Definición: CAPÍTULO 126: Neumonía

Universidad
Evangelica del Salvador
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Harrison. Principios de Medicina Interna, 21e
CAPÍTULO 126: Neumonía
Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman
DEFINICIÓN
La neumonía es una infección del parénquima pulmonar. A pesar de ser una causa de morbilidad y mortalidad importante se diagnostica a menudo
con imprecisión, se trata de forma errónea y se subestima. Históricamente, se clasificó como extrahospitalaria o adquirida en la comunidad (CAP,
communityacquired pneumonia), adquirida en el hospital (HAP, hospitalacquired pneumonia) o relacionada con un ventilador (VAP, ventilator
associated pneumonia). Recién se introdujo una cuarta categoría: la neumonía asociada con los cuidados para la salud (HCAP, health care associated
pneumonia); esta categoría estaba destinada a abarcar aquellos casos de CAP que fueron causados por patógenos resistentes a múltiples fármacos
(MDR, multidrugresistant) por lo general asociados con HAP. Por desgracia, esta categoría no predice confiabilidad la infección por patógenos
resistentes y se ha asociado con incremento en el uso de antibióticos de amplio espectro, en particular los utilizados para el tratamiento del
estafilococo resistente a meticilina (MRSA, methicillinresistant Staphylococcus aureus) y betalactámicos con actividad contra Pseudomonas. En
consecuencia, debe interrumpirse el uso de la categoría de neumonías relacionadas con la atención médica. Más que confiar en un subgrupo
predefinido de casos de neumonía, es mejor valorar al paciente de forma individual con base en los factores de riesgo para la infección con
microorganismos resistentes. Los factores de riesgo para infección con MRSA y Pseudomonas aeruginosa incluyen el aislamiento del microorganismo,
en particular del aparato respiratorio durante el año previo, las hospitalizaciones y el tratamiento con antibiótico en los 90 días previos.
La neumonía causada por una macroaspiración o por aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo suele denominarse neumonía por
broncoaspiración es mejor considerarlo como una gama de trastornos que incluyen la neumonía extrahospitalaria y neumonía nosocomial. Las
estimaciones sugieren que la neumonía por broncoaspiración representa 5% a 15% de los casos de neumonía extrahospitalaria pero no se dispone de
cifras confiables para neumonía nosocomial. Puede haber afección de las vías respiratorias o del parénquima pulmonar y el paciente por lo general
presenta un fenotipo clínico con factores de riesgo para macroaspiración y compromiso de ubicación anatómica caracteristica.
FISIOPATOLOGÍA
La neumonía es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la respuesta contra ellos es desencadenada por el
hospedador. Hasta fecha reciente, se pensaba que los pulmones eran estériles y que la neumonía era consecuencia de la introducción de patógenos
potenciales. Por lo general esta introducción ocurría a través de microaspiración de microorganismos orofaríngeos hacia las vías respiratorias bajas.
Si tales microorganismos superan los mecanismos inmunitarios innatos y adaptativos podría originarse un síndrome clínico de neumonía.
El uso reciente de técnicas independientes de cultivo para la identificación de microorganismos ha demostrado una comunidad diversa y compleja de
bacterias en los pulmones que constituye la microbiota pulmonar. La conciencia de esta microbiota ha obligado a un nuevo análisis sobre la forma en
que se desarrolla la neumonía. Los factores mecánicos como las vibrisas, los cornetes nasales, la ramificación del árbol traqueobronquial, la
eliminación mucociliar, los reflejos tusígeno y nauseoso son factores que en conjunto participan en las defensas del hospedador pero que son
insuficientes para bloquear de manera eficaz el acceso de las bacterias a las vías respiratorias bajas. En ausencia de una barrera suficiente, los
microorganismos pueden alcanzar las vías respiratorias bajas en diversas formas, lo que incluye la inhalación, microaspiración y la dispersión directa
en la mucosa.
La constitución de una microbiota pulmonar depende de tres factores: la entrada de microorganismos a los pulmones, la eliminación de
microorganismos y las condiciones regionales de proliferación para las bacterias como el pH, tensión de oxígeno y temperatura. Sin embargo, el
aspecto fundamental es la forma en que la homeostasis dinámica entre las comunidades bacterianas ocasiona una infección aguda. Por tanto, la
neumonía no parece ser consecuencia de la invasión de un espacio estéril por un microorganismo en particular, sino un fenómeno probablemente
emergente que depende de diversos mecanismos, lo que incluye mecanismos de retroalimentación positiva.
Un posible modelo para la neumonía es el siguiente. Un evento inflamatorio agudo ocasiona lesión epitelial, endotelial o ambas que ocasiona la
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CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman Page 1 / 24
liberación de citocinas, quimiocinas y catecolaminas, algunas de las cuales pueden favorecer la proliferación selectiva de ciertas bacterias, como
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Streptococcus pneumoniae y P. aeruginosa. Este ciclo de inflamación, aumento de la disponibilidad de nutrientes y liberación de posibles factores de
crecimiento bacteriano pueden ocasionar un asa de retroalimentación positiva que acelera aún más la inflamación y la proliferación de bacterias
La constitución de una microbiota pulmonar depende de tres factores: la entrada de microorganismos a los pulmones, la eliminación de
microorganismos y las condiciones regionales de proliferación para las bacterias como el pH, tensión de oxígeno y temperatura. Sin embargo, el
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aspecto fundamental es la forma en que la homeostasis dinámica entre las comunidades bacterianas ocasiona una infección aguda. Por tanto, la
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neumonía no parece ser consecuencia de la invasión de un espacio estéril por un microorganismo en particular, sino un fenómeno probablemente
emergente que depende de diversos mecanismos, lo que incluye mecanismos de retroalimentación positiva.
Un posible modelo para la neumonía es el siguiente. Un evento inflamatorio agudo ocasiona lesión epitelial, endotelial o ambas que ocasiona la
liberación de citocinas, quimiocinas y catecolaminas, algunas de las cuales pueden favorecer la proliferación selectiva de ciertas bacterias, como
Streptococcus pneumoniae y P. aeruginosa. Este ciclo de inflamación, aumento de la disponibilidad de nutrientes y liberación de posibles factores de
crecimiento bacteriano pueden ocasionar un asa de retroalimentación positiva que acelera aún más la inflamación y la proliferación de bacterias
particulares, las cuales se tornan dominantes. En el caso de la neumonía nosocomial y extrahospitalaria, el desencadenante puede ser una infección
viral asociada con microaspiración de microorganismos orofaríngeos. En casos de una verdadera neumonía por aspiración, el desencadenante puede
ser simplemente el evento de macroaspiración aislado.
Una vez desencadenado, los mecanismos de respuesta inmunitaria innata y adaptativa pueden ayudar a contener algunos posibles patógenos y
prevenir el desarrollo de neumonía. Sin embargo, en casos de inflamación continua (en especial si el asa de retroalimentación positiva se mantiene),
el proceso puede continuar hacia un síndrome de neumonía evidente. Los mediadores inflamatorios como la interleucina6 y el factor de necrosis
tumoral ocasionan fiebre y las quimiocinas como la interleucina8 y el factor estimulador de las colonias de granulocitos incrementan el número de
neutrófilos locales. Los mediadores liberados por macrófagos y neutrófilos pueden crear una fuga capilar alveolar lo que afecta la oxigenación,
favorece la hipoxemia y la aparición de infiltrados radiográficos. Además, algunos patógenos bacterianos parecen interferir con la vasoconstricción
hipóxica que en condiciones normales ocurre en los alveolos llenos de líquido y esta interferencia puede ocasionar hipoxemia grave. La disminución
de la distensibilidad por fuga capilar, hipoxemia, aumento del estímulo respiratorio, aumento de las secreciones y en ocasiones broncoespasmo
relacionado con la infección son factores que en conjunto empeora la disnea. Si son lo suficientemente graves, los cambios en la mecánica pulmonar
secundaria a la reducción en el volumen pulmonar, a la distensibilidad y la aparición de cortocircuitos intrapulmonares pueden causar insuficiencia
respiratoria.
Los eventos cardiovasculares junto con neumonía, en particular en personas de edad avanzada, que por lo general se asocian con neumonía
neumocócica y gripe cada vez se reconocen más. Estos eventos pueden ser agudos o su aparición puede extenderse hasta al menos un año, lo que
incluye insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias, infarto miocárdico o apoplejía y pueden ser causados por diversos mecanismos, lo que incluye
aumento de la carga miocárdica, la desestabilización de placas ateroscleróticas por la inflamación o ambas. En modelos animales, la invasión
miocárdica directa por neumococos puede ocasionar cicatrización y alteración de la función y conductividad miocárdicas.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La neumonía clásica pasa por una serie de cambios histopatológicos. La fase inicial es edema por el exudado proteináceo y a menudo bacterias en los
alvéolos. Esta fase rara vez se identifica en autopsias o por medios clínicos, porque es seguida de inmediato por la llamada fase de hepatización roja.
La presencia de eritrocitos en el exudado intraalveolar celular es la que da a esta fase su nombre. En la tercera fase, de hepatización gris, no se advierte
extravasación de nuevos eritrocitos, y los que estaban presentes sufren lisis y degradación. La célula predominante es el neutrófilo, abundan
depósitos de fibrina y han desaparecido las bacterias. La fase anterior corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo
la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. En la fase final, la resolución, el macrófago es la célula dominante en el espacio alveolar, y han
sido eliminados los restos de neutrófilos, bacterias y fibrina, y también ha cedido la respuesta inflamatoria.
Tales fases son válidas sobre todo en la neumonía neumocócica y quizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen. En la VAP,
antes de que se identifique un infiltrado en las radiografías, puede surgir bronquiolitis respiratoria. Debido al mecanismo de microaspiración, se
advierte una enfermedad bronconeumónica con mayor frecuencia en las neumonías de origen hospitalario, en tanto que en la CAP bacteriana es más
común una distribución lobular. A pesar de la imagen radiográfica, las neumonías viral y por Pneumocystis representan más bien un ataque alveolar y
no intersticial.
NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
ETIOLOGÍA
La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía extrahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia) comprende bacterias,
hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el
síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory
syndrome) y el coronavirus descubierto en fecha reciente, originado en Wuhan, China, y que se designó como SARSCoV2. Descrito por primera vez en
diciembre de 2019, el SARSCoV2 y su enfermedad clínica asociada, COVID19, han alcanzado proporciones pandemicas y es una causa significativa de
morbilidad y mortalidad. En el capítulo 199 se revisan con detalle el virus y la enfermedad.
Sin embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos y la determinación precisa de su prevalencia es difícil porque los
métodos de laboratorio a menudo son insensibles e indirectos (cuadro 126–1). La división de los agentes potenciales en patógenos bacterianos
La lista extensa de posibles microorganismos causales de la neumonía extrahospitalaria (CAP, community acquired pneumonia ) comprende bacterias,
hongos, virus y protozoos. Entre los patógenos de identificación reciente están los virus hanta, metapneumovirus, coronavirus que ocasionan el
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síndrome respiratorio agudo grave (SARS, severe acute respiratory syndrome) y síndrome respiratorio del Medio este (MERS, Middle East respiratory
syndrome) y el coronavirus descubierto en fecha reciente, originado en Wuhan, China, y que se designó como SARSCoV2. Descrito por primera vez en
diciembre de 2019, el SARSCoV2 y su enfermedad clínica asociada, COVID19, han alcanzado proporciones pandemicas y es una causa significativa de
morbilidad y mortalidad. En el capítulo 199 se revisan con detalle el virus y la enfermedad.
Sin embargo, muchos de los casos de CAP son causados por pocos patógenos y la determinación precisa de su prevalencia es difícil porque los
métodos de laboratorio a menudo son insensibles e indirectos (cuadro 126–1). La división de los agentes potenciales en patógenos bacterianos
“típicos” o microorganismos “atípicos” puede ser de utilidad. En la primera categoría están incluidos S. pneumoniae, Haemophilus influenzae y en
algunos pacientes S. aureus y bacilos gramnegativos como Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Entre los microorganismos “atípicos”
están Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (pacientes ambulatorios) y bacterias del género Legionella, así como virus
neumotrópicos como los de gripe, adenovirus, metapneumovirus, virus sinciciales respiratorios y coronavirus. En general, con el uso creciente de la
vacuna antineumocócica, la incidencia de la neumonía por neumococos parece estar disminuyendo. Los casos debidos a M. pneumoniae y C.
pneumoniae, sin embargo, parecen aumentar, en especial entre los adultos jóvenes. Las pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR, polymerase chain reaction) muestran que los virus pueden estar presentes en 20–30% de los adultos sanos y en el mismo porcentaje de
pacientes con neumonía, incluidos los que están gravemente enfermos. Los virus más comunes son gripe, parainfluenza y sincicial respiratorio. No
siempre puede determinarse si son patógenos etiológicos, copatógenos o simplemente colonizadores. Los microorganismos atípicos no pueden
cultivarse con los medios habituales, y tampoco se les identifica con tinción de Gram. La frecuencia e importancia del ataque de patógenos atípicos
tiene enorme trascendencia en el tratamiento. Estos microorganismos son resistentes intrínsecamente a todos los betalactámicos, y es importante en
estos casos utilizar un macrólido, una fluoroquinolona o una tetraciclina. En 10% a 15% de los casos de CAP de tipo polimicrobiano, dentro de los
mecanismos etiológicos se observa una combinación de patógenos típicos y atípicos.
CUADRO 126–1
Causas microbianas de neumonía extrahospitalaria, según el sitio de atención clínica
PACIENTES AMBULATORIOS PACIENTES HOSPITALIZADOS
FUERA DE ICU ICU
Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae Chlamydia pneumoniae Especies de Legionella
C. pneumoniae H. influenzae Bacilos gramnegativos
Virus respiratoriosa Especies de Legionella H. influenzae
Virus respiratoriosa Virus respiratorios
a Virus de influenza (gripe) A y B, metapneumovirus humanos, adenovirus, virus sincitial respiratorio y virus de parainfluenza.
Abreviaturas: ICU, unidad de cuidados intensivos.
Las publicaciones médicas iniciales sugirieron que la neumonía por broncoaspiración era causada principalmente por anaerobios, con o sin la
participación de patógenos aerobios. Sin embargo, en fecha reciente ha ocurrido una modificación: si la neumonía por broncoaspiración ocurre en el
ámbito extrahospitalario o nosocomial, los patógenos probablemente serán aquellos relacionados con la neumonía extrahospitalaria o nosocomial,
respectivamente. Los anaerobios pueden tener cierta participación, en especial en pacientes con mala dentición, abscesos pulmonares, neumonía
necrosante o empiema.
La neumonía por S. aureus es un trastorno que complica la infección por influenza (gripe), sin embargo, se ha señalado que cepas de MRSA son causa
primaria de CAP; esta entidad aún no es muy frecuente, pero los médicos deben conocer sus consecuencias potencialmente graves, como la neumonía
necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio
extrahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario
(community acquired MRSA, CAMRSA) producen infección en individuos sanos que no habían tenido contacto con los servicios de salud.
Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidadosas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser
difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP; en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello
es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 126–2).
CUADRO 126–2
Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de la neumonía extrahospitalaria
necrosante. Dos factores importantes han causado el problema: la propagación de MRSA procedente del entorno hospitalario a un medio
extrahospitalario y la aparición de cepas genéticamente diferentes de MRSA en la comunidad. Las cepas de MRSA de origen extrahospitalario
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(community acquired MRSA, CAMRSA) producen infección en individuos sanos que no habían tenido contacto con los servicios de salud.
Por desgracia, a pesar de la anamnesis y la exploración física cuidadosas, así como de la práctica de estudios radiográficos sistemáticos, suele ser
difícil prever cuál patógeno intervendrá, con certeza, en algún caso de CAP; en más de la mitad nunca se identifica la causa específica. A pesar de ello
es importante pensar en factores epidemiológicos y de riesgo que podrían orientar hacia la identidad de algunos patógenos (cuadro 126–2).
CUADRO 126–2
Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de la neumonía extrahospitalaria
FACTOR PATÓGENOS POSIBLES
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, bacterias del género
Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis
EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, bacterias del género Legionella, S. pneumoniae,
Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Neumopatía estructural (p. ej., bronquiectasia) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia,
Demencia, apoplejía y disminución del nivel de Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas
conciencia
Absceso pulmonar CAMRSA, aerobios de la boca, hongos endémicos, M. tuberculosis, bacterias atípicas
Viajes a los valles fluviales de Ohio o San Histoplasma capsulatum
Lorenzo
Viajes a los estados de la zona suroccidental de Hantavirus, bacterias del género Coccidioides
Estados Unidos
Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de gripe aviar
Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en Bacterias del género Legionella
las 2 semanas anteriores
Presencia de gripe (influenza) local Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. aureus
Exposición a seres humanos infectados SARSCoV2
Exposición a pájaros H. capsulatum, Chlamydia psittaci
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a ovejas, cabras y gatas parturientas Coxiella burnetii
CAMRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina, de origen extrahospitalario; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónicadisease; SARSCoV2, síndrome
respiratorio agudo grave por coronavirus 2.
EPIDEMIOLOGÍA
En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada año; junto con la gripe (influenza), la CAP es la octava causa de muerte en ese
país. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitalizaciones y más de 55 000 muertes cada año. Por lo general, 70% de los sujetos afectados se trata de
manera ambulatoria y 30% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes ambulatorios casi siempre es < 5%, mientras que en los
hospitalizados varía entre 12% a 40%, según se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa
principal de muerte por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes es
readmitido en el plazo de un mes desde el alta. El costo anual calculado total relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es de
casi 16 a 23 casos por 100 000 habitantes por año, con tasas más elevadas en los extremos de edad.
EPIDEMIOLOGÍA
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En Estados Unidos se producen más de 5 millones de casos de CAP cada año; junto con la gripe (influenza), la CAP es la octava causa de muerte en ese
país. La CAP causa más de 1.2 millones de hospitalizaciones y más de 55 000 muertes cada año. Por lo general, 70% de los sujetos afectados se trata de
manera ambulatoria y 30% en el hospital. La tasa de mortalidad entre los pacientes ambulatorios casi siempre es < 5%, mientras que en los
hospitalizados varía entre 12% a 40%, según se traten dentro o fuera de la unidad de cuidados intensivos (ICU, intensive care unit). La CAP es la causa
principal de muerte por infección entre los pacientes mayores de 65 años. Además, su impacto se agrava por el hecho que 18% de estos pacientes es
readmitido en el plazo de un mes desde el alta. El costo anual calculado total relacionado con la CAP es de 17 000 millones (USD); la incidencia es de
casi 16 a 23 casos por 100 000 habitantes por año, con tasas más elevadas en los extremos de edad.
Los factores de riesgo de que surja CAP, en general, y los correspondientes a la neumonía neumocócica en particular, repercuten en los regímenes
terapéuticos. Los factores de riesgo de CAP comprenden alcoholismo, asma, inmunodepresión, hospitalización y tener ≥ 70 años. En los adultos
mayores, los factores como la disminución de la tos y los reflejos nauseosos, así como el decremento en las respuestas de anticuerpos y del receptor
tipo Toll aumentan la probabilidad de neumonía. Los factores de riesgo de que surja neumonía neumocócica comprenden demencia senil, cuadros
convulsivos, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral, alcoholismo, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e infección
por VIH. Existe mayor posibilidad de que surja infección por CAMRSA en sujetos con piel colonizada o infección con CAMRSA y después de infección
viral. Las enterobacteriáceas tienden a afectar a individuos recién hospitalizados, sometidos a antibioticoterapia o que muestran otras patologías,
como alcoholismo e insuficiencia cardiaca o renal. P. aeruginosa también infecta a estos pacientes y a los que tienen alguna neumopatía estructural
grave, como bronquiectasia, fibrosis quística o EPOC grave. Algunos factores de riesgo para infección por Legionella son diabetes, neoplasias
malignas hematológicas, cáncer, nefropatía grave, infección por VIH, tabaquismo, género masculino y permanencia reciente en un hotel o en un
crucero.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La sintomatología inicial de CAP puede variar de poco activa a fulminante y de leve a letal. Los signos y síntomas que dependen de la evolución y
gravedad de la infección comprenden manifestaciones de índole general y otras circunscritas al pulmón y a estructuras vecinas. El individuo a menudo
tiene fiebre y taquicardia, o antecedentes de escalofríos y sudación. La tos a veces es productiva y expulsa esputo mucoso, purulento o hemoptoico. La
hemoptisis evidente sugiere neumonía por CAMRSA. Según la gravedad de la infección, el individuo a veces puede decir frases completas o quedarse
sin aliento. Si hay afectación de la pleura puede surgir dolor pleurítico. Incluso 20% de los pacientes puede mostrar síntomas del aparato digestivo
como náuseas, vómito o diarrea; otros síntomas son fatiga, cefalea, mialgias y artralgias.
Los signos detectados en la exploración física varían con el grado de consolidación pulmonar y la presencia o ausencia de derrame pleural. Es
frecuente observar taquipnea y uso de músculos accesorios de la respiración. La palpación revela un frémito táctil más intenso o disminuido, y en la
percusión pueden variar de mates a destacables, y son reflejo de la consolidación subyacente y la presencia de líquido pulmonar y pleural,
respectivamente. En la auscultación se perciben a veces estertores crepitantes, ruidos bronquiales y quizá un frote pleural. La sintomatología inicial
quizá no se manifieste de manera clara en el paciente senil, quien puede mostrar al inicio confusión psíquica reciente o empeoramiento de la misma y
otras manifestaciones escasas. Los individuos graves que tienen choque séptico a consecuencia de CAP muestran hipotensión y a veces signos de
insuficiencia orgánica. En los casos de neumonía extrahospitalaria, los síntomas pueden variar desde prácticamente ausentes a graves y los hallazgos
radiográficos a menudo se encuentran en las porciones declive de los pulmones.
DIAGNÓSTICO
El médico, ante un caso de posible CAP, debe plantearse dos preguntas: ¿se trata de neumonía? y, si es así, ¿cuál es su origen? La primera duda es
esclarecida por métodos clínicos y radiográficos, en tanto que, para solucionar la segunda, se necesitan técnicas de laboratorio.
Diagnóstico clínico
En el diagnóstico diferencial se incluyen enfermedades infecciosas y no infecciosas como bronquitis aguda, exacerbación aguda de bronquitis crónica,
insuficiencia cardiaca y embolia pulmonar. Nunca está de más insistir en la importancia de una anamnesis completa. El diagnóstico de neumonía
extrahospitalaria requiere antecedentes compatibles, como tos, producción de esputo, fiebre, disnea e infiltrados de aparición reciente en la
radiografía torácica.
Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los signos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58% y 67%,
respectivamente. Es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria
y pueden incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico
indican un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles sugieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica
tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o
un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y radiográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento,
porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial. En
algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido de
infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamiento farmacológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria.
Por desgracia, no son óptimas la sensibilidad y especificidad de los signos obtenidos en la exploración física, que son en promedio de 58% y 67%,
respectivamente. Es necesaria la radiografía de tórax para diferenciar CAP de otras patologías. Los signos radiográficos sirven de información primaria
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y pueden incluir factores de riesgo de mayor gravedad (p. ej., cavitación y ataque multilobular). En ocasiones, los resultados del examen radiográfico
indican un posible microorganismo causal, por ejemplo, los neumatoceles sugieren infección por S. Aureus, y una cavidad en el lóbulo superior indica
tuberculosis. La CT rara vez es necesaria, pero a veces es útil en el individuo en quien se sospecha neumonía posobstructiva causada por un tumor o
un cuerpo extraño. En pacientes ambulatorios, la valoración clínica y radiográfica suele ser todo lo que se realiza antes de iniciar el tratamiento,
porque el médico no obtiene con la prontitud suficiente los resultados de pruebas de laboratorio como para considerarlos en el tratamiento inicial. En
algunos casos adquiere gran importancia el tiempo en que se obtienen los resultados de estudios diagnósticos, por ejemplo, el diagnóstico rápido de
infección por el virus de la gripe puede posibilitar un tratamiento farmacológico específico contra el patógeno y una prevención secundaria.
Diagnóstico etiológico
Por lo general, la causa de la neumonía no se establece solo con base en la presentación clínica o radiográfica. Los datos de más de 17 000 casos de
neumonía extrahospitalaria en los servicios de urgencia han demostrado la identificación de la causa en solo 7.6% de los casos. Excepto por los
pacientes con CAP internados en la ICU, no se han publicado datos que indiquen que el tratamiento orientado contra un patógeno específico sea
mejor en términos estadísticos que el tratamiento empírico. Por ello, habría que cuestionar los beneficios de definir un origen microbiano, en
particular si se tienen en cuenta los costos de los métodos diagnósticos; sin embargo, es posible plantear razones para intentar el diagnóstico
etiológico. La identificación de un patógeno inesperado disminuye las opciones del régimen empírico inicial y reduce la presión de elegir el
antibiótico, disminuyendo el peligro de resistencia. Los patógenos con trascendencia importante como Mycobacterium tuberculosis y virus de gripe,
causan algunos casos; por último, sin los datos de cultivo y sensibilidad es imposible vigilar con exactitud las tendencias en cuanto a resistencia, y es
más difícil estructurar regímenes terapéuticos empíricos apropiados.
TINCIÓN DE GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
Con la tinción de Gram del esputo se busca asegurar que una muestra es idónea para ser cultivada. (Para que sea adecuado, la muestra de esputo
debe tener > 25 neutrófilos y < 10 células epiteliales por campo de baja resolución.) Sin embargo, a veces permite identificar algunos patógenos (como
S. pneumoniae, S. aureus y bacterias gramnegativas) por su aspecto característico. La sensibilidad y especificidad de la tinción de Gram y el cultivo de
esputo son muy variables. Incluso en casos de neumonía neumocócica bacteriémica comprobada, la confirmación obtenida por cultivos positivos en
muestras de esputo es ≤ 50%.
Muchos pacientes, en particular los adultos mayores, no generan una muestra de esputo apropiada. Es posible que otros hayan comenzado a recibir
antibióticos, lo cual interferirá en los resultados cuando se obtenga la muestra. La imposibilidad de generar esputo puede ser consecuencia de la
deshidratación, y si se corrige, la producción puede aumentar y en las radiografías de tórax se observarán infiltrados más evidentes. En el caso de
personas hospitalizadas en ICU e intubadas, se envía con la mayor rapidez posible al laboratorio de microbiología la muestra de material aspirado con
técnica profunda o de lavado broncoalveolar (obtenida de forma broncoscópica o de otra manera). Las causas de CAP grave son diferentes de las que
causan un cuadro menos intenso (cuadro 126–1), por lo que el mayor beneficio que obtiene el médico de la tinción y el cultivo de secreciones de vías
respiratorias es alertarlo respecto de la presencia de patógenos no sospechados, resistentes o con ambas características, o permitir una modificación
apropiada del tratamiento. Otras tinciones y cultivos también son útiles (p. ej., tinción específica para M. tuberculosis u hongos). Se recomienda la
tinción de Gram del esputo y el cultivo solo para pacientes hospitalizados por neumonía extrahospitalaria, en particular en aquellos con casos graves
o con factores de riesgo para infección por P. aeruginosa o resistente a meticilina.
HEMOCULTIVOS
El índice de confirmación diagnóstica por medio de hemocultivos, incluso los que se practican antes de la antibioticoterapia, es decepcionantemente
bajo, solo 5% a 14% de estos hemocultivos obtenidos de pacientes hospitalizados por CAP son positivos, y el patógeno aislado con mayor frecuencia
es S. pneumoniae. Los regímenes empíricos recomendados tienen un espectro protector amplio contra neumococos y, por ello, si en el cultivo se
identifica este microorganismo, su efecto es mínimo (si es que lo tiene) en el desenlace clínico. A pesar de ello, los datos del antibiograma permiten a
veces reducir las opciones de antibióticos en los casos apropiados. Los hemocultivos, ante su baja tasa de confirmación diagnóstica y el hecho de que
no ejerzan una trascendencia notable en los resultados, ya no son considerados como métodos obligatorios en todos los hospitalizados por CAP. Sin
embargo, es necesario el hemocultivo en algunos enfermos de alto riesgo, como los que tienen neutropenia a consecuencia de una neumonía,
asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave y aquellos en riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina o P. aeruginosa.
PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS
Dos técnicas disponibles comercialmente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina. El estudio de Legionella
pneumophila detecta solo el grupo serológico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la enfermedad extrahospitalaria de los
legionarios en Estados Unidos. La sensibilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en orina puede llegar a 70% y 99%,
respectivamente. El método para detectar antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de 90%, respectivamente). Es posible
que surjan resultados positivos falsos en muestras obtenidas de niños colonizados, pero en general, la técnica genera resultados fiables. Los dos
asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o CAP grave y aquellos en riesgo de infección por Staphylococcus aureus resistente a
meticilina o P. aeruginosa.
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PRUEBAS URINARIAS CON ANTÍGENOS
Dos técnicas disponibles comercialmente permiten detectar antígenos de neumococo y algunos de Legionella en la orina. El estudio de Legionella
pneumophila detecta solo el grupo serológico 1, pero este grupo es el que causa gran parte de los casos de la enfermedad extrahospitalaria de los
legionarios en Estados Unidos. La sensibilidad y especificidad del método para detectar antígeno de Legionella en orina puede llegar a 70% y 99%,
respectivamente. El método para detectar antígeno de neumococo también es sensible y específico (70% y más de 90%, respectivamente). Es posible
que surjan resultados positivos falsos en muestras obtenidas de niños colonizados, pero en general, la técnica genera resultados fiables. Los dos
métodos detectan el antígeno incluso después del inicio de la antibioticoterapia apropiada. Las pruebas en orina para antígeno neumocócica y
pueden reservarse para casos graves; el antígeno de legionella puede buscarse en casos graves y en situaciones donde existen factores
epidemiológicos relevantes.
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLIMERASA (PCR)
Se cuenta con variantes de esta misma técnica que amplifican el DNA o RNA del microorganismo y pruebas de PCR múltiples para detectar diversos
patógenos. Estas pruebas mejoran notablemente los tiempos de respuesta, pero la contaminación de las muestras respiratorias por flora de las vías
respiratorias altas puede hacer necesario realizar análisis semicuantitativos o cuantitativos para alcanzar mejores resultados. La realización de
pruebas de PCR en muestras nasofaríngeas obtenidas con hisopo se han vuelto el estándar para el diagnóstico de la infección respiratoria viral.
Además, por medio de la PCR múltiple se puede detectar el ácido nucleico de bacterias del género Legionella, M. pneumoniae y C. pneumoniae y
micobacterias. No se ha establecido la rentabilidad de la PCR.
MÉTODOS SEROLÓGICOS
Se considera que el incremento al cuádruple en la concentración de anticuerpos IgM específicos entre la muestra sérica de fase aguda y la de la
convalecencia, confirma el diagnóstico de infección con el patógeno encontrado. Antes se utilizaban estudios serológicos para identificar patógenos
atípicos y típicos, aunque relativamente poco comunes, como Coxiella burnetii. A pesar de ello, ya no se les utiliza por el tiempo que es necesario
esperar para obtener el resultado final en la muestra de sujeto convaleciente y la dificultad de interpretación.
BIOMARCADORES
Hay varias sustancias que pueden servir como marcadores de inflamación grave. En la actualidad se usan proteína C reactiva (CRP, Creactive protein) y
procalcitonina (PCT). Las concentraciones de estos reactantes de fase aguda aumentan cuando hay una respuesta inflamatoria, sobre todo contra
patógenos bacterianos. No obstante, la procalcitonina carece de la presión suficiente para utilizarlo en el diagnóstico de neumonía extrahospitalaria
bacteriana y las mediciones iniciales de procalcitonina en suero no deben utilizarse como base para suspender el tratamiento inicial con antibióticos.
La proteína C reactiva se considera incluso menos sensible que la procalcitonina para la detección de patógenos bacterianos. Estas pruebas no deben
usarse solas, pero cuando se interpretan en conjunto con otros hallazgos de la anamnesis, exploración física, radiología y datos de laboratorio,
ayudan a tomar decisiones sobre los antibióticos y tratamiento de pacientes graves con CAP.
TRATAMIENTO
Neumonía extrahospitalaria
SITIO DE ATENCIÓN
El costo del tratamiento hospitalario excede al ambulatorio en un factor de 20 y la hospitalización compone gran parte de los gastos relacionados
con CAP, por tanto, la decisión de hospitalizar a un paciente con CAP tiene implicaciones considerables, y la admisión tardía a la ICU se asocia con
un mayor riesgo de mortalidad. Algunos enfermos pueden tratarse en su hogar y otros necesitan la atención dentro de un hospital, pero a veces es
difícil esta decisión. Los medios para evaluar de manera objetiva el riesgo de resultados adversos, incluyendo enfermedad grave y muerte, pueden
hacer que se lleven al mínimo las hospitalizaciones innecesarias e identifiquen a las personas. Aunque existen distintas reglas de predicción, dos
son las más frecuentes: el índice de gravedad de neumonía (PSI, Pneumonia severity index), un modelo pronóstico que permite identificar
individuos con poco peligro de fallecer y los criterios CURB65 que valoran la gravedad de la enfermedad.
Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y
estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad siguientes: clase
1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y clase 5, 29.2%. El uso habitual del PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes
clases 1 y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observación hasta que pueda tomarse otra decisión.
Los criterios de CURB65 incluyen cinco variables: confusión (C); urea, > 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria ≥ 30/min (R); presión arterial sistólica
≤ 90 mm Hg o diastólica ≤ 60 mm Hg (BP, blood pressure) (B), y edad ≥ 65 años. Los pacientes con puntuación 0, en quienes la tasa de mortalidad a
los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a menos que sea total o
individuos con poco peligro de fallecer y los criterios CURB65 que valoran la gravedad de la enfermedad.
Para calcular el PSI se conceden puntuaciones a 20 variables como edad, enfermedades coexistentes, datos anormales de la exploración física y
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estudios de laboratorio. Con base en la suma resultante se asigna al paciente a una de cinco categorías con las tasas de mortalidad siguientes: clase
1, 0.1%; clase 2, 0.6%; clase 3, 2.8%; clase 4, 8.2%, y clase 5, 29.2%. El uso habitual del PSI deriva en tasas más bajas de hospitalización de pacientes
clases 1 y 2. Los pacientes clase 3 pueden ingresarse a una unidad de observación hasta que pueda tomarse otra decisión.
Los criterios de CURB65 incluyen cinco variables: confusión (C); urea, > 7 mmol/L (U); frecuencia respiratoria ≥ 30/min (R); presión arterial sistólica
≤ 90 mm Hg o diastólica ≤ 60 mm Hg (BP, blood pressure) (B), y edad ≥ 65 años. Los pacientes con puntuación 0, en quienes la tasa de mortalidad a
los 30 días es de 1.5%, pueden tratarse fuera del hospital. Con un puntaje de 1 o 2, el paciente debe hospitalizarse a menos que sea total o
parcialmente atribuible a la edad ≥ 65 años; en tales casos, no se requiere hospitalización. Si los pacientes tienen puntuaciones ≥ 3, las tasas de
mortalidad en forma global son de 22%, y en estos casos es indispensable internarlos en una unidad de cuidados intensivos. El índice de gravedad
de la neumonía (PSI) tiene más eficacia que CURB65, pero es más difícil de calcular.
Si un paciente es incapaz de consumir alimentos por VO, si el apego terapéutico parece ser un problema cuando se valora con base en el estado
mental o las condiciones de vida (p. ej., alteración del estado cognitivo o individuos en situación de calle) o si la saturación de oxígeno del paciente
con aire ambiental es < 92%, es necesaria la hospitalización. Si no son aplicables estas consideraciones, el juicio clínico, en combinación con las
reglas de predicción deben utilizarse para determinar el sitio de atención.
Ni el PSI ni el CURB65 son determinantes de la necesidad de ingreso a la ICU. Los pacientes con estado de choque séptico que requieren
vasopresores o los que tinen insuficiencia respiratoria aguda que requieren intubación y respirador mecánico deben ser hospitalizados
directamente en la ICU (cuadro 126–3) y aquellos con tres de los nueve criterios menores enumerados en el cuadro previo deben ser hospitalizados
en la ICU o a unidades hospitalarias con vigilancia de alto nivel. Las tasas de mortalidad son más elevadas en los pacientes con enfermedad menos
grave en comparación con aquellos internados en áreas de hospitalización, pero más tarde se deterioran en comparación con los individuos con
gravedad similar pero vigilados inicialmente en la unidad de cuidados intensivos.
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
La resistencia a los antimicrobianos es un problema grave que a la larga puede disminuir las opciones terapéuticas. La administración errónea de
antibióticos causa mayores presiones en las mutaciones genéticas en relación con los antibióticos, y con ello afecta en forma local o incluso global
la resistencia, por diseminación clonal. En lo que respecta a CAP, los problemas principales de resistencia se observan más bien en S. pneumoniae y
MRSA de origen extrahospitalario.
S. Pneumoniae
La resistencia a neumococos betalactámicos se adquiere por 1) incorporación directa del DNA y remodelación que es consecuencia del contacto
con bacterias comensales orales muy similares (p.ej., Streptococcus del grupo viridans), 2) por el proceso de transformación natural, o 3) por
mutación de algunos genes.
Los límites de la concentración mínima inhibidora (MIC, minimal inhibitory concentration) para la penicilina en neumonía son ≤ 2 mcg/mL para la
susceptibilidad, > 2 a 4 mcg/mL para sensibilidad intermedia y ≥ 8 mcg/mL para la resistencia. Una modificación de los umbrales de sensibilidad
produjo una disminución drástica de la proporción de cepas aisladas de neumococos consideradas como resistentes. En el caso de la meningitis,
los valores de MIC siguen siendo los mismos, por fortuna, la resistencia a la penicilina pareció alcanzar una meseta incluso antes de que se
modificaran los valores umbral de MIC. De los aislados en Estados Unidos, < 20% son resistentes a las penicilinas y < 1% a las cefalosporinas. Los
factores de riesgo de infección neumocócica resistente a penicilina incluyen tratamiento antimicrobiano reciente, edad < 2 años o > 65, atención en
guarderías, hospitalización reciente e infección por VIH.
A diferencia de la resistencia a la penicilina, ha ido en aumento la resistencia a los macrólidos, y en ella intervienen varios mecanismos. La
modificación del sitio de acción del fármaco es causada por metilación del ribosoma en rRNA 23S, codificado por el gen ermB, produce una
resistencia marcada (MIC ≥64 mcg/mL) a los antibióticos tipo macrólidos, lincosamidas y estreptogramina B. El mecanismo de salida, codificado por
el gen mef (fenotipo M) casi siempre se relaciona con resistencia leve (MIC 1–32 mcg/mL). Estos dos mecanismos causan casi 40% y 60%,
respectivamente, de los aislados neumocócicos resistentes en Estados Unidos. La resistencia elevada a los macrólidos es más frecuente en Europa,
mientras que en Norteamérica predomina la resistencia leve. En algunos países, la prevalencia de S. pneumoniae resistente a los macrólidos supera
25%; en Canadá la prevalencia es de casi 22% y en Estados Unidos supera 30%. Gran parte de esta resistencia es de alta intensidad y en tales casos
pueden ocurrir fallas terapéuticas. En tales situaciones, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica. Se estima que la prevalencia de
resistencia a la doxiciclina en Estados Unidos suele ser menor de 20%.
La tasa de resistencia de neumococos a las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina, moxifloxacina, y levofloxacina) por lo general es < 2%. Se han
identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y parC, respectivamente. Además,
en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión.
Se considera que las cepas aisladas con resistencia a fármacos de tres o más clases antimicrobianas con mecanismos de acción distintos son MDR.
También genera inquietud la propensión a que exista alguna relación entre la resistencia neumocócica a la penicilina y la disminución de la
sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas y trimetoprimsulfametoxazol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de neumococo
pueden ocurrir fallas terapéuticas. En tales situaciones, un macrólido no debe usarse como monoterapia empírica. Se estima que la prevalencia de
resistencia a la doxiciclina en Estados Unidos suele ser menor de 20%.
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La tasa de resistencia de neumococos a las fluoroquinolonas (p. ej., a ciprofloxacina, moxifloxacina, y levofloxacina) por lo general es < 2%. Se han
identificado cambios en uno o ambos sitios de acción (topoisomerasas II y IV) por mutaciones en los genes gyrA y parC, respectivamente. Además,
en la resistencia de estos microorganismos a las fluoroquinolonas pudiera intervenir la bomba de salida o expulsión.
Se considera que las cepas aisladas con resistencia a fármacos de tres o más clases antimicrobianas con mecanismos de acción distintos son MDR.
También genera inquietud la propensión a que exista alguna relación entre la resistencia neumocócica a la penicilina y la disminución de la
sensibilidad a otros fármacos, como macrólidos, tetraciclinas y trimetoprimsulfametoxazol. En Estados Unidos, 58.9% de las cepas de neumococo
resistentes a la penicilina que se aíslan en la sangre también muestra resistencia a los macrólidos.
El factor de riesgo más importante para la infección por neumococos resistentes a antibióticos es el uso de algún antibiótico específico en el
transcurso de los tres meses anteriores. De ahí que el antecedente de tratamiento con antibióticos constituya un factor crucial para evitar la
administración de un fármaco inapropiado.
CAMRSA
La neumonía de origen extrahospitalario causada por MRSA puede provenir de cepas clásicas de origen hospitalario o cepas que son
genotípicamente y fenotípicamente distintas a este origen. Muchas infecciones con las cepas primeras se adquirieron de manera directa o indirecta
por contacto con el entorno asistencial. Sin embargo, en algunos hospitales las cepas CAMRSA han desplazado a las cepas nosocomiales clásicas,
tendencia que sugiere que las más recientes podrían ser más potentes.
La resistencia de S. aureus a la meticilina depende del gen mecA, que codifica la resistencia a todos los betalactámicos. Se han descrito como
mínimo cinco tipos de mec del casete cromosómico estafilocócico (SCCmec, staphylococcal chromosomal cassette mec). La típica cepa nosocomial
pertenece al tipo II o III, en tanto que CAMRSA posee el elemento SCCmec de tipo IV. Los gérmenes de CAMRSA tienden a ser menos resistentes que
las antiguas cepas de origen hospitalario, y suelen ser susceptibles a TMPSMX, clindamicina y tetraciclina, además de serlo a la vancomicina y
linezolida. A pesar de ello, la distinción más importante es que las cepas CAMRSA pueden poseer genes de superantígenos como las enterotoxinas
B y C, y la leucocidina de PantonValentine, una toxina membranotrópica que puede crear poros citolíticos en los polimorfonucleares, los
monocitos y los macrófagos.
M. Pneumoniae
M. pneumoniae resistente a los macrólidos se reportó en varios países, como Alemania (3%), Japón (30%), China (95%) y Francia y Estados Unidos
(5% a 13%). La resistencia del micoplasma a los macrólidos está en aumento como resultado de la mutación del sitio de unión en el dominio V del
rRNA 23S.
Bacilos gramnegativos
Rebasa los límites de este capítulo hacer un comentario sobre la resistencia de bacilos gramnegativos (cap. 161). Al parecer, es cada vez más
frecuente la resistencia a la fluoroquinolona en cepas de Escherichia coli de origen extrahospitalario. En forma típica, algunas bacterias del género
Enterobacter son resistentes a las cefalosporinas; los fármacos más indicados contra ellas suelen ser las fluoroquinolonas o los carbapenémicos.
De manera similar, si se corrobora o sospecha que las infecciones son causadas por bacterias que producen betalactamasas de amplio espectro
(ESBL, extendedspectrum beta lactamases), hay que recurrir a una fluoroquinolona o a un carbapenem.
ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
Al iniciar el tratamiento, el médico rara vez conoce el origen de CAP, razón por la cual las primeras medidas son empíricas y con ellas se busca
abarcar en su espectro a todos los microorganismos causales más frecuentes. En todos los casos se inicia a la mayor brevedad posible la
antibioticoterapia. Las guías terapéuticas contra CAP constituyen criterios conjuntos y unificados planteados por la Infectious Diseases Society of
America (IDSA) y la American Thoracic Society (ATS). Estas guías consideran los posibles patógenos, el riesgo de resistencia a los antimicrobianos,
gravedad de la enfermedad, sitio de atención y riesgo de infección con bacterias específicas como Staphylococcus aureus resistente a meticilina y P.
aeruginosa (fig. 126–1, cuadros 126–4 y 126–5). En la figura y en los cuadros, los antibióticos no se enumeran en el orden de preferencia.
El tratamiento de la neumonía por broncoaspiración se basa en diferentes factores, lo que incluye el sitio de adquisición de la infección
(nosocomial o extrahospitalaria), radiografías torácicas normales o anormales y otras variables como gravedad de la enfermedad, estado de la
dentición el riesgo de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos. No es necesario administrar antibióticos con actividad contra
anaerobios de forma sistemática a menos que exista mala dentición o haya un absceso pulmonar o neumonía necrosante.
El tratamiento propuesto por los autores para la neumonía extrahospitalaria (cuadro 126–4 y 126–5) es muy similar al propuesto por las nuevas
guías de neumonía extrahospitalaria con excepción de las mencionadas a continuación.
Pacientes ambulatorios
Las excepciones para las guías de neumonía extrahospitalaria que recomiendan los autores incluyen:
Inicio de fármacos con actividad contra microorganismos atípicos y para S. pneumoniae.
dentición el riesgo de infección con patógenos resistentes a múltiples fármacos. No es necesario administrar antibióticos con actividad contra
anaerobios de forma sistemática a menos que exista mala dentición o haya un absceso pulmonar o neumonía necrosante.
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El tratamiento propuesto por los autores para la neumonía extrahospitalaria (cuadro 126–4 y 126–5) es muy similar al propuesto por las nuevas
guías de neumonía extrahospitalaria con excepción de las mencionadas a continuación.
Pacientes ambulatorios
Las excepciones para las guías de neumonía extrahospitalaria que recomiendan los autores incluyen:
Inicio de fármacos con actividad contra microorganismos atípicos y para S. pneumoniae.
Por lo general no se considera el riesgo de infección con P. aeruginosa o con Staphylococcus aureus resistente a meticilina, en particular en
pacientes ambulatorios.
El uso de antibióticos previos debe incluir fármacos orales o parenterales.
Los pacientes se estratificaron en dos grupos: aquellos sin factores de riesgo o enfermedades asociadas para la resistencia a los antibióticos y
aquellos con enfermedades asociadas (p. ej., enfermedades crónicas del corazón, pulmón, hígado o riñones; diabetes, alcoholismo, cáncer o
asplenia) con o sin factores de riesgo para resistencia a los antimicrobianos (cuadro 126–4). Como regla general, si los pacientes han recibido
tratamiento con fármacos de una clase particular de antibióticos en los tres meses previos, debe utilizarse fármacos de una clase farmacológica
diferente para disminuir la posibilidad de resistencia.
Para aquellos pacientes sin enfermedades asociadas ni factores de riesgo de resistencia, las guías clínicas recomiendan la administración de
amoxicilina o doxiciclina solas. La monoterapia con amoxicilina se basa en evidencia de su eficacia en el tratamiento de pacientes hospitalizados
con neumonía extrahospitalaria. Esta recomendación ha cambiado a partir de las guías clínicas de IDSA/ATS publicadas en 2007 sobre neumonía
extrahospitalaria. Sin embargo, tiende a iniciarse el tratamiento con fármacos con actividad contra S. pneumoniae y contra patógenos atípicos
(cuadro 126–4).
Las nuevas guías recomiendan la monoterapia con un macrólido solo si existen contraindicaciones para la administración de amoxicilina o
doxiciclina y si existe bajo riesgo documentado de resistencia a los macrólidos (< 25%). Por lo demás, el tratamiento de pacientes ambulatorios es
bastante similar a los regímenes recomendados en las guías de IDSA/ATS publicadas en el año 2007.
Pacientes hospitalizados
Las excepciones a las guías de neumonía extrahospitalaria, de acuerdo con los autores son:
Como regla general, cuando se inicia tratamiento para una infección con P. aeruginosa, se utiliza doble antibiótico.
La presencia de tres factores de riesgo no es necesaria para que ocurra resistencia a fármacos (hospitalización reciente, administración
reciente de antibióticos VO o IV, con o sin validación local) (fig. 126–1, cuadro 126–5).
Las principales consideraciones para determinar el tratamiento empírico inicial de pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria son la
gravedad clínica y los factores de riesgo para infecciones con patógenos resistentes a fármacos como resistente a meticilina o P. aeruginosa. La
hospitalización, como dato aislado no se considera un factor de riesgo significativo para la infección con estos patógenos. Los hospitales deben
recolectar datos locales con respecto a la prevalencia, factores de riesgo para infección y susceptibilidad a los antibióticos para Staphylococcus
aureus resistente a meticilina y P. aeruginosa. Los pacientes pueden clasificarse como con neumonía extrahospitalaria grave o no grave (cuadro
126–3) y los individuos en cada una de estas categorías puede tener o no factores de riesgo para la infección con MRSA o P. aeruginosa (fig. 126–1).
En los escenarios clínicos que implican estas variables en pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria, al tratamiento estándar debe
añadirse tratamiento empírico para cualquiera de estos patógenos a menos que la enfermedad del paciente se considera no grave y en los factores
de riesgo se encuentren hospitalización reciente y tratamiento local con antibióticos con o sin datos de validación local (fig. 126–1). Dependiendo
del paciente, en esta situación se puede iniciar tratamiento y después disminuye su intensidad si se considera apropiado. En tales casos, deben
tomarse cultivos pero el tratamiento por lo general se interrumpe a menos que los resultados del cultivo o los resultados de la prueba de PCR nasal
rápida para MRSA sean positivos.
Enfermedad no grave sin factores de riesgo
Para pacientes con infección no grave y sin factores de riesgo, el tratamiento debe consistir en una combinación de un betalactámico y un
macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (cuadro 126–5). En casos de contraindicaciones para la administración de
macrólidos y fluoroquinolonas, puede utilizarse un betalactámico combinado con doxiciclina. El tratamiento con una combinación de un
betalactámico y un macrólido o una fluoroquinolona sola disminuye la mortalidad en comparación con la monoterapia con un betalactámico.
Enfermedad grave sin factores de riesgo
Los pacientes con infección grave pero sin factores de riesgo deben recibir tratamiento combinado con betalactámico y un macrólido o con un
betalactámico y una fluoroquinolona respiratoria (cuadro 126–5).
Enfermedad no grave sin factores de riesgo
Para pacientes con infección no grave y sin factores de riesgo, el tratamiento debe consistir en una combinación de un betalactámico y un
macrólido o monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (cuadro 126–5). En casos de contraindicaciones para la administración de
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macrólidos y fluoroquinolonas, puede utilizarse un betalactámico combinado con doxiciclina. El tratamiento con una combinación de un
betalactámico y un macrólido o una fluoroquinolona sola disminuye la mortalidad en comparación con la monoterapia con un betalactámico.
Enfermedad grave sin factores de riesgo
Los pacientes con infección grave pero sin factores de riesgo deben recibir tratamiento combinado con betalactámico y un macrólido o con un
betalactámico y una fluoroquinolona respiratoria (cuadro 126–5).
Enfermedad grave y no grave, con factores de riesgo
A la fecha no hay reglas de predicción fiables para identificar a los pacientes en los que podría iniciarse tratamiento empírico contra MRSA o P.
aeruginosa. Los factores de riesgo actuales para infección por estos patógenos son jerárquicos. En primer lugar el aislamiento de estos
microorganismos, en especial del aparato respiratorio en el año previo, es un factor de riesgo más importante en comparación con la
hospitalización reciente y la exposición a antibióticos parenterales. Para P. aeruginosa, neumopatía subyacente (p. ej., bronquiectasias, EPOC
grave) también son un factor de riesgo importante. Si previamente se aisló MRSA o P. aeruginosa, debe iniciarse el tratamiento empírico apropiado
en casos graves y no graves (cuadro 126–5). Los autores prefieren linezolida sobre vancomicina como tratamiento de primera línea para MRSA
porque este fármaco inhibe las exotoxinas bacterianas y tiene una mejor penetración pulmonar. Si el microorganismo no se aísla de secreciones
respiratorias o de sangre y las pruebas de PCR en lavado broncoalveolar o en muestras nasales para MRSA son negativas y el paciente mejora en
término de 48 h, debe reducirse la intensidad del tratamiento a un régimen estándar.
Por otra parte, si los factores de riesgo incluyen hospitalización reciente y uso de antibióticos en los tres meses previos, deben obtenerse muestras
apropiadas para cultivo y en casos graves, debe iniciarse tratamiento de amplio espectro para MRSA o P. aeruginosa. Dependiendo de la gravedad
de la infección, deben iniciarse la administración de un esquema de antibióticos con uno o dos fármacos de acuerdo con los datos locales sobre
resistencia de P. aeruginosa y uso de antibióticos en los 90 días previos.
Si se utilizan dos fármacos con actividad contra Pseudomonas, los fármacos no deben ser de la misma clase. Siempre que sea posible, debe
valorarse la disminución de la intensidad del tratamiento. Si la enfermedad del paciente no es grave, el tratamiento empírico amplio debe
suspenderse hasta que se cuente con los resultados de los cultivos.
Sin importar el sitio de atención, los pacientes con neumonía extrahospitalaria con prueba positiva para gripe deben recibir tratamiento contra esta
(p. ej., oseltamivir) así como tratamiento antibacteriano apropiado. Debe vigilarse una posible superinfección con MRSA.
Aunque en pacientes hospitalizados el tratamiento inicial suele administrarse por vía IV, algunos fármacos, en particular las fluoroquinolonas, se
absorben bien y se pueden administrar por VO desde el comienzo, para así seleccionar a los pacientes. En caso de que el tratamiento inicial sea por
vía IV, conviene cambiar a la presentación oral cuando la persona ingiera y absorba los fármacos, muestre estabilidad hemodinámica y mejoría
clínica. Un ciclo de cinco días es suficiente para CAP no complicada, pero puede ser necesario un tratamiento más prolongado para pacientes con
bacteriemia, infección metastásica o con un microorganismo virulento como P. aeruginosa o CAMRSA.
MEDIDAS ADYUVANTES
Además del tratamiento antimicrobiano apropiado, deben usarse ciertas medidas complementarias. La hidratación adecuada, oxigenoterapia para
la hipoxemia, vasopresores y ventilación asistida cuando sea necesario, son fundamentales para el tratamiento exitoso. No se recomienda el uso
sistemático de glucocorticoides para pacientes con neumonía extrahospitalaria, excepto en aquellos casos con choque séptico resistente al
tratamiento.
INEFICACIA TERAPÉUTICA
La respuesta lenta al tratamiento debe ser revalorada en el tercer día (antes, si su estado empeora, en vez de que simplemente no mejoren) y hay
que pensar en diversas situaciones que explicarían el problema. Algunas enfermedades no infecciosas simulan la neumonía, entre ellas edema y
embolia pulmonar, carcinoma de pulmón, neumonitis por radiación y por hipersensibilidad, y enfermedades de tejido conjuntivo que afectan los
pulmones. Si el enfermo tiene CAP y el tratamiento se dirige contra el microorganismo exacto, la ausencia de respuesta podría explicarse en
diversas formas. El microorganismo pudiera ser resistente al fármaco escogido o tal vez un foco secuestrado (como absceso o empiema pulmonar)
que bloquee el acceso de los antibióticos al microorganismo. Quizá el paciente reciba el fármaco equivocado o el correcto pero en dosis
equivocadas, o con una frecuencia inadecuada de administración. También es posible que la CAP sea el diagnóstico preciso, pero el problema sea
causado por otro microorganismo (como CAMRSA, M. tuberculosis o un hongo). Las infecciones sobreañadidas de origen hospitalario
(pulmonares y extrapulmonares) son posibles explicaciones de la falta de mejoría o el agravamiento para un paciente hospitalizado. En estos casos,
se revalora con gran cuidado y se realizan pruebas apropiadas y diversas, como CT y broncoscopia.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones están choque y falla de múltiples órganos, diátesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes. Tres
problemas muy importantes son la infección metastásica, abscesos de pulmón y derrame pleural complicado. La infección metastásica (p. ej.,
abscesos cerebrales o endocarditis), a pesar de ser poco común, justifica la atención inmediata por parte del médico y la práctica de investigaciones
detalladas y tratamiento apropiado. El absceso de pulmón puede aparecer por broncoaspiración o por infección causada por un solo
equivocadas, o con una frecuencia inadecuada de administración. También es posible que la CAP sea el diagnóstico preciso, pero el problema sea
causado por otro microorganismo (como CAMRSA, M. tuberculosis o un hongo). Las infecciones sobreañadidas de origen hospitalario
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(pulmonares y extrapulmonares) son posibles explicaciones de la falta de mejoría o el agravamiento para un paciente hospitalizado. En estos casos,
se revalora con gran cuidado y se realizan pruebas apropiadas y diversas, como CT y broncoscopia.
COMPLICACIONES
Entre las complicaciones están choque y falla de múltiples órganos, diátesis hemorrágicas y la exacerbación de enfermedades coexistentes. Tres
problemas muy importantes son la infección metastásica, abscesos de pulmón y derrame pleural complicado. La infección metastásica (p. ej.,
abscesos cerebrales o endocarditis), a pesar de ser poco común, justifica la atención inmediata por parte del médico y la práctica de investigaciones
detalladas y tratamiento apropiado. El absceso de pulmón puede aparecer por broncoaspiración o por infección causada por un solo
microorganismo de CAP como CAMRSA, P. aeruginosa o en raras ocasiones S. pneumoniae. El derrame pleural notable debe ser evacuado por
punción con fines diagnósticos y terapéuticos. Si el líquido tiene pH < 7.2, concentración de glucosa < 2.2 mmol/L, concentración de lactato
deshidrogenasa > 1 000 U/L o si se identifican las bacterias o se detectan en un cultivo, se drena por medio de una sonda torácica.
VIGILANCIA
La fiebre y la leucocitosis por lo general muestran resolución en dos a cuatro días, respectivamente. En personas en buen estado pero con CAP, los
signos físicos quizá persistan. Las anomalías en las radiografías de tórax muestran mayor lentitud para su resolución, y a veces necesitan cuatro a
12 semanas para desaparecer, y la rapidez con que lo hagan depende de la edad de la persona y la neumopatía primaria. Los pacientes pueden
darse de alta una vez que su condición clínica se estabiliza, en tanto no existan problemas médicos activos que justifiquen la atención hospitalaria.
El sitio de residencia tras el egreso (residencias asistidas para adultos mayores, hogar con familia o sin ella) es un aspecto importante que debe
analizarse, sobre todo en pacientes mayores. Si el paciente mejora y es dado de alta (en caso de estar hospitalizada), puede hacerse una radiografía
de control cuatro a seis semanas después. Si se corrobora recidiva o recaída sobre todo en el mismo segmento pulmonar, hay que pensar en la
posibilidad de una neoplasia oculta. Para pacientes tratados en forma ambulatoria, no es necesaria la toma sistemática de radiografías torácicas de
vigilancia en individuos no fumadores, se han presentado buena evolución y si los síntomas se resuelven en cinco a siete días.
CUADRO 126–3
Criterios para neumonía extrahospitalaria grave
Criterios menores
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm.
Relación PaO2/FiO2 ≤ 250
Infiltrados multilobulares
Confusión/desorientación
Uremia (concentración de BUN ≥ 20 mg/100 mL)
Leucopenia (recuento leucocítico < 4 000 células/μL)
Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 100 000 células/μL)
Hipotermia (temperatura central < 36°C)
Hipotensión que requiera una reanimación intensiva con líquidos
Criterios mayores
Insuficiencia respiratoria que requiere respiración mecánica invasiva
Choque séptico que requiere vasopresores
Abreviaturas: BUN: nitrógeno ureico en sangre; PaO2/FiO2: presión arterial de oxígeno/fracción de oxígeno inspirado.
FIGURA 126–1
Algoritmo para la valoración de pacientes hospitalizados en riesgo de infección con MRSA o Pseudomonas aeruginosa. La
neumopatía subyacente (p. ej., bronquiectasias o EPOC muy grave) también son factores de riesgo para la infección por P. aeruginosa. *La variación
local consiste de información sobre prevalencia local, resistencia y factores de riesgo. † También puede utilizarse PCR nasal rápida en busca de MRSA,
si el estudio está disponible.
Algoritmo para la valoración de pacientes hospitalizados en riesgo de infección con MRSA o Pseudomonas aeruginosa. La
neumopatía subyacente (p. ej., bronquiectasias o EPOC muy grave) también son factores de riesgo para la infección por P. aeruginosa. *La variación
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local consiste de información sobre prevalencia local, resistencia y factores de riesgo. † También puede utilizarse PCR nasal rápida en busca de MRSA,
si el estudio está disponible.
CUADRO 126–4
Estrategias terapéuticas iniciales para pacientes ambulatorios con neumonía extrahospitalaria
ESTADO RÉGIMEN ESTÁNDAR
Sin enfermedades asociadas con factores de riesgo para resistencia a Tratamiento combinado con amoxicilina (1 g cada 8 h) + un macrólido b o
los antibióticos a doxiciclina (100 mg cada 12 h)
O
Monoterapia con doxiciclina (100 mg cada 12 h)
O
Monoterapia con un macrólido b,c
Con enfermedades asociadas d Tratamiento combinado con
± factores de riesgo para resistencia a los antibióticos
Amoxicilina/clavulanatoe o una cefalosporinaf + 1 macrólidob o doxiciclina (100 mg
cada 12 h)
Monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria g
a Tratamiento con antibióticos en los últimos tres meses o contacto con el sistema sanitario. b Azitromicina (500 mg en el día 1, después 250 mg por día durante
cuatro días), claritromicina (500 mg cada 12 h) o claritromicina de liberación extendida (1 000 mg/día). cSi la prevalencia local de resistencia al neumococo es < 25%. d
Lo que incluye enfermedades crónicas de corazón, pulmón, hígado o riñón; diabetes mellitus, alcoholismo, cáncer o asplenia. e 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg
cada 12 h. f Cefpodoxima (200 mg cada 12 h) o cefuroxima (500 mg cada 12 h). g Levofloxacina (hasta 750 mg/día), moxifloxacina (400 mg/día) o gemifloxacina (320
mg/día).
CUADRO 126–5
Tratamiento inicial para pacientes hospitalizados con o sin factores de riesgo para infección por MRSA o Pseudomonas aeruginosa
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD, ESTADO DEL RIESGO RÉGIMEN
No grave
Sin factores de riesgo Un betalactámicoa + un macrólidob
cuatro días), claritromicina (500 mg cada 12 h) o claritromicina de liberación extendida (1 000 mg/día). cSi la prevalencia local de resistencia al neumococo es < 25%. d
Lo que incluye enfermedades crónicas de corazón, pulmón, hígado o riñón; diabetes mellitus, alcoholismo, cáncer o asplenia. e 500/125 mg cada 8 h o 875/125 mg
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cada 12 h. f Cefpodoxima (200 mg cada 12 h) o cefuroxima (500 mg cada 12 h). g Levofloxacina (hasta 750 mg/día), moxifloxacina (400 mg/día) o gemifloxacina (320
mg/día).
CUADRO 126–5
Tratamiento inicial para pacientes hospitalizados con o sin factores de riesgo para infección por MRSA o Pseudomonas aeruginosa
GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD, ESTADO DEL RIESGO RÉGIMEN
No grave
O
Una fluoroquinolona respiratoriac
Aislamiento respiratorio previo Añadir un fármaco con actividad para MRSAd o para P. aeruginosa solo si los
cultivos son positivos
Hospitalización reciente, tratamiento con antibióticos con o sin Añadir fármacos con actividad contra el MRSA d o P. aeruginosae solo si los cultivos
validación localf son positivos
Grave
O
un betalactámicoa + una fluoroquinolona respiratoriac
Antecedente de aislamiento respiratorio Añadir fármacos con actividad contra el MRSAd o contra P. aeruginosae
Hospitalización reciente, tratamiento con antibióticos con o sin Añadir fármacos con actividad contra el MRSAd o contra P. aeruginosae
validación local
aAmpicilinasulbactam (1.5 a 3 g cada 6 h). b Azitromicina (500 mg/día) o claritromicina (500 mg cada 12 h). cLevofloxacina (750 mg/día), moxifloxacina (400 mg/día) o
gemifloxacina (320 mg/día). dVancomicina (15 mg/kg cada 12 h con ajuste de la dosis con base en las concentraciones séricas) o linezolida (600 mg cada 12 h).
ePiperacilinatazobactam (4.5 g cada 6 h), cefepima (2 g cada 8 h), ceftazidima (2 g cada 8 h), imipenem (500 mg cada 6 h), meropenem (1 g cada 8 h) o aztreonam (2 g
cada 8 h). f Obtener cultivos. Si está disponible pueden utilizarse una prueba de PCR nasal rápida en busca de MRSA.
Abreviaturas: validación local (prevalencia local, resistencia, factores de riesgo); MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
PRONÓSTICO
El pronóstico depende de la edad del paciente, de trastornos coexistentes y del sitio de tratamiento (hospitalizado o ambulatorio). Las personas
jóvenes sin otras enfermedades evolucionan de manera satisfactoria y se restablecen por completo después de dos semanas. Los individuos de mayor
edad y quienes tienen otros trastornos, pueden necesitar más semanas para su recuperación total. La tasa de mortalidad global para el grupo
ambulatorio es < 5%. Para los pacientes que requieren hospitalización, la tasa de mortalidad general oscila entre 12% y 40%, dependiendo de su
categoría y los procesos de atención, en particular la administración de antibióticos apropiados tan pronto como sea posible.
PROFILAXIS
La principal medida preventiva es la vacunación (cap. 123); debe cumplirse con las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization
Practices en cuanto a las vacunas contra gripe y neumococos.
Existe una vacuna de polisacárido neumocócico (PPSV23) y una neumocócica de proteína conjugada (PCV13) en Estados Unidos (cap. 146). La
primera contiene material capsular de 23 serotipos de neumococos; en la última, el polisacárido capsular de 13 de los neumococos patógenos más
frecuentes en niños se une con una proteína inmunógena. PCV13 produce antígenos dependientes de linfocitos T que generan una memoria
inmunitaria prolongada. La administración de esta vacuna a niños ha producido un descenso general en la prevalencia de neumococos resistentes a
antibióticos y en la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en niños y adultos. Sin embargo, la vacunación puede ir seguida del reemplazo de
PROFILAXIS Universidad Evangelica del Salvador
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La principal medida preventiva es la vacunación (cap. 123); debe cumplirse con las recomendaciones del Advisory Committee on Immunization
Practices en cuanto a las vacunas contra gripe y neumococos.
Existe una vacuna de polisacárido neumocócico (PPSV23) y una neumocócica de proteína conjugada (PCV13) en Estados Unidos (cap. 146). La
primera contiene material capsular de 23 serotipos de neumococos; en la última, el polisacárido capsular de 13 de los neumococos patógenos más
frecuentes en niños se une con una proteína inmunógena. PCV13 produce antígenos dependientes de linfocitos T que generan una memoria
inmunitaria prolongada. La administración de esta vacuna a niños ha producido un descenso general en la prevalencia de neumococos resistentes a
antibióticos y en la incidencia de enfermedad neumocócica invasiva en niños y adultos. Sin embargo, la vacunación puede ir seguida del reemplazo de
los serotipos de la vacuna por serotipos que la vacuna no incluye, como se observó con los serotipos 19A y 35B después de la introducción de la
vacuna conjugada heptavalente original. Ahora se recomienda la PCV13 para ancianos y pacientes jóvenes inmunodeprimidos. Debido al riesgo
elevado de infección neumocócica, incluso entre pacientes sin enfermedad pulmonar obstructiva, debe alentarse a los fumadores a suspender el
consumo de tabaco.
La vacuna contra la gripe está disponible con virus inactivados o recombinante. En caso de un brote de gripe, los pacientes no protegidos con riesgo
de complicaciones deben vacunarse de inmediato, además de recibir profilaxis con oseltamivir o zanamivir durante dos semanas; es decir, hasta que
la concentración de anticuerpos inducidos por la vacuna sea lo bastante alta.
NEUMONÍA POR MICROORGANISMOS DE VENTILADORES MECÁNICOS (VAP)
Muchas investigaciones sobre VAP se han orientado a las enfermedades en el entorno hospitalario, sin embargo, es posible aplicar la información y los
principios basados en estas investigaciones a pacientes con neumonía relacionada con la atención médica con el empleo de respirador mecánico con
o sin internamiento en la ICU. Casi 70% de los casos de neumonía relacionada con atención médica se adquieren fuera de la ICU, mientras que 30% de
los casos se adquieren dentro; el hecho de que 30% de todos los pacientes con neumonía relacionada con la atención médica requieren ventilación
mecánica define a los pacientes con neumonía relacionada con la atención médica con respirador mecánico como una entidad distinta. En pacientes
no intubados con neumonía relacionada con la atención médica, se utiliza una muestra de esputo expectorado para diagnóstico microbiológico, pero
los resultados pueden confundirse a causa de colonización frecuente por patógenos provenientes de la cavidad bucal. La información microbiológica
en pacientes con neumonía relacionada con respirador mecánico y pacientes con neumonía relacionada con la atención médica conectados a
respirador mecánico se obtiene por acceso directo a muestras de vías respiratorias bajas, lo que proporciona datos microbiológicos fiables; sin
embargo, estas muestras también pueden contener patógenos colonizantes.
CAUSAS
Los posibles microorganismos causales de VAP comprenden MDR y bacterias que no son MDR (cuadro 126–6), este último grupo es casi idéntico al
de los microorganismos que causan CAP grave (cuadro 126–1); no debe sorprender que predominen los microorganismos de ese tipo si surge VAP en
los primeros cinco a siete días de permanencia hospitalaria. A pesar de ello, si los pacientes tienen otros factores de riesgo, hay que pensar en los
microorganismos que muestran resistencia a múltiples fármacos, incluso al inicio de la evolución hospitalaria. La frecuencia relativa de
microorganismos individuales MDR varía de manera notable con el hospital e incluso entre diferentes unidades de cuidados intensivos dentro de la
misma institución. Muchos hospitales han tenido problemas con P. aeruginosa y MRSA, pero otros microorganismos con resistencia a múltiples
fármacos pertenecen a una sola institución. Con menor frecuencia, los hongos y virus causan VAP, que afecta a menudo a individuos con
inmunodeficiencia. En algunas ocasiones los virus extrahospitalarios causan miniepidemias, por lo general cuando son introducidos por personal
asistencial enfermo.
CUADRO 126–6
Causas microbiológicas de la neumonía por uso de ventilador mecánico
PATÓGENOS SIN RESISTENCIA A MÚLTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Otras especies de Streptococcus MRSA
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter
MSSA Enterobacterias resistentes a antibioticos
Enterobacterias sensibles a antibioticos Cepas positivas a ESBL
Escherichia coli Cepas resistentes a carbapenem
Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila
Especies de Proteus
CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman Burkholderia cepacia Page 15 / 24
Especies de Enterobacter Especies de Aspergillus
Serratia marcescens
misma institución. Muchos hospitales han tenido problemas con P. aeruginosa y MRSA, pero otros microorganismos con resistencia a múltiples
fármacos pertenecen a una sola institución. Con menor frecuencia, los hongos y virus causan VAP, que afecta a menudo a individuos con
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inmunodeficiencia. En algunas ocasiones los virus extrahospitalarios causan miniepidemias, por lo general cuando son introducidos por personal
asistencial enfermo.
CUADRO 126–6
Causas microbiológicas de la neumonía por uso de ventilador mecánico
PATÓGENOS SIN RESISTENCIA A MÚLTIPLES FÁRMACOS (MDR) PATÓGENOS CON MDR
Streptococcus pneumoniae Pseudomonas aeruginosa
Otras especies de Streptococcus MRSA
Haemophilus influenzae Especies de Acinetobacter
MSSA Enterobacterias resistentes a antibioticos
Enterobacterias sensibles a antibioticos Cepas positivas a ESBL
Escherichia coli Cepas resistentes a carbapenem
Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila
Especies de Proteus Burkholderia cepacia
Especies de Enterobacter Especies de Aspergillus
Serratia marcescens
ESBL, lactamasa β de espectro extendido; MDR, cepa con resistencia a múltiples fármacos; MRSA, Staphylococcus aureus resistente a meticilina; MSSA, S. aureus
sensible a meticilina.
EPIDEMIOLOGÍA
La neumonía es una complicación frecuente en individuos que necesitan respiración mecánica. Las estimaciones de prevalencia señalan que surgen
de seis a 52 casos por cada 100 pacientes, según la población estudiada. En cualquier día particular dentro de la ICU, casi 10% de los enfermos tendrá
neumonía (VAP en la abrumadora mayoría), aunque en años recientes la frecuencia de esta infección ha disminuido como consecuencia de las
estrategias eficaces de prevención. La frecuencia de esta enfermedad no es estática, sino que cambia con la duración de la respiración mecánica, y el
máximo riesgo se encuentra en los primeros cinco días, para llegar a una fase de equilibrio en casos adicionales (1% al día) después de dos semanas. A
pesar de ello, la tasa acumulada en individuos que necesitan ser sometidos a respirador mecánico incluso durante 30 días llega a 70%. Las cifras
anteriores a menudo no reflejan la reaparición de VAP en el mismo paciente. Una vez que el enfermo es transferido a una institución de cuidados a
largo plazo (crónicas) o a su hogar, la incidencia de neumonía disminuye en forma significativa, en particular si no hay otros factores de riesgo
neumónicos. Sin embargo, en las unidades para ventilación mecánica crónica, la traqueobronquitis purulenta se convierte en un problema
importante, que muchas veces interfiere en los esfuerzos para desconectar al paciente del respirador (cap. 302).
Tres factores son decisivos en la patogenia de VAP: colonización de la orofaringe con microorganismos patógenos; aspiración de los mismos desde la
orofaringe a la porción baja de vías respiratorias, y deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador. Muchos factores de riesgo y
sus estrategias correspondientes de prevención entrarían en algunos de los tres factores mencionados (cuadro 126–7).
CUADRO 126–7
Mecanismos patógenos y estrategias correspondientes de prevención en la neumonía por uso de ventilador mecánico
MECANISMO PATÓGENO ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Colonización de la orofaringe
por bacterias patógenas
Eliminación de la flora normal, Evitar los ciclos prolongados de antibioticoterapia; considerar la clorhexidina orala
Proliferación de bacterias
patógenas
Aspiración orofaríngea en gran Ciclos breves de antibióticos con fin profiláctico en los comatososb
volumen, para el momento de
la intubación
Reflujo gastroesofágico Alimentación enteral pospilórica con sonda de alimentación;a evitar que quede gran volumen residual en el
orofaringe a la porción baja de vías respiratorias, y deterioro de los mecanismos normales de defensa del hospedador. Muchos factores de riesgo y
sus estrategias correspondientes de prevención entrarían en algunos de los tres factores mencionados (cuadro 126–7).
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CUADRO 126–7
Mecanismos patógenos y estrategias correspondientes de prevención en la neumonía por uso de ventilador mecánico
MECANISMO PATÓGENO ESTRATEGIAS PREVENTIVAS
Colonización de la orofaringe
por bacterias patógenas
Eliminación de la flora normal, Evitar los ciclos prolongados de antibioticoterapia; considerar la clorhexidina orala
Proliferación de bacterias
patógenas
Aspiración orofaríngea en gran Ciclos breves de antibióticos con fin profiláctico en los comatososb
volumen, para el momento de
la intubación
Reflujo gastroesofágico Alimentación enteral pospilórica con sonda de alimentación;a evitar que quede gran volumen residual en el
estómago; uso de fármacos procinéticos
Proliferación bacteriana excesiva Evitar los fármacos profilácticos que incrementan el pH gástrico;a descontaminación selectiva del aparato digestivo
en el estómago con antibióticos no absorbiblesa
Infección por microorganismos Lavado de manos, en particular con sustancias para frotar con base de alcohol; enseñanza intensiva para erradicar
provenientes de otros pacientes infecciones;b aislamiento; limpieza adecuada del equipo no desechable
colonizados
Aspiración de gran volumen de Intubación endotraqueal; técnica de intubación de secuencia rápida; evitar sedación; descompresión de obstrucciones
material de intestino Delgado
Humidificación del circuito del Cambiar los circuitos del respirador mecánico solo cuando estén contaminados y con cada nuevo paciente; drenar el
respirador mecánico condensado del circuito del respirador mecánico en sentido contrario al paciente; sustituir el intercambiador térmico
de humedad cada 5 a 7 días si está contaminado o funciona mala
Microaspiración alrededor de la
sonda endotraqueal
Intubación endotraqueal Respiración sin penetración corporalb
Ventilación prolongada Disminución diaria del estado de sedación;b protocolos de desconexiónb
Anomalías en la función de Traqueostomía percutánea tempranab
deglución
Secreciones acumuladas por Elevación de la cabecera;b aspiración continua de secreciones subglóticas por medio de una sonda endotraqueal
arriba de la sonda endotraqueal especial;b evitar nueva intubación; llevar a nivel mínimo la sedación y el transporte del enfermo; PEEPc profiláctico de
5 a 8 cm
Disminución de las defensas en Control glucémico estricto;a disminuir la cifra límite para realizar transfusiones de concentrados hemoglobínicos
la porción baja de las vías
respiratorias del hospedador
a Estrategias con investigaciones con asignación al azar que han generado resultados negativos o contradictorios. b Estrategias que han demostrado su eficacia en
una investigación comparativa y con asignación al azar, como mínimo. c Presión teleespiratoria positiva.
El factor de riesgo más evidente es el tubo endotraqueal (ET, endotracheal tube) con la cual se evitan los factores mecánicos normales que impiden la
broncoaspiración, y puede evitar la aspiración de grandes volúmenes, pero la microaspiración es agravada por secreciones que se acumulan por
Disminución de las defensas en Control glucémico estricto;a disminuir la cifra límite para realizar transfusiones de concentrados hemoglobínicos
la porción baja de las vías Universidad Evangelica del Salvador
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respiratorias del hospedador
a Estrategias con investigaciones con asignación al azar que han generado resultados negativos o contradictorios. b Estrategias que han demostrado su eficacia en
una investigación comparativa y con asignación al azar, como mínimo. c Presión teleespiratoria positiva.
El factor de riesgo más evidente es el tubo endotraqueal (ET, endotracheal tube) con la cual se evitan los factores mecánicos normales que impiden la
broncoaspiración, y puede evitar la aspiración de grandes volúmenes, pero la microaspiración es agravada por secreciones que se acumulan por
arriba del manguito. El tubo endotraqueal y la necesidad concomitante de aspirar por ella lesionan la mucosa de la tráquea y con ello facilitan su
colonización. Además, las bacterias patógenas forman una biocapa de glucocáliz en la superficie del tubo endotraqueal que las protege de los
antibióticos y las defensas del hospedador. Durante la aspiración también se desalojan bacterias (realizado preferentemente con un sistema de
catéter cerrado) y pueden volver a inocular la tráquea o se propagan en forma de émbolos, fragmentos pequeñísimos del glucocáliz, hasta llegar a la
porción distal de las vías respiratorias y arrastrar consigo bacterias. El circuito de tubos del ventilador puede portar microorganismos patógenos que
pueden regresar hacia el paciente si dichos tubos se manipulan demasiado; estos circuitos se cambian solo cuando están contaminados y cada nuevo
paciente. Los intercambiadores térmicos de humidificación se cambian cada cinco a siete días, si están visiblemente contaminados o si presentan mal
funcionamiento.
En un alto porcentaje de individuos en estado crítico, la flora normal de la orofaringe es sustituida por microorganismos patógenos; los factores de
riesgo de mayor importancia son la acción selectiva que ejercen los antibióticos para generar mutaciones que culminan en resistencia; infección
proveniente de otros pacientes infectados/colonizados o de equipo contaminado y desnutrición. Entre estos factores, la exposición a antibióticos
representa por mucho el riesgo más importante. Los patógenos como P. aeruginosa casi nunca producen infección en individuos sin exposición
previa a antibióticos. El énfasis reciente en la higiene de las manos redujo la tasa de infección cruzada.
Casi todos los sujetos intubados presentan microaspiración y cuando menos son colonizados en forma transitoria con bacterias patógenas. No
obstante, solo cerca de un tercio de pacientes colonizados termina por mostrar VAP. Los recuentos de colonias alcanzan cifras altas, en ocasiones días
antes del desarrollo de la neumonía clínica; estos incrementos sugieren que el paso final para el desarrollo de la VAP, de manera independiente a la
broncoaspiración y la colonización orofaríngea, es que las defensas del hospedador se vean superadas. Los individuos en estado muy grave con
septicemia y traumatismo, al parecer inician un estado de inmunoparálisis días después de su internamiento en ICU, fecha que corresponde al
máximo riesgo de presentar VAP. No se conoce el mecanismo de esta inmunodepresión, si bien se han sugerido algunos factores. La hiperglucemia y
transfusiones frecuentes afectan negativamente la respuesta inmunitaria.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de VAP por lo general son iguales a las de otras formas de neumonía: fiebre, leucocitosis, mayor volumen de secreciones
de vías respiratorias y consolidación pulmonar detectada en la exploración física, así como con infiltrados nuevos o cambiantes en la imagen
radiográfica. La frecuencia de anomalías en las radiografías de tórax antes de que comience la neumonía en sujetos intubados y las limitaciones de las
técnicas radiográficas con aparato portátil, dificultan la interpretación de las radiografías en pacientes que no estaban intubados. Otros signos
clínicos pueden incluir taquipnea, taquicardia, empeoramiento de la oxigenación y mayor ventilación por minuto. Los cambios seriados en la
oxigenación pueden identificar neumonía en etapa más temprana y otras manifestaciones y también puede ser un medio para vigilar la mejora con el
tratamiento.
DIAGNÓSTICO
Ningún conjunto aislado de criterios puede confirmar de manera confiable el diagnóstico de neumonía en un sujeto conectado a un respirador. La
imposibilidad de identificar a estos pacientes mengua los intentos de evitar y combatir la VAP e incluso hace que las estimaciones del impacto de esta
en las tasas de mortalidad sean cuestionables.
La aplicación de los criterios clínicos típicos para CAP siempre propicia un diagnóstico excesivo de VAP, en gran medida porque: 1) colonización
frecuente de la tráquea por bacterias patógenas en personas con ET; 2) otras causas múltiples de infiltrados radiográficos en individuos unidos a un
respirador mecánico, y 3) la alta frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crítico. En el diagnóstico diferencial de VAP deben
incluirse otras entidades como edema pulmonar atípico, concusión, hemorragia pulmonar (o ambas), neumonía por hipersensibilidad, ARDS y
embolia pulmonar. Los signos clínicos en sujetos con ventilador que tienen fiebre o leucocitosis pueden denotar otras causas, como diarrea después
de usar antibióticos, infección asociada a la línea central, sinusitis, infecciones de vías urinarias, pancreatitis y fiebre medicamentosa. A menudo se
corrobora la presencia de enfermedades que parecen neumonía en individuos en quienes por medio de técnicas diagnósticas precisas se descartó la
presencia de VAP. En muchas de las enfermedades alternativas mencionadas no se necesita antibioticoterapia; para el tratamiento óptimo se
necesitan antibióticos distintos de los utilizados para combatir VAP (neumonía viral o micótica); u otras intervenciones, como el drenaje quirúrgico o la
extracción del catéter.
El dilema diagnóstico ha generado debate y controversia. La duda principal es si la estrategia con estimación cuantitativa del cultivo como forma de
respirador mecánico, y 3) la alta frecuencia de otras causas de fiebre en personas en estado crítico. En el diagnóstico diferencial de VAP deben
incluirse otras entidades como edema pulmonar atípico, concusión, hemorragia pulmonar (o ambas), neumonía por hipersensibilidad, ARDS y
embolia pulmonar. Los signos clínicos en sujetos con ventilador que tienen fiebre o leucocitosis pueden denotar otras causas, como diarrea después
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de usar antibióticos, infección asociada a la línea central, sinusitis, infecciones de vías urinarias, pancreatitis y fiebre medicamentosa. A menudo se
corrobora la presencia de enfermedades que parecen neumonía en individuos en quienes por medio de técnicas diagnósticas precisas se descartó la
presencia de VAP. En muchas de las enfermedades alternativas mencionadas no se necesita antibioticoterapia; para el tratamiento óptimo se
necesitan antibióticos distintos de los utilizados para combatir VAP (neumonía viral o micótica); u otras intervenciones, como el drenaje quirúrgico o la
extracción del catéter.
El dilema diagnóstico ha generado debate y controversia. La duda principal es si la estrategia con estimación cuantitativa del cultivo como forma de
eliminar los diagnósticos clínicos falsos positivos sea mejor que la estrategia clínica, reforzada por principios obtenidos de estudios de cultivo
cuantitativo. Las normas más recientes de IDSA/ATS para HAP/VAP dieron una recomendación débil para el abordaje clínico en función de la
disponibilidad de recursos y experiencia, y costo. Las guías reconocieron que el uso de un abordaje cuantitativo puede dar como resultado un menor
uso de antibióticos, que puede ser crítico para la administración de antibióticos en la ICU, por tanto, el abordaje en cada institución, o potencial de
cada paciente, debe individualizarse con base en las tasas locales de colonización, experiencia diagnóstica local y antecedentes recientes de uso de
antibióticos.
Estrategia de cultivos cuantitativos
El planteamiento de esta estrategia es diferenciar entre la colonización e infección real al conocer el número de bacterias. Cuanto más distante en el
árbol respiratorio esté el sitio en que se obtuvieron muestras para el diagnóstico, más específicos serán los resultados, y con ello será menor el
número de patógenos que proliferaron, necesarios para diagnosticar neumonitis y descartar la colonización. Por ejemplo, el material endotraqueal
obtenido por aspiración, de tipo cuantitativo, permite tener muestras aproximadas y la cifra limítrofe para el diagnóstico es de 106 unidades
formadoras de colonias (cfu, colonyforming units)/mL. A diferencia de ello, con el método de obtención protegida de la muestra obtenida con cepillo,
se obtienen muestras de sitios distales y la cifra límite es de 103 cfu/mL, por lo contrario, la sensibilidad disminuye conforme se obtienen secreciones
en puntos cada vez más distales, en particular si la obtención se hizo a ciegas (por una técnica diferente de la broncoscopia). Entre los métodos
adicionales que a veces mejoran el índice de confirmación diagnóstica están la tinción de Gram, el recuento diferencial, la tinción en busca de
microorganismos intracelulares y la detección de proteínas locales mayores en reacción a la infección.
Si se utiliza un método cuantitativo, las decisiones terapéuticas deben vincularse con los resultados de los cultivos, suspendiendo los antibióticos
hasta que estén disponibles los resultados, a menos que el paciente se encuentre grave. Los estudios han documentado menor uso de antibióticos
con este método que con el método clínico, pero los resultados son menos claros si las decisiones sobre los antibióticos no tienen vinculación directa
con los datos de los cultivos. Una limitación común del método cuantitativo es el uso de un nuevo fármaco antibiótico eficaz en las 24 a 48 h previas a
la obtención de la muestra, lo que dará origen a resultados negativos falsos. En el caso de microorganismos sensibles, con una sola dosis de
antibióticos es posible disminuir el número de colonias por debajo de la cifra diagnóstica límite. Después de tres días, las características operativas de
las pruebas mejoran hasta el punto en que son equivalentes a los resultados cuando no hay terapia antibiótica previa. En cambio, el número de
colonias que rebasa la cifra límite diagnóstica durante la antibioticoterapia sugiere que son ineficaces los antibióticos que se administran. Incluso la
respuesta normal del hospedador quizá sea suficiente para disminuir el número de cultivos cuantitativos por debajo de la cifra límite diagnóstica si el
muestreo se demora. En resumen, es importante contar con un experto en técnicas de cultivos cuantitativos y que se obtenga la muestra en cuanto se
sospecha neumonía y antes de iniciar o modificar la antibioticoterapia.
Abordaje clínico
El conocimiento general de la falta de especificidad del diagnóstico clínico de VAP y los resultados de los estudios invasivos de cultivos cuantitativos,
en realidad han mejorado el abordaje clínico para el diagnóstico de esta entidad. Los aspirados traqueales producen por lo menos el doble de
posibles patógenos que los cultivos cuantitativos, sin embargo, el patógeno causal casi siempre está presente. Además, algunos estudios han
demostrado que la ausencia de bacterias en el aspirado endotraqueal teñido por técnicas de Gram hace que la neumonía no sea una causa probable
de fiebre ni de infiltrados pulmonares. Estos hallazgos y la mayor conciencia de la posibilidad de que existan otras entidades patológicas en pacientes
en quienes se sospecha VAP, pueden impedir el tratamiento inapropiado. Además, la ausencia de un microorganismo MDR en el cultivo de material
aspirado de la tráquea elimina la necesidad de protección de MDR cuando se vuelve más selectiva la antibioticoterapia empírica. De la misma forma,
con métodos diagnósticos moleculares más nuevos y más sensibles, puede eliminarse un patógeno con sospecha de resistencia a múltiples fármacos,
como un objetivo del tratamiento si los resultados del examen son negativos. El método clínico que se centra en el uso cuidadoso de antibióticos y la
disminución de la intensidad del tratamiento una vez obtenido los resultados del cultivo puede tener un impacto para evitar el abuso de
antimicrobianos y para considerar sitios alternativos de infección utilizando el método de cultivo cuantitativo.
TRATAMIENTO
CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman
Neumonía por uso de ventilador mecánico (VAP) Page 19 / 24
Muchos estudios han demostrado tasas más altas de mortalidad con la antibioticoterapia empírica inapropiada que con la apropiada. El factor clave
en la antibioticoterapia de VAP es conocer las características y perfiles de resistencia de muchos de los microorganismos posibles en cualquier
con métodos diagnósticos moleculares más nuevos y más sensibles, puede eliminarse un patógeno con sospecha de resistencia a múltiples fármacos,
como un objetivo del tratamiento si los resultados del examen son negativos. El método clínico que se centra en el uso cuidadoso de antibióticos y la
disminución de la intensidad del tratamiento una vez obtenido los resultados del cultivo puede tener un impacto para evitar el abuso de
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antimicrobianos y para considerar sitios alternativos de infección utilizando el método de cultivo cuantitativo.
TRATAMIENTO
Neumonía por uso de ventilador mecánico (VAP)
Muchos estudios han demostrado tasas más altas de mortalidad con la antibioticoterapia empírica inapropiada que con la apropiada. El factor clave
en la antibioticoterapia de VAP es conocer las características y perfiles de resistencia de muchos de los microorganismos posibles en cualquier
paciente.
RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS
Si no fuese por el peligro de infección por microorganismos MDR (cuadro 126–6) sería factible tratar la VAP con los mismos antibióticos utilizados
contra CAP grave, sin embargo, las presiones mutacionales que culminan en la resistencia a antibióticos originan la participación frecuente de
microorganismos MDR, con la aparición de microorganismos farmacorresistentes dentro de los microorganismos comunes (MRSA y
enterobacterias con positividad de ESBL o carbapenemasas) o microorganismos intrínsecamente resistentes (P. aeruginosa y bacterias del género
Acinetobacter). La administración frecuente de betalactámicos y en particular cefalosporinas, al parecer constituye el principal factor de riesgo de
que la infección esté causada por cepas de MRSA y ESBL positivas.
P. aeruginosa posee la capacidad de generar resistencia a todos los antibióticos de uso común; por desgracia, incluso si las cepas de P. aeruginosa
inicialmente fueron sensibles, tienen una propensión a crear resistencia durante el tratamiento. La interrupción de la represión de genes de
resistencia o la selección de clones resistentes dentro del gran inóculo bacteriano se relacionan con todas las neumonías. Acinetobacter,
Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia son resistentes intrínsecamente a muchos de los regímenes de antibioticoterapia empíricos
empleados (véase más adelante). La VAP causada por estos microorganismos aparece durante el tratamiento de otras infecciones y la resistencia
siempre es evidente en el diagnóstico inicial.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
En el cuadro 126–8 se incluyen las opciones empíricas recomendadas. Es importante iniciar el tratamiento una vez que se han obtenido las
muestras para el cultivo. El principio más importante para escoger los fármacos es la presencia de factores de riesgo de microorganismos MDR y el
riesgo predicho de fallecimiento (≤ 15% se considera bajo riesgo). La selección entre las opciones del cuadro depende de las características locales
de resistencia y de la exposición que ha tenido antes la persona a antibióticos. El conocimiento del antibiograma del hospital local, e incluso el de la
ICU, y la incidencia local de patógenos MDR (p. ej., MRSA) es crítico para seleccionar la terapia empírica apropiada.
La mayoría de los pacientes sin factores de riesgo para infección por MDR se puede tratar con un solo fármaco. De hecho, la mortalidad es menor
con un solo fármaco que con el tratamiento combinado para aquellos con bajo riesgo de mortalidad; por desgracia, la proporción de pacientes sin
factores de riesgo para resistencia a múltiples fármacos es < 10% en algunas ICU, y se desconoce en los pacientes con HAP. La diferencia principal
con CAP es la incidencia notablemente menor de patógenos atípicos en VAP; la excepción es Legionella, que puede ser un patógeno nosocomial, en
especial por fallas en el tratamiento del agua potable en el hospital. La recomendación habitual para pacientes con factores de riesgo es para tres
antibióticos: dos dirigidos contra P. aeruginosa y uno a MRSA. Sin embargo, en ausencia de choque séptico un solo fármaco puede ser eficaz para
estos pacientes, en el caso de que un solo fármaco fuera eficaz contra al menos 90% de los patógenos gramnegativos en la ICU en cuestión. El
tratamiento empírico combinado incrementa la probabilidad de tratamiento inicial apropiado en comparación con la monoterapia. Un
betalactámico proporciona la mayor cobertura, incluso que el fármaco de espectro más amplio, un carbapenem, y en algunos centros tratamiento
inicial inadecuado hasta en 10% a 15% de los casos. La resistencia a un carbapenem en algunas instituciones requiere la adición de polimixinas a las
opciones de terapia de combinación. Varios fármacos novedosos pueden modificar el modelo terapéutico. Los nuevos fármacos con actividad
contra Pseudomonas incluyen ceftazidimaavibactam, ceftolozanotazobactam, imipenemrelebactam y plazomicina. El tratamiento para
enterobacterias resistente a carbapenémicos puede consistir de ceftazidimaavibactam, imipenemrelebactam o meropenemvarbobactam,
mientras que los microorganismos que producen metalobetalactamasas pueden tratarse con ceftazidimaavibactam o con cefiderocol.
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
Una vez que se confirma el diagnóstico etiológico, es posible modificar el tratamiento empírico (disminución de la intensidad del tratamiento) para
atacar de manera específica al microorganismo identificado. En el caso de personas con factores de riesgo de MDR, los regímenes se pueden limitar
a un solo antibiótico en la mayoría de los casos. Solo una pequeña proporción de los casos requiere un ciclo completo con dos o tres fármacos. Un
cultivo de aspiración traqueal negativo o un crecimiento por debajo del umbral para cultivos cuantitativos de muestras obtenidas antes de
cualquier cambio antibiótico, sugiere que estos se suspendan o que debe buscarse un diagnóstico alternativo. La identificación de otros sitios
confirmados o sospechados de infección obliga a veces a continuar la antibioticoterapia, pero el espectro de microorganismos (y los antibióticos
correspondientes que se escojan) pueden ser distintos de aquellos para VAP. El ciclo de tratamiento de siete a ocho días tiene la misma eficacia que
CAPÍTULO 126: Neumonía, Lionel A. Mandell; Michael S. Niederman
otro de dos semanas, y se acompaña con menor aparición de cepas antibioticorresistentes. Las excepciones incluyen casos en los cuales elPage 20 / 24
tratamiento inicial es inapropiado o consiste en antibióticos de segunda elección y casos causados por microorganismos más resistentes, como
bacterias del género Acinetobacter productoras de carbapenemasa.
atacar de manera específica al microorganismo identificado. En el caso de personas con factores de riesgo de MDR, los regímenes se pueden limitar
a un solo antibiótico en la mayoría de los casos. Solo una pequeña proporción de los casos requiere un ciclo completo con dos o tres fármacos. Un
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cultivo de aspiración traqueal negativo o un crecimiento por debajo del umbral para cultivos cuantitativos de muestras obtenidas antes de
cualquier cambio antibiótico, sugiere que estos se suspendan o que debe buscarse un diagnóstico alternativo. La identificación de otros sitios
confirmados o sospechados de infección obliga a veces a continuar la antibioticoterapia, pero el espectro de microorganismos (y los antibióticos
correspondientes que se escojan) pueden ser distintos de aquellos para VAP. El ciclo de tratamiento de siete a ocho días tiene la misma eficacia que
otro de dos semanas, y se acompaña con menor aparición de cepas antibioticorresistentes. Las excepciones incluyen casos en los cuales el
tratamiento inicial es inapropiado o consiste en antibióticos de segunda elección y casos causados por microorganismos más resistentes, como
bacterias del género Acinetobacter productoras de carbapenemasa.
La principal controversia en cuanto al tratamiento específico contra VAP reside en la necesidad del tratamiento constante combinado contra
infección por Pseudomonas. Ningún estudio con asignación al azar comparativo ha demostrado beneficio de las combinaciones de un
betalactámico y un aminoglucósido, ni el análisis de subgrupos en otras investigaciones ha detectado un beneficio en la supervivencia con un
régimen de esa índole. Las cifras inaceptablemente altas de ineficacia clínica y muerte por VAP causada por P. aeruginosa a pesar de la combinación
de fármacos (vea “Ineficacia terapéutica”, más adelante), indica que se necesitan mejores regímenes, incluyendo quizá los antibióticos en aerosol.
Las normas actuales recomiendan no continuar el tratamiento de combinación para la mayoría de los casos de neumonía por Pseudomonas.
INEFICACIA TERAPÉUTICA
La falla del tratamiento es común en VAP, en especial la causada por los patógenos MDR. La VAP causada por MRSA se asocia con tasa de error
clínico de 40% cuando se trata con dosis estándar de vancomicina. Una solución propuesta pero no probada es el uso del tratamiento
individualizado con dosis altas, aunque el riesgo de toxicidad renal aumenta con esta estrategia. Además, la MIC de la vancomicina ha ido en
aumento y se produce un alto porcentaje de fallas clínicas cuando la MIC se encuentra en el rango superior de sensibilidad (p. ej., 1.5 a 2 mcg/mL).
La linezolida parece ser 15% más eficaz incluso que la vancomicina en dosis ajustadas, y es claramente preferible en pacientes con insuficiencia
renal y en aquellos infectados con aislados altos de MRSA con MIC elevada. La VAP causada por Pseudomonas tiene una tasa de fracaso de 40% a
50%, sin importar el régimen. Las causas de error clínico varían con los patógenos y los antibióticos. El tratamiento inicial inapropiado se puede
minimizar por lo general mediante el régimen de combinación recomendado (cuadro 126–8). Sin embargo, la resistencia a los betalactámicos
durante el tratamiento es un problema importante, sobre todo en la infección con bacterias del género Pseudomonas y Enterobacter. La VAP
recurrente causada por el mismo patógeno porque el biofilme en las sondas endotraqueales permite la reintroducción del microorganismo. Los
estudios de VAP causados por Pseudomonas muestran que aproximadamente la mitad de los casos recurrentes es causada por una nueva cepa.
Algunos estudios han sugerido que la falla terapéutica puede ser menos común con la dosificación optimizada de betalactámicos y el uso de
tratamiento prolongado o en goteo continuo.
El fracaso del tratamiento es muy difícil de diagnosticar temprano en la evolución terapéutica. Debe considerarse la neumonía por una nueva
superinfección, infección extrapulmonar y toxicidad del fármaco en el diagnóstico diferencial de fracaso del tratamiento. Las mediciones seriales de
los niveles de procalcitonina parecen rastrear la respuesta clínica con precisión, mientras que los cultivos cuantitativos repetidos pueden aclarar la
respuesta microbiológica.
COMPLICACIONES
Salvo el fallecimiento, la principal complicación de VAP es la prolongación de la respiración mecánica, y el aumento consecuente de la permanencia
en la ICU y en el hospital. En muchos estudios transcurría una semana más de respiración mecánica por VAP.
En casos raros, algunos tipos de neumonía necrosante (p. ej., la causada por P. aeruginosa o S. aureus) pueden provocar hemorragia pulmonar.
Más a menudo, las infecciones necrosantes ocasionan complicaciones duraderas como bronquiectasia y cicatrices del parénquima, que llevan a
neumonías repetitivas. Otras complicaciones a largo plazo de la neumonía pueden incluir oxigenoterapia a largo plazo, un estado catabólico en una
persona cuyo estado nutricional era deficiente y peligroso, la necesidad de rehabilitación prolongada, y en los adultos mayores culmina en la
imposibilidad de recuperar sus funciones independientes y, como consecuencia, la necesidad de hospitalización.
VIGILANCIA
En caso de mejora clínica, por lo general se advierte en término de 48 a 72 h de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano, por lo general con
mejora en la oxigenación. Los signos de la radiografía de tórax suelen empeorar al inicio del tratamiento, y por ello son menos útiles que los
criterios clínicos como indicadores de respuesta clínica en la neumonía grave.
CUADRO 126–8
Tratamiento antibiótico empírico de neumonías adquiridas en el hospital y asociadas con el ventilador
SIN FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS GRAMNEGATIVOS RESISTENTESa (ELEGIR UNO
GRAMNEGATIVOS RESISTENTES DE CADA COLUMNA)
Piperacilinatazobactam (4.5 g IV cada 6 h) Piperacilina Amikacina (15–20 mg/kg IV cada 24 h)

En caso de mejora clínica, por lo general se advierte en término de 48 a 72 h de haber iniciado el tratamiento antimicrobiano, por lo general con
mejora en la oxigenación. Los signos de la radiografía de tórax suelen empeorar al inicio del tratamiento, y por ello son menos útiles que los
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criterios clínicos como indicadores de respuesta clínica en la neumonía grave.
CUADRO 126–8
Tratamiento antibiótico empírico de neumonías adquiridas en el hospital y asociadas con el ventilador
SIN FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS FACTORES DE RIESGO PARA PATÓGENOS GRAMNEGATIVOS RESISTENTESa (ELEGIR UNO

GRAMNEGATIVOS RESISTENTES DE CADA COLUMNA)
Piperacilinatazobactam (4.5 g IV cada 6 h) Piperacilina Amikacina (15–20 mg/kg IV cada 24 h)

Cefepima (2 g IV cada 8 h) tazobactam (4.5 g IV Gentamicina (5–7 mg/kg IV cada 24 h)
Levofloxacina (750 mg IV cada 24 h) cada 6 h) Tobramicina (5–7 mg/kg IV cada 24 h)
Cefepima (2 g IV cada 8 Ciprofloxacina (400 mg IV cada 8 h)
h) Levofloxacina (750 mg IV cada 24 h)
Ceftazidima (2 g IV cada Colistina (dosis de impregnación de 5 mg/kg IV seguida de dosis de
8 h) mantenimiento de 2.5 mg × [1.5 × CrCl + 30] IV cada 12 h)
Imipenem (500 mg IV Polimixina B (2.5–3.0 mg/kg por día IV en 2 dosis divididas)
cada 6 h)
Meropenem (1 g IV cada
8 h)
Factores de riesgo para MRSAb (agregar arriba)
Linezolida (600 mg IV cada 12 h) o
Ajustar dosis de vancomicina (por nivel, 15–20 mg/100 mL)
a Antibióticoterapia previa, hospitalización previa, antibiograma local. b Antibióticoterapia previa, hospitalización previa, colonización conocida por MRSA,
hemodiálisis crónica, tasa local de neumonía por MRSA documentada > 10% (o tasa local desconocida).
CrCl, tasa de depuración de creatinina; MRSA, resistente a meticilina.
PRONÓSTICO
La VAP se acompaña de tasas de mortalidad tan altas como 50% a 70%, pero el problema real es la mortalidad atribuible. Muchos sujetos con VAP
tienen también enfermedades primarias ocultas que culminan en muerte incluso si no existiera VAP. En un estudio de cohortes igualadas, la
mortalidad atribuible rebasó la cifra de 25%, mientras que otros estudios más recientes han sugerido cifras menores. Algunas de las variaciones en las
cifras notificadas tienen relación con el tipo de paciente y la ICU estudiada. La VAP en individuos traumatizados no guardó relación con la mortalidad
atribuible, tal vez porque muchos de los sujetos estaban sanos antes de sufrir la lesión. El microorganismo causal también interviene de manera
importante. En general, los microorganismos MDR propician una mortalidad atribuible bastante mayor que los microorganismos que no son
resistentes a múltiples fármacos. La neumonía causada por algunos microorganismos (como S. maltophilia) es solo un marcador del paciente cuyo
sistema inmunitario está tan deteriorado que es casi inevitable su muerte.
PREVENCIÓN
Ante la importancia del tubo endotraqueal como factor de riesgo de VAP, la intervención preventiva de mayor trascendencia es evitar la intubación, o
reducir su duración (cuadro 126–7). La ventilación exitosa no invasiva impide muchos de los problemas que surgen con los tubos endotraqueales. Las
estrategias que acortan la duración de la respiración tienen enorme eficacia para evitar neumonía asociada con el uso de respiradores.
En ocasiones, lamentablemente, es preciso elegir entre varios riesgos. Los intentos de extubación temprana a veces culminan en una nueva
intubación, lo cual conlleva peligro de VAP. La sedación profunda y continua agrava el riesgo, pero la extubación por el propio paciente también
constituye un riesgo por la sedación muy superficial. La elección entre varios riesgos quizá sea ilustrada mejor por la antibioticoterapia. La profilaxis
con ciclos breves de antibióticos puede disminuir el peligro de VAP en pacientes comatosos que necesitan intubación, y los datos sugieren que estos
fármacos disminuyen las tasas de VAP. Por el contrario, ciclos duraderos de antibióticos siempre agravan el peligro de VAP causada por patógenos con
MDR, más letales. La VAP causada por Pseudomonas, a pesar de su virulencia y la mortalidad que conlleva, es rara en individuos que no han recibido
antibióticos en fecha reciente.
Las medidas para llevar al mínimo la microaspiración alrededor del manguito del tubo endotraqueal, también constituyen una estrategia para evitar
estrategias que acortan la duración de la respiración tienen enorme eficacia para evitar neumonía asociada con el uso de respiradores.
En ocasiones, lamentablemente, es preciso elegir entre varios riesgos. Los intentos de extubación temprana a veces culminan en una nueva
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intubación, lo cual conlleva peligro de VAP. La sedación profunda y continua agrava el riesgo, pero la extubación por el propio paciente también
constituye un riesgo por la sedación muy superficial. La elección entre varios riesgos quizá sea ilustrada mejor por la antibioticoterapia. La profilaxis
con ciclos breves de antibióticos puede disminuir el peligro de VAP en pacientes comatosos que necesitan intubación, y los datos sugieren que estos
fármacos disminuyen las tasas de VAP. Por el contrario, ciclos duraderos de antibióticos siempre agravan el peligro de VAP causada por patógenos con
MDR, más letales. La VAP causada por Pseudomonas, a pesar de su virulencia y la mortalidad que conlleva, es rara en individuos que no han recibido
antibióticos en fecha reciente.
Las medidas para llevar al mínimo la microaspiración alrededor del manguito del tubo endotraqueal, también constituyen una estrategia para evitar
VAP. La simple elevación de la cabecera del lecho (como mínimo 30° por arriba del plano horizontal, pero de preferencia 45°), disminuye las tasas de
VAP. También es posible evitar este problema con ET modificadas especialmente, y que permitan la extracción de las secreciones acumuladas por
arriba del manguito. Es necesario analizar con enorme cautela la relación riesgobeneficio de transportar al paciente fuera de la ICU para la realización
de métodos o pruebas diagnósticas, porque en estas situaciones siempre aumentan las tasas de neumonía relacionada con el uso de respiradores
mecánicos.
La función que tiene el sobrecrecimiento de la flora intestinal normal en el estómago (en presencia de aumento del pH gástrico) durante la patogenia
de VAP es cuestionable. Por tanto, enfatizar el control del sobrecrecimiento de la flora intestinal evitando los agentes que aumentan el pH gástrico,
puede ser relevante solo en ciertas poblaciones, como los individuos sometidos a trasplante hepático y pacientes que han sido sometidos a cirugías
intraabdominales mayores o han padecido obstrucción intestinal. MRSA, P. aeruginosa y algunas bacterias del género Acinetobacter que no son
microorganismos fermentadores, no constituyen normalmente parte de la flora intestinal, sino que viven por lo regular en las vías nasales y en la piel,
respectivamente.
En brotes de VAP por microorganismos específicos hay que investigar la posibilidad de que se hayan transgredido las normas de erradicación de
infecciones (en particular la contaminación del equipo no desechable). Incluso los microorganismos que han sido frecuentes en alguna ICU particular,
pueden ser consecuencia de infecciones cruzadas. Medidas de orientación y recordatorios de la necesidad de las prácticas de erradicación constante
de infecciones pueden llevar al mínimo este riesgo.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL
La HAP en personas no intubadas, atendidas dentro y fuera de ICU, tiene frecuencia similar a la de VAP, aunque en comparación con esta última, no ha
sido estudiada lo suficiente. Las diferencias principales residen en la mayor frecuencia con que surgen microorganismos que no poseen MDR y una
mejor inmunidad primaria del hospedador en personas no intubadas. La menor frecuencia de microorganismos con MDR permite el uso de un solo
fármaco en proporción mayor de casos de HAP que en neumonía asociada con el uso de respiradores. Sin embargo, la bacteriología de los resultados
de pacientes con neumonía relacionada con la atención médica con respirador mecánico puede ser muy similar a la de los pacientes con neumonía
relacionada con respirador mecánico.
Los microorganismos más frecuentes en la población que no muestra VAP son los anaerobios. El mayor peligro de macroaspiración en sujetos no
intubados y las menores tensiones de oxígeno en la porción inferior de vías respiratorias de estos pacientes agravan la posibilidad de que los
anaerobios actúen. Si bien son más comunes en pacientes con HAP, en general los anaerobios solo contribuyen a las neumonías polimicrobianas. Al
igual que en el manejo de la CAP, quizá no esté indicado el tratamiento específico contra anaerobios, puesto que muchos de los antibióticos
recomendados tienen actividad contra esos microorganismos.
El diagnóstico es todavía más difícil en la HAP en pacientes no intubados en comparación con VAP. Es mucho más difícil obtener muestras de la
porción inferior de vías respiratorias adecuadas para cultivo en los sujetos no intubados. Muchas de las enfermedades primarias que predisponen a
un paciente a mostrar HAP también conllevan la incapacidad del sujeto para toser de manera adecuada. Pocas veces los hemocultivos son positivos (<
15% de los casos) y por ello la mayoría de los individuos con HAP no cuenta con datos de cultivos en los cuales se basen las modificaciones de la
antibioticoterapia y es poco probable la disminución de la intensidad del tratamiento. A pesar de estas dificultades, las mejores defensas en
individuos que no son atendidos en ICU resultan tasas de mortalidad menores que las documentadas en caso de VAP. Además, es menos frecuente la
ineficacia de antibióticos en la neumonía de origen hospitalario.
IMPACTO GLOBAL
A partir de los datos disponibles, es prácticamente imposible evaluar con precisión el impacto de la neumonía desde una perspectiva global. Cualquier
diferencia en incidencia, carga de la enfermedad y costos entre los diferentes grupos de edad, etnia y raza, se agravan por las diferencias entre los
países en términos de patógenos etiológicos, tasas de resistencia, acceso a los servicios de salud e instalaciones de diagnóstico y disponibilidad y uso
de vacunas.
Es necesario realizar un abordaje estándar con medidas de resultado claramente definidas antes de poder evaluar con precisión el impacto de la
neumonía. Sin embargo, la simple extrapolación de los datos de EUA para CAP y HAP/VAP muestra que la neumonía tiene un impacto significativo en la
calidad de vida, morbilidad, costos de salud y tasas de mortalidad, y que este impacto tiene implicaciones para los pacientes y para la sociedad en
IMPACTO GLOBAL
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A partir de los datos disponibles, es prácticamente imposible evaluar con precisión el impacto de la neumonía desde una perspectiva global. Cualquier
diferencia en incidencia, carga de la enfermedad y costos entre los diferentes grupos de edad, etnia y raza, se agravan por las diferencias entre los
países en términos de patógenos etiológicos, tasas de resistencia, acceso a los servicios de salud e instalaciones de diagnóstico y disponibilidad y uso
de vacunas.
Es necesario realizar un abordaje estándar con medidas de resultado claramente definidas antes de poder evaluar con precisión el impacto de la
neumonía. Sin embargo, la simple extrapolación de los datos de EUA para CAP y HAP/VAP muestra que la neumonía tiene un impacto significativo en la
calidad de vida, morbilidad, costos de salud y tasas de mortalidad, y que este impacto tiene implicaciones para los pacientes y para la sociedad en
general.
RECONOCIMIENTO
Los autores reconocen la contribución de Richard Wunderink MD a la edición previa de este capítulo.
LECTURAS ADICIONALES
CHASTRE J et al: Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilatorassociated pneumonia in adults: A randomized trial. JAMA 290:2588,
2003. [PubMed: 14625336]
DICKSON RP et al: Towards an ecology of the lung: New conceptual models of pulmonary microbiology and pneumonia pathogenesis. Lancet Respir
Med 2:238, 2014. [PubMed: 24621685]
FAGON JY et al: Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilatorassociated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern
Med 132:621, 2000. [PubMed: 10766680]
JAIN S et al: Communityacquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. adults. N Engl J Med 373:415, 2015. [PubMed: 26172429]
KALIL AC et al: Management of adults with hospitalacquired and ventilatorassociated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious
Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63:e61, 2016. [PubMed: 27418577]
MANDELL LA, NIEDERMAN MS: Aspiration pneumonia. N Engl J Med 380:651, 2019. [PubMed: 30763196]
MANDELL LA et al: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community
acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 44(Suppl 2):S27, 2007. [PubMed: 17278083]
METLAY JP et al: Diagnosis and treatment of adults with communityacquired pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American
Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 200:e45, 2019. [PubMed: 31573350]
SHINDO Y et al: Risk factors for drugresistant pathogens in communityacquired and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med
188:985, 2013. [PubMed: 23855620]
WUNDERINK RG, WATERER GW: Communityacquired pneumonia. N Engl J Med 370:541, 2014.

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Streptococcus pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae

Piperacilinatazobactam (4.5 g IV cada 6 h) Piperacilina Amikacina (15–20 mg/kg IV cada 24 h)

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