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ATTESTATION SUR L'HONNEUR DE PRISE EN CHARGE

A établir par une personne résidant en France

Roslin MIENAGATA
Je soussigné(e) ______________________________________________________________
13/03/1992
né(e) le ___________________________ Brazzaville/Congo
à _______________________________________

de nationalité ________________________________________________________________
Française

profession : _________________________________________________________________
Adjoint Responsable Facilities Management

situation familiale : ____________________________________________________________


En concubinage

demeurant à ________________________________________________________________
4 Rue Boris Vian, Appartement C202, 78280 Guyancourt

___________________________________________________________________________

déclare sur l'honneur prendre en charge :

Emmanuelle Jorlaine PAUL-BONNET


(nom et prénom) _____________________________________________________________

pour la durée de l'année scolaire


1) Pour le logement - la nourriture (1)
2) Par le versement d'une somme mensuelle d'au moins 615 € (1)

(1) Barrer éventuellement la mention inutile

Précisez le lien familial avec la personne prise en charge :

Soeur
___________________________________________________________________________

Joindre :
- une copie de la pièce d’identité du signataire (carte d’identité, titre de séjour)
- un justificatif de domicile de l'hébergeant

Guyancourt
à…………………………..., 20/01/2023
le …………………………..

Signature

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