|G. Postiaux ea . Mey Ie respiratoria Pt al McGRAW- HILL * INTERAMERICANAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN EL NINO LAS TECNICAS DE TRATAMIENTO GUIADAS POR LA AUSCULTACION PULMONAR “POSTIAUXe Prefacio del Profesor Jean Paupe McGRAW- HILL + INTERAMERICANA ii Ww) @)Contenido Lista de notas explicativas .. u Principales abreviaturas (por orden allabético). 2 Prélogo. 13 Introduecién 5 Agradecimientos.... 7 Caviruto 1 Circunstancias ambientales que justifican un recurso precoz a la fisioterapia respirator 1. Epidemiologia eter 19 1.1. Afecciones respiratorias en niimero creciente a.m 7 19 1.2. Moxbilidad diferida de las infecciomes de las vias respitatorias ineriones 21 1.3. Factores de riesgo. 22 2. Fisiopatologéa. escnec it 2B 2.1, Necesidad de un inventatio .. 2 2.2. Un problema de definicion 24 3. Obstnuccién e hiperinsuflacién: objetivos de la fisioterapia. 26 Cariruto 2 Obstruccién e hiperinsuflaci6n Mecanismos de la obsiruccién y de la hiperinsuflaciéni.uusuneeeennnne 31 La obsiruccién de las vias respiratoras. 31 La hiperinsutlacién toracopulmonar. 36 Evaluacién instrumental de la obstuccién e hiperinsuflacién 38 Evaluaci6n instrumental de la obstruccién bronquial 40 Fvaluaci6n instrumental de la hiperinsuflacién 45 Comparacién de los parémetos ventilaiorios del lactante y del adulto.... 47 Evaluacion clinica de la obstrucci6n y de la hiperinsuilacién, 48 4. Examen clinico y medidas de seguridad... remresinnmnsmicimieaus: 51 CarfuLo 3 La auscultacién pulmonar del nifio 1. Intraduceién 55 2. Nociones de fisica actistica.... 56 2.1. Las vibraciones periddicas: amplitud y frecuencia. 56Mun Ks Bole GN 3. 6 1 62. 7 8. Cariruto 4 1 1 3. 3d 3.2, 3.3, 3.4, 4, CarituLo 5 1 2 Las vibraciones aperiédicas: espectro y timbre... Las vibraciones libres y forzadas: resonancia . Metodologia del andlisis actstico. Captaci6n y tratamiento de la senal Metodologia estetoaciistica Psicoaciistica aplicada a la auscultacién pulmonar Definicién. Tipos de percepciones. Sistemitica de la auscultacién pulmonar en pediatria.. Los ruidos respiratorios notmales y bronquiales Los ruidos adventicios.. Algunos casos particulares: Practica de la auscultacién, Auscultacion del nino mayor. Auscultacion del lactante. Modo de anotacién de los ruidos respiratorios Algunos registros sonoros demostrativos ... Arbol de decisién y de exploracién fisioterapéuticas respiratorias Proceso general de andlisis y decisién. La informacién. Un tiempo de reflexi6n La aplicacién y el control... : e Definicisn fisioterapéutica del trastorno ventilatorio obstructive (TVO) El frastorno ventilatorio abstructivo de tipo I: TVO 1 El frastorno ventilatorio obstructivo de tipo Il: TVO It. El frastorno ventilatorio obstructivo de tipo Ill: TVO 1 El trastorno ventifatorio obstructivo de tipo mixto: TVO mixto... Arbol de decisién fisioterapéutica 0. Arbol de decisién propiamente dicho . La exploracién fisioterapéutica especticd uu. En qué momento la técnica de evaluacién pasa a sor Senica de tatarniento 2Qué aporia el érbol de decisién fisioterapéutica.. Fisioterapia y mecanismos de defensa. Principios generales de la fisioterapia res Objetivos de la fisioterapia respiratoria en pediatria... Controversias a propdsito de una fisioterapia convencional ... 69 100 100 100 100 101 107 107 108 . 109 109 no no m mt 1B 13 4 7 7 9 123 1232d 2.2, aid: 3 Bd. 3.2. 3.3, 4. Al. 42. CariruLo 6 La fisioterapia del recién nacido. La fisioterapia del nifio mayor. Técnicas espiratorias torzadas y lentas Bases mecéinicas Terminologia previa Modo de accién de la fisioterapia Clasificacién de las técnicas 2 afios y 8-12 afios: dos periodos de transicion relevante. El crecimiento y la evolucién del sistema respiratorio Implicaciones fisioterapéuticas.. Principales técnicas de fisioterapia de limpieza broncopulmonar en pediatria (manuales, no instrumentales) tas tcnicasespratoras lentas para la depuracin de las vas repiratovios medias. ‘ La espiracton lenta prolongada'ELP0. El bombeo traqueal espiratorio (BTE El drenaje autégeno (DA) La espiracién lenta total con glotis abierta en infraateral (ELTGOL) Caracteristicas de las técnicas espiratorias lentas: sintesis, Las técnicas espiratorias forzadas para la depuracién de las vias respiratorias proximales..... Principios generals... La técnica de espiracion forzadla (TEF).. La 10s dirigida (TD) y Ia tos provocada (TP) Sintesis del modo y lugar de accion de las técnicas espiratorias forzadas Las téenicas ingpratoras lenis para la depuracin de las via respirators periféricas... - La espirometra incentvad (EN. Los eferccios de débito inspiratorio controlado (FDIC) Sinesis del modo y lugar de accién de las técnicas inspiratorias lentas. Las técnicas inspiratorias forzadas para la depuraci6n de las vias respiratorias extrataracicas S La esfera otorrinolaringologica (ORL). La desobstruccion rinofaringea retrograda (ORR). La ducha nasal (DN) sv... La técnica de barrido (18) La glosopulsiGn retrograda (GPR) La aerosolterapia en ORL 123 124 124 124 124 125 126 126 126 134 139 139 146 149 153 155 158 158 162 180 189 190 190 200 212 213 213 221 223 224 227 20740 Capituto 7 1 2, Bt 22: 2.3, 24, 25. 25. 3. 31 3.2, 3.3, CarituLo 8 1 Carituto 9 Glosario de té:minos .... indice... 24 22. 23, Modo y lugar de accién de las técnicas inspiratorias forzadhas... Sintesis: clasificacién de las técnicas de limpieza bronquial por su lugar de accién y en funcién de la edad Las técnicas complementarias de limpieza broncopulmonar Técnica posicional: el drenaje postural (DP) La ventilacién con presién positiva espiratoria La espiracién lenta con labios pinzados (ELP)y la ventlacicn dlgida (VD. Los frenos mecénicos instrumentales: PEP-mask®, TheraPEP®, Flutter-VRP 1", burbujeos espiratorios ‘Modo y lugar de accién de las técnicas de ventilacién con presin positiva espiratoria. La ventilacin con presi6n positiva intermitente (VPI). La ventilaci6n de alta trecuencia (VAF 0 HEV) (IPV) e000 La vemilaci6n con presidn respiratoria continua (VPRC 0 CPAP). Las vibraciones, el llanto y los ejercicios fisicos Las vibraciones .. i El llanto en la limpieza bronquiel... Papel del ejercicio tisico La fisioterapia res, en neonatologia Medicina neonatal; rean ny surfactante...... La fisioterapia respiratoria en neonatologia La metodologia fisioterapéutica en neonatologia. Asociacién de vibraciones, presiones, tos y aspiracién. Medios de control de la fisioterapia respirato Para objetivar la fisioterapia Aportacianes de Ia auscuacicn con el fonendoscopio y "de los ruidos escuchados en la boca. ze Guias anarnnésicas y semiolgicas del tatarniento a largo plazo Medicién de Ia saturacién de oxigeno por pulsioximetria (SpO:) Contraindicaciones, sefiales de urgencia vital y medidas de seguridad... Contraindicaciones y limitaciones de la fisioterapia respiratoria.. Seftales de urgencia vital Medidas de seguridad . n9 243 ~ 246 247 289 289 294 297 300 300 300 300 303 307Lista de notas explicativas NOTAS DE PATOLOGIA. El asma del lactante ........ = ines: La bronquiolitis 48 Repercusiones respiratorias del reflujo gastroesotagico.. 145 La sectecién bronquial en la fibrosis quistica 150 La atelectasia 194 La neumopatia 201 El asincronismo ventilatorio ... 208 El sindrome del I6bulo medio .... 210 Las bronquiectasias es 244 El sindrome de distrés respiratorio agudo del recic 281 La displasia broncopulmonar (DBP) 283 NOTAS DE FISIOLOGIA El transporte mucociliar.... 119 La ventilacion colateral 129 Caracteristicas ventilatorias del dectibito lateral relacionadas con el desarrollo pulmonar. 131 Mecanismo de la tos... 180 Origen de las diferencias regionales de ventilacian y de periusién.. 192 La nasofaringe.... a” 215, La laringe. - 7 er 218 El surfactante pulmonar 275 Establecimiento de los intercambios gaseosos durante el nacimiento, la primera respiraci6n - - 277 El transporte de oxigeno por 297 NOTAS DE SEMIOLOGIA El estridor pedistrico. 220 La rinorrea... 223 El dolor en pediatria 264 NOTAS DE TECNICA La cerosolterapia... : 143 Fisioterapia y antibioticoterapia. 226 "4MBSE io ereoees reaver ve io Principoles obrevioturas ar (por orden alfabético) Ae eF aTE CATR oer bP. DRR DRE +! t DIC fl er ePr FLIGOL ew EPP FRV Fey, = Fer Faz FO: Fm Fre Fro fp FR FRC iva Fwio oR He Ic: inv Mtr MEF, 75,50,25 MF P 12 alta frecuencia bertziana aumento del fujo espratorio Sspitacin orofaringea baja frecuencia hertziana bombeo traquealespiratorio compliancia ciclo activa de wenicas respiratorins ‘capacicad de crujido debio V) ddrenaje autdgeno dlsplasia broncopulmonar ducha nasal drenaje postural descbstruccida tinalaringea retrégiada descbstruccion rinotaringea rewrégrada con inallacién elasiancia tjercicioe con débita inspratorio controlado espirometia incentivads ‘espiracion con labies pinzades espiracin lenta prolongada espicacion lena total con glots abierta en infralateral ‘eniermedad de las memranas hialinas punto de igual presn volumen de reserva espiraterio volumen espiratorio maximo en un segundo fast Fourier transform, transformacion apida de Fourier frecuencia hertziana fraccion de oxigen del aire inspirado frecuencia maxima del espectro frecuencia media del espectro frecuencia modal del especio frecuencia pica del especiro frecuencia respiraiotia. capacidad residual funcional ‘apacidad vital forzada frecuencia del espectro al 10% de suampltud slosopulsiin rerigrada herteio capacidad inspiratoria volumen de reser inspiratoria debito espiratorio maximo debito espiatorio méxieno al 75%, 50%, 25% de la capacidad vital frecuencia hertziana media presion kaw RB RGE Rot RRB RRN kV Rviso Ris 3 S20, SDR sib $0, 1B 1D er ne ~ Wo Var ve Ve vot vere veri veRC wh wes presién alveolar Dresion parcial de dioxide de carbono de la sangre aeteral sangre arterial presion barometica 0 preston ntmosériea presién bucal ebito espiratorio maximo ppresicn exatigica presién del parénquima pulnonar ppresicn pleural = Pes) presién de retaccién pulmonar presidn clisica presiéa transmural transbronquial) resistencia de las vias respratorias ride en Ia boca retlujo gastroesotagico asistencia pulmonar total *uido respiratorio bronquial ‘ido respzatorio normal volumen residual resistencia viscosa teular seccin medicidn de la saturacidn de onihemogiobina en muesta sanguinea siackcane de disteés respiratorio sibilancia to Wh) medicién de la saturacién de ‘oxihemoglobina por pulsionimetria Iécnica de barrido tos digi técnica de espiracién forzada ‘capacidad pulmonar total tos provocada trastomo ventlatorio obstructvo velocidad volumen dbita (oD) vemiilaciga de alta frecuencia capacicad vital volumen de cere vervilacicn dirigida volumen gaseoso terdcico ventilacia con presin posiiva espicatria veniilacia con presin positiva venilacn con presion respratora volumen corriente sibilancia (esi) tasa de sbilanciasPrdlogo ‘Me siento especialmente satisiecho por ef honor que me ha dispensado Guy Posmaux al peditme que redactara este prologo a su obra dedicada a (a fsioterapia respiratoria, Crco que estas pocas linea demuestian mi amistad y la estima en que le tengo. En algo mas de cuarenta aos de ejercicio de la neu- moalergologia pedidtrica he podide apreciar en su justo valor los efectos beneficiosos de ia fisioterapia respiratoria. Siempre he considerado que cl equipo de fisiotcrapeutas constituia una unidad indispertse- ble, competente y eficaz de mi servicio. Desgraciadamente he canstatado a lo largo de coloquios inter- nnecionales que las opiniones distaban mucho de ser unnimes a este respecto y que numeresos pediatras neumdlogos, especialmente anglosajones, ponian en duda la eficacia de esta terapéutica que, seytn ellos, 1 habia demostrado nunca su valor en estudios controlados, Esta es una de las razones por las que tuve hace algunos alos en Charlerof un gran interés cuando vi a Guy POSTIAUX, en una reunién de neumo- pediatras belgas y franceses, hacer una exposicicn extremademente clara de su inétodo original, que per- mma apreciar de manera indiscutible la eficacia de una fisioterapia respiratoria correctamemte aplicad De vuelta a Paris, fe expresé ml interés por dicho método y fe animé insistentemente a divulgarlo. Tave la amabilidad de ervviarme un efemplar de su primera obra publicada en 1990 en las ediciones De Boeck Université. Después de algunos encuentres ocasionales vina a verme hace aproximadamente un aio, me hnabl6 desu obra y me pidis hacer ef prologo. Interesado y muy honrado por su proposicign, acepéinme- diatamente con la nica condicién de leer ef libro en su totalidad. Ertonces me dio un ejemplar, cuyo volumen, iconagrafia y referencias bibliogréticas me impresionaion y al cual me dediqué por entero durante algunas semanas. Pude entonces darme cuenta del considerable trabajo acumulado en cada uno de los capitulos, que se sucedian légicameme con un recuerdo detallado de ta patologia en cuestién, de la amplitud de los conocimientos del autor y de la calidad de sus abundantes ilustraciones. Después de esta lectura completa y atenta, Io hemos discutido juntos y las modificaciones esenciales han tratado ‘macho més sobre puntos concretos y sobre la centidad de referencias que sobre la calidad de la exposi- C6 técnica, que hace do esta obra un compondio de referencia de fisioterapia respirator, Estoy seguro de que este libro contiibuird a contirmar el papel esencial de la fisioterapia en neumo- logia, a precisar sus indicaciones y sus técnicas y a demostiar su eficacta Profesor Joan Prue Hospital infantil Necker, Paris 19Introduccién Este libro tiene una doble finalidad, la de un traiado y la de un manual prictico. ¢Cémo pueden estos dos conceptos unirse en una sola obra? F objeto dol tratado es el de exponer todo lo referente a las técnicas de fisioterapia respiratoria y epoyarlas con los arguments cientificos que las sustentan, que justifican sus indicaciones, sus contraindicaciones, y sus efectos potenciales 0 probados. Se trata de una especie de catilogo, y todo catalogo supone una clasificacién. Sucede ‘que la clasiicacién habitualmente nosolégica de las técnicas de fisioterapia respiratoria no me satisface porque, ademas de su carencia de estructura pedagigica, suele ignorar la semiologia y la fisiologya especiticas que deben guiar la actuacién prictica del fisioterapeuta. Es la reali- zacién de un manual con finalidad practica lo ue me ha permitico proponer otra clasificacién de las técnicas de fisioterapia respiratoria, que constituye el armazén de la presente abra cuyo titulo contiene su clave fundamental. Se trata de describir las técnicas de fisioterapi inconcebibles sin la guia de la auscultacién. No obstante, 12 observacin clinica por si misma es incompleta si el razonamiento terapéutico no se funda sobre la mecsnica ventilatoria. Y es final- mente la asociacion entre la auscultacién y la mecanica ventilatoria lo que me ha permitido, a partir de un concepto «escalonado» de la obsiruc- ‘in broncopulmonar, concluir con una elasifica- cién anatémica y funcional de las técnicas de fisioterapia respiratoria y de conciliar tratado y manual practico. Los datos cientificos actuales autorizan esta clasificacién. La clasiticacién propuesta de las técnicas de fisioterapia tecurte a los cuatro tnicos modos ver filatorios posibles que el ser humano es capaz de adopter: inspirar 0 espirar, rdpida o lentamente Dicho de otro modo, se trata de realizar, con fines de limpieza broncopulmonar, inspiraciones 0 espi- raciones lentas y forzadas segtin sea la etiologia de la obstruccién broncopulmonar en cuestién, Estos cuatro grupos de técnicas constituyen las herra- imientas esenciales, las técnicas llamadas principa- les de limpieza bronquial con efectos directos sobre el aclaramiento mucocilar. Todos los deme recursos metodolégicos no constituyen mas que ayuidas: postura, ayudas instrumentales, vib nes..., con efectos terapéuticos indirectos cierta mente dit es pero probablemente menos eficaces ‘que las primeras, La esencia misma de este manual es por tan.o aprender a observar, pero sobre todo a auscultar, para elegir una alternativa técnica pertinente en funcién de la edad del pequefio paciente, y des- pués de evaluar el trabajo realizado. Por supuesto, estas tres etapas se han pasado por la criba de las ‘objetivaciones necesarias y sulicientes. Este libro es pues el fruto do un gran niimero de observaciones Clinicas, especialmente de auscultaciones, objeti- vadas mediante el analiss de Fourier. ‘Ademis, hemos de constatar que la ense- fanza de la fisioterapia respiratoria en pediatria sigue siendo esencialmente empirica, de todos modos incompleta, y la mayorla de las veces incluso ausente de los programas de estudio de las escuelas y facultades, mientras que la fisiotera pla respiratoria del nino interesa cada vez a mis fisioterepeutas y aumenta su demanda por parte de los médicos (aunque me parece todavia insufi ciente debido al éxito de esta terapia). Es verdad ‘que la neumologia pedidirica es una ciencia médica relativamente reciente con respecto a otras disciplinas médicas. No obstante, se debe cconstatar que esta inadecuacién entre la ense- jianza y las necesidades pricticas es bastante habitual: sus causas son miltiples y en estos ‘momentos no hacen al caso, Estas razones expli can la bisqueda urgente por parte de los fisiotera- peutas de una metoologia terapéutica rigurosa, y su curiosidad respecto a la Ciencia médica neumo- peditrica. Esta es la razén por la que, ademés de luna tesis argumentada de fisioterapia, convenia ofrecer al fisioterapeuta la posibilidad, a través de 1516 las «Notas» que aparecen aqui y alld al hilo de la lectura, de promover un estudio mas profundo de los diferentes temas a partir de la bibliografia reu- rida. Dirigiéndoxe a diversos tipos de lectores, el indice permite ir directamente al tema preciso ido por el lector impaciente, 0 por el fisiote- rapeuta enfrentado a un problema concreto, 0 incluso por el companero preocupado por enri- quecer sus referencias bibliograficas, que yo he querido lo mas exhaustivas posible cuando se trata de las propias técnicas de tisioterapia Mi interés es que este libro contribuya al reeo- nnocimiento de lo que de hecho debe ser ya consi derado como una especializacién de pleno deve cho de Ia fisioterapia: la fisioterapia respiratori infantil, Esta apasionante disciplina no solo exige tun gran numero de conocimientos; requiere igual: mente un saber hacer que el fisioterapeuta novel no puede adquirir més que con el contacto con su maestro debido a los riesgos eventuales que ello implica, especialmente en los nifios mis pequetios, pero también porque la auscultacién no puede aprenderse mis que sobre el tereno bajo la guia de tun monitor entrenado. Porque, aparte de Ia adqui sicién de conocimientos y del aprendizaje técnico, ide qué se trata sino de justiticar el estatuto de interlocutor privilegiado que, por otto lado, nos ha otorgado el legslador belga al borrar la nocion de sparamédico» dela definiciin del are de la fisiote- rapia? jEs necesario insstr en ol hecho de que para merecer este esiatuto el fisiterapeutia debe adqui- rir el modo de pensar y el lenguaje de la medicina cientificat Desde ahora, las welaciones entre el médico y el fisioterapeuta no deben ser ambiguas. Y aunque de ‘entrada ya no me parece necesario justiicar a los ‘jes del cuerpo médico la utilizacién del fonendos copio por el fisioterapeuta, conviene recordar que no se trata de que éte emprenda un proceso diag- Istico que consiste en nombvar Ia enfermedad, sino ‘de identificar una seal fisicoactistica precisa eapaz ‘de orientar la decision terapéutica y de controlar sus efectos. Este proceso no admite por otra parte la fisioterapia hasada en fS:mulas, tampa de un simple ‘manual técnico, La riqueza de esta fisioterapia reside Cicrtamenie en su fundamento semiolégico: la valox racién especifica del fisioterapeuta respiratorio, y ‘no nosol6gica. El carécter especifico, individual, de cada afeccisn escapa de todos modos a la sstemat- zacién, siendo ésta ante todo cidactica. La acogida favorable que e! cuerpo médico ha dispensado a mi primera obra sobre la limpieza bronguial de! adulto, obra basada en el mismo procedimiento clinico, parece que me exime de seguir argumentanco. Doy aqui las gracias a muchos médicos que han deposi- tado su confianza en los fisioterapeutas y que han acepiado que un compaferismo fonendoscépico se insiale entre ellos, Finalmente, mi satisfaccin como autor sera completa si, por aiadidura, esta obra contiibuye a tun menor recurso a la medicacién en provecho de las técnicas fisicas con efectos secundarios ins gni- ficantes, no invasivas y hasta tal punto eficaces que evitan por ello muchos antibidticos y hospitaliza- ‘ciones a veces inatiles y siempre costosos, en bene- ficio de nuestros pequeies enfermos. Guy Posnaun Septiembre 1997Agradecimientos Este trabajo ha podtido ver la luz gracias a fruc- tiieras y desinteresads colaboraciones. Mis peque- fos enfermos son mis primeros colaboradores. Ellos se han presiaddo muy a pesar suyo a las innu- merables sesiones de cuidados necesarias para la elaboraciéin ce esta obra Tengo que mencionar sobre todo la infinita y Constante paciencia de mi amigo y colaborador Jean-Marie Lavave,fisioterapeuta, que ha suirido directamente las manifestaciones de los cambios de humor del escritor. Asimismo, me ha hecho par- Uicipe de sus propias observaciones fonendascop! ‘cas y de su gran experiencia clinica. Tanto él como Jean-Francois BYICO y Didier BLEECKX, fisioterapeu- tas de nuesiro equipo, me han ayudado con sus cconsideraciones clinicas imparciales a lo largo de la redaccisn de este libro. Georges Gus, fisiotera- ppeuta, ha sido para mi una ayuda indispensable en la investigacién bibliogréfica Mi profundo agradecimiento al doctor Claude Gitago, internista-neumélogo, mi maestro en mecénica ventilatotia, asf como al doctor Kalil Lapis, neumopediatra, pionero en las pruebas fur Cionales respiratorias de los nifios pequeios por sus ensefanzas y consejos y a quienes debo la correccién del manuscrito. Con igual paciencia ha sido releido y comentado por Pietre Dricustt y Jean ROIstLt®, doctores en fisioterapia. El doctor Mare Nisi, olortinolaringélogo, ha verificado el capitulo dedicado a las vias respiratorias extratoré cicas. A Phileas CaPpoultLeT le debo sus correccio- nes ortograficas y gramaticales de erudito. Fabrice Suxwnir, diseftador de las ediciones De Boeck Uni: versité, ha creado la bella maquetacién de esta obra. TaiHoa Vu, gracias a su talento informatico, ha resuelto numerosos problemas técnicos relacio- rnados con el tratamiento de los datos iconagrticas de los andlisis actisticos. Guy Laotu, fisiotera peuta y neonatélogo, me ha permitido aprovechar Su gran experiencia y sus documentso personales. EI paciente apoyo técnico de Mauricette ANoRé- Loria me ha sido también muy valioso. EI doctor Jear-Pol BeauTir, médica foronse, y Philippe Levtve, fisiterapeuta doctorado en anato- mia, han puesto sus conocimientos al servicio de los documentos recogidos en tantas horas dedicadas a la disecci6n. Jean-Lambert CHaKti, licenciado en Psicopedagogia, ha realizado el tratamiento estadis- tico de la mayor parte de nuestros extudis. El profesor Jean Paurt ha dedicado muchas horas a una lectura critica y sin concesiones del manuscrito, evitindome asi multitud de erores y devolviéndome alguna vez a la realidad pragms~ tica y ala modestia necesaria para enftentarse ala complejidad de la enfermedad y del arte meédico. ‘Asi me a hecho paiticipe de su inmensa experien- cia clinica y de investigador. Me ha concedido el gran honor de escribir el prologo de esta obra, lo ‘que le agradezco sinceramente, Finalmente, el presente trabajo es el fruto de tuna colaboracidn y une amistad profunda que me une al doctor Emile Lixs. Cerca de 20 aftos de Investigacion en comin dedicados a los tidos res- pitatorios,tantas tardes y fines de semana transcu- rtidos en nuestro laboratorio de fonendoscopia, han permitido la realizacién del Capitulo 3 dedi- cado a la ausculiaci6n pulmonar. Se trata pues de tuna obra realizada en comin, sin dada el mejor ejemplo de lo que al doctor Leys le gusta definir ‘como la camaraderfa necesaria entre el médico y el fisioterapeuta, donde hace mucho tiempo que se ha borrado la jerarquia para dar paso a un didlogo Ccontiadictorio constructivo, fuente permanente det Progreso que yo deseo a todo fisioterapeuta, Como sucede con la primera obra, este segundo libro per- tenece a Emile Lins tanto como a mi Muchas gracias a todos por westra indispen- sable ayuda, generosidad y amistad. Guy Posmaun Septiembre 1997 718 Diversas institueiones de Charleroi han avalad los trabajos de investigacién citados en esta obra El Centro Hospitalario Notre Dame y Reina Fabiola (servicio de medicina interna y laboratorio de analisis de ruidos respitatorios, situado en el Reina Fabiola, doctor Emile Lvs, Guy Postiacx. Jean-Marie Lanavt, la Escuela Superior Charleroi Europe (depariamenios de fisioterapia y de estadstic, Jean-Lam- bert Canute), los Hospitales Civiles de Charleroi y de Jumet (laboratorios de funcién pulmonar pedis- trica, éoctares Claude Git ako y Kalil L pra), el Centro de Medicina Legal de Charleroi (doctor Jean-Pol Beauruite, Philippe Lerevie),Circunstancias ambientales que justifican un recurso precoz a la fisioterapia respiratoria 4a creciente incidencia de las enfermedades respiratorias iniantiles esté ligada por una parte 2 la evolucién de fos gérmenes sesponsables de las infecciones respiratorias y al predominio actual de las infecciones virales sobre fas infecciones bacterianas, y por otra parte a un conjunto de factores ambien- tales en fos que se asocian la poluciGn del aire y el tipo de vida. Debido a las particularidades estructu- rales desu aparato respiratorio, asf como a las predisposiciones genéticas, los nifios estén especialmen- te expuestos a las infocciones respiratorias, de las cuales las mas frecuentes y graves, bronquiolits y neumopaitas, pueden tener, al final, consecuencias fatales sobre la funcicn pulmonar Diversas etiolo- 5 son responsables de ua ciimulo constante de secrecion 'ma precoz a una fsioterapia respiratoria de primera intencie bronguiales que necesita recurrir de for- que tenga como objetivos fundamentales Ja lucha contra la obstruccién bronquial y la distensién pulmonar. Enel nif, el recurso de la fisioterapia respiratoria es cada vez mes frecuente y se jusiica por su reconoci da cficacia. Si la fsioterapia respiratoria debe furdla- eatar su actuaciOn sore datos cieniificos rigurosos, ‘que trata de receniay esta obra, debe tambien tener en ‘Cuenta los elementos epidemioligicos y de morbilidad dliferida capaces de jusifcar un recurso més precoz a este tipo de cuicades. Ahora bien, la fsioterapia na se suole prescribir mis que después de una antibioticote- rapa de primera intencidn, 0, como diltimo recurso, después de otras tentativas terapSuticas. Asi pues, consi- deramos que se recurrea la fsioterapia para la desobe- truccién bronguial demasiado tarde, pariicularmente een lo que respecta al nfo, por lo que vames a defender Luna fsioterapia de primera intencién apoysindonos en los datos epidemioligices disponibles. Convencicos, por nuestra parte, de la imporiancia de una fisioterapia Sistematica y precoz, las psiginas que siguon tratan de apoyar esta opcién fundamental. ero antes de empezar el inventario de los datos epidemiol6gicos ya lectura de este libro, conviene dof- nir lo quese entiende per snifios: lainfancia es el perfo- do dela vida que se extiende desde el nacimionto hasta los 18 afios. Alo largo de este perfodo, se disingue et rneonato 0 recién nacido idel nacimiento a la edad de tun mes), el lactante ice la edad de un mes alos 24 me= eel niio en edad preescolar (de los 2 a los 5 aiios, clnifio en edad escolar (le 6 a 12 aos) y el adolescen- te(de 13.2 1B aios |. Esa clasficacién no es solamente ‘cronolégica: cortesponde también a ciertas caracterst- cas que van unidas al desarrollo fisioldgico del ser hu: mano, especialmente pulmonares, que influ en [a fisioterapia, 1. Epidemiologia ‘en numero creciente. Cada afo en el munda, 15 millones de nits me- rnores de 5 aft fallecen por eniermedad respiratoria principalmente de neumonia en su sentido mas ampli y de bronquilits. Esto representa una muere por cada diez nitos en este periodo de edad. En el 96 % de los ‘casos, se tra de nifios del tercer mundo, donde una, tercera pare cle I muertes se debo-a neumon‘a; las dos ‘causes principales en orden de importancia son, des: pues, a diary la malnutrcién. Las Gltimas citfas pro pporcionads por la OMS (Organizacién Mundial de la Salud) muestran que, en 1991, 17.7 millones de perso- has murieron por infecciones respiratorias agudas, ce las cuales, de nuevo, 12.9 millones eran nifos de paises fen vias de desarrollo y... 284 000 de paises industrial - zados? Nuestios parses industrializados no estén por 10 tanto exentos: por ejemplo, en 1983 en Inglaterra se re: gistraron 700 detunciones de ninos menores de 5 af. En los Estados Unidos, 91 000 nifios son hosptalizados ada aio por infecciones en las vias respiratrias bajas debidas al VRS (virus respiratorio sincitial). En 1985, se capitulo I 4. Radenilogie 1, Aectoesesten nine ‘eaecew. 12 hale dlche Som laverepsea ‘one 19, Roem 2: 24, Mensa de utiare 22, poderasecenaos 9, Oosuecinehigetneodsn cbfosde le Rowepa 19Gvodto 4.4 Les progiesos da eaniacien neo natal 0s facoresambintes y de teen faverecen sinecconss res pratoras epetcas que proce a five permanentes ent pln, as- ‘mean la higereactvidadbrenquat vyallran a esovestainmunitaa, (GRCUNSANGAS ANENIALES QUE ASTEICA UN RECURSO PRECGR ALA RSICTERA RESARATOMA stim que el costed aes infeccionesvirales se eleva- ba a 300 millones de délares. En Francia una encuesta prospectiva ha seguide, en 1991, a 807 nios de 39 ‘uarderias en un periodo de 8.5 meses. El cost otal de lostratariertos por infeccionesrespitatoras e eleva 300 000 francos, sin cortar los costes indivectos rela- ‘Gonads con los permisos Inberales de los padres La incidencia de las aiecciones respitatoiasinfaniles (ci fras de 1980) afecta cada a al 25 % do los no d range los 12 primeros meses de vida. Enseguida poss al 18% por afoa laedad de 4 aos. ‘Aunque ain na se pueden adelarcar cits exactas en lo que concieme a la prevalencia e incidencia de estas Consecuercias a medio y largo plazo, los pocos datos disponibles hacen pensse que las enfermedades respracorias dla primera inianciarepeeservan un pro- blema de salud pablica de mayor envergadura quo ol elas enfermedades cardiacas 0 el cancet. Ahora bien, dl presupueste asignado por la OMS a las enfermed es carciacas es 50 veces mas elevado que el des ‘ado alas enfermedades respirators. Las infecciones broncopulmonares de los ninos estin pues aumen- tando. Las causas de esta incidencia creciente son de dos tipos (Cuadro 1.1). Er primer lugar, hay pe citar progre- 0s en Ia reanimacion de! recien nacido, prematuro 0 a téenino. Las afeciones respiratorias pernatales de tipo accidental porinhalacin, las neumopatia uot impo- ren la ventilacin instrumental, responsable a su vez de Gelaparato respiratorio Finitis, tos crénica, ruidos respiratorios ackenticios y afecciones de la funcién yentilatoria (Cuadro 1.1). Por si mismos, estos dates epicemioligicos son re. veladores. Pero no tienen en cuenta la movbilidad de estas aiecciones, que atin no se ha evaluado con preci sién. Ahora bien, actualmente parece establecido que la suma de kas infecciones del tracto respiratorio en la infencia constituye un factor de predisposicién al pro- bblema respiratorio del adolescente y del adult. 1.2. Morbilidad diferida de las infecciones de. as vias respirarorios inferiores Diversos trabajos establecen que las enfermedades respitatorias pediatricas tienen repercusiones funciona fes.en la edad ada (Cuadro 1.3)”, Existe luna presuncidn a tavor de un posible erigen peditrico de la bronquitis crénica y del enfisema del adulto Io mismo que sucede entre bronquiolitis y asma, Los in fecciones de las vias respirators inferiowes que consti= tuyen las causas més importantes de morbilidad on Ia infencia son la bronquiolis, la laringovracgueobronqu- tis (crupl, la bronquitisy la neuron’, La bronquioltis agua provoca dafios esteuctura- les y funcionales peimanenies en las vias respiratorias, La infamacion dela mucosa tron ‘quia y la aismisucion del acara- ‘esto mucosa provocan a ater ‘in dh fancén deles macofges, Y aumertan la permeabiidad y el trp de contacto dea mucosa con es anigenos ta accion de es cow temnantes sobela mucosa raspia- tori Hera aun doiitamerto ool ayaa respiraoio quele exoene a tun soo de ifersén curantado aGuadio 1.0 Elemertos estucturales y funiena- ‘ese morbcad Gtrca dea wot, do fs noumonis y 60 tas Dronqtlsreidvantes de ita so- bree zparao respiratorio dl ato 22 CCRCINSTANGAS ANDENTALE GUE LISIRCAN UN RECURSO PRICOZ ALA SIOTERAPA RESPRATORA, teniendo en cuenta que Ia afeceién es perenne, igual ‘que la acumulacion de secreciones que la acompana. [Asi pues, las infecciones recidivantes, casi siempre vii as, de [as vias respiratorias inferiores en el nino puede ue sean las responsables de la enfermedad obstructiva cronica en la edad adulta. En general, se considera que los nifios menores de 2 afios que presentan mas de tres episodios de obstruccion broncopulmonar son as- iiticas. En este periodo de edad, las secuelas perssien hasta la edad adulta, Por otto lado, resulta que los pe- riodos prenatal y de la primera infancia, es decir, por debajo de Ios 2 afios, son los mis cruciales, porque de- terminan la calidad de la funcién pulmonar posterior -Aterscionos ertructralon Lavaramionta mucocior tetaracon ea mucesa hipervlia de as glans deta submucoss Iupervoiade arrusculatua sa ‘Thlmero decduas caliaformes Lnimro dectluae ciate racosis cl epteto thsrvcién yacresia cares ‘Ateraconestuncionales ates hiperinsufacion Inestabidadbronquil (comprestiidad) ‘obleras dls nercambicsgaseosos 480. ‘aretaccon ascuar ‘Lretooesa elistion Javeoacin ipereaevidad. sma Las consecuencias a medio y largo plazo de las in- fecciones de las vias respiratorias inferiores en el nino ppequefio son de orden estructural y funcional. Se tata sobre todo ce afecciones de carécter virco, como Ia bronquiolits y la neumonfa (Cuadro 1.3). Se obsenan ‘otros tipos de factores. La hiperreactividad bronquial, que no se observa sin embargo cuando Ia bronquiolitis € de gtavedad moderada, parece que se express por tna sensbilidad latente al aniigeno del VRS durante la misma enfermedad. La asociacion de la bronquiolitis y de la hiperreactvidad bronquialen el nifo constituyeun riesgo acrecentado de desarcllar una enfermedad pul- ‘monar obstructiva erénica (EPOO). La bronquiolitis del lactante inaugura con frecuencia el proceso asmatico EL asma come tal comienza en la infancia y el 80% de les casos de asma observadosen el niio comrienza antes de les cinco ates Entre las infecciones de la primera infancia, la bronquialitis y la neumonia virica son las de efectos més nocives. Le bronquiolitis sera también en parte responsable de lesiones bronauiectisicas poseriores. Sin embargo, esto que precede se debe relativizar, porque si cada nifio que ha sufrido bronquioiitis tuviora por ello que padecer secuelas broncopulmonares, un tercio de la poblacién adolescente o adultaestaria alee tado por una enfermedad respiratoria, ya que un niio de cada tres sufre un episodio de brongquiolits. En este caso, se trata pues de secuelas relacionadas con una grave, 0 con la recurrencia de episodios Resumiendo, el desconocimienta de estos datos epiderialégicos, en su mayor parte recientes, y la falta de pruebas de una accidn a largo plazo de la fsiotera- pia explican sin duca el reeurso tardio ala fisioterapia respiratoria. Normalmente se suele prescrbir despues de haber intentado otas terapias, especialmente medi camentosas, lo mis habitual antibioticererapia de pri- mera intencidn durante diez dias, a veces mis (véase Capitulo 9, Seccién 1.2) incluso aunque la antibiotico- terapia no es un tratamiento de la bronquiolits 4.3. Factores de riesgo Se han identificado algunos factores de riesgo, tan- to de causa como de agiavacidn de las enfermedades respizatorias, 1.9.4, Enelirero, Se deben rencionar algunos factores que afectan al desarrollo pulmonar intrauterine, como las anoma- lias de la pared toracica, las hernias diafragmaticas, el‘ligohidramnios, las anomalias renales y la hipoxia ‘materna, que puede tener su origen ene! tabaco. 1.9.2. Despuss del necimiento tras causas y factores de riesgo retrasan el erect ‘miento pulmonar desputs del nacimiento, Se tata de la ifoescoliosis, |: tetralogia de Fallot, o! sindrome de Down 0 mongolismo, las infecciones bronguiales, las 1malformaciones cardiacas, otc 1.9.9. Factores de riesgo mésinevitobles Sin embargo, no todos [os niios presentan fos mis mos factores de riexgo y por consiguiente no se ven aiectados de la misma manera. Fs posible que exist ‘en el momento del nacimiento,factores predisponent ima inevitables: 1) diferencias estructurales en las vias respiratorias que hacen que ciertos nifios sean mis sen- ssbies 2 las infecciones de las vias respiratorias inv res; 2) niveles constitucionalmene bajos de la funcién pulmonar expresadas par la conductancia, los débitos respiratorios exponténeos y forzados, y 3) una capa dad residual funcional (FRC) dicminuida. Son éstos faciores importantes que predisponen a las afecciones respiratorias obstructivas acompafadas de sibilancias, ‘que aparecen en los tres primeros afos de vida. Actual- mente se desconace el mecanismo de estas alteracio res. Se puede suponer logicamente que el escaso di -metro de las vias respiratorias de estos nifios, asociado une Caja tordcica muy distensible, y la apertura insu- ficiante de las vias respiratorias por disminucién del re. [roceso elastico son oiros tantos elementos que favore- ccen a obsiruccién bronquial y las. sioilancias en los infecciones ce| aparato respratorio "For ctra parte, los, studios virolégicos hacen suponer que los mecanis mos de defensa inmunitaria de! eparato respiratorio‘en relaci6n con les inecciones viricas son defectuesos en los ninos que presentan episodios de sibilancias” En relacién con la bronquialitis, la bronquitis eré- nica y el asma del nifo, se han idemificado algunes factowes de rieqgo mis especticos, habiéndose estable. do su responsabilidad. Estos factores de riesgo indivi= dluales son capaces de inducir 0 2gravar las infecciones respitatovias del Enel caso de la bronquiolitisdichos ‘actores son: la prematuridad, un peso al nacer inferior a 2.5 hg, Ia au sencia de lactancia materna, que expone a fos nifios a ka ‘enfermedad pulmonar obstructva, sobre todo durante los cuairo primeros meses de vida. La malnutticién, la ‘contaminacién atrosiica, predisposiciones genéticas Y la ub\cacion en colectividades, guardesies y escolar- dad, vienen 2 completaresta enumeracién. Los médicos 2. Fstopetologio <6e familia y pdiatas conacen bien este aurnento de las consitas al comienzo del curso escolar en seption bre®*®. Fn cuanto a la bronquits crn y el ama cel nibo, se pueden citar ef tabaguisme de Tas padres, lis bronquiolits, las neumopatias que aparecen entre Oy 5 2itos, el sexo (les nies se ven afectados mds frecuente- mente que las nia la presencia de enietmedades res Piratorias en la familia, las sibilancias y la ts en Tos pa Gres, casos de atopia en la familia, y poribles signos de hipereacividad bronguial heredtaria. Paece pues que hay una rlacin signicatva ente los antecedontes re piratoris del no y la enfermedad asmaica” AAlededor del 50% de los nifios afectados de bronquialts presentars asma durante la infancia y de ellos, e150 % evolucionard hacia una enfermedad obs- ttuctva en la edad ada Resumniendlo los datos anteriores, se puede conside- rar que con respect ala enfermedades espiratorias de la primera infanciaexisten factors predisponentes(ge- néticos),desencadenantes (infecciosos y aleryénices) ¥ _agravantes (arnientales) que, sols oasociados, conti- bhuyen a su patogéness Estas afecciones de la primera infancia al final repercuten sabre la funcin respratoria, elas adolescentesy adults 2. Fisiopotologia 2.4. Necesidad de un inventorio Si reali2sramos un inventario de las enfermedades respiratorias que pueden producir una situacion de cbstruccién bronquial reversible identiicarramnos cinco Categorias etclogcas 2.1.1. Patologias broncopulmonares agudes yarénicas En el caso de las afecciones agudas pocemos citar: Ia bronquitis, 1a brorqpuiolts, las neumopatias, y los problemas de la ventilacion debidos a atelectasis. Las afecciones erénicas son més variadas: asma, fibrosis uistica, bronquiectasias, abscesos, sobreinfecciones recidivantes relacionadas con anomalas localizadas 0 clfusas, congénitas o adquiridas, como los déicitinmu- ritaros, el sindrome de inmovilided cilia, las bronco displasias (consecuencia eventual de la. ventilacién asistida) y las enfermedades alérgicas. 2.1.2, Porclogios del acto oerodigestive Engloban problemas en la degluci6n, responsables centre otros de la deglucin por las vias respiratorias,MMSE <2 p00. oie strewn news mcs Ala HRNARAREATONA 24 dando lugar per ejemplo. un cuespo extrafo intrabron- que provoca bronconeu- recidivantes secundaria. 2.4.9, Porologfasrespiratorios relacionadas con lo existencio de un RGE RGE (ellujo gastroesoldgico) produce hiperse- crecién por via refleja vagal y rs raramente, es decit, en un 5 % de los casos, por via directa, debido a lz ir tacién della vias altas causada por el propio liquido gis: itico”, Observaciones clinicas personales nos hacen su- onor que cicras rinorreas erénicas con inilamacin permanente de las vias respirators superiores tienen esteorigen en los nis pequeties. 2.1.4, Patologfas del agente tensoocino Son las afecciones pulmonares que conesponden al momenio del nacimienio. Entre ellas se encuentran la des- truccién del agente tensoactivo por la inhalacdin de Kui do amrictico 6 meconial, el e380 en la weabsercién del liquide pulmonar o as mismas infecciones pulmonares, La ausencia de agente tersoactive por inmadurez de lose mocitos de tipo Ils resporsable de la enfermedad de as ‘membranas halinas (EMH) (véase Capitulo 8, Seccién 3) 2.1.5. Potologias respliororias relacionadas ‘con lasinfecciones ORL ccciones de las vias respiratorias exratordci- portante de las causas de obstruccidn bronguial por sobveinieccién y acurnule- Cin de secreciones secundarias. Las infecciones de las vias respiratorias extratorécicas se extienden muy fre= ‘cuentementea las vias respiratorias itratarscicas {6 importante que el fisioterapeuta comprenda bien este inventario porque la evolucién de la obstruc cin bronquial y de sus caracteristicas a lo largo del rae tamiento puede llevarle a remitit al paciente al médico {que lo esté tratando para pedir una nueva evaluscidin \véase Aplicacién 0.1). APLICACION n.°1 De lanecesidad de una exploracidn fisioterapéutica diaria Ee a eee er ee ea and ‘Se comienzatratamieno dura acsriacén de secrecionesbronqalen un nfo 8 meses co un cat debrarquts Fe pa ce scurulictn do eecreciones se resuelehabtulmerte en 45 dias come ritmo Al7" dade batman se siguenrecagiendo263ex- Dectracianes blacasy expamosas la maoredestrivela persist G un os de caricer tao qu aparece de madnugada. Estes {tos san comatites con una hpersizecin secundaria a un efuo gastoesctinico que recesita que el no sta visto de nua pare ‘ererur purtode visa complement. Sera e mismo sl fisetrapestaconsttaraur asa anoemment vad de siilncas, conse tuencia de un asma incipient totais no revels y dosoncaerata parla scbeitescon tacteranaovica. Seve pues liners de un ‘arran clin yd un interrogators eudaosc repatisos en cada csion (waco Cala 4), Sa entorde ein aimpartancl, par el siclerapeuta de nbuericanocrmerto de a sopatcoga de ests aeons pelricas deur eloga permanente coe el medio qe lo tratando 2.2. Un problema de definicisn Las afecciones broncopulmonares obstructivas plantean un problema de definicion en el nifo. La lec- tra de le literatura médica concemiente a las patolor is broncopulmonares primitivas de la primera infan- (5 decir, por debajo, de los dos aos, deja perplejc: se ulizan numerosas definiciones de afecciones respi- Fatorias obstructivas y en este sentido no hay acuerdo, sin duda debido a la dticultad de esablecer su diagnis- ‘ico diferencial. Sin embargo, perece necesari diferen- Ciarlas aunque na sea mais que por intentar distinguirlas enfermedades que no van a tener repercusiones poste- riores de las que pusden causar problemas en la idm pulmonar. ,De dnde surge esia diicultad, que no cessolamente cle orden terminaligico o formal, sino que implica actitudes terapéuticas y_prevertivas adecua: das?” La enfermedad sibilante del nifo pequeiio recibe coménmente vatias denominaciones, como: brorqui lis sibilante, bronquitis asmatiforme, hnonquialitis broncoalveolit’s 0 asma, Los términos de bronquiolts, de broncoalveolitis est reservados al nifio menor de dos afios. Ciertos autores anglosajones han pro- puesto definiciones que agiupan estas. alecciones: Chikdhood respiratory rouble, wheezing child, lower respiratory illness. Fstas denominaciones no se dive rencian més que en el nivel de gravedad de la afec cidn, De hecho, estas denominaciones intentan agra par bajo la misma etiqueta un conjunto de sintomaslinicos cuyos signos mas frecuentes y comunes son has sibilancias y la tes, cue corresponden la mayoria de las veces al asma del lactante. Sin embargo. es necesario recordar que las sibilancias no son el tinico, signo del asma, La tas de shilancias ese mejor factor predictva <1 que mejor determina la graveda de la afeccion Ie api Seca 3331 Se embargo me ‘on sntama tan frecuente come ae sbancas en es jovenes asics. Algiren nie, por Oe Pate, TO fxpresin el asm sino deests mane, cue parece me tos imporante porquc es mero deroxtata par eniomno amar emncaso mete, Eto oxpiea que de Fecho, el asia del nit sen wintaiagrosica, por ignon que estos stosdorees erice, eiqueaios Como sroutcanso com pacientes con ifecio- te de vine rexpttriss spores, son on ean vr Cheos asics. Bao eas ener, ests ros e- hon pues medeacicnesantinfcciosas orbits), ‘mucolticas 0 amtusives de forma inapropiaa, me tae quo lo ncicado es un tratamiento ainflomatort O bnoncodiatac Et mirsero de nines asmatds es pute cubdimado, Las cavsae de estas enfermedades, aunque, sc vata de entidaces polices erent, sc de va- tos dene, especialmente la inflamec bn becteiara via, la ales a hiperteactvidad bronquil pr Ala vista de los conocimientos actuales, la hipéte- sis de Wilson " parece realizar la mejor sinjesis: tres va riables interactivas c independienies serian responsi bies de las sibilancias en el nfo y preclspondrian a la ‘enfemedad asmdlica: la sensibiidad a las agresiones Viricas, la hiperreactividad bronquial,y la sensibilidad alos alergenos oatopia (Figura 1.1), precoz del asma y se rata de un problema clinico que Lune hiperreactividad bronquial y atopia, En este caso, ! Cardcierinfeccioso intervene como elemento desen- cadenanie © revolador de un factor de terreno, inde ppendientemente del hecho de que la definicién misma dol asma siga siendo discutica. De este modo, asma y bbronquits sibilante, cos formas de enfermedad con «pi- tidos:, tendeian en comin el mismo deficit genético, ‘Lucgo hey una predisposicidn genética. Actualmente tenemos pues que admitir que! asma del lactante exis te, siendo la clave de la misma la hiperreactividad bronquial especitica primitiva.transmitida genetics mente. La cilta de 15 a 20 % de nifos afectados real- ‘mente no parece excesiva, Enel asma del nifo se adm 2. Fisoperelogia te una prevalencia del 10 al 15%, sabiendo que esti ampliamenteinfradiagnosticada" Fs evidente que la connotacién diagnéstica que posee el término sasma» bene que inquietar ala fami lia, El calificativo asmético incluye la nocién de cron Cidad, ya que estos nifos presentarin hiperreactividad bronguial y muchos desarrallarén manitestaciones at picas, como eccema o rinitis alérgica, y prosontard tuna prueba cutinea positiva a los elergenas, No obs- dads las acttucesterapéutieas especificas 0 pre- ventivas relacionadas con las diversas formas clinicas {que implica este reconocimiento, no es mejor llamar a sinembargo, asmitico: una primera afecci Itica puede no repetise, igual que la presencia de un cuerpo extrafo, la fibrosis quistica, los problemas in unitarios y las broncodisplasias pueclen presentar silancias sin que por ello se puedan calificar de afec~ iones asmiticas propiamente dichas (wéase Capitu- lo 3, Soccidn 5.2.2), En otras casos concretos o aisla- dos, se trata de simples bronquitis acompaitadas 0 no de sibilancias Para el fisioterapeuta, estas distinciones pueden parecer formales puesto que, segiin nuestra tosis, su cstrategia terapéutica esté esencialmente determina- da por la sintomatologia y no pox Ia entidad nosols: ica, Por otto lado, seguiremos insistiendo en la se- miologia y el establecimiento de la oxploracién espectica del fisioerapeuta, en particular por el re- cconocimiento preciso por parte del fisioterapeuta del tipo de problema ventilatorio obstructivo (yéase Capitulo 4). Le estrategio terapéutica del fisiotera peuta se basa esencialmente en esta aproximacién semiolbgica, que constituye el fundamento de la pre~ sente oba. Pero esta claro que un buen conocimien- to de la fisiopatologia le permite comprender mejor |a globalidad del proceso médico, especialmente del Figura 4-4 Demanerahipotitic, habia as ae tores intractvos indeperdentes responsabls dls siblancas eno ie Lasensbiica alas aresones vr os (A) higerreativiead oro ‘wal (8), sensbidad as ae 4gonos (0) Lazsocacion oe A Bor responsable del xbroncutis Sb lant, de B + Cel asma atépica y de Ass 0 del aema causida 9 ‘agiavaca por una ateccin wal 0 tana exposicn aes alergenos. (e waison nut: Wheexy oroncitis rovisted. Arch Die Chid 1980: 64 1194-9) 2526 CRCUNSANAS ANDINALES QUE JUSTFICAY UN RECURSO PRECOZ A A FIICTERARA RESAIONA 1. Definiciéa det asma del lactante * Une detinicin pasa nf cca: stlancas, os, dea Elasma del acante forma pare delossnaromes obstrucivos racaiantes 0 crinicos dfinico por la dsnea, ts y sitiancias, sutfidas al menos en 3 eeasiones on un lactnte mesor de 2 ais, ‘ea cal tala ecad de comienzo™”™.aspecto mis habtual se la ersis asmacn el lctarte ests preducio por la brenquolis ‘agude vieca. En presencia de episdios de sblancias epetidos, el turmino-ayma eselatecuzdo, ato se crigen de a cbstruccion as ‘abi ceo a sotrata de un inecion + Sereconocen al menos des cuadres de asa ‘en al mismo estate”: 17 Los episedios ecurenes de sibilancas,ssociadas «une Infecci6n virez en un centexio ne api y cys smiomes remiten ‘em a edadoscelar 22 Un eonterts apie, con frecvenca asociado a eecema (oermants pica), y unos antecedenes tarares sespechosos ‘ayos sintomas persisten ania inca“. Esta sepunda categoria ‘ten pear pranéticopaalafucién pulmonar pestarior®*. 2. Mecanismo de ostrechamiento bronquial Hoy en da est conprebado que l asma es una enfermedad in ‘famaaria, ues caractrza por presencia de un initrd nar toro enol cerod la pared bronqual El componenisinfarstorioes ‘an response de fa redo del nz bronguial como ef propio bronenespasma*. Los mecanisirs de a disinuctn de calbe de lass espiatorlson dasa son cones, corjugsndos tes fae Tore: eden dea mucose, 1 hipersesrecin y el oncoespasno 3. La actuacién terapéutica en ef asma del lactanie Lacetuasén trapétia en el astra data debe basaee en ‘via es factores embers, ol atanianto dela hiprractivica bronqual le airnsracion de broncodlataores, a coricoterapia inhald ses nexesvio, la cotieoterapa ssiemica ylafsicte: ade tigene oronguial cuando el componente de hipesececiines ‘porta. Laprevencion del esma dl nif pasatambin pr una ‘maorprotecin frertea os tactoresderisgcambientales Lifisioterapia expratoria det actanteesdtic noes ile le que se rtiar entarmedadasmitica cor otal pos para ‘aris comlcalenes,princisalmente la acumulacion de sacreciones bronquales en mis pequero. asa de lactue es nor tramertehipersseretor. La squezacn gl dula mucesas deol anuecbronguia\ par sobre todo f zine @ asm dlc lai los veusrespatores, expan este aspaciocico En el nena, el siterepeuta desempeta pues un papel dec sobre la ‘sstracsiénbrormua (vase Captle 6, Soci 1.1). La aerasoterapa broncodlatadora prepara etazrente a sesion de Impeza brongualgracas aa permesbileacén del ébolreppratorie yaa hidratacin smulnea de at sxereccioet. En cuartoalas a obras isias s deve tener n cuenta ls dos menos el Css dear. Eisiterapeutano dete perder de vita que tao {ue rade voumen pulmarartonde a agravara obstucciénbronqua. Laevoluci é os parémeras de as sitilancias permite apretar coe valde ls electas dura trap paral obstruciénbronquia Pra prepara linpezsbrenqual, ce rors a stiacin ds in nebulzadorcamprasor a cualquroto tps deintaadr (base Figura 1.2). La alsin en fra ebulzada ea ica capazdertreduce una catidadsufcenece socio el rblresietoic ara ua Poralacién éptira elas secreciones Obstruccién e hiperinsufladén: objetivos de la fisioterapio 2Qué hay de comdn entre patologias tan diversas como init, inofaringtis, sinusitis, bronquiclitis, bron quitis aguda 0 crérica, asma? Este denominador comin 6 la inflamacin de la mucosa resp ratoria. Homoge rhea en suestructura anatémica y funcional, se extiende desde In entrada de las fosas nasales hasta la periteria pulmonar, a mucosa respiratoria es también homoge nea en su respuesta inflamatoria a la agresin, Tanto si la agresin es mecinica, como t6xica,alérgiea,viica o bacteriana, desencadena siempre una misma secuencia de fenémenos: liberacién de mediadores, vasodilata ion capilar, extravasacién que iniira la suismucosa de liquide plasmatico y do as proteinas que él contiene. EL ‘edema invlama la mucosa y el exudado plasmatico au menta ol volumen de las secreciones, que se vuelven hiperviscosas por la cambinacion de proteinas y de moco, La inflamacién viene a depurar los tejidos do sustancias necrosadas o extranas al organismo; el bron- Ccocspasmo y la hiperseereci6n no son més quesus con secuencias, La hipersecrecion y la acumulacion de se-9. Obsnkcone hineinafiaién chenesdela tooo Ze creciones no resueltas tienen como efecto profongar la inflamacién, que va entonces a evoltucionar por su pro- pia cuenta. Una noci6n fundamental que hay que tener fen cuenta es la del mantenimiento de la reaccién in- flamatoria, que lega a ser una verdadera entidad paco- l6gica. En las aleccianes crénicas, como la fibrosis quistica, el estarcamiento de moco en jos bronguios prolonga el cantactade la mucosa con los neutrafils y la elastasa bacteriana, responsables de la destrucci6n Progresiva proteolitica de los elementos estruciurales de la pared bxonguial®. fstos son ejemplos de una in- flamacién mantenida por el exceso de secreciones 10 climinadas. Se acivina el papel fundamental dela fisio- terapia capaz de romper este circule vicioso, Nuestra prdctica cotidiana esti selpicada de estos ejemplos, {que muesiran en pocas sesiones una mejara a veces es pectacular de una situacion antigua e incomoda de un Calarto «que se arrastra», de bronquits recidivantes, de episodios asmaticos mantenidos por la acumulacion de pues, cualquiera que sea la etiologia de la obs- truccin bronquial resuliance de una afeccion aguda 0 cx6nica, bacteriana o viral, localizada o ditusa, primitiva ‘secundaria a una itacicn bronquial refiea, los Gatos epiemioligicas y fisiopatolbgicos, asi como los que cconciernen a los efectos montales de la infeccién bron copulmonar, justifican una fisioterapia precoz en ¢! nfo. Su accicn a con plazo esta bien establecida: slo se puede prosumir su accién 2 largo plazo y esperar a que haya mas estucios que intenten precisar este papel Afortunadamente, la idea de precocidad no sélo de ta lamiento médico, sino tambien de fisioterapia respirato- fia va progresando en el cueme mécico a ia vista de los resultades obtenidos por la fisioterapia, Pero el camino ppor recorrer es todavia largo y la informacién debe al- ‘canzar 2 las autoridades adminisrativas 0 politica, principalmente con el fin de obtener el reconocimiento ‘de una verdadera especializacion en fisioterapia respi- ratoria pedidtrica, La iniormacién debe llegar sobre todo al cuerpo médico que, la mayor parte de las veces, ‘como los fsioterapeutas,ignora estos datos. Es al isiote- rapeuta 2 quien corresponde defender la tesis de fa ne ccesidad de recurs precozmerte a su ate ciencia, Este brove inventario define el cuadro de interven cin del fisioterapeuta y justifica la necesaria precoci- dad de su intervencin. La obstruccién variable de las vias respiratorias y la distensién son las secuelas fur- cionales més corrientemente observadas de las infec- Clones respiratorias pedidtricas. Mientras que la man festacién mas comtn y precoz de la abstruccién es la presencia de sibilancias, sea o no el nifio asmatico, a tos crdnica tambien forma parte de les manifestaciones mas frecuentes que las infecciones bajas y agudas del aparato respiratorio. Antes de abordar la fsioterapia respiratoria en si misma y los elementos semialogicos {que la motivan y la guian, conviene desde ahora descri- bi los. mecanismos de la obstruccién bronguial a la que-estéligada la distensién, Son indcasiones justicables del ficterani respira las afeciones qu ertraan ura obstucciénbronguly ne hipesnsutacén reresbles. Se exciun pues os toes anatoins o estructura, de orgen tumoral erarmatvo 27PRBS rss. wrens nsincas nrecno mecora iA OIA NHAC Referencias bibliograficas 28 A propésito de epidemiologia y fisiopatologia 6 Cambridge Scierstc Absiracts. Bislographic database oF the National Libray of Medicine (NLM. Bethesda, MD. 20014 U5A, Anonymous. Acute respiratory infections in under ives: "5 milens death ayeat Lance 1985; 28: 699-701 La Recherche. Samé et décés dans le monde. 1992; 245, 23: 800. [GUIMARAES H, KAVIER P, MATEUS M, EOREYC, SOU: TOA, TEIXEIRA SANTOS N, MENDES A. 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Obstruccion e hiperinsuflacién La obstruccién ¢ hiperinsuflacién, consecuencias de las enfermedades respitatorias infantiles, son ‘mensurables por medio de divorsos métodos instrumentales y se expresan en términos de funcion pul- ‘monar por un aumento de las resistencias al flujo y un incremento de la capacidad residual funcional. En el nif, las vias respiratorias de pequefio didmetro se reparten la mayor parte de las resistencias que .producen un grado de respuesta funcional del drbo! respiratorio. En la préctica diaria, la evaluaci6n ¢ ‘nica es el principal medio de que dispone el fisioterapeuta para determinar con precision of lugar, el grado y la naturaleza de la obstruccién y de la hiperinsuilacion, y para seguir su evolucién durante ef tratamiento, Se definirin como puntos de referencia esenciales la deteccién de ruidos adventicios en la auscultacién y la oximetria del pulso ($,0:). fl examen clinico y algunas medidas de seguridad son las _gorantias de na fsioterepia respirator acertaday erica. 1. Mecanismos de la obstruccién y de la hiperinsuflacién 4.4. La ebstruccién de los vias respirarorias 14. Deffinicién La obstruccién bronquial consiste en una reduccién de la luz de las vias respiatorias que afecta al débito de aire ciulante. La obstruccién puede ser total 0 parcial ‘mente reversible o incluso irreversible. El cardcter de re- versibilidad delimita el campo de la fisioterapia respira- toria, Jo que excluye toda intervencion fisica sobre las ‘bstrucciones anatémicas, tumorales © malformatives. [sta definicion incluye la totalidad del drbol respiratorio, incluidas las vias repiratorias extaterdcicas, Exceptaen ol caso de los cuerpos extraios y los tu riores, el origen de la obstruccién es la mayoria de las \eces multifactorial, asocindese edema, espasmo en hi- ppersecrecidn. EI isioterapeuta debera tenevlo en cuenta al logir su esirategia terapéutica. En el nifio pequer las glandulas mucosas esidn presentes en mayer canvi- ‘dad, dos veces mis por unidad de superficie de pared bbronquial, y proporcionalmente de mayor tamaiio que ‘en ol adulto. Estas glindulas pueden hipertrofiarse muy répidamente como respuesta ala irtacion, la infeccién ‘ola inflamacién. En caso de inflamacién persistente, se puede obsenar una mutiplicacién celular répica, Feemplazando las células de moco a las células ciliares (Figura 2.1) El escaso didmetro de las pequoias vias respiratorias del nifio pequefo y la presencia de moco fen exceso determinan pues répidamente un estado de fobstruccién importante, En efecto, esti demostrado que cl nino menor de 5 anos posee una capaciead para ‘ransportar el aire més baja que el nfo mas mayor 0 el aduito, o que le hace mucho mas sensible a una reduc: id de la luz bronquial. Estes factores complejo, esta dos 0 asociacos, son responsables de un aumento de la resistencia al flujo gascoso tanio en la respiracidn de re- eso como de estuerzo. 1.1.2. Nodién de fyjo. Elflujo de un luido-en un conduct es el resultado de un gradionte de presién entre los extremos del conducto 50 Ps 1=096p< 0.001 Glues sectors (%) 0m © © Céliasciagas(%) Figua2.1 a intamacion crema de as was tespiairias ceasiora medfieaca- es estusturales del epiteto,don- e se coseva una dsminuin det nmero debs fads y un av mento praporcional del numer de lla secrets, (Oe Gaitars 0, ouet 8 Egreteay L. Pltkowsh , Zn JM, Berna Porat 0, Pochete Arvay opti ‘aloemage and iftmmation i i- fren with eure bronchitis. Ae 5 Respir Cot Care We 1984, 150 4107) EY)‘Omsnrcceon E HFERREURATION en cucstiin,Postiva o negative, esta diferencia de prescin determina el sertida de ujo. La nocion de resistencia se cexpresa comp la diferencia de presién necesaria para ob- tener un debsto unitario al nade conclucto consderado, > Eliégimen de fio laminar (Figura 2.2.0) Con velocidades defo débiles, el flujo es de ipo laminar: as Liminascilindcas do luido, que se dino. ‘ren de forma concéntia, se delizan deforma paralela Linas sobre otas con velocicades crecientes 1 modida {ie se alean de la pared de! tubo donde existen ress tencins por ficesén Dehacho, se diceqielslineas de cotriente son exabies. Encontramos este tipo de fo cn las vias respratorias medias o dstaleson las que la Suma de ls superiies de secetan de los bronquios de tuna misma genoracin es eleads, comparada con la inca seccion tfequeal. La supericie tfaqueal es en sfectode 2.5 enya superici otal del cot tansvee sal de los bronguiotos espratonos es de 934 cm. Cte nivel y para unos debts traquealy distal equiva lentes, el gran esuario en el eue se precipita la comiente respirator reduco onorrnemonte su velocidad Eta 0 ‘as aula en fa pereia alveolar Esta nocicn tiene im- Rguo22 Evel étol respiratorio, predainan tes tipos de deo: ana, turer y mit. Lie presioree naonar ara obtener ate pee defi a calku an por mado de una érmulaenla que in- Terene una corstanteK, que represen visosiad dal fico, alongtud de ube ye 190ce ott reo, {£1 yo laminae un tino de fyjo on el que as teres capes Creulares de Mido se despacan con ‘inincamente respecte ala pared del tubo Ej laminar respond a lay de Poseuile, quedce queen to de un tbo do cecién sri el dbito ee proporcona al gadonte do precion yal ado slevade ala ‘rata poten, einversamenteproporclorala a iscestlad y 2 angtud del tubo, Prr* sends: v= prion motes, gor le tno, proporeora al bt: ests rlacion ce eerite: P= KU’ », Elsuo sublento es sntipo dejo ea ue. a pesar de cue 88 adep'a ua rca general por econ junto del hig, eitoeerecions siapersas on ose do sido en movimento. Ere casa den te ar Dulet,areacon se escrve: P= AY. Se pasa deur tp0 luo ‘aminr a un Ypo ge Tyo turbulent en ‘momenta en que ol nimero de Reynolds alcanzao sabrapasales 7000 62500. EL nimere do Reymolss 0s unndmero arabe, que es deeclmerte propocionala lt eocdady aa cersiad del ua culate, ai ‘como lato tubo. eirversamente ronercorala su vscosdad fe eaten valerate nes € Elvi dotipo irtrmaco.o mito es un fj en ol qua convict os dos poe d Fup, laminar y tub eno, uo rtemecio combina as cos formulas: Paki Kv Falmer, en peter oe dro resotatoro, a nivel de os alveols puimonares, quer pricie de imaramsic de 70. 30, elf es imperceptible y a sétito casi rub. (Be Come JH. Physiology of respiration 2nd, Chicago, Year Book Medical Pubishers 1974: p 230.) 92 plicaciones auscultatorias importantes, que explican en parte que el origen del ruidn respiratorioest situadlo en €ldrbo respiratorio proximal, donde-existen todavia ve- locidades suficientes para crear as turbulencias necesa- ras para la produccién de un ruido. > Elrégimen de flujo turbulent (Figura 2.2,b) Por encima de un cierto débito, la ley de Poiseuille no se cumple y el flujo ya no es esiacionario, Aparecen ‘espontineamente turbulenciae locales, qe so ats. trades por la comriente y se dividen en turbulencias mis pequetas, dando oxigen a un fiujo caético. En este tipo de flujo hay luctuacion de las lineas de corriente. El flue jose dencmina entonces turbulent. £lujo tursulento ‘parece con velocidades de! fluido mis elevacas y en particular cuando of nmero de Reynolds llega a 2000. EI numero de Reynolcs se reduce notablemerte st el fluido debe modifica su direcciény esto sucede cuando € flujo gaseoso de los bronquios encuentra las dvisio~ nes bronquiales que crean turbulencias locales. Este tipo de flujo predomina en las vias respiratorias proxi males, en las que la suma de las superficies de seccién 5 poco importante: la velocidad del aire es ahi mayor Tipos de flujo 4. thjoaminar Layde Poiseuie 1. tio trbulerto Nimerode Reynoles Res 2 yo musta{queen la parte distal del dsbol beonquial. El gas inspira- do choca contra las bfurcaciones bronquiales, En eldibo! esprarerio: es rpos de fyjo Figure 2.2.) En fated naso-faringo-traqueo-bronco-pulmonar, ccoexisten tres tipos de flujo: cl flujo de are es turbulen- to.en las vias respiratorias Superiores y proximales, Lae ‘minar cn las pequetias vias respiratorias distales y com DBuesto por los dos tipos en los conducios intermedi, donde se llama straquecbroaquial» o mito. En la per: feria, el flujo es casi nulo. En el nif la frecuencia res- piratoria elevada y la mayor relacién bronquics-alveo los determinan un flujo tutbulento mas periiérica que ten ef adulto. Esta sovfa una de las razones de un origen mas petitérico de los vidos respiratorios normales en el nif pequefio, lo que le da un caricter sbronquial> (wéase Captulo 3, Seceiéin 5.1.2) No tenemos en cuenta aqui la posbilidad de que cesta un flujo de tipo vorticial en las vias resprratorias de pequeno diametro mencionado por estudios preli- rminares recientes (Figura 2.3) "*.Sise coniirmara este tipo de flujo, convendria volver a precisar el origen del rido respiratorio normal y fener en cuenta este tipo de friecidn particular en los mecanismos de de- puracién de las pequevies vias respirators, 41, IMecanismos de lo obsrucciény de lo Hiperinsufledén Figura 2.3 En as visrespicorios poi ext ts ied fo adorns dla lamina, can cartr de ubulenci, 4. Durante a espracin, se producen 4 turoulenis 0 remaliras, dos cules gos ian ene santico de as aguas dl oy dos an l sentido cotrarc, 1. want a inspiracion, se producen 2 remlins, une ora ensentide de ls aguas clr alto. en sentido contro. La apaiién de un romero mayor oo nas co vloiéae anid alas remlinos éurarte elim esprateri frente al nspiratoo expat transporsunigrecconal del mace nada las vas res ratoias cota, (Ge Hammersley JR. Oson CE. Spe laanar now patterns do not emt nthe smal airways, Am Rev Pes ‘ir Dis 1982. 145 4 (abstat) part 2 y lake On the movement of mucus i the hing. J Biomechanics 1975:9:17990) Figura 2.4 Nociones de luo deresistencaal ie (7). 8. Para quo un thido se deoplece de A hacia, es necesario que exsta en graderte de presinetr estos ‘os puntos de tubo: mayer que Para que et sentio dal uo se nia, debe lara Set rajor ave P. Laresistenciaal tyjocel uid es weacn ene lapraibn rice y a unéad oe Saito recutante (1). , Eraresada apart eae de Poisulle (2), a rastenci al joes siretamenteproporcinal ala vi- ‘cosiad de igo y la longitu dl tubo, iversamenteproporcona| ala cua petencia cel rao del ti bo @). 4.4.9. Nocién de resistence al yo > Desde un punto de visto Msico(Figuo 2.4) La resistencia al flujo de un fluido en un tubo se define como Ia relacién entre el gradiente de presién ten los dos extremos del canducto y la unidad de dé bito obtenica (Figura 2.4, a). Cuanto mayor sea la e- sistencia de! conducto, mis clevada seri la presién motriz necesaria para asegurar un mismo débito, La ley de Poiseuille es ansloga a la ley de Ohm en elec tncidad: la formula Bal/ar’ describe el papel de la re sistencia hidrodindmica (Figura 2.4, b). Asimismo, Vernos que la resistencia al iujo es directamente pro- porcional a la viscosidad del fluido n y a la longivud del tubo L, @ inversamente proporcional al radio al celevarlo a la cuarla potencia, Este Gltimo factor signi- fica que para un radio recucide a la mitad, La resis. tencia aumenia 16 veces, lo que se obtiene ripida- mente en la perifaria del srbol traqueobronquial de un lactante afectado de obstruccién y cuya luz bron= (quial esti reducida (Figura 2.5). Esta nocién aplicada al érbol bronquial significa que el lactante es mucho mas sensible que el adulto a todo esirechamiento que afecte al érbo! bronquial. Desde ahora sabemos que €l trabajo respiratorio se encuentra en él muy aumen. tad,=a Fgura 2.5 La ley de Poiteuile stables que la resistencia al jo de aire on un ‘bo es tnversamente proporconal 4 Ia A? poieela del radio (°) det ‘abo, 2. La domhnuciin on rasode un bronguo aduto de 05 mm (cer, ‘rica la resstncis (Ral f- oper untactor 1.7 , Laima deminucion co edio de 051mm (des ‘ui de un bed mutica ta csis- tenca (Ro jo por un factor 22 paalamsma dsmirucon cel radio valor absolt, entre tpos de resistencias: + Laresistencia purnonar toa Fo, aus asta sua dela resistencia ‘es vias espatoias (Raw) y dela re- ststenca wscosa isu (Fs. Lae sisfenca pulmonar total [Rp) oo ‘cosine de la derercia de resin (que exe entre supericierterma el pulmén y fa boca, 0 gracienta leurouca, ye tito aero ober igo er la boca. Eni rite, las ‘ariacones dela peso intalearal semoen eneltero nrror al esc- ‘00 + Laresistencia des vias respirae tovias (Row) eo sosinta doa ‘ereci de presionenistemeent el alvecloy i boca. o gradients abec- lout ye ositoatreomeddc on ‘ato + La wsisienca viscosa tsuler (Ris), ae represent ls ueras de riser ental tjides. Es aco ‘lene ce arena presen 2 ‘vit ental espci pleural y eae veole, ye debto. Se caculaindioc: ‘amente restarao Raw de Rt (0% Gevbee combuton a 'u- ‘te fonctions du paumon de Fer- fant asthmatiqes. &d J. Ducult, Gemorour 196, Beg/aue,) 34 Qosrxcci EHFERNSRAGON ~05 Sy tein, stir Pe Sore > Desde un punto de vista fsiol6gico Cgure 2.8) Enrelaci6n can el aparato respiratario, se deben di- ferenciar tres tipos de resistencias I resistencia pulmo- nar total (Rpt), [2 resistencia de la vias respiratorias, (Raw y la resistencia viscosa tisular (tis). Estas resis tencias aparecen tanto en inspiracion como en espira- idn, sélo cambia ol signo. La resistencia de las vias res Dratorias se suele expresar como la media de las resistencias inspiratoria y espiratoria. Se expresa, como las otras des, en cm H.O/1. 5". osiguiendo las recomen- daciones mas recientes en kPw/L s" ‘Aunque las leyes y principies que se han descrito se apiican habitualmente a los tubos rigidos y alos fu dos incompresibles, pueden ser extrapolados al aparato respiratorio aunque es¢ lejos de ser una entidad mecs- rica simple estitica. Al contario, el aparato espirato- fio varia continuamente de tamario, abriendose y ce- parénquima y de fos bronquios y sus datos angulares, puesto que las vias respiratorias son elisticas, extensi Dies y compresibles 4.1.4. Zonas de resitencios Ladistibucisn delas resistencias en ls dierontes20- as Gel aparato respiratorio vata con la edad. tn elnino ‘mayor y el adolescene a ona de mayor resistoncia de las vias respirators se sta en los bronquios de dimensiones medias Los pequeiios broncos y los bronquoos ener tung contibucion relatvamenteescaso a la resistencia to- tal’. Enel rio pecuer, ls via respirators superiors, extratracicas, aso y orctaringeas con un flu de tipo turbulento, contibuyen a la rsstoncia total de las vias respitatoias incluso durante la respiracicn tranquia. La resbtercia al iujo del erecko nasoiaringeo supone el 40% dela resistencia total de las vias respirators. sia resistencia dsminuye de forma evidente cuando el rite fais meiicanls o eat ke ome ats enmee nity de bo odscae ann eli set, jane SER ca sp DOCK, /evto = devas > Rew Pha | ca Bebo as , dp 0b fawn Wats ™ = pulmanresistencias nasales ms bajas que iacilitan la respiackin rnesel, primordial en esta edad. Lina obsiruccion nasal puede, por tanto, resultar gravee incluso fatal. Esa partir de los 6 meses cuando el niio puede reemplazatla por la respiracin bucal, can menos resistencia En el nifio pequefo. hasta los 5 afios, en las vias respiratorias intratordcicas, el lugar principal de resis tencia al flujo est consttuido por las pequefas via respiratorias en una proporcion que llega al 50 Ye de las resistencias ttales mientras que en el adulto no supone mis que un 10%, Entendemos por pequefias vias res piratorias los bronquios texminales de un cidmesro igual o inferior a 2 mmm. Las pequetias vias respiratorias de los nifis pequerios se ven pues mas afnctadas por Un esechamiento funcional que las de un nino mayor un adulto, cesarrollando de esta forma y ripidamente cuadros clinicos y funcionales de obstruccion graves, Después, y hasta Ia edad adult, la mayor parte de las resistencias intatordcicas se desplazan hacia el dbo! respiratorio medio, es decit, hasta la 7 gereracién bronquial Enlncnios mis peques, ls vis repiratoias extato- tices y ls pequeias vas espana se epurten amayor arte 0» las resistencias. Por lo tant, se ven rindamente ‘Hectades por a pzoogia obstruct. Una pate imporante (ela sotrapa tespratonia de os nin mas pecueies con- site en poner en marche tcricasteranéutesscanaces do rosaurr¢ conserva pmosbitdd de ests zones partic larment serine dl abel resaatoro 1.1.5, Diferencio entre obsruccién y compresién A pesar de referise Ins dos a un estrechamiento de las vias respirators, las nociones de obstruccion y de compresionno deben ser confund das, Aunque tantola una como la otra reducen la luz broneuiay por lo tan to aumenian las resistencias al flujo, no se producen 0" fos mismos mecanismos y se sitian en zoras die. rentes del bol bronquial Figura 2.7)! La obstruccién funcional es un fendmeno patol6- ico intrinseco al bronquio. Esti presenie en los dos ttempos dela respiraci, pero predominan los proble- mas espratorios. De causalidad multifactorial su tala- rmiento deriva esencialmente de su cardcter de reves: bilidad total, parcial 0 nule. De esa manera, la inflamacién de la mucosa broncuial y el edema, le hi- persecrecion, 0 e broncpespasmo son de caricer a= \esible yaccesibles ala fisioterapia respirateriao ala 1. Meconimes dele obinccénydeohpeinwicc’ ISR earn IRONQUIO NORMAL “s b.oBsTRUCCION ® uz © Espasa mse | 2 Nocoes: sbmcss Feona 2 Tineamoer Wooreerin Too prenuratoopestrengi . COMPRESION 1 2, | | | plain tere (oe ota seat) ‘sprain orate ent ent) => er rounal > teredet (puta ul presi) Ipeeipa celui eee Figure 2.7 Diterecia ene obsbuccibnycompresiéa 4. La permaabildad bronquia sel resuitade de varios factores eonjugadoe: Is permoabilda endolum ta~ausencadesececionts Dn optelo bronguil sano, no wemateso ur tona muscu Neral. fa rao6n de un partnauma pulmonar cercaro a onquioo que We garantva suapetraa part ao euar- dla pleural. 1. La cbstrceién srangual puede ser anatémies (tune © ceapo extra) o funcional La otstuecin bor {val funcional suele ser multiactora, restate deanamacion ye brocoespasmo asia eda {ela mucosa, € npersereoon Se trata de un racarisno itinsevo que punde afer ato el tol traqueobrenqual «. La commresén bronaual puede tener dos eigees: a compresion tnsmica duane laspratien fore u> sect obra toe al dbo! respratrio. Se trata de una compresin gue afecta les concctas ‘ronquatts por debajo cet puto ce igual presi (EF. Elaplastamiento ce as carades bronauiles, que ‘se roguce con un dbtoesprazoo lento por ateracion dels astucturas deepen (e.2) Eat forma de ‘compresin alec sbre todo ls vis resprceis dita, prnpalmente curate a espiration e ‘stmataso oe asmatico, Puede aparece qualmente a fina’ d a esiacén ena suelo noreal Setrata de mecanismosextinsces 35