Código: CM-PRG-SGI-SGSST-50

Versión: 00
FICHA INDIVIDUAL DE ENTREGA DE EPPs Aprobación: 06.01.2023
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N° REGISTRO
RAZON SOCIAL CEMSA PERU S.A.C. N° DE TRABAJADORES
EN PROYECTO N/A
RUC 20456143793
DIRECCION Urb. Quinta Tristán Z4-14 SUPERVISOR N/A
APELLIDOS CHUCUYA MONROY FRENTE SOCIEDA MINERA CERRO VERDE
NOMBRE EDDU HENRY ESPECIALIDAD ANDAMIERO/
DNI 76770901 CATEGORIA N/A

Asumo el deber de cuidado respecto a los equipos de protección personal, de emergencia y otros activos, enumerados en las
líneas siguientes, en caso de pérdida o mal uso de los mismos, autorizo a administración. Proceda con el descuento de los
mismos sobre mi remuneración o, de ser el caso, el monto económico de la liquidación de beneficios sociales.

ENTREGA AL RESPONSABLE FIRMA DEVOLUCION A ALMACEN

FECHA CANT. U.M. DESCRIPCION ACEPTACION FECHA RECIBIDO POR FIRMA
 Código: CM-PRG-SGI-SGSST-50
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