CONSENTIMIENTO INFORMADO

Datos generales
Nombres y apellidos: Tipo doc. Identidad: CI

Paulo Andres Zelada Sanjines Número 7623281 Bn

Fecha de nacimiento: 04/01/1999 Edad: 24 años
Estado civil: Soltero Escolaridad: Bachiller
País y Ciudad de residencia: Bolivia – Beni - WhatsApp: +59178295663
Trinidad
Ocupación: Emprendedor E mail: zelada_2016@hotmail.com
Profesión: Lic. Administración de empresa Fecha de diligenciamiento:2023
¿Por cuál medio se enteró de mis servicios? Podcast en Spotify

Certifico que

He recibido y comprendido que la información que reciba el psicólogo es de carácter

confidencial y que la podrá revelar a las autoridades legales y/u otros profesionales
especializados, si durante la valoración y asesoría el psicólogo detecta de manera clara que
hay un evidente daño para mí o para terceros. Los registros de la atención serán guardados
de manera confidencial por el psicólogo, y en caso de requerirse interconsultas con otros
profesionales se elaborará un informe con la información necesaria.

En caso de ambientes legales, se hará especial énfasis en la no autoincriminación y la no

observancia del secreto profesional.

Se me indicó que el procedimiento a seguir es una valoración y/o asesoría psicológica en la

que se realizan entrevistas y/o aplicación de pruebas psicológicas, según las necesidades de
cada caso. Como consecuencia de la valoración, se realizará un acompañamiento en la toma
de decisiones y resolución de conflictos, que me ayuden a mantener el bienestar personal,
social y familiar.

El proceso de valoración y/o asesoría dependerá de las necesidades de cada situación.

También se me indicó que yo puedo revocar el consentimiento o dar por terminada en

cualquier momento la relación entre el psicólogo y yo, cuando lo considere pertinente, sin
que ello implique ningún tipo de consecuencia para mí.
Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente
consentimiento el día 20 del mes Marzo del año 2023, en la ciudad de Trinidad.

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Nombre y Firma del usuario LEISA PUENTES M
D.I.

HISTORIA FAMILIAR

¿CON QUIEN VIVE? Con mi Abuela N° DE HERMANOS 6

LUGAR QUE OCUPA ENTRE ELLOS : yo soy
el segundo departe de madre y de padre
también.

PADRES SEPARADOS SI NO HISTORIA DE MALTRATO INTRAFAMILIAR

SI NO

HISTORIA DE SALUD: Sano básicamente. SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD

Con la rodilla derecha con muchos fallos CRONICA? No
que es operación pero vivo como si no
tuviera nada.

¿TOMA ALGÚN MEDICAMENTO? Nop, CIRUGÍAS: DE ginecomastia 2019

puros suplementos.

¿TIENE CONOCIMIENTO DE ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS EN USTED O EN SU FAMILIA?

(Depresión, ansiedad, suicidio, abusos sexuales, etc.) En mi no. Pero en algún familiar si.