PENYUSUNAN KEBIJAKAN,

PEDOMAN, SOP SERTA

PROGRAM MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Assalamualaikum,wr,wb,
Om Swastiastu, Shalom, Name Budaye,
Salam Kebajikan,….. Salam Sehat bagi kita semua

drg Tari Tritarayati,S.H,MHKes

KOMITE AKREDITASI KES. PRATAMA

Hp: 0815 803 8949
 DOKUMEN FKTP
PRINSIP DOKUMEN AKREDITASI: TULIS
YANG DIKERJAKAN, KERJAKAN YANG MENGATUR
DITULIS,BISA DIBUKTIKAN SERTA
KBBI::
DAPAT DITELUSURI DENGAN 1. Kebijakan
DOKUMEN adalah BUKTINYA 2. Rencana Lima Tahunan
surat yang tertulis Puskesmas
atau tercetak yang 3. Pedoman/manual mutu
dapat dipakai 4. Pedoman/panduan teknis
sebagai bukti DOKUMEN yang terkait dengan
keterangan INTERNAL manajemen
5. SOP
6. PTP (RUK dan RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
Peraturan perundang-
undangan yang dibuat oleh
kemenkes, dinkes, dan
DOKUMEN BUKTI KEGIATAN
organisasi profesi
EKSTERNAL
Acuan FKTP dalam Rekam implementasi, dokumen
menyelenggarakan manajemen pendukung lain seperti: sertifikat
dan upaya kesehatan pelatihan, kalibrasi, dll
 PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TERKAIT
LANGSUNG AKREDITASI
UU No. 36 TENTANG KESEHATAN

PERATURAN PEMERINTAH No. 47 TAHUN 2016 TENTANG

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

PERMENKES No. 34 TAHUN 2022 TENTANG

AKREDITASI PUSKESMAS, KLINIK, LABORATORIUM KESEHATAN,
UNIT TRANSFUSI DARAH, TPM DOKTER, DAN TPM DOKTER GIG, I

PERMENKES No 27 TAHUN 2017

PERMENKES No. 43 TAHUN 2019
TENTANG PUSKESMAS
PERMENKES No. 44 TAHUN 2016
TENTANG PEDOMAN MANAJEMEN
PUSKESMAS
KEPMENKES NO 165 TAHUN 2023
TENTANG STANDAR AKREDITASI
PUSKESMAS
PERMENKES No. 9 TAHUN 2014
TENTANG KLINIK
PERMENKES No. 14 TAHUN 2021 TENTANG
PENYL.PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS
RISIKO SEKTOR KES.
KEPMENKES NO 1983 TAHUN 2022 TENTANG
STANDAR AKREDITASI KLINIK
PERMENKES No. 11 TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
TENTANG PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
PERMENKES No. 52 TAHUN 2018
TENTANG KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
KEPMENKES No. 25 TAHUN 2019
TENTANG PENERAPAN MANAJEMEN
RISIKO DI LINGKUNGAN KEMKES
 JENIS DOKUMEN
1. DOKUMEN INDUK : Dokumen asli dan telah di sahkan oleh
Kepala FKTP

2. DOKUMEN TERKENDALI : Dokumen yang didistribusikan

kepada unit. Dokumen ini ada stempel : TERKENDALI

3. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI : Dokumen yang didistribusikan untuk

kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP.

4. DOKUMEN KADALUWARSA : Dokumen yang dinyatakan tidak berlaku

oleh karena telah mengalami revisi. Dokumen ini ada stempel :
KADALUWARSA
 Dokumen asli yang telah disahkan
Dokumen Induk : oleh Kepala Puskesmas

❑ Dokumen yang didistribusikan

kepada Tiap unit/Pelaksana.
❑ Terdaftar dalam daftar distribusi
DokumenTerkendali : dokumen terkendali
❑ Acuan pelaksanaan pekerjaan
❑ Ada tanda / stemple “TERKENDALI”
 ❑ Dokumen yang didistribusikan untuk
Dokumen Tidak kepentingan eksternal / atas
Terkendali permintaan pihak luar.
❑ Tidak dapat digunakan sebagai acuan
pekerjaan.
❑ Ada tanda/stemple “TIDAK
TERKENDALI”
❑ Yang mengeluarkan : PJ Mutu
❑ Tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen tak terkendali.

Dokumen Kadaluwarsa ❑ Dokumen yang dinyatakan tidak

berlaku
❑ Ada tanda/stemple “KADALUWARSA
 DOKUMEN YANG MENGATUR

o Kebijakan. Pedoman/panduan
merupakan kelompok dokumen
yang mengatur, sebagai acuan
untuk melaksanakan kegiatan
KEBIJAKAN PIMPINAN
o Kebijakan pimpinan FKTP
FKTP
merupakan regulasi tertinggi di
PEDOMAN/PANDUAN FKTP
o Pedoman/panduan harus
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR mengacu pada kebijakan yang
sudah dikeluarkan oleh FKTP
o Penyusunan SOP harus
mengacu kepada kebijakan dan
pedoman/panduan.
JENIS DOKUMEN YANG HARUS DISEDIAKAN

PUSKESMAS

RENCANA
STRATEGIS/REN RENCANA
1 CANA LIMA
Penyelenggaraan manajemen TAHUNAN
TAHUNAN
Puskesmas

KEBIJAKAN PEDOMAN/PAN KERANGKA

2 Penyelenggaraan UKM KEPALA FKTP DUAN MUTU ACUAN

3 Penyelenggaraan UKP PANDUAN

SOP
TEKNIS
Contoh Regulasi yang harus disusun

Mutu dan Keselamatan Pasien

✓ Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien
✓ SK Tim Mutu dan Keselamatan Pasien
✓ Pedoman Mutu
✓ Panduan: panduan audit internal, panduan RTM
✓ Kerangka acuan: misal kerangka acuan Kajibanding
✓ Program Mutu dan Keselamatan Pasien
✓ SOP-SOP terkait dengan Mutu dan KP:
• SOP survei pelanggan
• SOP Penyusunan prosedur
• SOP Tindakan preventif
• SOP Tindakan korektif
• SOP kaji banding
• SOP Audit internal
• SOP-SOP Klinis
• SOP Pelaporan insiden Keselamatan Pasien
• SOP Tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien
• SOP Distribusi Informasi Mutu
KEBIJAKAN /
REGULASI MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN PIMPINAN FKTP

Dalam bentuk Keputusan Pimpinan FKTP, merupakan

Penetapan/keputusan/Beschiking Keputusan yang ditetapkan oleh pimpinan
Puskesmas/Klinik/Dokter atau Dokter gigi
praktik mandiri untuk menjalankan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi, yaitu
UU, PP. Perpres, PMK, atau KMK yang bersifat
menetapkan dan mengikat secara individual
atau dalam lingkup terbatas.

Penyusunannya sama seperti

menyusun peraturan perundang-
undangan, berupa diktum-diktum
 ISI KEBIJAKAN MUTU
(dituangkan dalam SK Kepala FKTP tentang Kebijakan Mutu)

• Pimpinan FKTP membentuk tim mutu dan keselamatan pasien.

• Tata nilai mutu dan budaya keselamatan ditetapkan dan diterapkan dalam
penyelenggaraan pelayanan FKTP.
• Pedoman Mutu dan Keselamatan pasien disusun sebagai acuan dalam
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Pimpinan dan Karyawan berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan
mengupayakan Keselamatan Pasien.
• Setiap karyawan wajib berperan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien.
• Program mutu dan Keselamatan Pasien disusun secara kolaboratif merupakan
bagian tidak terpisahkan dari perencanaan FKTP.
• Sumber daya untuk kegiatan program mutu dan keselamatan pasien disediakan
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi keuangan FKTP.
• Audit internal dilakukan untuk monitoring dan evaluasi mutu dan
keselamatan pasien.
• Pertemuan Tinjauan Manajemen dilakukan minimal tiap 6 (enam)
bulan sekali.
• Penyelenggaraan pelayanan FKTP dilakukan dengan memberdayakan
pasien, dan keluarga.
• Dilakukan koordinasi internal dan lintas sektor dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
• Ditetapkan area prioritas untuk perbaikan mutu sesuai dengan
permasalahan mutu yang ada
• Indikator mutu ditetapkan meliputi indikator mutu manajemen dan indikator
mutu UKM dan UKP dengan target yang jelas.
• Penyusunan indikator melibatkan tenaga Kesehatan yang terkait.
• Dilakukan monitoring dan evaluasi secara periodik terhadap capaian indikator-
indikator mutu yang telah ditetapkan.
• Dilakukan analisis dan tindak lanjut perbaikan terhadap capaian indikator-
indikator mutu.
• Penyelenggaraan pelayanan manajemen, UKM dan UKP dilaksanakan sesuai
dengan panduan dan prosedur yang ditetapkan.
• Manajemen risiko diterapkan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
• Setiap Insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan kepada tim mutu dan
keselamatan pasien paling lambat 2 x 24 jam.
• Insiden Keselamatan Pasien meliputi: KTD, KTC, KNC, dan KPC.
• Kajibanding kinerja dilakukan minimal 1 (satu) tahun sekali.
• Kegiatan perbaikan mutu wajib didokumentasikan dan hasil-hasilnya
dikomunikasikan kepada seluruh karyawan FKTP/Klinik.
• Dilakukan upaya untuk peningkatan pemahaman karyawan
terhadap mutu dan keselamatan dilakukan melalui workshop,
pelatihan dan kegiatan-kegiatan peningkatan pemahaman yang lain.
• Risiko yang terkait dengan pelayanan dan sarana prasarana wajib
diidentifikasi, dianalisis dan ditindaki lanjuti.
• Perilaku karyawan wajib dimonitor dan dievaluasi secara berkala.
• Enam Sasaran keselamatan pasien diupayakan dan dimonitor
dengan menggunakan indikator-indikator yang jelas.
PEDOMAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
 SISTEMATIKA PEDOMAN MUTU
dan KP
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan
8. Metode
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
11. Penutup
19
 1. Pendahuluan
Pada pendahuluan ini agar di uraikan/dijelaskan
bahwa :

• Pengertian mutu dan keselamatan pasien.

• Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien,

dan mengapa perlu disusun pedoman.

20
 2. Latar Belakang

▪ Merupakan justifikasi/alasan mengapa Pedoman

mutu dan keselamatan pasien tersebut disusun.

▪ Lengkapi dengan data tingkat kabupaten & FKTP

sehingga alasan diperlukan pedoman mutu dan
keselamatan pasien tsb dapat lebih kuat.

21
 2. Latar Belakang ……

• Agar diuraikan data capaian indikator mutu/kinerja dan

insiden keselamatan pasien baik di tingkat kabupaten/kota
dan di puskesmas
• Data-data tersebut dapat merupakan dasar mengapa upaya
mutu dan keselamatan pasien perlu dilaksanakan di
Puskesmas.
• Selain data, bisa juga diuraikan peraturan-perundangan
sebagai dasar hukum yang mewajibkan melaksanakan upaya
mutu dan keselamatan pasien
22
 3. TUJUAN

❑ Tujuan Umum : peningkatan mutu dan keselamatan pasien di FKTP.

❑ Tujuan khusus:
• Meningkatkan mutu pelayanan UKM, UKP
• Meningkatkan mutu manajemen
• Meningkatkan penerapan upaya sasaran keselamatan pasien
• Meningkatkan pelaporan dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien
• Meminimalkan risiko dalam penyelenggaraan pelayanan.

23
 3. TUJUAN … Lanjutan

• Tercapainya terget indikator mutu.

• Tercapainya sasaran keselamatan pasien.

• Terlaksananya PPI pada pelayanan UKM dan PPI.

• Terlaksananya penerapan manajemen risiko di FKTP.

24
 4. PENGERTIAN

• Peningkatan mutu adalah.... • Sentinel

• keselamatan pasien adalah.... • Kejadian Tidak Diharapkan,

• upaya peningkatan mutu • Kejadian Nyaris Cedera,

• Keselamatan Pasien • Kejadian Tidak Cedera,

• Indikator mutu • Kondisi Potensial Cedera

• Indikator mutu manajemen • RCA

• Indikator mutu UKP • Manajemen Risiko

• Indikator sasaran keselamatan pasien • Register risiko

• FMEA

• ...dsb

25
 5. KEBIJAKAN
(lihat apa yang sudah dibahas pada kebijakan di depan)
▪ Kebijakan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan upaya
mutu dan keselamatan pasien.
▪ Penetapan prioritas untuk peningkatan mutu pada FKTP, dan program UKP,
dan manajemen.
▪ Ruang lingkup program mutu dan keselamatan pasien.
▪ Ketentuan-ketentuan internal di FKTP yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi ataupun peraturan perundangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien
▪ ...dst

26
 6. PENGORGANISASIAN

• Agar dijelaskan bagaimana pembentukan tim atau

petugas yang diberi tanggung jawab tentang mutu
dan keselamatan pasien → Uraian tugas, tata
hubungan kerja dengan para penanggung jawab
dan koordinator dalam pelayanan kesehatan dan
manajemen.

27
 7. KEGIATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

• Jelaskan kegiatan-kegiatan apa saja yang dipersyaratkan

dalam standar akreditasi terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien:
• Kegiatan mutu manajerial (uraikan apa saja)
• Kegiatan mutu UKM (uraikan apa saja).
• Kegiatan mutu UKP (uraikan apa saja)
• Kegiatan untuk mencapai sasaran keselamatan pasien
• Kegiatan manajemen risiko (uraikan apa saja)
Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan:
- Upaya untuk mendapat masukan pelanggan, cara survei kebutuhan pelanggan dan
analisisnya
- Standardisasi pelayanan dengan penerapan panduan dan SOP (jelaskan bagaimana
menyusun panduan dan SOP).
- Pemilihan dan Penyusunan indikator mutu.
- Manajemen risiko dan alat-alat manajemen risiko.
- RCA dan FMEA.
- Pemanfaatan lokakarya mini dalam peningkatan mutu.
- Siklus PDCA dan siklus PDSA.
- Pertemuan Tinjauan Manajemen
- Audit Internal.
- Sistem/metoda dokumentasi mutu.
 9. PENCATATAN & PELAPORAN

• Pencatatan:
• Bagaimana proses pencatatan (dokumentasi
pelaksanaan) kegiatan mutu dan keselamatan pasien
• Bagaimana proses pencatatan indikator mutu.
• Pelaporan :
• Alur pelaporan indikator mutu (manajemen,UKM dan UKP).
• Alur pelaporan kegiatan mutu di masing-masing penanggung
jawab UKP, UKM dan manajemen.
• Alur pelaporan kegiatan mutu dan keselamatan pasien oleh tim
mutu dan keselamatan pasien.
• Alur pelaporan insiden keselamatan pasien dan tindak lanjutnya.
30
 10. MONITORING & EVALUASI

Uraikan dengan jelas bagaimana FKTP melakukan monitoring dan evaluasi

kegiatan mutu dan keselamatan pasien, misalnya melalui :

- Lokakarya mini bulanan

- Lokakarya mini triwulan

- Audit klinis

- Audit internal

- Pertemuan tinjauan manajemen

- dsb

31
 11. PENUTUP

Pedoman disusun agar dapat menjadi acuan dalam

penyelenggaraan kegiatan mutu dan keselamatan
pasien di FKTP.

Pedoman akan di review secara berkala, paling

lambat ...... tahun sekali

32
SOP
MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
SOP-SOP yang perlu disusun antara lain:
• SOP survei pelanggan
• SOP Penyusunan prosedur
• SOP Hand Hygiene
• SOP Dekontaminasi Peralatan
• SOP kajibanding
• SOP Audit internal
• SOP-SOP Klinis
• SOP Rapat Tinjauan Manajemen
• SOP Pelaporan insiden Keselamatan Pasien
• SOP Tindak lanjut Insiden Keselamatan Pasien
• SOP Distribusi Informasi Mutu
• dst
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
SOP merupakan suatu perangkat Dasar Hukum penyusunan SOP
instruksi/langkah-langkah yang Permenpan RB No. 35 Tahun 2012
dibakukan untuk menyelesaikan proses
tentang Pedoman Penyusunan SOP
kerja rutin tertentu
Administrasi Pemerintahan

Tujuan penyusunan SOP : Agar berbagai

proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, SOP disusun oleh tenaga FKTP
efektif, konsisten/ seragam dan aman, dalam yang melakukan pekerjaan tersebut
rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui atau oleh unit kerja tersebut
pemenuhan standar yang berlaku

Manfaat SOP; memenuhi persyaratan SOP harus jelas, ringkas dan

standar FKTP, mendokumentasikan mudah dilaksankan, harus
langkah-langkah kegiatan, dan menggunakan kalimat
memastikan staf FKTP memahami perintah/instruksi. Menjelaskan
bagaimana melaksanakan kegiatannya siapa melakukan apa dan dimana
 LANGKAH PEMBUATAN SOP
1. Menentukan Anggota Tim
Tim Mutu dan Perwakilan unit kerja terkait.
2. Pemetaan Proses Bisnis
Pelajari keseluruhan proses pelayanan
kesehatan yang diberikan.
3. Pengumpulan Data Dokumentasi
Data dan dokumen dicatat dengan detail
terkait dengan program kegiatan Mutu yaitu
nama dan nomor/kode dokumen. Siapa yang
bertanggung jawab (tanda tangan)
4. Buat Flowchart dan Narasi
Data yang telah terkumpul divisualisasikan
dengan flowchart
5. Review Flow Chart dan Narasi
Flow Chart dan Narasi yang sudah selesai
diperiksa ulang dengan cara membagikannya
ke masing-masing unit kerja untuk diperiksa
6. Simulasi SOP
Setelah proses perbaikan dan feedback telah
selesai dilakukan, saatnya untuk uji coba. Bila
terjadi ketidak samaan dalam pelaksanaan dan
kondisi sebenarnya, maka SOP harus diperbaiki
sebelum disetujui.
7. Penetapan SOP
Setelah melewati tahap simulasi, Standar
Operasional Prosedur siap untuk ditetapkan
dan Salinan diberikan ke masing-masing unit
kerja.
 FORMAT SOP
Jika SOP disusun lebih dari satu
halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya dibuat tanpa menyertakan
kop/heading

Logo pemerintah
daerah kab/kota dan
lambang Puskesmas
Heading
hanya
dihalaman
pertama

Logo klinik
pratama/pra
ktik mandiri
dokter/dokte
r gigi
 Definisi judul SOP, dan definisi istilah yang
membutuhkan penjelasan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik

Berisi kebijakan pimpinan FKTP yang menjadi

dasar penyususnan SOP
Berisi acuan penyusunan SOP seperti dokumen
eksternal, bahan kepustakaan lain
Bagian utama Berisi langkah kegiatan untuk
menyelesaikan kegiatan

Prosuder/instruksi kerja berupa simbol- Berisi unit/prosedur terkait dengan proses

simbol (diagram alir makro dan diagram kerja tersebut
alir mikro)
Contoh bagan alir
PROGRAM MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN
 STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
5 STANDAR, 20 KRITERIA, 56 ELEMEN PENILAIAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

BERKESINAMBUNGAN
PENINGKATAN MUTU 4 KRITERIA, 15 EP
PUSKESMAS

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 9 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5 KRITERIA, 14 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA
KESELAMATAN
2 KRITERIA, 5 EP
PROGRAM PENCEGAHAN & PENGENDALIAN
INFEKSI (PPI)
5 KRITERIA, 13 EP
UPAYA MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN
DAN MENJAMIN KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM MUTU, KESELAMATAN

PASIEN, MR DAN PPI

PENETAPAN
TIM/PENANGGUNG JAWAB
Prinsip Program Mutu
PERAN KEPALA FKTP

PERAN PARA PIMPINAN

KETERLIBATAN SETIAP UNIT

KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

PEMANFAATAN DATA

PENETAPAN TUJUAN
TUGAS & FUNGSI PJ MUTU :
Menyusun Program Mutu yang mencakup : pelayanan PPI,
Sasaran KP, K-3; MFK serta Manajemen Risiko.
Melaksanakan program mutu Puskesmas (mencakup mutu masing-
masing Unit/ Pelaksana pelayanan KMP, UKM dan UKP.
Melaksanakan pemantauan & evaluasi implemementasi program
mutu.
Melaksanakan pengukuran indikator mutu.
Menyelenggarakan audit internal.
 IDENTIFIKASI MUTU
1 Hasil pengukuran Indikator Mutu
2 Hasil Audit Internal & PTM

3 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

4 Hasil Penilaian Risiko

Hasil Pemenuhan standar yang diacu

Rekapitulasi Komplain dan Keluhan

Hasil penjaminan mutu eksternal 46

ANALISIS SITUASI

❑ MELAKUKAN KOMPILASI DAN ANALISIS TERHADAP

DATA HASIL DARI LAPORAN.
❑ ANALISA DITUJUKAN UNTUK MENGIDENTIFIKASI
KESENJANGAN / GAP TERHADAP PEMENUHAN
TARGET ATAU KRITERIA IDEAL.
LINGKUP PROGRAM MUTU

MR K-3
KP MFK

PROGRAM
Mutu MUTU PPI
STANDAR ACUAN PROGRAM MUTU
Contoh Analisis Data Kinerja Mutu
 SISTEMATIKA PROGRAM
1. Pendahuluan

2. Latar belakang

3. Tujuan umum & khusus

4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5. Cara melaksanakan kegiatan

6. Sasaran

7. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8. Pengawasan dan Pengendalian

9. Penilaian
1. PENDAHULUAN

Berisi:
hal-hal yang bersifat
umum yang masih
terkait dengan mutu
dan Keselamatan
Pasien di FKTP.
 Contoh :

• Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan

yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan
pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap keselamatan pasien,
pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di FKTP/Klinik.

• Mutu pelayanan FKTP/klinik , baik pelayanan manajemen dan pelayanan

UKP yang berfokus pada pelanggan diupayakan melalui penerapan
perbaikan mutu, upaya keselamatan pasien, pelaksanaan PPI, dan
penerapan manajemen risiko.

• Agar pelayanan FKTP/Klinik bermutu dan mengupayakan keselamatan

pasien, maka perlu disusun rencana program mutu yang meliputi program
perbaikan mutu, program keselamatan pasien, program PPI, dan program
manajemen risiko.
Latar belakang merupakan justifikasi/alasan
mengapa program mutu dan keselamatan
pasien tersebut disusun. Lengkapi dengan
data tingkat kabupaten & FKTP sehingga
alasan diperlukan program mutu dan
keselamatan pasien tsb dapat lebih kuat.
 Latar Belakang
• Puskesmas Musi terletak di pinggir jalan raya antar dua
kota, dengan kejadian kecelakaan lalu lintas cukup tinggi
rata-rata tiap hari terjadi 2 sampai 3 kasus kecelakaan
yang dibawa ke Puskesmas.
• Dari monitoring bulan Agustus sd Oktober 2020 dijumpai
kesalahan pemberian obat pada pasien antara 2 sampai 3
kali dalam sebulan.
• Dari hasil analisis ……..ternyata kinerja pelayanan obat
belum mencapai kinerja yang diharapkan, maka prioritas
perbaikan pada tahun 2021 adalah pelayanan
Kefarmasian.
• Dengan adanya pandemi Covid 19 alur pelayanan pasien
terjadi perubahan, demikian juga penggunaan APD, dan
upaya-upaya pencegahan infeksi, sehingga register risiko
perlu ditinjau kembali, dan program PPI perlu disusun
sesuai dengan perkembangan kondisi pandemi dan
menyesuaikan dengan protokol-protokol kesehatan.
• ….dst
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

UMUM :
Meningkatkan Mutu dan
Keselamatan Pasien di FKTP..….
Baik pelayanan Manajemen, UKM
dan UKP
3. TUJUAN UMUM & KHUSUS

KHUSUS (perhatikan tujuan untuk tiap

kegiatan yang direncanakan):
• Tercapainya capaian indikator mutu dan meningkatnya
mutu pelayanan manajemen dan UKP di FKTP.
• Tercapainya sasaran keselamatan pasien
• Terlaksananya penerapan PPI pada pelayanan UKP
• Terlaksananya penerapan manajemen risiko di FKTP.
 Rincian Kegiatan
No Kegiatan Pokok
PROGRAM MUTU :
1 Workshop Penggalangan komitmen
dan Pemahaman tentang Mutu
2 Program peningkatan Mutu.
a Pengumpulan, analisis dan
tindaklanjut penilaian indikator mutu
Klinik.
b Penetapan program prioritas dan
indikator mutu manajemen, UKP
terkait dengan program prioritas
Rincian Kegiatan
Rapat/Pertemuan untuk penggalangan komitmen
dan Pemahaman tentang Mutu FKTP dan
Keselamatan Pasien, dengan agenda …presentasi
sosialisasi regulasi, diskusi, penandatangan ..dsb
1. Pengumpulan data indikator mutu : Indikator
mutu nasional, Indikator Keselamatan Pasien,
indiaktor prioritas mutu FKTP.
2. Analisis data
3. Tindaklanjut hasil analisis
Pertemuan/Rapat/ lokakarya penyusunan program
prioritas, rincian kegiatan dan indicator- indicator
pencapaian.
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
c Pelaksanaan program prioritas
d Monitoring pelaksanaan program
prioritas

e Evaluasi pelaksanaan.
f Audit Internal 1. Menyusun rencana audit
2. Menyusun instrument audit
3. Melaksanakan audit
4. Melaporkan hasil audit dan rekomendasi
5. Melaksanakan tindaklanjut
6. Memonitor prlaksanaan tindaklanjut audit.
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
g Evaluasi kontrak pihak ketiga. 1. Identifikasi pekerjaan/pelayanan yang
diserahkan pada pihak ketiga
2. Menyusun instrument evaluasi kinerja pihak
ketiga
3. Melaksanakan evaluasi kontrak
4. Menyampaikan hasil evaluasi kontrak pada
pimpinan.

h Pertemuan Tinjauan Manajemen 1. Persiapan pertemuan.

2. Melaksanakan Pertemuan tinjauan
manajemen.
3. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
manajemen kepada pihak terkait.
 Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN

1 Monitoring pelaksanaan 6 sasaran
keselamatan pasien
2 Tindak lanjut terhadap pelaporan
insiden keselamatan pasien
3 Pelaksanaan investigasi sederhana
atau RCA
4 Monitoring pelaksanaan tindak
lanjut pelaporan insiden,
investigasi sederhana atau RCA
dst
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

PROGRAM PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI
1 Workshop PPI

2 Edukasi Hand Hygiene dan

penggunaan APD
3 Monitoring penggunaan APD

4 Monitoring penggunaan
pelaksanaan Hand Hygiene
5 Monitoring pelaksanaan
pembuangan limbah

6 Monitoring tatalaksana linen

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

PROGRAM PPI
7 Monitoring pengelolaan
peralatan perawatan pasien

8 Diklat PPI
9 Surveilans PPI

10 dst
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

PROGRAM MANAJEMEN
RISIKO
1 Penyusunan Register Risiko
terintegrasi

2 Monitoring pelaksanaan tindak

lanjut terhadap risiko baik
risiko terkait fasilitas dan
keamanan, risiko terkait
keselamatan pasien, , risiko
terkait PPI.
3 Pelaksanaan FMEA untuk suatu
proses prioritas. dst
5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN & SASARAN
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN:

• Workshop: Ceramah, tanya jawab, penugasn, studi kasus

• Rapat

• Audit

• PDCA/PDSA,

• Kajibanding dsb
6. SASARAN
Petunjuk pengisian untuk sasaran program → Sasaran
program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan-tujuan program.

Contoh:
• Komitmen karyawan untuk meningkatkan mutu
• Tersusunnya tata nilai mutu dan perilaku dalam pemberian pelayanan
• Terlaksananya penilaian kinerja baik Admen, dan UKP.
• Terlaksananya audit internal
• Terlaksananya pertemuan tinjauan manajemen
• Dilakukannya tindak lanjut perbaikan terhadap hasil penilaian kinerja, audit
internal, dan pertemuan tinjauan manajemen
MATRIKS KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN SASARAN

No Keg. Pokok Rincian Keg Sasaran Cara Penang. Pelaks. Biaya Sumber
(target) Melak. Keg Jwb biaya
1 Workshop Pertemuan Seluruh Pertemuan Kepala PJ. Mutu 1 juta
penggalang. penggalang. karyaw. /rapat Klinik
komitmen Komitmen Komitm.
peny. Tata Tata nilai
nilai di
sepakati

2 Audit internal Penyusunan Tersusun Rapat tim Ketua Tim Tim Audit
rencana dan rencana audit Audit
instrument audit
audit internal
thn 2021
3 dst
7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal adalah merupakan perencanaan

waktu melaksanakan langkah-langkah
kegiatan program dalam kurun waktu tertentu
No Kegiatan J F M A M JN JL A S O N D

Workshop mutu dan KP X

Pertemuan penggalangan X
komitmen

X
8. PENGAWASAN dan PENGENDALIAN

• PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

• Pengawasan dan pengendalian terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap
bulan sesuai dengan jadual kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang
dicapai pada bulan tersebut…dst
• PENCATATAN DAN PELAPORAN
• Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam
program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan
• Bagaimana dan kapan laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dilakukan: cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan
laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa
9. PENILAIAN

• Penilaian dilaksanakan untuk menilai hasil akhir dari tiap-tiap

program dengan menggunakan indikator pencapaian untuk tiap
kegiatan yang direncanakan
• Penilaian dilakukan setiap 6 bulan dan dibahas dalam pertemuan
tinjauan manajemen/Tim Mutu
• Pelaporan hasil penilaian mutu dilakukan tiap enam bulan sekali.
• Pada akhir tahun dilakukan evaluasi tahunan