ECOE

1. AIEPI
2. Amenaza de parto pre término
3. Apendicitis aguda
4. Diabetes Mellitus
5. Enfermedad cerebro vascular
6. Enfoque inicial del paciente intoxicado (toxidromes)
7. EPOC y exacerbación aguda.
8. Falla cardiaca
9. Fibrilación auricular
10. Fracturas abiertas
11. Guías de control prenatal
12. Guías de hipertensión arterial
13. Hemorragia uterina anormal
14. Interpretación de principales laboratorios y ayudas diagnósticas.
15. Intoxicaciones por opioides, cocaína, organofosforados
16. Neuroinfección
17. Pancreatitis
18. Principales Luxaciones del aparato locomotor
19. Quemaduras
20. Reanimación
cardiopulmonar. 21. Síndrome
coronario agudo
22. Trastorno hipertensivo del
embarazo 23. Trauma de tórax
24. Tromboembolismo pulmonar

CIRUGÍA

PANCREATITIS
Presentación y trato de paciente
Buenos días, yo soy el médico de turno con nombre ... y le voy ayudar. ¿Cuál es su nombre
y por qué consulta al servicio de urgencias ?

ANAMNESIS
¿Hace cuanto? Inicio súbito
¿Dónde le duele? Dolor mesogastrio epigastrio, en banda
¿Del 1 al 10 cuánto le duele? 8/10
¿Cómo es el dolor? Me taladran/tenebrante
¿Hacia dónde se irradia el dolor ? A dorso
¿Síntomas acompañantes? Vómito, fiebre. Ha estado amarillo? color de su orina y
color de heces.
¿Qué estaba haciendo cuando le comenzó el dolor? Comiendo grasa o tomando
alcohol
¿Tomo algo para el dolor?
Antecedentes
Patológicos: HTA (IECA), DM, PATOLOGÍA BILIAR?
Farmacológicos: IECA, Sulfonamidas, ácido valproico
Quirúrgicos: CPRE
Tóxicos: ALCOHOLISMO, Tabaquismo
Obesidad: Hipertrigliceridemia

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: Deshidratado, taquicárdico, hipotensión, temperatura, deterioro del sensorio
Inspección: Signo de Cullen y Gray Turner (pancreatitis necrohemorragica), ictericia

Posición Genupectoral
Auscultación: RHA disminuidos o abolidos
Percusión: Normal
Palpación: Dolor a palpación superficial y profunda en mesogastrio, epigastrio
y fosa iliaca derecha
Signo de Murphy positivo: Maniobra monomanual la cual va a desarrollar el explorador
con su mano derecha, con los 2 dedos donde tenga mayor sensibilidad, se va a ubicar en
reborde costal inferior derecho, con línea medio clavicular, pedir a paciente que inspire y
espire 2 veces, y a la 2 inspiración introducir los dos dedos en ese punto, con la finalidad de
topar la vesícula con la pared abdominal, siendo positivo cuando el paciente realiza una apnea
respiratoria, dolor o defensa abdominal involuntaria

DIAGNÓSTICO
Impresión diagnóstica:
Colecistitis
Coledocolitiasis
Pancreatitis

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Paraclínicos
● Cuadro hemático
● Bilirrubina: Total (0.3-1.2 mg/dL) Directa (<0.3) Indirecta (0.2-0.9)
● ALT (7-55 U/L)
● AST (8-48 U/L)
● FA (40-129 U/L)
● PCR (3.0 mg/L)
● Procalcitonina
● Amilasa (3 días) (<137 U/L)
 ● Lipasa (>4 días) (12-70 U/L)
Sí enzimas están normales y hay dudas: TAC

SI AMILASA ES +----(APACHE)
● BUN, Creatinina
● Gases arteriales
● Electrolitos, tiempos coagulacion
● Glucosa, LDH
● Rx tórax (BISAP)

<7 leve, >8 moderada a severa

Ranson >3 severa

Imágenes
● Ecografía hepatobiliar (evalúen vesícula, vía biliar y páncreas)
 ● TAC contrastado: después de 72 horas si es pancreatitis o si se tiene duda
diagnóstica o deterioro clínico a pesar de manejo médico

MANEJO: ÓRDENES MÉDICAS

Leve
 1. Hospitalización
2. Nada VO; inicio cuando disminuya dolor y marcadores inflamatorios PCR inicio
dieta liquida e hipograsa
3. Canalizar 2 vias IV
4. Lactato Ringer Bolo 5 a 10 cc/kg/h, Basal 1cc/kg/h
5. Dipirona 1gr + Hioscina 20 mg c/6h
Morfina 5 mg c/8h
Meperidina 1 mg/kg
6. Metoclopramida 10 mg c/8h
7. Ranitidina 50 mg c/8h
8. ATB solo si hay colección sobreinfectada en TAC/Balthazar C
Ampicilina Sulbactam 1.5 mg /Esperar antibiograma
Carbapenémicos: Imipenem 500 mg c/8 h
9. Presencia de Colecistitis: Ampicilina Sulbactam: 3 gr c/ 6 h
10. Conciliacion medicamentosa
11. Ayudas diagnosticas: Cuadro hemático, Bilirrubina, ALT, AST, FA
PCR,Procalcitonina, Amilasa (3 días) Lipasa (>4 días), ecografia hepatobiliar
12. Interconsulta con cirugia general: Colecistectomia
13. Control de signos vitales e informar cambios

Moderadamente Severa/Severa
1. Interconsulta UCI o cuidados intermedios
2. Nada VO, nutricion enteral con SNG/SNY
3. Lactato de Ringer Bolo 10-20 cc/kg/h por bomba de infuscion
Basal 5cc/kg/h
4. Hiosina 20 mg c/8h, Dipirona 1gr c/6h
Morfina 2 mg c/6h
5. Metoclopramida 10 mg c/8h
6. ATB: Imipenem 500 mg c/6h; en colecciones, SIRS, inmunodeprimida,
comorbilidades
7. Control hemodinamico estricto, glicemia, balance hidroelectrolitico, monitoreo
cardiaco
8. Cirugia general: colecistectomizar en la misma hospitalizacion, si hay
complicaciones en 4-6 sem
9. En abscesos, colecciones y necrosis: drenaje via percutanea
10. Ayudas diagnosticas

Signos de inestabilidad hemodinámica con taquicardia, polipnea, signos de irritación peritoneal,

agitación psicomotora, acidosis metabólica, trastornos hidroelectrolíticos, deshidratación, signos de
infección y de sepsis.

APENDICITIS
ANAMNESIS DIRIGIDA
¿Hace cuanto? >24 h de carácter progresivo
 ¿Dónde le duele? Dolor en epigastrio, mesogastrio y luego FID
¿Del 1 al 10 cuánto le duele? 7/10
¿Cómo es el dolor? Tipo cólico
¿Hacia dónde se irradia el dolor? Dolor abdominal generalizado y luego
específico en FID
¿Síntomas acompañantes? Falta de apetito, diarrea o vomito
¿Tomo algo para el dolor?

EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: Taquicardia, hipotensión, fiebre, taquipnea

Inspección: Posición fetal, vómito, diarrea

Auscultación: RHA disminuidos Percusión:
Normal
Palpación: Dolor a la palpación profunda en FID
Blumberg positivo en FID
Dolor en punto de McBurney
Signo de Rovsing: Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del
abdomen
Signo Psoas: Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia
Signo obturador: La flexión y rotación externa del muslo derecho en decúbito supino derecho del
abdomen

AYUDAS DIAGNÓSTICAS
Cuadro hemático: Lecocitos >10.000, Neutrofilia >70%
PCR (3.0 mg/L)
Uroanalisis Gase
arteriales
Prueba de embarazo: Obligatorio, a todas las mujeres
Ecografía abdominal: Sensibilidad 96% y especificidad alta pero operador dependiente TAC:
Gold estándar de diagnóstico apendicitis. Sensibilidad 98% y especificidad 100% Hallazgos
tomográficos:
1. Pared mide >6 mm
2. Apéndice no se llena de contraste
3. Grasa de mesenterio engrosada
MANEJO: ÓRDENES MÉDICAS
1. Hospitalizar
2. Nada VO
3. Canalizar 2 vias IV
5. SSN 0,9% 500 CC mantenimiento y 500 bolo
7.Hioscina 20 mg + dipirona 1 gr, 1 amp cada 8 horas en los primeros 500 cc 8.ANTIBIÓTICOS
Ampicilina sulbactam: Ampollas de 1,5 gramos Dosis
1,5 a 3 gramos cada 6 horas
Metronidazol: Cubre anaerobios. Ampolla de 500 mg
Dosis 500 mg cada 8 horas
Amikacina: Aminoglucosidos Dosis 1 gr cada 12 h
8.Ranitidina 50 mg c/8h
9.Conciliacion medicamentosa

9. Ayudas diagnosticas: Cuadro hemático: Lecocitos >10.000, Neutrofilia >70% PCR

(3.0 mg/L), Uroanalisis, ecografia abdominal

10. Interconsulta con cirugia general

11. Requerimientos especiales: el oxigeno es opcional en caso que se desature por el dolor
12. Control de signos vitales e informar cambios

TRAUMA DE TORAX
ANAMNESIS
Buenos dias señor, cual es su nombre y que sucedió? Evaluar
Glasgow: Ocular, verbal, motor
Antecedentes traumaticos: Mecanismo de trauma, tipo de arma, altura de caida, colision vehicular con
deformacion, eyección del paciente o muerte del acompañante
No traumaticos: Patologicos como Fumador, presencia de bullas, dificultad respiratoria, consecuencia
de ventilacion mecanica
Identificar tipo de herida: abierta o cerrada

EVALUACIÓN PRIMARIA
Signos vitales: Hipovolemia, taquicardia, taquipnea
A. Via aerea
● Inmovilizar cuello
● Evaluar permeabilidad, obstrucción, posibles fracturas
● Succión de secreciones como sangre
● Glasgow <8 se intuba
B. Respiración y ventilación
● Oxigeno suplementario por mascara facial
● Tomar oximetria de pulso
● Evaluar funcion adecuada de pulmones, diafragma y pared toracica
C. Circulación
● Control de hemorragia por presion manual directa, no mover ni quitar arma cortopunzante
● Evaluar nivel de cociencia, perfusión cutanea por piel palida y extermidades palidas, pulso
filiforme y pulso centrales
● Dos vias IV periféricos de gran diámetro
● Reanimación con liquidos tibios: SSN Bolo inicial 1 L
● Si no responde: Transfusión de sangre
● Acido tranexamico en primeras 3h: 1 gr en 15 a 30 min, Luego 1 gr en 8 h

D. Estado neurologico
● Nivel de conciencia: Disminución oxigenacion o perfusión, hipoglucemia, alcohol,
narcoticos, lesion SNC
● Reacción pupilar

E. Hipotermia y toxicos
● Usar mantas calientes

Ayudas diagnosticas
Radiografia de torax
Oximetria de pulso ECG
Capnografia
Gases arteriales
Sonda gastrica
Sonda urinaria
ECOFAST

EVALUACIÓN SECUNDARIA: EXAMEN FISICO

Gases arteriales: hipoxia, hipercapnia, acidosis
Neumotorax a tensión: Abierto siempre suturar y convertirlo en neumotorax a tensión Inspección:
Disnea, cianosis en mucosas (tardia), campo pulmonar distendido sin movimiento, costillas mas
separadas, presencia de lesión
Auscultación: Disminución del MV, latidos cardiacos conservados Percusión:
Timpanico
Palpación: Ingurgitación yugular, desviación de la traquea contralateral, dolor y posible crepitos a la
palpación

Neumotorax
Se puede calcular el porcentaje estimado del tamaño del neumotorax, dividiendo la clavicula en 3
partes desde que tiene contacto en el pulmon, cada tercio corresponde al 33%
>20% pasar tubo de torax
<20% y con deterioro clinco pasar tubo de torax
Neumotorax abierto: Usar aposito y subrir 3 bordes para que tenga un efecto valvula

Hemotorax
Hipotensión, gran hipovolemia y shock Inspección:
Presencia de lesión, disnea Auscultación: Ruidos
respiratorios disminuidos Percusión: Matidez
Palpación: Venas yugulares colapsadas

Rx torax, tubo de torax 28-32 french

Pequeño 500-1000
Mediano 1000- <1500
Masivo >1500 Considerar toracotomia, tambien si requiere transfusiones repetidas
Hemoneumotorax
Percusión: Timpanico arriba y matidez abajo
Palpación: Posibles ingurgitacion yugular

Caracterisiticas principal: Nivel hidroaereo

Torax inestable: Contusión y dolor

Dos fracturas de dos o mas costillas contiguas, fractura esternon
Paciente con disnea y respiracion paradojica; mientras el pulmon se expande ese segmento de deprime
y visceversa
Posiblemente paciente requiere ser intubado Se
debe estabilizar el segmento:
1. Acostar sobre una superfice plana al paciente sobre el campo y segmento toracico afectado
 2. Estabilizar solo el campo pulmonar afectado con esparadrapo
Fijación quirurgica de costillas con placa y tornillos
Admin morfina para el dolor y diureticos para reabsorcion de sangre y fluidos a partir de
contusión

Taponamiento cardiaco
Triada de Beck: Elevacion de la presion venosa, disminución de la PA, ruidos cardiacos disminuidos
o abolidos
Signo de Kussmaull: Aumento de presion venosa cuando inspira

Inspección: Sospechar en lesiones precordiales Auscultación:

Latidos cardiacos disminuidos, MV conservado

Paciente
Posible pericardiocentesis
Estable: Rx de torax, ecografia pericardica subxifoidea o ecocardiograma, ventana
pericardica, toracotomia de emergencia
Inestable y se logra estabilizar con reanimacion vigorosa: ecografia pericardica subxifoidea, ventana
pericardica, toracotomia de emergencia
Inestable y no se recupera a pesar de reanimación: toracotomia
Pericardiocentesis por via subxifoidea como tratamiento temporal

OTRAS ORDENES MEDICAS

1. Hospitalización en reanimacion
2. Nada VO
3. Canalizar 2 vias IV
4. SSN Bolo inicial 1L o 1000 cc
5. Diclofenaco 75 mg IV c/12h (no por mas de 5 dias, no en insuf renal,
trombocitopenia)
 Tramadol 200-400 mg IV en infusion continua para 24 h
6. Sonda vesical si lo requiere
7. Interconsulta a cirugía para resolver la causa
8. Monitorizar signos vitales

QUEMADURAS
ANAMNESIS

Causas
Llama: Por el aire oxidado super calentado que hace combustión Escaldadura:
Por tener contacto con líquidos calientes
Contacto: al tocar objetos fríos o muy calientes
Las 3 primeras son las mas extremas porque induce a necrosis por coagulacion Química:
contacto con sustancias nocivas acidas o básicas
Eléctrica: transmisión de corriente eléctrica a través de los tejidos

EXAMEN FISICO

Signos vitales: Taquicardia, hipotensión, desaturación, vasoconstricción periférica,

hiperglicemia, no tomar pulsos en las extremidades

Edema, hipermetabolismo, resistencia a la insulina, traslocación bacteriana, reducción del flujo

sanguíneo renal, inmunosupresión, mayor riesgo de fracturas

Alteraciones locales de la piel

Zona de coagulación: área necrótica de la quemadura donde las células han sido dañadas, este tejido
presenta un daño irreversible en el momento de la lesión.

Zona de estasis: área alrededor de la zona necrótica tiene un grado moderado de lesión, con menor
perfusión tisular, según el ambiente de la herida, puede sobrevivir o transformarse en necrosis por
coagulación, se asocia con lesión vascular y extravasación de sangre.

Zona de hiperemia: se caracteriza por vasodilatación secundaria a la inflamación que rodea la

quemadura. esta región contiene el tejido claramente viable desde el que se inicia la cicatrización, y
estabilización celular y que, por lo general, no se necrosa posteriormente.

Profundidad de las quemaduras

Grado 1: Están limitadas a la epidermis, con una barrera epidérmica intacta.

● Dolorosas
● Eritematosas
● Palidecen al contacto, tiene una buena irrigación.
Ejemplos: quemaduras solares o las pequeñasescaldaduras accidentales en la cocina. Estas
quemaduras no dejan cicatrices y eltratamiento se centra en aliviar las molestias
mediante lociones balsámicas, con o sin aloe, y fármacos antiinflamatorios no esteroideos orales.

GRADO 2: Se dividen en 2 grupos superficiales y profundas de acuerdo al compromiso de la

dermis:
QUEMADURAS DÉRMICAS SUPERFICIALES: Son:
● Eritematosas
● Dolorosas
● Palidecen al contacto
● A menudo forman ampollas

Ejemplos:Escaldaduras por el agua demasiado caliente de la bañera y las quemaduras por llamas
súbitas. Estas heridas se reepitelizan espontáneamente a partirde estructuras epidérmicas mantenidas
en crestas interpapilares, folículos pilosos y glándulas sudoríparas en 1-2 semanas. Tras la
cicatrización, es posible que presenten cambio de color cutáneo a largo plazo

QUEMADURAS DÉRMICAS PROFUNDAS: Que alcanzan la dermis reticular, son:

● Más blanquecinas por la carencia de irrigación
● Moteadas
● No palidecen al contacto
● Conservan la sensibilidad dolorosa al explorarlas con aguja estéril.
Curan en 2-5 semanas por reepitelización a partir de queratinocitos de folículos pilosos y glándulas
sebáceas, a menudo con cicatrices importantes debidas a la ausencia de dermis.

GRADO 3: Son lesiones que comprenden todo el espesor de la epidermis y la dermis, pueden
alcanzar el tej.subcutaneo.
● Es recomendable hacer un injerto porque ya no está la base de la dermis.
● Se caracterizan por una escara dura y coriácea indolora y de color negro, blanco o rojo
intenso.
● Si esta piel se endurece y pierde la capacidad de expandirse la presión que queda atrapada
puede ocasionar un Sx compartimental que lleva a la pérdida de la extremidad.Lo que se hace
es realizar una escarectomía.
No queda ningún apéndice dérmico ni epidérmico(se necesita de injerto); por tanto, estas
quemaduras tienen que cicatrizar por reepitelización procedente de los bordes de la herida. Las
quemaduras dérmicas profundas y de todo el espesor requieren escisión e injertos de piel del propio
paciente para curar las heridas en el momento apropiado.

GRADO 4: Afecta otros órganos además de piel como músculo,hueso o cerebro. Se entra en
controversia porque cada persona puede dar un porcentaje diferente al evaluar una quemadura

Calcular la superficie de piel afectada

MANEJO: ÓRDENES MÉDICAS
EVALUACIÓN PRIMARIA
A. Aérea:
● Sospechar lesión de VA en quemaduras faciales (bellos quemados, esputo carbón).
● Ronquera progresiva indica obstrucción.
● Intubar antes de que se edematice la VA.
● Inmovilizar la columna cervical
● Valorar lesión por inhalación y/o dificultad respiratoria
B. Respiración y ventilación
● Oxígeno suplementario por máscara facial
● Tomar oximetria de pulso
C. Circulación:
● Acceso venoso: Safena media, IO en niños
● Lactato de Ringer sin glucosa, y en niños con glucosa al 5%
INICIAL = PESO kg × % deSCT/ 8= ml/h

● Gasto urinario >0.5 cc/kg/h

D. Estado neurológico
● Nivel de conciencia: Disminución oxigenación o perfusión, hipoglucemia, alcohol,
narcóticos, lesión SNC
● Reacción pupilar
● Deficit neurologico focal
E. Hipotermia y tóxicos
● Usar mantas calientes
● Retirar anillos, joyas, cinturones, ya que a altas temperatura pueden producir efecto
torniquete

AYUDAS DIAGNOSTICAS
Fibrobroncoscopio
Oximetria de pulso
ECG
Capnografia
Gases arteriales
Sonda vesical
Rx columna cervical

Hemograma
Electrolitos
Funcion renal
Glicemia
Gases

MANEJO ORDENES MEDICAS

1. Hospitalizacion en reanimacion
2. Nutrición enteral SNG 2h despues de la quemadura
3.Formula de Parkland
2ml x SCTQ x kg
4ml x SCTQ x kg (en quemaduras eléctricas)
Admin mitad en primeras 8h y la otra mitad en 16h restantes
4.Analgesico Morfina 5mg c/8h
Diclofenaco 75 mg
Salbutamol en VA comprometida 100-114 mcg

5. Ayudas diagnosticas: Hemograma, funcion renal, glicemia, eletrolitos, gases,

fibrobroncoscopia
6. Sonda vesical control diuresis
7. Control de signos vitales e informar cambios
Oxigeno suplementario si lo requiere
8.Tratamiento de la herida

Tratamiento de la herida
Cubrir con aposito seco y limpio la zona afectada
Usar medicamentos como Sulfadiacina argenica, nitrato de plata, nitrato de nitrofurasona
(quemaduras grandes, evita traslocacion)

PRIMER GRADO
● Refrigerar con compresas mojadas.
● Crema hidratante.
● Tomar líquidos abundantes.

SEGUNDO GRADO
● Enfriar.
● Limpieza de la zona con antisépticos.
● Retirar cuerpos extraños.
● Ampollas: evacuarlas y eliminar piel desvitalizada
● Cura: sulfadiacina argéntica, cubrir, curar / 24h.
● Analgesia según dolor.
● Profilaxis antitetánica pacientes con cualquier tipo de herida si no tiene la vacuna
TERCER GRADO
● Enfriar lesion con Hidrogel, Suero fisiológico o agua
● Desbridamiento: retirar tejido necrótico.
● Cubrir. Cura diaria.
● Profilaxis antitetánica.
● ANALGESIA. (mórficosà Fentanilo). Ajustar la dosis a la baja x hipovolemia
● Salbutamol para broncodilatar en caso de vias respiratorios
● Monitorizar constante signos vitales, Vigilancia continua del estado hemodinámico,
respiratorio, obstrucción vía aérea, inflamación, síndrome compartimental e hipotermia
● Administrar O2 alta concentración.
● Retirar joyas, relojes...(todo lo que pueda comprimir), no quitar la ropa si está adherida a la
piel.
● Prevenir hipotermia con Manta térmica.
● Elevar extremidad afectada.
● Si Sx. Compartimental à Escarotomía de urgencia.
● Sonda vesical para control diuresis y en quemadura genital par evitar cierre de uretra.
● SNG en quemaduras >15 ó 20% por íleo paralitico. Quemadura digestiva.
● Protección gástrica (Ranitidina 150).
● Interconsulta por UCI
● SNG o nutricion enteral 2h despues de quemadura
● Gasas vaselinadas

Quemaduras electrica de alto voltaje

Observacion por 24 h
Riesgo de arritmias de paro con FV y falla renal Diuresis
>2 ml/kg/h

Quemaduras por quimicos

Lavar con 15-20 L agua de grifo
El ácido fosfórico reacciona con el agua, produciendo calor. NO LAVAR. Sustancias
no hidrosolubles (alquitrán) se retiran con aceite de oliva o girasol. El fósforo arde con
extremada facilidad, enfriar por debajo de 34o

ORTOPEDIA
FRACTURAS ABIERTAS
PRINCIPALES LUXACIONES DEL APARATO LOCOMOTOR

MEDICINA INTERNA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Clínica: Disnea súbita, dolor torácico pleurítico, taquicardia, hipoxemia Tos,

dolor subesternal, hemoptisis, fiebre
A veces inestabilidad hemodinámica, presenta hipoxemia <40%, síncope Signos
de TVP: Edema unilateral en extremidad

Factores de riesgo y antecedentes

Criterios de Wells
PARACLÍNICOS

Dímero D: Positivo 500 ng/ml: Anticoagular

Corregido en >50 años (edad x10)
No confiable en embarazadas o cáncer

AngioTAC: Para TEP agudo

Ecocardiograma: Función
● Dilatación de VD es el signo más confiable - 25% de los pctes lo presentan
● Signo de McConnell: acinesia o hipocinesia de las paredes del VD

Gammagrafía pulmonar ventilacion perfusion: TEP crónico

Gold standard: Angiografía pulmonar

PRIMER NIVEL: Electrocardiograma

-Taquicardia sinusal en el 40% de los pacientes
-Inversión de ondas T en las derivadas de V1 a V4
-QR en V1
-Presencia de onda S en D1, Q en 3 y la T invertida en la D3
-Bloqueo de rama derecha

ORDENES MÉDICAS
1. Hospitalizar / Observación y remitir
2. Nada vía oral
3. Canalizar vía periférica y líquidos
4. Cánula nasal O2 a 3L/min
5. Omeprazol 40 mg IV
6. Paraclínicos: Gases arteriales, Hemograma, tiempos coagulación, función renal
7. Monitorización de signos vitales

8. Anticoagulación

● Warfarina se restringe en los pacientes con inestabilidad dinámica, con enfermedad renal
u obesidad. Si hay sangrado se revierte efecto con: Sulfato de protamina, por lo que da
más seguridad
 ● Es riesgoso utilizar HBPM por el sitio o la vía de uso, porque no se puede revertir
después de las 24h

8.TROMBOLISIS: Activador tisular del plasminógeno rtPA a dosis de 100mg en 2 hrs

Paciente muy inestable se adm 0,6mg/kg en 15 min (máximo 50 mg)

Contraindicaciones de terapia tromboembólica

Absolutas: Historia de ACV hemorrágico, ACV isquémico en los últimos 6 meses, Neoplasia de
SNC, Cirugía mayor, trauma mayor TEC en las últimas 3 semanas, Diátesis hemorrágica, Sangrado
activo
Relativas: AIT en los últimos 6 meses, Anticoagulación oral, Embarazo o primera semana posparto,
Punciones en sitios no compresibles, Resucitación traumática, HTA sistólica mayor a 180 mmHg,
Enfermedad hepática avanzada, Endocarditis infecciosa, Úlcera péptica activa, Anticoagulación con
HNF
SCORE de PESI (Indice de severidad de embolia pulmonar)

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

Clínica: Instalación súbita con alteración neurológica con déficit sensitivo o motor
hemicorporal, asimetría facial, afasia o disartria, alteración en la marcha (ataxia) y en la fuerza,
paresia de alguna extremidad, diplopía, tiempo de evolución <4.5 h

Factores de riesgo: Diabetes, Dislipidemias, Enfermedad cardiaca (fibrilación auricular,

valvulopatía, coronariopatia), HTA, Tabaquismo, Edad, Sexo masculino, Raza negra,
Anticonceptivos orales,

Anamnesis: Hace cuanto tiempo comenzaron los síntomas? ¿Cómo ha evolucionado? Que
medicamentos tomaba, antecedentes con TEC, hemorragia, cirugía

Probabilidad de ACV: Escala de Cincinnati

Severidad de ACV y seguimiento: NIHS
0: Individuo sin síntomas

< 5: déficit leve

6-21: déficit moderado

Mayor de 22: déficit severo

La idea es solicitar TAC cerebral. Si no se visualiza hallazgos en la tomografía y la sospecha es alta

se solicita resonancia magnética

Ecocardiograma, Holter en 24h, Doppler arterial de vasos de cuello, doppler de

miembros inferiores

TAC CEREBRAL NO

CONTRASTADO ACV ISQUEMICO

(87%)
 ● 30% Por placa Ateroesclerótica
● 25% está dado por infartos lacunares, menos de 1.5 cm de tamaño y tiene alteración de las
arterias perforantes cerebrales, son pequeños vasos
● 20% de tipo cardioembólico por fibrilación auricular, valvulopatías, desde carótidas
● 20% de causa no habitual, inflamación secundaria a meningitis, trastornos de
hipercoagulabilidad como el síndrome antifosfolípido, sífilis (trastornos vasculíticos
cerebrales), disección de arterias cerebrales, hemoglobinopatías, discrasias de los vasos
cerebrales, trombosis por anticonceptivos orales
● 5% están las criptogénicos: coagulopatías de origen no claro, trombosis venosa cerebral,
enfermedades del colágeno
● Trombosis: Aterosclerosis, Disección arterial de arterias cerebrales, Vasoespasmo por
cocaína, Estados procoagulantes como covid, Arteritis: Inflamación de las arterias. Muchos
de ellos autoinmunes, Purpuras trombocitopenicas trombóticas

ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO (AIT): Episodio temporal, de menos de 60 minutos de

duración, sin cambios en las imágenes tomográficas (normal) con la posterior recuperación completa
de la función motora y sensitiva.

ÓRDENES MÉDICAS ACV ISQUÉMICO

1. Hospitalizar/Observacion, Nada vía oral

2. Cloruro de sodio 0.9% 75-100ml/h nunca dextrosa ni soluciones hipoosmolares

3. Mantener posición de cabeza a 30-45 grados

4. Monitorización electrocardiográfica (FA o IAM) continua con tensión arterial y saturación, Hoja
neurológica: Seguimiento de clínica con escala de NIHSS

5. Controlar las glucemias se asocia a mayor compromiso neurológico y mayor mortalidad, si es

necesario infusión de insulina, niveles de insulina entre 140 y 180mg/dl.

6. Si paciente vomita mucho sobre todo sucede en ACV hemorrágico, colocar sonda
nasogástrica

7. Paraclinicos: Glucometría, Electrocardiograma, Hemograma, Rx de torax, TP Y TTP,

Electrolitos (sodio, potasio, cloro), Creatinina, BUN, Ecocardiograma, Holter en 24h, Doppler
arterial de vasos de cuello, doppler de miembros inferiores

8. Prevención de TVP con vendas elásticas

9. Omeprazol 40 mg IV

9. Control de temperatura <38º: usar antipiréticos

10. ANTIHIPERTENSIVOS: Los pacientes con ACV que no sean candidatos a terapias de
reperfusión y que cursan con cifras iguales o mayores de 220/120, se deben intentar disminuir en un
15% las primeras 24 horas. NO se deben tratar farmacológicamente porque si es un ACV
ISQUÉMICO, recuerden que la presión arterial se sube para intentar perfundir el cerebro y si se
disminuye va a disminuir la presión de perfusión cerebral y el paciente va a empeorar su función
neurológica

EXCEPCIONES PARA INICIAR TTO FARMACOLÓGICO: En Disección aórtica, IAM, Falla

cardiaca, Falla renal aguda, Encefalopatía hipertensiva

Primera elección: Labetalol en bolos IV de 10-20 mg cada 20 minutos, es mejor en bolos que la
infusión continua del medicamento.

Segunda opción: Nitroprusiato iniciar 0,5 ug/kg/mg y titular, cada vez se usa menos por los
efectos adversos que tiene

Candidatos a terapias de reperfusión deben mantener una PA <185/110 mm Hg

Los pacientes que ya recibieron reperfusión deben mantener PA <180/105 mm Hg
durante las primeras 24 h después del tratamiento

11. Si no cumple criterios de fibrinolisis: ASA: 300 mg VO, continuar 100 mg VO/día.
En ACV isquémico en las primeras 24 a 48 h y solo si la tomografía es normal, si se le va a realizar
trombolisis no administrar ASA (solo después de 24h)

12. Atorvastatina 40 mg vo día. Estabilizan la placa ateroesclerótica y disminuyen la inflamación

que se da en la pared vascular. Despues de 24 a 48 h de fibrinolisis

TERCER NIVEL
TROMBOLISIS IV: Alteplase (es un medicamento activador del plasminógeno tisular) hace
que el plasminógeno pase a plasmina y la plasmina lo que hace es pasar a fibrina a
fibrinógeno y se desbarate el coágulo oclusivo)

Alteplase 0,9 mg/kg máximo 90 mg de dosis total: Aplicar el 10% de la dosis bolo en 1
minuto y el resto en infusión continua en 1 h

El tiempo límite es hasta los 4,5 horas desde el inicio de los síntomas y con
tomografía normal sin hemorragias
NIHHS DE 4 A 22, menos de 4 no porque es muy leve y más de 22 no porque es muy
severo y no tiene pronóstico bueno

Contraindicaciones: Convulsiones, Tratamiento con Heparina o Warfarina en las 48 horas previas,

Cirugía mayor en las 2 semanas previas, Historia de hemorragia cerebral, HTA no controlada > de
185/110, Trombocitopenia severa plaq < de 100000, Trauma mayor en los últimos 3 meses
TERAPIA ENDOVASCULAR: Cuando está contraindicada la trombolisis, o se terminó la ventana
de esta. Se puede realizar hasta las 8 h

En posterior egreso de ACV se debe formular: Antihipertensivos, antiagregantes, estatinas, anticoagulantes orales en
FA

ACV HEMORRAGICO

Hemorragia intraparenquimatosa, subdural, epidural. Efecto masa que desplaza la linea

media

13% ACV hemorrágicos

Cefalea y vómito están presentes en la mitad de los casos

● Cerebral 70% (parenquimatoso, ventricular)

● Subaracnoideo 30%

CAUSAS: HTA, crisis hipertensivas, Trastornos de la coagulación (sobre anticoagulación),

Angiopatía amiloide, Tumores, MAV (malformaciones arteriovenosas), Ruptura de aneurisma,
Angiomas cavernosos, Transformación de ACV isquémico, Drogas de abuso: Gustavo cerati murió
por sobredosis de cocaína que produce vasoconstricción hizo una crisis HTA

HIC Primaria: cuando la ruptura vascular obedece a un proceso degenerativo establecido

(arterioesclerosis)

HIC secundaria: cuando ocurre a causa de una malformación vascular como aneurismas o
malformaciones arteriovenosas o por vasos neoformados como los tumores

ÓRDENES MÉDICAS ACV HEMORRAGICO

1. Remisión/Internación en UCI
2. Nada vía oral
3.ABCD, si Glasgow ocho o menor: intubación
4.Cabecera a 30°, evitar Valsalva
5. Manejo de tensión arterial: disminución de tensión arterial media a menos de 130 mm/hg.
No bajar tensión arterial a más de 20% de la presión inicial
6.Manejo de edema cerebral con Manitol
6. Manejo de complicaciones como HT Endocraneana: Hiperventilación
7.Analgesia
8. Si hay convulsiones: fenitoina
9. Interconsulta a neurocirugía quien determina conducta médico quirúrgica además del
neurólogo

FIBRILACIÓN AURICULAR

EKG: RR regular, ausencia de ondas P

Clasificación

• Paroxística: con duración menor a 7 días o que no se coloque medicamento y la FA revierta

sola

• Persistente: duración menor a un año

• Persistente long: duración mayor a un año pero es candidato a la cardioversión

• Permanente: mayor a un año y no es candidato de cardioversión (paciente relativamente joven sin

hipertrofia ventricular o dilatación de cavidades y corazón normal)

CHADS2: Si es menor de 2 se aplica chads vasc, si es igual o mayor de 2 se anticoagula

CHA2 DS2 VACS

0: No se anticoagula

1: Se da ASA o DOACS dependiendo

>= 2 Se anticoagula

HAS BLED: Predice riesgo de sangrado de modo que hay que tener más cuidado si el paciente va a
sangrar pero como tal no contraindica la anticoagulación. Predice riesgo de sangrado en 1 año
SAMe-TT2R2: Sirve para decidir con que se anticoagula

Puntaje

>2 DOACS: Contraindicaciones (falla renal y hepatitis)

=< 2 Warfarina

CONTROLAR FRECUENCIA CARDIACA

Beta bloqueadores, calcio antagonistas o digital (hasta menos de 120) la dosis que aguante el paciente

● Propafenona: En corazón normal, en todos los tipos menos en la permanente

 ● Amiodarona: Si hay algún daño estructural, en paciente con más de 90 años no se intenta
hacer esto, solo se controla la frecuencia

En FA crónica más de 48 h: Se debe dar 3 semanas de anticoagulación, posteriormente se

cardiovierte con Amiodarona y luego continua con anticoagulación. Dado que el corazón cambia a
ritmo sinusal y expulsa el trombo provocando un acv, por eso hay que esperar las tres semanas y por
seguridad si se quiere a las tres semanas solicitar ecocardiograma transesofágico y si este dice que no
hay coágulos se cardiovierte
HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y CRISIS HIPERTENSIVAS

Clínica: Cefalea, tinitus, mareos, bochornos, disnea, fatiga, palpitaciones, visión borrosa

Diagnóstico: Afinamiento: Toma TA x 7 días. Suma PAS/7 y PAD/7. Promedio Urgencia

hipertensiva: Hipertensión arterial severa asintomática o no complicada Emergencia

hipertensiva: HT severa sintomática complicada, afecta órgano blanco

URGENCIA HIPERTENSIVA: TA elevada en 170/100, cefalea no focalizada Manejo

de receta de cocina
 ● Captopril 25 mg, si no mejora 20 min después
● Captopril 25 mg, si no mejora 20 min después
● Clonidina 150 mcg, si no mejora 20 min después
● Clonidina 150 mcg

Si ya mejora <150-90 mm Hg, se frena

PARA MANEJO EN CONSULTA EXTERNA O URGENCIAS

● a: ara ii o ieca
● b: betabloqueador
● c: calcioantagonistas
● d: diureticos tiazidas
● e: espironolactona
● alfa 1: prazosin
● alfa 2: clonidina

CLASIFICACIÓN DE HTA

PAS PAD

Elevada 120-129 <80

Estadio 1 130-139 80-89

Estadio 2 >140 >90

Crisis HTA >180 >120

HTA Elevada: Dieta hiposódica, no mas de 4 gr de sal

HTA Grado 1: Lo anterior mas ejercicio 150 min a la semana. No se da manejo antihipertensivo
y se revalora en 3 meses. Excepto si tiene alto riesgo cardiovascular >10

HTA Grado 2: Manejo antihipertensivo en monoterapia. C o D en raza negra a.IECA

o ARA: Losartan

c. Calcio antagonistas: Amlodipino

d. Diuretico tipo tiazidico: Hidroclorotiazida

PA >160-100: Terapia dual

a + b: IECA o ARA + Calcio antagonistas

a + d: IECA o ARA + Diuretico tipo tiazidico

c + d: Calcio antagonistas + Diuretico tipo tiazidico

PA alta después de 15 días, adicionar: Terapia triple

a + c + d: IECA o ARA + Calcio antagonistas + Diuretico tipo tiazidico

Aun no se controla PA, adicionar:

b. carvedilol (no como primera eleccion)

e. espironolactona (creatinina normal)

PA no mejora adicionar:

alfa1: prazosin

alfa2: clonidina

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: TA >180-108

Cerebro

● ACV isquemico y hemorragico

● HTA maligna: encefalopatía hipertensiva: Sangrados a nivel de la retina, dismetría,
sintomatología ocular, cefalea occipital, vértigo, signos de fosa posterior

Manejo: Labetalol bolos de 20 mg, máximo 80 mg. Infusión continua 2 mg/min

Nitroglicerina: Aumenta presión intracraneal, complica hemorragia y edema cerebral

Cardiovascular

● Edema agudo de pulmón: Nitroprusiato o nitroglicerina

● Lesiones renal aguda: Nitroglicerina
● Preeclampsia: Sulfato de Mg
● Angina hipertensiva: Nitroglicerina
● Disección aórtica: Nitroprusiato o nitroglicerina En

todas las emergencias se busca disminuir:

● 180-105 por debajo

● 160-100 a las 8 h
● valores normales en 24h

Excepto en ACV hemorrágico, en la primera hora debo llevar PAS <140. En disección
aórtica debo llevar PAS <120

Nitroglicerina: 1 tableta de 5 mg cada 5 minutos, solo para 3 dosis

DIABETES MELLITUS
Criterios de diagnóstico

● Síntomas de diabetes PPP + una determinación de glucemia al azar > 200 mg/dl
en cualquier momento del día.
● Glucemia en ayunas >= 126 mg/dl. ...
● Glucemia >= 200 mg/dl a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa
● Hemoglobina Glucosilada (HbA1c mayor o igual de 6,5 %).

La DM no controlada es aquella hiperglicemia que no cumpla criterios de crisis

hiperglucemicas. Se maneja con esquema basal bolo

Diabetes mellitus descompensada se divide en dos:

● hipoglucemia secundaria a medicamentos: A riesgo y franca
● crisis hiperglucémica: Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar
hiperglicemico

CETOACIDOSIS: Los criterios son:

-Cetonuria
-Bicarbonato: <16
-pH: <7.3
-Anion gap >12
-Menos importantes: Cetonuria + glucosuria en uroanálisis (pero no son criterios) y
glucemia<250-400

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

-Osmolaridad >320
-glucemia >600

Manejo para crisis hiperglucemicas:

PASO 1: Solución salina normal 1000 cc cada hora por 3 a 6 horas, a las 3 horas
solicito sodio sérico, si el sodio está >145 o <145
● Si está >145 con solución salina al medio de 200 a 500 cc hora,
● Si es <145 la misa solución normal 0,9% de 200 a 500 cc hora
De ahí considero bajar la infusión de solución salina si es menos a 145 o cambio solución
salina a medio si es >145

PASO 2: Insulina cristalina:

● En bolo 0,1 U KG BOLO y continuación 0,1 U kg hora, un paciente de 60 KG 6
unidades en bolo y 6 unidades en infusión continua
● Sin bolo: 0,14 unidades kilo hora
PASO 3: Potasio: Paciente sin enfermedad renal crónica y diuresis positiva por ende
hay que pasar una sonda
Todo paciente con crisis hiperglucémica toca pasar una sonda vesical para ver si tiene
diuresis
Valores
< 3.3 : 2 ampollas en cada 1000 de líquido administrado 3.3-
5.2 : 1 ampolla en cada 1000 de liquido administrado
> 5.2 : No colocar potasio
Recordar que cuando yo coloco insulina, la insulina mete potasio a la célula por ende un
paciente luego de la crisis y después de la infusión puede tener hipocalemia, por eso se
repone estando bien

PASO 4: Bicarbonato
Se coloca en paciente con PH <6.9, Bicarbonato de 1mEq/kg en bolo y continuar 1mEq/kg en
infusión continua por 24 horas. Si pesa 60 kg será 60 mEq en 24 h

ESTE MANEJO DE CRISIS HIPERGLICEMICAS LO HAGO A PENAS LLEGA EL

PACIENTE Y SE QUE TIENE UNA CAD O UN SHH, Y COMPLETO EL MANEJO

Cuando se coloca infusión de insulina se toma estricta de glucometrias cada hora. Pasaron 6
horas y se logro metas de glucosa en CAD <200 y en SHH <300, entonces se puede
iniciar:

PASO 5: Dextrosa en agua destilada al 5% en Sol salina, se inicia 150-200 cc cada hora
más disminuir a la mitad la infusión de insulina (3 unidad/h en este ejercicio)

Pasaron otras 8h y se tomó control de gases arteriales (ya no tiene acidosis) y la osmolaridad
(< 320).

PASO 6: En ese momento se inicia vía oral; dieta hipoglucida mas esquema basal bolo de
insulina.
Y Si después de 2 h el paciente tolera bien la comida

PASO 7: Se suspende la dextrosa y se suspende la infusión de insulina y se lo deja solo con

el esquema basal bolo.

ESQUEMA BASAL BOLO

Tratamiento para diabetes no controlada (solo se inicia con este), y para la crisis este debe
ser posterior al tratamiento descrito

● Diabetes Mellitus Tipo I : Dosis de insulina diaria 0,5 - 1 Unidad /Kg/ día
● Diabetes Mellitus Tipo II : Dosis 0,2 - 0, 7 U/kg/día
Ejemplo: Paciente con Diabetes tipo II que pesa 70kg hagamos el cálculo con 0,3 U, esto da
21 Unidades totales de insulina estas las divido en 2:

-50% estas 10 Unidades son de lenta como Glargina, Detemir, Degludec, una sola
aplicación diaria de la lenta. pero si es NPH será ⅔ en la mañana que equivale a 7
Unidades y ⅓ en la tarde que equivale a 3 Unidades.

-50 % 11 Unidades las damos en Rápida, desayuno, almuerzo y cena , osea las 11U las divido
en 3 y queda 3, 4 y 4 porque el almuerzo y la cena son las más copiosas por esto quedan con
4U, las Insulinas rápidas son: Lispro, Glicina, Aspar y Cristalina todas estas se
dan al desayuno, almuerzo y Cena.

- Digamos que al día siguiente el paciente obtuvo las siguientes glucometrias: después de
colocar el basal bolo
● Ayunas 200
● 2 horas después de Desayuno 210
● 2 horas después de Almuerzo 250
● 2 horas después de Cena 170

En ayunas: meta 100-140, la ayunas es igual a la lenta.

200: 10 unidades de glargina, como no está en la meta aumentó 3 unidades: queda con 13 de
glargina.

Metas pos-prandiales: 180 Estas de aquí se manejan con las rápidas

- 210 , 3 unidades: está por encima le aumentó 3 unidades queda en 6 unidades
- 250: 4 Unidades: está por encima le aumentó 3 unidades, queda en 7 Unidades
- 170 3 unidades: Está bien, la dejo en 3
esas fueron las glucometrias después de haber colocado el basal bolo.

FUTURO:

Al día siguiente las siguientes glucometrias:

Ayunas
- 150: Le falta para llegar a meta, le aumentó 2 unidades por que ya estoy muy cerca:
queda 15 unidades de glargina.

Pos-prandiales(ayunas)
- 150: Esta bien, queda con las mismas 6
- 220: Le aumentó 3, queda en 10 unidades.
- 150: Esta bien queda en 3
EPOC
Etiología: Tabaquismo, exposición a humo de leña, exposiciones ocupacionales (polvos
orgánicos e inorgánicos, agentes químicos y humos)

Clínica

● Disnea progresiva en el tiempo, agrava con el ejercicio

● Tos crónica: Puede ser intermitente, productiva o no. Sibilancia recurrentes
● Producción crónica de esputo
● Recurrentes infecciones del tracto respiratorio bajo

Diagnóstico Espirometría: FEV1 / FVC post-broncodilatador <0,70 confirma la presencia de

limitación persistente del flujo aéreo

Severidad de la obstrucción del flujo aereo

Evaluacion de los síntomas

CATTM

CLASIFICACIÓN
MANEJO FARMACOLÓGICO
SABA: Salbutamol, terbutalina

LABA: Salmeterol, formoterol, indacaterol, odalaterol

SAMA: Ipratropio, oxitropio

LAMA: Tiotropio, bromuro de glicopirronio, umeclidina,

ICS: Corticoides inhalados: Beclometasona, Budesonida, Betametasona,

Prednisona

EXACERBACIÓN AGUDA
CLASIFICACIÓN

● Leve (sólo con broncodilatadores de acción corta, SABD

● Moderado (tratado con SABD más antibióticos (Azitromicina) y / o corticosteroides
orales

● Grave (el paciente requiere hospitalización o visitas a la sala de emergencias).

FALLA CARDIACA

Factores de riesgo: HTA, DM, Hipertrofia del VI, edad, obesidad, tabaquismo, antecedentes de
IAM
Paraclínicos: Ecocardiograma, electrocardiograma, rx tórax, BNP, proBNP, troponina, función
renal, función hepática, electrolitos, perfil lipidico

CLASIFICACIÓN
TRATAMIENTO
- Control HTA y trastornos lipídicos
- Controlar obesidad y DM
- Evitar consumo de tabaco y agentes cardiotóxicos
- Control de líquidos administrados y eliminados, control de peso

IC FEVI REDUCIDA
IECA: Inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina: Enalapril
ARNI: Inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina: Losartan, Valsartan BB:
Betabloqueantes: Carvedilol, Labetalol
ARM: Antagonistas de los receptores mineralocorticoideos: Espironolactona ISGLT2:
inhibidores del co-transportador 2 de sodio y glucosa: Dapaglifozina

IC FEVI LEVEMENTE REDUCIDA

Lo anterior menos ISGLT2

IC FEVI PRESERVADA
La evidencia sobre el impacto del tratamiento farmacológico no ha mostrado avances para
modificar la evolución de la enfermedad, recomendándose solo medidas para reducir
síntomas y el control de factores de riesgo.

IMPORTANTE
● En embarazo: Bromocriptina
● Estatinas: Solo en indicaciones adicionales para su uso, como perfil lipidico
alterado.
● En FA anticoagular
● No se recomiendan Bloqueante de canales de Ca
SINDROME CORONARIO AGUDO
ANGINA ESTABLE: La duración del dolor no mas de 10 min y mejora con el
reposo.

ANGINA INESTABLE: Cuadro anginoso típico + síntomas vasovagales > 15 min no

mejora con el reposo e incrementan en el tiempo.

IAM
IAM SIN ELEVACION DEL ST: punto j (>1mm)

Onda t negativa: Subepicárdica: onda T aplanada o negativa excepto en AVR debe ser
considerado signo de cardiopatía isquémica (pueden haber t negativas normales en III, av, v1)
.

Onda t picuda (isquemia subendocárdica)

IAM CON ELEVACION DEL ST

Elevación del punto j >0,1 mv acompañado de elevación del segmento ST en forma

convexa.

Paciente con un bloqueo de rama izquierda del has de his es un SCACEST hasta que se
demuestre lo contrario.

BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA:

- QRS anchos (>o= a 0,12 sg 3 cuadritos)

- QS O Rs en V1 Y onda T positiva

- Rr monomorfica en D1 y V6 y onda T negativa.

MARCADORES CARDIACOS. TROPONINAS:

<1,5 NG/LT (-) 1,5 - 19 (-) 20 – 100 (DUDOSA) > 100 = IAM

Cuando es dudosa se repite en 2 h y si se aumenta 10 ng/L es positiva

Score de TIMI: para síndrome coronario sin ST evalúa la mortalidad, infarto o
isquemia recurrente en los próximos 14 días.

GRACE: Evalúa la mortalidad, el riesgo de infarto y muerte hospitalaria en los

próximos 6 meses. (sirve para estadificar el riesgo del paciente)

● <108 paciente de bajo riesgo

● 109-140 riesgo intermedio

● >140 riesgo alto

ÓRDENES MÉDICA

1.Monitorizar

2.Oxígeno a 3 lts min SAT > 90 %

3.2 accesos venosos

4. ASA 300 mg continuar a 100 mg vo cada dia

5. NITROGLICERINA (0,25 – 2 MCG/KG/MIN)

5 mg cada 5 min 3 dosis sublingual

Contraindicaciones: TAS: < 90 mmhg , toman sildenafil , HT pulmonar, paciente con infarto
de cara inferior, disminuye la precarga

6. MORFINA: Una AMP en 10 cc de SSN o agua destilada aplicar 3 CC

Dosis titulada: 2-4 mg cada 5 a 15 min o 4 h excepto en ptes con IAM de cara
inferior. Puede causar bradicardia

Alt: meperidina 20 – 40 mg (evita la bradicardia)

7.CLOPIDROGEL:

<12 horas 300 mg (trombolisis) si cateterismo 600 mg (para la casa 75 mg/dia

por un año)

>12 horas 600 mg

8.HEPARINA No fraccionada: 60 ui/kg en bolo y continuar a 12 ui/kg/h

SUBCUTANEA

ENOXAPARINA: 1MG/KG C/12 H

> 75 AÑOS O TFG < 30 : 0,75 MG/KG cada 12 horas

9.IECA

Enalapril: primera 24 h 2,5 a 20 mg cada 12 horas

Captopril: 6,25 – 25 mg cada 8 horas

10.BB:

Metoprolol 12,5 mg (cada 12 horas)

Carvedilol 3,125 cada dia Bisoprolol

2,5 mg Cada dia

11.ALPRAZOLAM (ansiedad) 0,5 mg v.o dosis única

12.BISACODILO: 5 MG/DIA para evitar valsava

13.ATORVASTATINA: 80 MG x 5 dias luego 40 mg dia

14.DINITRATO DE ISOSORBIDE: 5- 20 MG sublingual (altern para mejorar PA y

dolor)

MANEJO AMBULATORIO POSTERIOR

(MANEJO POR 1 AÑO)

● Ecocardiograma repetir de 6 a 12 semanas

● ASA

● CLOPIDOGREL

● ESTATINAS

● BB

● IECA

TERAPIA FIBRINOLÍTICA (se requiere UCI)

IAM CON ST < 12 HORAS TROMBOLISIS CON RTPA (ACTILYSE)

- 15 mg bolo continuar a 50 mg en 1 hora y 35 mg en 30 min

ESTREPTOQUINASA

1.200.0 UI diluir en 100 cc de ssn al 0.9% y pasar en 1 HORA (puede producir

hemorragia intracraneal requiere consentimiento informado)
 CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS

- Cualquier antecedente de ECV

- Cualquier antecedente estructural del SNC

- Neoplasias intracraneales malignas

- TCE severo en los últimos 3 meses

- ECV isquémico >3 h o < a 3 meses

- Sospecha de diseccion aoritca dada por la diferencia de presión arterial

sistólica entre brazo izq o derecho de 15 mmhg

- Diastesis hemorrágica

- Trauma facial o TCE en los últimos 3 meses.

ALGORITMOS
URGENCIAS
ENFOQUE INICIAL DE PACIENTE INTOXICADO
Anamnesis: Edad, ocupación, pasatiempos, antecedentes patológicos, farmacológicos, uso de
sustancias psicoactivas y químicos. Sustancias en el hogar
Vía y tiempo de exposición, Nombre completo del tóxico (empaques), FINALIDAD

MANEJO INICIAL
A: Vía aérea B:
Respiración C:
Circulación D:
Neurológico E:
Exposición

Signos vitales
Evaluar estado neurológico
● Identificar la necesidad de protección de la vía aérea
● Depresión: sedantes, plaguicidas, anticonvulsivantes, opioides
● Agitación: anticolinérgicos, adrenérgicos, serotoninergicos, delirium tremens
● Temblor: litio, cafeína, teofilina, anticonvulsivantes
● Rigidez muscular: síndrome neuroléptico maligno
● Debilidad: síndrome intermedio, botulismo, accidente ofídico
● Fasciculaciones: sustancias colinérgicas

Exploración cefalocaudal
Color de piel
Azul: metahemoglobinemia
Rosada: cianuro, monóxido de carbono
Rojo: anticolinérgico
Diaforesis: colinérgico, escorpiones

Olor
Ajo: organofosforados Gasolina:
hidrocarburos Almendras
amargas: cianuro

Pupilas
Miosis: Organofosforados, Carbamatos, opioides, Clonidina, Captopril, Sedantes, Hongos
Midriasis: Cocaína, Anfetaminas, Nicotina, LSD, Escopolamina, atropina

Boca y nariz
Sialorrea: organofosforados, carbamatos, veneno de escorpiones Úlceras:
cáusticos
Xerostomía: anticolinérgicos, anfetaminas
Residuos de polvo en la nariz

Peristaltismo
Disminución: opiáceo, anticolinérgico sedante, hipnótico Aumento:
colinérgico, serotoninérgico, abstinencia a opioides

Tomar EKG
● Cada onda se relaciona con un ion
● Cada ion con una intoxicación
● Aurícula: Calcio: Prolongación del PR
● Ventricular: Se ve con onda QRS: Sodio, calcio, prolongación del QT
● Repolarización: Defectos o intoxicación por K
● Bomba Na,K.

Fármacos que prolongan el QT: ATB: Quinolonas, Inotrópicos, Organofosforados, Tamoxifeno,

Ketoconazol, Cloroquina, Antipsicóticos

TOXINDROMES
COLINERGICO
Muscarínico: miosis, bradicardia, hipotensión, diaforesis, broncorrea,
Nicotínico: taquicardia, hipertensión, fasciculaciones, debilidad
ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS

ANTICOLINERGICO

ATC, ANTIHISTAMÍNICOS, ANTIPSICÓTICOS, BIPERIDENO, ESCOPOLAMINA,

ATROPINA, MANDRAGORA

OPIOIDE

BDZ, ETANOL, ANTIEPILEPTICOS, BARBITURICOS, OPIACEOS

HIPNÓTICO, SEDANTE

BDZ, ETANOL, ANTIEPILEPTICOS, BARBITURICOS

SIMPATICOMIMÉTICO

COCAINA, ANFETAMINAS, EFEDRINA, TEOFILINA, LEVOTIROXINA, IRS SEROTONINERGICO

COCAINA, IRS, ATC, ACIDO VALPROICO, KETOCONAZOL, LITIO,
CARBAMACEPINA, OMEPRAZOL

MANEJO INICIAL
Medidas de descontaminación de piel
● BIOSEGURIDAD
● Remover la ropa del paciente
● Lavado con agua y jabón
● Excepciones: potasio, sulfuros, litio, zinc, uranio
● Gasas secas, pinzas
● Aceite mineral
Descontaminación ocular
● Diluir el tóxico
● Remover cuerpos extraños
● Normalizar el pH
● SSN o Ringer
● Mínimo una hora de irrigación
● Siempre: OFTALMOLOGÍA

LAVADO GÁSTRICO

● 1st hora, (2 horas en hioscina, escopolamina, ATC, antihistamínicos de 1

generación, biperideno)
● Tredelemburg y decúbito lateral izquierdo
● 250 mL de solución y recuperar
● 3 a 5 litros, no exceder 5 litros en adultos o 1 litro en niños
CARBÓN ACTIVADO
● Disminuye la absorción y la circulación enterohepatica de algunos tóxicos
● 1 hora: dosis 1gr/Kg de peso
● Se puede dar múltiples dosis
● Carbamacepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina, colchicina

IRRIGACIÓN INTESTINAL
● Útil cuando el carbón activado no tiene indicación
● Pacientes “mulas”
● Se diluye en un litro de agua, 1 o 2 litros hasta que el afluente rectal sea claro

ALCALINIZACIÓN URINARIA
● Para aumentar la eliminación de ácidos débiles como los salicilatos, metotrexato,
fenobarbital
 ● 1 a 2 mEq/Kg de bicarbonato
●
● 10 amp en 1000 cc de DAD5% a 100 cc por hora
● pH urinario entre 7,5 y 8

CATÁRTICOS
● Manitol via oral 5 ml/kg
● Sulfato de magnesio 30 gr adultos y en niños se da leche de magnesia 3 cc/kg, tener en cuenta las
dosis o se induce al paciente a una alteración del equilibrio ácido base donde se pase de la dosis
● Polietilenglicol

- Goteo de 25 mL/Kg/hora por SNG

- Produce una catarsis intensa
- No deshidrata
- No trastornos hidroelectroliticos
- De elección en pacientes con patologías de base
- Indispensable: pacientes que tengan intoxicación por Hierro, litio, “retard”, correos
humanos (mulas).

CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
INTOXICACIÓN POR OPIOIDES
CLÍNICA: Miosis, depresión respiratoria y pérdida de la conciencia Sedación,
estreñimiento, bradicardia, prurito

MORFINA, HEROÍNA, CODEÍNA, METADONA, MEPERIDINA, FENTANILO,

BUPRENORFINA

MANEJO
Antídoto: Naloxona 0,2 mg max 20 mg IV; IO; IM
Irrigación intestinal, carbón activado, antídoto, cirugía (body packers)

INTOXICACION POR COCAINA

Cuadro clínico incluye taquicardia, hipertensión, midriasis, aumento de la actividad psicomotora,
hipertermia, rabdomiolisis
Complicaciones: QRS ancho, Dolor torácico SCA, Arritmias ventriculares, ACV

Paraclínicos: Determinación urinaria de tóxicos, Glucosa capilar, Hemograma, Bioquímica, Gases

arteriales, Rx de torax, EKG

MANEJO
1. SSN
 2. Oxigeno, ASA, enoxaparina, NTG
3. Benzodiacepinas. Diazepam 10 mg IV inicial y luego 5 mg IV cada 5 minutos
4. CONTRAINDICADOS betaboqueadores y succinilcolina
5. Medidas físicas de enfriamiento
6. Carbon activado, irrigación intestinal, Cirugia

INTOXICACION POR ORGANOFOSFORADOS (PLAGUICIDAS)

Los síntomas pueden aparecer de 1 a 2 h posterior a la ingesta
Fases
1. Síntomas nicotínicos: midriasis, taquicardia, hipertensión, mialgias,
fasciculaciones en cara y luego generalizada, debilidad
2. Síntomas muscarínicos: miosis, bradicardia, lagrimeo, sialorrea, diaforesis,
broncorrea, broncoespasmo, disnea, vómito, dolor abdominal tipo, cólico, diarrea,
disuria, falla respiratoria.
3. Síndrome neurológico: ansiedad, ataxia, confusión mental, convulsiones,
colapso, coma, depresión, cardio-respiratoria central.
4. Síndrome intermedio: Aparece entre las 24 y 96 horas, parálisis proximal,
músculos flexores de nuca y músculos de la respiración originando gran dificultad
respiratoria y llevando a la muerte

MANEJO
1.Mantenimiento de la vía aérea con limpieza y aspiración de secreciones 2.Oxigenoterapia,
observación permanente de los músculos respiratorios puede presentar falla respiratoria, en caso
severos requiere intubación
3. Remover la ropa contaminada y realizar baño con agua y jabón en las zonas expuestas. Será
preferible una segunda limpieza con agua alcalinizada (agua más bicarbonato de sodio en polvo), si la
intoxicación fue por vía dérmica ya que el medio alcalino hidroliza el tóxico.
4. No inducir el vómito por el riesgo de broncoaspiracion
5. Vigilancia estricta de signos vitales y estado neurológico.
6. Lavado gástrico con abundante suero fisiológico o solución salina, si la ingesta fue hace menos de 1
hora, protegiendo la vía aérea en caso de que el paciente tenga disminución del estado de conciencia.
7. Administrar carbón activado 1g/kg de peso si se dispone de éste.
8. Control y manejo de equilibrio ácido-básico y electrolitos del paciente. Administrar
bicarbonato de sodio según requerimientos observados en los gases arteriales.
9. Control de perfil hepático, renal, glicemia y amilasas.

10. Monitoreo cardiaco permanente y control electrocardiográfico cada 6 horas durante las
primeras 24 horas.

● Los pacientes con prolongación del QTc (corregido) o extrasístoles ventriculares tienen mayor
mortalidad y son más propensos a desarrollar falla respiratoria que los que tienen QTc normal.
● Si se presenta arritmia del tipo taquicardia ventricular polimorfa (puntas torcidas), se debe
administrar Sulfato de Magnesio 2-4 g (1 -2 ampollas) disueltos en 100 ml de SSN para pasar en una
hora (niños 50 mg/kg) y el manejo debe ser conjunto con médico intensivista y/o pediatra.
11. En caso de agitación o convulsiones dar tratamiento con Diazepam.

12. Atropina : Antagonista competitivo de la acetilcolina

Disminución de las secreciones bronquiales y aumento de la frecuencia cardiaca. Oxigenar al
paciente previamente
Dosis 1 a 2 mg iv luego cada 5 minutos. Mantenimiento: 1 mg iv cada media hora y luego cada 6
horas HASTA QUE CEDAN TOTALMENTE LOS SINTOMAS

13. Pralidoxima: Reactiva la enzima acetilcolinesterasa, mejorando la contractilidad

muscular, dentro de los primeros 10 a 40 minutos
Dosis: 30 mg/kg en 30 minutos, luego 8 mg/kg hora. En UCI

14. Difenhidramina: Reduce las cantidades necesarias de atropina en pacientes intoxicados y es de

utilidad en el tratamiento de las fasciculaciones musculares. Se administra concomitantemente con
atropina. Dosis: 50 mg IV por SNG cada 8 horas.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI

Convulsiones, Bronco aspiración, Arritmia ventricular o QTc >500 mseg, Necesidad de
maniobras de RCCP, Síndrome intermedio, Hipoxemia progresiva, Amilasa >360 UI/L,
Intoxicación por atropina
ACETAMINOFEN
El rango terapéutico es de 325 mg a 1000 mg o 10 a 15 mg /kg en niños Vida
media de eliminación 4 horas

Fase latente (0 a 24 horas)

Paciente suele estar asintomático, la sintomatología es inespecífica, nauseas y vómitos. epigastralgia
Fase hepática (24 a 48 horas)
Hepatotoxicidad y nefrotoxicidad, aumento en la bilirrubina, aumento en las transaminasas de forma
leve, alteración en los tiempos de coagulación, dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia,
oliguria
Fase de fracaso multiorganico (48 horas )
Niveles de transaminasas por encima de 1000, aumento del INR >7, hiperbilirrubinemia >4

Antídoto: N acetil cisteína: 150 mg/Kg en DAD5% para 1 hora

50mg/Kg en 500 mL para 4 horas
100 mg /Kg en 500 mL para 16 horas Oral:

140mg/kg inicial y luego 70 mg/kg

Alternativas
Lavado gástrico
Carbón activado
En caso de duda se debe administrar N-acetil cistenia siempre ya que es bastante inocua y la
hepatotoxicidad en cambio es muy grave

BENZODIACEPINAS
Coma profundo, depresión respiratoria, hipotensión, hipotonía, hiporreflexia, somnolencia, confusión

FLUMAZENIL antídoto especifico, dosis de 0,25 mg IV en bolo, se puede repetir hasta 5 bolos.
Manejo: Lavado gástrico, carbón activado

EXTASIS
Puede variar de casos leves con hipertensión taquicardia, midriasis, diaforesis hasta hipertermia, CID,
rabdomiolisis, insuficiencia renal, SIAHD, síndrome serotoninergico, hemorragia intracraneal, infarto
de miocardio
Manejo
● Estabilización ABC
● Carbón activado
● Benzodiacepinas, nitroprusiato
● 1 a 2 mg de loracepam
● Hipertermia con medios físicos
● En caso de convulsiones no dar fenitoína

PARACUAT (HERBICIDA)
Clínica
● Irritación local en el área expuesta
● Ulceración
● Tracto GI: nauseas, emesis, dolor abdominal, íleo, ulceras y necrosis de las
mucosas
● Ruptura esofágica, mediastinitis, enfisema subcutáneo, neumotórax
● Fibrosis pulmonar

Manejo
● LEV
● NO administrar oxígeno. Empeora el estrés oxidativo
● Carbón activado

METANOL
Periodos asintomáticos variables
● Visión borrosa (más común) pero inespecífica
● Dolor abdominal MUY INTENSO
● Vómitos
● Cefalea muy intensa

REANIMACION CARDIOPULMONAR

INTERPRETACION DE PRINCIPALES LABORATORIOS (hospital)

NEUROINFECCION

GINECOLOGÍA
AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
GUÍAS DE CONTROL PRENATAL

PEDIATRÍA
AIEPI