Ministerio Dirección General

Viceministerio de
de Transportes de Autorizacione s e n
Tra nsportes
y Comunicaciones Trans portes

FORMULARIO USO DE MESA DE PARTES

SERVICIO DE TRANSPORTE TERRESTRE DE

002/17 AMBITO NACIONAL (PERSONAS Y MERCANCÍAS)

Señor (a)
Director (a) General de Autorizaciones en Transportes
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrativo:
I. TIPO DE PROCEDIMENTO (Marcar con un aspa "X")

DSTT-028 Autorización para prestar servicio de transporte terrestre público DSTT-032 Otorgamiento de autorización eventual para transporte regular
regular de personas de ámbito nacional de personas

DSTT-029 Renovación de la autorización para el servicio de transporte DSTT-034 Otorgamiento de autorización para prestar servicio de transporte
(todos los servicios) de mercancías en general

DSTT-030 Modificación de los términos de la Autorización Terrestre DSTT-036 Otorgamiento de autorización para prestar servicio de transporte
público regular de personas de ámbito nacional privado de mercancías

DSTT-031 Habilitación vehicular por incremento o sustitución

(todos los servicios)

II. DATOS DEL SOLICITANTE

PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL

D.N.I. *CE **CI Nº de RUC

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

DOMICILIO LEGAL

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Avenida / Calle / Jirón / Pasaje N° Int.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO DE LA: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

NOMBRES Y APELLIDOS

D.N.I. *CE **CI Nº de RUC

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

DOMICILIO LEGAL

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Avenida / Calle / Jirón / Pasaje N° Int.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

PODER REGISTRADO EN LA OFICINA Nº PODER REGISTRADO EN LA PARTIDA Nº ASIENTO Nº

III. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (Marcar con un aspa "X")

Solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique de manera personal en la dirección de la persona jurídica o natural consignada MARCADO OBLIGATORIO
en el presente formulario. (Articulo 20° numeral 20.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por
Decreto Supremo N° 004-2019-JUS) SI NO

MARCADO OBLIGATORIO
Solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique en el correo electrónico (e-mail) consignado en el presente formulario. (Articulo
20° numeral 20.4 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS)
SI NO

IV. DERECHO DE TRÁMITE

ESPACIO QUE DEBE SER LLENADO POR EL SOLICITANTE ANTES DEL INGRESO DEL(LOS) DOCUMENTO(S) POR MESA DE PARTES

Nº DE RECIBO DE Nº DE OPERACIÓN BANCO FECHA DE

ACOTACIÓN DE LA NACIÓN PAGO
/ /
 V. DECLARACIÓN JURADA
SI

MARQUE CON UN ASPA “X”, SI AUTORIZA O NO A OTRA PERSONA PARA LA PRESENTACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN: NO HUELLA DIGITAL
PERSONA AUTORIZADA

IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA

DOCUMENTO DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS EXPRESAN LA VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL 18

ADEMÁS DEBERÁ ADJUNTAR LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL TEXTO UNICO DE PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS VIGENTE

Articulo 34° numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
TEXTO: En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el administrado, la entidad considerará no satisfecha la exigencia respectiva para todos sus
efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una
multa en favor de la entidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos previstos en el Título XIX Delitos
contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Público para que interponga la acción penal correspondiente.

SÍRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE

* CE: Carnet de Extranjería. **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad. Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
 USO DE MESA DE PARTES

FORMULARIO

PERSONAL AERONÁUTICO
001/12
Señor (a)
Director (a) General de Aeronáutica Civil
Presente.-
El que suscribe la presente, solicita el procedimiento administrativo, indicando la siguiente información con carácter de declaración jurada:
I. PROCEDIMENTO A SOLICITAR (Marcar con un aspa "X" solo uno)

DSA-001 Otorgamiento de licencia aeronáutica o de habilitación Especificar el tipo de licencia de habilitación requerida, según el servicio marcado:
aeronáutica

- Otorgamiento de licencia aeronáutica

- Otorgamiento de habilitación aeronáutica

DSA-003 Convalidación de licencia aeronáutica extranjera

DSA-005 Revalidación de competencias del personal aeronáutico

S-DGAC-001 Duplicado de licencia aeronáutica.

S-DSA-001 Certificado de calificaciones de personal aeronáutico.

1.1 DATOS DE LA SOLICITUD (Solo para los procedimientos DSA-001, DSA 003 y DSA-005)
OFICIO CON EL RESULTADO APROBATORIO DE LAS EVALUACIONES TEÓRICA, PRÁCTICA Y DE COMPETENCIA LINGÜÍSTICA (Cuando corresponda, de acuerdo al tipo de licencia o habilitación)

N° DE OFICIO EVALUACIÓN TEÓRICA

N° DE OFICIO EVALUACIÓN PRÁCTICA

FORMULARIO GRATUITO – LEER INSTRUCCIONES AL DORSO

N° DE OFICIO EVALUACIÓN COMPETENCIA LINGÜÍSTICA

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS

II. MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (Marcar solo una modalidad)
Solicito que todo acto administrativo derivado del presente procedimiento, se me notifique bajo la siguiente modalidad:
2.1 De manera personal en la dirección de la persona MARCADO OBLIGATORIO 2.2 Al correo electrónico de la persona jurídica o MARCADO OBLIGATORIO
jurídica o natural consignada en el presente formulario. 1) natural consignada en el presente formulario.2)
SI NO SI NO

III. DATOS DEL SOLICITANTE

2.1 PERSONA NATURAL

NOMBRES Y APELLIDOS

D.N.I. *CE / PASAPORTE Nº de RUC

TELÉFONO FIJO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO

DOMICILIO LEGAL
Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Avenida / Calle / Jirón / Pasaje N° Int.

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

PESO ESTATURA COLOR DE OJOS COLOR CABELLOS

NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO REGISTRO DE LICENCIA DGAC N°

IV. DERECHO DE TRÁMITE ( Debe ser llenado por el solicitante antes del ingreso del(los) documentos por mesa de partes)

Nº DE RECIBO DE ACOTACIÓN Nº DE OPERACIÓN BANCO DE LA NACIÓN FECHA DE PAGO / /

V. DECLARACIÓN JURADA
Manifiesto con carácter de Declaración Jurada que:
Toda la información proporcionada es veraz, así como los documentos presentados son auténticos, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y/o normas complementarias. 3)

Adjunto todos los requisitos señalados en el TUPA vigente del MTC.

VI. REFRENDO DEL SOLICITANTE

HUELLA DIGITAL

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

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* CE: Carné de Extranjería.
1)
Numeral 20.1.1 del articulo 20° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
2)
Numeral 20.4 del articulo 20° del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.
3)
Articulo 34° numeral 34.3 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS.

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 PARA TODO TRÁMITE

TENER EN CUENTA:
1. Precisar domicilio en la solicitud (Avenida / Calle / Jirón / Pasaje / Nº / Departamento / Manzana / Lote / Urbanización).
2. Se debe consignar teléfono y/o celular.
3. Los documentos que se adjunten deben estar vigentes.
4. Completar todos los campos con letra imprenta y firmar declaración jurada.
5. Todo espacio en blanco deberá ser tachado con una línea.

INSTRUCCIONES GENERALES

1. Formulario para uso de solicitudes de infraestructura aeroportuaria.

2. Los documentos que se observen como faltantes en el sello “Falta de Requisitos” deben ser presentados con una solicitud simple en un plazo máximo
de dos (02) días hábiles. De no ser subsanadas las omisiones en ese plazo se considera como no presentada la solicitud (Artículo 136° del Texto Único
Ordenado de la Ley N° 27444 – Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS).

INSTRUCCIONES ESPECÍFICAS

RUBRO I : PROCEDIMIENTO A SOLICITAR

Marcar con un aspa “X” el procedimiento administrativo solicitado.

RUBRO II : MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN

Seleccionar la modalidad de notificación que autoriza para que se le notifique los actos procedimentales y administrativos que se generen en la tramitación del
presente procedimento administrativo solicitado.

RUBRO III : DATOS DEL SOLICITANTE

Consigne sus datos tal como figura en el documento nacional de identidad o en la partida registral correspondiente, número telefónico y algún correo electrónico si
considera conveniente para facilitar comunicaciones posteriores.

RUBRO IV : DERECHO DE TRÁMITE

1. Consigne los datos solicitados relacionados a los derechos de pago por el trámite correspondiente.
2. Los pagos en el Banco de la Nación se efectúan en cualquier agencia bancaria a nivel nacional.

RUBRO V : DECLARACIÓN JURADA

Se valida que toda la información proporcinada es veraz asi como los documento presentados son autenticos, en caso contrario me someto al procedimiento y a las
sanciones previstas en la Ley N° 27444 de la Ley de Procedimineto Administrativo General.

RUBRO VI: REFRENDO DEL SOLICITANTE

Consigne apellidos y nombres, firma del solicitante / representante legal y huella digital de la persona autorizada. Asimismo, al suscribir el formulario se valida la
veracidad de lo declarado.