SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

SERVIÇO DE CONTROLE E AVALIAÇÃO

PROTOCOLO DE ENTREGA DE PROCEDIMENTOS
Nome: ______________________________________________________________________
Nome da Mãe: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/__________
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Endereço: _____________________________________________________ N°: ___________
Bairro: _________________________________ Telefone: (_____) ______________________
Unidade Solicitante: ____________________________ (_____) ______________________
Tipo de procedimento:
□ Marcação de consultas
□ Requisição de exames
□ Laudo de alto custo
□ Autirização de internação hospitalar
Recebido por: _____________________________________ Data: ______/______/________
Quando o usuário não possuir comprovante de endereço, anexar declaração do(a) coordenador(a) da unidade solicitante
afirmando que ele pertence à area adscrita.
1° via: Usuário – 2° via: PSF – 3° via : controle e avaliação de consultas

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Nome: ______________________________________________________________________
Nome da Mãe: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/__________
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Endereço: _____________________________________________________ N°: ___________
Bairro: _________________________________ Telefone: (_____) ______________________
Unidade Solicitante: ____________________________ (_____) ______________________
Tipo de procedimento:
□ Marcação de consultas
□ Requisição de exames
□ Laudo de alto custo
□ Autirização de internação hospitalar
Recebido por: _____________________________________ Data: ______/______/________
Quando o usuário não possuir comprovante de endereço, anexar declaração do(a) coordenador(a) da unidade solicitante
afirmando que ele pertence à area adscrita.
1° via: Usuário – 2° via: PSF – 3° via : controle e avaliação de consultas

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Nome: ______________________________________________________________________
Nome da Mãe: _______________________________________________________________
Data de Nascimento: ______/______/__________
Sexo: Masculino ( ) Feminino ( )
Endereço: _____________________________________________________ N°: ___________
Bairro: _________________________________ Telefone: (_____) ______________________
Unidade Solicitante: ____________________________ (_____) ______________________
Tipo de procedimento:
□ Marcação de consultas
□ Requisição de exames
□ Laudo de alto custo
□ Autirização de internação hospitalar
Recebido por: _____________________________________ Data: ______/______/________
Quando o usuário não possuir comprovante de endereço, anexar declaração do(a) coordenador(a) da unidade solicitante
afirmando que ele pertence à area adscrita.
1° via: Usuário – 2° via: PSF – 3° via : controle e avaliação de consultas