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Rainer Lutz Aumento do assoalho do seio maxilar

Susanne Berger-Fink
com osso autógeno versus xenoenxerto de
Philip Stockman
Friedrich Wilhelm Neukam origem bovina - um estudo retrospectivo de 5 anos
Karl Andreas Schlegel

Afiliações dos autores: Palavras-chave: substitutos ósseos, pesquisa clínica, ensaios clínicos, elevação do assoalho do seio maxilar
Rainer Lutz, Susanne Berger-Fink, Philipp
Stockmann, Friedrich Wilhelm Neukam, Karl
Abstrato
Andreas Schlegel, Departamento de Oral e
Cirurgia Maxilofacial, Universidade de Erlangen Objetivos: O resultado a longo prazo após o aumento do seio com osso autógeno ou um xenoenxerto bovino (Bio-Oss!) foi
Nuremberg, Erlangen, Alemanha
avaliado em 47 pacientes. O critério de inclusão foi uma dimensão vertical da maxila <4 mm. Após um período de carga

Autor correspondente:
Rainer Lutz Departamento
de Cirurgia Oral e Maxilofacial, Universidade de
Erlangen-Nuremberg, Glueckstrasse 11, D-91054
Erlangen, Alemanha Tel.: +09131/8543738 Fax:
+09131/8534219 e-mail: rainer.lutz@uk- erlangen.de
funcional de 60 meses, a sobrevivência do implante e a redução na altura do aumento foram comparadas entre os dois grupos
avaliados.
Material e métodos: O aumento do seio foi realizado com enxertos ósseos mandibulares ou Bio-Oss!. No grupo de
osso autógeno, 70 implantes foram colocados em 23 pacientes, enquanto no grupo Bio-Oss! grupo, 24 pacientes
receberam 98 implantes. O teste exato de Fisher e o teste de equivalência foram usados para comparar as taxas de
sobrevivência dos implantes.
Resultados: A taxa de sobrevida global dos implantes foi de 95,8% 5 anos após a inserção do implante. No grupo de osso
autógeno, os implantes tiveram uma taxa de sobrevivência de 97,1%, enquanto no Bio-Oss! grupo, 94,9% dos implantes
sobreviveram. A diferença não foi estatisticamente significativa (P > 0,05); ambos os tratamentos são equivalentes (intervalo
de confiança 90%) para o intervalo de equivalência [!0,1; 0,1]. 43,5% dos casos não apresentaram redução na altura do
aumento 5 anos após a inserção do implante, quando o aumento foi realizado com osso autógeno, enquanto no Bio-Oss!
grupo, nenhuma reabsorção foi encontrada em 50% das áreas aumentadas. Redução de até 25% na altura de aumento foi
encontrada em 47,8% no autógeno e em 45,8% no Bio-Oss! grupo. Em 8,7% de todos os casos no grupo de osso autógeno e
em 4,2% no Bio-Oss! grupo, até 50% da altura aumentada foi reabsorvida.

Conclusão: Após um período de avaliação de 5 anos, Bio-Oss! como material para indicação de aumento de seio maxilar
mostra-se equivalente ao enxerto ósseo autógeno.

Encontro:
Aceito em 19 de janeiro de 2014
Para citar este artigo:
Lutz R, Berger-Fink S, Stockmann P, Neukam FW, Schlegel KA.
Aumento do assoalho do seio maxilar com osso autógeno versus
xenoenxerto de origem bovina - um estudo retrospectivo de 5 anos.
Clin. Impl. Res. 00, 2014, 1–5 doi: 10.1111/
clr.12352
A maxila posterior edêntula muitas vezes resultados (Bannister & Powell 2008). As
apresenta redução distinta na altura e largura desvantagens associadas ao uso de osso
óssea, o que torna a inserção imediata do implante dentário.
autógeno são uma reabsorção distinta do enxerto
implantes impossíveis (Wiltfang et al. 2005). autógeno devido à remodelação funcional a longo
Nesses casos, os métodos de reconstrução prazo e à quantidade limitada de enxerto
óssea são pré-requisitos essenciais para a disponível em áreas doadoras intrabucais.
reabilitação protética implanto-suportada. Um O uso de áreas doadoras extraorais para
método previsível com altas taxas de sobrevivência enxerto ósseo geralmente requer hospitalização
do implante e baixas taxas de complicações e anestesia geral. Além disso, o local cirúrgico
cirúrgicas é o aumento do assoalho do seio adicional pode levar à morbidade do local doador
maxilar (Del Fabbro et al. 2004; Wiltfang et al. (Nkenke & Stelzle 2009). Para evitar problemas
2005; Pje tursson et al. 2008; Tan et al. 2008) . associados à coleta de osso autógeno, o uso de
O material de enxerto ideal para elevação do materiais substitutos ósseos (bsm) para elevação
assoalho do seio atende aos seguintes critérios: do seio tem sido investigado por vários autores
(Marchetti et al. 2007; Del Fabbro et al. 2008;
osteoindução, osteocondução e estabilidade de volume.
Além das propriedades osteocondutoras, o osso Nkenke & Stelzle 2009; Weibull et al. 2009). No
autógeno, sendo fonte de células osteoprogenitoras, entanto, os substitutos ósseos não fornecem os
contém potencial osteoindutor. Além disso, o elementos celulares necessários para a
enxerto ósseo autógeno não tem risco de rejeição osteogênese, e a maioria dos bsm apresenta
imunológica ou possível transmissão de doenças apenas propriedades osteocondutoras.
e leva a resultados clínicos previsíveis.

© 2014 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd 1
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Lutz et al $ Aumento do assoalho do seio ósseo vs. xenoenxerto
Até o momento, não está esclarecido se a sinusite
aumento do assoalho com osso autógeno
enxertos ou substitutos ósseos apresenta melhores
resultados a longo prazo em relação à sobrevivência do implantedoenças
estabilidade de volume da área aumentada
(Marchetti et al. 2007; Del Fabbro et al. 2008;
Curta & Estrela 2009; Klein & Al-Nawas
2011; Jensen et ai. 2012a). Os resultados apresentados
na literatura são principalmente de curto prazo,
e períodos de observação de 5 anos ou mais
são raras (Maiorana et al. 2005, 2006; Rickert
et ai. 2012). Portanto, o tratamento atual é
com base em poucos ensaios com alto risco de viés,
especialmente em relação aos dados de longo prazo (Esposito
et ai. 2010a,b; (Klein & Al-Nawas 2011); (Jen Sen et
al. 2012a)).
O objetivo deste estudo foi uma retrospectiva
avaliação dos resultados clínicos após aumento do
seio com osso autógeno ou Bio-Oss!
após um período de observação de 5 anos.
material e métodos
O estudo foi desenhado como uma retrospectiva
estudo com seguimento de 5 anos. Quarenta e sete
pacientes (23 homens, 24 mulheres), submetidos
procedimentos de aumento antes do implante
colocação em nosso departamento, recebeu 168
implantes entre 1997 e 2004. Todos os 47
pacientes participaram dos exames de
acompanhamento. Os implantes foram inseridos no
região entre o primeiro pré-molar e o segundo molar.
Implantes de quatro empresas diferentes foram
usados neste estudo. no queixo
grupo ósseo, a distribuição dos implantes
foi o seguinte: 34,3% Nobel Biocare (Gote-€
borg, Suécia), 28,6% Straumann AG (Waldenburg,
Suíça), 25,7% DENTSPLY
Friadent GmbH (Mannheim, Alemanha),
11,4% Sistemas de Implantes Astra Tech (Dents ply,
€
Molndal, Suécia). 37,1% dos implantes tinham
superfície rugosa, 18,6% superfície Tiunite, 15,7%
superfície SLA, 15,7% usinada
superfície e 12,9% de superfície TPS. Na Bio Oss!
grupo, a distribuição foi a seguinte:
€
48% Nobel Biocare (Gotemburgo, Suécia), 27,6%
Straumann AG (Waldenburg, Suíça), 24,5% DENTSPLY
Friadent GmbH
(Manheim, Alemanha). 36,7% do
implantes tinham superfície de Tiunite, 31,6% do
implantes tinham uma superfície rugosa, 27,6% SLA
superfície e 4,1% tinham superfície usinada.
O protocolo do estudo foi aprovado pelo
comitê de ética em pesquisa local (aprovação
número 2741). Os pacientes tinham idade
entre 20 e 87 anos, com média de
58,7 anos para as pacientes do sexo feminino e
59,2 anos para os pacientes do sexo masculino. Exclusão
critérios foram infecção aguda ou crônica do
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sinusite, fumar mais de 10 cigarros por
dia, abuso de drogas ou álcool, hematológico
doenças, doenças imunológicas, doenças crônicas
e ósseas, periodontite não tratada, doenças
metabólicas, existência de gravidez, esteróides
terapia, estado após radioterapia, atual
quimioterapia, ou a falta de motivação para
realizar uma boa higiene bucal. Após extensa
informações sobre as vantagens e desvantagens dos
diferentes materiais de aumento, foi à escolha do
paciente,
se recebendo osso do queixo autógeno ou
Bio-Oss! para aumento do assoalho do seio maxilar.
No grupo I (osso autógeno), 70 implantes
foram colocados (32 em pacientes do sexo masculino, 38 em
pacientes do sexo feminino), e no grupo II (Bio-Oss!),
98 implantes foram colocados (34 em pacientes do sexo masculino,
64 em pacientes do sexo feminino). Bio-Oss! está preparado
de osso bovino, que é processado quimicamente para
remover proteínas e outros
substâncias (Wenz et al. 2001).
Procedimento cirúrgico
A cirurgia foi realizada sob anestesia local
(Ultracain DS forte!, Sanofi/Aventis, Hoe chst,
Alemanha). Amoxicilina/ácido clavulânico
foi administrado 1 h antes da cirurgia (2,2 g
IV, tiro único). No grupo I, corticoesponjoso
enxertos ósseos foram colhidos da área interforaminal,
conforme descrito anteriormente (Schlegel
et ai. 2006). O osso colhido foi particulado
com um moinho de ossos (produtos Quetin Dental,
Leimen, Alemanha). Aumento do
maxilar foi realizada pela técnica da janela lateral,
como anteriormente
descrito (Schlegel et al. 2006). No grupo II,
Bio nós! (grânulos esponjosos 0,25-1 mm,
Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça) foi usado
para aumento do seio maxilar. Quatro a 6 meses após
aumento, 168 implantes foram colocados
sob anestesia local. Após um período de cicatrização
de 4 meses, os implantes foram descobertos
e utilizado para reabilitação protética.
Avaliação radiográfica
A qualidade e a quantidade óssea foram estimadas em
radiografias panorâmicas (Orthophos mais DS
Ceph, Siemens, Erlangen, Alemanha) antes de
aumento. A qualidade óssea antes do aumento foi
subdividida em quatro grupos (1-4)
de acordo com Lekholm & Zarb (1985). o
altura residual da crista alveolar posterior
foi geralmente <4 mm, correspondendo a
grupo C e D de acordo com Misch e Judy
(Misch & Judy 1987). Para determinação do
estabilidade a longo prazo da altura de aumento,
foram realizadas radiografias panorâmicas
diretamente e 5 anos após a inserção do implante.
A altura de aumento absoluta foi definida como
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a distância vertical máxima do mar
borda ginal do osso alveolar residual para
a borda cranial do enxerto ósseo ou bsm.
Altura de aumento absoluta (implante
comprimento servido como referência) no momento
de inserção do implante foi definido como 100% em
cada grupo (Hatano et al. 2004; Hieu et al.
2010). O grau de reabsorção foi estimado
em cinco categorias, conforme exibido na Fig. 2.
Análise estatística
Software AXUM (Math-Software, Cambridge,
MA, EUA) foi usado para analisar os dados. Por
avaliação estatística da sobrevivência do implante,
Foi utilizado o teste exato de Fisher. Estatística difere
ências com foram consideradas significativas para
P < 0,05.
Para mostrar a equivalência entre dois tratamentos
alternativos, foi usado o teste de equivalência
comparar as proporções obtidas (West lake 1972). O
intervalo de equivalência [!0.1;
0,1] foi escolhido, como uma diferença de "10% para
a probabilidade do evento foi considerada insignificante
(Duke & Garrett 1998; Gunsolley et al.
1998; Garrett 2003; Walker & Nowacki 2011).
A hipótese nula de aumento sinusal
com Bio-Oss! (grupo II) ou osso autógeno
(grupo I) é diferente para a probabilidade do evento P
(taxa de sobrevivência do implante) e intervalo de
equivalência [!0,1; 0.1] foi formulado como:
H0 : Pgrupo II! Pgrupo I\ ! 0:1 ou
[0:1
Grupo II! Pgrupo I
A hipótese alternativa é que o tratamento com Bio-
Oss! ou osso autógeno é
equivalente para na equivalência escolhida
intervalo:
H1 : !0:1 # Pgrupo II ! Pgrupo I # 0:1
O intervalo de confiança de 90% para a diferença
Pgrupo II ! Pgrupo I foi calculado. o
regra de decisão para o teste de equivalência para o
O nível de significância de 5% foi então derivado da
seguinte forma: rejeitar H0, ou seja, os tratamentos podem ser
considerado equivalente se a confiança de 90%
intervalo para a diferença Pgrupo II! Pgrupo I é
completamente contido no intervalo de equivalência [!
0.1; 0.1] (Schwarzer & Schumacher
2008).
Resultados
Aumento e implantação
Procedimentos cirúrgicos e feridas pós-operatórias
cura foram sem intercorrências. Não havia
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complicações intraoperatórias importantes, como lesão
do nervo alveolar inferior ou grandes perfurações da
membrana sinusal, exigindo
interrupção do procedimento cirúrgico.
Perfurações menores da membrana sinusal
foram cobertos com uma lã de colágeno (Lyo stypt!; B.
Braun AG, Melsungen, Alemanha).
Qualidade e quantidade óssea pré-operatória
altura de aumento
Nas radiografias panorâmicas pré-operatórias,
A qualidade óssea foi estimada de acordo com a
classificação de Lekholm e Zarb (Fig. 1)
(Lekholm & Zarb 1985). Os pacientes mostraram
uma distribuição semelhante da qualidade óssea
entre os grupos. As classes 3 e 4 foram as mais
comum, o que é típico para o posterior
maxila edêntula (Bergkvist et al. 2010).
No grupo do queixo, a altura óssea inicial
antes do aumento era um meio de
3,3" 0,5 mm (mediana 3,4 mm), enquanto que em
o Bio-Oss! grupo, foi de 2,7" 0,9 mm
(mediana 2,7 mm). O aumento médio
altura no momento da inserção do implante
foi de 13,1" 2,5 mm (mediana 13,0 mm) no
grupo do queixo e 12,3" 3,3 mm (mediana
12,4 mm) no Bio-Oss! grupo (os dados foram
combinado a um valor por paciente).
Taxas de sobrevivência
Cinco anos após a inserção do implante, 161 de 168
implantes permaneceram in situ, ou seja, a taxa de
sobrevivência foi de 95,8%. Comparando o resultado
as taxas nos grupos observados apresentaram os
seguintes resultados:
• grupo I 97,1% (96,9% do sexo masculino, 97,4%
fêmea)
• grupo II 94,9% (97,1% do sexo masculino, 93,8%
fêmea)
O teste exato de Fisher foi aplicado e a diferença
entre os grupos não foi estatisticamente significante (P
= 0,701). Este resultado faz
não permite tirar conclusões sobre o
equivalência do tratamento. Portanto,
Fig. 1. Qualidade óssea pré-operatória (classe 1–4) de acordo com Lekholm & Zarb (1985).
© 2014 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
Lutz et al $ Aumento do assoalho do seio ósseo vs. xenoenxerto
teste de equivalência foi usado. O intervalo de confiança
de 90% para a diferença do tratamento
foi calculado de acordo com Schwarzer
& Schumacher (2008). O intervalo de confiança
calculado [!0,07; 0,03] para a diferença
das taxas de sobrevivência do implante é completamente
contido no intervalo de equivalência [!0.1;
0,1]. A hipótese nula, portanto, deve ser
rejeitados, e os tratamentos podem ser considerados
como equivalente a um nível de significância de 5%.
Redução na altura de aumento
A redução da altura de aumento
após a implantação foi medido 5 anos após
inserção de implantes em ortopantomografias.
Os valores medidos foram divididos em cinco
categorias (Fig. 2). As cinco categorias foram tão
segue: nenhuma redução na altura de aumento
detectável radiologicamente (0%), até 25%,
>25–50%, >50–75% e mais de 75%.
Fig. 2. Redução na altura de aumento 5 anos após
A redução da altura óssea nos resultados a longo prazo
inserção do implante, não foram observadas reduções >50%.
foi comparável.
5 a 10 anos após a realização da elevação sinusal
Discussão
com diferentes tipos de material de enxertia.
Estudos anteriores já mostraram que enxertos ósseos
A elevação do assoalho do seio maxilar é um
endocondrais da crista ilíaca mostram
procedimento de aumento previsível, que combina
taxas de reabsorção mais altas em comparação com
altas taxas de sobrevivência do implante e baixa
enxertos ósseos intra-orais do queixo, quando usados
incidências de complicações cirúrgicas (Bloqueio
para aumento do seio (Klijn et al. 2010a,b).
et ai. 1998; Bahat 2000; Kahnberg & Vannas Lofqvist
Para superar esses inconvenientes, optamos por
2008; Pjetursson et ai. 2008). Enxerto ósseo autógeno
compare Bio-Oss! para enxertos ósseos autógenos
ainda é considerado ideal
da área sinfisária do queixo (Moy
material de aumento, pois combina propriedades
et ai. 1993; Schlegel et ai. 2006). Esses enxertos
osteocondutoras e osteoindutivas e
ósseos intramembranosos apresentam alta taxa de
possíveis complicações imunológicas podem ser
evitado. Desvantagens do osso autólogo
mineralização, com baixas taxas de reabsorção e uma
alta concentração de fatores indutores ósseos
transplantes são, que além de uma adaptação estrutural
para funcionar,
(por exemplo, BMPs) (Jensen & Sindet-Pedersen 1991;
Schlegel et ai. 2006; Verdugo et ai. 2010).
diminuição do tamanho do osso transplantado
A desvantagem do enxerto ósseo autógeno
deve ser esperada, uma vez que a repneumatização
é a morbidade do lado do doador (Nkenke et al. 2001).
a cavidade do seio maxilar ocorre (Sbor done et al.
Portanto, a questão, se o osso autógeno
2009, 2010).
pode ser substituído por substitutos ósseos para
Block et ai. (1998) encontraram uma redução na
esta indicação, tem sido discutida por vários autores
altura de aumento por tomografia computadorizada
(Chanavaz 2000; Raghoebar et al.
2001; Wiltfang et ai. 2005; Marchetti et ai.
2007; Del Fabbro et al., 2008; Nkenke & Stel zle 2009;
Weibull et al., 2009; Klijn et ai.
2010a,b).
No entanto, os resultados de longo prazo comparando
materiais substitutos ósseos e autógenos
osso em relação à sobrevivência e estabilidade do implante
do volume aumentado são raras.
De acordo com uma recente revisão da literatura sobre
Jensen et ai. (2012b), não há estudos disponíveis que
avaliem a estabilidade volumétrica de
a área aumentada após o assoalho do seio maxilar
elevação com Bio-Oss!. A hipótese de
seu estudo que não há diferenças
entre Bio-Oss! e Bio-Oss! em combinação
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Lutz et al $ Aumento do assoalho do seio ósseo vs. xenoenxerto
ção com osso autógeno não pôde ser confirmada nem
rejeitada devido à falta de dados confiáveis (Jensen et
al., 2012b). Nesse meio tempo, Lee et al. (2012)
publicaram um estudo que mostrou estabilidade de
volume de 12 Bio-Oss! seio aumentado em 12 pacientes
ao longo de 3 anos, com uma taxa de sobrevivência
do implante de 100%. Um possível viés neste estudo
pode resultar da condição, que apenas 12 de 44
pacientes retornaram para exame clínico e radiográfico
após 3 anos (Lee et al., 2012).
Valentini et ai. (2000) aumentou 20 seios com Bio-
Oss! (em 15 pacientes) e relataram uma taxa de
sobrevivência do implante de 99% após 5 anos. Em
outro estudo, Valentini e Abensur (2003) relataram
uma taxa de sobrevivência do implante de 96,8% após
um período médio de funcionamento de 6,5" 1,9 anos
no seio aumentado Bio-Oss!. Esses dados são
comparáveis aos nossos dados com a taxa de
sobrevivência do implante de 97,1% no grupo autógeno
e 94,9% no grupo xenógeno.
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4 | Clin. Impl. Res. 0, 2014 / 1–5
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seios aumentados usando enxertos autógenos de
queixo encontrados por Sbordone et al. (2009) não
pôde ser confirmado em nosso estudo.
A redução na altura do aumento vertical foi
comparável entre os grupos examinados e relativamente uma alta taxa de dose de radiação de raios X, o que
baixa em ambos os grupos, o que pode ser administrado dificilmente pode ser justificado em relação às altas
à estabilidade de reabsorção do Bio-Oss! e enxerto
autógeno de queixo (Schlegel & Donath 1998; Zij
derveld et al. 2009).
As limitações do nosso estudo são que apenas
imagens radiográficas foram avaliadas e nenhuma
avaliação histomorfométrica foi realizada. Além disso,
todas as medidas de altura de aumento neste estudo
retrospectivo foram realizadas em radiografias
panorâmicas, que permitem apenas avaliação
bidimensional. Imagens tridimensionais (por exemplo,
tomografia computadorizada de feixe cônico ou
tomografia computadorizada) permitiriam medir a
estabilidade do volume da imagem aumentada.
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© 2014 John Wiley & Sons A/S. Publicado por John Wiley & Sons Ltd
área. Portanto, estudos prospectivos de longo prazo
usando imagens tridimensionais seriam úteis para
esclarecer melhor se os materiais substitutos ósseos
podem substituir o enxerto ósseo autógeno para
elevação do seio. No entanto, vários exames exigiriam
taxas de sucesso do aumento do seio com materiais
substitutos ósseos, bem como com osso autógeno.
Conclusão
Dentro das limitações do presente estudo, nossas
observações demonstram que para sinus
elevação do piso, Bio-Oss! sozinho pode ser usado
com resultados clínicos previsíveis a longo prazo.
As taxas de sobrevivência do implante mostraram-se
equivalentes em comparação com o enxerto ósseo
autógeno em um período de observação de 5 anos.
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