Lic.

Elena Andión
Higiene de Manos

¿Por Qué?
Flora transitoria
Los microorganismos sobreviven en la piel
desde unos minutos hasta varias horas o días
Integrada por microorganismos adquiridos por
contacto con otras personas u objetos
contaminados
Se adquieren a través del contacto con los
pacientes o personal, infectados o
colonizados, o bien con superficies
contaminadas
Los microorganismos son variables según
pacientes, superficies, etc.
Los microorganismos más frecuentes hallados
en las manos del personal de salud son:
 Escherichia coli
 Pseudomonas sp.
 Serratia sp.
 Staphylococcus aureus
 Klebsiella pneumoniae
 Enterococos
 Integrada por microorganismos que viven y se
Flora residente multiplican en la piel
Son variables de una persona a otra
Por lo general son de baja virulencia y
raramente causan infecciones en el hombre
La mayoría de los microorganismos
residentes se encuentran en las capas
superficiales de la piel
Aproximadamente entre el 10 y el 20 % viven
en las capas epidérmicas profundas y por lo
general no son patógenos
Los microorganismos que integran la flora
residente incluyen:
 Staphylococcus coag.negativo
 «Diphteroides»
 Transmisión a través de las manos - 1
• Los microorganismos están presentes en la piel del
paciente y en las superficies que forman parte del
entorno del paciente

• Los microorganismos (S. aureus, P. mirabilis, Klebsiella

spp. y Acinetobacter spp.) están presentes en áreas de
piel intacta de algunos pacientes: 100-1 millones de
unidades formadoras de colonias por cm2 (UFC)/cm2
• Casi 1 millón de escamas de piel que contienen
gérmenes viables se desprenden diariamente de la
piel normal
• El entorno inmediato del paciente (ropa de cama,
muebles, objetos) se "contamina" (especialmente por
estafilococos y enterococos) con gérmenes del
paciente Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
 Transmisión a través de las manos - 2
• Por contacto directo e indirecto, los gérmenes del paciente contaminan
las manos de los trabajadores de la salud
• Los enfermeros podrían contaminar sus manos
con 100-1000 UFC de Klebsiella spp. durante
las actividades "limpias" (levantar pacientes,
tomar el pulso, la presión sanguínea, o la
temperatura del paciente)
• 15% de los enfermeros que trabajan en una
unidad de aislamiento llevaban una mediana
de 10.000 ufc de S. aureus en sus manos
• En un establecimiento de salud general,
el 29% de los enfermeros portaba S. aureus en
sus manos (recuento mediana: 3800 ufc) y el 17-30% Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

llevaba bacilos Gram negativos (recuentos medios: 3400-38000 ufc)

 Transmisión a través de las manos - 3
• Los gérmenes sobreviven y se multiplican en manos del personal de salud
• Después del contacto con pacientes y / o entorno contaminados, los gérmenes
pueden sobrevivir en las manos durante diferentes períodos de tiempo (2 - 60 minutos)
• En ausencia de higiene de manos, cuanto mayor sea la duración de la atención, mayor
será el grado de contaminación de las manos

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

 Transmisión a través de las manos - 4
• La limpieza defectuosa de las manos deja las manos contaminadas

• La cantidad insuficiente de producto y / o

la duración insuficiente de la acción de
higiene de las manos conducen a una
mala descontaminación de las manos
• Los microorganismos transitorios todavía
se recuperan en las manos después del
"lavado de manos con agua y jabón",
mientras que el enjuague manual con
una solución a base de alcohol se ha
Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006
demostrado significativamente más efectivo
 Transmisión a través de las manos - 5

• La manipulación de dispositivos
invasivos con manos
contaminadas determina la
transmisión de los gérmenes del
paciente a sitios corporales
con riesgo de infección

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

 Transmisión a través de las manos - 5
• Transmisión cruzada de microorganismos entre el paciente A y el
paciente B a través de las manos del personal de salud

PACIENTE B

Pittet D et al. The Lancet Infect Dis 2006

PACIENTE A
Higiene de Manos

¿Con Qué?
  Gel alcohólico (el más usado en Argentina)
 Soluciones Hidroalcohólicas
 Espuma (no disponible aún en nuestro medio
 Soluciones de alcohol 60 – 70 % en Digluconato o
Gluconato de Clorhexidina 0,5, 1 o 2 %
(no usar concentraciones menores al 0,5 %)

► Agua y jabón común envasado en condiciones de seguridad

 Eficacia de los diferentes productos en
la destrucción bacteriana
Buena Mejor Optima

Jabón Jabón Frotado con soluciones

común antimicrobiano de base alcohólica
 Agents to Reduce Bacteria on
Hands
Habilidad de los diferentes productos en reducir las bacterias de las manos
Tiempo
Time After después del lavado
Disinfection
% log
0 60 180 minutes
99.9 3.0
bacteriana
Bacterial Reduction

99.0 2.0 Frotado con soluciones

Alcohol-based handrubde
(70% Isopropanol)
base alcohólica (Alcohol 70 %)
Reducción

90.0 1.0
Antimicrobial soap
Jabón antimicrobiano
(4% Chlorhexidine)
Clorhexidina al 4 %
0.0 0.0
Plain soap
Jabón común
Baseline
Línea de base
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control,
Adaptado 2nd Edition,
de: Hosp Epidemiol 1999.
Infect Control, 2nd. Edition, 1999
 Eficacia de antisépticos
en eliminar Clostridium difficile en manos

 Contaminación de manos de voluntarios

 Uso de clorhexidina, jabón común, toallas con clorados y
alcohol etílico
 El alcohol no fue efectivo en remover esporas
 En pacientes afectados por Clostridium difficile, GEL
ALCOHOLICO

usar primero higiene de manos con agua y jabón

para arrastrar las esporas
 Usar siempre guantes
JAMA. 2003 Mar 12;289(10):1274-7
Higiene de Manos
¿Dónde?
 La Higiene de manos óptima es la que se realiza en el
Punto de atención del paciente

Entorno del paciente

Punto de atención
del paciente
Higiene de Manos
¿Cómo?
Frotado de las
manos con
soluciones de
base alcohólica
Lavado de las
manos con
agua y jabón
común o
antiséptico
Higiene de Manos
¿Cuándo?
 Antes del contacto
con el paciente
Antes de
Después realizar una
del tarea aséptica
contacto
con
el entorno
del paciente
Después de
la exposición
a fluidos
corporales

Después del
contacto con
el paciente
Higiene de Manos al ingreso a la Unidad de Internación
  Gestos de cortesía y de consuelo:
dar la mano, acariciar el brazo

 Contacto directo: Ayudar al paciente a moverse, a lavarse…

 Examen clínico: Tomar el pulso, la tensión arterial,
auscultación torácica
 Contacto con mucosas: atención bucal o dental,
aspiración de secreciones, administración de colirios

 Contacto con piel que no está indemne: heridas, inyecciones

 Contacto con un dispositivo invasivo: catéteres, medicación IV
 Contacto indirecto: alimentos, material curaciones, etc.
 Contacto con mucosas y con piel que no está indemne
 Contacto con un dispositivo invasivo (Ej. Catéter
urinario y sistema de drenaje)

 Contacto con muestras clínicas

 Tareas de eliminación y limpieza: eliminación de orina,
vómitos, desechos, limpieza de elementos o superficies
contaminados (instrumental, mesadas, etc.)
  Gestos de cortesía y de consuelo:
dar la mano, acariciar el brazo

 Contacto directo: Ayudar al paciente a moverse, a lavarse…

 Examen clínico: Tomar el pulso, la tensión arterial,
auscultación torácica
 Cambio de la ropa de cama, ajuste de velocidad de infusión

Estimate how often YOU clean

your hands after touching a
patient or a contaminated
surface in the hospital?

1. 25%
2. 50%
3. 75%
4. 90%
5. 100%

 Control de una alarma, sostener o tocar la cabecera o

baranda de una cama, ordenar la mesa de luz, etc.
• Cuando hay indicación de usar guantes, la higiene de manos
debe aplicarse en forma concomitante
• Recordar que siempre antes de utilizar guantes, debe
practicarse higiene de manos
• Recordar que siempre después de retirar los guantes, debe
practicarse higiene de manos

1 2 2

Guante de examinación Guante estéril

 Usar guantes para el contacto con sangre u otros fluidos y materiales
potencialmente infecciosos
 Remover inmediatamente después de terminar de atender al paciente
 No usar el mismo par de guantes para el cuidado de más de un paciente
 No lavar los guantes
 El uso de guantes no suple la necesidad de lavarse las manos

Las bacterias pueden penetrar a través de los guantes debido

a fallas de fabricación (rango 3 a 18 %)
 Algunos microorganismos como Acinetobacter spp. tienen
afinidad por el látex de los guantes y pueden permanecer mucho
tiempo en ellos
ESTERILES

LIMPIOS

NO
USAR
 Solo se puede usar un anillo (Ej. Matrimonio, compromiso, etc.)
en el trabajo o ninguno
 1 estudio observacional evaluó la transmisión de microorganismos
luego del contacto de las manos y encontró que la presencia de un
anillo no originaba transmisión de mayor inóculo
 Pocas investigaciones sustentan esas políticas institucionales
 Dyar et al. (2013) señalan que esas políticas son invasivas,
percibidas como carentes de pruebas y crean escepticismo
 Una revisión sistemática fue realizada por PubMed y Cochrane
Library
 Encontraron dos estudios controlados aleatorios (ECA) y 10
estudios observacionales (EO)
 1 de los ECA encontró una mayor colonización en las manos de
los trabajadores de la salud que usaban anillos
 El otro ECA no encontró diferencias entre los que usaban anillos
y los que no los usaban
 Ningún estudio investigó asociación entre la presencia de
anillos y las tasas de IACS
 Un estudio observacional evaluó la transmisión de bacterias a
través del contacto y encontró que la presencia de un solo anillo
no se tradujo en una mayor transmisión
Tres EO encontraron una contaminación bacteriana más alta en
las manos con anillos
Cinco EO no encontraron ninguna diferencia
 La presencia de anillos no se pudo asociar con un incremento
significativo en cuanto a contaminación de las manos en la
mayoría de los estudios observacionales
 Ningún EO identificó un aumento significativo de la contaminación
en manos con múltiples anillos en comparación con manos con un
solo anillo, tampoco entre diferentes tipos de anillos
 Los investigadores concluyen que no se encontró ninguna
evidencia directa de que los trabajadores de la salud que llevan
anillos tengan relación con tasas más altas de IACS o de
transmisión de bacterias

Reference:
Dyar A and Dyar OJ. Poster presentation P156 at the 2nd International Conference on Prevention and Infection Control (ICPIC 2013): Ring
wearing in healthcare settings: an evidence-based update.
Antimicrobial Resistance and Infection Control 2013, 2(Suppl 1):P156 doi:10.1186/2047-2994-2-S1-P156
Impact of Ring Wearing on Hand Contamination and
Comparison of Hand Hygiene Agents in a Hospital
Trick W., Vernon M., Hayes R., Nathan C., Rice T. et al.
Clinical Infections Diseases 2003 ; 36 : 1383 - 90

La contaminación de las manos se asoció

con la presencia de anillos pero no con
las características de los anillos
 UÑAS NATURALES Y ARTIFICIALES

 Use of artificial nails by

El largo de las uñas naturales debe mantenerse en menos de
healthcare workers poses no
1 mm (CDC) (Guías 2002) y en menos de 0,5 mm (Guía OMS 2009)


risk to patients.
No deben utilizarse uñas artificiales cuando se brindan cuidados a
pacientes de alto riesgo (Ej. UCI - CIRUGIA)
1. Strongly agree Guideline for hand hygiene in Health – Care settings. MMWR 2002;
Vol. 51, no. RR - 16

2. Agree
3. Don’t know
4. Disagree
http://www.wradio.com.co/noticias/salud/lo-que-vive-debajo-de-tus-unas-por-mas-que-te-laves-las-
manos/20160711/nota/3185456.aspx BBC Mundo11/07/2016

La importancia de las uñas cortas

 Estudio realizado en 1988 realizado por investigadores
del Departamento de Dermatología de la Universidad
de Pensilvania, EE.UU., recogieron muestras de las
manos de 26 voluntarios adultos, todos empleados
de la Escuela de Medicina de la Universidad que no
interactuaban con pacientes. Detectaron presencia de
bacterias en el espacio ubicado debajo de las uñas,
en la llamada región subungueal

 Otras partes de las manos de los voluntarios albergaban entre 100 y 1000 bacterias,
mientras que las áreas subungueales contenían miles de bacterias por cada punta de
dedo. Las bacterias eran las mismas que estaban presentes en las manos pero en
mayor cantidad
http://www.wradio.com.co/noticias/salud/lo-que-vive-debajo-de-tus-unas-por-mas-que-te-laves-las-
manos/20160711/nota/3185456.aspx

El peligro de usar uñas postizas

Las uñas postizas pueden alojar más bacterias que las naturales
En 1989, los investigadores de la Universidad de Pensilvania
estudiaron a 56 enfermeras que tenían uñas postizas o
artificiales, obviamente más largas que las naturales y casi
siempre cubiertas con esmalte. El objetivo fue detectar si
este tipo de uñas se asociaba con una mayor presencia de
bacterias en la punta de los dedos. Igualmente, querían
corroborar si el lavado de manos era más o menos efectivo
en las enfermeras que tenían uñas postizas.
Las enfermeras que tenían uñas postizas, tenían más bacterias en las puntas de sus dedos,
tanto antes como después de lavarse las manos
Por otra parte, hay mayor posibilidad de romper los guantes cuando se usan uñas postizas
http://www.wradio.com.co/noticias/salud/lo-que-vive-debajo-de-tus-unas-por-mas-que-te-laves-las-
manos/20160711/nota/3185456.aspx BBC Mundo11/07/2016

Los riesgos de las uñas pintadas

Los riesgos con el uso de esmalte, residen en que las
pequeñas grietas en la pintura podrían permitir el
alojamiento de bacterias.
En 1993, enfermeras del Hospital Johns Hopkins en
Baltimore, EE.UU., observaron las uñas de 26
empleadas del centro clínico que no tenían entre sus
funciones el cuidado de pacientes. Todas tenías las uñas cortas y a todas se les examinó
antes y cuatro días después de pintarse las uñas.
Los investigadores concluyeron que:
«Mantener las uñas cortas y limpias, es probablemente más importante que si se usa o
no pintura de uñas»
Otro estudio hecho al año siguiente llegó a igual conclusión: las uñas pintadas cuatro días
antes tenían más bacterias, las recién pintadas estaban perfectamente seguras
 Uñas: Cortas, naturales,
un solo anillo y sin esmalte
Cochrane
Evidencia fiable

Eliminación del esmalte de uñas y extracción de anillos para prevenir la

infección quirúrgica

No existen pruebas suficientes sobre si las personas que trabajan en

los quirófanos pueden usar esmalte de uñas o anillos sin aumentar las
tasas de infección de los pacientes

http://www.cochrane.org/es/CD003325/eliminacion-del-esmalte-de-unas-y-extraccion-de-anillos-para-
prevenir-la-infeccion-quirurgica
 Universidad de Westminster de Londres
• Los secamanos de aire caliente incrementan en 254 %
la contaminación bacteriana de las manos, los de alta velocidad, un 42 %
• Ambos secamanos albergan bacterias en su interior y en su superficie que
se diseminan al ambiente cuando se utilizan. El aire arrastra las bacterias
depositadas en los secamanos y las lleva directamente hacia las manos
• Las toallas de papel reducen la contaminación bacteriana en un 77 %
• El tiempo empleado en secarse las manos con toallas de papel es de 10,5
segundos en promedio mientras que el secado con secamanos de aire
caliente requiere de 21,9 segundos
 El investigador Didier Pittet, director del programa de control de infecciones
de la Universidad de Hospitales de Ginebra, en Suiza, quiso averiguar
cuántas bacterias se pueden pasar de un paciente a otro si no se limpian
correctamente tanto las manos como los instrumentos
 El resultado del trabajo publicado en la revista Mayo Clinic Proceedings
indicó que los estetoscopios tienen tantas bacterias como las palmas de
las manos del personal de salud.
Sólo las yemas de los dedos están más sucias
 El equipo de Pittet tomó muestras del círculo de metal que entra en
contacto con la piel y del cable que lo conecta a los auriculares. También
midió los niveles de bacterias en cuatro áreas de las manos: dos regiones
de la palma, las yemas de los dedos y la parte de atrás
 Las muestras se tomaron luego que tres médicos revisaran a 71 pacientes,
utilizando estetoscopios y guantes estériles
 Si bien las yemas de los dedos fueron las que estaban más contaminadas
con bacterias, el diafragma del estetoscopio estaba más contaminado que
todas las otras zonas de las manos de los médicos
 Los cables del estetoscopio tenían más bacterias que
la parte de atrás de las manos
 "Desde el punto de vista del control de infecciones y la
seguridad del paciente, el estetoscopio debería verse como una
extensión de las manos del médico y ser desinfectado después de haber
estado en contacto con algún paciente", dijo Didier Pittet
 Categorización de las recomendaciones
Categoría Criterio
IA Fuertemente recomendado para su implementación y con sólido
respaldo de estudios clínicos o
epidemiológicos, experimentales bien diseñados
IB Fuertemente recomendado para su implementación y con el respaldo
de algunos estudios clínicos o
epidemiológicos, experimentales y sólida base teórica
IC Requerido para su implementación según normas o
estándares federales o estatales
II Sugerido para su implementación y respaldado por estudios clínicos o
epidemiológicos indicativos o base teórica o el consenso de un panel
de expertos
Indicaciones para la Higiene de Manos

A. Lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente

sucias o con sangre u otros fluidos corporales (IB) o luego de ir
al baño (II)
B. Si hay prueba o un alto indicio de exposición a potenciales
microorganismos formadores de esporas, incluyendo brotes de
Clostridium difficile, el lavado de manos con agua y jabón, debe
ser preferido (IB)
C. Frotarse las manos con una preparación a base de alcohol como
medio preferido para la antisepsia de manos de rutina en todas
las demás situaciones clínicas descriptas en los puntos D. (a) a D (f)
enumeradas más adelante, si las manos no están visiblemente
sucias (IA)
1. Indicaciones para la Higiene de Manos

A. Lavarse las manos con agua y jabón cuando estén visiblemente

sucias o con sangre u otros fluidos corporales (IB) o luego de ir
al baño (II)
B. Si hay prueba o un alto indicio de exposición a potenciales
microorganismos formadores de esporas, incluyendo brotes de
Clostridium difficile, el lavado de manos con agua y jabón, debe
ser preferido (IB)
C. Frotarse las manos con una preparación a base de alcohol como
medio preferido para la antisepsia de manos de rutina en todas
las demás situaciones clínicas descriptas en los puntos D. (a) a D (f)
enumeradas más adelante, si las manos no están visiblemente
sucias (IA)
D. Higienizarse las manos:
a) Antes y después de tocar a un paciente (IB)
b) Antes de manipular un dispositivo invasivo para la atención de un paciente ya sea con
o sin guantes (IB)
c) Luego del contacto con fluidos corporales, membranas mucosas, piel lesionada, o
gasas para heridas (IA)
d) Al moverse desde un sitio corporal contaminado a otro sitio corporal durante la
atención del mismo paciente (IB)
e) Luego del contacto con objetos o superficies inanimadas (incluyendo equipamiento
médico en la proximidad inmediata del paciente (IB)
f) Luego de sacarse los guantes estériles (II) o los no estériles (IB)
E. Antes de manipular medicamentos o preparar comida, higienizarse las manos con una
preparación a base de alcohol o lavarse las manos con agua y jabón común o
antimicrobiano (IB)
F. No debería usarse el jabón y la preparación a base de alcohol en forma
concomitante (II)
2. Técnica de Higiene de Manos

A. Aplicar una dosis de la preparación a base de alcohol y cubrir ambas manos. Frotar las
manos hasta que se sequen (IB)
B. Al lavarse las manos con agua y jabón, mojar las manos con agua y aplicar una cantidad
del producto para cubrir ambas manos. Enjuagarse con agua y secarse bien con una
toalla descartable. Usar agua corriente limpia siempre que sea posible. Evitar el
agua caliente ya que la exposición reiterada al agua caliente puede aumentar el riesgo
de dermatitis (IB). Usar una toalla para cerrar la canilla (IB). Secarse bien las manos con
un método que no las contamine nuevamente. Asegurarse que las toallas no se usen
muchas veces o por muchas personas (IB).
C. Se pueden usar jabones líquidos, en hoja, en barra o en polvo.
Se deberían usar barras pequeñas de jabón en una jabonera
rejilla para facilitar el desagüe (II)
3. Recomendaciones para la antisepsia quirúrgica de manos

A. Quitarse anillos, relojes y pulseras antes de iniciar la antisepsia preoperatoria de las

manos (II). Están prohibidas las uñas artificiales (IB)
B. Los lavabos deberían diseñarse para reducir el riesgo de salpicaduras (II)
C. Si las manos están visiblemente sucias, lavarlas con jabón común antes de proceder a
la antisepsia quirúrgica de las manos. Limpiar las uñas usando un limpiador de uñas,
preferentemente debajo del agua corriente (II)
D. Los cepillos para la antisepsia quirúrgica de las manos no son recomendables (IB)
E. La antisepsia quirúrgica de manos debería realizarse usando un jabón antimicrobiano
adecuado, preferentemente debajo del agua corriente
o usando una preparación a base de alcohol
apropiada (II)
F. Si la calidad del agua del quirófano no es segura, se recomienda la antisepsia quirúrgica
de manos con una preparación a base de alcohol, antes de colocarse los guantes
estériles para realizar procedimientos quirúrgicos (II)
G. Al realizar la antisepsia quirúrgica de manos con un jabón antimicrobiano, frotar las
manos y los antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante (2 a 5
minutos). No es necesario prolongar más el lavado (Ej. durante 10 minutos) (IB)
H. Cuando se utilice una preparación de base alcohólica con actividad sostenida, siga las
instrucciones del fabricante para tiempo de aplicación. Aplicarla únicamente en las
manos secas (IB).
No combinar el frotado quirúrgico de las manos con jabón antimicrobiano con el
frotado con una preparación a base de alcohol consecutivamente (II)
H. Cuando se utilice una preparación a base de alcohol,
aplicar una cantidad suficiente de producto para
mantener las manos y los antebrazos humedecidos
durante todo el procedimiento (IB)
I. Tras aplicar la preparación a base de alcohol como se recomienda, permitir
que las manos y los antebrazos sequen por completo antes de ponerse los
guantes estériles (IB)
Selección y manipulación de los productos para la higiene de manos

A. Proporcionar a los trabajadores de la salud de productos para la

higiene de manos que sean eficaces y con bajo potencial irritativo (IB)
B. Para maximizar la aceptación de los productos para la higiene de
manos por parte de los trabajadores de la salud, solicitar la opinión de
los mismos en relación con la tolerancia en la piel, sensación y fragancia
de los productos considerados (IB)
Las evaluaciones comparativas pueden ser de gran ayuda en este proceso.
C. Al seleccionar los productos para la higiene de manos:
a. Identificar las interacciones conocidas entre los productos utilizados para lavar las
manos, los productos para el cuidado de la piel y los tipos de guantes utilizados en
la Institución (II)
5. Cuidado de la piel

A. Incluir información relacionada con las prácticas para el cuidado de las manos
diseñadas para reducir el riesgo de dermatitis de contacto irritante u otros daños o
lesiones de la piel en los programas de educación para los Trabajadores de la Salud
(IB)
B. Brindar productos alternativos para la higiene de manos para los Trabajadores de la
Salud con alergias confirmadas o reacciones adversas a los productos estándar usados
en el establecimiento de atención sanitaria (II)
C. Proveer a los Trabajadores de la Salud de lociones o cremas para manos a fin de
minimizar la dermatitis de contacto irritante asociada con la antisepsia de manos o el
lavado de manos (IA)
D. Cuando se dispone de preparaciones a base de alcohol en el
establecimiento de atención sanitaria para la asepsia higiénica de
las manos, no se recomienda el uso de jabones antimicrobianos (II)
 SALVE VIDAS
HIGIENICE SUS MANOS
SALUD PARA TODOS

5 de Mayo de 2019
CUIDADOS LIMPIOS
PARA TODOS
ESTA EN TUS

MANOS
# Higiene de Manos # Prevención de infecciones # Salud para todos
 Paciente = Yo merezco una atención limpia
Personal de Salud = Yo proporciono una atención limpia

Manos Seguras
Propiciar un buen clima
laboral ayuda a aplicar
cambios para las
mejoras que se quieren
alcanzar
Quebrada de las Quijadas
Parque Nacional de las
Quijadas
SAN LUIS - ARGENTINA