CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO SENSU

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO E EXTENSÃO – DOM ALBERTO

ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIAS NEUROLOGICAS

SANTA CRUZ DO SUL - RS

SUMÁRIO

1. ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS ........................... 3

2. FATORES SUBJETIVOS PARA AVALIAÇÃO ....................................... 10

3. PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS MAIS FREQUENTES NA

EMERGÊNCIA........................................................................................................... 10

4. ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA .............................................. 15

5. MONITORIZAÇÕES............................................................................... 16

6. PACIENTE NEUROLÓGICO: DISTÚRBIOS E CUIDADOS DE

ENFERMAGEM ......................................................................................................... 20

6.1. Monitorização neurológica não-invasiva ............................................. 23

6.2. Suporte Nutricional.............................................................................. 25

6.3. Suporte Ventilatório............................................................................. 25

6.4. Escala de Coma de Glasgow .............................................................. 25

6.5. Doppler Transcraniano (DTC) ............................................................. 27

6.6. Eletroencefalograma Contínuo (EEG contínuo) .................................. 28

6.7. Potenciais Evocados - Somato-Sensorial ........................................... 29

6.8. Oximetria Cerebral .............................................................................. 29

6.9. Monitorização Neurológica Invasiva - Pressão Intracraniana ............. 30

6.10. Sinais e Sintomas ............................................................................... 35

6.11. Assistência de enfermagem na monitorização da PIC ........................ 36

6.12. Monitorização da Temperatura Cerebral............................................. 38

6.13. Oximetria de bulbo jugular .................................................................. 38

6.14. Tecnologia e Enfermagem .................................................................. 39

7- CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM PACIENTES NEUROLÓGICOS .. 41

7.1- Enfermagem Neurológica ................................................................... 42

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 7.2- Função Respiratória ............................................................................ 42

7.3- Mobilidade Física ................................................................................ 42

7.4- Alívio da Dor ....................................................................................... 43

7.5- Estado Nutricional ............................................................................... 43

7.6- Função Urinária................................................................................... 43

7.7- Função Intestinal ................................................................................. 43

7.8- Fibras .................................................................................................. 44

7.9- Profilaxia das Infecções ...................................................................... 44

7.10- Higiene ................................................................................................ 44

7.11- Apoio Paciente / Família ..................................................................... 44

7.12- Dor ...................................................................................................... 45

7.13- Os enfermeiros devem estar aptos para: ............................................ 45

7.14- Atribuições do hospital: ....................................................................... 46

8- BIBLIOGRAFIA .......................................................................................... 46

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1. ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS

Fonte:www.enfermagemvirtual.net

A Neurologia é a especialidade da Medicina que estuda as doenças estruturais do

Sistema Nervoso Central (composto pelo encéfalo e pela medula espinal) e do Sistema
Nervoso Periférico (composto pelos nervos e músculos), bem como de seus envoltórios
(que são as meninges).
Doença estrutural significa que há uma lesão identificável em nível genético-
molecular (mutação do material genético DNA), bioquímico (alteração de uma proteína
ou enzima responsável pelas reações químicas que mantêm as funções dos tecidos,
órgãos ou sistemas) ou tecidual (alteração da natureza histológica ou morfológica própria
de cada tecido, órgão ou sistema).
Em outras palavras, existe uma alteração neuroanatômica ou neurofisiológica
que produz manifestações clínicas, as quais devem ser interpretadas. Este exercício de
associação dos sintomas e sinais neurológicos apresentados pelo paciente (diagnóstico
sindrômico) com o tipo de função alterada e com a estrutura anatômica a ela associada
(diagnóstico anatômico ou topográfico) é a base do raciocínio em Neurologia Clínica.
De uma forma bem resumida, pode-se considerar que, anatomicamente, o
Sistema Nervoso Central é composto pelo encéfalo ou cérebro, contido dentro do crânio,

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e pela medula espinal, contida dentro da coluna vertebral. O conjunto é envolvido pelas
meninges e em seu interior circula o líquido cefalorraquidiano (LCR), dentro de
compartimentos denominados ventrículos cerebrais e espaço subaracnóideo.
O encéfalo compreende os hemisférios cerebrais, os gânglios da base, o tálamo,
as vias ópticas, o eixo hipotálamo-hipofisário, a glândula pineal, o tronco cerebral e o
cerebelo. Na transição entre o crânio e a coluna vertebral, o encéfalo dá continuidade à
medula espinal, da qual se originam as raízes e os nervos periféricos, que por sua vez
terminam nos músculos.
A histologia básica do Sistema Nervoso Central (encéfalo e medula espinal) inclui
os neurônios ou células nervosas propriamente ditas que em conjunto correspondem à
substância cinzenta, e a glia, que são células de suporte dos neurônios, que entre outras
funções permitem a formação da mielina, a qual encapa os axônios que são
prolongamentos dos neurônios com a finalidade de estabelecer conexões entre as
diferentes áreas do Sistema Nervoso Central e Periférico e que em conjunto
correspondem à substância branca.
Esta unidade estrutural neuroanatômica básica atua por meio de uma unidade
funcional neurofisiológica também básica que é a sinapse, através da qual o impulso
(informação) gerado no corpo neuronal, é transmitido a outros neurônios ou aos
músculos, através de um mecanismo de despolarização e repolarização elétrica das
membranas celulares e com a ajuda de substâncias químicas denominadas mediadores.
De modo extremamente simplificado, pode-se afirmar que estas unidades
anatômicas e funcionais altamente complexas mantêm o organismo em constante
contato com o meio ambiente, através de informações aferentes de todo o gênero que
chegam às diferentes áreas do encéfalo percorrendo as raízes nervosas posteriores e
medula espinal, bem como a partir dos órgãos sensoriais. No encéfalo, tais informações
são complexamente elaboradas e geram impulsos eferentes, que são levados aos
sistemas efetores das diferentes funções simples e complexas. No caso da função
motora, os músculos são os efetores finais e recebem os impulsos eferentes elaborados
e modificados em diferentes áreas cerebrais e transmitidos via medula espinal e raízes
nervosas anteriores.

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 Assim, se considerarmos a enorme complexidade anatômica e funcional do
Sistema Nervoso, entende-se que os sinais e sintomas que sugerem uma doença
neurológica sejam muito variados e possam ocorrer de forma isolada ou combinada.
Tais sintomas e sinais neurológicos são principalmente: alterações psíquicas
(distúrbios da consciência, do comportamento, da atenção, da memória, da organização
do pensamento, da linguagem, da percepção e da organização de atos complexos,
retardo do desenvolvimento neuropsicomotor e involução neuropsicomotora); alterações
motoras (déficit de força muscular ou paralisias nos diferentes segmentos corporais,
distúrbios da coordenação e do equilíbrio, movimentos involuntários, por ex. tremores, e
outras); alterações da sensibilidade (anestesias, formigamentos, etc.); alterações da
função dos nervos do crânio e da face (olfação, visão, movimentos dos olhos, audição,
mastigação, gustação, deglutição, fala, movimentação da língua, do ombro e do
pescoço); manifestações endócrinas por comprometimento do hipotálamo ou hipófise,
que são as áreas do Sistema Nervoso que controlam as glândulas endócrinas (atraso de
crescimento, puberdade precoce, diabetes insipidus, e outras); alterações dependentes
da função do sistema nervoso autônomo (cardiovasculares, respiratórias, digestivas, da
sudorese, do controle de esfíncteres anal e vesical e outras); manifestações devidas ao
aumento da pressão intracraniana, em decorrência do aumento de volume de um dos
três componentes que ocupam a caixa craniana (tecido cerebral, vasos sanguíneos
cerebrais ou líquido cefalorraquidiano), tais como dor de cabeça e vômitos; crises
epilépticas, com ou sem convulsões motoras, com ou sem alterações da consciência;
manifestações de comprometimento das meninges, principalmente rigidez de nuca.
Por sua vez, as doenças neurológicas podem ter diferentes origens: genética ou
hereditária; congênita, ou seja, dependente de um distúrbio do desenvolvimento
embrionário ou fetal do Sistema Nervoso Central ou Periférico; adquirida, ou seja,
ocorrendo, com maior ou menor influência do ambiente, ao longo dos diferentes períodos
da vida, desde a fase neonatal até a velhice.

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 Fonte: www.vivomaissaudavel.com.br

Em diferentes combinações e gradações, os sinais e sintomas acima citados,

compõem os principais grupos de doenças neurológicas, a saber:
•doenças vasculares: acidente vascular cerebral, popularmente conhecido como
derrame.
•doenças desmielinizantes: esclerose múltipla e outras.
•doenças infecciosas: meningites, encefalites.
•tumores do Sistema Nervoso Central ou Periférico.
•traumatismos cranianos (repercussão no cérebro) ou raquianos (repercutem
sobre a medulas espinal).
•doenças inflamatórias: polirradiculoneurite, polimiosite.
•alterações do desenvolvimento: deficiência mental, paralisia cerebral, déficit de
atenção/hiperatividade, dislexia e outros.
•doenças degenerativas, com ou sem hereditariedade definida, com ou sem
distúrbio metabólico detectado: fenilcetonúria, distrofia muscular progressiva, Parkinson,
Alzheimer, adrenoleucodistrofia (doença do óleo de Lorenzo) e muitas outras.
Além das três grandes divisões da Neurologia, a saber Neurologia Geral,
Neurologia Infantil e Neurocirurgia, a especialidade abrange o estudo dos
métodos diagnósticos auxiliares que lhe são mais diretamente relacionados, tais como

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LCR, Eletroencefalograma, Eletromiografia e Neuroimagem (angiografia, tomografia
computadorizada, ressonância nuclear magnética, SPECT, PET-scan).
Finalmente, considerando que o paciente neurológico necessita frequentemente
de um diagnóstico funcional, de acordo com o seu grau de comprometimento e de o
déficit ser temporário ou permanente (sequela), existem especialidades paramédicas
altamente relacionadas ao atendimento neurológico, tais como Fisioterapia, Terapia
Ocupacional, Psicologia, Pedagogia e Fonoaudiologia, envolvidas com o tratamento
paliativo de reabilitação, cujos princípios o neurologista deve conhecer para poder
recomendar.
A emergência é uma propriedade que uma dada situação assume quando um
conjunto de circunstâncias a modifica. A assistência em situações de emergência e
urgência se caracteriza pela necessidade de um paciente ser atendido em um curtíssimo
espaço de tempo. A emergência é caracterizada como sendo a situação onde não pode
haver uma protelação no atendimento, o mesmo deve ser imediato.
A necessidade da formação do enfermeiro em atuação nas unidades móveis
apresenta a importância dos procedimentos teóricos que aprendemos como enfermeiros
que o socorro nos momentos após um acidente, principalmente as duas primeiras horas
são os mais importantes para se garantir a recuperação ou a sobrevivência das pessoas
feridas.
Os casos de urgência se caracterizam pela necessidade de tratamento
especifico, o paciente será encaminhado para a especialidade necessária, ortopedia,
cirurgia geral, neurologia e clínica médica. Neste caso o risco de vida é pouco provável.
Os casos de emergência se caracterizam pela avaliação de todas as
especialidades, pois o risco de vida é eminente e o início do tratamento terá que ser
imediato, há no setor a sala de Poli trauma, local que possui suporte completo e equipe
sintonizada aos procedimentos necessários ao atendimento. Após o quadro clínico
estabilizado o cliente é removido as unidades básicas de apoio, onde receberá
continuidade ao tratamento.
A capacitação necessária para atuar nas unidades de emergência é importante
para o exercício da enfermagem em setores de emergência que lidam com
pacientes/clientes em iminente risco de vida. Os Padrões da Prática de Enfermagem em

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Emergência da Associação Americana de Enfermagem (AAE), desde 1983, sendo
definidos em três níveis de competência: o primeiro requer competência mínima para o
enfermeiro prestar atendimento ao paciente traumatizado; no segundo o profissional
necessita formação específica em enfermagem em emergência e no último nível o
enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra-
hospitalar.
Os níveis de competência são primordiais para delimitar e restringir a atuação de
enfermeiros não especializados em unidades de emergência, uma vez que, a realidade
vivenciada nas unidades dos Hospitais do Brasil e da Bahia, que se percebe, é uma
contratação temporária de pessoal não obedecendo o critério técnico para inserir os
profissionais nessas unidades de cuidados críticos, sendo essa prática uma medida de
caráter clientelista.
Há mecanismos de contratação democráticos obedecendo aos níveis de
competência e em desacordo com as práticas clientelistas que são através de realização
de concursos e processos seletivos com critérios rigorosos de contratação com requisitos
pré-definidos, não deixando de exigir a qualificação profissional sob forma de
especialização e/ou cursos na área de enfermagem em emergência. Sendo assim, pode-
se ter uma assistência com profissionais capacitados para a área.
Entretanto, o enfermeiro bem capacitado, com recursos disponíveis e uma equipe
em consonância com as atividades e trabalhando em harmonia têm condições de exercer
seu papel com atuação eficiente e resolutiva, proporcionando melhoria na qualidade de
vida da população assistida. Sendo ele um profissional que tem seu valor e importância
no exercício da prática em emergências.
O atendimento de emergência nas Unidades Hospitalares tem importante papel
na recuperação e manutenção da saúde do indivíduo. Recuperar a saúde e mantê-la se
estabelece com uma assistência à saúde de qualidade e equipe multidisciplinar voltada
para o indivíduo como um todo na sua integralidade, atentando para aspectos que
envolvem a atuação eficaz, eficiente, rápida e com bom conhecimento clínico e científico.

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 Fonte:.www.imeam.com.br

A Regulação dos pacientes que necessitam de Avaliação Neurológica e

Internamento Neurológico Clínico ou Cirúrgico, destina-se ao atendimento de pacientes
portadores de enfermidades neurológicas agudas ou crônicas agudizadas, graves ou
potencialmente graves, que se não forem adequadamente conduzidos poderão levar à
um desfecho insatisfatório para o paciente, como sequelas e até mesmo óbito.
Alguns desses Serviços dispõe de assistência médica, de enfermagem e
fisioterápicas, com tecnologias específicas e recursos humanos especializados.
Devido ao alto custo, insuficiência de oferta e a alta demanda, sua solicitação
deverá ser criteriosa no momento da indicação. Estas unidades atendem a grupos etários
específicos, a saber: Adultos e Crianças.
Definir o nível de prioridade das afecções neurológicas, organizando o
encaminhamento em função da necessidade de tratamento e o tempo em que este deve
ser realizado. Definir o nível de complexidade do atendimento, avaliando-se a
necessidade de realização de exames complementares (TC, Líquor, RNM, Angiografia)
antes da avaliação com neurologista/neurocirurgião, ou após sua indicação, e determinar
a instituição habilitada para a sua realização.

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2. FATORES SUBJETIVOS PARA AVALIAÇÃO

• Diagnóstico
• Disponibilidade tratamento adequado na própria unidade
• Comorbidades
• Desejo do paciente ou do responsável
• Antecipada qualidade de vida e diminuição de sequelas
• Faixa etária

3. PATOLOGIAS NEUROLÓGICAS MAIS FREQUENTES NA EMERGÊNCIA

AVC – Hemorrágico / AVC –

Isquêmico
• Mal epiléptico
• Estado confusional
• Coma
• Cefaleia
• Fraqueza muscular aguda
• Traumatismo Crânio encefálico
• Doenças infecciosas do SNC
• Hemorragia Subaracnóide
• Trauma Raquimedular

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 Fonte:www.pebmed.com.br

Os pacientes neurocirúrgicos têm alto risco de complicações neurológicas no pós‐

operatório imediato, o que aumenta tanto a morbidade quanto a mortalidade, e requerem
cuidados especiais no pós‐operatório. O escore de avaliação neurológica do paciente
em terapia intensiva é uma avaliação simples, desenvolvida e validada especificamente
para avaliar o estado neurológico.
A monitorização neurológica é uma avaliação e acompanhamento de dados
fornecidos por aparelhagem técnica das alterações do sistema nervoso e é a Unidade
de Terapia Intensiva (UTI) o local destinado para este tipo de monitorização. Estas
unidades possuem espaço físico específico, recursos humanos especializados e
instrumentais tecnológicos avançados que permitem o melhor controle de pacientes com
alterações neurológicas.
O maior desenvolvimento das UTIs em hospitais gerais ocorreu a partir da década
de 1960, com consequente desenvolvimento de tecnologias e aumento da
disponibilidade de aparelhos para medir, monitorar e regular os sistemas orgânicos. Em
nosso país, as primeiras UTIs foram instaladas na década de 70 com a finalidade de
centralizar pacientes graves recuperáveis em uma área hospitalar com recursos
direcionados ao cuidado desses pacientes.

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 Como consequência, a equipe de saúde responsável por estas unidades
necessitou adequar-se a este ambiente onde recursos tecnológicos e procedimentos
sofisticados passaram a ser amplamente utilizados para reverter distúrbios que podem
colocar em risco a vida do paciente. Muitos destes recursos tecnológicos são
empregados para realizar a monitorização neurológica.
O objetivo da monitorização neurológica é a prevenção ou o diagnóstico precoce
dos eventos que podem desencadear lesões cerebrais secundárias ou agravar as lesões
existentes. O paciente neurológico exige percepção aguda e acompanhamento vigilante
da parte da enfermagem.
Dentro deste contexto, cabe ao enfermeiro conhecer as alterações que podem
ocorrer em seu paciente para poder agir corretamente, pois grande parte da assistência
de enfermagem baseia-se em observação constante e avaliação correta. A avaliação de
enfermagem da condição neurológica incorpora o monitoramento do nível de
consciência, a reação pupilar, as funções motoras e a observação dos sinais vitais, entre
outros. A atuação da enfermagem em uma UTI deve estar voltada para a detecção
precoce de alterações hemodinâmicas e neurológicas. Além da instalação de medidas
preventivas que objetivam o controle do edema cerebral e da hipertensão intracraniana,
e necessária utilização de medidas que reduzam o risco de ocorrência de sequelas
comumente observadas nesses doentes.
A Monitorização Hemodinâmica Invasiva Neurológica é utilizada principalmente
para se avaliar constantemente os parâmetros da Pressão Arterial Média (PAM) e da
Pressão Intracraniana (PIC), de forma a facilitar a identificação da Pressão de Perfusão
Cerebral (PPC).
A assistência de enfermagem é indispensável na monitorização neurológica, pois
está inteiramente envolvida desde o preparo dos materiais utilizados na assistência de
enfermagem e aos pacientes até a manutenção correta das monitorizações invasivas,
bem como na prevenção de complicações.
Na avaliação de enfermagem do paciente neurológico deve incluir “o
monitoramento do nível de consciência, a reação pupilar, as funções motoras e a
observação dos sinais vitais. A atuação da enfermagem em uma UTI deve estar voltada
para a detecção precoce de alterações hemodinâmicas e neurológicas”.

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 A enfermagem como profissão, teve início no século XIX, na Inglaterra, quando
Florence Nightingale recrutou e treinou mulheres para ajudarem nos cuidados e na
higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Crimeia (1854 - 1856). Foi durante este
período que Florence Nightingale, surgiu com a ideia de classificar os doentes de acordo
com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias, de tal maneira que os mais
graves ficassem próximos a área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e
melhor atendimento Pacientes de Cuidados Intensivos (PCIt) são aqueles pacientes
graves e recuperáveis, com risco iminente de morte, sujeitos à instabilidade das funções
vitais, requerendo assistência da equipe de enfermagem e da equipe médica permanente
e especializada. O cliente com demanda de cuidados intensivos deverá ser assistido em
unidade com infraestrutura adequada e especializada para este fim (COFEN, 2004).
Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados
ao paciente aumentou, principalmente durante o período de pós-operatório imediato.
Esta necessidade levou ao desenvolvimento das unidades de Terapia Intensiva. No início
o tratamento era realizado próximo às salas de cirurgia, tendo acompanhamento dos
cirurgiões e depois pelos anestesistas. Após algum tempo a função de ser responsável
pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco foi atribuído aos enfermeiros
e à equipe.
Evolutivamente surgiram os Centros de Tratamento Intensivo (CTI), que são locais
onde se encontram todos os equipamentos e pessoal necessário para monitoração e
tratamento de graves insuficiências orgânicas ou de doenças com grande potencial de
tornar insuficientes os órgãos comprometidos. Durante a Segunda Guerra mundial, as
enfermarias de choque foram criadas para cuidar dos soldados feridos em batalha. A
escassez de enfermeiras, após a Segunda Guerra mundial, forçou as equipes a reunir
um número maior de pacientes em pós-operatório nas salas de recuperação para terem
certeza de que todos seriam cuidados. A vantagem é que houve a expansão das salas
de recuperação para quase todos os hospitais nos anos seguintes.

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 Fonte: www.000webhost.com

Com a epidemia de poliomielite nos anos 50, os hospitais ficaram

sobrecarregados e foram obrigados a criar centros regionais para o atendimento dos
pacientes. Nesses centros havia o uso de técnicas modernas de ventilação mecânica
prolongada, que eram realizadas fora das salas de cirurgias, o que fez com que as
enfermeiras lidassem com equipamento que as separava de seus pacientes e
aprendessem a unir o uso de instrumentos ao cuidado manual.
Em 1962, estabeleceu-se em Kansas City, a primeira unidade de vigilância a
pacientes vítimas de Infarto agudo do Miocárdio, precursora das atuais Unidades
Coronarianas. Surgiram também, unidades especiais para pacientes cirúrgicos,
queimados, neurológicos, renais, entre outros. E mais tarde, a terapia intensiva dividiu-
se em adulto / idoso, neonatal e pediátrico.
No Brasil, as unidades de terapia intensiva (UTI), foram implantadas no início da
década de 70, e hoje está presente na maior parte dos hospitais, tendo profissionais
especializados e tecnologia atualizada.

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4. ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA

Gomes (1988 apud AMANTE; ROSSETTO; SCHNEIDER, 2008, p. 55) analisa a

UTI como uma unidade que “destina-se ao tratamento de pacientes em estado crítico,
dispondo de uma infraestrutura própria e recursos humanos especializados que através
de uma prática assistencial segura e contínua, busca o restabelecimento das funções
vitais do corpo”.
Os profissionais que trabalham nos setores de Alta Complexidade são chamados
de intensivistas. A equipe é multiprofissional e interdisciplinar, constituída por diversos
profissionais, dentre eles o enfermeiro, o qual tem a função de supervisionar a ação dos
técnicos e auxiliares de enfermagem, assim como o controle das medicações,
prescrições, a higienização, sendo peça fundamental na assistência à beira do leito.
No pós-operatório imediato, a assistência de enfermagem baseia-se na prevenção
e/ ou tratamento das complicações. Há sempre um risco de complicações em todas
(qualquer) cirurgia. A prevenção poupa tempo, gastos, preocupações, diminui a dor,
aumenta a sobrevida e promove rápida recuperação.
Durante a internação na UTI, o paciente deve ser orientado sempre que possível,
sobre o seu estado, de forma a evitar estresse, intercorrências e ansiedade por parte do
familiar, o qual deve ser orientado sobre a rotina da unidade, estado geral do paciente,
permanência, transferência, entre outros.
O cuidado humano e a tecnologia andam lado a lado, de forma que o enfermeiro
deve conciliar estas duas instâncias, deve buscar a harmonização entre elas e o paciente
crítico, deve visualizar o paciente através da máquina, porém sem perder o senso crítico,
pois em diversos casos nem todas as informações que são registradas na máquina
indicam com total certeza o que está realmente acontecendo com o doente. O enfermeiro
por trabalhar na UTI, enfrenta dificuldades relacionadas tanto à complexidade técnica,
quanto à assistência aos pacientes assim como o ambiente fechado, no qual são
exigidos pelos pacientes, familiares e equipe. Frente aos aparatos tecnológicos
existentes nas UTIs, a grande quantidade de procedimentos a que são submetidos os
pacientes que ali se encontram, o ambiente é reconhecido como um dos mais
traumatizantes e agressivos.

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 O enfermeiro deve manter a sua presença humanizada junto ao doente,
independente do uso de alta tecnologia na unidade. O avanço tecnológico na área da
saúde é uma grande conquista, pois ela ajuda a equipe a manter com maior qualidade
as necessidades dos pacientes. Mas, além disso, o enfermeiro deve ter uma postura
enquanto ser humano que presta cuidados a outros seres humanos e criar laços de
amizade e cooperação com toda a equipe com o objetivo de dar o seu potencial máximo
na assistência.

5. MONITORIZAÇÕES

A Revolução Industrial foi marco na evolução da área da Saúde, pois neste

período que houve uma evolução significativa da tecnologia em favor da saúde mundial.
Embora no Brasil, a evolução da tecnologia só pode ser percebida a partir da década de
1930, ainda assim foi de grande importância para uma melhor assistência aos pacientes
críticos principalmente.
Na UTI, a monitorização é a forma de tecnologia mais utilizada para observar o
estado do paciente crítico. A monitorização do paciente neurológico grave na UTI
consiste em identificar, por meio do exame físico e dos equipamentos monitores
invasivos sinais, que indiquem hipertensão intracraniana e diminuição de perfusão
cerebral, que se não forem revertidas levam à morte cerebral.
A monitorização hemodinâmica é a forma de acompanhar continuamente os
parâmetros e detectar precocemente as alterações de risco. A monitorização possui
vários tipos de acordo com os sistemas a serem avaliados: Neurológico, Cardiovascular,
Respiratório, Renal, Metabólico e Inflamatório.
A monitorização ainda se divide em dois grandes blocos: a monitorização não
invasiva, a qual respeita a integridade das barreiras de defesa do organismo e a invasiva,
que quebra esta barreira. A monitorização não invasiva tem sido a mais

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 Fonte:www.iespe.com.br

Utilizada atualmente pelos benefícios que oferece: facilidade no manuseio, menor

custo e menores lesões nos pacientes. Quanto menos invasivo for a monitorização,
menos risco de uma infecção para o paciente. A monitorização não invasiva possui vários
tipos, e dentre eles temos Frequência cardíaca, a Frequência respiratória, a temperatura.
Além desses, há também os mais específicos como: Pressão Arterial não invasiva
(PNI), que é a aferição da pressão através do método escutatório, com o
esfigmomanômetro e o estetoscópio, ou através do método automatizado que é avaliado
através das curvas de medidas.
Além da PNI temos a Oximetria de Pulso que a “monitorização fornece informação
acerca dos sistemas cardíaco e respiratório e do transporte de oxigênio no organismo.
Seu princípio é baseado na absorção da luz vermelha e infravermelha na hemoglobina
oxigenada (saturada) e reduzida”.
Outro tipo de monitorização não invasiva é o Eletrocardiograma (ECG) contínuo,
o qual de acordo com Nicolau et al. (2007, p. 97) os “episódios de redução primária do
fluxo coronário podem se associar a alterações variáveis e mínimas do ECG, que
precedem os sintomas de dor ou desconforto”. A constante monitorização do ECG
diminui a demora na assistência caso, o paciente entre em convulsão ou tenha isquemia
cerebral.

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 A capnografia também é uma monitorização não invasiva que se baseia no
registro do gás carbônico ao final da expiração, através de sensores aplicados às vias
aéreas do paciente ou de amostras de ar do mesmo.
A monitorização invasiva por sua vez consiste em métodos mais agressivos ao
paciente e necessitam de uma atenção redobrada com relação aos riscos de infecção.
A Oximetria Bulbo Jugular é um tipo de monitorização indicada aos pacientes
neurológicos, principalmente, pois detecta rapidamente níveis de hipoxemia e isquemia
cerebral.
A Pressão Venosa Central (PVC) mensura a pré-carga do ventrículo direito (VD),
a sua capacidade de enchimento ao final da diástole. Avalia indiretamente a pressão
gerada pelo sangue do retorno venoso no átrio direito. A pressão intratorácica pode
interferir variando a pressão do átrio, durante o ciclo respiratório, tanto na ventilação
mecânica com pressão positiva, quanto em respiração espontânea, então se indica que
a monitorização ocorra no final da expiração.
O cateter de Swan Ganz já é uma monitorização mais completa, pois, apenas na
punção de um único cateter é possível analisar a pressão da artéria pulmonar, pressão
da artéria pulmonar ocluída, pressão do átrio direito e o débito cardíaco por meio de
termo diluição, além de ser possível a coleta de sangue arterial e pulmonar e
administração de cristaloides.
No paciente neurológico as três monitorizações que são constantemente
avaliadas são a Pressão Arterial Média (PAM), a Pressão Intracraniana (PIC) e a Pressão
de Perfusão Cerebral (PPC), pois estes três parâmetros são de suma importância para
a manutenção das funções cerebrais do mesmo.
A PAM é uma monitorização que consiste na introdução de um cateter em uma
artéria através de uma punção ou dissecção, que é conectado a um sistema de
transmissão de pressão, um transdutor de pressão que por sua vez é conectado ao
monitor. A PAM equivale à média exata das pressões sistólica (PAS) e diastólica (PAD),
por ser invasiva é constantemente mutável. Para que seja colocada é necessário que o
teste de Allen seja feito para garantir que há circulação colateral suficiente para suprir as
necessidades do membro. A fórmula utilizada para se obter a PAM é: a PAS adicionada

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a duas vezes a PAD dividida por três (PAS + 2 x PAD / 3). Os valores normais para a
PAM variam de 50 a 150 mmHg.
A PIC é a pressão entre o conteúdo do crânio (cérebro, líquor, entre outros) e
caixa craniana propriamente dita. A variação normal da PIC é entre 5 e 15 mmHg. As
alterações do conteúdo craniano levam a Hipertensão Intracraniana.
A Pressão Intracraniana pode ser medida diretamente pela introdução de cateter
intracerebral permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a um transdutor que
permita que a PIC seja medida continuamente. O cateter intracerebral permeado com
fluido pode ser colocado também no ventrículo lateral, o que permite lenta drenagem de
líquor, se a PIC for alta.
A monitorização da PPC é de extrema importância, principalmente em pacientes
que tem a tendência de evoluir para uma Hipertensão Intracraniana. Ela tem um papel
determinante na PPC que corresponde à diferença entre a PAM e a PIC (PPC = PAM -
PIC) e consequentemente, no FSC.
O fluxo sanguíneo cerebral é mantido enquanto a PAM não chega ao limite de 50
mmHg, pois ao chegar a este nível, ela ao invés de diminuir como em um estágio
compensatório, ela passa a aumentar podendo até se igualar aos níveis já altos de PIC,
o que inutiliza o FSC.
Além da manutenção do FSC e PPC, “deve-se, também, manter adequada
concentração de oxigênio arterial (PaO2), hematócrito e hemoglobina, além de
considerar o diâmetro e tônus das artérias encefálicas, que variam de acordo com o
mecanismo de auto regulação cerebral”.
Portanto, a avaliação da PPC ocorre através da avaliação da PAM e da PIC, as
quais em níveis alterados atrapalham o FSC e consequentemente causam lesões
neurológicas graves podendo levar à morte cerebral.

19
6. PACIENTE NEUROLÓGICO: DISTÚRBIOS E CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Fonte:www.reabvita.com.br

As doenças neurológicas podem ter diferentes origens: hereditária/genética ou

congênita, ou seja, dependente de um distúrbio do desenvolvimento embrionário ou fetal
do sistema Nervoso Central ou Periférico; adquirida ao longo dos diferentes períodos da
vida, desde a fase neonatal até à velhice.
O “paciente com sequelas neurológicas apresenta uma série de alterações
orgânicas e psíquicas em decorrência da não aceitação da doença e, consequente, não
aceitação do seu corpo, visualizado como representante desta condição”.
Os distúrbios neurológicos comumente causam lesões temporárias ou
permanentes que prejudicam o indivíduo em suas funções tornando-o um dependente
parcial ou total de outras pessoas. Eles podem limitar de modo significativo o
desempenho funcional do indivíduo, com consequências negativas nas relações
pessoais, familiares, sociais e, sobretudo na qualidade de vida.
As incapacidades funcionais podem “desestruturar as bases do indivíduo, interferir
no desempenho de regras e papéis sociais, na independência e habilidade para realizar
tarefas essenciais à sua vida, na capacidade afetiva e capacidade de realizar atividades
profissionais”.

20
 Leva-se em consideração que a neurocirurgia também é um dos fatores que
colaboram para o agravamento dessas incapacidades. Durante o curso da doença,
muitos pacientes com afecções neurológicas exigem tratamento em ambiente de
cuidados críticos. Estes procedimentos neurocirúrgicos envolvem uma internação de
duração curta na Unidade de terapia Intensiva (UTI).
A cirurgia neurológica é indicada para diversos distúrbios neurológicos. Ela é parte
integrante do tratamento de pacientes neurológicos, dentre eles: tumores cerebrais,
malformações arteriovenosas e aneurismas.
Para uma assistência de qualidade na Unidade de Terapia Intensiva, o enfermeiro
se faz necessário, já que segundo o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2004),
existe a “obrigatoriedade de haver Enfermeiros em todas as unidades de serviços nos
quais são desenvolvidas ações de Enfermagem que envolvam procedimentos de alta
complexidade, comuns na assistência a pacientes críticos/potencialmente críticos”.
O enfermeiro que possui conhecimento técnico-científico possui autonomia para
lidar com o paciente neurológico e através desta pode tomar decisões, realizar
intervenções e diagnósticos de enfermagem. Ele se vê diante de situações que requerem
o mínimo de raciocínio clínico para solucionar problemáticas. Por assim dizer, o
enfermeiro necessita sempre buscar aprofundar e ampliar, seus conhecimentos na sua
área de atuação, sem esquecer o enfoque interdisciplinar e/ou multidimensional.
Dizem que “como parte da equipe multidisciplinar, a enfermeira desempenha um
papel central no cuidado ao paciente durante a doença. Ela participa no diagnóstico,
tratamento e cuidado de acompanhamento do paciente”.
A prevenção do aumento da PIC, ou hipertensão intracraniana, é uma função de
primordial importância para a enfermagem ao cuidar de um paciente com lesão
neurológica. Em primeiro lugar, é essencial que a enfermeira realize uma avaliação
neurológica basal no paciente, sobre a qual possa ser analisado se houver uma piora
adicional. Em termos gerais, o aumento da PIC manifesta-se por comprometimento geral
de todos os aspectos da função neurológica.
O nível de consciência diminui à medida que a PIC se eleva. Inicialmente, o
paciente pode evidenciar inquietação, confusão e combatividade. Isso descompensa,
então, os níveis inferiores de consciência, variando da letargia até a obnubilação e ao

21
coma. As reações pupilares começam a diminuir, com pupilas lentamente reativas até
chegarem a pupilas fixas e dilatadas. O exame pupilar deve ser realizado e deve incluir
o tamanho e simetria (comparação do lado Direito e Esquerdo), foto reação e simetria. A
agitação, as contraturas musculares, os tremores e relacionar a presença de cefaleia
com variações de PA.
A função motora também declina e o paciente começará a mostrar atividade
motora anormal, presença de flexão ou extensão anormal. Os achados tardios são
alterações nos sinais vitais. As variações nos padrões respiratórios são evidenciadas,
mais tarde como apneia total. A tríade de Cushing “descreve os três sinais tardios da
herniação: aumento da Pressão Arterial Sistólica, redução da frequência cardíaca e um
padrão respiratório irregular. O alargamento da pressão de pulso também está associado
à herniação”.
Outro item a ser avaliado é a presença de convulsões, pois estas indicam início
das alterações agudas no SNC. Elas devem ser observadas e acompanhadas quanto à
hora de início e término, onde começaram os movimentos ou rigidez, tipo de movimento
da parte comprometida.
As intervenções de Enfermagem para tratar a PIC elevada incluem a manutenção
do alinhamento corporal, evitar mudar a posição lateral da cabeça de forma brusca e a
flexão ostensiva do quadril, para evitar o aumento da pressão intra-abdominal. A rotação
lateral da cabeça também pode causar compressão da veia jugular diminuindo ou
cessando a drenagem do sangue venoso.
O enfermeiro ao cuidar do paciente neurológico deve estar sempre atento, pois o
seu quadro pode alterar rapidamente e ele deve saber lidar com as intercorrências, não
pode estar só atento ao monitor. O enfermeiro deve ter o cuidado com a elevação da
cabeceira do paciente, com o período de troca dos cateteres, com as anotações dos
parâmetros registrados (PAM, PIC, Relação P / F, entre outros) pelos equipamentos,
assim como os horários e aprazamentos dos medicamentos administrados ao paciente,
sem esquecer-se das coletas de sangue para gasometria e principalmente oferecer uma
assistência humanizada, sem medos e receios de complicações, mas com confiança e
conhecimento para enfrenta-las.

22
 Os pacientes com lesões neurológicas podem apresentar os distúrbios do
equilíbrio hidroeletrolítico por diversos motivos, como administração de diuréticos
osmóticos, aumento da perda hídrica insensível e disfunção pituitária, gerando distúrbios
de sódio. A enfermeira de cuidados críticos deve levar em consideração todas as
variáveis quando examina o paciente. Ela deve observar e avaliar constante os níveis de
oxigenação para que o paciente aumente os níveis de oxigenação sanguínea e cerebral,
a perfusão para perceber se há isquemia miocárdica, a PIC, a PAM e a PPC para
prevenir lesões cerebrais, monitorar os níveis de eletrólitos séricos e registrar
rigorosamente a ingesta e o débito do paciente com intuito de mantê-los dentro do nível
de estabilidade pré-estabelecido.

6.1. Monitorização neurológica não-invasiva

Fonte: www.als.be/nl/Patienten-met-ALS-in-ademnood

Na assistência de enfermagem aos pacientes com distúrbios neurológicos,

destaca-se a avaliação do nível de consciência.
A presença de posturas motoras anômalas de decorticação (flexão de membros
superiores e extensão de membros inferiores) e descerebração (extensão de membros

23
superiores e inferiores) indica progressiva lesão de tronco. Estes sinais aparecem
tardiamente.
Os itens de avaliação incluem o nível de consciência, parâmetro importantíssimo
no acompanhamento da evolução do paciente; a verificação da função motora através
de: observação dos movimentos espontâneos do paciente; observação da resposta
motora, resposta ao comando verbal, observação da fala, tipo de fala; postura (flexão,
extensão ou rotação dos membros). Outras avaliações incluem o exame pupilar,
incluindo tamanho e simetria (comparação do lado D e E), foto reação e simetria. A
agitação também é um item de avaliação, porque às vezes, a inquietação indica melhora
do quadro do paciente (recuperação de sua consciência). Entretanto, ela poderá ser
também resultado de má oxigenação cerebral. Ter-se á o cuidado de manter elevadas
as grades do leito e proteger o paciente contra superfícies duras, acolchoando-as. As
contensões no leito serão, na medida do possível, evitadas, pois deverão aumentar a
agitação. Caso o paciente tente retirar cateteres, será necessário enluvar suas mãos
com ataduras de crepom. A sedação exagerada será evitada, pois impedirá a avaliação
do nível de consciência.
A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da
contratura (pequena, média, ou grande) e a duração da mesma. Os tremores são mais
comuns nas mãos, porém podem ser notados também na face e nos membros inferiores.
O sintoma cefaleia deve ser investigado quanto à localização, característica
(constritiva, em pontada). Relacionar a presença de cefaleia com variações de PA e de
nível de consciência.
As convulsões são indício de alterações agudas no SNC. Devem ser observadas
quanto à hora de início e término, onde começaram os movimentos ou rigidez, tipo de
movimento da parte comprometida. Ainda deve ser observado a presença de sintomas
ou alterações como arritmias, problemas respiratórios, alterações no tamanho pupilar,
emissão de urina ou fezes durante a convulsão, alteração no nível de consciência.

24
 6.2. Suporte Nutricional

A abordagem nutricional de pacientes neurológicos graves requer cuidado

individualizado. O correto diagnóstico, intervenção e monitorização são imprescindíveis
para a manutenção ou recuperação do estado nutricional.

6.3. Suporte Ventilatório

As indicações de suporte ventilatório no paciente com comprometimento

neurológico não diferem daquelas aceitas para qualquer paciente em UTI. Apenas
sugere-se mais atenção quanto à prevenção de hipoxemia, mesmo que por mínimos
períodos, já que nestes pacientes eles poderão ter efeitos devastadores.
Garantia e proteção da permeabilidade de vias aéreas em pacientes com
comprometimento do nível de consciência ou perda dos reflexos protetores das vias
respiratórias.

6.4. Escala de Coma de Glasgow

A avaliação neurológica muitas vezes é iniciada com a aplicação da Escala de

Coma de Glasgow, onde se avalia a Abertura Ocular (AO), Melhor Resposta Verbal
(MRV) e Melhor Resposta Motora (MRM).
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma escala consagrada mundialmente e
amplamente utilizada na avaliação do rebaixamento do nível de consciência
(RNC)(8,16), e nas observações clínicas de vítimas após Traumatismo Crânio Encefálico
(TCE)(8,17). Foi publicada pela primeira vez em 1974 na Universidade de Glasgow,
Escócia, por Teasdale, Jennet.
A ECG é constituída por três parâmetros:
A pontuação mais alta e 15 e a mais baixa 3.
O resultado da ECG pode ser classificado segundo a gravidade:
 ECG de 13-15= trauma leve;
 ECG de 9-12= trauma moderado;

25
  ECG < 8= trauma grave.
Para a avaliação da ECG inicial, o paciente já deverá ter sido estabilizado
(ressuscitação cardiorrespiratória inicial), sem estar hipotenso ou hipoxemico.
Para pacientes sedados não deve ser utilizado a ECG, indica-se a Escala de
Ramsay. Nos pacientes mais graves, especialmente nos quais o diagnóstico de morte
encefálica possa fazer parte do paciente do diagnóstico diferencial, são pesquisados os
principais reflexos de tronco: reflexo foto motor, direto e consensual (II e III pares
cranianos) e reflexo faríngeo e da tosse (IX e X pares cranianos.
A ECG determina as alterações do nível de consciência de maneira global, e os 4
demais parâmetros distinguem se o coma do paciente é devido à lesão hemisférica
cerebral, lesão de tronco cerebral ou causa metabólica, ou seja, definem se a alteração
é de origem estrutural ou metabólica.
Pacientes com risco de comprometimento ou deterioração neurológica podem
necessitar de monitorização neurológica. Normalmente pacientes com ECG < 8.
Com relação às implicações para a prática assistencial, não só da enfermagem,
mas também de toda a equipe multiprofissional de saúde, a uniformização da linguagem,
nesse particular, da ECG, por meio de códigos universalmente adotados, é um requisito
indispensável, seja para diagnósticos precisos de gravidade, seja para a evolução e
prognóstico dos pacientes. Tal padronização, por sua vez, permitirá leituras confiáveis e
fidedignas nas pesquisas sobre resultados do trauma, subsidiando tanto programas de
prevenção como de assistência, em suas diferentes fases de intervenção, do pré-
hospitalar ao hospitalar e de reabilitação.

26
 6.5. Doppler Transcraniano (DTC)

Fonte: www.clinicanusil.com

O DTC geralmente é utilizado em UTI para detecção e acompanhamento do vaso

espasmo, avaliação da hipertensão intracraniana e confirmação de morte encefálica.
O DTC é método relativamente novo, não-invasivo, utilizado para avaliações
sucessivas de um mesmo paciente e para monitorizações de situações variadas e utiliza
a técnica do ultrassom para medir indiretamente o fluxo nas porções proximais das
principais artérias intracranianas (pertencentes ao polígono de Willis), oferecendo
informações dinâmicas da circulação cerebral.
O exame foi descrito em 1982 por Rune Aaslid e, desde então, vem sendo
progressivamente introduzido na prática clínica mundial.
No Brasil, a Universidade de São Paulo, em 1992, foi à primeira instituição a
disponibilizar o método tendo como técnico-pioneiro o médico neurologista Roberto
Hirsch.
Pode-se diagnosticar várias situações como estreitamentos arteriais, circulação
colateral, oclusão e reabertura arteriais, embolizações, vaso espasmo, colapso de
mecanismo vaso motor micro circulatório, diminuição da pressão de perfusão cerebral
por hipertensão intracraniana e malformações arteriovenosas.

27
 Variações na pressão de perfusão cerebral causam mudanças na velocidade do
fluxo sanguíneo cerebral. As principais vantagens são: revelam os dados em tempo
real(7), sua portabilidade, que viabiliza a realização em unidades intensivas, à beira do
leito e durante cirurgias ou procedimentos, e a ausência de invisibilidade ou toxicidade,
o que possibilita a repetição do exame, permitindo o acompanhamento hemodinâmico
do paciente.
Os principais problemas em relação ao método decorrem da dependência e
experiência do operador, da restrição aos segmentos ensonáveis dos vasos, variações
anatômicas do polígono de Willis, hipoplasias da circulação vertebro basilar e espessura
óssea.

6.6. Eletroencefalograma Contínuo (EEG contínuo)

A monitorização eletroencefalográfica em UTI vem sendo amplamente utilizada

nos últimos anos e visa estender o poder de observação de anormalidades reversíveis e
tratáveis de pacientes em estado grave.
As características do EEG contínuo podem auxiliar no prognóstico e na evolução
neurológica de doente comatoso, e um sistema de graduação, baseado principalmente
na amplitude, mostrou-se útil em tipos específicos de encefalopatias.
O EEG contínuo tem sido utilizado em UTI para monitorizar isquemia hemisférica
instável; detectar a progressão de uma lesão focal; diagnosticar convulsões ou potencial
para convulsões; manejo da sedação e, especialmente, do coma barbitúrico; revelar
distúrbios cerebrais secundários a medicamentos e alterações metabólicas, entre outros.
O EEG contínuo tem importante valor no diagnóstico precoce e conduta de status
epilepticus convulsivos ou não e isquemia cerebral, inclusive vaso espasmo pós
Hemorragia Subaracnóidea (HSA). Em pacientes comatosos, pode fornecer informações
diagnósticas e prognósticas não determinadas por outros métodos e, mais recentemente,
orienta condutas em pacientes com TCE, principalmente na detecção de crises
epilépticas sem manifestação clínica, avaliação de Hipertensão Intracraniana (HIC) e
indução criteriosa ao coma barbitúrico.

28
 É o melhor método para se detectar atividade convulsiva. Convulsões agudas
ocorrem em até 35% dos pacientes com TCE ou Acidente Vascular Encefálico (AVE).
Para que se possa usufruir de todo o potencial do EEG contínuo em UTI, é
necessário apoio diagnóstico constante de um serviço de neurofisiologia e treinamento
do neurointensivista nos aspectos básicos do EEG contínuo. Assim poderá suspeitar das
alterações mais comuns, solicitando ao neurofisiologista a análise de um determinado
caso ou um estudo eletroencefalográfico completo.

6.7. Potenciais Evocados - Somato-Sensorial

O Potencial Evocado (PE) é uma manifestação elétrica da resposta cerebral a um

estímulo externo.
Três testes de PE têm sido desenvolvidos como instrumentos clínicos úteis. O
desvio-padrão do PE visual, auditivo do tronco cerebral e somatossensorial de latência
curta dão resultados reproduzíveis e fornece uma medida objetiva da função nos seus
sistemas sensoriais correlatados. Há a necessidade crescente de se monitorar
continuamente a integridade de uma via nervosa que pode ser examinada clinicamente
por causa da anestesia.
No Potencial Evocado Somato-Sensorial (PESS) os eletrodos sensoriais podem
ser colocados sobre o plexo braquial, na coluna cervical ou no escalpo. Os PE podem
também ser detectados a partir da medula espinhal, após a estimulação na perna,
utilizando eletrodos superficiais ou eletrodos finos colocados no espaço epidural ou
intratecal.
O Tempo de Condução Central (TCC) é o tempo entre o potencial de ação gerado
em uma estrutura do tronco cerebral e o registro do primeiro PE cortical.

6.8. Oximetria Cerebral

O valor normal é de 63% a 70%, sedo que valores inferiores indicam redução na
oferta de O2 por hipertensão intracraniana, vaso espasmo e/ ou oclusão vascular.
Valores superiores a 70% podem ocorrer no coma barbitúrico ou na hipotermia.

29
 Indicada em pacientes com risco de complicações neurológicas, pois detecta
rapidamente hipoxemia cerebral.

6.9. Monitorização Neurológica Invasiva - Pressão Intracraniana

Fonte:www.experienciasdeumtecnicodeenfermagem.wordpress.com

Umas das grandes preocupações com os pacientes internados em UTI,

especialmente na Unidade de Neurologia, é a elevação da Pressão Intracraniana (PIC)
e consequentemente, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, avaliado através da
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC).
A pressão intracraniana é a pressão resultante da presença de três componentes
dentro de da caixa craniana:
Componente parenquimatoso: Constituído pela estruturas encefálicas;
Componente liquórico: Constituído pelo LCR (líquido cefalorraquidiano) nas
cavidades ventriculares e do espaço subaracnóide;
Componente vascular: Caracterizado pelo sangue circulante.

30
 Fonte:www.teliga.net

O crânio é definido como um sistema fechado, heterogêneo e dependente de

fenômenos respiratórios e circulatórios. O valor da PIC varia de 0 a 15 mmHg, quando a
pressão liquórica intraventricular é medida com o paciente em decúbito dorsal e com a
cabeça levemente elevada. Em condições para manter o fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
constante. Esse controle ocorre mediante a constrição e dilatação das arteríolas
cerebrais e fechamento e abertura dos esfíncteres pré-capilares.
Dessa forma, enquanto um aumento pressórico arterial origina a constrição
vascular encefálica, evitando que o aumento da pressão arterial sistêmica (PAS) cause
aumento do FSC e da PIC, a queda da pressão arterial sistólica acarreta dilatação
vascular encefálica, diminuindo assim a resistência vascular cerebral (RVC), visando à
manutenção do FSC. Com isso, é mantida a pressão de perfusão cerebral (PPC),
adequada para o funcionamento eficaz das atividades cerebrais.
O Encéfalo normalmente tem a capacidade de auto regulação do fluxo sanguíneo
(FSC), assegurando um fluxo sanguíneo constante ao encéfalo através dos vasos
cerebrais.
A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ai volume do
encéfalo mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido
cefalorraquidiano. Qualquer alteração no volume de algum desses componentes, bem

31
com a adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC. Para uma auto regulação
efetiva, os níveis de dióxido de carbono (que é um potente vasodilatador cerebral) devem
estar em uma faixa aceitável, bem como PAM e a PIC.
A PIC é usualmente conceituada como a pressão do líquido cefalorraquidiano
(LCR). A PIC pode variar de acordo com alterações na pressão arterial sistêmica (PA
sistêmica), na respiração, na posição determinada pelo paciente e também pelo aumento
do volume de um ou mais componentes cranianos.
A primeira medida da PIC ocorreu por volta de 1850 com introdução de punção
lombar. A monitorização foi introduzida por Guillaume & Janny, em 1951. Em 1960, a
utilização da monitorização da cavidade ventricular, por meio de um cateter de polietileno
acoplado a um transdutor de pressão.
Adicionado aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos,
a monitorização da PIC auxilia e orienta a terapêutica dos pacientes neurológicos.
A PIC está diretamente relacionada ao volume no crânio. Uma elevação acima do
normal pode causar uma redução no fluxo sanguíneo, resultando em isquemia ou lesão
estrutural, decorrente de compressão ou atrito do tecido cerebral com o crânio, causando
complicações secundárias.
Em relação à monitorização, cabe ao enfermeiro muito mais do que habilidade em
manipular o sistema de monitorização, é importante que saiba utilizar a disponibilidade
da monitoragem para identificação dos níveis pressóricos e das ondas anormais a fim de
intervir rápida e efetivamente nos tratamentos que visam diminuir este evento, assim
como, adequar àqueles procedimentos de enfermagem que, por associação, podem
aumentar a hipertensão intracraniana.
A monitorização da PIC é o único método aceito indiscriminadamente como forma
para o diagnóstico seguro do aumento da pressão intracraniana, assim como para o
tratamento da HIC em algumas situações clínicas.
A monitorização do paciente neurológico grave na UTI consiste em identificar, por
meio do exame físico e dos equipamentos monitores invasivos sinais, que indiquem
hipertensão intracraniana e diminuição de perfusão cerebral, que se não forem revertidas
levam à morte cerebral.

32
 A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em um
dos ventrículos que contém líquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica
ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita
medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR.
Os cateteres apresentam alto índice de infecção, variando na literatura entre 7%
e 40%.
A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedação com propofol
ou midazolan associados a fentanila, hiperventilação leve (pCO2 em torno de 35 mmHg),
uso de manitol (0,25-1,0 gr/kg) em bolus.
A PIC interfere com o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante
da pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de
70 mmHg.
A manutenção do FSC e PPC influencia na recuperação de pacientes internados
em unidades de terapia intensiva, mas não garante a apropriada oxigenação do tecido
nervoso. Deve-se, também, manter adequada concentração de oxigênio arterial (PaO2),
hematócrito e hemoglobina, além de considerar o diâmetro e tônus das artérias
encefálicas, que variam de acordo com o mecanismo de auto regulação da circulação
cerebral, que traduz a capacidade de aumento ou diminuição do FSC de acordo com o
aumento ou diminuição das necessidades metabólicas do cérebro e a manutenção do
fluxo, apesar da variação da PIC.
O FSC (FSC=PPC/RVC) é diretamente relacionado à sua PPC e inversamente
proporcional à resistência vascular cerebral (RVC)(7). A vantagem da monitorização da
PIC é que se detecta precocemente a elevação da mesma, permitindo a suspeita das
lesões com efeito de massa e com risco de herniação. Também auxiliar na determinação
do prognóstico. E ajuda na drenagem do LCR. A monitorização da PIC pode auxiliar no
manuseio de TCE, hematomas intraparenquimatosos de indicação cirúrgica, em pós-
operatório de neurocirurgias de grande porte e hidrocefalias, e com quadros
pseudotumorais, principalmente na avaliação da indicação de derivações liquóricas.
Indicações de monitorização da PIC no TCE grave

33
  ECG < 9, com TC de crânio anormal (a monitorização com cateter em
posição intraparenquimatosa apresenta boa precisão nos primeiros três 3
a 4 dias de uso.
 ECG < 9, com TC de crânio normal, ao menos dois itens.
 Idade > 40 anos)
 Pressão arterial sistólica < 90 mmHg
 Postura anormal (uni ou bilateralmente)
Nesse caso, a Hipertensão Intracraniana (HIC) se desenvolve de 53% a 63% das
vezes(9). Pode-se indicar monitorização da PIC em pacientes conscientes que
apresentem lesões traumáticas com efeito de "massa”. Pacientes com RNC nesses
casos a PIC deve ser instalada.
A interpretação e o tratamento da PIC devem considerar o exame clínico,
tomográfico e a medida da PPC. As complicações na monitorização da PIC incluem
infecção, hemorragia, mau funcionamento da monitorização devido problemas com o
sistema.
As causas mais comuns de hipertensão intracraniana são:
 Traumatismo craniencefálico;
 Acidentes Vasculares encefálicos;
 Tumores Cerebrais;
 Cirurgias intracranianas;
 Infecções cerebrais (encefalites, meningites);
 Hidrocefalia;
 Encefalopatia hepática fulminante;
 Síndromes associados à diálise;
 Cetoacidose diabética;
 Hipóxia.
A colonização bacteriana varia conforme a posição do cateter e aumenta
significativamente após cinco dias: ventricular (5%), subaracnóide (5%), subdural (4%),
parênquima (14%), A incidência geral de hematomas é de 1,4%.
Incidência de obstrução e mau funcionamento variam de 10% a 30% sendo maior
quando PIC > 50 mmHg.
34
 Os sistemas de monitorização devem ser utilizados, no máximo, uma semana e
depois devem ser substituídos.
Diversas lesões neurológicas cerebrais sejam de origem traumática, infecciosa,
metabólica ou hipóxica podem ter como consequência o aumento da pressão
intracraniana (PIC).

Fonte:www.big1news.com.br

Recomenda-se: a) monitorização básica: ECG, oximetria de pulso, pressão

arterial não invasiva, pressão venosa central (PVC), temperatura e débito urinário e,
idealmente, pressão arterial invasiva, capnografia e pressão capilar pulmonar; b)
monitorização metabólica: gasometria e eletrólitos séricos, glicemia, osmolaridade sérica
e densidade urinária; e, particularmente nos casos de hipertensão endocraniana
decorrente de trauma e c) monitorização cerebral: pressão intracraniana, pressão de
perfusão cerebral, oximetria de bulbo da jugular (SvjO2), extração cerebral de oxigênio
(ECerO2) e, muitas vezes, EEG contínuo.

6.10. Sinais e Sintomas

 Cefaleia;
 Náuseas com vômito em jato;

35
  Edema de papila;
 Alteração de força motora (paresia e plegia).
 Alterações mentais (déficit de memória, desorientação, apatia, depressão);
 Alterações de personalidade;
 Alterações de nervos cranianos;
 Crises convulsivas;
 Alterações de nível de consciência (agitação, sonolência, coma);
 Tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e alterações do padrão
respiratório);
 Alterações do padrão respiratório (Cheyne Stokes, hiperventilação
neurogênica, apneustica, atáxica);
 Alterações pupilares (anisocoria, midríase, e alteração de foto reação).

6.11. Assistência de enfermagem na monitorização da PIC

Como pré requisito para monitorização da PIC, o enfermeiro deve conhecer os

princípios da monitorização asséptica, neuro-anatomia e neurofisiologia, bem como a
fisiopatologia da hipertensão intracraniana (HIC).
A medida real da PIC é sempre invasiva e sua indicação depende de uma
avaliação de risco/benefício para o paciente. De maneira geral, as medidas terapêuticas
são iniciadas quando a pressão ultrapassa 15-20 mmHg.
Os problemas mais frequentes são as obstruções do cateter pelo tecido do
cérebro.
Tomografia Axial Computadorizada (TAC) fornece dados muito importantes para
a PIC; entre os sinais estão: presença de uma lesão expansiva, geralmente com efeito
de massa (desvio de estruturas normais de sua posição original), desvio da linha média,
desaparecimento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, dilatação do sistema
ventricular.
A flexão ou rotação da cabeça diminui o fluxo na jugular e aumenta a pressão
intracraniana. Se a respiração espontânea do paciente não é suficiente para manter a

36
PO2 acima de 60-70 mmHg e a PCO2 arterial entre 30-40 mmHg, a ventilação mecânica
deve ser instalada.
 Monitorizar o quadro neurológico (Escala de Glasgow utilizada por
enfermeiros).
 Monitorar a pressão intracraniana e checar seu sistema, garantindo a
pressão da leitura;
 Anotar o aspecto e o volume do líquido cefalorraquidiano (presença de DVE
– Derivação Ventricular Extrema);
 Manter a permeabilidade do cateter inserido no ventrículo;
 Anotar em prontuário do paciente as medidas de PIC;
 Manter o paciente com a cabeça elevada a 30º;
 Manter o alinhamento da cabeça do paciente com o resto do corpo,
evitando a flexão do pescoço e a rotação da cabeça;
 Avaliar presença ou ausência de movimentos involuntários, como
convulsões, espasmos, decorticação e descerebração;
 Avaliar a presença ou ausência de reflexos;
 Avaliar parâmetros hemodinâmicos e anotá-los no prontuário do paciente;
 Evitar manobras que possam alterar a pressão intratorácica, causando
interferência na pressão intracraniana, como manobra de Valsalva, reflexo
de vômito, reflexo de tosse, flexão do quadril, etc.;
 Monitorar ventilação mecânica se for o caso;
 Manter via aérea permeável;
 Avaliar nível de sedação;
 Trocar diariamente o curativo da inserção do cateter de monitorização;
 Avaliar sinais e sintomas de infecção, principalmente associados ao cateter
de monitorização;
 Realizar procedimentos de higiene e conforto para o paciente;
 Controlar rigorosamente eliminação vesico intestinal;
 Manter paciente e familiares orientados quanto aos procedimentos que
estão sendo realizados.

37
 6.12. Monitorização da Temperatura Cerebral

Fonte: www.g1.globo.com

A temperatura cerebral é determinada por três fatores:

 Produção local de calor (metabolismo cerebral);
 Temperatura do sangue arterial (geralmente menor que a cerebral);
 Fluxo sanguíneo cerebral (que dissipa o calor produzido).
A monitorização é através de cateteres intracranianos.
Nos períodos de queda do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC), existe uma tendência
em aumentar a TºC Intracraniana, seguida de queda rápida, se morte encefálica
acontecer.
A hipertermia (> 38ºC) piora o prognóstico de lesões neurológicas graves. Nos
casos tratados sem hipotermia, a temperatura cerebral dever ser mantida em 36,5 a 37,5º
C, com hipotermia entre 32 e 34ºC.

6.13. Oximetria de bulbo jugular

O encéfalo reage à agressão cerebral aguda com vasodilatação; hiperemia

encefálica. Esse conceito difere de edema cerebral, que também pode ocorrer em

38
diferentes fases após lesão cerebral. Pode haver falência anóxica da bomba de sódio e
potássio e consequente acúmulo intracelular de líquido - edema citotóxico, ou perda da
integridade da barreira hematoencefálica com acúmulo de líquido, proteína e íons no
espaço extracelular - edema vasogênico. Para estes mecanismos de edema cerebral há
poucas opções terapêuticas, como, por exemplo, o uso de corticosteroides no edema
vasogênico Peri infeccioso ou Peri tumoral.
Os valores normais estão entre 55% a 75 %, o que mostra uma faixa estreita de
possível ajuste entre a circulação e o metabolismo cerebral. A SvjO2 inferior a 55% revela
isquemia cerebral, enquanto valores acima de 75 % indicam hiperemia.
As indicações para monitorização da oximetria de bulbo jugular são clínicas e
compreendem: a) TCE grave, principalmente ECG < 8; b) HIC; c) procedimentos
anestésicos para neurocirurgias e cirurgias cardiovasculares.
As contraindicações, relativas para o procedimento, incluem: a) coagulopatias; b)
trauma cervical; c) infecções localizadas e d) drenagem venosa cerebral prejudicada.
São raras as complicações descritas com a monitorização da oximetria de bulbo jugular.
a) complicações relacionadas a punção (punção de carótida, hematomas, enovelamento
do cateter); b) relacionadas à manutenção (infecções e trombose).

6.14. Tecnologia e Enfermagem

A UTI necessita ter disponível uma tecnologia e equipamentos necessários que

assegurem e agilizem a monitorização dos vários parâmetros vitais do paciente, bem
como outros que facilitem o controle de medicamentos a serem administrados.
O impacto do suprimento e renovação de equipamentos eletroeletrônicos de
suporte vital ao paciente na UTI é um fato concreto, o que deve fazer com que a equipe
de enfermagem se adapte ao ritmo da nova tecnologia a serviço da saúde do paciente.
Hoje, dispõe-se de equipamentos de monitoramento de multi parâmetros invasivos e não
invasivos; respiradores de última geração, bombas de seringa e de infusão em
quantidade suficiente para atender à complexidade de cada paciente, cobertores
térmicos, oxímetros digitais, sistemas de medida da pressão intracraniana, capnógrafos,

39
eletrocardiograma e eletroencefalograma portáteis, máquinas de hemodiálise e
hemofiltração lenta, marca-passo portátil, calorímetro, etc.
Deve-se ressaltar que não basta a aquisição dos equipamentos, é preciso ter um
programa de treinamento que deve incluir o conhecimento do funcionamento e a
manutenção preventiva em termos de cuidados na operação, limpeza e tempo de uso
dos mesmos.
A admissão de pessoal de enfermagem para trabalhar em UTI deve levar em
conta não somente a competência técnica do indivíduo, mas os princípios de disciplina,
ética e responsabilidade profissional. Essa equipe tem que estar apta a responder por
suas ações no que se refere à esfera das funções e deveres no trabalho. Deve, também,
estar constantemente motivada e num processo de melhora do nível profissional através
de um programa de educação continuada.
O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistência, devendo
dar continuidade ao cuidado através de uma avaliação diária e sistematizada, efetuando
intervenções precisas durante o atendimento.
Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro ofereça
assistência contínua a pacientes críticos, e isso exige desse profissional uma melhor
capacitação, fundamentação teórica para aplicar o raciocínio clínico.
Finalizando, a avaliação neurológica é primordial na composição da base de
dados de enfermagem para identificação do diagnóstico de enfermagem e para o
planejamento das intervenções de enfermagem. A precisão deste levantamento de
dados e a habilidade do enfermeiro para interpretar seu significado e tomar as decisões
apropriadas formam a fundamentação central da prática da enfermagem em
neurociência.
Os cuidados com pacientes neurológicos a cada dia são mais explorados e
exigem um grande conhecimento por parte dos profissionais que cuidam deles.
O avanço tecnológico é contínuo, destacando novas técnicas para cuidados com
esses pacientes e aprimorando as que já eram utilizadas. Esses recursos tecnológicos
ajudam a reverter distúrbios que colocam em risco a vida do paciente.

40
 Monitorizar pacientes com alterações neurológicas é um grande desafio para toda
a equipe, mas é através dela que se obtêm dados confiáveis e necessários para a
intervenção.
O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o
quadro geral do paciente, agravando o quadro neurológico, podendo levar chegar à
morte, devendo estar capacitado para atender as necessidades desse tipo de paciente,
um paciente crítico que exige vigilância constante, e aplicando as intervenções
necessárias para a sua recuperação.

7- CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM PACIENTES NEUROLÓGICOS

Fonte:www.genesiscasaderepouso.com.br

• Participa da descoberta e tratamento da enfermidade

• Coordena as atividades dos outros membros da equipe de enfermagem
• Protege os pacientes de fatores nocivos que poderiam prejudicar sua saúde
• Atua como um membro cooperativo da equipe de saúde.

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7.1- Enfermagem Neurológica

• Condições que Necessitam de Atendimento Neurológico

7.2- Função Respiratória

 Vias Aéreas Pérvias

 Padrão Respiratório
 Posicionamento
 Ausculta
 Nível de Consciência
 Escala de Coma de Glasgow
 Alterações das Funções do Tronco Cerebral

7.3- Mobilidade Física

 Posicionamento
 Mobilização
 Transporte
 Estímulo à fisioterapia
 Orientação ao uso de órteses
 Preparo para deambular
 Atividades físicas
 Integridade Cutânea
 Mudanças de decúbito
 Inspeção da pele
 Higiene
 Massagens
 Orientações

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7.4- Alívio da Dor

 Medicações
 Conforto
 Monitorar a inscrição cirúrgica

7.5- Estado Nutricional

 Observar comprometimento de deglutição

 SNG/ Permeabilidade
 Incentivar alimentação oral
 Dieta equilibrada
 Horários estabelecidos

7.6- Função Urinária

 Avaliação
 Retenção
 Sonda vesical de Folley
 Cateterização intermitente
 Incontinência
 Condon
 Fraldões
 Higiene
 Preparo da família

7.7- Função Intestinal

 Avaliação
 Alimentação

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7.8- Fibras

 Frutas e verduras
 Líquidos
 Dietista
 Medicações
 Mobilidade

7.9- Profilaxia das Infecções

 Monitorar cicatrização cirúrgica

 Higiene
 Nutrição
 Cateteres

7.10- Higiene

 Banho
 Oral
 Ocular
 Tricotomias

7.11- Apoio Paciente / Família

 Desenvolvimento da autoestima
 Educação do Paciente / Família e Cuidados
 Domiciliares de Saúde

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 7.12- Dor

Fonte: www.alzheimerportugal.org

“A dor não é somente um sintoma que exige a nossa compaixão; pode ser uma
agressiva causa de dano do Sistema Nervoso.”
DOR: Experiência desagradável sensorial e emocional, associada à lesão tecidual
real, ou potencial, ou ainda, descrita em tais termos.
DOR AGUDA: É relacionada à lesão e, se resolve durante o período apropriado à
recuperação. Responde ao tratamento com analgésicos e à terapêutica da causa
determinante. A evolução natural da dor aguda é a sua remissão espontânea. Uma dor
aguda não aliviada pode levar com frequência a uma dor crônica.
DOR CRÔNICA: É a que persiste por mais de três meses ou que ultrapassa o
período usual de recuperação. A dor crônica não é útil a qualquer propósito biológico. A
dor é mais temida do que a própria morte.

7.13- Os enfermeiros devem estar aptos para:

• Distinguir dor de ansiedade.

• Determinar a intensidade da dor e avaliar a eficácia da terapia.

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 • Entender as bases fisiológicas e farmacológicas das terapias.
• Estar familiarizados com os efeitos colaterais das drogas.
• Estar atentos às respostas individuais do tratamento para dor.
• Conhecer as drogas disponíveis em sua unidade.
• Avaliar a eficácia do analgésico em intervalos regulares.
• Sugerir ao médico mudanças na prescrição de analgésicos.
• Orientar o paciente sobre o uso correto dos analgésicos.

7.14- Atribuições do hospital:

• Desenvolver apropriado sistema de avaliação da dor para uso em todos os

setores.
• Providenciar treinamento para a equipe multidisciplinar de tratamento da dor.
• Colocar cartazes orientando como avaliar a dor e como relatar sua intensidade.
• Estabelecer rotinas de seguimento dos pacientes portadores de dor crônica.
Assim, por motivo da neurologia, neurocirurgia, neuropediatra e dor serem temas
recorrentes na neurociência e constarem do dia a dia dos hospitais e ambulatórios é
premente o domínio desses temas, principalmente pelos profissionais que atuam nos
Programas de Saúde da Família.
É fundamental, também, a constatação da necessidade de integrar todo o
atendimento médico do paciente nas diversas áreas de saúde, pois não deve ser de
responsabilidade apenas do anestesista ou do neurocirurgião, por exemplo, o preparo
do paciente para a neurocirurgia. Dessa forma, o atendimento ao portador da lesão será
mais seguro.

8- BIBLIOGRAFIA

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Intensivos: implicações para a assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm. Brasília
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Monitorização e Situações Especiais. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.

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