Formulario 1040 (versién 01) *ékessatud | | SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS | TL INFORMACION DEL ASEGURADO TITUIAR DATOS OL ASEGURADOTITUCAR_PR]_ONI_[_] CARNETDE OTANI [-] _MSAPORTE FL yaar Seon ar a ca oval SIROF DrToE EL MPLEACOR: [J] AUC _[-] OX [COD NSCRF EMEADDR TABALADOR DELTOGAR TH — COMED RECON: ¢) 22 @ hotmail com Taono conc F4 3 TANG 1, INFORMACION DEL BENEFICIANO silo lsctandie madre derechohabente ozepei familar deco) ‘enroson senenciwo: Be] ont _[] CARNE DE ETRANIRIA Pape 5 = aE = ones TRONCO aa pin | meee: 992 6970 TT PaRCTSCO Vanier diecot DR cose LT on L) remunowy C) mons C)_ogrcoeeecmnn Tee Tl, SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: (J pacoomecto[] _ neewso1so soucrvooemestaaée BR uctwca |] sereio []_weamanadTawom [] MATERWOAD: am) 20K) TOTAL) axoomooTiuanon naan ueowinnnonsccorwaoea (R) 5| [] NO | woncommanen ge [fiqo | Rance enon sueSOWDO. INCI en OAs MOKTOS/ TLENADO SOU PORTRABALADOR DOEENTE: eR T_avaoe Tinoco TV. INFORMACION COMPLEMENTARIA 720 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES ¥/0 CITT] SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL PERIODO DE PERI0DO DE PeROD0 DE weme DESCANSO. weme | __ Descanso. wows |] weme | __D&scanso weoms aL a DEL a aL a ‘SEPEUO. 7A_los datos del comobanteaeerbotrson’fACTURA [-]_BOLETADE VENTA [-]_REGROPORWONORARIGS [J] Empretaemisore Comprobante Pago [ae Razin Socal See | F.Emisin impor sy 'B. Ene Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obra l nombre dl fatecio. Los gastos del aseguado titular fle: ‘= NO han sido cubiertes por enidades pubias 0 prvadas nO corresponde aun a:egurado oblgstorio del Seguro Complementarie de Trabajo de Reeeo (SCTR fallecdo poracisente de trabajo aentermedsd profesional D._ELasegurado titular fale pr: Muerto Natural () Muerte por Acidente de Trabajo o Enfermedad Profesional (_) ‘muerte subs y/o Vien (inctye Accident de Tansitoy Dano eausado por ercero}() + (os) ements) dare) bj jramento que a interact contignada ya documentacon ques dnt aa presente dears ex rdadea, oes aera, Sut al rnene de verende y cals poster exablends ene rumaral7y 136 del Race et Tk Prenat el TUO ela Lay de Paced + sms, ene coneamiento aut, de comprobarseakeoad ena ecaacen,ntrmacin a dacumentacon pesatads, se encuentra dba) a esr aoe Drauonadon steam asumelaespansaDesd pens! 9 qe Mee ugar ‘ara Subsidio de Maternidad o incapacided Temporal. Dedaro bajo juramento que he reabido de mi empleadar elimporte de 5] ‘ ct -~) Como pago de prestaciones econémicas, or las cuales la Entidad Empleadora sola el reembolso. asaanmoonsen 5 T] wo LC] THORSEN OTANEEMENTS CURED POR UNTENGRO CT NO CT DIRECCION DEL HTULAR, BENERICARIO OEMPLEADOR: CALL B pseaT He MICAELA baSTIDAS Seerot waz A-13 Wed ( WOSEAEMTOAREVRLRADORS | uso oa. aseayeang o seNEFCIARIO {USO DE ESSALUD Fis ean a 5 asi ia [ree tletinwen) [reocoe aC Tnavonety] |_Méemrene. =a nine FepLooTe —_]_| seamen Toon ‘Mediate la presente se autora a presenti dea sold y segulmienta amie mis | aa USUARIOFormulario 1040 (versién 01) *ékessatud | | SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS | TL INFORMACION DEL ASEGURADO TITUIAR DATOS OL ASEGURADOTITUCAR_PR]_ONI_[_] CARNETDE OTANI [-] _MSAPORTE FL yaar Seon ar a ca oval SIROF DrToE EL MPLEACOR: [J] AUC _[-] OX [COD NSCRF EMEADDR TABALADOR DELTOGAR TH — COMED RECON: ¢) 22 @ hotmail com Taono conc F4 3 TANG 1, INFORMACION DEL BENEFICIANO silo lsctandie madre derechohabente ozepei familar deco) ‘enroson senenciwo: Be] ont _[] CARNE DE ETRANIRIA Pape 5 = aE = ones TRONCO aa pin | meee: 992 6970 TT PaRCTSCO Vanier diecot DR cose LT on L) remunowy C) mons C)_ogrcoeeecmnn Tee Tl, SOLICITUD DE PRESTACIONES ECONOMICAS: (J pacoomecto[] _ neewso1so soucrvooemestaaée BR uctwca |] sereio []_weamanadTawom [] MATERWOAD: am) 20K) TOTAL) axoomooTiuanon naan ueowinnnonsccorwaoea (R) 5| [] NO | woncommanen ge [fiqo | Rance enon sueSOWDO. INCI en OAs MOKTOS/ TLENADO SOU PORTRABALADOR DOEENTE: eR T_avaoe Tinoco TV. INFORMACION COMPLEMENTARIA 720 PRIMEROS DIAS (CERTIFICADOS MEDICOS PARTICULARES ¥/0 CITT] SOLO INCAPACIDAD TEMPORAL PERIODO DE PERI0DO DE PeROD0 DE weme DESCANSO. weme | __ Descanso. wows |] weme | __D&scanso weoms aL a DEL a aL a ‘SEPEUO. 7A_los datos del comobanteaeerbotrson’fACTURA [-]_BOLETADE VENTA [-]_REGROPORWONORARIGS [J] Empretaemisore Comprobante Pago [ae Razin Socal See | F.Emisin impor sy 'B. Ene Comprobante de Pago (sustento del gasto) debe obra l nombre dl fatecio. Los gastos del aseguado titular fle: ‘= NO han sido cubiertes por enidades pubias 0 prvadas nO corresponde aun a:egurado oblgstorio del Seguro Complementarie de Trabajo de Reeeo (SCTR fallecdo poracisente de trabajo aentermedsd profesional D._ELasegurado titular fale pr: Muerto Natural () Muerte por Acidente de Trabajo o Enfermedad Profesional (_) ‘muerte subs y/o Vien (inctye Accident de Tansitoy Dano eausado por ercero}() + (os) ements) dare) bj jramento que a interact contignada ya documentacon ques dnt aa presente dears ex rdadea, oes aera, Sut al rnene de verende y cals poster exablends ene rumaral7y 136 del Race et Tk Prenat el TUO ela Lay de Paced + sms, ene coneamiento aut, de comprobarseakeoad ena ecaacen,ntrmacin a dacumentacon pesatads, se encuentra dba) a esr aoe Drauonadon steam asumelaespansaDesd pens! 9 qe Mee ugar ‘ara Subsidio de Maternidad o incapacided Temporal. Dedaro bajo juramento que he reabido de mi empleadar elimporte de 5] ‘ ct -~) Como pago de prestaciones econémicas, or las cuales la Entidad Empleadora sola el reembolso. asaanmoonsen 5 T] wo LC] THORSEN OTANEEMENTS CURED POR UNTENGRO CT NO CT DIRECCION DEL HTULAR, BENERICARIO OEMPLEADOR: CALL B pseaT He MICAELA baSTIDAS Seerot waz A-13 Wed ( WOSEAEMTOAREVRLRADORS | uso oa. aseayeang o seNEFCIARIO {USO DE ESSALUD Fis ean a 5 asi ia [ree tletinwen) [reocoe aC Tnavonety] |_Méemrene. =a nine FepLooTe —_]_| seamen Toon ‘Mediate la presente se autora a presenti dea sold y segulmienta amie mis | aa USUARIO