliza tejido local como auto- de la cresta supracondílea (FIG. TÉC. 41-3 C).
injerto y que necesita menos túneles óseos1,2.
Preparación del injerto
Abordaje ■ Se aíslan en continuidad la fascia del ancóneo y la parte distal
■ Se realiza una incisión cutánea de 6 cm a 8 cm sobre el inter- de la fascia del tríceps. Se moviliza una tira de la fascia, despe-
valo de Kocher, para exponer este intervalo entre el extensor gándola de los músculos subyacentes, de 1 cm de ancho por 8 cm
cubital del carpo y el ancóneo (FIG. TÉC. 41-3 A y B). de longitud, conservando intacta su inserción en el cúbito (FI-
■ Se desarrolla el intervalo entre el extensor cubital del carpo y GURA TÉC. 41-4 A y B).
el ancóneo, teniendo cuidado de preservar los elementos que
TÉCNICAS
Ex
CS CR
E CC
A B
Ex
LA
E
FIGURA TÉC. 41-3 • A) Se realiza una incisión cutánea de 6 cm a

8 cm sobre el intervalo de Kocher. CC, cresta del cúbito; CR, cabeza
A del radio; CS, cresta supracondílea; E, epicóndilo lateral. B) Se expone
el intervalo de Kocher subyacente entre el extensor cubital del carpo
(Ex) y el ancóneo (A). C) Se desarrolla el intervalo entre el ancóneo (A)
y el extensor cubital del carpo (Ex), teniendo cuidado de preservar los
elementos que puedan quedar del ligamento colateral lateral subya-
cente (sujeto con las pinzas). Se individualizan el ligamento anular (LA),
C el epicóndilo lateral (E) y 2 cm de la cresta supracondílea.
■ La tira se divide longitudinalmente en dos bandas de igual ■ Se coloca una sutura de Krackow en cada banda con un
anchura (FIG. TÉC. 41-4 C). Fiberwire® del n.º 0.

■ La banda anterior se pasa a través de una incisión localizada
justo distal al ligamento anular, mientras que la banda posterior Preparación del túnel
se pasa por debajo del músculo ancóneo (FIG. TÉC. 41-4 D). ■ Con una fresa redonda de 5 mm se crea un túnel de conexión
■ A continuación se localiza el punto isométrico del epicóndilo
de 1,5 cm de largo (profundidad) en el húmero, en el punto iso-
lateral sujetando las dos bandas sobre el epicóndilo al mismo métrico. Con una fresa de corte lateral de 1 mm se realizan unas
tiempo que se mueve el codo (FIG. TÉC. 41-4 E). perforaciones, anterior y posterior, de modo que queden unos
■ Se estima la longitud final de las bandas fasciales sujetándolas
puentes óseos anterior y posterior. Los orificios están separados
a lo largo de sus respectivas trayectorias. A continuación se recor- 1,5 cm. Se colocan en el túnel de conexión unos pasadores de
tan las bandas adecuadamente para evitar que «toquen fondo» suturas (suture-lasso), de proximal a distal, desde los túneles an-
en el túnel de conexión del húmero. terior y posterior del húmero (FIG. TÉC. 41-5).
A B
FIGURA TÉC. 41-4 • A) Se aíslan en continuidad la fascia de la porción distal del tríceps y la fascia del ancóneo. B) Se moviliza una tira de 1 cm
de ancho por 8 cm de longitud, separándola del músculo subyacente, conservando la inserción cubital. (Continúa.)
TÉCNICAS
A
LA
P C
A
D
E
FIGURA TÉC. 41-4 • (Cont.) C) La tira de la fascia del ancóneo se divide lon-
gitudinalmente en dos bandas de igual anchura. A, banda anterior; P, banda
posterior; C, punto de inserción cubital. D) La banda anterior (flecha fina) se
A
pasa a través de una incisión justo distal al ligamento anular (LA), mientras que
la banda posterior (flecha gruesa) se pasa por debajo del músculo ancóneo (A).
E) Se localiza entonces el punto isométrico del epicóndilo lateral (E), sujetando las
dos bandas contra el epicóndilo mientras se mueve el codo. El punto de menor
pérdida de tensión en las dos bandas conforme se mueve el codo es el punto
E isométrico óptimo. Flechas, divisiones anterior y posterior de la fascia del ancóneo.
Colocación y tensado del injerto, y cierre en 40º de flexión, en pronación completa y ejerciendo una fuerza
de la herida valguizante.
■ A continuación se anudan las suturas por encima del puente
■ Las suturas de la banda anterior se recuperan desde el orificio
anterior del húmero, a través del túnel de conexión, utilizando óseo, sobre la cresta supracondílea (FIG. TÉC. 41-6 A).
■ Se repara entonces el origen común de los extensores sobre
un pasador de suturas. La banda posterior pasa superficial al li-
gamento anular, y sus suturas se recuperan desde el orificio pos- el epicóndilo lateral y se aproxima la fascia del extensor cubital
terior del húmero, a través del túnel de conexión. del carpo al músculo ancóneo con suturas reabsorbibles.
■ Los extremos de las bandas fasciales se introducen en el túnel ■ Se cierra la piel con una sutura continua intradérmica (FIGU-
de conexión humeral y se aplica tensión a los injertos con el codo RA TÉC. 41-6 B).
A B
FIGURA TÉC. 41-5 • A) Pasador de suturas (suture-lasso) a través del orificio de salida distal del túnel de conexión. B) Cable del pasador de
suturas saliendo del túnel de conexión.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 41-6 • A) Los extremos de las bandas fasciales se introducen en el túnel de conexión del húmero, y los injertos se tensan con
el codo en 40º de flexión, pronación completa y estrés en valgo. A continuación se anudan las suturas sobre el puente óseo, sobre la cresta
supracondílea (la pinza señala la banda posterior). B) La incisión cutánea se cierra con una sutura intradérmica.
TÉCNICA DOCKING
■ Como ya se ha mencionado, se utiliza el abordaje de Kocher ■ Se recortan los extremos del injerto de forma adecuada para
para la técnica docking, mediante túneles de conexión. evitar que «toquen fondo» en el túnel humeral de conexión.
■ La preparación de las perforaciones del cúbito ya se ha descri- ■ Se colocan unas suturas de Krackow en cada uno de los in-
to al explicar la técnica de Yoke. jertos, a lo largo de 1 cm, con un Fiberwire® del n.º 0.
■ Con una fresa redonda de 5 mm se crea un túnel de conexión ■ La sutura del injerto anterior se extrae desde la perforación
de 1,5 cm de largo (profundidad) en el húmero, en el punto iso- anterior del húmero utilizando un pasador de suturas. La sutura
métrico. Con una fresa de corte lateral de 1 mm se realizan unas del injerto posterior se extrae desde la perforación posterior del
perforaciones, anterior y posterior, de forma que queden unos húmero.
puentes óseos. Los orificios están separados 1,5 cm. Se colocan ■ Los extremos del injerto tendinoso se introducen y acoplan en
unos pasadores de suturas (suture-lasso), de proximal a distal, en el túnel de conexión del húmero, y se tensan con el codo en 40º
el túnel de conexión desde los túneles anterior y posterior del de flexión, en pronación completa y ejerciendo una fuerza val-
húmero (v. FIG. TÉC. 41-5). guizante.
■ Después de pasar el injerto a través del túnel del cúbito, se ■ Las suturas se anudan por encima del puente óseo, sobre la
estima la longitud de los dos extremos del injerto sujetando las cresta supracondílea.
hebras sobre el túnel de conexión con el brazo en posición «re- ■ La incisión se cierra de la forma habitual.
ducida», con 40º de flexión, pronación completa y tensión axial.
REPARACIÓN DIRECTA
■ Como ya se ha mencionado, se utiliza el abordaje de Kocher ■ Se lleva a cabo una meticulosa reparación del origen de los
para la reparación directa. extensores y del intervalo entre el ancóneo y el extensor cubital
■ Si el complejo del ligamento colateral lateral está intacto, pero del carpo.
avulsionado de su inserción en el cúbito o en el húmero (o en
ambos), puede repararse directamente sobre su ubicación anató-
mica correcta con anclajes de sutura o túneles óseos.
■ Se realiza una sutura continua bloqueada con un Fiberwire®
del n.º 2 en el complejo del ligamento colateral lateral desin-

sertado y se reinserta sobre su origen en el epicóndilo lateral
mediante unas perforaciones óseas anteriores y posteriores (FI- Ligamento anular
GURA TÉC. 41-7).
FIGURA TÉC. 41-7 • Reparación primaria del ligamento colateral

cubital lateral. Sutura continua bloqueada colocada a lo largo del liga-
mento desinsertado. Puede realizarse una incisión de descarga a nivel
de su inserción en la base del ligamento anular. Reparación a través
de túneles óseos en el epicóndilo lateral. Ligamento colateral cubital lateral
Indicaciones ■ Las causas yatrógenas (p. ej., cirugía del «codo de tenista») son muy frecuentes.
■ Es necesario realizar una anamnesis y exploración minuciosas para excluir otras afecciones.
■ Antecedente de numerosas infiltraciones de corticoesteroides en la cara lateral del codo.
Transferencia de ■ Se identifica el intervalo de Kocher; hay un rafe graso en el intervalo.

dos bandas de la fascia ■ Las fibras del ancóneo son oblicuas con respecto a las del extensor cubital del carpo.
del ancóneo: abordaje ■ Se identifica la rotura del ligamento colateral lateral.
■ Se identifica el ligamento anular y se protege el nervio interóseo posterior.
Transferencia de ■ Hay que tener cuidado durante la extracción de la tira de la fascia de que ésta sea lo suficientemente
dos bandas de larga (proximal a los túneles óseos del húmero).
la fascia del ancóneo: ■ Debe tenerse la precaución de no desinsertar la inserción cubital.
preparación ■ Se identifica el punto isométrico de origen del complejo del ligamento colateral lateral.
■ Se extrae una tira de fascia que siga la dirección del ligamento colateral lateral cubital original.
Técnica en 8 de Yoke ■ Se identifica con precisión el punto isométrico en el epicóndilo lateral, que por lo general se encuentra
más anterior e inferior; si la localización es incorrecta, es preferible que sea más inferior.
■ Se realiza el túnel óseo cubital perpendicular a la dirección del ligamento colateral lateral cubital.
■ Se biselan los bordes de los túneles óseos para evitar que el injerto roce y se rompa.
Preparación del túnel ■ Debe mantenerse un puente óseo suficiente entre los túneles.
óseo ■ Se alisan los bordes para evitar que irriten el injerto.
Posición del brazo ■ Codo en flexión de 40º.

para el tensado final ■ Pronación completa.
del injerto ■ Carga axial, estrés en valgo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ La experiencia inicial de los autores con la reconstrucción

■ Fase I (0 a 3 semanas): utilizando dos bandas de la fascia del ancóneo ha demostrado
■ Codo inmovilizado con una férula o una ortesis posterior unos excelentes resultados, sin fracasos hasta la fecha, en 22 pa-
en 40º de flexión. cientes con una media de seguimiento de 2 años. Todos los co-
■ Ejercicios isométricos de muñeca y mano según se toleren. dos permanecían estables y sin pérdida de movilidad.
■ Ejercicios de amplitud de movimiento activo y pasivo de
hombro.
COMPLICACIONES
■ Fase II (3 a 6 semanas):
■ Inestabilidad recurrente del codo.
■ Ortesis articulada de codo con los límites establecidos por
■ Rigidez del codo.
■ Infección.
el cirujano.
■ Morbilidad sobre la zona de extracción del injerto (si para la
■ Se inician los ejercicios isométricos de flexión-pronación.
■ Se continúa el fortalecimiento de la muñeca y de la mano. reconstrucción se utiliza un autoinjerto extraído de una zona
■ Se continúan los ejercicios de hombro descritos. alejada).
■ Se inician los ejercicios de amplitud de movimiento activo- ■ Fractura por fatiga del húmero a través de los túneles óseos.
■ Fractura por fatiga del cúbito a través de los túneles óseos.

asistido de codo entre 20º y 120º de flexión, manteniendo en
■ Rotura del puente óseo.
todo momento el antebrazo en pronación.
■ Fase III (6 a 12 semanas):
■ Se suspende la inmovilización. BIBLIOGRAFÍA
■ Ejercicios de amplitud de movimiento pasivo y activo-asis-
1. Chebli CA, Murthi AM. Lateral collateral ligament complex: anatomic
and biomechanical testing. 73rd Annual Meeting and Scientific Program of
tido hasta la movilidad completa, incluyendo la supinación. the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, March 2006.
■ Se inician los ejercicios de fortalecimiento, sin restricciones, 2. Chebli CM, Murthi AM. Split anconeus fascia transfer for reconstruc-
de flexores-pronadores y extensores. tion of the elbow lateral collateral ligament complex: anatomic and
biomechanical testing. 22nd Open Meeting of the American Shoulder
■ Fase IV (3 a 6 meses): and Elbow Surgeons. Chicago, IL, March 2006.
■ Se evitarán el estrés en varo sobre el codo y los movimien-
3. Cohen MS, Hastings H II. Acute elbow dislocation: evaluation and
tos balísticos en los extremos de movilidad del codo. management. J Am Acad Orthop Surg 1998;6:15–23.
■ Se inician ejercicios de fortalecimiento del hombro contra 4. Kalainov DM, Cohen MS. Posterolateral rotatory instability of the
elbow in association with lateral epicondylitis: a report of three cases.
una ligera resistencia (con el énfasis en el manguito). J Bone Joint Surg Am 2005;87A:1120–1125.
■ Se comienza el entrenamiento corporal general. 5. Nestor BJ, O’Driscoll SW, Morrey BF. Ligamentous reconstruction for
■ Ejercicios de estiramiento terminal del codo en flexión y ex- posterolateral rotatory instability of the elbow. J Bone Joint Surg Am
1992;74A:1235–1241.
tensión. 6. O’Driscoll SW, Bell DF, Morrey BF. Posterolateral rotatory instability of
■ Ejercicios de resistencia del codo según se tolere.
the elbow. J Bone Joint Surg Am 1991;73A:440–446.
7. O’Driscoll SW, Spinner RJ, McKee MD, et al. Tardy posterolateral
RESULTADOS rotatory instability of the elbow due to cubitus varus. J Bone Joint Surg
■ Nestor et al.5 han obtenido unos buenos resultados funciona- Am 2001;83A:1358–1369.
les, reproducibles, en pacientes a quienes se había realizado una
reconstrucción con la técnica en 8.
Artroplastia humerocubital
C ap ít ulo 42 (Outerbridge-Kashiwagi)
Filippos S. Giannoulis, Alexander H. Payatakes y Dean G. Sotereanos
DEFINICIÓN coronoides y el olécranon del cúbito en los extremos de flexión

■ La artrosis primaria del codo es un trastorno relativamente y extensión, respectivamente.
■ El olécranon y la apófisis coronoides convergen para formar
poco frecuente, pero limitante, que afecta principalmente a va-
rones de mediana edad que utilizan el miembro superior de un la escotadura sigmoidea mayor, la porción articular del cúbito
modo repetitivo. En general, los pacientes son trabajadores ma- proximal. A menudo no está cubierta completamente de cartí-
nuales de altas demandas funcionales, o deportistas. La artrosis lago articular en su parte central.
afecta al codo con menos frecuencia que a otras articulaciones
mayores.
PATOGENIA
■ Las etapas tempranas de la artrosis del codo se caracterizan
■ La artrosis sintomática del codo afecta aproximadamente a
principalmente por dolor en los extremos de la amplitud de un 2 % de la población en general y representa sólo del 1 % al
movimiento, con cierta pérdida de la extensión y de la flexión 2 % de todos los pacientes diagnosticados de artrosis.
■ Afecta con mayor frecuencia a los varones, con una propor-
terminales. Algunos pacientes presentan dolor al llevar un obje-
to con el brazo extendido. En etapas más avanzadas puede ha- ción de 4 o 5 a 1. Se observa más a menudo en pacientes de me-
ber dolor y crepitación en toda la amplitud de movimiento, diana edad y ancianos.
■ La mayoría de los pacientes presentan los síntomas en su
rigidez o bloqueo. La rotación del antebrazo puede estar preser-
vada, dependiendo de la afectación radiohumeral. miembro dominante.
■ La causa exacta de la artrosis primaria del codo todavía no se
■ Las radiografías muestran osteofitos en la coronoides y en el
olécranon, pero el espacio articular está relativamente preserva- conoce. En general se atribuye a una utilización excesiva. En tor-
do en las primeras etapas. En fases más avanzadas puede haber no al 60 % de los pacientes realizan trabajos, aficiones o deportes
un importante estrechamiento del espacio articular. que requieren el uso repetitivo del miembro. Los escasos pacien-
■ Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para el trata- tes jóvenes que desarrollan artrosis, es probable que tengan algu-
miento de la artrosis primaria del codo: desbridamiento articular, na condición predisponente, como la osteocondritis disecante.
■ Se producen cambios patológicos característicos en la articu-
artroplastia de interposición, técnica de Outerbridge-Kashiwagi,
desbridamiento artroscópico y prótesis total de codo. lación del codo: formación de osteofitos en el olécranon, en la
■ La artroplastia humerocubital (técnica de Outerbridge- fosa olecraniana, en la coronoides y en la fosa coronoidea.
■ En las primeras etapas, el espacio articular está relativa-
Kashiwagi) fue descrita por primera vez en 1978 y se hizo po-
pular unos años más tarde. Se basa en un abordaje posterior al mente preservado. El hueso periarticular suele ser escleroso.
■ A menudo hay cuerpos libres articulares que ocasionan
codo, con resección de los osteofitos y sobrecrecimientos óseos
del olécranon y de la fosa olecraniana, y la realización de un chasquidos o bloqueos del codo, o ambos.
■ La contractura y la fibrosis de la cápsula articular anterior
orificio en la fosa, con una trefina, para exponer la cápsula
anterior y resecar los osteofitos de la coronoides. contribuye a la pérdida de la extensión.
ANATOMÍA EVOLUCIÓN
■ La articulación del codo se compone de tres articulaciones ■ Las primeras etapas de la artrosis primaria del codo se carac-
diferentes: la humerocubital, la radiocapitelar y la radiocubital terizan por dolor en los extremos de la amplitud de movimiento
proximal. y cierta pérdida de la extensión y de la flexión terminal. A me-
■ El codo tiene dos funciones principales: posiciona la mano en dida que la gravedad de la artrosis avanza, aumentan el dolor,
el espacio y estabiliza el miembro superior durante los movi- la rigidez y la pérdida de movilidad.
■ Cuando los síntomas no mejoran con el tratamiento conser-
mientos y las actividades de fuerza.
■ La amplitud normal de flexo-extensión del codo es de 0º a vador, está indicada la intervención quirúrgica.
■ Como la artrosis es una enfermedad progresiva, los síntomas
150º, y la de rotación del antebrazo de 80º de pronación y 80º
de supinación desde la posición neutra. y las alteraciones patológicas subyacentes pueden recurrir. El
■ Las actividades normales de la vida diaria se realizan en un problema más común es la recurrencia del dolor debido al atra-
arco de flexo-extensión de 100º, entre 30º y 130º. La rotación pamiento y la contractura en flexión.
■ Los factores pronóstico incluyen la causa de la artrosis, el
funcional del antebrazo es de unos 100º, con 50º de pronación
y 50º de supinación. grado de pérdida de movilidad, la presencia de dolor en la am-
■ Los cóndilos del húmero forman parte de la articulación del plitud media del movimiento frente al dolor en la amplitud ex-
codo: la tróclea medialmente y el capítulo lateralmente. La su- trema, la presencia de cuerpos libres, los síntomas mecánicos y
perficie articular tiene un ángulo de 30º anterior al eje del hú- la presencia o ausencia de un síndrome del túnel cubital.
mero y una posición ligeramente en valgo, de alrededor de 6º,
en comparación con el eje epicondíleo. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■ La fosa coronoidea y la fosa del olécranon, inmediatamente ■ El paciente típico con artrosis degenerativa primaria del codo
por encima de las superficies articulares, acomodan la apófisis es un hombre mayor de 45 años, expuesto a una actividad la-
359
360 S ección IX RIGIDEZ DEL CODO
boral manual repetitiva, que presenta dolor al final de la ampli- ■ La exploración puede revelar un signo de Tinel positivo y una
tud de movimiento, sobre todo en extensión. prueba de flexión del codo positiva, con disminución de la sen-
■ Los pacientes más jóvenes también pueden tener antecedentes sibilidad y debilidad en la distribución del nervio cubital. Se
de prácticas deportivas repetitivas, como levantamiento de pesas, encuentra un síndrome del túnel cubital hasta en el 20 % de los
boxeo u otras que impliquen lanzamientos repetitivos. Los codos pacientes.
artrósicos en deportistas con frecuencia incluyen un espectro de
alteraciones patológicas, por ejemplo cuerpos libres y osteofitos. PRUEBAS DE IMAGEN
■ Algunos pacientes tienen antecedentes de uso crónico de mu- Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
letas o silla de ruedas. ■ Las radiografías anteroposterior, lateral y oblicuas (FIG. 42-1)
■ La queja principal es el dolor, sobre todo en la extensión ter- son diagnósticas y muestran los rasgos característicos de la artro-
minal, como resultado de la compresión mecánica. sis del codo.
■ Los pacientes suelen experimentar dolor cuando transpor- ■ La proyección anteroposterior debe obtenerse con el haz
tan objetos con el codo en extensión completa. perpendicular a la porción distal del húmero para mostrar
■ La intensidad del dolor es de leve a moderada, y sólo de vez las lesiones de esta zona, y perpendicular a la cabeza del
en cuando se describe como grave. radio para mostrar las lesiones de la parte proximal del
■ Los pacientes no suelen presentar dolor en la amplitud me- antebrazo. Estas proyecciones revelan la formación de cal-
dia de movimiento hasta las últimas etapas de la artrosis. cificaciones y osteofitos en el olécranon y en la fosa coro-
■ La pérdida de movilidad es el síntoma más habitual. noidea.
■ A menudo la pérdida de la extensión es resultado, al menos ■ La proyección lateral debe realizarse en 90º de flexión, con
en parte, de la presencia de osteofitos posteriores en el olécra- el antebrazo en rotación neutra. Esta proyección muestra los
non y en el húmero, o secundaria a la contractura de la cáp- osteofitos anteriores en la fosa coronoidea y en la apófisis
sula anterior. coronoides, y los osteofitos posteriores en el olécranon y en
■ La pérdida de flexión se debe a la existencia de osteofitos la fosa olecraniana.
en la coronoides o en la fosa coronoidea, y de cuerpos libres. ■ La proyección oblicua lateral ofrece una mejor visión de la
■ La supinación-pronación no está restringida, o sólo míni- articulación radiocapitelar, del epicóndilo medial y de la arti-
mamente, debido a la limitada participación de la articula- culación radiocubital.
ción humerorradial. ■ La proyección oblicua medial proporciona una mejor vi-
■ Pueden producirse bloqueos cuando hay incongruencia arti- sión de la tróclea, de la fosa olecraniana y de la punta de la
cular o cuerpos libres. coronoides.
■ La crepitación puede estar presente en toda la amplitud de mo- ■ Una proyección del túnel cubital puede ser útil si hay sín-
vimiento. tomas relacionados con el nervio cubital.

■ Puede haber inflamación, pero no es lo típico. ■ Una tomografía lateral o una tomografía computarizada
■ También puede haber síntomas del nervio cubital debido a (TC) son útiles para la planificación preoperatoria, pues permi-
una excesiva formación de osteofitos. Debe explorarse a fondo ten evaluar la presencia y la localización de los cuerpos libres y
porque puede influir en las decisiones de tratamiento e incluso la formación de osteofitos sutiles (sobre todo en las primeras
condicionar el abordaje quirúrgico. etapas).
A B C
FIGURA 42-1 • A) Radiografía lateral del codo de un trabajador manual de 50 años de edad que presentaba un importante dolor en los extre-
mos de la amplitud de movimiento. La radiografía revela los característicos osteofitos en el olécranon y en la apófisis coronoides. B) Proyección
anteroposterior del codo del mismo paciente que muestra calcificaciones y osteofitos en el olécranon y en la fosa coronoidea. C) Radiografía lateral
oblicua. Esta proyección permite ver mejor la articulación radiocapitelar y la articulación radiocubital. Hay un osteofito en la punta del olécranon
que causa dolor durante la extensión máxima.
Capí tul o 4 2 ARTROPLASTIA HUMEROCUBITAL (OUTERBRIDGE-KASHIWAGI) 361
■ Artrosis postraumática.
■ Artritis reumatoide (artritis inflamatoria).
■ El tratamiento conservador puede ser útil en las primeras eta-
pas.
■ Los pacientes deben limitar las actividades que requieren la
utilización del codo en trabajos pesados.

■ Se utiliza la fisioterapia para mantener la amplitud de movi-
miento y la fuerza. Diversos tipos, tales como el calor y el frío,

pueden ser eficaces.
■ Los antiinflamatorios no esteroideos pueden disminuir el do-
lor y son de algún valor. Las infiltraciones intraarticulares de

corticoesteroides también pueden mejorar los síntomas, pero
sus beneficios suelen ser temporales.
■ Si hay síntomas de compresión del nervio cubital se reco-
mienda evitar la presión en el túnel cubital y evitar la flexión FIGURA 42-2 • Con el paciente en decúbito lateral, se flexiona el
prolongada del codo. codo a 90º y se apoya sobre una almohada (método preferido por
los autores). Se utiliza un abordaje posterior a través de una incisión
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO cutánea recta que se extiende unos 4 cm distalmente y unos 6 cm a
■ El tratamiento quirúrgico está indicado cuando los síntomas 8 cm proximalmente desde la punta del olécranon. Se ha señalado el
no mejoran con un tratamiento conservador apropiado. epicóndilo medial.
■ Es apropiado en los pacientes con dolor en los últimos grados
de extensión o de flexión (o en ambos); con osteofitos en la

coronoides, en el olécranon, o en ambos, visibles en las radio- ■ En decúbito supino con una bolsa de arena bajo la escápu-
grafías; con neuropatía cubital, y con limitaciones funcionales la. El codo se flexiona 90º y se apoya sobre el tórax. El pa-
debido al dolor o a la pérdida de movimiento. ciente se gira unos 35º para acceder mejor a la cara posterior
■ Está contraindicado en pacientes con dolor en toda la ampli- del codo.
tud de movimiento del codo, marcada limitación de la movili-
dad, con un arco de menos de 40º, o importante afectación de
Abordaje
las articulaciones radiocubital proximal o radiohumeral.
■ Se utiliza un abordaje posterior. La incisión es recta, comen-
zando 6 cm a 8 cm proximal a la punta del olécranon y exten-
Planificación preoperatoria diéndola 4 cm distal al olécranon (FIG. 42-2).
■ Es muy importante revisar cuidadosamente todas las radio- ■ La disección se profundiza hasta la fascia del tríceps.
grafías (anteroposterior, lateral y oblicuas) antes de la interven- ■ El tendón del tríceps puede dividirse o reflejarse. En la des-
ción para evaluar la gravedad de los cambios artrósicos y cripción original se dividía el músculo tríceps en la línea media,
evaluar la presencia de cuerpos libres. Una tomografía lateral o para exponer la cara posterior del codo hasta las crestas supra-
una TC pueden ayudar en esta valoración. Hay que tener cui- condíleas lateral y medial. De forma alternativa, puede separar-
dado de no pasar por alto ninguno de estos cuerpos libres, ya se del olécranon el borde medial del tendón del tríceps.
que pueden ocasionar la persistencia de los síntomas mecánicos ■ La decisión de reflejar o dividir el tendón puede tomarse en
tras la intervención. función del tamaño de la porción distal del tríceps, y de la

■ Debe prestarse especial atención a una posible afectación del necesidad de explorar y descomprimir el nervio cubital. Si el
nervio cubital. En tal caso, debe abordarse en el momento de la músculo es muy voluminoso, separarlo no proporciona una ade-
intervención. cuada exposición.
■ Para la colocación del paciente hay dos opciones:
■ En decúbito lateral con el codo flexionado 90º y apoyado
sobre un reposabrazos.
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN
■ Después de realizar la incisión cutánea se incide y separa el ■ El tríceps se eleva de la cara posterior del húmero distal me-
tejido subcutáneo de la cara medial del tríceps. diante disección roma con un periosteótomo.
■ Se identifica el nervio cubital y se descomprime el túnel cubital ■ A continuación se realiza una capsulotomía (FIG. TÉC. 42-1).
si hay datos que sugieran una compresión del nervio.

■ El músculo y el tendón del tríceps se dividen longitudinalmen-
te o se reflejan.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 42-1 • Se ha dividido el tríceps para exponer la parte posterior de la articulación. A continuación se han resecado el promiente
osteofito y la punta del olécranon. El corte inicial debe hacerse con una sierra oscilante para proporcionar una orientación óptima. La osteotomía
del olécranon se completa con un escoplo realizando cortes paralelos a cada una de las caras de la tróclea.
RESECCIÓN DE LOS OSTEOFITOS Y DEL OLÉCRANON

■ Para minimizar el atrapamiento en extensión, se resecan los ■ Con una gubia se suavizan los bordes.
osteofitos posteriores y la punta del olécranon con una sierra ■ Se perfora un agujero en la fosa del olécranon para acceder al
oscilante. Seguidamente se completa la resección con un escoplo. compartimento anterior del codo y a la apófisis coronoides. Esto
La orientación de las osteotomías debe ser paralela a cada una requiere la escisión de los osteofitos alrededor de la fosa del olé-
de las caras de la tróclea. cranon (FIG. TÉC. 42-2).
Posterior Anterior
Osteofito
15°-20°
FIGURA TÉC. 42-2 • Con una trefina neuroquirúrgica se hace una

ventana y se reseca la parte ósea de la fosa del olécranon osificado.
Hay que tener cuidado con la ubicación precisa de la foraminectomía.
A La trefina debe seguir la curvatura de la tróclea.
FORAMINECTOMÍA
■ Con una trefina de neurocirugía de 1,5 cm se realiza una per- ■ Una vez completada la foraminectomía, se retira la parte cen-
foración. La adecuada localización de esta foraminectomía es de tral ósea resecada de la porción distal del húmero. Este fragmen-
gran importancia. La trefina debe seguir la curvatura de la tró- to puede incluir osteofitos de la cara anterior de la articulación
clea. (FIG. TÉC. 42-3 A y B).
Capí tul o 4 2 ARTROPLASTIA HUMEROCUBITAL (OUTERBRIDGE-KASHIWAGI) 363
TÉCNICAS
A B
Osteofito
Escoplo
C D
FIGURA TÉC. 42-3 • A y B) Una vez completada la foraminectomía, se reseca el fragmento óseo central de la porción distal del húmero. Esto
permite acceder al compartimento anterior del codo y a la coronoides. En este momento pueden identificarse y retirarse los cuerpos libres del
compartimento anterior. C) Con el codo flexionado al máximo, se elimina el osteofito anterior de la apófisis coronoides con un escoplo curvo.
D) Se introduce una pinza a través de la perforación y se retiran el osteofito y una parte de la coronoides.
■ Esta ventana se utiliza para limpiar los fragmentos y retirar ■ Se taponan con cera ósea los márgenes de la ventana ósea y se
cuerpos libres de la cara anterior del codo (FIG. TÉC. 42-3 C y D). introduce una esponja hemostática en el defecto para rellenar el
■ Manteniendo el codo flexionado al máximo, con un escoplo espacio muerto.
curvo se retiran los osteofitos anteriores de la apófisis coronoides. ■ La herida se lava abundantemente y se cierra de la forma ha-
■ A veces es necesario despegar la cápsula anterior de la cara bitual.

anterior del húmero con un periosteótomo romo, para recuperar ■ Se moviliza el codo con cuidado para maximizar la amplitud de
un mayor grado de extensión. movimiento total.

■ Hay que tener cuidado y comprobar que no se pasan por alto
osteofitos o cuerpos libres.
Indicaciones ■ Artrosis primaria del codo con dolor en los extremos de la amplitud de movimiento debido a la formación
de osteofitos en el olécranon o en la apófisis coronoides (o en ambos), y en la fosa del olécranon o en
la fosa coronoidea (o en ambas).
Contraindicaciones ■ Importante afectación de la articulación radiohumeral.

■ Dolor en toda la amplitud de movimiento.
Valoración ■ Es importante una cuidadosa selección de los pacientes.

■ Deben obtenerse pruebas de imagen adecuadas para identificar todos los cuerpos libres y osteofitos.
Puede estar indicado realizar una tomografía lateral preoperatoria.
■ Es necesario evaluar la coexistencia de afectación del nervio cubital, que debe tratarse durante
la intervención quirúrgica.
Intervención ■ Localización adecuada de la foraminectomía.

■ Meticulosa inspección de las caras anterior y posterior de la articulación.
■ Retirada de todos los cuerpos libres y osteofitos.
A B
FIGURA 42-3 • Proyecciones anteroposterior y lateral tras una artroplastia humerocubital. Puede verse bien la ventana de la foraminectomía en
la porción distal del húmero. No se observan osteofitos en el olécranon ni en la apófisis coronoides, y el paciente recuperó una mayor amplitud de
movimiento sin dolor.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS BIBLIOGRAFÍA

■ Se aplica una férula con el codo en 15º de extensión durante 1. Antuna SA, Morrey BF, Adams RA, et al. Ulnohumeral arthroplasty
for primary degenerative arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am
1 semana. 2002;84A:2168–2173.
■ Se permite la amplitud de movilidad activo entre 7 y 10 días
2. Forster MC, Clark DI, Lunn PG. Elbow osteoarthritis: prognostic
después de la intervención. indicators in ulnohumeral debridement—the Outerbridge-Kashiwagi
■ El paciente se evalúa a las 3 semanas, 6 semanas y 3 meses procedure. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:557–560.
3. Kashiwagi D. Intra-articular changes of the osteoarthritic elbow, espe-
después de la intervención. cially about the fossa olecrani. J Jpn Orthop Assoc 1978;52:1367–1382.
■ El movimiento continuo pasivo puede iniciarse el mismo día 4. Kashiwagi D. Outerbridge-Kashiwagi arthroplasty for osteoarthritis
de la intervencióny se interrumpe pasadas 3 semanas. of the elbow. In Kashiwagi D, ed. Elbow joint. Proceedings of the
International Congress, Kobi, Japan. Amsterdam: Elsevier Science
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RESULTADOS 5. Minami M, Kato S, Kashiwagi D. Outerbridge-Kashiwagi’s method
■ Una revisión de la literatura muestra resultados satisfactorios for arthroplasty of osteoarthritis of the elbow: 44 elbows followed for
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■ Se logra un alivio satisfactorio del dolor en alrededor del
ulnohumeral arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:409–413.
90 % de los casos. 7. Morrey BF. Primary degenerative arthritis of the elbow: ulnohu-
■ La extensión mejora en 10º a 15º, y la flexión en aproxima- meral arthroplasty. In: Morrey BF, ed. The Elbow and Its Disorders.
Philadelphia: WB Saunders, 2000:799–808.
damente 10º. La mejoría general de la amplitud de movimiento 8. Morrey BF. Ulnohumeral arthroplasty. In: Morrey BF, ed. Master
es de 20º a 25º (FIG. 42-3). Techniques in Orthopaedic Surgery: The Elbow. New York: Raven
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9. O’Driscoll SW. Elbow arthritis: treatment options. J Am Acad Orthop
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10. Tsuge K, Mizuseki T. Debridement arthroplasty for advanced primary
■ La tasa de complicaciones de esta técnica es muy baja, en con- osteoarthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1994;76B:641–646.
traste con la mayoría de las técnicas de reconstrucción del codo. 11. Tsuge K, Murakami T, Yasunaga Y, et al. Arthroplasty of the elbow:
■ La tasa de recurrencia es inferior al 10 %.
twenty years experience of a new approach. J Bone Joint Surg Br
1987;69B:116–120.
■ La parálisis yatrógena del nervio cubital es inusual, pero pue-
12. Vingerhoeds B, Degreef I, De Smet L. Debridement arthroplasty for
de ocurrir como resultado de un uso agresivo de los separadores osteoarthritis of the elbow (Outerbridge-Kashiwagi procedure). Acta
durante la intervención. Orthop Belg 2004;70:306–310.
■ La localización incorrecta de la foraminectomía puede resul-
tar en una fractura de una de las columnas del húmero.

Liberación de la columna lateral
C a pít ulo 43 en la contractura extracapsular
del codo
Leonid I. Katolik y Mark S. Cohen
DEFINICIÓN ■ En general, los pacientes solicitan tratamiento para su con-
■ La contractura extrínseca del codo se refiere a la rigidez secun- tractura de codo cuando la pérdida de la extensión se aproxima
daria a la fibrosis, el engrosamiento y, en ocasiones, la osificación a 40º y la flexión no supera los 120º.
■ Los pacientes que no mejoran con un tratamiento conser-
de la cápsula del codo y de las partes blandas periarticulares.
■ En contraste con la contractura intrínseca, la superficie articu- vador intenso a menudo requieren la liberación quirúrgica.
■ En general, la rigidez del codo está producida por un trauma-
lar no está involucrada o sólo mínimamente, y no hay adherencias
intraarticulares ni destrucción del cartílago articular. tismo sobre las partes blandas, la hemartrosis y la respuesta del
■ Si bien se distingue entre causas intrínsecas y extrínsecas de paciente al dolor. Un traumatismo sobre el codo puede causar
la contractura, a menudo se superponen. rotura y contusión de las partes blandas periarticulares. De forma
característica, el paciente se sujeta el codo lesionado en flexión
ANATOMÍA para reducir el dolor. Se inicia entonces la formación de un tejido
■ El codo es una articulación sinovial uniaxial compuesta que fibroso en el interior del hematoma y de los tejidos musculares.
incluye tres articulaciones muy congruentes. Este tejido fibroso puede osificarse. Además, si se realiza una
■ La articulación humerocubital es un gínglimo o articulación en fisioterapia demasiado intensa pueden exacerbarse aún más estas
bisagra. Las articulaciones radiocapitelar y radiocubital proximal lesiones, potenciando el ciclo de dolor, inflamación y limitación
son articulaciones deslizantes. de la movilidad que, en definitiva, lleva al desarrollo de una
■ Las tres articulaciones se localizan en el interior de una cápsula contractura articular.
■ La lesión del ligamento colateral puede contribuir a la contrac-
articular única, y su estabilidad es mayor debido a la proximi-
dad de la superficie articular y de la cápsula a los ligamentos tura. Debido a la lesión inicial, puede desarrollarse una fibrosis
intracapsulares y a la musculatura extracapsular suprayacente. primaria dentro de los ligamentos colaterales. De forma alterna-
tiva, puede formarse una fibrosis secundaria como consecuencia
PATOGENIA de la inmovilización y de la formación de cicatrices.
■ Una lesión importante en la cápsula articular anterior y en el
■ La propensión a la rigidez del codo después de traumatismos,
incluso triviales, es bien conocida. Después de lesiones aparente- músculo braquial suprayacente también puede ocasionar una
mente menores, la cápsula puede sufrir alteraciones estructurales hipertrofia capsular y una reacción fibrótica que contribuyen
y bioquímicas que producen engrosamiento, disminución de la a la anquilosis. Esto es especialmente habitual en asociación con
distensibilidad y pérdida de movilidad. las fracturas-luxaciones del codo.
■ Las causas de la contractura extrínseca del codo incluyen la
contractura capsular, la lesión y la fibrosis de las inserciones de ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN

la musculatura flexora y extensora, la fibrosis de los ligamentos ■ La causa de la contractura, en general, suele ser evidente tras
colaterales, la formación de hueso heterotópico y las contrac- realizar la anamnesis. Hay que prestar especial atención a la
turas cutáneas. posible existencia de una lesión concomitante, incluyendo un
■ La inmovilización prolongada después de un traumatismo pue- traumatismo craneoencefálico cerrado o una quemadura.
■ Deben anotarse la duración y la posible progresión de los
de ser un factor de riesgo independiente para el desarrollo de
rigidez. síntomas.
■ Se documentarán el impacto de la contractura sobre la función
EVOLUCIÓN del miembro superior y las limitaciones que ocasiona en las

■ Hay poco consenso sobre la evolución de las contracturas actividades de la vida diaria del paciente.
capsulares. Se considera que un reconocimiento y tratamiento ■ Debe investigarse cualquier tratamiento previo de la contrac-
adecuados de las lesiones agudas del codo, evitar la inmoviliza- tura, incluyendo su idoneidad y duración, y los resultados de
ción prolongada y conseguir una amplitud de movimiento activo la fisioterapia previa, el tratamiento con férulas, infiltraciones
precoz pueden limitar la gravedad de las contracturas extrínsecas intraarticulares o cirugía.
postraumáticas. ■ En los pacientes con intervenciones previas sobre el codo
■ Los pacientes no suelen tolerar bien la rigidez del codo, ya que hay que tener en cuenta la presencia y el tipo de dispositivos
las articulaciones adyacentes no proporcionan una movilidad de fijación interna que puedan estar implantados. Además, se
compensadora adecuada. prestará atención a cualquier antecedente, aunque sea antiguo,
■ Morrey10 demostró que la mayoría de las actividades de la de infección del codo.
vida diaria requieren un arco de movimiento funcional de ■ Se realizarán una exploración física general y una exploración
30º a 130º. detallada del miembro lesionado.

■ Vasen et al.11 han demostrado que voluntarios sin lesión ■ Debe prestarse atención a la piel y la cobertura de partes
en el codo pueden adaptarse a un arco de movimiento fun- blandas alrededor del codo, tomando nota de las incisio-
cional entre 70º y 120º grados para realizar 12 tareas de la nes quirúrgicas previas, injertos o colgajos cutáneos, y defectos
vida diaria. de cobertura.
365
■ La movilidad del codo se valorará con un goniómetro y se

comparará el grado de movilidad activa y pasiva. ■ Las medidas alternativas para mejorar la rigidez del codo
■ Debe observarse si la movilidad mejora cuando el antebrazo se
incluyen distintas modalidades de tratamiento conservador para
sitúa en pronación completa, lo que podría sugerir la existencia de disminuir la hinchazón y la inflamación articular, y relajar y
una inestabilidad rotatoria posterolateral. La pronación «gira» el distender las partes blandas retraídas. Para reducir la inflamación
antebrazo separándolo del húmero, lo que ocasiona una apertura persistente pueden ser útiles las mangas antiedema, el hielo, la
de la articulación humerocubital y una subluxación posterior de elevación, el movimiento activo (incluyendo el antebrazo, la mu-
la cabeza del radio con respecto al capítulo. En el paciente no ñeca y la mano) y los fármacos antiinflamatorios orales.
anestesiado no es posible la luxación franca, y la defensa por ■ En casos difíciles, un ciclo corto de prednisona oral puede ser
parte del paciente constituye, en realidad, un signo positivo de muy eficaz. Además, puede considerarse una infiltración intraarticu-
inestabilidad rotatoria posterolateral. lar de corticoesteroides para disminuir la inflamación y la sinovitis.
■ Aunque es rara, debe determinarse si hay una insuficiencia
■ En raras ocasiones, cuando el paciente presenta aprensión y
sintomática del ligamento colateral cubital lateral. cocontracciones involuntarias, la biorretroalimentación puede
■ Debe valorarse la fuerza del miembro afectado, ya que una ar-
ser una técnica adyuvante útil.
ticulación sin suficiente fuerza es poco probable que pueda con- ■ Las férulas dinámicas, que aplican una tensión constante a las
servar la movilidad después de la liberación. partes blandas, también pueden ser de utilidad.
■ Puesto que muchas contracturas postraumáticas e inflamato-
■ Las ortesis estáticas ajustadas por el paciente parecen ser más
rias del codo se asocian a síntomas del nervio cubital, debe hacer- eficaces. Estos dispositivos utilizan el principio de estiramiento
se una exploración neurológica minuciosa. Una prueba de Tinel pasivo progresivo, lo que permite la relajación de la tensión de
positiva sobre el túnel cubital, así como una prueba de flexión del las partes blandas. Se aplican por períodos de tiempo mucho más
codo positiva, deben aumentar la sospecha de la coexistencia de cortos y son mejor tolerados por los pacientes.
patología del nervio cubital.
PRUEBAS DE IMAGEN ■ Para mejorar la flexión del codo hay que liberar las partes
blandas posteriores que puedan bloquear la movilidad articular.
■ Las radiografías anteroposterior y lateral a menudo son las Entre estas estructuras se incluye la cápsula articular posterior
únicas pruebas necesarias para la planificación preoperatoria y el tendón del tríceps, que pueden estar adheridos al húmero.
(FIG. 43-1). ■ También debe eliminarse cualquier estructura ósea o de par-
■ La tomografía computarizada (TC) con cortes transversales es
tes blandas que pueda chocar en la cara anterior, incluyendo
útil para visualizar las superficies articulares, sobre todo después los osteofitos de la coronoides y cualquier sobrecrecimien-
de una fractura. to óseo o de partes blandas tanto en la fosa coronoidea como
■ Los autores recomiendan utilizar la TC preoperatoria para
en la fosa radial.
la planificación en los casos de osificaciones heterotópicas ■ Para que el codo pueda flexionarse por completo ha de haber
moderadas a graves. una concavidad por encima de la tróclea humeral que acepte
■ Las contracturas extracapsulares no suelen ser dolorosas a
en la parte central a la apófisis coronoides y en la parte lateral
lo largo del arco de movimiento existente, y tampoco lo son en a la cabeza del radio.
reposo. Si el dolor es un componente importante de los síntomas ■ Del mismo modo, para mejorar la extensión del codo debe
del paciente, está indicado realizar pruebas de laboratorio para eliminarse cualquier estructura que pueda chocar en la zona
descartar una infección, incluyendo hemograma, velocidad de posterior entre la punta del olécranon y la fosa olecraniana.
sedimentación globular y proteína C reactiva. ■ Por delante debe liberarse cualquier contractura de partes
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL blandas, incluyendo la cápsula articular anterior, y cualquier

adherencia entre el braquial y el húmero.
■ Trastorno por conversión.
■ Infección. Planificación preoperatoria
■ Artropatía inflamatoria. ■ Deben revisarse todos los estudios radiológicos.
■ Contractura intracapsular. ■ Se señala cualquier tipo de implante que pueda estar presente.
FIGURA 43-1 • En el preoperatorio hay que ob-

tener siempre radiografías en las proyecciones ante-
roposterior (A) y lateral habituales (B). Después de
una lesión menor puede producirse una contractura.
Este paciente desarrolló rigidez tras una fractura no
desplazada del cuello del radio tratada de forma
A B conservadora.
Capít ul o 43 LIBERACIÓN DE LA COLUMNA LATERAL EN LA CONTRACTURA EXTRACAPSULAR DEL CODO 367
■ Bajo anestesia y con control radioscópico se determina la ■ La incisión posterior directa se ha cuestionado porque
amplitud de movimiento y se realiza la prueba del pivot-shift. favorece la formación de un seroma postoperatorio.
■ Tiene la ventaja de que permite el acceso al lado medial y
Colocación del paciente al lateral al mismo tiempo.

■ El paciente se coloca en decúbito supino con el brazo sobre ■ Las ventajas del abordaje lateral son su sencillez, la menor
una mesa de mano. lesión de los grupos extensor y flexor-pronador, y que permite
■ El tórax del paciente se desplaza hasta el borde de la mesa el acceso a las tres articulaciones.
quirúrgica para asegurar una exposición adecuada del codo con ■ La principal desventaja del abordaje lateral es que no se
el radioscopio. puede abordar el nervio cubital en caso necesario.

■ Puede colocarse un elevador bajo la parte medial del codo. ■ El intervalo profundo para la exposición de la cápsula anterior
se encuentra entre el extensor radial largo del carpo, proximal-

Abordaje mente, y el extensor radial corto del carpo, distalmente. El acceso
■ La incisión cutánea puede ser posterior directa o lateral. posterior a la cápsula se realiza entre el tríceps y el húmero.
TÉCNICAS
■ El procedimiento puede realizarse bajo anestesia general o ■ En la incisión lateral se utiliza un abordaje ampliado de
regional con un bloqueo de larga duración. Kocher, que comienza a lo largo de la cresta supracondílea late-
■ En la incisión posterior debe evitarse situar la línea de incisión ral del húmero y pasa distalmente a través del intervalo entre el
directamente sobre la zona de máximo relieve del olécranon. Se ancóneo y el extensor cubital del carpo.
elevan unos colgajos fasciocutáneos de espesor total en dirección
lateral para exponer la masa de los músculos extensores.
LIBERACIÓN POSTERIOR
■ Se desarrolla el intervalo de Kocher entre el ancóneo y el ex- ■ Se lleva a cabo una tenólisis del tríceps con un periosteótomo,
tensor cubital del carpo. liberando las adherencias entre el músculo y la cara posterior del
■ El ancóneo se refleja posteriormente en continuidad con el trí- húmero. Se identifica posteriormente la articulación humerocu-
ceps. Esto expone la parte posterior y posterolateral de la cápsula bital y se libera la fosa olecraniana de cualquier tejido fibroso
articular (FIG. TÉC. 43-1 A y B). o cicatriz que pudiera limitar los últimos grados de extensión.
Tríceps
Epicóndilo lateral
Masa común Cápsula

de los extensores posterior
Desinserción
del ancóneo
del húmero
A B
FIGURA TÉC. 43-1 • A y B) Exposición de las porciones lateral y posterior de la articulación humerocubital. Se separan en
dirección posterior el ancóneo y el tríceps, exponiendo la cápsula posterior, la punta del olécranon y la fosa del olécranon.
(Continúa.)
Si hay osteofitos en la punta del olécranon o se produce un atra-

TÉCNICAS
pamiento, se reseca la punta del olécranon (FIG. TÉC. 43-1 C).

■ Se inspecciona la cara posterior de la articulación radiocapi-
telar después de escindir la cápsula del codo a través del «punto

blando» de la cara lateral del codo, justo proximal al conjun-
to formado por el complejo del ligamento colateral lateral y el
Escisión de ligamento anular. El límite proximal de este complejo se localiza
los cuerposlibres a lo largo del borde proximal de la cabeza del radio.
posteriores
Escisión
de la cápsula
anterior
Punta del
olécranon
FIGURA TÉC. 43-1 • (Cont.) C) La visualización del compartimento

posterior permite el desbridamiento de la parte posterior de la articu-
lación, lo que incluye la resección de las partes blandas y de los osteo-
fitos de la fosa olecraniana y de la punta del olécranon que puedan
C producir un atrapamiento.
LIBERACIÓN ANTERIOR
■ Una vez completada la liberación posterior se realiza la disec- extensor radial corto del carpo, extensor de los dedos, extensor
ción anterior. Proximalmente, el intervalo anterior se encuentra del meñique y extensor cubital del carpo en el epicóndilo lateral.
entre la columna supracondílea lateral, el supinador largo y ■ La disección se lleva a cabo por debajo de la cápsula del codo,
el extensor radial largo del carpo; distalmente se encuentra en- entre la articulación y el braquial. La escisión de la cápsula se
tre el extensor radial largo del carpo y el extensor de los dedos extiende hasta la cara medial de la articulación.
(FIG. TÉC. 43-2 A). ■ Se extirpa el tejido fibroso de la fosa radial y de la fosa co-
■ A continuación se despega el braquial del húmero y de la ronoidea, y si hay osteofitos o un atrapamiento en flexión se
cápsula anterior con un periosteótomo, liberando cualquier extirpa la punta de la apófisis coronoides. Se extirpan también
adherencia entre el músculo y la cara anterior del húmero (FIG. los cuerpos libres (FIG. TÉC. 43-2 D y E).
TÉC. 43-2 B). ■ Después liberar la cápsula anterior, se extiende el codo con
■ Se desinsertan el braquiorradial y el extensor radial largo del suavidad aplicando presión. Por lo general, se consigue una ex-
carpo de la cresta supracondílea del húmero (FIG. TÉC. 43-2 C). tensión casi completa.
■ La disección se continúa distalmente entre el extensor radial ■ En contracturas de larga evolución, el músculo braquial puede
largo del carpo y el extensor radial corto del carpo, lo que estar tenso e impedir la extensión completa del codo. Esta contrac-
permite el acceso a la cápsula anterior a la vez que conserva el tura muscular puede distenderse varios minutos durante la ope-
origen del ligamento colateral lateral y el origen de los músculos ración y requiere fisioterapia postoperatoria (FIG. TÉC. 43-2 F).
Nervio radial
BR
FIGURA TÉC. 43-2 • A) Vista lateral de un codo disecado. Las líneas

T azules marcan los intervalos fasciales para acceder a las caras anterior
ERLC
y posterior de la articulación. Quedan intactos los orígenes del ex-
tensor cubital del carpo (ECC), del extensor común de los dedos (ECD)
ECD y del extensor radial largo del carpo (ERLC), así como el complejo del
ligamento colateral lateral subyacente. Se expone la cápsula anterior
ECC del codo liberando el extensor radial largo del carpo de la cresta su-
Ancóneo pracondílea lateral. Distalmente, el abordaje continúa entre el extensor
radial largo del carpo y el extensor radial corto del carpo (ERCC).
A BR, braquiorradial; T, tríceps. (Continúa.)
TÉCNICAS
Cápsula
Braquiorradial Masa muscular de

los epicondíleos
separada
ERLC Braquial
ERCC
Cápsula anterior Nervio

ECD interóseo
posterior
EDM Arcada
ECC de Fröhse
Epicóndilo
B lateral
Cuerpos libres
escindidos
Punta de
la coronoides
D F
FIGURA TÉC. 43-2 • (Cont.) B y C) Abordaje anterior para liberar la contractura. Se expone la cápsula anterior desinsertando el origen humeral
del extensor radial largo del carpo, proximalmente, y desarrollando el intervalo entre el extensor radial largo del carpo y el extensor radial corto del
carpo, distalmente. Se libera el braquial de la cápsula anterior. Una vez separados todos los músculos en dirección anterior, debe poder verse
la totalidad de la cápsula hasta la cara medial de la articulación. EDM, extensor del deo meñique. D y E) El desbridamiento del compartimiento
anterior permite eliminar la punta de la coronoides y despejar la fosa coronoidea y la fosa radial. F) Extensión intraoperatoria después de liberar
la contractura.
Indicaciones ■ Es necesario insistir en la importancia de una rehabilitación postoperatoria prolongada. Después de la
intervención debe establecerse un programa de ejercicios activos y pasivos de amplitud de movimiento,
extensión de codo mediante pesos aplicados a la muñeca, fisioterapia formal y ortesis ajustadas por el
paciente durante 3 a 6 meses.
■ La movilidad ganada se pierde fácilmente en el postoperatorio si el paciente no está comprometido
con la rehabilitación o no tiene acceso a un tratamiento bajo supervisión regular.

Nervio cubital ■ A los pacientes con signos y síntomas preoperatorios de irritabilidad del nervio cubital se les debe
realizar una neurólisis y una transposición del nervio cubital. Aunque no hay unas directrices estrictas,
por lo general a los pacientes con una flexión preoperatoria menor de 100º se les realiza una liberación
del nervio cubital, incluso en ausencia de síntomas preoperatorios.
Nervio mediano ■ Estas estructuras suelen estar bien protegidas por el músculo braquial. Si la disección se mantiene
y arteria braquial en el intervalo entre la cápsula articular del codo y el braquial, las estructuras están aún más seguras.
Lesión del nervio radial ■ El nervio interóseo posterior puede encontrarse a medida que la disección extracapsular avanza
distalmente hacia la articulación radiocapitelar. Hay que tener cuidado con la disección más distal, y es
necesario conocer con detalle la anatomía del nervio antes de intentar realizar la liberación capsular.
Excepto en los casos con grandes osificaciones heterotópicas anterolaterales, no se diseca y libera
sistemáticamente el nervio radial de proximal a distal.
Inestabilidad yatrógena ■ La inestabilidad puede producirse por una disección demasiado agresiva sobre el cóndilo lateral.
rotatoria posterolateral Hay que tener cuidado y permanecer por delante del origen del extensor radial corto del carpo.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS tos pasivos con una pesa de 1 kg sujeta a la muñeca, con el
■ Aunque diversos programas de rehabilitación pueden ser efica- brazo extendido sobre un soporte.
■ Puesto que en la intervención quirúrgica no se liberan los li-
ces para mantener el arco de movimiento ganado con la cirugía,
los autores recomiendan un programa de movimiento pasivo gamentos colaterales, no es necesario limitar los ejercicios
continuo, iniciado de inmediato, en la sala de reanimación, que durante la fisioterapia.
■ Tras la cirugía se inicia de forma precoz la utilización de una
se mantiene hasta la mañana siguiente (FIG. 43-2 A).
■ El tratamiento formal se inicia el primer día del postoperatorio. ortesis estática progresiva de codo. La ortesis se utiliza durante
■ Se retira el vendaje y se utiliza algún método para el control 30 min dos o tres veces al día. Se alternan la flexión y la exten-
del edema (p. ej., manga antiedema, vendaje compresivo, hielo) sión según los déficits preoperatorios y el aumento de movilidad
y reducir la hinchazón. obtenido (FIG. 43-2 B).
■ Como profilaxis frente a las osificaciones heterotópicas con
■ Los ejercicios activos y pasivos suaves se combinan con los
ejercicios de movilidad pasiva continua intermitente. frecuencia se prescribe un antiinflamatorio no esteroideo (indo-
■ Para ayudar a mantener la extensión, se realizan varias veces metacina) durante varias semanas después de la intervención. Es-
al día, durante 10 min a 15 min, según se tolere, estiramien- to también ayuda a limitar la inflamación de la articulación y de
las partes blandas durante la rehabilitación.
■ Los pacientes suelen ser dados de alta al día siguiente de la
intervención. A partir de entonces se realiza fisioterapia am-

bulatoria diaria, con ejercicios activos y pasivos, movimiento
pasivo continuo, ejercicios de estiramiento y utilización de ortesis
ajustadas por el paciente.
■ Los avances deben ser estrechamente vigilados por un fisio-
terapeuta familiarizado con el protocolo. Es necesario visitar

periódicamente a estos pacientes en la consulta.
■ Aunque la mayor parte de la movilidad del codo se adquiere
durante las primeras 6 a 8 semanas, los pacientes pueden con-

tinuar mejorando la flexión y la extensión terminales durante
varios meses después de la operación. Esto es especialmente cierto
para la flexión del codo.
■ El movimiento pasivo continuo suele suspenderse en 3 a 4 se-
manas, pero puede continuarse con las ortesis durante varios me-
ses, según sea necesario. Si el paciente es capaz de obtener la
A flexión y la extensión completas del codo una vez al día (p. ej.,
con la ortesis), el pronóstico es favorable respecto a los resultados
finales si se mantiene la vigilancia.
RESULTADOS
■ En pacientes seleccionados, la liberación de la contractura del
codo puede considerarse una técnica fiable y satisfactoria con
resultados predecibles.
■ Los autores han revisado los resultados en 22 pacientes tras el
tratamiento de la rigidez de codo postraumática mediante una

liberación de partes blandas con un abordaje lateral. La duración
B
media del seguimiento fue de 29 meses.
■ La movilidad total de codo mejoró en todos los pacientes.
FIGURA 43-2 • A) Dispositivo para el movimiento pasivo continuo
(artromotor) del codo. B) Ortesis de codo articulada ajustable. La extensión aumentó desde una media de 39º ± 10º antes de
la operación hasta 8º ± 6º al final del seguimiento. La flexión ■ Nervio radial:

del codo aumentó desde 113º ± 18º antes de la operación hasta ■ El nervio interóseo posterior puede encontrarse conforme
137º ± 9º al final del seguimiento. Por lo tanto, la movilidad se realiza la disección extracapsular distal a la articulación
de la articulación humerocubital mejoró un promedio de 55º radiocapitelar.
(P < 0,001). ■ Salvo en caso de importantes osificaciones heterotópicas
■ El dolor del codo, determinado mediante una escala visual anterolaterales, no suele ser necesario disecar el nervio radial.
analógica, disminuyó en todos los pacientes. La función del co- ■ Rigidez persistente:
do, según lo determinado por las escalas estandarizadas, también ■ Es necesario insistir en una rehabilitación postoperatoria
mejoró significativamente. prolongada. Hasta 3 a 6 meses después de la cirugía se mantie-

■ El análisis radiológico mostró que al final del seguimiento nen los ejercicios activos y pasivos de amplitud de movimiento,
no habían vuelto a desarrollarse los osteofitos ni los cuerpos con otros de estiramiento del codo con pesas en la muñeca y
libres extirpados. ortesis ajustadas por el paciente. Debe realizarse fisioterapia
durante el ingreso y durante el seguimiento ambulatorio.
COMPLICACIONES
■ Nervio cubital: BIBLIOGRAFÍA
■ La complicación más habitual después de la cirugía de 1. Cohen MS, Hastings H. Post-traumatic contracture of the elbow: op-
erative release using a lateral collateral sparing approach. J Bone Joint
liberación del codo afecta al nervio cubital. Esto puede estar Surg Br 1998;80B:805–812.
relacionado, en parte, con la mejora de la flexión del codo 2. Cohen MS, Hastings H. Capsular release for contracture of the elbow:
después de la intervención, ya que la flexión aumenta la operative technique and functional results. Orthop Clin North Am
1999;30:133–139.
tensión sobre el nervio cubital y pueden desarrollarse sín- 3. Cohen MS, Hastings, H. Rotatory instability of the elbow: the
tomas en un nervio que previamente presentaba una lesión anatomy and role of the lateral stabilizers. J Bone Joint Surg Am 1997;
subclínica. 79A:225–233.
■ A los pacientes con signos y síntomas preoperatorios de
4. Gates HS, Sullivan FL, Urbaniak JR. Anterior capsulotomy and con-
tinuous passive motion in the treatment post-traumatic flexion con-
irritabilidad del nervio cubital se les debe realizar una neurólisis tracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1992;74A:1229–1234.
y una transposición del nervio cubital. 5. Green DP, McCoy H. Turnbuckle orthotic correction of elbow flexion
■ Aunque no hay directrices estrictas, a los pacientes con una contractures after acute injuries. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:
1092–1095.
flexión preoperatoria menor de 100º en general se les realiza 6. Jupiter JB, O’Driscoll SW, Cohen MS. The assessment and manage-
una liberación asociada del nervio cubital, incluso en ausencia ment of the stiff elbow. AAOS Instr Course Lect 2003;52:93–112.
de síntomas preoperatorios. 7. Kasparyan NG, Hotchkiss RN. Dynamic skeletal fixation in the upper
extremity. Hand Clin 1997;13:643–663.
■ Nervio mediano y arteria braquial: 8. Mansat P, Morrey BF. The column procedure: a limited lateral ap-
■ A pesar de estar bien protegidos por el músculo braquial, proach for extrinsic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am
cuando se realiza una disección anterior estas estructuras están 1998;80A:1603–1615.
9. Modabber MR, Jupiter JB. Current concepts review: reconstruction
en riesgo. Es más seguro realizar la disección en el intervalo for posttraumatic conditions of the elbow joint. J Bone Joint Surg Am
entre la cápsula del codo y el braquial. 1995;77A:1431–1446.
■ Además, después de la liberación puede producirse una 10. Morrey BF. Post-traumatic contracture of the elbow: operative treat-
neuritis transitoria del nervio mediano. Esto probablemente ment, including distraction arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;
72A:601–618.
se debe al estiramiento del nervio con la extensión en un codo 11. Vasen AP, Lacey SH, Keith MW, Shaffer JW. Functional range of mo-
con una contractura grave. tion of the elbow. J Hand Surg Am 1995;20(2):288–292.
Liberación de la contractura
C ap ít u lo 44 extrínseca: abordaje medial
over-the-top
Pierre Mansat, Aymeric André y Nicolas Bonnevialle
DEFINICIÓN medial del cúbito, y el flexor superficial de los dedos, que es el

■ Se han descrito numerosas técnicas para la liberación de las más profundo de los tendones flexores comunes, pero superfi-
contracturas del codo. El abordaje medial tiene la ventaja de cial al flexor profundo de los dedos.
que proporciona un acceso directo a las caras anterior y poste-
rior de la articulación humerocubital, y de que permite una vi- PRUEBAS DE IMAGEN
sualización directa del nervio cubital. Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■ Las liberaciones desde el lado medial fueron propuestas ini- ■ El diagnóstico de la contractura suele hacerse al identificarla
cialmente por Wilner24, cuya técnica consistía en una epicondi- en una anamnesis típica y en la exploración.
■ La participación articular se confirma con las radiografías
lectomía y una disección amplia.
■ Posteriormente Weiss y Sachar23 describieron la división de simples. La proyección anteroposterior proporciona una buena
la masa de los flexores-pronadores en lugar de su completa visualización de la interlínea articular. La proyección lateral
desinserción. muestra los osteofitos de la coronoides y de la punta del olécra-
■ Mansat, Morrey y Hotchkiss12 popularizaron este aborda- non, aunque el espacio articular esté conservado.
■ Los detalles sobre la extensión de la lesión se observan mejor
je para el tratamiento de la contractura extrínseca del codo y
la afectación del nervio cubital. en la tomografía computarizada.
■ Itoh et al.10, y Wada et al.22, subrayaron la importancia del ■ Según los autores, los cortes transversales de la resonancia
fascículo oblicuo posterior del ligamento colateral medial co- magnética son de poca utilidad.
mo una estructura fundamental que debe identificarse y libe-
rarse en caso de una contractura en extensión. TRATAMIENTO CONSERVADOR
■ Se han propuesto varias opciones para el tratamiento de la
ANATOMÍA contractura del codo.
■ El compartimento medial del codo incluye la cara medial de ■ El tratamiento conservador mediante la movilización del co-
la articulación humerocubital, el ligamento colateral medial, la do con férulas alternas de flexión y extensión17, o con ferulas
masa flexora-pronadora, el nervio cubital y el nervio cutáneo dinámicas8, a veces proporciona buenos resultados si se inicia
medial del antebrazo (FIG. 44-1 A). poco después de que se produzca la contractura.
■ La articulación humerocubital medial está formada por la ■ También se han recomendado las manipulaciones con el pa-
columna medial, el epicóndilo medial (epitróclea), la parte me- ciente bajo anestesia, pero se ha observado una pérdida de mo-
dial de la porción proximal del cúbito y la apófisis coronoides. vilidad y lesiones del nervio cubital6.
■ El ligamento colateral medial se compone de tres partes: los ■ Recientemente se ha utilizado toxina botulínica para liberar
fascículos anterior, posterior y transverso (FIG. 44-1 B). la contractura muscular con el objeto de mejorar la rehabilita-
■ El fascículo anterior es el componente más individualizado, ción del codo20.
mientras que el posterior es más bien un engrosamiento de la ■ En general, el tratamiento conservador sólo tiene éxito en la
cápsula posterior y sólo está bien definido cuando el codo se rigidez extrínseca presente durante 6 meses o menos, aunque
encuentra en unos 90º de flexión. sus resultados son impredecibles. Cuando el tratamiento con-
■ El componente transverso parece contribuir poco o nada a servador fracasa podría estar indicada la liberación quirúrgica.
la estabilidad del codo. Varios estudios han presentado los resultados de la liberación
■ El ligamento colateral medial se origina en una amplia su- artroscópica. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos realizan
perficie de la zona anteroinferior del epicóndilo medial. No la liberación de forma abierta, y se han descrito diversas téc-
tiene inserciones de origen en el elemento articular de la tró- nicas.
clea, por debajo del eje de rotación del codo18. El nervio cu-
bital descansa sobre la cara posterior del epicóndilo medial, TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
pero no está íntimamente relacionado con las fibras del fascí- Indicaciones
culo anterior del ligamento colateral medial. ■ Liberación de la contractura.
■ La masa de los músculos flexores-pronadores incluye: el pro-
■ Codo rígido.
nador redondo, el más proximal del grupo flexor-pronador; el ■ Artrosis con osteofitos anteriores y posteromediales.
flexor radial del carpo, que se origina inmediatamente por de- ■ Síntomas del nervio cubital.
bajo del origen del pronador redondo en la parte anteroinferior
del epicóndilo medial; el músculo palmar largo, que se origina Ventajas
en el epicóndilo medial y en los tabiques que comparte con el ■ Permite la exposición, la protección y la transposición del ner-
flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo; el flexor vio cubital.
cubital del carpo, que es el más posterior de los tendones flexo- ■ Conserva el fascículo anterior del ligamento colateral medial.
res comunes procedentes de la región del epicóndilo medial, del ■ Permite el acceso a la coronoides cuando la cabeza del radio
borde medial de la coronoides y de la parte proximal de la cara está íntegra.
372
Capí t ul o 44 LIBERACIÓN DE LA CONTRACTURA EXTRÍNSECA: ABORDAJE MEDIAL OVER-THE-TOP 373
Arteria braquial
Nervio mediano
Bíceps
Flexor radial Aponeurosis
del carpo bicipital Braquial
Braquiorradial
Tabique
intermuscular
medial
Palmar largo
Nervio cubital
Tríceps
Arteria recurrente
Flexor superficial cubital
de los dedos Pronador redondo
Cabeza humeral
Epicóndilo medial
del flexor cubital
del húmero
del carpo
Olécranon
Cabeza cubital del
A flexor cubital del carpo
Epicóndilo
medial
Húmero
Olécranon
Cápsula
Ligamento colateral articular
cubital medial: anterior
fascículo posterior
fascículo anterior
Ligamento
anular
Apófisis
coronoides
Tuberosidad
Tubérculo del radio
Cuerda
oblicua
Cúbito
Radio
FIGURA 44-1 • Anatomía superficial de la cara medial del codo dere-

B cho (A). Anatomía profunda de la cara medial del codo izquierdo (B).
Desventajas ■ Si debe tratarse el nervio cubital o hay una gran artrosis en
■ Es difícil extirpar el hueso heterotópico localizado en la parte el lado medial o en la apófisis coronoides, resulta útil el abor-
lateral de la articulación. daje medial.
■ Si está afectada la articulación humerorradial o si sólo se
■ Proporciona un acceso limitado a la cabeza del radio.
requiere una liberación simple, se lleva a cabo la técnica de

Planificación preoperatoria liberación de la «columna lateral».
■ Antes de la cirugía es necesario decidir si se va a acceder a la
cápsula desde el lado lateral o desde el lado medial.

■ Generalmente el paciente se coloca en decúbito supino, con el
brazo apoyado sobre un soporte de codo o una mesa de mano.
■ Se colocan dos sábanas dobladas debajo de la escápula.
■ Se aplica un manguito de isquemia estéril.
■ Para exponer la articulación posterior, el hombro del pacien-
te debe poder rotar en dirección externa libremente; de lo con-

trario, el brazo debe estar apoyado sobre el tórax.
Abordaje
■ La incisión cutánea puede realizarse en la línea media poste-
rior o en la zona medial del codo (FIG. 44-2).
■ La clave de este abordaje es identificar la cresta supracondílea
medial del húmero.

■ A este nivel pueden identificarse el tabique intermuscular me-
dial, el origen de la masa muscular de los flexores-pronadores y

el nervio cubital.
■ Esta zona también sirve como punto de partida de la disección
extracapsular subperióstica anterior y posterior de la articulación. FIGURA 44-2 • Incisión cutánea.

TÉCNICAS
EXPOSICIÓN DEL NERVIO CUBITAL Y DE LA FASCIA MEDIAL

■ Una vez identificado el tabique intermuscular medial, se loca- ■ El cirujano debe estar preparado para prolongar en direc-
liza el nervio cutáneo medial del antebrazo, que se sigue en di- ción proximal la incisión previa, según sea necesario.
rección distal y se protege. ■ En esta situación, el nervio suele estar aplanado sobre la
■ Sin embargo, el patrón de ramificación varía, por lo que en parte medial de la masa muscular de los flexores-pronadores,
ocasiones hay que seccionar el nervio para conseguir una ex- o puede estar «subluxado» en dirección posterior.
posición completa y poder movilizar adecuadamente el nervio ■ Esta disección requiere paciencia y puede llevar bastante
cubital, en especial durante la cirugía de revisión. tiempo. La disección del nervio debe extenderse en dirección
■ Si es necesaria, la sección del nervio cutáneo medial del an- distal lo suficiente para permitir que el nervio quede asentado
tebrazo se realiza lo más proximal que permita la incisión cu- en posición anterior sin que se angule distalmente al epicóndilo.
tánea, y de manera que el extremo nervioso seccionado se ■ Se extirpa el tabique intermuscular desde su inserción en la
localice en la grasa subcutánea (FIG. TÉC. 44-1). cresta supracondílea hasta la región proximal de la incisión qui-
■ Si previamente se había realizado una transposición anterior, rúrgica, por lo general de 5 cm a 8 cm.
es necesario identificar con precisión el nervio cubital y movilizar- ■ Es necesario coagular muchas de las venas y las arterias per-
lo antes de continuar. forantes de la parte más distal del tabique.
A B
FIGURA TÉC. 44-1 • Exposición del nervio cubital y de la fascia medial.
EXPOSICIÓN DE LA CÁPSULA ANTERIOR

■ Una vez extirpado el tabique, la masa muscular flexora-prona- ■ A continuación, regresando a la zona proximal, se despega
dora se divide en paralelo a sus fibras, dejando aproximada- con un periosteótomo de Cobb la musculatura anterior de la
mente 1,5 cm del tendón del músculo flexor cubital del carpo cresta supracondílea.
insertado en el epicóndilo (FIG. TÉC. 44-2 A y B).
TÉCNICAS
A B
C D
FIGURA TÉC. 44-2 • A y B) Exposición de la cápsula anterior.

C a E) Después de la escisión de la cápsula anterior puede verse
la articulación humerocubital hasta la articulación radiocapi-
telar. E
■ Se elevan de forma subperióstica las estructuras anteriores de la ■ Puede dejarse un pequeño manguito de tejido del origen
porción distal del húmero, proximal a la cápsula articular, para de la musculatura flexora-pronadora en la cresta supracondí-
colocar un separador ancho de Bennett. Conforme el separador se lea al despegar el músculo. Esto facilita su reinserción durante
desplaza de medial a lateral, se levanta con cuidado su mango de el cierre.
modo que la hoja del separador se mantenga en la superficie ósea. ■ También puede ser necesario realizar una incisión proximal,
■ Cuando hay numerosas osificaciones heterotópicas en la re- transversal, en la aponeurosis del bíceps (lacertus fibrosus) pa-
gión lateral distal del húmero, el nervio radial está en riesgo si ra movilizar adecuadamente esta capa muscular.
se encuentra englobado en la cicatriz sobre la superficie del ■ Una vez que el separador de Bennett está en su posición y se
hueso. ha realizado la incisión en la parte medial de la masa muscular

■ En ocasiones es necesario realizar un abordaje independien- flexora-pronadora, debe levantarse con mucho cuidado el plano
te a la parte lateral. entre la capa muscular y la cápsula.
■ El nervio mediano, la vena braquial y la arteria braquial son ■ Conforme se desarrolla este plano aparece el músculo bra-
superficiales al músculo braquial. quial en su cara profunda. Este músculo debe mantenerse por
delante y separado de la cápsula anterior y de la superficie ■ Es necesario extirpar la cápsula anterior (FIG. TÉC. 44-2 C a E)
TÉCNICAS
anterior de la porción distal del húmero. en la medida en que sea práctico y seguro.
■ Encontrar este plano requiere una meticulosa atención. ■ La primera vez que se realiza esta técnica es útil hacer una
■ La disección de la cápsula del músculo braquial se continúa primera incisión en la cápsula de medial a lateral a lo largo de
en dirección lateral y distal. la superficie anterior de la articulación.
■ En este momento es útil palpar la apófisis coronoides flexio- ■ Una vez realizada la incisión en el borde de la cápsula, ésta
nando y extendiendo con suavidad el codo. Las primeras veces puede levantarse y extirparse hasta una zona tan distal como
que se utiliza este abordaje, la coronoides parece localizarse muy sea seguro. Desde esta incisión, y después de resecar la cáp-
profunda y distal. sula, pueden visualizarse y liberarse de cicatrices la cabeza
■ A menudo es útil un separador profundo y estrecho para per- del radio y el capítulo del cóndilo humeral, según sea nece-
mitir la visión en dirección distal hasta el nivel de la coronoides. sario.
■ El ángulo anteromedial de la exposición merece un comenta- ■ En caso de artrosis primaria del codo es fundamental extirpar
rio especial: el gran osteofito que suele haber en la coronoides.

■ Para liberar la contractura a menudo es necesario liberar la ■ Con el separador de Cobb se levanta unos 2 cm el músculo
porción anteromedial. braquial de la coronoides en dirección anterior.

■ Para ver esta zona puede colocarse un separador pequeño y ■ Con el separador en posición, protegiendo el músculo bra-
estrecho que separe el ligamento colateral medial traccionan- quial, pero situado anterior a la coronoides, puede extirparse
do de él en dirección medial y posterior. el gran osteofito con un escoplo.
■ Esto permite visualizar la cápsula medial y proteger el fascí- ■ La inserción del braquial es bastante distal a la punta de la
culo anterior del ligamento colateral medial. apófisis coronoides.
EXPOSICIÓN Y ESCISIÓN DE LA CÁPSULA POSTERIOR Y DE LOS OSTEOFITOS

■ Se expone la cápsula posterior de la articulación. De nuevo se ■ Para liberar la contractura hay que extirpar la cápsula pos-
identifica la cresta supracondílea (FIG. TÉC. 44-3). terior y el fascículo posterior del ligamento colateral medial.
■ Con el separador de Cobb se eleva el tríceps de la superficie ■ También debe exponerse la interlínea articular medial hasta
posterior distal del húmero. el fascículo anterior del ligamento colateral medial, y se extir-
■ La exposición debe extenderse lo suficientemente proximal pa la cápsula. Esta zona es el suelo del túnel cubital.
como para permitir el uso de un separador de Bennett. ■ Durante la liberación de contracturas en la artrosis primaria,
■ La cápsula posterior del tríceps puede separarse deslizando el en general debe extirparse la punta del olécranon para conseguir
separador de proximal a distal. También debe identificarse la in- la extensión completa.
terlínea articular posteromedial, ya que con frecuencia presenta ■ La interlínea articular posteromedial es fácil de visualizar,
osteofitos o hueso heterotópico. pero también debe palparse con cuidado la parte posterolate-
ral para comprobar que está libre.
A B
FIGURA TÉC. 44-3 • Exposición del compartimento posterior.
TRANSPOSICIÓN DEL NERVIO CUBITAL

■ Después de identificar el nervio cubital en la región supracondí- ■ Una vez completado este gesto, el nervio no ha de estar
lea medial, hay que transponerlo y asegurarlo en esa posición me- comprimido ni torsionado.
diante un pliegue de fascia para evitar su subluxación posterior. ■ La articulación se flexiona y extiende para comprobar que el
■ El bucle de fascia puede tallarse elevando dos lengüetas fas- nervio se desplaza libremente.
ciales rectangulares superpuestas o utilizando un colgajo de
base medial unido al tejido subcutáneo subyacente.
TÉCNICAS
CIERRE
■ Se reinserta la masa flexora-pronadora a la cresta supracondí-
lea con una sutura trenzada no reabsorbible del 1-0 o del 0.

■ Si se había dejado un manguito de tejido lo bastante gran-
de en el epicóndilo medial, no es necesario realizar perforacio-

nes óseas.
■ En caso contrario, para reinsertar la masa flexora-pronadora
deben hacerse unos túneles en el borde de la cresta supracon-

dílea (FIG. TÉC. 44-4).
FIGURA TÉC. 44-4 • Cierre.
Incisión inadecuada ■ Identificación de la cresta supracondílea medial.
Lesión del nervio cutáneo medial ■ Identificación del nervio cutáneo medial del antebrazo.
del antebrazo
Lesión del nervio cubital ■ Identificación, movilización y protección del nervio cubital.
Desinserción de la masa flexora- ■ La masa muscular flexora-pronadora debe seccionarse en paralelo a sus fibras.
pronadora del epicóndilo medial
Lesión de los vasos y nervios anteriores ■ Se coloca un separador de Bennett entre la musculatura anterior y la cápsula.
Sección del fascículo anterior del ■ Se coloca un separador pequeño y estrecho para separar el ligamento colateral medial,
ligamento colateral medial traccionando de él en dirección medial y posterior.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ Puesto que el objetivo principal es ganar movilidad a la vez
■ Si los hallazgos de la exploración neurológica mientras el pa- que evitar el dolor, la hinchazón y la inflamación, sistemáti-
ciente permanece en la sala de reanimación son normales, se camente se prescriben fármacos antiinflamatorios.
■ El tratamiento con férulas continúa durante unos 3 meses
realiza un bloqueo del plexo braquial que se mantiene con una
bomba analgésica continua mediante un catéter percutáneo. y el paciente es visitado en la consulta, si es posible, a inter-
■ El brazo se mantiene tan elevado como sea posible, y se valos de 2 a 4 semanas.
■ Después de 4 semanas se obtiene una amplitud de unos
inician los ejercicios de movilidad pasiva continua asistida el
mismo día de la intervención. Estos ejercicios se ajustan de 80º, y se disminuye gradualmente la cantidad de tiempo que
manera que el movimiento sea el mayor posible, limitado só- se utilizan las férulas.
■ Si la contractura en flexión tiende a repetirse cuando no se
lo por el dolor o por lo que la máquina de movimiento pasivo
permita. utiliza la férula, se mantiene su uso nocturno durante 6 meses.
■ Se informa al paciente de que puede tardar hasta 1 año en
■ A los 2 días se retira el bloqueo del plexo y el tercer día se
interrumpe la máquina de movimiento pasivo continuo. obtener el grado máximo de corrección.

■ No se realiza fisioterapia, pero se establece un programa de-
tallado de utilización de férulas. RESULTADOS

■ Se prescriben férulas ajustables, según la movilidad antes y ■ Estudios recientes1,3-5,7,9-11,14-16,19,21 sobre los resultados de la
después de la intervención. Las férulas incluyen una ortesis de artrólisis quirúrgica revelan una ganancia absoluta de entre 30º
hiperextensión, una ortesis de hiperflexión, o ambas. y 60º en el arco de flexo-extensión.
■ Se informa de manera detallada sobre la utilización de ca- ■ En más del 50 % de los casos se obtiene una amplitud fun-
lor, hielo y antiinflamatorios, y se proporciona al paciente un cional de movimiento entre 30º y 130º, y en la literatu-
esquema para la utilización de las ortesis. ra1,3-5,7,9-11,14-16,19,21 se ha comunicado alguna mejora en la
■ Durante los primeros 3 meses, el paciente duerme con la movilidad en más del 90 % de los casos.
ortesis ajustada en máxima flexión o extensión, lo que sea ■ En Europa, durante muchos años se ha utilizado un abor-
más necesario; no debe estar tan incómodo como para que las daje combinado lateral y medial, y las ganancias medias en el
molestias le impidan dormir al menos 6 h. arco de flexión varían entre 40º y 72º (en unas 400 interven-
ciones)1,3,7,14. Algunos autores prefieren un abordaje poste- ■ Además, todos los pacientes con síntomas preoperatorios
rior ampliable cuando se prevé un abordaje medial y lateral. del nervio cubital, aunque sean leves, deben tratarse median-
■ La importancia de la liberación secuencial de los tejidos se te la movilización del nervio.
basa en la experiencia con 44 de 46 pacientes (95 %) que es- ■ Estos autores afirman que hay que evitar manipular el co-
taban satisfechos con este abordaje13. El arco de movimiento do en el postoperatorio precoz si el nervio no se ha descom-
preoperatorio mejoró de 45º a 99º. primido o transpuesto.
■ Los autores insisten en la necesidad de liberar las exos-
tosis y el ligamento colateral cuando esté contraído, desta- BIBLIOGRAFÍA

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cando especialmente la necesidad de liberar el fascículo 75(Suppl I):156–166.
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medial presenta varias ventajas sobre los abordajes anterior y operative release using a lateral collateral ligament sparing approach.
J Bone Joint Surg Br 1998;80B:805–812.
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buckle splinting for elbow constractures. J Bone Joint Surg Br 2000;
una incisión medial. A través de esta incisión puede realizar- 82B:74–78.
se, en caso necesario, una liberación completa de las partes 9. Husband JB, Hastings H. The lateral approach for operative release
of post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg Am
blandas, y escindir parte del olécranon y de la coronoides. 1990;72A:1353–1358.
Está indicado realizar un abordaje lateral adicional sólo si el 10. Itoh Y, Saegusa K, Ishiguro T, et al. Operation for the stiff elbow. Int
abordaje medial ha demostrado ser insuficiente. Orthop 1989;13:263–268.
■ En el abordaje medial se libera sistemáticamente el nervio 11. Mansat P, Morrey BF. The “column procedure”: a limited surgical
approach for the treatment of stiff elbows. J Bone Joint Surg Am
cubital y es protegido bajo visión directa, lo que disminuye el 1998;80A:1603–1615.
riesgo de lesión. 12. Mansat P, Morrey BF, Hotchkiss RN. Extrinsic contracture: the col-
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los síntomas preoperatorios de compresión del nervio cubital, y 15. Morrey BF. Post-traumatic contracture of the elbow: operative treat-
en aquellos en que los síntomas del nervio cubital se desarrolla- ment, including distraction arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;
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ron después de la intervención y no recibieron un tratamiento 16. Morrey BF. The posttraumatic stiff elbow. Clin Orthop Relat Res
adecuado. Estos síntomas pueden atribuirse a una neuritis por 2005;431:26–35.
tracción ocasionada por un aumento brusco en el grado de 17. Morrey BF. The use of splints for the stiff elbows. Perspect Orthop
flexión o extensión del codo durante la operación. Surg 1990;1:141–144.
18. O’Driscoll SW, Horii E, Morrey BF. Anatomy of the attachment of the
■ Incluso en ausencia de síntomas neurológicos preoperatorios,
medial ulnar collateral ligament. J Hand Surg Am 1992;17:164.
el nervio puede estar afectado de forma subclínica y hacerse 19. Park MJ, Kim HG, Lee JY. Surgical treatment of post-traumatic stiff-
sintomático cuando aumenta la amplitud de movimiento des- ness of the elbow. J Bone Joint Surg Br 2004;86B:1158–1162.
20. Rosenwasser M. Sequellae of fractures of the elbow. 11th Trauma
pués de la intervención. Por lo tanto, todos los pacientes con un Course, AIOD, Strasbourg, 2005.
codo rígido deben ser evaluados para detectar la presencia o 21. Urbaniak JR, Hansen PE, Beissinger SF, et al. Correction of post-
ausencia de síntomas del nervio cubital. traumatic flexion contracture of the elbow by anterior capsulotomy. J
■ Antuna et al.2 recomendaron que los codos que en el preope- Bone Joint Surg Am 1985;67A:1160–1164.
22. Wada T, Ishii S, Usui M, et al. The medial approach for operative
ratorio presenten una flexión limitada de 90º a 100º, en los que release of post-traumatic contracture of the elbow. J Bone Joint Surg
se espera mejorar el arco de movimiento en 30º a 40º, sean Br 2000;82B:68–73.
tratados mediante inspección y a menudo con una descompre- 23. Weiss AP, Sachar K. Soft tissue contractures about the elbow. Hand
Clin 1994;10:439–451.
sión o transposición profiláctica, dependiendo del aspecto del 24. Wilner P. Anterior capsulectomy for contractures of the elbow. J Int
nervio al terminar el procedimiento quirúrgico. Coll Surg 1948;11:359–361.
Artroplastia total de codo
C a pít ulo 45 en la artritis reumatoide
Bryan J. Loeffler y Patrick M. Connor
DEFINICIÓN ■ La degeneración puede progresar hasta la erosión o la rotura li-

■ La artritis reumatoide es una enfermedad crónica, sistémica gamentosa, o ambas. Clínicamente, el paciente sufre inestabilidad
e inflamatoria, de causa desconocida, que padece el 1 % a 2 % progresiva a medida que la integridad ligamentosa se ve afectada.
■ Puede afectar al ligamento anular y producir una inesta-
de la población.
■ Afecta a las mujeres dos a tres veces más que a los hombres, bilidad de la cabeza del radio con desplazamiento anterior.
■ En último término, puede afectar a la integridad de los
y la incidencia aumenta con la edad, típicamente con un pico
entre los 35 y los 50 años de edad. complejos ligamentosos colaterales medial y lateral, y producir
■ A menudo afecta a las articulaciones periféricas de forma si- una mayor inestabilidad.
■ La sinovitis prolongada da lugar a una erosión del cartílago,
métrica.
■ El codo está afectado en el 20 % al 70 % de los pacientes con seguida por la formación de quistes subcondrales y osteofitos
artritis reumatoide, con un amplio espectro de gravedad. marginales; el resultado es una artrosis en estadio avanzado.
■ Las últimas fases de la enfermedad articular están marcadas
■ El 90 % de estos pacientes también presenta lesiones articu-
lares de la mano y de la muñeca, y el 80 % también del hombro. por una grave destrucción del hueso subcondral y por una inesta-
■ La artritis reumatoide juvenil se diagnostica por la presencia bilidad articular evidente. En estas fases, los pacientes presentan
de artritis, sinovitis o ambas en al menos una articulación, con un codo doloroso, débil y funcionalmente inestable.
una duración superior a 6 semanas, en un individuo menor de
16 años de edad. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■ En comparación con la artritis reumatoide de inicio en el ■ Los pacientes suelen describir antecedentes de inflamación,
adulto, en la forma juvenil hay una intensa destrucción ósea, dolor a la palpación y calor en el codo, con disminución de la
con deformidad y contracturas de partes blandas. amplitud de movimiento, que es doloroso.
■ Esto puede acompañarse por una disminución progresiva
PATOGENIA de la función, síntomas constitucionales y frecuente afectación
■ La causa de la artritis reumatoide es desconocida. poliarticular.
■ Se ha propuesto una causa infecciosa, pero no se ha con- ■ En las fases iniciales de la enfermedad, el codo puede aparecer
seguido demostrar que ningún microorganismo sea el agente más tumefacto, con inflamación llamativa y eritema en la región.
causal. ■ A medida que la enfermedad progresa a fases más avanzadas,
■ Los estudios genéticos y en gemelos han demostrado clara-
la inflamación de partes blandas puede hacerse menos prominente
mente que hay una predisposición genética y que la enfermedad y el codo se vuelve más rígido y doloroso.
también se asocia a fenómenos autoinmunitarios.
■ En los pacientes con artritis reumatoide se ha observado que Diferencias en la exploración entre la artritis reumatoide
numerosos tipos celulares, incluyendo linfocitos B, células T CD4, y la artritis reumatoide juvenil
células del sistema mononuclear fagocítico, neutrófilos, fibro- ■ Los codos afectados por rtritis reumatoide juvenil obviamente
blastos y osteoclastos, producen concentraciones anormalmente se observan en pacientes más jóvenes que aquellos afectados por
elevadas de distintas citocinas, quimiocinas y otros mediadores artritis reumatoide.
de la inflamación. ■ Los pacientes con artritis reumatoide juvenil también presentan
■ El resultado es una proliferación del tejido sinovial producida
mayor rigidez de codo y, por lo tanto, en general no presen-
por los procesos inflamatorios, que da lugar a la destrucción de tan inestabilidad.
las partes blandas y, finalmente, del tejido óseo. ■ Con frecuencia los pacientes con artritis reumatoide juvenil
muestran un mayor número de articulaciones afectadas, pero

EVOLUCIÓN
también tienen una mayor tolerancia al dolor.
■ En general, la enfermedad progresa desde una inflamación pre-
dominantemente de partes blandas (sinovial) hacia la lesión del

cartílago articular y, por fin, la destrucción del hueso subcondral
PRUEBAS DE IMAGEN
periarticular.
■ Las manifestaciones de la artritis reumatoide se inician con ■ Deben realizarse radiografías anteroposterior (AP) y lateral
una sinovitis asociada a una hiperplasia sinovial que da lugar a del codo para valorar el grado de afectación articular y para la
la formación de pannus. Esto se correlaciona con un codo tume- planificación preoperatoria (FIG. 45-1). Habitualmente no son
facto y con derrame, doloroso y con limitación de la amplitud necesarios otros estudios.
de movimiento.
■ La proliferación sinovial, unida a la distensión de la cápsula Clasificación
articular, puede producir una neuropatía compresiva con dolor, ■ Aunque se han propuesto diversos sistemas de clasificación,
parestesias o debilidad en la distribución de los nervios cubital el más empleado es el Sistema de Clasificación Radiológica de
o radial, o de ambos. Mayo (tabla 45-1)6.
379
380 S ección X RECONSTRUCCIÓN DEL CODO
fiables y eficaces al tratamiento con fármacos modificadores

de la enfermedad se observan cuando éste se inicia en las fases
precoces de la enfermedad.
Fisioterapia
■ El objetivo de la fisioterapia es estimular la amplitud de mo-
vimiento y la fuerza funcional, y mantener las actividades de la
vida diaria. Esto se obtiene con modificación de la actividad,
reposo, frío local y ejercicio suave.
■ El objetivo primario del tratamiento conservador del codo
reumatoide es minimizar la inflamación de las partes blandas

y optimizar la amplitud de movimiento, ya que la amplitud
preoperatoria con frecuencia es un predictor de la amplitud de
movimiento postoperatoria tras la sinovectomía artroscópica,
así como tras la artroplastia total de codo.
FIGURA 45-1 • Radiografías preoperatorias, anteroposterior y lateral,
■El tratamiento quirúrgico del codo reumatoide consiste funda-
de una mujer de 38 años de edad con artritis reumatoide juvenil, que mentalmente en la sinovectomía y en la artroplastia total de codo.
muestran cambios avanzados con osteopenia, estrechamiento del espa-
cio articular y cambios en la arquitectura subcondral.
Tratamiento quirúrgico del codo reumatoide antes
de la artroplastia total de codo
■ En los estadios iniciales de la enfermedad pueden obtenerse
■ Permite monitorizar la progresión de la enfermedad y suele excelentes resultados clínicos con la sinovectomía realizada con
correlacionarse bien con los hallazgos de la exploración clínica técnicas abiertas o artroscópicas.
■ El objetivo de la sinovectomía es aliviar el dolor y la inflama-
y con las limitaciones funcionales del paciente.
■ El sistema de clasificación se basa en la calidad ósea, el ción. Aunque no se ha demostrado que altere de forma constante
espacio articular y la arquitectura ósea, y define cuatro grados la evolución de la enfermedad, suele conseguir un alivio sintomá-
de progresión de menor a mayor gravedad. tico de al menos 5 años de duración en la mayoría de los casos
si se realiza en las fases iniciales de la enfermedad3.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ El abordaje artroscópico tiene la ventaja, sobre el abordaje
■ Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico. abierto tradicional, de que es menos invasivo, se asocia a una
■ Artrosis. menor morbilidad perioperatoria y, además, permite un acceso
■ Polimialgia reumática. fiable al receso sacciforme (prolongación de la cápsula articular
■ Artritis psoriásica. del codo que se extiende en dirección distal hacia el cuello del
■ Lupus eritematoso diseminado. radio, hasta el borde inferior del ligamento anular). Cuando se
■ Fibromialgia. realiza una sinovectomía abierta, es necesario extirpar la cabe-
za del radio para acceder y desbridar completamente el tejido
TRATAMIENTO CONSERVADOR sinovial patológico en esa zona.
■ La sinovectomía abierta se ha acompañado tradicionalmente
■ El tratamiento óptimo del paciente con artritis reumatoide
requiere un enfoque en equipo entre el cirujano ortopédico, el de la escisión de la cabeza del radio debido a 1) la destrucción
reumatólogo y el médico rehabilitador para coordinar todas las articular casi constante o constante de las articulaciones hume-
opciones terapéuticas conservadoras y quirúrgicas. rorradial y radiocubital proximal, y 2) la necesidad de exponer
quirúrgicamente el receso sacciforme para realizar una sinovec-
Tratamiento farmacológico tomía completa.
■ El tratamiento médico de la artritis reumatoide evoluciona a ■ Se ha demostrado que la escisión sistemática de la cabeza
una velocidad impresionante. del radio puede predisponer a los pacientes a una mayor ines-
■ Los puntales del tratamiento médico son los denominados tabilidad en valgo debido a la pérdida del efecto estabilizador
fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad. de la cabeza del radio (en particular si el ligamento colateral
■ Éstos incluyen fármacos antiguos, como las sales de oro, y medial está afectado por el proceso reumatoide)7.
algunos más nuevos como el metotrexato, la sulfasalazina, los ■ En la actualidad, puesto que mediante artroscopia se puede
fármacos antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF) y otros in- acceder a la totalidad de la proliferación sinovial que rodea
munomoduladores. Este tipo de fármacos puede administrarse al cuello del radio, se realiza una extirpación artroscópica
de forma aislada o como tratamiento combinado. asociada a la escisión abierta de la cabeza del radio sólo en
■ Otros fármacos prescritos para reducir los síntomas son los los pacientes con codo estable y síntomas preoperatorios en el
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoesteroides. codo con la rotación del antebrazo. En el resto de los pacientes
■ El empleo juicioso de las infiltraciones de corticoesteroides in- se realiza una sinovectomía artroscópica completa sin extirpar
traarticulares también tiene un papel en el manejo de los síntomas. la cabeza del radio.
■ Es imprescincible derivar el paciente de forma precoz al reu- ■ Además, la naturaleza mínimamente invasiva del abordaje
matólogo para el oportuno tratamiento farmacológico. El trata- artroscópico tiene la posible ventaja de disminuir el dolor, re-
miento intensivo de la sinovitis puede limitar o retrasar el inicio cuperar más rápidamente la amplitud de movimiento y reducir
y la intensidad de la afectación articular. Las respuestas más la tasa de infecciones en comparación con la cirugía abierta.
Capítul o 4 5 ARTROPLASTIA TOTAL DE CODO EN LA ARTRITIS REUMATOIDE 381
Tabla 45-1 Sistema de clasificación radiológica de Mayo
Grado Aspecto radiológico Descripción Implicaciones

I Sinovitis en una articulación de aspecto normal Con frecuencia se correlaciona con una llamativa
con osteopenia leve o moderada inflamación de partes blandas
II Pérdida del espacio articular con conservación Grados variables de inflamación de partes blandas
de la arquitectura subcondral
III Obliteración completa del espacio articular La sinovitis se ha «quemado» y el codo típicamente
está más rígido
IIIA Arquitectura ósea conservada

IIIB Pérdida ósea asociada
IV Grave destrucción ósea Los pacientes con frecuencia presentan dolor intenso
y limitaciones funcionales; también puede haber
inestabilidad funcional si la arquitectura ósea de la
articulación está destruida
V Anquilosis de la articulación humerocubital Se observa con más frecuencia en la artritis reumatoide

juvenil
(Adaptada de: Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treatment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am 1992;74A:479-490; y de: Connor PM, Morrey
BF. Total elbow arthroplasty in patients who have juvenile rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1998;80A:678-688.)
■ Para mejorar la extensión del codo puede realizarse, en el mo- perficies articulares. Estos componentes no están conectados
mento de la sinovectomía artroscópica, una liberación capsular por un elemento de la prótesis, sino por los ligamentos y las
anterior también por artroscopia. Asimismo, puede hacerse una partes blandas.
plastia del olécranon posterior para restablecer la concavidad ■ La estabilidad de los implantes no constreñidos depende
normal de la fosa olecraniana. de la integridad de las partes blandas y de los ligamentos,

■ Debe evitarse la liberación capsular posteromedial para evitar mientras que en los implantes semiconstreñidos estos tejidos
el riesgo de una lesión yatrógena del nervio cubital. Si el codo pueden estar destruidos por el proceso inflamatorio reuma-
necesita una liberación de la cápsula posterior para recuperar toide, o bien pueden liberarse quirúrgicamente sin que resulte
la flexión (típicamente aquellos pacientes con una flexión pre- afectada la estabilidad.
operatoria de 100° o menos), debe considerarse realizar una ■ Aunque no hay estudios comparativos prospectivos entre los
descompresión abierta del nervio cubital con una transposición implantes ensamblados (semiconstreñidos) y no ensamblados,
subcutánea, seguida por una liberación capsular posterior ambos parecen tener similares tasas de supervivencia.
completa (incluyendo el fascículo posteromedial del ligamento ■ Se prefieren los diseños semiconstreñidos porque son
colateral medial). igualmente eficaces para el alivio del dolor y para mejorar la
amplitud de movimiento y la función, conservando al mismo
Artroplastia total de codo tiempo la estabilidad, sin que se haya observado un aumento
■ Esta intervención está indicada principalmente en la artritis de aflojamientos asépticos5.
■ Las siguientes secciones técnicas se centran en la implanta-
reumatoide del codo avanzada (grado III o IV) en pacientes con
importante dolor y limitación para las actividades de la vida diaria. ción de una prótesis ensamblada (semiconstreñida).
■ Las contraindicaciones absolutas son la infección activa, la
parálisis del miembro superior y el rechazo o la incapacidad Secuencia y momento de la artroplastia total de codo
del paciente para cumplir las restricciones postoperatorias res- en el paciente con afectación poliarticular
pecto a la actividad. ■ Como la artritis reumatoide típicamente afecta a varias articu-
■ Las contraindicaciones relativas son la presencia de infección
laciones, el momento de la artroplastia de codo debe considerarse
en una zona lejana y el antecedente de infección del codo o de en función de la necesidad de realizar una artroplastia de otras
una prótesis de codo. articulaciones.
■ Por lo general, en primer lugar deben tratarse las articula-
Planificación preoperatoria ciones que generan más discapacidad. En caso de duda entre la
■ Se revisan las radiografías AP y lateral del codo para valorar la afectación del codo y la de una articulación del miembro inferior
curvatura humeral y el diámetro del conducto medular, así como para la cual se ha planeado una artroplastia, el cirujano debe
la angulación y el diámetro del conducto medular del cúbito. considerar los efectos postoperatorios de la intervención y realizar
■ Puede ser útil emplear plantillas radiológicas preoperatorias la planificación en consecuencia.
■ Si en primer lugar se lleva a cabo la artroplastia total de codo,
para valorar la magnificación de las radiografías preopera-
torias. al menos deben pasar 3 a 6 meses antes de la reconstrucción del
■ En los pacientes con artritis reumatoide juvenil, la anchura miembro inferior, para permitir una adecuada cicatrización
del conducto puede ser muy pequeña, por lo que es necesario del codo. Si va a tratarse primero el miembro inferior, la artro-
asegurarse de que se dispone de implantes, agujas-guía y raspas plastia total de codo se retrasará hasta que ya no sean necesarios
intramedulares del tamaño apropiado. los dispositivos de ayuda para la deambulación, que pueden
■ Si se ha realizado o se prevé realizar una artroplastia total de suponer una sobrecarga para el codo.
■ Los pacientes con una artroplastia total de codo no deben
hombro homolateral, debe considerarse utilizar un implante hu-
meral de 10 cm de longitud y un restrictor de cemento humeral. soportar la carga trasmitida por el uso de muletas. Puede em-
■ Las limitaciones preoperatorias en la rotación del antebrazo plearse un andador, siempre que no suponga una sobrecarga
pueden deberse, en parte, a patología de la articulación radio- excesiva sobre el codo. Esto se consigue elevando los repo-
cubital distal homolateral. Por tanto, también deben obtenerse sabrazos del andador hasta una altura apropiada, de modo
radiografías del hombro y de la muñeca homolaterales. que cuando se coloquen los antebrazos el codo no quede a
menos de 90° de flexión.
Selección del implante para la artroplastia total de codo
■ Los distintos implantes se han clasificado tradicionalmente Valoración de la columna cervical
como ensamblados (también denominados en bisagra o con ■ Puesto que en cerca del 90 % de los pacientes con artritis reu-
charnela; se trata de implantes semiconstreñidos en los cuales matoide está afectada la columna cervical, y aproximadamente
los componentes cubital y humeral están unidos por un bulón) en el 30 % de ellos se observa una importante subluxación, debe
o no ensamblados. valorarse la columna cervical antes de cualquier intervención
■ Sin embargo, estos términos se emplean cada vez con me- quirúrgica en la cual pueda ser necesaria la intubación.
nos frecuencia, pues se han desarrollado nuevos diseños de ■ Sistemáticamente deben realizarse radiografías de la co-
implantes no ensamblados con componentes que recrean las lumna cervical.

superficies anatómicas de manera que generan cierto grado ■ Si el paciente presenta dolor cervical, disminución de la
de constricción. amplitud de movimiento, síntomas mielopáticos o signos

■ Los implantes ensamblados se consideran semiconstreñi- radiológicos de inestabilidad, se solicitarán una resonan-
dos porque tienen cierta «holgura» varo-valgo, de unos 7º, cia magnética y una interconsulta con un cirujano de columna
y permiten alguna rotación axial, unos 7º. Los implantes no para considerar la posibilidad de tratar la columna cervical
ensamblados consisten en componentes que recubren las su- antes que el codo.
Interrupción temporal de la medicación antes ■ Para coordinar estos ajustes en el tratamiento es imperativa la
de la artroplastia total de codo comunicación con el reumatólogo del paciente y con el anestesista.
■ Los fármacos anti-TNF afectan al sistema inmunitario, y se
ha observado que aumentan el riesgo de infección de la prótesis ■ Se administran antibióticos intravenosos 30 a 60 min antes
articular. de la intervención.
■ En general, los anti-TNF se interrumpen durante un corto
período antes de la intervención y durante unas 2 semanas tras rúrgica, con una sábana enrollada bajo la escápula homolateral.
la cirugía, para disminuir el riesgo de morbilidad perioperatoria. ■ Se prepara el campo quirúrgico incluyendo todo el miembro y
■ Los pacientes que reciben AINE de forma prolongada deben
la cintura escapular; se aplica un manguito de isquemia estéril.
interrumpirlos unas 2 semanas antes de la intervención, para ■ Se vacía de sangre el brazo y se infla el manguito.
disminuir el riesgo de un sangrado excesivo.
■ Los pacientes en tratamiento prolongado con corticoesteroides Abordaje
pueden precisar, en el período perioperatorio, dosis de estrés de ■ Aunque pueden utilizarse diversos abordajes, se prefiere el de
corticoesteroides. Brian-Morrey («deslizamiento» del tríceps-ancóneo).
TÉCNICAS
INCISIÓN Y EXPOSICIÓN
■ Se realiza una incisión recta, de unos 15 cm de longitud, cen- ■ Seguidamente se separa en dirección lateral la porción medial
trada entre el epicóndilo lateral y la punta del olécranon. del tríceps junto con las fibras de la cápsula posterior, para tensar
■ Se identifica cuidadosamente y se aísla el nervio cubital a lo las fibras de Sharpey en su inserción distal (FIG. TÉC. 45-1 C y D).
largo de la cara medial del tríceps. ■ Estas fibras se seccionan con bisturí, y se separa el tríceps de
■ Mediante una incisión en la fascia, desde la cabeza medial del medial a lateral en continuidad con el ancóneo (FIG. TÉC. 45-1 E).
tríceps hasta el tabique intermuscular medial, se consigue liberar ■ Se libera el complejo del ligamento colateral cubital lateral de
el nervio cubital en la región proximal. A continuación se movili- su inserción humeral, lo que permite desplazar todo el mecanis-
za el nervio en dirección distal, hasta más allá de su primer ramo mo extensor hacia la cara lateral del húmero (FIG. TÉC. 45-1 F).
motor. Para ello es necesario seccionar el retináculo del túnel cu- ■ Si hay anquilosis humerocubital, como en ocasiones sucede en
bital, que incluye la banda de Osborne (la fascia existente entre los pacientes con artritis reumatoide juvenil, puede ser necesario
las dos cabezas del flexor cubital del carpo) y la fascia del flexor emplear una sierra o un escoplo para restablecer la interlínea
cubital del carpo (FIG. TÉC. 45-1 A y B). articular y para realizar una osteotomía en el centro de rotación
■ Se secciona el tabique intermuscular y se crea un bolsillo pro- de la articulación humerocubital.
fundo en el tejido subcutáneo sobre el grupo flexor-pronador ■ A continuación se flexiona progresivamente el codo y se expo-
distalmente, y por delante del tríceps proximalmente. ne el ligamento colateral medial, que a continuación se libera de
■ Se realiza entonces la transposición anterior del nervio a forma subperióstica de su inserción humeral (FIG. TÉC. 45-1 G).
este bolsillo en el tejido subcutáneo; el nervio debe estar pro- ■ Se extirpa la punta del olécranon con una gubia o con una
tegido durante toda la intervención. sierra oscilante, según la calidad del hueso, y se coloca el húmero
■ A continuación se practica una incisión sobre la cara medial del en rotación externa con el codo completamente flexionado para
cúbito, entre el ancóneo y el flexor cubital del carpo. Se despega exponer de forma adecuada las superficies articulares del húme-
el ancóneo del cúbito de forma subperióstica. ro, del cúbito y de la cabeza del radio.
Nervio Cresta
cubital cubital
A B
FIGURA TÉC. 45-1 • A y B) Se identifica el nervio cubital a lo largo del borde medial del tríceps, y se referencia con
un vessel-loop. (Continúa.)
Fibras
TÉCNICAS
de Sharpey
Rama motora
C del nervio cubital
Cápsula lateral Músculo ancóneo D
Ligamento
colateral lateral
FIGURA TÉC. 45-1 • (Cont.) C y D) Bajo tensión, se seccionan de su

inserción en el olécranon los bordes medial y cubital del tríceps (C) y
del ancóneo (D). E) Las fibras del mecanismo extensor se separan, más
aún, en dirección lateral. F) El mecanismo extensor se desliza en direc-
ción lateral hasta que sobrepase el cóndilo lateral. G) Se libera el liga-
mento colateral medial para proporcionar la máxima movilidad al codo
G y facilitar la completa exposición de la articulación humerocubital.
PREPARACIÓN DEL HÚMERO

■ A continuación se extirpa la porción central de la tróclea, con ■ En los pacientes con gran rigidez debe considerarse la posibili-
una sierra oscilante si el hueso es denso, o con una gubia si el dad de acortar el húmero.
hueso es blando, hasta alcanzar el techo de la fosa olecraniana. ■ Hughes et al.4 desarrollaron un modelo biomecánico que
■ El hueso resecado debe conservarse para utilizarlo más tarde demostró que la resección de hasta 1 cm de hueso humeral
como injerto en la parte anterior y distal del húmero (FIG. TÉC- tiene escaso efecto sobre la fuerza del tríceps.
NICA 45-2 A). ■ Con el codo en 30° de flexión, la resección de 1 cm a 2 cm
■ Se penetra en el techo de la fosa olecraniana con una gubia de hueso disminuye la fuerza del tríceps entre un 17 % y un
o una fresa, y luego se utiliza una raspa manual recta pequeña 40 %, mientras que un acortamiento de 3 cm ocasiona una
para identificar la entrada al conducto medular del húmero (FIG. disminución de la fuerza de extensión del 63 %.
TÉC. 45-2 B y C). ■ Por tanto, el húmero no debe acortarse más de 2 cm.
■ A continuación se coloca un vástago de alineación en el con- ■ Extirpada la porción central de la tróclea, con una raspa fina o
TÉCNICAS
ducto medular. El mango del vástago de alineación se retira y una guía intramedular se identifica de nuevo el conducto humeral.
se coloca el dispositivo de corte humeral (FIG. TÉC. 45-2 D y E). ■ Se utilizan raspas intramedulares progresivas de 15 cm de
■ Con una sierra oscilante se realizan los cortes oblicuos (proxi- longitud, a no ser que se haya realizado, o vaya a realizarse,
males) a lo largo de los bordes del dispositivo de corte, con el una artroplastia del hombro homolateral (FIG. TÉC. 45-2 G).
extremo de la sierra en dirección opuesta a la línea media del ■ En tal caso debe considerarse utilizar un componente
húmero para evitar producir un corte en la unión de la columna humeral de 10 cm.

y la fosa olecraniana (FIG. TÉC. 45-2 F). ■ Se libera por completo la cápsula anterior de la cara anterior
■ Hay que tener cuidado porque esta zona puede estar muy del húmero, de manera subperióstica, para acomodar la pesta-
adelgazada en los pacientes con artritis reumatoide, y puede ña del componente humeral y permitir la extensión postopera-
producirse una fractura. toria del codo sin limitaciones.
B C
RIGHT
RIGHT
LEFT
LEFT
D F G
FIGURA TÉC. 45-2 • A) Si el hueso es blando se utiliza una gubia para extirpar la porción central de la tróclea. B) Con una fresa se perfora
el techo de la fosa olecraniana. C) A continuación se utiliza una raspa manual recta y pequeña para identificar el conducto medular. D y E) Se
coloca un vástago de alineación en el conducto medular. El mango del vástago de alineación se retira, y sobre él se coloca el dispositivo de corte
humeral que se utiliza como plantilla para resecar la porción articular distal del húmero. F) Con una sierra oscilante, entrando con un ángulo
oblicuo respecto a la guía de corte, se secciona con precisión la superficie articular sin debilitar las columnas supracondíleas. G) Se raspa el con-
ducto humeral con raspas del tamaño adecuado.
TÉCNICAS
PREPARACIÓN DEL CÚBITO

■ Es importante exponer por completo la escotadura sigmoidea ■ De forma alternativa, si el conducto es muy pequeño, como
mayor. puede ser el caso en los pacientes con artritis reumatoide juvenil,
■ Se utiliza una fresa con el motor de alta velocidad para identi- debe considerarse el fresado del conducto medular del cúbito.
ficar el conducto medular cubital. Para ello se realiza una perfo- ■ Con el conducto cubital así preparado, se inserta el componen-
ración con un ángulo de 45° con respecto al eje de la diáfisis del te cubital hasta una profundidad tal que su centro se encuentre a
cúbito, en la unión de la fosa sigmoidea y la coronoides (FIGU- mitad de camino entre las puntas del olécranon y de la coronoi-
RA TÉC. 45-3 A y B). des para reproducir el eje de rotación del codo (FIG. TÉC. 45-3 E).
■ A continuación se utiliza una raspa angulada para identificar ■ Se utiliza entonces una gubia para extirpar la punta de la
el conducto medular del cúbito, y se introducen entonces raspas coronoides.

cubitales de tamaño creciente hasta realizar el raspado adecuado. ■ Debido a que en los pacientes con artritis reumatoide o con ar-
■ Durante la inserción de las raspas cubitales hay que tener en tritis reumatoide juvenil es constante la artrosis de la articulación
cuenta y palpar, en todo momento, la curvatura del cúbito para radiocubital proximal, y como la prótesis total de codo de Conrad-
evitar realizar una falsa vía. Morrey no contempla ni incluye la reconstrucción radiocubital
■ Durante el avance de la raspa es importante mantenerla con proximal ni radiocapitelar, se extirpa la cabeza del radio.
la rotación adecuada, de manera que el mango quede perpen- ■ Esto puede hacerse rotando el antebrazo y utilizando una
dicular a la cara dorsal plana del cúbito proximal (FIG. TÉC- gubia para extirpar progresivamente la cabeza del radio desde
NICA 45-3 C y D). arriba (en el eje del radio), con el codo en flexión completa.
45°
A B
C D
FIGURA TÉC. 45-3 • A y B) Con una fresa y el motor de alta veloci-

dad se identifica el conducto medular del cúbito. C y D) Se emplea una
raspa manual recta y pequeña para identificar el conducto cubital (C),
que a continuación se talla con una raspa hasta el tamaño apropiado,
manteniendo la rotación adecuada (D). E) Se inserta el componente
cubital de modo que quede con la profundidad y el eje de rotación
E apropiados.
TÉCNICAS
REDUCCIÓN DE PRUEBA
■ A continuación se inserta el componente humeral y se realiza
una reducción de prueba.

■ Se comprueba la amplitud de movimiento en el plano de
flexo-extensión, que debe ser completo, sin limitaciones.

■ Si la amplitud de movimiento está limitada debido a que la
liberación de las partes blandas no ha sido adecuada, debe

resolverse en este momento.
■ También deben evaluarse los componentes en busca de atra-
pamientos óseos, que pueden ocurrir, con cierta frecuencia, en

la parte posterior (atrapamiento del olécranon contra el húmero)
o anterior (atrapamiento de la punta de la coronoides contra la
pestaña anterior del componente humeral; FIG. TÉC. 45-4).
■ Cualquier atrapamiento óseo debe eliminarse con una
gubia. FIGURA TÉC. 45-4 • Se realiza una reducción de los componentes

■ Después de una reducción de prueba satisfactoria, se retiran
de prueba y se valora la amplitud de movimiento para comprobar si se
los componentes provisionales. produce un atrapamiento óseo.
CEMENTADO
■ Se lavan a presión y se secan ambos conductos medulares. ■ Se recomienda realizar de forma simultánea el cementado de
■ En función de los componentes de prueba utilizados, se mide ambos componentes.
la longitud del aplicador de cemento para que sea igual a la ■ Se mezclan dos paquetes de cemento con antibióticos y se
longitud del componente humeral. inyectan cuando adquieren una consistencia pastosa.
■ Se corta la punta del aplicador a ese nivel para poder aplicar ■ Se aplica en primer lugar el cemento humeral y luego el
el cemento en el conducto humeral a la profundidad adecua- cubital, y a continuación se implanta el componente cubital.
da (FIG. TÉC. 45-5). ■ Se retira el exceso de cemento.
Línea de corte
A B
FIGURA TÉC. 45-5 • Se recomienda la cementación simultánea de los conductos medulares del húmero y
del cúbito.
TÉCNICAS
COMPONENTE HUMERAL E INJERTO ÓSEO

■ Se utiliza un pequeño fragmento óseo, de unos 2 cm ! 2 cm
y de 2 mm a 4 mm de espesor. Este fragmento procede de la
tróclea que previamente se había extirpado.
■ El injerto óseo se encastra como una cuña entre la cara ante-
rior del húmero y la pestaña del componente humeral conforme

éste se introduce en el conducto humeral (FIG. TÉC. 45-6).
■ Esto proporciona estabilidad rotacional al componente hume-
ral, así como estabilidad adicional en el plano anteroposterior.

■ Una vez más, en este momento se retira el exceso de cemento.
FIGURA TÉC. 45-6 • Se introduce el componente humeral hasta la

profundidad óptima que permita la articulación con el componente
cubital.
ENSAMBLAJE E IMPACTACIÓN
■ Se ensamblan luego los componentes con un sistema tipo bu- la misma altura o ligeramente proximal al contorno de la parte
lón, formado por dos piezas de bloqueo (clavos cruzados de blo- distal del capítulo (FIG. TÉC. 45-7 D y E).
queo) que se colocan en direcciones opuestas (FIG. TÉC. 45-7 A). ■ Se comprueba la amplitud de movimiento y se confirma que el
■ Si el conducto humeral está curvado o es pequeño, la parte arco de movimiento es completo.

proximal del componente humeral puede doblarse ligeramente ■ Se realizan varios ciclos de flexión-extensión del codo para
para asegurar un encaje adecuado (FIG. TÉC. 45-7 B y C). «normalizar» el grado de rotación de un componente respecto
■ Una vez acoplada la prótesis, deben asentarse los componen- al otro.
tes. Se flexiona el codo a 90º y se impacta el componente humeral ■ El codo se mantiene en extensión completa hasta que el ce-
de manera que su parte distal se encuentre aproximadamente a mento endurece.
A B C
FIGURA TÉC. 45-7 • A) Los componentes cubital y humeral se ensamblan mediante un sistema tipo bulón constituido por dos piezas de
bloqueo (clavos cruzados de bloqueo), que se colocan desde lados opuestos. B y C) Si el conducto humeral está curvado o es estrecho, puede
doblarse ligeramente la parte proximal del componente humeral. (Continúa.)
TÉCNICAS
E
FIGURA TÉC. 45-7 • (Cont.) D y E) Se flexiona el codo 90º y a con-

D tinuación se impacta el componente humeral.
REINSERCIÓN DEL TRÍCEPS

■ Se realizan unos túneles óseos de pequeño diámetro, cruzados ■ Se introduce entonces la sutura a través de este orificio
y transversos, a través del olécranon, en la zona de la inserción y se extrae por el orificio medial distal, de manera que se
del tríceps, y se enhebra una sutura gruesa no reabsorbible en localice directamente al otro lado del extremo inicial de la
una aguja de Keith, que se introduce por el orificio cruzado distal sutura.
medial y se extrae por el orificio proximal lateral (FIG. TÉCNI- ■ Estos extremos de las suturas se pasan una vez más a través
CA 45-8 A a C). de la fascia extensora del antebrazo y se anudan juntos.

■ Se flexiona el codo unos 60° y se reduce el mecanismo extensor ■ A continuación se pasan dos suturas de refuerzo a través
sobre la punta del olécranon. Debe valorarse si es conveniente de los orificios transversos y de la fascia extensora, antes de
desplazar levemente el mecanismo extensor en dirección medial anudarlas juntas.
para minimizar la posibilidad de una subluxación lateral post- ■ Hay que evitar realizar los nudos directamente sobre el borde
operatoria. subcutáneo proximal del cúbito.

■ Se teje la sutura a través del tendón del tríceps en un patrón ■ Se desinfla entonces el manguito de isquemia y se lleva a cabo
cruzado, bloqueado, de modo que la sutura salga en el orificio la hemostasia.

proximal medial (FIG. TÉC. 45-8 D). ■ Se reaproxima el mecanismo extensor medial.
A B C
FIGURA TÉC. 45-8 • Se realizan unos túneles óseos cruzados (A y B) y transversos (C) en el cúbito, para la reinserción del tríceps. (Continúa.)
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 45-8 • (Cont.) D) Se pasa una sutura a través del cúbito proximal y se teje a través
del tendón del tríceps antes de anudarla.
TRASPOSICIÓN DEL NERVIO CUBITAL Y CIERRE DE LA HERIDA

■ El nervio se encuentra en el bolsillo de tejido subcutáneo antes
creado. Se colocan unas suturas dérmicas para proteger y fijar el

nervio (FIG. TÉC. 45-9).
■ Se cierra la herida por planos y se coloca un drenaje. La piel se
Nervio
cierra con grapas.
cubital
■ Se coloca una férula volar con el codo en extensión completa,
asegurándose de acolchar adecuadamente la cara anterior de la

férula, tanto proximal como distal, para evitar lesiones en la piel.
FIGURA TÉC. 45-9 • Se transpone el nervio cubital en el tejido

subcutáneo de la región epicondílea medial y se fija con suturas en
Bolsillo
la capa dérmica. subcutáneo
Abordaje y exposición ■ El abordaje de Brian-Morrey lleva su tiempo; si se eleva el mecanismo extensor de forma subperióstica
se consigue realizar una reparación postoperatoria del mecanismo extensor de mayor calidad.
■ Antes de la preparación ósea hay que conseguir luxar por completo el húmero del cúbito. Esto incluye
la liberación total de los complejos de los ligamentos colateral cubital lateral y colateral medial, así
como realizar una completa liberación de la cápsula anterior.
■ Si hay una deformidad grave o una importante artrofibrosis, se considerará la desinserción del origen
común de los flexores y de los extensores.

Preparación del húmero ■ El húmero puede acortarse hasta 1 cm para aumentar la amplitud de movimiento en el postoperatorio,
sin que se afecte la fuerza.
■ En caso necesario puede utilizarse una fresa para abrir la entrada al conducto humeral, en lugar de
realizar maniobras forzadas con las raspas.

Preparación del radio ■ Se extirpan la cabeza del radio y la punta de la coronoides.
y del cúbito ■ Antes de la preparación del cúbito, éste siempre debe palparse y considerar su curvatura para evitar
producir una falsa vía.
■ Se dispondrá de agujas-guía y raspas de diversos diámetros (5,0 mm, 5,5 mm, 6,0 mm y 6,5 mm) por si
son necesarias.
Cementación ■ Antes de proceder a la cementación deben revisarse mentalmente la técnica y el orden del cementado;
se utilizará un cemento que no endurezca rápidamente.
Reinserción del tríceps ■ Es preferible desplazar levemente la reparación del tríceps-ancóneo en dirección medial.
Cuidados postoperatorios ■ Se emplea una férula postoperatoria en extensión durante 24 a 36 h.
■ Deben extremarse las medidas para disminuir la inflamación postoperatoria.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ La mejora media en la escala MEPS fue de 59 puntos. El
■ En el postoperatorio se coloca una férula anterior para man- 96 % de los pacientes presentaban poco o ningún dolor, y
tener el codo en extensión completa durante unas 24 h a 36 h. en la última visita de seguimiento no había signos de aflo-
■ El codo se mantiene elevado toda la noche y durante todo el jamiento en ninguna de las prótesis.
■ En este estudio, el arco de movimiento medio para la
día siguiente a la intervención.
■ El drenaje se retira al día siguiente de la intervención, o cuando flexión-extensión mejoró sólo 27º (de 67º a 90º), pero estos
el débito es inferior a 30 ml en 8 h. resultados se publicaron antes de que sistemáticamente se
■ Tras retirar la férula se permite el movimiento activo asisti- realizara el acortamiento humeral en los codos con graves
do mediante ejercicios de cadena abierta. Generalmente no es contracturas.
necesario realizar una consulta con el rehabilitador.
■ Para proteger el tríceps se aconseja al paciente que no empuje COMPLICACIONES
con el brazo ni realice actividades por encima de la cabeza durante ■ Infección.
3 meses. Además, se restringen de por vida el levantamiento re- ■ Aflojamiento aséptico.
petitivo de objetos de peso superior a 2,5 kg y el levantamiento ■ Fallo mecánico:
de objetos de peso superior a 4,5 kg de una sola vez. ■ A corto plazo.
■ Se utiliza un cabestrillo para mayor comodidad del paciente. ■ A largo plazo.
■ Lesión del nervio cubital.

RESULTADOS ■ Debilidad o avulsión del tríceps.
■ Los buenos resultados de la artroplastia total de codo se valo- ■ Fractura del componente cubital.
ran en función del alivio del dolor y de la mejoría en la amplitud ■ Fractura del cúbito.
de movimiento, la estabilidad y la función. ■ Problemas de cicatrización de la herida.
■ La escala MEPS (Mayo Elbow Performance Score) asigna
valores numéricos a cada una de estas categorías para obtener

puntuaciones para cada uno de los criterios, así como una pun- BIBLIOGRAFÍA
1. Connor PM, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in patients who
tuación global6. Este sistema se utiliza con frecuencia para have juvenile rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 1998;80A:
comparar resultados. 678–688.
■ Artroplastia total de codo en la artritis reumatoide: 2. Gill DR, Morrey BF. The Coonrad-Morrey total elbow arthroplasty in
■ El estudio de mayor tamaño y con el seguimiento más largo patients who have rheumatoid arthritis: a ten- to fifteen-year follow-up
study. J Bone Joint Surg Am 1998;80A:1327–1335.
es el de Gill y Morrey2. Estos autores obtuvieron un 86 % de 3. Horiuchi K, Momohara S, Tomatsu T, et al. Arthroscopic synovec-
resultados buenos o excelentes, con un tasa de reintervenciones tomy of the elbow in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am
del 13 %, en 69 pacientes con artritis reumatoide tratados 2002;84A:342–347.
4. Hughes RE, Schneeberger AG, An KN, et al. Reduction of triceps
mediante artroplastia total de codo semiconstreñida. De estos muscle force after shortening of the distal humerus: a computational
pacientes, 44 fueron seguidos durante más de 10 años. model. J Shoulder Elbow Surg 1997;6:444–448.
■ La tasa de supervivencia de la prótesis fue del 92,4 % a los 5. Little CP, Graham AJ, Karatzas G, et al. Outcomes of total elbow
arthroplasty for rheumatoid arthritis: comparative study of three im-
10 años de seguimiento, lo cual se aproxima a la tasa de éxi- plants. J Bone Joint Surg Am 2005;87A:2439–2448.
tos de las artroplastias de miembros inferiores. 6. Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained arthroplasty for the treat-
■ Artroplastia total de codo en la artritis reumatoide juvenil: ment of rheumatoid arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Am
■ Connor y Morrey1 obtuvieron un 87 % de resultados buenos 1992;74A:479–490.
7. Rymaszewski LA, Mackay I, Amis AA, et al. Long-term effects of exci-
o excelentes en 19 pacientes (24 codos) seguidos durante una sion of the radial head in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Br
media de 7,4 años. 1979;66B:109–113.
Artroplastia de codo
C ap ít u lo 46 por traumatismo agudo
Srinath Kamineni
DEFINICIÓN ■ Hay algunas evidencias que sugieren que la reducción anató-

■ La mayoría de las fracturas conminutas del codo se asocian a mica y la fijación de las fracturas intraarticulares conminutas
importantes lesiones de partes blandas, que suelen ser de igual del húmero distal no elimina el riesgo de artrosis postraumáti-
o mayor importancia que el elemento óseo. ca7, pero siempre que sea posible, la reducción abierta con fija-
■ La clave para determinar cómo tratar las fracturas agudas del ción interna debe ser el objetivo principal.
codo es asumir que todas las fracturas deben reducirse y fijarse
de forma anatómica.
■ En una lesión aguda de codo debe valorarse la posibilidad de
■ En caso de fractura, la exploración (FIG. 46-1) debe realizar-
realizar una artroplastia sólo si se considera que es poco proba- se con cuidado, sobre todo cuando la conminución sugiere la
ble que con la reducción abierta y la fijación interna se obtenga posibilidad de que se produzca una lesión neurovascular si la ex-
un buen resultado funcional. ploración es demasiado agresiva.
■ Una exploración completa del codo debe incluir también la
■ En la gran mayoría de los casos, la artroplastia de codo como
tratamiento de una fractura aguda debe reservarse para el pa- evaluación de las lesiones asociadas. Se comenzará lejos del co-
ciente fisiológicamente anciano con bajas demandas funcionales do y se avanzará hacia él.
■ Deben descartarse las siguientes lesiones asociadas:
y osteoporótico.
■ Fracturas del radio distal y del escafoides: puesto que el me-
ANATOMÍA canismo de lesión más frecuente es una caída sobre la mano

■ La anatomía ósea del codo consta de la porción distal del extendida, la transferencia de energía con la muñeca en exten-
húmero y de las porciones proximales del cúbito y del radio. sión pasa, en primer lugar, a través del extremo distal del radio
■ Las partes blandas que actúan como estabilizadores impor- y del escafoides. Es necesario palpar directamente el extremo
tantes son el complejo del ligamento colateral lateral, el comple- distal del radio y la tabaquera anatómica en busca de dolor a
jo del ligamento colateral medial y la musculatura circundante, la presión. El dolor a la palpación sobre el tubérculo del esca-
en especial el braquial, el origen común de los flexores y exten- foides y con la desviación cubital y radial de la muñeca tam-
sores, y el tríceps. bién pueden poner de manifiesto una lesión de escafoides.
■ Lesión de la articulación radiocubital distal: debe realizarse
■ El nervio cubital está anclado al fragmento óseo que incluye el
cóndilo medial y el epicóndilo medial por el retináculo del túnel la prueba de «peloteo» de la cabeza del cúbito en dirección
cubital distalmente y por la arcada de Struthers proximalmente. volar y dorsal, en pronación y en supinación. Una lesión ar-
ticular suele ser dolorosa durante esta maniobra de peloteo,
PATOGENIA y la cabeza del cúbito puede ser prominente cuando el ante-
■ Las lesiones del codo suelen ser resultado de un impacto di- brazo está en pronación.
■ Extensión de la fractura más allá del codo: es necesario
recto, por ejemplo durante una caída.
■ Para evaluar la probabilidad de que haya lesiones asociadas palpar el eje del cúbito, a lo largo de su cresta subcutánea,
es importante conocer la energía de la fractura. desde la muñeca hasta el olécranon.
■ En las personas de edad avanzada y con osteoporosis se re-
quiere menos energía para ocasionar una fractura conminuta,

pero las lesiones musculares del tríceps y del braquial son fre-
cuentes, e influyen en los resultados funcionales.
■ El nervio cubital se desplaza con el fragmento medial. Como
consecuencia, el nervio puede angularse y lesionarse localmente.

Las laceraciones nerviosas no son frecuentes en las fracturas
conminutas distales del húmero.
EVOLUCIÓN
■ La mayoría de las fracturas del húmero distal pueden tratarse
mediante reducción abierta y fijación interna o mediante trata-

miento conservador. Las fracturas que afectan a las superficies
articulares y son conminutas constituyen subgrupos de difícil
tratamiento.
■ En estas lesiones pueden producirse muchas complicaciones
directas e indirectas relacionadas con las partes blandas, inclu-

yendo el atrapamiento neurovascular2,6, roturas musculares que
llevan a una miositis osificante6,11,15 y contractura de partes FIGURA 46-1 • Aspecto típico de un codo fracturado, con gran infla-
blandas con rigidez articular. mación y un llamativo hematoma.
392
Ca p í tu l o 4 6 ARTROPLASTIA DE CODO POR TRAUMATISMO AGUDO 393
pacientes ancianos y en pacientes debilitados, que casi no tienen

demandas funcionales sobre el codo.
■ Este tipo de tratamiento no proporciona resultados aceptables
en cuanto a estabilidad y fuerza en los pacientes más jóvenes.

Reducción abierta y fijación interna
■ La reducción abierta y fijación interna han sido ampliamente
documentadas en las fracturas conminutas de la porción distal
del húmero.
■ Algunas series publicadas demuestran buenos resultados con
la fijación de estas difíciles fracturas, y mejores resultados sobre

todo en los pacientes más jóvenes12,16. En raras ocasiones se
obtienen buenos resultados en los ancianos y con osteoporosis7.
■ Muchas series han obtenido resultados insatisfactorios en an-
cianos tratados mediante fijación quirúrgica12.

A B ■ Una comparación directa entre la fijación interna y la artroplas-
FIGURA 46-2 • Radiografías simples, anteroposterior y lateral, estándar. tia total primaria de codo en ancianos con osteoporosis mostró
que, a los 2 años de la intervención, en el grupo con reemplazo
articular no hubo ningún resultado clasificado como malo y no
■ Lesión de la membrana interósea: la palpación del inter-
fue necesaria la revisión de la artroplastia. En el grupo con fijación
valo entre ambos huesos del antebrazo no es una prueba sen- interna se produjeron tres malos resultados que requirieron una
sible, pero puede plantear la sospecha de una lesión de cirugía de revisión y conversión a una prótesis total de codo4.
Essex-Lopresti, que obliga a realizar pruebas de imagen adi-
cionales. Si hay rotura de la membrana interósea, esto influye Artroplastia del codo
en el tipo de implante utilizado para el reemplazo del codo (es
■ Cuando una fractura distal del húmero no es reconstruible, la
necesario un sistema de artroplastia con sustitución de la ca- artroplastia pasa a ser una opción de tratamiento válida.
■ La sustitución del codo después de un intento fallido de fija-
beza del radio), pero esta lesión es rara.
ción interna ha demostrado obtener resultados mucho peores
PRUEBAS DE IMAGEN que si la artroplastia se realiza de forma inicial3.
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ■ Hay varios estudios que apoyan la realización de la artroplas-
■ Deben obtenerse radiografías simples, en las proyecciones an- tia total de codo en fase aguda en pacientes seleccionados con
teroposterior y lateral (FIG. 46-2), del codo y de ambas muñe- una fractura conminuta de la porción distal del húmero1,3,9.
cas. Las proyecciones del codo deben realizarse con el brazo ■ La forma más tradicional de sustitución articular en la pobla-
inmovilizado con una férula para comodidad del paciente. ción anciana con bajas demandas funcionales tras una fractura del
■ Las radiografías del codo permiten una evaluación inicial del
húmero distal no reconstruible es la artroplastia total de codo.
grado de conminución y pueden revelar una densidad mineral ■ Una reciente innovación ha sido la sustitución del húmero
ósea disminuida. distal (hemiartroplastia) para preservar el cúbito y la cabeza del

■ Las proyecciones bilaterales de muñeca mostrarán una lesión
radio intactos13. Este procedimiento todavía no está aprobado
axial (membrana interósea) si la cabeza del cúbito presenta una por la Food and Drug Administration de Estados Unidos, y por
variancia cubital positiva en comparación con la muñeca con- lo tanto debe considerarse como una técnica experimental y no
tralateral no lesionada. como un tratamiento generalizado, en especial porque la articu-
■ Las tomografías simples son útiles para conocer mejor la con-
lación del codo presenta una anatomía muy variable y es muy
figuración de la fractura, aunque una alternativa sería la reali- congruente en su topografía, lo que la diferencia de muchos de
zación de una tomografía computarizada (TC). Con esta prueba los implantes estándar utilizados en las fracturas agudas.
pueden realizarse reconstrucciones tridimensionales, lo que Indicaciones y contraindicaciones
constituye una útil herramienta para la planificación quirúrgica.
■ Si la exploración sugiere una lesión nerviosa, es prudente do-
■ Las indicaciones para la artroplastia total de codo en las frac-
turas agudas son:
cumentar su extensión realizando una minuciosa exploración ■ Fractura conminuta, no reconstruible, del húmero distal.
neurológica. ■ Paciente fisiológicamente anciano.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ Paciente con bajas demandas funcionales.
■ Las indicaciones para la hemiartroplastia de codo en las frac-

■ Seudoartrosis.
■ Rotura ligamentosa. turas agudas son:
■ Fractura no reconstruible del húmero distal (C3).
■ Fractura-luxación.
■ Fracturas no reconstruibles combinadas de capítulo y tróclea.
TRATAMIENTO CONSERVADOR ■ Fracturas bicondíleas en T del húmero distal muy bajas:
■ La técnica del «saco de huesos» es un método de tratamiento ■ Paciente joven.
no quirúrgico descrito por Eastwood que consiste en realizar ■ Paciente activo.
una compresión y un modelado externo de las fracturas conmi- ■ Ligamentos colaterales reparables o intactos (puede reque-
nutas del húmero distal. rir la reconstrucción de las columnas supracondíleas medial y
■ Posteriormente, la rehabilitación con el brazo inmovilizado
lateral).
en cabestrillo obtiene resultados limitados, aceptables sólo en ■ Cabeza del radio reparable o intacta.
■ Las contraindicaciones absolutas para el reemplazo articular
en las fracturas agudas son:

■ Infección (evidente).
■ Pérdida de cobertura de partes blandas (piel, músculo).
■ Las contraindicaciones relativas para el reemplazo articular
en las fracturas agudas son:

■ Infección en una localización distante.
■ Herida contaminada.
■ Lesión neurológica que afecta a los flexores del codo.

A
■ Deben obtenerse las radiografías estándar, AP y lateral.
■ Si hay dudas respecto a la posibilidad de reparar anatómica-
mente la fractura, se realizará una TC para evaluar el grado de
conminución y la orientación de los trazos de fractura.
■ Es importante valorar la pérdida ósea de la diáfisis humeral
para planificar qué tipo de implante podría ser necesario. Si la

pérdida ósea se extiende por encima de los fragmentos condí-
leos articulares, podría ser más apropiado utilizar un implante
que permita restaurar la longitud del húmero. Si se trata de una
fractura no reconstruible de las superficies articulares del húme-
ro sin pérdida ósea en la diáfisis humeral, puede plantearse uti-
lizar un implante que restablezca las superficies articulares,
como una hemiartroplastia o una prótesis de recubrimiento cu-
bitotroclear. La hemiartroplastia debe considerarse una técnica
experimental y fuera de indicación. B
■ Puede tolerarse una pérdida de longitud de 2 cm de la diáfisis
FIGURA 46-3 • A) Paciente en decúbito supino. Se aísla el codo y se
del húmero, y es compatible con la utilización de implantes es- coloca el brazo sobre una almohada en el tórax del paciente, sujeto
tándar. por un ayudante. En esta posición hay que tener cuidado para evitar
■ Una pérdida ósea de la diáfisis del húmero de más de 2 cm
el cuello y el equipo de anestesia. B) Posición del paciente en decúbito
puede reconstruirse utilizando implantes cuyo diseño incorpora lateral con el codo sobre un apoyabrazos.
una pestaña anterior, especialmente aquellos con una pestaña
amplia que permite restablecer la longitud del húmero.
■ Deben evaluarse las dimensiones del conducto intramedular ■ Decúbito lateral: el brazo se coloca sobre un apoyabrazos,
del húmero y del cúbito. Esto ayudará a planificar, en caso de que minimizando así la necesidad de un ayudante, pero en esta
sean necesarios, implantes de diámetro especial (extrapequeño). disposición el brazo es menos maniobrable. El cirujano se
■ Es necesaria una evaluación exhaustiva del estado neurovas- sitúa en el lado opuesto al miembro lesionado (FIG. 46-3 B).
cular del miembro y documentarlo en la historia clínica. Abordaje quirúrgico
Colocación del paciente ■ Hay dos principales abordajes quirúrgicos que son útiles para
■ El paciente puede colocarse de dos formas, según las prefe- la artroplastia total de codo en las fracturas agudas:
rencias del cirujano y el acceso necesario: ■ Abordaje con división del tríceps.
■ Decúbito supino: el brazo está incluido en el campo estéril ■ Abordaje de Bryan-Morrey.
de manera que permita la máxima maniobrabilidad. Durante ■ El tríceps debe manejarse con cuidado en ambos abordajes,
la cirugía el brazo se apoya en una almohada colocada en la ya que a menudo tiene un tendón delgado, sobre todo en los
parte superior del tórax del paciente, evitando con cuidado el pacientes de edad avanzada y en aquellos con artritis reumatoi-
tubo endotraqueal. Un ayudante mantiene sujeto el brazo. En de. El tendón del tríceps debe disecarse del olécranon con una
esta posición, el cirujano se sitúa en el lado del miembro le- pequeña hoja de bisturí curva, seccionándolo en perpendicular
sionado (FIG. 46-3 A). al plano de la interfase entre el tendón y el hueso.
TÉCNICAS
■ Se practica una incisión cutánea longitudinal en la línea media del vessel-loop con una pinza de hemostasia, ya que el peso de
(FIG. TÉC. 46-1 A), con una curva suave para evitar la zona de la pinza actuando de forma continua puede lesionar el nervio
apoyo del olécranon. La incisión se amplía 5 cm en dirección dis- cubital (FIG. TÉC. 46-1 E).
tal y proximal a la prominencia de la punta del olécranon. ■ Una vez identificado el nervio y colocado en zona segura, se
■ Se desarrollan los colgajos de piel de espesor total, medial y amplía la disección en dirección distal manteniéndose en el bor-
lateral (FIG. TÉC. 46-1 B), y se definen los bordes medial y lateral de medial para delimitar el fragmento medial de la fractura. Se
del tríceps (FIG. TÉC. 46-1 C y D). secciona el ligamento colateral medial por completo y se despe-
■ En el borde medial se identifica el nervio cubital y se realiza gan todas las partes blandas de este fragmento óseo, que a con-
una neurólisis parcial. El nervio se referencia con un vessel-loop tinuación se extirpa (FIG. TÉC. 46-1 F).
que se utiliza para manipularlo. No deben sujetarse los extremos
TÉCNICAS
A B
NC
C D E F
FIGURA TÉC. 46-1 • A) Incisión cutánea longitudinal posterior, con o sin una pequeña curva para evitar la zona de presión del olécranon.
B) Al levantar la piel debe intentarse mantener el espesor de los colgajos mediante una técnica de disección con el «bisturí plano». C) Se definen
los bordes medial y lateral del tríceps (flechas). D) Este paciente tenía una variante anatómica, un ancóneo epitroclear (estrella) en relación con
el nervio cubital (NC). E) Para manipular el nervio se utiliza un vessel-loop. Los extremos del vessel-loop no deben sujetarse con una pinza de
hemostasia. F) Se reseca el fragmento medial de la fractura una vez desinsertadas todas las partes blandas. El nervio se retrae suavemente para
poder realizar la resección sin tensión.
MANEJO DEL TRÍCEPS

Conservación del tríceps Abordaje de Bryan-Morrey modificado
■ Con el nervio cubital suavemente retraído en dirección medial, ■ Conservar la inserción del tríceps hace que la colocación de los
se utiliza un periosteótomo para definir el plano entre el tríceps componentes protésicos sea más difícil. Una forma alternativa de
y la cara posterior del húmero, desde el borde medial al borde manejar el tríceps es desinsertarlo del extremo del olécranon
lateral, disecando por detrás del tabique intermuscular lateral. Se de medial a lateral, lo que mejora la exposición (FIG. TÉC. 46-3).
utiliza el periosteótomo para levantar el tríceps mediante disec- ■ Se identifica el borde medial del tríceps y se diseca el nervio
ción roma, deslizándolo en dirección proximal y distal a través de cubital separándolo de sus conexiones, protegido con un vessel-
la interfase (FIG. TÉC. 46-2 A). loop. El nervio se transpone a un bolsillo subcutáneo.
■ Se diseca el plano entre la parte lateral del tríceps y el tabique ■ Se diseca la parte medial del tríceps de sus inserciones en el
intermuscular lateral, y se resecan los fragmentos de fractura la- cúbito. Se libera el tríceps de los fragmentos del cóndilo medial
terales, una vez liberados de las inserciones de partes blandas y se secciona el ligamento colateral medial. Se liberan los frag-
(FIG. TÉC. 46-2 B). mentos mediales de las inserciones de partes blandas y se ex-
■ En la zona lateral se identifica la cabeza del radio y se rese- tirpan los fragmentos mediales situados entre el tríceps y el
ca un fragmento lo bastante grande como para que el radio nervio cubital, separando el nervio suavemente en dirección
no impacte contra la prótesis. anterior.
■ Se desinsertan del borde lateral de la diáfisis del húmero 2 cm ■ Se desarrolla el intervalo entre el ancóneo y el flexor cubital
a 3 cm de la superficie anterior del braquial. del carpo a lo largo del borde subcutáneo del cúbito.
TÉCNICAS
FIGURA TÉC. 46-2 • A) Se introduce un perios-

teótomo entre el tríceps y la diáfisis del húmero, que
se separan deslizando el periosteótomo en dirección
proximal y distal hasta la inserción del tríceps. B) Se
diseca la zona lateral y se extirpan los fragmentos
A B laterales.
■ Se desinserta con el bisturí el tendón del tríceps del olécranon ■ A medida que el tríceps se separa lateralmente, se identifican
en continuidad con el ancóneo, y se subluxa lateralmente. Es ne- los fragmentos del cóndilo lateral y se resecan, liberando el liga-
cesario liberar las fibras de Sharpey en su unión al hueso para mento colateral lateral y el tendón extensor común.
mantener el espesor del colgajo. Puede obtenerse un mayor ac-
ceso desinsertando el ancóneo del cúbito conservando sus inser-
ciones más distales.
A B C
FIGURA TÉC. 46-3 • A) Se divide el tríceps a través de su tendón cen-

tral, en línea con las fibras. Se diseca la porción tendinosa del olécranon
para acceder al cúbito. B y C) Para seccionar las fibras de Sharpey del cú-
bito, el bisturí debe colocarse paralelo a la superficie del cúbito y realizar
el corte inmediatamente adyacente a la superficie ósea. D) Fractura con-
minuta del húmero distal en una mujer osteoporótica de edad avanzada,
con una importante conminución articular confirmada en la tomografía
D computarizada. Fractura vista a través de la división del tríceps.
TÉCNICAS
PREPARACIÓN ÓSEA
■ Se identifica la fosa olecraniana, si es que todavía permanece ■ Se identifica la cara posterior plana del húmero, ya que este
íntegra. Esta referencia es el punto donde se asienta la base de plano indica el eje de rotación del húmero distal (FIG. TÉCNI-
la pestaña anterior del componente humeral de la prótesis de CA 46-4 B). La preparación del conducto humeral se completa
Coonrad-Morrey (FIG. TÉC. 46-4 A). Si no hay fosa del olécranon con las raspas progresivas del instrumental específico de la pró-
debido a un alto grado de conminución, puede utilizarse un tesis de codo que se está utilizando.
componente con una pestaña anterior prolongada. ■ La preparación del conducto del cúbito comienza con la resec-
■ Se liberan la cápsula anterior y las partes blandas de la super- ción de la punta del olécranon. Se accede al conducto intrame-
ficie anterior del extremo distal del húmero. Esto proporciona dular en la base de la apófisis coronoides (FIG. TÉC. 46-4 C y D).
un espacio para colocar el injerto óseo en la cara anterior del ■ Se amplía el punto de entrada hacia la coronoides con una
húmero. fresa para permitir que el componente pueda introducirse con

facilidad, sin chocar contra la cortical, lo que ocasionaría una ma-
la alineación (FIG. TÉC. 46-4 E).
FIGURA TÉC. 46-4 • A) Se identifica el punto de en-

trada del componente humeral, el vértice de la fosa ole-
craniana, y se inicia la preparación del conducto humeral
abriéndolo con una gubia o una fresa. B) Se identifica la
superficie posterior de la diáfisis humeral, plana, y se ali-
nea el componente. C y D) La preparación del conducto
del cúbito se inicia con su apertura en la base de la apó-
A fisis coronoides con una broca o una fresa. (Continúa.)
B C D
TÉCNICAS
Olécranon Coronoides
FIGURA TÉC. 46-4 • (Cont.) E) La trayectoria del com-

ponente cubital (en negro) se prepara raspando la parte
posterior del cúbito, para acceder al conducto medular,
con una raspa o con una gubia (en gris). F y G) Debe
resecarse lo suficiente la punta de la coronoides para
evitar que choque contra la pestaña del húmero durante
la flexión máxima. También se muestran las resecciones
del olécranon y el punto de entrada en el cúbito para la
inserción del vástago cubital. H) Se realiza una resección
parcial de la cabeza del radio y se utiliza como injerto
H óseo situándolo por detrás de la pestaña humeral.
■ Durante la preparación intramedular, las raspas deben ir pa- ■ Se reseca la punta de la apófisis coronoides para evitar su atra-
ralelas a la cresta subcutánea del cúbito. Esto asegura que la pamiento durante los últimos grados de flexión (FIG. TÉC. 46-4 F
dirección de inserción en el cúbito es paralela al conducto intra- y G).
medular. ■ Si la articulación radiocubital proximal no está lesionada, no es
necesario resecar la cabeza del radio (FIG. TÉC. 46-4 H).
INSERCIÓN DEL IMPLANTE Y AJUSTE DE LA TENSIÓN

■ Una vez finalizada la preparación de los conductos medulares fosa olecraniana (más de 2 cm), entonces es necesario restable-
(FIG. TÉC. 46-5 A), incluyendo el lavado pulsátil de su interior y cer la longitud del húmero.
la colocación de los restrictores de cemento, puede comenzarse ■ Se prepara una «galleta» ósea en forma de cuña para colo-
con la implantación de la prótesis (FIG. TÉC. 46-5 B y C). carla por detrás de la pestaña humeral.
■ Componente humeral: ■ Se inyecta cemento con antibióticos en el conducto del hú-
■ Cuando la pérdida ósea es por debajo o a nivel de la fosa mero.

olecraniana, puede implantarse un componente humeral es- ■ Cuando se implanta el componente humeral, se introduce el
tándar. Si la pérdida de hueso se extiende por encima de la injerto óseo por detrás de la pestaña anterior. Como se han
TÉCNICAS
PO
A B C
FIGURA TÉC. 46-5 • A) Superficies óseas preparadas tras resecar los fragmentos de fractura, justo antes de implantar la prótesis. B) La prótesis
ensamblada (tipo bisagra) de Coonrad-Morrey se cementa y se acopla in situ. C) Si en los últimos grados de extensión se produce un choque
del extremo del olécranon contra el implante, debe extirparse la punta del olécranon (PO), pero la resección no debe aproximarse a la huella de
inserción del tendón del tríceps.
resecado los cóndilos humerales, cuando el cemento se endu- ■ Componente cubital:

rece el implante queda completamente asentado. ■ Se inyecta cemento con antibióticos en el conducto del cú-
■ Se mantiene la orientación del componente con respecto a bito.

la superficie posterior plana de la porción distal del húmero. ■ El componente cubital se introduce de modo que se man-
■ Se impacta el componente hasta que la pestaña queda en- tenga el eje de rotación y el implante quede perpendicular a
cajada por completo en la cortical anterior. la superficie dorsal plana del olécranon.
REINSERCIÓN DEL TRÍCEPS

■ El tríceps se reinserta con una sutura no reabsorbible bloquea-
da (p. ej., tipo Krakow) para conseguir un buen agarre (FIG. TÉC-
NICA 46-6 A y B).
■ Debe evitarse incluir una gran cantidad de fibras del músculo
tríceps en el interior de los bucles de la sutura bloqueada.

■ El tendón del tríceps se reinserta en la cara plana del olécra-
non, no en su extremo (FIG. TÉC. 46-6 C y D). Las suturas se

pasan a través de túneles óseos (que se cruzan en X) que comien-
zan en la periferia de la zona plana de reinserción del olécranon
(FIG. TÉC. 46-6 E).
■ Las suturas no deben anudarse directamente sobre la línea
media de la parte proximal del cúbito, ya que pueden ocasionar

síntomas dolorosos con la presión y requerir la extirpación del
nudo. Los nudos se realizan sobre el ancóneo.
■ Cuando durante la reinserción se gradúa la tensión del tríceps,
el codo debe colocarse en 30º a 45º de flexión mientras se anu-

dan las suturas.
■ Se utilizan puntos sueltos de sutura reabsorbible para «apre-
tar» el tríceps sobre su área de reinserción (FIG. TÉC. 46-6 F).
FIGURA TÉC. 46-6 • Con una sutura bloqueada se mejora la su-

jeción del tendón del tríceps cuando éste se reinserta en el cúbito.
A) Ejemplo de una sutura bloqueada a cada uno de los lados de la di-
visión del tendón. B) Sutura bloqueada que discurre a ambos lados de
la división del tendón con una única hebra. Además, se refuerza con
otra sutura bloqueada a través de la división del tendón. (Continúa.) A B
TÉCNICAS
C D
FIGURA TÉC. 46-6 • (Cont.) C y D) La huella

de inserción del tríceps sobre la cual debe
intentarse realizar la reinserción se encuentra
predominantemente sobre la parte plana del
cúbito o sobre la parte plana del olécranon,
y no sobre el extremo del olécranon, que se
reseca para prevenir que se produzca un tope
posterior. E) Para asegurar el tríceps a la huella
de inserción se realizan unos túneles óseos (de
1,5 mm a 2 mm), orientados de manera que
se crucen entre ellos. F) Se realiza una sutura
que apriete el tendón sobre la huella de inser-
ción, como si fuese un cincho, para asegurar
la fijación y aumentar el área de contacto
entre el tríceps y el cúbito, lo que favorece la
E F cicatrización.
CIERRE DE LA HERIDA
■ El nervio cubital se transpone a una ubicación subcutánea an- ■ Puede dejarse un drenaje subcutáneo, según las preferencias
terior. del cirujano. Sin embargo, la literatura no demuestra la eficacia
■ Se aproxima el tríceps a la masa de los flexores y a la de los del drenaje postoperatorio para prevenir la formación de un he-
extensores con suturas reabsorbibles. Esta reparación no debe matoma.
tensarse en exceso porque restringiría la movilidad.
Indicaciones ■ Deben realizarse una anamnesis y una exploración completas, con preguntas específicas acerca de
cualquier problema relacionado con la densidad mineral ósea y la capacidad de cicatrización.
■ También debe valorarse cualquier patología asociada en el codo, la muñeca y el hombro.
Planificación ■ Hay que intentar realizar una osteosíntesis de la fractura cuando el paciente tiene una reserva ósea
suficiente y demandas fisiológicas sobre el codo.
■ Para el paciente fisiológicamente mayor y con demandas restringidas debe disponerse del instrumental
de artroplastia, con el fin de poder realizar una artroplastia aguda si no es posible la osteosíntesis.
Exposición ■ Es importante identificar y proteger el nervio cubital. Una cuidadosa disección del nervio de sus
adherencias al túnel cubital permite su movilización sin riesgo de lesionarlo por tracción durante el resto
de la intervención.
■ Si el abordaje incluye la desinserción del tríceps del cúbito (abordaje de Bryan-Morrey o abordaje con
reflexión del tríceps [TRAP, triceps-reflecting anconeus pedicle]), la posición de la inserción de las fibras
de Sharpey debe marcarse y se reinsertarán de forma anatómica.
■ En el abordaje con división del tendón, la porción distal del tendón del tríceps debe dividirse dentro de
la estructura del tendón, sin implicar al vientre muscular.
Inspección ■ Se realizará una minuciosa inspección de la superficie articular del cúbito y del radio para valorar la
posibilidad de realizar una hemiartroplastia en los pacientes más jóvenes adecuadamente seleccionados.
■ Debe valorarse el estado del nervio cubital y de los músculos alrededor del codo (especialmente del tríceps
y del braquial); esto ayuda a explicar la disfunción nerviosa en el primer caso, y la debilidad y la posible
miositis osificante y la rigidez en el segundo.
Preparación ósea ■ En la artroplastia total de codo, si las columnas del húmero están intactas debe intentarse preservarlas con
las inserciones de la musculatura extensora y flexora.
Implantación ■ Cuando se planifica la artroplastia, hay que prestar especial atención a la longitud del implante, que
condiciona la tensión y el brazo de palanca de la musculatura principal. El braquial anterior y el tríceps
necesitan cierto grado de tensión para poder actuar de forma adecuada. El exceso de tensión ocasionará
rigidez del codo, mientras que si la tensión no es suficiente el codo será débil.
Cierre de la herida ■ No deben utilizarse drenajes porque el codo es una estructura superficial y por el riesgo de infección
profunda. Sin embargo, debe prestarse especial atención a la hemostasia, y durante las primeras 12 h es
necesario mantener un vendaje moderadamente apretado para evitar la formación de un hematoma.
La compresión se reduce al día siguiente.
Rehabilitación ■ Con la reinserción del tríceps hay que tener cuidado y evitar una rehabilitación muy intensa, por el riesgo
de que se vea afectada la cicatrización del tendón, con el consiguiente riesgo de avulsión o debilidad de
la extensión.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ En cada visita es necesario insistir al paciente sobre las limi-
■ Durante los primeros días se utiliza una férula de yeso o una taciones al utilizar la artroplastia del codo: restricción de las
férula termoplástica volar para mantener el codo en extensión fuerzas de torsión interna (varo) y externa (valgo), y limitación
completa. Esto evita la tensión sobre la incisión y sobre la rein- de las cargas repetitivas (1 kg) y ocasionales (5 kg).
serción del tendón del tríceps.
■ Durante la noche se eleva el brazo sobre una almohada o con COMPLICACIONES
un sistema de tracción al cénit (tipo Bradford), para evitar el ■ Avulsión del tríceps.
edema. ■ Rigidez:
■ Se evitan los antiinflamatorios no esteroideos por sus efectos ■ Implantación de un componente sobredimensionado.
perjudiciales sobre la cicatrización del tendón sobre el hueso y ■ Reinserción del tríceps a tensión.
la consolidación ósea. ■ Sutura excesiva del tríceps a los compartimentos flexor y
■ El segundo día después de la intervención se retira el vendaje extensor.

y, si el paciente es colaborador, se comienza la flexión activa ■ Liberación inadecuada de partes blandas.
suave contra gravedad, con extensión pasiva asistida por gra- ■ Atrapamiento:
vedad. ■ De la cabeza del radio sobre la parte distal de la horquilla
■ Se prescribe movimiento gradual dirigido, intentando que la del componente humeral.

flexión supere los 90º a las 5 semanas. Este tiempo permite ■ De la coronoides sobre la parte anterior de la horquilla del
la cicatrización parcial de la inserción del tríceps en el cúbito. componente humeral.

Una flexión demasiado precoz e intensa puede ocasionar una ■ Del olécranon sobre el húmero posterior.
avulsión o arrancamiento del tríceps. Los ejercicios del tríceps ■ Trombosis venosa profunda.
contra gravedad pueden comenzar pasadas 5 semanas. ■ Infección.
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Tratamiento de la artrosis
C a pít ulo 47 primaria del codo: prótesis total
de codo convertible
Bassem Elhassan, Matthew L. Ramsey y Scott P. Steinmann
DEFINICIÓN ■ Estos cambios en las articulaciones humerorradial y humero-

■ La artrosis primaria del codo es un problema poco frecuente . 1 cubital ocasionan la pérdida y la fragmentación de las superficies
■ Se produce en menos del 2 % de la población29 y afecta prin- articulares cartilaginosas, con deformidad, formación de quistes y
cipalmente al miembro dominante en trabajadores manuales esclerosis ósea2.
■ Kashiwagi9 observó que la fase precoz de la enfermedad se
de edad media1,3,17,23,29.
■ Esta afección predomina en los hombres y rara vez se ob- caracteriza por la formación de protuberancias óseas peque-
serva en las mujeres, con una incidencia de 4 a 5:18. ñas y redondeadas; la fase precoz progresa, en los casos más
■ El miembro dominante está afectado en el 80 % al 90 % de avanzados, a la formación de distintos tipos de osteofitos y
los pacientes sintomáticos. Se observa afectación bilateral del esclerosis ósea.
■ Suvarna y Stanley30 hallaron que se producía una fibrosis
codo en el 25 % al 60 % de los casos6.
■ También se produce en personas que precisan el uso con- progresiva de la médula ósea local, con un aumento del espesor
tinuo de una silla de ruedas o muletas, en deportistas y en de todos los componentes óseos de la fosa olecraniana y una
pacientes con antecedentes de osteocondritis disecante del mayor fibrosis en las regiones anterior y posterior.
codo21,25. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN
■ El patrón de alteraciones anatomopatológicas en la artrosis
■ A pesar de que las radiografías muestren graves cambios de-
primaria es diferente de los cambios en el húmero distal y en la
generativos, muchos pacientes con artrosis del codo sólo refieren
articulación radiocubital proximal relacionados con la edad6,26.
■ Los conocimientos actuales sobre el proceso patológico en la
síntomas menores11.
■ En raras ocasiones, un traumatismo es el comienzo de la artro-
artrosis primaria han dado lugar a algoritmos terapéuticos di-
sis. Sin embargo, una lesión trivial a menudo hace que el pacien-
señados para el proceso patológico subyacente previo a la fase
te se percate del problema.
de sustitución articular. ■ Las manifestaciones características de la artrosis primaria del
■ El papel de la artroplastia total de codo en los pacientes con
codo son bien conocidas22,24:
artrosis primaria del codo es limitado, en parte debido a la menor ■ Pérdida progresiva de la movilidad.
edad y el mayor grado de actividad de los pacientes.
PATOGENIA
■ La patogenia exacta de la artrosis primaria del codo todavía
se desconoce. En general se considera que el sobreuso tiene un

papel fundamental en el inicio del proceso patológico. Sin em-
bargo, los pacientes jóvenes con frecuencia presentan factores
predisponentes, como la osteocondritis disecante11.
■ Los cambios degenerativos de la articulación del codo suelen
estar más avanzados en la articulación humerorradial. Con fre-

cuencia hay un amplio contacto de zonas de hueso desprovistas
de cartílago, y el capítulo parece haber sido seccionado oblicua-
mente (FIG. 47-1)6.
■ Esto se debe a las grandes cargas axiales y a las intensas
fuerzas de cizallamiento y rotacionales que se producen en esta

articulación, y que dan lugar a una marcada erosión del capí-
tulo y a la formación de una hipertrofia ósea en la cabeza del
radio «en camiseta»; los hombros de la camiseta corresponden
al reborde periférico de la cabeza del radio32.
■ Al inicio del proceso, la articulación humerocubital general-
mente está menos afectada, pero a medida que la enfermedad

avanza las lesiones se hacen más pronunciadas21.
■ La porción central de la articulación humerocubital caracte-
rísticamente está indemne. La artrosis de las regiones anterior

y posterior de la articulación generalmente se manifiesta como
fibrosis de la cápsula anterior con formación de una banda
similar a un cordón, y por hipertrofia del olécranon.
■ También pueden observarse osteofitos sobre el olécranon,
FIGURA 47-1 • Proyección lateral del codo derecho que muestra una
en especial en su parte medial, en la apófisis coronoides y en artrosis avanzada que afecta específicamente a la articulación radioca-
la fosa coronoidea. pitelar. Se aprecia la formación de osteofitos anteriores y posteriores.
403
■ Bloqueo mecánico causado por cuerpos libres intraarticula- ■ El dolor y la crepitación en el rango medio del arco de
res (aproximadamente en el 10 % de los pacientes)9. movimiento indican una afectación más intensa de la arti-
■ Dolor en los extremos del arco de movimiento debido al culación humerocubital.
atrapamiento mecánico de osteofitos (el dolor aparece con ■ El arco de prono-supinación raramente se afecta al inicio de
más frecuencia en la extensión terminal, pero el 50 % de los la enfermedad. La afectación de las articulaciones radiocubital
pacientes también presenta dolor en la flexión terminal). proximal y radiohumeral en fases más avanzadas de la enfer-
■ Dolor en todo el arco de movimiento, que indica una afec- medad puede limitar la rotación del antebrazo.
tación importante de la articulación humerocubital; esto es ■ El movimiento forzado en los extremos de flexión y extensión
típico en las fases tardías de la enfermedad. con frecuencia ocasiona dolor, en especial en extensión.
■ Neuropatía cubital. ■ Deben evaluarse detalladamente los síntomas de afectación del
■ La primera manifestación de la neuropatía cubital en los nervio cubital. Los síntomas de neuropatía cubital asociados a
pacientes con artrosis avanzada del codo puede ser el dolor la artrosis primaria del codo son:
en la parte medial de la articulación. ■ Disminución de la sensibilidad y debilidad.
■ Hasta el 20 % de los pacientes con artrosis primaria del ■ Signo de Tinel positivo en el túnel cubital.
codo presentan cierto grado de neuropatía cubital1. ■ Positividad de la prueba de hiperflexión del codo.
■ La proximidad del nervio cubital a la parte posterome-
dial de la articulación humerocubital artrósica provoca un

posible atrapamiento. PRUEBAS DE IMAGEN
■ La hipertrofia capsular como resultado de la sinovitis y de Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
la presencia de osteofitos en esta zona de la articulación da ■ En las radiografías anteroposterior y lateral del codo pueden
lugar a una compresión directa e isquemia del nervio cubital. apreciarse ciertas características típicas:
■ El inicio agudo de un síndrome del túnel cubital en los ■ Estrechamiento del espacio radiocapitelar (se observa en el
pacientes con artrosis del codo también puede ser la primera 25 % al 50 % de los pacientes).
manifestación de un ganglión en la cara medial del codo10. ■ Osificación y formación de osteofitos en la fosa olecrania-
■ Síntomas de la articulación radiocapitelar: a medida que na, que se observa en casi todos los pacientes con artrosis del
progresa la enfermedad, los pacientes pueden presentar dolor codo15,21.
con la rotación del antebrazo y de todo el arco de movimiento ■ Formación de osteofitos en la apófisis coronoides y en el
del codo. Esto podría causar discapacidad en estos pacientes, olécranon.

así como en trabajadores de edad avanzada que utilizan el ■ Pueden verse cuerpos libres y estructuras de densidad algo-
miembro superior de forma intensa6,16,33. donosa ocupando las fosas coronoidea y del olécranon (FI-
■ Los hallazgos de la exploración dependen de la extensión de GURA 47-2 A y B).
la enfermedad. ■ Las radiografías no permiten una visualización precisa de
■ Arco de movimiento: todos los osteofitos.

■ El arco de flexión-extensión muestra una mayor pérdida ■ Si hay una neuropatía cubital es necesaria una proyección del
de extensión que de flexión, con un promedio de 30º a 120º. túnel cubital en busca de osteofitos o cuerpos libres que puedan
■ En las fases iniciales de la enfermedad, la flexión-extensión causar una compresión4,6,7.
en el rango medio del arco de movimiento típicamente es ■ La tomografía computarizada (TC) ayuda a valorar con detalle
indolora. la anatomía estructural de la superficie articular del codo, y a
A B
FIGURA 47-2 • A y B) Proyecciones anteroposterior y lateral de un codo derecho con artrosis en

las cuales se observa un estrechamiento de la línea articular con esclerosis subcondral y la formación
de osteofitos en las fosas coronoidea, condílea y del olécranon. (Continúa.)
Ca pít ulo 47 TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS PRIMARIA DEL CODO: PRÓTESIS TOTAL DE CODO CONVERTIBLE 405
la amplitud media del movimiento, lo que indica una afectación

limitada de la articulación humerocubital.
■ Las ventajas de la artroscopia incluyen la capacidad de vi-
sualizar toda la articulación y que la morbilidad de la cirugía

es limitada.
■ Savoie et al.28 obtuvieron buenos resultados tras un des-
bridamiento artroscópico amplio incluyendo la liberación

capsular, la fenestración de la porción distal del húmero y la
extirpación de los osteofitos28.
■ Las desventajas de la artroscopia son la posible lesión neuro-
vascular y la dificultad para evaluar las relaciones anatómicas

fisiológicas, lo que puede conducir a un desbridamiento inade-
cuado en comparación con el desbridamiento y la liberación
C
por vía abierta.
■ Las contraindicaciones del tratamiento artroscópico son las
FIGURA 47-2 • (Cont.) C) Tomografía computarizada del codo que alteraciones de la anatomía neurovascular, la experiencia qui-
muestra osteofitos marginales en el cúbito y en la fosa del olécranon. rúrgica limitada y la afectación importante de la articulación
humerocubital.
Desbridamiento abierto
determinar con precisión la localización de los osteofitos y de ■ El desbridamiento abierto puede realizarse en todos los pa-
los cuerpos libres (FIG. 47-2 C).
■ Cuando se valora la posibilidad de tratamiento quirúrgico
cientes con artrosis primaria del codo.
■ El desbridamiento articular abierto debe considerarse en aque-
en un codo con artrosis, la TC es muy útil para localizar los
llos pacientes con enfermedad avanzada y si el cirujano tiene una
osteofitos que es necesario extirpar.
■ Las reconstrucciones tridimensionales proporcionan detalles
experiencia limitada con las técnicas artroscópicas.
■ Las opciones para el desbridamiento abierto del codo incluyen:
adicionales sobre los osteofitos y facilitan la planificación ■ La artroplastia de Outerbridge-Kashiwagi (v. cap. 42).
preoperatoria para su extirpación. ■ El desbridamiento mediante abordaje a la columna lateral
■ La resonancia magnética no proporciona ninguna información
(v. cap. 43).
útil en la artrosis primaria del codo, y raramente está indicada. ■ El desbridamiento mediante abordaje medial over-the-top
(v. cap. 44).

■ Debido a su juventud, la mayoría de los pacientes con artrosis
Artroplastia total de codo
primaria del codo suelen ser personas activas que realizan labo- ■ La artroplastia total de codo como tratamiento de la artrosis
res manuales, lo que ocasiona una gran demanda sobre cualquier primaria del codo es una técnica que se realiza con poco frecuen-
tipo de sustitución protésica que se plantee. cia y en pacientes cuidadosamente seleccionados. En general, la
■ En las primeras fases de la enfermedad debe realizarse un
población de pacientes con artrosis primaria del codo incluye
tratamiento conservador21. varones relativamente jóvenes que son físicamente activos en su
■ El tratamiento consiste en modificación de la actividad,
ocupación y desean continuar realizándola. La artroplastia total
fisioterapia, fármacos antiinflamatorios y, posiblemente, infil- de codo está contraindicada en pacientes con altas demandas
traciones de corticosteroides o viscosuplementación13. funcionales.
■ Las indicaciones de la artroplastia total de codo en la artrosis
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO primaria del codo incluyen pacientes mayores de 65 años, con
Indicaciones bajas demandas funcionales y un arco de movimiento doloroso.
■ Si el tratamiento conservador no consigue mejorar los sínto- En estos pacientes debe haberse intentado, sin éxito, el resto de
mas, podría estar indicado el tratamiento quirúrgico. las opciones de tratamiento.
■ Hay diversas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la ar-
trosis primaria del codo. La cirugía se dirige a las alteraciones Elección del implante
anatómicas que contribuyen a los síntomas predominantes del ■ En los pacientes con artrosis primaria del codo pueden ser
paciente. apropiados tanto los diseños no ensamblados (prótesis de re-
■ Las técnicas quirúrgicas dependen de: cubrimiento) como los implantes ensamblados (con charnela).
■ El grado de formación de osteofitos. ■ La literatura actual apoya el empleo de diseños ensamblados en
■ El grado y la dirección de la pérdida de movilidad. la artrosis primaria. Sin embargo, la artrosis puede ser la mejor
■ La presencia de cuerpos libres asociados. indicación para un implante no ensamblado.
■ La presencia de síntomas del nervio cubital asociados. ■ Implantes ensamblados:
■ El grado de afectación humerocubital, causante del dolor ■ Los diseños ensamblados actuales son implantes articulares
en la amplitud media del movimiento. semiconstreñidos, pues constan de una bisagra que permite
cierto grado de movimiento en varo-valgo y cierto grado de
Desbridamiento artroscópico laxitud rotacional (FIG. 47-3 A).
■ Por lo general, el desbridamiento artroscópico para el tra- ■ La contracción muscular en la región del codo protege fren-
tamiento de la artrosis del codo puede realizarse en los casos te a las cargas articulares excesivas y reduce el aflojamiento
de afectación moderada o grave, cuando no hay síntomas en aséptico.
FIGURA 47-3 • A) Implante ensamblado provisto

de una articulación semiconstreñida formada por
una bisagra que permite cierto grado de movilidad
en varo-valgo y cierto grado de laxitud rotacional.
Los implantes convertibles pueden utilizarse como
prótesis no ensambladas (B) o bien pueden capturar
la articulación humerocubital, con lo cual el implante
no ensamblado se transforma en una prótesis en-
samblada (C). (Por cortesía de Zimmer, Warsaw, IN.) B C
■ Implantes no ensamblados: Colocación del paciente

■ Los requerimientos anatómicos para la utilización de un im- ■ El paciente se coloca en decúbito supino sobre la mesa qui-
plante no ensamblado son: rúrgica, con un elevador bajo la escápula ipsolateral. El brazo se
■ Competencia de los ligamentos colaterales medial y lateral.
sitúa sobre el tórax, apoyado en un soporte (FIG. 47-4).
■ Mínima deformidad de la arquitectura subcondral. ■ Se aplica un manguito de isquemia en el brazo. Utilizar un
■ Integridad de las columnas supracondíleas medial y lateral.
manguito estéril aumenta la «zona de esterilidad» y permite su
■ La conservación de los ligamentos colaterales y de la mus-
retirada en caso de ser necesaria una exposición más proximal.
culatura adyacente ayuda a absorber las fuerzas que cruzan el
codo, reduciendo así el estrés sobre la interfase hueso-cemento. Abordaje
Esto tendría la ventaja teórica, pero no demostrada, de dismi- ■ La técnica quirúrgica de la prótesis total de codo ensamblada se
nuir las cargas sobre el implante. comenta en otros capítulos, donde pueden consultarse los detalles
■ Algunos autores consideran que esta posible ventaja podría técnicos específicos referentes a la colocación de un implante en-
permitir utilizar este tipo de implantes en los pacientes con samblado semiconstreñido. Este capítulo se centra en un sistema
mayores demandas. Sin embargo, aún no se ha demostrado. de artroplastia total de codo convertible, es decir, un implante no
Por tanto, las indicaciones para la artroplastia total de codo ensamblado que puede «convertirse» en un implante ensamblado
continúan limitadas a aquellos pacientes que estén dispuestos en caso de que sea necesario para la estabilidad.
a admitir bajas demandas físicas.
■ La principal complicación de los implantes no ensamblados
es la inestabilidad.
■ Si va a utilizarse un implante no ensamblado en esta po-
blación de pacientes, la posibilidad de convertir el implante

en un diseño ensamblado (es decir, poder «convertir» la pró-
tesis –implante convertible o ensamblable–) presenta ventajas
obvias.
■ Implantes convertibles:
■ Permiten la implantación independiente del componente
humeral y del componente cubital, aprovechando los beneficios

del diseño no ensamblado (FIG. 47-3 B).
■ Posteriormente puede capturarse la articulación humeral,
«convirtiendo» así el implante no ensamblado en un implante

ensamblado mediante la colocación de un capuchón cubital
sobre el componente cubital (FIG. 47-3C). Esto puede hacer-
se en el momento de implantar la prótesis primaria, si no puede
asegurarse la estabilidad, o en una futura intervención si con FIGURA 47-4 • Colocación del paciente con el brazo sobre el tórax
el tiempo se produce una inestabilidad. encima de un soporte.
TÉCNICAS
EXPOSICIÓN
■ Se realiza una incisión posterior recta, en la línea media,
situada medial y justo adyacente a la punta del olécranon (FIGU-

RA TÉC. 47-1).
■ Se desarrollan colgajos de espesor completo. Dependiendo de
cómo vaya a manejarse el tríceps, será necesario desarrollar más

o menos estos colgajos.
■ Se identifica el nervio cubital, se protege con la ayuda de un
drenaje de Penrose, y se traspone en dirección anterior.
FIGURA TÉC. 47-1 • La incisión cutánea recta en la línea media pos-

terior se sitúa adyacente al borde medial del olécranon. (Por cortesía
de Tornier, Inc., Edina, MN.)
MANEJO DEL TRÍCEPS

■ El manejo quirúrgico del tríceps depende de las preferencias ■ Se realiza con una incisión (dividiendo las fibras musculares)
del cirujano. Los métodos habituales son su conservación, su ele- en la línea media que se prolonga al tendón del tríceps, y que
vación o desinserción, y su división. se extiende en dirección distal hasta el cúbito, a lo largo del
■ El abordaje con conservación del tríceps mantiene su inser- borde subcutáneo del cúbito, entre el ancóneo y el flexor cu-
ción en la punta del olécranon. La ventaja de este abordaje es bital del carpo (FIG. TÉC. 47-2 A).
que evita la debilidad postoperatoria del tríceps, aunque difi- ■ La parte medial del tríceps se despega en continuidad con el
culta la exposición quirúrgica. flexor cubital del carpo, mientras que la parte lateral se despe-
■ En el abordaje con elevación del tríceps se realiza una ga en continuidad con el ancóneo. Hay que tener cuidado al
desinserción subperióstica de la inserción del tendón del levantar el colgajo medial del tríceps. La inserción del colgajo
tríceps en el cúbito; debe reinsertarse cuidadosamente y medial del tríceps es débil en comparación con la inserción de
proteger la reparación en el postoperatorio. El abordaje la parte lateral, que es mucho más robusta.
con elevación del tríceps, sin embargo, facilita la exposición ■ El ligamento colateral medial (fascículo anterior) y el com-
quirúrgica. plejo del ligamento colateral lateral se referencian y liberan de

■ El abordaje con división del tríceps, a pesar de que viola la su inserción humeral (FIG. TÉC. 47-2 B).
inserción del músculo en el cúbito, tiene la ventaja de propor- ■ Se aplica rotación externa al hombro y se flexiona el codo,
cionar una mejor visualización de la articulación. lo que permite que el cúbito se separe del húmero (FIG. TÉC-
■ Abordaje con división del tríceps: NICA 47-2 C).
A B C
FIGURA TÉC. 47-2 • A) Abordaje con división del tríceps que se extiende desde el borde subcutáneo
del cúbito, en dirección proximal, hasta el tendón del tríceps. Los segmentos medial y lateral del tríceps
se despegan del olécranon de forma subperióstica. B) Se liberan los ligamentos colaterales medial y
lateral de su inserción en el húmero, y se referencian para su posterior reparación. C) Se luxa el codo
flexionando la articulación, lo que permite que el cúbito se separe del húmero. Esta separación propor-
ciona la exposición suficiente para insertar los componentes. (Por cortesía de Tornier, Inc., Edina, MN.)
TÉCNICAS
IMPLANTACIÓN
Preparación del húmero y epicondíleo del carrete y la escotadura sigmoidea mayor y la
cabeza del radio nativas.
■ Es muy importante determinar el tamaño del implante según
■ Con una sierra circular hueca (trépano) se reseca una pequeña
la anatomía del paciente. Los «carretes» (así denominados por su
parte de la superficie articular y del hueso subcondral del cúbito
similitud con una bobina de hilo) de prueba deben compararse
(FIG. TÉC. 47-4 B).
con la porción distal del húmero y con la articulación radiocubi-
■ Si va a sustituirse la cabeza del radio, se utiliza una sierra sa-
tal proximal para determinar el tamaño (FIG. TÉC. 47-3 A y B).
gital para resecarla a través de la guía de corte. Se raspa el con-
Si el tamaño de la articulación nativa se encuentra entre dos
ducto y se inserta un componente de prueba de cabeza del radio.
tamaños de implante, se selecciona el carrete de menor tamaño.
■ Se abre el conducto cubital y se raspa de forma secuencial
■ En el húmero distal se determinan los puntos, medial y lateral,
hasta alcanzar el mismo tamaño que el componente humeral
a través de los cuales pasa el eje de rotación del codo, y se colo-
elegido.
ca una aguja-guía atravesándolos, replicando así el eje de rota-
ción. Una guía de perforación ayuda a localizar estos dos puntos
(FIG. TÉC. 47-3 C). Colocación de los componentes
■ Se extirpa la porción central de la tróclea del húmero dis- ■ Si va a realizarse una artroplastia no ensamblada, puede
tal, se abre el conducto intramedular y se coloca una barra de emplearse un componente cubital corto. Si el implante va a en-
alineación en él. Se sustituye la aguja-guía para determinar el samblarse, se utiliza un vástago cubital estándar (más largo). En
offset del conducto intramedular con respecto al eje de flexión- caso de usar un componente cubital estándar, pueden necesitar-
extensión (FIG. TÉC. 47-3 D y E). se raspas flexibles para preparar el cúbito.
■ Se utiliza un bloque de corte humeral distal para preparar con ■ Se realiza una reducción de prueba para valorar la alineación,
precisión el húmero distal con respecto al conducto intramedular la estabilidad y el deslizamiento de los componentes.
y al eje de flexión-extensión (FIG. TÉC. 47-3 F y G). ■ Si va a realizarse una artroplastia no ensamblada, se reinser-
■ Se raspa de forma secuencial el conducto humeral hasta el tan los ligamentos colaterales en su origen anatómico y se fijan
tamaño seleccionado para el carrete. a través de la perforación del bulón del componente humeral.
Para reforzar la reparación del ligamento colateral puede aña-
Preparación del cúbito dirse una sutura cuadrangular accesoria a través del cúbito y del
■ La preparación del cúbito se basa en la determinación del eje componente humeral.
■ Se lavan los conductos medulares y se colocan restrictores de
de flexión-extensión conjunto del radio y del cúbito proximales.
El carrete del tamaño seleccionado se fija a la guía de corte, y és- cemento en el húmero y en el cúbito.
■ Se inyecta cemento impregnado de antibióticos en el interior
ta se fija al cúbito apretando un par de tornillos que se fijan a la
cara craneal y lateral del cúbito proximal (FIG. TÉC. 47-4 A). Hay de los conductos. Se añade azul de metileno al cemento para
que procurar mantener la relación entre los segmentos troclear facilitar su extracción en caso de que en un futuro sea necesario.
A B C
FIGURA TÉC. 47-3 • El tamaño del carrete se determina colocándolo sobre la porción distal del húmero nativo (A) y
sobre la articulación radiocubital proximal (B). C) Se determina el eje de flexión-extensión nativo. Una guía de perfora-
ción ayuda a establecer con precisión el eje de flexión-extensión. A continuación se determina el offset (descentrado)
de la articulación humeral distal con respecto al conducto intramedular. (Continúa.)
TÉCNICAS
F
D E G
FIGURA TÉC. 47-3 • (Cont.) D) Se determina la relación entre el eje de flexión-extensión y el conducto intramedular. E) Se utilizan guías de
medición para determinar si el offset es anterior, posterior o neutro. F) Se coloca un bloque de corte tomando como referencia el eje de flexión-
extensión. G) Se fija el bloque de corte al húmero con agujas y se retira la aguja-guía. Se realizan las perforaciones posteroanteriores determi-
nadas por el bloque de corte. Una vez taladrados todos los orificios, se retira el bloque de corte y se conectan las perforaciones con una sierra
oscilante. (Por cortesía de Tornier, Inc., Edina, MN.)
FIGURA TÉC. 47-4 • A) Se fija el carrete del tamaño

seleccionado al dispositivo de corte cubital. La guía de
corte se estabiliza sobre el cúbito apretando un par
de tornillos que se fijan a la cara craneal y lateral del
cúbito proximal. Hay que comprobar que el carrete
se mantiene firmemente adosado sobre el radio y
el cúbito nativos. B) Con la guía de corte del cúbito
adecuadamente alineada, se utiliza una sierra circular
hueca (trépano) para preparar el cúbito proximal. La
cabeza del radio también puede extirparse utilizando
el mismo dispositivo de corte. (Por cortesía de Tornier,
A B Inc., Edina, MN.)
REPARACIÓN DE LOS LIGAMENTOS

■ Se utiliza una sutura bloqueada para reparar los ligamentos ■ Se obtiene un mayor soporte utilizando un cerclaje de sutura
colaterales a través de la perforación del bulón del componente que pasa a través de la perforación del bulón del componente
humeral (FIG. TÉC. 47-5 A). humeral y de un orificio transverso perforado en el cúbito (FI-
GURA TÉC. 47-5 B).
FIGURA TÉC. 47-5 • A) Se reinsertan los ligamentos

colaterales medial y lateral a los epicóndilos utilizando
una sutura bloqueada que se pasa a través de la per-
foración del bulón del componente humeral. B) La
reparación del ligamento colateral se refuerza con
una sutura cuadrangular que se pasa a través de la
perforación del bulón del componente humeral y de
un orificio transversal realizado en el cúbito proximal.
A B (Por cortesía de Tornier, Inc., Edina, MN.)
TÉCNICAS
REPARACIÓN DEL TRÍCEPS

■ La reparación del tríceps es fundamental para la estabilidad de
los dispositivos no ensamblados.

■ El tríceps se reinserta mediante dos túneles óseos cruzados y
un túnel transverso realizados en el olécranon.

■ Se utiliza una sutura de tracción (de Krackow) que se pasa a
través de los túneles óseos cruzados.

■ Se pasa una sutura a través del túnel óseo transverso para
aponer la inserción del tríceps (FIG. TÉC. 47-6).
FIGURA TÉC. 47-6 • Se repara el tríceps sobre el cúbito mediante

túneles óseos. La división realizada en el tríceps y entre el ancóneo y
el flexor cubital del carpo se cierra de lado a lado con puntos sueltos
o con una sutura continua. (Por cortesía de Tornier, Inc., Edina, MN.)
CIERRE DE LA HERIDA
■ Se transpone el nervio cubital a un bolsillo subcutáneo ante- ■ Se cierra la herida sobre un drenaje colocado en posición
rior. subcutánea.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS ■ Esta tasa de complicaciones, según los autores, es mucho
■ Tras la intervención se coloca el brazo en un vendaje bien más alta que la observada en las artroplastias totales de
almohadillado y se inmoviliza en unos 90° de flexión durante codo realizadas por otras afecciones en la misma institu-
los primeros días. ción y durante el mismo período de tiempo, incluyendo las
■ Antes del alta se coloca una ortesis que mantenga el codo en artroplastias totales de codo de revisión, la artrosis pos-
90° e incluya la muñeca, con el fin de proteger la reparación de traumática, la seudoartrosis del húmero distal y la artritis
las partes blandas mientras cicatriza. reumatoide12,18,19.
■ Espag et al.4 presentaron los resultados de 11 artroplastias pri-
RESULTADOS marias totales de codo cementadas no ensambladas, con la pró-

■ La mayoría de los estudios disponibles sobre la artroplastia tesis Souter-Strathclyde® en 10 pacientes con artrosis del codo.
total de codo incluyen un gran número de pacientes, la mayoría ■ El diagnóstico era artrosis primaria del codo en nueve pa-
con artritis reumatoide u otras enfermedades inflamatorias, pero cientes y artrosis postraumática del codo en dos.
muy pocos pacientes con artrosis primaria. ■ La edad media era de 66 años, y el seguimiento medio fue
■ Esto dificulta llegar a conclusiones precisas sobre el valor de 68 meses.

de esta opción terapéutica en tales pacientes5,14,20,27. ■ Sólo un paciente precisó revisión a los 97 meses por afloja-
■ Hay pocos estudios en inglés que se centren específicamente miento del componente cubital.
en el resultado y las complicaciones de la artroplastia total de ■ Todos los pacientes refirieron un importante alivio del dolor
codo como una opción de tratamiento en los pacientes con y un aumento significativo de la amplitud de movimiento, y
artrosis primaria del codo4,13. todos consideraron que la intervención había tenido éxito.
■ Kozak et al.13 publicaron la experiencia de la Mayo Clinic. ■ Los autores compararon estos resultados con los de la ar-
■ A lo largo de 13 años, sólo 5 de 493 pacientes (alrededor troplastia total de codo de Souter-Strathclyde en los pacientes
del 1 %) a quienes se había realizado una artroplastia total de con artritis reumatoide27,31.
codo presentaban artrosis primaria del codo. ■ En su serie, la tasa de revisión (9 %) por aflojamiento del
■ En tres pacientes se utilizó un implante ensamblado de componente cubital es comparable a la tasa de revisión de los
Coonrad-Morrey® (Zimmer, Warsaw, IN) y en los otros pacientes con artritis reumatoide (5 % a 21 %), en quienes
dos un sistema de recubrimiento de codo no ensamblado, el las principales indicaciones para la cirugía de revisión son la
implante Pritchard ERS® (elbow resurfacing system) (DePuy, luxación y la fractura perioperatoria.
Warsaw, IN). ■ Los autores atribuyen la baja incidencia de fracturas
■ La edad media de los pacientes era de 67 años y el segui- perioperatorias y postoperatorias a la buena calidad de la
miento variaba entre 37 y 121 meses. reserva ósea en los pacientes con artrosis primaria del codo,
■ Se produjeron complicaciones en cuadro codos, dos me- que minimiza el riesgo de fractura.
nores y cuatro mayores, para las cuales fue necesario realizar ■ Como es evidente en esta revisión, los estudios de resultados
dos revisiones. de la artroplastia total de codo en los pacientes con artrosis pri-
maria del codo son muy limitados. Los estudios anteriormente 13. Kozak TK, Adams RA, Morrey BF. Total elbow arthroplasty in pri-
mary osteoarthritis of the elbow. J Arthroplasty 1998;13:837–842.
mencionados incluyen un pequeño número de pacientes y, en el
14. Kraay MJ, Figgie MP, Inglis AE, et al. Primary semiconstrained total
momento actual, no pueden hacerse recomendaciones definitivas. elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1994;76B:636–640.
■ Se espera que una mayor comprensión de la anatomía y de la 15. London JT. Kinematics of the elbow. J Bone Joint Surg Am
cinemática del codo lleve a avances en el diseño de las prótesis 1981;63A:529–535.
16. Meachim G. Age changes in articular cartilage. Clin Orthop Relat Res
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■ Los nuevos implantes anatómicos no ensamblados pueden
17. Mintz G, Fraga A. Severe osteoarthritis of the elbow in foundry work-
mejorar el resultado de la artroplastia de codo en los pacientes ers. Arch Environ Health 1973;27:78–80.
18. Morrey BF, Adams RA, Bryan RS. Total replacement for post-
jóvenes7. traumatic arthritis of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1991;73B:
■ Son necesarios más estudios que permitan valorar los resul-
607–612.
tados de estos implantes y de otros más novedosos antes de 19. Morrey BF, Adams RA. Semiconstrained elbow replacement arthro-
recomendar abiertamente la artroplastia de codo en personas plasty for distal humeral non-union. J Bone Joint Surg Br 1995;77B:
67–72.
jóvenes y activas con artrosis primaria del codo. 20. Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, et al. Total elbow arthroplasty.
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Tratamiento quirúrgico
Ca p ítu lo 48 de los traumatismos del codo
Matthew L. Ramsey
DEFINICIÓN Y PATOGENIA
■ La patología postraumática del codo representa una variedad
de trastornos que afectan al codo como consecuencia de una

lesión previa, como son:
■ Artrosis postraumática:
■ La patología primaria consiste en la degeneración pos-
traumática de la superficie articular.

■ La patología secundaria puede incluir contracturas, cuer-
pos libres y hueso heterotópico.

■ Seudoartrosis de la porción distal del húmero:
■ Cuando se considera imposible o no deseable la recons-
trucción de la seudoartrosis, se plantea la artroplastia total

de codo.
■ Inestabilidad discapacitante del codo:
■ Es una situación clínica especial, en la cual se ha perdido
el fulcro que mantiene la estabilidad del codo. El antebrazo

puede estar disociado del brazo (FIG. 48-1).
■ Inestabilidad crónica (luxación):
■ La inestabilidad ligamentosa crónica del codo puede con-

FIGURA 48-1 • Radiografía que muestra una disociación del antebrazo
ducir a degeneración articular, en especial en los pacientes con respecto al brazo en un paciente tras el tratamiento inadecuado de
ancianos con osteopenia. una fractura del húmero distal, con la consiguiente seudoartrosis.
■ El tratamiento de las lesiones postraumáticas es individua-
lizado y depende de la patología subyacente, así como de las

demandas funcionales y de la edad del paciente.
■ La palpación del codo debe revisar sistemáticamente todas
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN las estructuras óseas y las partes blandas.
■ La anamnesis se dirige a obtener información sobre la lesión ■ El nervio cubital debe evaluarse con cuidado. Si ha sido
inicial, los tratamientos realizados, las complicaciones del tra- manipulado quirúrgicamente, se intentará identificar su
tamiento, los síntomas actuales y las expectativas del paciente. localización actual.
■ La investigación detallada de los síntomas del paciente debe ■ Debe valorarse la función motora del codo, en particular
incluir preguntas sobre el grado de dolor, la presencia de la función flexora (bíceps y braquial) y la extensora (tríceps).
inestabilidad o rigidez y de síntomas mecánicos de bloqueo.
■ La exploración del codo debe seguir un enfoque sistemático: PRUEBAS DE IMAGEN
■ Inspección del codo: Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■ Presencia y localización de incisiones cutáneas previas o ■ Es imprescindible obtener radiografías ortogonales del codo
de heridas persistentes. (FIG. 48-2).
■ Alineación del miembro en reposo. ■ Normalmente puede obtenerse una proyección lateral de
■ Protrusión de material de osteosíntesis. buena calidad.

■ Amplitud de movimiento del codo: ■ Puede ser difícil obtener una proyección anteroposterior
■ Se evalúa la amplitud de movimiento activo y se compara (AP) útil, en especial si el paciente tiene una importante con-
con el lado contralateral. Se determina el grado de movi- tractura en flexión. Una radiografía AP de mala calidad puede
lidad, la suavidad del movimiento y la sensación de tope. dificultar la evaluación del espacio articular y hacer que se
■ La amplitud de movimiento activo normal varía, pero sobrestime la destrucción articular.
debe ser simétrica con respecto al lado sano. El arco de ■ Las radiografías oblicuas pueden ser útiles para obtener más
movimiento debe oscilar entre la extensión casi completa detalles.

(puede haber hiperextensión) y los 130º a 140º de flexión. ■ La tomografía computarizada es de gran utilidad para evaluar
El arco normal de rotación del antebrazo es de 170º, y la la integridad ósea y establecer si el espacio articular está razo-
supinación es un poco mayor que la pronación. nablemente conservado.
■ La amplitud de movimiento funcional se ha definido ■ Las reconstrucciones tridimensionales permiten conocer
como un arco de flexo-extensión de 30º a 130º y un arco de mejor cualquier deformidad presente.
prono-supinación de 50º de pronación y 50º de supination10. ■ Las imágenes de resonancia magnética rara vez son necesa-
■ Se evalúa la amplitud de movimiento pasivo y se compara rias en la evaluación de la patología postraumática del codo,
con el arco de movimiento activo. y se utilizan en muy pocas ocasiones.
412
Capí t ul o 48 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TRAUMATISMOS DEL CODO 413
■ Dolor sin pérdida funcional asociada.

■ Reserva ósea inadecuada.
■ Pacientes no colaboradores o incapaces de seguir las ins-
trucciones postoperatorias.
Artroplastia total de codo3-5,8,11,14,15
■ Los pacientes con patología postraumática del codo tienden
a ser más jóvenes que otros pacientes a quienes se realiza una
artroplastia total de codo.
■ En este grupo debe considerarse la artroplastia total de codo
en aquellos casos que:

■ No han respondido a un tratamiento conservador adecuado.
■ No son candidatos apropiados para otras opciones quirúr-
gicas.
■ Están dispuestos a adoptar un estilo de vida más sedentario.
A B ■ No tienen contraindicaciones absolutas para el procedi-
FIGURA 48-2 • Proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B) del codo miento.
en un paciente con artrosis postraumática del codo.
Artroplastia de interposición
■ Opciones para el injerto:
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ■ El aloinjerto de tendón calcáneo tiene la ventaja de no produ-
■ Seudoartrosis o consolidación en mala posición de la porción
cir morbilidad en la zona de extracción. Además, si es necesario,
distal del húmero. puede utilizarse para reconstruir los ligamentos colaterales.
■ Rigidez postraumática del codo.
■ Autoinjerto de dermis o de fascia lata.
■ Luxación crónica del codo.
■ Aloinjerto de tejido dérmico.
■ Revisión:
TRATAMIENTO CONSERVADOR ■ La cirugía de rescate de una artroplastia de interposición es
■ El éxito del tratamiento conservador depende de las caracte-
la artroplastia total de codo1.
rísticas específicas de la patología subyacente, y de la motivación ■ No debe realizarse una artroplastia de interposición a me-
y los objetivos del paciente. nos que el cirujano se sienta cómodo si ha de realizar una
■ La modificación de la actividad se utiliza para reducir las
artroplastia total de codo ante la posibilidad de un fracaso
fuerzas a través de la articulación. de la interposición.
■ Hay que intentar conservar la amplitud de movimiento del
codo. Sin embargo, los esfuerzos agresivos para recuperar el mo- Artroplastia total de codo
vimiento perdido pueden agravar la lesión. ■ Los implantes se describen según el tipo de acoplamiento entre
■ En ocasiones se utiliza una ortesis externa para estabilizar
sus componentes (ensamblados, no ensamblados, convertibles) y
una articulación inestable, pero en general es mal tolerada y li- la restricción de movimientos que realizan (constreñidos, semi-
mita la función. constreñidos, mínimamente constreñidos).
■ El ensamblado depende de si los componentes están física-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO mente unidos.
■ El tratamiento quirúrgico de la patología postraumática del ■ El grado de constricción es una cualidad del implante que
codo se dirige a tratar la causa subyacente de la discapacidad, y es más difícil de definir. Depende de la geometría del implante
debe tener en cuenta la edad del paciente, los requisitos físicos y de su interacción con las partes blandas alrededor del codo
y las expectativas. que actúan como estabilizadores6.
■ Selección del implante en la artrosis postraumática:
Opciones quirúrgicas
■ Diseños ensamblados (semiconstreñidos): los implantes en-
Artroplastia de interposición2,7 samblados tienen la ventaja de poder utilizarse en cualquier

■ Indicaciones: patología postraumática del codo.
■ Pacientes con dolor o pérdida de movilidad que no respon- ■ Diseños no ensamblados: los requisitos para utilizar una
den al tratamiento conservador. prótesis no ensamblada en la patología postraumática del

■ Artrosis postraumática en pacientes que son demasiado jó- codo es que los ligamentos colaterales estén íntegros y que la
venes para una artroplastia total de codo o que no están dis- deformidad esté limitada de manera que puedan restablecerse
puestos a aceptar las limitaciones funcionales que ésta exige. las relaciones anatómicas normales.
■ Los pacientes que mejor evolucionan después de una artro- ■ Diseños convertibles: estas prótesis se han desarrollado con
plastia de interposición son aquellos con pérdida de movili- las ventajas de los diseños no ensamblados, y a la vez, igual
dad y dolor que no necesitan utilizar el miembro para tareas que los implantes ensamblados, pueden utilizarse en cualquier
pesadas. patología postraumática del codo. Pueden «convertirse» de
■ Contraindicaciones: un diseño no ensamblado a un diseño ensamblado, ya sea en
■ Infección activa (artritis séptica con infección persistente). el momento de la cirugía inicial, si el codo no es estable, o en
■ Codo con inestabilidad evidente. una segunda intervención si se desarrolla una inestabilidad
■ Marcada deformidad angular. después de la primera cirugía.

■ Artroplastia de interposición:
■ En decúbito supino con el brazo sobre el tórax y un elevador
bajo el hombro homolateral.
■ De forma alternativa, en decúbito lateral con el brazo sobre
un soporte.
■ Prótesis total de codo:
rúrgica con un soporte bajo el hombro homolateral. El brazo

debe tener plena movilidad en la articulación del hombro
para permitir la manipulación de la articulación durante la
intervención. El brazo puede colocarse cruzado sobre el tórax
encima de una almohada, o con el hombro en rotación externa
y con el codo flexionado (FIG. 48-3). FIGURA 48-3 • Posición del paciente para la artroplastia total de codo,
con el brazo cruzado sobre el tórax encima de una almohada.
TÉCNICAS
ARTROPLASTIA DE INTERPOSICIÓN
■ Incisión cutánea posterior: se desarrollan los colgajos subcutá- ■ Se regulariza la porción distal del húmero de manera que su
neos medial y lateral. forma encaje con la del olécranon. Se elimina el cartílago del
■ Se identifica y transpone el nervio cubital. extremo distal del húmero y se regulariza el hueso, evitando ser
■ Se profundiza la exposición del codo a través de un abordaje agresivo con la resección (FIG. TÉC. 48-1 E).
ampliable de Kocher9. El tríceps puede liberarse parcialmente ■ Se prepara el tejido que se utilizará para la interposición. El
del cúbito para permitir que el conjunto formado por el tríceps y injerto de elección depende de las preferencias del cirujano, pero
el ancóneo puedan movilizarse (FIG. TÉC. 48-1 A). está aumentando la experiencia con el aloinjerto de tendón cal-
■ Se moviliza el grupo extensor común de la cápsula anterior y cáneo. Además de ser un injerto sólido, permite la reconstrucción
se libera proximalmente junto con el extensor radial largo del de uno o ambos ligamentos colaterales (FIG. TÉC. 48-2 A).
carpo. ■ Se realizan unas perforaciones óseas en la región supracondí-
■ Se identifica el ligamento colateral cubital lateral y se libera de lea, de anterior a posterior (FIG. TÉC. 48-2 B). Estas perforacio-
su origen en el húmero (FIG. TÉC. 48-1 B). Se realiza una libe- nes se sitúan en la cara medial de la tróclea, por encima del surco
ración capsular anterior y posterior. La supinación del antebrazo troclear, en el margen lateral de la tróclea y en la cara lateral
permite que el cúbito rote y se separe del húmero. Hay que in- del capítulo.
tentar dejar el ligamento colateral medial intacto, ya que mejora ■ Se coloca el tejido de interposición arropando la porción dis-
la estabilidad postoperatoria. tal del húmero y se asegura con unas suturas colocadas a través
■ Se inspeccionan las superficies cubiertas por cartílago articular. del injerto, de anterior a posterior. Si los ligamentos colaterales
Si está afectada más del 50 % de la superficie articular, se realiza son insuficientes, las colas del injerto (en especial cuando se
una artroplastia de interposición. utiliza un aloinjerto de tendón calcáneo) pueden ajustarse para
■ Si es necesario mejorar la exposición, puede ampliarse el abor- reconstruir los ligamentos colaterales (FIG. TÉC. 48-2 C).
daje de Kocher realizando un abordaje con elevación del tríceps ■ Para contribuir a la estabilidad en valgo del codo se deja intac-
y del ancóneo (TRAP, triceps-reflecting anconeus pedicle) (FIG. ta la cabeza del radio, sobre todo si se realiza una reconstrucción
TÉC. 48-1 C y D)13. del ligamento colateral medial.
Cápsula anterior Tendón común Músculo extensor

de los extensores Músculo radial del carpo
braquiorradial Ligamento
colateral
cubital lateral
Ligamento
colateral
radial
Ligamento
colateral
cubital lateral
Ancóneo Músculo tríceps
A B
FIGURA TÉC. 48-1 • A) Abordaje ampliado de Kocher a la parte lateral del codo. El ancóneo y el tríceps se elevan de la cápsula posterolateral
a la vez que el grupo extensor común se despega de la cápsula anterior. La exposición puede ampliarse en dirección posterior liberando parcial-
mente el tríceps de la cara lateral del olécranon. B) La exposición profunda ampliada requiere la liberación del ligamento colateral lateral y de la
cápsula anterior y posterior. (Continúa.)
TÉCNICAS
Ancóneo Ancóneo
Abordaje Flexor cubital del carpo

de Kocher Abordaje
de Kocher
modificado
modificado
Tríceps levantado
Tríceps
C D
FIGURA TÉC. 48-1 • (Cont.) C y D) El abordaje con elevación del tríceps y del ancóneo
(TRAP, triceps-reflecting anconeus pedicle) es un abordaje alternativo que permite una
exposición ampliable. C) El intervalo medial se encuentra proximalmente a lo largo del
borde medial del tríceps, y distalmente entre el ancóneo y flexor cubital del carpo. El tríceps
se despega del olécranon en continuidad con el ancóneo, de medial a lateral (abordaje
de Bryan-Morrey). D) El intervalo lateral es un abordaje de Kocher (ampliado), entre el
ancóneo y el extensor cubital del carpo, que se extiende proximalmente a lo largo de la
columna supracondílea lateral. El conjunto formado por el tríceps y el ancóneo conserva
el pedículo neurovascular del ancóneo, desde proximal, al tiempo que permite una exposi-
ción amplia de la articulación. E) Se eliminan los restos de cartílago articular de la porción
distal del húmero y se regulariza el hueso subcondral. Hay que tener cuidado y conservar
la mayor cantidad posible de hueso subcondral para que proporcione soporte estructural
E a la membrana que va a interponerse.
■ Se repara el ligamento colateral lateral mediante unos túneles ■ El centro de rotación en la cara medial del codo se define
óseos localizados en el centro de rotación lateral. Las suturas por la distribución regular de los centros instantáneos de ro-
del ligamento no se anudan hasta que el fijador externo está tación, y se localiza aproximadamente en un punto situado en
colocado. la parte anteroinferior del epicóndilo medial.
■ Se coloca una aguja-guía en el eje que conecta los centros
Fijador externo articulado de rotación lateral y medial. Ésta es la base para el montaje del
■ Se coloca un fijador externo articulado para proteger el injerto fijador.
interpuesto y para estabilizar la articulación, mientras cicatrizan ■ El tipo de fijador utilizado determina el método para colocar
las partes blandas. los clavos roscados del fijador con respecto a la aguja-guía del eje
■ El eje de rotación del codo está definido por las referencias del codo. Los fijadores que permiten la colocación independiente
óseas de las caras lateral y medial de la articulación (FIG. TÉC- de los clavos roscados del húmero y del cúbito, y que se montan
NICA. 48-3 A). sobre la aguja-guía, son más fáciles para el cirujano con limitada
■ El centro de rotación en la cara lateral del codo se localiza experiencia (FIG. TÉC. 48-3 B).
en el centro geométrico de un arco definido por la superficie ■ Cuando se colocan los clavos roscados en el húmero hay que
articular del capítulo. tener cuidado para evitar lesionar las estructuras neurovasculares.
TÉCNICAS
A B
FIGURA TÉC. 48-2 • A) Se prepara la membrana de interposi-

ción con unos puntos de colchonero situados distalmente. En caso
necesario, el aloinjerto de tendón calcáneo también permite la
reconstrucción de los ligamentos colaterales. B) Se realizan unos
túneles óseos en la región supracondílea, de posterior a anterior,
para asegurar el injerto interpuesto. C) La membrana de interposi-
ción se asegura a la porción distal del húmero. Si es necesario, el
injerto puede tallarse para reconstruir los ligamentos colaterales.
(Reproducida de: Morrey BF, Larson AN. Interposition arthroplasty
of the elbow. En: Morrey BF, Sánchez-Sotelo J, eds. The Elbow and
C Its Disorders, 4th ed. Philadelphia: Elsevier; 2009: fig. 69-6.)
Centro de rotación
para la aguja-guía
A B
FIGURA TÉC. 48-3 • A) Localización del centro de rotación en la parte lateral y medial del codo. B) Fijador
externo articulado. Los clavos roscados del húmero y del cúbito se conectan de forma independiente a la
articulación del fijador.
■ Los clavos roscados del húmero proximal se colocan desde ■ Se fija una barra al húmero y otra a los clavos roscados del
TÉCNICAS
la cara anterolateral del músculo deltoides, distales al nervio cúbito.
axilar. ■ La articulación del fijador se conecta, sin que quede fija, a las
■ Los clavos roscados de la diáfisis del húmero se colocan en barras del húmero y del cúbito.
la cara anterolateral del húmero para evitar el nervio radial, ■ Se reduce la articulación y, si es necesario, se finaliza la recons-
que se localiza posterior. trucción de los ligamentos.

■ Los clavos roscados del cúbito se sitúan a lo largo de la cara ■ Una vez reducida la articulación se aprietan las conexiones del
posterolateral del cúbito. fijador. Si se desea, puede aplicarse distracción a la articulación.
PRÓTESIS TOTAL DE CODO

Abordaje quirúrgico ■ Una modificación del abordaje de Bryan-Morrey consiste
■ Es preferible realizar una incisión cutánea posterior recta so- en liberar la inserción del tríceps en el cúbito mediante una
bre la parte medial del olécranon. Las incisiones previas pueden osteotomía extraarticular de la parte dorsal del extremo del
modificar la localización de la incisión. Independientemente de cúbito (FIG. TÉC. 48-4 C y D)16. El motivo de esta modificación
la incisión usada, es esencial un abordaje profundo a la parte está relacionado con la conocida insuficiencia del tríceps que se
medial y lateral de la articulación. produce como complicación cuando se desinserta el tendón del
■ Se identifica el nervio cubital y, si no se había manipulado tríceps. La osteotomía presenta varias ventajas:
■ La consolidación hueso-hueso de la osteotomía es más fia-
quirúrgicamente, se transpone en dirección anterior. Si el nervio
se había manipulado en intervenciones anteriores sólo necesita ble que la cicatrización del tendón del tríceps sobre el cúbito.
■ La falta de consolidación de la osteotomía puede identifi-
ser identificado, pero sin disecarlo, a menos que su posición ac-
tual lo ponga en riesgo. carse en las radiografías y tratarse de forma precoz.
Manejo del tríceps Disección profunda

■ En la patología postraumática es preferible el abordaje con ■ Se desinsertan los ligamentos colaterales y la cápsula (FIGU-
elevación del tríceps al abordaje con conservación del tríceps. RA TÉC. 48-5). Esto permite que el cúbito se separe del húmero.
Las cicatrices y la deformidad postraumática pueden dificultar Si es imprescindible la integridad de los ligamentos (es decir, si
un abordaje con conservación del tríceps, a no ser que vaya a va a utilizarse una prótesis no ensamblada), deben referenciarse
extirparse un segmento distal de húmero no consolidado. el complejo del ligamento colateral cubital lateral y el ligamento
■ En general se utiliza el abordaje de Bryan-Morrey9 (FIG. TÉC- colateral medial, y planificar su reinserción en el húmero me-
NICA 48-4 A y B). Se desarrolla la cara medial del tríceps, pro- diante unos túneles óseos durante el cierre.
ximalmente, mientras que se desarrolla el intervalo entre el ■ Se liberan las contracturas musculares (grupo flexor-pronador
ancóneo y el flexor cubital del carpo distalmente al olécranon. y grupo común de los extensores) para corregir la deformidad,
Se despega el tríceps de medial a lateral en continuidad con el que podría ocasionar un mal encarrilamiento de la prótesis
ancóneo. La desinserción proximal de los ligamentos colaterales de codo. Es necesario liberar las cicatrices del codo lo suficiente
lateral y medial completa la exposición y permite separar el cú- como para tener acceso sin trabas al húmero y al cúbito cuando
bito del húmero. se implanten los componentes.
Periostio del cúbito
Inserción del tríceps

Cabeza del radio
Cápsula
lateral Ancóneo
Nervio cubital
transpuesto
A B
FIGURA TÉC. 48-4 • A y B) Abordaje de Bryan-Morrey con elevación del tríceps. A) Se despega la inserción del tríceps en continuidad con el
ancóneo, de medial a lateral. B) La prolongación de la disección permite desinsertar los ligamentos colaterales. (Continúa.)
TÉCNICAS
Tríceps braquial
Tríceps braquial
elevado con
la cápsula
Nervio cubital
Osteotomía Ligamento
anular del radio
Fragmento óseo
Ancóneo del olécranon
Ancóneo
Flexor cubital
del carpo
C D
FIGURA TÉC. 48-4 • (Cont.) C y D) Abordaje a través de la osteotomía extraarticular del olécranon (con un colgajo osteoancóneo). Distalmente,
el tríceps se levanta de medial a lateral en el intervalo entre el flexor cubital del carpo y el ancóneo.
■ La punta del olécranon puede resecarse para visualizar mejor
la tróclea.
Inserción de los componentes y cierre

■ La inserción de los componentes de la prótesis total de codo
se realiza de la manera habitual, tal como se describió en el capí-

tulo 45.
■ Después de insertar los componentes, se repara el mecanismo
de inserción del tríceps a través de túneles óseos en el cúbito.

Cuando se levanta un fragmento óseo con la inserción del trí-
ceps, se realizan unos túneles transversos. Se anuda cada uno de
los extremos de una sutura no reabsorbible sobre la parte supe-
rior del tríceps y el fragmento óseo. Se pasa una sutura adicional
a través de uno de los dos túneles transversos y se realiza un cer-
claje alrededor de la punta del olécranon, incorporando la inser-
ción del tríceps. Este cerclaje contrarresta la tracción del tríceps.
■ Se repara el ancóneo sobre la fascia del flexor cubital del car-
FIGURA TÉC. 48-5 • Se realiza una osteotomía extraarticular de la po. Del mismo modo, se repara el tríceps sobre el grupo flexor-
punta del olécranon, dejando el tríceps unido al fragmento. Se colocan pronador.
■ Se realiza una transposición subcutánea del nervio cubital.
el hombro en rotación externa y el codo en hiperflexión para permitir
que el cúbito se separe del húmero. ■ Se coloca un drenaje subcutáneo y se cierra la herida.
Indicaciones ■ Se considera la artroplastia de interposición en los pacientes con un codo estable y una limitación
dolorosa de la amplitud de movimiento.
■ Se considera la artroplastia total de codo en pacientes cuidadosamente seleccionados, cuando se han
agotado otras opciones de tratamiento conservador y quirúrgico.
Objetivos del tratamiento ■ Con independencia del tratamiento realizado, el objetivo es obtener un arco de movimiento funcional
y no doloroso.
Artroplastia de ■ Los factores que pronostican una mala respuesta son:

interposición ■ Codo doloroso con buena movilidad.
■ Inestabilidad preoperatoria.
■ Necesidad de reconstruir tanto el ligamento colateral cubital lateral como el ligamento colateral
medial en el momento de realizar la interposición.

■ Es necesario mantener el fijador durante un mínimo de 4 semanas (preferiblemente 6 semanas).
■ Es imprescindible un meticuloso cuidado de los clavos roscados del fijador.
Artroplastia total de codo ■ El nervio cubital se transpone en todos los casos.

■ Se utiliza un abordaje con elevación del tríceps, en especial si la articulación es muy rígida.
■ Se desinsertan ambos ligamentos colaterales, medial y lateral.
■ Se desinserta la masa común de los flexores-pronadores y la masa común de los extensores, sobre todo
si hay una importante deformidad preoperatoria.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS beneficiosa en los pacientes con dificultades para recuperar la

amplitud de movimiento. El plan de tratamiento es el siguiente:
Artroplastia de interposición ■ Fase I (0 a 6 semanas): se protegen las partes blandas y se
■ Los ejercicios de amplitud de movimiento se inician tan pronto
inician los ejercicios activos-asistidos protegidos de amplitud
como lo permita el estado de las partes blandas. En general es de movimiento.
preferible iniciar el movimiento de inmediato. Sin embargo, ■ Fase II (6 a 12 semanas): se continúa trabajando la amplitud
el requisito es una adecuada cobertura de partes blandas. Si de movimiento. Se inician los ejercicios de fortalecimiento y
se desea, pueden realizarse ejercicios asistidos de amplitud de se fomenta el uso funcional del brazo.
movimiento con ayuda de un dispositivo de movimiento pasivo ■ Fase III (12 a 16 semanas): se reinician las actividades habi-
continuo (artromotor). tuales, dentro de las limitaciones de la prótesis total de codo.

■ Se instruye al paciente para que realice en casa el cuidado ■ Si se produce una rigidez postoperatoria puede ser útil una
diario de los clavos roscados del fijador. ortesis. Son preferibles las ortesis estáticas a las dinámicas.
■ Se visita al paciente en la consulta 10 a 14 días después de ■ Restricciones: las limitaciones de por vida del miembro opera-
la intervención, para revisar la herida y retirar las grapas. Pos- do son no levantar de forma repetitiva objetos entre 1 kg y 2,5 kg,
teriormente se le ve cada 2 semanas hasta la retirada de los clavos y no levantar ni una sola vez objetos que pesen más de 5 kg.
roscados del fijador.
■ El fijador externo se mantiene en posición unas 4 a 6 semanas RESULTADOS
y luego se retira, en el quirófano, y se exploran la estabilidad y Artroplastia de interposición
la movilidad del codo bajo anestesia. ■ Los resultados más predecibles con la artroplastia de interpo-
■ El autor prefiere esperar 6 semanas para permitir la cica-
sición se obtienen en:
trización del ligamento colateral, ya que la inestabilidad es la ■ Pacientes con rigidez y dolor antes de la operación.
complicación más frecuente tras retirar el fijador. ■ Pacientes con codo estable.
■ Se continúa la rehabilitación centrada en conseguir una am- ■ Aquellos pacientes en que no es necesario realizar una
plitud de movimiento funcional. reconstrucción de ligamentos o sólo hay que reparar uno
durante la cirugía.
Prótesis total de codo ■ Se obtienen pobres resultados cuando:
■ Se inmoviliza el codo en extensión completa con una férula ■ El dolor es el único síntoma presente.
■ El codo es inestable.
anterior bien acolchada.
■ Para reducir la inflamación, el brazo se mantiene elevado sobre ■ Es necesario reconstruir tanto el ligamento colateral me-
almohadas o suspendido de un pie de gotero. dial como el ligamento colateral lateral en el momento de la
■ La férula se retira 24 h a 48 h después de la intervención. interposición.
■ Se inician los ejercicios activos, suaves, de amplitud de movi- ■ La mayoría de los estudios encuentran un 70 % de pacientes
miento en flexión, pronación y supinación. Se evita la extensión satisfechos en cuanto al alivio del dolor y un 80 % respecto a la
activa durante 6 semanas para proteger la reparación del tríceps. recuperación de una amplitud de movimiento funcional.
■ Cheng y Morrey2 hallaron que, tras 5 años de seguimiento, el
Sin embargo, se autorizan la extensión asistida por gravedad y
la extensión pasiva. 67 % de los pacientes tratados por una artritis reumatoide tenían
■ En general, la fisioterapia formal casi nunca es necesaria para un alivio satisfactorio del dolor, mientras que en aquellos con
recuperar la amplitud de movimiento. Sin embargo, puede ser artrosis el porcentaje ascendía al 75 %.
Artroplastia total de codo ■ Complicaciones de la herida:

■ Asociadas a cirugía previa.
■ Los pacientes a quienes se realiza una artroplastia total de
■ El tratamiento de la herida incluye la inmovilización
codo por patología postraumática suelen ser más jóvenes y tener
mayores demandas. postoperatoria en extensión. Se utiliza un drenaje subcutá-
■ La artroplastia total de codo en la patología postraumática del neo para evitar la formación de hematomas. Si se produce
codo se asocia a una mejora de los resultados clínicos. un importante hematoma postoperatorio, debe evacuarse.
■ Fractura periprotésica, que puede ocurrir durante la inter-
■ Hay una mayor tasa de complicaciones en la patología pos-
traumática si se compara con otras indicaciones de la artroplastia vención o después de ésta. Su incidencia oscila entre el 1 % y
total de codo. el 23 %.
■ Las complicaciones mecánicas, como la rotura de los compo-
nentes o un mayor desgaste del inserto de polietileno, son más

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■ Insuficiencia del tríceps (un problema poco diagnosticado). 15. Schneeberger AG, Adams R, Morrey BF. Semiconstrained total
■ Lesión neurológica (la incidencia de neuropatía transitoria elbow replacement for the treatment of post-traumatic osteoarthrosis.
del nervio cubital alcanza hasta el 26 %, y las lesiones nerviosas 16. Wolfe SW, Ranawat CS. The osteo-anconeus flap: an approach
permanentes hasta el 10 %). for total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1990;72A:684–688.
C ap ít ulo 49 Artrodesis de codo
Mark A. Mighell y Thomas J. Kovack
ANTECEDENTES ■ La artrodesis debe considerarse un procedimiento de rescate,

■ La artrodesis de codo es una técnica de cirugía ortopédica que cuando no se dispone de ninguna otra opción quirúrgica satis-
rara vez se realiza. factoria.
■ Se lleva a cabo principalmente cuando hay una grave destruc-
Indicaciones
ción articular debido a:
■ Artrosis postraumática.
■ Artritis séptica y artritis tuberculosa.
■ Inestabilidad.
■ Secuelas de artritis séptica.
■ Heridas complejas por arma de fuego (con grandes defectos
■ Infección.
■ Antiguamente esta técnica se realizaba en la infección tuber-

óseos y de partes blandas).
■ Trabajadores manuales con artritis postraumática, jóvenes
culosa del codo1.
■ Las tasas de artrodesis previas eran de alrededor del 50 %1.
y sanos, pero demasiado jóvenes para una artroplastia total de
■ Con las técnicas actuales, las tasas de fusión oscilan entre el
codo.
■ Artrosis postraumática o inestabilidad grave.
50 % y el 100 %3,9. ■ Seudoartrosis.
■ La artrodesis del codo ocasiona mayor incapacidad funcional
■ Fracturas intraarticulares de la porción distal del húmero
que las artrodesis de tobillo, cadera o rodilla.
■ Se requiere que el hombro tenga una adecuada función, aun-
muy conminutas, con destrucción de las articulaciones.
■ Osteomielitis crónica.
que esto no compensa la pérdida de movilidad del codo2. ■ Fallo de una artroplastia de codo.
■ Se produce una mayor compensación de la pérdida de movi-
■ Fallo de la fijación interna en una seudoartrosis.
lidad en la columna vertebral y en la muñeca.
■ También es deseable que haya una adecuada función de la
Contraindicaciones
mano cuando se realiza una artrodesis del codo. ■ Pérdida ósea masiva que impida realizar la artrodesis.
■ No hay una posición óptima para la artrodesis.
■ Pérdida masiva de partes blandas que no pueda reconstruirse
■ La posición viene determinada por las necesidades del pa-
mediante un colgajo.
ciente. ■ Afectación de la función del hombro, la muñeca y la columna
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN vertebral.

■ Ha de valorarse la presencia de defectos cutáneos o de partes Planificación preoperatoria
blandas. ■ La mejor posición para la artrodesis del codo es una cuestión
■ Antes de la artrodesis debe evaluarse la necesidad de utilizar
controvertida, y en la literatura el ángulo oscila entre 45º y 110º.
injerto óseo o de realizar técnicas de cobertura de partes bandas. ■ Antiguamente se aceptaba que la artrodesis en 90º era la
■ Si fuese necesario realizar una cobertura de partes blandas, se
mejor posición.
recomienda consultar con el cirujano plástico. ■ Los factores a tener en cuenta para determinar la mejor posi-
■ Se evalúa la movilidad del hombro, de la muñeca y de la co-
ción son:
lumna. ■ El sexo.
■ Deben documentarse los déficits sensitivos y motores.
■ La ocupación.
■ Se determina la vascularización de la mano.
■ La mano dominante.
■ La calidad y la cantidad de hueso disponible para la artrode-
■ Las necesidades funcionales.
sis también se evalúa. ■ Las lesiones de otras articulaciones.
PRUEBAS DE IMAGEN ■ La artrodesis unilateral frente a la bilateral.
Y OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ■ Las preferencias del paciente.
■ Entre 1 y 3 semanas antes de la intervención, el codo que va

■ Se realizan radiografías estándar de codo.
■ La tomografía computarizada permite determinar con más a fusionarse se inmoviliza con una férula o una ortesis en varios
detalle la anatomía ósea. ángulos.
■ En general, los ángulos aceptables son:
■ Si se sospecha infección:
■ En los hombres, brazo dominante a 90º.
■ Se solicita un hemograma completo, con velocidad de sedi-
■ Las mujeres prefieren ángulos menores, de 40º a 70º.
mentación globular y proteína C reactiva.
■ Para la higiene personal es preferible un ángulo entre 90º
■ Se practica una artrocentesis o se realiza una gammagrafía
con indio. y 110º.

■ Para otras necesidades distintas de las personales y otras
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO actividades es preferible un ángulo entre 40º y 70º.

■ Artrodesis bilateral de codo: el brazo dominante en 110º
■ El codo es una de las articulaciones más difíciles de fusionar
debido al gran brazo de palanca y a las fuertes fuerzas de flexión y el no dominante en 65º.
■ Se evalúa la cobertura de partes blandas.
que actúan a través del foco de artrodesis.
421
■ La cobertura de partes blandas mediante colgajos o injertos ■ En los pacientes de pequeño tamaño pueden sustituirse por
cutáneos se realiza antes que la artrodesis. placas bloqueadas de 3,5 mm.
■ Si es necesaria una cobertura de partes blandas, la articula- ■ Goniómetro estéril.
ción se estabiliza con un fijador externo. ■ Prensa para placas.
■ El cirujano debe considerar la necesidad de utilizar un injerto ■ Fresas.
estructural con matriz ósea desmineralizada y aloinjerto espon- ■ Motor de alta velocidad.
joso, o un autoinjerto. ■ Escoplos.
■ Para los grandes defectos óseos es preferible un autoinjerto de ■ Sierra oscilante.
hueso esponjoso. ■ Caja con agujas de Kirschner.
■ Se administran antibióticos 30 min antes de la incisión.
■ Se utiliza anestesia general.

Posición del paciente
■ También puede usarse un bloqueo axilar o interescalénico.
■ Se aplica un manguito de isquemia en el brazo, tan alto como
sea posible. Es necesario un manguito estéril para ampliar el
Instrumental campo quirúrgico.
■ Caja de grandes fragmentos, con placas bloqueadas de con- ■ El paciente se coloca en decúbito lateral, con el brazo a inter-
tacto limitado de 4,5 mm. venir apoyado en un reposabrazos acolchado.

TÉCNICAS
ABORDAJE
■ Se marcan las cicatrices y se utilizan las incisiones quirúrgicas ■ En la incisión actual se crean colgajos de espesor completo, has-
previas. ta el plano óseo.

■ Se utiliza un abordaje posterior directo al codo. ■ Se divide longitudinalmente el tendón del tríceps.
■ Puede ser necesario un abordaje anterior si las partes blan- ■ Se continúa la división del tríceps en dirección distal en el
das posteriores están afectadas. intervalo entre el flexor cubital del carpo y el ancóneo.
■ Si hay un colgajo sobre el codo puede ser necesaria la ayuda ■ Se identifica el nervio cubital de manera que en todo momen-
de un cirujano plástico para la exposición. to quede protegido.

■ Los pedículos de los colgajos previos pueden localizarse con ■ Se identifican las estructuras neurovasculares en las zonas
Doppler. sin lesiones anatómicas, y luego se siguen a través de las áreas

con más tejido cicatricial, desde la zona sana hacia la zona con
fibrosis.
ARTRODESIS
Osteotomía y reducción de la fractura ■ Debe utilizarse una placa larga, con un mínimo de 10 a
14 agujeros.
■ Se expone la superficie dorsal del extremo distal del húmero y
■ Para doblar la placa es más fácil utilizar una prensa que las
de la porción proximal del cúbito.
■ Se utiliza un escoplo para «palmerizar» el hueso expuesto.
grifas.
■ La placa funciona como un sistema de neutralización.
■ Se abren los conductos medulares del húmero y del cúbito.
■ Toda la compresión sobre el foco se obtiene colocando los
■ Se realiza una osteotomía escalonada en el cúbito proximal
tornillos en modo de compresión.
y en el húmero distal para aumentar la superficie de artrodesis
■ La placa se aproxima hasta el hueso y se fija con tornillos cor-
(FIG. TÉC. 49-1 A).
■ Se talla el hueso de manera que pueda reducirse en el ángulo
ticales antes de agregar los tornillos bloqueados a la placa.
■ Deben utilizarse al menos un tornillo bloqueado proximal y
apropiado elegido para la artrodesis.
■ A menudo es necesario extirpar la cabeza del radio para
otro distal al foco de artrodesis para aumentar la resistencia a la
torsión del implante (FIG. TÉC. 49-2 C).
permitir una adecuada reducción del húmero y del cúbito.
■ Se reduce la porción distal del húmero sobre la porción proxi-
Finalización
mal del cúbito.
■ Se confirma el ángulo de artrodesis con un goniómetro es-
■ Durante la intervención se comprueban la posición y la fijación
téril (FIG. TÉC. 49-1 B). de la placa mediante radioscopia.
■ El sistema debe aplicar una compresión adecuada en el foco de
■ Se mantiene la reducción en el ángulo deseado provisional-
mente con agujas de Kirschner de 1,6 mm. artrodesis.

■ La placa debe ajustarse firmemente al hueso en el ángulo
Fijación con placa y tornillos deseado para la artrodesis (FIG. TÉC. 49-3 A).
■ Se lava y cierra la herida.
■ Se realizan perforaciones de distal a proximal para la coloca-
■ Se colocan uno o dos tubos de drenaje plano en profundidad.
ción de los tornillos en modo de compresión (FIG. TÉC. 49-2 A).
■ Deben realizarse radiografías intraoperatorias al final de la
■ Si es posible se utilizarán dos o tres tornillos de compresión.
■ Se aplica una placa de bloqueo de 4,5 mm en la zona poste-

intervención (FIG. TÉC. 49-3 B y C).
rior, doblada en el ángulo elegido para la artrodesis (FIG. TÉC-
NICA 49-2 B).
C a p í tu l o 4 9 ARTRODESIS DE CODO 423
TÉCNICAS
Húmero 1
40
180
0
Cúbito
2 3
A B
FIGURA TÉC. 49-1 • A) Osteotomía escalonada en el húmero distal y en el cúbito proximal. Es una osteotomía multiplanar y debe adaptarse a
la posición del codo, tanto en el plano coronal como en el sagital. La osteotomía escalonada proporciona una mayor superficie para la consolida-
ción ósea primaria. B) Uso intraoperatorio del goniómetro (1) para confirmar el ángulo de la artrodesis (entre 2 y 3) antes de la fijación definitiva.
Húmero
Cúbito
Osteotomía
escalonada
Tornillo de
compresión 3
2
A B
FIGURA TÉC. 49-2 • A) Colocación de un tornillo de compresión. Los tornillos se fijan de distal a proximal en configuración cruzada. Antes
de colocar la placa se insertan dos o tres tornillos de compresión. La fijación provisional se realiza con agujas de Kirschner, y la posición de la
artrodesis se determina con el goniómetro. B) Placa en su posición una vez confirmado el ángulo de la artrodesis. (Continúa.)
TÉCNICAS
2
1 FIGURA TÉC. 49-2 • (Cont.) C) Guía para la colocación de los
tornillos bloqueados a la placa a través de la osteotomía escalo-
nada. La compresión debe realizarse antes de colocar los tornillos
C de bloqueo. 1, húmero distal; 2, cúbito proximal.
FIGURA TÉC. 49-3 • A) Artrodesis de codo finalizada en la cual se ha realizado una osteotomía escalonada y se ha colocado una placa de blo-
queo de 3,5 mm con la técnica de los tornillos en modo de compresión. 1, húmero distal; 2, cúbito proximal. B y C) Radiografías postoperatorias,
anteroposterior y lateral, de una artrodesis del codo izquierdo con la técnica de osteotomía escalonada y placa bloqueada.
■ Se realiza una osteotomía escalonada a fin de aumentar la superficie para la consolidación.
■ Se colocan los tornillos de compresión en el plano vertical y en el plano horizontal para aumentar la compresión.
■ Los colgajos dorsales deben conservar todo su espesor, incluyendo el periostio.
■ Se utiliza la técnica de los tornillos a compresión para comprimir los extremos óseos.
■ Nunca se han de identificar las estructuras neurovasculares en las áreas con extensas cicatrices posquirúrgicas. La disección
se realiza de zona sana a zona lesionada.

■ Se abren los conductos medulares del cúbito y del húmero para facilitar el flujo sanguíneo.
■ Se seleccionará una placa de longitud suficiente para atravesar la zona de artrodesis. Son preferibles las placas más largas.
■ Nunca hay que colocar los tornillos de bloqueo antes de la reducción y la compresión de los extremos óseos.
■ Es necesario mantener una inmovilización con yeso al menos durante 4 meses, hasta lograr la consolidación
según las radiografías.

C a p í tu l o 4 9 ARTRODESIS DE CODO 425
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 4. Irvine GB, Gregg PJ. A method of elbow arthrodesis: brief report. J
Bone Joint Surg Br 1989;71B:145–146.
■ Los drenajes se retiran antes del alta hospitalaria. 5. McAuliffe JA, Burkhalter WE, Ouellette EA, et al. Compression
■ Se continúa con el tratamiento antibiótico por vía intravenosa plate arthrodesis of the elbow. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:300–
304.
durante 48 h o más, en función de los cultivos intraoperatorios.
6. Morrey BF, Askew LJ, Chao EY, et al. A biomechanical study of
■ Las suturas o grapas se retiran a las 2 semanas.
normal functional elbow motion. J Bone Joint Surg Am 1981;63A:
■ En la consulta de las 2 semanas se coloca un yeso braquiopal- 872–877.
mar. 7. Nagy SM, Szabo RM, Sharkey NA. Unilateral elbow arthrodesis: the
■ Se mantiene la inmovilización con yeso al menos 4 meses.
preferred position. J South Orthop Assoc 1999;8:80–85.
8. O’Neill OR, Morrey BG, Tanaka S, et al. Compensatory motion in
■ La inmovilización se mantiene hasta que se observan datos
the upper extremity, after elbow arthrodesis. Clin Orthop Relat Res
radiológicos de consolidación. 1992;281:89–96.
9. Orozco JR. A new technique of elbow arthrodesis. Int Orthop
1996;20:92–93.
BIBLIOGRAFÍA 10. Presnal BP, Chillaq KJ. Radiohumeral arthrodesis for salvage of failed
1. Arafiles RP. A new technique of fusion for tuberculous arthritis of total elbow arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10:699–701.
the elbow. J Bone Joint Surg Am 1981;63A:1396–1400. 11. Rashkoff E, Burkhalter WE. Arthrodesis of the salvage elbow.
2. Beckenbaugh RD. Arthrodesis. In: Morrey BF, ed. The Elbow and Orthopedics 1986;9:733–738.
its Disorders, ed 3. Philadelphia: WB Saunders, 2000:731–737. 12. Tang C, Roidis N, Itamura J, et al. The effect of simulated elbow
3. Bilic R, Kolundzic R, Bicanic G, et al. Elbow arthrodesis after war arthrodesis on the ability to perform activities of daily living. J Hand
injuries. Military Med 2005;170:164–166. Surg Am 2001;26A:1146–1150.
Tabla de exploración
del hombro y del codo
Exploración Técnica Ilustración Grado y significado
Hombro
Flexión anterior El paciente intenta llevar el brazo La flexión anterior activa normal es de 170º-180º. La
activa activamente hacia delante por encima limitación de la antepulsión indica la posibilidad de
de la cabeza. una gran rotura del manguito de los rotadores. Los
pacientes que alcanzan el nivel del hombro o por
encima de éste tienen más probabilidades de mejorar
la antepulsión en el postoperatorio.
Rotación externa Con los brazos pegados a la cara Menor rotación externa activa en el lado afectado.
activa lateral del tórax y los codos en 90º de La reducción de la rotación externa en el lado afectado
flexión, se pide al paciente que realice indica una pérdida parcial o completa de la función
la máxima rotación externa de ambos del infraespinoso, debido a una rotura o alteración
brazos. funcional del músculo.
Prueba de fuerza Se coloca el brazo en 90° de abducción Evalúa la fuerza muscular del deltoides: fuerza
en abducción en el plano escapular. Se pide al conservada, fuerza disminuida o paciente incapaz
paciente que resista una fuerza dirigida de mantener la posición contra la gravedad. La
hacia abajo. debilidad del deltoides sugiere una menor amplitud de
movimiento activo postoperatoria debido a una fuerza
inadecuada.
Lag-sign para la Se coloca el brazo en rotación La incapacidad para mantener la rotación externa
rotación externa externa máxima de forma pasiva y máxima (pérdida de rotación externa ≥ 20°) sugiere
a continuación se libera. Se pide al que la rotura se extiende bastante en el interior del
paciente que mantenga la rotación infraespinoso.
externa del brazo.
(Continúa)
427
428 TABLA DE EXPLORACIÓN DEL HOMBRO Y DEL CODO
Prueba de fuerza en Se coloca el brazo en rotación externa La resistencia al desplazamiento sugiere que la rotura
rotación externa máxima y se pide al paciente que resista no afecta al infraespinoso. La debilidad sugiere que la
una fuerza de rotación interna. lesión o disfunción afecta al infraespinoso.
Prueba de El paciente coloca el dorso de la mano La incapacidad para despegar la mano de la espalda se
separación en la espalda contra la región lumbar e considera un resultado positivo. Indica una debilidad o
(lift-off test) intenta despegar la mano y mantenerla rotura del músculo subescapular.
separada.
Prueba de presión Se solicita al paciente que mantenga La prueba es positiva cuando el paciente debe flexionar
sobre el abdomen la palma de la mano sobre el abdomen la muñeca y extender el brazo para mantener la palma
(belly-press test) o con la muñeca extendida y el hombro sobre el abdomen.
prueba de Napoleón flexionado y en rotación interna máxima, Esto indica debilidad o rotura del músculo
mientras el explorador intenta separar la subescapular.
mano del abdomen del paciente.
Prueba de presión Con la palma de la mano sobre el La incapacidad para realizar la acción indica una
sobre el abdomen abdomen, se solicita al paciente que disfunción o una rotura del tendón del subescapular,
modificada desplace el codo en dirección anterior, y sugiere una alta tasa de fracaso de la transposición
por delante del plano del cuerpo. muscular.
Prueba del abrazo Se coloca la mano del lado afectado Si el explorador puede levantar la mano del hombro,
de oso sobre el hombro opuesto con los dedos el paciente probablemente presenta una rotura
extendidos y el codo elevado hacia parcial o completa de la parte superior del tendón del
delante. El paciente resiste los intentos subescapular. Ésta es, quizás, la prueba más sensible
del explorador de levantar la mano del para la rotura del subescapular.
hombro.
Prueba de empujar Se solicita al paciente que realice Se observa la escápula para ver si se produce una
contra la pared flexiones colocando las manos a translación medial o lateral, y su intensidad.
nivel del hombro sobre una pared y
empujando contra ella.
Signo del Con el paciente erguido, el explorador La prueba es positiva si se produce dolor. Forzar el
atrapamiento fija la escápula para evitar que se brazo en antepulsión completa tras estabilizar la
mueva, y a continuación coloca el brazo escápula ayuda a localizar la lesión del manguito de los
en antepulsión completa con cierta rotadores.
fuerza.
(Continúa)
TABLA DE EXPLORACIÓN DEL HOMBRO Y DEL CODO 429
Prueba de El explorador estabiliza la escápula y La prueba es positiva si se produce dolor. Al colocar

abducción con la coloca el brazo del paciente en rotación el brazo en rotación interna, los tendones del
palma hacia abajo interna, y a continuación lo eleva con supraespinoso y la parte anterior del infraespinoso se
fuerza en el plano de la escápula. encuentran directamente bajo el arco coracoacromial.
La elevación del brazo en el plano de la escápula
durante la rotación interna comprime estos tendones
contra la superficie inferior del acromion,
Atrapamiento de la Se coloca el brazo en antepulsión de La reproducción del dolor o un chasquido doloroso se

coracoides 90º, rotación interna y aducción. considera una prueba positiva. La positividad indica el
choque del subescapular contra la coracoides.
Prueba de aprensión El brazo se coloca en 90º de abducción Para que la prueba sea positiva se requiere aprensión,
y se desplaza lentamente en rotación no sólo dolor. La prueba de aprensión tiene una
externa y extensión. sensibilidad del 72 % y una especificidad del 96 %
para la inestabilidad anterior. Una aprensión anterior
positiva puede asociarse a lesiones del rodete anterior.
El paciente percibe una sensación de inestabilidad con
el brazo en la posición de riesgo. La sensación de dolor
sugiere un atrapamiento interno, no inestabilidad.
Prueba de carga El paciente se coloca en decúbito supino 0 = ausencia de translación; 1 + = translación hasta el
y desplazamiento con el brazo en 20º de abducción, 20º borde anterior; 2 + = la translación sobrepasa el borde
(load & shift) de flexión y rotación neutra. Ejerciendo anterior, pero se reduce espontáneamente;
anterior una carga axial para reducir la cabeza 3 + = luxación de la cabeza del húmero que se bloquea
del húmero, se aplica una fuerza anterior sobre el borde anterior. Indica inestabilidad anterior.
sobre el brazo.
Prueba de carga Si se explora el hombro derecho, la Grado 0: movimiento escaso o nulo.

y desplazamiento mano izquierda del explorador sujeta Grado 1: desplazamiento hasta el borde de la
(load & shift) la diáfisis humeral con los dedos en la glenoides.
parte anterior del brazo y el pulgar en Grado 2: desplazamiento más allá del borde de la
la parte posterior. La mano derecha del glenoides, pero se reduce espontáneamente.
explorador sujeta el antebrazo y coloca Grado 3: desplazamiento más allá del borde de la
el brazo en el plano de la escápula, en glenoides, pero no se reduce espontáneamente.
40º a 60º de abducción y en rotación Esta prueba es difícil de realizar en la consulta, con el
neutra. Se aplica una carga axial al paciente despierto, pero es muy sensible si se hace bajo
húmero desde el antebrazo a la vez que anestesia.
el explorador, con su mano izquierda,
desplaza la cabeza del húmero en
dirección anterior. Se observa el grado
de desplazamiento de la cabeza del
húmero sobre el reborde glenoideo.
Prueba de aprensión Se coloca el brazo en unos 45º de La aprensión con grados menores de abducción indica
ósea de Miniaci abducción. Se produce aprensión con la una contribución ósea, significativa y sintomática, a la
rotación externa inestabilidad.
(Continúa)
Signo del surco Se aplica una fuerza en dirección distal 0 = ausencia de translación; 1 + = < 1 cm; 2 + =
con el brazo pegado a la cara lateral 1-2 cm; 3 + = > 3 cm. Indica un componente de
del tórax. inestabilidad inferior.
Prueba de Con el brazo del paciente en 90º de La prueba es positiva si se produce dolor a lo largo del
resistencia del antepulsión, se aplica una fuerza hacia tendón de la cabeza larga del bíceps. El dolor indica la
bíceps (prueba de abajo sobre el brazo mientras el paciente afectación de la cabeza larga del tendón del bíceps.
Speed) trata de resistirla.
Prueba de Speed Se coloca el brazo en 90º de abducción Si la maniobra produce dolor o sensibilidad a la
y 45º de antepulsión, con el antebrazo palpación, la prueba es positiva. La positividad
en supinación y el codo en extensión. El puede indicar afección bicipital, pero la prueba no es
paciente ha de resistir una fuerza hacia específica.
abajo.
Prueba de Yergason Se flexiona el codo 90º. El paciente La prueba es positiva si el paciente presenta dolor
intenta colocar el brazo en supinación cuando el tendón del bíceps se subluxa fuera de la
desde una posición de pronación contra corredera. La positividad indica inestabilidad del bíceps.
la resistencia del explorador.
Prueba de Cuando se observa aleteo escapular, El explorador debe evaluar si hay un aleteo escapular
estabilización de la el explorador coloca su mano para fijo o reducible, y si al reducir la escápula se produce
escápula estabilizar la escápula en posición mejoría en la elevación del brazo y en las molestias.
reducida, y entonces el paciente eleva Esto es crucial para determinar si el aleteo es fijo o
el brazo. reducible.
(Continúa)
Inyección selectiva Se coloca el brazo afectado sobre El alivio significativo o la desaparición del dolor
de anestésicos la espalda para separar la escápula confirman el diagnóstico.
locales y de la pared torácica. Se infiltra la
corticoesteroides bursa escapulotorácica, bajo el borde
superomedial de la escápula.
Codo
Amplitud de La amplitud de movimiento activo y Valores normales: 0º a 145º de flexión-extensión, 85º

movimiento del pasivo (flexión-extensión del codo, de supinación y 80º de pronación. El explorador debe
codo rotación del antebrazo) se compara comprobar si hay encabalgamiento en la vista lateral.
con el del lado sano. Debe notarse una El bloqueo del codo puede representar la existencia de
crepitación palpable y audible. cuerpos libres. La rigidez puede indicar una contractura
capsular intrínseca.
Derrame articular El explorador palpa el triángulo del Es difícil estimar la cantidad de líquido, pero debe
ancóneo (cabeza del radio [CR], constatarse la existencia de derrame, que puede
epicóndilo lateral [L] y punta del representar un hemartros debido a una fractura
olécranon [O]) y la corredera lateral, intraarticular, a artrosis radiocapitear o a una lesión
observando la prominencia del ligamentosa. En las lesiones agudas puede haber
epicóndilo lateral, el derrame en la derrame; en situaciones más crónicas puede no
corredera o la atrofia subcutánea debida haberlo.
a inyecciones previas de corticosteroides.
(Continúa)
Prueba del Con el paciente en decúbito supino, Con el codo ligeramente flexionado puede palparse
pivot-shift lateral en con el brazo extendido sobre la cabeza como se subluxa, o se luxa, la cabeza del radio; a
supinación y supinado, el explorador estabiliza el medida que el codo se flexiona más allá de los 40º se
húmero con una mano y aplica una reducirá, con frecuencia con un chasquido palpable.
fuerza en valgo con la otra mientras se Esta prueba es difícil de realizar con el paciente
lleva el codo de extensión a flexión. consciente; con frecuencia experimenta aprensión y
se niega a continuar la prueba. Puede ser necesaria la
exploración bajo anestesia.
Prueba del El paciente está en decúbito prono, con La prueba es positiva si hay subluxación de la cabeza
pivot-shift en el brazo colgando por fuera de la mesa, del radio o de la articulación humerocubital. Es
decúbito prono lo que estabiliza el húmero y deja libre equivalente a la prueba del pivot-shift en decúbito
una de las manos del explorador para lateral.
palpar la cabeza del radio.
Prueba del cajón Con el paciente en decúbito prono, Una prueba positiva revela una subluxación
del codo se estabiliza el húmero con un brazo humerocubital.
mientras se aplica una fuerza de
distracción en el antebrazo para subluxar
la articulación humerocubital.
Prueba de la silla Desde la posición de sentado, el La prueba positiva reproduce los síntomas de aprensión
(chair push-up) paciente intenta levantarse empujando del paciente durante la supinación y no la pronación.
los apoyabrazos. La aparición de dolor La imposibilidad de completar la elevación constituye
o aprensión sugiere insuficiencia del una prueba positiva. La positividad indica una
ligamento lateral. inestabilidad rotatoria posterolateral.
Prueba de La mano del brazo sintomático se coloca Una prueba positiva desencadena dolor o aprensión
recolocación sobre sobre el borde lateral de una mesa. Se cuando el codo alcanza los 40º.
la mesa pide al paciente que realice flexiones con
el codo en dirección lateral. Se repite
la maniobra mientras el explorador
estabiliza con su pulgar la cabeza del
radio durante la flexión. Se repite una
vez más sin el pulgar del explorador en
el codo.
Prueba de El explorador estabiliza el húmero y Una prueba positiva indica la lesión del fascículo
sobrecarga en varo aplica una fuerza varizante sobre el anterior del ligamento colateral medial.
codo en ligera flexión, manteniendo el
antebrazo en supinación.
Prueba de El explorador estabiliza el húmero y Una prueba positiva indica la lesión del ligamento
sobrecarga en valgo aplica una fuerza valguizante con el colateral cubital lateral.
codo en ligera flexión.
Prueba de El paciente coloca el brazo contralateral Una prueba positiva produce dolor localizado en la cara
cizallamiento del por debajo del codo lesionado y sujeta medial del codo, lo que sugiere una incompetencia del
ligamento colateral con la mano contralateral el pulgar del ligamento colateral cubital.
medial miembro sintomático. Con el codo en
flexión máxima, el paciente aplica una
fuerza valguizante al codo a medida que
lo sitúa en extensión.
(Continúa)
Prueba de Palpación profunda de la membrana Esta prueba busca una posible inestabilidad
compresión interósea y de la articulación radiocubital longitudinal.
distal
Prueba de Tinel Percusión del nervio cubital proximal Una prueba positiva desencadena dolor en la zona
al túnel cubital o a través de él. de percusión y parestesias distales en el territorio del
nervio cubital, lo que indica que hay una neuropatía
cubital a nivel del codo.
Prueba de flexión Con el paciente sentado, se colocan los Una prueba positiva indica neuropatía cubital a nivel
del codo codos en flexión máxima y las muñecas del codo.
en posición neutra.
La reproducción de las parestesias en
el territorio del nervio cubital distal
al codo, en el plazo de 1 min, es una
prueba positiva.
Í ND ICE ALFABÉT ICO DE M ATERI AS
Los números de página seguidos de f y t indican figuras y tablas, respectivamente.
A resultados, 219 estudios diagnósticos, 276

Abordaje definición, 215 fijación con placa, 279, 279f
artroplastia de cabeza del radio de Kocher, estabilidad, 32, 32f paso del alambre, 278, 278f
309, 309f luxación, 75 patogenia, 275, 275f
reducción abierta y fijación interna de patogenia, 33 preparación ósea, 277, 278f
fracturas de cabeza y cuello técnica de Bankart, 36-37, 37f pruebas de imagen, 276
del radio plastia en T, modificación de, 38, 38f recomendaciones prácticas, 280
Boyd, 306, 307f tratamiento quirúrgico, 215-216, 216f reducción, 279, 279f
Kocher, 307, 307f Artritis reumatoide resultados, 280
Acromioplastia, 83-92 anamnesis, 379 glenohumeral, 215-219
cierre, 90, 90f, 91f artroplastia total de codo para, 379-391 anamnesis, 215
complicaciones, 92 abordaje, 383, 383f complicaciones, 219
cuidados postoperatorios, 92 cementación, 387, 387f cuidados postoperatorios, 219
recomendaciones prácticas, 91 cierre de la herida, 390, 390f definición, 215
resultados, 92 complicaciones, 391 estudios diagnósticos, 215
resección parcial de clavícula y, 87-88, 87f componente humeral, 388, 388f exploración física, 215
Aloinjerto de cabeza humeral cuidados postoperatorios, 391 exposición, 216, 217f
fijación de, 80, 80f impactación, 388, 388f injerto óseo, 218, 218f
osteotomía, 79 incisión, 383, 383f pruebas de imagen, 215
Anatomía coracobraquial, 5f, 6 injerto óseo, 388, 388f realización, 217, 217f, 218f
Ancóneo, anatomía, 13-14 montaje, 388, 388f recomendaciones prácticas, 219
Arteria preparación resultados, 219
axilar, 8 cúbito, 386, 386f Artroplastia
braquial, codo y, 11 húmero, 384, 385f codo
radial, codo y, 11 prueba de reducción, 387, 387f por traumatismo, 417-418, 417f, 418f
subclavia, 8 recomendaciones prácticas, 390 agudo, 392-402
Articulación reinserción del tríceps y, 389, 389f cierre de la herida, 400
acromioclavicular, anatomía, 3, 3f resultados, 391 complicaciones, 401
esternoclavicular transposición del nervio cubital y, 390, cuidados postoperatorios, 401
anatomía, 3, 129, 129f 390f disección, 394, 395f
evolución de la artrosis de, 129-130 definición, 379 incisión, 394, 395f
patologías diagnóstico diferencial, 381 inserción/tensado del implante,
no traumáticas, 130, 130t estudios diagnósticos, 379-381, 380t 398-399, 399f
diagnóstico diferencial, 130-131 evolución, 379 manejo del tríceps, 395-396, 396f
traumáticas, 130, 132, 132f exploración, 379 preparación ósea, 397-398, 397f
diagnóstico diferencial, 131 juvenil, 379 recomendaciones prácticas, 401
reconstrucción, 129-135 patogenia, 379 reinserción del tríceps, 399, 399f
cierre de la herida, 134 134f, pruebas de imagen, 379-381, 379f, 380t resultados, 401-402
complicaciones, 135 tratamiento artroplastia de interposición, 414-417,
cuidado postoperatorio, 135 conservador, 381 414f, 416f
definición, 129 quirúrgico, 381-382 total
disección, 131, 132f Artrodesis abordaje, 383, 383f
incisión, 131, 132f codo, 421-425 cementación, 387, 387f
inestabilidad de, 133, 133f, 134f abordaje quirúrgico, 422 cierre de la herida, 390, 390f
recomendaciones prácticas, 135 anamnesis, 421 complicaciones, 391
resultados, 135 cuidados postoperatorios, 425 componente humeral, 388, 388f
tratamiento estudios diagnósticos, 421 cuidados postoperatorios, 391
conservador, 131 exploración física, 421 impactación, 388, 388f
quirúrgico, 131, 131f pruebas de imagen, 421 incisión, 383, 383f
glenohumeral recomendaciones prácticas, 424 injerto óseo, 388, 388f
anatomía, 32, 32f, 215, 215f, 234 técnicas, 422, 423f, 424f montaje, 388, 388f
artrodesis, 215-219 tratamiento quirúrgico, 421-422 para la artritis reumatoide, 379-391
anamnesis, 215 escapulotorácica, 275-281 preparación del cúbito, 386, 386f
complicaciones, 219 abordaje, 277, 277f preparación del húmero, 384, 385f
cuidados postoperatorios, 219 anatomía, 275 prueba de reducción, 387, 387f
definición, 215 cierre de la herida, 280, 280f recomendaciones prácticas, 390
estudios diagnósticos, 215 colocación resultados, 391
exploración, 215 placa semitubular, 278, 278f transposición del nervio cubital y, 390,
exposición, 216, 217f tubo de tórax, 280, 280f 390f
injerto óseo, 218, 218f complicaciones, 280-281 tríceps y reinserción, 389, 389f
pruebas de imagen, 215 cuidados postoperatorios, 280, 280f hombro, total
realización, 217, 217f, 218f definición, 275 invertida, 241-244, 241f, 242f, 243f,
recomendaciones prácticas, 219 diagnóstico diferencial, 276 244f
435
436 ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS
Artroplastia, hombro, total (cont.) tratamiento, 234-246 resultados, 319-320

para artrosis glenohumeral, 241-244, conservador, 237 técnicas para, 316, 316f
241f, 242f, 243f, 244f quirúrgico, 237-238, 237t, 238f tratamiento
con integridad del manguito de los definición, 220, 234 conservador, 312
rotadores, 220-232, 231f diagnóstico diferencial, 223 quirúrgico, 312-313, 313f
complicaciones, 232 estudios diagnósticos, 221-223, 236 Cavidad glenoidea, reducción abierta y
cuidados postoperatorios, 231-232 evolución, 221, 234-235 fijación interna
recomendaciones prácticas, 231 exploración física, 221, 222f, 235, 235f abordaje anterior, 211, 212f
resultados, 232 hemiartroplastia, 220-232 abordaje posterior, 210, 211f
técnicas, 230, 231f complicaciones, 232, 245 abordaje superior, 211, 211f
con manguito de los rotadores con recubrimiento glenoideo biológico, Clavícula
irreparable, 234-246 230, 230f acromioplastia y resección parcial, 87-88,
complicaciones, 245 convencional, 238-239, 239f, 240f 87f
cuidados postoperatorios, 245, 245f cuidados postoperatorios, 231-232, anatomía, 136
recomendaciones prácticas, 244 245, 245f escisión
resultados, 245 especial, 238-239, 239f, 240f distal, 83-92
técnicasa, 238-239, 239f, 240f recomendaciones prácticas, 231, 244 cierre de la herida, 90, 90f, 91f
prótesis Delta®, 241-244, 241f, 242f, resultados, 232, 245 complicaciones, 92
243f, 244f técnicas para, 228-229, 228f, 229f cuidados postoperatorios, 92
humerocubital (Outerbridge-Kashiwagi), patogenia, 221, 234 recomendaciones prácticas, 91
359-364 prótesis Delta®, 241-244, 241f, 242f, resultados, 92
anamnesis, 360 243f, 244f medial, 129-135
complicaciones, 364 pruebas de imagen, 221-223, 222f, 236, cierre de la herida, 134 134f,
cuidados postoperatorios, 364 236f complicaciones, 135
definición, 359 recubrimiento cuidados postoperatorios, 135
estudios diagnósticos, 360 glenoideo biológico, 220-232 definición, 129
exploración, 360 complicaciones, 232 disección, 131, 132f
exposición, 361, 362f cuidados postoperatorios, 231-232 extracción del tendón, 133, 133f,
extracción de osteofitos, 362, 362f recomendaciones prácticas, 231 incisión, 131, 132f
foraminectomía, 362-363, 363f resultados, 232 patología traumática, 132, 132f
pruebas de imagen, 360, 360f humeral, 225-228, 226f, 227f recomendaciones prácticas, 135
recomendaciones prácticas, 363 Avance capsular posterior abierto de base resultados, 135
resección del olécranon, 362, 362f humeral, 49-50, 49f, 50f, 51f fracturas, 140, 140f
resultados, 364, 364f compresión de, 146, 146f
Artrosis B medial
clavícula medial, 129 Bíceps anatomía, 129, 129f
patogenia, 129 anatomía, 12 artrosis de, 129
codo, 359 braquial, anatomía, 6 estudios diagnósticos, 130
anamnesis, 403-404 injerto del, 89, 89f patología
cierre de la herida, 410 Braquiorradial, anatomía, 13 no traumática, 130
cuidados postoperatorios, 410 Bursectomía artroscópica para síndrome del diagnóstico diferencial, 130-131
definición, 403 roce escapular, 257-258, 257f traumática, 130
diagnóstico diferencial, 361 diagnóstico diferencial, 130-131
estudios diagnósticos, 404-405 A pruebas de imagen, 130, 130 t
exploración física, 403-404 Cabeza tratamiento
exposición quirúrgica, 407, 407f húmero conservador, 131
implantación, 408-409, 408f, 409f osteotomía, 79, 79f quirúrgico, 131, 131f
manejo del tríceps, 407-408, 407f transferencia y fijación del dorsal osteología, 1, 1f
patogenia, 403, 403f ancho a, 107-109, 107f, 108f resección, 87-88, 87f
pruebas de imagen, 404-405, 404f radio medial, 125, 125f
reparación anatomía, 302, 303f, 311, 311f Codo
de ligamentos, 409, 409f fractura de Monteggia, tratamiento, 347, abordaje/s quirúrgico/s, 21-30
del tríceps, 410, 410f 347f anterior, 30, 31f
resultados, 410-411 sustitución, 311-320 anterolateral, 26-27
tratamiento, 403-411 abordaje Boyd, 27-28, 28f
conservador, 361, 404-405 Kocher, 309, 309f con conservación del tríceps, 25-26
quirúrgico, 361, 361f, 405-407, 406f quirúrgico, 313, 314f con división del tríceps, 21-22, 22f, 23f
glenohumeral anamnesis, 311-312 con reflexión del tríceps, 22-25, 23f, 24f
anamnesis, 221, 235, 235f cierre de partes blandas laterales, 317, Kocher distal modificado, 27, 27f
anatomía, 220-221, 220f, 234 317f lateral, 26-28,
artroplastia total de hombro, 220-232 complicaciones, 320 medial, 28-29, 29f
complicaciones, 232, 245 cuidados postoperatorios, 319 osteotomía del olécranon, 26, 26f
cuidados postoperatorios, 231-232, definición, 311 posterior, 21-26
245, 245f diagnóstico diferencial, 312 recomendados y alternativos, 30t
recomendaciones prácticas, 231, 244 división del tendón del extensor de los resumen, 1
resultados, 232, 245 dedos, 314, 314f, 315f anatomía, 8-14, 336, 336f, 365, 372, 373f
técnicas para, 230, 231f, 238-239, estudios diagnósticos, 312 topográfica 10-11,
239f, 240f evolución, 311 arteria
con integridad del manguito de los exploración física, 311-312 braquial, 11
rotadores, tratamiento finalización, 318 radial, 11
conservador, 223 patogenia, 311 articulaciones, 359
quirúrgico, 220-232, 224f preparación de cabeza y cuello artrosis, 359
con manguito de los rotadores del radio, 315,315f, 316f anamnesis, 403-404
irreparable pruebas de imagen, 312 cierre de la herida, 410
diagnóstico diferencial, 237 recomendaciones prácticas, 319 cuidados postoperatorios, 410
ÍNDICE ALFABÉTICO DE MATERIAS 437
definición, 403 Cóndilo, 296 pruebas de imagen, 60, 60f, 67, 68f
estudios diagnósticos, 404-405 Contractura de codo técnica de Latarjet, 59-65
exploración física, 403-404 extracapsular complicaciones, 65
exposición quirúrgica, 407, 407f anamnesis, 365-366 cuidados postoperatorios, 65
implantación, 408-409, 408f, 409f anatomía, 365 exposición de la glenoides, 62-63, 62f,
manejo del tríceps, 407-408, 407f definición, 365 63f
patogenia, 403, 403f diagnóstico diferencial, 366 fijación de la coracoides, 63-64, 63f,
pruebas de imagen, 404-405, 404f estudios diagnósticos, 366 64f
reparación evolución, 365 osteotomía/preparación de la
del tríceps, 410, 410f exploración física, 365-366 coracoides, 61-62, 61f, 62f
ligamentosa, 409, 409f liberación de la columna lateral, 365-371 preparación glenoidea, 63-64, 63f, 64f
resultados, 410-411 abordaje quirúrgico, 367 recomendaciones prácticas, 64, 64f
tratamiento, 403-411 anterior, 368, 368f, 369f resultados, 65
conservador, 404-405 complicaciones, 371 tratamiento
quirúrgico, 405-407, 406f cuidados postoperatorios, 370, 370f conservador, 68
cara medial, 372, 373f posterior, 367-368, 367f, 368f quirúrgico, 61, 61f, 68-69, 68f
estructuras de la articulación, 11 recomendaciones prácticas, 369-370 humerales, tratamiento de la inestabilidad
extensores, 13-14 resultados, 370-371 glenohumeral
flexores, 12-13 patogenia, 365 anamnesis, 76-77
grupo muscular flexor-pronador, 14 pruebas de imagen, 366, 366f complicaciones, 81
inervación cutánea, 11 tratamiento cuidados postoperatorios, 81
ligamentos, 11 conservador, 366 diagnóstico diferencial, 77
músculos, 12-14 quirúrgico, 366-367 estudios diagnósticos, 77
nervios, 12 extrínseca evolución, 75-76
osteología, 8-9 anatomía, 372, 373f exploración física, 76-77
patología traumática estudios diagnósticos, 372 exposición de la lesión de Hill-Sachs, 79,
anamnesis, 412 liberación, abordaje medial over-the-top, 79f
artroplastia de interposición, 414-417, 372-378 fijación del aloinjerto de cabeza humeral,
414f, 416f cierre, 377, 377f 80, 80f
complicaciones, 420 complicaciones, 378 inspección del rodete anterior y
cuidados postoperatorios, 419 cuidados postoperatorios, 377 reconstrucción de Bankart, 78
definición, 412 definición, 372 liberación del músculo subescapular, 78
diagnóstico diferencial, 413 exposición músculo subescapular y capsulotomía, 78
estudios diagnósticos, 412, 413f cápsula anterior, 374-376, 375f osteotomía
exploración física, 412 cápsula posterior, 376, 376f aloinjerto de cabeza humeral, 79
patogenia, 412, 412f fascia medial, 374, 374f cabeza del húmero, 79, 79f
pruebas de imagen, 412, 413f osteofitos, 376, 376f patogenia, 75
reemplazo total del codo, 417-418, 417f, nervio cubital pruebas de imagen, 77, 77f
418f abordaje, 374, 374f reaproximación del subescapular, 80
resultados, 419-420 transposición, 376 recomendaciones prácticas, 81
tratamiento recomendaciones prácticas, 377 resultados, 81
conservador, 413 resultados, 377-378 reparación del rodete, 80
quirúrgico, 412-420, 413-414, 414f pruebas de imagen, 372 tratamiento, 75-81, 75-82
puntos de referencia, 10 tratamiento complicaciones, 81
reconstrucción del ligamento colateral conservador, 372 conservador, 77
lateral, 351-358 quirúrgico, 372-374, 374f cuidados postoperatorios, 81
regiones topográficas y su musculatura, Coracoplastia, reparación del subescapular, quirúrgico, 77-78
10-11 97, 97f recomendaciones prácticas, 81
traumatismo Cuello del radio, anatomía, 302, 303f resultados, 81
anamnesis, 392-393, 392f Deltoides, anatomía, 5, 5f
anatomía, 392 D Descompresión
artroplastia de codo, 392-402 Defectos oseos artroscópica, 286-287, 286f
definición, 392 glenoides, inestabilidad con subacromial artroscópica, 86, 86f
diagnóstico diferencial, 393 anamnesis, 60, 67 Deslizamiento capsular inferior, 32-42
estudios diagnósticos, 393 anatomía, 66, 66f anterior, 39-41, 40f, 41f
evolución, 392 definición, 59, 59f, 66 recomendaciones prácticas, 41-42
exploración física, 392-393, 392f diagnóstico diferencial, 61, 67-68 cuidados postoperatorios, 42
patogenia, 392 estudios diagnósticos, 60, 60f, 67 resultados, 42
pruebas de imagen, 393, 393f evolución, 60, 67 complicaciones, 42, 42f
tratamiento exploración física, 60, 67 Disfunción escapulotorácica
conservador, 393 injerto óseo, 66-73 anamnesis, 275-276
quirúrgico, 393-394, 394f abordaje glenoideo y, 69-70, 69f, 70f evolución, 275
vasos, 11-12 complicaciones, 73 exploración, 275-276
Columna lateral, liberación en contractura cuidados postoperatorios, 73, 73f patogenia, 275, 275f
extracapsular de codo, 365-371 extracción y preparación del injerto tratamiento
abordaje quirúrgico, 367 tricortical de cresta ilíaca, 70- conservador, 276
complicaciones, 371 71, 71f quirúrgico, 276-277, 276f
liberación fijación del injerto tricortical a, 71-72, Dorsal ancho
anterior, 368, 368f, 369f 71f, 72f abordaje quirúrgico, 106-107, 106f, 107f
posterior, 367-368, 367f, 368f preparación de la glenoides y, 70, 70f anatomía, 6
cuidados postoperatorios, 370, 370f recomendaciones prácticas, 73 transferencia y fijación a la cabeza del
recomendaciones prácticas, 369-370 reparación capsular y subescapular, húmero, 107-109, 107f, 108f
resultados, 370-371 72, 72f transposición en roturas irreparables del
Compresión, fractura de clavícula, 146, 146f resultados, 73 manguito de los rotadores,
diáfisis del húmero, 189, 189f patogenia, 60, 66-67, 67f 100-110
Dorsal ancho (cont.) fractura del cúbito, fracturas de Monteggia, Kocher, abordaje, 307, 307f
cierre de la herida, 109, 109 f 348, 348f recomendaciones prácticas, 309
complicaciones, 110 intramedular resultados, 309
cuidados postoperatorios, 110 anterógrada, fracturas de diáfisis y fijación provisional, 308, 308f
recomendaciones prácticas, 109 humeral, 195-199, 196f, 198f tratamiento
resultados, 110 fracturas de conservador, 305-306, 305f
clavícula, 140-149 quirúrgico, 306, 306f
E cierre de la herida, 147, 147f capítulo
Eden-Lange técnica para parálisis complicaciones, 149 anamnesis, 297 capítulo
del trapecio, 260-265 compresión de la fractura, 146, 146f anatomía, 296 capítulo
Enclavado intramedular anterógrado de las cuidados postoperatorios, 148, 148f definición, 296, 296f capítulo
fracturas de diáfisis humeral, disección, 143, 143f diagnóstico diferencial, 297 capítulo
196-199, 196f, 199f extracción del clavo, 148, 148f estudios diagnósticos, 297 capítulo
Escápula incisión, 143, 143f evolución, 296 capítulo
abordaje, 273, 273f inserción del clavo, 145, 145f exploración física, 297 capítulo
aleteo, 267-268 manejo de los fragmentos en ala de patogenia, 296 capítulo
elevador de, anatomía, 4 mariposa, 147, 147f pruebas de imagen, 297, 297f capítulo
inserción del tendón, 273, 273f posición definitiva del clavo, 146, reducción abierta y fijación interna,
no articular, anatomía, 202, 202f 146f 296-301
osteología, 1-2, 2f preparación de la clavícula, 144, complicaciones, 301
preparación, 273, 273f 144f cuidados postoperatorios, 301
transferencia del pectoral mayor en recomendaciones prácticas, 148 recomendaciones prácticas, 300
parálisis del nervio torácico reducción de la fractura, 145, 145f resultados, 301
largo, 273, 273f resultados, 149 técnicas, 298-299, 298f
Escapulectomía superomedial parcial abierta diáfisis humeral, 193-201 tratamiento
en síndrome del roce escapular, complicaciones, 201 conservador, 297
258 cuidados postoperatorios, 200-201 quirúrgico, 297-298
Extensor recomendaciones prácticas, 200 clavícula
común de los dedos resultados, 201 anamnesis, 136
anatomía, 13 húmero proximal, 168-175 compresión de la fractura, 146, 146f
articulado, luxación simple de codo, 334, colocación de la aguja de Kirschner, definición, 136
334f 171, 171f diagnóstico diferencial, 136
radial colocación de la aguja-guía, 172-173 estudios diagnósticos, 136
corto del carpo, anatomía, 13 complicaciones, 175 evolución, 136, 136f
largo del carpo, anatomía, 13 cuidados postoperatorios, 175 exploración física, 136
Extirpación de osteofitos, 362, 362f fresado del punto de entrada, 173 fijación
aloinjerto de cabeza humeral, 79, 79f inserción del clavo, 173, 173f con placa, 136-138
cabeza del húmero, 79, 79f recomendaciones prácticas, 174-175 complicaciones, 138
coracoides, 61-62, 61f, 62f reducción de los fragmentos, 172, cuidados postoperatorios, 138
olécranon, 26, 26f 172f recomendaciones prácticas, 138
tornillo de bloqueo, 173-174, 174f resultados, 138
F tuberosidad, 174 y tornillo anterior, 138
Fascia medial, exposición en liberación de la retrógrada, fracturas de diáfisis humeral, y tornillo superior, 137-138, 137f,
contractura extrínseca de codo, 195-196, 199-200 138
374, 374f Fijador externo articulado en luxación simple intramedular, 140-149
Fijación de codo, 334, 334f cierre de la herida, 147, 147f
con placa y tornillos Flexor profundo de los dedos, anatomía, 14 colocación definitiva del clavo, 146,
artrodesis escapulotorácica, 279, 279f Foraminectomía, artroplastia humerocubital 146f
clavícula y, 362-363, 363f complicaciones, 149
cara anterior, 138, 138f Fractura/s compresión de la fractura, 146, 146f
cara superior, 137-138, 137f, 138f apófisis cuidados postoperatorios, 148, 148f
fractura-luxación del olécranon, acromial, reducción abierta y fijación disección, 143, 143f
325-326, 325f, 326f interna, 204, 205f extracción del clavo, 148, 148f
fracturas de coracoides, reducción abierta y fijación incisión, 143, 143f
clavícula, 136-138 interna, 205, 205f inserción del clavo, 145, 145f
complicaciones, 138 cabeza/cuello del radio manejo de los fragmentos en ala de
cuidados postoperatorios, 138 anamnesis, 304, 304f mariposa, 147, 147f
recomendaciones prácticas, 138 anatomía, 302, 303f preparación de la clavícula, 144,
resultados, 138 definición, 302, 302f 144f
diáfisis humeral, 185-192 diagnóstico diferencial, 305 recomendaciones prácticas, 148
abordaje anterolateral, 187-188, estudios diagnósticos, 304-305 reducción de la fractura, 145, 145f
187f evolución, 303-304, 304f resultados, 149
abordaje medial, 190, 190f exploración, 304, 304f patogenia, 136
abordaje posterior, 188, 188f inspección/preparación de la fractura, pruebas de imagen, 136
aplicación de la placa y, 190, 190f 308, 308f reducción de la fractura, 145, 145f
complicaciones, 192 patogenia, 302-303, 303f tratamiento
cuidados postoperatorios, 191, 191f pruebas de imagen, 304-305, 305f conservador, 136-137
recomendaciones prácticas, 191 reducción quirúrgico, 137, 137f
reducción de la fractura y, 189, abierta y fijación interna de, 302-310, condilotrocleares por cizallamiento
189f 340-341, 341f anamnesis, 297
resultados, 192 Boyd, abordaje, 306, 307f anatomía, 296
seudoartrosis de la fractura y cierre de la herida, 309 definición, 296, 296f
exposición, 189 complicaciones, 310, 310f diagnóstico diferencial, 297
olécranon, 324-326, 324f, 325f, 326f cuidados postoperatorios, 309 estudios diagnósticos, 297
coracoides, 63-64, 63f, 64f fijación, 309, 309f evolución, 296
exploración física, 297 estudios diagnósticos, 208 reducción abierta y fijación interna,
patogenia, 296 evolución, 208 159-166
pruebas de imagen, 297, 297f patogenia, 208 complicaciones, 166
reducción abierta y fijación interna, 296- pruebas de imagen, 208, 209f cuidados postoperatorios, 166
301 reducción abierta y fijación interna, mediante sutura, 163, 163f
complicaciones, 301 208-214 placas anatómicas, 163-165, 163f,
cuidados postoperatorios, 301 abordaje anterior a la cavidad 164f, 165f
recomendaciones prácticas, 300 glenoidea, 211, 212f recomendaciones prácticas, 165
resultados, 301 complicaciones, 214 resultados, 166
técnicas, 299-300, 299f, 300f recomendaciones prácticas, 213 tratamiento
tratamiento resultados, 214 conservador, 152, 160, 177
conservador, 297 técnicas de fijación, 212, 212f, 213f quirúrgico, 152-154, 153f, 160-161,
quirúrgico, 297-298 tratamiento 161f, 169 a 170, 170f, 177-178,
coronoides, reducción abierta y fijación conservador, 208 178f
interna, 339-340, 340f quirúrgico, 208-210, 210f intercondíleas
cuello quirúrgico, enclavado percutáneo, húmero acortamiento, 292, 293f
154-155, 154f, 155f anamnesis, 151, 160, 169, 176 anamnesis, 288
diáfisis del húmero colocación de clavos percutáneos, estudios diagnósticos, 288
abordajes quirúrgicos, 17-21 150-158 exploración física, 288
anterior, 17-19, 18f complicaciones, 158 pruebas de imagen, 288, 288f
modificación posterior, 20-21, 20f cuidados postoperatorios, 157 reducción abierta y fijación interna,
posterior, 19-20, 19f recomendaciones prácticas, 157 288-294
anamnesis, 185-186, 193-194 resultados, 157-158 abordaje quirúrgico, 289-290, 290f
anatomía, 185, 193 enclavado percutáneo complicaciones, 293
artroplastia total de codo, 388, 388f fracturas de cuello quirúrgico, fijación interna, 291-292, 291f, 292f
y preparación, 384, 385f 154-155, 154f, 155f cuidados postoperatorios, 293
definición, 185, 193 fracturas de la tuberosidad mayor, recomendaciones prácticas, 293
diagnóstico diferencial, 186, 194 155-156, 155f resultados, 293, 294t
enclavado intramedular evolución, 151, 151f, 169, 176 tratamiento quirúrgico, 288-289, 289f
anterógrado, 196-199, 196f, 199f exploración, 151, 160, 169, 176 Monteggia
retrógrado, 199-200 fijación de fracturas tuberositarias abordaje quirúrgico, 347, 347f
estudios diagnósticos, 186, 194 aisladas, 161, 162f adultos, 344-350
evolución, 185, 193 patogenia, 151, 160, 169, 169f, 176 anamnesis, 344
exploración física, 185-186, 193-194 proximal cierre de la herida, 349
fijación anatomía, 168-169, 168f, 176, 176f complicaciones, 350
con placa, 185-192 de cuatro fragmentos impactada en cuidados postoperatorios, 350
abordaje anterolateral, 187-188, valgo, enclavado percutáneo, definición, 344, 345t
187f 156-157, 156f diagnóstico diferencial, 344
abordaje medial, 190, 190f definición, 150, 159, 159f, 168, 176 estudios diagnósticos, 344
abordaje posterior, 188, 188f diagnóstico diferencial, 152, 160, 177 exploración física, 344
aplicación de la placa, 190, 190f estudios diagnósticos, 151-152, 160, fijación de la fractura del cúbito, 348,
complicaciones, 192 169, 177 348f
cuidados postoperatorios, 191, fijación intramedular, 168-175 manejo de la cabeza del radio, 347, 347f
191f196f colocación de la aguja de Kirschner, patogenia, 344
recomendaciones prácticas, 191 171, 171f pruebas de imagen, 344, 346f
reducción de la fractura, 189, 189f complicaciones, 175 recomendaciones prácticas, 349, 349f
resultados, 192 cuidados postoperatorios, 175 resultados, 350
seudoartrosis de la fractura y fresado del punto de entrada, 173 tratamiento
exposición de la, 189 guía de colocación, 172-173 conservador, 344
intramedular, 193-201 inserción del clavo, 173, 173f quirúrgico, 344, 346f
complicaciones, 201 recomendaciones prácticas, 174-175 no articulares de la escápula
cuidados postoperatorios, 200-201 reducción de los fragmentos, 172, anamnesis, 202
recomendaciones prácticas, 200 172f anatomía, 202, 202f
resultados, 201 tornillo de bloqueo, 173-174, 174f definición, 202
osteología, 2-3, 3f tuberosidad, 174 diagnóstico diferencial, 202
patogenia, 185, 193 hemiartroplastia, 176-183 estudios diagnósticos, 202
pruebas de imagen, 186, 194, 194f abordaje deltopectoral, 178, 178f exploración física, 202
reducción, 189, 189f altura de la prótesis y determinación, evolución, 202
tratamiento 180, 181f patogenia, 202
conservador, 186, 194 cierre de la herida, 182 pruebas de imagen, 202
quirúrgico, 186-187, 187f, 194-196, colocación definitiva del implante, reducción abierta y fijación interna de,
colocación, 195-196, 196f 181-182, 182f 202-206
escapulares complicaciones, 183 abordaje posterior al cuello glenoideo,
anamnesis, 208 cuidados postoperatorios, 183 203-204, 204f
exploración física, 208 movilización de las tuberosidades, complicaciones, 206
intraarticulares 178-179, 179f cuidados postoperatorios, 206
abordaje preparación de la diáfisis humeral, fractura de apófisis acromial, 204,
posterior a la cavidad glenoidea, 180, 180f 205f
210, 211f prueba de reducción, 181, 181f fractura de apófisis coracoides, 205,
superior a la cavidad glenoidea, 211, recomendaciones prácticas, 183 205f
211f resultados, 183 recomendaciones prácticas, 206
anatomía, 208, 209f retroversión humeral y resultados, 206
cuidados postoperatorios, 213-214 determinación, 180, 180f tratamiento
definición, 208 pruebas de imagen, 151-152, 152f, conservador, 203
diagnóstico diferencial, 208 160, 169, 177, 177f quirúrgico, 203, 203f
Fractura/s (cont.) recomendaciones prácticas, 244 reparación abierta del rodete posterior,
proximales del húmero impactadas resultados, 245 51
en valgo, 156-157, 156f especial, 238-239, 239f, 240f resultados, 56-57
supracondíleas para fracturas de húmero proximal, suplemento óseo estructural, injerto, 55
acortamiento, 292, 293f 176-183 tenodesis abierta de la cápsula posterior
anamnesis, 288 abordaje deltopectoral, 178, 178f con el infraespinoso, 52, 52f,
estudios diagnósticos, 288 cierre de la herida, 182 53f
exploración, 288 colocación definitiva del implante, tratamiento, 44-57
pruebas de imagen, 288, 288f 181-182, 182f conservador, 45-46
reducción abierta y fijación interna, complicaciones, 183 quirúrgico, 45-46
288-294 cuidados postoperatorios, 183 glenohumeral
abordaje quirúrgico, 289-290, 290f determinación de la altura de la prótesis, anamnesis, 33-34
complicaciones, 293 180, 181f anatomía, 75, 76f
cuidados postoperatorios, 293 movilización de las tuberosidades, con pérdida de masa ósea del húmero
fijación interna, 291-292, 291f, 292f 178-179, 179f anamnesis, 76-77
recomendaciones prácticas, 293 preparación de la diáfisis humeral, 180, capsulotomía, 78
resultados, 293, 294t 180f complicaciones, 81
tratamiento quirúrgico, 288-289, 289f recomendaciones prácticas, 183 cuidados postoperatorios, 81
tuberositarias reducción de prueba, 181, 181f diagnóstico diferencial, 77
aisladas, fijación, 161, 162f resultados, 183 estudios diagnósticos, 77
en tres fragmentos, enclavado retroversión humeral, determinación evolución, 75-76
percutáneo, 155-156, 155f de la, 180, 180f exploración física, 76-77
Fractura-luxación de codo Hombro exposición de la lesión de Hill-Sachs,
con inestabilidad compleja acromioclavicular, 3, 3f 79, 79f
abordaje lateral, 339, 339f anatomía, 1-8, 32-33, 32f fijación del aloinjerto de cabeza
anamnesis, 337 capsuloligamentosa, 3-4, 4f humeral, 80, 80f
anatomía, 336, 336f rodete, 3-4, 4f inspección del rodete anterior y
definición, 336 arterias, 8 reconstrucción de Bankart, 78
diagnóstico diferencial, 337 inestabilidad, definición, 32 liberación del músculo subescapular,
estudios diagnósticos, 337 ligamentos, 3-4, 4f 78
evolución, 337 músculos osteotomía
exploración física, 337 glenohumerales, 5-6, 5f aloinjerto de cabeza humeral, 79
inestabilidad persistente, 342 multiarticulares, 6-7 cabeza del húmero, 79, 79f
patogenia, 337, 337f osteología, 1-3 patogenia, 75
pruebas de imagen, 337, 337f abordajes quirúrgicos, 15-17 reaproximación del subescapular, 80
reducción abierta y fijación interna, anterior, 15, 16f recomendaciones prácticas, 81
336-343 anterosuperior, 15-16, 16f resultados, 81
complicaciones, 343 posterior, 17f reparación del rodete, 80
cuidados postoperatorios, 343 articulación esternoclavicular, 3 pruebas de imagen, 77, 77f
recomendaciones prácticas, 342-343 cirugía, resumen, 1 tratamiento, 75-81
resultados, 343 clavícula, 1, 1f complicaciones, 81
tratamiento escápula, 1-2, 2f conservador, 77
conservador, 337, 338f húmero, 2-3, 3f cuidados postoperatorios, 81
quirúrgico, 338-339, 338f, 338t, 339f músculos escapulotorácicos, 4-5 quirúrgico, 77-78
reparación del ligamento colateral lateral, venas, 8 definición, 75
341-342, 341f plexo braquial, 7, 7f desplazamiento capsular inferior anterior,
proximal 39-41, 40f, 41f
G anatomía, 1786, 1787f, 1816, 150, 150f, diagnóstico diferencial, 34
Glenoides 159-160, 176, 176f estudios diagnósticos, 34
anatomía, 59-60 inervación, 168-169 evolución, 33
cuello osteología, 168, 168f exploración física, 33-34
abordaje posterior, 203-204, 204f vascularización, 168 pruebas de imagen, 34, 34f
abordaje superior, 204, 204f Húmero, anatomía de la diáfisis, 185, 193 reconstrucción capsulolabral anterior,
exposición, 62-63, 62f, 63f, 69-70, 69f, 70f 38-39, 38f, 39f
preparación, 63-64, 63f, 64f, 70, 70f I tratamiento
Inestabilidad conservador, 34-35
H posterior recurrente del hombro, 44-57. quirúrgico, 35-36, 35f, 36f
Hemiartroplastia V. también Hombro rotatoria posterolateral, 351
con recubrimiento biológico, 230, 230f anamnesis, 44-45, 45f Infraespinoso
convencional para la artrosis glenohumeral, anatomía, 44 anatomía, 5, 5f
238-239, 239f, 240f avance capsular posterior abierto de base tenodesis capsular abierta posterior, 52,
para artrosis glenohumeral humeral, 49-50, 49f, 50f, 51f 52f, 53f
con manguito de los rotadores intacto, complicaciones, 56 Injerto
220-232 cuidados postoperatorios 56, óseo
complicaciones, 232 definición, 44, 44t artrodesis glenohumeral, 218, 218f
cuidados postoperatorios, 231-232 diagnóstico diferencial, 45 artroplastia total de codo, 388, 388f
recomendaciones prácticas, 231 estudios diagnósticos, 45 para pérdida de hueso glenoideo, 66-73
recubrimiento glenoideo biológico, exploración, 44-45, 45f tricortical, fijación de la glenoides, 71-72,
230, 230f osteotomía glenoidea abierta posterior, 71, 72f
resultados, 232 52-54, 54f, 55f
técnicas, 228-229, 228f, 229f patogenia, 44 L
con manguito de los rotadores pruebas de imagen, 45, 45f Lesión de Hill-Sachs, 79, 79f
irreparable, 234-246 recomendaciones prácticas, 55-56 Ligamento
complicaciones, 245 reconstrucción artroscópica posterior, colateral cubital lateral, 333, 333f
cuidados postoperatorios, 245, 245f 46-48, 47f, 48f reconstrucción, 333-335, 333f, 334f
reparación, 331-332, 331f, 332f resultados, 126-127 diagnóstico diferencial, 283

colateral lateral, 11 primaria tratamiento
anatomía, 351, 351f fractura medial, 123, 123f conservador, 283
definición, 351 ligamentos capsulares y sutura quirúrgico, 284
estudios diagnósticos, 352 suplementaria, 124, 124f
lesiones resección de la clavícula medial, 125, O
anamnesis, 351-352 125f Olécranon
diagnóstico diferencial, 352 tratamiento anatomía, 321
evolución, 351 conservador, 120-121, 122f fractura-luxación, fijación con placa y
exploración física, 351-352 quirúrgico, 121-122, 123f tornillo, 325-326, 325f, 326f
patogenia, 351 fracturas
tratamiento M anamnesis, 321
conservador, 352 Manguito de los rotadores definición, 321, 321f
quirúrgico, 352-353, 353f abordaje quirúrgico, 104-106, 105f diagnóstico diferencial, 322
pruebas de imagen, 352, 352f anatomía, 83 estudios diagnósticos, 322
reconstrucción íntegro tratamiento quirúrgico para artrosis evolución, 321
codo, 351-358 glenohumeral, 220-232 exploración física, 321
complicaciones, 358 irreparable, tratamiento quirúrgico para fijación con placa y tornillos, 324-326,
cuidados postoperatorios, 358 artrosis glenohumeral, 234-246 324f, 325f, 326f
recomendaciones prácticas, 358 Músculo/s obenque, 322-323, 322f, 323f, 324f
reparación braquial, anatomía, 13 patogenia, 321
directa, 357, 357f escapulotorácicos, 4-5 pruebas de imagen, 322
en ocho, técnica Yoke, 353-354, esternocleidomastoideo, enclavamiento, reducción abierta y fijación interna,
353f, 354f fractura proximal del húmero, 321-327
resultados, 358 173-174, 174f complicaciones, 327
técnica Docking, 357 glenohumerales, anatomía, 5-6, 5f cuidados postoperatorios, 327
transferencia de dos bandas de la subescapular recomendaciones prácticas, 327
fascia del ancóneo, 354-356, anatomía, 5f, 6 tratamiento
355f, 356f, 357f roturas, 11-12, 11f conservador, 322
reparación, 341-342, 341f capsulotomía, 78 quirúrgico, 322
glenohumeral liberación, 78 resección, 362, 362f
inferior, 3-4 reaproximación, 80 Osteotomía
medio, 3 apófisis coracoides, defecto óseo glenoideo,
superior, 3 N 61-62, 61f, 62f
Luxación Nervio/s olécranon, 26, 26f
simple de codo cubital glenoidea de apertura posterior, 53-54, 54f,
anamnesis, 328-329, 330f anatomía, 12 55f
anatomía patológica, 328, 329f artroplastia total de codo y
clasificación, 328 transposición, 390, 390f P
complicaciones, 335 contractura extrínseca de codo Parálisis
cuidados postoperatorios, 334 exposición y liberación, 374, 374f nervio torácico largo
definición, 328 transposición y liberación, 376 anamnesis, 269
estudios diagnósticos, 329 mediano, anatomía, 12 anatomía, 267, 268f, 269
etiología, 328 musculocutáneo, anatomía, 12 cuidados postoperatorios, 273
exploración física, 328-329, 330f radial definición, 267, 267f
fijador externo articulado, 334, 334f anatomía, 12 diagnóstico diferencial, 270
ligamento colateral cubital lateral ligamento colateral lateral del codo, estudios diagnósticos, 269-270
reconstrucción, 333, 333f 351-358 evolución, 269
reparación, 331-332, 331f, 332f complicaciones, 358 exploración física, 269
pruebas de imagen, 329 cuidados postoperatorios, 358 patogenia, 267-269
recomendaciones prácticas, 334 recomendaciones prácticas, 358 pruebas de imagen, 269-270
resultados, 334-335 reparación directa, 357, 357f recomendaciones prácticas, 273
tratamiento, 328-335 reparación en ocho, técnica Yoke, resultados, 273-274
conservador, 329-330 353-354, 353f, 354f transferencia del pectoral mayor para,
quirúrgico, 330-331 resultados, 358 267-274
esternoclavicular técnica Docking, 357 exposición, 271, 271f, 272f
anamnesis, 120 transferencia de dos bandas de la escapular, fijación del tendón, 273,
anatomía, 118, 119f fascia del ancóneo, 354-356, 273f
definición, 118 355f, 356f, 357f extracción del injerto, 272, 272f
diagnóstico diferencial, 120 osteología, 8-9, 10f tratamiento
estudios diagnósticos, 120, 120f, 121f, supraescapular, anatomía, 282, 282f conservador, 270, 270f
130, 131t atrapamiento, 282 quirúrgico, 270-271
evolución, 119-120 descompresión, 282-287 trapecio
fijación con placa Balser®, 126, 126f abierta, 284-285, 284f, 285f abordaje, 263, 263f
patogenia, 118-119 anamnesis, 282-283, 283f anamnesis, 261-262, 261f
pruebas de imagen, 120, 120f, 121f, 130, artroscópica, 286-287, 286f anatomía, 260, 260f
130t complicaciones, 287 cierre de la herida, 264, 264f
reconstrucción de ligamentos, 124, 124f, cuidados postoperatorios, 287 complicaciones, 265
125, 125f estudios diagnósticos, 283, 283f cuidados postoperatorios, 265
reducción, 126, 126f evolución, 282 definición, 260
reparación exploración, 282-283, 283f diagnóstico diferencial, 262
aguda y reconstrucción, 118-127 pruebas de imagen, 283, 283f estudios diagnósticos, 262
complicaciones, 127 recomendaciones prácticas, 287 evolución, 260-261
cuidados postoperatorios, 126 resultados, 287 exploración, 261-262, 261f
recomendaciones prácticas, 126 neuropatía, 282-283 patogenia, 260
Parálisis, trapecio (cont.) biológico, hemiartroplastia, 230, 230f recomendaciones prácticas, 213
pruebas de imagen, 262 complicaciones, 232 resultados, 214
recomendaciones prácticas, 265 cuidados postoperatorios, 231-232 técnicas de fijación, 212, 212f, 213f
resultados, 265 recomendaciones prácticas, 231 olécranon, 321-327
técnica de Eden-Lange, 260-265 resultados, 232 complicaciones, 327
transferencia humeral en artrosis glenohumeral, 225-228, cuidados postoperatorios, 327
del elevador, 264, 264f 226f, 227f fijación con placa y tornillos, 324-325,
de los romboides, 263, 263f, 264f Redondo 324f, 325f
tratamiento mayor obenque, 322-323, 322f, 323f, 324f
conservador, 262 anatomía, 5f, 6 recomendaciones prácticas, 327
quirúrgico, 262, 262f transferencia tendinosa, 16, 16f supracondíleas, 288-294, 288-295
Pectoral menor, anatomía, 5-6, 5f abordaje quirúrgico, 289-290, 290f
mayor Reducción abierta y fijación interna, 49-50, complicaciones, 293
anatomía, 6, 247, 247f 49f, 50f, 51f cuidados postoperatorios, 293
complicaciones, 251 abordaje fijación interna, 291-292, 291f, 292f
reparación, 247-251 Boyd, 306, 307f recomendaciones prácticas, 293
cuidados postoperatorios, 251 Kocher, 307, 307f resultados, 293, 294t
mediante anclajes de sutura, 250, 250f cavidad glenoidea fracturas-luxaciones de codo con
mediante túneles óseos, 249-250, 249f, abordaje anterior, 211, 212f inestabilidad compleja, 336-343
250f abordaje posterior, 210, 211f complicaciones, 343
recomendaciones prácticas, 251 abordaje superior, 211, 211f cuidados postoperatorios, 343
resultados, 251 cuello glenoideo recomendaciones prácticas, 342-343
unión musculotendinosa, 250 abordaje posterior, 203-204, 204f resultados, 343
roturas, 247 abordaje superior, 204, 204f Reparación
anamnesis, 248, 248f fractura/s capsular, 72, 72f
diagnóstico diferencial, 248 apófisis luxación esternoclavicular, 124, 124f
estudios diagnósticos, 248 acromial, 204, 205f músculo subescapular, 78
evolución, 247-248 coracoides, 205, 205f de Bankart, 32-42
exploración, 248, 248f cabeza/cuello del radio, 302-310, complicaciones, 42, 42f
patogenia, 247 340-341, 341f cuidados postoperatorios, 42
pruebas de imagen, 248, 248f abordaje modificación de la plastia en T, 38, 38f
tratamiento Boyd, 306, 307f recomendaciones prácticas, 41-42
conservador, 248-249 Kocher, 307, 307f resultados, 42
quirúrgico, 249, 249f cierre, 309 técnicas para, 36-37, 37f
transferencia complicaciones, 310, 310f ligamento colateral cubital lateral en
dividido, 13-14, 13f, 16, 16f cuidados postoperatorios, 309 luxación simple de codo, 331-
parálisis del nervio torácico largo, fijación, 309, 309f 332, 331f, 332f
267-274 recomendaciones prácticas, 309 manguito de los rotadores
cuidados postoperatorios, 273 resultados, 309 abierta, 86-88, 86f, 87f, 88f
exposición de la escápula, capítulo, 296-301 incisión/disección, 86-87, 86f
preparación y anclaje del condilotrocleares por cizallamiento, reparación de la rotura, 88, 88f
tendón, 273, 273f 296-301 resección clavicular/acromioplastia,
exposición, 271, 271f, 272f coronoides, 339-340, 340f 87-88, 87f
extracción del injerto, 272, 272f escápula no articulares, 202-206 cierre, 90, 90f, 91f
recomendaciones prácticas, 273 abordaje posterior al cuello glenoideo, complicaciones, 92
resultados, 273-274 203-204, 204f cuidados postoperatorios, 92
roturas del subescapular irreparables, abordaje superior al cuello glenoideo, descompresión subacromial artroscópica
11-17 204, 204f y miniincisión, 86, 86f
complicaciones, 17 complicaciones, 206 injerto
cuidados postoperatorios, 17 cuidados postoperatorios, 206 del bíceps, 89, 89f
recomendaciones prácticas, 16-17 recomendaciones prácticas, 206 liofilizado de cadáver, 89, 89f
resultados, 17 resultados, 206 posterosuperior, 83-92
menor, anatomía, 4-5 húmero proximal, 159-166 recomendaciones prácticas, 91
Plexo braquial, anatomía, 7, 7f complicaciones, 166 resultados, 92
Porción clavicular, transferencia muscular cuidados postoperatorios, 166 transferencias de tendones locales, 90,
subcoracoidea, 14-15, 14f, 15f placas anatómicas, 163-165, 163f, 90f, 91f
Pronador redondo, 14 164f, 165f rodete, 80
reducción abierta y fijación mediante posterior, reparación abierta, 51
R suturas, 163, 163f subescapular, 72, 72f, 93-99
Reconstrucción recomendaciones prácticas, 165 complicaciones, 99
capsular en luxación esternoclavicular, 124, resultados, 166 coracoplastia, 97, 97f
124f, 125f intercondíleas, 288-294, 288-295 cuidados postoperatorios, 99
de Bankart, 78 abordaje quirúrgico, 289-290, 290f disección 95, 95f
ligamento/s complicaciones, 293 incisión, 95, 95f
esternoclaviculares, 125, 125f cuidados postoperatorios, 293 recomendaciones prácticas, 98
colateral cubital lateral en luxación fijación interna, 291-292, 291f, 292f resultados, 99
simple de codo, 333, 333f recomendaciones prácticas, 293 técnicas, 97, 98f
parte anterior de la cápsula, 38-39, 38f, 39f resultados, 293, 294t unión musculotendinosa, 250
posterior artroscópica en inestabilidad intraarticulares de la escápula, 208-214 Resección de la coracoides, 93-99
posterior del hombro abordaje a la cavidad glenoidea complicaciones, 99
recurrente, 46-48, 47f, 48f anterior, 211, 212f cuidados postoperatorios, 99
Recubrimiento posterior, 210, 211f recomendaciones prácticas, 98
para artrosis glenohumeral con integridad superior, 211, 211f resultados, 99
del manguito de los rotadores, complicaciones, 214 Retinaculoplastia de las fracturas de diáfisis
220-232 cuidados postoperatorios, 213-214 humeral, 199-200
Retroversión humeral, 180, 180f del tendón del redondo mayor, 16, anatomía, 14
Rodete, 4 16f Yoke, 353-354, 353f, 354f
inspección anterior, 78 muscular subcoracoidea de la cabeza Docking, reconstrucción del ligamento
reconstrucción de Bankart, 78 clavicular, 14-15, 14f, 15f colateral lateral, 357
Romboides, anatomía, 4 tratamiento Tenodesis del bíceps, 93-99
Rotura/s conservador, 12, 94 complicaciones, 99
manguito de los rotadores, 83 quirúrgico, 12-13, 94-95, 95f cuidados postoperatorios, 99
anamnesis, 83-84 pruebas de imagen, 12, 94, 94f recomendaciones prácticas, 98
diagnóstico diferencial, 83, 85 reparación del subescapular, 96, 96f
estudios diagnósticos, 84 S resultados, 99
exploración, 83-84 Serrato anterior, anatomía, 4 Tórax, anatomía, 267, 268f
evolución, de 83 Síndrome del roce escapular, 252-259. Transferencia
irreparables posterosuperiores V. también Escápula elevador de la escápula en la parálisis del
anamnesis, 102 anamnesis, 253 trapecio, 264, 264f
anatomía, 100-101, 100f anatomía, 252, 252f fascia del ancóneo, división, reconstrucción
definición, 100 bursectomía artroscópica, 257-258, 257f del ligamento colateral lateral,
estudios diagnósticos, 102-103 complicaciones, 259 354-356, 355f, 356f, 357f
evolución, 102 cuidados postoperatorios, 258 músculo pectoral completo para fracturas,
exploración, 102 definición, 252 15, 15f
diagnóstico diferencial, 103 descompresión abierta, 255-256, 255f, 256f de tuberosidad mayor en tres fragmentos,
patogenia, 101-102, 101f diagnóstico diferencial, 253 155-156, 155f
pruebas de imagen, 102-103, 102f escapulectomía para parcial superomedial, de cuello quirúrgico, 154-155, 154f, 155f
transferencia del dorsal ancho, 258 de húmero proximal, 150-158
100-110 estudios diagnósticos, 253 complicaciones, 158
cierre, 109, 109f evolución, 252-253 cuidados postoperatorios, 157
complicaciones, 110 exploración, 253 impactadas en valgo, 156-157, 156f
cuidados postoperatorios, 110 patogenia, 252, 253f recomendaciones prácticas, 157
recomendaciones prácticas, 109 pruebas de imagen, 253, 254f resultados, 157-158
resultados, 110 recomendaciones prácticas, 258 muscular subcoracoidea de la porción
tratamiento resultados, 258-259 clavícular, 14-15, 14f, 15f
conservador, 103 tratamiento romboides en la parálisis del trapecio, 263,
quirúrgico, 103-104, 104f, 104t conservador, 253 263f, 264f
patogenia, 83 quirúrgico, 254, 254f Trapecio, anatomía, 4, 260, 260f
pruebas de imagen, 83, 84, 84f Supinador, anatomía, 13 Tríceps
tratamiento Suplemento mediante injerto óseo estructural, abordaje quirúrgico
conservador, 85 abordaje posterior abierto, 55 Bryan-Morrey posteromedial, 22-24, 23f
quirúrgico, 85, 85f Supraespinoso, anatomía, 5, 5f con división, 21-22, 22f, 23f
subescapular, 93 posterior, 21, 22f
anatomía, 11, 11f, 93 T tendón reflejado, 21-22, 23f
definición, 11 Técnica con preservación, 25-26
diagnóstico diferencial, 12, 94 Latarjet para la pérdida de hueso glenoideo con separación, 22-25, 23f, 24f
estudios diagnósticos, 12, 94 complicaciones, 65 colgajo osteoancóneo, 24, 24f
irreparable, transferencia del pectoral cuidados postoperatorios, 65 Mayo, abordaje modificado ampliable de
mayor, 11-17 exposición glenoidea, 62-63, 62f, 63f Kocher, 25
anamnesis, 12 fijación de la coracoides, 63-64, 63f, 64f artrosis de codo y manejo de, 407-408,
completa, 15, 15f inestabilidad, 59-65 407f, 410, 410f
complicaciones, 17 osteotomía/preparación de la coracoides, braquial, anatomía, 6-7
cuidados postoperatorios, 17 61-62, 61f, 62f codo y, 13
evolución, 12, 93 preparación de la glenoides, 63-64, 63f, sustitución del codo y, 395-396, 396f, 399,
exploración, 12, 93-94 64f 399f
parcial, 16, 16f recomendaciones prácticas, 64, 64f
patogenia, 12, 93 resultados, 65 V
recomendaciones prácticas 16-17 reconstrucción del ligamento colateral Vena
resultados, 17 lateral en ocho axilar, 8
transferencia aloinjerto de cabeza humeral, 80, 80f cefálica, 8

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Editorial Ponchito

Matthew L. Ramsey, M.D.

Sam W. Wiesel, M.D.

Traducción y revisión científica

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Reservados todos los derechos.

Composición: Servei Gràfic NJR, S.L., Barcelona

Joseph A. Abboud, M.D. Joanna G. Branstetter, M.D. Matthew J. Garberina, M.D.

Matthew D. Pepe, M.D. Yishai Rosenblatt, M.D. Scott P. Steinmann, M.D.

Daniel Galat, M.D. GautamYagnik, M.D. Catherine M. Robertson, M.D.

Dara Chafik, M.D., Ph.D.

Colaboradores vii SECCIÓN IV ARTICULACIÓN

8 Acromioplastia, escisión de la clavícula distal SECCIÓN V FRACTURAS DEL HÚMERO

25 Artrosis glenohumeral con integridad 38 Tratamiento de la luxación simple

SECCIÓN IX RIGIDEZ DEL CODO

CONCEPTOS GENERALES DE LA CIRUGÍA ■■ Esta amplitud de movimiento se distribuye en tres articula-

cara posterior del tórax gracias al cuerpo de la escápula, an- noide.

Tendón conjunto del

FIGURA 1-3 • Tipos morfológicos del acromion.

según su morfología (FIG. 1-3).

■■ Las tres apófisis de la escápula (la espina, el acromion y la

Trapecio coracoides) y la cavidad glenoidea delimitan entre ellas dos es-

Redondo menor perior, se encuentra en la base de la espina de la escápula.

Redondo mayor ■■ Glenohumeral.

los vasos intraóseos.

dea. con un radio de curvatura de aproximadamente 2,25 cm.

lar. mayor) aproximadamente 9 mm por detrás del surco bicipital.

rolateral, lo que aumenta el brazo de palanca del deltoides. pular.

ligamentos y los tendones se conoce como cuello anatómico del

región denominada cuello quirúrgico del húmero, debido a la

lar posterior, es el más resistente. LIGAMENTOS DEL HOMBRO: ANATOMÍA

ligamentos coracoclaviculares. ligamentos del hombro.

Supraespinoso ■■ La inserción de las fibras superiores se realiza sobre el tercio

glenohumeral actúan sobre todo para elevar el ángulo lateral.

■■ Su vascularización procede de la arteria cervical transversa.

Rodete glenoideo ción superior de la escápula.

capular (C5 y C6).

Deltoides ■■ El nervio alcanza el músculo a través de la escotadura su-

■■ Es el más grande e importante de los músculos glenohumera-

el acromion, y el deltoides posterior se origina en la espina de cie profunda del músculo.

cubre, y se inserta en el troquíter. terior.

dirección inferior la cabeza del húmero. clavicular del músculo.

porción clavicular, y la arteria pectoral irriga la porción es-

largo de la porción inferior de su borde lateral. Dorsal ancho

brazo. ■■ Su principal irrigación procede de la arteria toracodorsal.

(C5 y C6). Bíceps braquial

cabeza corta del bíceps, y se inserta en la superficie anterome- de la coracoides.

meral. del radio.

Pectoral mayor ■■ La inervación la proporcionan ramos del nervio musculocu-

■■ Se compone de tres partes: táneo (C5 y C6).

res y posteriores. ■■ Se origina en la cara superolateral del tronco superior, po-

■■ De estos fascículos se desprende un gran número de nervios ■■ Nervio pectoral lateral.

anterior y escaleno medio. axilar y radial.

Nervio dorsal de la escápula C4

ARTERIAS ANATOMÍA DEL CODO

■■ Proceden del tronco tirocervical en el 70 % de las diseccio-

■■ En los restantes casos, tienen un origen directo en la arteria

A Capítulo (cóndilo) Tróclea B 30° C

■■ La depresión de la cabeza del radio está tapizada por cartíla- Cúbito

■■ Esta parte de la cabeza del radio carece de hueso subcon-

FIGURA 1-10 • Radio proximal. A) Referencias óseas. B) Ángulo del

Escotadura Apófisis coronoides

Tuberosidad del cúbito