ANEXO IIL CONSENTIMIENTO INFORMADO BILATERAL Nasale, Macol Gacy, Entre el Sr/Sra, 4 con domicilio real en. . ven adelante “EL/LA PACIENTE”, por una parte; y el Dr CHACON PABLO MATIAS, DNI: 36406511, Mp: 26133, con domicilio realen AGRELO 729, ROSARIO, SANTA FE, en adelante “EL PROFESIONAL", por el otto, convienen en eelebrar el presente acuerdo de forsentimientoinformado de acuerdo al dispuesto por la Ley 26.529, modificada por la Ley N* 26.742, confers les términos establecidos en la Resolucin de la SiperIntendencia de Seguros de Salud N® 561/2014, sujeto a las siguientes cléusulas: PRIMERO: EL/LA PROFESIONAL luego de la evaluacién del paciente informa que éste padece: (ELILA PROFESIONAL deberi consignar la naturaleza de a patolopia y su evolucién) SEGUNDO: EL/LA PROFESIONAL propone para el tratamiento de lapatologia detallada en el articulo primero realizar el siguiente tratamiento: COMM denvaratr..40. 49.0020. Sasi. (ELILA PROFESIONAL debert consignar en qué consise el procedimiento propuesto y cdmo se llevaré a cabo, detallando: ‘amtidod de plantas, dosis, concentracin de THC, tipo y frecuencia de analitiea requerida ete.) Los beneficios razonables del tratamiento propuesto consisten en: flereire. lt (.022..Qr.SMaBo.cd2 CHIC Qahores Maonentes (ELILA PROFESIONAL deberd consignar los beneficios que el tratamiento deberian rat, conforme Ia patologia detallads) Las consecuencias de la denegacién por parte del paciente son: LD20609s Nalermr.£2a1 (EL PROFESIONAL deberd consgnar qué consecuonclas tend el paclenteen cava de mars a recibre tratamiento propucsto) mol, Los riesgos del tratamiento s 7 . N2¥282)... NOMA .9.2... 200. Aol. an speine (ELILA PROFESIONAL deberd consignar todos los rleggos, complicnelonesy efectos aversos que pueda toner e paciente al ‘recibir el tratamiento) Escaneado con CamScanner\dido todo lo consignado por ido la oportunidad de realizar n TERCERO: EL/LA PACIENTE declara haber tomado conocimiento y entei cl EL/LA PROFESIONAL, médico tratante. Asimismo, declara haber todas las preguntas que necesité para tomar libremente la presente deci CUARTO: EL/LA PROFESIONAL informs y EL/LA PACIENTE acepts y comprendié que el aceite de cannabis y sus derivados, para uso medicinal, resultantes de !a practica del cultivo no constituye un medicamento, sustancia y/o producto autorizado y aprobado por Ia Administracién Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologia (ANMAT), tinica autoridad regulatoria nacional con competencia para habilitar el registro. QUINTO: ELLA PACIENTE y EL/LA PROFESIONAL se compromete a cumplir con los requerimientos establecidos por la autoridad de Aplicacién de la Ley 27.350 y su Decreto Reglamentario 883/2020, como asi también todas la normativa relacionada.. Se man 2 (dos) ejemplares del presente de un mismo tenor en . OS WO a tosh dias del mes de .. del aio. 50.2.22.. Firma y Aclaracién de EL/LA PROFESIONAL Firma y Aclaracién EL/LA PACIENTE Garcia Natalia Marisol DNI: 29.449.823 Escaneado con CamScanner