Oncología Integral , Medicina del dolor y Cuidados Paliativos

Clasificación, Taxonomía y Medición del Dolor

© Copyright México 2018. Todos los derechos reservados Universidad Autónoma de Guadalajara A.C. Prohibida su reproducción total o parcial en cualquier medio sin autorización expresa del titular del derecho
Dr. Patrick Pendavis Heksner
Medico Especialista En Medicina Del Dolor Y Cuidados
Paliativos
Medico Anestesiólogo
Fellow Clinical Research

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Objetivos: reconocer la clasificación del dolor
agudo, crónico, oncológico además del
proceso y aplicar el tratamiento de manera
integral a los pacientes.
 IASP International Asociación for the
study of Pain
• “Una experiencia Sensorial o emocional
desagradable, asociada a la lesión tisular
presente o potencial, o que se describe en
términos de dicha lesión.”

• Ruptura de conexión dolor y daño tisular.

• Relaciona aspectos fisiológicos y subjetivos, ,
emocional, psicológico e individual.

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Merskey

• Trata de explicar la paradoja por ciertos

paciente que experimentan dolor sin aparente
daño, lo que se contradice con la tradicional
asociación del dolor como consecuencia de
una estimulación física perjudicial o trastorno
del cuerpo.

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Dolor Agudo
``Compleja experiencia desagradable con factores sensoriales, perceptivos
y emocionales, con cierta respuesta autonómica asociada, junto a un
componente psicológico, emocional y de comportamiento como respuesta a
un trauma tisular ``

-Los factores psicológicos tienen una profunda influencia en la experiencia

de dolor agudo, con raras excepciones, este no se debe a influencias
ambientales.

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 Dolor Agudo
• Respuesta Normal, fisiológica y predecible, a una
agresión química, física o traumática.
• Estimulación Nociceptiva por lesión y /o
enfermedad de la piel, enfermedad de la piel,
estructuras somáticas profundas y viscerales.
• Proceso de curación y cicatrización a los tejidos
• No excede los 3 -6meses (Bonica duración y cantidad de
patología subyacente) < 12 semanas
British Pain Society
• Recurrente
• Fundamental para la supervivencia del hombre

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 Dolor Agudo
Características:
- secundario a una lesión tisular real
- constituye un sistema de alarma de primer orden
- curso temporal discurre al proceso de reparación
- desaparece al cicatrizar tejidos
- Es un síntoma de enfermedad

Fisiopatológicamente:
secundario a la activación de nociceptores presentes en la zona
de lesión.
Presenta características propias del elemento que genera la l
sesión.
Su persistencia puede llevar a una cronificación de este.

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 Dolor Crónico

• Persistente mas de tres meses desde el

momento de la agresión tisular.
– Persistencia temporal mas allá de la reparación
tisular.
– Ser secundaria a cambios fisiopatológicos que se
producen en el sistema nociceptivo.
– Constituye una enfermedad en sí.

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DIFERENCIAS ENTRE EL DOLOR AGUDO
Y CRÓNICO

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Recordar

• La diferencia fundamental entre el dolor

agudo y crónico no reside en el aspecto
temporal en sí; sino en la naturaleza de los
fenómenos y los cambios a los que este puede
llegar a dar lugar.

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 TIPOS DE DOLOR ATENDIENDO A LA
FISIOPATOLOGIA
• DOLOR NOCICEPTIVO
– SOMÁTICO: Es aquel cuyo origen es la
información nociceptiva procedente de cualquier
tejido que constituye la estructura del cuerpo.
– Todas las estructuras no viscerales del cuerpo
– Causa mas frecuente de consulta

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Los Nociceptores:
• Los nociceptores son un grupo especial de receptores
sensoriales capaces de diferencias entre estímulos
inocuos y nocivos.
• Son terminaciones periféricas de las fibras aferentes
sensoriales primarias. Reciben y transforman los
estímulos locales en potenciales de acción que son
transmitidos a través de las fibras aferentes sensoriales
primarias hacia el SNC.
• El umbral de dolor de estos receptores no es constante
y depende del tejido donde se encuentren. Se
distinguen 3 tipos de nociceptores:

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 NOCICEPTORES CUTÁNEOS:
• Presentan un alto umbral de estimulación y sólo se
activan ante estímulos intensos y no tienen actividad
en ausencia de estímulo nocivo.
• Nociceptores A- δ situados en la dermis y epidermis.
Son fibras mielínicas con velocidades de conducción
alta y sólo responden a estímulos mecánicos.

• Nociceptores C amielínicos, con velocidades de

conducción lenta. Se sitúan en la dermis y responden a
estímulos de tipo mecánico, químico y térmico, y a las
sustancias liberadas de daño tisular.

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NOCICEPTORES MÚSCULO-
ARTICULARES:
• En el músculo, los nociceptores A- δ
responden a contracciones mantenidas del
músculo, y los de tipo C, responden a la
presión, calor, e isquemia muscular. En las
articulaciones, también existen estos dos tipos
de nociceptores y se sitúan en la cápsula
articular, ligamentos, periostio y grasa, pero
no en el cartílago.
 TIPOS DE DOLOR ATENDIENDO A LA
FISIOPATOLOGIA
• DOLOR NOCICEPTIVO
– Visceral el que viene del los órganos internos
Corazón , grandes vasos, vías respiratorias, aparato
digestivo, aparato urinario.
en la efectividad del componente agudo.
– Puede generar retraso

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Dolor nociceptivo visceral:
• Es un Dolor Profundo, mal localizado y cuya
transmisión se realiza por fibras vegetativas,
preferentemente del sistema simpático.
• La estimulación nociceptiva visceral no
siempre conlleva a un cuadro álgico, oscilado
de la simple molestia o pesadez al dolor
intenso y surge principalmente por la afección
de las serosas pleurales y peritoneales

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 TIPOS DE DOLOR ATENDIENDO A LA
FISIOPATOLOGIA
• 5 características se deben cumplir:
1. No todas las vísceras generan dolor
2. No siempre se asocia a un estimulo nocivo o
agresivo. ( distención +, cortes o quemadura -)
3. Dolor visceral se caracteriza por ser difuso y mal
localizado.
4. Se acompaña de un dolor referido según la
localización.
5. Capaz de desencadenar repuestas reflejas
vegetativas.
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Dolor: Anatomía y FisiologíaSlideshare638 × 479
Sociedad argentina del dolor

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 TIPOS FRIBRAS

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 AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC:

• Las fibras aferentes de los nociceptores tienen

sus cuerpos celulares en los ganglios raquídeos o
de la raíz dorsal, alcanzando la médula espinal a
través de las raíces dorsales, terminando en la
sustancia gris del asta posterior medular.

• Este recorrido es el correspondiente a las

neuronas de primer orden y en la transmisión
sensitiva, se denomina primera neurona
sensorial. La sustancia gris está diferenciada en
diez láminas o capas (capas de Rexed).

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 AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC :

Las fibras A- δ cutáneas terminan fundamentalmente en las láminas I y V, y las

fibras tipo C terminan en la lámina II (sustancia gelatinosa), y en menor
proporción en la lámina I y III. Las fibras procedentes de los nociceptores
musculares y articulares sinapsan en las láminas I, V yVI, y los nociceptores
viscerales de tipo C, en las láminas I, V, y X.

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 VIAS ASCENDENTES:
• Una gran proporción de las neuronas nociceptivas de la médula espinal
envía sus axones a centros supraespinales, bulbares y talámicos: el
complejo medular reticular, el complejo reticular mesencefálico, la
sustancia gris periacueductal, y el núcleoventroposterolateral del tálamo.

• La mayor parte de la información se transmite por vías cruzadas

ascendentes situadas en la región anterolateral de la médula espinal,
aunque también existen fibras que ascienden homolateralmente.

• Los fascículos ascendentes mejor definidos anatómicamente son:

- espinotalámico
- espinoreticular
- espinomesencefálico

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TIPOS DE DOLOR ATENDIENDO A LA
FISIOPATOLOGIA

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TIPOS DE DOLOR ATENDIENDO A LA
FISIOPATOLOGIA

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 DOLOR NEUROPÁTICO

• Es una forma de dolor crónico iniciado o causado por

lesión del S.N, periférico o central.

• IASP, ( protocolo de Kyoto) Lesión o enfermedad que

daña al sistema somato sensorial periférico o central
y depende de mecanismos fisiológicos o patológicos.

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DEFINICIONES

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 DEFINICIONES

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 DEFINICIONES

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DEFINICIONES

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 Fisiopatología

• Se manifiestan las lesiones del tejido neural, a

través de signos y síntomas dado por una
colección de situaciones clínicas.

• Participan fenómenos de hiperexcitabilidad

• Plasticidad neuronal periférica y central.
medula espinal, corteza somato sensorial y vías
inhibitorias descendentes.
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convirtiéndola en un fenómeno múltiple y
dinámico, constituido por un conjunto de
síntomas positivos y negativos.

(Implican una disfunción del sistema somato

sensorial.)

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Síntomas Positivos:

Espontáneos, sin necesidad de estimulo.

• Parestesia
• Disestesia

Signos Evocados ( estímulos desencadenados)

• Hiperalgesia
• Alodinea
• Hiperpatia

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Signos Negativos:

• Hipoalgesia
• Hipostesia
• Anestesia

• Recordar: En el dolor Neuropatico el

comportamiento del sistema Nociceptor esta
alterado lo que explica la presencia de síntomas
de Hiperexcitabilidad en ausencia de lesión.

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 Mecanismo de
Sensibilización

Periférica central
 Fisiología del Dolor Neuropatico
Es una respuesta anormal e implica cambios en la fisiología de la respuesta.

1) dolor de origen central (ej. accidente cardiovascular,

esclerosis múltiple).

2) dolor de orígen periférico (ej. neuropatía diabética,

neuropatía inducida por agentes quimioterapeuticos).

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 Fisiología del Dolor Neuropatico
El dolor neuropático se genera como resultado de cambios que ocurren en la
transmisión normal del impulso doloroso.

• ganglio de la raíz dorsal (GRD),

• en el asta posterior de la espina dorsal y
• en la corteza somatosensorial (S1)

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Sensibilización Periférica

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Sensibilización Periférica

Adaptado de Benarroch -2005

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Sensibilización Central

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Sensibilización Central

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 Correlaciones clínicas

 El dolor neuropático tiene dos características principales: es espontáneo y

persistente en ausencia de la noxa que le dio origen.

 Puede ser desencadenado por estímulos no dolorosos (alodinia) o por

estímulos dolorosos de baja intensidad (hiperalgesia).

 Frecuentemente se acompaña de sensaciones espontáneas no dolorosas

(parestesias).

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 Correlaciones Clinicas

 La hiperalgesia puede afectar el área de la lesión (hiperalgesia primaria)

debida a la sensibilización de nociceptores de la zona Inicialmente dañada.

 La hiperalgesia puede extenderse a la región que rodea al área

inicialmente dañada(hiperalgesia secundaria) y ser desencadenada por
estímulos mecánicos.

 La hiperalgesia depende de la sensibilización de las neuronas centrales.

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Cuestionario DN4

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 TAXONOMÍA

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ANAMNESIS Y ESTUDIO CLÍNICO

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ANAMNESIS Y ESTUDIO CLÍNICO

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ANAMNESIS Y ESTUDIO CLÍNICO

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ANAMNESIS Y ESTUDIO CLÍNICO

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 DOLOR NEUROPÁTICO.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

Los mas eficaces son los que inhiben la recaptación de

serotonina y noradrenalina:
amitriptilina y clomipramina.

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Evaluación del Dolor:
El dolor constituye una patología prevalente y que, por lo tanto requiere un
seguimiento y un tratamiento reglado.

Métodos de evaluación:

• anamnesis: H.C completa.

La información de dolor siempre tiene un nivel subjetivo y característico
según la expresión del paciente “ la cual debe aceptarse y aclararse. ”
Y es necesario “dirigir” la entrevista para abordar el cuadro álgico.

• Se debe dirigir en forma ordenada la entrevista:

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Métodos Verbales:
N.O.P.Q.R.S.T
• N number- numero de cuadros dolorosos
• O Oncet-Origin- inicio o momento cuando empieza el dolor.
• P Provocacion o Palliation-
• Q quality – cualidades o características
• R radiación
• S Severity
• T timing

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 Métodos Verbales:
S.O.C.R.A.T.E.S A.L.I.C.I.A.
A aparición
• S site – localización L Localización
• O – Onset I Irradiación
• C – Character C Características
• R – Radiacion o Irradiacion I Intensidad
A Agravantes y Atenuantes

W.I.L.D.A
• W words- tipo de adjetivos a clasificar
• I Intensity- Intensidad
• L Location - localización
• D Duracion -
• A Agraviating and alleviating

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 Escala análoga visual EVA

La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la intensidad del dolor que describe
el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores.
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
encuentran las expresiones extremas de un síntoma.

En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor

intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la
intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en
centímetros o milímetros.

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La valoración será:
1 Dolor leve si el paciente puntúa el dolor como menor de 3.
2 Dolor moderado si la valoración se sitúa entre 4 y 7.
3 Dolor severo si la valoración es igual o superior a 8.

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Escala análoga visual EVA

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ESCALA DE EXPRESIONES FACIALES

©1983 Wong-Baker FACES Foundation.

www.WongBakerFACES.org

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ESCALA DE GRAFICAS

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ESCALAS MULTIDIMENCIONALES

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 BIBLIOGRAFIA

• Manual de medicina del Dolor- Fundamentos, evaluación y Terapéutica

Sección 2 Aspectos Clínicos: evaluación del dolor capitulo 8-10
Director J. Vidal Edición Panamericana 2016

• FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Dr. Ricardo Reisin

• Fisiopatología y tratamiento del dolor neuropático:

avances más recientes. R. A. Cruciani

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