EJEMPLO DE EVOLUCION EN HTA Y DIABETES

MOTIVO DE CONSULTA: Ingreso y/o control HTA y/o Diabetes

ENFERMEDAD ACTUAL. Masculino de 43 años años de edad, que acude sin compañia, con antecedentes de Hipertension arterial diagnosticada
hace 1 Año en manejo medico con

- Losartan + Hidroclorotiazida 100/50 mg via oral cada dia

- Amlodipino 10 mg via oral cada dia

- Caervedilol 6,25 mg via oral cada 12 horas

-Esomeprazol tab 20 mg via oral cada dia

. Atorvastatina tab 40 mg via oral cada dia

refiere que sus hijos son enfermeros y esta manejando presion arterial baja con cifras en 70/60 mmhg cefalea y mareo por lo cual solo esta tomando
media tableta.

niega uso de AINES, anticonceptivos orales, vasoconstrictores nasales, anfetaminas, cocaína, u otra sustancia que eleve la tensión arterial o que
interactúen con ella.

Niega uso de medicamentos que alteren la glicemia o que interactúen con ella como los glucocorticoides (betametazona, hidrocortizona, metil-
prednisolona, prednisolona),

Refiere familiar antecedentes de ceguera bilateral por antecedentes de glaucoma, refiere ademas que desde hace 15 dias con declinacion funcional, no
come, no habla, esta muy decaida.

Niega y/o refiere: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fácil u otro signo de alarma.

CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y ESPACIO, AFEBRIL, HIDRATADO

ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ, NARINAS PERMEABLES, MUCOSA ORAL
HUMEDA, OTOSCOPIA BILATERAL SIN ALTERACIONES

MOVIL SIN MASAS, NI ADENOPATAIS, NO INJURGITACION YUGULAR

RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, PULMONES NORMOVENTILADOS SIN AGREGADOS

SIMETRICO, SIN TIRAJES, NORMOEXPANISBLE

BLANDO DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO DOLOR A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO, NO SIGNOS DE

IRRITACCION PERITONEAL

NO DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE, GLASGOW 15/15

EN OTROS ANTECEDENTES. Registrar el antecedente de citología y vacunación con influenza a mayores de 60 años.

Medidas antropométricas: Tener en cuenta que en cuanto al peso y talla nunca se debe dejar vacío este ítem, en caso de usuarios en silla de ruedas,
registrar un peso y talla aproximado.

ANALISIS DE RESULTADOS: siempre que se reporte uno o varios resultados se debe hacer análisis de esto, por ejemplo, resultados dentro de los
parámetros normales o describir la alteración encontrada según resultado (hiperlipidemia, dislipidemia mixta, IVU+ ERC estadio IIIa, etc)

Examen Físico:

consciente y orientado en tiempo, lugar y persona, no se evidencia nerviosismo (preguntar si hay cefalea e insomnio y registrar),

normocefalo, cabello bien implantado, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas, fosas nasales permeables, , conducto auditivo si alteración
mucosa bucal hidratada, sin halitosis,

cuello móvil, simétrico, sin masas y/o adenopatías, no ingurgitación yugular.

Cardiopulmonar: (valore presencia de palpitaciones, fatiga, ruidos pulmonares anormales, ordenar Rx según necesidad, indague si es o no S.
respiratorio y registre de acuerdo a hallazgos).

Abdominal: Abdomen blando depresible, no megalias, no hernias, ruidos peristálticos presentes.

Genitourinario: refiere buen patrón de eliminación, niega disuria, anuria, poliuria, poliaquiuria.

Musculoesquelético: extremidades simétricas, sin masas, ni edemas (En diabéticos realizar examen de miembros inferiores para evaluar
complicaciones como neuropatía o vasculopatía diabética).

INTERVENCIONES: Describir la educación con base a las recomendaciones de la GPC de HTA y diabetes.

DIETA:
-Mantener un peso deseable (IMC entre 21-25). Dieta rica en fibra y con cantidad adecuada de potasio (hasta 4,7 gr/día), baja en sodio (limitar
el consumo diario de sal a máximo de 5 gr. de sal (2.0 g de sodio al día, es decir una cucharadita de sal), y grasas saturadas.
-Procurar alimentos frescos, de cosecha de la región. Evitar el consumo de alimentos recalentados.
-Preferir el consumo de agua con las comidas, en vez de jugos.
-Evitar el consumo de comidas abundantes en azúcares y harinas; evitar al máximo alimentos preparados con grasas o aceites reutilizados, o
comidas rápidas. No consumir alimentos preparados en la calle, sin control de calidad y el consumo excesivo de alimentos procesados
(enlatados, en cajas, embutidos, salsas, etc).
-Preparar la comida con poca cantidad de sal, azúcar y salsas, sin adicionar ninguno de estos elementos luego de su cocción.
-Consumir diariamente de 4 a 5 porciones entre frutas y verduras preferiblemente enteras, de colores variados, así como, cereales integrales y
leguminosas.

EJERCICIO:
-Ejercicio aeróbico al menos 30 minutos diario y regular, adaptado para su situación funcional, antecedentes y su condición de salud, o 150
minutos a la semana, por ejemplo: caminar a paso rápido durante el tiempo de ocio, mientras desarrolla las tareas cotidianas o va al trabajo, subir
por las escaleras, hacer pausas activas en casa o en el trabajo, jugar activamente con sus hijos o familiares.

-Utilizar senderos peatonales, ecológicos, ciclo rutas o ciclo vías.

-Realizar actividades planificadas como caminar, montar bicicleta, baile aeróbico, en grupos o de manera individual.

ADHERENCIA AL MEDICAMENTO:

-Se le informa al usuario(a) sobre el tratamiento médico instaurado: mecanismo de acción, presentación, dosis, vía, frecuencia de uso, eficacia y
posibles efectos secundarios o contraindicaciones.

-Se insiste en mantener adherencia al tratamiento farmacológico instaurado, evitando el consumo de fármacos y otras sustancias que puedan
tener interacciones con el tratamiento farmacológico ordenado por el médico, o que puedan elevar las cifras de presión arterial y de la glicemia.

MANEJO DEL ESTRÉS:

 -Evitar factores y situaciones generadoras de estrés y ansiedad, siempre que le sea posible, aléjese de la fuente del estrés, por ejemplo, si su
familia discute en los días festivos, dese un descanso y salga a caminar. Realizar actividades que disfrute para ayudar a ponerlo de pie de nuevo,
puede ser algo tan simple como leer un buen libro, escuchar música, ver su película favorita o salir a conversar con un amigo.

-Asistir a los grupos de apoyo de pacientes como el club saludable para hipertensos y diabéticos, en la sede HOSPITAL CANTACLARO
SEGUNDO PISO, TODOS LOS VIERNES A LAS 08:00 AM ____________

 OTRAS:
-Evitar el consumo frecuente de licor, cigarrillo, y de otras sustancias psico-activas o adictivas.
-Asistir puntualmente a todos los controles médicos programados y realizarse de forma oportuna los exámenes solicitados-
-Se educa sobre la importancia del control y uso del carné de su patología.
-Se informa ampliamente al usuario(a) y/o familiar sobre su(s) patología(s) de base: factores de riesgos, causas, diagnóstico, cuidados y
complicaciones y la importancia de la buena adherencia al manejo farmacológico y de seguimiento interdisciplinario de salud establecido por
medicina general con base al riesgo identificado.
-Se explican los riesgos de no tener cumplimiento o adherencia a las indicaciones o citas programadas por medicina general, enfermería,
especialista y demás miembros del equipo de salud.
-Se brinda información sobre la importancia de consultar al servicio de urgencia, ante la presencia de algún signo de alarma tales como:
dificultad respiratoria, cefalea, dolor en el pecho,

Se realiza demanda inducida a según las actividades de protección específica y detección temprana a las que tenga derecho el usuario según su
curso de vida:

Planificación familiar para hombres y mujeres

RIA de promoción y mantenimiento de la salud de
adolescencia, juventud adultez o vejez según el curso de
vida.
Vacunación según PAI
Citología cervicouterina desde los 25 a los 65 años, o
antes si se ha iniciado vida sexual.
Detección temprana de Ca de mama:
-Mamografía cada dos años a partir de los 50 años hasta
los 69 años.
-Educación en autoexamen de seno.
-Examen clínico de la mama desde los 40 a 69 años.
Salud oral
Tamizaje para ITS
-Se informa a usuario resultado de la valoración del riesgo cardiovascular según Framinghan o su reclasificación.
-Se informa a usuario resultado de la valoración del riesgo metabólico según Findrisck

EN OBSERVACIONES: Realizar el análisis del usuario, definir: patología, si está controlado o no, RCV, estadio de la función renal y definir
demás comorbilidades asociadas.

- HTA (registrar según clasificación) y estadio (prehipertensión, estadio I o II)

- Diabetes Mellitus tipo I o II
- Registrar si está controlado o no controlado.
- Riesgo cardiovascular: (Bajo, medio, alto).
- Estadio de la Función renal
- Otras comorbilidades asociadas

Posterior a esto definir el PLAN: describir: medicación, remisiones, solicitudes de laboratorios de I nivel, solicitudes de laboratorio de II nivel,
demanda inducida,

EJEMPLO:

DX:
- HTA ESTADIO I NO CONTROLADO
- RCV ALTO.
- TFG: ___ESTADIO II
- OBESIDAD TIPO 2
-HIPERLIPIDEMIA MIXTA
PLAN.
- LOSARTAN + HDZ TAB 50/12.5 MG VO CADA DIA 7AM
- PENDIENTE PARACLINICOS DE PRIMER NIVEL: hemograma, uroanálisis, perfil lípidico….etc
- SE REMITE A MEDICINA INTERNA
- PENDIENTE LA REALIZACION DE MICROALBUMINRIA, EKG, CREATINURIA Y POTASIO.
- CONTROL EN 1 MES CON INTERNISRA
- SE REMITE A DONTOLOGIA Y VACUNACION.
-. SS MAMOGRAFIA BILATERAL

Notas:

 Tener en cuenta que la remisión a usuarios de Coosalud, es según la clasificación del RCV, a las demás EPS, se debe remitir a todo el
equipo interdisciplinario independientemente del riesgo.
REMISIONES:
-Coosalud RCV bajo: NUTRICIÓN
-Coosalud RCV Moderado: NUTRICIÓN (cada 6 meses), PSICOLOGIA (una vez al año), Medicina interna (cada 6 meses, al remitir al
internista explicar y registrar acudir en un mes con med, interna, para que las atenciones queden alternadas entre el médico general y el
internista), OFTALMOLOGÍA y FISIOTERPIA.
-Coosalud RCV Alto: NUTRICIÓN (cada 4 meses), PSICOLOGIA (dos veces al año), Medicina interna (cada 3 meses, al remitir al
internista explicar y registrar acudir en un mes con med, interna, para que las atenciones queden alternadas entre el médico general y el
internista), OFTALMOLOGÍA y FISIOTERPIA.
-Demás EPS: Remitir a todos los servicios para manejo integral (nutrición, medicina interna, psicología y oftalmología)

 Aunque algunas EPS soliciten que le usuario se remita al internista para poder ordenar los paraclinicos de II nivel, desde la E.S.E también
se debe generar las ordenes de esto y dejar constancia en la historia clínica.

 La periodicidad de los laboratorios según su patología

HTA:

Se evidencia cronológicamente en la historia clínica los exámenes de laboratorio:

Creatinina Cada 6 meses

Uroanalisis
Perfil lipídico
Glicemia, se puede solicitar trimestral
Hemograma
Microalbuminuria
Cada año
Potasio

Creatinuria: cada 6 meses en usuarios de Coosalud clasificados con RCV ALTO

EKG: Se solicita en usuarios con sospecha de alteraciones del ritmo cardíaco, y al ingreso a todos los usuarios con HTA de la EAPB Coosalud, REPETIR EN ESTA EPS
ANUAL

DM

Se evidencia cronológicamente en la historia clínica los exámenes de laboratorio:

 Creatinina Cada 6 meses
Hemoglobina glicosilada Cada tres meses
Uroanalisis
Perfil lipídico
Glicemia
Hemograma
Microalbuminuria
Cada año
Potasio

Creatinuria: cada 6 meses en usuarios de Coosalud clasificados con RCV ALTO

EKG: Se solicita en usuarios con sospecha de alteraciones del ritmo cardíaco, y al ingreso a todos los usuarios con HTA de la EAPB Coosalud. REPETIR EN ESTA EPS
ANUAL

Si el usuario tiene ambas patologías ordenar los exámenes pertinentes y según periodicidad.