LICEO INSUTRIAL DE SAN MIGUEL

AGUSTÍN EDWARDS ROSS

DEPARTAMENTO PEDAGÓGICO

A U T O R I Z A C I Ó N
Yo ________________________________________________________________Cédula de identidad N°
____________________-_____ Apoderado del Alumno(a) ___________________________________________
Curso ________________ del Liceo Industrial de San Miguel Agustín Edwards Ross, autorizo bajo mi
responsabilidad legal la participación de mi pupilo (a) en: ___________________________________________

El ( o los) día(s) ___________________________________________________________ respectivamente.

En virtud de lo expuesto precedentemente, EXIMO AL LICEO de toda responsabilidad, si el destino de mi
pupilo (a), fuese desviado por él (o ella) (trayecto directo), frente a una eventual accidente que pudiera afectar
la integridad física, durante la actividad.

FIRMA APODERADO

DOMICILIO
Calle o pasaje :_____________________________________________________________________________
Block N°: ____________________________ Depto. N° :_________________ Piso N°: ____________________
Villa o Población: ____________________________________ Teléfono: _____________________________
Comuna: ______________________________ Fecha: _______ de __________________________ de 2018

LICEO INSUTRIAL DE SAN MIGUEL

AGUSTÍN EDWARDS ROSS
DEPARTAMENTO PEDAGÓGICO

A U T O R I Z A C I Ó N
Yo ________________________________________________________________Cédula de identidad N°
____________________-_____ Apoderado del Alumno(a) ___________________________________________
Curso ________________ del Liceo Industrial de San Miguel Agustín Edwards Ross, autorizo bajo mi
responsabilidad legal la participación de mi pupilo(a) en: ___________________________________________

El ( o los) día(s) ___________________________________________________________ respectivamente.

En virtud de lo expuesto precedentemente, EXIMO AL LICEO de toda responsabilidad, si el destino de mi
pupilo (a), fuese desviado por él (o ella) (trayecto directo), frente a una eventual accidente que pudiera afectar
la integridad física, durante la actividad.

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Block N°: ____________________________ Depto. N° :_________________ Piso N°: ____________________
Villa o Población: ____________________________________ Teléfono: _____________________________
Comuna: ______________________________ Fecha: _______ de __________________________ de 2018