TEMA 24 PRIMERA PARTE UCI Y PACIENTE CRITICO 4. CUIDADOS DEL PACIENTE CRITICO: UCI 1.1 Introduccion Por paciente en estado critico se entiende aquella situacién clinica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales o es susceptible que se puedan alterar por diversas causas clinicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuacién de la vida, y cuya atencién por regla general, salvo en las situaciones extrahospitalarias es llevada a cabo en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se preocupa de atender a las personas cuyo estado clinico ha alcanzado un nivel de gravedad tal que representa una amenaza inminente o potencial para su vida. 1.2 Metas y objetivos EI primer paso para desarrollar criterios de admisién a UCI, seria desarrollar un mecanismo confiable que sea capaz de distinguir a aquellos pacientes que se beneficiaran de estas unidades de aquellos que no lo haran. Algunos opinan que el estado de salud de los pacientes es el criterio mas importante para determinar el acceso a estas unidades por sobre otras consideraciones como las econémicas y legales, que si bien también son de importancia, pero secundarias. Por lo tanto, las primeras preguntas que uno se deberia responder antes de disefiar los criterios de ingreso deberian ser: a) {Son diferentes los resultados en aquellos pacientes de bajo riesgo que ingresan a la UCI de aquellos que se rechazan y son tratados en unidades altemativas? b) Si no hay diferencias en este grupo 2Qué punto en la escala de gravedad utiizada al ingreso hace la diferencia? c) Pueden los pacientes con una posibilidad de 0% de sobrevida ser identificados antes del ingreso y ser tratados en unidades de cuidados especiales para pacientes terminales? Otras determinantes de admisién, tales como disponibilidad de camas, recursos humanos y técnicos, consideraciones éticas, morales y econémicas, capacidad de las unidades de cuidados intensivos e intermedios de prestar los servicios con un minimo nivel de calidad, van mas alla de la finalidad de este comunicado y deben ser tratadas en cada caso particular con el paciente, cuando es posible, o con la familia y el médico de cabecera. 1.3 Criterios de Admision Hay dos condiciones en las que el manejo en UCI no ofrece beneficios sobre el cuidado convencional. Esto ocurre cuando los pacientes se encuentran ubicados en los extremos del espectro de riesgo vital, es decir, riesgo demasiado bajo o muy alto de muerte. 14029@ “"Demasiado bien para beneficiarse" @ “Demasiado enfermos para beneficiarse” Es dificil definir estas dos poblaciones basandose exclusivamente en el diagnostico. E! "beneficio sustancial” esta sujeto a interpretacién. Ahora, si este indice de alta es sustancial o no, depende de cada institucién, Estas interpretaciones estan sujetas a diferencias en los criterios de admisién entre médicos e instituciones. Existen instrumentos para evaluar la severidad y pronéstico de los pacientes critics, los cuales sumados al juicio clinico representan la mejor manera disponible actualmente para determinar dichos parémetros. Sin embargo, estos instrumentos predictores han sido aplicados a pacientes que ya han sido admitidos en la UCI y no han sido probados como instrumentos de tamizaje preadmision. 1.4 Modelos de Priorizacion Estos sistemas definen a la mayor parte de los pacientes que seran beneficiados con la atencién en UCI (prioridad 1) y aquellos que no lo haran al ingresar a ella (prioridad 4), Prioridad 1: son pacientes inestables con necesidad de monitorizacién y tratamiento intensivo que no puede ser entregado fuera de estas unidades. En estos pacientes generalmente no hay limites para la prolongacién de la terapia que estan recibiendo. Pueden incluir pacientes post - operados, con insuficiencia respiratoria que requieren soporte ventilatorio, que estan en shock © inestabilidad circulatoria, que necesitan monitorizacién invasiva y/o drogas vasoactivas. Prioridad 2: Estos pacientes requieren monitoreo intensivo y potencialmente pueden necesitar una intervencién inmediata y no se han estipulado limites terapéuticos. Por ejemplo pacientes con estados comérbidos quienes han desarrollado una enfermedad severa médica o quiruirgica Prioridad 3: Pacientes que pueden recibir tratamiento intensivo para aliviar su enfermedad aguda, sin embargo, se le puede colocar limite a los esfuerzos terapéuticos, tales como no intubar 0 no efectuar reanimacién cardiopulmonar sila requirieran. Ejemplos: pacientes con enfermedades malignas metastasicas complicadas con infeccién, taponamiento cardiaco u obstruccién de la via aérea Prioridad 4: Son pacientes no apropiados para cuidados en UCI. Estos deberian ser admitidos sobre una base individual, bajo circunstancias inusuales y bajo la supervisién del jefe de la unidad. Estos pacientes se pueden clasificar en las siguientes dos categorias: @ Pacientes que se beneficiarian poco de los cuidados brindados por una UCI, basados en un bajo riesgo de intervencién activa que no podria ser administrada en forma segura en una unidad que no fuera una UCI (demasiado bien para beneficiarse). Incluyen pacientes con cirugia 24029vascular periférica, cetoacidosis hemodindmicamente _estable, insuficiencia cardiaca congestiva leve, sobredosis de drogas sin alteracién de conciencia, etc. i Pacientes con enfermedad terminal e irreversible que enfrentan un estado de muerte inminente (demasiado enfermos para beneficiarse). Por ejemplo: dafio cerebral severo irreversible, fallo multiorganico irreversible, cdncer metastasico que no ha respondido a quimio y/o radioterapia (salvo que el paciente este en un protocolo especifico), pacientes capaces de tomar decisiones que rechazan la monitorizacién invasiva y los cuidados intensivos por aquellos destinados solo al confort, muerte cerebral que no son potenciales donadores de érganos, pacientes que se encuentran en estado vegetativo persistente, etc. A. Modelo por Diagnésticos Este deter se basa en un listado de condiciones o enfermedades especificas que rminan admisiones apropiadas a las unidades de cuidados intensivos. a. Sistema Cardiovascular 1 2. 3. on soon b. Si ReNs Now FaRONS Infarto agudo de! miocardio complicado Shock carcinogénico Arritmias complejas que requieren monitorizacién continua e intervencién Insuficiencia cardiaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinamico Emergencias hipertensivas Angina inestable con inestabilidad hemodindmica, disrritmias 0 dolor toracico persistente Paro cardiaco reanimado Taponamiento cardiaco o constriccién con inestabilidad hemodinémica . Aneurisma disecante de la aorta (0. Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. istema Respiratorio Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio. Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinamica Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermeria que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad Hemoptisis masiva Fallo respiratoria con intubacién inminente Obstruccién de la via aérea postoperatoria Desordenes Neurolégicos Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia Coma: metabdlico, téxico 0 anéxico Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de hemiacién Hemorragia subaracnoidea aguda Meningitis con alteracién del estado de conciencia o compromiso respiratorio 340296. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurolégico o de la funcién pulmonar Estatus epilepticus Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes esten siendo agresivamente manejados mientras se determina su condicién de donante 9. Vasoespasmo 10. Injuria cerebral aguda severa (TEC) PN d. Sobredosis de drogas Ingestién de drogas con inestabilidad hemodinémica Ingestién de drogas con alteracién significativa del estado de conciencia Ingestion de drogas con riesgo de aspiracién pulmonar Convulsiones post-ingesta de drogas PeENs e. Desordenes gastrointestinales 1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensién, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones comérbidas 2. Falla hepatica fulminante o subfulminante 3. Pancreatitis aguda severa 4, Perforacién esofagica con o sin mediastinitis. f. Sistema Endocrino 1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodindmica, alteracién de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectroliticas graves Tormenta tiroidea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinamica Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinamica Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria 5. Hipercalcemia severa con alteracién de conciencia y necesidad de monitorizacién hemodinamica Hipo - 0 hipematremia con convulsiones y alteracién de la conciencia Hipo- © hipermagnesemia con compromiso hemodindmico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias Hipo- 0 hiperkalemia con disrritmias o debilidad muscular severa Hipofosfatemia con debilidad muscular PEN No 22 g. Quirdrgicos 1. Pacientes postoperatorios con necesidad de —monitorizacién hemodinamica, soporte ventilatorio y cuidado de enfermeria intensivo (drenajes, ostomias, etc.) h, Miscelaneas. 1. Shock séptico 2. Monitorizacién hemodinamica 3. Condiciones clinicas con altos requerimientos de cuidados de enfermeria (por ejemplo: uso de ventilacién mecanica no invasiva, etc.) 4. Lesiones ambientales (radiacién, ahogamiento, hipo- o hipertermia) 440295. 6. 7. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc.) Postoperatorio de trasplantes (renal, hepatico y pulmonar) Cirugia en enfermedad pulmonar obstructiva cronica B. Modelo por parametros objetivos Se han desarrollado, con el objetivo de estandarizar la atencién de salud, protocolos de acreditacién para ser aplicados en cada hospital en forma individual que incluyen: signos clinicos, parametros analiticos e imagenolégicos como criterios de ingreso a unidades de cuidados criticos (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations). a. Signos vitales 1. 2. 3 4. 5. Frecuencia respiratoria >36 respiraciones por minuto Pulso <40 0 > 150 latidos por minuto Presién arterial sistdlica< 80 mm. Hg o 20 mm. Hg por debajo de la presién habitual del paciente. Presién arterial media < 60 mm. Hg Presién arterial diastélica > 120 mm. Hg Valores de laboratorio . Sodio sérico <110 mEq/L 6 > 170 mEq/L Potasio sérico <2 mEq/L 6 > 7 mEq/L 1 2. 3. Pa02 < 50 torr (6.67 kPa) 4. 5. 6. 7. pH <7.16>7.7 Glucemia > 800 mg/dL . Calcemia > 15 mg/dL . Niveles toxicos de drogas u otra substancia quimica en un paciente comprometido neurolégica o hemodinamicamente c. Imagenologia 1 2. 3. Hemorragia cerebrovascular, contusién, hemorragia subaracnoidea con alteracién de la conciencia o focalidad neurolégica Ruptura de viscera, vejiga, higado, varices esofagicos, utero, con inestabilidad circulatoria Aneurisma disecante de la aorta d. Electrocardiografia 1. Infarto del miocardio con arritmias complejas, _inestabilidad hemodinamica o insuficiencia cardiaca congestiva 2. Arritmias supraventriculares con inestabilidad hemodinamica 3. 4 Taquicardia ventricular sostenida o fibrilacion ventricular Bloqueo AV completo e. Signos fisicos de comienzo agudo 1 2. 3. 4. Anisocoria mas alteracién de conciencia Quemaduras mayores al 10 % de la superficie corporal de 2° grado profundo y/o 3° grado Anuria Obstruccién de la via aérea 5029Coma Status convulsivo Cianosis Taponamiento cardiaco PNOA 1.5 Recepcién y cuidados de enfermeria del paciente y familia en la unidad de cuidados intensivos A. Definicién Conjunto de actividades que realiza la enfermera a la llegada del paciente a la unidad de cuidados intensivos, encaminadas a acoger e integrar al paciente y familia en la misma y que tienen por finalidad la recogida y analisis de la situacién al ingreso del paciente. B. Objetivos @ Recibir al paciente para facilitar su integracién en la unidad de enfermeria con la finalidad de recuperar su recuperacién o ayudarle a tener una muerte digna si esta se produjese, con un trato personalizado y humano, Asegurar que el paciente se sienta a gusto y bienvenido Reducir la ansiedad del paciente y familia, proporcionandole seguridad y ambiente terapéutico, Proporcionar el apoyo y la informacién necesaria que necesite el paciente y su familia en todo momento. Obtener la informacién necesaria acerca del paciente. Valorar el estado del paciente al ingreso. Emitir un diagnostico acerca de los problemas del paciente. Establecer las intervenciones enfermeras en base a la deteccién de los problemas y necesidades de! paciente para la planificacién de los cuidados de enfermeria. BEGG G& S&B C. Equipo Palangana, cufia, botella. Toalla grande y pequefia Ropa hospital. Habitacién asignada limpia y preparada (cama, mesilla, silla/sillon y armario) Equipo de monitorizacién. Equipo de ventilacién, Equipo de aspiracién Equipo de intubacién, si precisa. Equipo determinado segiin estado del paciente. Termémetro. Esfigmomanémetro. Fonendoscopio. Reloj con segundero BGSGEGG6668 S668 D, Material @ Utensilios personales: pafiuelos de papel, jabén y caja de prétesis, si precisa, 8 Material de monitorizacién. 6 do29BESG568 Material de ventilacién. Material de aspiracion Material de intubacién si precisa Medicacién u otro material segtin estado del paciente Hoja de valoracién de enfermeria. Documentacién clinica. Pulsera de identificacién (si asf existe en el protocolo del hospital) E. Procedimiento Preparacién del material @ Realizar lavado de manos. @ Revisar la habitacién, para evitar la falta de material al ingreso. @ Preparar la carpeta de la H® Clinica y la grafica @ Comprobar que estén todos los impresos necesarios Contactar con el Servicio de procedencia del paciente, para obtener el maximo de informacién sobre su estado y poder preparar drogas, aparatos, etc. @ Preparar el material y trasiadarlo al box (habitacién) del paciente. 2 Preparacién del paciente @ Tranquilizar al paciente. @ Verificar la correcta identificacién del paciente. @ Preservar la intimidad del paciente Determinar el conocimiento y la comprensién del método que posee el paciente y la familia. @ Solicitar a colaboracién del paciente y familia. Ejecucion @ Presentarse al paciente, con nombre y categoria, explicarle lo que se le va a hacer, informarle del lugar en que se encuentra, del equipo que le va a atender y de cémo se le podra ayudar con nuestros cuidados. @ Darle explicaciones sobre todo lo que se le vaya haciendo, con la finalidad de evitar el miedo y la ansiedad ante una situacién nueva, minimizar las molestias producidas por el medio ambiental (luces, ruidos provocados por los aparatos, voces, etc.’ @ Monitorizar ECG. @ El paciente llegar con la historia clinica. La enfermera comprobara datos y contenido de la misma (ordenes médicas, restricciones, pruebas diagnosticas, etc. ). @ Pasar al paciente a la cama mediante la tabla deslizadora. Evitarle esfuerzos innecesarios y poner especial cuidado en el manejo de sondas, tubo traqueal, drenajes, etc. @ Retirar ropa y joyas si las llevara. Impiden el correcto manejo del paciente critico. @ Conectar la oxigenoterapia prescrita (si el paciente estuviera intubado la conexién al respirador la realizara el médico). Si no estuviese el médico, 0 estuviera ocupado, esto podra hacerlo ella enfermero/a para mantener la oxigenacién adecuada. Monitorizar las presiones (si porta catéter arterial 0 venoso central), conectar el pulsioximetro, comprobar y conectar el resto de los catéteres, sondas y drenaje de que sea portador. Los datos 74029proporcionados por estas actividades son fundamentales para el manejo correcto del paciente critico. @ Tomar las constantes vitales y registrarlas en Grafica, como parte de la valoracién inicial de enfermeria, y nos van a indicar el estado del paciente al ingreso en la Unidad Cumplimentar en la Grafica posibles alergias, prétesis, etc. y realizar una primera valoracién de la situacién en la que se encuentra el paciente, para detectar sus necesidades y problemas, prevenir precozmente posibles complicaciones y poder realizar unos cuidados adecuados. Utiizar la hoja de valoracién inicial de la H® de enfermeria nos sera de gran utilidad como guia. @ Seguir las indicaciones médicas (analiticas, pruebas complementarias, tratamiento). Sino las hubiera, asegurarse de que esto es intencionado. @ Verificar que se le coloca la pulsera de identificacién al paciente, en la que constara nombre completo, ubicacién y fecha de ingreso. @ Retirar prétesis (pueden dificultar el tratamiento del paciente critico) y entregarselas, junto a las ropas, joyas y demas efectos personales a la familia lo antes posible, i Tomar las medidas de proteccién y seguridad necesarias para el paciente, Para de este modo evitar accidentes, caidas, salida accidental de algun catéter 0 que el paciente se lo pueda quitar. @ Informar a la familia de la ubicacién del enfermo, del horario de informacién, visitas, permitiries verlo y pedir un ntimero de teléfono de contacto. Disminuir la ansiedad provocada por la espera prolongada y la falta de informacién @ Si la higiene personal del paciente no fuera la adecuada, se estableceran los procedimientos de higiene necesarios para la realizacién de la misma. Revisar las anotaciones de enfermeria, si proviene de otro servicio y leer el informe y drdenes médicos de la unidad. Administrar cuanto antes el tratamiento médico. Conocer el proceso patolégico del enfermo nos ayudaré a comprender el motivo de ingreso, su evolucién y a realizar unos cuidados adecuados. @ Completar la valoracién de enfermeria al ingreso y cumplimentar el registro de la misma de las primeras 24 horas tras el ingreso, analizar los diagnésticos y problemas de enfermeria del paciente hallados para la posterior planificacién de cuidados de enfermeria. Incluir al paciente en el planning de la unidad, Comunicar ingreso a cocina, farmacia, etc. Registrar en la documentacién de enfermeria la cumplimentacién de este procedimiento, incluido el ingreso en el libro de registro de la unidad, para evitar errores estadisticos S65 F, Observaciones Realizar todo el procedimiento con el maximo respeto. @ No olvidar en ningun momento el derecho a la intimidad, a que se conserve su individualidad y a que le proporcionemos un ambiente acogedor. @ El paciente tendré asignada una enfermera responsable de sus cuidados. Proporcionar un clima de aceptacién y acogida.La tarjeta de identificacién debe portarla siempre su identificacién con objeto de evitar errores (medicacién, procedimientos, etc.) 1.6 Criterios de alta o traslado La condicién de los pacientes que se encuentran hospitalizados en las unidades de cuidados intensivos debe ser revisada continuamente, de manera de poder identificar cual de ellos no se esta beneficiando de los cuidados en la unidad y que estos puedan ser administrados en otras unidades de menor complejidad sin poner en riesgo al paciente. Esto se puede dar principalmente en dos condiciones: a) Cuando el estado fisiolégico del paciente se ha estabilizado y la monitorizacién y cuidados en UCI ya no son necesarios b) Cuando el estado fisiolégico del paciente se ha deteriorado y nuevas intervenciones especificas no se han planeado por no tener la capacidad de mejorar su condicién. En este momento es aconsejable el traslado a una unidad de menor complejidad con la intencién de privilegiar el confort y la presencia de la familia, 1.7 Protocolo de alta A. Definicién Conjunto de actividades a realizar, que concluyen con la salida del paciente hacia otra unidad y que tienen por finalidad ubicar al mismo en otra unidad de hospitalizacién diferente a la unidad de cuidados intensivos. B. Objetivo @ Asegurar la continuidad de los cuidados de enfermeria en la Planta de Hospitalizacién, en un ambiente de bienestar y seguridad para el paciente. B Reducir el temor que produce en el paciente el abandono del medio seguro de la Unidad de Cuidados Intensivos C. Equipo @ Medio de transporte adecuado: silla de ruedas, cama, camilla. @ Bala de 02 (si fuera necesaria). D. Material Historia Clinica del paciente. Informe médico de alta. Informe de enfermeria de alta Solicitudes y exploraciones pendientes. Bolsa con los enseres personales. Material de bajo (si precisa) Material de curas (si precisa). SESEG68 E. Procedimiento a, Preparacién del material @ Realizar lavado de manos. 2 Comprobar que toda la documentacién concerniente al paciente, este completa y rellena de un modo adecuado. 94029a a a b. Preparacién del paci 66 S665 ©. Eje a a a ao Sa B65 68 & Verificar que la Historia del paciente este completa y que no queden restos de la misma. Verificar que la cama de destino en Ia planta de hospitalizacién esté preparada. Para que el celador vaya a buscarla Preparar el material y trasladarlo a la habitacién del paciente. inte Tranquilizar al paciente. Verificar la correcta identificacién del paciente. Preservar la intimidad del paciente Informar al paciente y su familia de su paso a la planta de hospitalizacién. Aclarar dudas que puedan presentar y minimizar su ansiedad Solicitar la colaboracién del paciente y familia. cucion Comprobar la identidad del paciente a trasladar. Liamar al lugar de recepcién para comprobar que todo esté preparado para recibirle Escribir en la Hoja de Evolucién de Enfermeria el texto del alta segin protocolo, para facilitar el conocimiento del estado del paciente en el servicio de destino y garantizar la continuidad de los cuidados Comprobar el buen estado de funcionamiento y fijacién de las, sondas y drenajes que porte. Garantizar su fijacién para evitar salidas accidentales y asegurar el ritmo de goteo si lo precisara. Retirar los catéteres que no precise el enfermo seguin indicacién medica (Mantener catéteres venosos incrementa el riesgo de infeccién). Comprobar que las bolsas de drenaje o sondas estan bien seguras en los laterales de la cama, anotar las cantidades de liquide drenado y hacer el balance. Vaciar las bolsas de drenaje, si procede. Si el paciente porta bombas de infusién, se trasladaran con él. Este material se pondré encima de la cama, cuidando de no dajiar y/o molestar al paciente. Se hard lo mismo con la bala de 0, Silo precisara. Preparar la medicacién necesaria ante el trasiado. Recopilar historia clinica y anotar en los registros de enfermeria las pruebas complementarias pendientes de realizar o recibir resultados, asi como la evaluacién del plan de cuidados ejecutado y los problemas de enfermeria en curso y todo lo realizado. Bajiar al paciente, si lo precisara Traspasar al paciente a la cama con ayuda de la tabla deslizadora. Para evitar esfuerzos innecesarios en el paciente. Poner especial cuidado en el manejo de las vias, sondas y drenajes que porte Asegurar una posicién cémoda y adecuada durante el traslado. Adjuntar los objetos personales del paciente. Acompariarlo a su nuevo destino y presentarle al Enfermero/a que vaya a hacerse cargo de sus cuidados. Comentar a su nuevo cuidador el estado y necesidades del paciente, haciéndole entrega de su documentacién. Anotar en el Libro de Registro de la Unidad la salida del paciente. 10.40.29Retirar la ropa y utensilios utilizados por el paciente. Limpieza de enseres, botella, cufia. Avisar al servicio de limpieza Preparar la habitacién segun el protocolo especifico de la unidad. Avisar al servicio de admisién de la disponibilidad de la cama F. Observaciones @ Comprobar que la hoja de evolucién de Enfermeria esta cumplimentada, dando la maxima informacién posible sobre el paciente. @ Especificar si tiene alguna prueba pendiente de realizar. Bafiar al paciente (si fuera preciso) Asegurar que se lleva sus objetos personales y que su Historia es trasladada con él En informe de enfermeria al alta debe constar al menos: Estado fisico y emocional del paciente. Problemas de enfermeria que presenta Cuidados que requiere y garantizar la continuidad de los mismos. VANS Valoracién: Funcién Respiratoria. Funcién Hemodinamica, Funcién Renal Funcién Digestiva. Catéteres. Valoracién Estado de la Piel Balance de liquidos Medicacién. Relaciones y Habitos. BGG eeeN 1.8 Consideraciones administrativas y de rendimiento Toda unidad de cuidados intensivos debe incluir politicas de ingreso, alta y triage. Estas deberian por lo menos anualmente ser revisadas por un grupo multidisciplinario, Ademas, debe existir una adecuada revisién de los resultados obtenidos, respaldados por una base de datos, para asi conocer las caracteristicas de las admisiones, la toma de decisiones y la mortalidad ajustada para cada unidad. La incidencia de pacientes de bajo riesgo que ingresan solo para monitoreo pueden ser usados para calibrar la eficiencia del proceso de admisién. Por otra parte, se deberian tener los cuidados necesarios para seguir la pista de los pacientes que fueron rechazados y asi conocer, si a estos en otras aéreas, se les asegura un resultado y una estadia hospitalaria equivalente. Las solicitudes denegadas o los traslados precoces que crearon conflictos como posponer el ingreso de dichos pacientes o crearon reingresos posttrasiado, deberian dar lugar a una reevaluacién permanentemente del proceso de toma de decisiones. 11 d0.292. CUIDADOS PROPIOS AL PACIENTE EN ESTADO CRITICO 2.1 Cuidados diarios del paciente critico EI paciente critico, debido a su situacién de compromiso vital, requiere cuidados continuos y sistematizados, bajo un criterio de prioridad Es importante tener en cuenta, las tareas a realizar en cada turno de trabajo (mafiana, tarde y noche), asi como diferenciar los cuidados a realizar en las diferentes areas (Polivalente, Coronaria) para facilitar la estandarizacién de cuidados. A. Cuidados generales del paciente critico a. Actividades comunes a realizar en todos los turnos @ Se participara en el parte oral, conociendo la evolucién de los pacientes asignados durante las tltimas 24 horas, resaltando el ultimo tumo. Aplicar tratamiento médico y cuidados de enfermeria segun lo planificado, Comprobar las pautas de medicacién, cuidados generales, alarmas del monitor y parémetros y alarmas del respirador Control y registro de constates vitales segtin orden médica. y criterio de enfermeria Colaboracién con e! médico para procedimientos diagnésticos y terapéuticos. Se actuara en cualquier situacién de urgencia en la unidad. Cumplimentar la grafica horaria, plan de cuidados y evolutivo. Atender a demandas tanto del paciente como de la familia Control de tolerancia, apetito y tipo de dieta. Movilizacién (cambios posturales, levantar al silln segin protocolo coronario...) Poner al alcance del paciente el timbre. Ofrecer enjuagues orales después de cada comida o realizar nosotros higiene oral 56 G6666 8 &6 & G b, Actividades a realizar en el turno de mafiana @ Se planificaran los cuidados correspondientes a cada paciente para las. préximas 24 horas (control de glucemia, control de constantes neurolégicas, cambios posturales 0 los cuidados que procedan...) 2 Se pasara visita junto con el médico responsable de cada paciente. Se realiza una valoracién y puesta en comin de la situacién actual de cada paciente por parte del médico y la enfermera responsable, viendo cémo ha evolucionado su estado en las tltimas 24 horas. @ Realizar higiene: + Al paciente auténomo, se le proporcionaran los materiales necesarios para que se realice de forma auténoma la higiene. Si no se le ayudara siempre y cuando sea necesario fomentando su autonomia Higiene Corporal Completa — c/ dia. Higiene orificios naturales en pacientes sedados: Cuidados bucales — c/ 8 horas y cada vez que precise whe 120294 Cuidados nasales — c/ 8 horas y cada vez que precise, @ Higiene ocular en pacientes inconscientes — c/ 8horas, y cada vez que precise. @ Corte e higiene de ufias — Si precisa iB Afeitado — c /48 horas (solicitar a la familia maquinilla eléctrica si tiene) Peinado. @ Se puede invitar a la familia a participar en estos tres cuidados. @ Aplicar crema hidratante al finalizar la higiene y cuando precise. @ Lavado de cabeza — c/ 7-10 dias. Cambios posturales: Si la situacién hemodindmica o respiratoria lo permiten 1 Alto riesgo — c/ 26 3 horas. @ Riesgo medio — c/ 3-4 horas. La hemodiafitracién no es una contraindicacién para los cambios posturales. Cuidados Via Venosa: Cura zona de insercién de catéter periférico c/ 48-72 horas segiin protocolo. @ Catéter central (yugular, subclavia, femoral), c/ 48-72 horas segin protocolo, @ También se ha de levantar la cura, siempre que esté sucia, con sangre, apésito despegado o siempre que se tenga sospecha de infeccion. Vigilar signos 0 sintomas de infeccién del punto de puncién. Cuidados Drenajes- Eliminacién: @ Sonda vesical: @ Lavado con agua y jabén c/ 24 horas de la zona perineal y genital. Sonda Nasogastrica: Cuidados de SNG, fijacién y movilizacién para evitar Ulceras iatrogénicas en mucosa c/ 24 horas; comprobar la permeabilidad Drenajes: @ Vigilancia, cuidados de drenajes, medicién y cambio 0 vaciado del recipiente colector y caracteristicas del debito o/ turno. Cuidados de herida quirirgica, ulceras u otro tipo de lesiones segun protocolo. Cuidados respiratorios: Cambio de Ia fijacién del tubo oro traqueal (TOT) o/ dia, y cada vez que precise Medicién del TOT a nivel de comisura labial c/ turno. Medicién de la presién del globo c/ turno. Aspiracién de secreciones, si precisa Lavado bronquial si precisa. Cambio de filtro de bacterias y codo de nebulizacién c/ 48 horas y cada vez que precise Cambio de nebulizacién de la Ventilacién mecanica c/ 48 y cémara espaciadora (MDII) d horas. a G6 SS665 13.40.29668 & GB Cambio de tabuladora en Y a partir de 30 dias desde inicio de ventilacién mecanica con mismo respirador. Vigilancia y alternancia de puntos de apoyo de mascarilla facial, gafas y TOT o/ turno. Realizar la gasometria venosa central o arterial si esta prescrita, anotando en la hoja de dos analiticos el patrén respiratorio del paciente. RX de t6rax si esta prescrita, posponiéndola si se prevé realizar el cambio de via venosa Una vez que el facultativo prescribe el tratamiento, la enfermera realiza la planificacién cuidados y transcribe el tratamiento de las siguientes 24 horas. c. Actividades a realizar en el turno de tarde a a a a d. Actividades a re: a a a S656 65 Go Comprobar las pautas de medicacién, cuidados generales, alarmas del monitor y parémetros alarmas del respirador. Revisar el tratamiento comprobando que la medicacién esta en la unidad y pedirla si fuera necesario para que el turno de noche y primeras horas, de la mafiana estén cubiertas. Ademas de las actividades para todos los turnos, se aplicara el plan de cuidados y trata segiin este planificado. Se realiza un pase de visita conjunta del equipo médico de guardia y el tumo completo de enfermeria a todos los pacientes de cada unidad, donde se transmite situacién de cada paciente y plan especifico a seguir. izar en el turno de noche Comprobar las pautas de medicacién, cuidados generales, alarmas del monitor y parémetros y alarmas del respirador. Proporcionar un ambiente tranquilo y confortable que facilite el descanso de paciente. Preparar grafica del dia siguiente. Se realiza un pase de visita conjunta del equipo médico de guardia y el tumo completo de enfermeria a todos los pacientes de cada unidad, donde se transmite situacién de cada paciente y plan especifico a seguir. Realizar los registros de Enfermeria. Realizar al menos 3 cambios posturales (24, 3 y 6), evitando el dectibito supino en el ultimo, Comprobar ayunas y patrén intestinal (diarreas, estreftimiento) Revisar los volantes y preparar tubos de extraccién de sangre. Realizar extracciones de sangre a las 7 horas. Valoracién y evaluacién general de las 24 horas del paciente (tolerancia, constantes, debito de drenajes,....) Realizar balance hidrico. B. Balance hidrico a. Control de liquidos aportados y eliminados en 24 horas a wh Entradas Alimentacién oral o enteral. Medicacién IV u oral. Sueroterapia. Transfusiones. 1440.29@ Salidas ® Drenajes. % Deposiciones, una cruz son 50 ce. = Vomitos. % Diuresis, ® Balance de hemodiafiltracién % Perdidas insensibles, una cruz son 50 cc. ® Verificar que en los drenajes que no son desechables, quede registrado con una marca lo que drenan cada dia con fecha, por ejemplo el Pleur- evac, redén, acordedn, etc... Contabilizar, medir y registrar en la grafica todas las salidas y entradas. b. Formula para el calculo de pérdidas insensibles: Ta < 37°C PESO X HORAS X 0.5 Ta 37°C - 38 °C PESO X HORAS X 0.6 Ta 38° C - 39 °C PESO X HORAS X 0.7 Ta > 39°C PESO X HORAS X 1 WWW Ejemplos: @ Paciente de 70 kilos que pasa 24 horas sin fiebre: 70x0.5x24 =840 cc de perdidas insensibles en 24 horas. Paciente de 80 kilos que pasa 10 horas con febricula: (80x0.6 x10) + (80x0.5x14) = 480 + 560 = 1040 cc de perdidas insensibles en 24 horas. C. Cuidados especificos del paciente coronario Ademés de los cuidados generales del paciente critico, tendremos en cuenta a. Actividades comunes a realizar en todos los turnos @ Verificar si todos los pacientes estan en pantalla completa y ajustar los limites de alarmas. Control analitico segtin patologias (control TTPA, CPK, Troponina T...) 2 Para la implantacién de marcapasos transitorio y/o cardioversiones programadas, sera la supervisora la que pase a realizar las tareas de enfermeria en el tuo de majiana, a falta de esta, serd una enfermera de la unidad coronaria la que deba ayudar. @ Si aparece dolor precordial, seguir los cuidados de la pauta de angina. b. Cuidados pauta de angina Informar al paciente que si presenta dolor, que nos avise con urgencia. Si dolor anginoso: Preguntar de 0 a 10 la intensidad del dolor. @ Realizar ECG estandar y comparar con los previos para valorar si hay cambios significativos. Colocar oxigenoterapia en gafas nasales a 2 | x m y monitorizar pulsioximetro y tomar la TA. @ Si hay cambios en el ECG y no cede el dolor avisar con urgencia al médico responsable o al de guardia y seguir con las érdenes medicas: Solinitrina sublingual o aumentar NTG E.V., bolos de morfina, realizar més electrocardiogramas. 18.d0.292 Guardar los electrocardiogramas e identificartos en la historia, @ Registrar en grafica hora de comienzo del dolor, tipo, duracién y respuesta del paciente a la analgesia. ¢. Actividades a realizar en el turno de mafiana @ Se disefiara el plan de cuidados y del tratamiento médico segiin la patologia del paciente: SCA, Angina de pecho, Angioplastia: @ Se realizara ECG de 12 derivaciones diariamente y seguin patologia derechas y posteriores, 2.2 Cumplimentacién registros de enfermeria A. Grafica horaria Sirve para el registro grafico de los signos vitales del paciente realizados por la enfermera. En nuestro servicio existen dos modelos, la grafica polivalente y la grafica coronaria. a) Cara anterior En el margen superior se identifican: @ Nombre y apellidos, N° Historia, Cama, Alergias, Fecha de nacimiento y del dia, Diagnéstico Medico, Teléfono particular (solo en 1° grafica), peso, talla y edad @ En el margen superior izquierdo aparecen los simbolos de cada signo vital con su escala correspondiente para que se vayan registrando en cada columna horaria. @ Hemodinamica: Paciente con catéter de termodilucién Swan — Ganz, se registrara en el recuadro. Presién arterial pulmonar sistélica (APS), presién arterial pulmonar diastélica (APD), Presién arterial pulmonar media (APM), presién capilar pulmonar (PCP), gasto cardiaco (GC). Pardmetros de ventilacién mecanica u oxigenoterapia pautados: @ Modalidad de ventilacion mecanica (VM), volumen corriente VC, frecuencia respiratoria FR, FiO2 concentracién de 02 inspirado, PEEP presién positiva espiratoria, oxigenoterapia (VMK, gafas|_ x m), @ Registrar cualquier cambio de pardmetros y los del principio de cada turno. @ Glucosa capilar: medicién de la glucemia pautando la frecuencia y anotando las cifras obtenidas. @ Saturacién de 02: Saturacién de 02 que marca el pulsioximetro. Medicacién @ Se transcribe de la hoja de tratamiento del médico. @ Tipo medicacién con su dosis, via de administracién, pauta horaria (marcando con una barra diagonal a la hora que le corresponde seguin la pauta horaria establecida, completando el aspa al administrar la medicacién). @ Sueroterapia: Indicando tipo de suero, cantidad, la medicacién que se le afiade "si procede" y el ritmo de perfusion 1640.29@ Se marcara con un vector < a la hora que se comienza, siguiendo con una linea continua hasta que se termina cerrandolo con el vector >, sobre la linea registraremos el volumen total que se le infunde y bajo la linea las gotas por minuto correspondientes si usamos medidor de gotas ‘0 ml/hora si usamos bomba de perfusién: Tipo de nutricién pautado, registrando el volumen en el recuadro si es a horas pautadas, 0 con una linea continia como en /a sueroterapia si es continua. Pausa de 1h c/ 6h, 30 min. pinzada y 30 min. a bolsa Balance hidrico Se realizara a las 7h, en el tuo de noche. @ Perdidas: Perdidas insensibles calculadas Cantidad de orina (en cc): Nos fijaremos en la columna de DT (diuresis total). DP (diuresis parcial) son anotaciones seguin frecuencia @ Heces: Cruceteamos una + por cada 50 ml @ SNG (bolsa): Se registrara cantidad cada 24h, coloracién, consistencia si procede y anotar el debito parcial c/ 6h si tuviera pautada tolerancia de NE. Drenajes: Si tuviera mas de uno, deberemos identificar cada uno de ellos y se anotara la cantidad y caracteristicas de cada uno. La suma de todo se registrara en SUMATORIO PERDIDAS. Entradas: En la columna donde pone INGRESOS se apuntara la cantidad de cada suero en cc, cantidad de liquide administrado con los férmacos, hemoderivados y cantidad de liquido a alimento ingerido por via oral por SNG. @ La suma de todo se registrara en SUMATORIO INGRESOS. & Go oo Balance hidrico de 24 h.: SUMATORIO DE INGRESOS - SUMATORIO PERDIDAS. Es importante anotar el signo + 0 - seguin corresponda b. Cara posterior: El plan de cuidados El P.AE. se realizara al ingreso, se actualizara continuamente y se cumplimentara 2 veces por semana como minimo (martes y viernes) y al alta del paciente, si no se realiza hoja de alta, rellenando por completo toda la hoja B. Evaluacién Una vez aplicados los cuidados planificados, registraremos el efecto conseguido con dicha actuacién, realizando el registro al menos una vez por turno. Si no hay espacio suficiente y se requiere incluir més informacién, se hard en la hoja de evolucién a, Hoja del Evolutivo de Enfermeria Es la hoja donde se registran las incidencias que se hayan producido, la descripcin de la respuesta del paciente a los cuidados realizados (complementar, no duplicar lo mismo), los errores y omisiones de cuidados o 17.40.29tratamientos. También situaciones nuevas que le surjan al paciente. Se registra con fecha, tuo y firma legible de la enfermera en cada turno. En la valoracién del paciente critico al ingreso (realizadas dentro de las 24 horas y si es posible en el mismo turno del ingreso) debern constar, al menos: Motivo del ingreso. Procedencia Cuando comenzaron los sintomas actuales (si procede) Valoracién e identificacién de necesidades (en la hoja posterior de la grafica), Grado de autonomia del paciente para cubrir sus necesidades en domicilio (independiente /dependiente para las AVD, actividades de la vida diaria) Valoracién social en pacientes dependientes. Estado emocional. Medicacién habitual en domi Patrén intestinal en domicilio. Habitos téxicos. Alergias. Si algtin criterio no procede su valoracién, ajiadir al final "resto de criterios no procede” G& S668 lio, antecedentes personales. BE656 b. Anotaciones Los registros se realizan con boligrafo negro o azul Se identificaran los problemas y se planificaran los cuidados generalmente en el tumo de mariana Se realizara el evolutivo en cada tumo desde el ingreso hasta el alta, incluso si procediera nueva evaluacién de cuidados y planificacién de estos. En la grafica coronaria (cara anterior) debemos anotar en la franja horaria correspondiente la aparicién y duracién de los dolores precordiales. 2.3 Procedimientos relacionados con la respiracién del paciente @ Normas para cubrir a necesidad de respiracién — oxigenacion 2 Mantener a los pacientes en posturas fisiolégicas que favorezcan la ventilacién. @ Mantener la permeabilidad de la via aérea, usando los recursos necesarios (cdnulas orofaringea, aspiracién de secreciones, etc.) @ Potenciar y estimular la realizacién de ejercicios respiratorios. Utiizar técnicas divertidas para estimular la respiracién profunda en los nifios (hacer burbujas, soplar un silbato, arménica, globos, concurso de soplar pelotas de ping-pong, etc.) La eficacia de la administracién de oxigeno debe valorarse mas en cuanto al efecto sobre la oxigenacién tisular, que en los valores de los gases arteriales. Periédicamente, seguin el estado de los pacientes, realizar valoraciones de la funcién respiratoria y la situacién hemodinamica. Los dispositivos de oxigenoterapia y aerosolterapia, se cambiaran cada vez que estén deteriorados, o cuando no funcionen correctamente. @ Cuando un paciente tenga instaurada una via aérea artificial (canula de traqueotomia 0 tubo endotraqueal), siempre se tendrd preparado y cerca de él, todo el material necesario para cubrir las situaciones de urgencia a(tubos 0 cénulas de repuesto y material para la aspiracién, intubacién, ventilacién y oxigenacién). Revisar en cada tumo el estado de los apésitos de fijacién de los tubos traqueales, o canulas de traqueotomia, cambiarlos cada vez que estén sucios, deteriorados, o despegados. Emplear los medios necesarios para prevenir las salidas accidentales, desconexiones de tubos y cénulas. Vigilar y prevenir la aparicién de lesiones producidas por los tubos traqueales, o las cénulas de traqueotomia (decibitos, lesiones traqueales, etc.) Comprobar en cada tuo que las concentraciones de 0, que recibe el paciente, sean las pautadas y el correcto funcionamiento de los dispositives de humidificacién — nebulizacién. Cada hora se revisaran, comprobaran y anotaran, los parametros de los respiradores. Cada 2 horas se revisara y limpiara la boca de los pacientes intubados A los pacientes que estén con oxigenoterapia se les revisara y limpiara cada vez que sea necesario. 2.4 Procedimientos relacionados con la movilizacién del paciente a a a a Normas para la movilidad y seguridad de los pacientes Los dispositivos de prevencién nunca seran sustitutivos de los cuidados de enfermeria. A los pacientes encamadbs, totalmente dependientes 0 inconscientes, se les realizaran los ejercicios de amplitud del arco de movimiento, al menos una vez cada 24 horas. Movilizar al paciente a la posicién seleccionada evitando fricciones y sacudidas bruscas. El personal que realiza el cambio postural, debe adquirir una postura sana para evitar lesiones de espalda, flexionando las rodillas, separandolas, manteniendo la espalda lo mas recta posible y el cuerpo lo mas cercano posible a la cama para realizar el menor esfuerzo fisico. Los cambios posturales se realizaran cada 2 6 3 horas. La contencién mecanica se utilizara siempre por orden escrita del médico. 2.5 Actuacién general en situaciones de emergencia En una situacion de emergencia el enfermero/a puede realizar, en ausencia del médico y hasta la llegada de este, los siguientes procedimientos: a wh B65 Conocer y reflejar la hora en que se produce la situacién y comienza la reanimacién, Resucitacién cardio — pulmonar: Ventilacién con Ambu o pieza en T y 02 al 100%. Masaje cardiaco externo. E.C.G. de 12 derivaciones. Gasometria en sangre arterial y electrolitos. Tener canalizada una via venosa del mayor calibre posible, 1940.29OTRO TEMARIO 1. Cuidados del paciente critico: UCI La Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), también conocida por Unidad de Vigilancia Intensiva (UVI), es un servicio altamente especializado en la asistencia, vigilancia y control de los pacientes en estado critico. En algunos hospitales las UCI son pequefias unidades hospitalarias totalmente equipadas dentro del mismo, disponiendo de servicio propio y exclusive de Laboratorio, Radiologia, Esterilizacién, etc. Se ocupa de pacientes con una patologia que haya alcanzado un nivel de gravedad tal que suponga un peligro vital actual 0 potencial, susceptible de recuperabilidad Por todo ello, se puede definir como un area especifica del hospital en la que, de una manera adecuada, se puede monitorizar, realizar los procedimientos diagnésticos, ayudar de forma controlada al mantenimiento de las funciones vitales, y administrar el tratamiento definitivo a aquellos pacientes cuya vida se encuentra en peligro a causa de enfermedades potencialmente reversibles 1.1, Caracteristicas de una UVIJUCI La ubicacién de la unidad ha de ser dentro o muy proxima de la zona mas técnico — asistencial del centro. Tradicionalmente se elige como lugar mas idéneo el continuo al bloque quirdrgico, posiblemente como una ampliacién de la reanimacién. Debe tener facil acceso desde la seccién de urgencias, ya que este es el punto de entrada normal para un enfermo grave. Sin olvidar lo anterior, hemos de considerar también que la unidad es un lugar de hospitalizacién, que requiere otras asistencias, como pueden ser el aseo del enfermo, comidas, visitas de familiares, etc., por lo cual hay razones importantes para que, sin perder su buena comunicacién interior, tenga también accesos faciles para cubrir todos los demas aspectos. En la UCI existen varias unidades especializadas identificadas segun las patologias que presentan los pacientes; dentro de estas unidades estan las reas de internamiento que reciben el nombre de Box o Boxes. En cada una de estas unidades existe un control de enfermeria ubicado de tal manera que permita la visualizacién de todos los pacientes sin necesidad de movilizarse (normaimente esta en el centro y las camas alrededor con el cabecero hacia la pared). Hay unidades de intemamiento dentro de la UCI /UVI para: Cardiologia Cirugia cardiovascular. Sépticos (infecciosos). Trasplantes. Neonatos. Cirugia general. Politraumatizados. Grandes quemadbs, etc. ESSERE 20 do 29Ademds de estas zonal de hospitalizacién poseen un almacén de farmacia, almacén de lenceria, vestuarios, despachos de administrativos y médicos, almacén de aparatos, etc. Son salas muy especializadas donde existen gran cantidad de aparatos, muchos de los cuales no se encuentran en otros servicios del hospital, entre los que se pueden citar: desfibriladores, Caudalimetro, respiradores automaticos, aparatos de radiologia portatil, autoanalizadores, bombas de infusion de medicamentos y sueroterapia, monitores de frecuencia cardiaca, marcapasos, ete. Los tipos de pacientes que nos podemos encontrar en estas unidades son: a) pacientes con infartos, b) con arritmias inestables, c) pancreatitis, d) shock séptico, e) trasplantados hepaticos, f) pacientes sometidos a cirugia cardiovascular, g) recién nacidos con patologias varias que entrafien riesgo vital, h) traumatismos craneoencefalicos, i) tetrapléjicos, etc. La primera referencia a la agrupacién de enfermos criticos en un area comin dotada de mayores recursos y para un mejor aprovechamiento de estos tiene lugar en la Guerra de Crimea (1854 — 1856) y su principal precursora fue Florence Nighthingale. 1.2. Valoracién de Enfermeria en Unidades de Criticos La valoracién del enfermo en estado critico aporta datos necesarios para planificar y ejecutar los cuidados de Enfermeria. En un paciente que presenta una insuficiencia grave es necesario asegurar la permeabilidad de las vias aéreas, comprobar que el paciente respira y que la circulacién sanguinea es adecuada. Una vez estabilizado el estado cardiorespiratorio se puede pasar a realizar la valoracién de los sistemas corporales. El sistema nervioso central En la Unidad de Criticos se hace necesario valorar con frecuencia el estado de conciencia y grado de orientacién que tiene el paciente, para asi poder tener una idea de la perfusién cerebral y de la funcién del sistema nervioso central. A veces (por ejemplo en el caso de pacientes de edad avanzada), el profesional de Enfermeria ha de fiarse de la informacién que proporciona la familia acerca del paciente A pacientes que tienen dificultad para hablar se les puede facilitar papel y dpiz © pizarras para poder obtener informacién, y se valorara la capacidad que tiene para realizar las instrucciones dadas. 21 do.29Asimismo debera valorar el grado de inquietud y agitacién que tiene el paciente. Estos son signos de una disminucién de la perfusién al cerebro, de algiin trastorno neurolégico o de la presencia de dolor. Sistema Cardio - vascular Se deben valorar la frecuencia cardiaca y la tensién arterial de forma horaria en la Unidad de Criticos. Una gran diferencia entre los pulsos radial y apical puede informamos sobre la existencia de fibrilacién auricular, y un pulso muy rapido indica shock hipéxico. Con respecto a la tensién arterial, si hay una diferencia grande entre la primera y la segunda toma puede indicar la presencia de shock Ademds una modificacién de la presién del pulso (la diferencia entre la presién sistélica y la diastélica) puede indicar un aumento de la presién intracraneal y shock. También se debe valorar la presién venosa central mediante la colocacién de un catéter en la arteria pulmonar del paciente. Estos catéteres nos permiten medir el gasto cardiaco, las presiones de la arteria pulmonar y las de enclavamiento de los capilares pulmonares (catéter de Swan — Ganz). Se puede valorar la temperatura central del organismo colocando para ello un termistor en dicho catéter. Valorar la presencia de edemas. Esto nos puede informar de posibles fugas capilares. Aparato respiratorio Hay que valorar los ruidos respiratorios bilaterales y la correcta situacién de las vias respiratorias artificiales. Todo ello se lleva a cabo mediante la auscultacién bilateral del trax. En paciente con asma o bronquitis es tipico el «roncus». También se debe valorar la existencia de cualquier crepitacién, sibilancia estridor. Se debe comprobar que el ventilador funciona en las condiciones prescritas por el médico. Valorar la frecuencia, profundidad y ritmo de las respiraciones, asi como el posible uso de los misculos accesorios. Valorar la gasometria arterial para tener un control de la oxigenacién y de la saturacién arterial, asi como el equilibrio acido-base. Valorar las caracteristicas y consistencia del esputo del paciente. Controlar frecuentemente la posicién y seguridad de las vias respiratorias artifciales, y vigilar minuciosamente el estado de la piel y de las mucosas alrededor del tubo. También es importante la valoracién de la radiografia de térax para poner de manifiesto ciertas patologias que requieren de una intervencién urgente. 22.40.29Sistema renal a a a a Controlar de forma horaria el gasto urinario utilizando para ello un urinémetro. Examinar la cantidad, color y transparencia de la orina. Valorar las analiticas de orina para comprobar si contienen glucosa, cetona o proteinas. Controlar la frecuencia de la miccién, la presencia de sangre en la orina y los posibles trastornos del ciclo menstrual. Aparato digestivo 56 6 S&S Realizar un examen de la boca. Valorar la presencia de ruidos intestinales. Medir el perimetro abdominal cada dia si el paciente presenta distensién abdominal. Valorar la permeabilidad y la ubicacién correcta del tubo nasogéstrico, registrando el volumen, color y consistencia del aspirado nasogastrico. Controlar la posible existencia de sangre oculta en heces. Valorar la presencia de un posible aumento de bacterias en heces (coprocultivo), ya que el paciente tiene prescritos antibidticos intravenosos y Ia flora intestinal puede alterarse con la consecuente proliferacién de especies patégenas. Valoracién de las pruebas de laboratorio a a a Valorar el andlisis de orina y recuento sanguineo de forma rutinaria Es necesario saber detectar las posibles averias del aparataje para poder valorar correctamente el estado del paciente Valorar la radiografia de térax del paciente y gasometria arterial Factores psicosociales a a a Otros & & GS Valorar la posible presencia de sentimientos de impotencia, desesperacién, miedo y ansiedad. Vigilar si el paciente presenta alteraciones de su autoconcepto y despersonalizacién Controlar las constantes vitales (frecuencia cardiaca, presién arterial y frecuencia respiratoria). Una variacién de estas puede indicar un cambio emocional, por ejemplo, aumento de la ansiedad o del temor del paciente. aspectos a tener en cuenta Valorar la edad, lugar de nacimiento, estado civil, educacién, raza y ocupacién del paciente. Valorar los habitos de suefio del paciente. Controlar la alimentacién y habitos dietéticos y de ejercicios que sigue el paciente Valorar los férmacos que toma habitualmente el paciente, asi como la ingestién o el consumo de alcohol y tabaco. Valorar la historia familiar del paciente 23.40.291.3. Cuidados de Enfermeria a los pacientes criticos En las enfermedades criticas surgen una serie de problemas que el profesional de Enfermeria debe disminuir o paliar. Esto se lleva a cabo mediante la puesta ‘en marcha de una serie de cuidados en funcién del tipo de problema que este experimentando el paciente critico. Los problemas mas comunes que pueden surgir en una Unidad de Criticos son: NOAPENS 134 Desequilibrios hidricos. Infeccién nosocomial Problemas nutricionales. Dolor. Problemas psicolégicos. Alteracién de los patrones de sumo. Problemas en el autocuidado. Cuidados de Enfermeria en los desequilibrios hidricos (hipo e hipervolemia) Hipovolemia La hipovolemia es la disminus in del volumen total de sangre que circula por el cuerpo. Suele ser la consecuencia de hemorragias importantes. a a 66 5 GB Administrar la reposicién de liquidos segtin prescripcién médica. Valorar el balance hidrico del paciente anotando las entradas y salidas, de liquido de todo tipo (orina, sudor, vémitos, diarreas, liquidos que toma...). Pesar al paciente. Es importante describir los cambios que puede sufrir en el peso. Valorar el estado de piel y mucosas (color, signos de deshidratacién, etc.). Tomar la presién venosa central y todas las constantes vitales, Realizar frecuentemente una higiene bucal adecuada utilizando también enjuagues bucales con algiin colutorio si el estado del paciente lo permite. Hipervolemia Se conoce como hipervolemia al trastorno hidroelectrolitico consistente en un aumento anormal del volumen de plasma en el organismo. a B55 6 Sh Eliminar la causa que la produce administrando el tratamiento prescrito por el médico. Restringir los liquidos y el sodio. Administrar diuréticos por prescripcién medica para disminuir el exceso de liquido. Administrar los liquidos intravenosos prescritos a una velocidad constante. Valorar la presencia de edema periférico, sistémico 0 pulmonar. Tomar las constantes vitales y presién venosa central Pesar al paciente. En una hipervolemia suele aparecer un aumento agudo de peso. 24 do 291.3.2. Cuidados de Enfermeria para la prevencién de la infeccién nosocomial Seguin la OMS, en la infeccién nosocomial, estarian incluidas las infecciones que no se habian manifestado ni estaban en periodo de incubacién, es decir, se adquieren durante su estancia y no son la causa del ingreso. La infeccién nosocomial es una complicacién frecuente de los pacientes ingresados en la Unidad de Criticos. Esto se debe a varias causas, como por ejemplo, la gravedad de los pacientes, el empleo de numerosas técnicas invasivas y una falta de atencién en la realizacién de técnicas asépticas por parte del personal de la Unidad de Criticos. Para evitar la aparicién de infeccién nosocomial en estas Unidades se llevan a cabo una serie de técnicas y cuidados: 2 La enfermera debe familiarizarse y conocer los gérmenes mas frecuentes en la Unidad @ Tomar la temperatura del paciente. En caso de que exista fiebre se debe sospechar que el foco de infeccién puede tener su origen en el catéter insertado al paciente. La enfermera conocera los protocolos de todas las técnicas que requieran mantener asepsia total. Lavarse las manos tras el contacto con cada paciente. Emplear guantes limpios para manipular liquidos corporales. Si el paciente presenta infeccién respiratoria, se mantendra aislado en una habitacién individual con presién negativa Limpiar con rapidez las secreciones del organismo. Esto reduce el riesgo de contaminacién Si existe posibilidad de que los liquidos organicos del paciente pueden salpicar al personal, se utilizaran gafas protectoras y mascarilla. Si un miembro de la Unidad se encuentra enfermo, no debe mantener un contacto directo con los pacientes. Desinfectar el punto de puncién del catéter con povidona yodada. Realizar una higiene diaria al paciente y siempre que lo necesite. Realizar cultivos cuando aparezcan signos de infeccién Tomar las constantes vitales. S656 6 6 G&G SS6 B 1.3.3. Cuidados de Enfermeria en caso de problemas nutricionales Debido a Ia falta de alimentos el paciente critico se desnutre. Una it nutricional a tiempo puede influir positivamente en la evolucién de enfermedad. Realizar andlisis de orina para observar la excrecién de Nitrégeno, ya que esta refleja el equilibrio de proteinas del paciente Pesar al paciente valorando la pérdida de peso con relacién al tiempo. Tomar la temperatura corporal Auscultar el abdomen en busca de ruidos intestinales Informarse acerca del nivel de actividad fisica, cirugia o enfermedades gastrointestinales del paciente. Administrar una dieta rica en proteinas, lipidos y calorias para asegurar un uso anabilico de las reservas proteicas. G S68 25 do 29Evitar la administracién excesiva de hidratos de carbono, ya que pueden aumentar el consumo de oxigeno y la produccién de CO, con lo que el paciente se hace mas susceptible a un fallo respiratorio, Sino hay problema hepatico o renal ser necesario doblar la cantidad de 0,8 gr por kg por dia de proteinas para lograr un equilibrio de nitrégeno positivo. Administrar por via intravenosa los dcidos grasos esenciales segtin prescripcién medica. Vigilar los niveles en suero de potasio, fésforo y magnesio. Si el paciente no tolera bien la nutricién enteral, administrar la nutricién parenteral aunque esta aumenta el riesgo de complicaciones (sepsis). Valorar el balance hidrico del paciente, controlando Ia ingesta y la eliminacién de liquidos. Controlar los niveles de glucosa en sangre, y de electrolitos y creatinina en suero. & 6 & 6B G&G 1.3.4. Cuidados de Enfermeria ante el dolor Gran cantidad de los pacientes ingresados en la Unidad de Criticos experimentan dolor debido a su Enfermedad, técnicas empleadas, tratamientos, etc. Por ello este es uno de los aspectos mas importantes a tratar por parte de los profesionales de Enfermeria: @ Informar al paciente de que Enfermeria tiene como objetivo principal aliviar su dolor. Pedir al paciente que nos explique cémo es su dolor, con qué frecuencia aparece y en qué zona esta localizado @ Administrar el tratamiento analgésico prescrito por el médico para aliviar el dolor e informar at paciente de los resultados que se esperan de dicha analgesia. @ Extremar la vigilancia del paciente en caso de que se administren drogas depresoras del sistema nervioso central, sobre todo en pacientes con predisposicién a presentar depresién respiratoria. ‘2 Tomar las constantes vitales. Pueden aparecer cambios en las frecuencias cardiaca y respiratoria @ Observar el estado del paciente, si est4 inquieto, si esta ansioso, irritable, si llora, etc. Si el paciente tiene un dolor postoperatorio ensefiarle a sujetarse la incisién para minimizar el dolor durante la respiracién profunda, la tos y la deambulacién, Ayudar al paciente a mantener una buena alineacién corporal y a realizar cambios frecuentes de postura, ya que esto ayuda a prevenir contracturas y espasmos musculares. Ensefiar al paciente técnicas de relajacién que ayuden a aliviar el dolor. Facilitar al paciente medidas de distraccién como son revistas, periddicos, radio, etc. Aplicar al paciente frio o calor para aliviar su dolor. Informar al paciente de la eficacia de la acupuntura y la hipnosis para el tratamiento del dolor. Ensefiar al paciente técnicas de respiracién y técnicas de visualizacién para contribuir a aliviar el dolor, el estrés y la tension muscular hasta que la analgesia sea efectiva. & G GG BG 26 do 29a 13.5. Pedir al paciente que nos avise cuando aparezca el dolor. Cuidados de Enfermeria en caso de problemas psicolégicos Es necesario que el profesional de Enfermeria tenga conocimientos acerca de la adaptacién al estrés y la forma de resolver una crisis. G6 6 SG G6 BB 6 a 13.6, Vigilar diariamente el estado mental que manifiesta el paciente. Dedicar un tiempo a la comunicacién con el paciente y proporcionar una informacién clara y concisa sobre todas las cuestiones que este piantee, Disminuir, en la medida de lo posible, las interrupciones innecesarias por parte de otros profesionales. Establecer horas de visita que favorezcan at paciente. Facilitar a la familia una informacién clara y verdadera acerca del estado del paciente. Preparar al paciente y a la familia para un posible traslado de la Unidad de forma que su recuperacién pueda entenderla como algo real. Orientar al paciente en el tiempo y en el espacio si fuera necesario, proporcionandole calendarios, reloj, objetos propios, etc., para mejorar su estado de dnimo. Animar al paciente a moverse si su estado lo permite y retirar aquellos dispositivos restrictivos si es posible. Reducir en la medida de lo posible los ruidos y conversaciones en tonos altos de voz. Averiguar si el paciente requiere un aumento de su intimidad y, si es asi, trasladario si es posible a una habitacién individual. Cuidados de Enfermeria en pacientes que presentan alteraciones de los patrones del suefio a S 66 65 6 6 6S & G Realizar al paciente una historia completa sobre sus habitos normales del sue/io (hora habitual de levantarse, de acostarse, etc.). Informar al paciente de la importancia del suefio para la recuperacién de su patologia. Valorar los farmacos que toma el paciente como posible origen de insomnio. Mantener un entorno tranquilo y sin ruidos. No despertar al paciente para realizar cualquier técnica no urgente si se encuentra estable. Informar al paciente de que la mayor parte del suefio debe realizarlo ala misma hora que lo haga en su domicilio. Informar al paciente de que los ejercicios y la musica son productores de suefio. Aplicar masajes en la espalda para favorecer el suefio. Preparar al paciente en caso de prescripcién para una polisomnografia (mide la actividad en el suefio). ‘Apagar las luces por la noche y durante los periodos de reposo. Limitar el horario de las visitas a las necesidades especificas de cada paciente. Colocar al paciente de la forma que se encuentre mas cémodo para dormir. 27 do 291.3.7, Cuidados de Enfermeria en la rehabilitacion y cono ntos del autocuidado a a G6 6 & 66 68 1.3.8. a oo W ® * w w W w% GeO e Valorar la necesidad de informacién que tiene el paciente. Ayudar al paciente a identificar los factores que pueden haber desencadenado la enfermedad o que pueden provocar que esta aparezca. Demostrar repetitivamente las tareas para fomentar e| mejor aprendizaje del paciente. Emplear el uso de fichas educativas para el autoaprendizaje. Identificar los posibles obstaculos que puedan entorpecer el aprendizaje y desarrollar estrategias para vencerlos. Incidir sobre factores ambientales (luminosidad, comodidad, etc.) y personas que rodean el ambiente para mejorar el aprendizaje Desarrollar un programa de educacién para motivar al paciente. Si es posible, este programa se elaborara junto con el paciente. Fomentar las discusiones en grupo y las sesiones educacionales Utiizar recursos como folletos, medios audiovisuales, etc. Cuidados de Enfermeria a pacientes con fallo multiorganico Vigilar la existencia de ruidos respiratorios cada dos horas segiin necesidades. Observar, también, la frecuencia, ritmo y profundidad de la respiracién. Facilitar la expulsién de secreciones: Aspirar las secreciones seguin necesidad observando el color, olor y aspecto de las secreciones. Mantener una buena hidratacién para facilitar la expulsién de secreciones. Colocar la cabecera de la cama del paciente a 30°, 45°, con el fin de conservar la permeabilidad de las vias respiratorias. Administrar oxigeno segiin prescripcién médica. Si el paciente tiene ventilacién mecanica se deben controlar los parametros respiratorios y los mandos del ventilador. Administrar analgésicos y antibidticos segtin prescripcién médica y llevar un control sobre las posibles complicaciones derivadas de la administracién de los mismos. Tomar las constantes vitales cada hora y monitorizar de forma permanente el ritmo cardiaco. Administrar tratamiento intravenoso por _prescripcién_ medica, controlando la posible aparici6n de signos y sintomas por sobrecarga hidrica. Administrar farmacos vasoactivos e inotrépicos por prescripcién medica Realizar a diario el balance hidrico Controlar la perfusién de los tejidos Medir la tensién arterial y el gasto cardiaco cada cuatro horas. Realizar analitica. Vigilar el estado de conciencia. Medir el gasto urinario cada hora. Tomar la temperatura y comprobar también el grado de hidratacién de la piel.& aH a % Oe oe ew we ® ea] 5G 6&6 & 68 & & Valorar los ruidos intestinales y el liquido aspirado con sonda nasogéstrica cada cuatro horas ‘Aumentar en la medida de lo posible el gasto cardiaco. Favorecer el intercambio gaseoso, Administrar antiarritmicos por prescripcién médica llevando un control sobre sus posibles efectos secundarios. Estar atentos a la posible aparicién de inflamacién o infeccién: Vigilar la mucosa de la boca, en busca de posibles infecciones. Examinar las posibles modificaciones de las caracteristicas normales de la orina, esputo y otras secreciones. Tomar la temperatura cada hora. Vigilar los catéteres, punto de insercién de los mismos y heridas en busca de signos de infeccién Realizar las técnicas con una asepsia total Limpiar los posibles restos sanguineos que pueda haber en las llaves de paso de los sistemas de goteo, Mantener un entorno higiénicamente limpio sin contaminantes. Realizar una higiene minuciosa de la cavidad bucal Pesar al paciente todos los dias, a la misma hora, en el mismo peso y con la misma ropa. Vigilar la posible aparicién de efectos de malnutricién: Mala cicatrizacién de heridas. Debilidad muscular. ‘Aumento de la temperatura y del numero de leucocitos. Desequilibrios electroliticos. Llevar un control de la glucosa, electrolitos y parametros de nutricién seguin prescripcién medica. Si el paciente tiene nutricién parenteral, vigilar la aparicién de complicaciones: sepsis, hiperglucemia y atrofia de la mucosa. Facilitar al paciente largos periodos de descanso. Informar al paciente de todos los procedimientos que se le van a practicar. Dar una orientacién al paciente sobre el entorno de UCI y el horario de visita. Comunicamos con el paciente respondiendo a sus preguntas y aclarandole posibles dudas para evitar la aparicién de ansiedad. Identificar los mecanismos de afrontamiento del paciente y su familia. Facilitar al paciente un ambiente tranquilo y sin ruidos. 29 do 29