Complicaciones Postoperatorias

1.

COMPLICACIONES DE LAS HERIDAS

No hay cirujano que no tenga que afrontar el problema de las complicaciones que pueden presentarse en los pacientes que ha sometido a intervencin quirrgica. Estas posibles complicaciones estn referidas a: dehiscencia de la herida, dolor de la herida, acumulacin de suero, hemorragia, senos de las lneas de sutura, infeccin de la herida, cicatrices hipertrficas, queloides, even-traciones. Hemorragia de Herida Operatoria Ocurre ms frecuentemente en pacientes hipertensos o con defectos de coagulacin. El hematoma de las heridas es casi siempre resultado de hemorragia controlable por medios quirrgicos. Una vez detectado, se debe reabrir la herida, identificar el o los vasos sangrantes y ligarlos. Otras veces es consecuencia de una hemostasia no muy prolija, antes de cerrar definitivamente la herida. Acumulacin de suero Es frecuente en heridas que tienen un gran espacio muerto como las de las mastectomas o la de los pacientes obesos. Se las trata mediante la aspiracin, o si es voluminosa, mediante una herida por transfixin en el punto ms declive aplicando luego un dren con un apsito de compresin. La evacuacin debe hacerse lo ms precozmente, ya que con frecuencia son asiento de infeccin. Dehiscencia de la Herida La frecuencia de esta complicacin vara mucho en funcin de cirujano, paciente y tipo de operacin. En una herida abdominal, la dehiscencia total produce evisceracin y la dehiscencia parcial profunda conduce a la eventracin. En la mayora de casos de dehiscencia, se encuentra que los puntos han desgarrado el tejido. Posiblemente el error ms frecuente que condiciona una dehiscencia sea el tensionar demasiado los puntos que van a estrangular los bordes suturados comprometiendo la circulacin en esta zona, asimismo los puntos flojos o mal anudados, demasiados puntos, toma de muy poco tejido o material de sutura inapropiado, son otras causas de dehiscencia. Senos de las lneas de sutura Cuando el material de sutura no absorbible se infecta, se forma el llamado granuloma a cuerpo extrao, que se abre camino hacia la superficie y despus de formar una pequea tumoracin fluctuante, drena material mucopurulento, establecindose de esa manera seno o senos en cuyo fondo se encuentra el material de sutura referido, que a veces es expulsado espontneamente pero que la mayor parte de veces, requiere la introduccin de una pinza de punta fina para explorar y extirparlo. De persistir el seno es preferible abrir la porcin de herida comprometida, extraer todo el material de sutura que se encuentra en ese lugar y dejar la herida abierta para cierre por segunda intencin. 2. Infeccin

Las manifestaciones de infeccin de herida operatoria aparecen generalmente entre el tercero y dcimo das del postope-ratorio, aunque con menos frecuencia pueden aparecer antes o despus. El tejido celular subcutneo es el ms frecuentemente comprometido. La manifestacin ms frecuente es la fiebre, puede haber aumento de dolor en la herida as como edema y eri-tema.

Prevenir la infeccin de la herida operatoria es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado del paciente, esto puede conseguirse reduciendo la contaminacin, con tcnica quirrgica limpia y suave, sostn de las defensas del paciente y a veces antibiticos. Infecciones en Ciruga Se denomina infecciones quirrgicas a todas aquellas que se originan por grmenes bacterianos y/o por los hongos como consecuencia de un acto quirrgico, presentndose la patologa infecciosa en el periodo inmediato o mediato a la intervencin. Clasificacin de las Infecciones Quirrgicas a) ENDGENAS (sepsis focal o general) Infecciones Bacterianas por: Pseudomona aeruginosa Klebsiella pneumoniae Streptococcus faecalis Streptococcus viridans Clostridium perfringens Aerobacter aerogenes Aerobacter cloacae Escherichia coli Serratia marcoscens Citrobacter Proteus vulgaris Proteus mirabilis Proteus morgani Proteus retigeri Alcaligenes fecalis Staphylococcus aureus Infecciones Micticas por: Candidiasis Aspergilosis Mucormicosis B) EXGENAS Del lecho quirrgico: Toxiinfecciones anaerobias Infecciones estreptoccicas Infecciones estafiloccicas Infecciones mixtas por cocceas Infecciones piocinicas Infecciones por enterobactericeas Sepsis general Estafilococia pulmonar Bronconeumona Neumona Corticopleuritis La infeccin Endgena parte de tres focos principales, que por orden de frecuencia e

importancia son: Va Digestiva: muy especialmente en el sector colosigmoideo; Va urinaria baja, Va respiratoria Alta, Se produce por protopatogenicidad adquirida, es decir, por prioridad o superioridad patognica de los grmenes consignados y para ello se necesitan estados favorables. Estos son: Stress quirrgico leo paraltico Antibioticoterapia Hormonoterapia Citostticos o inmunodepresores Antiexudativos no hormonales Irradiaciones Estado de coma Transplante de rganos Reemplazo o prtesis Catteres Intoxicacin neoplsica Sondas en cavidades La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en una ciruga asptica. Puede ser endoinfeccin o exoin-feccin, monobacteriana o polibacteriana, toxgena, mictica o mixta. Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general producida a raz de una ciruga sptica o asptica, por invasin de los agentes correspondientes a las cepas indgenas que pueblan la encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va geni-tourinaria baja, y que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o ciertas teraputicas o modificaciones del terreno o estados clnicos especiales, llegando a producir cuadros spticos mono o polibacterianos o micopatas localizadas o generalizadas. Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general producida a raz de un acto quirrgico en un medio quirrgico, por invasin del o de los grmenes que rodean al enfermo en su hbitat y que alcanzan al husped por diferentes vas, sean aergenas, digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo. Las infecciones postquirrgicas se sintetizan en tres sn-dromes: Sndrome infeccioso focal, Sndrome infeccioso general, Sndrome bacteriano sin sepsis. Sndrome infeccioso focal Se produce cuando una asociacin de grmenes bacterianos, cocos grampositivos o gramnegativos o bien colonias monobac-terianas: estreptococos, estafilococos, piocinicos, aerobacter, proteus, etc. desencadenan la supuracin de la herida operatoria. A esto se puede agregar las micopatas como simple asociacin, o asociacin ms infeccin mictica: cndidas, aspergilus o mucor. La etiologa de la infeccin del lecho quirrgico tiene relacin, en la mayora de los casos con el tipo de intervencin y rgano o sistema afectado. 3. Cicatrices Hipertrficas y queloides

Estas complicaciones pueden presentarse en heridas quirrgicas o traumticas, con ms frecuencia en pacientes con piel oscura y en la mitad superior del trax. El tratamiento puede llevarse a cabo con infiltraciones locales de corticoides, algunos recomiendan la radiacin temprana. Cuando el queloide es voluminoso, se puede resecar y hacer cierre primario de la herida, seguida de infiltracin temprana de corticoides. 4. Eventracin

La Eventracin puede deberse a un punto flojo o a uno que est demasiado apretado y ha estrangulado y cortado el tejido que engloba la infeccin o a una dehiscencia. La reparacin de estas eventraciones debe llevarse a cabo despus de los seis meses por lo menos, la reparacin temprana lleva a la reaparicin del problema. Debe evitarse suturar los tejidos sometindolos a mucha tensin teniendo entonces que recurrir incluso a las incisiones relajantes. En ocasiones tal vez sea necesario recurrir al uso de malla de marlex. 5. Complicaciones Hemorrgicas

Ocurren en el postoperatorio inmediato, cursan muchas veces en forma catastrfica llevando al shock hipovolmico lo que lleva a una reintervencin inmediata. Otras veces es menos aguda y permite control adecuado de funciones vitales, administracin de fluidos, etc. antes de reintervenir. Las anomalas de la hemostasia deben ser identificadas en el preoperatorio. La causa ms comn de hemorragia intra o postoperatoria en un paciente con historia clnica y examen fsico negativos, adems de pruebas de laboratorio normales, es la falla en la ligadura de vasos sanguneos seccionados. 6. Problemas Anestsicos

Las complicaciones de la Anestesia se manifiestan de distintas formas durante el periodo perioperatorio y pueden variar desde relativamente menores hasta poner en peligro la vida del paciente. Embolia Gaseosa Venosa: cuando sucede en forma inesperada es muy peligrosa. Se tienen efectos generalizados en el sistema cardiopulmonar. Estos incluyen: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Aumento de la presin arterial pulmonar, Disminucin del gasto cardiaco, Aumento del espacio muerto, Edema Pulmonar, Cortocircuito con Hipoxemia, Embolias generalizadas.

Un suceso temprano es el aumento de la presin de la arteria pulmonar, causado por dos factores: la oclusin de arteriolas por burbujas pequeas y la vasoconstriccin pulmonar. En la interfase de las burbujas y las protenas de la sangre se produce desnaturalizacin y hay agregados de neutrfilos que causan daos del endotelio. La combinacin de hipertensin pulmonar y dao endotelial provoca edema pulmonar. La deteccin de EGV puede lograrse en las siguientes formas: a. b. Cambios Doppler precordiales, Disminucin del CO2 al final de la ventilacin,

c. d. e. f. g. h. i. j. k.

Soplo de Rueda de Molino, Dificultad para respirar o tos, Arritmias cardiacas, Hipoxemia, Aumento del Nitrgeno al final de la respiracin, Disminucin de la presin arterial, Aumento de la presin de la arteria pulmonar, Ecocardiografa, Aspiracin de aires de cnulas venosas.

El tratamiento de la EGV consiste en varias maniobras: El paso inicial es inundar el campo quirrgico en forma tal que se aspire lquido en vez de gas al sistema venoso. Despus de taponarse, aplicar cera de hueso, o ambas cosas, a las superficies en carne viva para ocluir cualquier conducto vascular abierto. El sitio quirrgico debe ponerse por abajo del nivel de la cabeza para revertir la gradiente hidrosttica. Cuando el sitio quirrgico est en la parte superior del cuerpo, la posicin de Trendelemburg puede ayudar a atrapar burbujas de aire en el vrtice del ventrculo derecho, en lugar de que fluyan en la va del flujo de salida pulmonar. Puede ser til el aumento en la velocidad de administracin de lquidos intravasculares para conservar la funcin del corazn derecho en presencia de hipertensin pulmonar aguda. Tambin son tiles los Betaadrenrgicos (adrenalina e isoproterenol), no slo para aumentar el gasto cardiaco, sino para disminuir la resistencia vascular pulmonar en caso de EGV. 7. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO PARENTERAL CON LQUIDOS

Hematoma Cuando se usa la va percutnea, la laceracin de la pared venosa puede condicionar la formacin de hematoma local. ste ocurre generalmente cuando se usa aguja de bisel largo en vez de aguja de bisel corto que es lo recomendado. Se ponen de manifiesto inmediatamente cambios de coloracin en los tejidos vecinos acompaados de tumefaccin y para evitar que progrese este problema, basta con retirar la aguja y hacer compresin local por unos minutos, sto cuando se canaliza una vena superficial. La lace-racin de la vena subclavia probablemente pase inadvertida, a menos que se forme un gran hematoma disecante hacia mediastino o cuello. Extravasacin de los lquidos administrados, se extravasan hacia los tejidos perivasculares, manifestndose por tumefaccin y dolor en la zona. En la mayora de los casos este lquido extravasado es grande, puede por comprensin producir isquemia y subsecuente lesin de los tejidos con necrosis, sobre todo a nivel de piel suprayacente. Flebitis La complicacin ms frecuente de la infusin intravenosa es la inflamacin local de la vena usada. Sus manifestaciones son: dolor local, induracin en el trayecto de la vena y a veces eritema suprayacente. Esta flebitis por extravasacin ocurre ms frecuentemente en los miembros superiores que se usan ms comnmente en terapia postoperatoria. Flebitis sptica La mayor parte de veces la flebitis no tiene relacin con la infeccin local o general, y ms bien es resultado de las soluciones qumicas irritantes administradas. La flebitis sptica tiene relacin definida con la infeccin y de no hacerse el diagnstico temprano tendr un pronstico sombro. La sospecha se robustece por el crecimiento de gran cantidad de bacterias en los

hemocultivos, que indican un foco intravascular de infeccin. Detectada la flebitis sptica la sonda debe ser retirada con prontitud y establecer el tratamiento antiinfeccioso indicado. Infeccin Local Los grmenes que infectan el sitio de entrada del catter pueden ser gram positivos, en cuyo caso predominan los esta-filococos, o gram negativos, en cuyo caso los ms comunes son los enteropatgenos. Tambin est sealado que la cndida es causa de este tipo de infeccin. El diagnstico de infeccin en el sitio de entrada del catter se hace por sospecha en un paciente con catter permanente, en el cual se desarrolla un cuadro sptico sin ninguna otra causa manifiesta. Puede o no haber signos locales de infeccin. La aspiracin y cultivo de la sangre del catter puede manifestar gran cantidad de grmenes si el catter es la fuente de la infeccin. El tratamiento consiste en extraer el catter y limpiar localmente la herida, la mayora de veces con esto es suficiente. Si hay signos de infeccin general debe instituirse tratamiento con antibiticos contra el germen causante. Neumotrax Las vas supra e infraclavicular para la introduccin de sonda intravenosa pueden condicionar neumotrax, esto se debe a que la pleura apical se encuentra a slo 5 mm de la pared posterior de la vena subclavia, despus de que sta ha pasado la primera costilla. Producido el neumotrax, el paciente se queja de brevedad en las respiraciones y dolor en el trax, se puede encontrar disminucin del murmullo vesicular a la auscultacin y tambin pueden haber algunos cambios en el mediastino. Luego de la aplicacin del catter debe tomarse radiografa de trax para descubrir la posible existencia de neumotrax tempranamente. Si el neumotrax es pequeo, ser suficiente la toraco-centesis. Si ha ocurrido colapso pulmonar ser necesario toraco-toma con sonda. Embolia de Aire Puede ocurrir como resultado de orificio en la sonda de plstico o mientras sta se inserta en el conducto venoso. Se manifiesta por distensin de las venas del cuello, elevacin sbita de la presin venosa, cianosis, disminucin de la presin arterial, respiracin rpida y superficial. El tratamiento consiste en colocar al paciente en decbito lateral izquierdo en la cabeza hacia abajo. Si esto no basta, toracotoma con aspiracin del aire con aguja. Laceracin de arteria o vena La puncin o laceracin arterial rara vez produce dificultades importantes. La laceracin venosa puede producir hematoma importante. El tratamiento consiste en retirar la sonda y las medidas del caso segn la regin comprometida. Lesin del Conducto Torcico Puede ocurrir cuando se usa la va supraclavicular para cateterizar la vena subclavia o la vena yugular externa o interna. Tumefaccin mnima del cuello con existencia de hidrotrax en el lado izquierdo suele sealar el

diagnstico. La aspiracin pleural descubre un lquido amarillo turbio con gran contenido de triglicridos y el predominio de linfocitos entre la poblacin de glbulos blancos del campo. El tratamiento consiste en la extraccin del catter yugular y tratamiento conservador de la laceracin al principio con reposo en cama, dieta pobre en grasas y aspiracin repetida de trax. Si no cede, tratamiento quirrgico del conducto torcico bajo anestesia local. 8. COMPLICACIONES URINARIAS Y RENALES

Retencin Urinaria En el estrs, el dolor en la anestesia general y raqudea, la liberacin de catecolaminas aumenta. Se cree que los receptores alfaadrenrgicos del msculo liso del cuello vesical y la uretra son estimulados por estas hormonas, aumentando su tono por este mecanismo para terminar produciendo retencin urinaria, la que se presenta con ms frecuencia en varones de edad avanzada. Insuficiencia Renal Aguda La isquemia renal produce lesin de la nefrona, la duracin e intensidad de la isquemia van a determinar la gravedad de la lesin. La cantidad de sangre que llega a los riones despus de una hemorragia es desproporcionadamente menor a la disminucin del gasto cardiaco. La cada a la mitad de los valores normales de la presin arterial por hemorragia aguda condiciona casi una suspensin del flujo renal sanguneo. Despus del restablecimiento del volumen circulatorio y del gasto cardiaco, la vasocons-triccin renal persiste por un tiempo considerable. La insuficiencia renal aguda segn la causa primaria se clasifica en: prerenal, intrnseca y postrenal. Las prerenales estn relacionadas con el gasto cardiaco y el riego renal. Las intrnsecas estn condicionadas por la necrosis tubular aguda, la nefropata por pigmento y nefrotoxicidad farmacolgica. La prevencin es el mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Es indispensable evitar hipotensin, hipovolemia e hipoxia y si ocurren corregirlas de inmediato. Establecida la causa, iniciar rpidamente las medidas correc-tivas para reducir al mnimo la lesin renal y evitar complicaciones mayores. 9. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS

Es fundamental mantener libre la va traqueobronquial, porque atelectasia, neumona, absceso y edema pulmonar suelen ser secundarios a obstruccin parcial o total de las vas respiratorias por las secreciones retenidas o aspiradas. Atelectasia y Neumona Son numerosos los factores etiolgicos, entre ellos: narcticos que suprimen el reflejo de la tos, inmovilizacin postoperatoria prolongada, vendajes constrictivos, deshidratacin, congestin pulmonar, aspiracin de materiales extraos, debilidad de msculos respiratorios. La neumona ocurre despus de atelectasia persistente. En los fumadores o en los que sufren de bronquitis, la proporcin de complicaciones es mayor, si el paciente deja de fumar cuatro o ms das, esta proporcin disminuye. En la ciruga electiva la profilaxia debe empezarse por lo menos dos semanas antes de la

operacin. Es recomendable dejar de fumar, bajar de peso, mejorar el estado general, ejercicios respiratorios. En el postoperatorio es importante la movilizacin temprana, estimular la ventilacin, tos frecuente, cambios de posicin, a veces agentes mucolticos ayudan en la limpieza bronquial. Absceso Pulmonar Cualquiera que sea la etiologa cardiaca, hipxica o txica, se desarrolla un factor comn, una obstruccin parcial o completa por el lquido de edema, de modo que estos pacientes mueren ahogados. Para el tratamiento: sonda endotraqueal, aspiracin, digit-licos, aminofilina, restriccin de lquidos, diurticos, torniquetes rotatorios en las extremidades. 10. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

Embolia Pulmonar Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un amplio conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos, sometidos a ciruga abdominal mayor que pueden presentar esta complicacin; pero tambin deben considerarse otros tipos de intervenciones: ginecolgicas, urolgicas, pulmo-nares, vasculares, mastectomas, etc. que estn sometidas al riesgo de presentar como complicacin una embolia pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa profunda. En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del Fibringeno Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de Ciruga General presentaron trombosis venosa profunda. El promedio de incidencia de embolia pulmonar fue de 1,6% y de embolia pulmonar fatal el 0,8%. Por eso se recomienda preventivamente tomar las medidas adecuadas para evitar esta complicacin de suyo grave. El uso de heparina sola o asociada a Dihidroergotamina y Heparina de bajo peso molecular han demostrado ser lo ms efectivo en reducir la incidencia de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. 11. FSTULAS ENTEROCUTNEAS

Una de las complicaciones quirrgicas que con frecuencia enfrentan los cirujanos es la relacionada con las fstulas enterocu-tneas. Actualmente con el uso de nutricin enteral y parenteral la mortalidad es alrededor del 15 al 30%. Etiologa: Dentro de las causas podemos tener obstruccin, trauma, procesos inflamatorios, radiaciones, cuerpo extrao, procesos neoplsicos, etc. Iatrogenia a) b) c) d) Etiopatogenia, No sutura, Sutura Defectuosa, Compromiso vascular.

Alteracin de la cicatrizacin a) Mala vascularizacin,

b) c)

Infeccin, Desnutricin.

Obstruccin distal Diagnstico: Las fstulas enterocutneas generalmente se establecen a partir del cuarto al sptimo da del postoperatorio o por una complicacin tcnica en el acto operatorio. Se puede emplear para establecer el diagnstico: Radiografa, Ecografa, TAC, Radiografa baritada, etc. Establecida la fstula es vital establecer el estado general del paciente, edad, reserva metablica, infeccin asociada, neoplasia, sepsis, etc. Tambin es importante la evaluacin relacionada con la fstula: a) b) c) d) e) f) g) Nivel del tracto digestivo fistulizado, Volumen de la fstula en 24 horas, Hemorragia distal, Obstruccin distal, Condiciones de la piel, Eversin de la mucosa, Discontinuidad del lumen.

Tratamiento: Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: 1) Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo las necesidades calricas del paciente, porque stos generalmente tienen balance nitrogenado negativo, administrando adems los electrolitos necesarios para mantener el balance hidrosalino del paciente con la finalidad de evitar complicaciones como acidosis y/o alcalosis metablica, etc. En cuanto a la cantidad, va a depender de las prdidas: el requerimiento proteico es de 1 a 3 gr por kilo por da; el requerimiento calrico es de 150 a 200 cal/gr N; lpidos 2 gr/k -2% de cal. Electrolitos y oligoelementos Las vas de administracin pueden ser: Va oral: con dieta adecuada que no aumente el flujo de la fstula Nutricin Enteral Nutricin Parenteral total 2) Drenaje adecuado generalmente en forma indirecta (dren pen-rose, tubular, etc.) y no en forma directa porque aumentara el drenaje de la fstula. 3) Proteccin cutnea, esto es fundamental porque las secre-ciones intestinales en horas pueden daar la piel macerndola. En la proteccin de la piel nos da muy buenos resultados la pasta de aluminio, bolsas de colostoma, etc. 4) 12. Tratamiento de los focos spticos. ABSCESO RESIDUAL INTRAABDOMINAL

Se le considera en algunos estudios como la causa ms frecuente de peritonitis, que se acompaa de alteraciones hipovo-lmicas, hidroelectrolticas, hipoxia, acidosis, hipoproteinemia, metabolismo energtico disminuido y agresin de rganos como el hgado y las glndulas suprarrenales.

La acumulacin anormal de lquidos intraperitoneales guarda un orden importante a seguir, segn sus cualidades irritantes o dolorgenas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Lquidos con enzimas pancreticas, Lquido gstrico, Lquido fecal: colon, apndice, intestino delgado, Bilis, Orina, Sangre.

Los abscesos plvicos, subfrnicos o intraabdominales ocurren hasta en el 20% de los pacientes operados por apendicitis gangrenosa o perforada. Se acompaan de fiebre recurrente, malestar y anorexia de inicio insidioso. El rastreo con la Ecografa, TAC, es muy til para diagnosticar abscesos intraabdominales y una vez diagnosticados debe drenrselos ya sea por intervencin quirrgica o en forma percutnea. En la Reseccin Anterior Baja resulta sorprendente que el absceso plvico sea una complicacin inusual. La contaminacin evidente con materia fecal y la acumulacin de sangre y exudados en la pelvis durante la operacin predisponen al paciente a la formacin de abscesos. Un absceso puede drenar espontneamente en la anastomosis rectal o en la vagina. Si se requiere intervencin teraputica ms all de la administracin de antibiticos, el paso inicial debe ser un drenaje percutneo guiado por TAC. Cuando sea necesario un drenaje a cielo abierto podr hacerse a travs del recto o la vagina. La presencia de peritonitis impone una laparotoma exploratoria. 13. COMPLICACIONES DE LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Esta ciruga se acompaa de diversas complicaciones relacionadas generalmente con: 1) 2) 3) Insercin de la aguja de Verres, del trcar y cnula laparos-cpica. Creacin del neumoperitoneo. Insercin y manipulacin de los instrumentos laparoscpicos.

Complicaciones relacionadas con la insercin de la aguja de Verres, trcar y cnula laparoscpica La insercin de estos instrumentos puede causar lesiones en el intestino, vejiga o vasos retroperitoneales principales. Las lesiones relacionadas con la insercin de una cnula se deben al trcar afilado que se usa para penetrar la pared abdominal y permitir la introduccin de la cnula en la cavidad peritoneal. La incidencia de lesin visceral por la insercin de la aguja de Verres o el trcar vara del 0,05 al 0,2. Las lesiones penetrantes tienen mayor posibilidad de producirse durante la colocacin de la aguja de insuflacin, o con la insercin de la cnula inicial ya que se coloca sin el beneficio de la va visual. La lesin de los vasos retroperitoneales es la complicacin ms grave de la insercin de la aguja o el trcar. Es esencial el reconocimiento temprano de la produccin de una lesin vascular, ya que la demora en el diagnstico es un factor importante en la morbilidad y mortalidad postoperatoria. La aspiracin de sangre a travs de la aguja de Verres es signo de que se ha penetrado en una estructura vascular. Se requiere exploracin inmediata. El trcar y la cnula deben de dejarse

colocados en el sitio mientras se abre el abdomen, para ayudar en la identificacin del lugar de la lesin y reparar el vaso lesionado. La perforacin intestinal con trcar suele dar origen a una lesin intestinal transmural y requiere reparacin inmediata sea por laparoscopa o laparotoma. El trcar siempre debe dejarse colocado en el sitio de la lesin pare disminuir la contaminacin peritoneal y ayudar en la identificacin del segmento intestinal lesionado. La perforacin vesical causada por estos mismos agentes es una complicacin poco comn de la laparoscopa y suele producirse como resultado de la falta de descompresin vesical antes de la insercin de los elementos mencionados. Las complicaciones potenciales de un procedimiento laparos-cpico son las relacionadas con la laparoscopa y con el procedimiento operatorio especfico. Existen varios factores que pueden aumentar el riesgo de complicaciones: falta de percepcin de profundidad tridimensional, visin limitada del campo operatorio, contacto indirecto con los tejidos durante la diseccin y la incapacidad del cirujano para controlar la visin del campo operatorio. Colecistectoma Laparoscpica Las complicaciones ms comunes relacionadas con este procedimiento son: lesiones de conductos biliares, bilirragia, retencin de clculos en Coldoco, perforacin vesicular, hemorragia transoperatoria y postoperatoria e infeccin de la herida. La decisin de convertir una colecistectoma en un procedimiento abierto no se considera como complicacin. Lesin del Coldoco Las lesiones de las vas biliares extrahepticas continan siendo una de las complicaciones ms graves de la colecistectoma, ya que una lesin del conducto biliar expone al paciente al riesgo inmediato de una peritonitis biliar en caso de pasar inadvertida la lesin; la reconstruccin biliar es una ciruga de orden mayor y debe ser muy bien realizada para evitar el riesgo de estenosis de dicha va. Diferentes publicaciones nos indican que estas lesiones se producen generalmente durante la etapa de aprendizaje de este procedimiento. La colecistectoma laparoscpica lleva un riesgo eminentemente mayor de lesin de conductos biliares que la colecistectoma tradicional. Hay varios factores tcnicos de riesgo de lesin del Coldoco durante esta ciruga: El uso de un laparoscopio de 0 grados (visin terminal) altera la perspectiva del campo operatorio del cirujano. Debido a que las estructuras portales se ven desde su parte inferior ms que directamente por encima como en una colecistec-toma abierta y este cambio en la orientacin visual puede ocasionar como resultado una identificacin errnea del Coldoco, tomndolo como el conducto cstico. b. El desplazamiento en direccin ceflica del fondo vesicular hace que el conducto cstico y el Coldoco queden alineados en el mismo plano.

a.

Observado a travs del laparoscopio, el conducto Coldoco puede confundirse fcilmente con el cstico y ligarlo y seccionarlo. Igualmete sucede con los conductos heptico comn y heptico derecho. La prevencin de la lesin de los conductos biliares depende de la exposicin apropiada de la Porta Hepatis, de la identificacin precisa de las estructuras dentro del Tringulo de Calot y de la experiencia del cirujano.

http://tratado.uninet.edu/c110101.html

Postoperatorio
Es el perodo que transcurre entre el final de una operacin y la completa recuperacin del paciente, o la recuperacin parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la teraputica finalizar con la muerte. Convalescencia: es el perodo en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo despus que este sufre una agresin, es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y sntomas. El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operacin, en: Inmediato: en el que se controlan los signos vitales, tensin arterial, pulso, respiracin, esto implica valorar la permeabilidad de las vas aereas para descartar cualquier tipo de obstruccin. Tambin en este perodo se prestar atencin a la aparicin de hemorragia tanto interna como externa (que se evidencia en un aumento del sangrado a travs de los drenajes o de la herida operatoria, o como hematemesis, enterorragia, hematuria) que repecutir en la frecuencia de pulso y en los valores tensionales. La respuesta diurtica inicial permitir obtener informacin adicional sobre el estado hemodinmico, hidratacin y la eventual presencia de un fallo renal agudo. Mediato: Se prestar atencin al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolticas, comienzo de la funcin intestinal. Alejado: En este perodo se prioriza el control de la evolucin de la cicatrizacin, as como la evolucin de la enfermedad tratada. La duracin est determinada por la clase de operacin y por las complicaciones. La respuesta metablica a un traumatismo quirrgico de moderada magnitud (ciruga mayor abdominal, torcica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. Durante las primeras 48 horas del postoperatorio se observa un aumento de las catecolaminas urinarias que se vincula a numeroso s factores relacionados con la intervencin quirrgica (temor, dolor, hipoxia hemorragia y anestesia). Este incremento de la actividad adrenocorticoidea se expresa mediante una disminucin en el recuento de eosinfilos, un estado antinatriurtico y un incremento del catabolismo nitrogenado. Simultneamente con la tendencia a la retencin salina suele observarse un estado antidiurtico caracterizado por una disminucin del volumen urinario. Si la administracin de agua ha sido excesiva durante este perodo se produce un incremento del peso corporal y una hiponatremia por dilucin, que expresa un balance positivo de agua, con caida de la tonicidad intra y extracelular. Este estado sera debido a un aumento de la actividad de hormona antidiurtica y de la actividad adrenocorticoidea. La diuresis aumentada que suele presentarse 3 o 4 das despus de la operacin pone clnicamente en evidencia este balance hidrosalino positivo existente en la primera etapa. RESPUESTA ORGANICA A LA INTERVENCION QUIRURGICA (Moore)

Una vez realizada la primera evaluacin clnica y ejecutado el tratamiento correspondiente se debera confeccionar el plan teraputico para las primeras 24 horas. Durante este perodo la agresin postquirrgica determina la presencia de ileo paraltico que hace desaconsejable utilizar la va enteral para cubrir las necesidades hidroelectrolticas y calricas. El plan de hidratacin parenteral debe ser confeccionado mediante la estimacion de las necesidades metabolicas y las prdidas al exterior. Las prdidas hidroelectrolticas dependen de la diuresis y las perdidas insensibles. Conociendo la existencia de un estado antidiurtico postoperatorio debera evitarse estimaciones excesivas de este volumen que puede oscilar entre los 700 y 1400 ml. Las prdidas insensibles son en condiciones normales alrededor de 600 a 1000 ml, a las que deber adicionarse las prdidas hdricas que pueden ocurrir por otras vas (sondas nasogstricas, drenajes, etc.). Los requerimientos electrolticos, si no existen dficit previos, deben contemplar la reposicin de sodio y de potasio, fundamentalmente. Las necesidades diarias de sodio son de 75 a 100 meq. La reposicin de potasio implica suministrar una cantidad equivalente a los ingresos de una dieta normal (60 a 100 meq/24 Hs) La adecuacin de la reposicin de sodio y potasio debe ser hecha de acuerdo a los niveles sricos y al control de los egresos, de acuerdo a cantidad y calidad de las prdidas. Dentro del plan de hidratacin parenteral debe contemplarse la correccin de los eventuales trastornos del equilibrio cido-base. Puede darse la presencia de una alteracin cido-base vinculada al traumatismo quirrgico y sin una causa que la perpetue, o por el contrario, el enfermo puede venir del quirfano equilibrado y presentar una patologa que en las prximas horas de evolucin determine un trastorno cido-base, tales como alteraciones respiratorias o metablicas vinculadas a trastornos de perfusin o hipoxemia. + Otra posibilidad de desequilibrio puede ser debida a una prdida digestiva de H o COH3 , que provocar una alcalosis o acidosis metablica, que podremos evitar mediante una reposicin cida o alcalina acorde al ritmo de las prdidas.

CUIDADOS INMEDIATOS

Otra causa de reduccin del flujo urinario, pero ya no por obstruccin a nivel del sistema excretor, es la Insuficiencia Renal Aguda, que clinicamente se expresa por oligoanuria e hiperazoemia, con baja concentracin de la urea urinaria. Este sndrome clnico se debe a la reduccin brusca y transitoria del filtrado glomerular y puede ocurrir por causas prerrenales, renales y post renales. Causas pre-renales: las que al provocar un trastorno hemodinmico general o regional, disminuyen el flujo plasmtico renal y la filtracin glomerular; (shock, hemorragia, deshidratacin) cuadros que tienen en comn, la hipovolemia arterial efectiva y la evolucin aguda. La disminucin del flujo plasmtico renal, conduce a una mayor resorcin de sodio, cloro, urea y agua, as como a la activacin de la liberacin de renina, angiotensina, aldosterona y finalmente tambin a la liberacin de hormona antidiurtica; lo que produce oliguria con orinas de alta densidad. La I.R.A. de causa renal, descripta como necrosis tubular aguda, puede ser producida por txicos, secundariamente a fallo heptico, por intoxicacin de los sistemas enzimticos, por progresin de la lesin producida por reduccin del flujo arterial renal, o por transfusin de sangre incompatible. La sepsis grave puede provocar insuficiencia renal aguda por accin infecciosa o por efecto de sus complicaciones hemodinmicas. Las causas postrenales dependen de obstruccin de las vas urinarias, a nivel plvico o ureteral bilateral, prostticas o vesicales. El diagnstico queda sentado ante la presencia de oliguria (reduccin del flujo a menos de 20 ml / hora), mucho ms evidente si se reduce a menos de 100 ml / da, con elevacin de urea, creatinina, potasio y la eliminacin de orina de baja densidad o iso-osmtica con el plasma. Se intentar revertir el cuadro mejorando el flujo renal; utilizando diurticos como fursemida, o diurticos osmticos como el manitol. La actitud teraputica debera dirigirse por un lado a suprimir o reducir la administracion de toda sustancia que se elimine por va renal y por otra parte utilizar los procedimientos tcnicos ms adecuados para extraer del organismo aquellos elementos propios del metabolismo o farmacolgicos que existan en exceso (dilisis). Respecto del metabolismo hidrosalino, el aporte de agua cubrir exclusivamente las prdidas insensibles, digestivas y patolgicas que pudieran existir (fstulas, drenajes, etc.) y del volumen urinario, mientras que el sodio y el potasio, no deber administrarse salvo para reponer las prdidas extrarrenales ostensibles.

Este breve esquema de clase es en realidad una introduccin al tema de los cuidados peri y post operatorios. Se intenta complementar alguno de los conceptos de este esquema en las clases de nutricin y tratamiento hidroelectroltico.
Esta informacion es para el uso de los mdicos y otros profesionales de la salud. Si usted es un paciente, su mdico puede explicarle como usar esta informacion en su caso.
Los vendajes son las ligaduras o procedimientos hechas con tiras de lienzo u otros materiales, con el fin de envolver una extremidad u otras partes del cuerpo humano lesionadas. En primeros auxilios se usan especialmente en caso de heridas, hemorragias,fracturas,esguinces y luxaciones. El vendaje se utiliza para : Sujetar apsitos Fijar entablillados Fijar articulaciones

Las vendas son las tiras de lienzo, estas varan en tamao y en calidad del material. Las ms utilizadas son las siguientes : Venda de gasa orillada. Venda de gasa kling. Venda de muselina. Venda elstica. Venda de rollo. Existen en diferentes materiales como algodn, elstico, semielstico y otros como la venda de yeso. Una venda angosta se utilizara para envolver una mano o una mueca, mediana para un brazo o tobillo, la ancha para la pierna.

Venda triangular. Como su nombre lo indica su forma es de tringulo, generalmente es de tela resistente y su tamao varia de acuerdo al sitio donde vaya a vendar. La venda triangular tiene mltiples usos, con ella se pueden realizar vendajes en diferentes partes del cuerpo utilizndolo como cabestrillo, doblado o extendido.

Cabestrillo. Se utiliza para sostener la mano, brazo o antebrazo en caso de heridas, quemaduras, fracturas, esguinces y luxaciones.

Procedimiento. Coloque el antebrazo de la vctima ligeramente oblicuo, es decir que la mano quede ms alta que el codo. Ubquese detrs de la vctima y coloque la venda triangular extendida. Lleve el extremo inferior de la venda hacia el hombro del brazo lesinado. Amarre los dos extremos de la venda con un nudo hacia un lado del cuello (del lado del lesionado) NUNCA sobre los huesos de la columna vertebral. Deje los dedos descubiertos para controlar el color y la temperatura. Tipos de vendajes. Hay distintas formas de superposicin de la venda, las ms utilizadas son : Vendaje circular. Se usa para fijar el extremo inicial y final de una inmovilizacin o para fijar un aposito, tambin para iniciar y/o finalizar un vendaje.

Indica en superponer la venda de forma que tape completamente la anterior. Este tipo de vendaje se utiliza para sujetar apsitos en la frente, miembros superiores e inferiores y para controlar hemorragias.

Vendaje espiral. Se utiliza generalmente en extremidades, en este caso la venda cubre el 2/3 de la vuelta anterior y se sita algo oblicua al eje de la extremidad. Se emplea una venda elstica o semielstica, porque puede adaptarse a la zona que se va a vendar. Se usa para sujetar gasa, apsitos o frulas en brazo, antebrazo, mano, muslo y pierna. Inicie el vendaje siempre en la parte ms distante del corazn en direccin a la circulacin venosa. Ejemplo: Si el vendaje es en el brazo comience por la mano hasta llegar al codo o axila, segn sea necesario. Evite vendar una articulacin en extensin, porque al doblarlo dificulta su movimiento. De ser posible no cubra los dedos de las manos o de los pies. Vendaje espiral con doblez. Se utiliza en el antebrazo o pierna, Se inicia con dos vueltas circulares para fijar el vendaje. Se dirige la venda haca arriba como si se tratara de un espiral. Se coloca el pulgar encima de la venda, se doble sta y se dirige hacia abajo y detrs. Se da la vuelta al miembro y se repite la maniobra anterior, se termina el vendaje mediante dos circulares. Vendaje a ocho o de tortuga. Se utiliza en las articulaciones (tobillo, rodilla, hombro, codo, mueca), ya que permite a estas tener una cierta movilidad. Se coloca una articulacin ligeramente flexionada y se efecta una vuelta circular en medio de la articulacin. Se dirige la venda de forma alternativa hacia arriba y despus hacia abajo, de forma que en la parte posterior la venda siempre pase y se cruce en el centro de la articulacin. Vuelta recurrente. Se usa en las puntas de los dedos, manos o muones de amputacin. Despus de fijar el vendaje con una vuelta circular se lleva el rollo hacia el extremo del dedo o mun y se regresa haca atrs. Se hace doblez y se vuelve hacia la parte distal. Finalmente, se fija con una vuelta circular.

Vendaje para codo o rodilla. Con la articulacin semiflexionada, se efectan dos vueltas circulares en el centro de esta, para posteriormente, proseguir con cruzados en 8, alternos sobre brazo y antebrazo, o pierna y muslo. Este tipo de vendaje no se debe inmovilizar totalmente la articulacin.

Vendaje para tobillo o pie. Se comienza con dos circulares a nivel del tobillo. Luego se procede a efectuar varias vueltas en 8 que abarquen alternativamente pie y tobillo, remontando de la parte distal hacia la proximal, para terminar con dos vueltas circulares a la altura del tobillo y la fijacin de la venda.

Vendaje para manos y dedos. Se inicia este vendaje haciendo dar dos vueltas circulares a nivel de la mueca. Se lleva la venda hacia el dedo, donde se efectan 2 recurrentes, que son fijadas con dos circulares a nivel del dedo.

Para terminar la operacin se siguen con varias espirales en 8 entre el dedo y la mueca, para finalmente acabar con dos circulares de fijacin a nivel de la mueca. Vendaje para el ojo. Proteger al ojo con un apsito. Dar dos vueltas circulares a nivel de frente sujetando el borde superior del apsito.

Descender la venda hacia el ojo afectado, tapar este y pasarla por debajo de la oreja del mismo lado. Repetir esta maniobra tantas veces como sea necesario para tapar completamente el ojo. Vendaje para la cabeza.

Para efectuarlo se precisan dos vendas. Se inicia efectuando una vuelta circular en sentido horizontal alrededor de la cabeza. Se coloca el cabo proximal de la otra venda a nivel de la frente y se dirige la venda haca atrs, siguiendo la lnea media de la bveda craneana hasta encontrarse a nivel de la otra venda, se vuelve a efectuar una circular con esta venda de modo que quede aprisionando el cabo inicial de la 2 venda, as como la venda que se ha deslizado hacia atrs.

De esta forma se van efectuando vueltas recurrentes con la 2 venda, que son fijadas mediante vueltas circulares con la segunda. Se termina con dos vueltas circulares. Vendaje en forma de corbata. Doble la punta hacia la base de la venda, vaya por la mitad en la misma direccin, segn el ancho deseado. Utilizado para vendar la mueca, mano, rodilla y pie.