ANEXO N°1

IDENTIFICACIÓN DEL OFERENTE

● Todos los campos deben ser completados:

PERSONAS NATURALES O PERSONAS JURÍDICAS

OFERENTE:
Nombre persona natural o razón social empresa
RUT
Dirección
REPRESENTANTE(S) LEGAL(ES):
Nombre
RUT
Dirección
ESCRITURA PÚBLICA DONDE CONSTA PERSONERÍA DEL REPRESENTANTE
o APODERADO:
Nombre de la Notaría
Fecha
Nº de Repertorio
PERSONA DE CONTACTO PARA ESTA LICITACIÓN:
Nombre

Teléfono fijo

Teléfono móvil
E-mail

UNIÓN TEMPORAL DE PROVEEDORES

OFERENTE:
Nombre personas naturales y/o razón social empresas integrantes

RUT de cada integrante

Dirección de cada integrante

REPRESENTANTE(S) O APODERADO(S) COMÚN CON PODERES

SUFICIENTES:
Nombre

RUT

Dirección
DOCUMENTO, PÚBLICO O PRIVADO, SEGÚN CORRESPONDA, DONDE
CONSTA PERSONERÍA DEL REPRESENTANTE(S) o APODERADO(S) COMÚN:
Nombre de la Notaría (en caso de corresponder)
Fecha

Nº de Repertorio (en caso de corresponder)

PERSONA DE CONTACTO PARA ESTA LICITACIÓN:
Nombre

Teléfono fijo

Teléfono móvil

E-mail

1
 ANEXO N°3
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE
INHABILIDADES y OTROS

I NHABILIDADES
● Si es persona jurídica:
Yo (nombre de representante legal), cédula de identidad Nº , en
representación de (razón social de empresa) , RUT , declaro
bajo juramento que la empresa que represento no ha sido condenada por prácticas antisindicales
o infracción a los derechos fundamentales de los trabajadores, ni por delitos concursales
establecidos en el Código Penal, dentro de los dos años anteriores a la presentación de la oferta.

Asimismo, declaro no estar afecto a las señalado en los puntos 1 ,2 y 3 del presente documento

● Si oferente es persona natural:

Yo (nombre persona natural), cédula de identidad Nº (RUT persona natural), con domicilio en
(dirección) declaro bajo juramento que no he sido condenado(a) por prácticas antisindicales o
infracción a los derechos fundamentales de los trabajadores, ni por delitos concursales
establecidos en el Código Penal, dentro de los dos años anteriores a la presentación de la oferta.

Asimismo, declaro no estar afecto a las señalado en los puntos 1, 2 y 3 del presente documento

● Si es una unión temporal de proveedores:

Yo (nombre de participante de la unión), cédula de identidad Nº , con
domicilio en , en representación de (nombre y/o razón social de integrantes
de unión temporal de proveedores) , RUT (RUT persona natural y/o personas jurídicas
integrantes de unión temporal de proveedores) , del mismo domicilio, declaro bajo juramento
que los integrantes de la unión temporal de proveedores no han sido condenadas por prácticas
antisindicales o infracción a los derechos fundamentales de los trabajadores, ni por delitos
concursales establecidos en el Código Penal, dentro de los dos años anteriores a la presentación
de la oferta.

Asimismo, declaro no estar afecto a las señalado en los puntos 1 2 y 3 del presente documento

1.-El oferente no es funcionario directivo de algún órgano de la Administración del Estado o de

las empresas y corporaciones del Estado o en que éste tenga participación.

• El oferente no está unido a alguno de los funcionarios directivos de los órganos de la

Administración del Estado por los vínculos de parentesco descritos en la letra b) del
artículo 54 de la Ley N°18.575, ley Orgánica Constitucional de Bases Generales de la
Administración del Estado.
• El oferente es persona jurídica, no es una sociedad de personas en la que los funcionarios
directivos de la Cenabast o las personas unidas a ellos por los vínculos de parentesco
descritos en la letra b) del artículo 54 de la Ley N° 18.575, ley Orgánica Constitucional de
Bases Generales de la Administración del Estado, formen parte, ni es una sociedad
comandita por acciones o anónima cerrada en que aquéllos o estas personas sean
accionistas, ni es una sociedad anónima abierta en que aquéllos o éstas sean dueños de
acciones que representen el 10% o más del capital.
• El oferente no es gerente, administrador, representante o director de cualquiera de las
sociedades mencionadas en el párrafo anterior, y
• Asimismo, declara que por este acto viene en ratificar todo lo obrado por la empresa que
representa en la licitación que resultó adjudicada, sea que se trate de actuaciones
efectuadas por personas con poder suficiente para representarla o no.
2.- Ninguno de los miembros de esta empresa, o de los integrantes de la unión temporal de
proveedores, según se trate, han sido condenados a pena de prohibición de celebrar actos
y contratos con Organismos del Estado de conformidad con la Ley Nº 20.393.
3.- Ninguno de los miembros de esta empresa, o de los integrantes de la unión temporal de
proveedores, según se trate, han sido condenados por el Tribunal de Defensa de la Libre
Competencia, en el marco de lo dispuesto en el artículo 26, letra d), del Decreto Ley N°
211 del año 1973.
4.- El oferente declara: (Debe marcar con una X la opción)
Registrar saldos insolutos de remuneraciones o cotizaciones de seguridad social con sus
actuales trabajadores o trabajadores contratados en los últimos dos años.
SI NO

2
II OTROS

- El proveedor adjudicado deberá designar un GESTOR EXTERNO DE RECLAMO, de acuerdo a la

siguiente tabla:
 
Nombre  
Completo
RUT  
Teléfono  
e-mail  

Contacto encargado del contrato

(KAM)
Nombre Correo Teléfono Móvil
       
Contacto cadena logística (Supply Chain)
Nombre Correo Teléfono Móvil
       
Contacto gerente general
Nombre Correo Teléfono Móvil
       

   (Ciudad), (fecha)

________________________________
<Firma representante o apoderado común>

3
 ANEXO Nº6

ACOMPAÑA VALE VISTA Y/O DEPÓSITO A LA VISTA

Yo, _______________________, cedula nacional de identidad __________________,

(PARA EL CASO DE LAS PERSONAS JURIDICAS, SE DEBE AGREGAR: representante legal de
la empresa __________________________________, RUT _________________),
acompaño Vale Vista N° (EN SU CASO: Depósito a la Vista) ________ del Banco
__________________, por la suma de $____________ pesos, como Garantía de Seriedad
de la Oferta (EN SU CASO: Garantía de Fiel Cumplimiento de Contrato) de Servicio de
________, ID ___________________.-

FIRMA REPRESENTANTE LEGAL/FIRMA PERSONA NATURAL

4
 ANEXO N°7

CARTA DE CANJE

…………………., …….. de ……………. de ……….

Señores
Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de Servicios de Salud
Presente

De nuestra consideración:

En relación a las fechas de vencimiento de los productos descritos a continuación,

correspondientes a la distribución del mes _________, y al Pedido de Compra Nº
____________, el PROVEEDOR ____________________________ se compromete,
mediante este documento, a realizar el canje de los productos, o bien, efectuar la Nota
de Crédito correspondiente, cuando los productos distribuidos con esta fecha, se
encontraren en sus bodegas o en las bodegas del establecimiento teniendo una vigencia
de al menos 30 días desde su fecha de vencimiento, a requerimiento del establecimiento
respectivo o de Cenabast. Productos con periodo de eficacia inferior al indicado no serán
sujetos de canje o Nota de crédito.

N° Meses
N° Lote Fecha
Unidad Menor
Código Denominación Cantidad y/o vencimient
despacho Vencimient
serie o
o

Nombre de Contacto
E mail
Teléfono

Saluda atentamente;

_______________________________________________
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL/FIRMA PERSONA NATURAL

___________________________
VºBº ACEPTACIÓN Cenabast
NOMBRE Y CARGO

NOTA: Este formato es referencial

5
 ANEXO N°11

AUTORIZACION TITULAR DE REGISTRO SANITARIO

DECLARACION SIMPLE DE AUTORIZACION PARA OFERTAR Y COMERCIALIZAR A UN TERCERO.

Yo,________________________, Cedula Nacional de identidad ____________________, (PARA EL

CASO DE LAS PERSONAS JURÍDICAS DE DEBE AGREGAR: Representante legal de la
empresa__________________________ RUT ___________________________), Titular del Registro
Sanitario N° ________________; Declaro que la empresa a la que represento autoriza a la
empresa __________________________ RUT _______________________a ofertar y comercializar
el citado Registro Sanitario en la propuesta pública ID ___________________ de Cenabast.

6
 ANEXO N° 14
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE RETIROS SANITARIOS

Yo (nombre de representante legal), cédula de identidad Nº (RUT representante legal), con

domicilio en (dirección), en representación de (razón social de empresa), RUT (RUT empresa),
del mismo domicilio, declaro bajo juramento que la información indicada en el presente
documento para la ID (Nº de Licitación) es fidedigna y comprende 12 meses anteriores a la
fecha de publicación del proceso.
Estoy en conocimiento que Cenabast se reserva el derecho de corroborar por los medios que
estime conveniente, la veracidad de la información aquí señalada.

1. ADMISIBILIDAD (Indicar letra a o b según corresponda)

a) Declaro que el registro sanitario N °______ ofertado en la licitación, de titularidad de

___________ NO posee retiros instruidos en los 12 meses anteriores a la fecha de
publicación del proceso.

b) Declaro que el registro sanitario ofertado en la licitación, SI posee retiros instruidos en

los 12 meses anteriores a la fecha de publicación del proceso.
(llenar la tabla adjunta)

REGISTRO DESCRIPCIÓN TITULAR DEL REGISTRO RETIRO(S)

SANITARIO PRODUCTO SANITARIO SANITARIO(S)
OFERTADO INSTRUIDO(S)
(SI/NO)

2. EVALUACION (Indicar letra a o b según corresponda)

a) Declaro que los productos bajo la titularidad de __________ NO poseen retiros instruidos
en los 12 meses anteriores a la fecha de publicación del proceso.

b) Declaro que el/los siguientes productos(s) bajo la titularidad de __________ poseen los
siguientes retiros instruidos en los 12 meses anteriores a la fecha de publicación del
proceso.
(Llenar la tabla adjunta)

REGISTRO DESCRIPCIÓN TITULAR DEL REGISTRO FECHA PUBLICACIÓN

SANITARIO PRODUCTO SANITARIO ALERTA
AFECTO A (PAGINA WEB ISP)
RETIRO
INSTRUIDO

________________________________
<Firma representante legal o Director Técnico, del oferente o
Titular del registro sanitario ofertado >

7
 ANEXO Nº16

PAUTA EVALUACIÓN DISPOSITIVOS MÉDICOS E INSUMOS

1. Datos administrativos Fecha del informe:

Nombre Establecimiento: Servicio Clínico o Unidad Apoyo Clínico:

Responsable Profesional de la Salud del Informe (nombre, profesión RUT, y timbre):

Correo electrónico: Teléfono:

2. Datos del Dispositivo médico

Especificaciones del producto y marca registrado si corresponde (descripción detallada: medidas, tallas,
largo, etc.)

Nº Registro Sanitario (si corresponde): Producto (Denominación, familia y/o código) *:

Fabricante legal y sitio de fabricación:

3. Recomiendo el uso del producto (marque con una X), Considerar criterios como: presentación,
materia, comodidad, funcionalidad.

☐ SI

☐ NO

En caso de no satisfacer las necesidades, señalar motivo:

*De acuerdo a lo señalado en Punto 3.6 del ANEXO 2B

_______________________________

Firma y Timbre Establecimiento