MINISTERIO DEL INTERIOR X

RECURSOS HUMANOS

APELLIDOS Y NOMBRES: DELGADO RIVERO MIGUEL ANGEL

DOMICILIO ACTUAL: CALLE HUSCAR Nº654 DISTRITO: URUBAMBA DNI. Nº: 70508545 F.DE NAC. 23/01/1992
ESTADO CIVIL: SOLTERO HIJOS: 01 PROFESION /OCUPACION: BACHILLER EN CONTABILIDAD TELEF.FIJO Nº : S/N
CELULAR Nº 946785300 C. ELECTRONICO: Migderito@gmail.com

Grado de Instrucción : (MARQUE OBLIGATORIAMENTE CON UN ASPA “X” LO QUE CORRESPONDA)

( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior Tecnica ( ) Superior Universitaria
Regimen de Institución Educativa : Tipo de Institución :
( ) Publico ( ) Privado ( ) Instituto ( ) Universidad

Nombre de la Institución : Carrera :

UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO
………………………………………………………………………………………….. CONTABILIDAD
…………………………………………………………………………………………..

Año de Egreso : Discapacidad : (Si fuera el caso consignar Nº de Reg. CONADIS)

………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..
2022

QUE HABIENDO SIDO DESIGNADO SUBPREFECTO DISTRITAL DEL DISTRITO DE: YUCAY PROVINCIA DE: URUBAMBA
DEPARTAMENTO DE: CUSCO CON RESOLUCION DE DESIGNACION: Nº R.D 043-2023-IN-VOI-DGIN DE FECHA: 06 DE MARZO DE
2023 FECHA DE PUBLICACION: 11 DE MARZO DE 2023

DECLARO BAJO JURAMENTO:

(MARQUE OBLIGATORIAMENTE CON UN ASPA “X” LO QUE CORRESPONDA)
SI ( ) NO ( ) PERCIBO REMUNERACION O PENSION POR OTRO SECTOR DEL ESTADO.

DE SER AFIRMATIVA SU RESPUESTA, SIRVASE INDICAR LA INSTITUCIONA A LA QUE PERTENECE: …………………..…………….….………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADJUNTAR LA RESOLUCION QUE LE OTORGA LA LICENCIA SIN GOCE DE REMUNERACIONES O SUSPENSION DE PENSION
EN EL CASO DE SER: ACTIVO ( ) O CESANTE ( ) DEL SECTOR EDUCACION
INDICAR SI: POR DOCENCIA ( ) O POR SERVICIOS ADMINISTRATIVOS ( )
LICENCIA SIN GOCE DE HABER : SI ( ) NO ( )

MARQUE CON UN ASPA “X” EL SISTEMA DE PENSIONES AL CUAL PERTENECE:

( ) S.N.P.(LEY 19990) - ONP ( ) F.P.P. (LEY 25897) A.F.P.: ……………………………………………..……………………………..….
( ) FDO. PENS. (LEY 20530) OTROS: NINGUNA DE LAS ANTERIORES
EN CASO DE PERTENECER A UNA AFP NO PODRA INSCRIBIRSE EN EL SNP

SOLO SI FUERA CESADO:

DANDO POR CONCLUIDA MI DESIGNACION CON RESOLUCION Nº …………………………………………… DE FECHA : ….…………………………..…
FECHA DE PUBLIC.: ……….…….…..………

DECLARACION QUE EFECTUO EN HONOR A LA VERDAD, SOMETIENDOME A LOS DISPOSITIVOS LEGALES VIGENTES.

FECHA: 13/03/2022 FIRMA:

LEA ATENTAMENTE:
La presente deberá adjuntarse a la documentación correspondiente para su consideración en la Planilla Unica de Pago y/o beneficios sociales, a remitirse a la Oficina Nacional de Gobierno
Interior Consulta llamar al teléfono 012031000 anexo 5432 y el presente documento será posteriormente verificado y evaluado. DE SER FALSA LA INFORMACION PROPORCIONADA
INCURRIRA EN EL DELITO CONTRA FE PUBLICA TIPIFICADO EN EL TITULO XIX, DEL CODIGO PENAL. En caso de ser profesor activo o cesante del Estado deberá comunicar su deseo de percibir
la Gratif. JUL-DIC, bonificaciones de escolaridad, D.U. Nº 080-96, D.U. Nº 073-97, D.U. Nº 011-99 y D.U. Nº 106-2001 por la ONAGI con solicitud dirigido a l Jefe Nacional de Gobierno Interior,
adjuntando su DNI, constancia de suspensión de estos conceptos o la Resolución de Licencia por el Sector Educación según corresponda
Autorizo que toda documentación que emita DGIN y MININTER a mi nombre, se me notifique al correo electrónico señalado, en aplicación del
numeral 20.1.2 del artículo 20° del TUO de la Ley N° 27444, sabiendo que la notificación surtirá efecto el día en que la Entidad recepcione la respuesta
automática de recepción.