DECLARACION JURADA

En [señalar ciudad de otorgamiento de la escritura] de Chile, a [señalar

fecha de escritura], ante mí, [señalar nombre del Notario], Notario Público
Titular de la [número de la Notaría] Notaría de [señalar ciudad de la
Notaría], con oficio en [señalar calle y número], comparece don/doña
[señalar nombre completo], [señalar profesión u oficio], cédula de identidad
nacional número [XXXXX-X], domiciliado en [señalar calle y número],
comuna de XXXXX, ciudad de XXXXX, mayor de edad, y expone:

Por la presente, vengo en declarar bajo la fe de juramento, ante el Notario

que autoriza, que mi estado civil actual es viuda.

Ratifica y firma esta declaración, previa exhibición de su cédula de

identidad.

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DECLARANTE C.I. Nº XXXX

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NOTARIO PÚBLICO