T-1 Fundamentos de la psicología de la salud

1. Postulados e implicaciones del modelo biomédico

1.1. Principios del modelo biomédico

Los dos principios explicativos sobre los que se apoya el modelo biomédico son:

• El reduccionismo biológico y

• El dualismo cartesiano

1) El primero establece que cualquier problema de salud tiene un origen biológico.

2) El segundo plantea que cuerpo y mente son entidades distintas que funcionan de manera independiente la una
respecto a la otra, la mente es vista como un ente abstracto, relacionada con los pensamientos y los sentimientos,
incapaz de influir sobre el cuerpo.

Desde esta perspectiva, los problemas de salud son causados por factores biológicos que tienen poco que ver con
procesos psicológicos y sociales.

Las quejas o síntomas subjetivos del individuo son la consecuencia o expresión de un desequilibrio biológico
subyacente. Es decir, el biológico puede condicionar el psicológico, pero el camino inverso es imposible. Se admite que
el cáncer pueda originar infelicidad, pero no se considera que el estado de ánimo del paciente contribuya a la
evolución o progresión de la enfermedad

Según esto, el individuo no tiene responsabilidad sobre la enfermedad, tan sólo es la víctima

1.2.Implicaciones para la concepción de la salud y la organización de los sistemas de salud

En el marco conceptual del modelo biomédico la salud se define como ausencia de enfermedad o aflicción del cuerpo
y, en consecuencia, las únicas acciones de salud posibles son el diagnóstico de la enfermedad y la intervención
terapéutica para eliminar la patología orgánica subyacente. diagnóstico y tratamiento que se orientan sólo a los
aspectos físicos o biológicos, olvidando los aspectos psicosociales que de manera inevitable concurren en cualquier
problema de salud.

Por lo tanto, la enfermedad y la asistencia sanitaria, esta última entendida desde punto de vista de la provisión de
servicios para la atención y curación del paciente, son los ejes centrales de este paradigma, al amparo del cual se han
desarrollado los sistemas actuales de atención sanitaria

2. El cuestionamiento del modelo biomédico

2.1. Importancia del contexto sociocultural a la hora de interpretar qué significa estar enfermo.

La enfermedad no es sólo la expresión de un trastorno biológico, sino también el resultado de influencias

socioculturales. Enfermarse no sólo significa la quiebra de la salud, causada por la alteración y descomposición interior
del cuerpo , sino también , como dijo Parsons (1951 ) , el fracaso o la incapacidad de una persona para desarrollar su
rol social y laboral habitual , cayendo en una situación de dependencia que se caracteriza , desde un punto de vista
social ,por dos derechos y dos deberes :

1
1) Exención de las responsabilidades sociales, que debe ser legitimada por una autoridad (el médico) para evitar los
abusos.

2) exculpación respecto a su condición de enfermo, porque se supone que esta es involuntaria.

3 ) Obligación de reconocer que el hecho de "estar enfermo" es una situación indeseable , por lo que la persona
enferma tiene el deber y la responsabilidad de buscar ayuda y cooperar para recuperarse lo antes posible .

4) Responsabilidad (en proporción a la gravedad de la enfermedad) de buscar ayuda profesional y de cooperar en el

proceso terapéutico que se le imponga.

Según este punto de vista, la salud es entendida como desempeño de funciones sociales, lo que representa un primer
cuestionamiento del modelo biomédico y la apertura a considerar la enfermedad como un proceso de índole social.

En definitiva: Parsons sostiene la teoría de que la enfermedad es una desviación social que puede ser definida en
términos de desarrollo de funciones sociales .

Después de Parsons la enfermedad ya no podrá ser considerada un mero reflejo de una disfunción orgánica, una
buena prueba de ello son los modelos sobre la conducta de enfermedad, en los que se parte de una distinción
fundamental: estar y sentirse enfermo, o lo que es lo mismo, la enfermedad como representación de un problema por
parte de la cultura profesional médica (disease) y como interpretación que una persona hace de unos signos
corporales en función del significado que tienen en su contexto sociocultural (illness).

En estos procesos la influencia de los "otros" es determinante , ya que qué señales corporales perciba , como las
interprete y las responda , son cuestiones que se resuelven por mecanismos de socialización , comparación y
representación social.

El individuo procesa la información de su cuerpo a partir de los valores y creencias prevalentes en su contexto cultural ,
y lo que es más importante , evalúa las sus propias habilidades y capacidades de afrontamiento por comparación social
.

El papel de los " otros" es también fundamental en el modelo de enfermedad que propone Pilowsky (1986 ) , para él la
enfermedad es un estado del organismo que cumple los requisitos apropiados de un grupo de referencia para la
admisión en el rol de enfermo , es decir , un grupo social capaz de suscribir los costes sociales que ello conlleva. Este
puede experimentar variaciones con los estadios de la enfermedad, de tal manera que si esta se prolonga en el
tiempo , los "otros " pueden sancionar el rol del enfermo como desadaptativo .

Esto es lo que Pilowsky denomina conducta anormal de enfermedad o persistencia en cualquier modo inapropiado o
desadaptativo de percibir, evaluar y actuar en relación con el estado de salud.

En fin, el concepto de conducta anormal de enfermedad hace referencia al criterio de "normalidad" como salud, es
decir, "estar sano" o "estar enfermo" para Pilowsky es una cuestión de funcionamiento razonable según unos criterios
sociales.

Considerar la salud como un problema social representa desmedicalizar los problemas relacionados con el binomio
salud-enfermedad, algo impensable desde la perspectiva del modelo biomédico.

Los modelos sobre la manera en que el sujeto se representa en "estar enfermo "representan un avance respecto al
modelo biomédico, ya que en preguntarse por las condiciones bajo las cuales las personas se definen como enfermas
y buscan ayuda médica cuestionan la causalidad biológica de la enfermedad y amplían el horizonte de las causas de la

2
salud más allá de las lentes estrechas del microscopio, reconociendo a la vez que la salud es un problema multicausal
y que existen vínculos estrechos entre los diferentes determinantes de la salud.

2.2. Multiplicidad de los determinantes de la salud

Los datos que ofrece McKeown sobre la evolución de la tasa de mortalidad en Inglaterra y Gales por tuberculosis
respiratoria son muy interesantes, porque muestran que cuando se pudo curar, la estreptomicina se comenzó a utilizar
en 1947, la tasa de mortalidad asociada a esta enfermedad ya había disminuido considerablemente.

En la lucha contra la tuberculosis fueron determinantes las mejoras de las condiciones de vida, es decir, la salud los
individuos resultaba de la interacción de factores biológicos y sociales.

Por otra parte, la expresión de los factores genéticos también depende, de una forma u de otra, del entorno social. Hay
tres casos:

1) El individuo posee genes que no le permiten adaptarse a entornos ordinarios, por lo que estos deben ser
modificados. Es el caso de algunas enfermedades hereditarias que se transmiten recessivament como, por ejemplo, la
fenilcetonuria, la fibrosis cística o la hemofilia.

2) El medio ambiente es tan hostil que desborda la capacidad adaptativa de los mecanismos humanos normales,
cualquiera que sea la carga genética, por lo que hay reducir la hostilidad medioambiental. Por ejemplo, eliminando los
contaminantes ambientales, depurando el aire que respiramos y las aguas que usamos, etc.

3) Hay alguna combinación de agresión medioambiental y predisposición genética. La diabetes o la enfermedad

cardíaca pueden ser buenos ejemplos de ello.

La salud ya no es equivalente a ausencia de enfermedad, sino que puede concebirse como una adaptación, en un
sentido ontogenético, haciendo énfasis en el balance homoestático entre los individuos y sus entornos respectivos o
en la congruencia persona-ambiente.

También a diferencia del modelo biomédico, en el que la salud es algo discontinua (se trata de afirmar que un
determinado individuo se encuentra sano o bien enfermo, las alternativas son excluyentes), desde esta concepción la
salud nos presenta como algo continua o dinámica, es decir, la ausencia de patología constituye un extremo de una
dimensión, el otro extremo es estar sano, y es posible pasar de uno a otro extremo de manera gradual.

2.3. Maleabilidad de las respuestas biológicas

Hay muchas evidencias que establecen conexiones entre lo social y lo psicológico con la enfermedad (lo biológico, en
términos biomédicos). Entre todas, hay una que nos llama especialmente la atención, porque en sí constituye un
argumento favorable a la hipótesis de la interacción herencia-medio ambiente y es contrario a la determinación
genética. El organismo de las personas de todas las razas no ha variado sustancialmente en los últimos treinta mil años
y, sin embargo, las enfermedades que se padecen han evolucionado al mismo tiempo que la sociedad.

Dressler (1982) postuló un modelo de discrepancia del cambio cultural, según el cual la adaptación a la vida moderna
no es problemática en sí, sino que sólo se vuelve un problema cuando el individuo tiene limitado el acceso a los
recursos económicos, en este caso se desarrolla lo que denomina estrés de estilo de vida o tensión resultante de
conjugar un estatus socioeconómico bajo y un estilo de vida más o menos alto (este último entendido como el aspecto
simbólico de la clase social o el estatus de modernidad), lo que minaría la identidad social del individuo.

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Ahora bien, el impacto de unas condiciones varía según el significado que el sujeto atribuye a las formas tradicionales
de vida (mirar ejemplo pág. 13)

Por otro lado, el impacto del cambio cultural varía según el grado de discontinuidad con los valores tradicionales;
cuanto mayor sea, más impacto tendrá en la salud (mirar ejemplo pág. 13).

Finalmente, los mecanismos de adaptación al cambio pueden prolongar las estrategias para afrontar los problemas o,
al contrario, marcar una ruptura con éstas. Un grupo puede responder a la tensión del cambio cultural desarrollando
estrategias de afrontamiento construidas sobre la organización tradicional de las relaciones y los modos de gestionar
situaciones difíciles social; apelaría a los valores clave de la comunidad de origen.

En el nuevo entorno, sin embargo, estas estrategias se alterarían, perdiendo su calidad protectora y convirtiéndose
incluso en fuentes de estrés adicional(mirar ejemplo pág. 14).

La posición que ocupa el sujeto en el contexto social implica patrones de interacción y esquemas de percepción que
modelan y modulan sus reacciones biológicas. Esta idea socava aún más, si es posible, el dualismo mente-cuerpo que
sirve de fundamento al modelo biomédico, y abre el debate respecto al papel de la psicología sobre el binomio salud-
enfermedad.

Mirar ejemplo pág. 15 y16

Tanto estos resultados como los obtenidos por el equipo de Marmot nos ponen sobre la pista de otra acepción del
término salud y de un mecanismo por el cual modelamos indirectamente nuestro organismo, nos referimos a la salud
como estilo de vida ya el efecto de nuestros hábitos de comportamiento sobre nuestro aparato biológico.

El estilo de vida no se puede considerar un comportamiento individual, apartado de la estructura social, sino que el
estilo de vida depende:

1) La socialización. Es innegable que algunos comportamientos de salud están determinados por las primeras
experiencias de socialización , generalmente vinculadas el contexto familiar .

2) Los valores asociados a una cultura particular oa un grupo socioeconómico. Se trata de un cierto tipo de normas,
más o menos explícitas , que incluyen desde de valores estéticos hasta definiciones del papel que deben tener los
diferentes miembros de la comunidad .

3) La influencia grupal . Por ejemplo, la presión del grupo de iguales es uno de los factores más significativos en la
adquisición del hábito de fumar en los adolescentes .

4 ) Modelo y tipo de asistencia sanitaria a que el individuo puede acceder , lo que determina su participación en
campañas de vacunación , someterse a exámenes periódicos , etc.

Consideramos más ajustado a la realidad definir el estilo de vida como un conjunto de comportamientos adquiridos
que comparten los miembros de una categoría social y que tienden a perdurar en el tiempo

Dicho de otro modo , considerar los comportamientos relacionados con la salud como la expresión , sintética , de
diferentes sistemas de creencias relativos a la salud , propios de una cultura o subcultura .

4
La tesis de fondo de estos planteamientos es que nuestro comportamiento tiene capacidad para actuar sobre nuestro
sistema biológico , aunque sea indirectamente , y transformarlo

Y eso mismo es lo que sugiere la nueva, pero ya amplia, literatura sobre psiconeuroinmunología, en el que se pone de
manifiesto que la tensión de la vida diaria afecta el sistema biológico y, por tanto, la salud

3. La formulación del modelo biopsicosocial o una concepción integral de la salud

3.1. Bases teóricas del modelo biopsicosocial sobre la salud

El reconocimiento del importante papel que tienen los diversos factores psicológicos y sociales en la aparición y
mantenimiento de las enfermedades .

Sus bases teóricas están en la teoría general de sistemas. esta sostiene que las cosas naturales se comprenden mejor
en términos de jerarquía de sistemas , en la que cada sistema está compuesto por otros sistemas menores , al mismo
tiempo que forman parte de otro más grande. Así , pues, todo sistema es , al mismo tiempo , un todo y una parte .
Desde este punto de vista , incluso en el caso en que un tipo particular de proceso tenga el protagonismo , deberá
entenderse que los demás son condiciones necesarias para que tenga lugar el proceso .

En nuestra opinión , la emergencia del modelo biopsicosocial conlleva pasar de un modelo patogénico sobre los
asuntos relacionados con la salud a un modelo salutogénico , las principales características podríamos resumir de la
manera siguiente , si se compara con el modelo biomédico o enfoque patogénico ( Antonovsky , 1996 ) :

1) Rechaza el reduccionismo del modelo biomédico , al enfatizar la importancia que cada ámbito ( biológico ,
psicológico y social) tiene para la salud , emfatitzantne la multicausalidad .

2 ) Evita el dualismo mente-cuerpo , en subrayar la existencia de interconexiones los diferentes sistemas. Un cambio o
desequilibrio en cualquiera de los niveles de jerarquía afecta también a todos los demás ( inferiores o superiores) .

3) el sujeto tiene un papel activo en todo lo referente a su salud ( responsabilidad ) , contrariamente a lo que se
pensaba desde el modelo biomédico .

4) Enfatiza tanto la salud como la enfermedad , al tratarse de dos aspectos de un mismo proceso , y concede una gran
importancia a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud .

5) Desde el modelo biopsicosocial la salud es un problema social y político , el planteamiento y solución del cual pasa ,
necesariamente , por la participación activa y solidaria de la comunidad ( Barriga , 1988 ) .

3.2.El modelo biopsicosocial como fundamento de la psicología de la salud

La formulación de este modelo constituyó un catalizador que aceleró la investigación sobre los factores psicosociales
asociados a la enfermedad, y contribuyó así a la emergencia de nuevas disciplinas como la psicología de la salud. Pero,
sobre todo ,este modelo plantea una nueva perspectiva sobre la salud , que implica concebirla salud en positivo y una
concepción social de las acciones de salud , es decir :

1) Tener por objetivo central que las personas se mantengan en salud , considerando que ésta, más que un estado , es
un proceso ( healthing ) de desarrollo dirigido activamente y voluntariamente hacia la realización de los individuos
,grupos y comunidades .

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2 ) Conseguir un compromiso para el cambio del modelo de vida (con vistas a las alud ) no sólo por parte del individuo ,
sino también del sistema social y sanitario ,porque si el individuo está o no sano, no es un asunto de exclusiva
competencia individual , sino que también depende de la estructura social .

3) Crear una " cultura de la salud" o conciencia de que ésta debe ser promovida y salvaguardada por parte de todos
los actores sociales , en primer lugar por los propios individuos , que tienen la responsabilidad de mantener y mejorar
su salud con toda la autonomía posible respecto del sistema sanitario .

En fin , desmedicalizar la salud , lo que conlleva que:

a) La salud deje de ser sinónimo de ausencia de enfermedad y de sistema sanitario eficaz ,para ser promoción de un
ambiente y unas condiciones de vida saludables ;enfatiza un concepto positivo , relacional y procesual de la salud .

b ) La enfermedad deje de concebirse como alteración de un sistema biológico y psíquico" En equilibrio" , para ser
entendida como una relación desequilibrada entre las demandas del medio y las capacidades o posibilidades de
hacerles frente ; acentúa el análisis de los determinantes sociales de la salud buscando integrar los aspectos biológicos
y psicológicos con aquellos otros económicos , sociales y culturales .

c ) Las medidas para mejorar la salud y las de carácter terapéutico no sólo se plantean como respuestas correctoras
para conseguir la adaptación a las demandas estresantes o desequilibradoras del sistema social , sino también como
modificación activa de estas

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T- 2 Definición y delimitación conceptual de la psicología de la salud

1. Definición de psicología de la salud

Stone (1988) la define como la aplicación de cualquier concepto, aspecto o técnica psicológica a la problemática de la
salud . Las actividades de los psicólogos en este ámbito se pueden agrupar en torno a tres grandes núcleos:

1) Ámbito de la intervención, que cubre el amplio espectro que va desde la investigación básica en salud hasta la
evaluación de los programas de salud, pasando por el diseño, la selección y la ejecución de los mismos .

2 ) Objetivo de estas intervenciones , que pueden centrarse en el individuo concreto( paciente o usuario de los
servicios de salud ) , en los sujetos relacionados con él ,en las personas que trabajan en el sistema de salud , en los
aspectos psicosociales de las mismas organizaciones de salud o en la totalidad del sistema de salud .

3) Tipo de intervenciones desarrolladas , que pueden ir desde la modificación de procesos psicofisiológicos anómalos
por medio de la biorretroalimentación ,pasando por la realización de programas de modificación de actitudes y
comportamientos no saludables , hasta la realización de campañas de educación y promoción para la salud dirigidas a
determinadas comunidades o sectores de población.

Nosotros entendemos la psicología de la salud como la "integración", y no la mera "suma", de contribuciones que
aunque se ocupen de aspectos diferentes del comportamiento comparten dimensiones idénticas del concepto de
salud.

Entre ellas están:

1) Poner de manifiesto que la salud es un asunto social, es decir, depende de factores socioculturales

2) Resaltar que la salud tiene una función social (cubre unas necesidades sociales)

3) Señalar que la salud es un proceso de desarrollo de recursos que potencian la autorrealización de los individuos,
grupos y comunidades.

4) Entender que la salud es el éxito del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, según las condiciones
históricas, culturales y sociales en las que vive inmerso el individuo y la colectividad.

Es el campo de la psicología que tiene por objetivo analizar la influencia de las variables psicosociales sobre el estado
de salud, el proceso por el cual se llega, la manera en que contribuye a la calidad de vida de las personas y cómo éstas
responden cuando están enfermas.

2. Razones y objetivos de la psicología de la salud

2.1. Razones que justifican la emergencia de la psicología de la salud

1) Razones teóricas . En esencia , la evolución de la concepción de la salud hacia un

modelo que pretende integrar factores biológicos , psicológicos y sociales , dado que se reconoce su etiología
multifactorial y , por tanto, la necesidad de una colaboración intersectorial e interdisciplinaria para resolver los
problemas de salud .

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2) Razones epidemiológicas . El cambio radical en las tasas de morbilidad y mortalidad sucedido en el siglo XX en los
países desarrollados . Actualmente las enfermedades más relevantes por su incidencia y mortalidad asociadas son las
de tipo crónico en contraste con las enfermedades agudas e infecciosas . En el origen de estos trastornos crónicos nos
encontramos con factores sociales y psicológicos; el estrés de la vida cotidiana y los comportamientos que expresan
nuestros estilos de vida .

3) Razones prácticas. El elevado coste que conllevan los servicios de salud y su escasa efectividad para resolver las
demandas de salud que el mundo desarrollado tiene planteadas hoy en día . Las enfermedades crónicas e incurables
obligan a orientar los servicios sanitarios del tratamiento a la prevención y la rehabilitación , lo que lleva aparejado un
interés creciente por temas tan psicológicos como el cambio de actitudes para la adopción de comportamientos
saludables , el análisis de la relación personal de salud -paciente con el objeto de conseguir la adherencia de éste a
regímenes médicos de larga duración debido a la cronicidad de las enfermedades , el desarrollo de procedimientos
eficaces para la modificación del comportamiento de riesgo , etc .

Resumiendo , la psicología de la salud nace como una respuesta al reto que representa una crisis profunda de los
servicios de salud , que pone de manifiesto el agotamiento del modelo biomédico y la necesidad de una nueva
concepción de la salud , más de acuerdo con los datos epidemiológicos y los avances en las ciencias socias y del
comportamiento , según los cuales , el estilo de vida prevaleciente en un contexto sociocultural determinado tiene un
papel fundamental en la determinación del continuo salud- enfermedad.

2.2. Objetivos de la psicología de la salud

1) Elaborar un marco teórico que facilite :

a) La evaluación de la conducta como factor determinante de la salud y la enfermedad .

b ) La predicción de las conductas protectoras y de riesgo para la salud .

c ) La comprensión del papel de los factores psicosociales en la experiencia de la enfermedad , y en su tratamiento y

rehabilitación .

2) Poner en práctica este marco teórico para:

a) La promoción de estilos de vida saludables y prevenir la enfermedad.

b ) El tratamiento de la enfermedad y la rehabilitación del paciente .

c ) La mejora de los servicios de salud .

Para elaborar el marco teórico ha sido muy útil clasificar la conducta en función de sus efectos sobre la salud; así es
posible distinguir conductas que contribuyen a que enfermamos y comportamientos que puedan protegernos de la
enfermedad, ya que pueden reducir el riesgo de ponernos enfermos . ( mirar tabla pagina 11 y lista página 12 ).

Según esto, se debería esperar que la persona preocupada por su salud rechazara o evitara las conductas que la ponen
en riesgo y llevara a cabo comportamientos beneficiosos para la salud y los practicara durante toda su vida. Sin
embargo, esto no es así, la mayoría de los estudios sobre el tema ponen de manifiesto que las conductas de salud se
caracterizan por ser inestables, es decir, la Su permanencia en el repertorio de conducta de la persona a lo largo del
tiempo es breve. Además, en cierta medida, son autónomas, es decir, la relación entre diferentes conductas de salud
en una misma persona es escasa o nula.

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Inestabilidad e independencia de las conductas de salud

La inestabilidad y relativa independencia de las conductas de salud tienen su razón de ser , según la profesora Shelley
E. Taylor ( 1999, p . 54-56 ) en lo siguiente:

1) Diferentes conductas de salud caen bajo el control de factores diferentes en una misma persona ( especificidad
situacional ) , por ejemplo , una persona durante la semana laboral puede vivir en un contexto libre de tabaco y , sin
embargo , los fines de semana puede llevar una vida social en el que las presiones para fumar sean irresistibles para
ella .

2) Diferentes factores pueden controlar la misma conducta en personas diferentes ( diferencias individuales ) , por
ejemplo , imaginemos una pareja en que ella bebe alcohol para evitar su ansiedad social y él para buscar los efectos
euforizantes que provoca ( para romper el hielo).

3) Los factores que controlan una conducta de salud pueden cambiar a lo largo de la historia del comportamiento
( evolución de la conducta ) . Por ejemplo , la presión del grupo de iguales tiene un papel fundamental en el inicio del
hábito de fumar , y con el tiempo el hábito se mantiene con el objetivo de evitar el ansia de fumar ( craving ) .

4) Los factores que controlan una conducta pueden cambiar a lo largo del ciclo vital de una persona ( evolución de la
persona ) . Por ejemplo, es el caso de muchos comportamientos de higiene personal , que de niños los llevamos a cabo
para evitar el castigo de los adultos , pero de adultos los practicamos automáticamente o casi inconscientemente ,
incluso por el placer que tienen asociado (por ejemplo , tomar un baño o cepillarse los dientes ) .

5) Los patrones de conducta saludable , su desarrollo y los factores que los controlan a lo largo del tiempo , también
pueden variar sustancialmente entre personas diferentes ( diferencias interindividuales en la evolución de la conducta
y de la persona ) . Un buen ejemplo es el proporcionado por León Rubio y Pina Domínguez (1988 ) ; una persona puede
comenzar a hacer ejercicio físico como parte de la rehabilitación de una lesión en el hombro y , con el tiempo ,
mantener esta conducta por a tener una buena figura . Mientras que en otra el proceso es al revés.

Por tanto, no es fácil predecir las conductas de salud , ni tampoco es sencillo modificar de una manera estable , a pesar
de la importancia de sus consecuenciaspara la vida de las personas

3. Relación de la psicología de la salud con otras disciplinas afines

3.1.Psicología de la salud, psicología médica y medicina psicosomática

Mirad ejemplos de la página 24

El modelo biomédico plantea que la mente y el cuerpo tienen funciones independientes, y la mente es incapaz de
actuar sobre la materia física.

Según esto, la enfermedad entendida en términos biológicos puede tener consecuencias psicológicas, pero el
psicológico no puede derivar en un problema de salud física.

De esta manera se establecía una distinción entre salud mental y salud física, y esta última era competencia exclusiva
de la medicina. El papel de la psicología quedaba relegado al estudio de las secuelas psicológicas de algunas
enfermedades físicas o intervenciones médicas, la denominada psicología médica.

9
Las únicas enfermedades biológicas, entre comillas, que podían ser objeto de análisis psicológico eran las alteraciones
funcionales de tipo esencial, es decir, aquellos trastornos que no podían ser explicados por lesiones de los tejidos. En
estos casos, era aceptable el análisis de la enfermedad en términos psicológicos o psicosomáticos.

La medicina psicosomática en sugerir que las lesiones viscerales, orgánicas o funcionales, podían ser provocadas total
o parcialmente por factores psicoafectivos, representó una primera ruptura con el dualismo mente-cuerpo del modelo
biomédico y, en este sentido, puede ser considerada una precursora de la actual medicina del comportamiento, con la
que no comparte ni supuestos teóricos, ni metodológicos.

3.2. La medicina del comportamiento y la psicología de la salud

Mirad ejemplos de la página 24

Así , por medicina del comportamiento entendemos ( Pomerleau y Brady , 1979 , XII ) :

" ( A ) el uso clínico de las técnicas derivadas del análisis experimental del comportamiento , terapia del
comportamiento y modificación de la conducta , para la evaluación , prevención , manejo o tratamiento de las
enfermedades físicas o disfunciones fisiológicas ; y

( b ) la investigación comportamental dirigida al análisis funcional y comprensión de la conducta asociada ( ya no se

trata de trazos o estructuras de personalidad ) con los trastornos médicos y problemas de salud . "

No dudamos de la importancia del análisis experimental del comportamiento como fundamento de la medicina del
comportamiento, sin embargo opinamos que ésta lo supera en dos puntos básicos , que por otra parte , constituyen
dos los ejes centrales del desarrollo de la psicología contemporánea :

1) el énfasis puesto por la medicina del comportamiento, no sólo en el modo como el sujeto responde a su medio ,
sino también , en cómo lo percibe ; y

2 ) la importancia concedida en este ámbito de estudio a los aspectos interactivos y sociales del binomio salud-
enfermedad, de modo que la forma y la magnitud de los problemas de salud son considerados producto de la
experiencia y definiciones sociales .

Como ha indicado Roth (1990 ) , la medicina del comportamiento tiene una dimensión social porque no es posible
desconocer , ni menos aún negar , las vinculaciones de la salud con los factores socioeconómicos , culturales y políticos
, y por tanto, tampoco es posible desdeñar las influencias que pueden ejercer sobre el proceso de aplicación de una
tecnología como la conductual o sobre los resultados de su implementación.

Además , es un hecho aceptado que las formas de trabajo con que se compromete un grupo humano determinado ,
condicionan el grado de su desgaste físico y la susceptibilidad al accidente (León Rubio y Avargues Navarro , 2001 ) .
Asimismo , el riesgo de enfermar y morir depende en gran medida del tipo y calidad de los bienes de consumo a que se
tiene acceso , lo cual está muy vinculado al proceso de trabajo y a las pautas culturales propias del grupo .

Finalmente , es obligado señalar que a pesar de que al principio la medicina del comportamiento tenía un carácter
clínico basado en las interacciones entre individuos considerados aisladamente , con el paso del tiempo se ha
enfatizado , cada vez más , sus aplicaciones en la prevención de diferentes enfermedades y en la promoción de la salud
, emergiendo una subespecialidad de la medicina del comportamiento denominada por Matarazzo (1984 ) salud del
comportamiento ( Behavioral Health) , en la que el énfasis se pone en la influencia de los grupos sobre el
comportamiento de salud .

10
Por todo ello , abogamos más por las definiciones comprensivas de medicina del comportamiento , entre las que cabe
citar la formulada en la Conferencia de Yale , celebrada entre el 4 y el 6 de febrero de 1977 en New Haven ,
Connecticut

( Schwartz y Weiss , 1978a , p . 4 ) :

" La Medicina del Comportamiento es el campo referido al desarrollo de los conocimientos y técnicas de las ciencias de
la conducta relevantes para la comprensión de la salud y las enfermedades físicas ya la aplicación de este conocimiento
y estas técnicas a su prevención , diagnóstico , tratamiento y rehabilitación . La psicosis , neurosis , y el abuso de
sustancias, incluyen sólo en la medida en que contribuyen a la salud física como punto de referencia. "

La medicina del comportamiento es considerada como un campo interdisciplinario que integra los conocimientos
relevantes para la salud y la enfermedad aportados por diferentes disciplinas sociales y biomédicas , y la psicología de
la salud hace referencia al papel de la psicología en este dominio, tal como se ha definido antes .

11
T-3 Modelos explicativos de la psicología de la salud

1. Modelos y teorías de la expectativa valor

1.1. Modelo de creencias sobre la salud

Mirar ejemplo pág. 37

Formulado primero por Hochbaum (1958 ) y reformulado con posterioridad , entre otros , por Rosenstock (1966 ) y
Rosenstock y Kirsch (1982 ) y se ha aplicado con más o menos éxito en la explicación y predicción de una gama amplia
de comportamientos de salud :

• Para evitar o disminuir comportamientos de riesgo, como : fumar , beber alcohol y consumir drogas como la cocaína
o la heroína .

• Para instaurar o aumentar comportamientos protectores de la salud como : utilizar equipos de seguridad y
protección en el trabajo , hacer ejercicio físico regularmente

El modelo de creencias sobre la salud sugiere que una persona adoptará o no una acción de salud en función de su
grado de interés respecto a la problemática de la salud ( motivación de salud) y de las percepciones sobre :
susceptibilidad o vulnerabilidad a la enfermedad , gravedad percibida de las consecuencias en caso de contraerla ,
beneficios potenciales de la acción respecto a la prevención o reducción de la amenaza y de la gravedad percibidas , y
los costos o barreras físicas , psicológicas , económicas , etc . de llevar a cabo la acción .

Asimismo, sostiene que es necesario que haya claves para la acción que desencadenen el proceso que conduce a tener
un comportamiento de salud apropiado . Además, hay que tener en cuenta una serie de factores modificadores
( culturales , sociodemográficos , psicológicos , etc . ) que pueden influir en el proceso.

1.1.1. Elementos constituyentes

1) Susceptibilidad percibida

La susceptibilidad percibida hace referencia a la probabilidad o vulnerabilidad percibida en padecer una enfermedad.

Hay grandes diferencias individuales sobre este punto , algunas personas niegan la posibilidad de contraerla, otros
creen que tienen un alto riesgo de sufrirlay , en la posición intermedia , están las que consideran la probabilidad
estadística. En definitiva , se trata del riesgo subjetivo

2) Gravedad percibida

La gravedad percibida es la probabilidad de verse afectado por la enfermedado de no recibir tratamiento .

Esta variable incluye diferentes dimensiones : gravedad clínica , interferencia con las actividades cotidianas , impacto
sobre la propia apariencia , efectos sobre el trabajo, la vida familiar , las relaciones sociales , etc . , por ello es
conveniente estudiar independientemente cada una de estas dimensiones .

3 ) Costes y beneficios percibidos

La variable costes y beneficios percibidos hace referencia a la estimación que la persona hace de los beneficios que
obtendría haciendo la acción saludable ante los costes o barreras que están implicados, como los gastos económicos
que conlleva o los posibles efectos secundarios .

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Sentirse susceptible de contraer una enfermedad que es percibida como grave produce una fuerza que lleva a la acción
, pero no especifica el curso de acción que se tomará . La dirección de la acción está influida por las creencias sobre la
efectividad de las alternativas existentes para reducir la amenaza . Por lo tanto , se evalúan los beneficios y los costes
de las diferentes alternativas .

Considerando que una alternativa es beneficiosa si se relaciona , subjetivamente , con una disminución de la
susceptibilidad o gravedad percibida . En el caso de que los costes sean elevados y los beneficios mínimos , no se
adoptará la conducta de salud apropiada . Por el contrario, si los costos son bajos y los beneficios altos , entonces sí
que se adoptará la conducta de salud. Finalmente , en el caso de que ambos , beneficios y costes , sean elevados , lo
más probable es que la persona implique en conductas que no reduzcan la amenaza .

4) Claves para la acción

Algo debe ocurrir para disparar las percepciones de susceptibilidad y gravedad y , para que estas terminen en una
acción de salud , es decir , el modelo requiere el concurso de acontecimientos que desencadenan el proceso hasta
llegar a la acción de salud . Estos eventos pueden ser internos o externos .

El modelo predice que cuando la susceptibilidad y gravedad percibidas sean bajas , será necesario que la clave para la
acción sea intensa , en cambio , si la vulnerabilidad y gravedad percibidas son elevadas, una clave para la acción poco
intensa puede ser suficiente para disparar la acción de salud.

5) Factores modificadores

Este modelo considera que los factores culturales , sociodemográficos , psicológicos , etc . , pueden influir sobre las
conductas de salud , sin embargo , se entiende que estas variables trabajan por medio de sus efectos sobre las
motivaciones y percepciones subjetivas que sobre la salud tiene el individuo , más que como causas directos de las
acciones saludables .

1.1.2. Hipótesis del modelo

1) La probabilidad de llevar a cabo la acción de salud apropiada es función del estado subjetivo de disponibilidad del
individuo o de la intención para realizarla.

2 ) La intención del individuo para llevar a cabo la acción está determinada por la amenaza que representa la
enfermedad para él .

3) La amenaza subjetiva que representa la enfermedad , está determinada por:

a) La probabilidad percibida por la persona de ser susceptible de contraer la enfermedad .

b ) Las percepciones de ésta sobre la probable gravedad de las consecuencias orgánicas , psicológicas y sociales de la
enfermedad .

c ) Las claves para la acción que desencadenan el proceso que lleva a tener el comportamiento de salud apropiado
pueden provenir , como ya se ha mencionado , de fuentes internas ( por ejemplo , estado corporal ) o externas (por
ejemplo , interacciones interpersonales o informaciones distribuidas por los medios de comunicación social ) .

4) La probabilidad de que una persona realice la conducta de salud apropiada está determinada también por la
evaluación que esta hace sobre su viabilidad y eficacia o , lo que es lo mismo , la estimación subjetiva de los beneficios
potenciales de este comportamiento para reducir la susceptibilidad percibida de contraer la enfermedad y la gravedad

13
percibida de la misma, contrapesada con las percepciones los costes físicos , económicos y de cualquier otro tipo
implicados en la acción.

Saber esquema pág. 12

1.1.3. valoración del modelo

No todos los estudios confirman el modelo.

En muchos casos la realización de las conductas preventivas no puede preverse sólo sobre la base de la vulnerabilidad
o de la gravedad percibidas, tal como propone el modelo. Son muchas las ocasiones en que las personas se ven a sí
mismas como vulnerables a contraer una enfermedad y reconocen que las consecuencias serían muy graves, pero no
siguen los comportamientos apropiados para que los costos para realizarlos son demasiado altos.

como propone el modelo, algo tiene que activar la percepción de la amenaza antes de que pueda conducir a un
comportamiento saludable. Nos referimos a las claves para la acción que aunque no son, en sí mismas, procesos
psicológicos, sí son disparadores de estos procesos, o responsables de la traducción de una creencia en una acción.
Mirar Ejemplo página 13

Limitaciones:

1) Para que el modelo sea útil deben considerarse todos los factores y sobre todo su interacción , lo que aún no se ha
investigado lo suficiente .

2 ) El anterior pone en evidencia que es necesario realizar más estudios sobre la estabilidad , a lo largo del tiempo , de
las principales variables del modelo .

3) Tampoco aclara el modelo, y la investigación en este campo es escasa , las condiciones bajo las cuales se adquieren
las creencias de salud : cuáles son los determinantes de las creencias de salud? ¿Por qué una persona se ve a sí misma
como más vulnerable a sufrir una enfermedad que otra ?

4) La mayoría de los estudios sobre este modelo son retrospectivos , no experimentales , por consiguiente , no
permiten establecer inferencias causales ni determinar si la creencia de salud existía antes o se generó después de la
realización del comportamiento saludable estudiado .

5) A todo lo anterior , hay que añadir que algunos hallazgos son inconsistentes con el modelo , por ejemplo , Páez y
cols . (1991 ) , al comparar el modelo de creencias de salud y la teoría de la acción razonada , respecto a su capacidad
para predecir los comportamientos preventivos del SIDA , confirmaron que ni la gravedad , ni la susceptibilidad , ni el
riesgo , se asociaron , como se pensaba , con estas conductas .

1.2. Teoría de la acción razonada y la conducta planificada

Mirar ejemplos pagina 37

Estas teorías consideran que la mayoría de los comportamientos sociales relevantes , estén o no relacionados con la
salud , están bajo control volitivo de la persona , y el determinante más inmediato de cualquier comportamiento
humano es la intención de llevarlo o no a cabo . Ahora bien, esto no significa que siempre haya una perfecta
correspondencia entre la intención y el comportamiento

14
La intención de realizar o no una conducta está determinada , según la teoría dela acción razonada , por dos factores :
un personal y otro de carácter social o cultural

1) El factor personal es la actitud hacia la conducta , es decir , la evaluación positiva o negativa que el individuo hace
sobre la realización del comportamiento y los resultados obtenidos.

2 ) El segundo determinante de la intención es la percepción que tiene la persona sobre las presiones sociales que se
ejercen sobre ella para que realice o no la acción en cuestión . Dado que se trata de prescripciones percibidas este
factor se denomina norma subjetiva . Se supone que las personas intentan hacer algo cuando creen que otras personas
importantes para ellas piensan que deberían hacerlo.

Ahora bien, dado que para algunas intenciones las consideraciones personales pueden ser más importantes que las
normativas , o al revés , la teoría asume que cada factor tiene un peso relativo a determinar, y que estos pesos
dependen de la intención que estudiamos y de la persona en cuestión .

La actitud hacia la propia conducta es estimada , por una parte , por las creencias que posee la persona sobre la
probabilidad de que la realización de un determinado comportamiento tiene como resultado una serie de
consecuencias específicas, y por otro lado , para la evaluación subjetiva de estas consecuencias o resultados. En
términos generales , esta actitud es favorable cuando la mayoría de las creencias sobre el propio comportamiento se
basen en las consecuencias positivas , y será desfavorable cuando la mayoría de estas creencias se basen en los efectos
negativos .

La norma subjetiva del individuo indica su percepción sobre la presión social que se ejerce sobre él para que realice o
no una determinada conducta . esta norma subjetiva es estimada , por una parte , por las creencias normativas de la
persona sobre la probabilidad de que determinadas personas o grupos significativos esperen que ejerza o no la
conducta en cuestión y , por otro lado , por la motivación individual para cumplir con estas expectativas percibidas .

En términos generales , un individuo percibe la presión del medio social que lo llevará ejecutar ( o no ejecutar) una
determinada conducta cuando crea que la mayoría de los referentes sociales relevantes con los que está motivado
para cumplir , piensen que él debería llevar a cabo este comportamiento.

En opinión de Fishbein y Ajzen (1975), las siguientes variables contribuyen a que haya más correspondencia entre la
intención de llevar a cabo un comportamiento y su ejecución:

1) Grado de correspondencia entre la medición de la intención y la conducta observada.

2) Intervalo de tiempo que transcurre entre la medición de la intención y la ejecución de la conducta.

3) Grado en que la persona es capaz de actuar de acuerdo con su propia necesidad de ayudar a los demás.

Según Fishbein (1990) esta teoría sostiene que una persona tendrá la intención de tener una conducta determinada
cuando posea una actitud positiva hacia su desarrollo y cuando crea que sus referentes sociales significativos piensen
que debería llevar a cabo

Saber imagen página 16

Se conoce con el nombre de teoría de la conducta planificada la reformulación que Ajzen (1985) hizo de esta teoría;
añadiendo a la estructura conceptual como factor determinante el grado de control percibido por la persona sobre su

15
propia conducta. La persona, además de tener la intención de realizar la conducta de salud, debe sentirse capaz de
llevarla a cabo y asegurarse de que obtendrá el resultado deseado.

Saber dibujo pagina 17

Estas teorías consideran que factores como las actitudes hacia los objetivos, las características de personalidad, las
variables demográficas, el estatus, la inteligencia, etc., Están relacionados con los comportamientos de salud, pero no
constituyen una parte integrante de la teoría , sino que deben considerarse variables externas al modelo

Otros autores argumentan que estas teorías, incluyendo el modelo de creencias sobre la salud, son útiles, tan sólo,
para explicar conductas de salud que requieren acciones conscientes y voluntarias, pero no para el caso de
comportamientos sobre los que la persona tiene poco o limitado control

Nosotros consideramos que otra limitación importante de esta teoría es la atención escasa que presta a las variables
emocionales a la hora de explicar las conductas de salud, cuando es sabido que éstas pueden tener un importante
papel como determinantes del comportamiento saludable.

1.3. Teoría de la motivación protectora

El miedo que se infunde a las personas en hacerles ver las graves consecuencias que se derivarían de hacer o no
determinadas conductas relacionadas con la salud , ha sido propuesto por Rogers ( 1975; 1983) y Harris y Middleton
(1995 ) como un los factores determinantes de la motivación que lleva a las personas a protegerse de cualquier daño .

Una vez establecida esta motivación protectora , actuaría para prevenir la enfermedad , promoviendo la práctica de
diversos comportamientos relacionados con la salud .

Sus componentes se dividen en dos clases de variables que interaccionan entre sí , aditivamente , para determinar la
fuerza de la motivación de protección.

Estas variables son :

1) La apreciación de la amenaza . Esta variable resulta de restar el miedo de enfermar ( gravedad de la amenaza y
vulnerabilidad de la persona a caer enferma ) a las ventajas de la respuesta desadaptativa .

2 ) La evaluación de la respuesta de afrontamiento. Es el resultado de restar a la eficacia de la respuesta y de la

persona ( autoeficacia ) los costes de la respuesta adaptativa

saber dibujo página 19

Los modelos de la expectativa valor sostienen que la probabilidad de que una persona tenga la intención de adoptar
comportamientos de protección de la salud puede aumentar haciendo que esta perciba que su salud está seriamente
amenazada, pero que puede hacer muchas cosas eficaces ya un coste muy bajo para reducir el riesgo de enfermar

Ahora bien, aunque la intención sea un determinante importante del comportamiento, estas teorías reconocen que
sobre el desempeño efectivo no sólo influye ésta, sino que hay otros factores que es necesario considerar, por
ejemplo: la información, la oportunidad, la "fuerza de voluntad" o la capacidad de mantener la motivación durante la
ejecución de una intención, etc. El concepto de percepción de control sintetiza todos estos factores

16
2. Modelos y teorías de la autorregulación del comportamiento

2.1. El modelo del proceso de la adopción de precauciones

Mirar ejemplo pagina 37 y 38

Este modelo representa que cuando las personas se enfrenten a la necesidad de adoptar comportamientos protectores
de la salud , atraviesen siete etapas de creencias en su propia susceptibilidad . Cada una de estas etapas representa
una ecuación combinatoria particular de las variables que pueden influir en las acciones de cada individuo . La travesía
de una etapa a otra no tiene un sentido evolutivo , es decir , las personas no atraviesan etapas inevitablemente e
incluso pueden desplazarse de una a otra en sentido inverso , como ocurre , por ejemplo, con aquellas que tras
considerar la posibilidad de dejar de fumar , abandonan esta idea.

Las siete etapas que las personas atraviesan en su disposición de adoptar un comportamiento orientado a la salud son
las siguientes:

1) Las personas no tienen información sobre que su comportamiento sea peligroso para la salud y , por tanto, no son
conscientes del riesgo ( "no tengo conocimiento que los índices elevados de colesterol sean peligrosos " ) .

2) Adquieren conciencia del riesgo y creen que otros también corren este riesgo , pero mantienen una actitud
optimista , es decir , creen que si bien ciertos comportamientos son peligrosos , el peligro sólo acecha a los otros ( "mi
nivel de colesterol es elevado y esto se relaciona con una enfermedad cardíaca, pero eso a mi no me pasará " ) .

3) Reconocen su propia susceptibilidad y aceptan la idea de que la precaución podría ser eficaz en su caso, pero aún no
se han decidido a entrar en acción ( " Es probable que tenga el riesgo de sufrir un ataque cardíaco , a pesar de ello no
pienso modificar mi dieta " ) .

4) Deciden pasar a la acción ( " reduciré mi nivel de colesterol cambiando de dieta " ) .

5) Pero , paralelamente deciden que esta acción es innecesaria ( " el colesterol alto es un riesgo para la salud del
corazón , pero tengo claro que no voy a cambiar de dieta ni tomaré ninguna pastilla " ) .

6 ) Adoptan las precauciones destinadas a reducir el riesgo ( "tengo el propósito de controlar mi colesterol , por eso he
empezado a cambiar de dieta " ) .

7 ) Mantienen la precaución en caso de resultar necesario ( " continuaré con Mi dieta anticolesterol " ) .

Antes de entrar en acción , las personas deben superar la actitud optimista y tener la percepción de que los beneficios
relativos de las precauciones son muy superiores a los costes asociados .

Se le puede criticar la incapacidad para valorar con precisión los factores sociales, étnicos y demográficos que también
afectan el comportamiento de las personas.

2.2.El proceso de acción a favor de la salud

Schwarzer (1992 ) considera que la adopción de precauciones o el cambio de hábitos de riesgo para la salud debe ser
vista como un proceso de autorregulación divisible en varios estadios , un de motivación , en el que se forma la
intención de cambio , y otro de acción o mantenimiento .

17
La formación de una meta o intención de conducta está influida por tres grupos de variables cognoscitivas :

a) las percepciones de riesgo ,

b ) las expectativas de resultados , y

c ) la autoeficacia percibida .

Las percepciones de riesgo incluyen las propias percepciones de vulnerabilidad y la gravedad percibida de una
enfermedad o de un suceso crítico. A veces, estas percepciones de riesgo están distorsionadas y reflejan una actitud
optimista que conduce a subestimar el riesgo objetivo. Sin embargo , un cierto grado de amenaza puede tener un valor
motivacional en el proceso de toma de decisiones . En términos causales estas percepciones de riesgo influyen sólo en
la instauración o el inicio del estadio , y su efecto es más indirecto que directo .

Una vez ya se han formado las expectativas de resultado y la autoeficacia , el valor motivacional de las percepciones de
riesgo es inapreciable , si una persona cree que hay medios que la conducen a un resultado o solución del problema , y
que está capacitada para encontrar o desarrollar este medio , por lo que debe percibir el riesgo del problema ?

Las expectativas de resultados representan el conocimiento que un determinado comportamiento conduce a unos
determinados resultados, es decir , son las creencias específicas sobre la contingencia conducta- resultados. esta
contingencia está mediada por la amenaza , por lo que puede estimular la adquisición del conocimiento específico de
la contingencia . Las personas aprenden a considerar las acciones como causa de los sucesos y confían en la posibilidad
de cambiar las conductas de riesgo , pero la confianza en las consecuencias dependientes de la acción no implica
necesariamente que las personas se consideren a sí mismas como agentes de cambio .

Es posible diferenciar las creencias de autoeficacia de las creencias medios – fines ( expectativas de resultados) ,
mientras que las primeras se refieren a una atribución causal interna de las acciones , las segundas se refieren a las
consecuencias más probables que producirán las acciones ( mirar ejemplo página 24)

Por lo tanto , las expectativas de resultados determinan la intención , ya sea directamente o bien indirectamente,
mediante la autoeficacia percibida. Ahora bien, la formación de una intención de conducta no garantiza que la persona
lo adopte .

En la fase anterior de motivación , se describía que la persona ha decidido hacer , en el segundo estadio del modelo ,
se describe el esfuerzo que la persona invierte en llevar a cabo la acción y cuánto tiempo persiste . los factores
determinantes en esta fase son tres :

1) uno de carácter conductual ( plan de actuación ) ;

2 ) otro de carácter cognitivo ( autoeficacia o control de la acción) ,

3 ) y un tercero de carácter situacional que hace referencia a las barreras y recursos externos .

El factor central es el cognitivo , que instiga y controla la acción , se trata , pues, de un proceso de autorregulación que
se subdivide en dos etapas : planes de acción y control de la acción.

En la primera etapa , la intención de llevar a cabo una conducta saludable y particular es transformada en instrucciones
precisas sobre la manera de ejecutarla. ( mirar Ejemplo pagina 24 ) .

18
Este proceso se facilita por las creencias de autoeficacia que ayudarán a la persona generar diferentes maneras de
llevar a cabo la acción deseada ( estrategias ) y acrecentará su capacidad para evaluar cuál de las alternativas tendrá
más buen resultado .

Una vez se habrá iniciado la acción que hay que mantener , pasaremos al segundo paso de esta etapa : el control de la
acción , que también está vinculado al sentido de la autoeficacia .

Esta variable determinará la cantidad de esfuerzo y el tiempo que la persona deberá invertir para superar los
obstáculos , hasta alcanzar la meta querida . La autoeficacia puede aumentarse si en la fase de planificación se ha
previsto el éxito de sus metas próximas al objetivo final , de este modo se favorecerá el manejo de situaciones más
difíciles o críticas

En este sentido , el modelo asume que la clave para un control de la acción exitoso es el autoreforzamiento . La
adopción de conductas de salud presenta un problema grave que tiene que ver con el grado de reforzamiento : cuando
optamos por practicar una conducta saludable debemos renunciar a las recompensas inmediatas , tangibles y seguras
que proporcionan los malos hábitos (por ejemplo , fumar ), mientras que debemos esperar mucho tiempo para recibir
las recompensas del comportamiento , que nos parecen menos tangibles y seguras (por ejemplo , no contraer cáncer
de garganta ) . Si la persona centra su atención en recompensas a corto plazo derivadas del cambio (por ejemplo ,
sentirse a gusto con uno mismo para actuar según lasu propia intención ) es más probable que el cambio sea duradero.

Finalmente , al adoptar una determinada conducta de salud hay que considerar también otras variables situacionales ,
como las barreras y el contexto social . entre las primas y siguiendo Amigo y cols. (1998 ) , podemos citar las
siguientes :

1) Barreras culturales y actitudinales . Un valor cultural como la belleza puede estar reñido con seguir una dieta sana .

2) Barreras provenientes de la naturaleza de los hábitos de salud . Como ya hemos indicado , la probabilidad de
ocurrencia de los hábitos de salud es mucho menor que la de los patógenos , dado que son poco gratificantes a corto
plazo . Además , los hábitos de vida saludables a menudo requieren bastante disciplina , algún esfuerzo , ciertas
incomodidades y renunciar a las satisfacciones inmediatas asociadas a los comportamientos de riesgo para la salud .

3) Barreras provenientes de la estructura del sistema sanitario . Orientado fundamentalmente, bajo los auspicios del
modelo biomédico , a la asistencia ( tratamiento y curación de la enfermedad ) ,

Debemos recordar el concepto de autoeficacia interactiva propuesto por Taylor , las personas que han sufrido infartos
leves pueden mejorar sus capacidades físicas en función no solamente de su autoeficacia , sino también de las
percepciones tienen sus alrededores. saber dibujo pagina 26

2.3.Teoría de la acción social

Esta teoría fue propuesta por Ewart (1991 ) para dar cuenta de lo que él consideraba los problemas más acuciantes de
la salud pública: la falta de adherencia a los tratamientos y regímenes médicos, y , sobre todo , a las campañas de
carácter preventivo .

En su formulación más simple ( véase el esquema que se incluye más adelante ) , el modelo está representado por tres
dimensiones : el proceso de autocanvi ( la autorregulación como una acción querida ) , las influencias contextuales , y
los hábitos o acción -estado .

19
La teoría de la acción social plantea que los procesos del cambio del comportamiento y del mantenimiento de unos
hábitos de salud determinados están mediados por el contexto social , que proporciona la estructura causal que une
los procesos de cambio personal a los ambientes interpersonales , y especifica las influencias organizacionales y de
relaciones sociales que permiten o constriñen el cambio personal .

Para esta teoría , las intervenciones de carácter preventivo implican , casi siempre , la creación de hábitos protectores
o secuencias de comportamientos o rutinas que disminuyen el riesgo personal de padecer una enfermedad . En esta
teoría , los hábitos saludables pueden ser representados como un bucle de control acción- resultado en que la
autorregulación es la condición de su mantenimiento , es decir , un equilibrio dinámico entre las actividades auto-
protectora y la experimentación de las sus consecuencias biológicas , emocionales y sociales . Así , las acciones son
guiadas por sus consecuencias , sobre la base de las cuales la persona realiza ajustes de comportamiento
compensatorios , y el resultado es una acción -estado . Por tanto, el punto de partida para cualquier intervención
según este modelo , será el análisis de las relaciones entre las conductas peligrosas o valiosas para la salud y sus
efectos , tanto experimentados como posibles .

En este punto , conviene recordar que este modelo supone la existencia de mecanismos que capaciten a la persona
para llevar a cabo transiciones de un hábito a otro , de un viejo y peligroso para la salud a un nuevo y beneficioso para
la salud . Entre estos mecanismos de transición Ewart destaca la valoración motivacional que hace la persona en
términos de posibles resultados ( expectativas de resultados) , evaluación de sus capacidades ( autoeficacia percibida )
y generación de metas que guían y dinamizan la solución de los problemas (establecimiento de metas ) .

Por otra parte, este modelo subraya que los guiones de acción personal están conectados con los de otros miembros
del contexto sociofamiliar , y esta interdependencia social es uno de los determinantes fundamentales del cambio de
comportamiento y de su mantenimiento .

Finalmente, el contexto modifica las capacidades personales y las relaciones sociales , y afecta el establecimiento de
metas , la consideración de oportunidades para la acción y el diseño y ejecución de estrategias de salud relevantes .
Estas influencias contextuales analizan en términos de :

• Escenarios , entendidos como características físicas de nuestro ambiente , de tareas rutinarias y del medio social
inmediato . Estos influyen sobre las metas y estrategias de comportamiento en determinar el acceso a los recursos
materiales necesarios.

• Relaciones sociales o conjunto de beneficios , expectativas y obligaciones que influyen en el establecimiento de

metas y en la elección de estrategias en pro de la salud . Además , las relaciones sociales proporcionan modelos de
comportamiento que facilitan o inhiben las pautas de acción .

• Estructuras organizacionales que canalizan las metas , expectativas y estrategias personales de maneras diversas

Estas influencias sociales se combinan con los condicionantes biológicos para generar estados de ánimo o de activación
que influyen sobre la atención, el tipo de información de salud codificada en la memoria , el grado en que se procesa
esta información y la capacidad para recuperarla.

3.Balance final sobre los determinantes del comportamiento de salud

Teniendo en cuenta los modelos expuestos podríamos decir que para que una persona adopte comportamientos de
salud es necesario que:

20
1) Perciba que su salud está amenazada .

2) Considere que esta amenaza representa , en su caso , un riesgo serio para la salud , lo que implica que ha superado
la actitud optimista .

3) Opte para efectuar alguna acción al respecto y se sienta capaz de llevarla a cabo , que está bajo su control .

4) Ame que esta acción es aceptada e incluso moldeada y recompensada por su entorno social .

5) Considere que tiene una probabilidad alta de reducir el riesgo a un coste aceptable .

Según esto el entorno social del sujeto es un determinante principal de la adopción de comportamientos de salud , por
la presión de los demás el individuo establece una norma con la que se siente comprometido recompensado , entre
otras cosas por que conlleva de coherencia y equilibrio personal .

En cuanto a los factores que permiten predecir y explicar por qué algunas personas son resistentes a seguir el consejo
del médico , la investigación ha acumulado un cuerpo importante de evidencia empírica que pone de manifiesto que
estos determinantes son :

1) La percepción de los pacientes sobre la gravedad de su enfermedad .

2 ) La creencia del paciente de que su comportamiento no lo beneficiará .

3) Una comunicación con el profesional de la salud pobre y deficiente .

4) La falta de apoyo social .

La interacción con el profesional de la salud es un factor determinante de primera magnitud en este caso , como ha
puesto de manifiesto la teoría de la acción social ,

Para mejorarla León , Jarana y Blanco (1991 ) proponen el profesional de la salud las siguientes medidas:

1) Que se ponga en el lugar del paciente . Le solicite información útil para elegir y poner

en práctica el tratamiento.

2) Que simplifique las prescripciones todo lo que le sea posible .

3) Que las ajuste a la rutina diaria del paciente .

4 ) Que se las explique claramente .

5) Que logre la participación de las personas del entorno del paciente y

que establezca una red de apoyo .

6) Que realice un seguimiento del cumplimiento por parte del paciente .

Todo esto implica desarrollar entrenamientos en habilidades sociales como una herramienta fundamental en la
formación de los profesionales de la salud

21
T-4 Peculiaridades metodológicas de la psicología de la salud

1. Diseños de investigación más utilizados en psicología de la salud

1.1. Estudios de caso

Los casos de interés en psicología de la salud pueden ser personas o programas , sin embargo ,

La mayor parte de los estudios realizados se han centrado en la intervención con personas , y se han utilizado ,
generalmente , para documentar la eficacia de un tratamiento con alguien que tenga una enfermedad grave ,
desconocida o poco frecuente . (Ver ejemplo pagina 7 )

Una de las preguntas más importante que se nos plantea a la hora de realizar este tipo de estudios es : ¿cómo se
deben seleccionar los casos? Los criterios de selección pueden ser los siguientes :

1) casos fáciles de abordar , y

2) que pertenezcan a contextos donde las pesquisas realizadas tengan buena acogida , quizás aquellos en los que se
puedan identificar informadores y que haya personas dispuestas a dar su opinión .

Por otra parte, es muy importante valorar el progreso del caso en los primeros momentos del estudio , esta evaluación
nos orientará sobre si conviene o no continuar el estudio .

Se elige un caso particular para llegar a conocerlo y comprenderlo bien , y este es su principal ventaja, que permiten
analizar casos especiales con gran detalle , por tanto son muy útiles como fundamento de dudas o preguntas sobre los
supuestos teóricos de la intervención , para el estudio de fenómenos raros los que se desconoce casi todo , para el
desarrollo de nuevas destrezas técnicas y para perfeccionar las que ya se poseen .

Otro aspecto muy debatido en torno a los estudios de casos ha sido el del énfasis que ponen en la interpretación .
Prestar tanta atención a la interpretación puede comportar errores, por lo que los investigadores de casos han
propuesto estrategias.

Las estrategias propuestas que persiguen aumentar la validez de las interpretaciones se denominan triangulación . Las
más utilizadas son la triangulación de las fuentes de datos y de la teoría . La primera consiste observar si el caso sigue
siendo el mismo en otros momentos , en otras espacios o cuando las personas interactúan de manera diferente. la
segunda consiste en comprobar si diferentes observadores , que pueden tener puntos de vista teóricos alternativos ,
describen el fenómeno de manera similar (descripción triangulada ) y están de acuerdo sobre su significado
( interpretación triangulada ) , en cuyo caso se dice que la teoría está triangulada

1.2. Correlaciónales

Los diseños correlacionales aportan información sobre el grado de relaciónque hay entre las variables estudiadas .

Tratan de responder a preguntas como : ¿qué relación existe entre el estrés, la depresión y la enfermedad física? ;
( mirar ejemplo pagina 9 )

Las investigaciones que emplean este método adoptan el siguiente esquema:

1) Formulación del problema de investigación , por ejemplo: hay relación entre la salud y el estatus socioeconómico ?

22
2 ) Formulación de las hipótesis que deben ser sometidas a prueba , por ejemplo , " Cuanto más elevado sea el estatus
socioeconómico , mejor será el nivel de salud" .

3 ) Recogida de datos siguiendo un proceso sistemático y de control de las posibles variables contaminantes ;

4) Cálculo del coeficiente de correlación más adecuado entre las variables que se estudian. La elección del coeficiente
estará determinada por las características de las variables : continua o discreta , nivel de medida , etc . , y por el tipo de
datos obtenidas. Este es el principal problema que se plantea al científico en llevar a cabo una investigación
correlacional , dado que la elección de un coeficiente inadecuado puede invalidar los resultados .

5) Elaboración de conclusiones y difusión de los resultados . La principal limitación que presentan los estudios
correlacionales es que no permiten establecer relaciones causales entre las variables estudiadas .

Sin embargo, con la información que aportan es posible establecer predicciones ( fundamentadas en el grado de
correlación encontrado ) sobre los resultados que se pueden encontrar en una variable ( criterio) a partir de los
resultados obtenidos en la otra ( predictora )

1.3. casi experimentales

Las principales características de este tipo de investigaciones pueden ser resumidas en los siguientes términos:

1) Utilizar escenarios naturales , generalmente de tipo social .

2) No tener un control experimental completo , la restricción más común suele fue la incapacidad de asignar los
sujetos aleatoriamente a las diversas condiciones .

3 ) Usar procedimientos que minimicen o eliminen las fuentes de invalidez interna como sustitutos del control
experimental .

4) Se pueden utilizar cuando no es posible hacer una investigación experimental o cuando es necesario ayudar a
analizar alguna situación social determinada .

Dentro de este grupo los diseños más utilizados en el ámbito de la salud son diseños ex post facto , aquellos en los que
el investigador no asigna a los sujetos aleatoriamente los diferentes valores de la variable independiente , sino que los
selecciona por poseer ya un valor determinado en aquella variable.

Los sujetos se eligen para la investigación para presentar una serie de características . Se utilizan cuando el interés de la
investigación se centra en variables del organismo como el sexo , la edad o cuando por motivos diversos resulta
imposible manipular la variable independiente , lo cual es bastante frecuente en psicología de la salud , donde el
interés se centra en variables como el peso, la diabetes , etc .

Los participantes son asignados a los diversos grupos según los valores distintos de la variable independiente.

Dependiendo del tipo de estrategia que utilicen se pueden clasificar en diseños ex post facto prospectivos y
retrospectivos.

1) Los primeros miran adelante en la vida de las personas , seleccionando grupos de personas con diferentes valores en
la variable independiente que "a posteriori" serán comparados con respecto a la variable dependiente .

2 ) En los retrospectivos , se selecciona la muestra en función de las características de la variable dependiente y ,

retrospectivamente, se buscan posibles variables independientes explicativas . ( Mirar Ejemplo pagina 11).

23
En cuanto a sus limitaciones, presentan amenazas potenciales a la validez interna y externa . Si la muestra es elegida
mediante un procedimiento que maximice su representatividad, la validez externa estará garantizada , sin embargo ,
no siempre es posible seleccionar la muestra adecuadamente

1.4. experimentales

Se utilizan para comprobar con rigor el efecto de un fenómeno determinado sobre el comportamiento .. ( Ver Ejemplo
pagina 11).

Sus características distintivas son:

a) sistematización del proceso;

b) elicitación (provocar, suscitar u obtener) de los fenómenos a estudiar;

c) control del ambiente y de las características que no se quieran investigar, y

d) variabilidad provocada de que se quiera investigar.

Por lo tanto, su escenario natural es el laboratorio. Dentro de este grupo podemos diferenciar entre diseños:
intergrupos, intragrupos y intrasujeto

1.4.1. Diseños intergrupos o de comparación entre grupos

Se suelen emplear para comparar la efectividad de intervenciones diferentes , porque tratan de responder a la
pregunta: ¿cómo son , de efectivas , las intervenciones psicológicas y de comportamiento realizadas ?

Se selecciona una muestra de personas que con posterioridad son divididas aleatoriamente en dos o más grupos
homogéneos que recibirán tratamientos diferentes, que también se asignan aleatoriamente a cada grupo . El azar nos
permite esperar que la influencia de todas las variables se distribuya de la misma manera entre los diferentes grupos .

Otra estrategia utilizada con frecuencia es la inclusión de grupos control . Las personas que conforman el grupo
experimental reciben el mismo tratamiento que las del control , excepto en un factor : el grado de exposición a la
variable independiente .

Los más utilizados en psicología de la salud han sido los siguientes :

1) Cuando en la investigación sólo se manipula una variable independiente:

Entre los numerosos tipos que existen , los más utilizados en psicología de la salud han sido:

• diseño de grupo control pretest- postest ;

• diseño de grupo control con sólo post-test y

• diseño de Solomón .

2) Diseños factoriales

Los diseños factoriales permiten estudiar la influencia de dos o más variables independientes ( factores ) sobre la
variable dependiente . ( mirar ejemplo pagina 13 )

24
1.4.2. Diseños con medidas repetidas o diseños intragrupo

Los diseños con medidas repetidas o diseños intragrupo establecen comparaciones sobre los mismos individuos en
diferentes momentos del tiempo o después de haber sido sometidos a diferentes tratamientos .

Al comparar entre sí los diferentes valores que ha adoptado la variable criterio en un mismo grupo de personas , se
elimina la posible influencia de las diferencias individuales , principal fuente de error de los diseños de comparación
entre grupos

La lógica que sigue una investigación en la que se emplea este tipo de diseños es la siguiente :

a) elegir una muestra de personas ;

b ) construir tantas secuencias como exijan el número de tratamientos experimentales o las diferentes medidas ;

c ) aplicar una secuencia a cada sujeto , y

d) tomar la medida postratamiento correspondiente después de la aplicación de cada tratamiento .

Uno de los principales inconvenientes que presentan estos diseños es el posible efecto del orden de los tratamientos ,
porque al ser aplicados en una secuencia temporal al mismo grupo de personas , pueden producir errores progresivos
que invalidan los resultados del experimento , por lo que éstos sólo se pueden utilizar en aquellas investigaciones en
las que los efectos de un tratamiento desaparecen antes aplicar el siguiente ( ver ejemplo pagina 14 )

1.4.3.Diseños intrasujeto, de caso único o N = 1

Permiten la evaluación experimental de tratamientos individuales . conllevan un avance respecto a los estudios de caso
, el control de las potenciales variables contaminantes permite poder realizar inferencias causales respecto al efecto
producido por la variable criterio . Las características que los definen son :

1) Cada persona o grupo actúa como su propio control; los datos se obtienen de las repetidas y continuas medidas de
la conducta .

2 ) Su capacidad de generalización limitada , por lo que requieren la repetición sistemática del mismo estudio en otras
personas .

3) Especifican claramente y objetivamente las conductas de interés , los instrumentos para su registro y la evaluación
que debe realizar .

4) Suelen comenzar por un período de observación o línea base ( fase A) en la que se registra la frecuencia de idea
natural de la conducta o conductas objetivo ( la excepción la representan los diseños B- A- B ) . En esta primera fase
debe tomarse un número de medidas suficiente hasta que surja un patrón de comportamiento estable que será
utilizado como punto de comparación del cambio producido por el tratamiento.

5) La variable independiente suele ser una intervención que se aplica en la fase B por modificar la conducta . Sólo
permiten modificar una variable cada vez que se pasa de una fase a otra . Si se manipulan dos variables o más , resulta
imposible diferenciar cuál ha contribuido al cambio .

25
En este grupo, los más utilizados son :

• los diseños A- B;

• los de línea base múltiple mediante los sujetos ,

• situaciones o conductas ;

• y los de criterio cambiante.

2. Conceptos clave e indicadores de salud en la investigación epidemiológica

La epidemiología es una rama de la medicina que investiga:

a) los factores que contribuyen a incrementar la salud de la población, y

b) el grado de recurrencia del trastorno en una población determinada

Su fundamento es la observación de poblaciones humanas para determinar el origen y la distribución de los problemas
de salud o, dicho de otro modo, descubrir qué tipos de personas desarrollan una enfermedad particular y los factores
que lo explican.

Las funciones de la epidemiología son:

a) diagnóstico del estado de salud de la comunidad o grupo, para ayudar a planificar los servicios sanitarios;

b) ayuda a la investigación ayudando la etiología, la historia de la enfermedad y su crecimiento y desarrollo, y

c) evaluación de los programas y servicios de salud.

Las principales medidas utilizadas por epidemiólogos son:

2.1. Razones o índices

Las razones o índice son la relación entre el número de casos y el total poblacional.

Es un cociente de dos frecuencias absolutas, compara dos grupos diferentes, de modo que el numerador no está
incluido en el denominador.

Es un concepto estático que refleja la situación en que se encuentra una comunidad en un momento dado.

Por su cálculo se pueden obtener relaciones, según se compare:

a) El mismo fenómeno en dos grupos o poblaciones diferentes, por ejemplo, comparar la mortalidad por consumo de
tabaco en relación con el sexo.

La epidemiología es una rama de la medicina que investiga:

b) El mismo fenómeno en dos momentos diferentes; número de personas que fuman 1990 y número de fumadores en
2000.

c) Dos grupos que pertenecen a una misma población; número de fumadores y de no fumadores de una población
determinada.

26
2.2. Tasas

La tasa es relación entre la frecuencia absoluta de casos del fenómeno estudiado y el total poblacional.

Las más utilizadas son :

1) Prevalencia , indica el número de casos registrados en una población determinada , en un momento dado , con
respecto al total poblacional. En función del momento estudiado se puede diferenciar entre prevalencia instantánea o
de punto (ofrece los datos relativos a una fecha determinada ) , o prevalencia anual , mensual , quincenal , etc . , según
el periodo concreto estudiado . Se calcula sumando los casos existentes en la fecha inicial del intervalo de estudio
( prevalencia de punto al inicio del período ) más los casos nuevos producidos a lo largo del tiempo de el estudio .

2 ) Incidencia , se refiere a la frecuencia de casos nuevos aparecidos en un período determinado . Hay dos tipos de
medidas :

a) la incidencia acumulada es una proporción en el numerador se contabilizan los casos nuevos que aparecen durante
un periodo de tiempo determinado y en el denominador la población sin la enfermedad estudiada al inicio del estudio
( población con riesgo de enfermar ) .

Para calcularla se excluyen los casos que ya existían al inicio del estudio, por la lo que es necesario conocer el periodo
de seguimiento.

b ) La tasa de incidencia se refiere al número de casos nuevos que ocurren por unidad de personas -tiempo . La tasa es
relación entre la frecuencia absoluta de casos del fenómeno estudiado y el total poblacional.

La prevalencia indica la carga que sufre una comunidad en cuanto a una enfermedad determinada , mientras que la
incidencia ofrece la imagen de cómo se desarrolla el proceso en el ámbito de la colectividad

2.3. Riesgo

El riesgo es cualquier característica o condición que se encuentre con más frecuencia en la gente que tiene un
trastorno determinado si se compara con la frecuencia con que aparece en gente que no padece esa enfermedad.

Hay que considerar dos tipos de riesgo:

1) el absoluto hace referencia a la tasa de ocurrencia de una enfermedad, y

2) el relativo a la comparación entre la incidencia en un grupo de sujetos con factores predisponentes o mantenedores
y la incidencia en un grupo que no está bajo aquellas condiciones.

Por lo tanto, el riesgo relativo se refiere a la frecuencia con que ocurre el daño entre los sujetos que presentan la
característica de riesgo y los que no la presentan, y expresan de esta manera la fuerza de la asociación entre la
exposición y la enfermedad.

3.Clasificación de los estudios epidemiológicos

Según la finalidad que persiguen , podemos distinguir :

1) Estudios descriptivos . Pretenden identificar el problema de salud objeto de interés, la detección de los casos y sus
características , dicho de otra manera , describir el fenómeno de salud estudiado , su magnitud , su tendencia , como
aparece , etc .

27
2) Estudios analíticos . Permiten establecer asociaciones causales analizando la fuerza de la asociación entre unos
determinados factores y un efecto sobre la salud determinado .

3) Ensayos experimentales . Intentan demostrar relaciones directas entre determinados factores y el desarrollo de un
efecto sobre la salud , controlando la asignación de personas , aleatoriamente o no , a las condiciones experimentales .

Los estudios deben entenderse como diferentes etapas de la investigación , acabado un estudio descriptivo , en el que
el investigador constata una situación , identifica el problema , hace la descripción de los casos , conoce cómo se
distribuye la característica o el agente en la población , suele preguntar sobre causas y hace hipótesis sobre cuáles
pueden ser las relaciones causa -efecto , para ello lleva a cabo estudios analíticos , que a veces implican el paso a una
fase experimental .

3.1. Estudios observacionales descriptivos

Los estudios observacionales descriptivos describen el nivel de salud en una población o grupo. Establecen su
distribución según las diferentes variables de persona, lugar o tiempo. Permiten medir la importancia de un problema
de salud, identificar posibles factores responsables conocidos y identificar grupos de riesgo. (mirar ejemplo pagina19)

Otro criterio a tener en cuenta a la hora de clasificar los estudios observacionales es como se observa en el tiempo, de
esta manera podemos distinguir entre estudios retrospectivos y prospectivos.

Los primeros comienzan con un grupo de sujetos que padecen una enfermedad determinada, por ejemplo la
hipertensión, e investigan su pasado, buscando una serie de características o condiciones que hayan experimentado y
que sean diferentes de las que experimenta la gente que no ha contraído esa enfermedad (consumo de alcohol, de
tabaco, etc.).

Los segundos comienzan con una población sana, y continúan su desarrollo a lo largo de un período de tiempo
determinado; para comprobar si una determinada conducta o situación, por ejemplo el consumo abusivo de alcohol o
el tabaquismo, está relacionada con una enfermedad posterior, la hipertensión. Los estudios observacionales
descriptivos más utilizados son:

3.1.1 . Series de casos

Las series de casos tratan de la observación de un número elevado de casos , cuando una enfermedad determinada
presenta un número excesivo de casos en una población concreta .

Se inician sin plantear una hipótesis a priori y permiten generar hipótesis etiológicas . Por lo tanto , implican el primer
paso para conocer las características de un fenómeno de salud , recordemos el estudio de Snow .

3.1.2 . Estudios transversales o de prevalencia

Los estudios transversales o de prevalencia pretenden medir la frecuencia de la exposición a una variable determinada
y la enfermedad ( prevalencia ) en un momento dado .

Sus ventajas principales son :

• están indicados para estudiar enfermedades crónicas y frecuentes en la colectividad ,

• sus resultados son generalizables ,

• se realizan en menos tiempo y con menos coste que los estudios de cohortes y

28
• son muy útiles en la planificación sanitaria y en la descripción de características de la población .

3.1.3 . Estudios de mortalidad proporcional

Se utilizan cuando los registros de casos son deficientes y no se puede disponer de la dato personas / año para calcular
tasas de incidencia . En este caso , el índice se puede obtener mediante la comparación de las proporciones de
mortalidad en la población de referencia , calculando la razón de mortalidad proporcional ( RMP ) . por calcularlo , se
aplica la siguiente fórmula:

RPM = A / ( A + C ) : B ( B + D )

• A = número de muertes en la población expuesta debidas a la causa de estudio .

• B = número de muertes en la población de referencia debidas a la causa de estudio .

• C = número de muertes en la población expuesta debidas al resto de causas .

• D = número de muertes en la población de referencia debidas al resto de causas .

Permiten obtener resultados rápidamente y son muy útiles para detectar excesos de muertes por una determinada
causa en una población determinada, a fin de formular hipótesis que se podrán comprobar mediante otros estudios de
carácter experimental .

3.1.4 . Estudios de vigilancia epidemiológica

Para vigilancia epidemiológica se entiende el conjunto de actividades que permiten reunir la información indispensable
para conocer las tendencias de la conducta y las características de la enfermedad , detectar o prever cualquier cambio
que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes , para recomendar , sobre bases firmes , las medidas
que lleven la prevención y el control de la enfermedad.

3.2. Estudios observacionales de asociación

Los estudios observacionales de asociación intentan demostrar la asociación entre un factor determinado y una o
varias enfermedades , así como la magnitud de esta relación .

En unos casos se opta por continuar el desarrollo natural del proceso de enfermar y clasificar a los individuos según la
presencia o ausencia del factor de exposición que se ha de estudiar y , una vez definido el período de seguimiento ,
observar si esta exposición influye en la aparición de la enfermedad ( estudios de cohortes ) . En otros casos , se elige la
estrategia de clasificar a los individuos según la presencia o ausencia de una enfermedad , e investigar con
posterioridad si hay

Hubo exposición al factor estudiado ( estudios de casos y controles ) . Mirar ejemplo pagina 22 y 23

3.2.1 . Estudios de cohortes

Los estudios de cohortes persiguen valorar y cuantificar la posible relación que hay entre el factor y la enfermedad
mediante la comparación entre grupos: uno expuesto a un factor de riesgo ( cohorte expuesta ) y el otro sin
exposición( cohorte no expuesta ) .

Suelen definirse como prospectivos , sin embargo , a veces también pueden hacerse retrospectivos bajo determinadas
circunstancias .

29
En los prospectivos el investigador planifica la recogida de datos de la manera siguiente. En primer lugar , exigen
eliminar las personas enfermas y dividir después las sanas en dos grupos: los expuestos al factor de riesgo y los no
expuestos .

Sobre ambos grupos se efectuará un seguimiento a lo largo de un período de tiempo que será determinado en función
de los objetivos del estudio y de la propia enfermedad . al final del seguimiento , cada grupo deberá subdividido de
manera natural en dos, los que han enfermado y los sanos . La fase de seguimiento tiene como objetivo principal la
detección del efecto, pero también permite la valoración de las fluctuaciones que se producen en la exposición . El
tiempo total de duración de las cohortes dependerá de la historia natural de la enfermedad y de la longitud del
período de tiempo entre la exposición y el comienzo de los síntomas de la enfermedad .

Los estudios retrospectivos o de cohorte histórica siguen el mismo procedimiento , con una excepción , en los estudios
prospectivos el seguimiento se inicia al comenzar el estudio , en los de cohorte histórica el período de seguimiento se
inicia antes de comenzar el estudio , por lo que su realización depende de la disponibilidad y fiabilidad de los registros
del factor de riesgo , la mayoría de estos estudios son de mortalidad

Las principales ventajas de este tipo de estudios son :

• Facilitan una buena planificación .

• Se obtienen estimaciones directas de la incidencia de la enfermedad , tanto en expuestos como en no expuestos .

• Permiten valorar mejor el estado de exposición , al estar controlados los sujetos participantes durante el periodo de
seguimiento.

• Hay menos posibilidad de soslayar , por lo que el riesgo de conclusiones falsas o inexactas es menor .

Entre los inconvenientes :

• Tienen un coste económico elevado .

• Necesitan mucho tiempo para desarrollarse.

• Son difíciles de reproducir .

• No sirven para investigar enfermedades raras o poco frecuentes

3.2.2 . Estudios de casos y control

Son de carácter retrospectivo . Exigen comparar dos grupos :

1) un conformado por casos que padecen la enfermedad en estudio y

2 ) otro control , compuesto por casos que no padecen la enfermedad .

Los grupos pueden estar constituidos por la población que padece una enfermedad determinada ; o por una muestra
representativa de las personas que son atendidas por la enfermedad en estudio en una o varias instituciones sanitarias
durante un cierto período de tiempo , o por el total o una muestra representativa de las personas que padecen la
enfermedad a escala comunitaria durante un tiempo definido . Mirar ejemplo pagina 25

30
Un aspecto crucial es definir los criterios diagnósticos necesarios para incluir un caso como este. El criterio de elección
se establece para restringir el estudio sólo a aquellos sujetos que potencialmente estuvieron expuestos al factor o
factores de riesgo (fumar o abusar del alcohol ) , y debe ser aplicado tanto a los casos potenciales como los controles ,
estableciendo al mismo tiempo los criterios de exclusión , en concordancia con la definición que se haya hecho del
caso expuesto .

Otro aspecto fundamental se refiere a la selección de los controles , éstos han ser elegidos de manera que reflejen la
distribución de la exposición a los factores de riesgo (fumar o abusar del alcohol ) . Mirar ejemplo pagina 25

El esquema general que siguen es el siguiente :

a) selección de casos y controles ;

b ) información sobre la exposición al factor de riesgo , y

c ) análisis o estimación del riesgo relativo para analizar la fuerza de la asociación entre la exposición y la enfermedad .

Entre las principales ventajas de estos estudios podemos citar:

1) Son fáciles de diseñar y económicos , por lo que exigen poco esfuerzo .

2) Se necesitan pocas personas , así se pueden utilizar para estudiar enfermedades raras ( de baja incidencia ) y las que
tienen un período latente corto .

3) No implican riesgos para los participantes , ni para los epidemiólogos , ya que no interactúan con los sujetos .

4) Permiten estudiar al mismo tiempo varios factores de riesgo ( multicausalidad ) .

5) Se pueden replicar con facilidad

6 ) Requieren poco tiempo para ejecutarlos, si se comparan con los de cohortes .

Sus principales desventajas son :

1) Resulta muy difícil encontrar individuos con características similares a las los casos para conformar los grupos de
control .

2) No permiten determinar ni la incidencia ni la prevalencia , por lo tanto , son más sesgados que los de cohortes .

3) No permiten estudiar el mecanismo que origina la enfermedad .

4) Al estudiar enfermedades raras requieren establecer criterios diagnósticos para la inclusión y exclusión de casos

3.2. Estudios experimentales

Estos estudios tienen las siguientes características:

a) hay una sistematización del proceso ;

b ) el investigador manipula las condiciones de la investigación introduciendo elementos nuevos y modificadores del
fenómeno natural ; y

c ) varía según el evento que se investigue .

31
Aunque permiten establecer relaciones causales entre variables no siempre se pueden utilizar , por este hecho son
poco frecuentes . Su principal limitación es el problema ético que plantea la decisión sobre qué grupo de sujetos
recibirán el tratamiento experimental (por ejemplo , un fármaco reductor de la hipertensión ) o expondrán al factor de
riesgo (por ejemplo , una dieta rica en sal ) .

Los estudios epidemiológicos experimentales más conocidos son :

• Los ensayos clínicos. Tratan de comprobar los efectos de la variable independiente

sobre grupos de sujetos .

• Los ensayos comunitarios . También tratan de constatar los efectos de la variable independiente , aunque no sobre
grupos , sino sobre diferentes comunidades

4.Evaluación de programas de salud

4.1. Características definitorias de la evaluación de programas

Las diversas definiciones que se han formulado de la evaluación permiten identificar tres elementos que delimitan
este concepto:

a) es un juicio de valor sobre un objeto o evaluando (qué);

b) al servicio de una toma de decisiones (por qué), y

c) que requiere una especificación de los criterios de valoración y un procedimiento sistemático para la recogida de
información (como)

4.2. Guías para la evaluación en el ámbito de la salud

4.2.1. Modelo de la Organización Mundial de la Salud

1) Especificación del tema de evaluación: determinar qué debe evaluarse, a qué nivel, qué decisiones pueden tomarse
a la vista de los resultados, ya que comunicar los resultados.

2) Recogida de información: decidir sobre qué información se necesita, qué son las fuentes de información disponibles
y si éstas son suficientes.

3) Comprobación de la pertinencia: está justificada la política, el programa, el proyecto o el servicio?,

4) Si se resuelve que la evaluando es pertinente, entonces debería determinarse si está bien proyectado o es
suficiente para resolver el problema que justifica su formulación.

5) Evaluación de la suficiencia : se han definido con claridad los problemas ? , Se ha formulado adecuadamente el
evaluando ? , se han fijado objetivos y metas a largo , mediano y corto plazo ? , las metas están definidas en términos
medibles ? , las responsabilidades

6 ) Si los resultados de la evaluación muestran que la política , el programa , el proyecto o el servicio no está bien
formulado o es insuficiente , entonces se procederá a reformularlo . Por el contrario , si es suficientemente impone
continuar con su evaluación en los términos que se especifican a continuación.

32
7 ) Evaluación de progresos : las actividades y los recursos utilizados han satisfecho el plan trazado ? , se cumple el
calendario establecido? y hay algún desfase entre los fondos utilizados y los presupuestados ?

8 ) Evaluación de la eficiencia : comprobar si el evaluando es efectivo en relación con su coste , es decir , a qué precio
se consiguen los objetivos planteados .

9 ) Evaluación de la eficacia : comprobar en qué medida se han conseguido los objetivos propuestos .

10 ) Evaluación de los efectos : especificar qué efectos ha tenido la evaluando u objeto de evaluación en la situación
sanitaria de la población atendida , así como la magnitud de la demanda y si los servicios existentes pudieron
responderla.

11 ) Formulación de las conclusiones y las propuestas de acción futura .

4.2.2. Modelo de planificación sanitaria

Puede ser resumido así:

1) Planificar. Establecer que se evaluará o qué quieren los que demandan la evaluación.

2) Evaluar la ejecución. implica:

a) comprobar o verificar los hechos y los resultados obtenidos;

b) comparar lo hecho con el que se quería hacer;

c) formular juicios sobre lo que hace y definir los factores que influyen en los resultados;

d) entregar los resultados.

3) Concluir. Hacer los reajustes y las modificaciones oportunas que garanticen

el logro de los objetivos propuestos

33
T-5 El campo de acción de la psicología de la salud

1. Promoción de la salud y prevención de la enfermedad

Tanto la promoción de la salud como la prevención de la enfermedad tienen por objetivo capacitar a los individuos y la
comunidad para controlar los determinantes de la salud ,entre los cuales está el comportamiento y el medio
ambiente , tanto físico como social . En el primer caso , instaurando o aumentando aquellos comportamientos que
sabemos que están asociados positivamente con la salud ( promoción de la salud ) . En el segundo caso , reduciendo o
eliminando aquellas conductas que supongan un riesgo para nuestra salud , y también modificando los factores
ambientales que puedan ponerse en peligro ( prevención de la enfermedad ) .

Para estos fines la estrategia más utilizada es la educación para la salud , que podríamos definir de la siguiente
manera :

La educación para la salud es cualquier combinación de actividades de información y de formación dirigidas a

examinar críticamente los problemas de salud , informar , motivar y ayudar a las personas y los grupos a adoptar
prácticas y estilos de vida saludables , propugnar los cambios ambientales necesarios para facilitar estos objetivos y
dirigir la formación profesional y la investigación en los mismos objetivos

Más específicamente , sus objetivos son :

1) Difundir en la comunidad un concepto integral de salud y la idea de que esta es un valor fundamental para su
desarrollo .

2) Proporcionar a la población conocimientos sobre los factores determinantes de la salud , los riesgos para la salud y
los medios para evitarlos.

3) Aumentar su capacidad para resolver sus problemas de salud mediante el cambio de comportamiento , el desarrollo
de hábitos y costumbres sanos , y la eliminación de los dañinos .

Los comportamientos que más suelen ser objeto de los programas de educación para la salud son :

a) La actividad física regular .

b ) Las prácticas nutricionales .

c ) Los comportamiento de seguridad e higiene en el trabajo.

d) El consumo de toda clase de drogas .

etc .

4) Favorecer el desarrollo de los servicios sanitarios , potenciando una utilización correcta , como su calidad y eficacia .

Los programas de educación para la salud pueden adoptar formatos muy diferentes, pero todos tienen en común su
metodología, los pasos de la que podríamos resumirse de la siguiente manera :

a) Análisis de necesidades de salud en función de los problemas de salud identificados y del análisis de los servicios y
recursos disponibles en la comunidad.

b ) Establecimiento de prioridades y elección de los problemas objeto de intervención .

34
c ) Definición de objetivos en términos operativos o de comportamiento que se han de conseguir.

d) Selección de la metodología que se considera más oportuna para conseguir los objetivos planteados . Suele incluir la
definición del grupo diana , la elección de las técnicas, los procedimientos a seguir y los recursos que se utilizarán .

e) Ejecución del programa .

f ) Evaluación del desarrollo y los resultados del programa.

g ) Formulación de las conclusiones y reformulación del programa.

Uno de los aspectos más importantes de la metodología es la selección de la técnica que emplearemos para hacer
llegar el mensaje a los educandos . Las técnicas se pueden clasificar en directos o indirectos , según la relación que
faciliten entre el educador y el educando .

Las primeras se utilizan en la educación de individuos y grupos , y las más habituales son la entrevista y la discusión en
grupo . Las segundas se usan en la educación a grupos y comunidades , y las más habituales son las campañas de salud
y la publicidad mediante diversos medios de comunicación .

Cuando utilizamos técnicas directas para informar sobre los factores de riesgo para la salud y persuadir a favor del
cambio de conducta , un elemento clave que debemos considerar son las condiciones que facilitan la comprensión , el
recuerdo y el cumplimiento de los mensajes de salud.

En el caso de que utilicemos la discusión grupal , debemos tener en cuenta que uno de los elementos más
determinantes de la eficacia de esta técnica es la competencia del animador del grupo para cumplir las siguientes
funciones:

a) Aclaración de las tareas, que conlleva promover una definición común los objetivos perseguidos , reformular la
intervención de un participante si cree que ésta no ha sido interpretada de la misma manera por los diferentes
miembros del grupo , enlazar las intervenciones entre sí y con la línea general de las ideas expresadas por el grupo y,
finalmente , puntualizar la situación en que se encuentra el grupo respecto al objetivo planteado .

b ) Estimulación de los miembros del grupo . Para ello , deberá suscitar la participación los miembros del grupo
formulando preguntas o provocando respuestas reflejos , estimular la discusión y valorar su marcha .

c ) Control de la discusión , es decir , mantenerla dentro del marco propuesto , proponer procedimientos de discusión ,
favorecer que todos los miembros tengan las mismas oportunidades de participar y restablecer un mínimo de orden y
coherencia en los momentos de confusión o excitación .

d) Mantenimiento de un clima favorable. Esto implica evitar que el grupo ignore o rechace , prematuramente , una
idea expuesta . Tomar en consideración los sentimientos personales que experimentan los miembros del grupo a lo
largo de la discusión y guiar el grupo constructivamente y de manera segura frente a los conflictos , esforzándose para
que se llegue a la unanimidad .

Si nuestra opción es la aplicación de una técnica indirecta , es decir , cualquier estrategia mediática , entonces , un
tema fundamental es la elección del medio más adecuado , que podemos facilitar comprobando cuál se ajusta más a
una serie de criterios como , por ejemplo , el coste por persona expuesta al mensaje , grupos socioeconómicos que
incluye , edad media más comprendida y la eficacia por persona expuesta ( ver ejemplo pagina 10 y 11)

35
La educación para la salud no sólo persigue el cambio de la conducta de las personas, grupos o comunidades, sino
también la modificación de factores ambientales que entrañen un riesgo para la salud.

La educación para la salud se convierte ahora en educación ambiental. aquí se incluyen una gran diversidad de
estrategias que tienen por objetivo sensibilitzarnos sobre la influencia del ambiente en nuestra salud y calidad de vida,
de modo que seamos capaces de crear condiciones ambientales saludables. para el éxito de este objetivo es necesario
identificar antes los factores ambientales que actúan como determinantes, directos o indirectos, de nuestra salud

2.Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad

La competencia del psicólogo de la salud para intervenir en este ámbito está justificada por los hechos siguientes :

1) Los factores de riesgo de algunas enfermedades son de carácter psicológico

2 ) El diagnóstico de una enfermedad grave o incurable (por ejemplo , el cáncer o la SIDA ) y la aplicación de
procedimientos médicos dolorosos o limitadores de nuestra capacidad de funcionamiento (por ejemplo , la
quimioterapia del cáncer , amputaciones o un largo proceso de hospitalización ) son situaciones amenazantes ante las
cuales el paciente suele experimentar :

a) Ansiedad o angustia .

b ) Sensación de indefensión .

c ) Desorientación .

d) Sentimientos de incapacidad .

etc

3) Las técnicas psicológicas pueden aplicarse como tratamiento de base de algunas enfermedades como la
hipertensión , la parálisis facial o la incontinencia fecal .

Es el caso de la aplicación de la biorretroalimentación o biofeedback para el tratamiento de un amplio rango de

trastornos psicofisiológicos

" La biorretroalimentación es el procedimiento por el que se informa al sujeto , mediante métodos electrofisiológicos ,
sobre su funcionamiento biológico , para que pueda participar activamente en su control y su modificación . "

4) El sufrimiento de una enfermedad crónica y las incapacidades que producen algunas enfermedades exigen un
proceso de reajuste psicológico y social .

Tanto la aceptación como la rehabilitación de la enfermedad son procesos que implican la adquisición de destrezas
físicas, psicológicas o sociales nuevas

que contribuyan a un mejor y mayor ajuste social.

Uno de los factores más importantes , en este caso , es la motivación para el cambio de conducta y la persistencia en el
esfuerzo rehabilitador .

36
 Desde este punto de vista , la falta de motivaciónrespecto a la rehabilitación está relacionada con las expectativas del
paciente sobre las conductas que debe llevar a cabo durante el proceso rehabilitador no serán útiles para obtener los
resultados deseados , lo cual puede ser un reflejo de una creencia generalizada en la incapacidad de sus actos para
provocar cambios favorables en su entorno .

Este tipo de expectativas generalizadas de externalidad parecen producir más respuestas desadaptativas que las
expectativas de internalidad . A esto hay que añadir que los sujetos con tendencia a la externalidad suelen percibir su
mundo como un lugar cruel en el que las cosas pueden ir mal con mucha frecuencia , lo que contribuye a que la
personas tenga una baja autoestima y , por consiguiente , una respuesta inadecuada a la rehabilitación .

Otra creencia sobre el " yo" ( self ) que ha demostrado tener un papel significativo en manera de afrontar el problema
y en los resultados de la rehabilitación , es la percepción del " yo " como inicio de la cadena causal del evento que
provocar la incapacidad . Así , está demostrado que las personas que perciben el evento como la consecuencia lógica e
inevitable de una conducta de libre elección , son las que mejor lo afrontan .

De todo lo expuesto se deduce que a la hora de diseñar un programa de rehabilitación y calcular la posibilidad de que
sea cumplido por el paciente , se han de dar los siguientes pasos:

a) Evaluar las expectativas que tiene el paciente que los esfuerzos se vean recompensados .

b ) Examinar los sentimientos de desamparo o indefensión que siguen los eventos que son juzgados por el paciente
como ajenos a su control . Si hay ha , la acción rehabilitadora deberá comenzar por su erradicación , ya queestos serán
un obstáculo para su progreso .

c ) Analizar los sentimientos de culpabilidad y autorreproche que reducen las expectativas para actuar en el futuro ,
eficazmente , pudiendo bloquear el programa rehabilitador e impedir su progreso . Al igual que en el caso anterior , si
las hubiere, la acción rehabilitadora debería empezar por modificarlos o disminuirlas.

d) Además , dado que los marcos donde suelen llevarse a cabo los procesos rehabilitadores ( hospitales , etc . )
reducen los sentimientos de control de los pacientes , sería conveniente establecer los objetivos del programa
rehabilitador de acuerdo con el paciente , asegurándose de que han sido bien entendidos por éste, y negociando con
los indicadores objetivos del progreso .

e) Finalmente, se debe indagar sobre el número , la frecuencia y la satisfacción del paciente con las relaciones sociales ,
porque son muchos los estudios empíricos en que se ha puesto de manifiesto que las personas que pertenecen a redes
sociales amplias , en las que los contactos sociales son frecuentes y satisfactorios , son las que mejor reaccionan ante la
enfermedad crónica o incapacitante.

3. Mejora del sistema de atención de la salud

Las aportaciones que los psicólogos pueden hacer para conseguir un sistema de atención de la salud de más calidad y
eficacia son muchas , como ejemplo puede verlas siguientes :

1) Elaborar modelos integrados de organización y gestión de los servicios de salud .

2) Crear equipos de apoyo comunitario ( participación ciudadana ) para afrontar las necesidades más urgentes de la
comunidad .

3) Desarrollar programas que generen actitudes favorables hacia el uso racional y solidario de los servicios de salud .

37
4) El entrenamiento en habilidades de dirección y gestión a los responsables de los diversos centros de salud para que
puedan conseguir un clima organizacional adecuado que facilite la ejecución de las tareas y funciones del centro , y
también optimizar sus recursos .

5) Facilitar la coordinación y el funcionamiento del equipo sanitario .

6 ) Formar al personal de salud en las técnicas de organización modernas y en el aprovechamiento de recursos ,

materiales y humanos , con el objeto de mejorar las prestaciones del sistema sanitario .

Un tema transversal a todos los apuntados , y muy relacionado con esto último , es el entrenamiento en habilidades
sociales y de comunicación en el ámbito de la salud.

Diferentes estudios han puesto de manifiesto que la problemática de las relaciones interpersonales es el área más
frustrante y estresante de la vida cotidiana en el marco hospitalario , por tanto, realizar entrenamientos en habilidades
sociales y de comunicación debería ser una parte fundamental en la formación integral del futuro profesional de la
salud .

En el ámbito de los servicios sanitarios , son muchos los problemas que se originan cuando la comunicación es mala,
precipitada e impersonal

Es necesario que el profesional de la salud asuma el hecho de que las relaciones interpersonales son una parte básica o
fundamental del proceso de atención y , por consiguiente , parte integrante de los cuidados que presta.

Partiendo de estos supuestos generales y considerando los problemas con que debe enfrentarse día a día el
profesional de la salud , como , por ejemplo , las dificultades manifestadas para establecer unas relaciones
interpersonales que optimicen los efectos benéficos de su intervención , se ha propuesto abordar esta problemática
desde la perspectiva , bien contrastada , del entrenamiento en habilidades sociales ,

Entre las aplicaciones más sugerentes y prometedoras de los entrenamientos en habilidades sociales , están las
orientadas a la formación de los profesionales sanitarios .

El aprendizaje del rol profesional exige el conocimiento y dominio de un conjunto bien delimitado de habilidades
específicas, ya sean cognitivas ( conocimientos sobre la materia ) , o técnicas ( manejo de técnicas, instrumental , etc . )
; pero asimismo requiere , en mayor o menor medida , determinadas habilidades sociales o comunicativas , de carácter
general ( como puede ser saber mantener una conversación ) o específicas (por ejemplo , desarrollar empatía ) .

La importancia que puedan tener estas habilidades sociales guarda relación con la cantidad y calidad de las
interacciones sociales , y también con el papel que éstas puedan tener en la consecución de diversas metas
profesionales . no es extraño que la ausencia de habilidades sociales por parte de un profesional provoque la
insatisfacción del paciente , y que esta relación insatisfactoria afecte negativamente el resto de las competencias
técnicas (el paciente pone en duda la competencia profesional del sanitario ) . Tampoco es raro lo contrario:

Una buena relación profesional -usuario de los servicios de salud puede suplir deficiencias técnicas y convertirse en el
principal método para lograr objetivos profesionales determinados , como la recuperación del paciente .

De esta manera , los entrenamientos en habilidades sociales pueden enfocarse en la relación del profesional :

1) con el usuario del servicio de salud, y

2 ) con el resto de los miembros del equipo de salud .

38
A su vez , el primer contexto puede incluir dos objetivos diferenciados :

a) mantener una interacción satisfactoria y eficaz , y

b ) dotar al usuario de determinadas capacidades , para que este mantenga una línea de comportamiento coherente
(por ejemplo , con un tratamiento ) y pueda , además , instruir y capacitar a otras personas , próximas a él o que están
a su cargo.

A continuación , revisamos algunas de las habilidades que conformarían el éxito de estos objetivos .

En cuanto a los facilitadores de la comunicación , en la siguiente lista se presentan los principales :

• Elija el lugar y el momento oportuno para asegurarse de que será escuchado.

• Muéstrese sereno y relajado .

• Demuestre , verbalmente y corporalmente , que escucha a su interlocutor.

• Pregunte ordenadamente ; de lo general ( preguntas abiertas ) a lo específico

( preguntas cerradas ) .

• Pida la opinión de su interlocutor .

• Hable en primera persona , autoafirmarse.

En cuanto a las técnicas asertivas , éstas están orientadas a la adquisición y desarrollo del comportamiento asertivo .
Este implica ser capaz de expresar sus deseos, sentimientos , necesidades, derechos u opiniones , pero nunca a costa
los demás. Significa ser comprensivo con los puntos de vista del otro , tener un punto de vista positivo y comportarse
de manera íntegra , madura y racional .Las personas asertivas suelen hablar en primera persona y preguntó a su
interlocutor , así su lenguaje está lleno de palabras y expresiones del tipo :

• opino• siento• quiero• necesito• qué piensas• qué deseas

Expresiones que suelen ir acompañadas de un lenguaje corporal de acuerdo, caracterizado por:

• postura relajada

• mirada directa

• expresión de la cara de acuerdo con las circunstancias

• voz modulada

• brazos y manos con movimientos fáciles y relajados

39
T-6. Perspectivas de la psicología de la salud en la sociedad de la información

1. Campañas de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad en los medios de comunicación social

1.1. Fundamentos y modelos

"Las campañas de comunicación social pueden definirse, de manera general , como " estrategias mediáticas que tienen
el objetivo de informar , persuadir o motivar cambios de comportamiento en una audiencia relativamente amplia y
bien definida , con pretensiones no comerciales , en beneficio los individuos y de la sociedad en general , dentro de un
período determinado de tiempo , por medio de actividades de comunicación organizadas en el que participan los
medios de comunicación social y con frecuencia complementadas por el apoyo interpersonal . " ( Rice y Atkin , 1996 , p
. 487) .

Encontramos campañas dirigidas a la promoción de hábitos saludables y prevención de enfermedades . (Ver ejemplo
pagina 7 )

A continuación , revisaremos las teorías y modelos psicológicos que más se emplean para guiar efectivamente estas
campañas

los modelos sobre la expectativa -valor enfatizan el papel de las actitudes como predictores de las prácticas de salud.
El argumento principal de estos modelos es que los cambios de actitudes son prerrequisitos para cambiar la conducta .
La teoría de la acción razonada y planificada propone que para lograr cambios en las conductas de salud es necesario
producir modificaciones en las actitudes de las personas hacia estos comportamientos , convenciéndoles las que estos
cambios serán bien vistos por los otros significativos para ellas .

El éxito de las campañas de salud depende de su eficacia para influir sobre el comportamiento o las actitudes de las
audiencias .

El análisis de los factores determinantes de la efectividad de la comunicación persuasiva y el estudio los procesos
mediante los cuales se inducen los cambios mediáticos , puede resumirse mediante el modelo matriz formulado por
McGuire ( 1989); véase la representación en la tabla siguiente ( página 8 ).

Las entradas representan los factores determinantes de la comunicación persuasiva , según la pregunta clásica de
Lasswell (1964 ) : " quién dice qué a quién, cuándo y cómo " .

Entre las características principales de la fuente persuasiva ( quien dice ) destaca la credibilidad ; ésta depende , en
gran medida , del grado de competencia que le atribuya el receptor y de su intención de persuadir.

Generalmente , las fuentes que expresan sus argumentos gratuitamente , sin una intención aparente de persuasión ,
suelen resultar más creíbles que aquellas cuya intención de las cuales es manifiestamente persuasiva , sólo cuando el
receptor comprende los argumentos persuasivos .

En cuanto al mensaje (el qué) , no sólo se debe prestar atención a la orden de presentación de los argumentos ya la
manera de exponer la conclusión , sino también a la modalidad de la comunicación y, por supuesto , el contenido del
mensaje .

Respecto a la eficacia del modo de comunicación , puede ser unilateral , aquella que sólo presenta los argumentos en
pro o en contra de un determinado tema , o bilateral , la que presenta , a su vez , los dos aspectos de la controversia .

40
 El mensaje unilateral será más eficaz con audiencias ya convencidas , mientras que el mensaje bilateral será más eficaz
con aquellas audiencias que no estén de acuerdo .

Los mensajes que provoquen niveles moderados de temor son los más efectivos para incrementar la motivación hacia
el cambio. Sin embargo, las investigaciones han sugerido que los mensajes que provocan miedo no tienen un efecto
consistente sobre el cambio de actitudes. Además, los efectos de estos mensajes no son permanentes y desaparecen al
transcurrir el tiempo .

En el ámbito específico de la salud se han utilizado dos tipos de mensajes :

• la emocional , orientado a provocar miedo y amenazas para la salud ;

• y el informativo , sobre cuestiones relativas a los hábitos de salud y sus posibles beneficios.

Acerca de los mensajes informativos , la manera más efectiva de persuadir sería aquella que respetara los principios
siguientes :

• Facilitar información veraz y real .

• Atribuir a una fuente de prestigio y digna de confianza .

• Ser de carácter bidireccional .

• Presentar los argumentos fundamentales al principio y al final .

• Proporcionar mensajes cortos , claros y directos .

• Formular conclusiones explícitas .

Respecto al receptor (a quién), Entre los factores que más influyen sobre una mayor o menor disposición a la
persuasión pueden citarse los siguientes:

1) Autoestima. Cuanto mayor sea, menos susceptible a la influencia será la persona.

2) Autoritarismo. Las personas autoritarias son muy susceptibles a ser influenciadas por comunicadores de prestigio.

3) Aislamiento social. Sentimientos de aislamiento social conducen a una mayor dependencia de la aprobación por
parte de los demás, lo que redunda en una mayor susceptibilidad a la influencia.

4) Mayor o menor riqueza de fantasías. Las personas más propensas a las fantasías son más susceptibles a la
persuasión.

5) Tipo de orientación vital. Las personas cuyos valores son más compatibles con la adaptación y la conformidad son
más susceptibles a la persuasión que aquellas la orientación vital de las cuales valora la independencia y el
establecimiento de objetivos y patrones personales.

El mensaje se presenta por medio de algún canal de comunicación (como ) . La investigación desarrollada hasta el
momento sobre este punto permite concluir que ante una valencia igual de la fuente del mensaje y del medio , los
canales más efectivos para persuadir son aquellos que afectan a un número más grande de entradas de información.

Finalmente, bajo el término variables de destino (cuando ) se incluyen aquellos factores que influyen sobre lo que
sucede con los cambios de opinión inducidos por el mensaje persuasivo .

41
En principio , tres factores han sido considerados fundamentales :

1) Factores temporales como la curva de olvido , el gradiente de la cual parece que esté relacionado con un cambio de
actitud por la influencia casi exclusiva de la fuente del mensaje persuasivo , con la complejidad de éste, y por la
participación activa del receptor .

2 ) Efectos de reminiscencia de la persuasión , según el cual , el mensaje persuasivo no coge sus efectos máximos
desde un principio , sino transcurrido cierto espacio de tiempo , requerido para que el receptor integre la actitud
nueva en su sistema de creencias .

3 ) Autonomía funcional del cambio inducido . La persuasión será más eficaz y duradera , en la medida en que el
cambio de actitud sea funcional , sin requerir la asociación con los factores que produjeron.

Las salidas representan un modelo del proceso de persuasión , según el cual , para un mensaje persuasivo conduzca a
la acción necesita captar la atención del receptor , que sea comprendido por éste, que lo crea , lo recuerde y,
finalmente, actúe así . Todo ello, como resulta obvio , depende de las variables de entrada , que hemos examinado
antes .

Ahora bien, algunos investigadores han puesto de relieve que lo importante no es tanto recordar el mensaje
persuasivo como recordar los propios pensamientos que responden. Esta postura se conoce como la teoría de la
respuesta cognitiva .

Según la teoría de respuesta cognitiva , siempre que un receptor recibe un mensaje persuasivo , compara lo que la
fuente dice con sus conocimientos , sentimientos y actitudes previas sobre este tema, generando , de esta manera,
unas respuestas cognitivas . Estos mensajes generados por el receptor son los que determinan el resultado final del
mensaje persuasivo . Cuando los pensamientos van en la dirección indicada por el mensaje , hay persuasión . En
cambio , si van en la dirección opuesta , no se producirá el efecto persuasivo .

Sin embargo , todos sabemos que hay situaciones en las que somos persuadidos sin darnos cuenta , sin haber
analizado el contenido del mensaje . en este caso , la persuasión no es tanto el resultado del análisis que hacemos del
mensaje , sino el resultado de alguna señal o característica superficial de éste o de la fuente que la emite , o bien de las
reacciones de otras personas que reciben el mismo mensaje . Es decir, somos persuadidos porque seguimos unas
reglas heurísticas de decisión determinadas ( modelo heurístico ) .

La probabilidad de que nos dejamos llevar por cualquier otra característica diferente de la calidad del contenido del
mensaje es más alta cuando nuestra motivación o capacidad de comprensión es baja , o bien cuando la prominencia
de la regla heurística es alta o los elementos externos al mensaje son llamativos .

Petty y Cacioppo (1981 y 1986 ) han propuesto un modelo que permite integrar los enfoques anteriores . Nos
referimos al modelo de la probabilidad de elaboración según el cual, cuando recibimos un mensaje persuasivo
podemos analizar racionalmente ( respuesta cognitiva a la persuasión ) o bien proceder de manera casi automática
siguiendo un heurístico . Es decir, se pueden seguir varias rutas hacia la persuasión :

• La ruta central conlleva que el receptor realiza una evaluación crítica del mensaje persuasivo . Analiza los argumentos
, poniéndolos en relación con los sus conocimientos previos y evalúa las posibles consecuencias. el cambio de actitud
que se produce de esta manera es más duradero , sirve para predecir mejor la conducta y es más resistente a la
persuasión contraria.

42
• La ruta periférica ocurre cuando las personas no tienen la motivación o la capacidad realizar un proceso tan detenido
como el anterior . En este caso, el cambio de actitud se produce sin necesidad de pensar demasiado en torno al
contenido del mensaje , es una característica del contexto de persuasión lo facilita la formación o el cambio de actitud
(por ejemplo , la credibilidad , competencia o atractivo de la fuente , o el número de personas que se considera que
abonan una posición determinada ) .

Seguir una u otra dependerá , como se indicó antes , de la motivación y de la capacidad de análisis del receptor . Desde
la perspectiva de la fuente , la estrategia de persuasión preferente será la ruta central , si lo que se pretende es la
producción de cambios duraderos sobre las actitudes . Ahora bien , una vez obtenido el cambio de actitud , su
implementación en comportamientos específicos puede necesitar el aprendizaje de nuevas habilidades y percepciones
de autoeficacia , lo cual nos lleva a la teoría social cognitiva aplicada al efecto de los medios de comunicación social .

Según esta teoría aprendemos por observación de la conducta de otros , que nos sirven de modelo . Los estudios de
Bandura y colaboradores ponen de manifiesto que la observación de modelos tiene tres efectos principales :

1) En primer lugar , el observador puede adquirir las reglas que rigen los juicios o comportamientos del modelo (efecto
de modelado ) .

2 ) Segundo , la observación de modelos puede fortalecer o debilitar los motivos o las razones para llevar a cabo
conductas adquiridas con anterioridad (efecto de inhibición o desinhibición ) .

3) Tercero, la observación de un modelo puede servir como " disparador " de respuestas de la misma clase , aprendidas
antes pero no sujetos a ningún tipo de limitación (efecto de provocación o facilitación social ) .

1.2. Orientaciones para el diseño de campañas eficaces en los medios de comunicación social

Parece que lo más acertado sería la elección de la estrategia persuasiva de ruta central , con el fin que la audiencia
procese sistemáticamente los mensajes de salud . esto conllevaría adoptar las siguientes medidas:

1) La utilización de fuentes múltiples , creíbles y confiables para la audiencia , y transparentes en su intención de

persuadir.

2 ) El diseño de mensajes relevantes para la audiencia , que la involucren personalmente .

3) La facilitación de modelos de audiencia que generen pensamientos favorables a los mensajes a la campaña de salud.

4) La elección de un canal que facilite la difusión masiva y múltiple del mensaje

5) La adopción de una modalidad de comunicación bilateral (presentando argumentos a favor y en contra del objeto de
actitud ) .

6 ) En cuanto a los factores englobados en el término destino , estos deberían favorecer la repetición del mensaje , la
participación activa de los receptores y resaltar el valor funcional de la adopción de los mensajes incluidos en la
campaña .

En cuanto a la estructura de los mensajes , éstos deberían ajustarse al esquema siguiente :

a) Objetivo o propósito del mensaje ( lo que queremos que la audiencia crea y acepte como base de acción ) .

b ) Problemas y necesidades relacionadas con el asunto del mensaje , ayudando cada declaración con hechos y
ejemplos .

43
c ) Implicaciones para la audiencia de los problemas y necesidades presentados antes .

d) Soluciones a los problemas y las necesidades planteadas , proporcionando hechos y ejemplos que los avalen.

e) Enumeración de los beneficios derivados de la adopción de las soluciones presentadas antes , acompañándolos con
hechos que los fundamenten .

f ) Comparación de los beneficios de la adopción con sus costes .

g ) Anticipación de las objeciones y respuestas posibles de la audiencia .

h ) Costes e implicaciones del rechazo del mensaje .

i) Resumen del mensaje atendiendo a los siguientes puntos: solución , beneficio de la adopción y costes de la no
adopción .

j ) Enumeración de los pasos que hay que hacer para poner en práctica la solución , facilitando ejemplos.

Las campañas que se ajustan a estos esquemas que acabamos de presentar incrementan la probabilidad de que el
cambio de actitudes influya en la conducta de salud.

2. Otras formas de promocionar la salud y prevenir la enfermedad en los medios de comunicación social.

2.1. Publicidad y hábitos de salud

Con relación al hábito de fumar , a pesar de haber reducido progresivamente el consumo de cigarrillos, aunque sigue
representando una de las mayores causas de muerte evitable en el mundo . A esta reducción del consumo de
cigarrillos , hay ha contribuido la práctica desaparición de la publicidad sobre tabaco en radio y televisión.

Ante esta reducción del consumo de cigarrillos las grandes empresas tabacaleras han lanzado a la búsqueda de nuevos
clientes , enfocando sus esfuerzos hacia dos sectores de población : adolescentes no fumadores y adultos poco
fumadores . Ambos tienen dos características en común , que los hace vulnerables esta publicidad : infravaloran tanto
los peligros del tabaco como los beneficios que se derivan de no fumar.

Si analizamos este tipo de publicidad , se observa una estrategia publicitaria suficientemente clara , consistente en
mostrar imágenes positivas de fumadores que llevan un estilo de vida atractivo para estas poblaciones y , en especial ,
para los adolescentes .

En cuanto al consumo de alcohol , . Si analizamos la publicidad relacionada con el consumo de alcohol , encontramos
que la prensa escrita y la televisión constituyen los principales medios de comunicación social en el que aparece este
tipo de publicidad . En concreto , con relación a los espacios televisivos , aunque es bastante frecuente observar
escenas en las que se consuma alcohol , son escasas las imágenes publicitarias que retratan el alcohólico con
verdaderos problemas .

En cambio son muy frecuentes campañas publicitarias que recuerden el alto porcentaje de muertes de adolescentes
en accidentes de tráfico por conducir ebrios .

Sobre los hábitos alimentarios , se ha comprobado que los niños son los que a lo largo del día ven un mayor número
de anuncios sobre productos alimenticios , y los destinados a productos no nutritivos son los que consiguen más
audiencia . Los efectos probablemente negativos , de esta publicidad , junto a las dietas alimentarias de los padres ,
determinarán la dieta y los hábitos de alimentación de estas nuevas generaciones .

44
Esto nos abre una puerta a la posibilidad de modificar , por la publicidad , algunos hábitos perjudiciales del consumidor
en el campo de la alimentación .

Respecto la actividad sexual en televisión es cada vez más frecuente y explícita , mientras que los espacios que hacen
referencia a la prevención de embarazos o enfermedades de transmisión sexual son escasos . A esto hay que sumar el
hecho de que , para la población adolescente , la televisión comporta una fuente de información importante y en
muchos casos exclusiva , ya que reciben poca información de otras fuentes ( padres o escuela ) . Esta situación plantea
una necesidad importante aportar a esta población modelos de conducta sexual adecuados .

Finalmente , con relación a ver contenidos televisivos que incluyen violencia , se han establecido dos tipos de relación
entre ver violencia en la televisión y la conducta de la persona :

1) Relación indirecta:

a) Por un lado, se entiende que ver violencia en la televisión produce una descarga o liberación de energía ( catarsis ) ,
que reduce a su vez los niveles de tensión y estrés y aumenta el estado de satisfacción personal ; aunque esta noción
no ha recibido demasiado apoyo .

b ) Por otra, en cambio , Bandura y Walters (1963 ) sostienen que ver violencia en la televisión es nocivo para la
persona y la sociedad , ya que:

• en primer lugar , actúa como modelo de comportamiento agresivo y ,

• en segundo lugar , aquella persona que por algún motivo disfrute de observar esta violencia , experimentará como
consecuencia sentimientos de culpa y malestar .

2) Relación directa: En numerosos estudios se comprobó que después de haber experimentado un episodio violento
en el mundo real , las personas tendemos a ver más violencia en la televisión

2.2. El entretenimiento educativo (edutainment)

Esta estrategia consiste en incluir mensajes de salud en el contenido o programas de entretenimiento de los medios
de comunicación social, de esta manera, es posible llegar a un público amplio, en un contexto psicológico que facilita
la recepción del mensaje.

Esta estrategia se ha utilizado para cambiar hábitos perjudiciales como el tabaquismo y para promocionar conductas
de salud como la práctica del sexo responsable.

3. Internet y psicología de la salud

3.1.La psicología de la red: efectos del uso de Internet

El modelo transteórico , desarrollado por James Prochaska y sus colegas , intenta explicar y predecir los cambios en los
comportamientos adictivos mediante una estructura tridimensional que integra estadios , procesos y niveles de
cambio .

En concreto , asume que las personas progresan por cinco estadios o etapas , en las que el comportamiento
experimenta una serie de cambios : precontemplación , contemplación , preparación , acción y mantenimiento .

45
En la fase de precontemplación no hay intención de cambiar el comportamiento y es probable que las personas
instaladas en esta etapa no adviertan que tienen un problema o que corren un riesgo para la salud .

La toma de conciencia del problema y la idea de cambiar el comportamiento en un período de tiempo breve es lo que
caracteriza la segunda etapa , la de contemplación , en la que aún no se ha realizado ningún esfuerzo para cambiar la
conducta .

El esfuerzo se inicia con la preparación de planes específicos para cambiar , lo que es propio de la etapa de
preparación. En este proceso , esta es la primera vez que ideas y acción aparecen juntas .

A partir de esta etapa se le concede a la autoeficacia un valor predictivo alto , como variable de cambio , los autores
aconsejan que las evaluaciones de la eficacia se realicen después de la etapa siguiente , cuando el individuo ya ha
iniciado alguna acción y puede recibir retroalimentación de su capacidad de autocontrol para mantener el
comportamiento , incluso en situaciones de riesgo . Es decir, al igual que Bandura , Prochaska y colaboradores ,
consideran que las creencias en la misma capacidad autorreguladora se desarrollan por medio de experiencias de
dominio favorecen el mantenimiento del cambio de comportamiento y el afrontamiento de situaciones de riesgo , y
también evitan recaídas .

La modificación del comportamiento se produce en la fase de acción , es en esta cuando las personas llevan a cabo
cambios manifiestos en su comportamiento , que tratarán de conservar durante la fase de mantenimiento , en la que ,
a su vez, intentan resistirse a la tentación de caer .

Ahora bien, las expectativas de autoeficacia no son las únicas variables susceptibles de interacción en el modelo
transteórico , Prochaska y DiClemente conceden también una gran importancia a la variable motivación para el cambio
o toma de decisiones que operativizar en términos de beneficios y costes , para uno mismo y para los demás , de las
diferentes alternativas de comportamiento ante un mismo problema ;

En la figura 1 ( página 21), en la que representamos el modelo, es posible comprobar que el paso de un estadio a otro
no es lineal , sino en espiral , es decir , se producen progresos y retrocesos . Estos últimos ( las recaídas ) sitúan a las
personas en la fase previa a partir de la cual vuelven a recuperarse, atravesando todas las etapas hasta completar el
proceso de cambio de comportamiento .

Estos estadios representan cuando ocurren determinados cambios de intenciones , actitudes y comportamientos . Por
tanto, estos reflejan una dimensión temporal que , como es lógico , no puede dar cuenta de cómo se producen los
cambios o transiciones de un estadio a otro , se trate de progresos o retrocesos entre estadios

Por su parte, los procesos representarían como suceden estos cambios. Estos procesos de cambio no son otra cosa que
actividades encubiertas o manifiestas iniciadas o experimentadas por un individuo para modificar su adicción. En la
tabla siguiente (pagina 22), que pertenece a Tejero et al. (1997), da cuenta de cada proceso propuesto por el modelo.

Una de las ventajas de este modelo es que sugiere el tipo de ayuda que puede prestarse a la persona, dado que los
resultados obtenidos por Prochaska y DiClemente se desprende que determinados procesos o estrategias de cambio
enfatizan más que otros durante unos estadios determinados, tal como se muestra en la tabla siguiente (pagina 23)

Una de las ventajas de este modelo es que sugiere el tipo de ayuda que

puede prestarse a la persona , dado que los resultados obtenidos por Prochaska y DiClemente se desprende que
determinados procesos o estrategias de cambio enfatizan más que otros durante unos estadios determinados , tal
como se muestra en la tabla siguiente ( pagina 23).

46
La tercera dimensión del modelo transteórico , es decir los niveles de cambio , hace referencia a que es necesario
cambiar para que abandone la conducta adictiva .

Estos niveles , organizados jerárquicamente , serían los siguientes :

• síntoma / situacional

• cogniciones desadaptativas

• conflictos interpersonales actuales

• conflictos sistémicos / familiares

• conflictos intrapersonales .

Según proponen los autores , al inicio es preferible intervenir en el primer nivel por cuatro motivos:

1) el cambio en este nivel manifiesto y observable tiene una probabilidad más alta que suceda ;

2 ) su cambio representa el motivo principal por el que el adicto solicita tratamiento;

3 ) dado que es el más consciente y contemporáneo , exige un grado de inferencia menor en su evaluación e
intervención ; y

4) dada la interdependencia entre estos niveles , es de suponer que la modificación de uno de ellos provoque cambios
en los otros .

De esta manera , el modelo nos proporciona una primera estrategia de intervención que podríamos denominar
estrategia del cambio de niveles .

La segunda aproximación a la intervención sería la denominada estrategia del nivel clave. Una vez demostrado que hay
un nivel clave de causalidad en la adquisición o el mantenimiento de la conducta adictiva , el proceso terapéutico
debería focalizar en este nivel .

La tercera alternativa es la estrategia del impacto máximo . Dado que en la conducta faddictiva están implicados o
inciden diferentes niveles , ya sea como a causa, consecuencia o sostenimiento de la conducta adictiva , las
intervenciones deberían tener por objetivo incidir en el adicto a diferentes niveles de cambio , para así maximizar el
impacto terapéutico y lograr el cambio en estos niveles de manera sinérgica .

Este modelo asume que es de esperar que la persona recaiga en sus hábitos de riesgo para la salud, lo que es muy
frecuente en las adicciones . las conductas adictivas son fáciles de modificar , pero sus cambios se mantienen con
dificultad , la posibilidad de recaídas forma parte del proceso terapéutico , por eso es necesario estudiar los factores
que las pronostican , para poder prevenirlas.

3.2.La psicología de la salud en la red o cómo usar la red para objetivos saludables

Sin duda, son muchos los usos que los psicólogos de la salud pueden hacer de la red, nos limitaremos a señalar sólo
algunos, los más importantes, desde el nuestro punto de vista:

1) Prestar ayuda terapéutica.

2) Crear grupos de apoyo.

47
3) Informar y orientar sobre la salud.

3.2. Anexo (modelo transteorico)

Integración de los estadios y procesos de cambio

Qué puede hacerse para ayudar a estas personas a moverse del estadio de precontemplación al de contemplación? La
Tabla 2 sugiere varios procesos de cambio útiles en estos casos. En primer lugar, las intervenciones encaminadas a
conseguir un aumento de la concienciación, como las observaciones, las confrontaciones y las interpretaciones,
pueden despertar la conciencia de los pacientes ante su conducta adictiva. Pero los precontempladores se caracterizan
por una tendencia a la defensa y a la resistencia, capaz de impedir el aumento de la concienciación respecto de las
consecuencias nocivas de suconducta adictiva a corto y a largo plazo. Con frecuencia, el primer paso debe dirigirse a
poner en evidencia la presencia de estas defensas antes de demostrarles el motivo de su resistencia.

Otra forma de llegar a los pacientes es a través de las experiencias de alivio obtenidas mediante la dramatización. Las
experiencias de tipo afectivo, como por ejemplo las utilizadas en el psicodrama o en las técnicas de gestalt (entre ellas
la de la silla vacía), despiertan emociones relacionadas con las adicciones. Los acontecimientos vitales estresantes
también pueden alterar el estado emocional de los adictos; por ejemplo, la enfermedad o la muerte de un amigo.

Los individuos en estadio de contemplación suelen utilizar con más frecuencia las intervenciones tipo biblioterapia u
otras intervenciones educativas. A medida que los pacientes se vuelven más conscientes de sí mismos y de la
naturaleza de sus problemas, adquieren mayor libertad para auto-reevaluarse a nivel afectivo y cognitivo. La auto-
reevaluación incluye un análisis de los valores que los individuos intentarán hacer realidad respecto de los que se
pondrán en acción.

Los individuos en estadio de contemplación también reevalúan los efectos de sus conductas adictivas con respecto a su
entorno, sobre todo en relación a las personas importantes para ellos. ¿Qué pienso y cómo me siento con respecto a
vivir en un entorno que se deteriora y que me coloca a mí y a mi familia en una situación de mayor riesgo de
enfermedad, muerte, pobreza o encarcelamiento?

48
Durante el estadio de actuación es importante que los individuos actúen para autoliberarse (Prochaska y DiClemente,
1983). Necesitan creer que poseen la autonomía necesaria para cambiar sus vidas en los aspectos clave. La
autoliberación se fundamenta, parcialmente, en la sensación de autoeficacia (Bandura, 1977; 1982), la creencia de que
los propios esfuerzos representan un papel crítico en la superación del problema aún cuando se enfrenten a
situaciones difíciles. Sin embargo, la autoliberación no tiene solamente un fundamento afectivo y cognitivo. La
utilización de procesos conductuales, tales como el contracondicionamiento y el control de estímulos.

Los terapeutas pueden analizar hasta qué punto los sujetos son capaces de aplicar procesos como el control de
contingencias y el control de estímulos. También pueden proporcionar entrenamiento en los procesos conductuales
para aumentar las probabilidades de éxito de los pacientes en su inicio de la actuación. A medida que se avanza en el
estadio de actuación, los terapeutas se erigen en consultores de los pacientes que cambian por sí mismos,
contribuyendo a identificar cualquier error en los intentos de modificación de la conducta y del entorno en un sentido
más libre y sano.

Dado que la actuación es un estadio de cambio especialmente estresante y conlleva la posibilidad de que se
experimenten sentimientos de coacción, culpa, fracaso y limitación de la libertad personal, los individuos presentan
una necesidad especial de apoyo y de comprensión a nivel de sus relaciones interpersonales.

El éxito en el mantenimiento se construye a partir de cada uno de los procesos previos. Sin embargo, la preparación
específica para el mantenimiento conlleva una evaluación abierta de las condiciones bajo las cuales el individuo tiene
mayor probabilidad de recaer. Es posible que lo más importante sea la sensación de que uno se está convirtiendo
progresivamente en el tipo de persona que desea ser.

El criterio que se sigue para decidir si se ha alcanzado la superación del problema es que la persona consiga un estado
de máxima autoeficacia o de confianza y que las tentaciones sean mínimas al enfrentarse al problema conductual, en
todas la situaciones que previamente representaban un riesgo.

Modelo del equilibrio en la toma de decisiones

Aparentemente, las personas sólo discriminan entre los pros y los contras de una decisión, lo cual facilita mucho
nuestras evaluaciones.

Los pros y los contras tienen una gran importancia en los estadios de precontemplación, contemplación y preparación.
En el estadio inicial de la precontemplación, existen más pros que contras para fumar. A medida que los individuos
pasan del estadio de precontemplación a estadios más avanzados, se va estrechando la diferencia entre los pros y los
contras, hasta acabar invirtiéndose. Sin embargo, durante los estadios de actuación y de mantenimiento, el equilibrio
en la toma de decisiones tiene menos importancia como predictor de éxito.

Modelo de autoeficacia

Bandura (1986), llegó a la conclusión de que el pensamiento autorreferencial constituye un mediador importante entre
el conocimiento y la acción. Las percepciones de la eficacia personal afectan las motivaciones y la conducta. En su
teoría cognitiva social se defiende que las evaluaciones de la autoeficacia influyen en la elección, el esfuerzo dedicado,
los pensamientos, las reacciones emocionales y la conducta ejecutada.

En nuestros estudios analizamos la autoeficacia pidiendo a los sujetos que puntúen el grado de confianza que tienen
en sí mismos para conseguir mantenerse abstinentes del tabaco o del alcohol, en diversas situaciones y experiencias
susceptibles de precipitar una recaída.

49
A lo largo de los estadios de cambio se encuentra una variación significativa en las puntuaciones de la eficacia, siendo
los precontempladores los que refieren los niveles más bajos de eficacia y los mantenedores los más altos.

La relación entre tentación y eficacia aporta una información adicional que es específica de cada estadio. La
puntuación en la magnitud de la tentación es inversamente proporcional a la evaluación de la eficacia.

En el estadio de precontemplación, existe un amplio desnivel entre la baja autoeficacia y la magnitud de la tentación,
este desnivel se reduce en los estadios de contemplación y de preparación. A medida que los individuos entran en el
estadio de la actuación, el equilibrio entre la tentación y la eficacia se va haciendo más precario, ya que la eficacia
aumenta drásticamente y la tentación disminuye de forma gradual. En el mantenimiento, se invierte el patrón de la
precontemplación y la tentación disminuye totalmente, mientras que la eficacia alcanza su punto máximo y se
mantiene elevada.

Predicción del cambio

Para predecir el avance desde un estadio al siguiente pueden utilizarse algunas variables clave, como los procesos de
cambio, la autoeficacia, la tentación y el equilibrio en la toma dedecisiones.

Niveles de cambio

La dimensión de los niveles de cambio representa una organización jerárquica en cinco niveles distintos,
interrelacionado, de los problemas psicológicos susceptibles de ser tratados. Estos niveles son:

1. Síntomas / situación

2. Coginiciones desadaptativas

3. Conflictos actuales interpersonales

4. Conflictos de familia / sistemas

5. Conflictos intrapersonales

En el enfoque transteórico preferimos intervenir, en un principio, en el nivel síntoma / situación porque el cambio
suele ser más rápido en este nivel de problemas, más consciente y contemporáneo y además, porque este nivel suele
representar la razón principal por la que el individuo acude a la terapia.

A medida que nos vamos centrando en un punto de la jerarquía más bajo, más se alejan los determinantes del
problema de la conciencia del individuo. Al avanzar hacia niveles más bajos, nos encontramos con determinantes que
pertenecen a momentos más alejados en la historia del individuo y el problema se encuentra más interrelacionado con
la percepción de uno mismo. En consecuencia, podemos predecir que cuanto más profundo sea el nivel que debe ser
cambiado, más larga y compleja será la intervención terapéutica y mayor la resistencia por parte del paciente
(Prochaska y DiClemente, 1984). Debemos añadir que los niveles mencionados no están separados completamente
unos de otros. Es probable que el cambio en uno de los niveles produzca un cambio en los otros.

Tres son las estrategias básicas que pueden utilizarse para intervenir en múltiples niveles de cambio. La primera,
consiste en una estrategia de cambio de niveles. De entrada, la terapia se centrará en los síntomas del paciente y en las
situaciones que mantienen estos síntomas. Si los procesos pueden aplicarse eficientemente en el primer nivel y el
paciente progresa hacia los siguientes estadios de cambio, la terapia podrá completarse sin necesidad de trasladarse a
un nivel más complejo de análisis. Si este enfoque no es eficaz, la terapia deberá trasladarse a otros niveles de la

50
secuencia para poder alcanzar el cambio deseado. La estrategia del cambio de un nivel más alto a uno más profundo se
ilustra en la Tabla 3 mediante las flechas que atraviesan primero un nivel y prosiguen hacia el siguiente.

La segunda estrategia es la del nivel clave. Si la evidencia disponible apunta a un nivel clave de causalidad de un
problema y el paciente se compromete a trabajarlo, el terapeuta deberá ocuparse casi exclusivamente de este nivel.

La tercera alternativa es la estrategia de impacto máximo. En algunos casos clínicos complicados, es evidente la
implicación de múltiples niveles como causa, efecto o mantenimiento de los problemas de los pacientes. En este caso,
se crean unas intervenciones encaminadas a tratar múltiples niveles de cambio para conseguir el máximo impacto, de
una forma sinérgica en lugar de secuencial.

¿Qué es lo que hace mover a las personas del estadio de precontemplación al de contemplación? ¿Por qué razón los
individuos se hacen conscientes de que determinados patrones de conducta previamente aceptados, son ahora
problemáticos o patológicos?

Proponemos que el progreso desde el estadio de precontemplación al de contemplación se debe a cambios, ya sean
del desarrollo o ambientales, que se producen a lo largo de la vida de un individuo. Muchas personas empiezan a
considerar la posibilidad de cambiar debido a los procesos evolutivos de su vida. ( mirar ejemplo pagina 46).

Los terapeutas contribuyen al avance de sus pacientes hacia el estadio de contemplación si pueden ayudarles a
identificarse con la fuerza del desarrollo o del entorno en que están presionándoles para que cambien. No obstante los
pacientes se pueden resistir.

¿De qué modo pueden intervenir los terapeutas para que los pacientes a la defensiva les consideren como una
influencia

liberadora en lugar de una fuerza coactiva? Es obvio que cuanto más se identifiquen los pacientes con el terapeuta y
con los elementos de la terapia, más probable será que consideren a esta como una influencia liberadora.

La preocupación, la comprensión y el compromiso encaminados al bienestar de los pacientes son los valores básicos
para que se produzca la identificación con la terapeuta. A medida que se va desarrollando una identificación
compartida entre el paciente y el terapeuta, aquel es más sensible a la influencia de este último.

Una vez los pacientes van entrando en el estadio de contemplación, su capacidad de introspección y de comprensión
ha de ser crítica para que se mantenga el progreso. El hecho de que esta introspección sea histórico-genética,
interactiva, cognitiva o situacional depende del nivel de cambio necesario.

El paso de la contemplación a la preparación conlleva una concienciación, un alivio drástico y una serie de procesos de
revaluación. Las intervenciones de concienciación, como las observaciones, las confrontaciones y las interpretaciones,
adquieren su importancia máxima durante es estadio de contemplación. Las intervenciones afectivas, como las
utilizadas en el psicodrama, la terapia gestáltica o en algunas terapias de grupo, pueden ayudar a los pacientes a
experimentar de forma más directa algunas emociones que habían sido enmascaradas por sus adicciones. El acceso
directo a la ira, a la ansiedad o a la tristeza puede ser, de entrada, un proceso doloroso, pero estas emociones también
pueden constituir una importante fuente de motivación entrar en acción.

Durante el estadio de preparación, los pacientes deben empezar a iniciar algunos pequeños pasos encaminados a la
actuación. Estarán mejor preparados para emprender una acción importante si ya han empezado a reducir el uso de
sustancias tóxicas, si tienden a retrasar la ingesta diaria, o si pueden controlarla.

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Cuando se trata de actuar, la adquisición o la utilización de determinadas habilidades es importante para el progreso
terapéutico. Si el terapeuta es tan sólo eficiente en las intervenciones de concienciación, tales como las
interpretaciones, el estadio de contemplación se alarga de una forma excesiva y obsesiva. La aplicación de técnicas
conductuales como la exposición a estímulos, la desensibilización, el entrenamiento en asertividad, en comunicación o
en negociación, son aspectos importantes del estadio de actuación. El tipo de técnicas que se utilicen depende del
nivel de cambio del paciente. Por ejemplo, lo desensibilización suele utilizarse sobre todo en el nivel síntoma /
situación, mientras que el entrenamiento en comunicación es mucho

más importante para el nivel interpersonal.

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