Diagnosticul pozitiv și diferențial

în bolile infecțioase

Prof. Univ. Dr. Victoria Aramă

16 martie 2022

1
 Dezideratul major în bolile infecțioase :
”Salvarea pacientului”

Cum atingem acest deziderat ?

• Inițierea cât mai rapidă a unui tratament etiologic adecvat și eficient

• Stabilirea cât mai precoce a unui diagnostic etiologic corect, de care

depinde alegerea antibiotiocoterapiei adecvate

• În sepsis, orice oră de întârziere a inițierii antibiotiocoterapiei

adecvate poate crește cu 7-10 % rata de deces.

2
 Diagnosticul în bolile infecțioase (BI) este complex și
trebuie să abordeze mai multe aspecte:

Dg BI trebuie să fie complet și să cuprindă:

- diagnosticul etiologic
- diagnosticarea formei clinice
- aprecierea severității (ex.identificarea insuficiențelor de organ, complicațiilor)
- depistarea factorilor de teren (ex. diabet, splenectomie, ciroză, imunodepresie)

Dg BI trebuie să fie rapid:

- în special diagnosticul etiologic – pentru ghidarea antibioticoterapiei inițiale,
- dar și diagnosticul de severitate pentru a evita evoluția nefavorabilă / complicațiile

3
Diagnosticul BI se bazează pe trei piloni:

Diagnostic epidemiologic

Diagnostic clinic

Diagnostic de laborator/paraclinic:

• Diagnosticul de laborator nespecific

• Diagnosticul imagistic
• Diagnosticul etiologic

4
1. Diagnosticul epidemiologic

5
 Datele epidemiologice pot fi esențiale în orientarea
diagnosticului în BI

Argumentele epidemiologice în favoarea diagnosticării

unei anumite BI sunt obținute printr-o anamneză
Diagnostic completă = anchetă epidemiologică, care urmărește:
epidemiologic • Identificarea și descrierea sursei de infecție
• Identificarea căii de transmitere posibile
• Evaluarea contagiozității
• Evaluarea receptivității la infecție
• Stabilirea listei imunizărilor (vaccinărilor) anterioare.

6
 Sursa de infecție

• Omul bolnav cu:

– Forme clinice simptomatice (Ex. Hepatita acută A icterică)
– Forme clinice asimptomatice (Ex. Hepatita acută A anicterică)
• Purtătorul sănătos:
– Ex. portaj nazal sau faringian asimptomatic de>
• streptococ beta-hemolitic de grup A,
• meningococ
• pneumococ
• Animalele bolnave:
– Ex. Câine bolnav de rabie

7
 Ancheta epidemiologică pentru
identificarea sursei de infecție:

Întrebări obligatorii :
• Au existat cazuri similare de boală în familie sau anturajul apropiat ?
• Lucrați sau trăiți în colectivități închise (ex.cămine copii, bătrâni) ?
• Veniți în contact cu multe persoane (ex. lucrătorii comerciali) ?
• Ați venit în contact cu animale sau păsări bolnave ?
• Aveți o profesie care presupune contact cu animale sau păsări (ex. crescător
de animale sau păsări, veterinar etc). Animalele sau păsările au prezentat
semne de boală ?
• Veniți în contact cu organe provenite de la animale (ex. măcelar) ?
• Ați călătorit recent în țări endemice pentru anumite boli infecțioase (ex.
Africa, Asia, America de Sud) ?
• Aveți obiceiuri alimentare particulare (ex.consum de carne crudă,
nepreparată termic; consum de lapte nepasteurizat sau brânză preparată
din lapte nepasteurizat) ?

8
 Calea de transmitere – definiție

Modalitatea prin care agentul infecțios ajunge de la sursa

de infecție la pacient (ex. aer, apă, alimente contaminate)

Identificarea căii de transmitere poate orienta diagnosticul

etiologic al unei infecții.

9
 Căi de transmitere posibile (1)

Calea digestivă : bacteriile implicate în bolile diareice, enterovirusuri sau alte virusuri care
produc gastroenterocolite (rotavirus, norovirus), virusurile hepatitice A și E sau paraziți intestinali.
• Intrebări în ancheta epidemiologică:
• Care este sursa de apă utilizată (Ex. apă curentă, fântână) ?
• Care sunt alimentele pe care le-ati consumat înaintea debutului bolii (ex. maioneză, brânză sărată pt TIA; conserve pt
botulism) ?
• Cum / cât ați preparat termic alimentele consumate (ex. carne crudă, lapte nepateurizat) ?
• Toaleta (WC) este în casă sau în curte ?

Calea respiratorie prin picături Flügge eliminate prin tuse, strănut, vorbit

• Virusuri implicate în bolile respiratorii (ex.gripă) și în bolile eruptive ale copilăriei (ex. rujeolă, rubeolă, varicelă)
• Bacterii implicate în infecțiile respiratorii (ex. pneumococ, H. Influenzae, streptococ beta-hemolitic)

Calea cutaneo-mucoasă

• Prin soluții de continuitate cutaneo-mucoase:

• cocii Gram pozitivi (ex. stafilococi, streptococi)
• bacteriile anaerobe (ex. Clostridium perfringens, Clostridium tetani)
• Prin tegumente integre (ex. leptospirele).
• Prin înțepături de insecte (ex. Febra butonoasă),
• Prin mușcături de animale (ex.rabia)
• Prin administrarea de droguri pe cale intravenoasă (ex.celulite, flebite cu etiologii variate).
10
 Alte căi de transmitere

• Calea sexuală:
– Ancheta epidemiologică trebuie să identifice:
• Comportament sexual la risc (ex. parteneri multipli, sex neprotejat)
• Istoric de boli transmise sexual: sifilis, infecție HIV, hepatită cu virus B, gonoree.
• Prin transfuzii de sânge sau derivate de sânge
– HIV, virusurile hepatitice B,C și D
– Pacienții diagnosticați cu astfel de infecții trebuie întrebați dacă au primit
transfuzii de sânge și care este data la care a fost efectuată transfuzia.
Ex. VHC a fost descoperit in anii `90, prin urmare sangele de la donatori
nu era testat pentru VHC inainte de 1990.

• Transmiterea materno-fetală
– Verticală = transplacentară
– Orizontală (perinatala) = în timpul travaliului sau după naștere.

11
 Receptivitatea la infecție

Pentru a stabili dacă un individul suspectat de o anumită BI este sau nu receptiv la acea
infecție, ancheta epidemiologică trebuie să identifice dacă:
• Pacientul este vaccinat împotriva infecției pe care o suspectăm ? în cazul în care infecția respectivă este
prevenibilă prin vaccinare.
• Ex. Dacă suspectăm o hepatită acută virală, pacientul trebuie întrebat dacă este vaccinat împotriva hepatitei A și
heptitei B (ce tip de vaccin, câte doze și la ce date). Dacă nu este nici vaccinat anti-VHB / anti-VHA și nici imunizat
natural contra VHA / VHB, atunci el este receptiv la a face o hepatită acută A sau B.
• Pacientul ar putea fi imunizat natural împotriva bolii infecțioase pe care o suspectăm, ca urmare a contactului
anterior cu infecția respectivă.
• Ex. Dacă suspectăm varicela întrebăm pacientul dacă el sau membrii familiei sale au avut vreodată varicelă sau
dacă a venit în contact în trecut cu bolnavi de varicelă.
• Unele boli infecțioase survin de regulă o singură dată în viață, lasă imunitate solidă și durabilă pentru tot restul
vieții (rujeolă, rubeolă, varicelă, oreion)
• Alte infecții nu lasă imunitate durabilă (infecția HPV), motiv pentru care reinfecțiile sunt posibile. De aceea
prevenția infecției cu tulpini înalt oncogene de HPV (HPV16, HPV 18) se poate face numai prin vaccinarea anti-
HPV (Gardasil 9) sistematică a adolescenților (băieți și fete).
• Dovada imunizării împotriva unei boli infecțioase este prezența anticorpilor specifici de tip IgG, în cazul în care
pacientul posedă un astfel de test serologic
• Prezența IgG anti-CMV la o gravidă arată că gravidă a fost imunizată natural impotriva CMV anterior sarcinii , ceea
ce sugerează că nu are risc să dezvolte o primoinfecție CMV în timpul sarcinii

12
2. Diagnosticul clinic

13
 2. Diagnosticul clinic

1. Anamneza amănunțită:
• Motivele prezentării la medic
• Istoricul bolii (cronologia simptomelor și semnelor clinice)
• Consulturi medicale anterioare,
• Tratamente administrate pentru suferința actuală și modul în care acestea au
influențat evoluția bolii actuale
• Antecedente personale patologice (APP) - depistarea unui eventual teren
predispozant pentru o anumită boală infecțioasă (ex. splenectomia este factor de risc
pentru infecțiile pneumococice invazive)
• Tratamente antibiotice anterioare (în ultimile 3 luni)
• Contacte anterioare cu serviciile de sănătate (în ultimile 3 luni) în vederea aprecierii
riscului unei posibile infecții cu bacterii multi-rezistente
• Antecedente heredo-colaterale (AHC)

2. Examen clinic complet – urmărirea atentă a unor elemente sugestive pentru o boală
infecțioasă (ex. febră, elemente eruptive, poliadenopatie, hepatosplenomegalie etc).
14
Sindroame clinice importante în bolile infecțioase:
1. Sindromul febril
Definiție: reacția organismului la agresiunea infecțioasă.

Temperatura prezintă variații fiziologice în funcție de :

– ritmul circadian: valoare minimă matinală și maximă vesperală
– locul de măsurare: temperatura periferică este mai mică decît cea centrală

Tipuri de febră:
• Febră în platou (ex. febra tifoidă)
• Febra septică, neregulată, cu oscilații mari, în ”dinți de fierăstrău”, mai ales
seara (ex. sepsis)
• Febra ondulantă – cu perioade de afebrilitate
• Febra inversă (predominant matinală)
• Febra cu caracter difazic, în ”dublă cocoașă” sau ”dromader” (ex. gripă).
Efecte nefavorabile ale febrei necontrolate terapeutic:
• Convulsii la copil
• Deshidratare la copil și vîrstnic
• Deteriorare cognitivă la vârstnic (confuzie)
• Acidoză metabolică
15
 2. Exantemul
Exantemul poate sugera:
- Boală eruptivă care se manifestă printr-un
exantem caracteristic: rujeola, rubeola,
scarlatina, varicela, roseola infantum,
megaleritem epidemic, etc.

- O complicație a unei BI survenită printr-un

mecanism imunologic: depunere de
complexe antigen-anticorp în vasele din
piele. Rujeola
(sursa:https://www.medicinenet.com/measles_rubeola/article.htm)

- Determinări secundare într-o BI sistemică:

- metastaze septice cutanate în endocardită;
- purpura necrotică la extremități în
meningococemia fulminantă

- O manifestare clinică rară a unei BI

- O alergie medicamentoasă.

16
Ruberola (sursa: https://nhs.uk/conditions/rubella)
 3. Poliadenopatiile

În cadrul examenului clinic este important de stabilit dacă:

• Adenopatiile pot fi :
• Localizate în jurul focarului infecțios primar: etiologie bacteriană
(ex. adenopatia submandibulară din angina streptococică
• Generalizate : etiologie virală (ex. mononucleoza infecțioasă )
• Dacă se însoțesc de elemente inflamatorii locale
• Dacă sunt sau nu aderente la planurile superficiale sau profunde
• Dacă sunt dureroase
• Dacă au apărut la debutul bolii sau au survenit în timpul evoluției acesteia
• Dacă se asociază sau nu cu hepatosplenomegalie
• Dacă se asociază sau nu cu febră
• Dacă se asociază sau nu cu adenopatii profunde (mediastinale,abdominale)

17
 4. Sindroame de localizare,
în funcție de principalul organ afectat de procesul infecțios

- Sindrom de iritație meningiană

- Angină (faringo-amigdalită)
- Sindrom de condensare pulmonară
- Sindrom de revărsat pleural
- Sindrom de revărsat pericardic
- Sufluri cardiace
- Sindrom dureros abdominal
- Sindrom dispeptic: greață, vărsături
- Sindrom diareic
- Sindrom icteric
- Sindrom micțional

18
3. Diagnosticul de laborator / paraclinic

19
 Diagnostic de laborator
• Asigură orientarea / confirmarea unui dg suspectat clinic / epidemiologic

• Boli infecţioase în care dg epidemiologic și clinic este de obicei suficient:

• Erizipel
• Scarlatină
• Rujeolă
• Varicelă / Herpes zoster

• Boli infecţioase în care este obligatorie izolarea / identificare / testarea

sensibilităţii la antibiotice a agentului patogen – condiţionează succesul
terapeutic / salvarea bolnavului:
• Sepsis
• Endocardite
• Meningite
• Infecţii bacteriene sistemice
 Difcultăți actuale de diagnostic
în bolile infecțioase
 Cauza: creşterea ponderii formelor atipice / subclinice de boli infecţioase:
 Dg. diferenţial larg și dificil

 Necesită multiple investigaţii.

 Cauze:

• Tratamentele ambulatorii cu antibiotice: infecții ”decapitate cu AB”

• Imătrânirea populației (vârstnicii fac forme atipice de infecții)

• Creșterea explozivă a nr de pacienți cu imunodepresie:

– Transplante
– Terapii imunosupresoare: chimioterapii, terapii biologice
– Boli oncologice / hematologice
• Vaccinări anterioare sau administrări de Ig

 Soluții: Colaborare între clinician şi bacteriolog:

• Clinicianul informează bacteriologul asupra suspiciunii clinice
• Bacteriologul anunţă rapid rezultatele obținute
 Datele de laborator au un rol esențial în
bolile infecțioase

- Diferențiază o boală infecțioasă de una neinfecțioasă

- Stabilesc severitatea bolii infecțioase

- Depistează o patologie subiacentă ce poate influența negativ evoluția BI

- Identifică agentul etiologic al BI, precum și sensibilitatea la antibiotice a

acestuia, fapt ce va permite instituirea unui tratament etiologic adecvat.
 Diagnosticul de laborator / paraclinic

1. Diagnostic de laborator nespecific = de orientare etiologică

2. Diagnostic imagistic

3. Diagnostic de laborator specific = diagnostic etiologic

1. Diagnostic de laborator nespecific =
de orientare etiologică

24
 Diagnostic de laborator nespecific =
de orientare etiologică

• Hemoleucograma
• Sindromul inflamator biologic
• Probe biochimice
• Analiza fluidelor biologice
• Diagnostic histopatologic

25
Hemoleucograma (HLG)
Este foarte importantă în bolile infecțioase
Poate fi sugestivă pentru o anume BI:
Ex. Leucocitoză importantă cu limomonocitoză și
prezența de limfocite atipice (limfoblastoide)
= ???
Numărul leucocite și formula leucocitară
Ajuta la diferențierea:
- boală infecțioasă - boală neinfecțioasă
- infecție bacteriană - infecție virală
- Bacteriană : leucocitoză cu neutrofilie
- Virală: leucopenie cu limfomonocitoză.
26
 Modificările leucogramei în bolile infecțioase

Modificarea Definiție Boala infecțioasă

(Valoare absolută !!!) în care apare
Neutrofilia > 7 000/mmc - Infecție bacteriană acută cu bacterii cu dezvoltare extracelulară (piogene)

- Boli non-infecțioase (SIRS)

Neutropenia < 1 500/mmc - Infecții virale

- Infecții bacteriene severe (BGN)
- Infecții cu bacterii intracelulare (TBC, bruceloză, febră tifoidă)
- Infecții parazitare (malarie, leishmanioză)
- Toxicitate medicamentoasă (AZT)

Limfocitoza > 4 000/mmc la adult - Infecții virale

- Tuse convulsivă
> 7 000/mmc la copil - Tripanosomiază
> 9 000/mmc la nou - Boli hematologice
născut
Limfopenia < 1 000/mmc - Infecție HIV
- Tuberculoză
- Legioneloză

Eozinofilia > 500/mmc - Infecții parazitare (faza tisulară)

- Alergii
- Toxicitate medicamentoasă (teicoplanină)

Monocitoza > 1 000/mmc - Infecții virale (sindrom mononucleozic)

- Infecții bacteriene cu evoluție subacută/cronică (TBC, listerioză, endocardită)
- Infecțiile parazitare (toxoplasmoza, paludism, leishmanioză)
- Boli hematologice
27
 Hemoglobina și numărul de hematii
Tipuri de anemie în bolile infecțioase
(Anemie = Hemoglobina sub 12 g/dl)

Tip de anemie Mecanism Boala infecțioasă în care apare

Periferică - regenerativă Hemolitică – mediată imunologic - Infecție cu M. Pneumoniae

- Infecție cu Bartonella spp
- Infecție cu EBV
- Infecție cu CMV

Hemolitică – ne-mediată imun - Sepsis cu C. Perfringens

- Paludism (malarie)
- Sindrom hemolitic-uremic cu E.coli O157:H7
- Tripanosomiază

Centrală - aregenerativă Inflamatorie - Infecții acute

- Infecții cronice

Carență de fier - Ankylostomiază

Carență de vitamina B12 - Botriocefaloză

Invadare medulară - Parvovirus B19

- HIV
- TBC
- Leishmania
28
 Numărul de trombocite

Trombocitoza (> 450.000/mmc) – sindrom inflamator biologic în infecțiile cronice

Trombocitopenia (< 150 000/mmc) – poate apărea prin mai multe mecanisme:
• Mecanism central – hipoproducție medulară prin invadarea măduvei hematogene :
– Infecții virale,
– Tuberculoză
– Leishmanioză.
• Mecanism periferic – distrugerea trombocitelor în periferie prin :
– Apariția de anticorpi anti-plachetari:
• Infecția EBV
• Infectia HIV
• Febrele hemoragice
– Coagulare intravasculară diseminată (CID), care apare în infecțiile severe:
• Sepsis cu BGN
• Infecții pneumococice sau meningococice fulminante (purpura fulminans)
• Paludism
• Febra tifoidă
– Toxicitate post-medicamentoasă (Ex. Rifampicină, linezolid).

29
 Sindromul inflamator biologic
Markerii serici ai sindromului inflamator biologic
Marker seric Valoare normală Semnificația diagnostică
de inflamație
VSH La bărbat: vârsta (ani) / 2 Marker nespecific - crește atât în bolile infecțioase bacteriene piogene,
cât și în boli neinfecțioase.
La femeie: vârsta (ani) / 2 + 10
Normală în infecțiile virale si cu bacterii cu dezvoltare intracelulară (TBC,
febră tifoidă, bruceloză).

Markerul inflamator cu cea mai lentă dinamică (rămâne crescut câteva

saptamani după o infecție acută).

Fibrinogen 200 - 400 mg/dl Marker nespecific, care crește atât în bolile infecțioase bacteriene, cât și
în boli neinfecțioase.

Normal în infecțiile virale.

Marker cu dinamică mai rapidă decât VSH

Proteina C 0-3 mg/l Marker nespecific, care crește atât în bolile infecțioase bacteriene cât și în
boli neinfecțioase
reactivă
(PCR) Normal în infecții virale

Are o dinamică mai rapidă decât VSH și fibrinogen.

Utilizat în evaluarea eficacității antibioticoterapiei în infecțiile bacteriene.

Procalcitonină < 0,5 ng/ml Marker de inflamație precoce

Marker de infecție bacteriană (sepsis, endocardită)
Sensibilitate < PCR, specificitate > PCR
Valoarea peste 2 ng/ml este înalt sugestivă pentru sepsisul bacterian.
30
 Probe biochimice

Sindromul hepatocitolitic:
– Citoliza hepatică importantă cu ALT x 10 LSN sugerează o hepatită acută virală
– Citoliza hepatică moderată sau discretă este întâlnită în:
• Hepatitele produse de EBV, CMV, Leptospira spp, Coxiella burnetti
• Angiocolite
• Hepatitele cronice virale.

Sindromul colestatic:
- Hepatitele acute sau cronice virale
- Angiocolită
- Leptospiroză
- Febra Q

Sindromul de retenție azotată:

- Leptospiroză
- Angiocolita ictero-uremigenă
- Sindromul hemolitic-uremic
- Sepsis

31
 Analizarea fluidelor biologice

Urina:

• Examenul sumar de urină: în infecțiile urinare (ITU):

– Leucociturie cu bacteriurie
– Nitriții sunt de obicei pozitivi în ITU cu BGN
– Albuminurie - în ITU înalte - semn al alterării filtrului renal
– Cilindrii leucocitari - infecție urinară înaltă
– Cilindrii hematici - glomerulonefrită acută

NB ! O leucocituria importantă, în absența bacteriuriei ridică

suspiciunea unei TBC de tract urogenital.

32
 Lichidul pleural

Lichidul pleural de cauză infecțioasă are caractere de exudat:

• Reacția Rivalta +++
• Albumina > 3g/dl
• Raportul albumină lichid pleural/albumină serică > 0.5
• Raportul LDH lichid pleural/LDH seric > 0.6
În pleurezia cu bacterii piogene:
• Lichid pleural purulent, tulbure
• Nr. celule nucleate > 5 000/mmc (predomină net neutrofilele)
• Glucoza scăzută.
În pleurezia tuberculoasă:
• Lichid pleural serocitrin
• Nr. Celule < 4 000/mmc (predom. Limfocitelor)
• Glucoza scăzută.

33
 Lichidul de ascită

Lichidul de ascită de cauză infecțioasă = exudat:

• Reacția Rivalta +++

• Albumina > 3g/dl
• Raportul albumină lichid de ascită / albumină serică > 0.5
• Raportul LDH lichid de ascită / LDH seric > 0.6

În peritonita bacteriană:
- Lichid de ascită purulent,
- Nr. celule nucleate > 500 PMN /mmc

În peritonita TBC:
- Lichid serocitrin sau hemoragic
- Nr. celule nucleate > 500 limfocite/mmc.

34
 Lichidul articular

În artritele septice:
• Lichid articular tulbure, purulent
• Albumină >2.5g/dL
• Nr. celule nucleate : 5000 – 50 000/mmc, predomina PMN.

În artrita tuberculoasă:
- Lichidul articular tulbure
- Nr. Celule nucleate > 500 limfocite/mmc
- Glucoza scăzută.

35
 Lichidul cefalo-rahidian (LCR)

Suspiciune clinică de meningită acută poate fi confirmată prin:

- Punție lombară
- Prelevarea de LCR,
- Examinarea LCR dpdv citologic, biochimic și bacteriologic.

Examenul LCR este esențial pentru a diferenția meningitele virale de

cele tuberculoase sau bacteriene.

Un diagnostic etiologic rapid în meningite:

- Permite instituirea precoce a antibioticoterapii adecvate / eficiente
- Asigură reducerea ratei de mortalitate și de sechele neurologice.

Pentru detalii – a se vedea Capitolul Meningite

36
Diagnostic histopatologic – puțin utilizat actualmente

• Citodiagnostic Tzank:
– Modificări citopatice caracteristice la nivelul
celulelor din prelevatul din baza veziculelor /
ulcerațiilor herpetice (HSV1, HSV2, VZV)

• Leziuni în ”Ochi de bufniță”:

– Modificări citopatice caracteristice CMV.

37
2. Diagnosticul imagistic

38
 Radiografia pulmonară

• Confirmă suspiciunea clinică de pneumonie

• Diferențierea tipurilor de pneumonii :

– Pneumonie interstițială,
– Pneumonie alveolară,
– Pneumonie alveolo-interstițială,
– Bronhopneumonie.
• Prezența unor complicații pleuropulmonare sau cardiace:
– Abces pulmonar,
– Pleurezie,
– Pericardită,
– Pneumotorax,
– Cavernă TBC.

• Prezența unor imagini sugestive pentru o anumită etiologie:

– ”pneumatocel” sugerează etiologia stafilococică.
– ”blocul negru pneumonic” cu afecatrea unui lob suiperior sugerează K. pneumoniae

• Lărgirea mediastinului în bolile infecțioase traduce de obicei o adenomegalie mediastinală.

Diagnostic paraclinic 39
 Diagnostic imagistic

Electrocardiograma (EKG) – se modifică în BI care implică cordul:

- miocardită: tulburări de ritm sau de conducere

Ecografia abdominală :
- poate decela focare septice intraabdominale (ex. abcese hepatice, renale, retroperitoneale).
- poate evidenția afecțiuni concomitente hepatice, renale sau pancreatice.
- permite efectuare de puncții / biopsii ghidate pentru prelevari cu scop bacteriologic

CT, RMN, angiografie :

- evidențiază leziuni sugestive pentru unele BI:
- hipodensitate pseudotumorală la nivelul lobilor temporali- meningo-encefalita herpetică
- abcese cerebrale multiple – toxoplasmoza cerebrală din infecția HIV
- imagine în ”croissant” sau ”semilună aerică” la CT-ul pulmonar - aspergiloza pulmonară.
- permite efectuare de puncții / biopsii ghidate pentru prelevari cu scop bacteriologic
- decelează complicații în meningite: abcese cerebrale, hidrocefalie etc.

40
3. Diagnosticul etiologic

41
 Diagnosticul etiologic corect are o importanţă capitală în
alegerea corectă a antibioticului şi implicit asupra prognosticului

1. Diagnostic direct (bacteriologic/virusologic/ micologic / parazitologic):

– Izolează + identifică agentului etiologic implicat în infecție
– Decelează elemente din structura agentului etiologic în produse patologice :
• antigene specifice
• acizi nucleici
– Regulă: produsele patologice trebuie recoltate înainte de administrarea AB

2. Diagnostic indirect = serologic = evidenţierea Ac specifici

• Evidentierea in ser a anticorpilor specifici agentului patogen

suspectat
 I. Tehnici de diagnostic direct
– Examenul microscopic direct (MO- frotiuri)
– Imunofluorescență directă
– Culturi
– Depistarea antigenelor solubile ale
agentului etiologic implicat:
• Latex-aglutinare,
• Contraimun-electroforeză,
Diagnosticul • ELISA
– Depistarea materialului genetic al
etiologic agentului etiologic prin tehnici de biologie
moleculară:
• PCR,
• RT-PCR,
• Hibridizare in situ
II. Tehnici de diagnostic indirect sau serologic
- depistarea anticorpilor specifici
- Teste ELISA,
- Teste Western Blot

43
Tehnici de diagnostic direct

44
 1. Examenul microscopic direct =
Evidențierea agentului etiologic la MO pe frotiuri :

• Examinarea la MO a unui preparat proaspăt de produs patologic între lamă și lamelă, necolorat:
– Treponema
– Trichomonas
– Entamoeba
• Examinarea la MO a frotiurilor efectuate din diverse produse patologice colorate cu:
– Colorația Gram (Meningite !!!):
» Coci și bacili Gram negativi
» Coci și bacili Gram pozitivi
– Colorația albastru de metilen
– câColorația Ziehl Nielsen :
» BAAR - BK
– Colorația Giemsa :
» Plasmodium,
» Trypanosoma,
» Leishmania
– Colorația Gomori-Grocott (impregnare Ag):
» Pneumocystis jiroveci.
• Este un examen facil, rapid (minute !!!), accesibil, ieftin
• Importanţă practică: orientează rapid clinicianul către o anumită etiologie şi permite alegerea unui
antibiotic până la sosirea rezultatului culturii:
– Ex. Meningite: Frotiu colorat gram din LCR: coci gram negativi reniformi, in dilpo = meningococ

45
 2. Imunofluorescență directă

- Metodă de dg rapid, utilizată rar:

- Chlamydia trachomatis - din prelevate urogenitale
- Pneumocistis jirovecii - din lavaj bronhioloalveolar
- Legionella pneumophila - din spută, lichid pleural
- Bordetella pertussis - din spută
- Virusuri respiratorii - din secreții rinofaringien:
- Virusuri gripale/paragripale,
- Adenovirusuri,
- Virus sincițial respirator.

46
 3. Culturile

Bacteriile cu dezvoltare extracelulară (piogene) și fungii pot crește pe medii acelulare:

• Medii uzuale (geloză sânge) – pe care pot fi izolate mai multe tipuri de bacterii piogene
• Medii specifice pentru anumite bacterii :
• Mediul Lowenstein pentru BK
• Mediul Loeffler – pentru difterie
• Medii îmbogățite – mediu îmbogățit cu sare (mediul Chapman pentru stafilococ)
• Medii speciale pentru anaerobi, etc
• Fungii cresc de obicei pe mediul Sabouraud.

După izolarea unui microorganism pe un mediu de cultură și identificarea acestuia, este

necesară efectuarea antibiogramei.

Bacteriile atipice nu cresc pe medii uzuale – dg etiologic este de obicei serologic !

Virusurile cresc numai pe medii celulare:

- Cultura pe medii ncelulare NU este utilizată dg de rutină în infecții virale
- Dg etiologic al infecților virale se bazează pe dg serologic și pe PCR
Tehnicile culturale pot fi:
- Clasice 47
- Computerizate: BactAlert, MB-Bact – creșterea bacteriei este observată mult mai repede
 Hemocultura

Cea mai importantă metodă de diagnostic bacteriologic într-o infecție

sistemică, fiind obligatorie la orice pacient care prezintă febră sau/și
frison.

Recomandările referitoare la recoltarea hemoculturilor:

• Trebuie prelevate înaintea inițierii terapiei cu antibiotice

• Trebuie recoltate în timpul febrei, frisonului sau hipotermiei
• În infecțiile severe, când antibioticoterapia trebuie inițiată urgent,
hemoculturile se pot recolta și în afebrilitate (2 hemoculturi la interval
de 30 minute)
• În endocardite hemoculturile se pot recolta și în afebrilitate
• Se recomandă recoltarea a minim 2 hemoculturi din două vene diferite

48
 Hemocultura
reguli de recoltare (continuare)
- Ideal este să se recolteze:
- 3 hemoculturi la interval mai mare de o oră între ele, atunci când febra este continuă
- 3 hemoculturi în timpul puseelor de febră, dacă aceasta este discontinuă.
- Recoltarea se va efectua prin puncție venoasă, fiind interzisă recoltarea de
pe cateterele venoase.
- Pentru a evita contaminarea probelor cu bacterii de pe piele, înaintea
recoltării se efectuează o dezinfecție a tegumentelor cu betadină (timp de
1 minut) și se utilizează mănuși sterile.
- Trebuie evitată recoltarea hemoculturilor din vasele femurale sau din
vecinătatea unor focare septice cutanate.
- La adult se recoltează minim 10ml sânge/flacon de hemocultură.
- Vor fi însămânțate atât medii pentru bacterii aerobe, cât și medii pentru
bacterii anaerobe.
- La pacienții la care s-a inițiat deja terapia cu antibiotice se utilizează medii
speciale.
- Probele prelevate trebuie transportate rapid la laborator

49
 Hemocultura
Interpretarea rezultatelor

Situațiile în care rezultatele hemoculturilor certifică

etiologia unei infecții sunt:

- Mai multe hemoculturi pozitive cu aceeași bacterie,

într-un context clinic sugestiv.
- Ex. Hemoculturi pozitive cu stafilococ coagulazo-pozitiv la un
pacient cu criterii clinice de endocardită

- O hemocultură pozitivă cu o bacterie în mod cert

patogenă (Salmonella typhi).

50
 Hemocultura
Interpretarea rezultatelor (continuare)

Situațiile în care rezultatele hemoculturilor pot crea probleme de

interpretare sunt:

- Mai multe hemoculturi pozitive, dar cu bacterii diferite:

- Factori de teren: pacient cu ciroză hepatică
- Focar digestiv au cutanat

- O hemocultură pozitivă cu o bacterie comensală sau cu o bacterie

colonizatoare trebuie interpretată în funcție de contextul clinic.
- O hemocultură pozitivă cu stafilococul coagulazo-negativ la un pacient
imunocompetent poate fi o contaminare cu bacterii de pe pielea pacientului
sau a asistentei medicale.
- În cazul unui pacient imunodeprimat sau la un pacient cu o proteză
ortopedică, o hemocultura pozitivă cu un stafilococ coagulazo-negativ
trebuie luată în considerare pentru diagnosticul etiologic, deoarece infecțiile
pe materiale protetice sunt cauzate deseori de acest tip de stafilococ.

51
 Hemocultura
Interpretarea rezultatelor
(continuare)

Hemoculturile negative nu exclud o infecție bacteriană:

• Se apreciază că hemoculturile sunt pozitive numai în
jumătate din infecțiile bacteriene sistemice.
• În șocul septic, șansa de identificare a agentului etiologic
prin hemocultură crește la 70%.

52
 Culturi din focare septice abordabile

În funcție de simptomatologie și de elementele decelate la

examenul fizic, se pot efectua:
- Cultură din exudat faringian
- Cultură din spută
- Cultură din lavajul bronho-alveolar (LBA)
- Cultură din LCR
- Urocultură
- Bilicultură
- Coprocultură
- Cultură din focare cutanate
- Cultură din secreția otică

53
 Culturi din focare septice abordabile
Interpretare rezultate

• Atunci când o cultură se efectuează dintr-un prelevat sau lichid biologic

recoltat dintr-un situs anatomic steril (lichid pleural, LCR), orice cultură
pozitivă trebuie luată în calcul pentru diagnosticul etiologic.

• Pentru alte focare septice, cultura este interpretată drept pozitivă în

funcție de numărul de unități formatoare de colonii (în ITU > 105 UFC).

• Izolarea unui bacterii întotdeauna patogene are valoare diagnostică mare:

gonococ, S.typhi

• Izolarea unui agent etiologic oportunist (stafilococ coagulazo-negativ,

Candida sp, Corynebacterii spp) trebuie interpretată în funcție de:
– Locul izolării :
• Situs anatomic steril – valoare dg mare
• Focar deschis (furuncul) – dificil de interpretat
– Tabloul / contextul clinic:
• Prezența unei proteze articulare / cateter: valoare dg mare
• Pacient imunodeprimat - valoare dg mare

54
 4. Depistarea antigenelor solubile
ale bacteriilor implicate în infecție

Se poate efectua din orice lichid biologic sau patologic prin utilizarea de seruri care
conțin anticorpi specifici.

Foarte utile în infecțiile bacteriene ”decapitate” cu antibiotice – atunci când

prelevarea produsului patologic (ex. LCR) se face după inițierea antibioticoterapiei,
când se presupune că:
• Bacteriile implicate sunt deja distruse de antibiotic, nu mai sunt viabile și nu vor
mai crește în culturi
• Antigenele bacteriene rezultate din liza bacteriană persistă la locul infecției și pot fi
evidențiate prin punerea lor în contact cu anticorpi specifici.

Există mai multe tehnici de identificare a antigenelor bacteriene sau virale solubile:
• Latex-aglutinare
• Contraimun-electroforeză
• ELISA cu evidențierea antigenelor virale

55
 Depistarea antigenelor solubile în practica clinică

• Latex aglutinare din LCR pentru identificarea Ag solubile de

meningococ, pneumococ, H. Influenzae în meningitele bacteriene
”decapitate cu antibiotice”

• Determinare de Ag solubiule urinare pentru pneumococ, Legionella

pneomophila în dg etiologic al pneumoniilor

• Determinarea Ag solubile de criptococ in LCR, ser sau urină la pacientul

cu infectie HIV pentru dg meningitei critococozice sau a criptococzei
invazive

• Determinarea Ag manan în infecțiile invazive cu Candida spp

• Determinarea Ag galacto-manan în infecțiile invazive cu Aspergillus spp

56
 5. Depistarea materialului genetic
prin tehnici de biologie moleculară

Există tehnici de biologie moleculară rapide și foarte

sensibile, prin care se identifică materialul genetic al
agentului etiologic în produsul patologic:
- Tehnici cu amplificare genică:
- PCR,
- RT-PCR,
- Hibridizare in situ.

Testele de biologie moleculară sunt utile în diagnosticul:

- Unor infecții virale: HIV, VHB, VHC, EBV, CMV, parvovirus.
- Unor infecții bacteriene: BK, Chlamydia
- Unor Infecții parazitare: Toxoplasma, Pneumocystis, Leishmania.
57
 Depistarea materialului genetic
prin tehnici de biologie moleculară

Testele PCR - pot fi efectuate atât din ser cât și din lichidele biologice și
patologice, precum și din țesuturi (PCR in situ).
– Sunt extrem de utile în diagnosticul etiologic rapid al
meningoencefalitelor, putând fi efectuate din LCR, fapt care
contribuie la scăderea mortalității și a ratei de sechele neurologice
în meningoencefalite:
• Ex. Meningoencefalita HSV1
– Sunt utilizate și în monitorizarea evoluției unor infecții virale
cronice aflate sub terapia antivirală specifică, situație în care se
efectuează determinări cantitative, cunoscute sub numele de
încărcături virale sau viremii.
• O terapie antiretrovirală în infecția HIV este eficientă atunci când viremia
HIV devine și se menține nedetectabilă sub tratamentul antiviral.
• RVS (vindecarea) dupa tratamentul antiviral Interferon free în hepatita
cronica VHC – menținerea nedetectabilității ARN-VHC la 3 luni după
încheierea terapiei antivirale

58
II. Diagnosticul indirect sau serologic

59
Diagnosticul indirect sau serologic constă în identificarea
anticorpilor specifici infecției suspectate clinic și
epidemiologic.

Diagnosticul serologic este foarte util în special pentru

diagnosticul etiologic al infecțiilor cu microorganisme care
nu pot fi cultivate și izolate sau care cresc greu în culturi:
- infecții virale
- infecții cu bacterii atipice

Dg serologic are valoare redusă în:

- infecțiile fungice
- infecțiile parazitare
60
 Diagnostic serologic - interpretare
Într-o infecție există mai multe tipuri de anticorpi care pot fi evidențiați:

Anticorpii specifici de tip IgM:

• Apar după 7-14 zile de la debut
• Prezența lor certifică o infecție acută, recentă
• Dispar după câteva luni
• Nu traversează placenta către făt - prezența lor la nou-născut semnifică o infectare a fatului in
utero, în urma căreai fătul a sintetizat in utero proprii anticorpi de tip IgM
Anticorpii specifici de tip IgG:
• Apar la 1-2 săptămâni după anticorpii IgM
• Persistă apoi toată viața
• Sunt anticorpi protectori
• Prezența lor semnifică un contact anterior cu microorganismul respectiv și reprezintă dovada
unei imunizări naturale pentru toată viața, așa cum se întâmplă în rujeolă, rubeolă, varicelă, etc.
• Traversează placenta către făt, fiind prezenți și persistând în primele 6 luni de viață ale copilului,
astfel încât prezența anticorpilor specifici IgG la nou-născut nu semnifică infectarea acestuia.

Anticorpii specifici de tip IgA

• Pot fi pozitivi în infecția acută cu anumite microorganisme:

• IgA anti-Yersinia
• IgA anti-adenovirus.
61
Există mai multe tehnici pentru evidențierea anticorpilor specifici:
• Tehnica ELISA – este tehnica cea mai utilizată în practică

• Tehnica Western Blot – este o tehnică de identificare concomitentă a anticorpilor

împotriva fiecărei structuri antigenice. Ea este utilizată pentru confirmarea unor
teste ELISA cu rezultat echivoc, în infecțiile cu HIV, VHC, Borrelia spp.

• Tehnici serologice din ce în ce mai puțin utilizate:

• Sero-aglutinare,
• Reacția de fixare de complement (RFC),
• Sero-neutralizare.
• Aceste tehnici identifică anticorpi totali (IgM + IgG), așa încât pentru a
diagnostica etiologic o infecție este necesară determinarea în dinamică a titrului
acestor anticorpi la interval de 2 săptămâni.
• Se efectuează 2 prelevări, una la debutul clinic și alta după 2-4 săptămâni
• Ambele probe se lucrează în același timp și în același laborator
• Se studiază titrul de anticorpi în dinamică: o creștere de 4 ori a titrului de
anticorpi specifici între 2 determinări succesive certifică diagnosticul etiologic.

62
 Diagnostic serologic - interpretare

Diagnosticul serologic de infecție acută

poate fi stabilit atunci când:
• Sunt pozitivi anticorpii specifici de tip IgM
• Se surprinde seroconversia, care constă în
decelarea unui test serologic pozitiv pentru o
infecție, după ce în prealabil a existat un prim test
serologic negativ
• Se surprinde creșterea în dinamică de 4 ori a
titrului de anticorpi specifici totali la interval de 2
săptămâni

63
Diagnosticul serologic este util în:
• Infecțiile virale:
• Rujeolă
• Rubeolă
• Varicelă
• Oreion
• CMV, EBV
• Infecțiile cu bacterii atipice:
• Mycoplasma
• Chalmydia
• Coxiella
• Infecțiile cu Leptospira, Treponema, Borrelia
• Infecțiile cu Yersinia, Campylobacter
• Infectiile la femeia gravidă (TORCH)

64
 Diagnostic serologic - limite
• Anticorpii specifici apar tardiv, la 7-10 zile de la debutul clinic – ceea
ce face ca dg unei BI prin teste serologice să fie un dg tardiv.

• Cost încă ridicat – acces limitat la unele teste serologice (IgM)

• In infecțiile virale de tract respirator pot fi implicate peste 200 de

virusuri diferite, fapt ce face dificilă / costisitoare utilizarea de teste
serologice pentru fiecare virus în parte, cu atât mai mult cu cât nu
există tratament antiviral eficient decât pentru un număr redus de
virusuri cu tropism respirator (virusuri gripale, SARS-CoV-2).

65
 Diagnostic serologic - interpretare

Rezultatele testelor serologice trebuie interpretate în raport cu:

- sensibilitatea: sensibilitate înaltă = riscul redus de rezultate fals negative
- specificitatea: specificitate înaltă = riscul redus de rezulate fals pozitive

La pacienții cu boli autoimune și la gravide există riscul apariției unor rezultate fals
pozitive ale testelor serologice pentru unele infecții: VHC, HIV, Borrelia.

Din cauza similitudinilor antigenice între unii agenți etiologici există riscul unor
reacții serologice pozitive încrucișate.
- Brucella / Yersinia enterocolitica
- Proteus OX 19 / Ricketssia

66
Diagnosticul serologic al infecției CMV
în sarcină

67
 INFECTIA CMV IN SARCINĂ

Risc de infecţie MF cu CMV :

Primoinfecţie CMV maternă :

Trim I = 40 - 50%
Trim II = 8 - 25%
Trim III = 0 - 7%

Reactivare CMV : 0,5 - 3%

 Diagnosticul clinic al primoinfecţiei CMV materne

• Diagnostic clinic = insuficient

– Asimptomatică: 75% din cazuri

– Simptomatologie nespecifică: 25% din cazuri:

• Subfebră (60,2%)
• Astenie (48,8%)
• Cefalee (26,5%)
• Limfocitoză + limfocite atipice
• Citoliză hepatică

• Orice suspiciune clinică trebuie confirmată prin teste de laborator

specifice
 Diagnosticul serologic al primoinfecţiei CMV materne

Primoinfectia CMV
Gold standard = Diagnosticul serologic:

– Seroconversia maternă
– Pozitivarea IgG şi IgM anti-CMV la o gravidă care înaintea
sarcinii era negativă pt IgG anti-CMV

– Prezenţa IgM anti CMV + aviditate redusă a IgG anti-CMV

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

 Semnificaţia prezenţei IgM anti-CMV în sarcină

• IgM anti-CMV:
– Bun indicator de infecţie acută / recentă
– DAR:
• Nu se corelează în mod obligatoriu cu o primoinfecţie CMV

• IgM anti-CMV pot persista 6-9 luni zile după primoinfectia CMV

• IgM anti-CMV pot fi fals pozitivi în:

– Alte infecţii virale: EBV, Parvovirus B19
– Boli autoimune
– În prezenţa factorului reumatoid
– Deficienţe ale metodei de dg / reactivilor utilizaţi / eroare umană

• Uneori, reactivarea infecţiei CMV sau reinfecţia CMV la gravidă se

poate însoţi de reapariţia IgM anti-CMV

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

 Aviditatea anticorpilor IgG anti-CMV
faţă de Ag CMV (1)

• În primele 16-18 săpt după debutul primoinfecţiei CMV, aviditatea

anticorpilor IgG anti-CMV este redusă, ulterior anticorpii se maturează
treptat şi aviditatea lor pentru Ag virale creşte progresiv, rămânând
crescută ani de zile.
– Aviditate redusă: primoinfecție recentă, în ultimele 3 luni
– Aviditate crescută: primoinfecție în urmă cu peste 3 luni

• Aviditatea intermediară (gray zone) este dificil de interpretat, dar în

prezenta IgM anti-CMV poate sugera infecţie recentă

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

 Diagnosticul infecţiei CMV non-primare la gravidă

• Infecţia non-primară: reactivarea si reinfecţia

• Diagnosticul serologic al infecţiei non-primare CMV este orientativ.

• Nu există metode de diagnostic care să confirme infecţia non-primară.

• La o gravidă sero+ pentru IgG anti-CMV anterior sarcinii, infecţia non-

primară (reactivarea) CMV poate fi documentată prin:
– Creşterea semnificativă a titrului IgG anti-CMV,
– În absenţa sau în prezenţa IgM anti-CMV
– În prezenţa unui indice de aviditate crescut

• La o gravidă cu statut serologic necunoscut înaintea sarcinii,

infecţia non-primară CMV poate fi sugerată de:
– IgG si IgM anti-CMV în titru mare
– + Aviditate înaltă a IgG anti-CMV, în primele 12-16 săpt de gestatie.

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

 Managementul infecţiei CMV în
sarcină (1)
1. Gravidă cu IgG anti-CMV + înaintea sarcinii:
– Infecţie CMV în trecut

– Imunitate protectoare pentru mamă si făt

– Majoritatea autorilor consideră că NU sunt necesare

investigaţii suplimentare, cu excepţia situaţiei în care
ecografic sunt decelate modificări morfologice
sugestive.

– La o gravidă imunocompetentă, riscul de a transmite la

făt infecţia CMV în cursul unei reactivări / reinfecţii
materne este infim.

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

 Managementul infecţiei CMV în sarcină (2)
2. Gravidă seronegativă CMV înaintea sarcinii:
– Are risc de a dezvolta primoinfecţia CMV în sarcină

– Educarea gravidei în vederea prevenirii infectării:

• Evitarea contact cu copiii preşcolari
• Igiena mâinilor şi alimentelor
• Evitarea contactelor sexuale neprotejate

– Retestare serologică a gravidei în:

• Săpt 8
• Săpt 15 - 16
• Săpt 20 - 21
• Săpt 35 - 37

– Apariţia seroconversiei înainte de săpt 20:

• Diagnostic prenatal al infectiei fetale în săpt 20-21 (termenul limita pentru
întreruperea sarcinii în majoritatea ţărilor): evidențierea prezenței ADN-CMV
prin PCR efectuat din lichidul aminiotic.

– Absenţa seroconversiei până la sfârşitul sarcinii:

• Examinarea atentă a nou născutului la naştere
• Consilierea mamei referitor la o viitoare sarcină
Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011
Managementul infecţiei CMV în sarcină (3)

3. Gravidă IgG+ / IgM + sau IgG- / IgM+

– Efectuarea test aviditate IgG anti-CMV:

• Infecţie primară CMV = aviditate redusă

– Diagnostic prenatal în săpt 20-21

• Infecţie non-primară CMV = aviditate crescută:

– Evaluare periodică ecografică fetală

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

 Concluzii
• Pentru a evalua riscul de primo-infecție in timpul sarcinii,
screeningul serologic CMV ar trebui efectuat înaintea sarcinii
• Diagnosticarea primo-infecției materne CMV se face prin teste
serologice care evidentiaza: IgM CMV sau seroconversie
• Pentru diagnosticul antenatal al infecției CMV congenitale este
necesară o bună colaborare între medicul infecționist și ginecolog.
• Un diagnostic precis implică accesul la un laborator cu expertiza
dovedita in domeniul diagnosticului infectiilor MF, care să poată
efectua inclusiv teste virusologice (RT-PCR) din lichidul amniotic.
• Ecografia și IRM fetale pot anticipa infecțiile simptomatice cu o
bună specificitate și sensibilitate.
• Datorită toxicității, tratamentele antivirale nu sunt permise în timpul
sarcinii; la nou-născuți pot fi luate in discutie numai în caz de
infecție severa simptomatica cu implicarea SNC.
Caz clinic (real) comentat
  SLG, ♀, 40 ani
Nov. 2015
Sarcină în evoluţie – 19 săpt

Profil TORCH (Synevo)

IgM IgG
Titru Interpretare Titru Interpretare
(UI/ml) (UI/ml)
Toxoplasma 0.326 Negativ <0.13 Negativ
gondii (<0.8) (<1)
V. rubeolic 0.28 Negativ 25.45 Pozitiv
(<0.8) (<10) Aviditate Ig G
CMV 2.81 Pozitiv 5.41 Pozitiv
(<0.7) (<0.5) Index de aviditate 0.47
Aviditate intermediară
HSV 1 8.73 Negativ 5.16 Pozitiv (0.4-0.65)
(<9) (<0.6)
HSV 2 19.99 Pozitiv 0.07 Negativ
(<9) (<0.51)
 Analizele sunt repetate în cadrul laboratorului INBI Matei Balş
IgM anti-CMV pozitiv (9.38 UI/ml)
IgG anti-CMV intens pozitiv (141.5 UI/ml)
Se efectuează amniocenteză cu determinarea ADN – CMV din LA

REZULTAT POZITIV – S-a detectat ADN - CMV

(Laborator S.C. Genetic Lab S.R.L.)

 Rezultat calitativ, fără date cuantificabile, deşi este menţionată

limita de detecţie

 Nu apar date tehnice referitoare la metoda / echipamentul /

reactivii utilizaţi

 Buletinul nu este semnat de medic de laborator

 Pacienta decide întreruperea sarcinii la vârsta de 20 săptămâni

 Examen anatomo-patologic macroscopic al fătului extras – fără modificări

 Nu s-a efectuat examenul microscopic al ţesuturilor fetale sau placentei care

ar fi putut evidenţia modificările citopatice caracteristice infecţiei CMV
(“ochi de bufniţă”)
 Feb. 2016
Consult Boli Infecţioase

Teste serologice (Synevo)

IgM IgG
Titru Interpretare Titru Interpretare
(UI/ml) (UI/ml) Aviditate Ig G
CMV 2.15 Pozitiv 234.2 Pozitiv Index de aviditate 0.9
(<0.7) (<0.5)
Aviditate crescută
HSV 1 4.61 Negativ 4.33 Pozitiv (>0.6)
(<9) (<0.6)
HSV 2 13.37 Pozitiv 0.09 Negativ
(<9) (<0.51)

 Prezenţa IgM anti-CMV în titru redus şi IgG anti-CMV în titru înalt, cu test de
aviditate crescută indică infecţie cu mai mult de 3 luni în urmă

 Se consideră că la 6 luni de la prima determinare pozitivă pentru IgM anti-

CMV poate surveni o sarcină în condiţii de siguranţă
 Ian. 2017
Sarcină în evoluţie – 9 săpt

Profil TORCH (Synevo)

IgM IgG
Titru Interpretare Titru Interpretare
(UI/ml) (UI/ml)
Toxoplasma 0.371 Negativ <0.13 Negativ
gondii (<0.8) (<1)
V. rubeolic 0.23 Negativ 23.84 Pozitiv
(<0.8) (<10)
CMV 1.53 Pozitiv 133.9 Pozitiv
(<0.7) (0.5)
HSV 1 0.13 Negativ 3.43 Pozitiv
(<0.8) (<0.6)
HSV 2 0.21 Negativ 0.09 Negativ
(<0.8) (<0.51)

 Determinarea IgM anti-CMV s-a efectuat prin 2 metode: electrochemiluminescenţă şi ELFA

 Se observă persistenţa IgM anti-CMV pozitiv (la limita de detecţie) şi a IgG anti-CMV intens
pozitiv, profil serologic care se menţine îngheţat de aproximativ 18 luni
 Cazul 1
Ian. 2017
Sarcină în evoluţie – 9 săpt

Consult Boli Infecţioase

 Persistenţa IgM anti-CMV pozitiv în titru redus este interpretată ca un rezultat fals
pozitiv, fiind exclusă posibilitatea primoinfecţiei CMV

 Nu se poate exclude complet o potenţială reactivare CMV în timpul sarcinii,

eventualitate foarte puţin probabilă conform datelor din literatura de specialitate

 Prezenţa IgG anti-CMV în titru înalt are valoare protectoare pentru mamă și făt

 Se recomandă numai monitorizare ecografică tridimensională atentă a fătului pe

parcursul sarcinii
 Cazul 1

Obstetricianul decide să efectueaze amniocenteză+determinarea ADN – CMV in LA

REZULTAT POZITIV – S-a detectat ADN - CMV

(Laborator S.C. Genetic Lab S.R.L.)
 Cazul 1

 Se repetă ADN-CMV din LA în cadrul altui laborator cu expertiză în domeniu

ADN – CMV nedetectabil

(Laborator Synevo Romania S.R.L.)
 Aug. 2017
Sarcină în evoluţie – 38 săpt
 Naştere prin operaţie cezariană

 Nou-născut de sex masculin, prezentaţie craniană, normoponderal (Gn=3290g,

Ln=51cm, scor Apgar=9/10)

 Examen clinic la naştere: stare generala bună, tonus şi reactivitate bune, FA

normotensivă, tegumente rozate cu discretă acrocianoză, respiraţii spontane
eficiente, cord ritmic la stânga sternului, AV>100/min, fără sufluri, abdomen
suplu, depresibil, testicule normal situate, la nivelul scrotului

 Biologic: hemogramă, Fbg, PCR în limite normale, icter fiziologic care nu a

necesitat fototerapie

 Aspect ecografic în limite normale

 Evoluţie pe parcursul internării: toleranţă digestivă bună, scaun meconial,

diureză prezentă
 Profil serologic şi ADN-CMV din sânge la mamă
 Profil serologic şi ADN-CMV din sânge la nou-născut
 Implicații practice...
• Diagnosticul infecţiei MF cu CMV este un diagnostic complex şi dificil, care
necesită implicarea unui expert infecţionist în stabilirea diagnosticului şi
conduitei terapeutice, fapt care se pare că ar reduce cu 70% întreruperile
nejustificate de sarcină.

• Este nevoie de o mai bună colaborare între obstetrician / infectionist /

medicul de laborator.

• Se impune un mai bun control din partea autorităţilor asupra calităţii

rezultatelor testelor serologice / virusologice furnizate de diversele
laboratoare pentru diagnosticul infecţiilor maternofetale.

• Este nevoie de o investigare completă (serologică, virusologică şi

anatomopatologică) a nou născuţilor morţi, precum şi a celor cu malformaţii
letale.

Lazzarotto T. Clin Microb Infect, sept 2011

Va multumesc,
dr.arama@mateibals.ro