CAPITOLUL 2

Clasi care
Diabetul poate clasi cat în următoarele categorii generale:

1. Diabet de tip 1 (datorat distrugerii autoimune a celulelor β, care duce de obicei la de cit absolut
de insulină, inclusiv diabet autoimun latent la vârsta adultă)
2. Diabet de tip 2 (datorită pierderii progresive a secreției adecvate de insulină a celulelor β frecvent
pe fondul rezistenței la insulină)
3. Tipuri speci ce de diabet cauzate de alte cauze, de exemplu, sindroame de diabet monogen (cum
ar diabetul neonatal și diabetul cu debut la maturitate al tinerilor), bolile pancreasului exocrin
(cum ar broza chistică și pancreatita) și induse de medicamente sau produse chimice diabet
zaharat (cum ar utilizarea glucocorticoizilor, în tratamentul HIV / SIDA sau după transplant de
organe
4. Diabet mellitus gestațional (diabet diagnosticat în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină care
nu era în mod clar diabet evident înainte de gestație)

Diabetul de tip 1 și diabetul de tip 2 sunt boli heterogene în care prezentarea clinică și progresia bolii
pot varia considerabil. Clasi carea este importantă pentru determinarea terapiei, dar unele persoane
nu pot clasi cate în mod clar ca având diabet de tip 1 sau tip 2 în momentul diagnosticului.
Paradigmele tradiționale ale diabetului de tip 2 care apar doar la adulți și diabetul de tip 1 numai la
copii nu mai sunt corecte, deoarece ambele boli apar la ambele grupe de vârstă. Copiii cu diabet de
tip 1 prezintă de obicei simptomele distinctive ale poliuriei / polidipsiei și aproximativ o treime
prezintă cetoacidoză diabetică
Debutul diabetului de tip 1 poate mai variabil la adulți; s-ar putea să nu prezinte simptomele clasice
observate la copii și pot prezenta remisii temporare de la necesitatea insulinei. Ocazional, pacienții cu
diabet de tip 2 pot prezenta cetoacidoza, în special minoritățile etnice și rasiale.
Este important ca medicul să realizeze că stabilirea tipului de diabet nu este întotdeauna simplă la
prezentare și că diagnosticarea greșită este frecventă (de exemplu, adulții cu diabet de tip 1
diagnosticați greșit ca având diabet de tip 2; persoane cu MODY diagnosticat greșit ca având diabet
de tip 1 etc.). Deși pot apărea di cultăți în distingerea tipului de diabet la toate grupele de vârstă la
debut, diagnosticul devine mai evident în timp la persoanele cu de cit de celule β.
Atât în diabetul de tip 1, cât și în cel de tip 2, diferiți factori genetici și de mediu pot duce la pierderea
progresivă a masei celulare β și / sau a funcției care se manifestă clinic ca hiperglicemie. Odată ce
apare hiperglicemia, pacienții cu toate formele de diabet sunt expuși riscului de a dezvolta aceleași
complicații cronice, deși ratele de progresie pot diferii. Identi carea terapiilor individualizate pentru
diabet în viitor va necesita o mai bună caracterizare a numeroaselor căi către decesul sau disfuncția
celulelor β . Pe tot globul, multe grupuri lucrează la combinarea caracteristicilor clinice,
ziopatologice și genetice pentru a de ni mai precis subgrupurile de diabet în prezent grupate în
diabetul de tip 1 versus nomenclatura diabetului de tip 2 cu scopul de a optimiza abordările de
tratament. Multe dintre aceste studii arată o mare promisiune și pot încorporate în curând în
sistemul de clasi care a diabetului.
Caracterizarea ziopatologiei de bază este dezvoltată mai precis în diabetul de tip 1 decât în diabetul
de tip 2. Acum este clar din studiile efectuate pe rude de gradul 1 ale pacienților cu

1
fi

fi
fi
​​

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
​​
 diabet zaharat de tip 1 că prezența persistentă a 2 sau mai mulți autoanticorpi de
insulă este un predictor aproape sigur al hiperglicemiei și diabetului clinic.
Rata de progresie este dependentă de vârsta la prima detectare a autoanticorpului, numărul de
autoanticorpi, speci citatea autoanticorpului și titrul autoanticorpului. Glucoza și nivelurile de A1C
cresc bine înainte de apariția clinică a diabetului, făcând diagnosticul fezabil cu mult înainte de tel a
început de cetoacidoza. 3 etape distincte ale diabetului de tip 1 pot identi cate (Tabelul 2.1) și
servesc drept cadru pentru cercetarea viitoare și luarea deciziilor de reglementare (8,10).
Există dezbateri dacă diabetul autoimun progresiv lent cu debut la adulți ar trebui numit diabet
autoimun latent la adulți (LADA) sau diabet de tip 1. Prioritatea clinică este conștientizarea faptului că
distrugerea lentă a celulelor β autoimune poate apărea la adulți, ducând la o durată lungă de
capacitate secretorie marginală de insulină. În scopul acestei clasi cări, toate formele de diabet
mediate de distrugerea autoimună a celulelor β sunt incluse
În general, AGL, 2-h PG în timpul 75-g OGTT și A1C sunt la fel de adecvate pentru screening-ul
diagnostic. Trebuie remarcat faptul că testele nu detectează neapărat diabetul la aceiași indivizi.
E cacitatea intervențiilor pentru prevenirea primară a diabetului de tip 2 a fost demonstrată în
principal în rândul persoanelor care au toleranța la glucoză (IGT) afectată sau nu de glucoză crescută
la jeun, nu la persoanele cu glucoză la jeun (IFG) sau cele cu prediabet de nite de criteriile A1C.

Aceleași teste pot utilizate pentru depistarea și diagnosticarea diabetului și pentru detectarea
persoanelor cu prediabet (Tabelul 2.2 și Tabelul 2.5) . Diabetul poate identi cat oriunde de-a lungul
spectrului de scenarii clinice - la persoanele cu risc redus care se întâmplă să aibă teste de glucoză, la
persoanele testate pe baza evaluării riscului de diabet și la pacienții simptomatici.

Post și glucoză plasmatică de 2 ore

FPG și PG de 2 ore pot utilizate pentru diagnosticarea diabetului (Tabelul 2.2). Concordanța dintre
testele FPG și PG de 2 ore este imperfectă, la fel ca și concordanța dintre A1C și testul pe bază de
glucoză. În comparație cu punctele de tăiere FPG și A1C, valoarea PG de 2 ore diagnosticează mai
multe persoane cu prediabet și diabet (20). La persoanele la care există discordanță între valorile A1C
și valorile glucozei, FPG și PG de 2 ore sunt mai precise (21).

A1C

2.1 Pentru a evita diagnosticarea greșită sau diagnosticul ratat, testul A1C trebuie efectuat folosind o
metodă care este certi cată de NGSP și standardizată în testul de control al diabetului și complicații
(DCCT). B

2.2 Discordanța marcată între A1C măsurat și nivelurile de glucoză plasmatică ar trebui să ridice
posibilitatea interferenței testului A1C și luarea în considerare a utilizării unui test fără interferențe sau
a criteriilor glicemiei plasmatice pentru a diagnostica diabetul. B

2.3 În condiții asociate cu o relație modi cată între A1C și glicemie, cum ar hemoglobinopatiile,
inclusiv boala falciformă, sarcina (al doilea și al treilea trimestru și perioada postpartum), de cit de
glucoză-6-fosfat dehidrogenază, HIV, hemodializă, pierderi recente de sânge sau transfuzie , sau

fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 terapia cu eritropoietină, pentru diagnosticarea diabetului ar trebui utilizate numai criteriile

plasmatice ale glicemiei.
Testul A1C trebuie efectuat folosind o metodă care este certi cată de NGSP (www.ngsp.org) și
standardizată sau trasabilă la testul de referință al controlului și complicațiilor diabetului (DCCT).
Deși testele A1C la punctul de îngrijire pot certi cate NGSP și aprobate de Administrația SUA
pentru Alimente și Medicamente (FDA) pentru a utilizate pentru monitorizarea controlului glicemic
la persoanele cu diabet, atât în setările reglementate de CLIA (Clement Laboratory Amendments
Amendments), cât și în cele renunțate la CLIA. , numai acele teste A1C de la punctul de îngrijire care
sunt, de asemenea, autorizate de FDA pentru a utilizate în diagnosticul diabetului zaharat ar trebui
utilizate în acest scop și numai în setările clinice pentru care sunt eliminate. testele A1C la punct de
îngrijire pot aplicate mai general pentru evaluarea controlului glicemic în clinică.

A1C are mai multe avantaje în comparație cu FPG și OGTT, incluzând o mai mare comoditate
(postul nu este necesar), o stabilitate preanalitică mai mare și mai puține perturbări de zi cu zi în
timpul stresului, modi cărilor dietei sau bolii. Cu toate acestea, aceste avantaje pot compensate de
sensibilitatea mai mică a A1C la punctul de tăiere desemnat, costuri mai mari, disponibilitate limitată
a testării A1C în anumite regiuni ale lumii în curs de dezvoltare și corelația imperfectă dintre A1C și
glucoza medie la anumite persoane. Testul A1C, cu un prag de diagnostic de ≥6,5% (48 mmol / mol),
diagnostică doar 30% din cazurile de diabet identi cate colectiv folosind A1C, FPG sau 2-h PG,
conform Studiului Național de Sănătate și Nutriție (NHANES) ) date (22).

Atunci când utilizați A1C pentru a diagnostica diabetul, este important să recunoașteți că A1C este o
măsură indirectă a nivelului mediu de glucoză din sânge și să luați în considerare alți factori care pot
afecta glicarea hemoglobinei independent de glicemie, cum ar hemodializa, sarcina, tratamentul
HIV (23, 24), vârsta, rasa / etnia, starea sarcinii, fondul genetic și anemia / hemoglobinopatiile. (Vezi
mai jos alte condiții care modi că relația dintre a1c și glicemie pentru mai multe informații.)

Vârstă

Studiile epidemiologice care au stat la baza recomandării A1C pentru diagnosticarea diabetului au
inclus doar populațiile adulte (22). Cu toate acestea, recomandările clinice recente ADA au
concluzionat că A1C, FPG sau 2-h PG pot utilizate pentru a testa prediabetul sau diabetul de tip 2
la copii și adolescenți (a se vedea mai jos screening-ul și testarea diabetului de tip 2 la copii și
adolescenți pentru copii informații) (25).

Rasă / Etnie / Hemoglobinopatii

Variantele de hemoglobină pot interfera cu măsurarea A1C, deși majoritatea analizelor utilizate în
SUA nu sunt afectate de cele mai multe variante comune variante comune. Discrepanțele marcate
între A1C măsurat și nivelurile de glucoză plasmatică ar trebui să ia în considerare faptul că testul
A1C poate să nu e abil pentru acea persoană. Pentru pacienții cu o variantă de hemoglobină, dar
cu o rotație normală a celulelor roșii din sânge, cum ar cei cu trăsătura de celule secera, ar trebui să

fi
fi
fi
fi

fi
​​

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 se utilizeze un test A1C fără interferență din variantele de hemoglobină. O listă actualizată a testelor
A1C cu interferențe este disponibilă la www.ngsp.org/interf.asp.

Afro-americanii heterozigoți pentru varianta comună de hemoglobină HbS pot avea, pentru orice
nivel dat de glicemie medie, A1C mai scăzut cu aproximativ 0,3% comparativ cu cei fără trăsătură
(26). O altă variantă genetică, glucoză-6-fosfat dehidrogenază G202A legată de X, transportată de
11% dintre afro-americani, a fost asociată cu o scădere a A1C de aproximativ 0,8% la bărbații
homozigoti și 0,7% la femeile homozigote comparativ cu cei fără varianta 27).

Chiar și în absența variantelor de hemoglobină, nivelurile A1C pot varia în funcție de rasă / etnie,
independent de glicemie (28-30). De exemplu, afro-americanii pot avea niveluri A1C mai ridicate
decât albii non-hispanici cu posturi similare și niveluri de glucoză cu încărcare postglucozică (31). Deși
există date contradictorii, afro-americanii pot avea, de asemenea, niveluri mai ridicate de
fructozamină și albumină glicată și niveluri mai scăzute de 1,5-anhidroglucitol, sugerând că sarcina lor
glicemică (în special postprandială) poate mai mare (32,33). În mod similar, nivelurile A1C pot mai
mari pentru o anumită concentrație medie de glucoză atunci când sunt măsurate cu monitorizarea
continuă a glucozei (34). În ciuda acestor și a altor diferențe raportate, asocierea A1C cu riscul de
complicații pare a similară la afro-americani și albi non-hispanici
Alte condiții care modi că relația dintre A1C și glicemie

În condiții asociate cu creșterea numărului de celule roșii din sânge, cum ar boala falciformă, sarcina
(al doilea și al treilea trimestru), de citul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază (37,38), hemodializa,
pierderea sau transfuzia recentă de sânge sau terapia cu eritropoietină, numai criteriile glicemiei
plasmatice ar trebui utilizate pentru a diagnostica diabetul (39). A1C este mai puțin abil decât
măsurarea glicemiei în alte afecțiuni, cum ar starea postpartum (40-42), HIV tratat cu anumiți
inhibitori de protează (IP) și inhibitori ai nucleozidelor revers transcriptazei (INRT) și anemie cu
de cit de er ).

Con rmarea diagnosticului

Cu excepția cazului în care există un diagnostic clinic clar (de exemplu, pacientul într-o criză
hiperglicemică sau cu simptome clasice de hiperglicemie și o glucoză plasmatică aleatorie ≥200 mg /
dL [11,1 mmol / L]), diagnosticul necesită două rezultate anormale ale testului, e din același probă
(44) sau în două probe de testare separate. Dacă se utilizează două probe de testare separate, se
recomandă ca al doilea test, care poate e o repetare a testului inițial, e un test diferit, să e
efectuat fără întârziere. De exemplu, dacă A1C este de 7,0% (53 mmol / mol) și rezultatul repetat este
de 6,8% (51 mmol / mol), diagnosticul de diabet este con rmat. Dacă două teste diferite (cum ar
A1C și FPG) sunt ambele peste pragul de diagnostic atunci când sunt analizate din același eșantion
sau în două eșantioane diferite, acest lucru con rmă și diagnosticul. Pe de altă parte, dacă un pacient
are rezultate discordante la două teste diferite, atunci rezultatul testului care este peste punctul de
diagnosticare trebuie repetat, cu o atenție atentă la posibilitatea interferenței testului A1C.
Diagnosticul se face pe baza testului con rmat. De exemplu, dacă un pacient îndeplinește criteriul de

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
 diabet zaharat al A1C (două rezultate ≥6,5% [48 mmol / mol]), dar nu FPG (<126 mg / dL [7,0
mmol / L]), persoana respectivă ar trebui totuși considerată că aveți diabet.

Fiecare dintre teste are variabilitate preanalitică și analitică, deci este posibil ca un test care să dea un
rezultat anormal (adică, peste pragul de diagnostic), atunci când se repetă, va produce o valoare sub
punctul de tăiere al diagnosticului. Acest scenariu este probabil pentru FPG și 2-h PG dacă probele de
glucoză rămân la temperatura camerei și nu sunt centrifugate prompt. Datorită potențialului de
variabilitate preanalitică, este esențial ca probele pentru glucoza plasmatică să e late și separate
imediat după extragere. Dacă pacienții au rezultate ale testului în apropierea marginilor pragului de
diagnostic, profesionistul din domeniul sănătății ar trebui să discute semnele și simptomele cu
pacientul și să repete testul în 3-6 luni
Diagnostic

La un pacient cu simptome clasice, măsurarea glucozei plasmatice este su cientă pentru

diagnosticarea diabetului (simptome de hiperglicemie sau criză hiperglicemică plus o glucoză
plasmatică aleatorie ≥200 mg / dL [11,1 mmol / L]). În aceste cazuri, cunoașterea nivelului de
glucoză plasmatică este esențială deoarece, pe lângă con rmarea faptului că simptomele se datorează
diabetului, va informa deciziile de management. Unii furnizori ar putea dori, de asemenea, să
cunoască A1C pentru a determina cronicitatea hiperglicemiei. Criteriile pentru diagnosticarea
diabetului sunt enumerate în Tabelul 2.2.

Diabetul de tip 1

2.4 Depistarea riscului de diabet de tip 1 un grup de autoanticorpi de insulă este recomandat în
prezent în cadrul unui studiu de cercetare sau poate oferit ca opțiune pentru membrii familiei de
gradul întâi ai unui proband cu diabet de tip 1. B

2.5 Persistența autoanticorpilor este un factor de risc pentru diabetul clinic și poate servi drept
indicație pentru intervenție în cadrul unui studiu clinic. B

Diabet imun-mediat

Această formă, denumită anterior „diabet insulino-dependent” sau „diabet cu debut juvenil”,
reprezintă 5-10% din diabet și se datorează distrugerii autoimune mediate celular a celulelor β
pancreatice. Markerii autoimuni includ autoanticorpi cu celule insulare și autoanticorpi către GAD
(GAD65), insulină, fosfatazele tirozinei IA-2 și IA-2β și transportorul de zinc 8 (ZnT8). Se efectuează
numeroase studii clinice pentru a testa diferite metode de prevenire a diabetului de tip 1 la cei cu
dovezi de autoimunitate a insulelor (www.clinicaltrials.gov și www.trialnet.org/our-research/
prevention-studies) (12,45-49) . Stadiul 1 al diabetului de tip 1 este de nit de prezența a doi sau mai
mulți dintre acești markeri autoimuni. Boala are asociații puternice HLA, cu legătură cu genele DQA
și DQB. Aceste alele HLA-DR / DQ pot e predispozante, e protectoare (Tabelul 2.1). Există
considerații genetice importante, deoarece majoritatea mutațiilor care cauzează diabetul sunt
moștenite în mod dominant. Importanța testării genetice este în consilierea genetică care urmează.
Unele mutații sunt asociate cu alte condiții, care pot determina ulterior proiecții suplimentare.

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi

 Rata distrugerii celulelor β este destul de variabilă, ind rapidă la unii indivizi (în principal sugari și
copii) și lentă la alții (în principal la adulți) (50). Copiii și adolescenții pot prezenta DKA ca prima
manifestare a bolii. Alții au o hiperglicemie modestă de post care se poate transforma rapid în
hiperglicemie severă și / sau DKA cu infecție sau alt stres. Adulții pot păstra su cientă funcție a
celulelor β pentru a preveni DKA timp de mulți ani; astfel de indivizi pot avea remisie sau scăderea
necesităților de insulină timp de luni sau ani și în cele din urmă devin dependente de insulină pentru
supraviețuire și sunt expuse riscului de DKA (3-5,51,52). În această ultimă etapă a bolii, există o
secreție de insulină redusă sau deloc, manifestată prin niveluri scăzute sau nedetectabile de C-peptidă
plasmatică. Diabetul imun-mediat este cea mai frecventă formă de diabet în copilărie și adolescență,
dar poate apărea la orice vârstă, chiar și în deceniile 8 și 9 de viață.

Distrugerea autoimună a celulelor β are predispoziții genetice multiple și este, de asemenea, legată de
factorii de mediu care sunt încă slab de niți. Deși pacienții nu sunt de obicei obezi atunci când
prezintă diabet de tip 1, obezitatea este din ce în ce mai frecventă în populația generală și există dovezi
că ar putea , de asemenea, un factor de risc pentru diabetul de tip 1. Ca atare, obezitatea nu ar trebui
să excludă diagnosticul. Persoanele cu diabet zaharat de tip 1 sunt, de asemenea, predispuse la alte
tulburări autoimune, cum ar tiroidita Hashimoto, boala Graves, boala celiacă, boala Addison,
vitiligo, hepatita autoimună, miastenia gravis și anemia pernicioasă

Diabet tip 1 idiopatic

Unele forme de diabet de tip 1 nu au etiologii cunoscute. Acești pacienți au insulinopenie permanentă
și sunt predispuși la DKA, dar nu au dovezi de autoimunitate a celulelor β. Cu toate acestea, doar o
minoritate a pacienților cu diabet zaharat de tip 1 se încadrează în această categorie. Persoanele cu
diabet zaharat de tip 1 autoanticorp negativ de origine africană sau asiatică pot suferi de DKA
episodică și prezintă grade diferite de de cit de insulină între episoade (posibil diabet predispus la
cetoză). Această formă de diabet este puternic moștenită și nu este asociată cu HLA. O cerință
absolută pentru terapia de substituție a insulinei la pacienții afectați poate intermitentă. Cercetările
viitoare sunt necesare pentru a determina cauza distrugerii celulelor β în acest scenariu clinic rar.
Depistarea riscului de diabet de tip 1

Incidența și prevalența diabetului de tip 1 este în creștere (53). Pacienții cu diabet de tip 1 prezintă
adesea simptome acute ale diabetului și niveluri semni cativ ridicate de glucoză din sânge și
aproximativ o treime sunt diagnosticați cu DKA care pune viața în pericol (2). Studii multiple indică
faptul că măsurarea autoanticorpilor insulelor la indivizi cu risc genetic de diabet de tip 1 (de
exemplu, rude ale celor cu diabet de tip 1 sau indivizi din populația generală cu factori genetici
asociați diabetului de tip 1) identi că persoanele care pot dezvolta diabet de tip 1 ( 10). Astfel de teste,
împreună cu educația despre simptomele diabetului și o monitorizare atentă, pot permite identi carea
mai timpurie a debutului diabetului de tip 1. Un studiu a raportat riscul progresiei la diabetul de tip 1
de la momentul seroconversiei la pozitivitatea autoanticorpului în trei cohorte pediatrice din Finlanda,
Germania și SUA Dintre cei 585 de copii care au dezvoltat mai mult de doi autoanticorpi, aproape y
70% au dezvoltat diabet de tip 1 în decurs de 10 ani și 84% în decurs de 15 ani (45). Aceste constatări
sunt extrem de semni cative deoarece, în timp ce grupul german a fost recrutat din descendenții
părinților cu diabet de tip 1, grupurile nlandeze și americane au fost recrutați din populația generală.

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

 În mod remarcabil, constatările din toate cele trei grupuri au fost aceleași, sugerând că aceeași
succesiune de evenimente a dus la boli clinice atât în cazurile „sporadice”, cât și în cele familiale ale
diabetului de tip 1. Într-adevăr, riscul de diabet de tip 1 crește odată cu creșterea numărului de
autoanticorpi relevanți detectați (48,54,55). În studiul Determinanții de mediu ai diabetului în tineri
(TEDDY), diabetul de tip 1 s-a dezvoltat la 21% din 363 subiecți cu cel puțin un autoanticorp la
vârsta de 3 ani (56).

În prezent există o lipsă de programe de screening acceptate și validate clinic în afara cadrului de
cercetare; astfel, testarea clinică pe scară largă a persoanelor asimptomatice cu risc scăzut nu este
recomandată în prezent din cauza lipsei intervențiilor terapeutice aprobate. Cu toate acestea, ar trebui
să luați în considerare referirea rudelor celor cu diabet zaharat de tip 1 pentru testarea
autoanticorpilor insulelor pentru evaluarea riscului în cadrul unui studiu de cercetare clinică (a se
vedea www.trialnet.org). Persoanele care testează pozitiv ar trebui să e sfătuiți cu privire la riscul de a
dezvolta diabet zaharat, simptomele diabetului și prevenirea DKA. Se desfășoară numeroase studii
clinice pentru a testa diferite metode de prevenire și tratare a diabetului de stadiul 2 de tip 1 la cei cu
dovezi de autoimunitate cu rezultate promițătoare

Prediabet și diabet de tip 2

2.6 Screeningul pentru prediabet și diabetul de tip 2, cu o evaluare informală a factorilor de risc sau a
instrumentelor validate, ar trebui luat în considerare la adulții asimptomatici. B

2.7 Testarea pentru prediabet și / sau diabet de tip 2 la persoanele asimptomatice trebuie luată în
considerare la adulții de orice vârstă cu supraponderalitate sau obezitate (IMC ≥25 kg / m2 sau ≥23
kg / m2 la americanii asiatici) și care prezintă unul sau mai multe riscuri suplimentare factori pentru
diabet (Tabelul 2.3).

2.8 Testarea pentru prediabet și / sau diabet de tip 2 ar trebui luată în considerare la femeile cu
supraponderalitate sau obezitate care plani că sarcina și / sau care au unul sau mai mulți factori de
risc suplimentari pentru diabet (Tabelul 2.3).

2.9 Pentru toate persoanele, testarea ar trebui să înceapă la vârsta de 45 de ani.

2.10 Dacă testele sunt normale, testarea repetată efectuată la intervale de minimum 3 ani este
rezonabilă, mai devreme cu simptome.

2.11 Pentru a testa prediabetul și diabetul de tip 2, glucoza plasmatică în repaus alimentar, glucoza
plasmatică de 2 ore în timpul testului de toleranță la glucoză pe cale orală de 75 g și A1C sunt la fel de
adecvate (Tabelul 2.2 și Tabelul 2.5).

2.12 La pacienții cu prediabet și diabet de tip 2, identi cați și tratați alți factori de risc ai bolilor
cardiovasculare.
2.13 Screening-ul bazat pe risc pentru prediabet și / sau diabet de tip 2 trebuie luat în considerare
după debutul pubertății sau după vârsta de 10 ani, oricare ar cel mai devreme, la copii și adolescenți

fi

​​
fi
fi
fi

 cu supraponderalitate (IMC ≥85 percentilă) sau obezitate (IMC ≥95th percentilă) și care au unul sau
mai mulți factori de risc pentru diabet. (Vezi Tabelul 2.4 pentru gradarea dovezilor factorilor de risc.)
B

2.14 Pacienții cu HIV trebuie examinați pentru diabet și prediabet cu un test de glucoză în repaus
înainte de începerea terapiei antiretrovirale, la momentul schimbării terapiei antiretrovirale și la 3-6
luni după începerea sau schimbarea terapiei antiretrovirale. Dacă rezultatele inițiale ale screening-ului
sunt normale, glucoza de repaus alimentar trebuie veri cată anual.

Prediabet

„Prediabet” este termenul folosit pentru persoanele ale căror niveluri de glucoză nu îndeplinesc
criteriile pentru diabet, dar sunt prea mari pentru a considerate normale (35,36). Pacienții cu
prediabet sunt de niți de prezența IFG și / sau IGT și / sau A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol / mol)
(Tabelul 2.5). Prediabetul nu trebuie privit ca o entitate clinică în sine, ci mai degrabă ca un risc
crescut de diabet și boli cardiovasculare (BCV). Criteriile pentru testarea diabetului sau prediabetului
la adulții asimptomatici sunt prezentate în Tabelul 2.3. Prediabetul este asociat cu obezitate (în special
obezitate abdominală sau viscerală), dislipidemie cu trigliceride ridicate și / sau colesterol HDL scăzut
și hipertensiune.

Tabelul 2.5
Criterii care de nesc prediabetul *

IFG este de nit ca niveluri de FPG de la 100 la 125 mg / dl (de la 5,6 la 6,9 mmol / L) (57,58) și IGT
ca 2-h PG în timpul 75-g niveluri de OGTT de la 140 la 199 mg / dL (de la 7,8 până la 11,0 mmol /
L) (59). Trebuie remarcat faptul că Organizația Mondială a Sănătății (OMS) și numeroase alte
organizații pentru diabet de nesc limita IFG la 110 mg / dL (6,1 mmol / L).

Ca și în cazul măsurilor de glucoză, mai multe studii prospective care au folosit A1C pentru a prezice
progresia către diabet, astfel cum sunt de nite de criteriile A1C, au demonstrat o asociere puternică și
continuă între A1C și diabetul ulterior. Într-o analiză sistematică a 44.203 persoane din 16 studii de
cohortă cu un interval de urmărire în medie de 5,6 ani (interval 2,8-12 ani), cei cu A1C între 5,5% și
6,0% (între 37 și 42 mmol / mol) au avut o creștere substanțială riscul de diabet (incidență pe 5 ani de
la 9% la 25%). Cei cu un interval A1C de 6,0-6,5% (42-48 mmol / mol) au avut un risc de 5 ani de a
dezvolta diabet între 25% și 50% și un risc relativ de 20 de ori mai mare comparativ cu A1C de 5,0%
(31 mmol / mol). mol) (60). Într-un studiu comunitar al adulților albi afro-americani și non-hispanici
fără diabet, valoarea inițială A1C a fost un predictor mai puternic al diabetului ulterior și al
evenimentelor cardiovasculare decât glucoza de post (61). Alte analize sugerează că A1C de 5,7% (39
mmol / mol) sau mai mare este asociat cu un risc de diabet similar cu cel al participanților cu risc
ridicat la Programul de prevenire a diabetului (DPP) (62), iar A1C la momentul inițial a fost puternic
predictor al dezvoltării diabetului glucozat în timpul DPP și al urmăririi acestuia (63). Prin urmare,
este rezonabil să se ia în considerare un interval A1C de 5,7-6,4% (39-47 mmol / mol) ca ind
identi carea indivizilor cu prediabet. Similar celor cu IFG și / sau IGT, persoanele cu A1C de
5,7-6,4% (39-47 mmol / mol) ar trebui să e informați cu privire la riscul crescut de diabet și BCV și

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
 sfătuiți cu privire la strategiile e ciente de reducere a riscurilor (vezi secțiunea 3 „Prevenirea sau
întârzierea diabetului de tip 2”, https://doi.org/10.2337/dc21-S003). Similar măsurătorilor de
glucoză, continuumul riscului este curbiliniar, astfel încât pe măsură ce A1C crește, riscul de diabet
crește disproporționat (60). Intervențiile agresive și urmărirea vigilentă ar trebui urmărite pentru cei
considerați cu risc foarte mare (de exemplu, cei cu A1C> 6,0% [42 mmol / mol]).

Tabelul 2.5 rezumă categoriile de prediabet și Tabelul 2.3 criteriile pentru testarea prediabetului.
Testul de risc al diabetului ADA este o opțiune suplimentară pentru evaluare, pentru a determina
adecvarea testării diabetului sau prediabetului la adulții asimptomatici (Fig. 2.1). Pentru informații
suplimentare privind factorii de risc și screeningul pentru prediabet, consultați screening-ul și testarea
prediabetului și diabetului de tip 2 la adulții asimptomatici și, de asemenea, screening-ul și testarea
prediabetului și a diabetului de tip 2 la copii și adolescenți de mai jos.

Diabetul de tip 2

Diabetul de tip 2, denumit anterior „diabet noninsulinodependent” sau „diabet cu debut la adulți”,
reprezintă 90-95% din totalul diabetului zaharat. Această formă cuprinde persoanele care au un
de cit relativ de insulină (mai degrabă decât absolut) și care prezintă rezistență la insulină periferică.
Cel puțin inițial și adesea pe tot parcursul vieții, este posibil ca aceste persoane să nu aibă nevoie de
tratament cu insulină pentru a supraviețui.

Există diferite cauze ale diabetului de tip 2. Deși etiologiile speci ce nu sunt cunoscute, nu are loc
distrugerea autoimună a celulelor β, iar pacienții nu au niciuna dintre celelalte cauze cunoscute ale
diabetului. Majoritatea, dar nu toți, pacienții cu diabet zaharat de tip 2 au supraponderalitate sau
obezitate. Excesul de greutate provoacă un anumit grad de rezistență la insulină. Pacienții care nu au
obezitate sau supraponderalitate conform criteriilor tradiționale de greutate pot avea un procent
crescut de grăsime corporală distribuită predominant în regiunea abdominală.

DKA apare rareori spontan în diabetul de tip 2; când este văzut, apare de obicei în asociere cu stresul
unei alte boli, cum ar infecția, infarctul miocardic sau cu utilizarea anumitor medicamente (de
exemplu, corticosteroizi, antipsihotice atipice și inhibitori ai cotransportorului sodiu-glucoză 2) (64,65).
Diabetul de tip 2 rămâne frecvent nediagnosticat timp de mulți ani, deoarece hiperglicemia se
dezvoltă treptat și, în stadiile anterioare, de multe ori nu este su cient de severă pentru ca pacientul să
observe simptomele clasice ale diabetului cauzate de hiperglicemie. Cu toate acestea, chiar și pacienții
nediagnosticați prezintă un risc crescut de a dezvolta complicații macrovasculare și microvasculare.

Pacienții cu diabet de tip 2 pot avea niveluri de insulină care par normale sau crescute, totuși eșecul de
a normaliza glicemia re ectă un defect relativ în secreția de insulină stimulată de glucoză. Astfel,
secreția de insulină este defectă la acești pacienți și insu cientă pentru a compensa rezistența la
insulină. Rezistența la insulină se poate îmbunătăți odată cu reducerea greutății, exercițiile zice și /
sau tratamentul farmacologic al hiperglicemiei, dar rareori este restabilită la normal. Intervențiile
recente cu dietă intensivă și exerciții zice sau pierderea în greutate chirurgicală au condus la
remisiunea diabetului.

fi

fi

fl
fi
fi

fi
fi
fi

fi

 Riscul de a dezvolta diabet de tip 2 crește odată cu vârsta, obezitatea și lipsa activității zice. Apare
mai frecvent la femeile cu diabet zaharat gestațional anterior (GDM), cu hipertensiune sau
dislipidemie, cu sindromul ovarului polichistic și în anumite subgrupuri rasiale / etnice (afro-
americani, indieni americani, hispanici / latini și asiatici americani). Este adesea asociat cu o
predispoziție genetică puternică sau antecedente familiale la rudele de gradul I (mai mult decât
diabetul de tip 1). Cu toate acestea, genetica diabetului de tip 2 este slab înțeleasă și este investigată
intens în această eră a medicinii de precizie (13). La adulții fără factori de risc tradiționali pentru
diabetul de tip 2 și / sau vârsta mai mică, luați în considerare testarea autoanticorpilor din insulă (de
exemplu, autoanticorpii GAD65) pentru a exclude diagnosticul diabetului de tip 1.

Screening și testare pentru prediabet și diabet de tip 2 la adulți asimptomatici

Screeningul pentru prediabet și riscul de diabet de tip 2 printr-o evaluare informală a factorilor de risc
(Tabelul 2.3) sau cu un instrument de evaluare, cum ar testul de risc ADA (Fig. 2.1) (online la
diabetes.org/socrisktest), este recomandat pentru a ghida furnizorilor cu privire la oportunitatea
efectuării unui test de diagnosticare (tabelul 2.2). Prediabetul și diabetul de tip 2 îndeplinesc criteriile
pentru condițiile în care detectarea precoce prin screening este adecvată. Ambele condiții sunt
comune și impun sarcini semni cative clinice și de sănătate publică. Există adesea o lungă fază
presimptomatică înainte de diagnosticarea diabetului de tip 2. Testele simple pentru detectarea bolii
preclinice sunt ușor disponibile. Durata sarcinii glicemice este un predictor puternic al rezultatelor
adverse. Există intervenții e ciente care previn progresia de la prediabet la diabet . În cel mai recent
raport Institutul Național de Sănătate (NIH), raportul Studiului rezultatelor programului de prevenire
a diabetului (DPPOS), prevenirea progresiei de la prediabet la diabet (74) a dus la rate mai mici de
dezvoltare a retinopatiei și nefropatiei (75). Un impact similar asupra complicațiilor diabetului a fost
raportat cu screening-ul, diagnosticul și gestionarea cuprinzătoare a factorilor de risc în baza de date a
Datalink din Marea Britanie pentru cercetarea practicii clinice (73). În acest raport, progresia de la
prediabet la diabet a crescut riscul de complicații.

Aproximativ un sfert din persoanele cu diabet zaharat din SUA și aproape jumătate dintre americanii
asiatici și hispanici cu diabet zaharat sunt nediagnosticate (57,58). Deși screeningul indivizilor
asimptomatici pentru identi carea celor cu prediabet sau diabet ar putea părea rezonabil, nu au fost
efectuate studii clinice riguroase pentru a dovedi e cacitatea unui astfel de screening și este puțin
probabil să apară. Pe baza unei estimări a populației, diabetul la femeile a ate la vârsta fertilă este
subdiagnosticat (76). Folosind un model probabilistic, Peterson și colab. (77) a demonstrat costurile și
bene ciile pentru sănătate ale screening-ului preconcepțional.

Un mare studiu european randomizat controlat a comparat impactul screeningului pentru diabet și a
intervenției multifactoriale intensive cu cel al screeningului și îngrijirii de rutină (78). Pacienții cu
practică generală cu vârsta cuprinsă între 40 și 69 de ani au fost examinați pentru diabet și au fost
repartizați aleatoriu prin practică la tratamentul intensiv al factorilor de risc multipli sau la îngrijirea
de rutină a diabetului. După 5,3 ani de urmărire, factorii de risc pentru BCV s-au îmbunătățit
modest, dar semni cativ, cu tratament intensiv, comparativ cu îngrijirea de rutină, dar incidența
primelor evenimente cu BCV sau a mortalității nu a fost semni cativ diferită între grupuri (59).
Îngrijirea excelentă acordată pacienților din grupul de îngrijire de rutină și lipsa unui braț de control
neecranat au limitat capacitatea autorilor de a determina dacă screeningul și tratamentul precoce au

10

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fl

fi
 îmbunătățit rezultatele comparativ cu lipsa screeningului și tratamentul ulterior după diagnosticarea
clinică. Studiile de modelare prin simulare computerizată sugerează că bene ciile majore pot apărea
în urma diagnosticului și tratamentului precoce al hiperglicemiei și al factorilor de risc cardiovascular
în diabetul de tip 2 (79); în plus, screening-ul, începând cu vârsta de 30 sau 45 de ani și independent
de factorii de risc, poate rentabil (<11.000 USD pe an de viață ajustat în funcție de calitate câștigat -
date de modelare 2010) (80). Rentabilitatea screeningului a fost consolidată în studiile de cohortă

Considerații suplimentare privind testarea diabetului de tip 2 și a prediabetului la pacienții

asimptomatici includ următoarele.

Vârstă

Vârsta este un factor de risc major pentru diabet. Testarea ar trebui să înceapă cel târziu la vârsta de
45 de ani pentru toți pacienții. Screeningul trebuie luat în considerare la adulții de orice vârstă cu
supraponderalitate sau obezitate și unul sau mai mulți factori de risc pentru diabet.

IMC și etnie

În general, IMC ≥25 kg / m2 este un factor de risc pentru diabet. Cu toate acestea, datele sugerează
că punctul de reducere a IMC ar trebui să e mai mic pentru populația asiatică americană (83,84).
Punctele de tăiere ale IMC scad constant între 23 și 24 kg / m2 (sensibilitate de 80%) pentru aproape
toate subgrupurile asiatice americane (cu niveluri ușor mai mici pentru japonezii americani). Acest
lucru face practic un punct de tăiere rotunjit de 23 kg / m2. Se poate argumenta pentru a împinge
punctul de tăiere IMC la mai puțin de 23 kg / m2 în favoarea unei sensibilități crescute; cu toate
acestea, acest lucru ar duce la o speci citate inacceptabil de scăzută (13,1%). Datele de la OMS
sugerează, de asemenea, că un IMC de ≥23 kg / m2 ar trebui utilizat pentru a de ni riscul crescut la
americanii asiatici (85). Constatarea că o treime până la jumătate din diabetul zaharat la americanii
asiatici este nediagnosticată sugerează că testarea nu are loc la praguri mai mici ale IMC (86,87).

Dovezile sugerează, de asemenea, că alte populații pot bene cia de puncte mai mici de reducere a
IMC. De exemplu, într-un studiu de cohorte multietnic mare, pentru o rată de incidență echivalentă a
diabetului, un IMC de 30 kg / m2 la albii non-hispanici a fost echivalent cu un IMC de 26 kg / m2 la
afro-americani (88).

Medicamente

Anumite medicamente, cum ar glucocorticoizii, diureticele tiazidice, unele medicamente pentru

HIV (23) și antipsihoticele atipice (66), sunt cunoscute pentru a crește riscul de diabet și ar trebui luate
în considerare atunci când se decide dacă se examinează.

HIV

Persoanele cu HIV prezintă un risc mai mare de a dezvolta prediabet și diabet pe terapii
antiretrovirale (ARV), de aceea se recomandă un protocol de screening (89). Testul A1C poate
subestima glicemia la persoanele cu HIV; nu este recomandat pentru diagnostic și poate prezenta
provocări pentru monitorizare (24). La cei cu prediabet, scăderea în greutate prin nutriție sănătoasă și
activitate zică poate reduce progresia către diabet. Dintre pacienții cu HIV și diabet, asistența
medicală preventivă utilizând o abordare utilizată la pacienții fără HIV este esențială pentru a reduce
riscurile de complicații microvasculare și macrovasculare. Riscul de diabet este crescut cu anumite IP

11

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

 și INRT. Se estimează că diabetul cu debut nou apare la mai mult de 5% dintre pacienții infectați cu
HIV cu IP, în timp ce peste 15% pot avea prediabet (90). IP-urile sunt asociate cu rezistența la insulină
și pot duce, de asemenea, la apoptoza celulelor β pancreatice. NRTI afectează, de asemenea,
distribuția grăsimilor (atât lipohipertro a, cât și lipoatro a), care este asociată cu rezistența la insulină.
Pentru pacienții cu hiperglicemie asociată cu HIV și ARV, poate adecvat să se ia în considerare
întreruperea tratamentului cu agenți ARV problematici, dacă sunt disponibile alternative sigure și
e ciente. Înainte de a face substituții ARV, luați în considerare cu atenție efectul posibil asupra
controlului virologic al HIV și potențialele efecte adverse ale noilor agenți ARV. In unele cazuri, pot
încă necesari agenți antihiperglicemici.

Interval de testare

Intervalul adecvat dintre testele de screening nu este cunoscut (92). Rațiunea pentru intervalul de 3 ani
este că, cu acest interval, numărul de teste fals-pozitive care necesită teste de con rmare va redus și
persoanele cu teste fals-negative vor retestate înainte de expirarea timpului substanțial și apariția
complicațiilor. În special la persoanele cu risc crescut, în special cu creșterea în greutate, intervale mai
scurte între screening pot utile.

Screening comunitar

În mod ideal, testarea ar trebui să e efectuată într-un cadru medical, din cauza necesității de
urmărire și tratament. Screeningul comunitar în afara unui cadru medical nu este, în general,
recomandat, deoarece persoanele cu teste pozitive pot să nu solicite sau să aibă acces la teste și
asistență adecvate. Cu toate acestea, în situații speci ce în care este stabilit în prealabil un sistem
adecvat de recomandare pentru teste pozitive, poate luat în considerare screeningul comunitar.
Testele comunitare pot , de asemenea, slab vizate; adică, este posibil să nu ajungă la grupurile cu cel
mai mare risc și să testeze în mod necorespunzător cei cu risc foarte scăzut sau chiar cei care au fost
deja diagnosticați (93).

Screening în cabinetele dentare

Deoarece boala parodontală este asociată cu diabetul zaharat, a fost explorată utilitatea screening-ului
într-un cadru dentar și trimiterea la asistența medicală primară ca mijloc de îmbunătățire a
diagnosticului de prediabet și diabet (94-96), un studiu estimând că 30% dintre pacienți Vârsta ≥30 de
ani observată în cabinetele stomatologice generale a avut glicemie (96,97). Un studiu similar efectuat
la 1.150 de pacienți stomatologi> 40 de ani în India a raportat 20,69% și 14,60% îndeplinind criteriile
pentru prediabet și diabet utilizând glucoză din sânge aleatorie. Sunt necesare cercetări suplimentare
pentru a demonstra fezabilitatea, e cacitatea și rentabilitatea screeningului în acest cadru.

Screening și testare pentru prediabet și diabet de tip 2 la copii și adolescenți

În ultimul deceniu, incidența și prevalența diabetului de tip 2 la copii și adolescenți a crescut dramatic,
în special la populațiile rasiale și etnice minoritare
Unele studii pun sub semnul întrebării validitatea A1C la populația pediatrică, în special în rândul
anumitor etnii, și sugerează OGTT sau FPG ca teste de diagnostic mai adecvate (98). Cu toate
acestea, multe dintre aceste studii nu recunosc că criteriile de diagnosticare a diabetului se bazează pe
rezultatele sănătății pe termen lung, iar validările nu sunt disponibile în prezent la populația pediatrică
(99). ADA recunoaște datele limitate care susțin A1C pentru diagnosticarea diabetului de tip 2 la copii
și adolescenți. Deși A1C nu este recomandat pentru diagnosticarea diabetului la copiii cu broză
chistică sau simptome sugestive de debut acut al diabetului de tip 1 și doar testele A1C fără

12
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
 interferențe sunt adecvate pentru copiii cu hemoglobinopatii, ADA continuă să recomande A1C
pentru diagnosticul diabetului de tip 2 în această cohortă pentru a reduce barierele în calea screening-
ului.

Diabet zaharat legat de broza chistică

2.15 Depistarea anuală a diabetului zaharat legat de broza chistică (CFRD) cu un test de toleranță la
glucoză pe cale orală ar trebui să înceapă la vârsta de 10 ani la toți pacienții cu broză chistică care nu
au fost diagnosticați anterior cu CFRD. B

2.16 A1C nu este recomandat ca test de screening pentru diabetul zaharat legat de broza chistică. B

2.17 Pacienții cu diabet zaharat legat de broza chistică trebuie tratați cu insulină pentru a atinge
obiectivele glicemice individualizate. A

2.18 Începând la 5 ani de la diagnosticul diabetului zaharat legat de broza chistică, se recomandă
monitorizarea anuală a complicațiilor diabetului. E

Diabetul zaharat legat de broza chistică (CFRD) este cea mai frecventă comorbiditate la persoanele
cu broză chistică, apărând la aproximativ 20% dintre adolescenți și 40-50% dintre adulți (102).
Diabetul la această populație, comparativ cu persoanele cu diabet de tip 1 sau tip 2, este asociat cu o
stare nutrițională mai proastă, cu boli pulmonare in amatorii mai severe și cu o mortalitate mai mare.
Insu ciența de insulină este defectul principal în CFRD. Funcția determinată genetic a celulelor β și
rezistența la insulină asociate cu infecția și in amația pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea
CFRD. Anomaliile mai ușoare ale toleranței la glucoză sunt chiar mai frecvente și apar la vârste mai
vechi decât CFRD. În prezent, nu s-a stabilit dacă persoanele cu IGT trebuie tratate cu substituție de
insulină. Deși screeningul pentru diabet înainte de vârsta de 10 ani poate identi ca riscul de progresie
la CFRD la cei cu gluco anormal în ceea ce privește toleranța, nu a fost stabilit niciun bene ciu în
ceea ce privește greutatea, înălțimea, IMC sau funcția pulmonară. OGTT este testul de screening
recomandat; cu toate acestea, publicațiile recente sugerează că un prag al punctului tăiat A1C de
5,5% (5,8% într-un al doilea studiu) ar detecta mai mult de 90% din cazuri și ar reduce sarcina de
screening a pacienților (103.104). Sunt în curs studii în curs de validare a acestei abordări. Indiferent
de vârstă, pierderea în greutate sau eșecul creșterii în greutate așteptate reprezintă un risc pentru
CFRD și ar trebui să provoace screening-ul (103.104). Registrul de pacienți al Fundației Fibrozei
Chistice (105) a evaluat 3.553 de pacienți cu broză chistică și a diagnosticat 445 (13%) cu CFRD.
Diagnosticul precoce și tratamentul CFRD au fost asociate cu conservarea funcției pulmonare.
Registrul pacienților din Societatea Europeană de Fibroză Chistică a raportat o creștere a CFRD
odată cu vârsta (creșterea cu 10% pe deceniu), genotipul, funcția pulmonară scăzută și sexul feminin
(106.107). Monitorizarea continuă a glucozei sau HOMA a funcției celulelor β (108) pot mai
sensibile decât OGTT pentru a detecta riscul de progresie la CFRD; cu toate acestea, lipsesc dovezile
care leagă aceste rezultate de rezultatele pe termen lung, iar aceste teste nu sunt recomandate pentru
screening în afara mediului de cercetare (109).

Mortalitatea prin CFRD a scăzut semni cativ în timp, iar diferența de mortalitate între pacienții cu
broză chistică cu sau fără diabet s-a redus considerabil (110). Există date limitate ale studiilor clinice
privind terapia pentru CFRD. Cel mai mare studiu a comparat trei regimuri: insulină aspart
premeală, repaglinidă sau placebo oral la pacienții cu broză chistică cu diabet zaharat sau toleranță
anormală la glucoză. Participanții au avut toți pierderea în greutate în anul precedent tratamentului;
cu toate acestea, în grupul tratat cu insulină, acest model a fost inversat, iar pacienții au câștigat 0,39
(± 0,21) unități IMC (P = 0,02). Grupul tratat cu repaglinidă a avut o creștere inițială în greutate, dar
acest lucru nu a fost susținut cu 6 luni. Grupul placebo a continuat să slăbească (110). Insulina rămâne
cea mai utilizată terapie pentru CFRD (111). Rațiunea principală pentru utilizarea insulinei la

13
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi

fl
fi

fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 pacienții cu CFRD este de a induce o stare anabolică, promovând în același timp retenția
macronutrienților și creșterea în greutate.

Diabet zaharat posttransplant

2.19 Pacienții trebuie examinați după transplantul de organe pentru hiperglicemie, cu un diagnostic
formal de diabet zaharat posttransplant care se face cel mai bine odată ce pacientul este stabil pe un
regim imunosupresor și în absența unei infecții acute.

2.20 Testul oral de toleranță la glucoză este testul preferat pentru a pune un diagnostic de diabet
zaharat post-transplant.

2.21 Trebuie utilizate regimuri imunosupresive care oferă cele mai bune rezultate pentru
supraviețuirea pacientului și a grefei, indiferent de riscul de diabet zaharat post-transplant. E

Câțiva termeni sunt utilizați în literatură pentru a descrie prezența diabetului după transplantul de
organe (113). „Diabetul cu debut nou după transplant” (NODAT) este o astfel de denumire care
descrie persoanele care dezvoltă diabet cu debut nou după transplant. NODAT exclude pacienții cu
diabet pretransplant care nu a fost diagnosticat, precum și hiperglicemia posttransplant care se rezolvă
până la externare (114). Un alt termen, „diabet zaharat post-transplant” (PTDM), descrie prezența
diabetului în cadrul post-transplant, indiferent de momentul apariției diabetului.

Hiperglicemia este foarte frecventă în perioada posttransplant precoce, cu aproximativ 90% dintre
primitorii de alogrefe renale care prezintă hiperglicemie în primele câteva săptămâni după transplant .
În majoritatea cazurilor, o astfel de hiperglicemie indusă de stres sau steroizi se rezolvă până la
momentul descărcării (117.118). Deși utilizarea terapiilor imunosupresoare este un factor major în
dezvoltarea PTDM, riscurile respingerii transplantului depășesc riscurile PTDM, iar rolul furnizorului
de îngrijire a diabetului este de a trata hiperglicemia în mod adecvat, indiferent de tipul
imunosupresiei (114). Factorii de risc pentru PTDM includ atât riscurile generale de diabet (cum ar
vârsta, antecedentele familiale de diabet etc.), cât și factorii speci ci transplantului, cum ar utilizarea
agenților imunosupresori (119). În timp ce hiperglicemia după transplant este un factor de risc
important pentru PTDM ulterioară, un diagnostic formal de PTDM se face în mod optim odată ce
pacientul este stabil la imunosupresia de întreținere și în absența infecției acute. Într-un studiu recent
efectuat pe 152 de pacienți cu transplant de inimă, 38% au avut PTDM la 1 an. Factorii de risc
pentru PTDM au inclus BM crescută I, externarea din spital pe insulină și valorile glucozei în cele 24
de ore anterioare externării (121). Într-o cohortă iraniană, 19% au avut PTDM după transplant de
inimă și plămâni (122). OGTT este considerat testul standard de aur pentru diagnosticul PTDM (1 an
posttransplant). Cu toate acestea, screening-ul pacienților care utilizează glucoză în repaus alimentar
și / sau A1C pot identi ca pacienții cu risc crescut care necesită o evaluare suplimentară și poate
reduce numărul total de OGTT necesare.

Puține studii controlate randomizate au raportat utilizarea pe termen scurt și lung a agenților
antihiperglicemici în cadrul PTDM. Majoritatea studiilor au raportat că pacienții cu transplant cu
hiperglicemie și PTDM după transplant au rate mai mari de respingere, infecție și re
spitalizare .Terapia cu insulină este agentul ales pentru gestionarea hiperglicemiei, PTDM și a
diabetului preexistent și a diabetului în spital. După externare, pacienții cu diabet zaharat preexistent
ar putea reveni la regimul lor de pre-transplant dacă ar avea un control bun înainte de transplant. Cei
cu un control slab anterior sau cu hiperglicemie persistentă ar trebui să continue insulina cu auto-

14

fi

fi

fi

fi
 monitorizare frecventă la domiciliu a glicemiei pentru a determina când poate necesară reducerea
dozei de insulină și când poate adecvat să treceți la agenți non-insulinici.

Niciun studiu până în prezent nu a stabilit care agenți non-insulinici sunt cei mai siguri sau cei mai
e cienți în PTDM. Alegerea agentului se face de obicei pe baza pro lului de efect secundar al
medicamentului și a posibilelor interacțiuni cu regimul de imunosupresie al pacientului (119). Pot
necesare ajustări ale dozei de medicament din cauza scăderilor ratei de ltrare glomerulară, o
complicație relativ frecventă la pacienții cu transplant. Un mic studiu pilot pe termen scurt a raportat
că metformina a fost utilizată în condiții de siguranță la pacienții cu transplant renal (128), dar
siguranța acesteia nu a fost determinată în alte tipuri de transplant de organe. Tiazolidindionele au
fost utilizate cu succes la pacienții cu transplant de cat și rinichi, dar efectele secundare includ
retenția de lichide, insu ciența cardiacă și osteopenia (129, 130). Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 nu
interacționează cu medicamentele imunosupresoare și au demonstrat siguranța în studiile clinice mici
(131, 132). Sunt necesare studii de intervenție bine concepute care examinează e cacitatea și siguranța
acestor și a altor agenți antihiperglicemici la pacienții cu PTDM.

Sindroame de diabet monogenice

2.22 Toți copiii diagnosticați cu diabet în primele 6 luni de viață ar trebui să aibă teste genetice
imediate pentru diabetul neonatal. A

2.23 Copiii și cei diagnosticați la vârsta adultă timpurie care au diabet zaharat care nu este
caracteristic diabetului de tip 1 sau tip 2 care apare în generații succesive (sugestive ale unui tipar de
moștenire autozomal dominant) ar trebui să aibă teste genetice pentru diabetul cu debut la maturitate
al tinerilor. A

2.24 În ambele cazuri, se recomandă consultarea cu un centru specializat în genetica diabetului

zaharat pentru a înțelege semni cația acestor mutații și modul cel mai bun de abordare a evaluării
ulterioare, tratament și consiliere genetică.

Defectele monogene care cauzează disfuncție a celulelor β, cum ar diabetul neonatal și MODY,
reprezintă o mică parte din pacienții cu diabet (<5%). Tabelul 2.6 descrie cele mai frecvente cauze ale
diabetului monogen.

Cele mai frecvente cauze ale diabetului monogen

Diabet neonatal

Diabetul care apare sub vârsta de 6 luni este numit diabet „neonatal” sau „congenital” și aproximativ
80-85% din cazuri pot avea o cauză monogenă subiacentă (134-137). Diabetul neonatal apare mult
mai rar după vârsta de 6 luni, în timp ce diabetul autoimun de tip 1 apare rar înainte de vârsta de 6
luni. Diabetul neonatal poate tranzitoriu sau permanent. Diabetul tranzitoriu se datorează cel mai
adesea supraexprimării genelor de pe cromozomul 6q24, este recurent în aproximativ jumătate din
cazuri și poate tratat cu alte medicamente decât insulina. Diabetul neonatal permanent se datorează
cel mai frecvent mutațiilor autozomale dominante în genele care codi că subunitatea Kir6.2
(KCNJ11) și subunitatea SUR1 (ABCC8) a canalului KATP cu celule β. Un raport recent detaliază o
mutație de novo în EIF2B1 care afectează semnalizarea eIF2 asociată cu diabetul neonatal permanent
și disfuncția hepatică, similară cu sindromul Wolcott-Rallison, dar cu puține comorbidități severe
(138). Diagnosticul corect are implicații critice, deoarece majoritatea pacienților cu diabet neonatal
legat de KATP vor prezenta un control glicemic îmbunătățit atunci când sunt tratați cu doze mari de
sulfoniluree orale în loc de insulină. Mutațiile genei insulinei (INS) sunt a doua cauză cea mai
frecventă a diabetului neonatal permanent și, în timp ce gestionarea intensivă a insulinei este în

15
fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
 prezent strategia de tratament preferată, există considerente importante de consiliere genetică,
deoarece majoritatea mutațiilor care cauzează diabetul sunt în ritat.

Diabetul cu debut la maturitate al tinerilor

MODY este frecvent caracterizată prin apariția hiperglicemiei la o vârstă fragedă (clasic înainte de
vârsta de 25 de ani, deși diagnosticul poate apărea la vârste mai în vârstă). MODY se caracterizează
prin secreția de insulină afectată, cu defecte minime sau deloc în acțiunea insulinei (în absența
obezității coexistente). Acesta este moștenit într-un model autosomal dominant, cu anomalii în cel
puțin 13 gene pe diferiți cromozomi identi cați până în prezent. Cele mai frecvent raportate forme
sunt GCK-MODY (MODY2), HNF1A-MODY (MODY3) și HNF4A-MODY (MODY1).

Pentru persoanele cu MODY, implicațiile tratamentului sunt considerabile și justi că testarea genetică.
Din punct de vedere clinic, pacienții cu GCK-MODY prezintă hiperglicemie ușoară și stabilă în
repaus alimentar și nu necesită terapie antihiperglicemiantă, cu excepția uneori în timpul sarcinii.
Pacienții cu HNF1A- sau HNF4A-MODY răspund de obicei bine la doze mici de sulfoniluree, care
sunt considerate terapie de primă linie. Mutațiile sau delețiile din HNF1B sunt asociate cu chisturi
renale și malformații uterine (chisturi renale și sindromul diabetului [RCAD]). S-a raportat că alte
forme extrem de rare de MODY implică alte gene ale factorilor de transcripție, inclusiv PDX1 (IPF1)
și NEUROD1.

Diagnosticul diabetului monogen

Un diagnostic al uneia dintre cele mai frecvente trei forme de MODY, inclusiv GCK-MODY,
HNF1A-MODY și HNF4A-MODY, permite o terapie mai e cientă din punct de vedere al costurilor
(fără terapie pentru GCK-MODY; sulfoniluree ca terapie de primă linie pentru HNF1A -MODY și
HNF4A-MODY). În plus, diagnosticul poate duce la identi carea altor membri ai familiei afectați.
Depistarea genetică este din ce în ce mai disponibilă și mai rentabilă.

Un diagnostic de MODY ar trebui luat în considerare la persoanele care au diabet atipic și mai mulți
membri ai familiei cu diabet zaharat care nu sunt caracteristice diabetului de tip 1 sau tip 2, deși,
desigur, „diabetul atipic” devine din ce în ce mai di cil de de nit cu precizie în absența unui set teste
pentru oricare tip de diabet (135-137, 139-145). În majoritatea cazurilor, prezența autoanticorpilor
pentru diabetul de tip 1 exclude testarea ulterioară a diabetului monogen, dar a fost raportată
prezența autoanticorpilor la pacienții cu diabet monogen (146). Persoanele la care se suspectează
diabet monogen trebuie trimise la un specialist pentru evaluare ulterioară, dacă sunt disponibile, iar
consultarea este disponibilă de la mai multe centre. Testarea genetică comercială ușor disponibilă, care
urmează criteriile enumerate mai jos, permite acum un diagnostic genetic rentabil (147), adesea
economic, care este din ce în ce mai susținut de asigurările de sănătate. O cale de screening a
biomarkerului, cum ar combinația dintre raportul urinar C-peptidă / creatinină și screeningul
anticorpilor, poate ajuta la determinarea cine ar trebui să facă teste genetice pentru MODY (148).
Este esențial să se diagnosticheze corect una dintre formele monogene de diabet, deoarece acești
pacienți pot diagnosticați incorect cu diabet de tip 1 sau tip 2, ducând la regimuri de tratament
suboptimale, chiar potențial dăunătoare, și întârzieri în diagnosticarea altor membri ai familiei (149).
Diagnosticul corect este deosebit de critic pentru cei cu mutații GCK-MODY, unde studii multiple au
arătat că nu apar complicații în absența terapiei de scădere a glucozei (150). Se recomandă consilierea
genetică pentru a se asigura că persoanele afectate înțeleg modelele moștenirii și importanța unui
diagnostic corect.

16

fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi

 Diagnosticul diabetului monogen trebuie luat în considerare la copii și adulți diagnosticați cu diabet
zaharat la începutul maturității, cu următoarele constatări:

Diabet diagnosticat în primele 6 luni de viață (cu cazuri ocazionale care apar mai târziu, mai ales
mutații INS și ABCC8)

Diabet fără caracteristici tipice ale diabetului de tip 1 sau tip 2 (autoanticorpi negativi asociați
diabetului, nonobezi, lipsiți de alte caracteristici metabolice, în special cu antecedente familiale
puternice de diabet)

Hiperglicemie de post ușoară, stabilă (100-150 mg / dl [5,5-8,5 mmol / L]), A1C stabilă între 5,6% și
7,6% (între 38 și 60 mmol / mol), mai ales dacă este neobeză

Diabetul pancreatic sau Diabetul în contextul bolii pancreasului exocrin

Diabetul pancreatic include atât pierderea structurală, cât și cea funcțională a secreției de insulină
normalizatoare de glucoză în contextul disfuncției pancreatice exocrine și este frecvent diagnosticată
greșit ca diabet de tip 2. Hiperglicemia datorată disfuncției pancreatice generale a fost numită „diabet
de tip 3c” și, mai recent, diabetul în contextul bolii pancreasului exocrin a fost numit diabet
pancreoprivic (1). Setul divers de etiologii include pancreatită (acută și cronică), traume sau
pancreatectomie, neoplazie, broză chistică (abordată în altă parte în acest capitol), hemocromatoză,
pancreatopatie brocalculă, tulburări genetice rare (152) și forme idiopatice (1), care este terminologia
preferată. O caracteristică distinctivă este insu ciența exocrină pancreatică concomitentă (conform ela
fecală monoclonală test stase 1 sau teste funcționale directe), imagistică pancreatică patologică
(ecogra e endoscopică, RMN, tomogra e computerizată) și absența autoimunității asociate diabetului
de tip 1 (153–157). Există pierderea atât a secreției de insulină, cât și a glucagonului și, deseori, cerințe
de insulină mai mari decât se aștepta. Riscul de complicații microvasculare este similar cu celelalte
forme de diabet. În contextul pancreatectomiei, autotransplantul insulelor se poate face pentru a
păstra secreția de insulină (158.159). În unele cazuri, autotransplantul poate duce la independența
insulinei. În altele, poate reduce necesarul de insulină (160).

Diabet gestational

2.25 Test pentru prediabet și diabet nediagnosticat la prima vizită prenatală la cei cu factori de risc
utilizând criterii de diagnostic standard. B

2.26 Test pentru diabetul zaharat gestațional la 24-28 săptămâni de gestație la femeile însărcinate care
nu s-au găsit anterior diabet. A

2.27 Testați femeile cu diabet zaharat gestațional pentru prediabet sau diabet la 4-12 săptămâni după
naștere, utilizând testul de toleranță la glucoză pe cale orală de 75 g și criteriile de diagnostic adecvate
clinic pentru graviditate. B

2.28 Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional ar trebui să e supuse unui screening pe tot
parcursul vieții pentru dezvoltarea diabetului sau prediabetului cel puțin o dată la 3 ani. B

2.29 Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional care s-au dovedit a avea prediabet ar trebui
să bene cieze de intervenții intensive de stil de viață și / sau metformină pentru a preveni diabetul. A

17

fi
fi
fi

fi

fi

fi

fi

 De niție

Timp de mulți ani, GDM a fost de nit ca orice grad de intoleranță la glucoză care a fost recunoscut
pentru prima dată în timpul sarcinii (60), indiferent de gradul de hiperglicemie. Această de niție a
facilitat o strategie uniformă pentru detectarea și clasi carea GDM, dar această de niție are limitări
serioase (161). În primul rând, cele mai bune dovezi disponibile arată că multe, probabil cele mai
multe, cazuri de GDM reprezintă hiperglicemie preexistentă care este detectată prin screening de
rutină în timpul sarcinii, deoarece screening-ul de rutină nu este efectuat pe scară largă la femeile care
nu sunt gravide în vârstă de reproducere. Gravitatea hiperglicemiei este importantă din punct de
vedere clinic atât în ceea ce privește riscurile materne, cât și fetale pe termen scurt și lung.
Preconcepția universală și / sau screening-ul primului trimestru este împiedicată de lipsa de date și
consens în ceea ce privește pragurile și rezultatele diagnostice adecvate și rentabilitatea (162.163). Un
argument convingător pentru lucrări ulterioare în acest domeniu este faptul că hiperglicemia care ar
diagnostica diabetul în afara sarcinii și este prezentă la momentul concepției este asociată cu un risc
crescut de malformații congenitale care nu se observă cu niveluri mai scăzute de glucoză (164.165 ).

Epidemia în curs de obezitate și diabet a condus la creșterea diabetului de tip 2 la femeile de vârstă
reproductivă, cu o creștere a numărului de femei gravide cu diabet de tip 2 nediagnosticat la începutul
sarcinii (166-169). Datorită numărului de femei însărcinate cu diabet de tip 2 nediagnosticat, este
rezonabil să se testeze femeile cu factori de risc pentru diabetul de tip 2 (170) (Tabelul 2.3) la vizita
prenatală inițială, utilizând criterii de diagnostic standard (Tabelul 2.2). Femeile care au diabet după
criteriile de diagnostic standard utilizate în afara sarcinii ar trebui clasi cate ca având diabet care
complică sarcina (cel mai adesea diabet de tip 2, rareori diabet de tip 1 sau diabet monogen) și
gestionate în consecință. Femeile care îndeplinesc criteriile glicemice mai scăzute pentru GDM ar
trebui să e diagnosticate cu această afecțiune și gestionate în consecință. Alte femei ar trebui să e
reevaluate pentru GDM între 24 și 28 de săptămâni de gestație (vezi Secțiunea 14 „Tratamentul
diabetului în timpul sarcinii”, https://doi.org/10.2337/dc21-S014). Asociația internațională a
grupurilor de studiu pentru diabet și sarcină (IADPSG) GDM criteriile de diagnostic pentru 75-g
OGTT, precum și criteriile de screening și diagnostic GDM utilizate în abordarea în doi pași nu au
fost derivate din date în prima jumătate a sarcinii, deci diagnosticul GDM la începutul sarcinii, e prin
valorile FPG, e prin valorile OGTT nu este bazat pe dovezi (171) și este necesară o lucrare
suplimentară.

GDM este adesea indicativ al disfuncției de bază a celulelor β (172), care conferă un risc crescut
marcat de dezvoltare ulterioară a diabetului, în general, dar nu întotdeauna diabet de tip 2, la mamă
după naștere (173,174). Deoarece sunt disponibile intervenții e ciente de prevenire (175.176), femeile
diagnosticate cu GDM ar trebui să bene cieze de screening pe tot parcursul vieții pentru prediabet
pentru a permite intervenții pentru reducerea riscului de diabet și pentru diabetul de tip 2 pentru a
permite tratamentul cât mai curând posibil (177).

Diagnostic

GDM prezintă riscuri pentru mamă, făt și nou-născut. Studiul de hiperglicemie și rezultatul advers al
sarcinii (HAPO), un studiu de cohorte multinațional la scară largă nalizat de peste 23.000 de femei
însărcinate, a demonstrat că riscul de rezultate adverse materne, fetale și neonatale a crescut continuu,
în funcție de glicemia maternă la 24-28 săptămâni de gestație, chiar și în limitele considerate anterior

18

fi

fi

fi
​​
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 normale pentru sarcină. Pentru cele mai multe complicații, nu a existat un prag pentru risc. Aceste
rezultate au condus la o reconsiderare atentă a criteriilor de diagnostic pentru GDM.

Diagnosticul GDM (Tabelul 2.7) poate realizat cu oricare dintre cele două strategii:

OGTT de 75 g „cu un singur pas” derivat din criteriile IADPSG sau

Abordarea mai veche „în doi pași”, cu un ecran de 50 g (nonfasting) urmat de un OGTT de 100 g
pentru cei care au un test pozitiv, pe baza lucrării interpretării lui Carpenter și a lui Coustan a
criteriilor mai vechi ale lui O’Sullivan (179).

Tabelul 2.7
Depistarea și diagnosticarea GDM
Diferite criterii de diagnostic vor identi ca diferite grade de hiperglicemie maternă și risc matern /
fetal, determinând unii experți să dezbată și să nu e de acord cu strategii optime pentru diagnosticul
GDM.

Strategia într-un singur pas

IADPSG a de nit punctele diagnostice de tăiere pentru GDM ca valorile medii de post, 1 oră și 2 ore
PG în timpul unui OGTT de 75 g la femeile la 24-28 săptămâni de gestație care au participat la
studiul HAPO, la care șanse de rezultate adverse a atins de 1,75 ori șansele estimate ale acestor
rezultate la nivelurile medii de post, 1 oră și 2 ore PG ale populației studiate. S-a anticipat că această
strategie într-un singur pas va crește semni cativ incidența GDM (de la 5-6% la 15-20%), în primul
rând pentru că doar o valoare anormală, nu două, a devenit su cientă pentru a pune diagnosticul
(180). Multe studii regionale au investigat impactul adoptării criteriilor IADPSG asupra prevalenței și
au înregistrat o creștere aproximativ de la unu la trei ori (181). Creșterea anticipată a incidenței GDM
ar putea avea un impact substanțial asupra costurilor și nevoilor de infrastructură medicală și are
potențialul de a „medicaliza” sarcinile clasi cate anterior ca ind normale. Un studiu recent de
urmărire a femeilor care au participat la un studiu orbit al OGTT-urilor de sarcină a constatat că la
11 ani după sarcini, femeile care ar fost diagnosticate cu GDM prin abordarea într-un singur pas, în
comparație cu cele fără, erau de 3,4 ori risc mai mare de a dezvolta prediabet și diabet de tip 2 și a
avut copii cu un risc mai mare de obezitate și creșterea grăsimii corporale, sugerând că grupul mai
mare de femei identi cat prin abordarea într-un singur pas ar bene cia de un screening crescut pentru
diabet și prediabet care ar însoți istoria GDM (182.183). ADA recomandă criteriile de diagnostic
IADPSG cu intenția de a optimiza rezultatele gestaționale, deoarece aceste criterii sunt singurele
bazate pe rezultatele sarcinii, mai degrabă decât punctele nale, cum ar predicția diabetului matern
ulterior.

Bene ciile așteptate ale utilizării IADPSG pentru descendenți sunt deduse din studiile de intervenție
care s-au concentrat asupra femeilor cu niveluri mai scăzute de hiperglicemie decât cele identi cate
folosind criterii de diagnostic GDM mai vechi. Aceste studii au descoperit bene cii modeste, inclusiv
rate reduse de nașteri mari pentru vârsta gestațională și preeclampsie (184, 185). Este important să
rețineți că 80-90% dintre femeile care au fost tratate pentru GDM ușoară în aceste două studii
controlate randomizate ar putea gestionate numai cu terapia stilului de viață. Limitele de glucoză
OGTT din aceste două studii s-au suprapus cu pragurile recomandate de IADPSG, iar într-un studiu
(185), pragul de 2 ore PG (140 mg / dl [7,8 mmol / L]) a fost mai mic decât limita recomandată de
IADPSG (153 mg / dL [8,5 mmol / L]). Până în prezent nu au fost publicate studii controlate

19

fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
 randomizate de tratare versus netratare a GDM diagnosticate conform criteriilor IADPSG, dar nu și
ale criteriilor Carpenter-Coustan. De asemenea, lipsesc datele despre modul în care tratamentul
nivelurilor mai scăzute de hiperglicemie afectează riscul viitor al mamei de a dezvolta diabet zaharat
de tip 2 și riscul descendenților săi de obezitate, diabet și alte tulburări metabolice. Sunt necesare
studii clinice suplimentare bine concepute pentru a determina intensitatea optimă a monitorizării și
tratamentului femeilor cu GDM diagnosticate prin strategia într-un singur pas (186,187).

Strategia în doi pași

În 2013, NIH a convocat o conferință de dezvoltare consensuală pentru a lua în considerare criteriile
de diagnostic pentru diagnosticarea GDM (188). Grupul de 15 membri a avut reprezentanți din
obstetrică și ginecologie, medicina materno-fetală, pediatrie, cercetarea diabetului, biostatistică și alte
domenii conexe. Panoul a recomandat o abordare în două etape a screening-ului care a folosit un test
de încărcare a glucozei (GLT) de 1 h, urmat de un test OGTT de 3 h 100 g pentru cei care au testat
pozitiv. Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG) recomandă oricare dintre pragurile
utilizate în mod obișnuit de 130, 135 sau 140 mg / dl pentru 1-h 50-g GLT (189). O revizuire
sistematică pentru Serviciul Preventiv de Servicii din SUA a comparat limitele GLT de 130 mg / dL
(7,2 mmol / L) și 140 mg / dL (7,8 mmol / L) (190). Cutoff-ul mai mare a dat sensibilitate de 70-88%
și speci citate de 69-89%, în timp ce cutoff-ul inferior a fost de 88-99% sensibil și 66-77% speci c.
Datele privind o limită de 135 mg / dL sunt limitate. În ceea ce privește alte teste de screening,
alegerea unei limite se bazează pe compromisul dintre sensibilitate și speci citate. Utilizarea A1C la
24-28 săptămâni de gestație ca test de screening pentru GDM nu funcția t, precum și GLT (191).

Factorii cheie citați de comisia NIH în procesul lor de luare a deciziilor au fost lipsa datelor din studiile
clinice care să demonstreze bene ciile strategiei într-un singur pas și potențialele consecințe negative
ale identi cării unui grup mare de femei cu GDM, inclusiv medicalizarea sarcinii cu creștere utilizarea
și costurile asistenței medicale. Mai mult, screeningul cu un GLT de 50 g nu necesită post și, prin
urmare, este mai ușor de realizat pentru multe femei. Tratamentul hiperglicemiei materne cu prag
superior, identi cat prin abordarea în doi pași, reduce ratele de macrosomie neonatală, nașteri mari
pentru vârsta gestațională (192) și distocie a umărului, fără a crește nașterile mici pentru vârsta
gestațională. ACOG susține în prezent abordarea în doi pași, dar observă că o valoare crescută, spre
deosebire de două, poate utilizată pentru diagnosticul GDM (189). Dacă această abordare este
implementată, incidența GDM prin strategia în doi pași va crește probabil semni cativ. ACOG
recomandă oricare dintre cele două seturi de praguri de diagnostic pentru 3-h 100-g OGTT -
Carpenter-Coustan sau National Diabetes Data Group (193,194). Fiecare se bazează pe diferite
conversii matematice ale pragurilor inițiale recomandate de O'Sullivan (179), care a folosit sânge
integral și metode nonenzimatice pentru determinarea glucozei. O analiză secundară a datelor dintr-
un studiu clinic randomizat de identi care și tratament al GDM ușor (195) a demonstrat că
tratamentul a fost în mod similar bene c la pacienții care îndeplinesc doar pragurile inferioare per
Carpenter-Coustan (193) și la cei care îndeplinesc doar pragurile mai mari pe național Diabetes Data
Group (194). Dacă se utilizează abordarea în doi pași, ar avantajos să se utilizeze pragurile de
diagnostic mai mici ale Carpenter-Coustan așa cum se arată în pasul 2 din Tabelul 2.7.

20

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 CAPITOLUL 3
3.1 Este sugerată cel puțin o monitorizare anuală a dezvoltării diabetului de tip 2 la cei cu prediabet.

Se recomandă screeningul pentru prediabet și riscul de diabet de tip 2 printr-o evaluare informală a
factorilor de risc sau cu un instrument de evaluare, cum ar testul de risc al Asociației Americane de
Diabet pentru a ghida furnizorii dacă efectuează un test de diagnosticare pentru prediabet și diabetul
de tip 2 nediagnosticat anterior Testarea pacienților cu risc ridicat pentru prediabet este justi cată,
deoarece evaluarea de laborator este sigură și rezonabilă din punct de vedere al costului, există un
timp substanțial înainte de apariția diabetului de tip 2 și a complicațiilor acestuia în timpul cărora se
poate interveni și există un mijloc e cient de prevenire a diabetului de tip 2 la cei determinați să aibă
prediabet cu un A1C 5,7-6,4% (39-47 mmol / mol), toleranță la glucoză afectată sau glucoză la jeun
afectată. Utilizarea A1C pentru depistarea prediabetului poate problematică în prezența anumitor
hemoglobinopatii sau afecțiuni care afectează uctuația celulelor roșii din sânge.

Schimbarea comportamentului stilului de viață pentru prevenirea diabetului

3.2 Recomandați pacienții cu prediabet la un program intensiv de schimbare a comportamentului

stilului de viață pe baza programului de prevenire a diabetului, pentru a realiza și a menține o
pierdere de 7% din greutatea corporală inițială și pentru a crește activitatea zică de intensitate
moderată (cum ar mersul rapid) la cel puțin 150 de minute pe săptămână.
3.3 O varietate de modele alimentare poate luată în considerare pentru a preveni diabetul la
persoanele cu prediabet.
3.4 Pe baza preferințelor pacienților, programele certi cate de prevenire a diabetului asistat de
tehnologie pot e ciente în prevenirea diabetului de tip 2 și ar trebui luate în considerare.
3.5 Având în vedere rentabilitatea programelor de modi care a comportamentului stilului de viață
pentru prevenirea diabetului A, astfel de programe de prevenire a diabetului ar trebui acoperite de
terți plătitori.

Programul de prevenire a diabetului

Mai multe studii controlate randomizate majore, inclusiv Programul de prevenire a diabetului (DPP),
Studiul nlandez de prevenire a diabetului (DPS) și Studiul de prevenire a diabetului Da Qing (studiul
Da Qing) demonstrează că stilul de viață / terapia comportamentală cu un plan individualizat de
masă cu calorii reduse este extrem de e cientă în prevenirea diabetului de tip 2 și îmbunătățirea altor
markeri cardiometabolici (cum ar tensiunea arterială, lipidele și in amația). Cele mai puternice
dovezi pentru prevenirea diabetului în SUA provin din studiul DPP (1). DPP a demonstrat că o
intervenție intensivă a stilului de viață ar putea reduce riscul de diabet de tip 2 incident cu 58% pe
parcursul a 3 ani. Urmărirea a trei studii ample de intervenție asupra stilului de viață pentru
prevenirea diabetului a arătat o reducere susținută a riscului de conversie la diabetul de tip 2: reducere
de 39% la 30 de ani în studiul Da Qing (5), reducere de 43% la 7 ani în DPS nlandez (2) și o
reducere de 34% la 10 ani (6) și o reducere de 27% la 15 ani (7) în studiul SUA privind rezultatele
programului de prevenire a diabetului (DPPOS).

21

fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fl

fi
fi
fi
fi
fl
fi

fi

fi

 Cele două obiective majore ale intervenției intensive în stilul de viață DPP au fost realizarea și
menținerea unei pierderi de greutate de minimum 7% și 150 de minute de activitate zică pe
săptămână, asemănătoare ca intensitate cu mersul rapid. Intervenția stilului de viață DPP a fost o
intervenție bazată pe obiective: toți participanții au primit aceleași obiective de pierdere în greutate și
activitate zică, dar individualizarea a fost permisă în cadrul îndeplinirii speci ce hods utilizate pentru
a atinge obiectivele (8). Deși pierderea în greutate a fost cel mai important factor pentru reducerea
riscului de diabet incident, s-a constatat, de asemenea, că atingerea obiectivului țintă de
comportament de cel puțin 150 de minute de activitate zică pe săptămână, chiar și fără pierderea în
greutate, a redus incidența diabetului de tip 2 cu 44% (9).

Obiectivul de scădere în greutate de 7% a fost selectat deoarece a fost realizabil și menținut și este
posibil să scadă riscul de a dezvolta diabet. Participanții au fost încurajați să obțină pierderea în
greutate de 7% în primele 6 luni ale intervenției. Cu toate acestea, datele pe termen mai lung (4 ani)
relevă prevenirea maximă a diabetului observat la aproximativ 7-10% pierderea în greutate (9).
Ritmul recomandat de scădere în greutate a fost de 1-2 kg / săptămână. Obiectivele calorice au fost
calculate prin estimarea caloriilor zilnice necesare pentru menținerea greutății inițiale a
participantului și scăderea a 500-1.000 calorii / zi (în funcție de greutatea corporală inițială). Accentul
inițial a fost pe reducerea totală a grăsimilor alimentare. După câteva săptămâni, a fost introdus
conceptul de echilibru caloric și necesitatea de a restricționa caloriile, precum și grăsimile (8).

Obiectivul pentru activitatea zică a fost selectat pentru a aproxima cel puțin 700 kcal / săptămână
cheltuieli din activitatea zică. Pentru ușurința traducerii, acest obiectiv a fost descris ca cel puțin 150
de minute de activitate zică de intensitate moderată pe săptămână, asemănătoare ca intensitate cu
mersul rapid. Participanții au fost încurajați să își distribuie activitatea pe parcursul săptămânii cu o
frecvență minimă de trei ori pe săptămână și cel puțin 10 minute pe sesiune. Un maxim de 75 de
minute de antrenament de forță ar putea aplicat pentru obiectivul total de activitate zică de 150 de
minute / săptămână
Pentru a implementa obiectivele privind pierderea în greutate și activitatea zică, DPP a folosit mai
degrabă un model individual de tratament decât o abordare bazată pe grup. Această alegere s-a bazat
pe dorința de a interveni înainte ca participanții să aibă posibilitatea de a dezvolta diabet sau de a-și
pierde interesul pentru program. Abordarea individuală a permis, de asemenea, adaptarea
intervențiilor pentru a re ecta diversitatea populației (8).

Intervenția DPP a fost administrată ca un curriculum de bază structurat urmat de un program de

întreținere mai exibil de sesiuni individuale, clase de grup, campanii motivaționale și oportunități de
repornire. Curriculum-ul de 16 sesiuni a fost nalizat în primele 24 de săptămâni ale programului și a
inclus secțiuni despre scăderea caloriilor, creșterea activității zice, auto-monitorizare, menținerea
comportamentelor sănătoase ale stilului de viață și provocări psihologice, sociale și motivaționale. Mai
multe detalii sunt disponibile cu privire la sesiunile curriculare de bază (8).

Nutriție
Consilierea dietetică pentru scăderea în greutate în intervenția DPP a inclus o reducere a grăsimilor
dietetice totale și a caloriilor pentru a preveni diabetul pentru cei cu risc crescut de a dezvolta diabet
de tip 2 cu un IMC supraponderal sau obez. Cu toate acestea, dovezile sugerează că nu există un

22

fi
fl

fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi

 procent ideal de calorii din carbohidrați, proteine și grăsimi pentru ca toți oamenii să prevină diabetul;
prin urmare, distribuția macronutrienților ar trebui să se bazeze pe o evaluare individualizată a
tiparelor alimentare curente, a preferințelor și a obiectivelor metabolice (10). Pe baza altor studii de
intervenție, o varietate de modele de alimentație caracterizate prin totalitatea alimentelor și băuturilor
consumate (10,11) pot , de asemenea, adecvate pentru pacienții cu prediabet (10), inclusiv planuri de
alimentație în stil mediteranean și cu conținut scăzut de carbohidrați (12- 15). Studiile observaționale
au arătat, de asemenea, că modelele alimentare vegetariene, pe bază de plante (pot include unele
produse de origine animală) și abordările dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH) sunt asociate
cu un risc mai mic de a dezvolta diabet de tip 2. Dovezile sugerează că calitatea generală a alimentelor
consumate (măsurată prin indicele de alimentație sănătoasă, indicele alternativ de alimentație
sănătoasă și scorul DASH), cu accent pe cereale integrale, leguminoase, nuci, fructe și legume și
alimente ra nate și procesate minime, este, de asemenea, asociat cu un risc mai mic de diabet de tip 2
Așa cum este cazul pentru cei cu diabet, terapia individuală de nutriție medicală este e cient în
scăderea A1C la persoanele diagnosticate cu prediabet.

Activitate zica
La fel cum 150 min / săptămână de activitate zică de intensitate moderată, cum ar mersul rapid, a
prezentat efecte bene ce la cei cu prediabet, s-a demonstrat că activitatea zică de intensitate
moderată îmbunătățește sensibilitatea la insulină și reduce grăsimea abdominală la copii și adulți
tineri. Pe baza acestor constatări, furnizorii sunt încurajați să promoveze un program în stil DPP,
incluzând un accent pe activitatea zică, tuturor persoanelor care au fost identi cate cu un risc crescut
de diabet de tip 2. În plus față de activitatea aerobă, un regim de exerciții zice conceput pentru a
preveni diabetul poate include antrenament de rezistență. Despărțirea timpului sedentar prelungit m
De asemenea, poate încurajat, deoarece este asociat cu niveluri de glucoză postprandiale moderat
mai mici. Efectele preventive ale exercițiului zic par să se extindă și la prevenirea diabetului zaharat
gestațional (GDM)

Intervenții farmacologice

3.6 Terapia cu metformină pentru prevenirea diabetului de tip 2 trebuie luată în considerare la cei cu
prediabet, în special la cei cu IMC ≥35 kg / m2, la cei cu vârsta <60 de ani și la femeile cu diabet
zaharat gestațional anterior.

3.7 Utilizarea pe termen lung a metforminei poate asociată cu un de cit biochimic de vitamina B12;
luați în considerare măsurarea periodică a nivelurilor de vitamina B12 la pacienții tratați cu
metformină, în special la cei cu anemie sau neuropatie periferică.

Deoarece pierderea în greutate prin schimbări de comportament în dietă și exerciții zice singure
poate di cil de menținut pe termen lung (6), persoanele care sunt tratate cu terapia de slăbire pot
bene cia de sprijin și de opțiuni farmacoterapeutice suplimentare, dacă este necesar. Diferenți agenți
farmacologici utilizați pentru tratarea diabetului au fost evaluați pentru prevenirea diabetului. S-a
demonstrat că metformina, inhibitorii α-glucozidazei, liraglutida, tiazolidindionele și insulina scad
riscul de diabet la cei cu prediabet (62-67); întrucât prevenirea diabetului nu a fost observată cu
nateglinida. În plus, mai multe medicamente pentru scăderea în greutate, cum ar orlistat și
fenteramină-topiramat, au fost, de asemenea, arătate în studiile de cercetare pentru a reduce incidența
diabetului la diferite grade la cei cu prediabet (69,70). Studiile efectuate pe alți agenți farmacologici au

23

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
​​
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 arătat o anumită e cacitate în prevenirea diabetului zaharat cu valsartan, dar lipsită de e cacitate cu
ramipril, antiin amatoare sau vitamina D în prevenirea diabetului (71-75). Cu toate acestea, niciun
agent farmacologic nu a fost aprobat de către Food and Drug Administration din SUA special pentru
prevenirea diabetului. Trebuie cântărit riscul în raport cu bene ciile ecărui medicament. Metformina
are cea mai puternică bază de dovezi și a demonstrat siguranța pe termen lung ca terapie
farmacologică pentru prevenirea diabetului. Pentru alte medicamente, costul, efectele secundare și
e cacitatea durabilă necesită luare în considerare.

În general, metformina a fost mai puțin e cientă decât modi carea stilului de viață în DPP, deși
diferențele de grup au scăzut în timp în DPPOS (7), iar metformina poate economisi costuri pe o
perioadă de 10 ani (34). În timpul urmăririi inițiale în DPP, metformina a fost la fel de e cientă ca
modi carea stilului de viață la participanții cu IMC ≥35 kg / m2 și la participanții mai tineri cu vârsta
cuprinsă între 25 și 44 de ani (1). În DPP, pentru femeile cu antecedente de GDM, metformina și
modi carea intensivă a stilului de viață au condus la o reducere echivalentă cu 50% a riscului de
diabet zaharat (77), iar ambele intervenții au rămas extrem de e ciente pe parcursul unei perioade de
urmărire de 10 ani (78). Până la urmărirea de 15 ani (DPPOS), analizele exploratorii au demonstrat
că participanții cu o glucoză la jeun mai mare la momentul inițial (≥110 mg / dl față de 95-109 mg /
dl) și femeile cu antecedente de GDM (vs. femeile fără antecedente de GDM) au prezentat reduceri
mai mari ale riscului cu metformina (comparativ cu brațul placebo) (79). În cadrul programului indian
de prevenire a diabetului (IDPP-1), metformina și intervenția asupra stilului de viață au redus riscul de
diabet în mod similar la 30 de luni; de remarcat, intervenția stilului de viață în IDPP-1 a fost mai puțin
intensă decât cea din DPP (80). Pe baza constatărilor din DPP, metformina trebuie recomandată ca
opțiune pentru indivizii cu risc crescut (de exemplu, cei cu antecedente de GDM sau cei cu IMC ≥35
kg / m2). Luați în considerare monitorizarea nivelurilor de vitamina B12 la cei care iau metformină în
mod cronic pentru a veri ca posibila de ciență

Prevenirea bolilor vasculare și a mortalității

3.8 Prediabetul este asociat cu un risc cardiovascular crescut; prin urmare, sunt sugerate screening-ul
și tratamentul factorilor de risc modi cabili pentru bolile cardiovasculare.

Persoanele cu prediabet au adesea alți factori de risc cardiovascular, inclusiv hipertensiune arterială și
dislipidemie și prezintă un risc crescut de boli cardiovasculare. Evaluarea pentru consumul de tutun și
recomandarea pentru renunțarea la tutun, dacă este indicat, ar trebui să facă parte din îngrijirea de
rutină pentru cei cu risc de diabet. De remarcat, anii imediat următoare renunțării la fumat pot
reprezenta un moment de risc crescut pentru diabet , moment în care pacienții ar trebui monitorizați
pentru dezvoltarea diabetului și să primească modi carea concomitentă a comportamentului stilului
de viață bazat pe dovezi pentru prevenirea diabetului, descrisă în această secțiune.
Intervențiile de stil de viață pentru pierderea în greutate la populațiile studiate cu risc de diabet de tip
2 au arătat o reducere a factorilor de risc cardiovascular și necesitatea medicamentelor utilizate pentru
tratarea acestor factori de risc cardiovascular. În urmărirea pe termen mai lung, intervențiile asupra
stilului de viață pentru prevenirea diabetului au prevenit, de asemenea, dezvoltarea complicațiilor
microvasculare în rândul femeilor înscrise în DPPOS și în populația studiată înscrisă în China Da
Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Intervenția asupra stilului de viață din ultimul studiu a fost,
de asemenea, e cientă în prevenirea bolilor cardiovasculare și a mortalității la 23 și 30 de ani de
urmărire. Obiectivele tratamentului și terapiile pentru hipertensiune și dislipidemie în prevenirea
primară a bolilor cardiovasculare la persoanele cu prediabet ar trebui să se bazeze pe nivelul lor de
risc cardiovascular, iar vigilența sporită este justi cată pentru a identi ca și trata acești factori de risc
cardiovascular și alți factori de risc.

24
fi

fi
fi
fi
fl
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
 CAPITOLUL 4
Îngrijirea colaborativă centrată pe pacient

4.1 Un stil de comunicare centrat pe pacient care utilizează un limbaj centrat pe persoană și bazat pe
forță și ascultare activă; susține preferințele și credințele pacientului; și evaluează alfabetizarea,
calculele și barierele potențiale în calea îngrijirii ar trebui utilizate pentru a optimiza rezultatele
sănătății pacientului și calitatea vieții legate de sănătate. B

4.2 Persoanele cu diabet pot bene cia de o echipă multidisciplinară coordonată care poate recurge la
specialiști în îngrijirea și educația diabetului, furnizori de îngrijire primară, furnizori de subspecialități,
asistenți medicali, dietetici, specialiști în exerciții zice, farmaciști, dentiști, podologi și profesioniști din
domeniul sănătății mintale. E

O evaluare medicală de succes depinde de interacțiunile bene ce dintre pacient și echipa de îngrijire.
Modelul de îngrijire cronică este o abordare a îngrijirii centrată pe pacient care necesită o muncă
strânsă relația dintre pacient și clinicienii implicați în plani carea tratamentului. Persoanele cu diabet
ar trebui să bene cieze de asistență medicală de la o echipă interdisciplinară coordonată, care poate
include specialiști în îngrijirea și educația diabetului, medici, asistenți medicali, asistenți medicali,
asistenți medicali, dietetici, specialiști în exerciții zice, farmaciști, dentiști, podologi și profesioniști în
sănătate mintală. Persoanele cu diabet trebuie să își asume un rol activ în îngrijirea lor. Pacientul,
familia sau oamenii de sprijin, medicii și echipa de îngrijire a sănătății ar trebui să formuleze
împreună planul de management, care include gestionarea stilului de viață

Obiectivele tratamentului pentru diabet sunt prevenirea sau întârzierea complicațiilor și optimizarea
calității vieții (Fig. 4.1). Obiectivele și planurile de tratament trebuie create cu pacienții pe baza
preferințelor, valorilor și obiectivelor lor individuale. Acest plan de management individualizat ar
trebui să ia în considerare vârsta pacientului, abilitățile cognitive, programul și condițiile școlare / de
lucru, convingerile asupra sănătății, sistemele de sprijin, tiparele de alimentație, activitatea zică,
situația socială, preocupările nanciare, factorii culturali, alfabetizarea și calculul (alfabetizare
matematică) , antecedente de diabet (durata, complicații, utilizarea curentă a medicamentelor),
comorbidități, priorități de sănătate, alte afecțiuni medicale, preferințe de îngrijire și speranță de viață.
Ar trebui utilizate diverse strategii și tehnici pentru a sprijini eforturile de auto-gestionare ale
pacienților, inclusiv oferirea de educație cu privire la abilitățile de rezolvare a problemelor pentru toate
aspectele legate de gestionarea diabetului. Comunicarea furnizorului cu pacienții și familiile ar trebui
să recunoască faptul că mai mulți factori au impact asupra managementului glicemic, dar, de
asemenea, subliniază faptul că planurile de tratament dezvoltate în colaborare și un stil de viață
sănătos pot îmbunătăți semni cativ rezultatele bolii și bunăstarea (4-7). Astfel, scopul comunicării
furnizor-pacient este de a stabili o relație de colaborare și de a evalua și aborda barierele de
autogestionare fără a învinui pacienții pentru „neconformitate” sau „neaderare” atunci când
rezultatele autogestionării nu sunt optime (8). Termenii cunoscuți „nerespectare” și „neaderare”
denotă un rol pasiv, ascultător pentru o persoană cu diabet în „respectarea ordinelor medicului”, care
este în contradicție cu rolul activ pe care îl au persoanele cu diabet în direcționarea deciziilor de zi cu
zi , plani carea, monitorizarea, evaluarea și rezolvarea problemelor implicate în autogestionarea
diabetului. Utilizarea unei abordări non-judecătorești care normalizează scăderile periodice în

25

fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi
 autogestionare poate ajuta la minimizarea rezistenței pacienților la raportarea problemelor cu
autogestionarea. Empatizarea și utilizarea tehnicilor de ascultare activă, cum ar întrebări deschise,
a rmații re exive și rezumarea a ceea ce a spus pacientul, pot ajuta la facilitarea comunicării.
Percepțiile pacienților cu privire la propria capacitate sau autoe cacitate de auto-gestionare a
diabetului sunt un factor psihosocial important legat de îmbunătățirea autogestionării diabetului și a
rezultatelor tratamentului în diabet (9-13) și ar trebui să e o țintă a evaluării continue, pacientul
educație și plani carea tratamentului.

Limbajul are un impact puternic asupra percepțiilor și comportamentului. Utilizarea limbii abilitate în
îngrijirea și educația diabetului poate ajuta la informarea și motivarea oamenilor, totuși limbajul care
îi rușinează și judecătorii poate submina acest efort. Asociația Americană a Diabetului (ADA) și
Asociația Specialiștilor în Îngrijirea și Educația Diabetului (denumită anterior Asociația Americană a
Educatorilor în Diabet), raportul consens comun, „Utilizarea limbii în îngrijirea și educația
diabetului”, oferă opinia expertilor autorilor cu privire la utilizarea de limbă de către profesioniștii din
domeniul sănătății atunci când vorbesc sau scriu despre diabet pentru persoanele cu diabet sau pentru
publicul profesional (14) Deși sunt necesare cercetări suplimentare pentru a aborda impactul
limbajului asupra rezultatelor diabetului, raportul include cinci recomandări cheie de consens pentru
utilizarea limbii:

Folosiți un limbaj neutru, fără judecată și bazat pe fapte, acțiuni sau ziologie / biologie.

Folosiți un limbaj fără stigmatizare.

Folosiți un limbaj bazat pe forță, respectuos și incluziv și care dă speranță.

Folosiți un limbaj care încurajează colaborarea dintre pacienți și furnizori.

Folosiți un limbaj centrat pe persoană (de exemplu, „persoana cu diabet” este preferată față de
„diabetic”).

Evaluare medicală cuprinzătoare

4.3 La prima vizită trebuie efectuată o evaluare medicală completă la:

• Con rmați diagnosticul și clasi cați diabetul. A

• Evaluați complicațiile diabetului și potențialele afecțiuni comorbide. A

• Revizuirea tratamentului anterior și controlul factorilor de risc la pacienții cu diabet zaharat stabilit.
A

• Începeți implicarea pacientului în formularea unui plan de management al îngrijirii. A

• Elaborați un plan de îngrijire continuă. A

4.4 O vizită de urmărire ar trebui să includă majoritatea componentelor evaluării medicale

cuprinzătoare inițiale (vezi Tabelul 4.1). A

4.5 Managementul continuu ar trebui să e ghidat de evaluarea stării generale de sănătate, a

complicațiilor diabetului, a riscului cardiovascular , risc de hipoglicemie și luarea deciziilor comune
pentru stabilirea obiectivelor terapeutice.

26
fi

fi
fl

fi

fi

fi

fi
fi
fi

fi

 Componentele evaluării medicale complete a diabetului la vizitele inițiale, de urmărire și anuale

Evaluarea medicală cuprinzătoare include evaluările inițiale și de urmărire, evaluarea complicațiilor,
evaluarea psihosocială, gestionarea afecțiunilor comorbide și implicarea pacientului pe tot parcursul
procesului. În timp ce o listă cuprinzătoare este furnizată în Tabelul 4.1, în practica clinică este posibil
ca furnizorul să aibă nevoie să acorde prioritate componentelor evaluării medicale, având în vedere
resursele și timpul disponibile. Scopul este de a oferi echipei de sănătate informații, astfel încât să
poată sprijini în mod optim un pacient. În plus față de istoricul medical, examinarea zică și testele de
laborator, furnizorii ar trebui să evalueze comportamentele de auto-gestionare a diabetului, nutriția,
factorii determinanți sociali ai sănătății și sănătatea psihosocială (a se vedea secțiunea 5 „Facilitarea
schimbării comportamentului și a bunăstării pentru îmbunătățirea rezultatelor sănătății și oferă
îndrumări cu privire la imunizările de rutină. Trebuie luată în considerare evaluarea tiparului și
duratei de somn; o meta-analiză a constatat că calitatea slabă a somnului, somnul scurt și somnul lung
au fost asociate cu A1C mai mare la persoanele cu diabet de tip 2 (15). Vizitele de urmărire pe
intervale ar trebui să aibă loc cel puțin la ecare 3-6 luni individualizate pentru pacient și apoi cel
puțin anual.

Managementul stilului de viață și îngrijirea psihosocială sunt pietrele de temelie ale managementului
diabetului. Pacienții ar trebui să e îndrumați pentru educație și sprijin auto-gestionare a diabetului,
terapie nutrițională medicală și evaluarea problemelor de sănătate psihosocială / emoțională, dacă
este indicat. Pacienții ar trebui să bene cieze de serviciile de îngrijire preventivă recomandate (de
exemplu, imunizări, screening pentru cancer etc.); consiliere pentru renunțarea la fumat; și
recomandări oftalmologice, dentare și podiatrice.

Evaluarea riscului de complicații acute și cronice ale diabetului zaharat și plani carea tratamentului
sunt componente cheie ale vizitelor inițiale și de urmărire (Tabelul 4.2). Riscul de boli cardiovasculare
aterosclerotice și insu ciență cardiacă, prezența retinopatiei și riscul de hipoglicemie asociată
tratamentului (Tabelul 4.3) ar trebui utilizate pentru a individualiza țintele glicemiei pentru a selecta
medicamente speci ce care scad glucoza, medicație antihipertensivă și intensitatea tratamentului cu
statine.

Tabelul 4.2
Plan de evaluare și tratament *

Tabelul 4.3
Evaluarea riscului de hipoglicemie
Recomandări suplimentare trebuie aranjate după cum este necesar (Tabelul 4.4). Clinicienii trebuie să
se asigure că persoanele cu diabet sunt supuse unui screening adecvat pentru complicații și
comorbidități. Discutarea și implementarea unei abordări a controlului glicemic cu pacientul este o
parte, nu singurul obiectiv, al întâlnirii pacientului.

Tabelul 4.4
Recomandări pentru gestionarea inițială a îngrijirii
Imunizări

27

fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi

 4.6 Oferiți vaccinări recomandate în mod obișnuit pentru copii și adulți cu diabet, după cum este
indicat în funcție de vârstă (vezi Tabelul 4.5 pentru vaccinările extrem de recomandate pentru adulții
cu diabet zaharat). A
Tabelul 4.5
Imunizări foarte recomandate pentru pacienții adulți cu diabet
Importanța vaccinărilor de rutină pentru persoanele care trăiesc cu diabet a fost crescută de pandemia
de boală coronavirus 2019 (COVID-19). Prevenirea infecțiilor evitabile nu numai că previne în mod
direct morbiditatea, ci și reduce spitalizările, ceea ce poate reduce suplimentar riscul de infectare, cum
ar COVID-19. Copiii și adulții cu diabet zaharat ar trebui să primească vaccinări conform
recomandărilor adecvate vârstei (16,17). Centrele pentru controlul și prevenirea bolilor (CDC) oferă
programe de vaccinare special pentru copii, adolescenți și adulți cu diabet.

Gripa

Gripa este o boală infecțioasă obișnuită, prevenită, asociată cu mortalitate și morbiditate ridicate la
populațiile vulnerabile, inclusiv tineri, adulți în vârstă și persoane cu boli cronice. S-a constatat că
vaccinarea antigripală la persoanele cu diabet reduce semni cativ admiterea în spital a gripei și a
diabetului. Având în vedere bene ciile vaccinării anuale antigripale, se recomandă tuturor persoanelor
cu vârsta ≥ 6 luni care nu au o contraindicație. Vaccinarea antigripală este extrem de importantă în
anul următor, deoarece sindromul respirator acut sever coronavirus 2 (SARS-CoV-2) și virusurile
gripale vor ambii activi în SUA în timpul sezonului 2020-2021 (20). Vaccinul antigripal atenuat viu
(LAIV), care este administrat prin spray nazal, este o opțiune pentru pacienții care încep de la vârsta
de 2 ani până la vârsta de 49 de ani, pentru cei care nu sunt gravide, dar pacienții cu afecțiuni cronice
precum diabetul sunt avertizați să nu ia LAIV și li se recomandă în schimb să primească vaccinarea
inactivă sau recombinantă împotriva gripei. Pentru persoanele cu vârsta ≥ 65 de ani, poate exista un
bene ciu suplimentar din vaccinul antigripal inactivat cu doză mare de doze mari (20).

Pneumonie pneumococică

La fel ca gripa, pneumonia pneumococică este o boală frecventă, care poate prevenită. Persoanele
cu diabet sunt expuse unui risc crescut pentru forma bacteremică de infecție pneumococică și s-a
raportat că prezintă un risc ridicat de bacteremie nosocomială, cu o rată a mortalității de până la 50%
(21). Există două tipuri de vaccinare, polizaharida pneumococică cu 23 de valenți (PPSV23) și
vaccinul pneumococic conjugat cu 13 valenți (PCV13), cu programe distincte pentru copii și adulți.

Se recomandă tuturor copiilor să primească o serie de patru doze de PCV13 până la vârsta de 15 luni.
Pentru copiii cu diabet care au serii incomplete pe vârste cuprinse între 2 și 5 ani, CDC recomandă un
program de recuperare pentru a se asigura că acești copii au patru doze. Copiilor cu diabet între 6-18
ani li se recomandă, de asemenea, să primească o doză de PPSV23, de preferință după primirea
PCV13.

Pentru adulții cu diabet zaharat, se recomandă o doză de PPSV23 între 19-64 ani și o altă doză la
vârsta ≥65 de ani. PCV13 nu mai este recomandat în mod obișnuit pacienților cu vârsta peste 65 de
ani, din cauza ratei scăzute de pneumonie datorată acestor tulpini (22). Pacienții mai în vârstă ar

28

fi
fi

fi

fi
fi

fi

 trebui să aibă o discuție comună de luare a deciziilor cu furnizorul lor pentru a determina riscurile și
bene ciile individualizate. PCV13 este recomandat pacienților cu afecțiuni imunodeprimante, cum ar
asplenia, boli renale avansate, implanturi cohleare sau scurgeri de lichid cefalorahidian (23). Unii
pacienți mai în vârstă care locuiesc în facilități de viață asistată pot lua în considerare și PCV13. Dacă
trebuie administrat PCV13, acesta trebuie administrat înainte de următoarea doză de PPSV23.

Hepatita B

În comparație cu populația generală, persoanele cu diabet de tip 1 sau tip 2 au rate mai mari de
hepatită B. Acest lucru se poate datora contactului cu sânge infectat sau prin utilizarea
necorespunzătoare a echipamentelor (dispozitive de monitorizare a glucozei sau ace infectate).
Datorită probabilității mai mari de transmitere, vaccinul împotriva hepatitei B este recomandat
adulților cu diabet cu vârsta <60 de ani. Pentru adulții cu vârsta ≥ 60 de ani, vaccinul împotriva
hepatitei B poate administrat la discreția clinicianului tratant pe baza probabilității pacientului de a
dobândi infecție cu hepatita B.

COVID-19

Pe parcursul anului următor, este de așteptat ca vaccinurile pentru COVID-19 să devină disponibile și
că persoanele cu diabet ar trebui să e o populație prioritară. Vaccinul COVID-19 va deveni probabil
o parte de rutină a programului anual preventiv pentru persoanele cu diabet.

Evaluarea comorbidităților

Pe lângă evaluarea complicațiilor legate de diabet, clinicienii și pacienții lor trebuie să e conștienți de
comorbiditățile frecvente care afectează persoanele cu diabet și pot complica tratamentul.
Comorbiditățile diabetului sunt afecțiuni care afectează persoanele cu diabet mai des decât persoanele
fără diabet zaharat. Această secțiune discută multe dintre comorbiditățile comune observate la
pacienții cu diabet, dar nu include neapărat toate condițiile care au fost raportate.

Boală autoimună

Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie examinați pentru boala tiroidiană autoimună la scurt timp
după diagnostic și periodic ulterior.
Pacienții adulți cu diabet zaharat de tip 1 trebuie examinați pentru boala celiacă în prezența
simptomelor gastrointestinale, a semnelor sau a manifestărilor de laborator care sugerează boala
celiacă

Persoanele cu diabet de tip 1 prezintă un risc crescut de apariție a altor boli autoimune, boala
tiroidiană, boala celiacă și anemia pernicioasă (de cit de vitamina B12) ind printre cele mai frecvente
(29). Alte afecțiuni asociate includ hepatita autoimună, insu ciența suprarenală primară (boala
Addison), dermatomiozita și miastenia gravis. Diabetul de tip 1 poate apărea și cu alte boli autoimune
în contextul tulburărilor genetice speci ce sau al sindroamelor autoimune poliglandulare (34). Având
în vedere prevalența ridicată, simptomele nespeci ce și debutul insidios al hipotiroidismului primar,

29
fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 screeningul de rutină pentru disfuncția tiroidiană este recomandat pentru toți pacienții cu diabet de
tip 1. Screeningul pentru boala celiacă ar trebui luat în considerare la pacienții adulți cu simptome
sugestive (de exemplu, diaree, malabsorbție, dureri abdominale) sau semne (de exemplu, osteoporoză,
de ciențe de vitamine, anemie cu de cit de er) . Măsurarea nivelului de vitamina B12 trebuie luată
în considerare la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și neuropatie periferică sau anemie inexplicabilă.

Cancer

Diabetul este asociat cu un risc crescut de cancer al catului, pancreasului, endometrului, colonului /
rectului, sânului și vezicii urinare (37). Asocierea poate rezulta din factorii de risc împărțiți între
diabetul de tip 2 și cancer (vârstă mai mare, obezitate și inactivitate zică), dar se poate datora și unor
factori legați de diabet (38), cum ar ziologia bolii subiacente sau tratamentele pentru diabet, deși
aceste legături sunt rare. Pacienții cu diabet zaharat ar trebui încurajați să e supuși unor screening-uri
recomandate pentru vârsta și sexul cancerului și să își reducă factorii de risc modi cabili de cancer
(obezitate, inactivitate zică și fumat). Noul debut al diabetului atipic (habitus slab al corpului,
antecedente familiale negative) la un pacient de vârstă mijlocie sau mai în vârstă poate preceda
diagnosticul de adenocarcinom pancreatic. Cu toate acestea, în absența altor simptome (de exemplu,
pierderea în greutate, durerea abdominală), screeningul de rutină al tuturor acestor pacienți nu este
recomandat în prezent d.

De ciență cognitivă / demență

În prezența unei tulburări cognitive, schemele de tratament pentru diabet trebuie simpli cate pe cât
posibil și adaptate pentru a minimiza riscul de hipoglicemie.

Diabetul este asociat cu un risc semni cativ crescut și o rată de declin cognitiv și un risc crescut de
demență (40,41). O meta-analiză recentă a studiilor observaționale prospective la persoanele cu diabet
a arătat cu 73% un risc crescut de toate tipurile de demență, 56% un risc crescut de demență
Alzheimer și 127% un risc crescut de demență vasculară comparativ cu persoanele fără diabet .
Reversul este, de asemenea, adevărat: persoanele cu demență Alzheimer sunt mai predispuse să
dezvolte diabet decât persoanele fără demență Alzheimer. Într-un studiu prospectiv de 15 ani asupra
persoanelor care locuiesc în comunitate cu vârsta peste 60 de ani, prezența diabetului la momentul
inițial a crescut semni cativ incidența ajustată în funcție de vârstă și sex a demenței cu toate cauzele, a
demenței Alzheimer și a demenței vasculare, comparativ cu ratele de cei cu toleranță normală la
glucoză
Hiperglicemie

La cei cu diabet de tip 2, gradul și durata hiperglicemiei sunt legate de demență. Declinul cognitiv mai
rapid este asociat atât cu creșterea A1C, cât și cu durata mai lungă a diabetului zaharat (42). Studiul
(ACCORD) a constatat că ecare nivel A1C cu 1% mai mare a fost asociat cu o funcție cognitivă mai
scăzută la persoanele cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, studiul ACCORD nu a găsit nicio diferență
în rezultatele cognitive la participanții repartizați aleatoriu în controlul glicemic intensiv și standard,
susținând recomandarea că controlul intensiv al glucozei nu ar trebui sfătuit pentru îmbunătățirea
funcției cognitive la persoanele cu diabet zaharat de tip 2.

Hipoglicemie

30

fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

 În diabetul de tip 2, hipoglicemia severă este asociată cu funcția cognitivă redusă, iar cei cu funcție
cognitivă slabă au hipoglicemie mai severă. Într-un studiu pe termen lung al pacienților vârstnici cu
diabet de tip 2, persoanele cu unul sau mai multe episoade înregistrate de hipoglicemie severă au avut
o creștere treptată a riscului de demență. În mod similar, studiul ACCORD a constatat că odată cu
scăderea funcției cognitive, riscul de hipoglicemie severă a crescut . Adaptarea terapiei glicemice poate
ajuta la prevenirea hipoglicemiei la persoanele cu disfuncție cognitivă.

Nutriție

Într-un studiu, aderarea la dieta mediteraneană s-a corelat cu funcția cognitivă îmbunătățită. Cu toate
acestea, o recenzie recentă Cochrane a găsit dovezi insu ciente pentru a recomanda orice modi care
dietetică speci că pentru prevenirea sau tratamentul disfuncției cognitive

Statine

O revizuire sistematică a raportat că datele nu susțin un efect advers al statinelor asupra cunoașterii
(Bazele de date de supraveghere postmarketing ale Administrației pentru Alimente și Medicamente
din SUA au dezvăluit, de asemenea, o rată scăzută de raportare a evenimentelor adverse legate de
cognitiv, inclusiv disfuncție cognitivă sau demență, cu terapie cu statine, similar cu ratele observate la
alte medicamente cardiovasculare prescrise frecvent Prin urmare, teama de declin cognitiv nu ar
trebui să e o barieră în calea utilizării statinelor la persoanele cu diabet și un risc ridicat de boli
cardiovasculare.

Steatoza hepatica non alcoolică

Pacienții cu diabet de tip 2 sau prediabet și cu enzime hepatice crescute (ALT) sau cat gras la
ultrasunete trebuie evaluați pentru prezența steatohepatitei nealcoolice și a brozei hepatice.

Diabetul este asociat cu dezvoltarea bolii hepatice grase nealcoolice, inclusiv a manifestărilor sale mai
severe de steatohepatită nealcoolică, broză hepatică, ciroză și carcinom hepatocelular . Creșterile
concentrațiilor hepatice ale transaminazelor sunt asociate cu IMC mai mare, circumferința taliei și
niveluri de trigliceride și niveluri mai scăzute de HDL. Testele neinvazive, cum ar elastogra a sau
biomarkerii brozei, pot folosiți pentru a evalua riscul de broză, dar poate necesară trimiterea la
un specialist în cat și poate necesară o biopsie hepatică pentru diagnostic de nitiv (52). Intervențiile
care îmbunătățesc anomaliile metabolice la pacienții cu diabet zaharat (scăderea în greutate, controlul
glicemic și tratamentul cu medicamente speci ce pentru hiperglicemie sau dislipidemie) sunt, de
asemenea, bene ce pentru afecțiunile catului gras. Pioglitazona, tratamentul cu vitamina E și
tratamentul cu liraglutidă ale steatohepatitei nealcoolice dovedite prin biopsie s-au dovedit a
îmbunătăți histologia catului, dar nu se cunosc efectele asupra rezultatelor clinice pe termen lung.
Tratamentul cu alți GLP1 și cu SGLT2 s-a dovedit promițător în studiile preliminare, deși bene ciile
pot mediate, cel puțin în parțial, prin scăderea în greutate

Infecția cu hepatita C

Infecția cu virusul hepatitei C (VHC) este asociată cu o prevalență mai mare a diabetului de tip 2, care
este prezentă până la o treime din persoanele cu infecție cronică cu VHC. VHC poate afecta
metabolismul glucozei prin mai multe mecanisme, inclusiv direct prin intermediul proteinelor virale și
indirect prin modi carea nivelurilor de citokine proin amatorii (60). Utilizarea unor medicamente
antivirale cu acțiune directă mai noi produce un răspuns virologic susținut (vindecare) în aproape toate
cazurile și sa raportat că îmbunătățește metabolismul glucozei la persoanele cu diabet zaharat (61). O
meta-analiză a studiilor observaționale în cea mai mare parte a constatat o reducere medie a

31

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fl
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
 nivelurilor A1C de 0,45% (95% CI -0,60 până la -0,30) și o necesitate redusă pentru utilizarea
medicamentelor care scad glucoza după eradicarea cu succes a infecției cu VHC (62).

Pancreatită

Diabetul este legat de boli ale pancreasului exocrin, cum ar pancreatita, care pot perturba
arhitectura globală sau ziologia pancreasului, rezultând adesea atât disfuncții exocrine, cât și
endocrine. Până la jumătate dintre pacienții cu diabet zaharat pot avea un anumit grad de afectare a
funcției pancreasului exocrin. Persoanele cu diabet au un risc de două ori mai mare de a dezvolta
pancreatită acută.
În schimb, s-a constatat că prediabetul și / sau diabetul se dezvoltă la aproximativ o treime din
pacienți după un episod de pancreatită acută ; astfel, relația este probabil bidirecțională. Diabetul
postpancreatită poate include e boală cu debut nou, e diabet nerecunoscut anterior. Studiile la
pacienții tratați cu terapii bazate pe incretină pentru diabet au raportat, de asemenea, că pancreatita
poate apărea mai frecvent cu aceste medicamente, dar rezultatele au fost mixte, iar cauzalitatea nu a
fost stabilită.

Autotransplantul insulelor trebuie luat în considerare la pacienții care necesită pancreatectomie totală
pentru pancreatita cronică refractară din punct de vedere medical pentru a preveni diabetul
postchirurgical. Aproximativ o treime dintre pacienții supuși pancreatectomiei totale cu autotransplant
de insulă sunt fără insulină la 1 an postoperator, iar studiile observaționale din diferite centre au
demonstrat funcția grefei insulelor până la un deceniu după operație la unii pacienți. Atât factorii
bolnavului, cât și factorii bolii ar trebui luați în considerare cu atenție atunci când se decid indicațiile și
calendarul acestei operații. Intervențiile chirurgicale trebuie efectuate în unități cali cate care au
demonstrat expertiză în autotransplantul insulelor.

Fracturi

Riscul de fractură de șold speci c vârstei este semni cativ crescut atât la persoanele cu diabet zaharat
tip 1 (risc relativ 6,3), cât și la cele cu diabet zaharat tip 2 (risc relativ 1,7) la ambele sexe).
Diabetul de tip 1 este asociat cu osteoporoză, dar în diabetul de tip 2, se observă un risc crescut de
fractură de șold în ciuda densității minerale osoase (DMO) mai mari
În trei mari studii observaționale la adulți mai în vârstă, scorul TD al gâtului femural și scorul
Organizației Mondiale a Sănătății, instrumentul de evaluare a riscului de fractură (FRAX) au fost
asociate cu fracturi de șold și nespinală. Riscul de fractură a fost mai mare la participanții cu diabet,
comparativ cu cei fără diabet, pentru un anumit scor T și vârstă sau pentru un anumit scor FRAX
(77). Furnizorii ar trebui să evalueze istoricul fracturilor și factorii de risc la pacienții vârstnici cu
diabet și să recomande măsurarea DMO dacă este adecvat pentru vârsta și sexul pacientului.
Strategiile de prevenire a fracturilor pentru persoanele cu diabet sunt aceleași ca și pentru populația
generală și pot include suplimentarea cu vitamina D. Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu
factori de risc de fractură, tiazolidindionele și SGLT2 trebuie utilizați cu precauție.

De ciență senzorială

De ciența auditivă, atât în intervalele de frecvență ridicată, cât și în cele de frecvență scăzută până la
medie, este mai frecventă la persoanele cu diabet decât la cele fără, cu asociații mai puternice găsite în
studiile la tineri . Mecanismele ziopatologice propuse includ contribuțiile combinate ale
hiperglicemiei și stresului oxidativ la microangiopatia cohleară și neuropatia auditivă (81). Într-o
analiză a sondajului național de sănătate și nutriție (NHANES), de ciența de auz a fost de aproximativ
două ori mai răspândită la persoanele cu diabet în comparație cu cele fără, după ajustarea în funcție

32

fi
fi

fi
​​
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

 de vârstă și de alți factori de risc pentru de ciența de auz. Colesterolul HDL scăzut, bolile
coronariene, neuropatia periferică și starea generală de sănătate slabă au fost raportate ca factori de
risc pentru insu ciența auzului la persoanele cu diabet, dar o asociere a pierderii auzului cu nivelurile
de glucoză din sânge nu a fost observată în mod constant. În cohorta de control și complicații a
diabetului / epidemiologie a intervențiilor și complicațiilor diabetului (DCCT / EDIC), media A1C
ponderată în timp a fost asociată cu un risc crescut de insu ciență auditivă atunci când a fost testată
după o urmărire pe termen lung (> 20 de ani) ). Afectarea mirosului, dar nu și a gustului, a fost
raportată și la persoanele cu diabet zaharat.

Testosteron scăzut la bărbați

La bărbații cu diabet care prezintă simptome sau semne de hipogonadism, cum ar scăderea dorinței
sexuale (libidoului) sau a activității sau disfuncție erectilă, luați în considerare screeningul cu un nivel
seric de testosteron dimineața.

Nivelurile medii de testosteron sunt mai scăzute la bărbații cu diabet, comparativ cu bărbații fără
diabet zaharat, dar obezitatea este un factor de confuzie major. Înlocuirea testosteronului la bărbații
cu hipogonadism simptomatic poate avea bene cii, inclusiv funcția sexuală îmbunătățită, bunăstarea,
masa și forța musculară și densitatea osoasă. La bărbații cu diabet care prezintă simptome sau semne
de testosteron scăzut (hipogonadism), un nivel total de testosteron dimineața trebuie măsurat folosind
un test precis și abil. La bărbații care au niveluri totale de testosteron aproape de limita inferioară,
este rezonabil să se determine concentrațiile libere de testosteron e direct din testele de dializă în
echilibru, e prin calcule care utilizează concentrațiile totale de testosteron, globulină care leagă
hormonul sexual și concentrațiile de albumină. Pot necesare teste suplimentare (cum ar LH și
nivelurile de FSH) pentru a determina dacă pacientul are hipogonadism. Înlocuirea testosteronului la
bărbații în vârstă cu hipogonadism a fost asociată cu creșterea volumului plăcii arterei coronare, fără
dovezi concludente că suplimentarea cu testosteron este asociată cu un risc cardiovascular crescut la
bărbații hipogonadici

Apnee obstructivă în somn

Ratele ajustate în funcție de vârstă ale apneei obstructive de somn, un factor de risc pentru bolile
cardiovasculare, sunt semni cativ mai mari (de 4 până la 10 ori) cu obezitate, în special cu obezitate
centrală (90). Prevalența apneei obstructive de somn în populația cu diabet de tip 2 poate de până la
23%, iar prevalența oricărei respirații tulburate de somn poate de până la 58%. La participanții
obezi înscriși în studiul(Look AHEAD), acesta a depășit 80%. Pacienții cu simptome sugestive de
apnee obstructivă în somn (de exemplu, somnolență excesivă în timpul zilei, sforăit, apnee asistată)
trebuie luați în considerare pentru screening (. Tratamentul apneei în somn (modi carea stilului de
viață, presiunea continuă pozitivă a căilor respiratorii, aparatele orale și intervenția chirurgicală)
îmbunătățește semni cativ calitatea vieții și controlul tensiunii arteriale. Dovezile unui efect al
tratamentului asupra controlului glicemic sunt mixte.

Boala parodontală

Boala parodontală este mai severă și poate mai răspândită la pacienții cu diabet decât la cei fără și a
fost asociată cu niveluri mai ridicate de A1C (96-98). Studiile longitudinale sugerează că persoanele cu
boală parodontală au rate mai mari de diabet incident. Dovezile actuale sugerează că boala
parodontală afectează negativ rezultatele diabetului, deși dovezile bene ciilor tratamentului rămân
controversate (28,99). Într-un studiu clinic randomizat, tratamentul parodontal intensiv a fost asociat
cu un control glicemic mai bun (A1C 8,3% față de 7,8% la subiecții martori și, respectiv, grupul cu
tratament intensiv) și reducerea markerilor in amatori după 12 luni de urmărire.

33

fi
fi
fi

fi

fi

fi
fi

fl
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
 CAPITOLUL 5
Managementul e cient al comportamentului și bunăstarea psihologică sunt fundamentale pentru
atingerea obiectivelor de tratament pentru persoanele cu diabet zaharat (1,2). Esențiale pentru
atingerea acestor obiective sunt educația și sprijinul pentru auto-gestionarea diabetului (DSMES),
terapia nutriției medicale (MNT), activitatea zică de rutină, consilierea pentru renunțarea la fumat
atunci când este nevoie și îngrijirea psihosocială. După o evaluare medicală cuprinzătoare inițială,
care este ghidată de luarea deciziilor comune în selectarea regimului de tratament, facilitarea obținerii
resurselor medicale și psihosociale necesare și monitorizarea partajată a regimului convenit și a stilului
de viață (7). Reevaluarea în timpul îngrijirii de rutină ar trebui să includă nu numai evaluarea sănătății
medicale, ci și rezultatele comportamentale și de sănătate mintală, în special în perioadele de
deteriorare a sănătății și a bunăstării.

Educație și sprijin auto-gestionare a diabetului

5.1 În conformitate cu standardele naționale pentru educația și sprijinul pentru autogestionarea

diabetului, toate persoanele cu diabet trebuie să participe la educația pentru autogestionarea
diabetului și să primească sprijinul necesar pentru a facilita cunoașterea, luarea deciziilor și stăpânirea
abilităților necesare pentru auto-diabetul. îngrijire.

5.2 Există patru momente critice pentru a evalua nevoia de educație pentru auto-gestionarea
diabetului, pentru a promova dobândirea abilităților în sprijinul implementării regimului, a terapiei
nutriționale medicale și a bunăstării: la diagnostic, anual și / sau atunci când nu atingeți obiectivele
tratamentului, atunci când complicați se dezvoltă factori (medical, zic, psihosocial) și când au loc
tranziții în viață și îngrijire.

5.3 Rezultatele clinice, starea de sănătate și bunăstarea sunt obiective cheie ale educației și sprijinului
de auto-gestionare a diabetului care ar trebui măsurate ca parte a îngrijirii de rutină. C

5.4 Educația și sprijinul pentru auto-gestionarea diabetului trebuie să e centrate pe pacient, pot
administrate în grupuri sau individuale și / sau folosesc tehnologia și trebuie comunicate cu întreaga
echipă de îngrijire a diabetului.

5.5 Deoarece educația și sprijinul pentru auto-gestionarea diabetului pot îmbunătăți rezultatele și pot
reduce costurile B, se recomandă rambursarea de către terți plătitori.

5.6 Există obstacole în calea educației și sprijinului pentru autogestionarea diabetului la nivelul
sistemului de sănătate, al plătitorului, al furnizorului și al nivelului pacientului și trebuie depuse
eforturi pentru a le identi ca și a le aborda.

5.7 Unele bariere în calea educației autogestionării diabetului și a accesului la asistență pot atenuate
prin abordări de telemedicină.

În plus, ca răspuns la literatura în creștere care asociază cuvintele cu potențial de judecată cu

sentimente crescute de rușine și vinovăție, furnizorii sunt încurajați să ia în considerare impactul pe
care îl are limbajul asupra construirii de relații terapeutice și să aleagă cuvinte și expresii pozitive,

34

fi
fi

fi

fi

fi

fi
fi
 bazate pe forță, care pun oamenii primul (4,10). Performanța de către pacient a comportamentelor de
autogestionare, precum și factorii psihosociali cu potențial de impact asupra autogestionării persoanei,
ar trebui monitorizate.
Patru timp critic pindicii au fost de nite atunci când nevoia de DSMES urmează să e evaluată de
către furnizorul de asistență medicală și / sau echipa multidisciplinară, cu trimiteri la nevoie (2):

1. La diagnostic

2. Anual și / sau atunci când nu atingeți obiectivele de tratament

3. Atunci când se dezvoltă factori care complică (condițiile de sănătate, limitările zice, factorii
emoționali sau nevoile de viață de bază) care in uențează autogestionarea

4. Când apar tranziții în viață și îngrijire

Dovezi pentru bene cii

Studiile au descoperit că DSMES este asociat cu îmbunătățirea cunoașterii diabetului și a

comportamentelor de auto-îngrijire, A1C mai mică greutate redusă de auto-raportare, îmbunătățirea
calității vieții 22), riscul redus de mortalitate din toate cauzele (23), abordarea sănătoasă (5,24) și
costurile reduse de îngrijire a sănătății. Au fost raportate rezultate mai bune pentru intervențiile
DSMES care au fost mai mari de 10 ore pe parcursul a 6-12 luni (18), au inclus sprijin continuu (, au
fost cultural și adecvate vârstei (31,32), au fost adaptate nevoilor și preferințelor individuale și au
abordat probleme psihosociale și au încorporat strategii comportamentale. Abordările individuale și
de grup sunt e ciente, cu un ușor bene ciu realizat de cei care se angajează în ambele (18).

Dovezile emergente demonstrează bene ciul telemedicinei sau al serviciilor DSMES bazate pe
internet pentru prevenirea diabetului și gestionarea diabetului de tip 2 (37-43). Soluțiile de auto-
gestionare a diabetului cu tehnologie permit îmbunătățirea A1C cel mai e cient atunci când există o
comunicare bidirecțională între pacient și echipa de îngrijire a sănătății, feedback individualizat,
utilizarea datelor de sănătate generate de pacient și educație (39).

Cercetările actuale susțin specialiștii în îngrijirea și educația diabetului, inclusiv asistenții medicali,
dieteticienii și farmaciștii, ca furnizori de DSMES, care pot adapta, de asemenea, curriculum-ul la
nevoile persoanei (44-46). Membrii echipei DSMES ar trebui să aibă cunoștințe clinice specializate în
diabet și principiile schimbării comportamentului.
Dovezile sugerează că persoanele cu diabet care au realizat mai mult de 10 ore de DSMES pe
parcursul a 6-12 luni și cei care au participat în mod continuu au avut reduceri semni cative ale
mortalității (23) și A1C (scădere cu 0,57%) (18) comparativ cu cei care au petrecut mai puțin timp cu
un specialist în îngrijirea și educația diabetului. Având în vedere nevoile individuale și accesul la
resurse, trebuie oferite o varietate de programe DSMES adaptate cultural într-o varietate de setări.
Utilizarea tehnologiei pentru a facilita accesul la serviciile DSMES, pentru a sprijini deciziile de
autogestionare și pentru a reduce inerția terapeutică sugerează că aceste abordări necesită o adoptare
mai largă.
DSMES este asociat cu o utilizare crescută a serviciilor de îngrijire primară și de prevenire (25,53,54)
și cu o utilizare mai puțin frecventă a serviciilor de îngrijire acută și spital pentru spitalizare (20).

35

fi

fi

fi
fi
fi

fl

fi

fi
fi
fi

 Pacienții care participă la DSMES sunt mai predispuși să urmeze recomandările de tratament privind
cele mai bune practici, în special în rândul populației Medicare, și au costuri mai mici pentru
Medicare și cererea de asigurare (26,53). În ciuda acestor bene cii, rapoartele indică faptul că doar
5-7% dintre persoanele eligibile pentru DSMES prin Medicare sau un plan de asigurări private îl
primesc de fapt (55,56). Bariere la DSMES există la nivel de sistem de sănătate, plătitor, furnizor și
pacient. Această participare scăzută se poate datora lipsei recomandării sau a altor bariere identi cate,
cum ar problemele logistice (accesibilitate, calendar, costuri) și lipsa unui bene ciu perceput (56).
Barierele sistemului de sănătate, programatic și plătitor includ lipsa sprijinului administrativ al
conducerii, un număr limitat de furnizori DSMES, neacordarea către serviciile DSMES încorporate
în mod e cient în structura serviciilor sistemului de sănătate și rate de rambursare limitate (57). Astfel,
pe lângă educarea furnizorilor de referință cu privire la bene ciile DSMES și la momentele critice de
referință, trebuie depuse eforturi pentru identi carea și soluționarea tuturor diferitelor bariere
potențiale (2). Modele alternative și inovatoare de DSM Livrarea ES trebuie explorată și evaluată,
inclusiv integrarea diabetului tehnologic și a serviciilor de sănătate cardiometabolice (58,59).

Rambursare

Medicare rambursează DSMES atunci când acest serviciu îndeplinește standardele naționale (2,11) și
este recunoscut de Asociația Americană a Diabetului (ADA) sau Asociația Specialiștilor în Îngrijirea și
Educația Diabetului (ADCES). DSMES este, de asemenea, acoperit de majoritatea planurilor de
asigurări de sănătate. Sprijinul continuu sa dovedit a instrumental pentru îmbunătățirea rezultatelor
atunci când este implementat după nalizarea serviciilor de educație. DSMES este rambursat frecvent
atunci când este efectuat în persoană. Cu toate acestea, deși DSMES poate furnizat și prin apeluri
telefonice și telehealth, este posibil ca aceste versiuni la distanță să nu e întotdeauna rambursate.
Unele bariere în calea accesului DSMES pot atenuate prin abordări de telemedicină. Modi cările
politicilor de rambursare care sporesc accesul și utilizarea DSMES vor avea ca rezultat un impact
pozitiv asupra rezultatelor clinice ale bene ciarilor, a calității vieții, a utilizării asistenței medicale și a
costurilor

Terapie de nutriție medicală

Pentru multe persoane cu diabet, cea mai provocatoare parte a planului de tratament este
determinarea a ce să mănânce. Nu există un model alimentar „unic” pentru persoanele cu diabet, iar
plani carea meselor ar trebui să e individualizată. Terapia nutrițională joacă un rol esențial în
gestionarea generală a diabetului și ecare persoană cu diabet trebuie să e implicată activ în educație,
auto-gestionare și plani care a tratamentului cu echipa sa de îngrijire a sănătății, inclusiv dezvoltarea
colaborativă a unui plan de alimentație individualizat (46, 63). Toți furnizorii ar trebui să trimită
persoanelor cu diabet zaharat pentru MNT individualizat, oferit de un nutriționist dietetician
înregistrat (RD / RDN), care este informat și cali cat în furnizarea de MNT speci c diabetului
zaharat (64) la diagnostic și după cum este necesar pe toată durata de viață, similar DSMES. MNT
administrat de un RD / RDN este asociat cu scăderi absolute A1C de 1,0-1,9% pentru persoanele cu
diabet de tip 1 (65) și 0,3-2,0% pentru persoanele cu diabet de tip 2 (65). Vezi Tabelul 5.1 pentru
recomandări nutriționale speci ce. Din cauza naturii progresive a diabetului de tip 2, modi carea
comportamentului singură poate să nu e adecvată pentru a menține euglicemia în timp. Cu toate
acestea, după inițierea medicației, terapia nutrițională continuă să e o componentă importantă, iar
RD / RDN care furnizează MNT în îngrijirea diabetului ar trebui să evalueze și să monitorizeze
modi cările medicamentelor în raport cu planul de îngrijire nutrițională (46,63).

36

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
 Tabelul 5.1
Recomandări de terapie nutrițională medicală
Obiective ale terapiei nutriționale pentru adulții cu diabet zaharat

Pentru a promova și a susține modele de alimentație sănătoase, subliniind o varietate de alimente

bogate în nutrienți în porțiuni adecvate, pentru a îmbunătăți starea generală de sănătate și:

atingerea și menținerea obiectivelor de greutate corporală

atinge obiective glicemice individualizate, tensiunii arteriale și lipide

întârzia sau preveni complicațiile diabetului

Abordarea nevoilor individuale de nutriție pe baza preferințelor personale și culturale, a cunoștințelor
și a cunoștințelor de sănătate, a accesului la alimente sănătoase, a disponibilității și capacității de a face
schimbări comportamentale și a barierelor existente în calea schimbării

Pentru a menține plăcerea de a mânca prin furnizarea de mesaje non-judecătorești despre alegerile
alimentare, limitând în același timp alegerile alimentare numai atunci când este indicat de dovezi
științi ce

Oferirea unei persoane cu diabet instrumente practice pentru dezvoltarea unor modele de alimentație
sănătoasă, mai degrabă decât concentrarea asupra macronutrienților individuali, micronutrienților
sau alimentelor individuale

Modele alimentare și plani carea meselor

Dovezile sugerează că nu există un procent ideal de calorii din carbohidrați, proteine și grăsimi pentru
persoanele cu diabet. Prin urmare, distribuția macronutrienților ar trebui să se bazeze pe o evaluare
individualizată a tiparelor alimentare curente, a preferințelor și a obiectivelor metabolice. Luați în
considerare preferințele personale (de exemplu, tradiția, cultura, religia, convingerile și obiectivele
privind sănătatea, economia), precum și obiectivele metabolice atunci când lucrați cu indivizii pentru
a determina cel mai bun tip de alimentație pentru ei. Membrii echipei de îngrijire a sănătății ar trebui
să completeze MNT prin furnizarea de îndrumări bazate pe dovezi care ajută persoanele cu diabet să
facă alegeri sănătoase care să satisfacă nevoile lor individualizate și să îmbunătățească starea generală
de sănătate. O varietate de modele alimentare sunt acceptabile pentru tratamentul diabetului. Până
când nu se întăresc dovezile referitoare la bene ciile comparative ale diferitelor tipare de alimentație la
anumite persoane, furnizorii de servicii medicale ar trebui să se concentreze asupra factorilor cheie
care sunt frecvenți stâlpi: 1) subliniați legumele nestarhiare, 2) reduceți la minimum zaharurile
adăugate și cerealele ra nate și 3) alegeți, în măsura posibilului, alimente întregi decât alimente foarte
procesate (46). Un model alimentar individualizat ia în considerare și starea de sănătate a individului,
abilitățile, resursele, preferințele alimentare și obiectivele de sănătate. Trimiterea la un RD / RDN
este esențială pentru a evalua starea nutrițională generală a pacientului și pentru a lucra în colaborare
cu acesta, pentru a crea un plan de masă personalizat care să se coordoneze și să se alinieze la planul
general de tratament, inclusiv activitatea zică și utilizarea medicamentelor. Modele de mâncare în stil
mediteranean (67,70-72), cu conținut scăzut de carbohidrați și vegetarieni sau vegetali sunt exemple
de modele de alimentație sănătoasă care au prezentat rezultate pozitive în cercetare, dar plani carea

37

fi

fi
fi

fi

fi

​​

fi
 individualizată a meselor ar trebui să se concentreze asupra preferințelor personale, nevoilor și
obiectivelor.

Reducerea aportului global de carbohidrați la persoanele cu diabet a demonstrat cele mai multe
dovezi pentru îmbunătățirea glicemiei și poate aplicată într-o varietate de modele alimentare care
satisfac nevoile și preferințele individuale (46). Pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2 care nu
îndeplinesc obiectivele glicemice sau pentru care reducerea medicamentelor care scad glucoza este o
prioritate, reducerea aportului global de carbohidrați cu un model de consum scăzut sau foarte scăzut
de carbohidrați este o opțiune viabilă (73-75). Deoarece studiile de cercetare privind planurile de
alimentație cu conținut scăzut de carbohidrați indică în general provocări cu durabilitate pe termen
lung, este important să reevaluați și să individualizați în mod regulat îndrumarea planului de masă
pentru cei interesați de această abordare, recunoscând că insulina și alte medicamente pentru diabet
ar putea necesare pentru a preveni hipoglicemia și tensiunea arterială vor trebui monitorizate.
Modele alimentare foarte scăzute în carbohidrați nu sunt recomandate în acest moment pentru
femeile gravide sau care alăptează, persoanele cu sau cu risc de alimentație dezordonată sau
persoanele care suferă de boli renale și trebuie utilizate cu precauție la pacienții care iau SGLT 2 din
cauza riscului potențial de cetoacidoză (78,79). Există cercetări inadecvate în diabetul de tip 1 pentru
a susține un tip de mâncare față de altul în acest moment.

Un studiu controlat randomizat a constatat că două abordări de plani care a meselor au fost e ciente
pentru a ajuta la obținerea A1C îmbunătățit, în special pentru persoanele cu un A1C între 7% și 10%.
Metoda plăcii diabetului este o abordare vizuală frecvent utilizată pentru a oferi îndrumări de bază
pentru plani carea meselor. Această gra că simplă (care conține o farfurie de 9 inci) arată cum se
porționează alimentele (1/2 din farfuria pentru legumele nestarhiare, 1/4 din farfuria pentru proteine
și 1/4 din farfuria pentru carbohidrați). Numărarea carbohidraților este o abilitate mai avansată care
ajută la plani carea și urmărirea cantității de carbohidrați consumați la mese și gustări. Abordările de
plani care a meselor ar trebui să e personalizate individual, inclusiv nivelul lor de calcul.

Managementul greutății

Managementul și reducerea greutății sunt importante pentru persoanele cu diabet de tip 1, diabet de
tip 2 sau prediabet și supraponderalitate sau obezitate. Pentru a sprijini pierderea în greutate și
îmbunătățirea factorilor de risc A1C, a bolilor cardiovasculare (BCE) și a bunăstării la adulții cu
supraponderalitate / obezitate și prediabet sau diabet, serviciile MNT și DSMES ar trebui să includă
un plan de alimentație individualizat într-un format care să conducă la un de cit energetic. în
combinație cu o activitate zică îmbunătățită (46). Programele de intervenție pentru stilul de viață ar
trebui să e intensive și să aibă o monitorizare frecventă pentru a realiza reduceri semni cative ale
greutății corporale în exces și pentru a îmbunătăți indicatorii clinici. Există dovezi puternice și
consistente că pierderea modestă persistentă în greutate poate întârzia progresia de la prediabet la
diabetul de tip 2

La prediabet, obiectivul de scădere în greutate este de 7-10% pentru prevenirea progresiei către
diabetul de tip 2 (83). Împreună cu sprijinul pentru comportamente de viață sănătoase, pierderea în
greutate asistată de medicamente poate luată în considerare pentru persoanele cu risc de diabet de

38

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
 tip 2 atunci când este necesar pentru a obține și a susține o pierdere în greutate de 7-10% (84,85).
Persoanele cu prediabet cu o greutate sănătoasă ar trebui luate în considerare și pentru intervenții
comportamentale pentru a ajuta la stabilirea exercițiilor de rutină aerobice și de rezistență (83,86,87),
precum și pentru a stabili modele de alimentație sănătoasă. Serviciile furnizate de practicieni
familiarizați cu diabetul și gestionarea acestuia, cum ar un RD / RDN, s-au dovedit a e ciente.

Pentru mulți indivizi cu supraponderalitate și obezitate cu diabet de tip 2, este necesară pierderea în
greutate de 5% pentru a obține rezultate bene ce în controlul glicemic, lipidelor și tensiunii arteriale
Trebuie menționat, totuși, că bene ciile clinice ale scăderii în greutate sunt progresive, iar obiectivele
de scădere în greutate mai intense (adică 15%) pot adecvate pentru a maximiza bene ciile în funcție
de necesitate, fezabilitate, și siguranță (89,90). La anumite persoane cu diabet de tip 2, un plan global
de alimentație sănătoasă care are ca rezultat de cit energetic coroborat cu medicamente pentru
scăderea în greutate și / sau intervenții chirurgicale metabolice ar trebui să e luat în considerare
pentru a ajuta la atingerea obiectivelor de scădere în greutate și de întreținere, scăderea A1C și
reducerea riscului de BCV (84 , 91,92). Supraponderalitatea și obezitatea sunt, de asemenea, din ce în
ce mai răspândite la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 și prezintă provocări clinice în ceea ce
privește tratamentul diabetului zaharat și factorii de risc pentru BCV (93,94). Susținerea pierderii în
greutate poate o provocare (88,95), dar are bene cii pe termen lung; menținerea pierderii în
greutate timp de 5 ani este asociată cu îmbunătățiri susținute ale nivelurilor de A1C și lipide (96). Se
recomandă insistent îndrumarea MNT de la un RD / RDN cu expertiză în diabet și controlul
greutății, pe parcursul unui plan structurat de slăbire.

Persoanele cu diabet și prediabet ar trebui să e depistate și evaluate în timpul întâlnirilor DSMES și

MNT pentru alimentația dezordonată, iar terapia nutrițională ar trebui individualizată pentru a se
adapta tulburărilor (46). Alimentația dezordonată poate face ca urmarea unui plan alimentar să
devină di cilă, iar indivizii ar trebui să e îndrumați către un profesionist din domeniul sănătății
mintale, după cum este necesar. Studiile au demonstrat că o varietate de planuri alimentare, care
variază în compoziția macronutrienților, pot utilizate în mod e cient și sigur pe termen scurt (1-2
ani) pentru a obține pierderea în greutate la persoanele cu diabet. Aceasta include planuri structurate
de masă cu conținut scăzut de calorii, cu înlocuitori de masă (89,96,97), modelul de mâncare în stil
mediteranean (98) și planuri de masă cu conținut scăzut de carbohidrați, cu sprijin suplimentar
(99,100). Cu toate acestea, nu s-a dovedit că o abordare unică este în mod constant superioară
(46.101-103) și sunt necesare mai multe date pentru a identi ca și valida acele planuri de masă care
sunt optime în ceea ce privește rezultatele pe termen lung și acceptabilitatea pacientului. Importanța
oferirii de îndrumări cu privire la un plan de masă individualizat care conține alimente bogate în
nutrienți, cum ar legume, fructe, leguminoase, lactate, surse slabe de proteine (inclusiv surse pe bază
de plante, precum și carne slabă, pește și carne de pasăre), nuci, semințele și cerealele integrale nu pot
subliniate în exces (102), precum și îndrumări pentru atingerea de citului energetic dorit (104-107).
Orice abordare a plani cării meselor ar trebui individualizată având în vedere starea de sănătate,
preferințele personale și capacitatea persoanei cu diabet de a susține recomandările din plan.

39
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
​​
fi
fi
fi

 Carbohidrați

Studiile care examinează cantitatea ideală de aport de carbohidrați pentru persoanele cu diabet
zaharat sunt neconcludente, deși monitorizarea aportului de carbohidrați și luarea în considerare a
răspunsului glucozei din sânge la carbohidrații din dietă sunt esențiale pentru îmbunătățirea
gestionării glucozei postprandiale. Literatura referitoare la indicele glicemic și sarcina glicemică la
persoanele cu diabet zaharat este complexă, adesea cu de niții variabile ale alimentelor cu indice
glicemic scăzut și ridicat. Indicele glicemic clasi că alimentele cu carbohidrați în funcție de răspunsul
lor glicemic postprandial, iar sarcina glicemică ia în considerare atât indicele glicemic al alimentelor,
cât și cantitatea de carbohidrați consumată. Studiile au găsit rezultate mixte în ceea ce privește efectul
indicelui glicemic și al sarcinii glicemice asupra nivelului de glucoză în repaus alimentar și a nivelului
A1C, cu o revizuire sistematică care nu a constatat niciun impact semni cativ asupra nivelului A1C,
în timp ce alte două au demonstrat reduceri ale nivelului A1C de 0,15% la 0,5%.

Reducerea aportului global de carbohidrați pentru persoanele cu diabet a demonstrat dovezi pentru
îmbunătățirea glicemiei și poate aplicată într-o varietate de modele alimentare care satisfac nevoile și
preferințele individuale (46). Pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 2, s-a constatat că modelele de
alimentație cu conținut scăzut de carbohidrați și cu conținut scăzut de carbohidrați, în special, reduc
A1C și necesitatea de medicamente antihiperglicemice (46,67,114,115). Analizele sistematice și meta-
analizele studiilor controlate randomizate au constatat că tiparele de alimentație cu restricție de
carbohidrați, în special cele considerate carbohidrați foarte mici (<26% energie totală), au fost
e ciente în reducerea A1C pe termen scurt (<6 luni), cu diferențe mai mici în modele alimentare de
peste 1 an (73,74,103,115). O parte a provocării în interpretarea cercetării cu conținut scăzut de
carbohidrați s-a datorat gamei largi de de niții pentru un plan de alimentație cu conținut scăzut de
carbohidrați (75, 113). Reducerea în greutate a fost, de asemenea, un obiectiv în multe studii cu
conținut scăzut de carbohidrați, ceea ce complică și mai mult evaluarea contribuției distincte a
tiparului alimentar (40.99.103.116). Întrucât studiile de cercetare privind planurile de alimentație cu
conținut scăzut de carbohidrați indică, în general, provocări cu durabilitate pe termen lung (115), este
important să reevaluați și să individualizați în mod regulat îndrumarea planului de masă pentru cei
interesați de această abordare. Furnizorii ar trebui să mențină o supraveghere medicală constantă și să
recunoască faptul că insulina și alte medicamente pentru diabet pot necesare pentru a preveni
hipoglicemia și tensiunea arterială va trebui monitorizată. În plus, planurile de alimentație cu conținut
scăzut de carbohidrați nu sunt recomandate în prezent femeilor gravide sau care alăptează, copiilor,
persoanelor cu boli renale sau persoanelor cu sau cu risc de alimentație dezordonată, iar aceste
planuri ar trebui utilizate cu precauție la cei care iau inhibitori ai cotransportorului 2 sodiu-glucoză
din cauza riscului potențial de cetoacidoză (78,79). Există cercetări inadecvate cu privire la tiparele
dietetice pentru diabetul de tip 1 pentru a susține un plan alimentar față de altul în acest moment.

Majoritatea persoanelor cu diabet raportează un aport moderat de carbohidrați (44-46% din totalul
caloriilor) (66). Eforturile de modi care a tiparelor alimentare obișnuite sunt adesea nereușite pe
termen lung; oamenii se întorc în general la distribuția obișnuită a macronutrienților (66). Astfel,
abordarea recomandată este de a individualiza planurile de masă cu o distribuție de macronutrienți
care este mai consistentă cu preferințele personale și aportul obișnuit pentru a crește probabilitatea de
întreținere pe termen lung.

40
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 La fel ca pentru toți indivizii din țările dezvoltate, atât copiii, cât și adulții cu diabet sunt încurajați să
reducă la minimum aportul de carbohidrați ra nați și zaharuri adăugate și, în schimb, să se
concentreze asupra carbohidraților din legume, leguminoase, fructe, lactate (lapte și iaurt) și cereale
integrale. Persoanele cu diabet și cei cu risc de diabet sunt încurajați să consume cel puțin cantitatea
de bre dietetice recomandată publicului larg. Liniile directoare dietetice pentru americani recomandă
minimum 14 g de bre / 1.000 kcal, cel puțin jumătate din consumul de cereale ind cereale
integrale, intacte (118). Aportul regulat de bre dietetice su ciente este asociat cu o mortalitate mai
mică pentru toate cauzele la persoanele cu diabet zaharat , iar studiile prospective de cohortă au
constatat că aportul de bre dietetice este invers asociat cu riscul de diabet de tip 2. Consumul de
băuturi îndulcite cu zahăr și produse alimentare procesate cu cantități mari de boabe ra nate și
zaharuri adăugate este puternic descurajat

Persoanelor cu diabet de tip 1 sau tip 2 care iau insulină la masa trebuie să li se ofere educație
intensivă și continuă cu privire la necesitatea de a cupla administrarea de insulină cu aportul de
carbohidrați. Pentru persoanele al căror program de masă sau consumul de carbohidrați este variabil,
este importantă consilierea regulată pentru a le ajuta să înțeleagă relația complexă dintre aportul de
carbohidrați și necesitățile de insulină. În plus, educația privind utilizarea rapoartelor insulină-
carbohidrați pentru plani carea meselor îi poate ajuta să modi ce în mod e cient dozarea insulinei de
la masă la masă și să îmbunătățească gestionarea glicemiei. Rezultatele studiilor recente privind
mesele mixte bogate în grăsimi și / sau bogate în proteine continuă să susțină constatările anterioare
că răspunsul glucozei la mesele mixte bogate în proteine și / sau grăsimi, împreună cu carbohidrații
diferă în rândul persoanelor; prin urmare, se recomandă o abordare prudentă pentru creșterea
dozelor de insulină pentru mesele mixte bogate în grăsimi și / sau bogate în proteine, pentru a aborda
hiperglicemia întârziată care poate apărea la 3 ore sau mai mult după masă. Veri carea glucozei la 3
ore după masă poate ajuta la determinarea dacă sunt necesare ajustări suplimentare ale insulinei.
Monitorizarea continuă a glucozei sau auto-monitorizarea glicemiei ar trebui să ghideze luarea
deciziilor pentru administrarea de insulină suplimentară. Pentru persoanele cu un program zilnic x
de insulină, plani carea meselor ar trebui să sublinieze un model de consum relativ x de
carbohidrați, atât în ceea ce privește timpul, cât și cantitatea, luând în considerare timpul de acțiune a
insulinei.

Proteină

Nu există dovezi că ajustarea nivelului zilnic de aport de proteine (de obicei 1-1,5 g / kg corp
greutate / zi sau 15-20% calorii totale) va îmbunătăți sănătatea, iar cercetările sunt neconcludente în
ceea ce privește cantitatea ideală de proteine dietetice pentru a optimiza e managementul glicemic
sau riscul de BCV (111.131). Prin urmare, obiectivele de aport de proteine ar trebui să e
individualizate pe baza modelelor actuale de consum. Unele cercetări au descoperit un management
reușit al diabetului de tip 2 cu planuri de masă, inclusiv niveluri ușor mai ridicate de proteine
(20-30%), care pot contribui la creșterea sațietății.

Din punct de vedere istoric, planurile de consum redus de proteine au fost recomandate persoanelor
cu boală renală diabetică (DKD) (cu albuminurie și / sau rata estimată de ltrare glomerulară redusă);
cu toate acestea, dovezi noi nu sugerează că persoanele cu DKD trebuie să limiteze proteinele la un

41

fi

fi
fi
​​
fi
fi

fi
​​
fi

​​
​​
fi
fi
​​
​​
fi
fi
​​
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 consum mai mic decât cel recomandat în general. Reducerea cantității de proteine dietetice sub doza
zilnică recomandată de 0,8 g / kg nu este recomandată deoarece nu modi că măsurile glicemice,
măsurile de risc cardiovascular sau rata la care scade rata de ltrare glomerulară și poate crește riscul
de malnutriție.
La persoanele cu diabet de tip 2, aportul de proteine poate spori sau crește răspunsul insulinei la
carbohidrații dietetici. Prin urmare, utilizarea surselor de carbohidrați cu conținut ridicat de proteine
(cum ar laptele și nucile) pentru a trata sau preveni hipoglicemia ar trebui evitată din cauza creșterii
potențiale concomitente a insulinei endogene.

Grăsimi

Cantitatea ideală de grăsimi dietetice pentru persoanele cu diabet este controversată. Noi dovezi
sugerează că nu există un procent ideal de calorii din grăsimi pentru persoanele cu sau cu risc de
diabet și că distribuția macronutrienților ar trebui să e individualizată în funcție de tiparele de hrană,
preferințele și obiectivele metabolice ale pacientului (46). Tipul de grăsimi consumate este mai
important decât cantitatea totală de grăsime atunci când se analizează obiectivele metabolice și riscul
de BCV și se recomandă ca procentul total de calorii din grăsimile saturate să e limitat
(98.118.136-138). Mai multe studii randomizate controlate, incluzând pacienți cu diabet zaharat de tip
2, au raportat că un model alimentar în stil mediteranean (98,139-144), bogat în grăsimi
polinesaturate și mononesaturate, poate îmbunătăți atât managementul glicemic, cât și lipidele din
sânge.
Dovezile nu susțin în mod concludent recomandarea suplimentelor de n-3 (acid eicosapentaenoic
[EPA] și acid docosahexaenoic [DHA]) pentru toate persoanele cu diabet pentru prevenirea sau
tratamentul evenimentelor cardiovasculare. La persoanele cu diabet zaharat de tip 2, două analize
sistematice cu acizi grași n-3 și n-6 au concluzionat că suplimentele alimentare nu au îmbunătățit
managementul glicemic. În studiul ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes), în
comparație cu placebo, suplimentarea cu acizi grași n-3 în doza de 1 g / zi nu a dus la bene cii
cardiovasculare la persoanele cu diabet fără dovezi de BCV. Cu toate acestea, rezultatele reducerii
evenimentelor cardiovasculare cu Icosapent Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT) au constatat că
suplimentarea cu 4 g / zi de EPA pur a redus semni cativ riscul de evenimente cardiovasculare
adverse. Acest studiu cu 8.179 de participanți, în care peste 50% au avut diabet, a constatat o reducere
absolută cu 5% a evenimentelor cardiovasculare la persoanele cu BCV aterosclerotică stabilită care au
luat o statină preexistentă cu hipertrigliceridemie reziduală (135-499 mg / dL)
Persoanele cu diabet trebuie sfătuite să urmeze liniile directoare pentru populația generală pentru
aporturile recomandate de grăsimi saturate, colesterol dietetic și grăsimi trans. Grăsimile trans trebuie
evitate. În plus, întrucât grăsimile saturate scad progresiv în dietă, acestea trebuie înlocuite cu grăsimi
nesaturate și nu cu carbohidrați ra nați .

Sodiu

În ceea ce privește populația generală, persoanele cu diabet sunt sfătuiți să își limiteze consumul de
sodiu la <2.300 mg / zi . Restricția sub 1.500 mg, chiar și pentru cei cu hipertensiune, nu este în
general recomandată. Recomandările de sodiu ar trebui să ia în considerare gustul, disponibilitatea,
accesibilitatea și di cultatea de a realiza recomandări cu conținut scăzut de sodiu într-o dietă
nutrițională adecvată

42

fi

fi

fi

fi
​​
fi
fi
fi
fi

​​
fi
 Micronutrienți și suplimente

Nu există în continuare nicio dovadă clară a bene ciilor suplimentelor pe bază de plante sau non-
ierburi (adică vitamine sau minerale) pentru persoanele cu diabet fără de ciențe de bază (46).
Metformina este asociată cu de ciența de vitamina B12 conform unui raport din Studiul rezultatelor
programului de prevenire a diabetului (DPPOS), sugerând că testarea periodică a nivelurilor de
vitamina B12 ar trebui luată în considerare la pacienții care iau metformin, în special la cei cu anemie
sau neuropatie periferică (154). Suplimentarea de rutină cu antioxidanți, cum ar vitaminele E și C și
carotenul, nu este recomandată din cauza lipsei dovezilor de e cacitate și a preocupărilor legate de
siguranța pe termen lung. În plus, nu există dovezi su ciente pentru a susține utilizarea de rutină a
suplimentelor pe bază de plante și a micronutrienților, precum scorțișoară, curcumină, vitamina D ,
aloe vera sau crom, pentru a îmbunătăți glicemia la persoanele cu diabet zaharat. Cu toate acestea,
pentru populații speciale, inclusiv femeile însărcinate sau care alăptează, adulții în vârstă, vegetarienii
și persoanele care urmează diete cu conținut scăzut de calorii sau cu conținut scăzut de carbohidrați,
poate necesară o multivitamină.

Alcool

Aportul moderat de alcool nu are efecte nocive majore asupra managementului pe termen lung al
glicemiei la persoanele cu diabet. Riscurile asociate consumului de alcool includ hipoglicemia și / sau
hipoglicemia întârziată (în special pentru cei care utilizează terapii cu insulină sau secretagog de
insulină), creșterea în greutate și hiperglicemia (pentru cei care consumă cantități excesive). Persoanele
cu diabet ar trebui să e educate cu privire la aceste riscuri și să e încurajate să monitorizeze frecvent
glicemia după consumul de alcool pentru a minimiza astfel de riscuri. Persoanele cu diabet pot urma
aceleași linii directoare ca și cele fără diabet dacă aleg să bea. Pentru femei, nu mai mult de o băutură
pe zi, iar pentru bărbați, nu se recomandă mai mult de două băuturi pe zi (o băutură este egală cu o
bere de 12 oz, un pahar de vin de 5 oz sau 1,5 oz de băuturi spirtoase distilate ).

Indulcitori nutritivi

Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a aprobat mulți îndulcitori non-nutritivi pentru
consumul publicului larg, inclusiv persoanele cu diabet zaharat (46.158). Pentru unii oameni cu diabet
care sunt obișnuiți să consume în mod regulat produse îndulcite cu zahăr, pot indulcitori non-
nutritivi (care conțin puține sau deloc calorii) un substitut acceptabil pentru îndulcitorii nutritivi (cei
care conțin calorii, cum ar zahărul, mierea și siropul de agave) atunci când sunt consumați cu
moderație (159.160). Utilizarea îndulcitorilor nonnutritivi nu pare să aibă un efect semni cativ asupra
managementului glicemic (66,66a), dar pot reduce aportul global de calorii și carbohidrați, atâta timp
cât indivizii nu compensează cu calorii suplimentare din alte surse alimentare. Există dovezi mixte din
analize sistematice și metaanalize pentru utilizarea îndulcitorilor nonnutritivi în ceea ce privește
gestionarea greutății, cu unele bene cii în pierderea în greutate, în timp ce alte cercetări sugerează o
asociere cu creșterea în greutate (163). Adăugarea îndulcitorilor non-nutritivi în diete nu prezintă
niciun bene ciu pentru pierderea în greutate sau creșterea în greutate redusă fără restricții de energie.
Băuturile cu conținut scăzut de calorii sau îndulcite non-nutritive pot servi ca strategie de înlocuire pe

43

fi

fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
 termen scurt; cu toate acestea, persoanele cu diabet ar trebui să e încurajate să scadă atât băuturile
îndulcite, cât și băuturile îndulcite non-nutritive, cu accent pe aportul de apă (160). În plus, unele
cercetări au descoperit că consumul mai mare de băuturi îndulcite non-nutritive și zaharate poate
asociat pozitiv cu dezvoltarea diabetului de tip 2, deși eterogenitatea substanțială face di cilă
interpretarea rezultatelor

Activitate zica

5.26 Copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1 sau tip 2 sau prediabet trebuie să se angajeze în
60 de minute / zi sau mai mult de activitate aerobă de intensitate moderată sau viguroasă, cu activități
de întărire musculară și de întărire osoasă viguroase cel puțin 3 zile / săptămână.

5.27 Majoritatea adulților cu diabet zaharat de tip 1 C și tip 2 B ar trebui să se angajeze în 150 de
minute sau mai mult de activitate aerobă de intensitate moderată până la viguroasă pe săptămână,
răspândită pe cel puțin 3 zile / săptămână, cu cel mult 2 zile consecutive fără activitate. Durate mai
scurte (minimum 75 min / săptămână) de intensitate vigurosă sau de antrenament pe intervale pot
su ciente pentru persoanele mai tinere și mai apte din punct de vedere zic.

5.28 Adulții cu diabet zaharat de tip 1 C și tip 2 B ar trebui să se angajeze în 2-3 sesiuni / săptămână
de exerciții de rezistență în zile neconsecutive.

5.29 Toți adulții, în special cei cu diabet zaharat de tip 2, ar trebui să scadă timpul petrecut în
comportamentul sedentar zilnic. B Ședința prelungită trebuie întreruptă la ecare 30 de minute
pentru bene ciile glicemiei.

5.30 Antrenamentul de exibilitate și de echilibru sunt recomandate de 2-3 ori pe săptămână pentru
adulții vârstnici cu diabet. Yoga și tai chi pot incluse pe baza preferințelor individuale pentru a crește
exibilitatea, forța musculară și echilibrul.

5.31 Evaluează activitatea zică de bază și timpul sedentar. Promovarea creșterii activităților
nedentare peste valoarea inițială pentru persoanele sedentare cu diabet de tip 1 E și tip 2 B. Exemplele
includ mersul pe jos, yoga, treburile casnice, grădinăritul, înotul și dansul.
Activitatea zică este un termen general care include toate mișcările care măresc consumul de energie
și este o parte importantă a planului de gestionare a diabetului. Exercițiul este o formă mai speci că
de activitate zică care este structurată și concepută pentru a îmbunătăți capacitatea zică. Atât
activitatea zică, cât și exercițiul zic sunt importante. Sa demonstrat că exercițiile zice îmbunătățesc
controlul glicemiei, reduc factorii de risc cardiovascular, contribuie la pierderea în greutate și
îmbunătățesc bunăstarea (167). Activitatea zică este la fel de importantă pentru cei cu diabet zaharat
de tip 1, precum și pentru populația generală, dar rolul său speci c în prevenirea complicațiilor
diabetului și în gestionarea glicemiei nu este la fel de clar ca și pentru cei cu diabet zaharat de tip 2.
Un studiu recent a sugerat că procentul persoanelor cu diabet care au atins nivelul recomandat de
exerciții pe săptămână (150 de minute) a variat în funcție de rasă. Măsurarea obiectivă prin
accelerometru a arătat că 44,2%, 42,6% și 65,1% dintre albi, afro-americani și, respectiv, hispanici, au
atins pragul. Este important ca echipele de management al îngrijirii diabetului să înțeleagă di cultatea

44
fl
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fl

fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 pe care mulți pacienți au atins obiectivele de tratament recomandate și să identi ce abordări
individualizate pentru a îmbunătăți atingerea obiectivelor.

Volumele moderate până la mari de activitate aerobă sunt asociate cu riscuri de mortalitate
cardiovasculare și generale semni cativ mai mici atât în diabetul de tip 1, cât și în cel de tip 2 (169).
Un studiu observațional prospectiv recent la adulții cu diabet zaharat de tip 1 a sugerat că cantități
mai mari de activitate zică au dus la reducerea mortalității cardiovasculare după un timp mediu de
urmărire de 11,4 ani la pacienții cu sau fără boli renale cronice (170). În plus, s-a dovedit că
intervențiile structurate de exerciții cu o durată de cel puțin 8 săptămâni scad A1C cu o medie de
0,66% la persoanele cu diabet zaharat de tip 2, chiar și fără o modi care semni cativă a IMC (171).
Există, de asemenea, date considerabile cu privire la bene ciile asupra sănătății (de exemplu, o formă
cardiovasculară crescută, o forță musculară mai mare, o sensibilitate îmbunătățită la insulină etc.) ale
exercițiilor zice regulate pentru cei cu diabet de tip 1 (172). Recent studiul a sugerat că
antrenamentul exercițiilor zice în diabetul de tip 1 poate îmbunătăți, de asemenea, mai mulți markeri
importanți, cum ar nivelul trigliceridelor, LDL, circumferința taliei și masa corporală (173). La
adulții cu diabet zaharat de tip 2, niveluri mai ridicate de intensitate a efortului zic sunt asociate cu
îmbunătățiri mai mari în A1C și în tnessul cardiorespirator (174) îmbunătățirile susținute ale
tnessului cardiorespirator și ale pierderii în greutate au fost, de asemenea, asociate cu un risc mai mic
de insu ciență cardiacă (175). Alte bene cii includ încetinirea declinului mobilității în rândul
pacienților supraponderali cu diabet zaharat (176). Declarația de poziție ADA „Activitate zică /
exerciții și diabet” trece în revistă dovezile bene ciilor exercițiului la persoanele cu diabet de tip 1 și tip
2 și oferă recomandări speci ce (177). Activitatea zică și exercițiile zice trebuie recomandate și
prescrise tuturor persoanelor cu diabet, ca parte a tratamentului glicemiei și al stării generale de
sănătate. Recomandările și precauțiile speci ce vor varia în funcție de tipul de diabet, de vârstă, de
activitatea desfășurată și de prezența complicațiilor de sănătate legate de diabet. Recomandările ar
trebui să e adaptate pentru a satisface nevoile speci ce ale ecărei persoane (177).

Exerciții și copii

Toți copiii, inclusiv copiii cu diabet sau prediabet, ar trebui încurajați să se angajeze în activitate zică
regulată. Copiii ar trebui să se angajeze în cel puțin 60 de minute de activitate aerobă moderată până
la viguroasă în ecare zi, cu activități de întărire a mușchilor și oaselor cel puțin 3 zile pe săptămâna.
În general, tinerii cu diabet zaharat de tip 1 bene ciază de faptul că sunt activi zic, iar un stil de viață
activ ar trebui recomandat tuturor. Tinerii cu diabet zaharat de tip 1 care se angajează în mai multă
activitate zică pot avea rezultate mai bune pentru sănătate și o calitate a vieții legată de sănătate

Frecvența și tipul activității zice

Persoanele cu diabet trebuie să efectueze regulat exerciții aerobice și de rezistență (177). Crizele de
activitate aerobă ar trebui să dureze cel puțin 10 minute, cu scopul de ∼30 min / zi sau mai mult, în
majoritatea zilelor săptămânii pentru adulții cu diabet de tip 2. Exercițiul zilnic, sau cel puțin
nepermiterea scurgerii a mai mult de 2 zile între sesiunile de exerciții zice, este recomandat pentru
scăderea rezistenței la insulină, indiferent de tipul de diabet (182,183). Un studiu efectuat la adulți cu
diabet zaharat de tip 1 a constatat o relație inversă doză-răspuns între atacurile auto-raportate de

45
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
​​
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

 activitate zică pe săptămână cu A1C, IMC, hipertensiune, dislipidemie și complicații legate de

diabet, cum ar hipoglicemia, cetoacidoza diabetică, retinopatia și microalbuminuria (184). În timp,
activitățile ar trebui să progreseze în intensitate, frecvență și / sau durată până la cel puțin 150 de
minute / săptămână de exerciții de intensitate moderată. Adulții capabili să alerge cu o viteză de 6
mile / h (9,7 km / h) timp de cel puțin 25 de minute pot bene cia su cient de o activitate de
intensitate mai scurtă (75 min / săptămână). Mulți adulți, inclusiv cei mai mulți cu diabet zaharat de
tip 2, pot incapabili sau nu vor să participe la un astfel de exercițiu intens și ar trebui să se angajeze
într-un exercițiu moderat pe durata recomandată. Adulții cu diabet trebuie să se angajeze în 2-3
sesiuni / săptămână de exerciții de rezistență în zile neconsecutive. Deși antrenamentul de rezistență
mai mare cu greutăți libere și mașini de greutate poate îmbunătăți controlul și rezistența glicemică
(186), se recomandă antrenamentul de rezistență de orice intensitate pentru a îmbunătăți rezistența,
echilibrul și capacitatea de a se angaja în activități ale vieții zilnice pe tot parcursul vieții. Furnizorii și
personalul ar trebui să ajute pacienții să își stabilească obiective treptate în vederea atingerii
obiectivelor de exerciții recomandate. Pe măsură ce indivizii își intensi că programul de exerciții,
poate indicată monitorizarea medicală pentru a asigura siguranța și a evalua efectele asupra
managementului glucozei.

Dovezi recente susțin că toți indivizii, inclusiv cei cu diabet zaharat, ar trebui încurajați să reducă
timpul petrecut ind sedentar - comportamente de trezire cu cheltuieli energetice reduse (de exemplu,
lucrând la computer, urmărind televizorul) - prin despărțirea crizei de activitate sedentară (> 30 min)
stând scurt, mersul pe jos sau efectuând alte activități zice ușoare. Participarea la activități de
agrement și evitarea perioadelor sedentare prelungite poate ajuta la prevenirea diabetului de tip 2
pentru cei cu risc și poate ajuta, de asemenea, la controlul glicemic pentru cei cu diabet.

O analiză sistematică și meta-analiză au constatat că o frecvență mai mare a activității zice regulate
în timpul liber a fost mai e cientă în reducerea nivelurilor A1C (191). O gamă largă de activități,
inclusiv yoga, tai chi și alte tipuri, pot avea impact semni cativ asupra A1C, exibilității, forței
musculare și echilibrului (167,192–194). Exercițiile de exibilitate și echilibru pot deosebit de
importante la adulții vârstnici cu diabet pentru a menține amploarea mișcării, forței și echilibrului

Activitatea zică și controlul glicemic

Studiile clinice au furnizat dovezi puternice pentru scăderea valorii A1C a antrenamentului de
rezistență la adulții vârstnici cu diabet de tip 2 (195) și pentru un bene ciu aditiv al aerobiei combinate
c și exercițiu de rezistență la adulții cu diabet de tip 2 (196). Dacă nu sunt contraindicați, pacienții cu
diabet zaharat de tip 2 trebuie încurajați să facă cel puțin două ședințe săptămânale de exerciții de
rezistență (exerciții cu greutăți libere sau aparate de greutate), ecare sesiune constând din cel puțin un
set (grup de mișcări consecutive de exerciții repetitive) de cinci sau mai multe exerciții de rezistență
diferite care implică grupurile musculare mari.

Pentru diabetul de tip 1, deși exercițiile zice în general sunt asociate cu îmbunătățirea stării bolii,
trebuie să se acorde atenție exercițiilor de titrare în ceea ce privește managementul glicemic. Fiecare
persoană cu diabet de tip 1 are un răspuns glicemic variabil la efort. Această variabilitate trebuie luată
în considerare atunci când se recomandă tipul și durata exercițiului pentru o anumită persoană (172).

46

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi

fi
fl
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi

 Femeilor cu diabet zaharat preexistent, în special diabetului de tip 2, și celor cu risc sau care prezintă
diabet zaharat gestațional ar trebui să li se recomande să se angajeze în activități zice regulate
moderate înainte și în timpul sarcinii, așa cum este tolerat (177).

Evaluare pre-exercițiu

Cel mai bun protocol pentru evaluarea pacienților asimptomatici cu diabet pentru boala coronariană
rămâne neclar. Raportul de consens ADA „Screening for Coronary Artery Disease to Pacients with
Diabetes” a concluzionat că testarea de rutină nu este recomandată. Cu toate acestea, furnizorii ar
trebui să efectueze un istoric atent, să evalueze factorii de risc cardiovascular și să e conștienți de
prezentarea atipică a bolii coronariene, cum ar scăderea recentă raportată sau testată de pacient a
toleranței la efort, la pacienții cu diabet. Cu siguranță, pacienții cu risc crescut ar trebui încurajați să
înceapă cu perioade scurte de exerciții de intensitate scăzută și să crească încet intensitatea și durata
așa cum sunt tolerate. Furnizorii ar trebui să evalueze pacienții pentru afecțiuni care ar putea
contraindica anumite tipuri de exerciții zice sau predispune la leziuni, cum ar hipertensiunea
arterială necontrolată, retinopatia proliferativă netratată, neuropatia autonomă, neuropatia periferică
și antecedente de ulcere ale piciorului sau picior Charcot. Vârsta pacientului și nivelul de activitate
zică anterioară trebuie luate în considerare atunci când personalizați schema de exerciții în funcție de
nevoile individului. Cei cu complicații pot avea nevoie de o evaluare mai amănunțită înainte de a
începe un program de exerciții (198).

Hipoglicemie

La persoanele care iau insulină și / sau secretagogi de insulină, activitatea zică poate provoca
hipoglicemie dacă doza de medicație sau consumul de carbohidrați nu sunt ajustate pentru impactul
exercițiului și impactul post-bout asupra glucozei. Este posibil ca persoanele care urmează aceste
terapii să ingereze niște carbohidrați adăugați dacă nivelurile de glucoză dinaintea exercițiului zic
sunt <90 mg / dL (5,0 mmol / L), în funcție de capacitatea de a reduce dozele de insulină în timpul
antrenamentului (cum ar cu o pompă de insulină sau doză redusă de insulină pre-exercițiu), se face
timpul din exercițiu și intensitatea și durata activității (172,198). La unii pacienți, poate apărea
hipoglicemie după efort și poate dura câteva ore din cauza sensibilității crescute la insulină.
Hipoglicemia este mai puțin frecventă la pacienții cu diabet care nu sunt tratați cu insulină sau
secretagogi de insulină și în aceste cazuri nu se recomandă de obicei măsuri preventive de rutină
pentru hipoglicemie. Activitățile intense pot crește de fapt nivelul glicemiei în loc să le scadă, mai ales
dacă nivelurile de glucoză dinaintea exercițiului zic sunt crescute (172). Datorită variației răspunsului
glicemic la atacurile de efort, pacienții trebuie să e educați să veri ce nivelul glicemiei înainte și după
perioadele de exercițiu și despre efectele potențiale prelungite (în funcție de intensitate și durată)
Retinopatie

Dacă este prezentă retinopatie diabetică proliferativă sau retinopatie diabetică neproliferativă severă,
atunci exercițiile aerobice sau de rezistență cu intensitate viguroasă pot contraindicate din cauza
riscului de declanșare a hemoragiei vitroase sau a detașării retinei (199). Consultarea cu un oftalmolog
înainte de a se angaja într-un regim de exerciții zice intense poate adecvată.

47
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

 Neuropatie periferica

Scăderea senzației de durere și un prag de durere mai ridicat la nivelul extremităților pot duce la un
risc crescut de deteriorare a pielii, infecție și distrugerea articulației Charcot cu unele forme de
exercițiu. Prin urmare, ar trebui făcută o evaluare amănunțită pentru a ne asigura că neuropatia nu
modi că senzația kinestezică sau proprioceptivă în timpul activității zice, în special la cei cu
neuropatie mai severă. Studiile au arătat că mersul cu intensitate moderată nu poate duce la un risc
crescut de ulcer la picioare sau reulcerație la cei cu neuropatie periferica care utilizează încălțăminte
adecvată (200). În plus, 150 min / săptămână de exerciții moderate au fost raportate pentru a
îmbunătăți rezultatele la pacienții cu neuropatie prediabetică (201). Toți indivizii cu neuropatie
periferică ar trebui să poarte încălțăminte adecvată și să-și examineze zilnic picioarele pentru a detecta
leziunile devreme. Oricine are vătămări la nivelul piciorului sau răni deschise ar trebui să e limitat la
activități fără greutate.

Neuropatie autonomă

Neuropatia autonomă poate crește riscul de leziuni provocate de efort sau evenimente adverse prin
scăderea capacității cardiace la exerciții, hipotensiune posturală, tulburări de termoreglare, tulburări
de vedere nocturnă din cauza reacției papilare afectate și susceptibilitate mai mare la hipoglicemie
(202). Neuropatia autonomă cardiovasculară este, de asemenea, un factor de risc independent pentru
moartea cardiovasculară și ischemia miocardică silențioasă (203). Prin urmare, persoanele cu
neuropatie autonomă diabetică ar trebui să e supuse unei investigații cardiace înainte de a începe o
activitate zică mai intensă decât cea cu care sunt obișnuiți.

Boala renală diabetică

Activitatea zică poate crește acut excreția de albumină urinară. Cu toate acestea, nu există dovezi că
exercițiul cu intensitate intensă accelerează rata de progresie a DKD și nu pare să e nevoie de
restricții speci ce de exercițiu pentru persoanele cu DKD în general (199).

Încetarea fumatului: tutun și țigări electronice

5.32 Recomandați tuturor pacienților să nu utilizeze țigări și alte produse din tutun sau țigări
electronice. A

5.33 După identi carea consumului de tutun sau țigări electronice, includeți consiliere pentru
renunțarea la fumat și alte forme de tratament ca o componentă de rutină a îngrijirii diabetului. A

5.34 Abordarea renunțării la fumat ca parte a programelor de educație pentru diabet pentru cei care
au nevoie. B

Rezultatele studiilor epidemiologice, de caz-control și de cohortă oferă dovezi convingătoare pentru a

susține legătura cauzală dintre fumatul de țigară și riscurile pentru sănătate (204). Datele recente arată
că consumul de tutun este mai mare la adulții cu afecțiuni cronice (205), precum și la adolescenți și

48

fi
fi
fi

fi

fi

fi

fi

fi
fi

 adulți tineri cu diabet zaharat (206). Persoanele cu diabet care fumează (și persoanele cu diabet
zaharat expuse la fumatul pasiv) prezintă un risc crescut de BCV, deces prematur, complicații
microvasculare și un control glicemic mai slab în comparație cu cei care nu fumează (207-209).
Fumatul poate avea un rol în dezvoltarea diabetului de tip 2 (210-213).

Evaluarea de rutină și aprofundată a consumului de tutun este esențială pentru a preveni fumatul sau
a încuraja încetarea. Numeroase studii clinice mari randomizate au demonstrat e cacitatea și
rentabilitatea consilierii scurte în renunțarea la fumat, inclusiv utilizarea liniilor telefonice de
renunțare la reducerea consumului de tutun. Terapia farmacologică pentru a ajuta la renunțarea la
fumat la persoanele cu diabet s-a dovedit a e cientă (214), iar pentru pacientul motivat să renunțe,
adăugarea terapiei farmacologice la consiliere este mai e cientă decât oricare dintre tratamentele
singure (215). Considerații speciale ar trebui să includă evaluarea nivelului de dependență de nicotină,
care este asociat cu di cultăți de renunțare și recidivă (216). Deși unii pacienți pot crește în greutate în
perioada scurtă după renunțarea la fumat (217), cercetări recente au demonstrat că această creștere în
greutate nu diminuează bene ciul substanțial al BCV realizat din renunțarea la fumat (218). Un
studiu efectuat la persoanele care fumează, care au diagnosticat recent diabet de tip 2, a constatat că
renunțarea la fumat a fost asociată cu ameliorarea parametrilor metabolici și reducerea tensiunii
arteriale și a albuminuriei la 1 an.

În ultimii ani, țigările electronice au câștigat conștientizarea și popularitatea publicului din cauza
percepțiilor că utilizarea țigărilor electronice este mai puțin dăunătoare decât fumatul obișnuit
(220.221). Cu toate acestea, în lumina dovezilor recente ale Centrelor pentru Controlul și Prevenirea
Bolilor (222) privind decesele legate de consumul de țigări electronice, nicio persoană nu ar trebui
sfătuită să utilizeze țigări electronice, e ca o modalitate de a opri fumatul de tutun, e ca drog
recreativ.

Programele de educație pentru diabet oferă potențialul de a ajunge în mod sistematic și de a implica
persoanele cu diabet în eforturile de renunțare la fumat. Un studiu randomizat cluster a constatat
creșteri semni cative statistic ale ratelor de renunțare și ale ratelor de abstinență pe termen lung (> 6
luni) atunci când intervențiile de renunțare la fumat au fost oferite prin intermediul clinicilor de
educație pentru diabet, indiferent de motivația de a renunța la momentul inițial (223).

Probleme psihosociale

5.35 Îngrijirea psihosocială ar trebui să e integrată cu o abordare colaborativă, centrată pe pacient și

oferită tuturor persoanelor cu diabet zaharat, cu scopul de a optimiza rezultatele sănătății și calitatea
vieții legate de sănătate.

5.36 Screeningul psihosocial și urmărirea pot include, dar nu se limitează la, atitudini cu privire la
diabet, așteptări pentru managementul medical și rezultate, afectare sau dispoziție, calitatea vieții
generale și legate de diabet, resurse disponibile ( nanciare, sociale și emoționale) , și istoricul psihiatric.

5.37 Furnizorii ar trebui să ia în considerare evaluarea simptomelor diabetului distresursele, depresia,

anxietatea, alimentația dezordonată și capacitățile cognitive folosind instrumente adecvate

49

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

 standardizate și validate la vizita inițială, la intervale periodice și când există o schimbare a bolii, a
tratamentului sau a circumstanțelor vieții. Se recomandă includerea îngrijitorilor și a membrilor
familiei în această evaluare.

5.38 Luați în considerare screening-ul adulților mai în vârstă (cu vârsta ≥ 65 de ani) cu diabet pentru
deteriorarea cognitivă și depresie.
Factorii complexi de mediu, sociali, comportamentali și emoționali, cunoscuți ca factori psihosociali,
in uențează trăirea cu diabet, atât de tip 1, cât și de tip 2, și obținerea unor rezultate medicale
satisfăcătoare și bunăstare psihologică. Astfel, persoanele cu diabet și familiile lor sunt provocate de
probleme complexe și multifacetale atunci când integrează îngrijirea diabetului în viața de zi cu zi.

Bunăstarea emoțională este o parte importantă a îngrijirii diabetului și a autogestionării. Problemele

psihologice și sociale pot afecta capacitatea individului sau a familiei de a îndeplini sarcini de îngrijire
a diabetului și, prin urmare, pot compromite starea de sănătate. Există oportunități pentru clinician de
a evalua în mod curent starea psihosocială în timp util și e cient pentru trimiterea la servicii adecvate.
O revizuire sistematică și meta-analiză au arătat că intervențiile psihosociale au îmbunătățit modest,
dar semni cativ A1C (diferența medie standardizată -0,29%) și rezultatele sănătății mintale. Cu toate
acestea, a existat o asociere limitată între efectele asupra A1C și sănătatea mintală și nici o
caracteristică a intervenției nu a prezis bene cii pentru ambele rezultate.

Screening

Oportunitățile cheie pentru screeningul psihosocial apar la diagnosticul diabetului zaharat, în timpul
vizitelor de management programate în mod regulat, în timpul spitalizărilor, cu debut nou de
complicații, în timpul tranzițiilor semni cative în îngrijire, cum ar de la echipele de îngrijire
pediatrică la cele pentru adulți (232), sau atunci când probleme cu atingerea obiectivelor A1C,
calitatea vieții sau autogestionarea sunt identi cate (2). Este posibil ca pacienții să prezinte
vulnerabilitate psihologică la diagnostic, atunci când starea lor medicală se schimbă (de exemplu,
sfârșitul perioadei de lună de miere), când este evidentă necesitatea unui tratament intensi cat și când
sunt descoperite complicații. Se știe că schimbări semni cative în circumstanțele vieții, adesea numite
determinanți sociali ai sănătății, afectează considerabil capacitatea unei persoane de a-și
autogestionează boala. Astfel, screeningul pentru determinanții sociali ai sănătății (de exemplu,
pierderea locului de muncă, nașterea unui copil sau alte stresuri familiale) ar trebui, de asemenea, să
e încorporat în îngrijirea de rutină (233).

Furnizorii pot începe cu întrebări verbale informale, de exemplu, întrebând dacă au existat modi cări
persistente ale dispoziției în ultimele 2 săptămâni sau de la ultima vizită a pacientului și dacă persoana
poate identi ca un eveniment declanșator sau schimbarea circumstanțelor. Furnizorii ar trebui, de
asemenea, să întrebe dacă există bariere noi sau diferite în calea tratamentului și a autogestionării,
cum ar senzația de copleșire sau stres de diabet (vezi secțiunea Diabet suferind de mai jos),
modi cări ale nanțelor sau cereri medicale concurente (de exemplu, diagnosticul de o afecțiune
comorbidă). În circumstanțele în care alte persoane decât pacientul sunt implicate în mod semni cativ
în gestionarea diabetului, aceste probleme ar trebui explorate cu furnizorii de servicii medicale non-
medicale (232). Instrumentele standardizate și validate pentru monitorizarea și evaluarea psihosocială

50
fi
fl

fi
fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

 pot , de asemenea, utilizate de furnizori (1), cu rezultate pozitive care conduc la trimiterea la un
furnizor de sănătate mintală specializat în diabet pentru evaluare, diagnostic și tratament cuprinzător.

Tulburarea diabetului

5.39 Monitorizați în mod curent persoanele cu diabet pentru depistarea diabetului, în special atunci
când obiectivele tratamentului nu sunt îndeplinite și / sau la apariția complicațiilor diabetului. B

Tulburarea diabetului este foarte frecventă și este distinctă de alte tulburări psihologice. Tulburarea
diabetului se referă la reacții psihologice negative semni cative legate de poverile emoționale și
îngrijorările speci ce experienței unui individ în ceea ce privește nevoia de a gestiona o boală cronică
severă, complicată și solicitantă, cum ar diabetul. Cerințele comportamentale constante (dozarea
medicamentelor, frecvența și titrarea; monitorizarea glicemiei, a consumului de alimente, a tiparului
alimentar și a activității zice) ale autogestionării diabetului și potențialul sau actualitatea progresiei
bolii sunt direct asociate cu rapoartele de suferință ale diabetului (234 ). Prevalența suferinței
diabetului este raportată a de 18-45%, cu o incidență de 38-48% în decurs de 18 luni la persoanele
cu diabet zaharat de tip 2 (236). În cel de-al doilea studiu Diabetes Attitudes, Wishes and Needs
(DAWN2), suferința semni cativă a diabetului a fost raportată de 45% dintre participanți, dar numai
24% au raportat că echipele lor de îngrijire a sănătății i-au întrebat cum le-a afectat viața diabetul
Nivelurile ridicate de diabet afectează un impact semni cativ comportamente de administrare a
medicamentelor și sunt corelate cu A1C mai mare, autoe cacitate mai scăzută și comportamente mai
slabe în dietă și exerciții zice . Sa demonstrat că DSMES reduce stresul diabetului. Poate de ajutor
să oferiți consiliere cu privire la starea psihologică generalizată a diabetului, comparativ cu starea
psihologică generalizată, atât la diagnostic, cât și la apariția modi cărilor stării bolii sau a
tratamentului

Un studiu controlat randomizat a testat efectele participării la un program standardizat de auto-

compasiune de 8 săptămâni, comparativ cu un grup de control în rândul pacienților cu diabet de tip 1
și tip 2. Antrenamentul conștient de auto-compasiune a crescut auto-compasiunea, a redus depresia și
suferința de diabet și a îmbunătățit A1C în grupul de intervenție

Stresul diabetului trebuie monitorizat în mod curent utilizând măsuri validate speci ce diabetului pe
bază de persoană . Dacă se identi că suferința diabetului, persoana ar trebui să e trimisă pentru
educație speci că pentru diabet, pentru a aborda domeniile de îngrijire personală a diabetului,
cauzând suferința pacientului și afectând managementul clinic. Persoanele a căror îngrijire de sine
rămâne afectată după o educație adaptată pentru diabet trebuie trimise de echipa lor de îngrijire la un
furnizor de sănătate comportamentală pentru evaluare și tratament.

Alte probleme psihosociale cunoscute pentru a afecta autogestionarea și rezultatele sănătății includ
atitudini cu privire la boală, așteptări pentru managementul medical și rezultate, resursele disponibile
( nanciare, sociale și emoționale) și istoricul psihiatric.

51
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

 Recomandare către un specialist în sănătate mintală

Indicațiile pentru trimiterea la un specialist în sănătate mintală familiarizat cu managementul

diabetului pot include screening-ul pozitiv pentru stresul general legat de echilibrul dintre viața
profesională și viața personală, stresul diabetului, di cultăți de gestionare a diabetului, depresia,
anxietatea, alimentația dezordonată și disfuncția cognitivă (a se vedea listă). Este de preferat să se
încorporeze evaluarea și tratamentul psihosocial în îngrijirile de rutină, mai degrabă decât să aștepte
să apară o problemă speci că sau deteriorarea stării metabolice sau psihologice (33.227). Furnizorii ar
trebui să identi ce furnizorii de sănătate mentală și comportamentală, în mod ideal cei care au
cunoștințe despre tratamentul diabetului și aspectele psihosociale ale diabetului, la care pot adresa
pacienții. ADA oferă o listă a furnizorilor de sănătate mintală care au bene ciat de educație
suplimentară în domeniul diabetului în directorul furnizorilor de sănătate mintală ADA
(professional.diabetes.org/mhp_listing). În mod ideal, furnizorii de îngrijire psihosocială ar trebui să
e încorporați în setările de îngrijire a diabetului. Deși este posibil ca furnizorul să nu se simtă cali cat
să trateze probleme psihologice (241), optimizarea relației pacient-furnizor ca bază poate crește
probabilitatea ca pacientul să accepte recomandarea pentru alte servicii. Intervențiile de îngrijire
colaborativă și abordarea în echipă au demonstrat e cacitatea în autogestionarea diabetului,
rezultatele depresiei și funcționarea psihosocială (5,6).

Situații care justi că trimiterea unei persoane cu diabet la un furnizor de sănătate mintală pentru
evaluare și tratament

Distres psihosocial / emoțional

Diagnosticile psihopatologice semni cative clinic sunt mult mai răspândite la persoanele cu diabet
decât la cele fără. Trebuie abordate simptomele, atât clinice, cât și subclinice, care interferează cu
capacitatea persoanei de a efectua sarcini zilnice de autogestionare a diabetului. În plus față de
impactul asupra capacității unei persoane de a efectua autogestionarea și asocierea diagnosticului de
sănătate mintală și a stabilității glicemice mai slabe pe termen scurt, simptomele de suferință
emoțională sunt asociate cu riscul de mortalitate (242). Furnizorii ar trebui să ia în considerare o
evaluare a simptomelor depresiei, anxietății, alimentației dezordonate și a capacităților cognitive
folosind instrumente adecvate standardizate / validate la vizita inițială, la intervale periodice în care se
suspectează suferința pacientului și când există o schimbare în starea de sănătate, tratament sau
circumstanța vieții. Se recomandă includerea îngrijitorilor și a membrilor familiei în această evaluare.
Afectarea diabetului este abordată ca o afecțiune independentă (a se vedea secțiunea Afecțiunea
diabetului de mai sus), deoarece această stare este foarte frecventă și de așteptat și este distinctă de
tulburările psihologice discutate mai jos

Tulburări de anxietate

5.40 Luați în considerare screeningul pentru anxietate la persoanele care prezintă anxietate sau
îngrijorări cu privire la complicațiile diabetului, administrarea insulinei și administrarea
medicamentelor, precum și frica de hipoglicemie și / sau necunoaștere a hipoglicemiei care
interferează cu comportamentele de autogestionare și la cei care își exprimă frica, frica , sau gânduri

52
fi

fi
fi

fi

fi

fi
fi

fi
fi
 iraționale și / sau prezintă simptome de anxietate, cum ar comportamente de evitare,
comportamente repetitive excesive sau retragere socială. Consultați tratamentul dacă este prezentă
anxietate.

5.41 Persoanele cu hipoglicemie necunoscute, care pot apărea împreună cu frica de hipoglicemie,
trebuie tratat folosind instruire de conștientizare a glicemiei (sau altă intervenție bazată pe dovezi)
pentru a ajuta la restabilirea conștientizării simptomelor hipoglicemiei și a reduce frica de
hipoglicemie.

Simptomele de anxietate și tulburările diagnosticabile (de exemplu, tulburarea de anxietate

generalizată, tulburarea dismor că a corpului, tulburarea obsesiv-compulsivă, fobiile speci ce și
tulburarea de stres posttraumatic) sunt frecvente la persoanele cu diabet zaharat (244). Sistemul de
supraveghere a factorului de risc comportamental (BRFSS) a estimat prevalența pe tot parcursul vieții
a tulburării de anxietate generalizată la 19,5% la persoanele cu diabet de tip 1 sau de tip 2 (245).
Preocupările frecvente speci ce diabetului includ temerile legate de hipoglicemie (246,247),
nerespectarea țintelor de glucoză din sânge (244) și injecțiile cu insulină sau perfuzia (248). Debutul
complicațiilor prezintă un alt punct critic în evoluția bolii atunci când poate apărea anxietate (1).
Persoanele cu diabet care prezintă comportamente excesive de autogestionare a diabetului cu mult
peste ceea ce este prescris sau necesar pentru atingerea obiectivelor glicemice pot prezenta simptome
de tulburare obsesiv-compulsivă.

Anxietatea generală este un predictor al anxietății legate de injecție și asociată cu frica de hipoglicemie
(247.250). Frica de hipoglicemie și ignorarea hipoglicemiei apar adesea. Intervențiile care vizează
tratarea uneia dintre ele bene ciază adesea de ambele (251). Teama de hipoglicemie poate explica
evitarea comportamentelor asociate cu scăderea glucozei, cum ar creșterea dozelor de insulină sau
frecvența monitorizării. Dacă se identi că frica de hipoglicemie și o persoană nu are simptome de
hipoglicemie, un program structurat de formare a conștientizării glicemiei oferit în practica clinică de
rutină poate îmbunătăți A1C, reduce rata hipoglicemiei severe și poate restabili conștientizarea
hipoglicemiei . Dacă nu este disponibil în cadrul practicii, un program structurat care vizează atât
frica de hipoglicemie, cât și lipsa de conștientizare ar trebui căutat și implementat de către un
practicant cali cat în comportament .

Depresie

5.42 Furnizorii ar trebui să ia în considerare screeningul anual al tuturor pacienților cu diabet zaharat,
în special a celor cu antecedente de depresie auto-raportate, pentru simptome depresive cu măsuri de
screening adecvate vârstei, recunoscând că va necesară o evaluare suplimentară pentru persoanele
care au un ecran pozitiv.
5.43 Începând cu diagnosticarea complicațiilor sau când există modi cări semni cative ale stării
medicale, luați în considerare evaluarea depresiei.

5.44 Recomandările pentru tratamentul depresiei trebuie adresate furnizorilor de sănătate mintală cu
experiență în utilizarea terapiei cognitive comportamentale, a terapiei interpersonale sau a altor
abordări de tratament bazate pe dovezi, împreună cu îngrijirea colaborativă cu echipa de tratament a
diabetului pacientului.

53

fi

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
 Istoricul depresiei, depresia actuală și utilizarea medicamentelor antidepresive sunt factori de risc
pentru dezvoltarea diabetului de tip 2, mai ales dacă individul are alți factori de risc, cum ar
obezitatea și istoricul familial al diabetului de tip 2 (256-258). Simptomele depresive crescute și
tulburările depresive afectează unul din patru pacienți cu diabet de tip 1 sau tip 2 (226). Astfel,
screeningul de rutină pentru simptomele depresive este indicat la această populație cu risc ridicat,
inclusiv la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 sau tip 2, diabet zaharat gestațional și diabet
postpartum. Indiferent de tipul de diabet, femeile au rate semni cativ mai mari de depresie decât
bărbații.

Monitorizarea de rutină cu măsuri validate adecvate (1) poate ajuta la identi carea dacă este necesară
trimiterea. Pacienții adulți cu antecedente de simptome sau tulburări depresive au nevoie de o
monitorizare continuă a recurenței depresiei în contextul îngrijirii de rutină (256). Integrarea
îngrijirilor de sănătate mintală și zică poate îmbunătăți rezultatele. Atunci când un pacient se a ă în
terapie psihologică (vorbire sau terapie comportamentală cognitivă), furnizorul de sănătate mintală
trebuie încorporat în echipa de tratament pentru diabet (260). Ca și în cazul DSMES, abordările de
îngrijire colaborativă centrate pe persoană s-au dovedit a îmbunătăți atât depresia, cât și rezultatele
medicale.

Diferite studii randomizate controlate au arătat îmbunătățiri ale diabetului zaharat și ale rezultatelor
sănătății depresiei atunci când depresia este tratată simultan (261.262). Este important să rețineți că
regimul medical trebuie monitorizat și ca răspuns la reducerea simptomelor depresive. Oamenii pot
accepta sau adopta strategii de tratament refuzate anterior (îmbunătățirea capacității de a urma
comportamentele recomandate de tratament), care pot include o activitate zică crescută și
intensi carea comportamentelor regimului și monitorizarea, rezultând modi carea pro lurilor de
glucoză.

Comportament alimentar dezordonat

5.45 Furnizorii ar trebui să ia în considerare reevaluarea regimului de tratament al persoanelor cu

diabet care prezintă simptome de comportament alimentar dezordonat, tulburare alimentară sau
moduri de alimentație perturbate.

5.46 Luați în considerare screeningul pentru alimentația dezordonată sau întreruptă folosind măsuri
de screening validate atunci când hiperglicemia și pierderea în greutate nu sunt explicat pe baza
comportamentelor auto-raportate legate de dozarea medicamentelor, planul de masă și activitatea
zică. În plus, se recomandă o revizuire a regimului medical pentru a identi ca efectele potențiale
legate de tratament asupra foametei / aportului caloric.

Prevalența estimată a comportamentului alimentar dezordonat și a tulburărilor alimentare

diagnosticate la persoanele cu diabet variază (263-265). Pentru persoanele cu diabet de tip 1,
omisiunea insulinei care cauzează glicozuria pentru a pierde în greutate este cel mai frecvent raportat
comportament alimentar dezordonat (266,267); la persoanele cu diabet de tip 2, bingeingul (consumul
excesiv de alimente cu un sentiment însoțitor de pierdere a controlului) este cel mai frecvent raportat.
Pentru persoanele cu diabet de tip 2 tratate cu insulină, omisiunea intenționată este, de asemenea,
raportată frecvent (268). Persoanele cu diabet zaharat și tulburări alimentare diagnosticate au rate

54
fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
 ridicate de tulburări psihiatrice comorbide (269). Persoanele cu diabet de tip 1 și tulburări de
alimentație au rate ridicate de suferință a diabetului și frică de hipoglicemie (270).

Atunci când se evaluează simptomele alimentației dezordonate sau perturbate (atunci când individul
prezintă un comportament alimentar nonvolitiv și dezadaptativ) la persoanele cu diabet zaharat,
trebuie luate în considerare etiologia și motivația comportamentului. Rezultatele mixte ale intervenției
indică necesitatea tratamentului tulburărilor alimentare și a comportamentului alimentar dezordonat
în context. Sunt necesare metode mai riguroase de identi care a mecanismelor de acțiune care stau la
baza schimbării comportamentelor alimentare și de tratament, precum și a suferinței mentale asociate
(272). Medicația adjuvantă, cum ar agoniștii receptorului peptidei 1 de tip glucagon, poate ajuta
indivizii nu numai să atingă țintele glicemice, ci și să regleze foamea și consumul de alimente, având
astfel potențialul de a reduce foamea incontrolabilă și simptomele bulimice.

Boală mintală gravă

5.47 Incorporați monitorizarea activă a activităților de auto-îngrijire a diabetului în obiectivele de

tratament pentru persoanele cu diabet și boli mintale grave.

5.48 La persoanele cărora li se prescriu medicamente antipsihotice atipice, examinați prediabetul și

diabetul la 4 luni de la inițierea medicației și cel puțin anual după aceea.

5.49 Dacă un medicament antipsihotic de a doua generație este prescris adolescenților sau adulților cu
diabet zaharat, modi cările în greutate, controlul glicemic și nivelerile de colesterol trebuie
monitorizate cu atenție și regimul de tratament trebuie reevaluat.

Studiile efectuate pe indivizi cu boli mintale grave, în special schizofrenia și alte tulburări de gândire,
arată rate semni cativ crescute de diabet de tip 2 (274). Persoanele cu schizofrenie trebuie
monitorizate pentru diabetul de tip 2 din cauza comorbidității cunoscute. Gândirea și judecata
dezordonate pot face di cilă implicarea într-un comportament care reduce factorii de risc pentru
diabetul de tip 2, cum ar consumul restrâns pentru controlul greutății. Este recomandată gestionarea
coordonată a diabetului sau prediabetului și a bolilor mentale grave pentru a atinge obiectivele
tratamentului diabetului. În plus, cei care iau antipsihotice de generația a doua (atipice), cum ar
olanzapina, necesită o monitorizare mai mare din cauza creșterii riscului de diabet de tip 2 asociat cu
acest medicament (275-277). Din cauza acestui risc crescut, persoanele ar trebui să e supuse unui
screening pentru prediabet sau diabet la 4 luni de la inițierea medicației și cel puțin anual după aceea.
Boala mintală gravă este adesea asociată cu incapacitatea de a evalua și utiliza informațiile pentru a
judeca opțiunile de tratament. Atunci când o persoană are un diagnostic stabilit al unei boli mintale
care afectează judecata, activitățile vieții de zi cu zi și capacitatea de a stabili o relație de colaborare cu
furnizorii de servicii de îngrijire, este înțelept să se includă un îngrijitor nemedical în luarea deciziilor
cu privire la regimul medical. Această persoană poate ajuta la îmbunătățirea capacității pacientului de
a urma regimul convenit atât prin funcții de monitorizare, cât și de îngrijire (278).

55

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
 CAPITOLUL 6
Evaluarea controlului glicemic

Controlul glicemic este evaluat prin măsurarea A1C, monitorizarea continuă a glucozei (CGM) și
auto-monitorizarea glicemiei (SMBG). A1C este metrica utilizată până în prezent în studiile clinice
care demonstrează bene ciile unui control glicemic îmbunătățit. Pacientul SMBG poate utilizat cu
autogestionare și ajustarea medicamentelor, în special la persoanele care iau insulină. CGM joacă un
rol important în evaluarea e cacității și siguranței tratamentului la mulți pacienți cu diabet zaharat de
tip 1, inclusiv prevenirea hipoglicemiei, și la pacienții selectați cu diabet zaharat de tip 2, cum ar la
cei pe regimuri intensive de insulină și la cei pe regimuri asociate cu hipoglicemie.

Evaluarea glicemică

6.1 Evaluează starea glicemică (A1C sau altă măsurare glicemică) de cel puțin două ori pe an la
pacienții care îndeplinesc obiectivele tratamentului (și care au un control glicemic stabil).

6.2 Evaluați starea glicemică cel puțin trimestrial și, după caz, la pacienții a căror terapie sa modi cat
recent și / sau care nu îndeplinesc obiectivele glicemice.

A1C re ectă glicemia medie pe aproximativ 3 luni. Performanța testului este, în general, excelentă
pentru testele certi cate de Programul Național de Glicohemoglobină (NGSP). Testul este
instrumentul principal pentru evaluarea controlului glicemic și are o valoare predictivă puternică
pentru complicațiile diabetului (1-3). Astfel, testarea A1C trebuie efectuată de rutină la toți pacienții
cu diabet la evaluarea inițială și ca parte a îngrijirii continue. Măsurarea aproximativ la ecare 3 luni
determină dacă obiectivele glicemice ale pacienților au fost atinse și menținute. Frecvența testării A1C
ar trebui să depindă de situația clinică, regimul de tratament și judecata clinicianului. Utilizarea
testului A1C la punctul de îngrijire poate oferi o oportunitate pentru modi cări mai rapide ale
tratamentului în timpul întâlnirilor dintre pacienți și furnizori. Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu
glicemie stabilă în limita țintei se pot descurca bine cu testarea A1C sau alte evaluări ale glucozei doar
de două ori pe an. Pacienții instabili sau gestionați intens sau persoanele care nu sunt la obiectiv cu
ajustări ale tratamentului pot necesita testarea mai frecvent (la ecare 3 luni, cu evaluări intermediare,
după cum este necesar) (4).

Limitări A1C

Testul A1C este o măsură indirectă a glicemiei medii și, ca atare, este supus unor limitări. Ca și în
cazul oricărui test de laborator, există variabilitate în măsurarea A1C. Deși variabilitatea A1C este mai
mică pe o bază intraindividuală decât cea a măsurătorilor glicemiei, clinicienii ar trebui să își exprime
judecata atunci când utilizează A1C ca singură bază pentru evaluarea controlului glicemic, în special
dacă rezultatul este aproape de pragul care ar putea determina o schimbare în terapia
medicamentoasă. De exemplu, afecțiunile care afectează schimbul de celule roșii din sânge (hemolitice
și alte anemii, de cit de glucoză-6-fosfat dehidrogenază, transfuzii recente de sânge, utilizarea
medicamentelor care stimulează eritropoza, boala renală în stadiul nal și sarcina) pot duce la
discrepanțe între Rezultatul A1C și adevărata glicemie medie a pacientului. Trebuie luate în

56

fl

fi
fi

fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
 considerare variantele de hemoglobină, în special atunci când rezultatul A1C nu se corelează cu
nivelurile CGM sau SMBG ale pacientului. Cu toate acestea, majoritatea analizelor utilizate în S.U.A.
sunt exacte la indivizii heterozigoți pentru cele mai frecvente variante. Sunt disponibile și alte măsuri
ale glicemiei medii, cum ar fructozamina și 1,5-anhidroglucitolul, dar transpunerea lor în niveluri
medii de glucoză și semni cația lor prognostică nu sunt la fel de clare ca pentru A1C și CGM. Deși
există o anumită variabilitate în relația dintre nivelurile medii de glucoză șI A1C între diferiți indivizi,
în general, asocierea dintre glucoza medie și A1C într-un individ se corelează în timp (5).

A1C nu oferă o măsură a variabilității glicemice sau a hipoglicemiei. Pentru pacienții predispuși la
variabilitate glicemică, în special pacienții cu diabet de tip 1 sau diabet de tip 2 cu de cit sever de
insulină, controlul glicemic este cel mai bine evaluat prin combinația de rezultate de la SMBG sau
CGM și A1C. A1C poate informa, de asemenea, acuratețea CGM-ului sau contorului pacientului
(sau a rezultatelor raportate ale pacientului SMBG) și a adecvării monitorizării SMBG.

Corelația dintre SMBG și A1C

Tabelul 6.1 arată corelația dintre nivelurile A1C și nivelurile medii de glucoză pe baza studiului
internațional A1C-derivat mediu al glucozei (ADAG), care a evaluat corelația dintre A1C și frecvent
SMBG și CGM la 507 adulți (83% albi non-hispanici) cu tipul 1, tip 2 și fără diabet (6) și un studiu
empiric al nivelurilor medii de glucoză din sânge la premeală, după masă și la culcare asociate cu
nivelurile speci cate de A1C folosind datele din studiul ADAG (7). Asociația Americană pentru Diabet
(ADA) și Asociația Americană pentru Chimie Clinică au stabilit că corelația (r = 0,92) în studiul
ADAG este su cient de puternică pentru a justi ca raportarea atât a rezultatului A1C, cât și a glucozei
medii estimate (eAG) rezultat atunci când un clinician comandă testul A1C. Clinicienii trebuie să
rețină că numărul mediu de glucoză plasmatică din tabelul 6.1 se bazează pe ± 2.700 de citiri per
A1C în studiul ADAG. Într-un raport recent, glucoza medie măsurată cu CGM versus A1C măsurată
în laborator central la 387 de participanți la trei studii randomizate a demonstrat că A1C poate
subestima sau supraestima glucoza medie la indivizi (5). Astfel, după cum sa sugerat, pro lul SMBG
sau CGM al unui pacient are un potențial considerabil de optimizare a managementului glicemic al
acestuia (5)

Glucoza medie estimată (eAG)

Diferențe A1C în populațiile etnice și copii

În studiul ADAG, nu au existat diferențe semni cative între grupurile rasiale și etnice în liniile de
regresie dintre A1C și glucoza medie, deși studiul a fost insu cient pentru a detecta o diferență și a
existat o tendință spre o diferență între afro-americani și cohorte albe non-hispanice, cu valori A1C
mai mari observate la africani și afro-americani comparativ cu albii non-hispanici pentru o anumită
glucoză medie. Alte studii au demonstrat, de asemenea, niveluri mai ridicate de A1C la afro-americani
decât la albi, la o concentrație medie determinată de glucoză (8,9).

Sunt disponibile teste A1C care nu demonstrează o diferență semni cativă statistic la persoanele cu
variante de hemoglobină. Alte teste au interferențe semni cative statistic, dar diferența nu este
semni cativă clinic. Utilizarea unui test cu o astfel de interferență semni cativă statistic poate explica

57

fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

 un raport că, pentru orice nivel de glicemie medie, afro-americanii heterozigoți pentru varianta de
hemoglobină comună HbS au avut A1C mai scăzut cu aproximativ 0,3 puncte procentuale în
comparație cu cei fără trăsătură (10,11) . O altă variantă genetică, glucoză-6-fosfat dehidrogenază
G202A legată de X, transportată de 11% dintre afro-americani, a fost asociată cu o scădere a A1C de
aproximativ 0,8% la bărbații hemizigoti și 0,7% la femeile homozigote comparativ cu cele fără
trăsătură ( 12).

Un mic studiu care a comparat datele A1C cu datele CGM la copiii cu diabet zaharat de tip 1 a găsit
o corelație semni cativă statistic între A1C și glicemia medie, deși corelația (r = 0,7) a fost semni cativ
mai mică decât în studiul ADAG (13). Dacă există diferențe semni cative din punct de vedere clinic în
ceea ce privește modul în care A1C se leagă de glucoza medie la copii sau în diferite etnii, este un
domeniu pentru studii ulterioare (8,14,15). Până când nu sunt disponibile alte dovezi, pare prudent să
se stabilească obiective A1C în aceste populații, luând în considerare rezultatele individualizate CGM,
SMBG și A1C. Această limitare nu interferează cu utilitatea CGM pentru ajustările dozelor de
insulină.

Evaluarea glucozei prin monitorizare continuă a glucozei

6.3 Rapoartele standardizate de glucoză de o singură pagină de la dispozitive de monitorizare

continuă a glucozei (CGM) cu indicii vizuale, cum ar pro lul ambulator al glucozei (AGP), ar trebui
considerate ca o imprimare standard pentru toate dispozitivele CGM. E

6.4 Timpul în interval (TIR) este asociat cu riscul complicațiilor microvasculare, ar trebui să e un
punct nal acceptabil pentru studiile clinice care merg mai departe și poate utilizat pentru evaluarea
controlului glicemic. În plus, timpul sub țintă (<70 și <54 mg / dL [3,9 și 3,0 mmol / L]) și timpul
peste țintă (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) sunt parametri utili pentru reevaluarea regimului de
tratament.

CGM îmbunătățește rapid gestionarea diabetului. După cum sa menționat în recomandări, timpul în
interval (TIR) este o metrică utilă a controlului glicemic și a modelelor de glucoză și se corelează bine
cu A1C în majoritatea studiilor (16-21). Noul suport de date care crește TIR se corelează cu riscul de
complicații. Studiile care susțin această a rmație sunt revizuite mai detaliat în secțiunea 7 „Tehnologia
diabetului” (https://doi.org/10.2337/dc21-S007); acestea includ date transversale și studii de cohortă
(22-24) care demonstrează TIR ca un punct nal acceptabil pentru studiile clinice care merg mai
departe și că poate utilizat pentru evaluarea controlului glicemic. În plus, timpul sub țintă (<70 și
<54 mg / dL [3,9 și 3,0 mmol / L]) și timpul peste țintă (> 180 mg / dL [10,0 mmol / L]) sunt
parametri utili pentru reevaluarea regimului de tratament.

Pentru multe persoane cu diabet zaharat, monitorizarea glucozei este esențială pentru atingerea
obiectivelor glicemice. Studiile clinice majore ale pacienților tratați cu insulină au inclus SMBG ca
parte a intervențiilor multifactoriale pentru a demonstra bene ciul unui control glicemic intens asupra
complicațiilor diabetului (25). SMBG este astfel o componentă integrantă a terapiei e ciente a
pacienților care iau insulină. În ultimii ani, CGM a apărut ca o metodă complementară pentru
evaluarea nivelurilor de glucoză. Ambele abordări ale monitorizării glucozei permit pacienților să

58

fi

​​

fi
​​
fi
​​
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
 evalueze răspunsul individual la terapie și să evalueze dacă obiectivele glicemice sunt atinse în
siguranță. Consensul internațional cu privire la TIR oferă îndrumări cu privire la metricele CGM
standardizate (a se vedea tabelul 6.2) și considerații pentru interpretarea și îngrijirea clinică (26).
Pentru a face aceste metr Sunt recomandate rapoarte mai acționabile, standardizate, cu indicii vizuale,
cum ar pro lul ambulator al glucozei (vezi Fig. 6.1), sunt recomandate (26) și pot ajuta pacientul și
furnizorul să interpreteze mai bine datele pentru a ghida deciziile de tratament (16,19). SMBG și
CGM pot utile pentru a ghida terapia de nutriție medicală și activitatea zică, pentru a preveni
hipoglicemia și pentru a ajuta la gestionarea medicamentelor. În timp ce A1C este în prezent măsura
principală pentru a ghida gestionarea glucozei și un marker de risc valoros pentru apariția
complicațiilor diabetului, indicatorul de gestionare a glucozei (GMI) împreună cu celelalte valori
CGM prevăd un plan de management al diabetului mai personalizat. Incorporarea acestor valori în
practica clinică este în evoluție, iar optimizarea și armonizarea terminologiei CGM vor evolua pentru
a se potrivi nevoilor pacientului și ale furnizorului. Nevoile și obiectivele speci ce ale pacientului ar
trebui să dicteze frecvența SMBG și calendarul și luarea în considerare a utilizării CGM.

Metrici CGM standardizate pentru îngrijirea clinică

Odată cu apariția noii tehnologii, CGM a evoluat rapid atât în ceea ce privește precizia, cât și
accesibilitatea. Ca atare, mulți pacienți dispun de aceste date pentru a ajuta atât la auto-gestionare, cât
și la evaluarea furnizorilor. Rapoartele pot generate de CGM care vor permite furnizorului să
determine TIR și să evalueze hipoglicemia, hiperglicemia și variabilitatea glicemică. După cum sa
discutat într-un document recent de consens, poate generat un raport formatat așa cum se arată în
Fig. 6.1 (26). Datele publicate sugerează o corelație puternică între TIR și A1C, cu un obiectiv de 70%
TIR alinierea cu un A1C de ~ 7% în două studii prospective (18,27).

Obiective glicemice

În general, indiferent de populația deservită, este esențial ca țintele glicemice să e țesute în strategia
generală centrată pe pacient. De exemplu, la un copil foarte mic siguranța și simplitatea pot depăși
nevoia unui control perfect pe termen scurt. Simpli carea poate reduce anxietatea părinților și poate
crea încredere, ceea ce ar putea sprijini consolidarea în continuare a țintelor glicemice și auto-
e cacitatea. În mod similar, la adulții în vârstă sănătoși, nu este nevoie empirică de a slăbi controlul.
Cu toate acestea, furnizorul trebuie să colaboreze cu o persoană și ar trebui să ia în considerare
ajustarea obiectivelor sau simpli carea regimului dacă această modi care este necesară pentru a
îmbunătăți siguranța și respectarea.

6.5a Este adecvat un obiectiv A1C pentru mulți adulți non gravide cu <7% (53 mmol / mol) fără
hipoglicemie semni cativă. A

6.5b Dacă se utilizează pro lul ambulator al glucozei / indicatorul de gestionare a glucozei pentru a
evalua glicemia, un obiectiv paralel este un timp în intervalul> 70% cu timp sub intervalul <4%

59
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi

fi
fi
fi

​​
fi

fi
fi
fi

 6.6 Pe baza judecății furnizorului și a preferințelor pacientului, realizarea unor niveluri mai scăzute de
A1C decât obiectivul de 7% poate acceptabilă și chiar bene că, dacă se poate realiza în condiții de
siguranță fără hipoglicemie semni cativă sau alte efecte adverse ale tratamentului. C

6.7 Obiective A1C mai puțin stricte (cum ar <8% [64 mmol / mol]) pot adecvate pentru pacienții
cu speranță de viață limitată sau în care prejudiciile tratamentului sunt mai mari decât bene ciile.

6.8 Reevaluarea obiectivelor glicemice în timp pe baza criteriilor din Fig. 6.2 și la adulții vârstnici
(Tabelul 12.1).

Figura 6.2
Pacienți și factori de boală utilizați pentru a determina ținte glicemice optime. Caracteristicile și
predicările spre stânga justi că eforturi mai stricte de scădere a A1C; cei spre dreapta sugerează
eforturi mai puțin stricte. A1C 7% = 53 mmol / mol.

A1C și complicații microvasculare

Hiperglicemia de nește diabetul, iar controlul glicemic este fundamental pentru gestionarea
diabetului. Testul controlului și complicațiilor diabetului (DCCT) (25), un studiu prospectiv controlat
randomizat de control glicemic intensiv (mediu A1C aproximativ 7% [53 mmol / mol]) versus
standard (mediu A1C aproximativ 9% [75 mmol / mol]) la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, a
arătat de nitiv că un control glicemic mai bun este asociat cu reduceri cu 50-76% a ratelor de
dezvoltare și progresie a complicațiilor microvasculare (retinopatie, neuropatie și boli renale diabetice).
Urmărirea cohortelor DCCT în studiul de epidemiologie a intervențiilor și complicațiilor diabetului
(EDIC) (28,29) a demonstrat persistența acestor microvascuriular bene ciază de peste două decenii, în
ciuda faptului că separarea glicemică între grupurile de tratament a scăzut și a dispărut în timpul
urmăririi.

Studiul Kumamoto (30) și UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (31,32) au con rmat că controlul
glicemic intens a scăzut semni cativ ratele complicațiilor microvasculare la pacienții cu diabet de tip 2
de scurtă durată. Urmărirea pe termen lung a cohortelor UKPDS a arătat efecte durabile ale
controlului glicemic precoce asupra majorității complicațiilor microvasculare (33).

Prin urmare, realizarea obiectivelor A1C de <7% (53 mmol / mol) s-a dovedit a reduce complicațiile
microvasculare ale diabetului de tip 1 și tip 2 atunci când a fost instituită la începutul bolii (1,34).
Analizele epidemiologice ale DCCT (25) și UKPDS (35) demonstrează o relație curbiliniară între A1C
și complicațiile microvasculare. Astfel de analize sugerează că, la nivel de populație, cel mai mare
număr de complicații va evitat prin preluarea pacienților de la un control foarte slab la un control
corect / bun. Aceste analize sugerează, de asemenea, că scăderea în continuare a A1C de la 7% la 6%
[53 mmol / mol la 42 mmol / mol] este asociată cu o reducere suplimentară a riscului de complicații
microvasculare, deși reducerile absolute ale riscului devin mult mai mici. Implicația acestor constatări
este că nu este necesară dezintensi carea terapiei pentru o persoană cu un A1C între 6% și 7% și risc
scăzut de hipoglicemie cu o speranță de viață lungă. Acum există agenți mai noi care nu cauzează
hipoglicemie, ceea ce face posibilă menținerea controlului glucozei fără risc de hipoglicemie

60

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi

 Având în vedere riscul substanțial crescut de hipoglicemie în diabetul de tip 1 și cu polifarmacie în

diabetul de tip 2, riscurile țintelor glicemice mai mici pot depăși bene ciile potențiale ale
complicațiilor microvasculare. Au fost efectuate trei teste de referință (Acțiunea pentru controlul
riscului cardiovascular în diabet [ACCORD], Acțiunea în diabetul și bolile vasculare: evaluarea
controlată MR Preterax și Diamicron [AVANS] și Procesul pentru diabet zaharat [VADT]) pentru a
testa efectele aproape normalizării de glucoză din sânge la rezultatele cardiovasculare la persoanele cu
diabet zaharat de tip 2 de lungă durată și e cu boli cardiovasculare cunoscute (BCV), e cu risc
cardiovascular ridicat. Aceste studii au arătat că nivelurile mai scăzute de A1C au fost asociate cu
apariția redusă sau progresia unor complicații microvasculare (36-38).

Concluziile referitoare la mortalitate în studiul ACCORD (39), discutate mai jos, și eforturile relativ
intense necesare pentru a atinge aproape euglicemia ar trebui, de asemenea, luate în considerare la
stabilirea țintelor glicemice pentru persoanele cu diabet zaharat de lungă durată, cum ar cele
studiate în ACCORD, ADVANCE, și VADT. Rezultatele acestor studii sugerează că este necesară
prudență în tratarea agresivă a diabetului până la obiectivele A1C aproape normale la persoanele cu
diabet zaharat de tip 2 de lungă durată cu sau cu risc semni cativ de BCV. Aceste studii de referință
trebuie luate în considerare cu o avertizare importantă; agoniștii receptorilor de tip peptidă 1 (GLP-1)
glucagon și inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) nu au fost aprobați la
momentul acestor studii. Ca atare, acești agenți cu bene cii cardiovasculare și renale stabilite par a
siguri la acest grup de pacienți cu risc crescut. Studiile clinice care examinează acești agenți pentru
siguranța cardiovasculară nu au fost concepute pentru a testa A1C mai mare față de cel mai mic; prin
urmare, dincolo de analiza post hoc a acestor studii, nu avem dovezi că scăderea glucozei de către
acești agenți este cea care conferă BCV și bene ciul renal (40). Ca atare, pe baza judecății medicului și
a preferințelor pacientului, pacienții selectați, în special cei cu comorbiditate redusă și speranță de
viață lungă, pot bene cia de adoptarea unor ținte glicemice mai intensive dacă le pot atinge în
siguranță fără hipoglicemie sau sarcină terapeutică semni cativă.

Rezultatele A1C și ale bolilor cardiovasculare

Bolile cardiovasculare și diabetul de tip 1

BCV este o cauză mai frecventă de deces decât complicațiile microvasculare la populațiile cu diabet
zaharat. Există dovezi pentru un bene ciu cardiovascular al controlului glicemic intensiv, după
urmărirea pe termen lung a cohortelor tratate devreme în cursul diabetului de tip 1. În DCCT, a
existat o tendință către un risc mai mic de evenimente CVD cu control intensiv. În urmărirea de 9 ani
post-DCCT a cohortei EDIC, participanții randomizați anterior la brațul intens au avut o reducere
semni cativă cu 57% a riscului de infarct miocardic (IM) non-fatal, accident vascular cerebral sau
deces cardiovascular comparativ cu cei randomizați anterior la brațul standard (41). Bene ciul
controlului glicemic intensiv în această cohortă cu diabet de tip 1 s-a dovedit că persistă timp de
câteva decenii (42) și că este asociat cu o reducere modestă a mortalității prin toate cauzele (43).

61

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
 Bolile cardiovasculare și diabetul de tip 2

În diabetul de tip 2, există dovezi că un tratament mai intensiv al glicemiei la pacienții nou
diagnosticați poate reduce ratele CVD pe termen lung. În plus, datele din Registrul Național al
Diabetului Suedez (44) și Evaluarea Comună a Diabetului din Asia (JADE) demonstrează proporții
mai mari de persoane cu diabet diagnosticate la vârsta <40 de ani și o povară crescută în mod
demonstrabil a bolilor de inimă și a anilor de viață pierdute la persoanele diagnosticate la o vârstă mai
mică (45-48). Astfel, pentru prevenirea atât a complicațiilor microvasculare, cât și a celor
macrovasculare ale diabetului, există o cerere majoră de a depăși inerția terapeutică și de a trata la un
anumit pacient (47,49). În timpul UKPDS, a existat o reducere de 16% a evenimentelor de BCV (IM
combinat fatal sau non-fatal și moarte subită) în brațul de control glicemic intensiv care nu a atins
semni cația statistică (P = 0,052) și nu a existat nicio sugestie de bene ciu Rezultatele BCV (de
exemplu, accident vascular cerebral). Similar cu DCCT / EDIC, după 10 ani de urmărire
observațională, cei inițial randomizați la un control glicemic intens au avut reduceri semni cative pe
termen lung ale IM (15% cu sulfoniluree sau insulină ca farmacoterapie inițială, 33% cu metformină
ca farmacoterapie inițială) și în toate cazurile de mortalitate (13% și, respectiv, 27%) (33).

ACCORD, ADVANCE și VADT nu au sugerat nicio reducere semni cativă a rezultatelor BCV cu
control glicemic intens la participanți, urmat pe durate mai scurte (3,5-5,6 ani) și care au avut diabet
de tip 2 mai avansat decât participanții la UKPDS. Toate cele trei studii au fost efectuate la
participanți relativ mai în vârstă, cu o durată cunoscută mai lungă a diabetului (durata medie 8-11
ani) și e cu BCV, e cu factori de risc cardiovascular multipli. A1C țintă la subiecții cu control
intensiv a fost <6% (42 mmol / mol) în ACCORD, <6,5% (48 mmol / mol) în ADVANCE și o
reducere de 1,5% în A1C comparativ cu subiecții martor în VADT, cu A1C obținut de 6,4% față de
7,5% (46 mmol / mol față de 58 mmol / mol) în ACCORD, 6,5% față de 7,3% (48 mmol / mol față
de 56 mmol / mol) în avans și 6,9% față de 8,4% (52 mmol / mol vs. 68 mmol / mol) în VADT.
Comparația controlului glicemic în ACCORD a fost oprită timpuriu din cauza unei rate crescute de
mortalitate în intensivă în comparație cu brațul de tratament standard (1,41% față de 1,14% pe an;
raport de pericol 1,22 [IC 95% 1,01-1,46]), cu o similară creșterea deceselor cardiovasculare. Analiza
datelor ACCORD nu a identi cat o explicație clară pentru excesul de mortalitate în brațul de
tratament intensiv (39).

Urmărirea pe termen mai lung nu a arătat nicio dovadă de bene cii sau daune cardiovasculare în
studiul ADVANCE (51). Rata bolii renale în stadiul nal a fost mai mică în grupul de tratament
intensiv, în urma monitorizării. Cu toate acestea, urmărirea pe 10 ani a cohortei VADT (52) a arătat o
reducere a riscului de evenimente cardiovasculare (52,7 [grupul de control] vs. 44,1 [grupul de
intervenție] la 1.000 de ani-persoană), fără niciun bene ciu în mortalitatea generală. S-a observat
eterogenitatea efectelor mortalității în cadrul studiilor, care pot re ecta diferențele în țintele glicemice,
abordările terapeutice și, mai important, caracteristicile populației (53).

Rezultatele mortalității în ACCORD (39) și analizele de subgrup ale VADT (54) sugerează că riscurile
potențiale ale unui control glicemic intens pot depăși bene ciile sale la pacienții cu risc mai mare. În
toate cele trei studii, hipoglicemia severă a fost semni cativ mai probabilă la participanții care au fost
repartizați aleatoriu în brațul de control glicemic intensiv. Acei pacienți cu durată lungă de diabet,

62

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi

fi

 antecedente cunoscute de hipoglicemie, ateroscleroză avansată sau vârstă / fragilitate avansată pot
bene cia de ținte mai puțin agresive (55,56).

După cum sa discutat mai jos, hipoglicemia severă este un marker puternic al riscului absolut ridicat
de evenimente cardiovasculare și mortalitate (57). Furnizorii ar trebui să e vigilenți în prevenirea
hipoglicemiei și nu ar trebui să încerce agresiv să atingă niveluri A1C aproape normale la pacienții la
care astfel de ținte nu pot atinse în mod sigur și rezonabil, se recomandă utilizarea adăugării de
inhibitori speci ci (SGLT2) sau agoniști ai receptorilor GLP-1 care au demonstrat bene ciul BCV la
pacienții cu BCV stabilită, boli renale cronice și insu ciență cardiacă., bene ciile cardiovasculare ale
inhibitorilor SGLT2 sau ale agoniștilor receptorilor GLP-1 nu depind de scăderea A1C; prin urmare,
inițierea poate luată în considerare la persoanele cu diabet de tip 2 și BCV, independent de
obiectivul actual A1C sau A1C sau de terapia cu metformină. Pe baza acestor considerații, sunt oferite
următoarele două strategii (58):

1. Dacă este deja în tratament dual sau cu glucoză multiplă Terapii diferite și nu pe un inhibitor
SGLT2 sau pe un agonist al receptorului GLP-1, luați în considerare trecerea la unul dintre acești
agenți cu bene cii cardiovasculare dovedite.

2. Introduceți inhibitori SGLT2 sau agoniști ai receptorilor GLP-1 la pacienții cu BCV la obiectivul
A1C (independent de metformină) pentru bene ciul cardiovascular, independent de valoarea inițială
A1C sau ținta A1C individualizată.

Setarea și modi carea obiectivelor A1C

La stabilirea țintelor glicemice trebuie luați în considerare numeroși factori. ADA propune obiective
generale adecvate pentru mulți pacienți, dar subliniază importanța individualizării pe baza
caracteristicilor cheie ale pacientului. Țintele glicemice trebuie individualizate în contextul luării
deciziilor comune pentru a răspunde nevoilor și preferințelor ecărui pacient și a caracteristicilor
individuale care in uențează riscurile și bene ciile terapiei pentru ecare pacient, pentru a optimiza
implicarea și autoe cacitatea pacientului.

Factorii care trebuie luați în considerare la individualizarea obiectivelor sunt descriși în Fig. 6.2.
Această cifră nu este concepută pentru a aplicată rigid, ci pentru a utilizată ca o structură largă
pentru a ghida luarea deciziilor clinice (59) și pentru a se angaja în luarea deciziilor comune la
persoanele cu diabet de tip 1 și tip 2. Se pot recomanda obiective mai stricte dacă pot atinse în
condiții de siguranță și cu sarcina acceptabilă a terapiei și dacă speranța de viață este su cientă pentru
a pro ta de avantajele unor ținte stricte. Se pot recomanda ținte mai puțin stricte (A1C până la 8%
[64 mmol / mol]) dacă speranța de viață a pacientului este de așa natură încât bene ciile unui
obiectiv intensiv nu pot realizate sau dacă riscurile și poverile depășesc bene ciile potențiale .
Hipoglicemia severă sau frecventă este o indicație absolută pentru modi carea regimurilor de
tratament, inclusiv stabilirea unor obiective glicemice mai ridicate.

Diabetul este o boală cronică care progresează de-a lungul deceniilor. Astfel, un obiectiv care ar putea
adecvat pentru o persoană la începutul cursului diabetului s-ar putea schimba în timp. Pacienții nou

63
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 diagnosticați și / sau cei fără comorbidități care limitează speranța de viață pot bene cia de un control
intens dovedit că previne complicațiile microvasculare. Atât DCCT / EDIC, cât și UKPDS au
demonstrat memorie metabolică sau un efect moștenit, în care o perioadă nită de control intens a dat
bene cii care s-au extins timp de decenii după încheierea controlului. Astfel, o perioadă nită de
control intensiv până la A1C aproape normală poate produce bene cii durabile chiar dacă controlul
este ulterior deintensi cat pe măsură ce caracteristicile pacientului se schimbă. În timp, pot apărea
comorbidități, scăderea speranței de viață și, prin urmare, scăderea potențialului de a bene cia de un
control intensiv. De asemenea, cu o durată mai lungă a bolii, diabetul poate deveni mai di cil de
controlat, cu riscuri și sarcini crescute ale terapiei. Astfel, obiectivele A1C ar trebui reevaluate în timp
pentru a echilibra riscurile și bene ciile pe măsură ce factorii pacienților se schimbă.

Recomandările includ niveluri de glucoză din sânge care par să se coreleze cu atingerea unui A1C
<7% (53 mmol / mol).

Rezumatul recomandărilor glicemice pentru mulți adulți care nu sunt gravide cu diabet
Problema obiectivelor SMBG preprandiale versus postprandiale este complexă. Valorile glicemiei
postchallenge crescute (test de toleranță la glucoză pe cale orală de 2 ore) au fost asociate cu un risc
cardiovascular crescut independent de glucoza plasmatică în repaus alimentar în unele studii
epidemiologice, în timp ce studiile de intervenție nu au arătat că glucoza postprandială este un factor
de risc cardiovascular independent de A1C. La persoanele cu diabet zaharat, măsurile surogate ale
patologiei vasculare, cum ar disfuncția endotelială, sunt afectate negativ de hiperglicemia
postprandială. Este clar că hiperglicemia postprandială, ca și hiperglicemia preprandială, contribuie la
niveluri ridicate de A1C, contribuția sa relativă ind mai mare la nivelurile A1C care sunt mai
apropiate de 7% (53 mmol / mol). Cu toate acestea, studiile de rezultat au arătat în mod clar că A1C
este principalul predictor al complicațiilor, iar studiile de referință privind controlul glicemic, cum ar
DCCT și UKPDS, s-au bazat în mod covârșitor pe SMBG preprandial. În plus, un studiu controlat
randomizat la pacienții cu BCV cunoscut nu a găsit niciun bene ciu al BCV al regimurilor de insulină
care vizau glucoza postprandială, comparativ cu cei care vizau glucoza preprandială. Prin urmare,
este rezonabil ca testarea postprandială să e recomandată persoanelor care au valori ale glucozei
premede în limita țintei, dar valorile A1C peste țintă. În plus, atunci când intensi cați terapia cu
insulină, măsurarea glucozei plasmatice postprandiale la 1-2 ore după începerea mesei și utilizarea
tratamentelor menite să reducă valorile glucozei plasmatice postprandiale la <180 mg / dl (10,0 mmol
/ L) poate ajuta la scăderea A1C.

O analiză a datelor de la 470 de participanți la studiul ADAG (237 cu diabet de tip 1 și 147 cu diabet
de tip 2) a constatat că Intervalele de valori evidențiate în Tabelul 6.1 sunt adecvate pentru a atinge
țintele și pentru a reduce hipoglicemia (7,62). Aceste constatări susțin că obiectivele de glucoză
premeală pot relaxate fără a submina controlul glicemic general măsurat de A1C. Aceste date au
determinat revizuirea țintei de glucoză premeală recomandată de ADA la 80-130 mg / dL (4,4-7,2
mmol / L), dar nu au afectat de niția hipoglicemiei.

Hipoglicemie

6.9 Apariția și riscul de hipoglicemie trebuie revizuite la ecare întâlnire și investigate conform
indicațiilor. C

6.10 Glucoza (aproximativ 15-20 g) este tratamentul preferat pentru persoana conștientă cu glucoză în
sânge <70 mg / dL (3,9 mmol / L], deși poate utilizată orice formă de carbohidrat care conține

64

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
 glucoză. Cincisprezece minute după tratament, dacă auto-monitorizarea glicemiei (SMBG) prezintă
hipoglicemie continuată, tratamentul trebuie repetat. Odată ce modelul de SMBG sau glucoză este în
tendință, individul ar trebui să consume o masă sau o gustare pentru a preveni reapariția
hipoglicemiei.

6.11 Glucagonul trebuie prescris tuturor persoanelor cu risc crescut de hipoglicemie de nivel 2 sau 3,
astfel încât acesta să e disponibil dacă este necesar. Îngrijitorii, personalul școlii sau membrii familiei
acestor persoane ar trebui să știe unde este, când și cum să îl administreze. Administrarea Glucagon
nu se limitează la profesioniștii din domeniul sănătății.

6.12 Conștientizarea hipoglicemiei sau unul sau mai multe episoade de hipoglicemie de nivel 3 ar
trebui să declanșeze educația pentru evitarea hipoglicemiei și reevaluarea regimului de tratament. E

6.13 Pacienții tratați cu insulină cu hipoglicemie necunoscută, un eveniment hipoglicemiant de nivel 3

sau un model de hipoglicemie inexplicabilă de nivel 2 trebuie sfătuiți să își ridice țintele glicemice
pentru a evita strict hipoglicemia timp de cel puțin câteva săptămâni, pentru a inversa parțial
ignorarea hipoglicemiei și a reduce riscul de episoade viitoare.

6.14 Evaluarea continuă a funcției cognitive este sugerată cu o vigilență crescută pentru hipoglicemie
de către clinician, pacient și îngrijitori dacă se constată o scădere a cognitivității sau scăderea
cognitivă.

Hipoglicemia este factorul limitativ major în gestionarea glicemică a diabetului de tip 1 și de tip 2.
Recomandările privind clasi carea hipoglicemiei sunt prezentate în Tabelul 6.4 (63-68). Hipoglicemia
de nivel 1 este de nită ca o concentrație măsurabilă de glucoză <70 mg / dL (3,9 mmol / L), dar ≥54
mg / dL (3,0 mmol / L). O concentrație de glucoză din sânge de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) a fost
recunoscută ca prag pentru răspunsurile neuroendocrine la scăderea glucozei la persoanele fără
diabet. Deoarece mulți oameni cu diabet demonstrează răspunsuri contrareglatorice afectate la
hipoglicemie și / sau prezintă necunoaștere a hipoglicemiei, un nivel de glucoză măsurat <70 mg / dL
(3,9 mmol / L) este considerat clinic important (independent de severitatea simptomelor hipoglicemice
acute). Hipoglicemia de nivel 2 (de nită ca o concentrație de glucoză din sânge <54 mg / dL [3,0
mmol / L]) este pragul la care încep să apară simptomele neuroglicopenice și necesită acțiuni imediate
pentru rezolvarea evenimentului hipoglicemiant. Dacă un pacient are hipoglicemie de nivel 2 fără
simptome adrenergice sau neuroglicopenice, este posibil să prezinte hipoglicemie fără conștientizare
(discutată mai jos). Acest scenariu clinic justi că investigarea și revizuirea regimului medical. În cele
din urmă, hipoglicemia de nivel 3 este de nită ca un eveniment sever caracterizat prin alterarea
funcționării mentale și / sau zice care necesită asistență de la o altă persoană pentru recuperare.

Clasi carea hipoglicemiei

Simptomele hipoglicemiei includ, dar nu se limitează la, tremurături, iritabilitate, confuzie, tahicardie
și foamete. Hipoglicemia poate incomodă sau înfricoșătoare pentru pacienții cu diabet zaharat.
Hipoglicemia de nivel 3 poate recunoscută sau nerecunoscută și poate evolua către pierderea
cunoștinței, convulsii, comă sau moarte. Hipoglicemia este inversată prin administrarea de glucoză sau

65

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 glucagon cu acțiune rapidă. Hipoglicemia poate provoca leziuni acute persoanei cu diabet sau altora,
mai ales dacă aceasta provoacă căderi, accidente de autovehicule sau alte leziuni. Hipoglicemia de
nivel 2 recurentă și / sau hipoglicemia de nivel 3 este o problemă medicală urgentă și necesită
intervenție cu ajustarea regimului medical, intervenție comportamentală și, în unele cazuri, utilizarea
tehnologiei pentru a ajuta la prevenirea și identi carea hipoglicemiei (64,69-72). Un studiu amplu de
cohortă a sugerat că în rândul adulților mai în vârstă cu diabet de tip 2, un istoric de hipoglicemie de
nivel 3 a fost asociat cu un risc mai mare de demență (73). În schimb, într-un substudiu al studiului
ACCORD, afectarea cognitivă la momentul inițial sau scăderea funcției cognitive în timpul studiului a
fost semni cativ asociată cu episoadele ulterioare de hipoglicemie de nivel 3 (74). Dovezile din
DCCT / EDIC, care au implicat adolescenți și adulți mai tineri cu diabet de tip 1, nu au găsit nicio
asociere între frecvența hipoglicemiei de nivelul 3 și declinul cognitiv (75).

Studii ale ratelor de hipoglicemie de nivel 3 care se bazează pe datele privind cererile pentru
hospitalizarea, vizitele departamentelor de urgență și utilizarea ambulanței subestimează în mod
substanțial ratele de hipoglicemie de nivel 3 (76), dar relevă o povară mare de hipoglicemie la adulții
cu vârsta peste 60 de ani din comunitate (77). Afro-americanii prezintă un risc substanțial crescut de
hipoglicemie de nivel 3 (77,78). În plus față de vârstă și rasă, alți factori de risc importanți găsiți într-o
cohortă epidemiologică bazată pe comunitate a adulților în vârstă alb-negru cu diabet de tip 2 includ
consumul de insulină, control glicemic slab sau moderat versus bun, albuminurie și funcție cognitivă
slabă (77) . Hipoglicemia de nivel 3 a fost asociată cu mortalitatea la participanți atât la brațele de
glicemie standard, cât și la cele intensive ale studiului ACCORD, dar relațiile dintre hipoglicemie,
atins A1C și intensitatea tratamentului nu au fost simple. O asociere a hipoglicemiei de nivel 3 cu
mortalitatea a fost, de asemenea, găsită în studiul ADVANCE (79). O asociere între hipoglicemia de
nivel 3 auto-raportată și mortalitatea la 5 ani a fost, de asemenea, raportată în practica clinică (80).

Copiii mici cu diabet de tip 1 și vârstnicii, inclusiv cei cu diabet de tip 1 și tip 2, sunt remarcați ca ind
deosebit de vulnerabili la hipoglicemie datorită capacității reduse de a recunoaște simptomele
hipoglicemiante și de a-și comunica în mod e cient nevoile. Obiectivele individualizate de glucoză,
educația pacientului, intervenția dietetică (de exemplu, gustarea la culcare pentru a preveni
hipoglicemia peste noapte atunci când este necesar în mod speci c pentru a trata glicemia scăzută),
gestionarea exercițiilor zice, ajustarea medicației, monitorizarea glucozei și supravegherea clinică de
rutină pot îmbunătăți rezultatele pacienților. CGM cu suspendare automată a glucozei reduse s-a
dovedit a e cient în reducerea hipoglicemiei în diabetul de tip 1. Pentru pacienții cu diabet zaharat
de tip 1 cu hipoglicemie de nivel 3 și necunoaștere a hipoglicemiei care persistă în ciuda tratamentului
medical, transplantul de insule umane poate o opțiune, dar abordarea rămâne experimentală.

În 2015, ADA și-a schimbat ținta glicemică preprandială de la 70-130 mg / dL (3,9-7,2 mmol / L) la
80-130 mg / dL (4,4-7,2 mmol / L). Această modi care re ectă rezultatele studiului ADAG, care a
demonstrat că țintele glicemice mai mari corespundeau obiectivelor A1C (7). Un obiectiv suplimentar
al creșterii intervalului inferior al țintei glicemice a fost de a limita tratamentul excesiv și de a oferi o
marjă de siguranță la pacienții care titrează medicamente care scad glucoza, cum ar insulina, la ținte
glicemice.

66

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fi

fi

fi

 Tratamentul hipoglicemiei

Furnizorii ar trebui să consilieze în continuare pacienții să trateze hipoglicemia cu carbohidrați cu

acțiune rapidă la o valoare de alertă de hipoglicemie de 70 mg / dL (3,9 mmol / L) sau mai puțin.
Acest lucru trebuie revizuit la ecare vizită la pacient. Tratamentul cu hipoglicemie necesită ingestia
de alimente care conțin glucoză sau carbohidrați (86-88).
Răspunsul glicemic acut se corelează mai bine cu conținutul de glucoză din alimente decât cu
conținutul de carbohidrați din alimente. Glucoza pură este tratamentul preferat, dar orice formă de
glucide care conține glucoză va crește glicemia. Grăsimea adăugată poate întârzia și apoi prelungi
răspunsul glicemic acut. În diabetul de tip 2, proteinele ingerate pot crește răspunsul insulinei fără a
crește concentrațiile plasmatice de glucoză (89). Prin urmare, sursele de carbohidrați bogate în
proteine nu ar trebui utilizate pentru a trata sau preveni hipoglicemia. Activitatea continuă a insulinei
sau secretagogii insulinei pot duce la hipoglicemie recurentă, cu excepția cazului în care se ingerează
mai multe alimente după recuperare. Odată ce glucoza revine la normal, individul trebuie sfătuit să
mănânce o masă sau o gustare pentru a preveni hipoglicemia recurentă.

Glucagon

Utilizarea glucagonului este indicată pentru tratamentul hipoglicemiei la persoanele care nu pot sau
nu doresc să consume carbohidrați pe cale orală. Cei care sunt în contact strâns cu persoanele cu
diabet hipoglicemic sau care au îngrijire privată (membri ai familiei, colegii de cameră, personalul
școlii, furnizorii de servicii de îngrijire a copiilor, personalul instituției corecționale sau colegii) ar
trebui să e instruiți cu privire la utilizarea glucagonului, inclusiv în cazul în care glucagonul produsul
este păstrat și când și cum să îl administrați. O persoană nu trebuie să e un profesionist din domeniul
sănătății pentru a administra în siguranță glucagon. În plus față de pulberea tradițională de injecție cu
glucagon care necesită reconstituire înainte de injectare, sunt disponibile soluții de glucagon intranazal
și glucagon pentru injecție subcutanată. Trebuie avut grijă ca produsele cu glucagon să nu e expirate.

Prevenirea hipoglicemiei

Prevenirea hipoglicemiei este o componentă critică a managementului diabetului. SMBG și, pentru
unii pacienți, CGM sunt instrumente esențiale pentru evaluarea terapiei și detectarea hipoglicemiei
incipiente. Pacienții ar trebui să înțeleagă situațiile care își cresc riscul de hipoglicemie, cum ar când
postesc teste sau proceduri, când mesele sunt întârziate, în timpul și după consumul de alcool, în
timpul și după exerciții intense și în timpul somnului. Hipoglicemia poate crește riscul de rău pentru
sine sau pentru alții, cum ar la conducere. Învățarea persoanelor cu diabet să echilibreze consumul
de insulină și carbohidrați consumul de drate și exercițiile zice sunt necesare, dar aceste strategii nu
sunt întotdeauna su ciente pentru prevenire.

În cazul diabetului de tip 1 și al diabetului de tip 2 cu de cit de insulină sever, ignorarea hipoglicemiei
(sau insu ciența autonomă asociată cu hipoglicemia) poate compromite sever controlul strict al
diabetului și calitatea vieții. Acest sindrom se caracterizează prin eliberarea de citară a hormonilor
contraregulatori, în special la adulții vârstnici, și un răspuns autonom redus, care sunt atât factori de
risc, cât și cauzați de, hipoglicemie. Un corolar al acestui „ciclu vicios” este că s-a demonstrat că
câteva săptămâni de evitare a hipoglicemiei îmbunătățesc contrareglarea și conștientizarea
hipoglicemiei la mulți pacienți (90). Prin urmare, pacienții cu unul sau mai multe episoade de
hipoglicemie semni cativă clinic pot bene cia de relaxarea cel puțin pe termen scurt a țintelor
glicemice și de disponibilitatea glucagonului (91).

67

​​
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi

 Utilizarea tehnologiei CGM în prevenirea hipoglicemiei

Odată cu apariția terapiei cu pompă CGM și CGM asistată, a existat o promisiune de prevenire a
hipoglicemiei bazată pe alarmă (92,93). Până în prezent, au existat mai multe studii randomizate
controlate la adulți cu diabet de tip 1 și studii la adulți și copii cu diabet de tip 1 utilizând CGM în
timp real (a se vedea secțiunea 7 „Tehnologia diabetului”, https://doi.org/ 10.2337 / dc21-S007).
Aceste studii au avut A1C diferit la intrare și diferite puncte nale primare și, prin urmare, trebuie
interpretate cu atenție. Studiile CGM în timp real pot împărțite în studii cu A1C crescut cu punctul
nal principal de reducere a A1C și studii cu A1C aproape țintă cu punctul nal primar de reducere a
hipoglicemiei (93-109). La persoanele cu diabet de tip 1 și tip 2 cu A1C peste țintă, CGM a
îmbunătățit A1C între 0,3% și 0,6%. Pentru studiile care vizează hipoglicemia, majoritatea studiilor
au demonstrat o reducere semni cativă a timpului petrecut între 54 și 70 mg / dL. Un raport recent la
persoanele cu diabet zaharat de tip 1 peste vârsta de 60 de ani a relevat o scădere mică, dar
semni cativă statistic a hipoglicemiei (110). Niciun studiu până în prezent nu a raportat o scădere a
hipoglicemiei de nivel 3. Într-un singur studiu utilizând CGM scanat intermitent, adulții cu diabet de
tip 1 cu A1C aproape de obiectiv și conștientizarea afectată a hipoglicemiei nu au demonstrat nicio
modi care a A1C și au scăzut nivelul de hipoglicemie de nivel 2 (100). Pentru persoanele cu diabet de
tip 2, studiile care examinează impactul CGM asupra evenimentelor hipoglicemiante sunt limitate; o
meta-analiză recentă nu re ectă un impact semni cativ asupra evenimentelor hipoglicemiante ale
diabetului de tip 2 (111), în timp ce îmbunătățirile A1C au fost observate în majoritatea studiilor.. În
general, CGM în timp real pare a un instrument util pentru scăderea timpului petrecut într-un
interval hipoglicemiant la persoanele cu conștientizare afectată. Pentru diabetul de tip 2, alte strategii
de asistare a pacienților cu dozare de insulină pot îmbunătăți A1C cu hipoglicemie minimă

Boala intercurentă

Evenimentele stresante (de exemplu, boli, traume, intervenții chirurgicale etc.) pot agrava controlul
glicemic și pot precipita cetoacidoza diabetică sau starea hiperglicemică hiperglicemică necetotică,
condiții care pun viața în pericol și care necesită îngrijire medicală imediată pentru a preveni
complicațiile și moartea. Orice afecțiune care duce la deteriorarea controlului glicemic necesită o
monitorizare mai frecventă a glicemiei; pacienții predispuși la cetoză necesită, de asemenea,
monitorizarea urinei sau a cetonei din sânge. Dacă este însoțită de cetoză, vărsături sau modi cări ale
nivelului de conștiință, hiperglicemia marcată necesită ajustarea temporară a regimului de tratament și
interacțiunea imediată cu echipa de îngrijire a diabetului. Pacientul tratat numai cu terapii cu
noninsulină sau prin terapie medicală de nutriție poate necesita insulină. Trebuie asigurat aportul
adecvat de lichide și calorice. Este mai probabil ca infecția sau deshidratarea să necesite spitalizarea
persoanelor cu diabet față de cele fără diabet.

Un medic cu expertiză în gestionarea diabetului ar trebui să trateze pacientul internat. Pentru

informații suplimentare despre gestionarea cetoacidozei diabetice și a stării hiperosmolare
hiperglicemice necetotice,

68
fi

fi
fi

fl
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
 CAPITOLUL 7

Tehnologia diabetului este termenul folosit pentru a descrie hardware-ul, dispozitivele și software-ul pe
care îl utilizează persoanele cu diabet pentru a-și gestiona starea, de la stilul de viață la nivelul
glicemiei. Din punct de vedere istoric, tehnologia diabetului a fost împărțită în două categorii
principale: insulina administrată prin seringă, stilou sau pompă și monitorizarea glicemiei, astfel cum
a fost evaluată prin contor sau monitorizarea continuă a glucozei. Mai recent, tehnologia diabetului s-
a extins pentru a include dispozitive hibride care monitorizează atât glucoza, cât și livrează insulină,
unele în mod automat, precum și software care servește ca dispozitiv medical, oferind suport pentru
auto-gestionarea diabetului. Tehnologia diabetului, combinată cu educația și monitorizarea, poate
îmbunătăți viața și sănătatea persoanelor cu diabet; cu toate acestea, complexitatea și schimbarea
rapidă a peisajului tehnologiei diabetului poate , de asemenea, o barieră în calea implementării
pacientului și a furnizorului.

7.1 Utilizarea tehnologiei trebuie individualizată pe baza nevoilor, dorințelor, nivelului de cali care și
disponibilității dispozitivelor pacientului. E

Tehnologia se schimbă rapid, dar nu există o abordare unică pentru utilizarea tehnologiei la
persoanele cu diabet. Acoperirea asigurărilor poate rămâne în urma disponibilității dispozitivelor,
interesul pacientului față de dispozitive și disponibilitatea de a schimba pot varia, iar furnizorii pot
avea probleme în a ține pasul cu tehnologia nou lansată. Site-urile non-pro t pot ajuta furnizorii și
pacienții să ia decizii cu privire la alegerea inițială a dispozitivelor. Alte surse, inclusiv furnizorii de
servicii medicale și producătorii de dispozitive, pot ajuta oamenii să depaneze atunci când apar
di cultăți.

Auto-monitorizarea glicemiei

7.2 Persoanele care utilizează insulină utilizând auto-monitorizarea glicemiei ar trebui încurajate să
testeze atunci când este cazul, pe baza schemei lor de insulină. Aceasta poate include testarea la post,
înainte de mese și gustări, la culcare, înainte de exerciții zice, când se suspectează scăderea glicemiei,
după tratarea glicemiei scăzute până când acestea sunt normoglicemice și înainte și în timp ce
efectuați sarcini critice, cum ar conducerea vehiculelor.

7.3 Furnizorii ar trebui să e conștienți de diferențele de precizie dintre glucometrele - trebuie folosite
numai contoare aprobate de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente, cu acuratețe
dovedită, cu benzi care nu au expirat, achiziționate de la o farmacie sau de la un distribuitor autorizat.

7.4 Când este prescris ca parte a unui program de educație și suport pentru auto-gestionarea
diabetului, auto-monitorizarea glicemiei poate ajuta la orientarea deciziilor de tratament și / sau auto-
gestionare pentru pacienții care fac injecții cu insulină mai puțin frecvente.

7.5 Deși auto-monitorizarea glicemiei la pacienții tratați cu non-insulină nu a demonstrat în mod

constant reduceri semni cative clinic ale A1C, poate utilă atunci când se modi că dieta, activitatea

69
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi

 zică și / sau medicamentele (în special medicamentele care pot provoca hipoglicemie) împreună cu
un program de ajustare a tratamentului.

7.6 Când prescrieți auto-monitorizarea glicemiei, asigurați-vă că pacienții primesc instrucțiuni

continue și o evaluare regulată a tehnicii, a rezultatelor și a capacității lor de a utiliza date, inclusiv
încărcarea / partajarea datelor (dacă este cazul), de la auto-monitorizarea dispozitivelor de glucoză
din sânge la reglați terapia.
7.7 Furnizorii de asistență medicală ar trebui să e conștienți de medicamente și de alți factori, cum ar
doze mari de vitamina C și hipoxemie, care pot interfera cu precizia glucometrului și pot oferi un
control clinic așa cum este indicat.

Studiile clinice majore ale pacienților tratați cu insulină au inclus auto-monitorizarea glicemiei
(SMBG) ca parte a intervențiilor multifactoriale pentru a demonstra bene ciul unui control glicemic
intens asupra complicațiilor diabetului (1). SMBG este astfel o componentă integrantă a terapiei
e ciente a pacienților care iau insulină. În ultimii ani, monitorizarea continuă a glucozei (CGM) a
apărut ca o metodă de evaluare a nivelurilor de glucoză (discutată mai jos). Monitorizarea glucozei
permite pacienților să-și evalueze răspunsul individual la terapie și să evalueze dacă obiectivele
glicemice sunt atinse în siguranță. Integrarea rezultatelor în gestionarea diabetului poate un
instrument util pentru ghidarea terapiei de nutriție medicală și a activității zice, prevenirea
hipoglicemiei sau ajustarea medicamentelor (în special dozele de insulină prandială). Nevoile și
obiectivele speci ce ale pacientului ar trebui să dicteze frecvența și calendarul SMBG sau luarea în
considerare a utilizării CGM.

Standarde de măsurare

Contoarele de glucoză care îndeplinesc recomandările Administrației SUA pentru Alimente și

Medicamente (FDA) pentru precizia contorului oferă cele mai abile date pentru gestionarea
diabetului. Există mai multe standarde actuale pentru acuratețea monitoarelor de glucoză din sânge,
dar cele două cele mai utilizate sunt cele ale Organizației Internaționale pentru Standardizare (ISO)
(ISO 15197: 2013) și FDA. Standardele actuale ISO și FDA sunt comparate în Tabelul 7.1. În Europa,
monitoarele comercializate în prezent trebuie să îndeplinească standardele ISO actuale. În SUA,
monitoarele comercializate în prezent trebuie să îndeplinească standardul conform căruia au fost
aprobate, care poate să nu e standardul actual. Mai mult, monitorizarea preciziei curente este lăsată
la latitudinea producătorului și nu veri cat de rutină de către o sursă independentă.

Comparație a standardelor de precizie a contorului de glucoză din sânge ISO 15197: 2013 și FDA
Pacienții presupun că monitorizarea glucozei este corectă, deoarece este autorizată de FDA, dar de
multe ori nu este cazul. Există o variație substanțială a preciziei sistemelor de monitorizare a glicemiei
utilizate pe scară largă (2,3). Programul de supraveghere a sistemului de monitorizare a glicemiei în
sânge al Diabetes Technology Society oferă informații despre performanța dispozitivelor utilizate
pentru SMBG (https://diabetestechnology.org/surveillance). Într-o analiză, doar 6 dintre primii 18
glucometri au îndeplinit standardul de precizie (4).

70
fi
fi
fi

fi

fi

fi

fi

fi
fi
fi

fi

 Există studii cu un singur metru în care s-au găsit bene cii cu sistemele de contoare individuale, dar
puține sunt cele care compară contoare într-un mod cap la cap. Anumite caracteristici ale sistemului
de măsurare, cum ar utilizarea dispozitivelor de lance care sunt mai puțin dureroase (5) și
capacitatea de a aplica din nou sânge pe o bandă cu un eșantion inițial insu cient, pot , de
asemenea, bene ce pentru pacienți (6) și pot face SMBG mai puțin împovărătoare pentru pacienții să
efectueze.

Benzi contrafăcute

Pacienții trebuie sfătuiți să nu cumpere sau să revândă benzi testate second hand sau second-hand,
deoarece acestea pot da rezultate incorecte. Doar acoane nedeschise și expirate de benzi de testare a
glucozei trebuie utilizate pentru a asigura precizia SMBG.

Optimizarea utilizării monitorului SMBG

Precizia SMBG depinde de instrument și de utilizator, deci este important să evaluați tehnica de
monitorizare a ecărui pacient, atât inițial, cât și la intervale regulate ulterior. Utilizarea optimă a
SMBG necesită o analiză și o interpretare corespunzătoare a datelor, atât de către pacient, cât și de
către furnizor, pentru a se asigura că datele sunt utilizate într-un mod e cient și în timp util. La
pacienții cu diabet zaharat de tip 1, există o corelație între frecvența mai mare a SMBG și A1C mai
mică (7). Dintre pacienții care își veri că glicemia cel puțin o dată pe zi, mulți raportează că nu au luat
nicio măsură atunci când rezultatele sunt mari sau scăzute (8). Pacienții trebuie învățați cum să
utilizeze datele SMBG pentru a ajusta aportul de alimente, exercițiile zice sau terapia farmacologică
pentru a atinge obiective speci ce. Unele contoare oferă acum consiliere utilizatorului în timp real,
atunci când monitorizează nivelurile de glucoză (9), în timp ce altele pot utilizate ca parte a
platformelor integrate de sănătate (10).

Nevoia continuă și frecvența SMBG ar trebui reevaluate la ecare vizită de rutină pentru a evita
suprautilizarea, mai ales dacă SMBG nu este utilizat în mod e cient pentru auto-gestionare (8,11,12).

Pacienți pe regim intensiv de insulină

SMBG este deosebit de important pentru pacienții tratați cu insulină pentru a monitoriza și preveni
hipoglicemia și hiperglicemia. Majoritatea pacienților care utilizează regimuri intensive de insulină
(injecții multiple zilnice sau terapie cu pompă de insulină) ar trebui încurajați să evalueze nivelurile de
glucoză folosind SMBG (și / sau CGM) înainte de mese și gustări, la culcare, ocazional postprandial,
înainte de efort, când suspectează că sunt scăzute glicemiei, după tratarea glicemiei scăzute până când
acestea sunt normoglicemice și înainte și în timp ce îndeplinesc sarcini critice, cum ar conducerea.
Pentru mulți pacienți care utilizează SMBG, acest lucru va necesita veri carea de până la 6-10 ori pe
zi, deși nevoile individuale pot varia. Un studiu bazat pe baze de date cu aproape 27.000 de copii și
adolescenți cu diabet zaharat de tip 1 a arătat că, după ajustarea pentru mai mulți factori de confuzie,
frecvența zilnică crescută a SMBG a fost semni cativ asociată cu A1C mai mic (-0,2% pe control
suplimentar pe zi) și cu mai puține complicații acute (13). ).

71

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fl
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 Pacienți care utilizează insulină bazală și / sau agenți orali

Dovezile sunt insu ciente în ceea ce privește momentul prescrierii SMBG și cât de des este necesară
monitorizarea pacienților tratați cu insulină care nu utilizează regimuri intensive de insulină, cum ar
cei cu diabet zaharat de tip 2 care utilizează insulină bazală cu sau fără agenți orali. Cu toate acestea,
pentru pacienții care utilizează insulină bazală, evaluarea glucozei la jeun cu SMBG pentru a informa
ajustările dozei pentru a atinge obiectivele de glucoză din sânge are ca rezultat scăderea A1C

La persoanele cu diabet de tip 2 care nu utilizează insulină, monitorizarea de rutină a glucozei poate
avea un bene ciu clinic suplimentar limitat. În sine, chiar și atunci când este combinat cu educația, a
demonstrat o îmbunătățire limitată a rezultatelor (16-19). Cu toate acestea, pentru unii indivizi,
monitorizarea glucozei poate oferi informații despre impactul dietei, al activității zice și al gestionării
medicamentelor asupra nivelului de glucoză. Monitorizarea glicemiei poate , de asemenea, utilă în
evaluarea hipoglicemiei, a nivelurilor de glucoză în timpul bolilor intercurente sau a discrepanțelor
dintre A1C măsurat și nivelurile de glucoză atunci când există îngrijorare, un rezultat A1C poate să
nu e abil la anumite persoane. Poate util atunci când este asociat cu un program de ajustare a
tratamentului. Într-un studiu de un an pe pacienți fără insulină, cu stabilitate glicemică inițială
suboptimală, un grup instruit în SMBG structurat (un instrument de hârtie a fost folosit cel puțin
trimestrial pentru a colecta și interpreta pro lele SMBG în șapte puncte luate în 3 zile consecutive) cu
0,3% mai mult decât grupul de control (20). Un studiu cu SMBG o dată pe zi, care a inclus feedback
îmbunătățit al pacientului prin mizerie îmbătrânirea nu a găsit nicio modi care semni cativă clinic
sau statistic în A1C la 1 an (19). Metaanalizele au sugerat că SMBG poate reduce A1C cu 0,25-0,3%
la 6 luni (21-23), dar efectul a fost atenuat la 12 luni într-o singură analiză (21). Reducerile A1C au fost
mai mari (-0,3%) în studiile în care datele structurate SMBG au fost utilizate pentru ajustarea
medicamentelor, dar A1C nu a fost modi cat semni cativ fără o astfel de ajustare structurată a
terapiei diabetului (23). Un aspect cheie este că efectuarea de SMBG singură nu scade nivelul
glicemiei. Pentru a utile, informațiile trebuie integrate în planurile clinice și de auto-management.

Inexactitatea glucometrului

Deși mulți contori funcționează bine într-o varietate de circumstanțe, furnizorii și persoanele cu diabet
trebuie să e conștienți de factorii care pot afecta precizia contorului. O citire a contorului care pare
discordantă cu realitatea clinică trebuie să e retestată sau testată într-un laborator. Furnizorii din
cadrul unităților de terapie intensivă trebuie să e deosebit de conștienți de potențialul citirilor
anormale ale contorului, iar valorile de laborator ar trebui utilizate dacă există vreo îndoială. Unele
contoare dau mesaje de eroare dacă citirile contoarelor sunt probabil false.

OXIGEN.

Monitoarele de glucoză disponibile în prezent utilizează o reacție enzimatică legată de o reacție

electrochimică, e glucoză oxidază, e glucoză dehidrogenază (25). Monitoarele de glucoză oxidază
sunt sensibile la oxigenul disponibil și trebuie utilizate numai cu sânge capilar la pacienții cu saturație
normală de oxigen. Tensiuni mai mari de oxigen (de exemplu, sânge arterial sau terapie cu oxigen) pot
duce la valori false ale glucozei, iar tensiuni scăzute de oxigen (de exemplu, altitudine mare, hipoxie

72

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
 sau citiri sanguine venoase) pot duce la valori false ale glucozei. Monitoarele pe bază de glucoză
dehidrogenază nu sunt sensibile la oxigen.

TEMPERATURA.

Deoarece reacția este sensibilă la temperatură, toate monitoarele au un interval de temperatură

acceptabil (25). Majoritatea vor a șa o eroare dacă temperatura este inacceptabilă, dar câțiva vor
furniza o citire și un mesaj care indică faptul că valoarea poate incorectă.

INTERFERĂ SUBSTANȚE.

Există câțiva factori ziologici și farmacologici care interferează cu citirile glucozei. Majoritatea
interferează numai cu sistemele de glucoză oxidază (25). Acestea sunt enumerate în Tabelul 7.2
Substanțe care interferează cu citirile glucozei
Dispozitive de monitorizare continuă a glucozei

Vezi Tabelul 7.3 pentru de nițiile tipurilor de dispozitive CGM.

Dispozitive de monitorizare continuă a glucozei (CGM)

7.8 Atunci când se prescriu dispozitive de monitorizare continuă a glucozei (CGM), sunt necesare
educație robustă, instruire și asistență pentru diabet pentru implementarea optimă a dispozitivului
CGM și utilizarea continuă. Persoanele care utilizează dispozitive CGM trebuie să aibă capacitatea de
a efectua auto-monitorizarea glicemiei, pentru a-și calibra monitorul și / sau a veri ca citirile, dacă
sunt discordante față de simptomele lor. B

7.9 Atunci când sunt utilizate în mod corespunzător, monitoarele de glucoză continue în timp real
împreună cu mai multe injecții zilnice și perfuzie continuă subcutanată de insulină A și alte forme de
terapie cu insulină C sunt un instrument util pentru scăderea și / sau menținerea nivelului A1C și /
sau reducerea hipoglicemiei la adulți și tineri cu diabet.

7.10 Când sunt utilizate corect, monitoarele de glucoză continue scanate intermitent împreună cu
injecții zilnice multiple și perfuzie continuă subcutanată de insulină B și alte forme de terapie cu
insulină C pot utile și pot scădea nivelurile de A1C și / sau pot reduce hipoglicemia la adulți și tineri
cu diabet pentru a înlocui auto-monitorizarea glicemiei.

7.11 La pacienții cărora li se administrează mai multe injecții zilnice și perfuzie subcutanată continuă
de insulină, dispozitivele de monitorizare continuă a glucozei în timp real (CGM) trebuie utilizate cât
mai aproape posibil de zi cu zi pentru un bene ciu maxim. Un dispozitiv CGM scanat intermitent
trebuie scanat frecvent, cel puțin o dată la 8 ore.

7.12 Când este utilizat ca adjuvant la auto-monitorizarea pre- și postprandială a glicemiei,

monitorizarea continuă a glucozei poate ajuta la atingerea obiectivelor A1C în diabet și sarcină. B

73

fi

fi
fi

fi

fi

fi

fi

 7.13 Utilizarea monitorizării profesionale continue a glucozei (CGM) și / sau a CGM intermitent în
timp real sau intermitent scanat poate utilă în identi carea și corectarea tiparelor de hiper- și
hipoglicemie și îmbunătățirea nivelurilor de A1C la persoanele cu diabet zaharat pe bază de
noninsulină, precum și regimurile de insulină bazală. .

7.14 Reacțiile cutanate, e datorate iritării, e alergiei, trebuie evaluate și abordate pentru a ajuta la
utilizarea cu succes a dispozitivelor.

7.15 Persoanele care au folosit monitoare de glucoză continue ar trebui să aibă acces continuu la
plătitori terți.

CGM măsoară glucoza interstițială (care se corelează bine cu glucoza plasmatică, deși uneori poate să
întârzie dacă nivelul glucozei crește sau scade rapid). Există două tipuri de bază de dispozitive CGM:
cele care sunt deținute de utilizator, neblindite și destinate utilizării frecvente / continue (în timp real
[rt] CGM și scanate intermitent [este] CGM) și cele care sunt deținute și aplicate în / de la clinică,
whIich furnizează date care sunt orbite sau neorbitate pentru o perioadă de timp discretă (CGM
profesional). Tabelul 7.3 oferă de niții pentru tipurile de dispozitive CGM. Pentru dispozitivele care
furnizează pacienților date fără orb, majoritatea studiilor controlate randomizate (ECA) publicate au
fost efectuate folosind dispozitive rtCGM care au alarme și alerte. Rezultatele ECR au fost în mare
măsură pozitive, în ceea ce privește reducerea nivelurilor A1C și / sau a episoadelor de hipoglicemie,
atâta timp cât participanții poartă în mod regulat dispozitivele (26-29). Aceste dispozitive furnizează
citiri de glucoză în mod continuu către un smartphone sau cititor care poate vizualizat de pacient
și / sau de un îngrijitor. Este di cil să se determine cât de mult contează necesitatea de a glisa un
dispozitiv pentru a obține un rezultat, combinat cu o lipsă de alarme și alerte în ceea ce privește
rezultatele, deși rezultatele acestor dispozitive (isCGM) nu au demonstrat îmbunătățiri consistente ale
rezultatelor glicemice ( 30). Cu toate acestea, datele din studiile longitudinale (fără un grup de control
pentru comparație) arată o îmbunătățire a nivelurilor A1C (31). Există un mic studiu la pacienții cu
risc de hipoglicemie care a comparat rtCGM cu isCGM (32). Studiul a arătat o îmbunătățire a
timpului petrecut în hipoglicemie cu rtCGM comparativ cu isCGM. Cea mai nouă versiune a
sistemului isCGM are o alertă opțională pentru o valoare ridicată sau scăzută a glucozei (fără
capacitatea de a furniza alerte predictive), dar este totuși necesar ca dispozitivul să e glisat pentru a
dezvălui nivelul de glucoză și săgețile de tendință, iar datele RCT sunt lipsit din punct de vedere al
avantajului adăugat. Acest dispozitiv (FreeStyle Libre 2) și un rtCGM (Dexcom G6) au fost ambele
desemnate ca dispozitive integrate de monitorizare continuă a glucozei (iCGM) (https://
www.accessdata.fda.gov/scripts/cdrh/cfdocs/cfpcd/classi cation. cfm? id = 682). Acesta este un
standard mai înalt, stabilit de FDA, astfel încât aceste dispozitive pot integrate în mod abil cu alte
dispozitive conectate digital, inclusiv sisteme automate de dozare a insulinei.

Unele sisteme în timp real necesită calibrarea de către utilizator, care variază în frecvență în funcție de
dispozitiv. În plus, pentru unele sisteme CGM, FDA sugerează SMBG pentru luarea deciziilor de
tratament. Dispozitivele care necesită con rmare SMBG sunt numite „adjuvante”, în timp ce cele
care nu sunt numite „nonadjunctive”. Un RCT de 226 de adulți a sugerat că un dispozitiv CGM ar
putea utilizat în condiții de siguranță și e cient fără SMBG con rmator regulat la pacienții cu diabet
de tip 1 bine controlat, cu risc scăzut de hipoglicemie severă (33). Două dispozitive CGM sunt

74

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi

 aprobate de FDA pentru luarea deciziilor de tratament fără calibrarea sau con rmarea SMBG
(34,35). Pentru pacienții cu diabet de tip 1 care utilizează rtCGM, un factor predictiv important de
scădere a A1C pentru toate grupele de vârstă a fost frecvența utilizării senzorilor. În acest studiu,
utilizarea generală a fost cea mai mare la cei cu vârsta ≥ 25 de ani (care au avut cea mai mare
îmbunătățire în A1C) și mai mică la grupele de vârstă mai tinere.

Abundența datelor furnizate de CGM oferă oportunități de a analiza datele pacienților mai granular
decât era posibil anterior, oferind informații suplimentare pentru a ajuta la atingerea obiectivelor
glicemice. Accesul la dispozitivele CGM trebuie luat în considerare încă de la începutul diagnosticului
diabetului care necesită gestionarea insulinei. Acest lucru permite urmărirea atentă a nivelurilor de
glucoză, cu ajustări ale dozării insulinei și modi cări ale stilului de viață și elimină povara
monitorizării frecvente a SMBG. Întreruperea accesului la CGM este asociată cu o agravare a
rezultatelor; prin urmare, este important ca persoanele de pe CGM să aibă acces consistent la
dispozitive.

Educatie si antrenament

În general, niciun dispozitiv utilizat în gestionarea diabetului nu funcționează optim fără educație,
instruire și urmărire. Companiile de dispozitive oferă tutoriale online și videoclipuri de instruire,
precum și materiale scrise despre utilizarea lor. Pacienții variază în ceea ce privește nivelul de confort
în funcție de tehnologie, iar unii preferă instruirea și sprijinul în persoană. S-a demonstrat că
programele care implică instruire și sprijin îmbunătățesc rezultatele atât la adulți, cât și la copiii care
utilizează isCGM (40-42). Persoanele care utilizează CGM ar trebui, de asemenea, să e instruiți cu
privire la modul de utilizare a SMBG, pentru utilizarea cu dispozitive care necesită calibrare, pentru
testarea dacă valorile CGM par incongruente cu simțul pacientului cu privire la nivelurile lor de
glucoză și dacă dispozitivul CGM eșuează sau nu este disponibil.

Utilizarea dispozitivului CGM în timp real la adulți și copii cu diabet

Există date pentru a sprijini utilizarea CGM în timp real la adulți și copii, atât cei pe injecții zilnice
multiple (MDI), cât și cei pe perfuzie continuă de insulină subcutanată (CSII). Acest lucru este valabil
atât în studiile efectuate atât la persoanele cu diabet zaharat de tip 1, cât și la cei cu diabet zaharat de
tip 2, deși datele la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sunt în principal la adulți.

În ceea ce privește ECA la persoanele cu diabet zaharat de tip 1, există studiile noastre la adulți cu
A1C ca rezultat primar , trei studii la adulți cu hipoglicemie ca rezultat primar, patru studii la adulți și
copii cu A1C ca rezultat primar și trei studii la adulți și copii cu hipoglicemie ca rezultat primar (.

Rezultat primar: reducere A1C — adulți

În general, reducerea A1C a fost prezentată în studii în care valoarea inițială A1C a fost mai mare. În
două studii mai mari la adulți cu diabet de tip 1 care au evaluat bene ciul rtCGM la pacienții cu
MDI, au existat reduceri semni cative ale A1C: -0,6% la unul (28,43) și -0,43% la celălalt (29). Nici o
reducere a A1C nu a fost observată într-un mic studiu efectuat la adulți defavorizați, mai puțin bine

75

​​

fi

fi

fi

fi

fi

 educați, cu diabet de tip 1 (44). În subsetul adulților din studiul CGM JDRF, a existat o reducere
semni cativă a A1C de -0,53% (55) la pacienții care au fost tratați în principal cu terapie cu pompă de
insulină. O mai bună aderență în purtarea dispozitivului rtCGM a dus la o probabilitate mai mare de
îmbunătățire a controlului glicemic.

Rezultat primar: Hipoglicemie - Adulți

În studiile la adulți, în care reducerea episoadelor de hipoglicemie a fost principalul punct nal, s-au
observat reduceri semni cative la persoanele cu diabet zaharat de tip 1 pe MDI sau CSII (46-48). Într-
un studiu efectuat la pacienții cu risc crescut de episoade de hipoglicemie (48), a existat o reducere a
ratelor tuturor nivelurilor de hipoglicemie (a se vedea secțiunea 6 „Obiective glicemice”, https://
doi.org/10.2337/dc21- S006, pentru de nițiile hipoglicemiei). rtCGM poate deosebit de utilă la
pacienții tratați cu insulină, cu inconștient de hipoglicemie și / sau episoade frecvente de hipoglicemie,
deși studiile nu au fost realizate pentru a arăta reduceri consistente ale hipoglicemiei severe (nivel 3)
Impactul asupra controlului glicemic - Copii

Când datele de la adulți și participanți la copii și adolescenți sunt analizate împreună, utilizarea
rtCGM în ECA a fost asociată cu reducerea nivelurilor A1C (49-51). Cu toate acestea, în studiul
JDRF CGM, când tinerii au fost analizați pe grupe de vârstă (de la 8 la 14 ani și de la 15 la 24 de ani),
nu s-a observat nicio modi care a A1C, probabil din cauza aderenței slabe a rtCGM ( 26). Într-
adevăr, într-o analiză secundară a datelor ECR în ambele cohorte pediatrice, cei care au folosit
senzorul ≥6 zile / săptămână au avut o îmbunătățire a controlului glicemic (56). O componentă
critică a succesului cu CGM este purtarea aproape zilnică a dispozitivului (49,55,57–59). Un ECA nu
a arătat nicio îmbunătățire a rezultatelor glicemice la copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 10 ani,
indiferent de cât de des a fost purtat (60).

Deși datele din mici studii observaționale demonstrează că rtCGM poate purtat de pacienții cu
vârsta <8 ani și utilizarea rtCGM oferă o perspectivă asupra tiparelor glicemice (61,62), un RCT la
copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 9 ani nu a demonstrat îmbunătățiri ale controlului glicemic. după 6
luni de utilizare a rtCGM (60). Cu toate acestea, studiile de fezabilitate observaționale ale copiilor mici
au demonstrat un grad ridicat de satisfacție părintească și utilizarea susținută a dispozitivelor, în ciuda
incapacității de a schimba gradul de control glicemic atins (63).
Datele din registru au arătat, de asemenea, o asociere între utilizarea rtCGM și nivelurile inferioare de
A1C (55,64), chiar și atunci când se limitează evaluarea utilizării rtCGM la participanții la terapia cu
injecție (64).

Impactul asupra hipoglicemiei - Copiii

Nu există studii care să includă exclusiv pacienții pediatrici care să evalueze ratele de hipoglicemie ca
rezultat primar. Unele dintre studiile în care pacienții copii și adulți au fost combinați împreună au
arătat reduceri potențiale ale hipoglicemiei (16,65,66).

76

fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi

 Utilizarea CGM în timp real în diabetul de tip 2

Studiile la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sunt eterogene în ceea ce privește proiectarea: la
două, participanții foloseau insulină bazală cu agenți orali sau agenți orali singuri (67,68); într-unul,
indivizii erau doar pe MDI (69). Constatările din studiile efectuate numai cu MDI (69) și din două
studii efectuate la persoane care utilizează agenți orali cu sau fără insulină (67,68) au arătat reduceri
semni cative ale nivelurilor A1C. Studiul cu injecții zilnice multiple și monitorizarea continuă a
glucozei în diabet (DIAMOND) la persoanele cu diabet de tip 2 pe MDI a arătat o reducere a A1C,
dar nu a scăzut hipoglicemia (69). Studiile efectuate la indivizi cu diabet de tip 2 pe agenți orali cu sau
fără insulină nu au evidențiat reduceri ale ratelor de hipoglicemie (67,68).

Utilizarea dispozitivului CGM scanat intermitent la adulți și copii cu diabet zaharat

Dispozitivul original isCGM (căruia i se aplică majoritatea datelor publicate) nu a furnizat alarme și
alerte, dar este o opțiune utilizată de mulți pacienți. Există relativ puține date RCT care dovedesc
bene cii la persoanele cu diabet, dar există mai multe studii longitudinale și observaționale. Un RCT,
conceput pentru a arăta o reducere a episoadelor de hipoglicemie la pacienții cu diabet zaharat de tip
1 cu risc mai mare de hipoglicemie, a arătat un bene ciu semni cativ în ceea ce privește timpul
petrecut într-un interval hipoglicemiant (P <0,0001) (46). Un alt RCT, care evaluează capacitatea
isCGM de a preveni episoadele de hipoglicemie severă recurentă, nu a arătat niciun bene ciu (70).
Într-un ECA de isCGM la persoanele cu diabetul de tip 2 pe o varietate de scheme de insulină și cu
un A1C inițial de -8,8%, nu s-a observat nicio reducere a A1C; cu toate acestea, timpul petrecut într-
un interval hipoglicemiant a fost redus cu 43% (71). Într-un studiu al isCGM la persoanele cu diabet
de tip 2 pe MDI, A1C a fost redusă cu 0,82% în grupul de intervenție și 0,33% în grupul de control (P
= 0,005), fără modi cări ale ratelor de hipoglicemie (72). Studii observaționale multiple au arătat
bene cii în ceea ce privește reducerea A1C, reducerea hipoglicemiei și / sau îmbunătățirea calității
vieții atât la copii, cât și la adulți (31,41,73-78). Un studiu observațional din Belgia nu a arătat nicio
îmbunătățire a nivelului A1C sau a calității vieții după un an de utilizare a isCGM, cu o reducere a
episoadelor de hipoglicemie severă și a timpului absent de la locul de muncă, comparativ cu amintirea
evenimentelor de către pacienți în ultimele 6 luni înainte de începerea CGM (79 ).

Există mai multe recenzii publicate ale datelor disponibile pe isCGM (80-83). Institutul norvegian de
sănătate publică a efectuat o evaluare a e cacității clinice a isCGM, a rentabilității și a siguranței
pentru persoanele cu diabet zaharat de tip 1 și tip 2, pe baza datelor disponibile până în ianuarie 2017
(80). Autorii au concluzionat că, deși existau puține date de calitate disponibile la momentul raportării,
isCGM poate crește satisfacția tratamentului, crește timpul în interval și reduce frecvența
hipoglicemiei nocturne, fără diferențe în A1C sau calitatea vieții sau evenimente adverse grave.
Agenția canadiană pentru medicamente și tehnologii în sănătate a analizat datele existente privind
performanța și precizia isCGM, hipoglicemia, efectul asupra A1C și satisfacția pacienților și calitatea
vieții și a concluzionat că sistemul ar putea înlocui SMBG, în special la pacienții care necesită
monitorizare frecventă (81) . O revizuire sistematică a ECR din 2020 care evaluează e cacitatea și
satisfacția pacienților cu isCGM a relevat îmbunătățiri ale nivelurilor A1C la unele subgrupuri de
pacienți (de exemplu, cei cu diabet zaharat de tip 2), dar a concluzionat că bene ciul suplimentar în
termeni de timp, variabilitate glicemică și hipoglicemie a fost neclar (30). Bene ciul a fost îmbunătățit

77

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
 la persoanele cu diabet de tip 1 atunci când a fost combinat cu un program de educație structurat. O
altă analiză a arătat unele bene cii în ceea ce privește reducerea A1C, precum și îmbunătățirea
calității vieții (84). O revizuire care a inclus studii efectuate utilizând o varietate de modele de studii,
inclusiv studii prospective și retrospective de cohortă, a arătat în general o reducere a A1C (-0,26%) la
persoanele cu diabet de tip 1 și tip 2, dar nu a existat nicio diferență în timp în interval sau episoade
hipoglicemice (83).

Alte bene cii sunt discutate într-o revizuire (82) care a susținut utilizarea isCGM ca o alternativă mai
accesibilă la sistemele rtCGM pentru persoanele cu diabet care urmează o terapie intensivă cu
insulină. În multe cazuri, isCGM este alternativa preferată în comparație cu SMBG (85,86). De
asemenea, poate îmbunătăți respectarea monitorizării la pacienții care sunt în control extrem de slab

Utilizarea dispozitivului CGM în timp real în timpul sarcinii

Un RCT bine conceput a arătat o reducere a nivelurilor de A1C la femeile adulte cu diabet de tip 1
pe MDI sau CSII care erau gravide folosind CGM în plus față de îngrijirea standard, inclusiv
optimizarea țintelor de glucoză pre și postprandiale (88). A demonstrat valoarea CGM în sarcină
complicată de diabetul de tip 1, arătând o îmbunătățire ușoară a A1C fără o creștere a hipoglicemiei,
precum și reduceri ale nașterilor de vârstă mare pentru gestație, durata șederii și hipoglicemia
neonatală (88). Un studiu observațional de cohortă care a evaluat variabilele glicemice raportate
utilizând CGM a constatat că glucoza medie mai mică, abaterea standard mai mică și un procent mai
mare de timp în intervalul țintă au fost asociate cu un risc mai mic de nașteri de vârstă mare pentru
gestație și alte rezultate neonatale adverse (89). Utilizarea glucozei medii raportate de CGM este
superioară utilizării A1C estimate, a indicatorului de gestionare a glucozei și a altor calcule pentru
estimarea A1C, având în vedere modi cările la A1C care apar în timpul sarcinii (90). Două studii care
utilizează utilizarea intermitentă a rtCGM nu au arătat nicio diferență în rezultatele neonatale la
femeile cu diabet de tip 1 (91) sau diabet zaharat gestațional (92).

Utilizarea CGM profesionistă și intermitentă

Dispozitivele CGM profesionale, care furnizează date retrospective, e orbite, e neorbite, pentru
analiză, pot utilizate pentru a identi ca tiparele de hipo- și hiperglicemie (93). CGM profesionist
poate util pentru evaluarea pacienților atunci când rtCGM sau isCGM nu sunt disponibile pentru
pacient sau pacientul preferă o analiză orbită sau o experiență mai scurtă cu date neorbitate. Poate
deosebit de util să se evalueze perioadele de hipoglicemie la pacienții cu agenți care pot provoca
hipoglicemie pentru a face ajustări ale dozei de medicamente. De asemenea, poate util să evaluați
pacienții pentru perioade de hiperglicemie.

Există unele date care arată bene ciile utilizării intermitente a CGM (rtCGM sau isCGM) la
persoanele cu diabet de tip 2 pe terapii cu noninsulină și / sau insulină bazală . În aceste ECR,
pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu pe regimuri intensive de insulină utilizate CGM intermitent
comparativ cu pacienții randomizați la SMBG. S-au găsit atât îmbunătățiri timpurii, cât și întârzieri în
A1C.

78

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

 Utilizarea CGM profesională sau intermitentă ar trebui să e întotdeauna cuplată cu analize și

interpretări pentru pacient, împreună cu educația necesară pentru ajustarea medicației și schimbarea
comportamentelor stilului de viață.

Efecte secundare ale dispozitivelor CGM

S-a raportat dermatită de contact (atât iritantă, cât și alergică) cu toate dispozitivele care se atașează la
piele (95-97). În unele cazuri, acest lucru a fost legat de prezența acrilatului de izobornil, care este un
sensibilizant al pielii și poate provoca o reacție alergică suplimentară de răspândire (98-100). Testarea
patch-urilor se poate face pentru a identi ca cauza dermatitei de contact în unele cazuri (101).
Identi carea și eliminarea alergenilor pe bandă este importantă pentru a asigura utilizarea
confortabilă a dispozitivelor și pentru a spori aderența pacientului. În unele cazuri, utilizarea unui
senzor implantat poate ajuta la evitarea reacțiilor cutanate la cei care sunt sensibili la bandă

Livrarea insulinei

Seringi și stilouri pentru insulină

7.16 Pentru persoanele cu diabet zaharat care necesită insulină, seringile de insulină sau stilouri
pentru insulină pot utilizate pentru administrarea insulinei, luând în considerare preferințele
pacientului, tipul de insulină și regimul de dozare, costul și capacitățile de auto-administrare.

7.17 Stilouri cu insulină sau ajutoare pentru injectarea insulinei pot luate în considerare la pacienții
cu probleme de dexteritate sau cu de ciențe de vedere pentru a facilita administrarea de doze precise
de insulină.

7.18 Pixurile inteligente pot utile pentru unii pacienți pentru a ajuta la captarea dozei și
recomandările de dozare.

Calculatoarele / sistemele de susținere a deciziilor aprobate de Food and Drug Administration

aprobate de Administrarea medicamentelor pot utile pentru titrarea dozelor de insulină.

Injectarea insulinei cu o seringă sau stilou este metoda de administrare a insulinei utilizată de
majoritatea persoanelor cu diabet (108.109), deși este disponibilă și insulină inhalată. Alții folosesc
pompe de insulină sau dispozitive automate de administrare a insulinei (vezi secțiunile de mai jos
despre aceste subiecte). Pentru pacienții cu diabet care utilizează insulină, seringile și stilourile de
insulină sunt capabile să furnizeze insulină în condiții de siguranță și e ciență pentru atingerea
obiectivelor glicemice. La alegerea dintre sistemele de livrare, trebuie luate în considerare preferințele
pacientului, costul, tipul de insulină și regimul de dozare și capacitățile de auto-administrare. Este
important să rețineți că, deși multe tipuri de insulină sunt disponibile pentru achiziționare e ca
stilouri sau acoane, altele pot disponibile doar într-o formă sau alta și pot exista diferențe
semni cative de cost între stilouri și acoane (a se vedea tabelul 9.3 pentru o listă de costurile
produsului cu insulină cu forme de dozare). Pixurile cu insulină pot permite persoanelor cu de ciențe
de vedere sau probleme de dexteritate să dozeze insulina cu precizie (110-112), în timp ce sunt

79

fi
fi
fl

fi

fi
fi

fl
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
 disponibile și ajutoare pentru injectarea insulinei pentru a ajuta la aceste probleme. Insulina inhalată
poate utilă la persoanele care au aversiune la injecții .

Cele mai frecvente dimensiuni ale seringii sunt 1 mL, 0,5 mL și 0,3 mL, permițând doze de până la
100 de unități, 50 de unități și, respectiv, 30 de unități de insulină U-100. În câteva părți ale lumii,
seringile de insulină au încă marcaje U-80 și U-40 pentru concentrații mai vechi de insulină și insulină
veterinară, iar seringile U-500 sunt disponibile pentru utilizarea insulinei U-500. Seringile sunt
utilizate în general o singură dată, dar pot refolosite de aceeași persoană în setări limitate de resurse,
cu depozitare și curățare adecvate (113).

Pixurile cu insulină oferă un plus de confort, combinând aconul și seringa într-un singur dispozitiv.
Pixurile cu insulină, care permit injecțiile cu buton, vin ca pixuri de unică folosință cu cartușe
preumplute sau stilouri cu insulină reutilizabile cu cartușe de insulină înlocuibile. Stilourile variază în
ceea ce privește creșterea dozei și doza minimă, care poate varia de la doze jumătate de unitate la
creșteri de doză de 2 unități. Pixurile U-500 vin în creșteri de doză de 5 unități. Unele pixuri
reutilizabile includ o funcție de memorie, care poate aminti cantitățile de doză și calendarul. Sunt de
asemenea disponibile pixuri „inteligente” care pot programate pentru a calcula dozele de insulină și
pentru a furniza rapoarte de date descărcabile. Aceste stilouri sunt utile pentru a ajuta dozarea
insulinei pacientului în timp real, precum și pentru a permite clinicienilor să revizuiască retrospectiv
dozele de insulină care au fost administrate și să facă ajustări ale dozei de insulină (114).

Grosimea (gabaritul) și lungimea acului este o altă considerație. Indicatoarele cu ac variază de la 22 la

33, cu un indicator mai înalt care indică un ac mai subțire. Un ac mai gros poate oferi o doză de
insulină mai rapid, în timp ce un ac mai subțire poate provoca mai puțină durere. Lungimea acului
variază de la 4 la 12,7 mm, cu unele dovezi care sugerează că ace mai scurte pot reduce riscul de
injecție intramusculară. Când sunt refolosite, acele pot mai plictisitoare și, prin urmare, injectarea
poate mai dureroasă. Tehnica adecvată de injectare a insulinei este o condiție necesară pentru a
obține toate bene ciile terapiei cu insulină.

Calculatoarele bolus au fost dezvoltate pentru a ajuta la luarea deciziilor de dozare (115-119). Acestea
sunt supuse aprobării FDA pentru a asigura siguranța în ceea ce privește recomandările de dozare.
Persoanele care sunt interesate să utilizeze aceste sisteme ar trebui să e încurajate să le utilizeze pe
cele care sunt aprobate de FDA. Contribuția furnizorului și educația pot utile pentru stabilirea
calculelor inițiale de dozare, cu urmărire continuă pentru ajustări, după cum este necesar.

Pompe de insulină

7.20 Terapia cu pompă de insulină poate considerată o opțiune pentru toți adulții și tinerii cu diabet
de tip 1 care sunt capabili să gestioneze în siguranță dispozitivul.

7.21 Terapia cu pompă de insulină poate considerată o opțiune pentru adulții și tinerii cu diabet
zaharat de tip 2 și alte forme de diabet care se administrează mai multe injecții zilnice și care sunt
capabili să gestioneze dispozitivul în siguranță.

80

fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi

fl

fi
fi

 7.22 Persoanele cu diabet care au utilizat cu succes perfuzie subcutanată continuă de insulină ar trebui
să aibă acces continuu la terți plătitori.

CSII sau pompele de insulină sunt disponibile în SUA de peste 40 de ani. Aceste dispozitive
furnizează insulină cu acțiune rapidă pe tot parcursul zilei pentru a ajuta la gestionarea nivelului de
glucoză din sânge. Majoritatea pompelor de insulină folosesc tuburi pentru a furniza insulina printr-o
canulă, în timp ce câteva se atașează direct la piele, fără tuburi.

Majoritatea studiilor care compară MDI cu CSII au fost relativ mici și de scurtă durată. Cu toate
acestea, o recenzie sistematică recentă și meta-analiză au concluzionat că terapia cu pompă are
avantaje modeste pentru scăderea A1C (-0,30% [95% CI -0,58 la -0,02]) și pentru reducerea ratelor
severe de hipoglicemie la copii și adulți (120). Nu există un consens care să ghideze alegerea formei de
administrare a insulinei cea mai bună pentru un anumit pacient și este necesară cercetarea pentru a
ghida acest proces decizional (121). Astfel, alegerea MDI sau a unei pompe de insulină se bazează
adesea pe caracteristicile individuale ale pacientului și care este cel mai probabil să le avantajeze.
Sistemele mai noi, cum ar pompele augmentate de senzori și sistemele automate de administrare a
insulinei, sunt discutate în altă parte în această secțiune.

Adoptarea terapiei cu pompă în SUA arată variații geogra ce, care pot legate de preferința
furnizorului sau de caracteristicile centrului (122.123) și statutul socioeconomic, deoarece terapia cu
pompă este mai frecventă la persoanele cu statut socioeconomic mai ridicat, astfel cum se re ectă în
rasă / etnie, asigurarea de sănătate privată , venitul familiei și educația (123.124). Având în vedere
barierele suplimentare în calea îngrijirii optime a diabetului observate la grupurile defavorizate (125),
abordarea diferențelor în accesul la pompele de insulină și la alte tehnologii ale diabetului poate
contribui la mai puține disparități de sănătate.

Terapia cu pompă poate inițiată cu succes în momentul diagnosticului (126.127). Aspectele practice
ale inițierii terapiei cu pompă includ evaluarea disponibilității pacientului și a familiei (deși nu există
un consens asupra factorilor care trebuie luați în considerare la adulți [128] sau la copii și adolescenți),
selectarea tipului de pompă și setările inițiale ale pompei, educația pacientului / familiei pompei
potențiale complicații (de exemplu, cetoacidoza diabetică [DKA] cu eșecul setului de perfuzie),
tranziția de la MDI și introducerea setărilor avansate ale pompei (de exemplu, rate bazale temporare,
bolus cu undă extinsă / pătrată / duală).

Persoanele în vârstă cu diabet de tip 1 bene ciază de terapia în curs de desfășurare cu pompă de
insulină. Nu există date care să sugereze că măsurarea nivelului de peptidă C sau a anticorpilor
prezice succesul terapiei cu pompă de insulină (129,130). În plus, frecvența urmăririi nu in uențează
rezultatele. Accesul la terapia cu pompă de insulină trebuie permis / continuat la adulții în vârstă, așa
cum este la persoanele mai tinere.

Complicațiile pompei pot cauzate de probleme cu seturile de perfuzie (deplasare, ocluzie), care
prezintă pacienții cu risc de cetoză și DKA și, prin urmare, trebuie să e recunoscuți și gestionați
devreme (131); lipohipertro e sau, mai rar, lipoatro e (132.133); și infecția locului pompei (134).
Întreruperea terapiei cu pompă este relativ neobișnuită astăzi; frecvența a scăzut în ultimele decenii,

81

fi
fi
fi
fi

fi

fi

fi

fi
fi
fl
fl

 iar cauzele sale s-au schimbat (134.135). Motivele actuale ale uzurii sunt probleme cu costul,
purtabilitatea, antipatia pentru pompă, controlul glicemic suboptim sau tulburările de dispoziție (de
exemplu, anxietate sau depresie) (136).

Pompele de insulină în tinerețe

Siguranța pompelor de insulină la tineri a fost stabilită de peste 15 ani (137). Studierea e cacității
CSII în scăderea A1C a fost o provocare din cauza potențialului prejudecată de selecție a studiilor
observaționale. Participanții la CSII pot avea un statut socioeconomic mai ridicat care poate facilita
un control glicemic mai bun (138) față de MDI. În plus, ritmul rapid de dezvoltare a noilor insuline și
tehnologii face ca comparațiile să e învechite. Cu toate acestea, ECA care compară CSII și MDI cu
analogii insulinei demonstrează o îmbunătățire modestă a A1C la participanții la CSII (139,140).
Studiile observaționale, datele din registru și meta-analiza au sugerat, de asemenea, o îmbunătățire a
controlului glicemic la participanții la CSII (141-143). Cu toate că hipoglicemia a fost un efect advers
major al schemei de insulină intensi cată în procesul de control al diabetului și complicațiilor (DCCT)
(144), datele sugerează că CSII poate reduce ratele de hipoglicemie severă în comparație cu MDI

Există, de asemenea, dovezi că CSII poate reduce riscul de DKA (143.148) și complicațiile diabetului,
în special retinopatia și neuropatia periferică la tineri, comparativ cu MDI (65). În cele din urmă,
satisfacția tratamentului și măsurile privind calitatea vieții s-au îmbunătățit pe CSII în comparație cu
MDI (149.150). Prin urmare, CSII poate utilizat în condiții de siguranță și e cient la tinerii cu
diabet zaharat de tip 1 pentru a ajuta la realizarea unui control glicemic țintit, reducând în același
timp riscul de hipoglicemie și DKA, îmbunătățind calitatea vieții și prevenind complicațiile pe termen
lung. Pe baza luării deciziilor comune pacient-furnizor, pompele de insulină pot luate în considerare
la toți pacienții pediatrici cu diabet de tip 1. În special, terapia cu pompă poate modul preferat de
administrare a insulinei pentru copiii cu vârsta sub 7 ani (66). Din cauza lipsei de date la adolescenți și
tineri cu diabet de tip 2, nu există dovezi su ciente pentru a face recomandări.

Barierele obișnuite în calea adoptării terapiei cu pompă la copii și adolescenți sunt îngrijorări cu
privire la interferența zică a dispozitivului, disconfortul cu ideea de a avea un dispozitiv pe corp,
e cacitatea terapeutică și sarcina nanciară

Pompele de insulină la pacienții cu tip 2 și alte tipuri de diabet

Pompele de insulină tradiționale pot luate în considerare pentru tratamentul persoanelor cu diabet
de tip 2 care sunt tratate cu MDI, precum și a celor care au alte tipuri de diabet care duc la de cit de
insulină, de exemplu, cei care au suferit o pancreatectomie și / sau persoanele cu broză chistică
(152–156). Similar cu datele privind utilizarea pompei de insulină la persoanele cu diabet zaharat de
tip 1, reducerile nivelurilor A1C nu sunt observate în mod constant la persoanele cu diabet zaharat de
tip 2 în comparație cu MDI, deși au fost în unele studii (154,157). Utilizarea pompelor de insulină la
pacienții cu orice tip de diabet care necesită insulină poate îmbunătăți satisfacția pacientului și
simpli ca terapia (130.152).

82
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

 Pentru pacienții considerați insu cienți din punct de vedere clinic ai insulinei, care sunt tratați cu un
regim intensiv de insulină, prezența sau absența nivelurilor măsurabile ale peptidei C nu se corelează
cu răspunsul la terapie (130). O altă opțiune de pompare la persoanele cu diabet zaharat de tip 2 este
un dispozitiv de unică folosință, care oferă o perfuzie continuă, subcutanată de insulină cu acțiune
rapidă (bazală), precum și creșteri de 2 unități de insulină bolus la apăsarea unui buton (153,155,158).
Utilizarea unei pompe de insulină ca mijloc de administrare a insulinei este o alegere individuală
pentru persoanele cu diabet zaharat și ar trebui considerată o opțiune la pacienții care sunt capabili să
utilizeze în siguranță dispozitivul.

Sisteme combinate de pompă de insulină și senzori

7.23 Terapia cu pompă augmentată de senzori cu suspendare automată scăzută a glucozei poate
luată în considerare la adulții și tinerii cu diabet zaharat pentru a preveni / atenua episoadele de
hipoglicemie. B

7.24 Sistemele automate de administrare a insulinei pot luate în considerare la tinerii și adulții cu
diabet de tip 1 pentru a îmbunătăți controlul glicemic. A

7.25 Pacienții individuali pot utiliza sisteme care nu sunt aprobate de Administrația SUA pentru
Alimente și Medicamente, cum ar sistemele cu buclă închisă și altele; furnizorii nu pot prescrie
aceste sisteme, dar ar trebui să ofere informații de siguranță / depanare / sfaturi de rezervă pentru
dispozitivele individuale pentru a spori siguranța pacientului. E

Pompe cu senzor augmentat

Pompele augmentate de senzori care suspendă insulina atunci când glucoza este scăzută sau se
prevede că scade în următoarele 30 de minute au fost aprobate de FDA. Procesul de automatizare
pentru a simula răspunsul la insulină pancreatică (ASPIRE) efectuat pe 247 de pacienți cu diabet
zaharat de tip 1 și hipoglicemie nocturnă documentată a arătat că terapia cu pompă de insulină
augmentată de senzori cu funcție de suspendare scăzută a glucozei a redus semni cativ hipoglicemia
nocturnă în decurs de 3 luni fără a crește nivelul A1C (51) . Într-o pompă diferită cu creștere a
senzorilor, suspendarea predictivă a nivelului scăzut de glucoză reduce timpul petrecut cu glucoză <70
mg / dL de la 3,6% la momentul inițial până la 2,6% (3,2% cu terapia cu pompă augmentată de
senzori fără suspendare predictivă scăzută a glucozei) fără hiperglicemie de revenire în timpul unei
Test crossover randomizat de 6 săptămâni (159). Aceste dispozitive pot oferi posibilitatea de a reduce
hipoglicemia pentru cei cu antecedente de hipoglicemie nocturnă. Au fost efectuate studii
suplimentare, la adulți și copii, care arată bene ciile acestei tehnologii (160-162).

Sisteme automate de administrare a insulinei

Sistemele automate de administrare a insulinei cresc și scad administrarea de insulină pe baza

nivelului de glucoză derivat din senzori, pentru a începe să se apropie de livrarea ziologică de
insulină. Aceste sisteme constau din trei componente: o pompă de insulină, un senzor continuu de
glucoză și un algoritm care determină eliberarea insulinei. Cu aceste sisteme, livrarea insulinei nu

83

fi

fi

fi

fi

fi
fi
fi
 numai că poate suspendată, ci și crescută sau scăzută pe baza valorilor glucozei senzorului. În timp
ce în cele din urmă se livrează insulină sistemele cu buclă închisă pot cu adevărat automatizate,
momentan mesele trebuie anunțate. O așa-numită abordare hibridă, buclă închisă hibridă, a fost
adoptată în sistemele cu buclă închisă de primă generație și necesită utilizatorilor bolus pentru mese și
gustări. Au fost efectuate studii multiple, utilizând o varietate de sisteme cu algoritmi, pompe și senzori
diferiți, la adulți și copii (163–173). Dovezile sugerează că astfel de sisteme pot reduce nivelurile A1C
și pot îmbunătăți timpul în interval (174–178). Ele pot reduce riscul de hipoglicemie legată de efort
(179) și pot avea bene cii psihosociale (180–183). Utilizarea acestor sisteme depinde de preferința
pacientului și de selecția pacienților (și / sau a îngrijitorilor) care sunt capabili să utilizeze dispozitivele
în siguranță și în mod e cient.

Unele persoane cu diabet de tip 1 au folosit sisteme „bricolaj” (DIY) care combină o pompă și un
rtCGM cu un controler și un algoritm conceput pentru a automatiza administrarea insulinei (184–
187). Aceste sisteme nu sunt aprobate de FDA, deși există eforturi în curs de obținere a aprobării de
reglementare pentru acestea. Informațiile despre modul de con gurare și gestionare a acestor sisteme
sunt disponibile gratuit pe internet și există grupuri de internet în care oamenii se informează reciproc
cu privire la modul de con gurare și utilizare a acestora. Deși aceste sisteme nu pot prescrise de
furnizori, este important să păstrați pacienții în siguranță dacă utilizează aceste metode pentru
administrarea automată de insulină. O parte din aceasta presupune asigurarea faptului că oamenii au
un „plan de rezervă” în caz de defecțiune a pompei. În plus, în majoritatea sistemelor de bricolaj,
dozele de insulină sunt ajustate pe baza setărilor pompei pentru debitele bazale, raporturile de
carbohidrați, dozele de corecție și activitatea insulinei. Prin urmare, aceste setări pot evaluate și
modi cate pe baza cerințelor de insulină ale pacientului.
Tehnologie digitală de sănătate

7.26 Sistemele care combină tehnologia și coachingul online pot bene ce în tratarea prediabetului și
diabetului pentru unele persoane. B

Din ce în ce mai mult, oamenii apelează la internet pentru sfaturi, coaching, conexiune și îngrijire a
sănătății. Diabetul, în parte pentru că este atât comun cât și numeric, se pretează la dezvoltarea de
aplicații și programe online. FDA aprobă și monitorizează tehnologiile de sănătate validate clinic,
digitale, de obicei online, destinate să trateze o afecțiune medicală sau psihologică; acestea sunt
cunoscute sub numele de terapeutică digitală sau „digiceutice” (188). Alte aplicații, cum ar cele care
ajută la a șarea sau stocarea datelor, încurajează un stil de viață sănătos sau oferă asistență limitată a
datelor clinice. Prin urmare, este posibil să găsiți aplicații care au fost pe deplin revizuite și aprobate și
altele concepute și promovate de persoane cu abilități sau cunoștințe relativ puține în tratamentul
clinic al diabetului.

Un domeniu de o importanță deosebită este cel al con dențialității și securității online. Există
programe de colectare a datelor bazate pe cloud, cum ar Tidepool, Glooko și altele, care au fost
dezvoltate cu caracteristici adecvate de securitate a datelor și sunt conforme cu US Health Insurance
Portability and Accountability Act din 1996. Aceste programe pot utile pentru monitorizare
pacienți, atât de pacienți înșiși, cât și de echipa lor de asistență medicală (189). Consumatorii ar trebui
să citească politica privind con dențialitatea și partajarea datelor înainte de a introduce date într-

84

fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 aplicație și să a e cum pot controla modul în care vor utilizate datele lor (unele programe oferă
posibilitatea de a partaja mai multe sau mai puține informații, cum ar să facă parte dintr-un registru
sau depozit de date sau nu).

Există multe programe online care oferă consiliere privind stilul de viață pentru a ajuta la pierderea în
greutate și pentru a crește activitatea zică (190). Multe dintre acestea includ un antrenor de sănătate
și pot crea grupuri mici de pacienți similari în rețelele sociale. Există programe care urmăresc tratarea
prediabetului și prevenirea progresiei către diabet, adesea urmând modelul Programului de prevenire
a diabetului Alții ajută la îmbunătățirea rezultatelor diabetului, monitorizând de la distanță datele
clinice ale pacienților (de exemplu, monitorizarea fără r a nivelurilor de glucoză, greutate sau
tensiune arterială) și oferind feedback și coaching. Există abordări de mesagerie text care se leagă într-
o varietate de tipuri diferite de stiluri de viață și programe de tratament, care variază în ceea ce
privește e ciența lor (199.200). Pentru multe dintre aceste intervenții, există date RCT limitate, iar
urmărirea pe termen lung lipsește. Dar pentru un pacient individual, opțiunea pentru unul dintre
aceste programe poate utilă și, pentru mulți, este o opțiune atractivă.

Spitalizare
Pacienții care utilizează dispozitive pentru diabet trebuie să li se permită să le folosească în condiții de
spitalizare atunci când este disponibilă o supraveghere adecvată.

Pacienților care se simt confortabil să-și folosească dispozitivele pentru diabet, cum ar pompele de
insulină și senzorii, ar trebui să li se ofere șansa de a le utiliza în condiții de spitalizare, dacă sunt
competenți în acest sens (201, 202). Pacienții care sunt familiarizați cu tratarea propriilor niveluri de
glucoză pot ajusta adesea dozele de insulină cu mai multă cunoștință decât personalul internat care nu
știe personal datorează pacientului sau stilului său de management. Cu toate acestea, acest lucru ar
trebui să aibă loc pe baza politicilor spitalului pentru gestionarea diabetului și ar trebui să existe o
supraveghere pentru a siguri că individul își poate ajusta dozele de insulină într-un cadru spitalizat,
unde factori precum infecție, anumite medicamente, imobilitate, modi cări ale dietei și alți factori pot
in uența sensibilitatea la insulină și răspunsul la insulină.

Odată cu apariția pandemiei bolii coronavirus 2019, FDA a permis utilizarea CGM în spital pentru
monitorizarea pacienților (203). Această abordare a fost utilizată pentru a reduce utilizarea
echipamentului individual de protecție și pentru a monitoriza mai atent pacienții, astfel încât
personalul medical să nu e nevoit să meargă într-o cameră de pacienți numai în scopul măsurării
nivelului de glucoză. Sunt în curs studii pentru a evalua e cacitatea acestei abordări, care poate duce
în cele din urmă la utilizarea de rutină a CGM pentru monitorizarea pacienților spitalizați (204.205).

85
fl

fi

fl
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi

 CAPITOLUL 8
Există dovezi puternice și consistente că managementul obezității poate întârzia progresia de la
prediabet la diabetul de tip 2 și este extrem de bene c în tratamentul diabetului de tip 2
. La pacienții cu diabet de tip 2 care au și supraponderalitate sau obezitate, s-a demonstrat că
pierderea în greutate modestă și susținută îmbunătățește controlul glicemic și reduce nevoia de
medicamente care scad glucoza (6-8). Mai multe studii au demonstrat că la pacienții cu diabet zaharat
de tip 2 și obezitate, o restricție energetică dietetică mai intensă cu diete cu conținut scăzut de calorii
poate reduce în mod substanțial A1C și glucoza în repaus alimentar și poate promova remisiunea
susținută a diabetului pe o perioadă de cel puțin 2 ani. Scopul acestei secțiuni este de a oferi
recomandări bazate pe dovezi pentru gestionarea obezității, inclusiv intervenții dietetice,
comportamentale, farmacologice și chirurgicale, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Această
secțiune se concentrează pe gestionarea obezității la adulți.

Evaluare

8.1 Utilizați un limbaj non-judecător centrat pe pacient, care încurajează colaborarea dintre pacienți
și furnizori, inclusiv limbajul primar al oamenilor (de exemplu, „persoană cu obezitate”, mai degrabă
decât „persoană obeză”).

8.2 Măsurați înălțimea și greutatea și calculați IMC la vizitele anuale sau mai frecvent. Evaluează
traiectoria greutății pentru a informa considerentele legate de tratament.

8.3 Pe baza considerațiilor clinice, cum ar prezența insu cienței cardiace comorbide sau creșterea
sau pierderea semni cativă inexplicabilă în greutate, greutatea poate necesară monitorizată și
evaluată mai frecvent. B Dacă deteriorarea stării medicale este asociată cu creșterea sau pierderea
semni cativă în greutate, trebuie luată în considerare evaluarea internată, în special concentrată pe
asocierile dintre consumul de medicamente, aportul alimentar și starea glicemică.

8.4 Aranjamentele trebuie făcute pentru a asigura con dențialitate în timpul cântăririi.

Un stil de comunicare centrat pe pacient care folosește un limbaj incluziv și non-judecător și o

ascultare activă, susține preferințele și convingerile pacientului și evaluează potențialele bariere în
calea îngrijirii ar trebui utilizat pentru a optimiza rezultatele sănătății pacientului și calitatea vieții
legate de sănătate. Folosiți prima limbă a oamenilor (de exemplu, „persoană cu obezitate”, mai
degrabă decât „persoană obeză”) pentru a evita de nirea pacienților în funcție de starea lor

Înălțimea și greutatea trebuie măsurate și utilizate pentru a calcula IMC la vizitele anuale sau mai
frecvent, atunci când este cazul (19). IMC, calculat ca greutate în kilograme împărțit la pătratul de
înălțime în metri (kg / m2), va calculat automat de majoritatea șelor medicale electronice. Utilizați
IMC pentru a documenta starea greutății (supraponderal: IMC 25-29,9 kg / m2; obezitate clasa I:
IMC 30-34,9 kg / m2; obezitate clasa II: IMC 35-39,9 kg / m2; obezitate clasa III: IMC ≥40 kg /
m2). Rețineți că clasi carea greșită poate apărea, în special la persoanele foarte musculare sau fragile.
La unele populații, în special populațiile asiatice și asiatice americane, punctele de reducere ale IMC
pentru a de ni supraponderalitatea și obezitatea sunt mai mici decât la alte populații din cauza

86

fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

 diferențelor de compoziție corporală și a riscului cardiometabolic (Tabelul 8.1) (24,25). Considerații

clinice, cum ar prezența insu cienței cardiace comorbide sau modi carea inexplicabilă a greutății,
pot justi ca măsurarea și evaluarea greutății mai frecvente (26,27). Dacă cântărirea este pusă la
îndoială sau refuzată, medicul trebuie să e conștient de posibilele experiențe stigmatizante anterioare
și să solicite îngrijorări, iar valoarea monitorizării greutății ar trebui explicată ca parte a procesului de
evaluare medicală care ajută la informarea deciziilor de tratament (28,29) . Trebuie făcute acomodări
pentru a asigura con dențialitatea în timpul cântăririi, în special pentru acei pacienți care raportează
sau prezintă un nivel ridicat de suferință sau nemulțumire legată de greutate. Cântarele trebuie să e
situate într-o zonă privată sau într-o cameră. Greutatea trebuie măsurată și raportată fără judecată. Ar
trebui să se acorde atenție greutății pacientului (și modi cărilor de greutate) și IMC ca informații
sensibile de sănătate. În plus, evaluarea tiparului și a traiectoriei de creștere în greutate poate informa
în continuare strati carea riscului și opțiunile de tratament (30). Furnizorii ar trebui să îi sfătuiască pe
pacienții cu supraponderalitate sau obezitate și pe cei cu traiectorii în greutate crescânde că, în
general, IMC mai mari cresc riscul de diabet, boli cardiovasculare și mortalitate din toate cauzele,
precum și alte rezultate negative asupra sănătății și calității vieții. Furnizorii ar trebui să evalueze
disponibilitatea de a se angaja în schimbări comportamentale pentru pierderea în greutate și să
stabilească în comun obiectivele comportamentale și de pierdere în greutate și strategiile de intervenție
adecvate pacientului (31). Strategiile pot include modi cări dietetice, activitate zică, terapie
comportamentală, terapie farmacologică, dispozitive medicale și chirurgie metabolică (Tabelul 8.1).
Ultimele trei strategii pot prescrise pentru pacienții atent selectați ca adjuvanți la modi cările
dietetice, la activitatea zică, și consiliere comportamentală.

Tabelul 8.1
Opțiuni de tratament pentru supraponderalitatea și obezitatea la diabetul de tip 2
Dieta, activitatea zică și terapia comportamentală

8.5 Dieta, activitatea zică și terapia comportamentală destinate obținerii și menținerii pierderii în
greutate ≥ 5% sunt recomandate majorității pacienților cu diabet zaharat de tip 2 care au
supraponderalitate sau obezitate și sunt gata să realizeze pierderea în greutate. Bene cii mai mari în
controlul diabetului și al riscului cardiovascular pot obținute din pierderea în greutate și mai mare.

8.6 Astfel de intervenții ar trebui să includă o frecvență ridicată de consiliere (≥16 ședințe în 6 luni) și
să se concentreze asupra schimbărilor dietetice, activității zice și strategiilor comportamentale pentru
a atinge un de cit energetic de 500-750 kcal / zi.

8.7 Trebuie luate în considerare preferințele, motivația și circumstanțele de viață ale unei persoane,
împreună cu starea medicală, atunci când se recomandă intervenții de slăbire.

8.8 Modi cările comportamentale care creează un de cit de energie, indiferent de compoziția
macronutrienților, vor duce la pierderea în greutate. Recomandările dietetice trebuie să e
individualizate în funcție de preferințele și nevoile nutriționale ale pacientului.

87

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi

 8.9 Evaluează factorii sistemici, structurali și socioeconomici care pot in uența tiparele dietetice și
alegerile alimentare, cum ar insecuritatea alimentară și foamea, accesul la opțiuni alimentare
sănătoase, circumstanțele culturale și factorii sociali determinanți ai sănătății.

8.10 Pentru pacienții care realizează obiective de scădere în greutate pe termen scurt, sunt
recomandate programe de întreținere a greutății pe termen lung (≥ 1 an), atunci când sunt
disponibile. Astfel de programe ar trebui, cel puțin, să ofere contact și sprijin lunar, să recomande
monitorizarea continuă a greutății corporale (săptămânal sau mai frecvent) și alte strategii de auto-
monitorizare și să încurajeze niveluri ridicate de activitate zică (200-300 min / săptămână).

8.11 Intervenția dietetică pe termen scurt utilizând diete structurate, foarte slabe în calorii (800-1.000
kcal / zi) poate prescrisă pacienților selectați cu atenție de către practicieni instruiți în medii cu
monitorizare atentă. Strategiile cuprinzătoare de menținere a greutății pe termen lung și consilierea ar
trebui integrate pentru a menține pierderea în greutate.

Dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și supraponderalitate sau obezitate care au un control
glicemic, tensiunii arteriale și lipidice inadecvate și / sau alte afecțiuni medicale legate de obezitate,
pierderea în greutate modestă și susținută îmbunătățește controlul glicemic, tensiunea arterială și
lipidele și poate reduce nevoie de medicamente pentru a controla acești factori de risc. O scădere mai
mare în greutate poate produce bene cii și mai mari

Deși studiul Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) nu a arătat că intervenția intensivă a
stilului de viață a redus evenimentele cardiovasculare la adulții cu diabet de tip 2 și supraponderalitate
sau obezitate (34), a con rmat fezabilitatea realizării și menținerii greutății pe termen lung pierderea
la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. În grupul de intervenție intensivă a stilului de viață, pierderea
medie în greutate a fost de 4,7% la 8 ani (35). Aproximativ 50% din participanții la intervenția
intensivă a stilului de viață au pierdut și au menținut ≥ 5% din greutatea corporală inițială și 27% au
pierdut și au menținut ≥10% din greutatea corporală inițială la 8 ani (35). Participanții alocați
grupului de stil de viață intensiv au necesitat mai puține medicamente pentru scăderea glucozei, a
tensiunii arteriale și a lipidelor decât cei alocați aleatoriu la îngrijirea standard. Analizele secundare
ale studiului Look AHEAD și alte studii cardiovasculare de mari dimensiuni documentează bene cii
suplimentare ale pierderii în greutate la pacienții cu diabet de tip 2, inclusiv îmbunătățiri ale
mobilității, funcției zice și sexuale și calității vieții legate de sănătate (26). Mai mult, mai multe
subgrupuri au avut rezultate cardiovasculare îmbunătățite, inclusiv cei care au obținut o pierdere în
greutate> 10% (36) și cei cu diabet moderat sau slab controlat (A1C> 6,8%) la momentul inițial (37).

Intervenții în stilul de viață

Pierderea semni cativă în greutate poate atinsă prin programele de stil de viață care ating un de cit
energetic de 500-750 kcal / zi, care, în majoritatea cazurilor, este de aproximativ 1.200-1.500 kcal / zi
pentru femei și 1.500-1.800 kcal / zi pentru bărbați, ajustat pentru linia de bază a individului greutate
corporala. Bene ciile clinice încep de obicei după obținerea pierderii în greutate de 3-5% (19,38), iar
bene ciile pierderii în greutate sunt progresive; pot urmărite obiective de scădere în greutate mai
intensive (> 5%,> 7%,> 15% etc.) dacă este necesar pentru a realiza îmbunătățiri ulterioare ale

88

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fl

fi
fi

 sănătății și / sau dacă pacientul este mai motivat și obiective mai intensive pot fezabile și în
siguranță atins.

Intervențiile dietetice pot diferi în funcție de obiectivele macronutrienților și de alegerile alimentare,

atâta timp cât creează de citul energetic necesar pentru a promova pierderea în greutate (19,39-41).
Utilizarea înlocuitorului de masă Planurile prescrise de către practicanți instruiți, cu o monitorizare
atentă a pacientului, pot bene ce. În cadrul grupului de intervenție intensivă a stilului de viață al
studiului Look AHEAD, de exemplu, utilizarea unui plan parțial de înlocuire a meselor a fost asociată
cu îmbunătățiri ale calității dietei și ale pierderii în greutate (38). Alegerea dietei ar trebui să se bazeze
pe starea și preferințele de sănătate ale pacientului, inclusiv determinarea disponibilității alimentelor și
a altor circumstanțe culturale care ar putea afecta tiparele dietetice (42).

Intervențiile de comportament intensiv ale stilului de viață ar trebui să includă ≥16 sesiuni în 6 luni și
să se concentreze asupra modi cărilor dietetice, a activității zice și a strategiilor comportamentale
pentru a atinge un de cit energetic de ± 500-750 kcal / zi. Intervențiile ar trebui să e furnizate de
intervenționiști instruiți, e în sesiuni individuale, e în grup (38). Evaluarea nivelului de motivație al
individului, a circumstanțelor vieții și a disponibilității de a implementa modi cări ale stilului de viață
pentru a obține pierderea în greutate ar trebui luată în considerare împreună cu starea medicală
atunci când sunt recomandate și inițiate intervenții de slăbit

Pacienților cu diabet zaharat de tip 2 și supraponderalitate sau obezitate care au pierdut în greutate li
se vor oferi programe cuprinzătoare de întreținere a pierderii în greutate pe termen lung (≥ 1 an) care
asigură cel puțin un contact lunar cu intervenționiști instruiți și să se concentreze pe monitorizarea
continuă a greutății corporale (săptămânal sau mai frecvent) și / sau alte strategii de auto-
monitorizare, cum ar urmărirea aportului, pașii etc .; concentrarea continuă asupra schimbărilor
dietetice și comportamentale; și participarea la niveluri ridicate de activitate zică (200-300 min /
săptămână) (44). Unele programe comerciale și proprietare de pierdere în greutate au prezentat
rezultate promițătoare de pierdere în greutate, deși majoritatea nu au dovezi ale e cacității, multe nu
îndeplinesc recomandările orientative și unele promovează practici neștiinți ce și posibil periculoase

Atunci când este oferită de practicanți instruiți în medici cu monitorizare continuă, poate prescrisă o
intervenție dietetică intensivă pe termen scurt (în general până la 3 luni) pentru pacienții selectați cu
atenție, cum ar cei care necesită pierderea în greutate înainte de intervenția chirurgicală și
persoanele care necesită o scădere mai mare în greutate și glicemic îmbunătățiri. Atunci când sunt
integrate cu asistență și consiliere comportamentală, dietele structurate cu conținut scăzut de calorii,
de obicei 800–1000 kcal / zi, utilizând alimente bogate în proteine și produse de înlocuire a meselor,
pot crește ritmul și / sau amploarea pierderii inițiale în greutate și a îmbunătățirilor glicemice în
comparație cu intervenții comportamentale standard (20,21). Deoarece recâștigarea greutății este
obișnuită, astfel de intervenții ar trebui să includă strategii cuprinzătoare pe termen lung de menținere
a greutății și consiliere pentru a menține pierderea în greutate și modi cările comportamentale

Diferențele de sănătate afectează negativ grupurile de oameni care au experimentat în mod sistematic
obstacole mai mari în calea sănătății pe baza rasei sau etniei, a statutului socio-economic, a genului, a
dizabilității sau a altor factori. Cercetările copleșitoare arată că aceste disparități pot afecta

89

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

​​
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 semni cativ rezultatele sănătății, inclusiv creșterea riscului de diabet și a complicațiilor legate de
diabet. Furnizorii de servicii medicale ar trebui să evalueze factorii sistemici, structurali și
socioeconomici care pot in uența alegerile alimentare, accesul la alimente sănătoase și tiparele
dietetice; alte tipare comportamentale, cum ar siguranța cartierului și disponibilitatea spațiilor în aer
liber pentru activități zice; expuneri la mediu; accesul la asistența medicală; contexte sociale; și, în
cele din urmă, riscul și rezultatele diabetului zaharat.

Farmacoterapie
Atunci când alegeți medicamente care scad glucoza pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și
supraponderalitate sau obezitate, luați în considerare efectul medicamentului asupra greutății.

8.13 Ori de câte ori este posibil, reduceți la minimum medicamentele pentru afecțiuni comorbide care
sunt asociate cu creșterea în greutate.

8.14 Medicamentele pentru slăbit sunt e ciente ca adjuvanți la dietă, activitate zică și consiliere
comportamentală pentru pacienții selectați cu diabet de tip 2 și IMC ≥27 kg / m2. Trebuie luate în
considerare bene ciile și riscurile potențiale.

8.15 Dacă răspunsul unui pacient la medicamentele pentru scăderea în greutate este e cient (de nit
de obicei ca> 5% scădere în greutate după 3 luni de utilizare), este posibil să se continue scăderea în
greutate cu utilizarea continuă. Atunci când răspunsul precoce este insu cient (de obicei <5%
pierderea în greutate după 3 luni de utilizare) sau dacă există probleme semni cative de siguranță sau
tolerabilitate, luați în considerare întreruperea medicamentului și evaluați medicamente alternative
sau abordări de tratament.

Terapia de scădere a glucozei

O meta-analiză a 227 de studii randomizate controlate de tratamente pentru scăderea glucozei în

diabetul de tip 2 a constatat că modi cările A1C nu au fost asociate cu IMC inițial, indicând faptul că
pacienții cu obezitate pot bene cia de aceleași tipuri de tratamente pentru diabet ca și pacienții cu
greutate normală ( 50). Deoarece sunt disponibile numeroase medicamente e ciente, atunci când se
iau în considerare regimurile de medicamente, furnizorii de servicii medicale ar trebui să ia în
considerare ecare medicament perfect pentru greutate. Agenții asociați cu diferite grade de scădere
în greutate includ metformină, inhibitori ai α-glucozidazei, iSGLT 2, GLP 1 și mimetici amilinici.
IDDP 4 sunt neutri în greutate.
În schimb, SU, tiazolidindionele și insulina sunt adesea asociate cu creșterea în greutate

Medicamente concomitente

Furnizorii trebuie să examineze cu atenție medicamentele concomitente ale pacientului și, ori de câte
ori este posibil, să minimizeze sau să ofere alternative pentru medicamentele care promovează
creșterea în greutate. Exemple de medicamente asociate creșterii în greutate includ antipsihotice (de
exemplu, clozapină, olanzapină, risperidonă etc.), unele antidepresive (de exemplu, antidepresive
triciclice, unii inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitori de monoaminooxidază),

90

fi
fi

fi
fi
fl

fi

fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi

 glucocorticoizi, progestative injectabile, unele anticonvulsivante ( de exemplu, gabapentina,

pregabalina) și, eventual, antihistaminice sedative și anticolinergice (51).

Medicamente pentru slăbit aprobate

Administrația americană pentru alimente și medicamente (FDA) a aprobat medicamente atât pentru
gestionarea greutății pe termen scurt, cât și pe termen lung, ca adjuvanți la dietă, exerciții zice și
terapie comportamentală. Aproape toate medicamentele aprobate de FDA pentru scăderea în
greutate s-au dovedit a îmbunătăți controlul glicemic la pacienții cu diabet de tip 2 și întârzie progresia
către diabetul de tip 2 la pacienții cu risc (52). Fentermina și alți agenți adrenergici mai în vârstă sunt
indicați pentru tratamentul pe termen scurt (≤12 săptămâni) (53). Patru medicamente pentru slăbit
sunt aprobate de FDA pentru utilizare pe termen lung (> 12 săptămâni) la pacienții cu IMC ≥27 kg /
m2 cu una sau mai multe afecțiuni comorbide asociate obezității (de exemplu, diabet de tip 2,
hipertensiune arterială și / sau dislipidemie) care sunt motivați să slăbească (52). Medicamentele
aprobate de FDA pentru tratamentul obezității sunt rezumate în Tabelul 8.2. Rațiunea utilizării
medicamentelor pentru scăderea în greutate este de a ajuta pacienții să respecte recomandările
dietetice, în majoritatea cazurilor, modulând apetitul sau sațietatea. Furnizorii ar trebui să aibă
cunoștințe despre eticheta produsului și ar trebui să echilibreze bene ciile potențiale ale pierderii în
greutate cu succes și riscurile potențiale ale medicamentului pentru ecare pacient. Aceste
medicamente sunt contraindicate la femeile gravide sau care încearcă să conceapă activ și nu sunt
recomandate pentru utilizare la femeile care alăptează. Femeile cu potențial reproductiv ar trebui să
primească consiliere cu privire la utilizarea metodelor abile de contracepție.

Medicamente aprobate de FDA pentru tratamentul obezității

Evaluarea e cacității și siguranței

La inițierea medicamentelor pentru slăbit, evaluați e cacitatea și siguranța cel puțin lunar în primele 3
luni și cel puțin trimestrial după aceea. Modelarea din studiile clinice publicate arată în mod constant
că respondenții timpurii au îmbunătățit rezultatele pe termen lung (54-56). Cu excepția cazului în care
circumstanțele clinice (cum ar toleranța slabă) sau alte considerații (cum ar cheltuielile nanciare
sau preferința pacientului) nu sugerează altfel, cei care realizează o scădere su cientă precoce în
greutate la începerea unui medicament pentru scăderea în greutate cronică (de obicei de nită ca> 5%
scădere în greutate după 3 utilizare de luni) ar trebui să continue medicamentul. Când utilizarea
timpurie pare ine cientă (de obicei, pierderea în greutate <5% după 3 luni de utilizare), este puțin
probabil ca utilizarea continuă să îmbunătățească rezultatele în greutate; ca atare, ar trebui să se
recomande întreruperea tratamentului și luarea în considerare a altor opțiuni de tratament.

Dispozitive medicale pentru slăbit

Mai multe dispozitive medicale minim invazive au fost aprobate de FDA pentru scăderea în greutate
pe termen scurt. Rămâne de văzut cum acestea sunt utilizate pentru tratamentul obezității. Având în
vedere costul ridicat, acoperirea limitată a asigurărilor și lipsa de date la persoanele cu diabet în acest
moment, dispozitivele medicale pentru scăderea în greutate nu sunt considerate în prezent standardul
de îngrijire pentru gestionarea obezității la persoanele cu diabet zaharat de tip 2.

91

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

 Chirurgie metabolică

8.16 Chirurgia metabolică ar trebui să e o opțiune recomandată pentru tratarea diabetului de tip 2 la
candidații chirurgicali cu screening cu IMC ≥40 kg / m2 (IMC ≥37,5 kg / m2 la asiatici americani) și
la adulți cu IMC 35,0-39,9 kg / m2 (32,5-37,4 kg / m2 la americanii asiatici) care nu realizează
pierderea în greutate durabilă și îmbunătățirea comorbidităților (inclusiv hiperglicemia) cu metode
nechirurgicale. A

8.17 Chirurgia metabolică poate considerată o opțiune pentru tratarea diabetului de tip 2 la adulții
cu IMC 30,0-34,9 kg / m2 (27,5-32,4 kg / m2 la asiatici americani) care nu realizează pierderea în
greutate durabilă și îmbunătățirea comorbidităților (inclusiv hiperglicemia) cu metode nechirurgicale.

8.18 Chirurgia metabolică trebuie efectuată în centre cu volum mare, cu echipe multidisciplinare
cunoscătoare și cu experiență în gestionarea diabetului și a chirurgiei gastrointestinale.

8.19 Suportul pe termen lung al stilului de viață și monitorizarea de rutină a micronutrienților și a

stării nutriționale trebuie furnizate pacienților după ter chirurgie, conform ghidurilor pentru
managementul postoperator al chirurgiei metabolice de către societățile profesionale naționale și
internaționale.

8.20 Persoanele care sunt luate în considerare pentru o intervenție chirurgicală metabolică ar trebui să
e evaluate pentru condiții psihologice comorbide și circumstanțe sociale și situaționale care au
potențialul de a interfera cu rezultatele intervenției chirurgicale.

8.21 Persoanele care sunt supuse unei intervenții chirurgicale metabolice ar trebui evaluate în mod
obișnuit pentru a evalua necesitatea unor servicii de sănătate mintală continue pentru a ajuta la
adaptarea la modi cările medicale și psihosociale după operație.

Mai multe operații gastrointestinale (GI), inclusiv gastrectomii parțiale și proceduri bariatrice (44),
promovează o scădere dramatică și durabilă în greutate și îmbunătățirea diabetului de tip 2 la mulți
pacienți. Având în vedere amploarea și rapiditatea efectului intervenției chirurgicale GI asupra
hiperglicemiei și dovezile experimentale că rearanjările anatomiei GI similare cu cele din unele
proceduri metabolice afectează direct homeostazia glucozei (45), intervențiile GI au fost sugerate ca
tratamente pentru diabetul de tip 2 și în în acest context, acestea sunt denumite „chirurgie
metabolică”.

Un corp substanțial de dovezi a fost acum acumulat, inclusiv date din numeroase studii clinice
controlate randomizate (non-orbite), care demonstrează că chirurgia metabolică realizează un control
glicemic superior și o reducere a factorilor de risc cardiovascular la pacienții cu diabet zaharat de tip 2
și obezitate comparativ cu diferite stiluri de viață / medicale intervenții. Ameliorări ale complicațiilor
microvasculare ale diabetului, bolilor cardiovasculare și cancerului au fost observate numai în studiile
observaționale nerandomizate Studiile de cohortă care încearcă să se potrivească subiecților
chirurgicali și non-chirurgicali sugerează că procedura poate reduce mortalitatea pe termen lung.

92
fi

fi

fi
fi

 În timp ce sunt disponibile mai multe opțiuni chirurgicale, majoritatea covârșitoare a procedurilor din
SUA sunt gastrectomia cu mânecă verticală și bypassul gastric Roux-en-Y (RYGB). Ambele proceduri
au ca rezultat o pungă stomacală mai mică din punct de vedere anatomic și modi cări deseori robuste
ale hormonilor enteroendocrini. Pe baza acestor dovezi crescânde, mai multe organizații și agenții
guvernamentale au recomandat extinderea indicațiilor pentru intervenția chirurgicală metabolică
pentru a include pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care nu realizează pierderea în greutate durabilă
și îmbunătățirea comorbidităților (inclusiv hiperglicemia) cu metode rezonabile de chirurgie la IMC
mai mici de 30 kg / m2 (27,5 kg / m2 pentru americanii asiatici) (72-79). Studiile controlate
randomizate au documentat remisia diabetului în timpul urmăririi postoperatorii, variind de la 1 la 5
ani la 30-63% dintre pacienții cu RYGB, ceea ce duce, în general, la grade și durate mai mari de
remisie în comparație cu alte intervenții chirurgicale bariatrice (17,80). Datele disponibile sugerează o
eroziune a remisiunii diabetului în timp (81): 35-50% sau mai mulți dintre pacienții care inițial ating
remisia diabetului experimentează în cele din urmă recurența. Cu toate acestea, perioada mediană
fără boală în rândul acestor indivizi după RYGB este de 8,3 ani (82,83). Cu sau fără recăderea
diabetului, majoritatea pacienților supuși unei intervenții chirurgicale mențin o îmbunătățire
substanțială a controlului glicemic de la momentul inițial timp de cel puțin 5 ani (84,85) până la 15 ani

Au fost identi cați foarte puțini predictori pre-chirurgicali ai succesului, dar vârsta mai mică, durata
mai scurtă a diabetului (de exemplu, <8 ani) (89), neutilizarea insulinei, menținerea pierderii în
greutate și un control glicemic mai bun sunt asociate în mod constant cu rate mai mari de diabet
remisia și / sau riscul redus de greutate recâștigă. O zonă mai mare de grăsime viscerală de bază
poate ajuta, de asemenea, la prezicerea unor rezultate postoperatorii mai bune, în special în rândul
pacienților asiatici americani cu diabet de tip 2, care au de obicei mai multă grăsime viscerală
comparativ cu caucazienii cu diabet de același IMC (91). Dincolo de îmbunătățirea glicemiei, s-a
demonstrat că chirurgia metabolică conferă bene cii suplimentare pentru sănătate în studiile
controlate randomizate, incluzând reduceri substanțiale ale factorilor de risc ai bolilor
cardiovasculare , reduceri ale incidenței bolilor microvasculare și îmbunătățiri ale calității vieții

Deși s-a demonstrat că chirurgia metabolică îmbunătățește pro lurile metabolice ale pacienților cu
diabet de tip 1 și obezitate morbidă, stabilirea rolului chirurgiei metabolice la acești pacienți va
necesita studii mai mari și mai lungi (94).

Chirurgia metabolică este mai scumpă decât strategiile de management nechirurgical, dar analizele
retrospective și studiile de modelare sugerează că chirurgia metabolică poate rentabilă sau chiar
economisitoare pentru pacienții cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, rezultatele depind în mare
măsură de ipotezele privind e cacitatea și siguranța pe termen lung a procedurilor).

Efecte adverse

Siguranța chirurgiei metabolice s-a îmbunătățit semni cativ în ultimele decenii, cu perfecționarea
continuă a abordărilor minim invazive (chirurgie laparoscopică), instruire și acreditare îmbunătățite și
implicarea echipelor multidisciplinare. Ratele mortalității cu moperațiile etabolice sunt de obicei de
0,1-0,5%, asemănătoare cu colecistectomia sau histerectomia (97-101). De asemenea, morbiditatea a
scăzut dramatic cu abordările laparoscopice. Complicațiile majore și necesitatea reintervenției

93

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

 operatorii apar la 2-6% dintre cei supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, cu alte complicații
minore până la 15%. Aceste rate se compară favorabil cu cele pentru alte operații elective efectuate
frecvent (101). Datele empirice sugerează că competența chirurgului operator este un factor important
pentru determinarea mortalității, complicațiilor, reintervențiilor și readmiterilor. În consecință,
chirurgia metabolică ar trebui efectuată în centre cu volum mare, cu echipe multidisciplinare
cunoscătoare și cu experiență în gestionarea diabetului și a intervenției chirurgicale GI.

Preocupările pe termen mai lung includ sindromul de dumping (greață, colici și diaree), de ciențe de
vitamine și minerale, anemie, osteoporoză și hipoglicemie severă (108). De ciențele nutriționale și de
micronutrienți pe termen lung și complicațiile asociate apar cu frecvență variabilă în funcție de tipul
procedurii și necesită suplimente nutritive pe tot parcursul vieții; astfel, sprijinul pe termen lung al
stilului de viață și monitorizarea de rutină a micronutrienților și a stării nutriționale ar trebui să e
furnizate pacienților după operație. Hipoglicemia postprandială este cel mai probabil să apară cu
RYGB . Prevalența exactă a hipoglicemiei simptomatice este necunoscută. Într-un studiu, a afectat
11% din 450 de pacienți care au suferit RYGB sau gastrectomie cu mânecă verticală (108). Pacienții
supuși unei intervenții chirurgicale metabolice pot prezenta un risc crescut de consum de substanțe,
inclusiv consumul de droguri și alcool și fumatul de țigări. Riscurile potențiale suplimentare ale
chirurgiei metabolice care au fost descrise includ depresie și / sau anxietate cu agravare sau debut
nou, necesitatea unei intervenții chirurgicale GI suplimentare și idei de sinucidere

Persoanele cu diabet care se prezintă pentru intervenții chirurgicale metabolice au, de asemenea, rate
crescute de depresie și alte tulburări psihiatrice majore (116). Candidații la intervenții chirurgicale
metabolice cu antecedente de alcool, tutun sau abuz de substanțe sau depresie semni cativă, idei
suicidare sau alte condiții de sănătate mintală ar trebui, prin urmare, să e evaluați mai întâi de un
profesionist din domeniul sănătății mintale cu expertiză în gestionarea obezității înainte de a lua în
considerare intervenția chirurgicală (117). Intervenția chirurgicală trebuie amânată la pacienții cu
tulburări de consum de alcool sau substanțe, depresie semni cativă, idei suicidare sau alte afecțiuni de
sănătate mintală până când aceste condiții vor abordate pe deplin. Persoanele cu psihopatologie
preoperatorie ar trebui evaluate în mod regulat după o intervenție chirurgicală metabolică pentru a
optimiza managementul sănătății mintale și pentru a se asigura că simptomele psihiatrice nu
interferează cu pierderea în greutate și modi cările stilului de viață.

94

fi
fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
 CAPITOLUL 9
Terapie farmacologică pentru diabetul de tip 1

9.1 Majoritatea persoanelor cu diabet de tip 1 trebuie tratate cu injecții zilnice multiple de insulină
prandială și bazală sau perfuzie continuă de insulină subcutanată.

9.2 Majoritatea persoanelor cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să utilizeze analogi de insulină cu
acțiune rapidă pentru a reduce riscul de hipoglicemie.

9.3 Pacienții cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să primească educație cu privire la modul de asociere
a dozelor de insulină prandială cu aportul de carbohidrați, glicemia premeală și activitatea zică
anticipată.

Terapia cu insulină

Deoarece semnul distinctiv al diabetului de tip 1 este absent sau aproape absent al funcției celulelor β,
tratamentul cu insulină este esențial pentru persoanele cu diabet de tip 1. În plus față de
hiperglicemie, insulinopenia poate contribui la alte tulburări metabolice, cum ar hipertrigliceridemia
și cetoacidoza, precum și catabolismul tisular care poate pune viața în pericol. Decompensarea
metabolică severă poate și a fost, în principal, prevenită cu injecții o dată sau de două ori pe zi, timp
de șase sau șapte decenii după descoperirea insulinei. Cu toate acestea, în ultimele trei decenii, s-au
acumulat dovezi care să susțină înlocuirea mai intensivă a insulinei, utilizând mai multe injecții zilnice
de insulină sau administrare subcutanată continuă printr-o pompă de insulină, ca ind cea mai bună
combinație de e cacitate și siguranță pentru persoanele cu diabet de tip 1. Testul de control și
complicații al diabetului (DCCT) a demonstrat că terapia intensivă cu injecții zilnice multiple sau
perfuzie continuă de insulină subcutanată (CSII) a redus A1C și a fost asociată cu rezultate
îmbunătățite pe termen lung (1-3). Studiul a fost realizat cu insuline umane cu acțiune scurtă (regulată)
și cu acțiune intermediară (NPH). În acest studiu de referință, scăderea A1C cu control intensiv (7%) a
dus la reduceri de aproximativ 50% a complicațiilor microvasculare pe parcursul a 6 ani de tratament.
Cu toate acestea, terapia intensivă a fost asociată cu o rată mai mare de hipoglicemie severă decât
tratamentul convențional (62 comparativ cu 19 episoade la 100 pacienți-ani de terapie). Urmărirea
subiecților din DCCT la mai mult de 10 ani după componenta de tratament activ a studiului a
demonstrat mai puține complicații macrovasculare, precum și mai puține microvasculare în grupul
care a primit tratament intensiv (2,4).

În ultimii 25 de ani, s-au dezvoltat analogi de insulină cu acțiune rapidă și cu acțiune îndelungată,
care au farmacocinetică distinctă în comparație cu insulinele umane recombinate: analogii de insulină
bazală au o durată de acțiune mai lungă, cu concentrații plasmatice și pro luri de activitate mai plate,
mai constante decât insulina NPH; analogii cu acțiune rapidă (RAA) au un debut și un vârf mai rapid
și o durată de acțiune mai scurtă decât insulina umană obișnuită. La persoanele cu diabet zaharat de
tip 1, tratamentul cu insuline analoge este asociat cu mai puțină hipoglicemie și creștere în greutate,
precum și cu A1C mai mic comparativ cu insulinele umane (5-7). Mai recent, au fost introduse două
noi formulări de insulină injectabilă cu pro luri îmbunătățite de acțiune rapidă. Insulina umană
inhalată are un vârf rapid și o durată de acțiune scurtată în comparație cu RAA și poate provoca mai
puțină hipoglicemie și creștere în greutate (8), iar insulina aspart cu acțiune mai rapidă și insulina
lispro-aabc pot reduce excursiile prandiale mai bine decât RAA (9,9a, 9b); sunt necesare investigații
suplimentare pentru a stabili un loc clar pentru acești agenți în gestionarea diabetului. În plus, noii
analogi bazali cu acțiune mai lungă (U-300 glargine sau degludec) pot conferi un risc mai scăzut de
hipoglicemie în comparație cu U-100 glargine la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 (10,11). În ciuda
avantajelor analogilor de insulină la pacienții cu diabet de tip 1, pentru unii pacienți cheltuielile și /

95

fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi
 sau intensitatea tratamentului necesare pentru utilizarea lor sunt prohibitive. Există mai multe
abordări ale tratamentului cu insulină, iar preceptul central în tratamentul diabetului de tip 1 este
acela că o anumită formă de insulină trebuie administrată într-un regim plani cat adaptat ecărui
pacient pentru a le menține în siguranță și în afara cetoacidozei diabetice și pentru a evita
hipoglicemia semni cativă. , cu toate eforturile depuse pentru a atinge obiectivele glicemice ale
pacientului.

Majoritatea studiilor care compară injecțiile zilnice multiple cu CSII au fost relativ mici și de scurtă
durată. Cu toate acestea, o recenzie sistematică recentă și meta-analiză au concluzionat că terapia cu
pompă are avantaje modeste pentru scăderea A1C (-0,30% [95% CI -0,58 la -0,02]) și pentru
reducerea ratelor severe de hipoglicemie la copii și adulți (12). Cu toate acestea, nu există un consens
care să orienteze alegerea terapiei cu injecție sau pompă la un anumit pacient și este necesară
cercetarea pentru a ghida acest proces decizional (13). Sosirea monitoarelor continue de glucoză în
practica clinică s-a dovedit bene că în circumstanțe speci ce. Reducerea hipoglicemiei nocturne la
persoanele cu diabet de tip 1 care utilizează pompe de insulină cu senzori de glucoză este îmbunătățită
prin suspendarea automată a eliberării de insulină la un nivel prestabilit de glucoză (13-15).

Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a aprobat acum două sisteme hibride de
pompă cu buclă închisă. Siguranța și e cacitatea sistemelor hibride cu buclă închisă au fost susținute
în literatura de specialitate la adolescenți și adulți cu diabet de tip 1 (16,17), iar dovezile recente
sugerează că un sistem cu buclă închisă este superior terapiei cu pompă mărită de senzori pentru
glicemie controlul și reducerea hipoglicemiei peste 3 luni de comparație la copii și adulți cu diabet de
tip 1 (18). În studiul International Diabetes Closed Loop (iDCL), un studiu de 6 luni la pacienții cu
diabet zaharat de tip 1 cu vârsta de cel puțin 14 ani, utilizarea unui sistem cu ciclu închis a fost
asociată cu un procent mai mare de timp petrecut în glicemia țintă intervalul, nivelurile medii reduse
de glucoză și A1C și un procent mai mic de timp petrecut în hipoglicemie în comparație cu utilizarea
unei pompe cu senzor mărit (19).

Gestionarea intensivă a insulinei utilizând o versiune a CSII și monitorizarea continuă a glucozei ar

trebui luată în considerare la majoritatea pacienților. Sistemele automate de administrare a insulinei
pot luate în considerare la adulții cu diabet zaharat de tip 1 care au abilitățile de a le utiliza pentru a
îmbunătăți timpul în interval și a reduce A1C și hipoglicemia

În general, pacienții cu diabet de tip 1 necesită 50% din insulina zilnică bazală și 50% prandială.
Necesarul zilnic total de insulină poate estimat în funcție de greutate, cu doze tipice cuprinse între
0,4 și 1,0 unități / kg / zi. Sunt necesare cantități mai mari în timpul pubertății, sarcinii și bolilor
medicale. American Diabetes Association / JDRF Type 1 Diabetes Sourcebook notează 0,5 unități /
kg / zi ca doză inițială tipică la pacienții cu diabet de tip 1 care sunt stabili din punct de vedere
metabolic, cu jumătate administrată ca insulină prandială administrată pentru controlul glicemiei
după mese și cealaltă jumătate ca insulină bazală pentru controlul glicemiei în perioadele dintre
absorbția mesei (20);
Regimurile tipice de multidoză pentru pacienții cu diabet de tip 1 combină utilizarea premeală a
insulinelor cu acțiune mai scurtă cu o formulare cu acțiune mai lungă, de obicei noaptea. Doza bazală
cu acțiune îndelungată este titrată pentru a regla peste noapte glucoza în repaus alimentar. Excursiile

96

fi

fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi

 postprandiale de glucoză sunt cel mai bine controlate printr-o injecție bine programată de insulină
prandială. Timpul optim pentru administrarea insulinei prandiale variază, în funcție de
farmacocinetica formulării (regulată, RAA, inhalată), de nivelul premeal de glucoză din sânge și de
consumul de carbohidrați. De aceea, recomandările pentru administrarea dozei de insulină prandială
trebuie individualizate. Secreția de insulină ziologică variază în funcție de glicemie, mărimea mesei și
cerințele de țesut pentru glucoză. Pentru a aborda această variabilitate la persoanele care utilizează
tratamentul cu insulină, au evoluat strategiile de ajustare a dozelor prandiale pe baza nevoilor prezise.
Astfel, educația pacienților cu privire la modul de ajustare a insulinei prandiale pentru a ține cont de
aportul de carbohidrați, nivelurile de glucoză premeală și activitatea anticipată poate e cientă și ar
trebui oferită majorității pacienților. Pentru persoanele la care numărul de carbohidrați este e cient,
estimările privind conținutul de grăsimi și proteine ale meselor pot încorporate în dozarea lor
prandială pentru un bene ciu suplimentar.

Tehnica de injectare a insulinei

Asigurarea faptului că pacienții și / sau îngrijitorii înțeleg tehnica corectă de injectare a insulinei este
importantă pentru a optimiza controlul glucozei și siguranța utilizării insulinei. Astfel, este important
ca insulina să e livrată în țesutul corespunzător în mod corect. Recomandările au fost publicate în
altă parte, subliniind cele mai bune practici pentru injectarea insulinei (25). Tehnica adecvată de
injectare a insulinei include injectarea în zone corporale adecvate, rotația locului de injectare,
îngrijirea adecvată a locurilor de injectare pentru a evita infecția sau alte complicații și evitarea
administrării de insulină intramusculară (IM).

Insulina administrată exogen trebuie injectată în țesutul subcutanat, nu intramuscular. Locurile

recomandate pentru injectarea insulinei includ abdomenul, coapsa, fesele și brațul superior. Deoarece
absorbția insulinei din locurile IM diferă în funcție de activitatea mușchiului, injecția inadecvată IM
poate duce la absorbția imprevizibilă a insulinei și efecte variabile asupra glucozei, injecția IM ind
asociată cu hipoglicemie frecventă și inexplicabilă în mai multe rapoarte. Riscul de administrare a
insulinei IM este crescut la pacienții mai tineri și mai slabi atunci când se injectează la nivelul
membrelor, mai degrabă decât la locurile trunchiului (abdomen și fese) și atunci când se utilizează ace
mai lungi. Dovezile recente susțin utilizarea acelor scurte (de exemplu, ace pentru stilou de 4 mm) la
fel de e ciente și bine tolerate în comparație cu lace onger, inclusiv un studiu efectuat la adulți cu
obezitate.

Rotația locului de injectare este, de asemenea, necesară pentru a evita lipohipertro a, o acumulare de
grăsime subcutanată ca răspuns la acțiunile adipogene ale insulinei la un loc de injecții multiple.
Lipohipertro a apare ca zone moi, netede, ridicate de câțiva centimetri lățime și poate contribui la
absorbția neregulată a insulinei, la variabilitatea glicemică crescută și la episoadele hipoglicemice
inexplicabile. Pacienții și / sau îngrijitorii ar trebui să primească educație cu privire la rotația adecvată
a locului de injectare și să recunoască și să evite zonele de lipohipertro e. Așa cum se menționează în
Tabelul 4.1, examinarea locurilor de injectare a insulinei pentru prezența lipohipertro ei, precum și
evaluarea utilizării dispozitivului de injectare și a tehnicii de injectare, sunt componente cheie ale unui
plan de tratament și evaluare medicală completă a diabetului. Tehnica adecvată de injectare a

97

fi

fi
fi
fi

fi

​​
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 insulinei poate duce la o utilizare mai e cientă a acestei terapii și, ca atare, deține potențialul pentru
rezultate clinice îmbunătățite.

Tratamente cu noninsulină pentru diabetul de tip 1

Medicamentele injectabile și orale care scad glucoza au fost studiate pentru e cacitatea lor ca
adjuvanți la tratamentul cu insulină al diabetului de tip 1. Pramlintida se bazează pe amilina peptidă
cu celule β naturale și este aprobată pentru utilizare la adulții cu diabet de tip 1. Rezultatele studiilor
randomizate controlate arată reduceri variabile ale A1C (0-0,3%) și ale greutății corporale (1-2 kg) cu
adăugarea de pramlintidă la insulină (27,28). În mod similar, au fost raportate rezultate pentru mai
mulți agenți aprobați în prezent doar pentru tratamentul diabetului de tip 2. Adăugarea de
metformină la adulții cu diabet zaharat de tip 1 a determinat reduceri mici ale greutății corporale și
ale nivelurilor de lipide, dar nu a îmbunătățit A1C (29,30). Adăugarea liraglutidei sau exenatidei
agonistului receptorului peptidei 1 (GLP-1) de tip glucagon (RA) liraglutidă sau exenatidă la terapia cu
insulină a determinat reduceri mici (0,2%) ale A1C comparativ cu insulina singură la persoanele cu
diabet zaharat de tip 1 și, de asemenea, a redus greutatea corporală cu ∼3 kg (31). În mod similar,
adăugarea unui inhibitor de cotransportor de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) la terapia cu insulină a fost
asociată cu îmbunătățiri ale A1C și ale greutății corporale în comparație cu insulina singură (32,33);
cu toate acestea, utilizarea inhibitorului SGLT2 în diabetul de tip 1 este asociată cu o creștere de două
până la patru ori a cetoacidozei. Riscurile și bene ciile medicamentelor adjuvante continuă să e
evaluate, dar numai pramlintida este aprobată pentru tratamentul diabetului de tip 1.

Tratament chirurgical pentru diabetul de tip 1

Transplantul de pancreas și insulă

Transplantul de pancreas și insule reușit poate normaliza nivelurile de glucoză și poate atenua
complicațiile microvasculare ale diabetului de tip 1. Cu toate acestea, pacienții care primesc aceste
tratamente necesită imunosupresie pe tot parcursul vieții pentru a preveni respingerea grefei și / sau
recurența distrugerii autoimune a insulelor. Având în vedere efectele adverse potențiale ale terapiei
imunosupresoare, transplantul de pancreas trebuie rezervat pacienților cu diabet zaharat de tip 1
supuși transplantului renal simultan, după transplant renal, sau celor cu cetoacidoză recurentă sau
hipoglicemie severă în ciuda unui control glicemic intens (34).

Terapie farmacologică pentru diabetul de tip 2

9.4 Metformina este agentul farmacologic inițial preferat pentru tratamentul diabetului de tip 2.

9.5 Odată inițiat, metformina trebuie continuată atât timp cât este tolerată și nu este contraindicată;
alți agenți, inclusiv insulina, trebuie adăugați la metformină.

9.6 Terapia combinată timpurie poate luată în considerare la unii pacienți la inițierea tratamentului
pentru a prelungi timpul până la eșecul tratamentului.

98

fi
fi

fi

fi

fi

 9.7 Introducerea precoce a insulinei trebuie luată în considerare dacă există dovezi ale catabolismului
în curs (pierderea în greutate), dacă sunt prezente simptome de hiperglicemie sau când nivelurile de
A1C (> 10% [86 mmol / mol]) sau nivelurile de glucoză din sânge (≥300 mg / dL [16,7 mmol / L])
sunt foarte mari.

9.8 Trebuie utilizată o abordare centrată pe pacient pentru a ghida alegerea agenților farmacologici.
Considerațiile includ efectul asupra comorbidităților cardiovasculare și renale, e cacitatea, riscul de
hipoglicemie, impactul asupra greutății, costul, riscul de efecte secundare și preferințele pacientului
(Tabelul 9.1 și Fig. 9.1). E

9.9 Dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au stabilit boli cardiovasculare aterosclerotice sau
indicatori de risc crescut, boli renale stabilite sau insu ciență cardiacă, un inhibitor al
cotransportorului de sodiu-glucoză 2 sau agonist al receptorului peptidei 1 de tip glucagon cu bene cii
demonstrate ale bolii cardiovasculare (Tabelul 9.1 , Tabelul 10.3B, Tabelul 10.3C) este recomandat ca
parte a regimului de scădere a glucozei, independent de A1C și având în vedere factorii speci ci
pacienților

9.10 La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, un agonist al receptorului peptidei 1 de tip glucagon este
preferat insulinei atunci când este posibil. A

9.11 Recomandarea pentru intensi carea tratamentului pentru pacienții care nu îndeplinesc
obiectivele tratamentului nu trebuie întârziată. A

9.12 Regimul de medicație și comportamentul de luare a medicamentelor trebuie reevaluate ed la

intervale regulate (la ecare 3-6 luni) și ajustat după cum este necesar pentru a încorpora factori
speci ci care au impact asupra alegerii tratamentului (Fig. 4.1 și Tabelul 9.1). E

9.13 Medicii trebuie să e conștienți de potențialul de supra-bazalizare cu terapia cu insulină.

Semnalele clinice care pot determina evaluarea supra-bazalizării includ doze bazale mai mari de ±
0,5 UI / kg, diferență mare de glucoză înainte de culcare-dimineață sau post-preprandială,
hipoglicemie (conștientă sau necunoscută) și variabilitate ridicată. Indicarea supra-bazalizării ar trebui
să determine reevaluarea pentru a individualiza în continuare terapia. E

ADA/ EASD recomandă o abordare centrată pe pacient în alegerea unui tratament farmacologic
adecvat al glicemiei. Aceasta include luarea în considerare a e cacității și a factorilor cheie ai
pacienților:
1) comorbidități importante, cum ar bolile cardiovasculare aterosclerotice (ASCVD) și indicatorii
de risc crescut de ASCVD, boala cronică a rinichilor (CKD) și insu ciența cardiacă ,
2) risc de hipoglicemie,
3) efecte asupra greutatea corporală,
4) efecte secundare,
5) cost
6) preferințele pacientului. Modi cările stilului de viață care îmbunătățesc starea de sănătate ar
trebui subliniate împreună cu orice terapie farmacologică.

99

fi

fi

fi

fi

fi
fi

fi

fi
fi

fi

fi
fi
 Factori speci ci medicamentului și pacienți care trebuie luați în considerare la selectarea tratamentului
antihiperglicemic la adulții cu diabet de tip 2

Terapia inițială

Metformina trebuie începută în momentul diagnosticării diabetului de tip 2, cu excepția cazului în

care există contraindicații; pentru mulți pacienți, aceasta va monoterapie în combinație cu
modi cări ale stilului de viață. Agenții suplimentari și / sau alternativi pot luați în considerare în
circumstanțe speciale, cum ar la persoanele cu risc stabilit sau crescut de complicații cardiovasculare
sau renale
Metformina este e cientă și sigură, este ieftină și poate reduce riscul de evenimente cardiovasculare și
deces (37). Metformina este disponibilă într-o formă cu eliberare imediată pentru dozare de două ori
pe zi sau sub formă de eliberare prelungită care poate administrată o dată pe zi. În comparație cu
sulfonilureele, metformina ca terapie de primă linie are efecte bene ce asupra A1C, greutății și
mortalității cardiovasculare (38); există puține date sistematice disponibile pentru alți agenți orali ca
terapie inițială a diabetului de tip 2.

Principalele efecte secundare ale metforminei sunt intoleranța gastro-intestinală datorată balonării,
disconfortului abdominal și diareei; acestea pot atenuate prin titrarea treptată a dozei.
Medicamentul este eliminat prin ltrare renală și niveluri circulante foarte ridicate (de exemplu, ca
urmare a supradozajului sau a insu cienței renale acute) au fost asociate cu acidoză lactică. Cu toate
acestea, apariția acestei complicații este acum cunoscută ca ind foarte rară, iar metformina poate
utilizată în siguranță la pacienții cu rate de ltrare glomerulare reduse (eGFR); FDA a revizuit eticheta
pentru metformin pentru a re ecta siguranța sa la pacienții cu eGFR ≥30 ml / min / 1,73 m2 (39).
Un studiu randomizat a con rmat observațiile anterioare că utilizarea metforminei este asociat cu
de cit de vitamina B12 și agravarea simptomelor neuropatiei (40). Acest lucru este compatibil cu un
raport din studiul rezultatelor programului de prevenire a diabetului (DPPOS) care sugerează testarea
periodică a vitaminei B12 (41).

La pacienții cu contraindicații sau intoleranță la metformină, terapia inițială trebuie să se bazeze pe

factorii pacienților; ia în considerare un medicament dintr-o altă clasă descris în Fig. 9.1. Atunci când
A1C este ≥1,5% (12,5 mmol / mol) peste obiectivul glicemic, mulți pacienți vor necesita o combinație
dublă terapie pentru a atinge nivelul țintă A1C. Insulina are avantajul de a e cientă acolo unde alți
agenți nu sunt și ar trebui să e considerați ca parte a oricărui regim combinat atunci când
hiperglicemia este severă, mai ales dacă sunt prezente caracteristici catabolice (scădere în greutate,
hipertrigliceridemie, cetoză). Este o practică obișnuită inițierea terapiei cu insulină la pacienții care
prezintă niveluri de glucoză în sânge ≥300 mg / dL (16,7 mmol / L) sau A1C> 10% (86 mmol / mol)
sau dacă pacientul prezintă simptome de hiperglicemie (adică poliurie sau polidipsie) sau dovezi ale
catabolismului (pierderea în greutate) (Fig. 9.2). Pe măsură ce toxicitatea glucozei se rezolvă,
simpli carea regimului și / sau trecerea la agenți orali este adesea posibilă. Cu toate acestea, există
dovezi că pacienții cu hiperglicemie necontrolată asociată cu diabetul de tip 2 pot tratați în mod
e cient cu o sulfoniluree

100
fi
fi

fi
fi

fi

fi

fi
fi
fl
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Intensi când terapiile injectabile. DSMES, educație și sprijin pentru auto-gestionarea diabetului; FPG,
glucoză plasmatică în post; FRC, combinație cu raport x; GLP-1 RA, agonist al receptorului peptidei
de tip glucagon; max, maximum; PPG, glucoză postprandială.

Terapie combinată

Deoarece diabetul de tip 2 este o boală progresivă la mulți pacienți, menținerea țintelor glicemice cu
monoterapie este adesea posibilă doar pentru câțiva ani, după care este necesară terapia combinată.
Recomandările actuale au fost utilizarea de adaosuri treptate de medicamente la metformin pentru a
menține A1C la țintă. Acest lucru permite o evaluare mai clară a efectelor pozitive și negative ale
noilor medicamente și reduce riscul și cheltuielile pacientului (44); pe baza acestor factori, adăugarea
secvențială a agenților orali la metformină a fost standardul de îngrijire. Cu toate acestea, există date
care susțin terapia combinată inițială pentru atingerea mai rapidă a obiectivelor glicemice (45,46) și
terapia combinată ulterioară pentru o durabilitate mai mare a efectului glicemic (47). Studiul
VERIFY (Vildagliptin Ef cacy în combinație cu metfoRmIn pentru tratamentul timpuriu al
diabetului de tip 2) a demonstrat că terapia combinată inițială este superioară adăugării secvențiale a
medicamentelor pentru extinderea eșecului primar și secundar (48). În studiul VERIFY, participanții
care au primit combinația inițială de metformină și inhibitorul dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4)
vildagliptin au avut o scădere mai lentă a controlului glicemic comparativ cu metformina singură și cu
vildagliptina adăugată secvențial la metformină. Aceste rezultate nu au fost generalizate la alți agenți
orali în afară de vildagliptin, dar sugerează că un tratament timpuriu mai intensiv are unele bene cii
și ar trebui să e luat în considerare printr-un proces comun de luare a deciziilor cu pacienții, după
caz. Mai mult, deoarece e cacitatea absolută a majorității medicamentelor orale depășește rareori
1%, terapia inițială combinată ar trebui luată în considerare la pacienții care prezintă niveluri A1C cu
1,5-2,0% peste obiectiv.

Recomandările pentru intensi carea tratamentului pentru pacienții care nu îndeplinesc obiectivele
tratamentului nu trebuie întârziate. Luarea deciziilor comune este importantă în discuțiile privind
intensi carea tratamentului. Alegerea medicamentelor adăugate metforminei se bazează pe
caracteristicile clinice ale pacientului și preferințele acestora. Caracteristicile clinice importante includ
prezența ASCVD-ului stabilit sau a indicatorilor de risc ASCVD ridicat, insu ciență cardiacă, CKD,
alte comorbidități și riscul de efecte adverse speci ce ale medicamentului, precum și siguranța,
tolerabilitatea și costul. Deși există numeroase studii care compară terapia duală cu metformina în
monoterapie, există puține dovezi care să susțină o combinație față de alta. O meta-analiză a
e cacității comparative sugerează că ecare nouă clasă de agenți non-insulinici adăugați la terapia
inițială cu metformină scade în general A1C cu aproximativ 0,7-1,0% (49,50). Dacă ținta A1C nu este
atinsă după aproximativ 3 luni, metformina poate combinată cu oricare dintre cele șase opțiuni de
tratament preferate: sulfoniluree, tiazolidinedionă, inhibitor DPP-4, inhibitor SGLT2, GLP-1 RA sau
insulină bazală; alegerea agentului de adăugat se bazează pe efectele speci ce medicamentului și pe
factorii pacienților (Fig. 9.1 și Tabelul 9.1).

Pentru pacienții cu ASCVD stabilit sau cu indicatori de risc crescut de ASCVD (cum ar pacienții cu
vârsta ≥55 ani cu stenoză coronariană, carotidă sau cu arteră a extremității inferioare> 50% sau
hipertro e ventriculară stângă), insu ciență cardiacă sau CKD , un inhibitor SGLT2 sau GLP-1 RA

101
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
 cu bene ciu demonstrat de BCV este recomandat ca parte a regimului de scădere a glucozei,
independent de A1C, independent de utilizarea metforminei și având în vedere factorii speci ci
pacienților (Fig. 9.1). Pentru pacienții fără ASCVD stabilit, indicatori de risc ASCVD ridicat,
insu ciență cardiacă sau CKD, alegerea unui al doilea agent de adăugat la metformină nu este încă
ghidată de dovezi empirice care compară între mai multe clase. Mai degrabă, alegerea
medicamentului se bazează pe e cacitate, evitarea efectelor secundare (în special hipoglicemie și
creșterea în greutate), cost și preferințele pacientului (51). Considerații similare se aplică la pacienții
care necesită un al treilea agent pentru a atinge obiectivele glicemice. O recenzie sistematică recentă și
metaanaliza rețelei sugerează cele mai mari reduceri ale nivelului A1C cu regimurile de insulină și RA
speci ce GLP-1 adăugate terapiei de fond bazate pe metformină (52). În toate cazurile, regimurile de
tratament trebuie să e revizuite continuu pentru e cacitate, efecte secundare și sarcina pacientului
(Tabelul 9.1). În unele cazuri, pacienții vor necesita reducerea sau întreruperea medicației. Motivele
obișnuite pentru acest lucru includ ine ciența, efectele secundare intolerabile, cheltuielile sau o
modi care a obiectivelor glicemice (de exemplu, ca răspuns la dezvoltarea comorbidităților sau
modi cări ale obiectivelor tratamentului).
Necesitatea unei potențe mai mari a medicamentelor injectabile este frecventă, în special la persoanele
cu o durată mai lungă de diabet. Adăugarea insulinei bazale, e a NPH umană, e a unuia dintre
analogii de insulină cu acțiune îndelungată, la regimurile de medicamente orale este o abordare bine
stabilită, care este e cientă pentru mulți pacienți. În plus, dovezile recente susțin utilitatea RA GLP-1
la pacienții care nu au un obiectiv glicemic. În timp ce majoritatea RA GLP-1 sunt injectabile, o
formulare orală de semaglutidă este acum disponibilă comercial (53). În studiile care au comparat
adăugarea unui GLP-1 RA injectabil sau insulină la pacienții care au nevoie de scăderea suplimentară
a glucozei, e cacitatea glicemică a RA GLP-1 injectabilă a fost similară sau mai mare decât cea a
insulinei bazale (54-60). GLP-1 RA în aceste studii au prezentat un risc mai scăzut de hipoglicemie și
efecte bene ce asupra greutății corporale comparativ cu insulina, deși cu efecte secundare
gastrointestinale mai mari. Astfel, rezultatele studiilor susțin RA GLP-1 ca opțiune preferată pentru
pacienții care necesită potența unei terapii injectabile pentru controlul glucozei (Fig. 9.2). Cu toate
acestea, costurile ridicate și problemele de tolerabilitate sunt bariere importante în calea utilizării
GLP-1 RA.

Costul medicamentelor pentru diabet a crescut dramatic în ultimele două decenii, iar o proporție tot
mai mare este transmisă pacienților și familiilor acestora (61). Tabelul 9.2 oferă informații despre
costuri pentru terapiile noninsulinice aprobate în prezent. De remarcat, prețurile enumerate sunt
prețurile medii cu ridicata (AWP) (62) și costurile medii naționale de achiziție a medicamentelor
(NADAC) (63), măsuri separate pentru a permite o comparație a prețurilor medicamentelor, dar nu
iau în considerare reducerile, reducerile sau alte ajustările de preț implicate adesea în vânzările de
rețete care afectează costul real suportat de pacient. Costurile medicamentelor pot o sursă majoră de
stres pentru pacienții cu diabet și pot contribui la o mai bună aderență la medicamente (64); strategiile
de reducere a costurilor pot îmbunătăți aderarea în unele cazuri (65).

Studii de rezultate cardiovasculare

În prezent, există mai multe studii clinice randomizate de mari dimensiuni care raportează reduceri
semni cative statistic ale evenimentelor cardiovasculare la pacienții cu diabet de tip 2 tratați cu un

102

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
 inhibitor SGLT2 (empagli ozin, canagli ozin, dapagli ozin) sau GLP-1 RA (liraglutidă, semaglutidă,
dulaglutidă); Subiecții înscriși în studiile cu rezultate cardiovasculare utilizând empagli ozin,
canagli ozin, dapagli ozin, liraglutide și semaglutide au avut A1C ≥6,5% și mai mult de 70% au luat
metformină la momentul inițial. Astfel, o extindere practică a acestor rezultate la practica clinică este
utilizarea acestor medicamente preferențial la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și ASCVD stabilit
sau indicatori de risc crescut de ASCVD. Pentru acești pacienți, este recomandată încorporarea unuia
dintre inhibitorii SGLT2 sau RA GLP-1 care s-a demonstrat că prezintă bene cii ale bolilor
cardiovasculare (Tabelul 9.1). În studiile cu rezultate cardiovasculare, empagli ozin, canagli ozin,
dapagli ozin, liraglutide, semaglutide și dulaglutide au avut toate efecte bene ce asupra indicilor de
BCR, în timp ce studiile dedicate privind rezultatele renale au demonstrat bene ciul inhibitorilor
speci ci SGLT2. Complicații largi și îngrijirea picioarelor pentru discuții despre modul în care CKD
poate avea impact asupra alegerilor de tratament. În prezent sunt în curs alte studii randomizate de
mari dimensiuni cu alți agenți din aceste clase.

Terapia cu insulină

Mulți pacienți cu diabet de tip 2 necesită în cele din urmă și bene ciază de terapia cu insulină (Fig.
9.2). Consultați secțiunea tehnică de injectare a insulinei, de mai sus, pentru îndrumări despre modul
de administrare a insulinei în siguranță și e cient. Natura progresivă a diabetului de tip 2 ar trebui
explicată în mod regulat și obiectiv pacienților, iar furnizorii ar trebui să evite utilizarea insulinei ca o
amenințare sau să o descrie ca un semn de eșec personal sau pedeapsă. Mai degrabă, trebuie
subliniată utilitatea și importanța insulinei pentru menținerea controlului glicemic odată ce progresia
bolii depășește efectul altor agenți. Educarea și implicarea pacienților în gestionarea insulinei este
bene că. De exemplu, instruirea pacienților în auto-titrarea dozelor de insulină pe baza monitorizării
glucozei îmbunătățește controlul glicemic la pacienții cu diabet de tip 2 care inițiază insulina (66).
Educația cuprinzătoare privind auto-monitorizarea glicemiei, dieta și evitarea și tratamentul adecvat
al hipoglicemiei sunt extrem de importante la orice pacient care utilizează insulină.

Insulina bazală

Doar insulina bazală este cea mai convenabilă schemă inițială de insulină și poate adăugată la
metformină și la alți agenți orali. Dozele inițiale pot estimate pe baza greutății corporale (0,1-0,2
unități / kg / zi) și a gradului de hiperglicemie, cu titrare individualizată de-a lungul zilelor până la
săptămâni, după cum este necesar. Acțiunea principală a insulinei bazale este de a restrânge producția
hepatică de glucoză și de a limita hiperglicemia peste noapte și între mese (67,68). Controlul glucozei
în post se poate realiza cu insulină NPH umană sau cu un analog de insulină cu acțiune îndelungată.
În studiile clinice, analogii bazali cu acțiune îndelungată (U-100 glargine sau detemir) s-au demonstrat
că reduc riscul de hipoglicemie simptomatică și nocturnă comparativ cu insulina NPH (69-74), deși
aceste avantaje sunt modeste și pot să nu persiste (75 ). Analogii bazali cu acțiune mai lungă (U-300
glargin sau degludec) pot transmite un risc mai scăzut de hipoglicemie în comparație cu U-100 glargin
atunci când este utilizat în combinație cu agenți orali (76-82). În ciuda dovezilor privind hipoglicemia
redusă cu analogi de insulină bazală mai noi și cu acțiune mai lungă în setările studiilor clinice, în
practică aceste efecte pot modeste în comparație cu insulina NPH (83). Medicii trebuie să e
conștienți de potențialul de supra-bazalizare cu terapia cu insulină. Semnalele clinice care pot
determina evaluarea supra-bazalizării includ o doză bazală mai mare de ± 0,5 UI / kg, diferență mare
de glucoză înainte de culcare-dimineață sau post-preprandială (de exemplu diferență de glucoză

103

fi
fi
fl
fl

fl
fi
fl
fl
fi

fi
fl
fi
fi
fl
fi
fi
fi

fl
fl
fi
 înainte de culcare-dimineață ≥ 50 mg / dL), hipoglicemie (conștientă sau necunoscută), și variabilitate
ridicată. Indicarea supra-bazalizării ar trebui să determine reevaluarea pentru a individualiza în
continuare terapia (84).

Costul insulinei a crescut constant în ultimele două decenii, într-un ritm de câteva ori mai mare decât
cel al altor cheltuieli medicale (85). Această cheltuială contribuie la o povară semni cativă pentru
pacienți, deoarece insulina a devenit un cost din ce în ce mai mare pentru persoanele cu diabet, iar
costurile directe ale pacienților contribuie la neaderarea tratamentului (85). Prin urmare, luarea în
considerare a costurilor este o componentă importantă a managementului e cient. Pentru mulți
pacienți cu diabet de tip 2 (de exemplu, persoanele cu obiective A1C relaxate, rate scăzute de
hipoglicemie și rezistență proeminentă la insulină, precum și pentru cei cu probleme de cost), insulina
umană (NPH și regulată) poate alegerea adecvată a terapiei, iar clinicienii ar trebui să e
familiarizați cu utilizarea acestuia (83). Produsele obișnuite de insulină umană, NPH și 70/30 NPH /
obișnuite pot achiziționate la prețuri considerabil mai mici decât prețurile AWP și NADAC
enumerate în tabelul 9.3 la anumite farmacii.

Insulina prandială

Multe persoane cu diabet de tip 2 necesită doze de insulină înainte de mese, pe lângă insulina bazală,
pentru a atinge țintele glicemice. O doză de 4 unități sau 10% din cantitatea de insulină bazală la cea
mai mare masă sau la cea mai mare excursie postprandială este o estimare sigură pentru inițierea
terapiei. Schema de insulină prandială poate apoi intensi cată pe baza nevoilor pacientului (vezi Fig.
9.2). Persoanele cu diabet zaharat de tip 2 sunt, în general, mai rezistente la insulină decât cele cu
diabet zaharat de tip 1, necesită doze zilnice mai mari (~ 1 unitate / kg) și au rate mai mici de
hipoglicemie (86). Titrarea se poate baza pe monitorizarea glucozei la domiciliu sau A1C. Cu
adăugări semni cative la doza de insulină prandială, în special la masa de seară, trebuie luată în
considerare scăderea insulinei bazale. Metaanalizele studiilor care compară analogii de insulină cu
acțiune rapidă cu insulina umană obișnuită la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu au raportat
diferențe importante în A1C sau hipoglicemie (87,88).

Insuline concentrate

Mai multe concentrații în prezent sunt disponibile preparate de insulină intrată. U-500 insulina
obișnuită este, prin de niție, de cinci ori mai concentrată decât U-100 insulină obișnuită. U-500
regulat are farmacocinetică distinctă cu debut întârziat și o durată mai mare de acțiune, are
caracteristici mai mult ca o insulină cu acțiune intermediară (NPH) și poate utilizat ca două sau trei
injecții zilnice (89). U-300 glargine și U-200 degludec sunt de trei și două ori mai concentrate decât
formulările lor U-100 și permit doze mai mari de administrare a insulinei bazale pe volumul utilizat.
Glargina U-300 are o durată de acțiune mai lungă decât glargina U-100, dar o e cacitate modest mai
scăzută pe unitate administrată (90,91). FDA a aprobat, de asemenea, o formulare concentrată de
insulină lispro cu acțiune rapidă, U-200 (200 unități / ml) și insulină lispro-aabc (U-200). Aceste
preparate concentrate pot mai convenabile și mai confortabile pentru injectarea pacienților și pot
îmbunătăți aderența la cei cu rezistență la insulină care necesită doze mari de insulină. În timp ce
insulina obișnuită U-500 este disponibilă atât în stilourile preumplute, cât și în acoane, alte insuline
concentrate sunt disponibile numai în stilourile preumplute pentru a minimiza riscul de erori de
dozare.

104

fi
fi

fi

fi
fi
fi

​​

fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
 Insulina inhalată
Insulina inhalată este disponibilă ca insulină cu acțiune rapidă; studiile efectuate la persoanele cu
diabet de tip 1 sugerează farmacocinetica rapidă (8). Un studiu pilot a găsit dovezi că, în comparație
cu insulina cu acțiune rapidă injectabilă, dozele suplimentare de insulină inhalată luate pe baza
nivelurilor de glucoză postprandiale pot îmbunătăți gestionarea glicemiei fără hipoglicemie
suplimentară sau creștere în greutate (92), deși rezultatele unui studiu mai amplu sunt necesare pentru
con rmare . Insulina inhalată este contraindicată la pacienții cu boli pulmonare cronice, cum ar
astmul și boala pulmonară obstructivă cronică și nu este recomandată la pacienții care fumează sau
care au încetat recent să fumeze. Toți pacienții necesită spirometrie (volum expirator forțat în 1 s
[FEV1]) testarea pentru a identi ca potențialele boli pulmonare înainte și după începerea terapiei cu
insulină inhalată.

Terapie combinată injectabilă

Dacă insulina bazală a fost titrată la un nivel acceptabil de glucoză în sânge (sau dacă doza este> 0,5
unități / kg / zi cu indicații ale necesității altei terapii) și A1C rămâne peste țintă, luați în considerare
trecerea la terapia combinată injectabilă (Fig. 9.2 ). Această abordare poate utiliza un GLP-1 RA
adăugat la insulina bazală sau la doze multiple de insulină. Combinația de insulină bazală și GLP-1
RA are acțiuni puternice de scădere a glucozei și creștere în greutate mai mică și hipoglicemie
comparativ cu regimurile de insulină intensi cate (93-95), un studiu sugerând o durabilitate mai mare
a efectului glicemic comparativ cu adăugarea de insulină bazală singură ( 47). Sunt disponibile două
produse cu o combinație dublă xă o dată pe zi, care conțin insulină bazală plus un GLP-1 RA:
insulină glargină plus lixisenatidă și insulină degludec plus liraglutidă.

Intensi carea tratamentului cu insulină se poate face prin adăugarea de doze de insulină prandială la
insulina bazală. Începând cu o singură doză prandială cu cea mai mare masă a zilei este simplu și
e cient și poate avansat la un regim cu doze prandiale multiple, dacă este necesar (96). Alternativ, la
un pacient cu insulină bazală la care se dorește o acoperire prandială suplimentară, regimul poate
transformat în două doze de insulină premixată. Fiecare abordare are avantaje și dezavantaje. De
exemplu, regimurile bazale / prandiale oferă o exibilitate mai mare pentru pacienții care mănâncă în
regim neregulat. Pe de altă parte, două doze de insulină premixată sunt un mijloc simplu și convenabil
de a răspândi insulina pe parcursul zilei. Mai mult, insulinele umane, separat, auto-amestecate sau ca
formulări premixate NPH / obișnuite (70/30), sunt alternative mai puțin costisitoare la analogii
insulinei. Figura 9.2 prezintă aceste opțiuni, precum și recomandări pentru intensi carea ulterioară,
dacă este necesar, pentru a atinge obiectivele glicemice. La inițierea terapiei combinate injectabile,
terapia cu metformină trebuie menținută, în timp ce sulfonilureele și inhibitorii DPP-4 sunt de obicei
înțărcați sau întrerupți. La pacienții cu control sub-optim al glicemiei, în special la cei care necesită
doze mari de insulină, utilizarea adjuvantă a unui tiazolidinedion sau a unui inhibitor SGLT2 poate
contribui la îmbunătățirea controlului și la reducerea cantității de insulină necesare, deși ar trebui
luate în considerare potențialele efecte secundare. Odată ce este inițiat un regim de insulină bazală /
bolus, titrarea dozei este importantă, cu ajustări efectuate atât în timpul mesei, cât și în insulinele
bazale pe baza nivelurilor de glucoză din sânge și o înțelegere a pro lului farmacodinamic al ecărei
formulări (controlul modelului). Pe măsură ce persoanele cu diabet zaharat de tip 2 îmbătrânesc,
poate deveni necesară simpli carea regimurilor complexe de insulină din cauza scăderii capacității de
autogestionare.

105
fi

fi
fi

fi

fi

fi
fi
​​
fi
fl
​​
fi

fi
fi
fi
fi
 CAPITOLUL 10
Boala cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) - de nită ca boală coronariană (CHD), boală
cerebrovasculară sau boală arterială periferică presupusă a de origine aterosclerotică - este
principala cauză de morbiditate și mortalitate pentru persoanele cu diabet zaharat și are ca rezultat
aproximativ 37,3 miliarde USD cheltuieli cardiovasculare pe an asociate cu diabetul (1). Condițiile
frecvente care coexistă cu diabetul de tip 2 (de exemplu, hipertensiunea și dislipidemia) sunt factori de
risc clari pentru ASCVD, iar diabetul în sine conferă un risc independent. Numeroase studii au arătat
e cacitatea controlului factorilor de risc cardiovascular individuali în prevenirea sau încetinirea
ASCVD la persoanele cu diabet. Mai mult, se observă bene cii mari atunci când sunt abordați
simultan mai mulți factori de risc cardiovascular. Conform paradigmei actuale a modi cării agresive a
factorului de risc la pacienții cu diabet zaharat, există dovezi că măsurile riscului de 10 ani de boală
coronariană (CHD) în rândul adulților americani cu diabet s-au îmbunătățit semni cativ în ultimul
deceniu (2) și că morbiditatea ASCVD și mortalitatea a scăzut (3,4).

Insu ciența cardiacă este o altă cauză majoră a morbidității și mortalității prin boli cardiovasculare.
Studii recente au descoperit că ratele de spitalizare cu insu ciență cardiacă incidentă (ajustate în
funcție de vârstă și sex) au fost de două ori mai mari la pacienții cu diabet în comparație cu cei fără
(5,6). Persoanele cu diabet pot avea insu ciență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (HFpEF) sau
cu fracție de ejecție redusă (HFrEF). Hipertensiunea este adesea un precursor al insu cienței cardiace
de ambele tipuri, iar ASCVD poate coexista cu ambele tipuri (7), în timp ce infarctul miocardic
anterior (MI) este adesea un factor major în HFrEF. Ratele de spitalizare a insu cienței cardiace au
fost îmbunătățite în studiile recente, inclusiv pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dintre care
majoritatea aveau ASCVD, cu inhibitori ai cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) (8-10).

Pentru prevenirea și gestionarea atât a ASCVD, cât și a insu cienței cardiace, factorii de risc
cardiovascular trebuie evaluați sistematic cel puțin anual la toți pacienții cu diabet. Acești factori de
risc includ obezitate / supraponderalitate, hipertensiune, dislipidemie, fumat, antecedente familiale de
boală coronariană prematură, boli renale cronice și prezența albuminuriei. Factorii de risc anormali
modi cabili trebuie tratați așa cum este descris în aceste linii directoare. În special, majoritatea
dovezilor care susțin intervențiile pentru reducerea riscului cardiovascular în diabet provin din studii
efectuate pe pacienți cu diabet de tip 2. Puține studii au fost concepute special pentru a evalua
impactul strategiilor de reducere a riscului cardiovascular la pacienții cu diabet de tip 1.

Calculatorul riscului

Calculatorul de risc ASCVD al Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association

(Risk Estimator Plus) este, în general, un instrument util pentru estimarea riscului de 10 ani al unui
prim eveniment ASCVD. Calculatorul include diabetul ca factor de risc, deoarece diabetul în sine
conferă un risc crescut pentru ASCVD, deși ar trebui să se recunoască faptul că aceste calculatoare de
risc nu iau în considerare durata diabetului sau prezența complicațiilor diabetului, cum ar
albuminuria. Deși există o anumită variabilitate a calibrării în diferite subgrupuri, inclusiv în funcție
de sex, rasă și diabet, predicția generală a riscului nu diferă la cele cu sau fără diabet (11-14), validând
utilizarea calculatoarelor de risc la persoanele cu diabet. Riscul de 10 ani al unui prim eveniment

106
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

 ASCVD ar trebui evaluat pentru a strati ca mai bine riscul ASCVD și pentru a ajuta la orientarea
terapiei, așa cum este descris mai jos.

Recent, scorurile de risc și alți biomarkeri cardiovasculari au fost dezvoltați pentru strati carea riscului
pacienților cu prevenție secundară (adică cei care prezintă deja un risc ridicat, deoarece au ASCVD),
dar nu sunt încă utilizați pe scară largă (15,16). Cu terapiile mai noi și mai scumpe de scădere a
lipidelor disponibile acum, utilizarea acestor evaluări de risc poate ajuta la orientarea acestor noi
terapii către pacienții cu ASCVD cu „risc mai mare” în viitor.

Controlul hipertensiunii / tensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială, de nită ca o tensiune arterială susținută ≥140 / 90 mmHg, este frecventă la
pacienții cu diabet de tip 1 sau de tip 2. Hipertensiunea este un factor de risc major atât pentru
ASCVD, cât și pentru complicațiile microvasculare. Mai mult, numeroase studii au arătat că terapia
antihipertensivă reduce evenimentele ASCVD, insu ciența cardiacă și complicațiile microvasculare.
Vă rugăm să consultați declarația de poziție a Asociației Americane a Diabetului (ADA) „Diabet și
hipertensiune” pentru o analiză detaliată a epidemiologiei, diagnosticului și tratamentului
hipertensiunii (17).

Screening și diagnostic

10.1 Tensiunea arterială trebuie măsurată la ecare vizită clinică de rutină. Pacienților cu tensiune
arterială crescută (≥140 / 90 mmHg) trebuie să li se con rme tensiunea arterială utilizând mai multe
citiri, inclusiv măsurători într-o zi separată, pentru a diagnostica hipertensiunea.

Toți pacienții hipertensivi cu diabet trebuie să-și monitorizeze presiunea sanguină acasa.

Tensiunea arterială trebuie măsurată la ecare vizită clinică de rutină de către o persoană antrenată și
trebuie să urmeze liniile directoare stabilite pentru populația generală: măsurarea în poziția așezat, cu
picioarele pe podea și brațul sprijinit la nivelul inimii, după 5 minute de odihnă. Mărimea manșetei
trebuie să e adecvată pentru circumferința brațului superior. Valorile crescute trebuie con rmate într-
o zi separată. Modi cările posturale ale tensiunii arteriale și ale pulsului pot dovezi ale neuropatiei
autonome și, prin urmare, necesită ajustarea țintelor tensiunii arteriale. Măsurătorile ortostatice ale
tensiunii arteriale trebuie veri cate la prima vizită și conform indicațiilor.

Auto-monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu și monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale

24 de ore pot oferi dovezi ale hipertensiunii stratului alb, a hipertensiunii mascate sau a altor
discrepanțe între birou și tensiunea arterială „adevărată” (17). Pe lângă con rmarea sau respingerea
unui diagnostic de hipertensiune, evaluarea tensiunii arteriale la domiciliu poate utilă pentru a
monitoriza tratamentul antihipertensiv. Studiile efectuate pe indivizi fără diabet au constatat că
măsurătorile la domiciliu se pot corela mai bine cu riscul ASCVD decât măsurătorile la birou (18,19).
Mai mult, monitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu poate îmbunătăți aderența medicamentelor
pacientului și, astfel, poate ajuta la reducerea riscului cardiovascular (20).

107

fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
 Obiective de tratament

Pentru pacienții cu diabet zaharat și hipertensiune arterială, obiectivele tensiunii arteriale ar trebui
individualizate printr-un proces comun de luare a deciziilor care abordează riscul cardiovascular,
efectele adverse potențiale ale medicamentelor antihipertensive și preferințele pacienților.

Pentru persoanele cu diabet și hipertensiune cu risc cardiovascular mai mare (boală cardiovasculară
aterosclerotică existentă [ASCVD] sau risc ASCVD de 10 ani ≥15%), o țintă a tensiunii arteriale
<130/80 mmHg poate adecvată, dacă poate atinsă în siguranță .

Pentru persoanele cu diabet zaharat și hipertensiune cu risc mai scăzut de boli cardiovasculare (risc de
boli cardiovasculare aterosclerotice la 10 ani <15%), tratați cu o țintă a tensiunii arteriale <140/90
mmHg.

10.6 La pacientele însărcinate cu diabet zaharat și hipertensiune arterială preexistentă, este sugerată o
țintă a tensiunii arteriale de 110-135 / 85 mmHg în interesul reducerii riscului de hipertensiune
arterială maternă accelerată și minimizarea creșterii fetale afectate.

Studiile clinice randomizate au demonstrat fără echivoc că tratamentul hipertensiunii arteriale la

tensiunea arterială <140/90 mmHg reduce evenimentele cardiovasculare, precum și complicațiile
microvasculare (21-27). Prin urmare, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 care au
hipertensiune ar trebui, cel puțin, să e tratați cu ținte de tensiune arterială <140/90 mmHg.
Bene ciile și riscurile intensi cării terapiei antihipertensive pentru a viza presiunile sanguine mai mici
de <140/90 mmHg (de exemplu, <130/80 sau <120/80 mmHg) au fost evaluate în studii clinice
randomizate de mari dimensiuni și meta-analize ale studiilor clinice. În special, există o absență a
datelor de înaltă calitate disponibile pentru a ghida țintele tensiunii arteriale în diabetul de tip 1.

Încercări controlate aleatoriu de control intensiv versus tensiune arterială standard

Acțiunea pentru controlul riscului cardiovascular în tensiunea arterială a diabetului (ACCORD BP)
oferă cea mai puternică evaluare directă a bene ciilor și riscurilor controlului intensiv al tensiunii
arteriale în rândul persoanelor cu diabet zaharat de tip 2 (28). În ACCORD BP, comparativ cu
controlul standard al tensiunii arteriale (tensiunea sistolică țintă <140 mmHg), controlul intensiv al
tensiunii arteriale (tensiunea sistolică țintă <120 mmHg) nu a redus evenimentele cardiovasculare
aterosclerotice majore totale, dar a redus riscul de accident vascular cerebral, la cheltuiala
evenimentelor adverse crescute (Tabelul 10.1). Rezultatele ACCORD BP sugerează că obiectivele
tensiunii arteriale mai intense decât <140/90 mmHg nu sunt susceptibile de a îmbunătăți rezultatele
cardiovasculare la majoritatea persoanelor cu diabet de tip 2, dar pot rezonabile pentru pacienții
care pot obține cele mai multe bene cii și au fost educați cu privire la tratamentul adăugat sarcină,
efecte secundare și costuri, după cum se discută mai jos.

Studii randomizate controlate ale strategiilor de tratament intensiv versus standard ale hipertensiunii
Studii suplimentare, cum ar Procesul de intervenție a tensiunii arteriale sistolice (SPRINT) și studiul
tratamentului optim al hipertensiunii (HOT), au examinat, de asemenea, efectele controlului intensiv

108

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 față de controlul standard (Tabelul 10.1), deși relevanța rezultatelor acestora pentru persoanele cu
diabet este mai puțin clară. . Acțiunea în diabet și boli vasculare: Preterax și Diamicron MR evaluare
controlată - tensiunea arterială (ADVANCE BP) nu au testat în mod explicit țintele tensiunii arteriale
(29); tensiunea arterială realizată în grupul de intervenție a fost mai mare decât cea realizată în brațul
intensiv ACCORD BP și ar în concordanță cu o tensiune arterială țintă de <140/90 mmHg. În
special, ACCORD BP și SPRINT au măsurat tensiunea arterială folosind măsurarea automată a
tensiunii arteriale de birou, care produce valori care sunt în general mai mici decât valorile tipice ale
tensiunii arteriale de birou cu aproximativ 5-10 mmHg (30), sugerând că implementarea protocoalelor
ACCORD BP sau SPRINT într-un ambulatoriu ar putea necesita o țintă a tensiunii arteriale sistolice
mai mare de <120 mmHg, cum ar <130 mmHg.

O serie de analize post-hoc au încercat să explice rezultatele aparent divergente ale ACCORD BP și
SPRINT. Unii anchetatori au susținut că rezultatele divergente nu se datorează diferențelor dintre
persoanele cu sau fără diabet, ci mai degrabă se datorează diferențelor în proiectarea studiului sau
altor caracteristici decât diabetul (31-33). Alții au opinat că rezultatele divergente se explică cel mai
ușor prin lipsa avantajului controlului intensiv al tensiunii arteriale asupra mortalității cardiovasculare
în ACCORD BP, care se poate datora mecanismelor diferențiale care stau la baza bolilor
cardiovasculare în diabetul de tip 2, întâmplării sau ambelor (34). ). Interesant, o analiză post hoc a
constatat că scăderea intensă a tensiunii arteriale a crescut riscul de boli cronice renale incidente atât
la ACCORD BP, cât și la SPRINT, cu riscul absolut de boală cronică renală incidentă ind mai mare
la persoanele cu diabet de tip 2.

Metaanalize ale testelor

Pentru a clari ca obiectivele optime ale tensiunii arteriale la pacienții cu diabet, metaanalizele au
efectuat studii clinice strati cate în funcție de tensiunea arterială medie inițială sau tensiunea arterială
medie atinsă în brațul de intervenție (sau tratament intensiv). Pe baza acestor analize, tratamentul
antihipertensiv pare a bene c atunci când tensiunea arterială medie inițială este ≥140 / 90 mmHg
sau tensiunea arterială intensivă medie atinsă este ≥130 / 80 mmHg. Dintre studiile cu tensiune
inițială scăzută sau tensiune arterială atinsă, tratamentul antihipertensiv a redus riscul de accident
vascular cerebral, retinopatie și albuminurie, dar efectele asupra altor rezultate ale ASCVD și a
insu cienței cardiace nu au fost evidente. Luate împreună, aceste metaanalize arată în mod constant
că tratarea pacienților cu tensiune arterială inițială ≥140 mmHg la ținte <140 mmHg este bene că, în
timp ce țintele mai intensive pot oferi bene cii suplimentare (deși probabil mai puțin robuste).

Individualizarea obiectivelor de tratament

Pacienții și clinicienii ar trebui să se angajeze într-un proces comun de luare a deciziilor pentru a
determina obiectivele individuale ale tensiunii arteriale (17). Această abordare recunoaște că
bene ciile și riscurile obiectivelor de tensiune arterială intensă sunt incerte și pot varia de la un pacient
la altul și este în concordanță cu o abordare a îngrijirii axată pe pacient care valorizează prioritățile
pacientului și judecata furnizorului (36). Analizele secundare ale ACCORD BP și SPRINT sugerează
că factorii clinici pot ajuta la determinarea persoanelor mai susceptibile de a bene cia și mai puțin
susceptibile de a afectate de controlul intensiv al tensiunii arteriale (37,38).

109

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi

fi
fi

fi
 Bene ciul absolut al reducerii tensiunii arteriale s-a corelat cu riscul cardiovascular absolut inițial în
SPRINT și în studiile clinice anterioare efectuate la niveluri mai ridicate ale tensiunii arteriale inițiale
(11,38). Extrapolarea acestor studii sugerează că pacienții cu diabet pot avea, de asemenea, mai multe
șanse de a bene cia de un control intensiv al tensiunii arteriale atunci când prezintă un risc
cardiovascular ridicat. Prin urmare, poate rezonabil să țintim tensiunea arterială <130/80 mmHg la
pacienții cu diabet zaharat și e cu boli cardiovasculare diagnosticate clinic (în special cu accident
vascular cerebral, care a fost semni cativ redus în ACCORD BP), e cu un risc ASCVD pe 10 ani
≥15%, dacă poate să e atins în siguranță. Această abordare este în concordanță cu liniile directoare
ale Colegiului American de Cardiologie / American Heart Association, care susțin o țintă a tensiunii
arteriale <130/80 mmHg pentru toți pacienții, cu sau fără diabet (39).

Efectele adverse potențiale ale terapiei antihipertensive (de exemplu, hipotensiune arterială, sincopă,
căderi, leziuni renale acute și anomalii ale electroliților) ar trebui, de asemenea, luate în considerare
(28,35,40,41). Pacienții cu vârstă mai înaintată, boli renale cronice și fragilitate s-au dovedit a prezenta
un risc mai mare de efecte adverse ale controlului intensiv al tensiunii arteriale (41). În plus, pacienții
cu hipotensiune ortostatică, comorbiditate substanțială, limitări funcționale sau polifarmacie pot
prezenta un risc ridicat de efecte adverse, iar unii pacienți pot prefera ținte mai mari ale tensiunii
arteriale pentru a îmbunătăți calitatea vieții. Pacienții cu risc cardiovascular scăzut absolut (risc
ASCVD pe 10 ani <15%) sau cu antecedente de efecte adverse ale controlului intensiv al tensiunii
arteriale sau cu risc crescut de astfel de efecte adverse ar trebui să aibă o țintă de tensiune arterială mai
mare. La astfel de pacienți, se recomandă o țintă a tensiunii arteriale <140/90 mmHg, dacă poate
atinsă în siguranță.

Sarcina și medicamente antihipertensive

Există puține studii randomizate controlate de terapie antihipertensivă la femeile gravide cu diabet
zaharat. O revizuire sistematică Cochrane din 2014 a terapiei antihipertensive pentru hipertensiunea
cronică ușoară până la moderată, care a inclus 49 de studii și peste 4.700 de femei nu au găsit nicio
dovadă concludentă pentru sau împotriva tratamentului tensiunii arteriale pentru a reduce riscul de
preeclampsie pentru mamă sau efecte asupra rezultatelor perinatale, cum ar naștere prematură,
sugari mici pentru vârsta gestațională sau moarte fetală (42). Cu cât mai mult rece nt Controlul
hipertensiunii în studiul sarcinii (CHIPS) (43) a înrolat în principal femei cu hipertensiune cronică. În
CHIPS, țintirea unei tensiuni diastolice de 85 mmHg în timpul sarcinii a fost asociată cu o
probabilitate redusă de a dezvolta hipertensiune maternă accelerată și nici un rezultat advers
demonstrabil pentru sugari, comparativ cu țintirea unei tensiuni arteriale diastolice mai mari.
Presiunea arterială sistolică medie atinsă în grupul tratat mai intens a fost de 133,1 ± 0,5 mmHg, iar
tensiunea arterială medie diastolică atinsă în acel grup a fost de 85,3 ± 0,3 mmHg. O abordare
similară este susținută de Societatea Internațională pentru Studiul Hipertensiunii în Sarcină, care
recomandă în mod speci c utilizarea terapiei antihipertensive pentru menținerea tensiunii arteriale
sistolice între 110 și 140 mmHg și a tensiunii arteriale diastolice între 80 și 85 mmHg (44). Dovezile
actuale susțin controlul tensiunii arteriale la 110-135 / 85 mmHg pentru a reduce riscul de
hipertensiune arterială maternă accelerată, dar și pentru a minimiza afectarea creșterii fetale. În
timpul sarcinii, tratamentul cu inhibitori ai ECA, blocanți ai receptorilor de angiotensină și
spironolactonă sunt contraindicați deoarece pot provoca leziuni fetale. Medicamentele

110

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
 antihipertensive cunoscute a e ciente și sigure în timpul sarcinii includ metildopa, labetalolul și
nifedipina cu acțiune îndelungată, în timp ce hidralzina poate luată în considerare în tratamentul
acut al hipertensiunii în timpul sarcinii sau preeclampsie severă (45). Diureticele nu sunt recomandate
pentru controlul tensiunii arteriale în timpul sarcinii, dar pot utilizate în timpul sarcinii în stadiu
târziu, dacă este necesar pentru controlul volumului (45,46). Colegiul American de Obstetricieni și
Ginecologi recomandă, de asemenea, ca pacienții postpartum cu hipertensiune gestațională,
preeclampsie și preeclampsie suprapusă să aibă tensiunea arterială observată timp de 72 h în spital și
timp de 7-10 zile postpartum. Urmărirea pe termen lung este recomandată acestor femei, deoarece au
un risc cardiovascular crescut pe viață

Strategii de tratament

Intervenția stilului de viață

10.7 Pentru pacienții cu tensiune arterială> 120/80 mmHg, intervenția în stilul de viață constă în
scăderea în greutate atunci când este indicat, un model alimentar în stilul Abordări dietetice pentru a
opri hipertensiunea (DASH), inclusiv reducerea aportului de sodiu și creșterea aportului de potasiu,
moderarea consumului de alcool și creșterea consumului de alcool activitate. A

Managementul stilului de viață este o componentă importantă a tratamentului pentru hipertensiune,

deoarece scade tensiunea arterială, îmbunătățește e cacitatea unor medicamente antihipertensive,
promovează alte aspecte ale sănătății metabolice și vasculare și, în general, duce la puține efecte
adverse. Terapia stilului de viață constă în reducerea excesului de greutate corporală prin restricție
calorică (a se vedea secțiunea 8 „Obezitatea pentru tratamentul diabetului de tip 2”, https://doi.org/
10.2337/dc21-S008), restricționarea aportului de sodiu (<2.300 mg / zi), creșterea consumului de
fructe și legume (8-10 porții pe zi) și produse lactate cu conținut scăzut de grăsimi (2-3 porții pe zi),
evitând consumul excesiv de alcool (nu mai mult de 2 porții pe zi la bărbați și nu mai mult de 1 porție
pe zi la femei) (48) și creșterea nivelului de activitate (49).

Aceste intervenții în stilul de viață sunt rezonabile pentru persoanele cu diabet și tensiune arterială
ușor crescută (sistolică> 120 mmHg sau diastolică> 80 mmHg) și ar trebui inițiate împreună cu
terapia farmacologică atunci când este diagnosticată hipertensiunea (Fig. 10.1) (49). Un plan de
terapie a stilului de viață ar trebui dezvoltat în colaborare cu pacientul și discutat ca parte a
managementului diabetului.

Recomandări pentru tratamentul hipertensiunii arteriale con rmate la persoanele cu diabet zaharat. *
Un inhibitor al ECA (ACEi) sau blocant al receptorilor angiotensinei (ARB) este sugerat pentru
tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu boală coronariană (CAD) sau raportul urină
albumină-creatinină 30-299 mg / g creatinină și recomandat cu insistență pacienților cu urină raport
albumină-creatinină ≥300 mg / g creatinină. ** Diuretic de tip tiazidic; sunt preferați agenții cu
acțiune îndelungată care reduc evenimentele cardiovasculare, cum ar clorthalidona și indapamida.
*** Blocant al canalelor de calciu dihidropiridinice (CCB). TA, tensiune arterială. Adaptat de la de
Boer și colab. (17).

111

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi

 Intervenții farmacologice

Pacienții cu tensiune arterială con rmată la cabinet ≥140 / 90 mmHg ar trebui, pe lângă terapia cu
stilul de viață, să aibă inițierea promptă și titrarea în timp util a terapiei farmacologice pentru a atinge
obiectivele tensiunii arteriale.

Pacienții cu tensiune arterială con rmată la birou ≥ 160/100 mmHg ar trebui, pe lângă terapia cu
stilul de viață, să aibă inițierea promptă și titrarea în timp util a două medicamente sau o combinație
de medicamente cu o singură pastilă demonstrată că reduce evenimentele cardiovasculare la pacienții
cu diabet zaharat.

Tratamentul pentru hipertensiune arterială trebuie să includă clase de medicamente demonstrate

pentru a reduce evenimentele cardiovasculare la pacienții cu diabet tes. A inhibitori ai ECA sau
blocanți ai receptorilor de angiotensină sunt recomandate terapie de primă linie pentru hipertensiune
la persoanele cu diabet și boli coronariene.

Terapia cu mai multe medicamente este, în general, necesară pentru atingerea obiectivelor de tensiune
arterială. Cu toate acestea, nu trebuie utilizate combinații de inhibitori ai ECA și blocanți ai
receptorilor de angiotensină și combinații de inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de
angiotensină cu inhibitori de renină directă.

Un inhibitor al ECA sau un blocant al receptorilor de angiotensină, la doza maximă tolerată indicată
pentru tratamentul tensiunii arteriale, este tratamentul de primă linie recomandat pentru
hipertensiune arterială la pacienții cu diabet zaharat și raportul albuminei-creatininei urinare ≥300
mg / g creatinină A sau 30 –299 mg / g creatinină. B Dacă o clasă nu este tolerată, cealaltă ar trebui
înlocuită.

Pentru pacienții tratați cu un inhibitor ECA, blocant al receptorilor angiotensinei sau diuretic,
creatinina serică / rata estimată de ltrare glomerulară și nivelurile serice de potasiu trebuie
monitorizate cel puțin anual.

NUMĂRUL INIȚIAL DE MEDICAȚII ANTIHIPERTENSIVE.

Tratamentul inițial pentru persoanele cu diabet depinde de severitatea hipertensiunii (Fig. 10.1). Cei
cu tensiune arterială între 140/90 mmHg și 159/99 mmHg pot începe cu un singur medicament.
Pentru pacienții cu tensiune arterială ≥160 / 100 mmHg, se recomandă tratamentul farmacologic
inițial cu două medicamente antihipertensive pentru a obține mai e cient un control adecvat al
tensiunii arteriale (50-52). Combinațiile antihipertensive cu o singură pastilă pot îmbunătăți aderența
la medicamente la unii pacienți (53).

CLASE DE MEDICAȚII ANTIHIPERTENSIVE.

Tratamentul inițial pentru hipertensiune ar trebui să includă oricare dintre clasele de medicamente
demonstrate pentru a reduce evenimentele cardiovasculare la pacienții cu diabet zaharat: inhibitori ai

112

fi
fi
fi

fi
 ECA (54,55), blocanți ai receptorilor angiotensinei (ARB) , diuretice asemănătoare tiazidelor sau
blocanți ai canalelor de calciu dihidropiridină (57). La pacienții cu diabet zaharat și boală coronariană
stabilită, inhibitorii ECA sau ARB-urile sunt recomandate terapie de primă linie pentru hipertensiune
(58-60). Pentru pacienții cu albuminurie (raportul urină albumină-creatinină [UACR] ≥30 mg / g),
tratamentul inițial trebuie să includă un inhibitor ECA sau ARB pentru a reduce riscul bolilor renale
progresive (17) (Fig. 10.1). În absența albuminuriei, riscul apariției bolilor renale progresive este scăzut
și nu s-a constatat că inhibitorii ECA și ARB nu permit cardioprotecție superioară în comparație cu
diureticele asemănătoare tiazidelor sau cu blocantele canalelor de calciu dihidropiridinice (61).
Blocanții β sunt indicați în setarea MI anterioară, anginei active sau HfrEF, dar nu s-a demonstrat că
reduc mortalitatea ca agenți de scădere a tensiunii arteriale în absența acestor condiții.

TERAPIE MULTIPLĂ DROGURI.

Terapia cu mai multe medicamente este adesea necesară pentru a atinge obiectivele tensiunii arteriale
(Fig. 10.1), în special în cazul bolii renale diabetice. Cu toate acestea, utilizarea atât a inhibitorilor
ECA, cât și a ARB-urilor în combinație, sau a combinației unui inhibitor ECA sau ARB și a unui
inhibitor direct de renină, nu este recomandată, având în vedere lipsa avantajului ASCVD adăugat și
rata crescută a evenimentelor adverse - și anume, hiperkaliemie, sincopă , și leziuni renale acute (AKI).
Titrarea și / sau adăugarea altor medicamente pentru tensiunea arterială trebuie făcută în timp util
pentru a depăși inerția terapeutică în atingerea obiectivelor de tensiune arterială.

DOSAREA PENTRU DORMIT

Dovezi în creștere sugerează că există o asociere între absența scufundării nocturne a tensiunii
arteriale și incidența ASCVD. O meta-analiză a studiilor clinice randomizate a constatat un mic
bene ciu al dozării de seară versus dimineața a medicamentelor antihipertensive în ceea ce privește
controlul tensiunii arteriale, dar nu a avut date despre efectele clinice (67). În două analize de subgrup
ale unui singur studiu controlat randomizat ulterior, mutarea a cel puțin unui medicament
antihipertensiv la culcare a redus semni cativ evenimentele cardiovasculare, dar rezultatele s-au bazat
pe un număr mic de evenimente (68).

HIPERCALEMIE ȘI LEZIUNE RENALĂ ACUTĂ.

Tratamentul cu inhibitori ai ECA sau ARB poate provoca AKI și hiperkaliemie, în timp ce diureticele
pot provoca AKI și e hipokaliemie, e hiperkaliemie (în funcție de mecanismul de acțiune) (69,70).
Detectarea și gestionarea acestor anomalii este importantă, deoarece AKI și hiperkaliemia cresc
ecare riscurile de evenimente cardiovasculare și deces (71). Prin urmare, creatinina serică și potasiul
trebuie monitorizate în timpul tratamentului cu un inhibitor ECA, ARB sau diuretic, în special în
rândul pacienților cu ltrare glomerulară redusă care prezintă un risc crescut de hiperkaliemie și AKI.

Hipertensiune rezistentă
Pacienții cu hipertensiune arterială care nu îndeplinesc obiectivele tensiunii arteriale pentru trei clase
de medicamente antihipertensive (inclusiv un diuretic) trebuie luați în considerare pentru terapia
antagonistă a receptorilor mineralocorticoizi.

113
fi

fi
fi
fi

fi

fi

 Hipertensiunea rezistentă este de nită ca tensiunea arterială ≥140 / 90 mmHg, în ciuda unei strategii
terapeutice care include stil de viață adecvat Tratamentul plus un diuretic și alte două medicamente
antihipertensive aparținând unor clase diferite la doze adecvate. Înainte de diagnosticarea
hipertensiunii rezistente, ar trebui excluse o serie de alte afecțiuni, inclusiv neaderența
medicamentelor, hipertensiunea în strat alb și hipertensiunea secundară. În general, barierele din
calea respectării medicamentelor (cum ar costul și efectele secundare) ar trebui identi cate și
abordate (Fig. 10.1). Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi sunt e cienți pentru gestionarea
hipertensiunii rezistente la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 atunci când sunt adăugați la
tratamentul existent cu un inhibitor ECA sau ARB, diuretic asemănător tiazidelor și blocant al
canalelor de calciu dihidropiridinice (73). Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi reduc, de
asemenea, albuminuria și au bene cii cardiovasculare suplimentare (74-77). Cu toate acestea,
adăugarea unui antagonist al receptorilor mineralocorticoizi la un regim care include un inhibitor
ECA sau ARB poate crește riscul de hiperkaliemie, subliniind importanța monitorizării periodice a
creatininei serice și a potasiului la acești pacienți și sunt necesare studii de rezultate pe termen lung
pentru a evalua mai bine rolul antagoniștilor receptorilor mineralocorticoizi în gestionarea tensiunii
arteriale.

Managementul lipidelor

Intervenția stilului de viață

10.15 Modi carea stilului de viață axat pe scăderea în greutate (dacă este indicat); aplicarea unui stil
mediteranean sau a abordărilor dietetice pentru a opri tiparul alimentar de hipertensiune (DASH);
reducerea grăsimilor saturate și a grăsimilor trans; creșterea acizilor grași n-3 din dietă, a brelor
vâscoase și a aportului de stanoli / steroli din plante; și ar trebui recomandată o activitate zică sporită
pentru a îmbunătăți pro lul lipidic și pentru a reduce riscul de a dezvolta boli cardiovasculare
aterosclerotice la pacienții cu diabet zaharat.

10.16 Intensi cați terapia stilului de viață și optimizați controlul glicemic la pacienții cu niveluri
crescute de trigliceride (≥150 mg / dl [1,7 mmol / L]) și / sau colesterol HDL scăzut (<40 mg / dL
[1,0 mmol / L] pentru bărbați, <50 mg / dL [1,3 mmol / L] pentru femei).

Intervenția asupra stilului de viață, inclusiv pierderea în greutate (78), creșterea activității zice și
terapia de nutriție medicală, permite unor pacienți să reducă factorii de risc ASCVD. Intervenția
nutrițională trebuie adaptată în funcție de vârsta ecărui pacient, tipul de diabet, tratamentul
farmacologic, nivelul lipidelor și condițiile medicale.

Recomandările ar trebui să se concentreze pe aplicarea unei diete în stil mediteranean (79) sau a
abordării dietetice pentru a opri hipertensiunea (DASH), reducerea consumului de grăsimi saturate și
trans și creșterea stanolilor / sterolilor din plante, a acizilor grași n-3 și a brelor vâscoase (cum ar
consum de ovăz, leguminoase și citrice) (80). Controlul glicemic poate modi ca, de asemenea, în mod
bene c nivelurile lipidelor plasmatice, în special la pacienții cu trigliceride foarte ridicate și un control
glicemic slab.

114

fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
 Terapie continuă și monitorizare cu panoul lipidic

10.17 La adulții care nu iau statine sau alte terapii hipolipemiante, este rezonabil să se obțină un pro l
lipidic în momentul diagnosticării diabetului, la o evaluare medicală inițială și la ecare 5 ani după
aceea, cu vârsta sub 40 de ani sau mai frecvent dacă este indicat. E

10.18 Obțineți un pro l lipidic la inițierea statinelor sau a altei terapii hipolipemiante, la 4-12
săptămâni de la inițiere sau la o modi care a dozei și, ulterior, anual, deoarece poate ajuta la
monitorizarea răspunsului la terapie și la informarea aderenței la medicamente. E

La adulții cu diabet zaharat, este rezonabil să se obțină un pro l lipidic (colesterol total, colesterol
LDL, colesterol HDL și trigliceride) în momentul diagnosticului, la evaluarea medicală inițială și cel
puțin o dată la 5 ani după aceea la pacienții cu vârsta sub vârstă de 40 de ani. La pacienții mai tineri
cu durată mai lungă a bolii (cum ar cei cu diabet zaharat de tip 1 cu debut la tineret), pro lurile
lipidice mai frecvente pot rezonabile. Un panou lipidic trebuie de asemenea obținut imediat înainte
de inițierea terapiei cu statine. Odată ce un pacient ia statine, nivelul colesterolului LDL trebuie
evaluat la 4-12 săptămâni după inițierea terapiei cu statine, după orice modi care a dozei și pe bază
individuală (de exemplu, pentru a monitoriza aderența și e cacitatea medicamentelor). Dacă nivelul
colesterolului LDL nu răspunde în ciuda respectării medicamentelor, se recomandă judecata clinică
pentru a determina necesitatea și calendarul panourilor lipidice. La pacienții individuali, răspunsul
extrem de variabil de scădere a colesterolului LDL observat la statine este puțin înțeles (81). Medicii
trebuie să încerce să găsească o doză sau o statină alternativă care să e tolerabilă dacă apar reacții
adverse. Există dovezi pentru a bene cia chiar și de doze de statine zilnice extrem de mici, mai mici
decât zilnice (82).

Tratamentul cu statine

Prevenirea primară

10.19 Pentru pacienții cu diabet în vârstă de 40-75 de ani fără boli cardiovasculare aterosclerotice,
utilizați terapia cu statine de intensitate moderată în plus față de terapia stilului de viață. A

10.20 Pentru pacienții cu diabet în vârstă de 20-39 ani cu factori de risc suplimentari ai bolilor
cardiovasculare aterosclerotice, poate rezonabil să inițiezi terapia cu statine în plus față de terapia
stilului de viață. C

10.21 La pacienții cu diabet cu risc crescut, în special cei cu factori de risc multipli ai bolii
cardiovasculare aterosclerotice sau cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de ani, este rezonabil să se utilizeze
terapia cu statine de intensitate ridicată. B

10.22 La adulții cu diabet zaharat și cu un risc de boli cardiovasculare aterosclerotice de 10 ani de cel
puțin 20%, poate rezonabil să se adauge ezetimib la terapia cu statine tolerată maxim pentru a
reduce nivelul colesterolului LDL cu 50% sau mai mult.

115

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
 Prevenirea secundară

10.23 Pentru pacienții de toate vârstele cu diabet zaharat și boli cardiovasculare aterosclerotice,
terapia cu statine de intensitate ridicată trebuie adăugată terapiei cu stilul de viață. A

10.24 Pentru pacienții cu diabet zaharat și boli cardiovasculare aterosclerotice considerate cu risc
foarte ridicat, folosind criterii speci ce, dacă colesterolul LDL este ≥70 mg / dL pe doza maxim
tolerată de statină, luați în considerare adăugarea unui tratament suplimentar de scădere a LDL (cum
ar ezetimib sau inhibitor PCSK9). Un Ezetimibe poate preferat din cauza costurilor mai mici.

10.25 Pentru pacienții care nu tolerează intensitatea dorită, trebuie utilizată doza maxim tolerată de
statină.

10.26 La adulții cu diabet cu vârsta> 75 de ani deja tratați cu statine, este rezonabil să se continue
tratamentul cu statine.

10.27 La adulții cu diabet cu vârsta> 75 de ani, poate rezonabil să se inițieze terapia cu statine după
discutarea potențialelor bene cii și riscuri.

10.28 Terapia cu statine este contraindicată în timpul sarcinii.

Inițierea terapiei cu statine bazată pe risc

Pacienții cu diabet de tip 2 au o prevalență crescută a anomaliilor lipidice, contribuind la riscul lor
ridicat de ASCVD. Mai multe studii clinice au demonstrat efectele bene ce ale terapiei cu statine
asupra rezultatelor ASCVD la subiecții cu și fără CHD (83,84). Analizele de subgrup ale pacienților
cu diabet în studiile mai mari (85-89) și studiile la pacienții cu diabet zaharat (90,91) au arătat o
prevenire primară și secundară semni cativă a evenimentelor ASCVD și a decesului CHD la pacienții
cu diabet zaharat. Metaanalizele, inclusiv date de la peste 18.000 de pacienți cu diabet, din 14 studii
randomizate de terapie cu statine (urmărire medie de 4,3 ani), demonstrează o reducere proporțională
cu 9% a mortalității prin toate cauzele și o reducere cu 13% a mortalității vasculare pentru ecare 1
mmol / L (39 mg / dL) reducerea colesterolului LDL (92).

În consecință, statinele sunt medicamentele preferate pentru scăderea colesterolului LDL și

cardioprotecție. Tabelul 10.2 prezintă cele două intensități de dozare a statinelor care sunt
recomandate pentru utilizare în practica clinică: terapia cu statine de intensitate ridicată va realiza o
reducere de aproximativ ≥ 50% a colesterolului LDL, iar regimurile de statină de intensitate moderată
vor reduce reducerea cu 30-49% a colesterolului LDL. Terapia cu statine în doze mici nu este, în
general, recomandată la pacienții cu diabet, dar este uneori singura doză de statină pe care un pacient
o poate tolera. Pentru pacienții care nu tolerează intensitatea preconizată a statinei, trebuie utilizată
doza maxim tolerată de statină.

Tabelul 10.2
Terapie cu statine de intensitate mare și moderată *

116
fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi

fi

 Ca și în cazul persoanelor fără diabet, reducerile absolute ale rezultatelor ASCVD (deces prin CHD și
IM non-fatal) sunt cele mai mari la persoanele cu risc ASCVD inițial (ASCVD cunoscut și / sau
niveluri foarte ridicate de colesterol LDL), dar bene ciile generale ale terapiei cu statine la persoanele
cu diabetul cu risc moderat sau chiar scăzut pentru ASCVD este convingător (93,94). Bene ciul
relativ al terapiei de scădere a lipidelor a fost uniform în majoritatea subgrupurilor testate (84,92),
inclusiv subgrupuri care au variat în funcție de vârstă și de alți factori de risc.

Prevenire primară (pacienți fără ASCVD)

Pentru prevenirea primară, terapia cu statine cu doză moderată este recomandată pentru cei cu vârsta
de 40 de ani și peste (86,93,94), deși terapia de intensitate ridicată poate luată în considerare
individual, în contextul factorilor de risc suplimentari ai ASCVD. Dovezile sunt puternice pentru
pacienții cu diabet în vârstă de 40-75 de ani, o grupă de vârstă bine reprezentată în studiile cu statine
care prezintă bene cii. Deoarece riscul este crescut la pacienții cu diabet, așa cum s-a menționat mai
sus, pacienții care au și alți factori de risc coronarieni au un risc crescut, echivalent cu cel al celor cu
ASCVD. Ca atare, liniile directoare recente recomandă ca la pacienții cu diabet care prezintă un risc
mai mare, în special la cei cu factori de risc multipli ai ASCVD sau cu vârsta cuprinsă între 50 și 70 de
ani, este rezonabil să se prescrie terapie cu statine de intensitate ridicată (12,95). În plus, pentru
pacienții cu diabet zaharat al căror risc ASCVD este ≥20%, adică un risc echivalent cu ASCVD, se
recomandă aceeași terapie cu statine de intensitate ridicată ca și pentru cei cu ASCVD documentată
(12). La acei indivizi, poate , de asemenea, rezonabil să adăugați ezetimib la terapia cu statine
tolerată maxim, dacă este necesar pentru a reduce nivelul colesterolului LDL cu 50% sau mai mult
(12). Dovezile sunt mai mici la pacienții cu vârsta> 75 de ani; relativ puțini pacienți vârstnici cu diabet
au fost înrolați în studii de prevenție primară. in orice caz , heterogenitatea în funcție de vârstă nu a
fost observată în bene ciul relativ al terapiei de scădere a lipidelor în studiile care au inclus
participanți mai în vârstă (84,91,92) și, deoarece vârsta mai mare conferă un risc mai mare, bene ciile
absolute sunt de fapt mai mari (84,96) . Terapia cu statine de intensitate moderată este recomandată
pacienților cu diabet zaharat cu vârsta de 75 de ani sau mai mult. Cu toate acestea, pro lul risc-
bene ciu trebuie evaluat în mod obișnuit la această populație, cu titrarea descendentă a dozei
efectuată după cum este necesar.

VÂRSTĂ <40 DE ANI ȘI / SAU DIABET DE TIP 1.

Există foarte puține dovezi ale studiilor clinice pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 sub vârsta de
40 de ani sau pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1 de orice vârstă. Pentru recomandări
pediatrice, consultați secțiunea 13 „Copii și adolescenți” (https://doi.org/10.2337/dc21-S013). În
studiul privind protecția inimii (limita de vârstă mai mică de 40 de ani), subgrupul de ~ 600 pacienți
cu diabet zaharat de tip 1 a avut o reducere proporțional similară, deși nu semni cativă statistic, a
riscului la pacienții cu diabet zaharat tip 2 (86). Chiar dacă datele nu sunt de nitive, ar trebui luate în
considerare abordări similare de tratament cu statine pentru pacienții cu diabet de tip 1 sau tip 2, în
special în prezența altor factori de risc cardiovascular. Pacienții cu vârsta sub 40 de ani au un risc mai
mic de a dezvolta un eveniment cardiovascular pe un orizont de 10 ani; cu toate acestea, riscul lor de a
dezvolta boli cardiovasculare și de a suferi un infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces
cardiovascular pe viață este ridicat. Pentru pacienții cu vârsta sub 40 de ani și / sau care au diabet de

117

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
 tip 1 cu alți factori de risc ASCVD, se recomandă ca pacientul și furnizorul de servicii medicale să
discute bene ciile și riscurile relative și să ia în considerare utilizarea terapiei cu statine de intensitate
moderată. Vă rugăm să consultați „Diabetul zaharat de tip 1 și bolile cardiovasculare: o declarație
științi că de la American Heart Association și American Diabetes Association” (97) pentru discuții
suplimentare.

Prevenire secundară (pacienți cu ASCVD)

Deoarece riscul este ridicat la pacienții cu ASCVD, terapia intensă este indicată și s-a dovedit a
bene că în mai multe studii randomizate cu rezultate cardiovasculare mari (92,96,98,99). Terapia cu
statine de intensitate ridicată este recomandată tuturor pacienților cu diabet zaharat și ASCVD.
Această recomandare se bazează pe Colaborarea Trialists Tratamentului Colesterolului care implică
26 de studii cu statine, dintre care 5 au comparat statinele de intensitate ridicată cu cele de intensitate
moderată. Împreună, au descoperit reduceri ale evenimentelor cardiovasculare non-fatale cu terapie
mai intensivă, la pacienții cu sau fără diabet (84,88,98).

În ultimii câțiva ani, au existat mai multe studii randomizate de mari dimensiuni care au investigat
bene ciile adăugării de agenți nestatinici la terapia cu statine, inclusiv cele care au evaluat scăderea în
continuare a colesterolului LDL cu ezetimib (96.100) și inhibitori ai proprotein convertazei
subtilizină / kexin tip 9 (PCSK9) (99). Fiecare studiu a constatat un bene ciu semni cativ în reducerea
evenimentelor ASCVD, care a fost direct legată de gradul de scădere ulterioară a colesterolului LDL.
Aceste studii mari au inclus un număr semni cativ de participanți cu diabet zaharat. Pentru pacienții
cu risc foarte mare cu ASCVD care urmează terapie cu statine de intensitate ridicată (și maxim
tolerată) și care au un colesterol LDL ≥70 mg / dl, adăugarea terapiei care scade LDL nonstatin
poate luată în considerare în urma unei discuții clinician-pacient despre bene ciul net, siguranța și
costul.

Terapie combinată pentru scăderea colesterolului LDL

Statine și Ezetimibe

Reducerea îmbunătățită a rezultatelor: Vytorin Ef cacy International Trial (IMPROVE-IT) a fost un

studiu controlat randomizat la 18.144 de pacienți, comparând adăugarea ezetimibului la terapia cu
simvastatină versus simvastatină singură. Persoanele aveau vârsta ≥ 50 de ani, au prezentat un
sindrom coronarian acut recent (SCA) și au fost tratați în medie 6 ani. În general, adăugarea
ezetimibului a condus la un bene ciu relativ de 6,4% și la o reducere absolută de 2% a evenimentelor
cardiovasculare adverse majore (evenimente cardiovasculare aterosclerotice), gradul bene ciului ind
direct proporțional cu modi carea colesterolului LDL, care a fost de 70 mg / dL în grupul cu statine
pe medie și 54 mg / dL în grupul combinat (96). La cei cu diabet zaharat (27% dintre participanți),
combinația de simvastatină de intensitate moderată (40 mg) și ezetimib (10 mg) a arătat o reducere
semni cativă a evenimentelor cardiovasculare adverse majore, cu o reducere absolută a riscului de 5%
(40% vs. Incidență cumulată de 45% la 7 ani) și o reducere a riscului relativ de 14% (raport de risc
[HR] 0,86 [IÎ 95% 0,78-0,94]) față de simvastatină de intensitate moderată (40 mg) singură (100).

118

fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

 Statine și inhibitori PCSK9

Studiile controlate cu placebo care au evaluat adăugarea inhibitorilor PCSK9 evolocumab și

alirocumab la doze maxim tolerate de terapie cu statine la participanții cu risc crescut de ASCVD au
demonstrat o reducere medie a colesterolului LDL variind de la 36% la 59%. Acești agenți au fost
aprobați ca terapie adjuvantă pentru pacienții cu ASCVD sau hipercolesterolemie familială care
primesc terapie cu statine maxim tolerată, dar necesită scăderea suplimentară a colesterolului LDL
(102.103).

Efectele inhibiției PCSK9 asupra rezultatelor ASCVD au fost investigate în studiul ulterior al
rezultatelor cardiovasculare cu inhibarea PCSK9 la subiecții cu risc crescut (FOURIER), care a
înrolat 27.564 de pacienți cu ASCVD anterioară și o caracteristică suplimentară cu risc ridicat care
primeau statina maxim tolerată terapie (două treimi au fost tratate cu statină de intensitate ridicată),
dar care încă aveau colesterol LDL ≥70 mg / dL sau colesterol non-HDL ≥100 mg / dL (99).
Pacienții au fost randomizați pentru a primi injecții subcutanate de evolocumab ( e 140 mg la ecare
2 săptămâni, e 420 mg în ecare lună în funcție de preferința pacientului) față de placebo.
Evolocumab a redus colesterolul LDL cu 59% de la o mediană de 92 până la 30 mg / dl în brațul de
tratament.

În timpul urmăririi mediane de 2,2 ani, rezultatul compus al morții cardiovasculare, IM, accident
vascular cerebral, spitalizare pentru angină pectorală sau revascularizare a apărut în 11,3% față de
9,8% din grupurile placebo și, respectiv, cu evolocumab, reprezentând un risc relativ de 15% reducere
(P <0,001). Punctul nal combinat de deces cardiovascular, IM sau accident vascular cerebral a fost
redus cu 20%, de la 7,4% la 5,9% (P <0,001). Foarte important, bene cii similare au fost observate la
un subgrup pre-speci cat de pacienți cu diabet, cuprinzând 11.031 pacienți (40% din studiu) (104).

În studiul ODYSSEY OUTCOMES (Evaluarea rezultatelor cardiovasculare după un sindrom

coronarian acut în timpul tratamentului cu Alirocumab), 18.924 pacienți (dintre care 28,8% au avut
diabet) cu sindrom coronarian acut recent au fost randomizați la inhibitorul PCSK9 alirocumab sau
placebo la ecare 2 săptămâni în plus până la terapia cu statine maxim tolerată, cu dozare de
alirocumab titrată între 75 și 150 mg pentru a atinge nivelurile de colesterol LDL între 25 și 50 mg /
dL.

Într-o perioadă de urmărire mediană de 2,8 ani, a apărut un punct nal compus primar (cuprinzând
decesul cauzat de boala coronariană, infarct miocardic fatal, accident vascular cerebral ischemic fatal
sau non-fatal sau angina instabilă care necesită internare în spital) la 903 pacienți (9,5%) în
alirocumab grup și la 1.052 pacienți (11,1%) din grupul placebo (HR 0,85 [IÎ 95% 0,78-0,93]; P
<0,001). Terapia combinată cu terapia cu alirocumab plus statină a dus la o reducere absolută mai
mare a incidenței punctului nal primar la pacienții cu diabet zaharat (2,3% [IÎ 95% 0,4-4,2]) decât la
cei cu prediabet (1,2% [0,0-2,4] ) sau normoglicemie (1,2% [–0,3 la 2,7].

Tratamentul altor fracțiuni sau ținte lipoproteice

119

fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi

 10.29 Pentru pacienții cu niveluri de trigliceride în repaus alimentar ≥500 mg / dL, evaluați cauzele
secundare ale hipertrigliceridemiei și luați în considerare tratamentul medical pentru a reduce riscul
de pancreatită.

10.30 La adulții cu hiper-trigliceridemie moderată (trigliceride în repaus sau fără post 175-499 mg /
dl), clinicienii trebuie să abordeze și să trateze factorii stilului de viață (obezitate și sindrom metabolic),
factori secundari (diabet, boli hepatice sau renale cronice și / sau sindrom nefrotic , hipotiroidism) și
medicamente care cresc trigliceridele.

10.31 La pacienții cu afecțiuni cardiovasculare aterosclerotice sau alți factori de risc cardiovascular pe
o statină cu colesterol LDL controlat, dar trigliceride crescute (135-499 mg / dL), adăugarea de
icosapent etil poate considerată a reduce riscul cardiovascular.

Hipertrigliceridemia trebuie abordată cu modi cări ale dietei și stilului de viață, inclusiv pierderea în
greutate și abstinența de la alcool (107). Hipertrigliceridemia severă (trigliceride în repaus alimentar
≥500 mg / dl și în special> 1.000 mg / dl) poate justi ca terapia farmacologică (derivați ai acidului
bric și / sau ulei de pește) și reducerea grăsimilor dietetice pentru a reduce riscul de pancreatită
acută. Terapia cu statine cu intensitate moderată sau ridicată trebuie utilizată, de asemenea, după cum
este indicat pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (vezi tratamentul cu statine). La
pacienții cu hipertrigliceridemie moderată, se recomandă intervenții asupra stilului de viață,
tratamentul factorilor secundari și evitarea medicamentelor care ar putea crește trigliceridele.

Reducerea evenimentelor cardiovasculare cu Icosapent Ethyl –Intervention Trial (REDUCE-IT) a

înrolat 8.179 de adulți care au primit terapie cu statine cu trigliceride moderat crescute (135-499 mg /
dL, valoarea inițială mediană de 216 mg / dL) care au avut e boli cardiovasculare stabilite (cohortă
de prevenire secundară), e diabet zaharat plus cel puțin un alt factor de risc cardiovascular (cohorta
de prevenire primară). Pacienții au fost randomizați la icosapent etilic 4 g / zi (2 g de două ori pe zi cu
alimente) versus placebo. Studiul și-a îndeplinit punctul nal primar, demonstrând o reducere a
riscului relativ de 25% (P <0,001) pentru punctul nal principal compus de moarte cardiovasculară,
infarct miocardic non-fatal, accident vascular cerebral non-fatal, revascularizare coronariană sau
angina instabilă. Această reducere a riscului a fost observată la pacienții cu sau fără diabet la
momentul inițial. Compozitul de moarte cardiovasculară, infarct miocardic non-fatal sau accident
vascular cerebral non-fatal a fost redus cu 26% (P <0,001). Punctele nale ischemice suplimentare au
fost semni cativ mai mici în grupul etilic icosapent decât în grupul placebo, inclusiv moartea
cardiovasculară, care a fost redusă cu 20% (P = 0,03). Proporțiile pacienților care au prezentat
evenimente adverse și evenimente adverse grave au fost similare între grupurile de tratament activ și
placebo. Trebuie remarcat faptul că datele lipsesc cu alți acizi grași n-3, iar rezultatele studiului
REDUCE-IT nu ar trebui să e extrapolate la alte produse (108).

Nivelurile scăzute de colesterol HDL, adesea asociate cu niveluri crescute de trigliceride, sunt cel mai
răspândit model de dislipidemie la persoanele cu diabet de tip 2. Cu toate acestea, dovezile privind
utilizarea medicamentelor care vizează aceste fracțiuni lipidice sunt substanțial mai puțin robuste
decât cele pentru terapia cu statine (109). Într-un studiu amplu la pacienții cu diabet, feno bratul nu a
reușit să reducă rezultatele cardiovasculare generale (110).

120
fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

​​
fi

fi
fi

 Alte terapii combinate

10.32 Nu sa demonstrat că terapia combinată cu statină plus brat îmbunătățește rezultatele bolilor
cardiovasculare aterosclerotice și, în general, nu este recomandată. A

10.33 Nu s-a demonstrat că terapia combinată cu statină plus niacină oferă bene cii cardiovasculare
suplimentare mai mult decât terapia cu statine, poate crește riscul de accident vascular cerebral cu
efecte secundare suplimentare și în general nu este recomandată. A

Terapia combinată cu statine și brate

Terapia combinată (statină și brat) este asociată cu un risc crescut de niveluri anormale de
transaminază, miozită și rabdomioliză. Riscul de rabdomioliză este mai frecvent în cazul dozelor mai
mari de statine și insu ciență renală și pare a mai mare atunci când statinele sunt combinate cu
gem brozil (comparativ cu feno bratul) (111).

În studiul ACCORD, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care prezentau un risc crescut de ASCVD,
combinația de feno brat și simvastatină nu a redus rata evenimentelor cardiovasculare fatale, IM
nonfatal sau accident vascular cerebral nonfatal în comparație cu simvastatina în monoterapie.
Analizele de subgrupuri precizate au sugerat eterogenitatea efectelor tratamentului cu posibil
bene ciu pentru bărbații cu un nivel de trigliceridă ≥204 mg / dL (2,3 mmol / L) și un nivel de
colesterol HDL ≤34 mg / dL (0,9 mmol / L) (112). Un studiu prospectiv al unui brat mai nou în
această populație speci că de pacienți este în curs

Terapia combinată cu statină și niacină

Intervenția aterotrombozei în sindromul metabolic cu HDL scăzut / trigliceride ridicate: impact

asupra rezultatelor sănătății globale (AIM-HIGH), randomizat peste 3000 de pacienți (aproximativ o
treime cu diabet) cu ASCVD stabilit, niveluri scăzute de colesterol LDL (<180 mg / dl [4,7 mmol /
L]), niveluri scăzute de colesterol HDL (bărbați <40 mg / dL [1,0 mmol / L] și femei <50 mg / dL
[1,3 mmol / L]) și niveluri de trigliceride de 150-400 mg / dL (1,7-4,5 mmol / L) până la terapia cu
statine plus niacină cu eliberare prelungită sau placebo. Studiul a fost oprit devreme din cauza lipsei
de e cacitate a rezultatului primar al ASCVD (primul eveniment al compozitului de deces din boala
coronariană, infarct miocardic accident vascular cerebral ischemic, spitalizare pentru o SCA sau
revascularizare cerebrală sau cerebrală condusă de simptome) și o posibilă creștere în accidentul
vascular cerebral ischemic la cei în terapia combinată (114).

Studiul mult mai mare de protecție cardiacă 2 - Tratamentul HDL pentru a reduce incidența
evenimentelor vasculare (HPS2-THRIVE), de asemenea, nu a arătat un bene ciu al adăugării
niacinei la terapia cu statine de fond (115). Un total de 25.673 de pacienți cu boală vasculară
anterioară au fost randomizați pentru a primi 2 g de niacină cu eliberare prelungită și 40 mg de
laropiprant (un antagonist al receptorului DP1 al prostaglandinei D2 care s-a dovedit că îmbunătățește
aderența la terapia cu niacină) față de un placebo corespunzător zilnic. și a urmat pentru o perioadă
mediană de urmărire de 3,9 ani. Nu a existat nicio diferență semni cativă în rata de deces coronarian,

121

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
 IM, accident vascular cerebral sau revascularizare coronariană cu adăugarea de niacină-laropiprant
versus placebo (13,2% față de 13,7%; raportul de rată 0,96; P = 0,29). Niacina-laropiprant a fost
asociată cu o incidență crescută a diabetului nou debut (exces absolut, 1,3 puncte procentuale; P
<0,001) și tulburări ale controlului diabetului în rândul celor cu diabet zaharat. În în plus, a existat o
creștere a evenimentelor adverse grave asociate cu sistemul gastro-intestinal, sistemul musculo-
scheletic, pielea și, în mod neașteptat, infecția și sângerarea.

Prin urmare, terapia combinată cu statină și niacină nu este recomandată, având în vedere lipsa de
e cacitate a rezultatelor majore ale ASCVD și efectele secundare crescute.

Risc de diabet la utilizarea statinei

Mai multe studii au raportat un risc modest crescut de diabet incident cu consum de statine, care
poate limitat la cei cu factori de risc de diabet. O analiză a unuia dintre studiile inițiale a sugerat că,
deși utilizarea statinelor a fost asociată cu riscul de diabet, reducerea ratei evenimentelor
cardiovasculare cu statine a depășit cu mult riscul de diabet incident chiar și la pacienții cu cel mai
mare risc de diabet (118). Creșterea riscului absolut a fost mică (peste 5 ani de urmărire, 1,2% dintre
participanții la diabet placebo au dezvoltat diabet și 1,5% la diabetul dezvoltat cu rosuvastatină) (118).
O meta-analiză a 13 studii randomizate cu statine cu 91.140 de participanți a arătat un raport de
probabilități de 1,09 pentru un nou diagnostic de diabet, astfel încât (în medie) tratamentul a 255 de
pacienți cu statine timp de 4 ani a dus la un caz suplimentar de diabet, prevenind simultan 5.4
evenimente vasculare în rândul celor 255 de pacienți (117).

Agenți de scădere a lipidelor și funcția cognitivă

Deși au fost ridicate îngrijorările cu privire la un potențial impact negativ al agenților hipolipemiante
asupra funcției cognitive, mai multe linii de dovezi indică această asociere, așa cum este detaliat într-o
declarație din 2018 a Consensus Panel of European Atherosclerosis Society (119). În primul rând,
există trei mari studii randomizate ale statinei versus placebo în care s-au efectuat teste cognitive
speci ce și nu s-au observat diferențe între statină și placebo (120-123). În plus, nu s-au raportat
modi cări ale funcției cognitive în studiile cu adăugarea de ezetimib (96) sau inhibitori PCSK9 (99,
124) la terapia cu statine, inclusiv în rândul pacienților tratați cu niveluri foarte scăzute de colesterol
LDL. În plus, cea mai recentă revizuire sistematică a bazelor de date de supraveghere postmarketing
ale Administrației SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA), studii controlate randomizate și studii
de cohortă, control de caz și secțiuni transversale care evaluează cogniția la pacienții care primesc
statine au constatat că datele publicate nu relevă un efect advers al statinelor asupra cunoașterii (125).
Prin urmare, o preocupare că statinele sau alți agenți hipolipemiante ar putea provoca disfuncții
cognitive sau demență nu este susținută în prezent de dovezi și nu ar trebui să descurajeze utilizarea
lor la persoanele cu diabet cu risc crescut de ASCVD (125).

Agenți antiplachetari

Utilizați terapia cu aspirină (75-162 mg / zi) ca strategie de prevenire secundară la cei cu diabet
zaharat și antecedente de boli cardiovasculare aterosclerotice.

122
fi

fi
fi
fi

 10.35 Pentru pacienții cu afecțiuni cardiovasculare aterosclerotice și alergie la aspirină documentată,

trebuie utilizat clopidogrel (75 mg / zi).

10.36 Terapia antiplachetară duală (cu aspirină în doză mică și un inhibitor P2Y12) este rezonabilă
timp de un an după un sindrom coronarian acut și poate avea bene cii după această perioadă.

10.37 Tratamentul pe termen lung cu terapie antiagregantă dublă trebuie luat în considerare la
pacienții cu intervenție coronariană anterioară, cu risc ischemic ridicat și cu risc scăzut de sângerare
pentru a preveni evenimentele cardiovasculare adverse majore.

10.38 Terapia combinată cu aspirină plus rivaroxaban cu doze mici trebuie luată în considerare la
pacienții cu boală coronariană și / sau arterială periferică stabilă și cu risc scăzut de sângerare pentru
a preveni evenimente adverse majore ale membrelor și cardiovasculare.

10.39 Terapia cu aspirină (75-162 mg / zi) poate considerată o strategie de prevenție primară la cei
cu diabet care prezintă un risc cardiovascular crescut, după o discuție cuprinzătoare cu pacientul cu
privire la bene ciile față de riscul comparabil crescut de sângerare.

Reducerea riscului

S-a dovedit că aspirina este e cientă în reducerea morbidității și mortalității cardiovasculare la

pacienții cu risc crescut cu IM anterioară sau accident vascular cerebral (prevenire secundară) și este
foarte recomandată. În prevenția primară, totuși, în rândul pacienților fără evenimente
cardiovasculare anterioare, bene ciul său net este mai controversat.

Studiile controlate randomizate anterioare ale aspirinei în mod speci c la pacienții cu diabet nu au
reușit să arate în mod constant o reducere semni cativă a punctelor nale generale ale ASCVD,
ridicând întrebări cu privire la e cacitatea aspirinei pentru prevenirea primară la persoanele cu
diabet, deși au fost sugerate unele diferențe de sex.

Colaborarea Antithrombotic Trialists 'a publicat o meta-analiză individuală la nivel de pacient (126)
din cele șase studii mari de aspirină pentru prevenirea primară în populația generală. Aceste studii au
înscris colectiv peste 95.000 de participanți, inclusiv aproape 4.000 cu diabet. În general, au
descoperit că aspirina a redus riscul de evenimente vasculare grave cu 12% (risc relativ 0,88 [IÎ 95%
0,82-0,94]). Cea mai mare reducere a fost pentru IM non-fatal, cu efect redus la deces CHD (risc
relativ 0,95 [IÎ 95% 0,78-1,15]) sau accident vascular cerebral total.

Cel mai recent, studiul ASCEND (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes) a randomizat
15.480 de pacienți cu diabet, dar fără boli cardiovasculare evidente, la aspirină 100 mg pe zi sau
placebo (131). Punctul nal principal al e cacității a fost moartea vasculară, IM sau accident vascular
cerebral sau atac ischemic tranzitor. Rezultatul primar de siguranță a fost sângerarea majoră (de
exemplu, hemoragia intracraniană, sângerarea ochiului care amenință vederea, sângerarea gastro-
intestinală sau alte sângerări grave). În timpul unei urmăriri medii de 7,4 ani, a existat o reducere

123

fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi

 semni cativă cu 12% a punctului nal de e cacitate primar (8,5% vs. 9,6%; P = 0,01). În schimb,
sângerările majore au crescut semni cativ de la 3,2% la 4,1% în grupul cu aspirină (raportul ratei
1,29; P = 0,003), majoritatea excesului ind sângerări gastro-intestinale și alte sângerări extracraniene.
Nu au existat diferențe semni cative în funcție de sex, greutate sau durata diabetului sau alți factori de
bază, inclusiv scorul de risc ASCVD.

Alte două mari studii randomizate ale aspirinei pentru prevenirea primară, la pacienții fără diabet
(ARRIVE [Aspirin to Red Risk of Initial Vascular Events]) (132) și la vârstnici (ASPREE [Aspirin in
Reducing Events in the Elderly]) (133) , care a inclus 11% cu diabet zaharat, nu a găsit niciun
bene ciu al aspirinei la punctul nal principal al e cacității și un risc crescut de sângerare. În
ARRIVE, cu 12.546 de pacienți pe o perioadă de urmărire de 60 de luni, punctul nal principal a
apărut la 4,29% față de 4,48% dintre pacienții din grupurile cu aspirină versus placebo (HR 0,96 [IÎ
95% 0,81-1,13]; P = 0,60). Evenimentele de sângerare gastro-intestinală (caracterizate ca ușoare) au
apărut la 0,97% dintre pacienții din grupul cu aspirină față de 0,46% în grupul placebo (HR 2,11 [IÎ
95% 1,36-3,28]; P = 0,0007). În ASPREE, incluzând 19.114 de persoane, pentru boli cardiovasculare
(CHD letală, infarct miocardic, accident vascular cerebral sau spitalizare pentru insu ciență cardiacă)
după o mediană de 4,7 ani de urmărire, ratele la 1.000 de persoane-ani au fost de 10,7 față de 11,3
evenimente la aspirină comparativ cu grupurile placebo (HR 0,95 [IÎ 95% 0,83-1,08]). Rata
hemoragiei majore la 1.000 de persoane-ani a fost de 8,6 evenimente față de 6,2 evenimente, respectiv
(HR 1,38 [IÎ 95% 1,18-1,62]; P <0,001).

Astfel, aspirina pare să aibă un efect modest asupra evenimentelor vasculare ischemice, cu scăderea
absolută a evenimentelor în funcție de riscul subiacent al ASCVD. Principalul efect advers este un risc
crescut de sângerare gastro-intestinală. Riscul în exces poate de până la 5 la 1.000 pe an în condiții
din lumea reală. Cu toate acestea, pentru adulții cu risc ASCVD> 1% pe an, numărul de evenimente
ASCVD prevenite va similar cu numărul de episoade de sângerare induse, deși aceste complicații nu
au efecte egale asupra sănătății pe termen lung (134).

Recomandările pentru utilizarea aspirinei ca prevenție primară includ atât bărbații, cât și femeile cu
vârsta ≥ 50 de ani cu diabet și cel puțin un factor de risc major suplimentar (antecedente familiale de
ASCVD prematur, hipertensiune arterială, dislipidemie, fumat sau boli renale cronice / albuminurie)
care nu sunt risc crescut de sângerare (de exemplu, vârstă mai mare, anemie, boli renale) (135–138).
Tehnicile imagistice neinvazive, cum ar scorul de calciu coronarian, pot ajuta la adaptarea terapiei
cu aspirină, în special la cei cu risc scăzut (139,140). Pentru pacienții cu vârsta peste 70 de ani (cu sau
fără diabet), soldul pare să aibă un risc mai mare decât bene ciul (131.133). Astfel, pentru prevenirea
primară, utilizarea aspirinei trebuie analizată cu atenție și, în general, nu poate recomandată.
Aspirina poate luată în considerare în contextul unui risc cardiovascular ridicat cu risc scăzut de
sângerare, dar în general nu la adulții în vârstă. Terapia cu aspirină pentru prevenirea primară poate
luată în considerare în contextul luării deciziilor comune, care cântărește cu atenție bene ciile
cardiovasculare cu creșterea destul de comparabilă a riscului de sângerare. Pentru pacienții cu
ASCVD documentat, utilizarea aspirinei pentru prevenirea secundară are un bene ciu mult mai mare
decât riscul; pentru această indicație, aspirina este încă recomandată (126).

124

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Utilizarea aspirinei la persoanele cu vârsta <50 de ani

Aspirina nu este recomandată persoanelor cu risc scăzut de ASCVD (cum ar bărbații și femeile cu
vârsta <50 de ani cu diabet, fără alți factori de risc majori ai ASCVD), deoarece bene ciul scăzut este
probabil să e depășit de riscurile de sângerare. Judecata clinică trebuie utilizată pentru cei cu risc
intermediar (pacienți mai tineri cu unul sau mai mulți factori de risc sau pacienți mai în vârstă fără
factori de risc) până când sunt disponibile cercetări suplimentare. Ar trebui luată în considerare și
dorința pacienților de a urma terapie cu aspirină pe termen lung (141). Utilizarea aspirinei la pacienții
cu vârsta <21 ani este în general contraindicată din cauza riscului asociat de sindrom Reye.

Dozarea aspirinei

Dozele zilnice medii utilizate în majoritatea studiilor clinice care au implicat pacienți cu diabet au
variat de la 50 mg la 650 mg, dar au fost în mare parte cuprinse între 100-325 mg / zi. Există puține
dovezi care să susțină orice doză speci că, dar utilizarea celei mai mici doze posibile poate ajuta la
reducerea efectelor secundare (142). În în SUA, cea mai frecventă tabletă cu doze mici este de 81 mg.
Deși trombocitele de la pacienții cu diabet zaharat au funcții modi cate, nu este clar ce efect, dacă este
cazul, are această constatare asupra dozei necesare de aspirină pentru efectele cardioprotectoare la
pacientul cu diabet zaharat. Există multe căi alternative pentru activarea trombocitelor, care sunt
independente de tromboxanul A2 și, prin urmare, nu sunt sensibile la efectele aspirinei (143).
„Rezistența la aspirină” a fost descrisă la pacienții cu diabet atunci când a fost măsurată printr-o
varietate de metode ex vivo și in vitro (agregometrie plachetară, măsurarea tromboxanului B2) (144),
dar alte studii nu sugerează nicio afectare a răspunsului la aspirină în rândul pacienților cu diabet
zaharat ( 145). Un studiu recent a sugerat că regimurile de dozare mai frecvente ale aspirinei pot
reduce reactivitatea trombocitelor la persoanele cu diabet zaharat (146); cu toate acestea, numai aceste
observații sunt insu ciente pentru a recomanda empiric să se utilizeze doze mai mari de aspirină în
acest grup în acest moment. O altă meta-analiză recentă a ridicat ipoteza că e cacitatea dozelor mici
de aspirină este redusă la cei cu o greutate mai mare de 70 kg (147); cu toate acestea, studiul
ASCEND a constatat bene ciul aspirinei cu doze mici la cei din acest interval de greutate, ceea ce nu
ar valida astfel această ipoteză sugerată (131). Se pare că 75-162 mg / zi este optim.

Indicații pentru utilizarea antagonistului receptorului P2Y12

Un antagonist al receptorilor P2Y12 în combinație cu aspirina este rezonabil timp de cel puțin 1 an la
pacienții care urmează un SCA și poate avea bene cii după această perioadă. Dovezile susțin
utilizarea e a ticagrelor, e a clopidogrelului dacă nu a fost efectuată nicio intervenție coronariană
percutanată și a clopidogrelului, ticagrelor sau prasugrelului dacă a fost efectuată o intervenție
coronariană percutanată (148). La pacienții cu diabet zaharat și cu IM anterioară (cu 1-3 ani înainte),
adăugarea de ticagrelor la aspirină reduce semni cativ riscul de evenimente ischemice recurente,
inclusiv decesele cardiovasculare și CHD (149). În mod similar, adăugarea de ticagrelor la aspirină a
redus riscul de evenimente cardiovasculare ischemice comparativ cu aspirina singură la pacienții cu
diabet zaharat și boală coronariană stabilă (150, 151). Cu toate acestea, o incidență mai mare a
sângerărilor majore, inclusiv a hemoragiei intracraniene, a fost observată cu terapia antiagregantă
dublă. Bene ciul clinic net (bene ciul ischemic vs. riscul de sângerare) a fost îmbunătățit cu terapia cu

125

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

 ticagrelor la subgrupul mare pre-speci cat de pacienți cu antecedente de intervenție coronariană

percutanată, în timp ce nu a fost observat niciun bene ciu net la pacienții fără intervenție coronariană
percutanată prealabilă (151).

Terapie combinată antiplachetară și anticoagulantă

Terapia combinată cu aspirină plus doză mică de rivaroxaban poate luată în considerare la pacienții
cu boală coronariană stabilă și / sau arterială periferică pentru a preveni complicațiile adverse majore
ale membrelor și cardiovasculare. În studiul COMPASS (Rezultatele cardiovasculare pentru
persoanele care utilizează strategii anticoagulare) la 27.395 pacienți cu boală coronariană stabilită și /
sau boală arterială periferică, aspirina plus rivaroxaban 2,5 mg de două ori pe zi a fost superioară
aspirinei plus placebo în reducerea evenimentelor ischemice cardiovasculare, inclusiv evenimente
adverse ale membrelor. Bene ciile absolute ale terapiei combinate au apărut mai mari la pacienții cu
diabet zaharat, care au reprezentat 10.341 din participanții la studiu (152.153). O strategie de
tratament similară a fost evaluată în studiul rezultatelor vasculare al ASA (acid acetilsalicilic) împreună
cu Rivaroxaban în studiul de revascularizare endovasculară sau chirurgicală a membrelor pentru
boala arterială periferică (VOYAGER PAD) (154), în care au fost supuși 6.564 pacienți cu boală
arterială periferică care au suferit revascularizarea a fost alocată aleatoriu pentru a primi rivaroxaban
2,5 mg de două ori pe zi plus aspirină sau placebo plus aspirină. Tratamentul cu Rivaroxaban la acest
grup de pacienți a fost, de asemenea, asociat cu o incidență semni cativ mai mică a evenimentelor
cardiovasculare ischemice, inclusiv evenimente adverse majore ale membrelor. Cu toate acestea, a fost
observat un risc crescut de sângerare majoră cu rivaroxaban adăugat la tratamentul cu aspirină atât în
COMPASS, cât și în VOYAGER PAD.

Riscurile și bene ciile strategiilor de tratament antiplachetare dublă sau antiplachetară plus
anticoagulantă ar trebui discutate îndeaproape cu pacienții eligibili și trebuie luate decizii comune
pentru a determina o abordare de tratament adecvată individual.

Boala cardiovasculara

10.40 La pacienții asimptomatici, screeningul de rutină pentru boala coronariană nu este recomandat,
deoarece nu îmbunătățește rezultatele atâta timp cât sunt tratați factorii de risc ai bolilor
cardiovasculare aterosclerotice.

10.41 Luați în considerare investigațiile pentru boala coronariană în prezența oricăruia dintre
următoarele: simptome cardiace atipice (de exemplu, dispnee inexplicabilă, disconfort toracic); semne
sau simptome ale bolii vasculare asociate, inclusiv vânătăi carotide, atac ischemic tranzitor, accident
vascular cerebral, claudicație sau boală arterială periferică; sau anomalii ale electrocardiogramei (de
exemplu, unde Q).

Tratament
Printre patientii cu diabet de tip 2 care au stabilit boli cardiovasculare aterosclerotice sau boli renale
stabilite, este recomandat un iSGLT2 sau GLP 1 cu bene cii demonstrate ale bolilor cardiovasculare

126

fi

fi

fi

fi
fi

fi
fi

 La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boli cardiovasculare aterosclerotice stabilite, factori de risc ai
bolii cardiovasculare aterosclerotice multiple sau boli renale diabetice, se recomandă un inhibitor al
cotransportorului de sodiu-glucoză 2 cu bene ciu cardiovascular demonstrat pentru a reduce riscul
evenimentelor cardiovasculare adverse majore și / sau spitalizare cu insu ciență cardiacă.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boli cardiovasculare aterosclerotice stabilite sau factori de risc
multipli pentru boli cardiovasculare aterosclerotice, se recomandă GLP1 cu bene ciu cardiovascular
demonstrat pentru a reduce riscul evenimentelor cardiovasculare adverse majore.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și insu ciență cardiacă stabilită cu fracție de ejecție redusă, se
recomandă un SGLT2 cu bene cii dovedite în această populație de pacienți pentru a reduce riscul de
agravare a insu cienței cardiace și a decesului cardiovascular.

La pacienții cu boli cardiovasculare aterosclerotice cunoscute, în special bolile coronariene, se

recomandă terapia cu inhibitori ai ECA sau cu blocant al receptorilor de angiotensină pentru a reduce
riscul de evenimente cardiovasculare.

La pacienții cu infarct miocardic anterior, β-blocantele trebuie continuate timp de 3 ani după
eveniment.

Tratamentul pacienților cu insu ciență cardiacă cu fracție de ejecție redusă trebuie să includă un
blocant β cu bene cii dovedite ale rezultatelor cardiovasculare, cu excepția cazului în care este
contraindicat altfel.

10.47 La pacienții cu diabet de tip 2 cu insu ciență cardiacă stabilă, metformina poate continuată
pentru scăderea glucozei dacă rata estimată de ltrare glomerulară rămâne> 30 ml / min / 1,73 m2,
dar trebuie evitată la pacienții instabili sau spitalizați cu insu ciență cardiacă.

Testarea cardiacă

Candidații pentru teste cardiace avansate sau invazive includ cei cu 1) simptome cardiace tipice sau
atipice și 2) o electrocardiogramă de repaus anormal (ECG). Exercițiul de testare ECG fără sau cu
ecocardiogra e poate folosit ca test inițial. La adulții cu diabet cu vârsta ≥ 40 de ani, măsurarea
calciului din artera coronară este, de asemenea, rezonabilă pentru evaluarea riscului cardiovascular.
Ecocardiogra a de stres farmacologic sau imagistica nucleară trebuie luată în considerare la
persoanele cu diabet la care anomaliile ECG în repaus exclud testarea stresului la efort (de exemplu,
blocul ramului stâng sau anomalii ST-T). În plus, persoanele care necesită teste de stres și nu pot
exercita trebuie să e supuse unei ecocardiogra i de stres farmacologice sau a unei imagini nucleare.

Depistarea pacienților asimptomatici

Nu este recomandat screeningul pacienților asimptomatici cu risc crescut de ASCVD (155), în parte
deoarece acești pacienți cu risc crescut ar trebui să primească deja terapie medicală intensivă - o
abordare care oferă bene cii similare cu revascularizarea invazivă (156, 157). Există, de asemenea,

127

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi

fi

 unele dovezi că ischemia silențioasă se poate inversa în timp, adăugând controversa privind strategiile
de screening agresiv (158). În studiile prospective, calciul din arterele coronare a fost stabilit ca un
predictor independent al evenimentelor ASCVD viitoare la pacienții cu diabet zaharat și este în mod
constant superior atât motorului de risc din Marea Britanie Prospective Diabetes Study (UKPDS), cât
și Framingham Risk Score în prezicerea riscului la această populație ( 159–161). Cu toate acestea, un
studiu observațional randomizat nu a demonstrat niciun bene ciu clinic pentru screeningul de rutină
al pacienților asimptomatici cu diabet de tip 2 și ECG-uri normale (162). În ciuda imaginii anormale
a perfuziei miocardice la mai mult de unul din cinci pacienți, rezultatele cardiace au fost în esență
egale (și foarte scăzute) la pacienții cu screening față de cei cu screening. În consecință, screeningul
nediscriminatoriu nu este considerat rentabil. Studiile au constatat că o abordare bazată pe factorul de
risc pentru evaluarea inițială a diagnosticului și urmărirea ulterioară a bolii coronariene nu reușește să
identi ce care pacienți cu diabet zaharat de tip 2 vor avea ischemie silențioasă la testele de screening

Metodele de screening ale bolilor coronariene neinvazive, precum tomogra a computerizată,

calcularea calciului și angiogra a tomogra ei computerizate, pentru a identi ca subgrupurile de
pacienți pentru diferite strategii de tratament rămâne nedovedită la pacienții asimptomatici cu diabet,
deși cercetările sunt în curs. Deși pacienții asimptomatici cu diabet cu sarcină mai mare a bolilor
coronariene au mai multe evenimente cardiace viitoare (159.165.166), rolul acestor teste dincolo de
strati carea riscului nu este clar.

În timp ce metodele de screening pentru arterele coronare, cum ar scorul de calciu, pot îmbunătăți
evaluarea riscului cardiovascular la persoanele cu diabet de tip 2 (167), utilizarea lor de rutină duce la
expunerea la radiații și poate duce la teste invazive inutile, cum ar angiogra a coronariană și
procedurile de revascularizare. Echilibrul nal dintre bene cii, costuri și riscuri ale unei astfel de
abordări la pacienții asimptomatici rămâne controversat, în special în cadrul modern al controlului
agresiv al factorului de risc ASCVD.

Stilul de viață și intervențiile farmacologice

Intervenția intensivă a stilului de viață, concentrată pe scăderea în greutate prin scăderea aportului
caloric și creșterea activității zice, așa cum a fost efectuată în studiul Acțiune pentru sănătate în
diabet (Priviți înainte), poate luată în considerare pentru îmbunătățirea controlului glucozei, a
condiției zice și a unor factori de risc ASCVD (168). Pacienții cu risc crescut de ASCVD ar trebui să
primească statină, inhibitor ECA sau terapie ARB dacă pacientul are hipertensiune și, eventual,
aspirină, cu excepția cazului în care există contraindicații pentru o anumită clasă de medicamente.
Există bene cii clare pentru inhibitorul ECA sau terapia ARB la pacienții cu boală renală diabetică
sau hipertensiune arterială, iar acești agenți sunt recomandați pentru gestionarea hipertensiunii
arteriale la pacienții cu ASCVD cunoscut (în special boala coronariană). Blocanții β trebuie utilizați la
pacienții cu angină activă sau HFrEF și timp de 3 ani după IM la pacienții cu funcție ventriculară
stângă păstrată.

Terapii de scădere a glucozei și rezultate cardiovasculare

În 2008, FDA a emis o îndrumare pentru industrie pentru a efectua studii de rezultate cardiovasculare
pentru toate medicamentele noi pentru tratamentul diabetului de tip 2, pe fondul preocupărilor legate

128

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

 de riscul cardiovascular crescut (172). Medicamentele pentru diabet aprobate anterior nu au fost
supuse îndrumării. Studiile publicate recent privind rezultatele cardiovasculare au furnizat date
suplimentare despre rezultatele cardiovasculare și renale la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu boli
cardiovasculare sau cu risc crescut de boli cardiovasculare
Studiile cu rezultate cardiovasculare ale inhibitorilor dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) nu au prezentat,
până în prezent, bene cii cardiovasculare în raport cu placebo. În plus, studiul CAROLINA
(Cardiovascular Outcome Study of Linagliptin Versus Glimepiride in Type 2 Diabetes) a demonstrat
non-inferioritate între un inhibitor DPP-4, linagliptin și o sulfoniluree, glimepiridă, asupra rezultatelor
cardiovasculare, în ciuda ratei mai mici de hipoglicemie în grupul de tratament cu linagliptin ( 173).
Cu toate acestea, rezultatele altor agenți noi au oferit o combinație de rezultate.

Încercări cu inhibitori SGLT2

Empagli ozin) Cardiovascular Outcome Event Trial la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (EMPA-
REG OUTCOME) a fost un studiu randomizat, dublu-orb, care a evaluat efectul empagli ozinului,
un inhibitor SGLT2, comparativ cu placebo asupra rezultatelor cardiovasculare la 7.020 pacienți cu
diabet de tip 2 și boli cardiovasculare existente. Participanții la studiu au avut o vârstă medie de 63 de
ani, 57% au avut diabet pentru mai mult de 10 ani, iar 99% au stabilit boli cardiovasculare.
REZULTATUL EMPA-REG a arătat că pe o perioadă de urmărire mediană de 3,1 ani, tratamentul
a redus rezultatul compozit al IM, accident vascular cerebral și deces cardiovascular cu 14% (rată
absolută 10,5% față de 12,1% în grupul placebo, HR în empagli ozin grup 0,86 [IÎ 95% 0,74-0,99];
P = 0,04 pentru superioritate) și moartea cardiovasculară cu 38% (rata absolută 3,7% față de 5,9%,
HR 0,62 [IÎ 95% 0,49-0,77]; P <0,001) (8 ). FDA a adăugat o indicație pentru empagli ozin pentru a
reduce riscul de deces cardiovascular major advers la adulții cu diabet de tip 2 și boli cardiovasculare.

Două studii cu rezultate mari ale inhibitorului SGLT2 canagli ozin care au evaluat separat 1) efectele
cardiovasculare ale tratamentului la pacienții cu risc crescut de evenimente cardiovasculare adverse
majore și 2) impactul terapiei cu canagli ozin asupra rezultatelor cardiorenale la pacienții cu boală
renală cronică legată de diabet au fost efectuate (174). În primul rând, programul Canagli ozin
Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) a integrat datele din două studii. Studiul CANVAS, care
a început în 2009, a fost parțial neblocat înainte de nalizare, din cauza necesității de a depune date
provizorii privind rezultatele cardiovasculare pentru aprobarea de reglementare a medicamentului
(175). Ulterior, poztapproval CANVAS-Renal (CANVAS-R) trial a fost început în 2014. Combinând
ambele studii, 10.142 de participanți cu diabet de tip 2 au fost randomizați la canagli ozin sau
placebo și au fost urmăriți în medie 3,6 ani. Vârsta medie a pacienților a fost de 63 de ani, iar 66% au
avut antecedente de boli cardiovasculare. Analiza combinată a celor două studii a constatat că
canagli ozinul a redus semni cativ rezultatul compozit al morții cardiovasculare, IM sau accident
vascular cerebral versus placebo (care a apărut la 26,9 vs 31,5 participanți la 1.000 de pacienți-ani;
HR 0,86 [IÎ 95% 0,75-0,97]) . Estimările speci ce pentru canagli ozin versus placebo pe rezultatul
cardiovascular compozit primar au fost HR 0,88 (95% CI 0,75-1,03) pentru studiul CANVAS și 0,82
(0,66-1,01) pentru CANVAS-R, fără heterogenitate constatată între studii. De remarcat, a existat un
risc crescut de amputare a membrelor inferioare cu canagli ozin (6,3 vs. 3,4 participanți la 1000
pacienți-ani; HR 1,97 [IC 95% 1,41-2,75]) (9). În al doilea rând, studiul Canagli ozin și a
evenimentelor renale în diabetul cu evaluare clinică de nefropatie stabilită (CREDENȚĂ) a

129

fl
fl
​​
fi
fi

fl
fi
fi

fl
fl
fl
fl

fl
fl
fl
fl
fl

 randomizat 4.401 pacienți cu diabet de tip 2 și boală renală cronică legată de diabet (UACR> 300 mg
/ g și rata estimată de ltrare glomerulară de la 30 la <90 ml / min / 1,73 m2) la canagli ozin 100
mg pe zi sau placebo (174). Rezultatul principal a fost un compozit de boală renală în stadiul nal,
dublarea creatininei serice sau decesul din cauze renale sau cardiovasculare. Studiul a fost oprit
devreme din cauza dovezilor concludente de e cacitate identi cate în timpul unei analize
intermediare pre-speci cate, fără semnale neașteptate de siguranță. Riscul rezultatului compozit
primar a fost cu 30% mai mic cu tratamentul cu canagli ozin în comparație cu placebo (HR 0,70 [IÎ
95% 0,59-0,82]). Mai mult, a redus punctul nal pre-speci cat al bolii renale în stadiul nal cu 32%
(HR 0,68 [IC 95% 0,54-0,86]). În plus, s-a constatat că canagli ozin prezintă un risc mai scăzut de
compozit de moarte cardiovasculară, infarct miocardic sau accident vascular cerebral (HR 0,80 [IÎ
95% 0,67-0,95]), precum și un risc mai mic de spitalizări pentru insu ciență cardiacă (HR 0,61 [95%)
CI 0,47-0,80]) și a compozitului de moarte cardiovasculară sau spitalizare pentru insu ciență cardiacă
(HR 0,69 [IC 95% 0,57-0,83]). În ceea ce privește siguranța, nu s-a observat o creștere semni cativă a
amputărilor membrelor inferioare, fracturi, leziuni renale acute sau hiperkaliemie pentru canagli ozin
față de placebo în CREDENCE. Cu toate acestea, s-a observat un risc crescut de cetoacidoză
diabetică, cu 2,2 și 0,2 evenimente la 1000 de pacienți-ani observați în grupurile cu canagli ozin și,
respectiv, cu placebo (HR 10,80 [IÎ 95% 1,39-83,65]) (174).

Studiul Efectul Dapagli ozin asupra evenimentelor cardiovasculare – tromboza în infarctul miocardic
58 (DECLARE-TIMI 58) a fost un alt studiu randomizat, dublu-orb, care a evaluat efectele
dapagli ozinei versus placebo asupra rezultatelor cardiovasculare și renale la 17.160 de pacienți cu
diabet de tip 2 și a stabilit ASCVD sau factori de risc multipli pentru bolile cardiovasculare
aterosclerotice (176). Participanții la studiu au avut o vârstă medie de 64 de ani, cu aproximativ 40%
dintre participanții la studiu care au stabilit ASCVD la momentul inițial - o caracteristică a acestui
studiu care diferă de alte studii cardiovasculare mari în care majoritatea participanților au stabilit boli
cardiovasculare. DECLARE-TIMI 58 a îndeplinit criteriile pre-speci cate pentru non-inferioritate
față de placebo în raport cu MACE, dar nu a prezentat o rată mai mică de MACE în comparație cu
placebo (8,8% în grupul cu dapagli ozin și 9,4% în grupul cu placebo; HR 0,93 [IC 95% 0,84-1,03];
P = 0,17). S-a observat o rată mai mică de deces cardiovascular sau spitalizare pentru insu ciență
cardiacă (4,9% față de 5,8%; HR 0,83 [IÎ 95% 0,73-0,95]; P = 0,005), care a re ectat o rată mai mică
de spitalizare pentru insu ciență cardiacă (HR 0,73 [IC 95% 0,61-0,88]). Nu s-a observat nicio
diferență în decesul cardiovascular între grupuri. Rezultatele studiului Dapagli ozin și Prevenirea
rezultatelor adverse în insu ciența cardiacă (DAPA-HF), care au evaluat efectele dapagli ozinului la
pacienții cu insu ciență cardiacă stabilită (177), sunt descrise în secțiunea Terapii de scădere a glucozei
și secțiunea insu ciență cardiacă.

GLP-1 Receptive Agonist Trials

Efectul și acțiunea Liraglutidă în diabet: studiul rezultatelor rezultatelor cardiovasculare (LEADER) a

fost un studiu randomizat, dublu-orb, care a evaluat efectul liraglutidei, un agonist al receptorului
peptidei de tip glucagon 1 (GLP-1), comparativ cu placebo pe rezultate la 9.340 de pacienți cu diabet
zaharat de tip 2 cu risc crescut de boli cardiovasculare sau cu boli cardiovasculare. Participanții la
studiu au avut o vârstă medie de 64 de ani și o durată medie a diabetului zaharat de aproape 13 ani.
Peste 80% dintre participanții la studiu au stabilit boli cardiovasculare. După o urmărire mediană de

130

fl
fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi

fl
fi
fi
fl
fi

fi
fl
fi
fi
fl
fl
fi
fi
fl
fl
fi
fl
fi
fi
fl
 3,8 ani, LEADER a arătat că rezultatul compozit primar (IM, accident vascular cerebral sau deces
cardiovascular) a apărut la mai puțini participanți din grupul de tratament (13,0%) în comparație cu
grupul placebo (14,9%) (HR 0,87 [IÎ 95% 0,78-0,97]; P <0,001 pentru non-inferioritate; P = 0,01
pentru superioritate). Decesele din cauze cardiovasculare au fost reduse semni cativ în grupul cu
liraglutidă (4,7%) comparativ cu grupul placebo (6,0%) (HR 0,78 [IC 95% 0,66-0,93]; P = 0,007)
(178). FDA a aprobat utilizarea liraglutidei pentru a reduce riscul unor evenimente cardiovasculare
adverse majore, inclusiv atac de cord, accident vascular cerebral și deces cardiovascular, la adulții cu
diabet de tip 2 și boli cardiovasculare stabilite.

Rezultatele unui studiu de dimensiuni moderate ale unui alt agonist al receptorului GLP-1,
semaglutida, au fost în concordanță cu studiul LEADER (179). Semaglutida este un agonist al
receptorului GLP-1 o dată pe săptămână, aprobat de FDA pentru tratamentul diabetului de tip 2.
Procesul de evaluare a rezultatelor cardiovasculare și a altor rezultate pe termen lung cu semaglutidă
la subiecții cu diabet de tip 2 (SUSTAIN-6) a fost studiul inițial randomizat care a testat non-
inferioritatea semaglutidei în scopul aprobării de reglementare. În acest studiu, 3.297 pacienți cu
diabet zaharat de tip 2 au fost randomizați pentru a primi semaglutidă o dată pe săptămână (0,5 mg
sau 1,0 mg) sau placebo timp de 2 ani. Rezultatul primar (prima apariție a morții cardiovasculare, IM
non-fatal sau accident vascular cerebral non-fatal) a apărut la 108 pacienți (6,6%) din grupul cu
semaglutide față de 146 pacienți (8,9%) din grupul placebo (HR 0,74 [IC 95% 0,58 –0,95]; P <0,001).
Mai mulți pacienți au întrerupt tratamentul în grupul cu semaglutide din cauza evenimentelor
adverse, în principal gastro-intestinale. Efectele cardiovasculare ale formulării orale a semaglutidei în
comparație cu placebo au fost evaluate în Peptide Innovation for Early Diabetes Treatment
(PIONEER) 6, un studiu prealabil aprobat conceput pentru a exclude o creștere inacceptabilă a
riscului cardiovascular. În acest studiu efectuat pe 3.183 pacienți cu diabet zaharat de tip 2 și risc
cardiovascular crescut, urmat de o mediană de 15,9 luni, semaglutida orală nu a fost inferioară
placebo pentru rezultatul compozit primar al morții cardiovasculare, IM non-fatal sau accident
vascular cerebral non-fatal (HR 0,79 [IC 95% 0,57-1,11]; P <0,001 pentru non-inferioritate) (180).
Efectele cardiovasculare ale acestei formulări de semaglutidă vor testate în continuare într-un studiu
cu rezultate pe termen lung.

Studiul Harmony Outcomes a randomizat 9.463 de pacienți cu diabet de tip 2 și boli cardiovasculare
la albiglutidă subcutanată o dată pe săptămână sau placebo asociat, pe lângă îngrijirea standard. Pe o
durată mediană de 1,6 ani, agonistul receptorului GLP-1 a redus riscul de deces cardiovascular, IM
sau accident vascular cerebral la o rată de incidență de 4,6 evenimente la 100 de ani-persoană în
grupul cu albiglutide față de 5,9 evenimente în grupul placebo ( Raportul HR 0,78, P = 0,0006 pentru
superioritate) (181). Acest agent nu este disponibil în prezent pentru uz clinic.

Cercetarea evenimentelor cardiovasculare cu un studiu săptămânal cu Incretin în Diabet (REWIND)

a fost un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, care a evaluat efectul agonistului
dulaglutid al receptorului GLP-1 o dată pe săptămână versus placebo asupra MACE la 9990 de
pacienți cu diabet de tip 2 cu risc de evenimente cardiovasculare sau cu antecedente de boli
cardiovasculare (182). Participanții la studiu au avut o vârstă medie de 66 de ani și o durată medie a
diabetului de ∼10 ani. Aproximativ 32% dintre participanți au avut istoric de evenimente
cardiovasculare aterosclerotice la momentul inițial. După o urmărire mediană de 5,4 ani, rezultatul

131

fi

fi
 compozit primar al IM nonfatal, accident vascular cerebral nefatal sau deces din cauze
cardiovasculare a apărut la 12,0% și 13,4% dintre participanții la grupurile de tratament cu
dulaglutidă și placebo, respectiv (HR 0,88 [95%) CI 0,79-0,99]; P = 0,026). Aceste constatări au
echivalat cu rate de incidență de 2,4 și 2,7 evenimente la 100 de persoane-ani, respectiv. Rezultatele
au fost consistente la nivelul subgrupurilor de pacienți cu și fără antecedente de evenimente CV.
Mortalitatea din toate cauzele nu a diferit între grupuri (P = 0,067).

Evaluarea studiului Lixisenatidei în sindromul coronarian acut (ELIXA) a studiat lixisenatida agonistă
a receptorului GLP-1 o dată pe zi asupra rezultatelor cardiovasculare la pacienții cu diabet de tip 2
care avuseseră un eveniment coronarian acut recent (183). Un total de 6.068 pacienți cu diabet
zaharat de tip 2 cu o spitalizare recentă pentru IM sau angină instabilă în ultimele 180 de zile au fost
randomizați pentru a primi lixisenatidă sau placebo în plus față de îngrijirea standard și au fost
urmăriți pentru o mediană de ± 2.1 ani. Rezultatul primar al morții cardiovasculare, IM, accident
vascular cerebral sau spitalizare pentru angina pectorală instabilă a apărut la 406 pacienți (13,4%) în
grupul cu lixisenatidă față de 399 (13,2%) în grupul placebo (HR 1,2 [IC 95% 0,89-1,17]) ), care a
demonstrat lipsa de inferioritate a lixisenatidei față de placebo (P <0,001), dar nu a prezentat
superioritate (P = 0,81).

Studiul Exenatide privind scăderea evenimentelor cardiovasculare (EXSCEL) a raportat, de

asemenea, rezultate cu exenatida cu eliberare prelungită agonistă a receptorului GLP-1 o dată pe
săptămână și a constatat că evenimentele cardiovasculare adverse majore au fost numeric mai mici cu
utilizarea exenatidei cu eliberare prelungită comparativ cu placebo, deși această diferență nu a fost
semni cativă statistic (184). În total 14,75 2 pacienți cu diabet zaharat de tip 2 (dintre care 10.782
[73,1%] aveau boli cardiovasculare anterioare) au fost randomizați pentru a primi exenatidă cu
eliberare prelungită 2 mg sau placebo și au urmat o mediană de 3,2 ani. Punctul nal primar al morții
cardiovasculare, IM sau accident vascular cerebral a apărut la 839 de pacienți (11,4%; 3,7 evenimente
la 100 de ani-persoană) în grupul cu exenatidă și la 905 pacienți (12,2%; 4,0 evenimente la 100 de ani-
persoană) în grup placebo (HR 0,91 [IÎ 95% 0,83-1,00]; P <0,001 pentru non-inferioritate), dar
exenatida nu a fost superioară placebo în raport cu punctul nal primar (P = 0,06 pentru
superioritate). Cu toate acestea, mortalitatea pentru toate cauzele a fost mai mică în grupul cu
exenatide (HR 0,86 [IÎ 95% 0,77-0,97]). Incidența pancreatitei acute, a cancerului pancreatic, a
carcinomului tiroidian medular și a evenimentelor adverse grave nu a diferit semni cativ între cele
două grupuri.

În rezumat, există acum numeroase studii clinice randomizate de mari dimensiuni care raportează
reduceri semni cative statistic ale evenimentelor cardiovasculare pentru trei dintre inhibitorii SGLT2
aprobați de FDA (empagli ozin, canagli ozin și dapagli ozin) și patru agoniști ai receptorilor GLP-1
(liraglutidă, albiglutidă) deși agentul respectiv a fost eliminat de pe piață din motive de afaceri],
semaglutidă [risc mai scăzut de evenimente cardiovasculare într-un studiu clinic de dimensiuni
moderate, dar unul care nu a fost alimentat ca proces de rezultate cardiovasculare] și dulaglutidă).
Metaanalizele studiilor raportate până în prezent sugerează că agoniștii receptorilor GLP-1 și
inhibitorii SGLT2 reduc riscul apariției evenimentelor cardiovasculare adverse majore aterosclerotice
la un nivel comparabil la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și ASCVD stabilit (185). Inhibitorii
SGLT2 par, de asemenea, să reducă riscul de spitalizare a insu cienței cardiace și progresia bolii

132

fi

fi

fl
fl
fl
fi
fi

fi
fi
 renale la pacienții cu ASCVD stabilit, factori de risc multipli pentru ASCVD sau boli renale diabetice
(186). La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și ASCVD stabilit, factori de risc multipli ai ASCVD sau
boli de rinichi diabetice, se recomandă un inhibitor SGLT2 cu bene cii cardiovasculare demonstrate
pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare adverse majore și / sau spitalizare pentru
insu ciență cardiacă. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și cu ASCVD stabilit sau cu factori de risc
multipli pentru ASCVD, se recomandă un agonist al receptorului peptidei 1 de tip glucagon cu
bene ciu cardiovascular demonstrat pentru a reduce riscul evenimentelor cardiovasculare adverse
majore. Pentru mulți pacienți, este adecvată utilizarea e a unui inhibitor SGLT2, e a unui agonist al
receptorului GLP-1 pentru a reduce riscul cardiovascular. Nu se știe dacă utilizarea ambelor clase de
medicamente va oferi un bene ciu aditiv al rezultatelor cardiovasculare.

Terapii de scădere a glucozei și insu ciență cardiacă

Până la 50% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 pot dezvolta insu ciență cardiacă (187). Datele
privind efectele agenților care scad glucoza asupra rezultatelor insu cienței cardiace au demonstrat că
tiazolidindionele au o relație puternică și consecventă cu un risc crescut de insu ciență cardiacă
(188-190). Prin urmare, utilizarea tiazolidindionei trebuie evitată la pacienții cu insu ciență cardiacă
simptomatică. FDA a eliminat restricțiile de utilizare a metforminei la pacienții cu insu ciență
cardiacă tratată medical în 2006 (191). De fapt, studiile observaționale la pacienții cu diabet zaharat
de tip 2 și insu ciență cardiacă sugerează că utilizatorii de metformină au rezultate mai bune decât
pacienții tratați cu alți agenți antihiperglicemici (192). Metformina poate utilizată pentru
tratamentul hiperglicemiei la pacienții cu insu ciență cardiacă stabilă, atâta timp cât funcția renală
rămâne în intervalul recomandat pentru utilizare (193).

Studii recente care examinează relația dintre inhibitorii DPP-4 și insu ciența cardiacă au avut
rezultate mixte. Studiul Saxagliptin al rezultatelor vasculare înregistrate la pacienții cu diabet zaharat -
tromboliză în infarctul miocardic 53 (SAVOR-TIMI 53) a arătat că pacienții tratați cu inhibitorul
DPP-4 saxagliptin au fost mai predispuși să e spitalizați pentru insu ciență cardiacă decât cei cărora
li s-a administrat placebo ( 3,5% vs. 2,8%, respectiv) (194). Cu toate acestea, alte trei studii cu rezultate
cardiovasculare - Examinarea rezultatelor cardiovasculare cu Alogliptin versus standardul de îngrijire
(EXAMINE) (195), Procesul de evaluare a rezultatelor cardiovasculare cu Sitagliptin (TECOS) (196) și
Studiul rezultatelor cardiovasculare și renale microvasculare cu Linagliptin (CARMELINA) ) (197) -
nu a găsit o creștere semni cativă a riscului de spitalizare a insu cienței cardiace cu utilizarea
inhibitorului DPP-4 în comparație cu placebo. Nu a fost identi cat un risc crescut de spitalizare cu
insu ciență cardiacă în studiile cu rezultate cardiovasculare ale agoniștilor receptorilor GLP-1
lixisenatidă, liraglutidă, semaglutidă, exenatidă o dată pe săptămână, albiglutidă sau dulaglutidă
comparativ cu placebo (Tabelul 10.3B) (178.179.182-184) .

Incidența redusă a insu cienței cardiace a fost observată cu utilizarea inhibitorilor SGLT2 (174,176).
În EMPA-REG OUTCOME, adăugarea de empagli ozin la îngrijirea standard a dus la o reducere
semni cativă cu 35% a spitalizării pentru insu ciență cardiacă comparativ cu placebo (8 ). Deși
majoritatea pacienților din studiu nu au avut insu ciență cardiacă la momentul inițial, acest bene ciu
a fost consistent la pacienții cu și fără antecedente de insu ciență cardiacă (10). În mod similar, în
CANVAS și DECLARE-TIMI 58, au existat reduceri de 33% și, respectiv, 27% în spitalizare pentru

133

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fl
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 insu ciență cardiacă, cu utilizarea inhibitorului SGLT2 față de placebo (9.176). Datele suplimentare
din studiul CREDENCE cu canagli ozin au arătat o reducere de 39% a spitalizării pentru
insu ciență cardiacă și o reducere de 31% a compusului de deces cardiovascular sau spitalizare pentru
insu ciență cardiacă, la o populație de boli renale diabetice cu albuminurie (UACR> 300 până la
5.000 mg / g) (174). Aceste rezultate combinate din patru studii cu rezultate mari ale a trei inhibitori
SGLT2 diferiți sunt extrem de consistente și indică în mod clar bene cii robuste ale inhibitorilor
SGLT2 în prevenirea spitalizărilor pentru insu ciență cardiacă. Studiile EMPA-REG OUTCOME,
CANVAS, DECLARE-TIMI 58 și CREDENCE au sugerat, dar nu au dovedit, că inhibitorii SGLT2
ar bene ci în tratamentul pacienților cu insu ciență cardiacă stabilită. Mai recent, studiul DAPA-HF
controlat cu placebo a evaluat efectele dapagli ozinei asupra rezultatului primar al unui compozit de
agravare a insu cienței cardiace sau a morții cardiovasculare la pacienții cu insu ciență cardiacă clasa
II, III sau IV din New York Heart Association și o fracțiune de ejecție de 40% sau mai puțin. Dintre
cei 4.744 de participanți la studiu, 45% au avut antecedente de diabet de tip 2. Într-o perioadă
mediană de 18,2 luni, grupul atribuit tratamentului cu dapagli ozin a prezentat un risc mai scăzut al
rezultatului primar (HR 0,74 [IÎ 95% 0,65-0,85]), risc mai mic de înrăutățire a evenimentului de
insu ciență cardiacă (HR 0,70 [IÎ 95% 0,59 –0,83]) și un risc mai mic de deces cardiovascular (HR
0,82 [IÎ 95% 0,69-0,98]) comparativ cu placebo. Efectul dapagli ozinului asupra rezultatului primar a
fost consistent indiferent de prezența sau absența diabetului de tip 2 (177). Prin urmare, la pacienții cu
diabet de tip 2 și HFrEF stabilit, se recomandă un inhibitor SGLT2 cu bene cii dovedite în această
populație de pacienți pentru a reduce riscul de agravare a insu cienței cardiace și a decesului
cardiovascular. Bene ciile observate la această populație de pacienți pot reprezenta un efect de clasă.
Studiile în curs evaluează efectele mai multor inhibitori SGLT2 la pacienții cu insu ciență cardiacă cu
fracție de ejecție atât redusă, cât și conservată.

134
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fl
fl

fi
fi
fi
fl
fl
fi
fi
fi
fi
 CAPITOLUL 11
BOALA RENALA CRONICA

11.1a Cel puțin anual, albumina urinară (de exemplu, raportul albuminei urinare la creatinină la fața
locului) și rata estimată de ltrare glomerulară trebuie evaluate la pacienții cu diabet zaharat de tip 1
cu o durată ≥ 5 ani și la toți pacienții cu diabet zaharat de tip 2, indiferent de tratament.

11.1b Pacienții cu diabet și albumină urinară> 300 mg / g creatinină și / sau o rată estimată de
ltrare glomerulară 30-60 ml / min / 1,73 m2 trebuie monitorizați de două ori pe an pentru a ghida
terapia.

Tratament

11.2 Optimizați controlul glucozei pentru a reduce riscul sau pentru a încetini progresia bolii renale
cronice.

11.3a Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boală renală diabetică, luați în considerare
utilizarea unui inhibitor al cotransportorului de sodiu-glucoză 2 la pacienții cu o rată estimată de
ltrare glomerulară ≥30 mL / min / 1,73 m2 și albumină urinară> 300 mg / g creatinină.

11.3b La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și boli renale diabetice, luați în considerare utilizarea
inhibitorilor de cotransportor 2 sodiu-glucoză suplimentar pentru reducerea riscului cardiovascular
atunci când rata estimată de ltrare glomerulară și creatinina albumină urinară sunt ≥ 30 ml / min /
1,73 m2 sau> 300 mg / g, respectiv. A

11.3c La pacienții cu afecțiuni renale cronice care prezintă un risc crescut de evenimente
cardiovasculare, utilizarea unui agonist al receptorului peptidei 1 de tip glucagon reduce punctul nal
renal, în principal albuminuria, progresia albuminuriei și evenimentele cardiovasculare (Tabelul 9.1).

11.4 Optimizați controlul tensiunii arteriale pentru a reduce riscul sau pentru a încetini progresia bolii
renale cronice.

11.5 Nu întrerupeți blocarea sistemului renină-angiotensină pentru creșteri minore ale creatininei
serice (<30%) în absența epuizării volumului. A

11.6 Pentru persoanele cu boli renale cronice dependente de dializă, aportul de proteine din dietă
trebuie să e de aproximativ 0,8 g / kg greutate corporală pe zi (doza zilnică recomandată). A Pentru
pacienții dializați, trebuie luate în considerare niveluri mai ridicate de aport de proteine dietetice,
deoarece malnutriția este o problemă majoră la unii pacienți dializați. B

11.7 La pacienții care nu sunt gravide, cu diabet și hipertensiune arterială, este recomandat e un
inhibitor ECA, e un blocant al receptorilor angiotensinei pentru cei cu un raport de albumină-
creatinină urinar modest (30-299 mg / g creatinină) B și este foarte recomandat pentru cei cu urină
RAC ≥300 mg / g creatinină și / sau eRFG <60 ml / min / 1,73 m2. A

11.8 Monitorizați periodic nivelurile serice de creatinină și potasiu pentru dezvoltarea creșterii
creatininei sau modi cări ale potasiului atunci când se utilizează inhibitori ai ECA, blocanți ai
receptorilor angiotensinei sau diuretice. B

135
fi
fi

fi

fi

fi
fi
fi

​​
​​

fi
fi

 11.9 Un inhibitor al ECA sau un blocant al receptorilor de angiotensină nu este recomandat pentru
prevenirea primară a bolilor cronice de rinichi la pacienții cu diabet zaharat care au tensiune arterială
normală, raport normal albumină-creatinină urinară (<30 mg / g creatinină) și valori normale
estimate rată de ltrare glomerulară.

11.10 Pacienții trebuie îndrumați pentru evaluare de către un nefrolog dacă au o rată estimată de
ltrare glomerulară <30 ml / min / 1,73 m2.

Consultați imediat un medic cu experiență în îngrijirea bolilor renale pentru incertitudinea cu privire
la etiologia bolilor renale, problemele di cile de gestionare și boala renală care progresează rapid.

Epidemiologia diabetului și a bolii renale cronice

Boala renală cronică (CKD) este diagnosticată prin prezența persistentă a excreției de albumină
urinară crescută (albuminurie), rata scăzută estimată de ltrare glomerulară (eGFR) sau alte
manifestări de afectare a rinichilor (1,2). În această secțiune, accentul se pune pe BCR atribuită
diabetului (boală renală diabetică), care apare la 20-40% dintre pacienții cu diabet zaharat (1,3-5).
CKD se dezvoltă de obicei după o durată de 10 ani a diabetului zaharat în diabetul de tip 1, dar poate
prezentă la diagnosticarea diabetului de tip 2. CKD poate evolua către boala renală în stadiul nal
(ESRD) care necesită dializă sau transplant de rinichi și este principala cauză a ESRD în SUA (6). În
plus, în rândul persoanelor cu diabet de tip 1 sau 2, prezența CKD crește semni cativ riscul
cardiovascular și costurile de îngrijire a sănătății (7).

Evaluarea albuminuriei și rata estimată de ltrare glomerulară

Screeningul pentru albuminurie poate cel mai ușor efectuat prin raportul urinar albumină-
creatinină (UACR) într-o colecție de urină la fața locului (1,2). Colecțiile temporizate sau 24 de ore
sunt mai împovărătoare și contribuie puțin la predicție sau acuratețe. Măsurarea unei probe de urină
la fața locului pentru albumină singură ( e prin imunoanaliză, e prin utilizarea unui test cu jojă
sensibilă speci că albuminuriei) fără măsurarea simultană a creatininei în urină (Cr) este mai puțin
costisitoare, dar susceptibilă la determinări fals-negative și fals-pozitive ca urmare a variația
concentrației de urină datorită hidratării (8).

UACR normal este de nit ca <30 mg / g Cr, iar excreția ridicată de albumină urinară este de nită ca
≥30 mg / g Cr. Cu toate acestea, UACR este o măsurare continuă, iar diferențele dintre normal și
anormal sunt asociate cu rezultate renale și cardiovasculare (7,9,10). Mai mult, datorită variabilității
biologice ridicate de> 20% între măsurători în excreția urinară de albumină, două din trei exemplare
de UACR colectate într-o perioadă de 3 până la 6 luni ar trebui să e anormale înainte de a considera
un pacient cu albuminurie mare sau foarte mare (1). , 2,11,12). Exercițiile zice în decurs de 24 de ore,
infecția, febra, insu ciența cardiacă congestivă, hiperglicemia marcată, menstruația și hipertensiunea
arterială marcată pot crește UACR independent de afectarea rinichilor (13).

136
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi

 eGFR trebuie calculat din creatinina serică utilizând o formulă validată. Ecuația de colaborare a
epidemiologiei bolii cronice renale (CKD-EPI) este în general preferată (2). eGFR este raportat în
mod obișnuit de către laboratoare cu creatinină serică, iar calculatoarele eGFR sunt disponibile online
la nkdep.nih.gov. Un eGFR persistent <60 ml / min / 1,73 m2 este considerat anormal, deși pragurile
optime pentru diagnosticul clinic sunt dezbătute la adulții vârstnici (2,14).

Diagnosticul bolii renale diabetice

Boala renală diabetică este de obicei un diagnostic clinic pus pe baza prezenței albuminuriei și / sau a
eGFR redus în absența semnelor sau simptomelor altor cauze primare de afectare a rinichilor.
Prezentarea tipică a bolii renale diabetice este considerată a include o durată de lungă durată a
diabetului, retinopatie, albuminurie fără hematurie brută și pierderea treptată progresivă a eGFR. Cu
toate acestea, semne de BCR pot prezente la diagnostic sau fără retinopatie în diabetul de tip 2, iar
eGFR redus fără albuminurie a fost raportat frecvent în diabetul de tip 1 și tip 2 și devine din ce în ce
mai frecvent în timp, pe măsură ce prevalența diabetului crește în SUA. (3,4,15,16).

Un sediment urinar activ (care conține celule roșii sau albe din sânge sau aruncări celulare), creșterea
rapidă a albuminuriei sau a sindromului nefrotic, scăderea rapidă a eGFR sau absența retinopatiei (în
diabetul de tip 1) sugerează cauze alternative sau suplimentare ale bolilor renale. Pentru pacienții cu
aceste caracteristici, ar trebui luată în considerare trimiterea la un nefrolog pentru un diagnostic
suplimentar, inclusiv posibilitatea unei biopsii renale. Este rar ca pacienții cu diabet zaharat de tip 1 să
dezvolte boli de rinichi fără retinopatie. În diabetul de tip 2, retinopatia este doar moderat sensibilă și
speci că pentru BCR cauzată de diabet, după cum con rmă biopsia renală (17).

Stadiul bolii cronice a rinichilor

Stadiile 1-2 CKD au fost de nite prin dovezi de albuminurie ridicată cu eGFR ≥60 ml / min / 1,73
m2, în timp ce stadiile 3-5 CKD au fost de nite prin intervale progresiv mai mici de eGFR (18) (Fig.
11.1). La orice eGFR, gradul de albuminurie este asociat cu riscul de boli cardiovasculare (BCV),
progresia CKD și mortalitate (7). Prin urmare, Boala renală: Îmbunătățirea rezultatelor globale
(KDIGO) recomandă o etapă mai cuprinzătoare a CKD care încorporează albuminuria în toate
etapele eGFR; acest sistem este mai strâns asociat cu riscul, dar este și mai complex și nu se traduce
direct în decizii de tratament (2). Astfel, pe baza sistemului actual de clasi care, atât eGFR cât și
albuminuria trebuie cuanti cate pentru a ghida deciziile de tratament. Acest lucru este, de asemenea,
important, deoarece nivelurile eGFR sunt esențiale pentru a modi ca doza de droguri sau restricțiile
de utilizare (Fig. 11.1) (19,20). Gradul de albuminurie poate in uența alegerea antihipertensivului (vezi
secțiunea 10 „Bolile cardiovasculare și gestionarea riscurilor”, https://doi.org/10.2337/dc21-S010)
sau medicamentele care scad glucoza (vezi mai jos). Istoricul observat al pierderii eGFR (care este, de
asemenea, asociat cu riscul de progresie a CKD și alte rezultate adverse asupra sănătății) și cauza
leziunilor renale (inclusiv posibile cauze, altele decât diabetul), pot afecta, de asemenea, aceste decizii

Riscul progresiei bolii renale cronice (CKD), frecvența vizitelor și trimiterea la nefrologie în funcție de
rata de ltrare glomerulară (GFR) și albuminurie. Grila GFR și albuminuria prezintă riscul de
progresie, morbiditate și mortalitate după culoare, de la cel mai bun la cel mai rău (verde, galben,

137

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fl
fi
fi

 portocaliu, roșu, roșu închis). Numerele din căsuțe sunt un ghid al frecvenței vizitelor (de câte ori pe
an). Verde poate re ecta CKD cu eGFR normal și raportul albumină-creatinină numai în prezența
altor markeri de afectare a rinichilor, cum ar imagistica care prezintă boli renale polichistice sau
anomalii ale biopsiei renale, cu măsurători de urmărire anual; galbenul necesită precauție și
măsurători cel puțin o dată pe an; portocaliul necesită măsurători de două ori pe an; roșu necesită
măsurători de trei ori pe an; iar roșu închis necesită măsurători de patru ori pe an. Aceștia sunt doar
parametri generali, pe baza opiniei experților, trebuie să se țină seama de stările comorbide subiacente
și de starea bolii, precum și de probabilitatea de a afecta o schimbare a managementului pentru
ecare pacient individual. „Refer” indică faptul că sunt recomandate serviciile de nefrologie. *
Clinicienii referitori ar putea dori să discute cu nefrologul, în funcție de aranjamentele locale
referitoare la tratare sau referire.

Leziuni renale acute

Leziunea renală acută (AKI) este diagnosticată cu o creștere susținută cu 50% sau mai mult a
creatininei serice pe o perioadă scurtă de timp, care se re ectă și ca o scădere rapidă a eGFR (23,24).
Persoanele cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de AKI decât cele fără diabet (25). Alți factori
de risc pentru AKI includ CKD preexistentă, utilizarea medicamentelor care cauzează leziuni renale
(de exemplu, medicamente antiin amatoare nesteroidiene) și utilizarea medicamentelor care modi că
uxul sanguin renal și hemodinamica intrarenală. În special, multe medicamente antihipertensive (de
exemplu, diuretice, inhibitori ai ECA și blocante ale receptorilor angiotensinei [ARB]) pot reduce
volumul intravascular, uxul sanguin renal și / sau ltrarea glomerulară. A existat îngrijorarea că
inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) pot promova AKI prin epuizarea volumului,
în special atunci când sunt combinați cu diuretice sau alte medicamente care reduc ltrarea
glomerulară; totuși, acest lucru nu s-a dovedit a adevărat în studiile randomizate cu rezultate clinice
ale bolii renale avansate (26) sau ale riscului crescut de boli cardiovasculare cu funcție renală normală
(27-29). Identi carea și tratarea la timp a AKI sunt importante, deoarece AKI este asociată cu riscuri
crescute de CKD progresivă și alte rezultate slabe pentru sănătate (30).

Creșteri mici ale creatininei serice (până la 30% față de valoarea inițială) cu blocante ale sistemului
renină-angiotensină (cum ar inhibitorii ECA și ARB) nu trebuie confundate cu AKI (31). O analiză
a studiului Acțiunea de control al riscului cardiovascular în tensiunea arterială a diabetului
(ACCORD BP) demonstrează că cei randomizați la scăderea intensivă a tensiunii arteriale cu o
creștere de până la 30% a creatininei serice nu au avut nicio creștere a mortalității sau a bolii renale
progresive (32 –36). Mai mult, o măsură a markerilor pentru AKI nu a arătat o creștere semni cativă
a niciunui marker cu creatinină crescută (34). În consecință, inhibitorii ECA și ARB nu trebuie
întrerupți pentru creșteri minore ale creatininei serice (<30%), în absența epuizării volumului.

Albuminuria și eGFR ar trebui să e monitorizate în mod regulat pentru a permite diagnosticarea în

timp util a BCR, monitorizarea progresiei CKD, detectarea bolilor renale suprapuse, inclusiv AKI,
evaluarea riscului de complicații ale BCR, dozarea adecvată a medicamentelor și determinarea
necesității recomandării nefrologice. Dintre persoanele cu boli renale existente, albuminuria și eGFR
se pot modi ca din cauza progresiei CKD, a dezvoltării unei cauze separate suprapuse a bolilor
renale, AKI sau a altor efecte ale medicamentelor, după cum sa menționat mai sus. Potasiul seric

138
fi
fl

fi
fi
fl

fl
fi

fl
fi
fi
fi
fi
fl

fi

fi
fi
 trebuie monitorizat și pentru pacienții tratați cu inhibitori ai ECA, ARB și diuretice, deoarece aceste
medicamente pot provoca hiperkaliemie sau hipokaliemie, care sunt asociate cu risc cardiovascular și
mortalitate (37-39). Pentru pacienții cu eGFR <60 mL / min / 1,73 m2, trebuie veri cată dozarea
adecvată a medicamentelor, expunerea la nefrotoxine (de exemplu, antiin amatoare nesteroidiene și
contrast iodat) trebuie minimizată, iar potențialele complicații CKD trebuie evaluate (Tabelul 11.1) .

Complicațiile selectate ale bolii renale cronice

Necesitatea unei evaluări cantitative anuale a excreției de albumină după diagnosticarea albuminuriei,
instituirea inhibitorilor ECA sau a terapiei ARB și realizarea controlului tensiunii arteriale este un
subiect de dezbatere. Supravegherea continuă poate evalua atât răspunsul la terapie, cât și progresia
bolii și poate ajuta la evaluarea aderenței la inhibitorul ECA sau la terapia ARB. În plus, în studiile
clinice cu inhibitori ai ECA sau terapia ARB în diabetul de tip 2, reducerea albuminuriei de la niveluri
≥300 mg / g Cr a fost asociată cu rezultate renale și cardiovasculare îmbunătățite, determinând unii
să sugereze că medicamentele trebuie titrate pentru a minimiza UACR. Cu toate acestea, această
abordare nu a fost evaluată în mod o cial în studiile prospective. În diabetul de tip 1, remisia
albuminuriei poate apărea spontan, iar studiile de cohortă care evaluează asocierile modi cării
albuminuriei cu rezultatele clinice au raportat rezultate inconsistente (40,41).

Prevalența complicațiilor CKD se corelează cu eGFR (42). Atunci când eGFR este <60 mL / min /
1,73 m2, este indicat screeningul pentru complicațiile CKD (Tabelul 11.1). Vaccinarea timpurie
împotriva virusului hepatitei B este indicată la pacienții care pot progresa la ESRD
Intervenții

Nutriție

Pentru persoanele cu BCR nondializată, aportul de proteine din dietă trebuie să e de ± 0,8 g / kg
greutate corporală pe zi (doza zilnică recomandată) (1). Comparativ cu niveluri mai ridicate de aport
de proteine dietetice, acest nivel a încetinit declinul GFR, cu dovezi ale unui efect mai mare în timp.
Niveluri mai ridicate de aport de proteine dietetice (> 20% din caloriile zilnice din proteine sau> 1,3 g
/ kg / zi) au bEen asociate cu creșterea albuminuriei, pierderea mai rapidă a funcției renale și
mortalitatea prin BCV și, prin urmare, trebuie evitată. Reducerea cantității de proteine dietetice sub
doza zilnică recomandată de 0,8 g / kg / zi nu este recomandată deoarece nu modi că măsurile
glicemice, măsurile de risc cardiovascular sau evoluția declinului GFR (43).

Restricția sodiului din dietă (la <2.300 mg / zi) poate utilă pentru controlul tensiunii arteriale și
reducerea riscului cardiovascular (44,45), iar restricția potasiului dietetic poate necesară pentru
controlul concentrației serice de potasiu (25,37-39). Aceste intervenții pot cele mai importante
pentru pacienții cu eGFR redus, pentru care excreția urinară de sodiu și potasiu poate afectată.
Pentru pacienții dializați, ar trebui luate în considerare niveluri mai ridicate de aport proteic din dietă,
deoarece malnutriția este o problemă majoră la unii pacienți dializați (46). Recomandările pentru
aportul dietetic de sodiu și potasiu trebuie individualizate pe baza condițiilor comorbide, a consumului
de medicamente, a tensiunii arteriale și a datelor de laborator.

139

​​
fi
​​

fi
​​

fl
fi

fi
fi

fi
fi
fi
​​
fi
​​

 Ținte glicemice

Un control intensiv al glicemiei, cu scopul de a realiza aproape normoglicemia, a fost demonstrat în

studii randomizate prospective de mari dimensiuni pentru a întârzia apariția și progresia albuminuriei
și reducerea eGFR la pacienții cu diabet de tip 1 (47,48) și diabet de tip 2 (1,49- 55). Insulina singură a
fost utilizată pentru scăderea glicemiei în studiul controlului și complicațiilor diabetului (DCCT) /
Epidemiologie a intervențiilor și complicațiilor diabetului (EDIC) în studiul diabetului de tip 1, în timp
ce o varietate de agenți au fost utilizați în studiile clinice ale diabetului de tip 2, susținând concluzia că
controlul glicemic în sine ajută la prevenirea CKD și progresia acestuia. Efectele terapiilor de scădere
a glucozei asupra CKD au ajutat la de nirea obiectivelor A1C (vezi Tabelul 6.2).

Prezența CKD afectează riscurile și bene ciile unui control glicemic intens și al unui număr de
medicamente speci ce pentru scăderea glucozei. În studiul Acțiune pentru controlul riscului
cardiovascular în diabet (ACCORD) al diabetului de tip 2, efectele adverse ale controlului glicemic
intensiv (hipoglicemie și mortalitate) au fost crescute la pacienții cu afecțiuni renale la momentul inițial
(56,57). Mai mult decât atât, există un timp de întârziere de cel puțin 2 ani în diabetul de tip 2 până la
peste 10 ani în diabetul de tip 1 pentru ca efectele controlului intensiv al glucozei să se manifeste ca
rezultate îmbunătățite ale eGFR (53,58,59). Prin urmare, la unii pacienți cu CKD prevalentă și
comorbiditate substanțială, nivelurile țintă A1C pot mai puțin intensive (1,60).

Efecte renale directe ale medicamentelor care scad glucoza

Unele medicamente care scad glucoza au, de asemenea, efecte asupra rinichilor, care sunt directe,
adică nu sunt mediate prin glicemie. De exemplu, inhibitorii SGLT2 reduc reabsorbția renală a
glucozei tubulare, greutatea, tensiunea arterială sistemică, presiunea intraglomerulară și albuminuria
și pierderea lentă a GFR prin mecanisme care apar independent de glicemie (28,61-64). Mai mult,
date recente susțin ideea că inhibitorii SGLT2 reduc stresul oxidativ la rinichi cu> 50% și crește
contondent în angiotensinogen, precum și reduc activitatea NLRP3 in ammasome (65-67). Agoniștii
receptorilor de tip peptidă 1 de tip glucagon (GLP-1 RA) au, de asemenea, efecte directe asupra
rinichilor și s-a raportat că ameliorează rezultatele renale în comparație cu placebo. Efectele renale
trebuie luate în considerare la selectarea agenților antihiperglicemici
Selectarea medicamentelor care scad glicemia pentru pacienții cu boală renală cronică

Pentru pacienții cu diabet de tip 2 și CKD stabilită, considerațiile speciale pentru selectarea
medicamentelor care scad glucoza includ limitări ale medicamentelor disponibile atunci când eGFR
este diminuată și dorința de a atenua riscurile ridicate de progresie a CKD, BCV și hipoglicemie
[72,73]. Dozarea medicamentului poate necesita modi cări cu eGFR <60 ml / min / 1,73 m2 (1).

Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) și-a revizuit ghidul pentru utilizarea
metforminei în CKD în 2016 (74), recomandând utilizarea eGFR în loc de creatinină serică pentru a
ghida tratamentul și extinderea grupului de pacienți cu afecțiuni renale pentru care tratamentul cu
metformină ar trebui Fii considerat. Ghidul FDA revizuit a rmă că metformina este contraindicată la
pacienții cu un eGFR <30 ml / min / 1,73 m2; eGFR trebuie monitorizat în timpul tratamentului cu
metformin; bene ciile și riscurile tratamentului continuu ar trebui reevaluate atunci când eGFR scade

140

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fl

 la <45 ml / min / 1,73 m2 (75,76); metformina nu trebuie inițiată la pacienții cu un eGFR <45 ml /
min / 1,73 m2; iar metformina trebuie întreruptă temporar la momentul sau înainte de procedurile de
imagistică cu contrast iodat la pacienții cu eGFR 30-60 ml / min / 1,73 m2. În cadrul acestor
constrângeri, metformina trebuie considerată tratamentul de primă linie pentru toți pacienții cu diabet
de tip 2, inclusiv pentru cei cu BCR.

Inhibitorii SGLT2 și RA-urile GLP-1 trebuie luate în considerare la pacienții cu diabet zaharat de tip
2 și CKD care necesită un alt medicament adăugat la metformină pentru a atinge ținta et A1C sau nu
pot utiliza sau tolera metformina. Inhibitorii SGLT2 reduc riscurile de progresie a CKD, evenimente
CVD și hipoglicemie. RA GLP-1 sunt sugerate deoarece reduc riscurile de evenimente CVD și
hipoglicemie și par să încetinească progresia CKD (77).

O serie de studii cu rezultate cardiovasculare mari la pacienții cu diabet de tip 2 cu risc crescut de
BCV sau cu BCV existente au examinat efectele renale ca rezultate secundare. Aceste studii includ
EMPA-REG OUTCOME [BI 10773 (Empagli ozin) Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2
Diabetes Mellitus Pacients], CANVAS (Canagli ozin Cardiovascular Assessment Study), LEADER
(Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results) și
SUSTAIN-6 (Încercarea de a evalua rezultatele cardiovasculare și alte rezultate pe termen lung cu
semaglutidă la subiecții cu diabet de tip 2) (63,68,71,78). Mai exact, comparativ cu placebo,
empagli ozin a redus riscul de nefropatie incidentă sau agravare (un compozit de progresie la UACR>
300 mg / g Cr, dublarea creatininei serice, ESRD sau deces prin ESRD) cu 39% și riscul de dublare a
creatinină serică însoțită de eGFR ≤45 ml / min / 1,73 m2 cu 44%; canagli ozin a redus riscul de
progresie a albuminuriei cu 27% și riscul de reducere a eGFR, ESRD sau de deces din ESRD cu
40%; liraglutida a redus riscul apariției nefropatiei noi sau agravării (un compozit de
macroalbuminurie persistentă, dublarea creatininei serice, ESRD sau deces prin ESRD) cu 22%; și
semaglutidă a redus riscul apariției nefropatiei noi sau agravării (un compozit de UACR persistent>
300 mg / g Cr, dublarea creatininei serice sau ESRD) cu 36% ( ecare P <0,01).
Aceste analize au fost limitate prin evaluarea populațiilor de studiu care nu au fost selectate în primul
rând pentru BCR și examinarea efectelor renale ca rezultate secundare. Cu toate acestea, toate aceste
studii au inclus un număr mare de persoane cu stadiul 3a (eGFR 45-59 mL / min / 1,73 m2) boală
renală. În plus, analizele de subgrup ale CANVAS și LEADER au sugerat că bene ciile renale ale
canagli ozinului și liraglutidei au fost la fel de mari sau mai mari pentru participanții cu BCR la
momentul inițial (29,70), iar în CANVAS au fost similare pentru participanții cu sau fără boală
cardiovasculară aterosclerotică (ASCVD) la momentul inițial (79).

Mai multe studii clinice mari de inhibitori SGLT2 s-au concentrat pe pacienții cu BCR avansată și
evaluarea rezultatelor renale primare sunt nalizate sau în curs. Canagli ozin și evenimente renale în
diabet cu evaluare clinică stabilită de nefropatie (CREDENȚĂ), un studiu placebo-controlat de
canagli ozin la 4.401 adulți cu diabet de tip 2, UACR ≥300 mg / g Cr și eGFR mediu 56 mL / min /
1,73 m2 cu un nivel mediu de albuminurie de peste 900 mg / zi, a avut un punct nal compus primar
al ESRD, dublarea creatininei serice sau decesul renal sau cardiovascular (26,80). A fost oprit devreme
din cauza e cacității pozitive și a arătat o reducere a riscului de 32% pentru dezvoltarea ESRD peste
control (26). În plus, dezvoltarea punctului nal primar, care a inclus dializa cronică timp de ≥30 zile,
transplant de rinichi sau eGFR <15 ml / min / 1,73 m2 susținută timp de ≥30 zile prin evaluarea

141

fl
fl
fl
fi

fi
fi
fl
fl

fi

fl
fl

fi
fi
 centrală a laboratorului, dublându-se față de media inițială a creatininei serice susținută pentru ≥30
de zile prin evaluarea centrală de laborator sau decesul renal sau decesul cardiovascular au fost reduse
cu 30%. Acest bene ciu a fost determinat de inhibitorul ECA de fond sau de terapia ARB la> 99%
dintre pacienți (26). Mai mult decât atât, în acest grup avansat de CKD, au existat bene cii clare
asupra rezultatelor cardiovasculare, demonstrând o reducere cu 31% a decesului cardiovascular sau
spitalizarea cu insu ciență cardiacă și o reducere cu 20% a morții cardiovasculare, infarctului
miocardic non-fatal sau accident vascular cerebral non-fatal (26,81,82) .

În plus față de efectele renale, unii inhibitori SGLT2 și GLP-1 RA au demonstrat bene cii
cardiovasculare. Și anume, în EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, LEADER și SUSTAIN-6,
empagli ozin, canagli ozin, liraglutide și, respectiv, semaglutide, ecare a redus evenimentele
cardiovasculare, evaluate ca rezultate primare, comparativ cu placebo (vezi secțiunea 10 „Boli
cardiovasculare și risc Management, ”https://doi.org/10.2337/dc21-S010 pentru discuții
suplimentare). În timp ce efectele de scădere a glucozei ale inhibitorilor SGLT2 sunt estompate cu
eGFR <45 ml / min / 1,73 m2, bene ciile renale și cardiovasculare au fost încă observate până la
niveluri de eGFR de 30 mL / min / 1,73 m2, fără modi cări semni cative ale glucozei (26 ,
28,47,49,56,60,71,78). Majoritatea participanților cu BCR în aceste studii au diagnosticat ASCVD la
momentul inițial, deși aproximativ 28% din participanții la CANVAS cu BCR nu au diagnosticat
ASCVD (29).

Pe baza dovezilor din studiul CREDENCE și a analizelor secundare ale studiilor cu rezultate
cardiovasculare cu inhibitori SGLT2, evenimentele cardiovasculare și renale sunt reduse cu utilizarea
inhibitorilor SGLT2 la pacienți până la un eGFR de 30 mL / min / 1,73 m2, independent de efectele
de scădere a glucozei ( 81,82).

Deși există o reducere clară a riscului cardiovascular asociată cu utilizarea GLP-1 RA la pacienții cu
diabet zaharat de tip 2 și BCR, dovada bene ciului rezultatului renal va Voi veni cu rezultatele
studiului FLOW în curs (un studiu de cercetare pentru a vedea cum funcționează semaglutida în
comparație cu placebo la persoanele cu diabet de tip 2 și boală renală cronică) cu semaglutidă
injectabilă (83). Așa cum s-a menționat mai sus, datele publicate se adresează unui grup limitat de
pacienți cu BCR, majoritatea cu ASCVD coexistentă. Evenimentele renale au fost examinate, totuși,
ca rezultate atât primare cât și secundare în studiile publicate de mari dimensiuni. De asemenea,
trebuie avute în vedere pro lurile de evenimente adverse ale acestor agenți. Vă rugăm să consultați
Tabelul 9.1 pentru factorii speci ci medicamentului, inclusiv informații despre evenimentele adverse,
pentru acești agenți. Studiile clinice suplimentare care se concentrează pe BCR și rezultatele
cardiovasculare la pacienții cu BCR sunt în curs de desfășurare și vor raportate în următorii câțiva
ani.

Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și CKD, selectarea agenților speci ci poate depinde de
comorbiditate și stadiul de CKD. Inhibitorii SGLT2 pot mai utili pentru pacienții cu risc crescut de
progresie a CKD (adică cu albuminurie sau cu antecedente de pierderi documentate de eGFR) (Fig.
9.1), deoarece par să aibă efecte bene ce mari asupra incidenței CKD. Inhibitorii SGLT2
empagli ozin și dapagli ozin sunt aprobați de FDA pentru utilizare cu eGFR ≥45 ml / min / 1,73
m2 (deși studiile pivot pentru ecare dintre participanții incluși cu eGFR ≥30 ml / min / 1,73 m2 și

142

fl
fl

fi
fi
fl
fl
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
 au demonstrat bene cii în subgrupuri cu eGFR scăzut) (28,29,84). Canagli ozinul a fost recent
aprobat pentru a început până la niveluri eGFR de 30 ml / min / 1,73 m2. Unele RA GLP-1 pot
utilizate cu eGFR mai scăzut, dar majoritatea necesită ajustarea dozei.

Bolile cardiovasculare și tensiunea arterială

Hipertensiunea este un factor de risc puternic pentru dezvoltarea și progresia CKD (85). Terapia
antihipertensivă reduce riscul de albuminurie (86-89) și la pacienții cu diabet de tip 1 sau 2 cu BCR
stabilită (eGFR <60 mL / min / 1,73 m2 și UACR ≥300 mg / g Cr), inhibitor ECA sau terapie ARB
reduce riscul de progresie la ESRD (90-92). Mai mult, terapia antihipertensivă reduce riscurile de
evenimente cardiovasculare (86).

Nivelurile tensiunii arteriale <140/90 mmHg sunt, în general, recomandate pentru a reduce
mortalitatea prin BCV și pentru a încetini progresia CKD la toate persoanele cu diabet zaharat (89).
Țintele de tensiune arterială mai mică (de exemplu, <130/80 mmHg) ar trebui luate în considerare
pentru pacienți pe baza bene ciilor și riscurilor anticipate individual. Pacienții cu BCR prezintă un
risc crescut de progresie a BCR (în special cei cu albuminurie) și BCV și, prin urmare, pot potriviți
în unele cazuri pentru ținte mai mici ale tensiunii arteriale, în special la cei cu ≥300 mg / g
albuminurie Cr.

Inhibitorii ECA sau ARB sunt agentul de primă linie preferat pentru tratamentul tensiunii arteriale la
pacienții cu diabet zaharat, hipertensiune arterială, eGFR <60 mL / min / 1,73 m2 și UACR ≥300
mg / g Cr, datorită bene ciilor lor dovedite pentru prevenirea progresiei CKD (90-93). În general,
inhibitorii ECA și ARB-urile sunt considerate a avea bene cii și riscuri similare (94,95). În setarea
nivelurilor mai scăzute de albuminurie (30-299 mg / g Cr), s-a demonstrat că inhibitorul ECA sau
terapia ARB reduce progresia către albuminurie mai avansată (≥300 mg / g Cr) și evenimentele
cardiovasculare, dar nu progresia către ESRD ( 93,96). În timp ce inhibitorii ECA sau ARB-urile sunt
adesea prescrise pentru albuminurie ridicată fără hipertensiune, nu au fost efectuate studii de rezultat
în acest cadru pentru a determina dacă acest lucru îmbunătățește rezultatele renale. Mai mult, două
studii pe termen lung, dublu-orb, nu au demonstrat niciun efect renoprotector al inhibitorilor ECA
sau al ARB-urilor în diabetul de tip 1 și de tip 2 în rândul celor care erau normotensivi cu sau fără
albuminurie ridicată (fostă microalbuminurie) (97,98).

Bolile renale absente, inhibitorii ECA sau ARB-urile sunt utile pentru controlul tensiunii arteriale, dar
nu s-au dovedit superioare claselor alternative de terapie antihipertensivă, incluzând diuretice
asemănătoare tiazidelor și blocanți ai canalelor de calciu dihidropiridinice (99). Într-un studiu efectuat
pe persoane cu diabet de tip 2 și excreție normală de urină albumină, un ARB a redus sau a suprimat
dezvoltarea albuminuriei, dar a crescut rata evenimentelor cardiovasculare (100). Într-un studiu
efectuat pe persoane cu diabet de tip 1 care nu prezintă nici albuminurie, nici hipertensiune arterială,
inhibitorii ECA sau ARB nu au împiedicat dezvoltarea glomerulopatiei diabetice evaluată prin biopsie
renală (97). Acest lucru a fost susținut și de un studiu similar la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (98).
Prin urmare, inhibitorii ECA sau ARB nu sunt recomandați pacienților fără hipertensiune arterială
pentru a preveni dezvoltarea CKD.

143

fi
fi
fi
fi

fi

fl
fi
fi
 Două studii clinice au studiat combinațiile de inhibitori ai ECA și ARB-urile și nu au găsit bene cii
asupra BCV sau BCR, iar combinația de medicamente a avut rate mai mari de evenimente adverse
(hiperkaliemie și / sau AKI) (101.102). Prin urmare, ar trebui evitată utilizarea combinată a
inhibitorilor ECA și ARB.

Antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi (spironolactonă, eplerenonă și nerenonă) în combinație

cu inhibitori ai ECA sau ARB rămân o zonă de mare interes. Antagoniștii receptorilor
mineralocorticoizi sunt e cienți pentru gestionarea hipertensiunii rezistente, s-a demonstrat că reduce
albuminuria în studiile pe termen scurt de BCR și pot avea bene cii cardiovasculare suplimentare
(103-105). Cu toate acestea, a existat o creștere a episoadelor hiperkaliemice la cei cu terapie duală și
sunt necesare studii mai mari și mai lungi cu rezultate clinice înainte de a recomanda o astfel de
terapie.

Recomandare către un Nefrolog

Luați în considerare trimiterea la un medic cu experiență în îngrijirea bolilor renale atunci când există
incertitudine cu privire la etiologia bolii renale, pentru probleme di cile de gestionare (anemie,
hiperparatiroidism secundar, boală osoasă metabolică, hipertensiune arterială rezistentă sau tulburări
electrolitice) sau atunci când există o evoluție avansată boală renală (eGFR <30 mL / min / 1,73 m2)
care necesită discutarea terapiei de substituție renală pentru ESRD (2). Pragul de recomandare poate
varia în funcție de frecvența cu care un furnizor întâlnește pacienții cu diabet și boli de rinichi. Sa
constatat că consultarea cu un nefrolog la apariția CKD în etapa 4 (eGFR <30 mL / min / 1,73 m2)
reduce costurile, îmbunătățește calitatea îngrijirii și întârzie dializa (106). Cu toate acestea, alți
specialiști și furnizori ar trebui, de asemenea, să-și educe pacienții cu privire la natura progresivă a
CKD, bene ciile de conservare a rinichilor ale tratamentului proactiv al tensiunii arteriale și ale
glicemiei și la necesitatea potențială a terapiei de substituție renală.

Retinopatia diabetică

Optimizați controlul glicemic pentru a reduce riscul sau a încetini progresia retinopatiei diabetice. A

Optimizați tensiunea arterială și controlul lipidelor serice pentru a reduce riscul sau a încetini
progresia retinopatiei diabetice. A

Retinopatia diabetică este o complicație vasculară foarte speci că atât a diabetului de tip 1, cât și a
celui de tip 2, cu prevalență puternic legată atât de durata diabetului, cât și de nivelul de control
glicemic (107). Retinopatia diabetică este cea mai frecventă cauză de noi cazuri de orbire la adulții cu
vârsta cuprinsă între 20 și 74 de ani în țările dezvoltate. Glaucomul, cataracta și alte tulburări oculare
apar mai devreme și mai frecvent la persoanele cu diabet.

În plus față de durata diabetului, factorii care cresc riscul sau sunt asociați cu retinopatia includ
hiperglicemia cronică (108), nefropatia (109), hipertensiunea arterială (110) și dislipidemia (111).
Managementul intensiv al diabetului, cu scopul de a realiza aproape normoglicemie, a fost demonstrat

144

fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi

 în studii randomizate prospective de mari dimensiuni pentru a preveni și / sau a întârzia apariția și
progresia retinopatiei diabetice și potențial îmbunătățirea funcției vizuale raportate de pacient

Mai multe serii de cazuri și un studiu prospectiv controlat sugerează că sarcina la pacienții cu diabet
zaharat de tip 1 poate agrava retinopatia și poate amenința vederea, mai ales atunci când controlul
glicemic este slab la momentul concepției (115.116). Operația cu fotocoagulare cu laser poate reduce
la minimum riscul pierderii vederii (116). Cu toate acestea, intervenția nu este adecvată în timpul
sarcinii. Această problemă se rezolvă adesea după sarcină și, prin urmare, nu necesită tratament.

11.14 Adulții cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să aibă un examen ocular inițial dilatat și cuprinzător
de către un oftalmolog sau optometrist în termen de 5 ani de la debutul diabetului. B

11.15 Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 trebuie să aibă o examinare inițială dilatată și cuprinzătoare
a ochilor de către un oftalmolog sau optometrist în momentul diagnosticului de diabet. B

11.16 Dacă nu există dovezi de retinopatie pentru unul sau mai multe examene oculare anuale și
glicemia este bine controlată, atunci poate luat în considerare screeningul la ecare 1-2 ani. Dacă
este prezent un nivel de retinopatie diabetică, examinările ulterioare ale retinei trebuie repetate cel
puțin anual de către un oftalmolog sau optometrist. Dacă retinopatia progresează sau pune în pericol
vederea, atunci examinările vor necesare mai frecvent. B

11.17 Programele care utilizează fotogra a retiniană (cu citire de la distanță sau utilizarea unui
instrument de evaluare validat) pentru a îmbunătăți accesul la screeningul retinopatiei diabetice pot
strategii adecvate de screening pentru retinopatia diabetică. Astfel de programe trebuie să ofere căi de
trimitere în timp util pentru o examinare completă a ochilor, atunci când este indicat. B

11.18 Femeile cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 care plani că sarcina sau care sunt însărcinate
trebuie sfătuiți cu privire la riscul de dezvoltare și / sau progresia retinopatiei diabetice. B

11.19 Examinările oculare ar trebui să aibă loc înainte de sarcină sau în primul trimestru la pacienții
cu diabet zaharat de tip 1 sau tip 2 preexistent, iar apoi pacienții trebuie monitorizați în ecare
trimestru și timp de 1 an postpartum, după cum indică gradul de retinopatie. B

Efectele preventive ale terapiei și faptul că pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă (PDR) sau
edem macular pot asimptomatici oferă un sprijin puternic pentru screening pentru detectarea
retinopatiei diabetice.

Screeningul retinopatiei diabetice trebuie efectuat folosind abordări și metodologii validate. Tinerii cu
diabet de tip 1 sau de tip 2 sunt, de asemenea, expuși riscului de complicații și trebuie să e examinați
pentru retinopatie diabetică (117). Dacă retinopatia diabetică este evidentă pe screening, se
recomandă trimiterea promptă la un oftalmolog. Examinările ulterioare pentru pacienții cu diabet de
tip 1 sau tip 2 se repetă, în general, anual pentru pacienții cu retinopatie minimă sau nulă. Examenele
la ecare 1-2 ani pot rentabile după unul sau mai multe examene normale de ochi, iar la o populație

145
fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
 cu diabet de tip 2 bine controlat, nu a existat în esență niciun risc de dezvoltare a retinopatiei
semni cative cu un interval de 3 ani după un examen normal (118). S-au găsit intervale mai puțin
frecvente în modelarea simulată ca ind potențial e cace în screening-ul retinopatiei diabetice la
pacienții fără retinopatie diabetică (119). Examinările mai frecvente de către oftalmolog vor necesare
dacă retinopatia progresează.

Fotogra a retiniană cu citire la distanță de către experți are un mare potențial de a oferi servicii de
screening în domenii în care nu sunt disponibili cu ușurință profesioniști cali cați în îngrijirea ochilor.
Fotogra ile FO de înaltă calitate pot detecta cele mai semni cative retinopatii diabetice din punct de
vedere clinic. Interpretarea imaginilor trebuie efectuată de un furnizor de îngrijire a ochilor instruit.
Fotogra a retiniană poate crește, de asemenea, e ciența și reduce costurile atunci când expertiza
oftalmologilor poate utilizată pentru examinări mai complexe și pentru terapie (120.121).
Examenele în persoană sunt încă necesare atunci când fotogra ile retiniene sunt de o calitate
inacceptabilă și pentru urmărire dacă sunt detectate anomalii. Fotogra ile retiniene nu înlocuiesc
examenele complete de ochi, care ar trebui efectuate cel puțin inițial și la intervale de timp după cum
recomandă un specialist în ochi. Sistemele de inteligență arti cială care detectează mai mult de
retinopatie diabetică ușoară și edem macular diabetic autorizat pentru utilizare de către FDA
reprezintă o alternativă la abordările tradiționale de screening (122). Cu toate acestea, bene ciile și
utilizarea optimă a acestui tip de screening nu au fost încă pe deplin determinate. Sistemele de
inteligență arti cială nu trebuie utilizate pentru pacienții cu retinopatie cunoscută, tratament anterior
cu retinopatie sau simptome de afectare a vederii. Rezultatele examinărilor oculare ar trebui să e
documentate și transmise medicului de referință.

Diabetul de tip 1

Deoarece se estimează că retinopatia durează cel puțin 5 ani până la apariția hiperglicemiei, pacienții
cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să aibă un examen ocular inițial dilatat și cuprinzător în termen de
5 ani de la diagnosticarea diabetului zaharat (123).

Diabetul de tip 2

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 care au avut ani de diabet nediagnosticat și prezintă un risc
semni cativ de retinopatie diabetică prevalentă în momentul diagnosticului ar trebui să aibă o
examinare inițială dilatată și cuprinzătoare a ochilor în momentul diagnosticului.

Sarcina

Sarcina este asociată cu o progresie rapidă a retinopatiei diabetice (124, 125). Femeile cu diabet
zaharat de tip 1 sau de tip 2 care plani că sarcina sau care au rămas însărcinate trebuie sfătuiți cu
privire la riscul de dezvoltare și / sau progresia retinopatiei diabetice. În plus, implementarea rapidă a
managementului glicemic intensiv în cadrul retinopatiei este asociată cu agravarea timpurie a
retinopatiei (116). Femeile care dezvoltă diabet zaharat gestațional nu necesită examinări oculare în
timpul sarcinii și nu par să prezinte un risc crescut de a dezvolta retinopatie diabetică în timpul sarcinii

146

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

 Tratament

11.20 Trimiteți imediat pacienții cu orice nivel de edem macular, retinopatie diabetică neproliferativă
severă (un precursor al retinopatiei diabetice proliferative) sau orice retinopatie diabetică proliferativă
la un oftalmolog care are cunoștințe și experiență în gestionarea retinopatiei diabetice.

11.21 Tratamentul standard tradițional, terapia cu fotocoagulare cu laser panretinală, este indicat
pentru a reduce riscul pierderii vederii la pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă cu risc crescut
și, în unele cazuri, cu retinopatie diabetică neproliferativă severă.

11.22 Injecțiile intravitroase cu factor de creștere endotelial anti-vascular nu sunt inferioare

fotocoagulării cu laser panretinal tradiționale și sunt, de asemenea, indicate pentru a reduce riscul
pierderii vederii la pacienții cu retinopatie diabetică proliferativă.

11.23 Injecțiile intravitroase cu factor de creștere endotelial anti-vascular sunt indicate pentru edemul
macular diabetic implicat central, care apare sub centrul foveal și poate amenința vederea la citire.

11.24 Prezența retinopatiei nu este o contraindicație a terapiei cu aspirină pentru cardioprotecție,

deoarece aspirina nu crește riscul de hemoragie retiniană.

Două dintre principalele motivații pentru screening-ul retinopatiei diabetice sunt prevenirea pierderii
vederii și intervenția cu tratamentul atunci când pierderea vederii poate prevenită sau inversată.

Chirurgie de fotocoagulare

Două studii mari, Studiul de retinopatie diabetică (DRS) la pacienții cu PDR și Studiul de retinopatie
diabetică la tratament precoce (ETDRS) la pacienții cu edem macular, oferă cel mai puternic sprijin
pentru terapeut. bene ciile chirurgicale ale fotocoagulării. DRS (127) a arătat în 1978 că operația de
fotocoagulare panretinală a redus riscul pierderii severe a vederii din PDR de la 15,9% la ochii
netratați la 6,4% la ochii tratați cu cel mai mare raport bene ciu la cei cu boală inițială mai avansată
(neovascularizația discului sau vitros) hemoragie). În 1985, ETDRS a veri cat, de asemenea,
bene ciile fotocoagulării panretinale pentru PDR cu risc ridicat și la pacienții cu debut mai în vârstă,
cu retinopatie diabetică neproliferativă severă sau PDR cu risc mai mic decât cel mare.
Fotocoagularea cu laser panretinian este încă utilizată în mod obișnuit pentru a gestiona complicațiile
retinopatiei diabetice care implică neovascularizația retiniană și complicațiile acesteia.

Tratamentul factorului de creștere endotelială anti-vasculară

Datele recente din Rețeaua de cercetare clinică a retinopatiei diabetice și altele demonstrează că
injecțiile intravitreale cu agent de factor de creștere endotelial anti-vascular (anti-VEGF), în special
ranibizumab, au dus la rezultate ale acuității vizuale care nu au fost inferioare celor observate la
pacienții tratați cu laser panretinal la 2 ani de urmărire (128). În plus, s-a observat că pacienții tratați
cu ranibizumab tindeau să aibă mai puține pierderi de câmp vizual periferic, mai puține intervenții
chirurgicale de vitrectomie pentru complicații secundare din boala lor proliferativă și un risc mai mic

147

fi

fi

fi

fi
fi

 de a dezvolta edem macular diabetic. Cu toate acestea, un potențial dezavantaj în utilizarea terapiei
anti-VEGF pentru a gestiona boala proliferativă este că pacienților li s-a cerut un număr mai mare de
vizite și au primit un număr mai mare de tratamente decât este de obicei necesar pentru tratamentul
cu laser panretinal, unii pacienți. Alte terapii emergente pentru retinopatie care pot utiliza eliberarea
intravitreacă susținută de agenți farmacologici sunt în curs de investigare. FDA a aprobat ranibizumab
pentru tratamentul retinopatiei diabetice în 2017.

În timp ce ETDRS (129) a stabilit bene ciul chirurgiei focale de fotocoagulare cu laser la ochi cu
edem macular semni cativ clinic (de nit ca edem retinal situat la sau la 500 µm de centrul maculei),
datele actuale din studiile clinice bine concepute demonstrează că agenții anti-VEGF intravitreai oferă
un regim de tratament mai e cient pentru edemul macular diabetic cu implicare centrală decât
monoterapia sau chiar terapia combinată cu laser (130,131). În prezent, există trei agenți anti-VEGF
utilizați în mod obișnuit pentru a trata ochii cu edem macular diabetic implicat central - bevacizumab,
ranibizumab și a ibercept (107).

Atât în DRS, cât și în ETDRS, intervenția chirurgicală cu fotocoagulare cu laser a fost bene că în
reducerea riscului de pierderi vizuale suplimentare la pacienții afectați, dar în general nu a fost
bene că în inversarea acuității deja diminuate. Terapia anti-VEGF îmbunătățește vederea și a înlocuit
necesitatea fotocoagulării cu laser la marea majoritate a pacienților cu edem macular diabetic (132).
Majoritatea pacienților necesită administrare aproape lunară de terapie intravitreacă cu agenți anti-
VEGF în primele 12 luni de tratament, cu mai puține injecții necesare în anii următori pentru
menținerea remisiunii din edemul macular diabetic implicat central.

Terapie adjuvantă

S-a demonstrat că scăderea tensiunii arteriale scade progresia retinopatiei, deși țintele strânse
(tensiunea arterială sistolică <120 mmHg) nu conferă bene cii suplimentare (113). Inhibitorii ECA și
ARB sunt ambele tratamente e ciente în retinopatia diabetică (133). La pacienții cu dislipidemie,
progresia retinopatiei poate încetinită prin adăugarea de feno brat, în special cu retinopatie
diabetică neproliferativă foarte ușoară la momentul inițial (111,134).

Neuropatie

11.25 Toți pacienții trebuie evaluați pentru neuropatia periferică diabetică începând cu diagnosticarea
diabetului de tip 2 și la 5 ani după diagnosticul diabetului de tip 1 și cel puțin anual după aceea.

11.26 Evaluarea polineuropatiei simetrice distale ar trebui să includă o istorie atentă și o evaluare a
temperaturii sau a senzației de vârf (funcție de bră mică) și a senzației de vibrație utilizând o
diapazonă de 128 Hz (pentru funcția de bră mare). Toți pacienții ar trebui să aibă teste anuale de 10
g mono lament pentru a identi ca picioarele cu risc de ulcerație și amputare.

11.27 Simptomele și semnele neuropatiei autonome trebuie evaluate la pacienții cu complicații

microvasculare.

148

fi
​​
fi

fl

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi

 Neuropatiile diabetice sunt un grup heterogen de tulburări cu manifestări clinice diverse.

Recunoașterea timpurie și gestionarea adecvată a neuropatiei la pacientul cu diabet sunt importante.

1. Neuropatia diabetică este un diagnostic de excludere. Neuropatiile nediabetice pot prezente la

pacienții cu diabet și pot tratate.

2. Până la 50% din neuropatia periferică diabetică poate simptomatică. Dacă nu este recunoscută și
dacă nu este pusă în aplicare îngrijirea preventivă a picioarelor, pacienții sunt expuși riscului de rănire
a picioarelor interesate.

3. Recunoașterea și tratamentul neuropatiei autonome pot îmbunătăți simptomele, pot reduce

sechelele și îmbunătățirea calității vieții.

Tratamentul speci c pentru afectarea nervului subadiacent, altul decât un control glicemic
îmbunătățit, nu este disponibil în prezent. Controlul glicemic poate preveni în mod e cient neuropatia
periferică diabetică (PND) și neuropatia autonomă cardiacă (CAN) în diabetul de tip 1 și poate
încetini modest progresia lor în diabetul de tip 2 , dar nu inversează pierderea neuronală. Strategiile
terapeutice (farmacologice și non-farmacologice) pentru ameliorarea PND dureroase și a simptomelor
neuropatiei autonome pot reduce durerea și pot îmbunătăți calitatea vieții.

Diagnostic

Neuropatie periferică diabetică

Pacienții cu diabet de tip 1 timp de 5 sau mai mulți ani și toți pacienții cu diabet de tip 2 ar trebui
evaluați anual pentru DPN utilizând istoricul medical și testele clinice simple (137). Simptomele
variază în funcție de clasa brelor senzoriale implicate. Cele mai frecvente simptome timpurii sunt
induse de implicarea brelor mici și includ durere și disestezie (senzații neplăcute de arsură și
furnicături). Implicarea brelor mari poate provoca amorțeală și pierderea senzației de protecție
(LOPS). LOPS indică prezența polineuropatiei senzorimotorii distale și este un factor de risc pentru
ulcerarea piciorului diabetic. Următoarele teste clinice pot utilizate pentru a evalua funcția brelor
mici și mari și senzația de protecție:

Funcție de bre mici: vârf de ac și senzație de temperatură

Funcția de bre mari: percepția vibrațiilor și mono lament de 10 g

Senzație de protecție: mono lament de 10 g

Aceste teste nu numai că depistează prezența disfuncției, dar prezic și riscul viitor de complicații.
Testarea electro ziologică sau trimiterea către un neurolog este rareori necesară, cu excepția situațiilor
în care caracteristicile clinice sunt atipice sau diagnosticul este neclar.

La toți pacienții cu diabet zaharat și DPN, trebuie luate în considerare alte cauze ale neuropatiei, în
afară de diabet, inclusiv toxinele (de exemplu, alcoolul), medicamentele neurotoxice (de exemplu,
chimioterapia), de ciența vitaminei B12, hipotiroidismul, bolile renale, tumorile maligne (de exemplu,

149

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi

 mielomul multiplu, carcinom bronhogen), infecții (de exemplu, HIV), neuropatie in amatorie cronică
demielinizantă, neuropatii moștenite și vasculită

Neuropatie autonomă diabetică

Simptomele și semnele neuropatiei autonome trebuie evitate cu atenție pe parcursul istoriei și

examinării zice. Manifestările clinice majore ale neuropatiei autonome diabetice includ ignorarea
hipoglicemiei, tahicardie de repaus, hipotensiune ortostatică, gastropareză, constipație, diaree,
incontinență fecală, disfuncție erectilă, vezică neurogenă și disfuncție sudomotorie cu transpirație
crescută sau scăzută.

NEUROPATIA AUTONOMICĂ CARDIACĂ.

CAN este asociat cu mortalitatea independent de alți factori de risc cardiovascular (139,140). În
stadiile incipiente, CAN poate complet asimptomatic și detectat numai prin variabilitatea scăzută a
ritmului cardiac cu respirație profundă. Boala avansată poate asociată cu tahicardie de repaus (>
100 bpm) și hipotensiune ortostatică (o scădere a tensiunii arteriale sistolice sau diastolice cu> 20
mmHg sau, respectiv,> 10 mmHg, în picioare fără o creștere adecvată a ritmului cardiac).
Tratamentul CAN se concentrează în general pe ameliorarea simptomelor.

NEUROPATII GASTROINTESTINALE.

Neuropatiile gastrointestinale pot implica orice porțiune a tractului gastrointestinal cu manifestări

incluzând dismotilitatea esofagiană, gastropareza, constipația, diareea și incontinența fecală.
Gastropareza trebuie suspectată la persoanele cu control glicemic erratic sau cu simptome gastro-
intestinale superioare fără altă cauză identi cată. Excluderea cauzelor organice de obstrucție a ieșirii
gastrice sau a bolii ulcerului peptic (cu esofagogastroduodenoscopie sau cu un studiu de bariu al
stomacului) este necesară înainte de a lua în considerare diagnosticul sau testarea specializată a
gastroparezei. Standardul de aur diagnostic pentru gastropareză este măsurarea golirii gastrice cu
scintigra e a solidelor digestibile la intervale de 15 minute timp de 4 ore după consumul de alimente.
Utilizarea testului de respirație cu acid octanoic 13C apare ca o alternativă viabilă.

DISTURBĂRI GENITOURINARE.

Neuropatia autonomă diabetică poate provoca, de asemenea, tulburări genito-urinare, inclusiv

disfuncție sexuală și disfuncție a vezicii urinare. La bărbați, neuropatia autonomă diabetică poate
provoca disfuncție erectilă și / sau ejaculare retrogradă (137). Disfuncția sexuală feminină apare mai
frecvent la persoanele cu diabet și se prezintă ca dorință sexuală scăzută, durere crescută în timpul
actului sexual, excitare sexuală scăzută și lubri ere inadecvată (141). Simptomele tractului urinar
inferior se manifestă sub formă de incontinență urinară și disfuncție a vezicii urinare (nocturie, urinare
frecventă, urgență de urinare și ux urinar slab). Evaluarea funcției vezicii urinare trebuie efectuată la
persoanele cu diabet care au infecții recurente ale tractului urinar, pielonephrită, incontinență sau o
vezică palpabilă.
Tratament

150

fi

fi

fi
fl

fi

fi

fi

fl
 11.28 Optimizați controlul glucozei pentru a preveni sau a întârzia dezvoltarea neuropatiei la pacienții
cu diabet zaharat tip 1 și pentru a încetini progresia neuropatiei la pacienții cu diabet zaharat tip 2.

11.29 Evaluează și tratează pacienții pentru a reduce durerea legată de neuropatia diabetică periferică
B și simptomele neuropatiei autonome și pentru a îmbunătăți calitatea vieții.

11.30 Pregabalina, duloxetina sau gabapentina sunt recomandate ca tratamente farmacologice inițiale
pentru durerea neuropatică în diabet.

Controlul glicemic

Controlul glicemic aproape normal, implementat devreme în cursul diabetului, s-a dovedit că întârzie
sau previne în mod e cient dezvoltarea DPN și CAN la pacienții cu diabet de tip 1 (142-145). Deși
dovezile pentru bene ciul controlului glicemic aproape normal nu sunt la fel de puternice pentru
diabetul de tip 2, unele studii au demonstrat o încetinire modestă a progresiei fără inversarea pierderii
neuronale (52,146). Strategiile speci ce de scădere a glucozei pot avea efecte diferite. Într-o analiză
post-hoc, participanții, în special bărbații, la studiul Bypass Angioplasty Revascularization
Investigation in diabet de tip 2 (BARI 2D) tratați cu sensibilizatori pentru insulină au avut o incidență
mai mică a polineuropatiei simetrice distale timp de 4 ani decât cei tratați cu insulină / sulfoniluree

Durerea neuropatică

Durerea neuropatică poate severă și poate avea un impact asupra calității vieții, poate limita
mobilitatea și poate contribui la depresie și disfuncții sociale (148). Nu există dovezi convingătoare în
sprijinul controlului glicemic sau al managementului stilului de viață ca terapii pentru durerea
neuropatică în diabet sau prediabet, care lasă doar intervenții farmaceutice (149).

Pregabalina și duloxetina au primit aprobarea de reglementare de către FDA, Health Canada și

Agenția Europeană a Medicamentului pentru tratamentul durerii neuropatice în diabet. Tapentadolul
opioid are aprobare de reglementare în SUA și Canada, dar dovezile utilizării sale sunt mai slabe
(150). Studiile comparative de e cacitate și studiile care includ rezultatele privind calitatea vieții sunt
rare, astfel încât deciziile de tratament trebuie să ia în considerare prezentarea și comorbiditățile
ecărui pacient și adesea să urmeze o abordare de încercare și eroare. Având în vedere gama de
opțiuni de tratament parțial e ciente, se recomandă o strategie farmacologică adaptată și treptată, cu
atenție atentă la îmbunătățirea relativă a simptomelor, aderența la medicamente și efectele secundare
ale medicamentelor, pentru a obține reducerea durerii și îmbunătățirea calității vieții (151-153).

Pregabalin, un ligand al subunității α2-δ al canalului de calciu, este cel mai extins medicament studiat
pentru DPN. Majoritatea studiilor care testează pregabalinul au raportat efecte favorabile asupra
proporției de participanți cu o ameliorare a durerii de cel puțin 30-50%. Cu toate acestea, nu toate
studiile cu pregabalin au fost pozitive, mai ales atunci când se tratează pacienți cu DPN refractar
avansat. Efectele adverse pot mai severe la pacienții vârstnici și pot atenuate de doze inițiale mai
mici și de titrare mai gradată. Medicamentul asociat, gabapentina, a demonstrat, de asemenea,

151
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 e cacitate pentru controlul durerii în neuropatia diabetică și poate mai puțin costisitor, deși nu este
aprobat de FDA pentru această indicație (161).

Duloxetina este un inhibitor selectiv al recaptării norepinefrinei și serotoninei. Dozele de 60 și 120

mg / zi au arătat e cacitate în tratamentul durerii asociate cu DPN în studiile randomizate
multicentrice, deși unele dintre acestea au avut rate ridicate de abandon (150, 152, 157, 159).
Duloxetina pare, de asemenea, să îmbunătățească calitatea vieții legată de neuropatie (162). În studiile
pe termen lung, o creștere mică a A1C a fost raportată la persoanele cu diabet tratate cu duloxetină în
comparație cu placebo (163). Evenimentele adverse pot mai severe la persoanele în vârstă, dar pot
atenuate cu doze mai mici și cu o titrare mai lentă a duloxetinei.

Tapentadolul este un analgezic opioid cu acțiune centrală care își exercită efectele analgezice atât prin
agonismul receptorului µ-opioid, cât și prin inhibarea recaptării noradrenalinei. Tapentadolul cu
eliberare prelungită a fost aprobat de FDA pentru tratamentul durerii neuropatice asociate cu
diabetul, pe baza datelor din două studii clinice multicentrice în care participanții titrați la o doză
optimă de tapentadol au fost repartizați aleatoriu pentru a continua doza respectivă sau pentru a trece
la placebo (164.165) . Cu toate acestea, ambele au folosit un design îmbogățit pentru pacienții care au
răspuns la tapentadol și, prin urmare, rezultatele lor nu sunt generalizabile. O recenzie sistematică
recentă și meta-analiză efectuate de Grupul de interes special asupra durerii neuropatice ale Asociației
Internaționale pentru Studiul Durerii au găsit dovezile care susțin e ciența tapentadolului în
reducerea durerii neuropatice ca ind neconcludente (150). Prin urmare, având în vedere riscul ridicat
de dependență și probleme de siguranță în comparație cu reducerea relativ modestă a durerii,
utilizarea tapentadolului cu eliberare prelungită nu este, în general, recomandată ca terapie de primă
sau a doua linie. Utilizarea oricăror opioide pentru tratamentul neuropatiilor cronici c durerea
prezintă riscul dependenței și ar trebui evitată.

Antidepresivele triciclice, venlafaxina, carbamazepina și capsaicina topică, deși nu sunt aprobate

pentru tratamentul DPN dureros, pot e ciente și luate în considerare pentru tratamentul DPN
dureroase

Hipotensiune ortostatică

Tratarea hipotensiunii ortostatice este o provocare. Scopul terapeutic este de a minimiza simptomele
posturale, mai degrabă decât de a restabili normotensiunea. Majoritatea pacienților necesită atât
măsuri nonfarmacologice (de exemplu, asigurarea unui aport adecvat de sare, evitarea
medicamentelor care agravează hipotensiunea sau utilizarea unor articole de îmbrăcăminte
compresive peste picioare și abdomen), cât și măsuri farmacologice. Activitatea zică și exercițiile
zice ar trebui încurajate pentru a evita decondiționarea, despre care se știe că exacerbează
intoleranța ortostatică, iar completarea volumului cu uide și sare este esențială. Au existat studii
clinice care au evaluat impactul unei abordări care încorporează măsurile nonfarmacologice
menționate anterior. În plus, tensiunea arterială în decubit tinde să e mult mai mare la acești
pacienți, necesitând adesea tratamentul tensiunii arteriale la culcare cu medicamente cu acțiune mai
scurtă, care afectează și activitatea baroreceptorilor, cum ar guanfacina sau clonidina, blocanți de
calciu cu acțiune mai scurtă (de exemplu, isradipină) sau β-blocante cu acțiune mai scurtă, cum ar

152
fi
fi

fi

fi
fi
fi

fl
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
 atenololul sau tartratul de metoprolol. Alternativele pot include enalapril dacă pacienții nu sunt
capabili să tolereze agenții preferați (166-168). Midodrina și droxidopa sunt aprobate de FDA pentru
tratamentul hipotensiunii ortostatice.

Gastropareza

Tratamentul pentru gastropareza diabetică poate foarte di cil. Un plan alimentar cu conținut scăzut
de bre, cu conținut scăzut de grăsimi, oferit în mesele mici și frecvente, cu o proporție mai mare de
calorii lichide, poate util (169–171). În plus, alimentele cu dimensiuni mici ale particulelor pot
îmbunătăți simptomele cheie (172). Retragerea medicamentelor cu efecte adverse asupra motilității
gastro-intestinale, inclusiv opioide, anticolinergice, antidepresive triciclice, GLP-1 RA, pramlintide și,
eventual, inhibitori ai dipeptidil peptidazei 4, pot îmbunătăți, de asemenea, motilitatea intestinală
(169,173). În cazurile de gastropareză severă, sunt necesare intervenții farmacologice. Doar
metoclopramida, un agent procinetic, este aprobată de FDA pentru tratamentul gastroparezei. Cu
toate acestea, nivelul dovezilor cu privire la bene ciile metoclopramidei pentru gestionarea
gastroparezei este slab și având în vedere riscul de efecte adverse grave (semne extrapiramidale cum ar
reacții distonice acute, parkinsonism indus de medicamente, acatizie și diskinezie tardivă), utilizarea
acestuia în tratamentul gastroparezei peste 12 săptămâni nu mai este recomandat de FDA sau de
Agenția Europeană pentru Medicamente. Ar trebui rezervat cazurilor severe care nu răspund la alte
terapii (173). Alte opțiuni de tratament includ domperidona (disponibilă în afara SUA) și eritromicina,
care este e cientă numai pentru utilizarea pe termen scurt datorită tahi laxiei (174,175). Stimularea
electrică gastrică utilizând un dispozitiv implantabil chirurgical a primit aprobarea FDA, deși
e cacitatea sa este variabilă și utilizarea este limitată la pacienții cu simptome severe care sunt
refractare la alte tratamente (176).

Disfuncție erectilă

În plus față de tratamentul hipogonadismului dacă este prezent, tratamentele pentru disfuncția erectilă
pot include inhibitori de fosfodiesterază tip 5, prostaglandine intracorporale sau intrauretrale,
dispozitive de vid sau proteze peniene. Ca și în cazul tratamentelor cu DPN, aceste intervenții nu
modi că patologia subiacentă și istoricul natural al procesului bolii, dar pot îmbunătăți calitatea vieții
pacientului.

Ingrijirea picioarelor

11.31 Efectuați o evaluare cuprinzătoare a piciorului cel puțin anual pentru a identi ca factorii de risc
pentru ulcere și amputări. B

11.32 Pacienților cu dovezi ale pierderii senzoriale sau ulcerării sau amputării anterioare ar trebui să li
se inspecteze picioarele la ecare vizită. B

11.33 Obțineți un istoric anterior de ulcerație, amputare, picior Charcot, angioplastie sau chirurgie
vasculară, fumatul, retinopatie și boli renale și evaluați simptomele actuale de neuropatie (durere,
arsură, amorțeală) și boli vasculare (oboseala picioarelor, claudicație).

153
fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
 11.34 Examinarea ar trebui să includă inspecția pielii, evaluarea deformărilor piciorului, evaluarea
neurologică (testarea mono lamentului de 10 g cu cel puțin o altă evaluare: vârf, temperatură, vibrații)
și evaluarea vasculară, inclusiv puls la nivelul picioarelor.

11.35 Pacienții cu simptome de claudicație sau pulsuri scăzute sau absente ale pedioasei trebuie să e
îndrumați pentru indicele glezna-brat și pentru o evaluare vasculară ulterioară, după caz.

11.36 Se recomandă o abordare multidisciplinară pentru persoanele cu ulcere ale piciorului și picioare
cu risc ridicat (de exemplu, pacienții dializați și cei cu picior Charcot sau ulcere anterioare sau
amputare).

11.37 Adresați specialiștilor în îngrijirea picioarelor pacienții care fumează sau care au antecedente de
complicații anterioare ale extremităților inferioare, pierderea senzației de protecție, anomalii
structurale sau boli arteriale periferice. îngrijire intensivă și supraveghere pe tot parcursul vieții.

11.38 Oferiți educație preventivă generală pentru îngrijirea propriei picioare tuturor pacienților cu
diabet.

11.39 Utilizarea încălțămintei terapeutice specializate este recomandată pacienților cu risc crescut cu
diabet, inclusiv celor cu neuropatie severă, deformări ale piciorului, ulcer, formare caloasă, circulație
periferică slabă sau antecedente de amputare.

Ulcerele piciorului și amputarea, care sunt consecințele neuropatiei diabetice și / sau ale bolii arteriale
periferice (PAD), sunt frecvente și reprezintă cauze majore de morbiditate și mortalitate la persoanele
cu diabet zaharat.

Recunoașterea timpurie și tratamentul pacienților cu diabet zaharat și picioare cu risc de ulcer și

amputări pot întârzia sau preveni rezultatele adverse.

Riscul de ulcer sau amputare este crescut la persoanele care au următorii factori de risc:

Control glicemic slab

Neuropatie periferică cu LOPS

Fumatul

Deformități ale piciorului

Calul sau porumbul preulcerativ

PAD

Istoria ulcerului piciorului

Amputare

De ciență de vedere

CKD (în special pacienții dializați)

154
fi

fi

fi
 Mai mult, există dovezi de bună calitate care să susțină utilizarea încălțămintei terapeutice adecvate,
cu ameliorare a presiunii demonstrată, purtată de pacient pentru a preveni reapariția sau agravarea
ulcerului plantar al piciorului plantar. Cu toate acestea, există foarte puține dovezi privind utilizarea
intervențiilor pentru a preveni un prim ulcer de picior sau pentru a vindeca ulcerul ischemic, infectat,
nonplantar sau proximal al piciorului (177). Studiile pe tipuri speci ce de încălțăminte au demonstrat
că forma și ortezele bazate pe presiune plantară au fost mai e ciente în reducerea recurenței ulcerului
plantar submetatarsian al capului decât ortezele actuale de îngrijire standard (178).

Clinicienii sunt încurajați să revizuiască recomandările de screening ADA pentru detalii suplimentare
și descrieri practice ale modului de efectuare a componentelor examinării complete a piciorului (179).

Evaluare pentru pierderea senzației de protecție

Toți adulții cu diabet trebuie să e supuși unei evaluări complete a piciorului cel puțin anual. Evaluări
detaliate ale piciorului pot apărea mai frecvent la pacienții cu antecedente de ulcere sau amputări,
deformări ale piciorului, picioare insensibile și PAD (180, 181). Pentru a evalua riscul, clinicienii ar
trebui să întrebe despre istoricul ulcerelor sau amputării piciorului, simptomelor vasculare neuropate
și periferice, tulburări de vedere, boli renale, consumul de tutun și practicile de îngrijire a picioarelor.
Ar trebui efectuată o inspecție generală a integrității pielii și a deformărilor musculo-scheletice.
Evaluarea vasculară ar trebui să includă inspecția și palparea puls a. pedioasa.

Examenul neurologic efectuat ca parte a examinării piciorului este conceput pentru a identi ca
LOPS, mai degrabă decât neuropatia precoce. Mono lamentul de 10 g este cel mai util test pentru
diagnosticarea LOPS. În mod ideal, testul mono lamentului de 10 g ar trebui efectuat cu cel puțin o
altă evaluare (vârf de ac, temperatură sau senzație de vibrație folosind un diapazon de 128 Hz sau
ROT ale gleznei). Senzația absentă de mono lament sugerează LOPS, în timp ce cel puțin două teste
normale (și niciun test anormal) exclude LOPS.

Evaluarea bolii arteriale periferice

Screeningul inițial pentru PAD ar trebui să includă un istoric de viteză de mers scăzută, oboseală a
picioarelor, claudicație și o evaluare a pulsului pedioasei. Testarea indicelui glezna-brat trebuie
efectuată la pacienții cu simptome sau semne de PAD. În plus, trebuie efectuat cel puțin unul dintre
următoarele teste la un pacient cu ulcer picior diabetic și PAD: presiunea de perfuzie a pielii (≥40
mmHg), presiunea degetelor (≥30 mmHg) sau presiunea de oxigen transcutanată (TcPO2 ≥25
mmHg) . Imagistica vasculară urgentă și revascularizarea ar trebui luate în considerare la un pacient
cu ulcer picior diabetic și cu o presiune a gleznei (indicele glezne-brahial) <50 mmHg, presiunea
degetelor <30 mmHg sau un TcPO2 <25 mmHg (137.182).

Educația pacientului

Toți pacienții cu diabet și, în special, cei cu afecțiuni ale piciorului cu risc ridicat (istoric de ulcer sau
amputare, deformare, LOPS sau PAD) și familiile lor ar trebui să li se ofere educație generală despre
factorii de risc și un management adecvat (183). Pacienții cu risc ar trebui să înțeleagă implicațiile

155

fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi

 deformărilor piciorului, LOPS și PAD; îngrijirea adecvată a piciorului, inclusiv îngrijirea unghiilor și a
pielii; și importanța monitorizării piciorului în ecare zi. Pacienții cu LOPS ar trebui să e educați cu
privire la modalitățile de a substitui alte modalități senzoriale (palpare sau inspecție vizuală utilizând o
oglindă incasabilă) pentru supravegherea problemelor timpurii ale piciorului.

Ar trebui, de asemenea, discutată alegerea încălțămintei și comportamentelor adecvate pentru

încălțăminte acasă. Înțelegerea pacienților cu privire la aceste probleme și capacitatea lor zică de a
efectua supravegherea și îngrijirea adecvată a picioarelor ar trebui evaluate. Pacienții cu di cultăți
vizuale, constrângeri zice care împiedică mișcarea sau probleme cognitive care le afectează
capacitatea de a evalua starea piciorului și de a institui răspunsuri adecvate vor avea nevoie de alte
persoane, cum ar membrii familiei, pentru a le ajuta cu îngrijirea.

Tratament

Persoanele cu neuropatie sau dovezi ale presiunii plantare crescute (de exemplu, eritem, căldură sau
calusuri) pot să e gestionat în mod adecvat cu panto de mers sau panto de sport bine echipați care
amortizează picioarele și redistribuie presiunea. Persoanele cu deformări osoase (de exemplu,
ciocanele, capetele metatarsiene proeminente, jupânii) pot avea nevoie de panto foarte largi sau
adânci. Persoanele cu deformări osoase, inclusiv piciorul Charcot, care nu pot găzduite cu
încălțăminte terapeutică comercială, vor avea nevoie de încălțăminte personalizată. O atenție specială
și un antrenament aprofundat trebuie efectuate atunci când pacienții cu neuropatie prezintă debutul
acut al piciorului sau gleznei roșii, erbinți, um ate, iar neuroartropatia Charcot trebuie exclusă.
Diagnosticul precoce și tratamentul neuroartropatiei Charcot este cel mai bun mod de a preveni
deformările care cresc riscul de ulcerație și amputare. Prescrierea de rutină a încălțămintei terapeutice
nu este în general recomandată. Cu toate acestea, pacienților trebuie să li se ofere informații adecvate
pentru a ajuta la selectarea încălțămintei adecvate. Recomandările generale pentru încălțăminte
includ o cutie largă și pătrată, șireturi cu trei sau patru ochi pe ecare parte, limbă căptușită, materiale
ușoare de calitate și dimensiuni su ciente pentru a găzdui un branț amortizat. Utilizarea încălțămintei
terapeutice personalizate poate contribui la reducerea riscului ulcerului ulterior al piciorului la
pacienții cu risc crescut (180.183).

Majoritatea infecțiilor piciorului diabetic sunt polimicrobiene, cu coci gram-pozitivi aerobi.

Sta lococii și streptococii sunt cele mai frecvente organisme cauzale. Plăgile fără dovezi ale infecției
țesuturilor moi sau ale oaselor nu necesită terapie cu antibiotice. Terapia cu antibiotice empirice poate
vizată în mod restrâns la coci gram-pozitivi la mulți pacienți cu infecții acute, dar cei cu risc de
infecție cu organisme rezistente la antibiotice sau cu infecții cronice, tratate anterior sau severe,
necesită regimuri cu spectru mai larg și ar trebui să e menționate la centre de îngrijire specializată
(184). Ulcerele piciorului și îngrijirea plăgilor pot necesita îngrijire de către un podiatru, chirurg
ortoped sau vascular sau un specialist în reabilitare cu experiență în gestionarea persoanelor cu diabet
zaharat (184).

Terapia cu oxigen hiperbaric (HBOT) la pacienții cu ulcer la nivelul piciorului diabetic are dovezi
mixte care susțin utilizarea acestuia ca tratament adjuvant pentru a spori vindecarea rănilor și a
preveni amputarea (185-188). Un studiu controlat randomizat bine efectuat efectuat la 103 pacienți a

156
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi
 constatat că HBOT nu a redus indicația pentru amputare și nici nu a facilitat vindecarea rănilor,
comparativ cu îngrijirea completă a rănilor la pacienții cu ulcere cronice ale piciorului diabetic (189).
Mai mult, o revizuire sistematică a Grupului de lucru internațional privind piciorul diabetic al
intervențiilor pentru îmbunătățirea vindecării ulcerelor cronice ale piciorului diabetic a concluzionat
că analiza dovezilor continuă să prezinte provocări metodologice, deoarece studiile controlate
randomizate rămân puține, majoritatea ind de calitate slabă. (186). Astfel, HBOT nu are un efect
semni cativ asupra calității vieții legate de sănătate la pacienții cu ulcer de picior diabetic (190,191). O
recenzie recentă a concluzionat că dovezile până în prezent rămân neconcludente în ceea ce privește
e cacitatea clinică și rentabilitatea HBOT ca tratament adjuvant la îngrijirea standard a plăgilor
pentru ulcerele piciorului diabetic Rezultatele din studiul olandez DAMOCLES (Are Application
More Oxygen Cure Extremity Sores?) Au demonstrat că HBOT la pacienții cu diabet și răni
ischemice nu a îmbunătățit semni cativ vindecarea completă a rănilor și salvarea membrelor (193). În
timp ce Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid acoperă în prezent HBOT pentru ulcerele
piciorului diabetic care nu au reușit un curs standard de terapie a rănilor atunci când nu există semne
măsurabile de vindecare timp de cel puțin 30 de zile consecutive (194), având în vedere datele care nu
susțin un efect, o astfel de abordare nu este justi cată în prezent. HBOT ar trebui să e un subiect de
luare a deciziilor comune înainte ca tratamentul să e luat în considerare pentru pacienții selectați cu
ulcer la nivelul piciorului diabetic (194).

157
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
 CAPITOLUL 12

12.1 Luați în considerare evaluarea domeniilor medicale, psihologice, funcționale (abilități de auto-
gestionare) și geriatrice sociale la adulții în vârstă pentru a oferi un cadru pentru a determina țintele și
abordările terapeutice pentru gestionarea diabetului.

12.2 Ecran pentru sindroamele geriatrice (adică polifarmacie, tulburări cognitive, depresie,
incontinență urinară, căderi și durere persistentă) la adulții în vârstă, deoarece acestea pot afecta
autogestionarea diabetului și pot diminua calitatea vieții

Diabetul este o stare de sănătate foarte răspândită la populația îmbătrânită. Peste un sfert dintre
persoanele cu vârsta peste 65 de ani au diabet, iar jumătate dintre adulții în vârstă au prediabet, iar
numărul adulților în vârstă care trăiesc cu aceste condiții este de așteptat să crească rapid în
următoarele decenii. Gestionarea diabetului la adulții în vârstă necesită evaluarea periodică a
domeniilor medicale, psihologice, funcționale și sociale. Adulții mai în vârstă cu diabet au rate mai
mari de deces prematur, dizabilitate funcțională, pierderi musculare accelerate și boli coexistente, cum
ar hipertensiunea, bolile coronariene și accidentul vascular cerebral, decât cele fără diabet.
Depistarea complicațiilor diabetului la adulții vârstnici trebuie individualizată și revizuită periodic,
deoarece rezultatele testelor de screening pot avea impact asupra țintelor și abordărilor terapeutice
(3-5). În același timp, adulții mai în vârstă cu diabet sunt, de asemenea, expuși unui risc mai mare
decât alți adulți mai în vârstă pentru mai multe sindroame geriatrice comune, cum ar polifarmacia,
afectarea cognitivă, depresia, incontinența urinară, căderile dăunătoare și durerea persistentă (1).
Aceste condiții pot avea un impact asupra abilităților de auto-gestionare a diabetului în vârstă și
asupra calității vieții dacă nu sunt abordate
Evaluarea cuprinzătoare descrisă mai sus poate oferi un cadru pentru determinarea țintelor și
abordărilor terapeutice (8-10), inclusiv dacă recomandarea pentru educația de auto-gestionare a
diabetului este adecvată (atunci când apar factori complicați sau când apar tranziții în îngrijire) sau
dacă regimul actual este prea complex pentru capacitatea de autogestionare a pacientului sau pentru
îngrijitorii care oferă îngrijire. O atenție deosebită trebuie acordată complicațiilor care se pot dezvolta
pe perioade scurte de timp și / sau ar afecta semni cativ starea funcțională, cum ar complicațiile
vizuale și ale extremităților inferioare.

Funcția neurocognitiva

12.3 Screening-ul pentru depistarea precoce a afectării cognitive ușoare sau a demenței trebuie
efectuat la adulții cu vârsta de 65 de ani sau peste la vizita inițială și anual, după caz.

Adulții în vârstă cu diabet prezintă un risc mai mare de declin cognitiv și instituționalizare.
Prezentarea afectării cognitive variază de la disfuncția executivă subtilă la pierderea memoriei și
demența evidentă. Persoanele cu diabet au o incidență mai mare a demenței pentru toate cauzele, a
bolii Alzheimer și a demenței vasculare decât persoanele cu toleranță normală la glucoză (13). Efectele
hiperglicemiei și hiperinsulinemiei asupra creierului sunt domenii de cercetare intensă. Un control
glicemic slab este asociat cu o scădere a funcției cognitive (14,15), iar durata mai lungă a diabetului
este asociată cu agravarea funcției cognitive. Există studii în curs de evaluare dacă prevenirea sau

158
fi

fi

fi

fi
 întârzierea apariției diabetului poate ajuta la menținerea funcției cognitive la adulții în vârstă. Cu
toate acestea, studiile care examinează efectele controlului intensiv al glicemiei și al tensiunii arteriale
pentru a atinge ținte speci ce nu au demonstrat o reducere a declinului funcției creierului (16,17).

Studiile clinice ale intervențiilor speci ce - inclusiv inhibitori ai colinesterazei și antagoniștii

glutamatergici - nu au demonstrat bene cii terapeutice pozitive în menținerea sau îmbunătățirea
semni cativă a funcției cognitive sau în prevenirea declinului cognitiv (18). Studiile pilot la pacienții cu
insu ciență cognitivă ușoară, care evaluează bene ciile potențiale ale terapiei cu insulină intranazală
și ale terapiei cu metformină, oferă perspective pentru viitoarele studii clinice și studii mecaniciste

În ciuda de citului de terapii pentru prevenirea sau remedierea declinului cognitiv, identi carea
precoce a afectării cognitive are implicații importante pentru îngrijirea diabetului. Prezența afectării
cognitive poate face di cilă pentru clinicieni să-și ajute pacienții să atingă ținte glicemice, tensiunii
arteriale și lipidice individualizate. Disfuncția cognitivă face di cilă efectuarea de către pacienți a unor
sarcini complexe de auto-îngrijire (22), cum ar monitorizarea glucozei și ajustarea dozelor de
insulină. De asemenea, le împiedică capacitatea de a menține în mod adecvat calendarul meselor și
conținutul dietei. Când clinicienii gestionează pacienții cu disfuncție cognitivă, este esențial să
simpli cați regimurile medicamentoase și să facilitați și ingîmbătrânește structura de sprijin adecvată
pentru a asista pacientul în toate aspectele îngrijirii.

Adulții mai în vârstă cu diabet trebuie să e examinați cu atenție și monitorizați pentru deteriorarea
cognitivă (2). Mai multe instrumente simple de evaluare sunt disponibile pentru depistarea
de ciențelor cognitive (23,24), cum ar examenul Mini Mental State (25), Mini-Cog (26) și Montreal
Cognitive Assessment (27), care pot ajuta la identi carea pacienților care necesită evaluare
neuropsihologică, în special cei la care se suspectează demența (adică, se confruntă cu pierderea
memoriei și scăderea activităților lor de bază și instrumentale din viața de zi cu zi). Screeningul anual
este indicat pentru adulții cu vârsta de 65 de ani sau peste pentru depistarea precoce a insu cienței
cognitive ușoare sau a demenței (4,28). Depistarea de ciențelor cognitive ar trebui luată în considerare
în plus atunci când un pacient prezintă o scădere semni cativă a stării clinice din cauza problemelor
crescute cu activitățile de auto-îngrijire, cum ar erori la calcularea dozei de insulină, di cultăți de
numărare a carbohidraților, mese omise, doze de insulină omise și di cultăți recunoașterea, prevenirea
sau tratarea hipoglicemiei. Persoanele care depistează de ciențe cognitive pozitive ar trebui să
primească evaluarea diagnosticului după caz, inclusiv trimiterea la un furnizor de sănătate
comportamentală pentru evaluare cognitivă / neuropsihologică formală (29).

Hipoglicemie

12.4 Deoarece adulții vârstnici cu diabet zaharat prezintă un risc mai mare de hipoglicemie decât
adulții mai tineri, episoadele de hipoglicemie ar trebui să e constatate și abordate la vizitele de rutină.

12.5 La adulții vârstnici cu diabet de tip 1, trebuie luată în considerare monitorizarea continuă a
glucozei pentru a reduce hipoglicemia.

159
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

 Adulții în vârstă prezintă un risc mai mare de hipoglicemie din mai multe motive, inclusiv de cit de
insulină care necesită terapie cu insulină și insu ciență renală progresivă (30). Așa cum s-a descris mai
sus, adulții mai în vârstă au rate mai mari de afectare cognitivă neidenti cată și demență, ducând la
di cultăți în aderarea la activități complexe de auto-îngrijire (de exemplu, monitorizarea glucozei,
ajustarea dozei de insulină etc.) Declinul cognitiv a fost asociat cu un risc crescut de hipoglicemie și,
invers, hipoglicemia severă a fost legată de un risc crescut de demență (31,32). Prin urmare, așa cum
sa discutat în Recomandarea 12.3, este important să examinați în mod obișnuit adulții vârstnici pentru
deteriorarea cognitivă și demența și să discutați concluziile cu pacienții și îngrijitorii acestora.

Pacienții și îngrijitorii acestora ar trebui să e solicitați în mod curent cu privire la hipoglicemie (de
exemplu, întrebări selectate din pro lul de îngrijire a diabetului) (33) și la ignorarea hipoglicemiei (34).
Pacienții mai în vârstă pot , de asemenea, strati cați pentru riscul viitor de hipoglicemie cu ajutorul
unor calculatoare de risc validate (de exemplu, modelul Kaiser Hypoglycemia) Un pas important
pentru atenuarea riscului de hipoglicemie este de a determina dacă pacientul omite masa sau repetă
din greșeală doze de medicamente. Este posibil să e necesară ajustarea țintelor glicemice și a
regimurilor farmacologice pentru a minimiza apariția evenimentelor hipoglicemice (2). Această
recomandare este susținută de observațiile din mai multe studii randomizate controlate, cum ar
studiul Acțiunea pentru controlul riscului cardiovascular în diabet (ACCORD) și Veterans Affairs
Diabetes Trial (VADT), care au arătat că protocoalele de tratament intensiv care vizează A1C <6,0%
cu medicamente complexe regimurile au crescut semni cativ riscul de hipoglicemie care necesită
asistență în comparație cu tratamentul standard (36,37). Cu toate acestea, aceste regimuri de
tratament intensiv au inclus utilizarea extinsă a insulinei și utilizarea minimă GLP-1 și au precedat
disponibilitatea SGLT2.

Pentru pacienții vârstnici cu diabet de tip 1, monitorizarea continuă a glucozei (CGM) poate o altă
abordare pentru reducerea riscului de hipoglicemie. În studiul Wireless Innovation in Seniors with
Diabetes Mellitus (WISDM), pacienții cu vârsta peste 60 de ani cu diabet de tip 1 au fost randomizați
la CGM sau la monitorizarea standard a glicemiei (BGM). Peste 6 luni, utilizarea CGM a dus la o
reducere mică, dar semni cativă statistic, a timpului petrecut cu hipoglicemie (nivel de glucoză <70
mg / dL) comparativ cu monitorizarea de rutină a stick-ului cu BGM standard (diferență de tratament
ajustată, -1,9% [−27 min pe zi]; 95% CI -2,8% până la -1,1% [-40 până la -16 min pe zi]; P <0,001.
În timp ce baza actuală de dovezi pentru adulții în vârstă este în principal în diabetul de tip 1, CGM
poate o opțiune pentru pacienții mai în vârstă cu diabet de tip 2 care utilizează mai multe injecții
zilnice de insulină

Obiective de tratament

12.6 Adulții mai în vârstă care sunt altfel sănătoși, cu puține boli cronice coexistente și cu funcție
cognitivă și stare funcțională intacte, ar trebui să aibă obiective glicemice mai mici (cum ar A1C
<7,0-7,5% [53-58 mmol / mol]), în timp ce cei cu boli cronice coexistente multiple , afectarea
cognitivă sau dependența funcțională ar trebui să aibă glicem mai puțin strict obiective ic (cum ar
A1C <8,0-8,5% [64-69 mmol / mol]).

160
fi

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
 12.7 Obiectivele glicemice pentru unii adulți mai în vârstă ar putea în mod rezonabil relaxați ca
parte a îngrijirii individualizate, dar hiperglicemia care duce la simptome sau riscul de complicații
acute la hiperglicemie ar trebui evitată la toți pacienții.

12.8 Depistarea complicațiilor diabetului trebuie individualizată la adulții în vârstă. O atenție

deosebită trebuie acordată complicațiilor care ar duce la afectarea funcțională.

12.9 Tratamentul hipertensiunii la niveluri țintă individualizate este indicat la majoritatea adulților în
vârstă.

12.10 Tratamentul altor factori de risc cardiovascular trebuie individualizat la adulții în vârstă, având
în vedere perioada de timp a bene ciului. Terapia de scădere a lipidelor și terapia cu aspirină pot
aduce bene cii celor cu speranțe de viață cel puțin egale cu intervalul de timp al prevenirii primare
sau al studiilor de intervenție secundară.

Îngrijirea adulților în vârstă cu diabet este complicată de eterogenitatea lor clinică, cognitivă și
funcțională. Unii indivizi mai în vârstă au dezvoltat diabet cu ani mai devreme și au complicații
semni cative, alții sunt diagnosticați recent și pot avea ani de diabet nediagnosticat cu complicații
rezultante, iar alți adulți mai în vârstă pot avea o boală cu debut recent cu puține sau deloc complicații
(40) . Unii adulți în vârstă cu diabet au alte afecțiuni cronice subiacente, comorbiditate substanțială
legată de diabet, funcționare cognitivă sau zică limitată sau fragilitate (41,42). Alte persoane în vârstă
cu diabet au o comorbiditate redusă și sunt active. Speranțele de viață sunt foarte variabile, dar sunt
adesea mai lungi decât își dau seama clinicienii. Sunt disponibile mai multe instrumente de prognostic
pentru speranța de viață pentru adulții vârstnici (43), inclusiv instrumente special concepute pentru
adulții vârstnici cu diabet zaharat (44). Furnizorii care se îngrijesc de adulții vârstnici cu diabet trebuie
să ia în considerare această eterogenitate atunci când stabilesc și stabilesc priorități pentru obiectivele
tratamentului (9,10) (Tabelul 12.1). În plus, adulții vârstnici cu diabet zaharat ar trebui să e evaluați
pentru tratamentul bolii și cunoștințele de auto-gestionare, cunoștințe de sănătate și alfabetizare
matematică (calcul) la începutul tratamentului.

Cadrul pentru luarea în considerare a obiectivelor tratamentului pentru glicemie, tensiune arterială și
dislipidemie la adulții vârstnici cu diabet zaharat
A1C este utilizat ca biomarker standard pentru controlul glicemic la toți pacienții cu diabet, dar poate
avea limitări la pacienții care au afecțiuni medicale care in uențează rotația globulelor roșii .Multe
afecțiuni asociate cu creșterea volumului de celule roșii din sânge, cum ar hemodializa, pierderea
recentă de sânge sau transfuzia sau terapia cu eritropoietină, sunt frecvent observate la adulții în vârstă
și pot crește sau scădea în mod fals A1C. În aceste cazuri, pentru stabilirea obiectivelor ar trebui să se
utilizeze citirea glucozei din plasmă și a glucozei senzorilor

Pacienți sănătoși cu stare funcțională bună

Există puține studii pe termen lung la adulți în vârstă care demonstrează bene ciile controlului
intensiv al glicemiei, al tensiunii arteriale și al lipidelor. Pacienții despre care se poate aștepta să
trăiască su cient de mult pentru a pro ta de bene ciile unui management intensiv al diabetului pe

161

fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi

fl

fi
fi
fi

fi
 termen lung, care au o funcție cognitivă și zică bună și care aleg să facă acest lucru prin luarea
deciziilor comune, pot tratați folosind intervenții terapeutice și obiective similare cele pentru adulții
mai tineri cu diabet (Tabelul 12.1).

La fel ca în cazul tuturor pacienților cu diabet, educația pentru auto-gestionarea diabetului și sprijinul
continuu pentru auto-gestionarea diabetului sunt componente vitale ale îngrijirii diabetului pentru
adulții în vârstă și pentru îngrijitorii acestora. Cunoștințele și abilitățile de auto-gestionare ar trebui
reevaluate atunci când se fac schimbări de regim sau abilitățile funcționale ale unui individ se
diminuează. În plus, scăderea sau afectarea capacității de a efectua comportamente de auto-îngrijire a
diabetului poate un indiciu că un pacient are nevoie de o recomandare pentru evaluarea funcțională
cognitivă și zică, folosind instrumente de evaluare normalizate în funcție de vârstă, precum și de a
ajuta la stabilirea unei structuri de sprijin pentru îngrijirea diabetului ( 3,29).

Pacienți cu complicații și funcționalitate redusă

Pentru pacienții cu complicații avansate ale diabetului, boli comorbide care limitează viața sau
tulburări cognitive sau funcționale substanțiale, este rezonabil să se stabilească obiective glicemice mai
puțin intensive (Tabelul 12.1). Factorii de luat în considerare la individualizarea obiectivelor glicemice
sunt prezentați în Fig. 6.2. Acești pacienți au mai puține șanse să bene cieze de reducerea riscului de
complicații microvasculare și sunt mai predispuși să sufere efecte adverse grave din cauza
hipoglicemiei. Cu toate acestea, pacienții cu diabet zaharat slab controlat pot supuși unor
complicații acute ale diabetului, inclusiv deshidratare, vindecare slabă a rănilor și comă hiperglicemică
hiperosmolară. Obiectivele glicemice ar trebui, cel puțin, să evite aceste consecințe. Pacienți
vulnerabili la sfârșitul vieții

Pentru pacienții care primesc îngrijiri paliative și îngrijiri la sfârșitul vieții, accentul ar trebui să e
evitarea hipoglicemiei și a hiperglicemiei simptomatice, reducând în același timp poverile
managementului glicemic. Astfel, atunci când se dezvoltă insu ciența organelor, mai mulți agenți vor
trebui dezintensi cați sau întrerupți. Pentru pacientul pe moarte, cei mai mulți agenți pentru diabetul
de tip 2 pot eliminați (46). Cu toate acestea, nu există un consens pentru gestionarea diabetului de
tip 1 în acest scenariu (47). Consultați secțiunea de îngrijire la sfârșitul vieții de mai jos, pentru
informații suplimentare.

Dincolo de controlul glicemic

Deși controlul hiperglicemiei poate important la persoanele în vârstă cu diabet, reduceri mai mari
ale morbidității și mortalității vor rezulta probabil din controlul altor factori de risc cardiovascular mai
degrabă decât din controlul glicemic strict. Există dovezi puternice din studiile clinice ale valorii
tratamentului hipertensiunii arteriale la adulții vârstnici (48,49), cu tratamentul hipertensiunii la
niveluri țintă individualizate, indicat în majoritatea. Există mai puține dovezi pentru terapia
hipolipemiantă și terapia cu aspirină, deși bene ciile acestor intervenții pentru prevenirea primară și
intervenția secundară sunt susceptibile de a se aplica adulților în vârstă ale căror speranțe de viață sunt
egale sau depășesc intervalele de timp ale studiilor clinice.

162

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
 Managementul stilului de viață

12.11 Nutriția optimă și aportul de proteine este recomandat adulților în vârstă; exercițiul regulat,
inclusiv activitatea aerobă, exercițiile cu greutate și / sau antrenamentul de rezistență, ar trebui
încurajat la toți adulții în vârstă care se pot angaja în siguranță în astfel de activități.

12.12 Pentru adulții în vârstă cu diabet zaharat de tip 2, supraponderal / obez și capacitate de
exerciții zice în condiții de siguranță, ar trebui luată în considerare o intervenție intensivă a stilului de
viață axată pe modi cări dietetice, activitate zică și pierderea modestă în greutate (de exemplu,
5-7%) calitatea vieții, mobilitatea și funcționarea zică și controlul factorilor de risc cardiometabolici.

Diabetul la populația îmbătrânită este asociat cu o forță musculară redusă, o calitate slabă a mușchilor
și o pierdere accelerată a masei musculare, care poate duce la sarcopenie și / sau osteopenie. Diabetul
este, de asemenea, recunoscut ca un factor de risc independent pentru fragilitate. Fragilitatea se
caracterizează prin scăderea performanței zice și un risc crescut de rezultate slabe pentru sănătate
din cauza vulnerabilității ziologice și a factorilor de stres funcționali sau psihosociali. Aportul
nutrițional inadecvat, în special aportul inadecvat de proteine, poate crește riscul de sarcopenie și
fragilitate la adulții vârstnici. Gestionarea fragilității în diabet include o nutriție optimă cu aport
adecvat de proteine combinat cu un program de exerciții zice care include antrenament aerob și
rezistență.

Mulți adulți în vârstă cu diabet de tip 2 au, de asemenea, supraponderalitate sau obezitate și vor
bene cia de o intervenție intensivă a stilului de viață. Procesul Look Action for Health in Diabetes
(Look AHEAD) este descris în secțiunea 8 „Managementul obezității pentru tratamentul diabetului de
tip 2” (https://doi.org/10.2337/dc21-S008). Studiul a înscris pacienți cu vârste cuprinse între 45 și 74
de ani și a necesitat ca pacienții să poată efectua un test maxim de efort (55,56). În timp ce studiul
Look AHEAD nu și-a atins rezultatul principal de reducere a evenimentelor cardiovasculare,
intervenția intensivă a stilului de viață a avut multiple bene cii clinice, care sunt importante pentru
calitatea vieții pacienților în vârstă. Bene ciile au inclus scăderea în greutate, îmbunătățirea capacității
zice, creșterea colesterolului HDL, scăderea tensiunii arteriale sistolice, scăderea nivelului A1C și
reducerea circumferinței taliei (57). În plus, mai multe subgrupuri, inclusiv participanții care au
pierdut cel puțin 10% din greutatea corporală inițială la primul an, au avut rezultate cardiovasculare
îmbunătățite (58). Controlul factorilor de risc a fost îmbunătățit cu utilizarea redusă a medicamentelor
antihipertensive, statine și insulină (59). În analizele strati cate în funcție de vârstă, pacienții mai în
vârstă din studiu (60 până la începutul anilor 70) au avut bene cii similare comparativ cu pacienții
mai tineri (60,61). În plus, intervenția asupra stilului de viață a produs bene cii asupra rezultatelor
relevante pentru îmbătrânire, cum ar o mai bună funcție zică și o calitate a vieții (62-65).

Terapie farmacologică

12.13 La adulții vârstnici cu diabet zaharat de tip 2 cu risc crescut de hipoglicemie, sunt preferate
clasele de medicamente cu risc scăzut de hipoglicemie.

12.14 Tratamentul excesiv al diabetului este frecvent la adulții în vârstă și trebuie evitat.

163
fi

fi
fi

​​
fi

fi

fi
fi
fi
​​
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

 12.15 Se recomandă dezintensi carea (sau simpli carea) regimurilor complexe pentru a reduce riscul
de hipoglicemie și polifarmacie, dacă se poate realiza în cadrul țintei A1C individualizate.

12.16 Luați în considerare costurile de îngrijire și regulile de acoperire a asigurărilor atunci când
elaborați planuri de tratament pentru a reduce riscul de neaderare la costuri.

Este necesară o atenție specială la prescrierea și monitorizarea terapiilor farmacologice la adulții

vârstnici (66). Vezi Fig. 9.1 pentru recomandări generale privind tratamentul de scădere a glucozei la
adulții cu diabet zaharat de tip 2 și Tabelul 9.1 pentru factorii speci ci pacienților și medicamentelor
la selectarea agenților care scad glucoza. Costul poate o considerație importantă, mai ales că adulții
în vârstă tind să consume multe medicamente și trăiesc cu venituri xe (67). În consecință, costurile
îngrijirii și regulile de acoperire a asigurărilor ar trebui luate în considerare la elaborarea planurilor de
tratament pentru a reduce riscul de neaderare la costuri (68,69). Vezi Tabelul 9.2 și Tabelul 9.3 pentru
costul mediu lunar în S.U.A. pentru agenții care scad glucoza noninsulină și, respectiv, insulina. Este
important să se potrivească complexitatea regimului de tratament cu capacitatea de auto-gestionare a
pacienților în vârstă și cu sprijinul social și medical disponibil. Mulți adulți vârstnici cu diabet se luptă
să mențină regimurile frecvente de monitorizare a glicemiei și de injectare a insulinei pe care le-au
urmat anterior, probabil de mai multe decenii, deoarece dezvoltă afecțiuni medicale care le pot afecta
capacitatea de a-și urma regimul în siguranță. Trebuie stabilite obiective glicemice individualizate (Fig.
6.2) și ajustate periodic pe baza bolilor cronice coexistente, a funcției cognitive și a stării funcționale.
Controlul glicemic strict la adulții vârstnici cu afecțiuni medicale multiple este considerat peste
tratament și este asociat cu un risc crescut de hipoglicemie; supratratarea este din păcate frecventă în
practica clinică. Deintensi carea regimurilor la pacienții care iau medicamente care scad glucoza
noninsulină se poate realiza e prin scăderea dozei, e prin întreruperea unor medicamente, atâta
timp cât țintele glicemice individualizate sunt menținute. Când se constată că pacienții au un regim de
insulină cu o complexitate dincolo de capacitățile lor de auto-gestionare, scăderea dozei de insulină
poate să nu e adecvată (74). Simpli carea regimului de insulină pentru a se potrivi cu abilitățile de
autogestionare ale unui individ și cu sprijinul social și medical disponibil în aceste situații s-a dovedit a
reduce hipoglicemia și suferința legată de boli fără a agrava controlul glicemic (75-77). Figura 12.1
descrie un algoritm care poate utilizat pentru simpli carea regimului de insulină (75). Acum există
mai multe studii care evaluează protocoalele de dezintensi care care, în general, demonstrează că
dezintensi carea este sigură și posibil bene că pentru adulții în vârstă

Algoritm pentru simpli carea regimului de insulină pentru pacienții vârstnici cu diabet de tip 2.
eGFR, rata estimată de ltrare glomerulară. * Insuline bazale: glargina U-100 și U-300, detemir,
degludec și NPH uman. ** A se vedea tabelul 12.1. ¥ Insuline în timpul mesei: cu acțiune scurtă
(insulină umană obișnuită) sau cu acțiune rapidă (lispro, aspart și glulizină). §Insuline premixate:
70/30, 75/25 și 50/50 produse.
Considerații privind simpli carea regimului de tratament și dezintensi carea / deprecierea la adulții
vârstnici cu diabet zaharat

Metformin
Metformina este agentul de primă linie pentru adulții vârstnici cu diabet de tip 2. Studii recente au
indicat faptul că poate utilizat în condiții de siguranță la pacienții cu o rată de ltrare glomerulară

164

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 estimată ≥30 ml / min / 1,73 m2 (81). Cu toate acestea, este contraindicat la pacienții cu insu ciență
renală avansată și trebuie utilizat cu precauție la pacienții cu insu ciență hepatică sau insu ciență
cardiacă congestivă din cauza riscului crescut de acidoză lactică. Metformina poate întreruptă
temporar înainte de proceduri, în timpul spitalizărilor și când boala acută poate compromite funcția
renală sau hepatică. În plus, metformina poate provoca reacții adverse gastrointestinale și o reducere a
poftei de mâncare, care poate problematică pentru unii adulți mai în vârstă. Reducerea sau
eliminarea metforminei poate necesară pentru pacienții care prezintă efecte secundare gastro-
intestinale persistente.

Thiazolidinediones

Tiazolidinedionele, dacă sunt utilizate, trebuie utilizate cu multă precauție la pacienții tratați cu
insulină, precum și la acei pacienți cu sau cu risc de insu ciență cardiacă congestivă, osteoporoză,
căderi sau fracturi și / sau edem macular (82,83).

Secretagogii de insulină

Sulfonilureele și alte secretagogi de insulină sunt asociate cu hipoglicemie și trebuie utilizate cu

precauție. Dacă sunt utilizate, sunt preferate sulfonilureele cu o durată mai mică de acțiune, cum ar
glipizida sau glimepirida. Gliburida este o sulfoniluree cu acțiune mai lungă și trebuie evitată la adulții
vârstnici.

Terapii pe bază de incretină

IDPP-4 au puține efecte secundare și un risc minim de hipoglicemie, dar costul lor poate o barieră
pentru unii pacienți mai în vârstă. Inhibitorii DPP-4 nu cresc rezultatele cardiovasculare adverse
majore.În cadrul studiilor din această clasă de medicamente, nu pare să existe nicio interacțiune pe
grupe de vârstă (86-88). O provocare a interpretării analizelor strati cate în funcție de vârstă a acestei
clase de medicamente și a altor studii cu rezultate cardiovasculare este aceea În timp ce majoritatea
acestor analize au fost pre-speci cate, ele nu au fost alimentate pentru a detecta diferențele.

Agoniștii receptorilor GLP-1 au demonstrat bene cii cardiovasculare în rândul pacienților cu boli
cardiovasculare aterosclerotice stabilite (BCV), iar studiile mai noi extind înțelegerea bene ciilor lor în
alte populații . Analizele strati cate ale mai multor studii din această clasă de medicamente indică o
interacțiune complexă cu vârsta. În studiul efectului și acțiunii Liraglutidă în diabet: evaluarea
rezultatelor rezultatelor cardiovasculare (LEADER) cu liraglutidă, cei cu vârsta ≥ 50 de ani cu BCV la
momentul inițial au avut o reducere a rezultatului primar (n = 7.598; raportul de risc [HR] 0.83), cei
cu vârsta ≥ 60 de ani, fără BCV stabilită, au avut un rezultat semni cativ advers (n = 1.742; HR 1,20,
P = 0,04), cu excepția unui subgrup mic de cei cu vârsta ≥75 ani (89,90). O tendință similară a fost
observată în studiul Harmony Outcomes cu albiglutidă, comparând participanții cu vârsta <65 ani cu
cei cu vârsta cuprinsă între 65-75 ani și un grup mai mic cu vârsta ≥75 ani (91). În timp ce dovezile
pentru această clasă pentru pacienții vârstnici continuă să crească, există o serie de probleme practice
care ar trebui luate în considerare pentru pacienții vârstnici. Aceste medicamente sunt agenți
injectabili (cu excepția semaglutidei orale) (92), care necesită abilități vizuale, motorii și cognitive
pentru o administrare adecvată. Ele pot , de asemenea, asociate cu greață, vărsături și diaree. Având
în vedere efectele secundare gastrointestinale ale acestei clase, este posibil ca agoniștii receptorilor
GLP-1 să nu e preferați la pacienții mai în vârstă care se confruntă cu o pierdere inexplicabilă în
greutate

165

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
 SGLT 2

Inhibitorii SGLT2 sunt administrați pe cale orală, ceea ce poate convenabil pentru adulții vârstnici
cu diabet zaharat. La pacienții cu BCV aterosclerotică stabilită, acești agenți au prezentat bene cii
cardiovasculare (85). S-a dovedit că această clasă de agenți este bene că pentru pacienții cu
insu ciență cardiacă și încetinește progresia bolilor cronice de rinichi. Analizele strati cate ale
studiilor din această clasă de medicamente indică faptul că pacienții în vârstă au bene cii similare sau
mai mari decât pacienții mai tineri (93-95). În timp ce înțelegerea bene ciilor clinice ale acestei clase
este în evoluție, efectele secundare, cum ar epuizarea volumului, pot mai frecvente la pacienții
vârstnici.

Terapia cu insulină

Utilizarea terapiei cu insulină necesită ca pacienții sau îngrijitorii acestora să aibă abilități vizuale și
motorii bune și abilități cognitive. Terapia cu insulină se bazează pe capacitatea pacientului în vârstă
de a administra insulină pe cont propriu sau cu ajutorul unui îngrijitor. Dozele de insulină trebuie
ajustate pentru a atinge țintele glicemice individualizate și pentru a evita hipoglicemia.

Terapia cu injecție de insulină bazală o dată pe zi este asociată cu efecte secundare minime și poate
o opțiune rezonabilă la mulți pacienți în vârstă. Injecțiile zilnice multiple de insulină pot prea
complexe pentru pacientul în vârstă cu complicații avansate ale diabetului zaharat, boli cronice
coexistente care limitează viața sau stare funcțională limitată. Figura 12.1 oferă o abordare potențială
a simpli cării schemei de insulină.

Alți factori de luat în considerare

Nevoile adulților în vârstă cu diabet și ale îngrijitorilor acestora ar trebui evaluate pentru a construi un
plan de îngrijire adaptat. Funcționarea socială afectată poate reduce calitatea vieții acestor pacienți și
poate crește riscul dependenței funcționale (7). Situația de viață a pacientului trebuie luată în
considerare deoarece poate afecta gestionarea diabetului și nevoile de sprijin. Rețelele de sprijin social
și instrumental (de exemplu, copiii adulți, îngrijitorii) care oferă sprijin instrumental sau emoțional
adulților mai în vârstă cu diabet ar trebui să e incluse în discuțiile de gestionare a diabetului și în
luarea deciziilor comune.

Este posibil ca adulții mai în vârstă din spațiile de trai asistate să nu aibă sprijin pentru administrarea
propriilor medicamente, în timp ce cei care trăiesc într-o casă de îngrijire medicală (centre de trai
comunitare) se pot baza complet pe planul de îngrijire și pe sprijinul asistenților medicali. Cei care
primesc îngrijiri paliative (cu sau fără hospice) pot necesita o abordare care să pună accentul pe
confortul și gestionarea simptomelor, în timp ce se subliniază controlul strict al metabolismului și al
tensiunii arteriale.

Considerații speciale pentru adulții mai în vârstă cu diabet de tip 1

Datorită parțial succesului managementului modern al diabetului, pacienții cu diabet zaharat de tip 1
trăiesc mai mult, iar populația acestor pacienți cu vârsta peste 65 de ani este în creștere (96-99). Multe

166

fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
 dintre recomandările din această secțiune privind o evaluare geriatrică cuprinzătoare și personalizarea
obiectivelor și tratamentelor se aplică direct adulților în vârstă cu diabet de tip 1; cu toate acestea,
această populație are provocări unice și necesită considerații distincte de tratament (100). Insulina este
o terapie vitală esențială pentru pacienții cu diabet de tip 1, spre deosebire de cei cu diabet de tip 2.
Pentru a evita cetoacidoza diabetică, adulții mai în vârstă cu diabet zaharat de tip 1 au nevoie de o
formă de insulină bazală chiar și atunci când nu pot ingera mese. Insulina poate administrată printr-
o pompă de insulină sau prin injecții. CGM este aprobat pentru utilizare de către Medicare și poate
juca un rol critic în îmbunătățirea A1C, reducerea variabilității glicemice și reducerea riscului de
hipoglicemie . La pacientul în vârstă cu diabet de tip 1, administrarea de insulină poate deveni mai
di cilă pe măsură ce apar complicații, tulburări cognitive și tulburări funcționale. Acest lucru crește
importanța îngrijitorilor în viața acestor pacienți. Mulți pacienți mai în vârstă cu diabet de tip 1
necesită plasare în îngrijiri pe termen lung (LTC) (adică case de îngrijire medicală și instituții de
îngrijire medicală cali cate) și, din păcate, acești pacienți întâlnesc furnizori care nu sunt familiarizați
cu pompele de insulină sau CGM. Este posibil ca unii furnizori să nu e conștienți de distincția dintre
diabetul de tip 1 și cel de tip 2. În aceste cazuri, pacientul sau familia pacientului pot mai
familiarizați cu gestionarea diabetului decât furnizorii. Este recomandată educarea personalului de
asistență și a furnizorilor relevanți în condițiile de reabilitare și LTC în ceea ce privește dozarea
insulinei și utilizarea pompelor și CGM ca parte a educației generale privind diabetul

Tratament în unități de îngrijire medicală cali cate și case de îngrijire medicală

12.17 Luați în considerare educația în domeniul diabetului pentru personalul instituțiilor de îngrijire și
reabilitare pe termen lung pentru a îmbunătăți gestionarea adulților în vârstă cu diabet. E

12.18 Pacienții cu diabet zaharat care locuiesc în instituții de îngrijire pe termen lung au nevoie de o
evaluare atentă pentru a stabili obiective glicemice individualizate și pentru a face alegeri adecvate ale
agenților care scad glucoza pe baza stării lor clinice și funcționale. E

Managementul diabetului în cadrul LTC este unic. Individualizarea asistenței medicale este
importantă la toți pacienții; cu toate acestea, sunt necesare îndrumări practice atât pentru furnizorii
de servicii medicale, cât și pentru personalul LTC și pentru îngrijitori (102). Instruirea ar trebui să
includă detectarea diabetului și evaluarea instituțională a calității. Instalațiile LTC ar trebui să își
dezvolte propriile politici și proceduri pentru prevenirea și gestionarea hipoglicemiei.

Resurse

Personalul instituțiilor LTC ar trebui să primească o educație adecvată pentru diabet, pentru a
îmbunătăți gestionarea adulților vârstnici cu diabet zaharat. Tratamentele pentru ecare pacient
trebuie individualizate. Considerații speciale de management includ necesitatea de a evita atât
hipoglicemia, cât și complicațiile hiperglicemiei

167
fi

fi
fi

fi

fi
fi

fi

 Considerații nutriționale

Un adult mai în vârstă care locuiește într-o unitate LTC poate avea consum neregulat și imprevizibil
de masă, subnutriție, anorexie și tulburări de înghițire. Mai mult, dietele terapeutice pot duce, în mod
accidental, la scăderea consumului de alimente și pot contribui la scăderea greutății neintenționate și
la subnutriție. Dietele adaptate culturii, preferințelor și obiectivelor personale ale pacientului pot crește
calitatea vieții, satisfacția față de mese și starea nutrițională (104). Poate util să administrați insulină
după mese pentru a vă asigura că doza este adecvată pentru cantitatea de carbohidrați consumată de
pacient în masă.

Hipoglicemie

Adulții în vârstă cu diabet zaharat în LTC sunt deosebit de vulnerabili la hipoglicemie. Au un număr
disproporționat de mare de complicații clinice și comorbidități care pot crește riscul de hipoglicemie:
afectarea funcției cognitive și renale, încetinirea reglării și contrareglării hormonale, hidratarea
suboptimală, apetitul variabil și aportul nutrițional, polifarmacia și absorbția intestinală încetinită.
Agenții orali pot obține rezultate glicemice în populațiile LTC similare insulinei bazale.

O altă considerație pentru setarea LTC este că, spre deosebire de spital, furnizorii medicali nu sunt
obligați să evalueze pacienții zilnic. Conform ghidurilor federale, evaluările trebuie făcute cel puțin la
ecare 30 de zile în primele 90 de zile de la internare și apoi cel puțin o dată la 60 de zile. Deși în
practică pacienții pot văzuți mai frecvent, îngrijorarea este că pacienții pot avea niveluri de glucoză
necontrolate sau excursii largi fără ca medicul să e noti cat. Furnizorii pot face ajustări la regimurile
de tratament prin telefon, fax sau în persoană direct la facilitățile LTC, cu condiția să primească o
noti care în timp util a problemelor de gestionare a glicemiei dintr-un sistem de alertă standardizat.
tulpina.

Ar putea luată în considerare următoarea strategie de alertă:

Apelați imediat furnizorul în caz de niveluri scăzute ale glicemiei (<70 mg / dL [3,9 mmol / L]).

Sunați cât mai curând posibil când

a) valorile glucozei sunt de 70–100 mg / dL (3,9–5,6 mmol / L) (regimul poate necesar să e

ajustat),

b) valorile glucozei sunt> 250 mg / dL (13,9 mmol / L) într-o perioadă de 24 de ore,

c) valorile glucozei sunt> 300 mg / dL (16,7 mmol / L) timp de 2 zile consecutive,

d) orice citire este prea mare pentru glucometru sau

e) pacientul este bolnav, cu vărsături, hiperglicemie simptomatică sau aport oral slab.

Îngrijirea la sfârșitul vieții

Când sunt necesare îngrijiri paliative la adulții vârstnici cu diabet, furnizorii ar trebui să inițieze
conversații cu privire la obiectivele și intensitatea îngrijirii. Este posibil să nu e necesar un control
strict al glucozei și al tensiunii arteriale E, iar reducerea terapiei poate adecvată. În mod similar,

168
fi

fi

fi

fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi

 intensitatea gestionării lipidelor poate relaxată și retragerea terapiei de scădere a lipidelor poate
adecvată.

Confortul general, prevenirea simptomelor dureroase și păstrarea calității vieții și a demnității sunt
obiective principale pentru gestionarea diabetului la sfârșitul vieții.

Gestionarea adulților în vârstă la sfârșitul vieții care primesc medicamente paliative sau îngrijire
hospice este o situație unică. În general, medicina paliativă promovează confortul, controlul și
prevenirea simptomelor (durere, hipoglicemie, hiperglicemie și deshidratare) și păstrarea demnității și
a calității vieții la pacienții cu speranță de viață limitată (103.107). În cadrul îngrijirii paliative,
furnizorii ar trebui să inițieze conversații cu privire la obiectivele și intensitatea îngrijirii diabetului;
controlul strict al glucozei și al tensiunii arteriale poate să nu e în concordanță cu obținerea
confortului și a calității vieții. Într-un studiu multicentric, s-a constatat că retragerea statinelor la
pacienții în îngrijiri paliative îmbunătățește calitatea vieții, în timp ce dovezi similare pentru controlul
glucozei și al tensiunii arteriale nu sunt încă disponibile (108-110). Un pacient are dreptul de a refuza
testarea și tratamentul, în timp ce furnizorii pot lua în considerare retragerea tratamentului și
limitarea testelor de diagnostic, inclusiv o reducere a frecvenței monitorizării glicemiei (111,112).
Țintele de glucoză trebuie să aibă ca scop prevenirea hipoglicemiei și hiperglicemiei. Intervențiile de
tratament trebuie să e conștiente de calitatea vieții. Este necesară monitorizarea atentă a aportului
oral. Procesul decizional poate necesar să implice pacientul, familia și îngrijitorii, conducând la un
plan de îngrijire care este atât convenabil, cât și e cient pentru obiectivele îngrijirii (113). Terapia
farmacologică poate include agenți orali ca primă linie, urmată de un regim de insulină simpli cat.
Dacă este necesar, insulina bazală poate implementată, însoțită de agenți orali și fără insulină cu
acțiune rapidă. Agenții care pot provoca simptome gastro-intestinale, cum ar greață sau pierderea în
greutate în exces, nu pot alegeri bune în acest cadru. Pe măsură ce simptomele progresează, unii
agenți pot încetini încet și întrerupți.

Au fost propuse diferite categorii de pacienți pentru gestionarea diabetului la cei cu boală avansată

1. Un pacient stabil: Continuați cu regimul anterior al pacientului, cu accent pe prevenirea

hipoglicemiei și gestionarea hiperglicemiei utilizând testarea glicemiei, menținând nivelurile sub
pragul renal al glucozei. Există un rol foarte mic pentru monitorizarea și scăderea A1C.

2. Un pacient cu insu ciență de organ: Prevenirea hipoglicemiei are o semni cație mai mare.
Deshidratarea trebuie prevenită și tratată. La persoanele cu diabet zaharat de tip 1, administrarea de
insulină poate redusă, deoarece aportul oral de alimente scade, dar nu trebuie oprit. Pentru cei cu
diabet zaharat de tip 2, agenții care pot provoca hipoglicemie trebuie reduși în doză. Scopul principal
este de a evita hipoglicemia, permițând valori ale glucozei în nivelul superior al intervalului țintă dorit.

3. Un pacient pe moarte: Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2, întreruperea tuturor

medicamentelor poate o abordare rezonabilă, deoarece este puțin probabil ca pacienții să aibă
vreun aport oral. La pacienții cu diabet de tip 1, nu există consens, dar o cantitate mică de insulină
bazală poate menține nivelul glucozei și preveni complicațiile acute hiperglicemice.

169

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi

fi
fi

 CAPITOLUL 13
Tratamentul diabetului la copii și adolescenți nu poate derivat pur și simplu din îngrijirea acordată
în mod obișnuit adulților cu diabet. Epidemiologia, ziopatologia, considerațiile de dezvoltare și
răspunsul la terapie în diabetul cu debut pediatric sunt diferite de diabetul la adulți. Există, de
asemenea, diferențe în îngrijirea recomandată pentru copii și adolescenți cu diabet de tip 1, diabet de
tip 2 și alte forme de diabet pediatric. Această secțiune abordează mai întâi îngrijirea copiilor și
adolescenților cu diabet zaharat de tip 1 și următoarea adresă îngrijirii copiilor și adolescenților cu
diabet zaharat de tip 2. Diabetul monogenic (diabetul neonatal și diabetul cu debut la maturitate la
tineri [MODY]) și diabetul asociat brozei chistice, care sunt deseori prezente la tineri. În sfârșit, în
această secțiune sunt oferite îndrumări privind tranziția îngrijirilor de la furnizorii de copii la adulți
pentru a se asigura că continuitatea îngrijirii este adecvată pe măsură ce un adolescent cu diabet
devine adult. Datorită naturii cercetării clinice pediatrice, recomandările pentru copii și adolescenți cu
diabet sunt mai puțin probabil să se bazeze pe dovezi ale studiilor clinice.

Diabetul de tip 1

Diabetul de tip 1 este cea mai frecventă formă de diabet la tineri (4), deși datele sugerează că poate
reprezenta o proporție mare de cazuri diagnosticate în viața adultă (5). Furnizorul trebuie să ia în
considerare aspectele unice ale îngrijirii și gestionării copiilor și adolescenților cu diabet zaharat de tip
1, cum ar modi cările sensibilității la insulină legate de creșterea zică și maturizarea sexuală,
capacitatea de a oferi auto-îngrijire, supravegherea în îngrijirea copiilor și mediul școlar, neurologice
vulnerabilitate la hipoglicemie și hiperglicemie la copii mici și posibile efecte neurocognitive adverse
ale cetoacidozei diabetice (DKA) (6,7). Atenția la dinamica familiei, etapele de dezvoltare și diferențele
ziologice legate de maturitatea sexuală este esențială în dezvoltarea și implementarea unui plan
optim de tratament al diabetului (8).

O echipă multidisciplinară de specialiști instruiți în managementul diabetului pediatric și sensibilă la

provocările copiilor și adolescenților cu diabet zaharat de tip 1 și a familiilor acestora ar trebui să
acorde îngrijire acestei populații. Este esențial ca educația și sprijinul pentru auto-gestionarea
diabetului, terapia nutrițională medicală și sprijinul psihosocial să e furnizate la diagnostic și în mod
regulat după aceea într-un format adecvat dezvoltării care se bazează pe cunoștințele anterioare ale
persoanelor cu experiență biologică, educațională, nutrițională, comportamentală și nevoile
emoționale ale copilului și familiei în creștere. Echilibrul adecvat între supravegherea adulților și auto-
îngrijirea independentă trebuie de nit la prima interacțiune și reevaluat la vizitele ulterioare, cu
așteptarea că va evolua pe măsură ce adolescentul devine treptat un adult emergent.

Educație și sprijin auto-gestionare a diabetului

Tinerii cu diabet zaharat de tip 1 și părinții / îngrijitorii lor (pentru pacienții cu vârsta <18 ani) ar
trebui să bene cieze de educație și sprijin individualizat din punct de vedere cultural și adecvat din
punct de vedere al dezvoltării diabetului, în conformitate cu standardele naționale la diagnostic și în
mod obișnuit după aceea.

Indiferent de cât de sănătos este regimul medical, acesta poate e cient numai dacă familia și / sau
persoanele afectate sunt capabile să îl implementeze. Implicarea familiei este o componentă vitală a

170
fi

fi
fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

 managementului optim al diabetului pe tot parcursul copilăriei și adolescenței. Echipa de îngrijire a

diabetului pediatric trebuie să e capabilă să evalueze factorii educaționali, comportamentali,
emoționali și psihosociali care au impact asupra implementării unui plan de tratament și trebuie să
colaboreze cu individul și familia pentru a depăși barierele sau pentru a rede ni obiectivele după caz.
Educația și sprijinul pentru auto-gestionarea diabetului necesită reevaluare periodică, mai ales pe
măsură ce tinerii cresc, se dezvoltă și dobândesc nevoia de abilități mai mari de auto-îngrijire. În plus,
este necesar să se evalueze nevoile și abilitățile educaționale ale lucrătorilor de zi, asistenților școlari și
personalului școlii care sunt responsabili de îngrijirea și supravegherea copilului cu diabet (9-11) și să
se ofere instruire.

Terapia nutrițională

13.2 Terapia individuală de nutriție medicală este recomandată copiilor și adolescenților cu diabet
zaharat de tip 1 ca componentă esențială a planul general de tratament.

13.3 Monitorizarea aportului de carbohidrați, e prin numărarea glucidelor sau prin estimare bazată
pe experiență, este esențială pentru obținerea unui control glicemic optim.

13.4 Se recomandă o educație nutrițională cuprinzătoare la diagnostic, cu actualizări anuale, de către

un nutriționist dietetician experimentat, înregistrat, pentru a evalua aportul caloric și nutrițional în
raport cu starea de greutate și factorii de risc ai bolilor cardiovasculare și pentru a informa alegerile
macronutrienților.

Managementul alimentar ar trebui individualizat: obiceiurile familiale, preferințele alimentare, nevoile

religioase sau culturale, nanțele, programele, activitatea zică și abilitățile pacientului și ale familiei în
calcul, alfabetizare și auto-gestionare ar trebui luate în considerare. Vizitele cu un nutriționist
dietetician înregistrat ar trebui să includă evaluarea modi cărilor preferințelor alimentare în timp,
accesul la alimente, creșterea și dezvoltarea, starea de greutate, riscul cardiovascular și potențialul
tulburărilor alimentare. Aderența la dietă este asociată cu un control glicemic mai bun la tinerii cu
diabet de tip 1 (12).

Activitate zică și exerciții

13.5 Exercițiul zic este recomandat pentru toți copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1, cu
scopul de 60 de minute de activitate aerobă cu intensitate moderată până la viguros zilnic, cu activități
de întărire musculară puternică și de întărire a oaselor cel puțin 3 zile pe săptămână.

13.6 Este esențială educația cu privire la tiparele frecvente de glicemie în timpul și după exerciții, care
pot include hiperglicemie tranzitorie inițială, urmată de hipoglicemie. Familiile ar trebui să primească,
de asemenea, educație privind prevenirea și gestionarea hipoglicemiei în timpul și după exerciții,
inclusiv asigurarea pacienților cu un nivel de glucoză pre-exercițiu de 90-250 mg / dL (5,0-13,9
mmol / L) și carbohidrați accesibili înainte, în timpul și după angajarea în activitate, individualizată în
funcție de tipul / intensitatea activității zice plani cate.

171

fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

fi

 13.7 Pacienții trebuie educați cu privire la strategiile de prevenire a hipoglicemiei în timpul

exercițiului, după efort și peste noapte după exerciții, care pot include reducerea dozării insulinei
prandiale pentru masa / gustarea precedentă (și, dacă este necesar, după exercițiu), reducerea dozelor
de insulină bazală, creșterea aportul de carbohidrați, consumul de gustări la culcare și / sau utilizarea
monitorizării continue a glucozei.

13.8 Monitorizarea frecventă a glucozei înainte, în timpul și după exerciții, cu sau fără utilizarea
monitorizării continue a glucozei, este importantă pentru a preveni, detecta și trata hipoglicemia și
hiperglicemia cu exerciții zice.

Exercițiile zice au un impact pozitiv asupra sănătății metabolice și psihologice la copiii cu diabet de
tip 1 (13). Deși afectează sensibilitatea la insulină, capacitatea zică, consolidarea puterii, gestionarea
greutății, interacțiunea socială, starea de spirit, consolidarea stimei de sine și crearea unor obiceiuri
sănătoase pentru maturitate, are și potențialul de a provoca atât hipoglicemie, cât și hiperglicemie.

În general, se recomandă participarea tinerilor la 60 de minute de activitate aerobă intensă de

intensitate moderată (de exemplu, mers pe jos, dans) la intensitate intensă (de ex., Alergare, sărituri),
inclusiv antrenament de rezistență și exibilitate (17). Deși mai puțin frecvente în populația pediatrică,
pacienții trebuie evaluați medical pentru stări comorbide sau complicații ale diabetului care pot
restricționa participarea la un program de exerciții. Deoarece hiperglicemia poate apărea înainte, î
timpul și după activitatea zică, este important să se asigure că nivelul crescut de glucoză nu este legat
de de citul de insulină care ar duce la agravarea hiperglicemiei cu risc de efort și cetoză. Activitatea
intensă trebuie amânată cu hiperglicemie marcată (glucoză ≥350 mg / dl [19,4 mmol / L]), cetone de
urină moderate până la mari și / sau β-hidroxibutirat (B-OHB)> 1,5 mmol / L. Poate necesară
precauție atunci când nivelurile de B-OHB sunt ≥0,6 mmol / L (12,14).

Prevenirea și tratamentul hipoglicemiei asociate cu activitatea zică includ scăderea insulinei

prandiale pentru masă / gustare înainte de efort și / sau creșterea aportului de alimente. Pacienții cu
pompe de insulină pot reduce rata bazală cu ± 10-50% sau mai mult sau pot suspenda timp de 1-2
ore în timpul exercițiului (18). Scăderea ratei bazale sau a dozelor de insulină cu acțiune îndelungată
cu ± 20% după efort poate reduce întârzierea hipoglicemiei induse de efort (19). Carbohidrații cu
acțiune rapidă accesibili și monitorizarea frecventă a glicemiei înainte, în timpul și după exerciții, cu
sau fără monitorizare continuă a glucozei, maximizează siguranța cu exercițiile zice.

Obiectivele glicemiei înainte de efort trebuie să e de 90-250 mg / dL (5,0-13,9 mmol / L). Luați în
considerare aportul suplimentar de carbohidrați în timpul și / sau după efort, în funcție de durata și
intensitatea activității zice, pentru a preveni hipoglicemia. Pentru activități aerobe de intensitate mică
până la moderată (30-60 min) și, dacă pacientul ține post, 10-15 g de carbohidrați pot preveni
hipoglicemia (20). După bolusurile de insulină (hype relativ rinsulinemie), luați în considerare 0,5-1,0 g
carbohidrați / kg pe oră de exercițiu (∼30-60 g), care este similar cerințelor de carbohidrați pentru a
optimiza performanța la sportivii fără diabet de tip 1).

172

fi
fi
fi
fi
fi

fl
fi

fi
fi

fi

fi

 În plus, obezitatea este la fel de frecventă la copii și adolescenți cu diabet de tip 1 ca la cei fără diabet.
Este asociat cu o frecvență mai mare a factorilor de risc cardiovascular și afectează în mod
disproporționat minoritățile rasiale / etnice din SUA (24-28). Prin urmare, furnizorii de îngrijire a
diabetului zaharat ar trebui să monitorizeze starea de greutate și să încurajeze o dietă sănătoasă,
exerciții zice și o greutate sănătoasă ca componente cheie ale îngrijirii diabetului de tip 1 pentru
copii.

Școală și îngrijirea copiilor

Deoarece o mare parte din ziua copilului este petrecută în școală și / sau îngrijire de zi, instruirea
personalului școlar sau de îngrijire de zi pentru a oferi îngrijire în conformitate cu planul
individualizat de gestionare a diabetului medical al copilului este esențială pentru un management
optim al diabetului și un acces sigur la toate școlile. sau oportunități sponsorizate de îngrijire de zi. În
plus, legile federale și de stat impun școlilor, instituțiilor de îngrijire de zi și altor entități să ofere
îngrijirea necesară diabetului pentru a permite copilului să acceseze în siguranță școala sau mediul de
îngrijire de zi.

Probleme psihosociale

13.9 La diagnostic și în timpul îngrijirilor de urmărire de rutină, evaluați problemele psihosociale și

stresul familial care ar putea avea un impact asupra managementului diabetului și oferiți recomandări
adecvate către profesioniști instruiți în domeniul sănătății mintale, de preferință cu experiență în
diabetul infantil. E

13.10 Profesioniștii din domeniul sănătății mintale ar trebui considerați membri integrali ai echipei
multidisciplinare pentru diabet pediatric.

13.11 Încurajați implicarea familială adecvată din punct de vedere al dezvoltării în sarcinile de
gestionare a diabetului pentru copii și adolescenți, recunoscând că transferul prematur al îngrijirii
diabetului către copil poate duce la epuizarea diabetului, neaderarea și deteriorarea controlului
glicemic.

13.12 Furnizorii ar trebui să evalueze securitatea alimentară, stabilitatea locuințelor / lipsa de

adăpost, alfabetizarea în materie de sănătate, barierele nanciare și sprijinul social / comunitar și să
aplice aceste informații la deciziile de tratament.

Furnizorii ar trebui să ia în considerare întrebarea tinerilor și a părinților lor cu privire la ajustarea

socială (relațiile de la egal la egal) și performanța școlară pentru a determina dacă este necesară o
intervenție suplimentară.

Evaluați tinerii cu diabet pentru stres psihosocial și legat de diabet, în general începând cu vârsta de
7-8 ani.
Oferiți adolescenților timp singuri cu furnizorii lor de îngrijire începând cu vârsta de 12 ani sau când
este adecvat din punct de vedere al dezvoltării. E

173

fi

fi
 13.16 Începând cu pubertatea, consilierea preconcepțională ar trebui să e încorporată în îngrijirea de
rutină a diabetului pentru toate fetele a ate la vârsta fertilă.

13.17 Începeți screening-ul tinerilor cu diabet zaharat de tip 1 pentru tulburări alimentare între 10 și
12 ani. Sondajul privind problemele legate de alimentația diabetului-revizuit (DEPS-R) este un
instrument de screening abil, valid și scurt pentru identi carea comportamentului alimentar
perturbat.

Schimbările cognitive, de dezvoltare și emoționale rapide și dinamice apar în timpul copilăriei,

adolescenței și în perioada de maturitate emergentă. Gestionarea diabetului în timpul copilăriei și
adolescenței pune sarcini substanțiale asupra tinerilor și familiei, necesitând o evaluare continuă a
stării psihosociale, a factorilor determinanți sociali ai sănătății și a suferinței diabetului la pacient și la
îngrijitor în timpul vizitelor de rutină pentru diabet (30-38). Este important să se ia în considerare
impactul diabetului asupra calității vieții, precum și dezvoltarea problemelor de sănătate mintală
legate de suferința diabetului, frica de hipoglicemie (și hiperglicemia), simptomele anxietății,
comportamentele alimentare tulburate și tulburările alimentare și simptomele depresiei.. Luați în
considerare evaluarea tinerilor pentru depistarea diabetului, în general începând cu vârsta de 7 sau 8
ani (40). Luați în considerare screening-ul pentru depresie și comportamentele alimentare dezordonate
folosind instrumentele de screening disponibile. Detectarea timpurie a depresiei, anxietății,
tulburărilor alimentare și a dizabilităților de învățare poate facilita opțiuni de tratament e ciente și
poate ajuta la minimizarea efectelor adverse asupra gestionării diabetului și a rezultatelor bolii (35,40).
Există instrumente validate, cum ar zonele cu probleme în diabetul-adolescent (PAID-T) și Parent
(P-PAID-T), care pot utilizate în evaluarea suferinței speci ce diabetului la tinerii începând cu vârsta
de 12 ani și la îngrijitorii lor părinți. Mai mult, complexitatea managementului diabetului cere
implicarea continuă a părinților în îngrijire pe tot parcursul copilăriei, cu o muncă de echipă adecvată
din punct de vedere familial între copilul / adolescentul în creștere și părinte, pentru a menține
aderența și pentru a preveni deteriorarea controlului glicemic. Deoarece con ictul familial speci c
diabetului este legat de o aderență mai slabă și un control glicemic, este adecvat să întrebați un astfel
de con ict în timpul vizitelor și e pentru a ajuta la negocierea unui plan de rezolvare, e pentru a vă
adresa unui specialist adecvat în sănătate mintală. Monitorizarea ajustării sociale (relațiile de la egal la
egal) și a performanței școlare poate facilita atât bunăstarea, cât și realizarea academică. Controlul
glicemic suboptim este un factor de risc pentru slabă performanță la școală și absenteism crescut.

Luarea deciziilor în comun cu tinerii cu privire la adoptarea componentelor regimului și a

comportamentelor de auto-management poate îmbunătăți autoe cacitatea diabetului, aderența și
rezultatele metabolice (25,47). Deși abilitățile cognitive variază, poziția etică adoptată adesea este
„regula minoră matură”, prin care copiii după vârsta de 12 sau 13 ani care par a „maturi” au
dreptul de a consimți sau de a refuza consimțământul la tratament medical general, cu excepția
cazurilor în care care refuz ar pune în mod semni cativ sănătatea în pericol (48).

Începând cu debutul pubertății sau cu diagnosticul de diabet, toate fetele și femeile adolescente cu
potențial fertil trebuie să primească educație cu privire la riscurile malformațiilor asociate cu un
control metabolic slab și utilizarea contracepției e ciente pentru a preveni sarcina neplani cată.

174

fl

fi
fi
fi
fi
fl
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fl

fi
fi
fi
fi
fi

 Consilierea preconcepțională utilizând instrumente educaționale adecvate dezvoltării le permite

fetelor adolescente să ia decizii bine informate

Tinerii cu diabet de tip 1 prezintă un risc crescut de comportament alimentar dezordonat, precum și
tulburări clinice de alimentație cu efecte negative grave pe termen scurt și pe termen lung asupra
rezultatelor diabetului și a sănătății în general. Este important să recunoaștem comportamentul
alimentar dezordonat unic și periculos al omiterii insulinei pentru controlul greutății în diabetul de tip
1 folosind instrumente precum Sondajul privind problemele legate de alimentația diabetului-revizuit
(DEPS-R) pentru a permite diagnosticarea și intervenția timpurie

Prezența unui profesionist în sănătatea mintală în echipele pediatrice multidisciplinare evidențiază

importanța abordării problemelor psihosociale ale diabetului. Acești factori psihosociali sunt în mod
semni cativ legați de di cultățile de auto-gestionare, controlul glicemic suboptim, calitatea vieții
redusă și rate mai mari de complicații acute și cronice ale diabetului.

Controlul glicemic

13.18 Ori de câte ori este posibil, copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie tratați cu
regimuri intensive de insulină, e prin injecții multiple zilnice, e prin perfuzie continuă de insulină
subcutanată.

13.19 Toți copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie să monitorizeze automat nivelurile
de glucoză de mai multe ori pe zi (până la 6-10 ori / zi prin glucometru sau monitorizarea continuă a
glucozei), inclusiv înainte de mese și gustări, la culcare și după cum este necesar pentru siguranță în
situații speci ce, cum ar exercițiile zice, conducerea vehiculelor sau prezența simptomelor de
hipoglicemie.

13.20 Atunci când este utilizat în mod corespunzător, monitorizarea continuă a glucozei în timp real,
împreună cu terapia cu insulină, este un instrument util pentru scăderea și / sau menținerea nivelului
A1C și / sau reducerea hipoglicemiei.

13.21 Atunci când este utilizat corespunzător, monitorizarea continuă a glucozei scanată intermitent
împreună cu terapia cu insulină poate utilă pentru a înlocui auto-monitorizarea glicemiei. B

13.22 Sistemele automate de administrare a insulinei pot considerate pentru a îmbunătăți controlul
glicemic.

13.23 Obiectivele A1C trebuie individualizate și reevaluate în timp. Un A1C de <7% (53 mmol / mol)
este potrivit pentru mulți copii.

13.24 Obiectivele A1C mai puțin stricte (cum ar <7,5% [58 mmol / mol]) pot adecvate pentru
pacienții care nu pot articula simptome de hipoglicemie; aveți inconștient de hipoglicemie; lipsa
accesului la insuline analogice, tehnologie avansată de administrare a insulinei și / sau monitorizare
continuă a glucozei; nu poate veri ca în mod regulat glicemia; sau au factori neglicemici care cresc
A1C (de exemplu, glicatori mari).

175

fi

fi

fi
fi
fi

fi

fi

fi

fi
fi
fi

fi

 13.25 Obiectivele A1C chiar mai puțin stricte (cum ar <8% [64 mmol / mol]) pot adecvate pentru
pacienții cu antecedente de hipoglicemie severă, speranță de viață limitată sau unde prejudiciile
tratamentului sunt mai mari decât bene ciile.

13.26 Furnizorii pot sugera în mod rezonabil obiective A1C mai stricte (cum ar <6,5% [48 mmol /
mol]) pentru pacienții individuali selectați dacă pot atinși fără hipoglicemie semni cativă, impact
negativ asupra bunăstării sau sarcină de îngrijire nejusti cată sau în cei care au factori neglicemici
care scad A1C (de exemplu, durata de viață a eritrocitelor mai mică). Țintele mai mici pot , de
asemenea, adecvate în timpul fazei de lună de miere.

13.27 Se recomandă utilizarea valorilor de monitorizare continuă a glucozei (CGM) derivate din
utilizarea CGM în ultimele 14 zile (sau mai mult pentru pacienții cu variabilitate glicemică mai mare),
incluzând timpul în intervale (în cadrul țintei, sub țintă și peste țintă). împreună cu A1C ori de câte ori
este posibil.

Standardele actuale pentru gestionarea diabetului re ectă necesitatea de a minimiza hiperglicemulia

cât mai sigur posibil. Testul privind controlul și complicațiile diabetului (DCCT), care nu a înrolat
copiii cu vârsta <13 ani, a demonstrat că aproape normalizarea nivelului glicemiei a fost mai di cil de
realizat la adolescenți decât la adulți. Cu toate acestea, utilizarea crescută a regimurilor bazo-bolus,
pompelor de insulină, monitorizarea frecventă a glicemiei, stabilirea obiectivelor și îmbunătățirea
educației pacienților a fost asociată cu mai mulți copii și adolescenți care au atins obiectivele glicemiei
recomandate de ADA (55-58), în special la pacienții din familii în care atât părinții, cât și copilul cu
diabet participă împreună pentru a îndeplini sarcinile legate de diabet.

A1C mai scăzut în adolescență și la vârsta adultă tânără este asociat cu un risc și o rată mai scăzute de
complicații microvasculare și macrovasculare (59-63) și demonstrează efectele memoriei metabolice
(64-67).

În plus, diabetul de tip 1 poate asociat cu efecte adverse asupra cunoașterii în timpul copilăriei și
adolescenței (6,68,69), iar diferențele imagistice neurocognitive legate de hiperglicemie la copii oferă o
altă motivație pentru scăderea țintelor glicemice (6). Sa demonstrat că DKA provoacă efecte adverse
asupra dezvoltării și funcției creierului. Factorii suplimentari (70-73) care contribuie la efectele adverse
asupra dezvoltării și funcționării creierului includ vârsta fragedă, hipoglicemia severă la <6 ani și
hiperglicemia cronică (74,75). Cu toate acestea, utilizarea meticuloasă a noilor modalități terapeutice,
cum ar analogii de insulină cu acțiune rapidă și lungă, progresele tehnologice (de exemplu,
monitorizarea continuă a glucozei [CGM], terapia cu pompă augmentată de senzori cu suspendare
automată a glucozei scăzută și sisteme automate de administrare a insulinei) educația intensivă de
auto-gestionare face acum mai fezabilă realizarea unui control glicemic excelent, reducând în același
timp incidența hipoglicemiei severe

La selectarea țintelor glicemice individualizate, bene ciile pe termen lung pentru sănătate ale obținerii
unei A1C mai mici ar trebui echilibrate cu riscurile de hipoglicemie și cu sarcinile de dezvoltare ale
regimurilor intensive la copii și tineri. Datele recente cu dispozitive și insuline mai noi indică faptul că
riscul de hipoglicemie cu A1C mai mic este mai mic decât înainte (77,87-95). Unele date sugerează că

176

fi

fi

fi

fi
fi
fl

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
 ar putea exista un prag în care A1C mai scăzut este asociat cu mai multă hipoglicemie (96,97); cu
toate acestea, intervalele de încredere au fost mari, sugerând o mare variabilitate. În plus, atingerea
nivelurilor A1C mai mici este probabil facilitată prin stabilirea unor obiective A1C mai mici (98,99).
Obiective mai mici pot posibile în timpul fazei „luna de miere” a diabetului de tip 1. Trebuie
acordată o atenție specială riscului de hipoglicemie la copiii mici (cu vârsta <6 ani) care sunt adesea
incapabili să recunoască, să articuleze și / sau să gestioneze hipoglicemia. Cu toate acestea, datele din
registru indică faptul că obiectivele A1C pot atinse la copii, inclusiv la cei cu vârsta <6 ani, fără un
risc crescut de hipoglicemie severă (87,98). Datele recente au demonstrat că utilizarea CGM în timp
real a scăzut A1C și a crescut intervalul de timp la adolescenți și adulți tineri și, la copiii cu vârsta <8
ani, a fost asociată cu un risc mai mic de hipoglicemie (100.101).

Există o relație puternică între frecvența monitorizării glicemiei și controlul glicemic (78-85,102,103).
Toți copiii și adolescenții cu diabet zaharat de tip 1 ar trebui să monitorizeze automat nivelurile de
glucoză de mai multe ori pe zi prin glucometru sau CGM. În S.U.A., CGM în timp real este aprobat
pentru utilizare neadjunctivă la copii cu vârsta de peste 2 ani și CGM scanat intermitent este aprobat
pentru utilizare neadjunctivă la copii cu vârsta de 4 ani și peste. Valorile derivate din CGM includ
procentul de timp în intervalul țintă, sub intervalul țintă și peste intervalul țintă (104). În timp ce
studiile indică o relație între timpul în interval și A1C, este încă neclar care ar trebui să e timpul țintă
ideal în interval pentru copii și sunt necesare studii suplimentare.

Concepte cheie în stabilirea țintelor glicemice

Țintele ar trebui să e individualizate, iar obiectivele mai mici pot rezonabile pe baza unei evaluări a
raportului bene ciu-risc.

Obiectivele glicemiei trebuie modi cate la copiii cu hipoglicemie frecventă sau hipoglicemie
necunoscută.

Valorile glicemiei postprandiale ar trebui măsurate atunci când există o discrepanță între valorile
glicemiei preprandiale și nivelurile A1C și pentru a evalua dozele de insulină preprandiale la cele pe
regimul bazal-bolus sau cu pompe.

Condiții autoimune

Evaluați condițiile autoimune suplimentare imediat după diagnosticarea diabetului de tip 1 și dacă
apar simptome.

Datorită frecvenței crescute a altor boli autoimune în diabetul de tip 1, screening-ului pentru
disfuncția tiroidiană și boala celiacă ar trebui să e luate în considerare (107-111). A fost recomandat
screeningul periodic la persoanele asimptomatice, dar frecvența optimă a screening-ului este neclară.

Deși mult mai puțin frecvente decât disfuncția tiroidiană și boala celiacă, alte afecțiuni autoimune,
cum ar boala Addison (insu ciență suprarenală primară), hepatita autoimună, gastrita autoimună,
dermatomiozita și miastenia gravis, apar mai frecvent la populația cu diabet de tip 1 decât la generală

177

fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi

fi

fi
fi

 la copii și trebuie evaluată și monitorizată conform indicațiilor clinice. În plus, rudelor pacienților ar
trebui să li se ofere teste pentru autoanticorpii insulelor prin studii de cercetare (de exemplu, TrialNet)
pentru diagnosticarea precoce a diabetului preclinic de tip 1 (stadiile 1 și 2).

Boala tiroidiană

Luați în considerare testarea copiilor cu diabet de tip 1 pentru peroxidaza antitiroidiană și anticorpii
antitiroglobulinici la scurt timp după diagnostic.

Măsurați concentrațiile hormonilor care stimulează tiroida la diagnostic, atunci când sunt stabili clinic
sau imediat după stabilirea controlului glicemic. Dacă este normal, sugerați să veri cați din nou la 1-2
ani sau mai devreme dacă pacientul are anticorpi tiroidieni pozitivi sau dezvoltă simptome sau semne
sugestive pentru disfuncție tiroidiană, tiromegalie, o rată de creștere anormală sau variabilitate
glicemică inexplicabilă.

Boala tiroidiană autoimună este cea mai frecventă tulburare autoimună asociată cu diabetul, care
apare la 17-30% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1. La momentul diagnosticului, aproximativ
25% dintre copiii cu diabet zaharat de tip 1 au autoanticorpi tiroidieni, a căror prezență este
predictivă a disfuncției tiroidiene - cel mai frecvent hipotiroidism, deși hipertiroidismul apare la
aproximativ 0,5% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1. Pentru autoanticorpii tiroidieni, un
studiu din Suedia a indicat că anticorpii antitiroidieni peroxidazici au fost mai predictivi decât
anticorpii antitiroglobulinici în analiza multivariată. Testele funcției tiroidiene pot înșelătoare
(sindromul bolii eutiroidiene) dacă sunt efectuate în momentul diagnosticului datorită efectului
hiperglicemiei anterioare, cetozei sau cetoacidozei, pierderii în greutate etc. Prin urmare, dacă sunt
efectuate la diagnostic și ușor anormale, testele funcției tiroidiene ar trebui să e repetat la scurt timp
după o perioadă de stabilitate metabolică și atingerea țintelor glicemice. Hipotiroidismul subclinic
poate asociat cu un risc crescut de hipoglicemie simptomatică și o rată de creștere liniară redusă.
Hipertiroidismul modi că metabolismul glucozei și cauzează de obicei deteriorarea controlului
glicemic.

Boala celiaca

Examinați copiii cu diabet de tip 1 pentru boala celiacă prin măsurarea anticorpilor IgA
transglutaminazei țesutului (tTG), cu documentația nivelurilor totale normale de IgA serice, la scurt
timp după diagnosticul de diabet zaharat, sau IgG la tTG și anticorpii gliadinei deamidate dacă IgA
este de cient.

13.32 Repetați screeningul în decurs de 2 ani de la diagnosticarea diabetului și apoi din nou după 5
ani și luați în considerare screeningul mai frecvent la copiii care au simptome sau o rudă de gradul I
cu boală celiacă.

13.33 Persoanele cu boală celiacă con rmată trebuie să urmeze o dietă fără gluten pentru tratament și
pentru a evita complicațiile; ar trebui să aibă, de asemenea, o consultare cu un dietetician cu
experiență atât în gestionarea diabetului cât și a bolii celiace.

178

fi
fi

​​
fi

fi

fi
fi
fi
 Boala celiacă este o tulburare mediată de imunitate care apare cu frecvență crescută la pacienții cu
diabet de tip 1 (1,6-16,4% dintre indivizi comparativ cu 0,3-1% în populația generală)
(107,110,111,119-123). Depistarea pacienților cu diabet de tip 1 pentru boala celiacă este justi cată în
continuare de asocierea sa cu osteoporoză, de cit de er, insu ciență de creștere și potențialul risc
crescut de retinopatie și albuminurie (124-127).

Screeningul pentru boala celiacă include măsurarea nivelurilor serice de anticorpi IgA și
transglutaminază tisulară sau, cu de cit de IgA, screeningul poate include măsurarea anticorpilor IgG
transglutaminază tisulară sau anticorpi IgG peamid gliadin deamidat. Deoarece majoritatea cazurilor
de boală celiacă sunt diagnosticate în primii 5 ani de la diagnosticarea diabetului de tip 1, screening-ul
trebuie luat în considerare la momentul diagnosticului și repetat la 2 și apoi 5 ani (121) sau dacă
simptomele clinice indică, cum ar slabe creștere sau hipoglicemie crescută (122.124).

Deși boala celiacă poate diagnosticată la mai mult de 10 ani după diagnosticarea diabetului, există
date insu ciente după 5 ani pentru a determina frecvența optimă de screening. Măsurarea
anticorpului transglutaminazei tisulare trebuie luată în considerare alteori la pacienții cu simptome
sugestive ale bolii celiace (121). Monitorizarea simptomelor ar trebui să includă evaluarea creșterii
liniare și a creșterii în greutate (122.124). Se recomandă o biopsie a intestinului subțire la copiii cu
anticorpi pozitivi pentru a con rma diagnosticul (128). Orientările europene privind screening-ul bolii
celiace la copii (nespeci ce copiilor cu diabet zaharat de tip 1) sugerează că biopsia ar putea să nu e
necesară la copiii simptomatici cu o titruri de tibod (adică, mai mare de 10 ori limita superioară a
normalului) cu condiția efectuării unor teste suplimentare (veri carea pozitivității anticorpilor
endomiziali pe o probă de sânge separată). Dacă această abordare poate adecvată pentru copiii
asimptomatici din grupurile cu risc crescut rămâne o întrebare deschisă, deși apar dovezi (129). De
asemenea, se recomandă veri carea tipurilor de HLA asociate bolii celiace la pacienții care sunt
diagnosticați fără o biopsie a intestinului subțire. La copiii simptomatici cu diabet de tip 1 și boală
celiacă con rmată, dietele fără gluten reduc simptomele și ratele de hipoglicemie (130). Restricțiile
dietetice provocatoare asociate atât cu diabetul de tip 1, cât și cu boala celiacă pun o povară
semni cativă asupra indivizilor. Prin urmare, se recomandă o biopsie pentru con rmarea
diagnosticului de boală celiacă, în special la copiii asimptomatici, înainte de a stabili un diagnostic de
boală celiacă (131) și de a susține modi cări dietetice semni cative. O dietă fără gluten a fost bene că
la adulții asimptomatici cu anticorpi pozitivi con rmați prin biopsie (132).

Managementul factorilor de risc cardiovascular

Screeningul hipertensiunii

13.34 Tensiunea arterială trebuie măsurată la ecare vizită de rutină. Copiii au avut tensiune arterială
crescută (tensiune arterială sistolică sau tensiune arterială diastolică ≥90 percentilă pentru vârstă, sex
și înălțime sau, la adolescenți ≥ 13 ani, tensiune arterială sistolică 120-129 mmHg cu tensiune
arterială diastolică <80 mmHg) sau hipertensiune arterială (tensiunea arterială sistolică sau tensiunea
arterială diastolică ≥95 percentilă pentru vârstă, sex și înălțime sau, la adolescenți ≥ 13 ani, tensiunea
arterială sistolică ≥130 mmHg sau tensiunea arterială diastolică ≥80 mmHg) ar trebui să aibă o
tensiune arterială crescută con rmată în trei zile separate . B

179

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
 Tratamentul hipertensiunii

13.35 Tratamentul inițial al tensiunii arteriale crescute (tensiunea arterială sistolică sau tensiunea
arterială diastolică în mod constant percentila ≥90 pentru vârstă, sex și înălțime sau ≥120 / 80 mmHg
la adolescenți ≥13 ani) include modi carea dietei și exerciții zice crescute, dacă este cazul, destinate
controlul greutății. Dacă tensiunea arterială țintă nu este atinsă în decurs de 3-6 luni de la inițierea
intervenției în stilul de viață, trebuie luat în considerare tratamentul farmacologic. E

13.36 În plus față de modi carea stilului de viață, tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale
(tensiunea arterială sistolică sau tensiunea arterială diastolică constant ≥95 percentilă pentru vârstă,
sex și înălțime sau ≥140 / 90 mmHg la adolescenții ≥13 ani) trebuie luat în considerare de îndată ce
hipertensiunea arterială este con rmat. E

13.37 Inhibitorii ECA sau blocanții receptorilor de angiotensină ar trebui luați în considerare pentru
tratamentul farmacologic inițial al hipertensiunii E la copii și adolescenți, după consiliere reproductivă
datorită efectelor teratogene potențiale ale ambelor clase de medicamente. E

13.38 Scopul tratamentului este tensiunea arterială constantă <percentila 90 pentru vârstă, sex și
înălțime sau <120 / <80 mmHg la copii ≥13 ani. E

Măsurătorile tensiunii arteriale trebuie efectuate folosind manșeta cu dimensiunea corespunzătoare,

cu copilul așezat și relaxat. Hipertensiunea trebuie con rmată în cel puțin trei zile separate. Evaluarea
trebuie să se desfășoare conform indicațiilor clinice (133). Tratamentul este inițiat în general cu un
inhibitor ECA, dar poate utilizat un blocant al receptorilor angiotensinei dacă inhibitorul ECA nu
este tolerat (de exemplu, din cauza tusei)

Testarea dislipidemiei

Testarea inițială a lipidelor trebuie efectuată atunci când a fost atins controlul glicemic inițial și vârsta
este ≥2 ani. Dacă colesterolul LDL inițial este ≤100 mg / dL (2,6 mmol / L), testarea ulterioară ar
trebui efectuată la vârsta de 9-11 ani. B Testarea inițială poate făcută cu un nivel de colesterol non-
HDL non-fasting cu test de con rmare cu un panou lipidic de post.

Dacă valorile colesterolului LDL se încadrează în nivelul de risc acceptat (<100 mg / dL [2,6 mmol /
L]), un pro l lipidic repetat la ecare 3 ani este rezonabil. E

Tratamentul cu dislipidemie

13.41 Dacă lipidele sunt anormale, terapia inițială ar trebui să conste în optimizarea controlului
glucozei și a terapiei nutriționale medicale pentru a limita cantitatea de calorii de la grăsimi la
25-30%, grăsimi saturate la <7%, colesterol <200 mg / zi, evitarea grăsimilor trans și vizează
aproximativ 10% calorii din grăsimile mononesaturate.

180

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi

 13.42 După vârsta de 10 ani, se poate lua în considerare adăugarea unei statine la pacienții care, în
ciuda terapiei nutriționale medicale și a modi cărilor stilului de viață, continuă să aibă colesterol
LDL> 160 mg / dL (4,1 mmol / L) sau colesterol LDL> 130 mg / dL (3,4 mmol / L) și unul sau mai
mulți factori de risc pentru boli cardiovasculare, în urma consilierii reproductive pentru femei, din
cauza efectelor teratogene potențiale ale statinelor.

13.43 Scopul terapiei este o valoare a colesterolului LDL <100 mg / dL (2,6 mmol / L).

Studiile bazate pe populație estimează că 14-45% dintre copiii cu diabet zaharat de tip 1 au doi sau
mai mulți factori de risc ai bolii aterosclerotice cardiovasculare (ASCVD) (135-137), iar prevalența
factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare (BCV) crește odată cu vârsta (137 ) și a între minoritățile
rasiale / etnice (24), fetele având o povară de risc mai mare decât băieții (136).

FIZIOPATOLOGIE

Procesul aterosclerotic începe în copilărie și, deși evenimentele ASCVD nu sunt de așteptat să apară în
timpul copilăriei, observațiile care utilizează o varietate de metodologii arată că tinerii cu diabet de tip
1 pot avea BCV subclinică în primul deceniu de diagnostic (138-140). Studiile asupra grosimii carotide
intima-media au dat rezultate inconsistente (133.134).

PROIECTARE.

Diabetul predispune la dezvoltarea arteriosclerozei accelerate. Evaluarea lipidelor pentru acești

pacienți contribuie la evaluarea riscului și identi că o proporție importantă dintre cei cu dislipidemie.
Prin urmare, screening-ul inițial trebuie făcut imediat după diagnostic. Dacă ecranul inițial este
normal, screeningul ulterior se poate face la vârsta de 9-11 ani, care este un timp stabil pentru
evaluarea lipidelor la copii (141). Copiii cu o tulburare lipidică primară (de exemplu, hiperlipidemie
familială) trebuie îndrumați către un specialist în lipide. Nivelul colesterolului non-HDL a fost
identi cat ca un predictor semni cativ al prezenței aterosclerozei - la fel de puternic ca orice altă
măsură a colesterolului lipoproteic la copii și adolescenți. Atât pentru copii, cât și pentru adulți, nivelul
colesterolului non-HDL pare a mai predictiv al dislipidemiei persistente și, prin urmare, al
aterosclerozei și al evenimentelor viitoare decât nivelul colesterolului total, colesterolului LDL sau al
nivelului de colesterol HDL. Un avantaj major al colesterolului non-HDL este acela că acesta poate
calculat cu precizie într-o stare non-fasting și, prin urmare, este practic de obținut în practica clinică
ca test de screening (142). Tinerii cu diabet de tip 1 au o prevalență ridicată a anomaliilor lipidice

Chiar dacă este normal, screening-ul trebuie repetat în termen de 3 ani, deoarece controlul glicemic și
alți factori de risc cardiovascular se pot schimba dramatic în timpul adolescenței.

TRATAMENT.

Ghidurile lipidice pediatrice oferă câteva îndrumări relevante pentru copiii cu diabet de tip 1 și
dislipidemie secundară (133.141.145.146); cu toate acestea, există puține studii privind modi carea
nivelului de lipide la copiii cu diabet de tip 1. Un studiu de 6 luni de consiliere dietetică a produs o

181

fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
 îmbunătățire semni cativă a nivelurilor de lipide (147); în mod similar, un studiu de intervenție a
stilului de viață cu 6 luni de exerciții la adolescenți a demonstrat îmbunătățirea nivelului de lipide
(148). Datele din studiul SEARCH for Diabetes in Youth (SEARCH) arată că glucoza îmbunătățită pe
o perioadă de 2 ani este asociată cu un pro l lipidic mai favorabil; cu toate acestea, glicemia
îmbunătățită singură nu va normaliza lipidele la tinerii cu diabet de tip 1 și dislipidemie (144).

Deși datele de intervenție sunt rare, Asociația Americană a Inimii clasi că copiii cu diabet zaharat de
tip 1 în cel mai înalt nivel pentru risc cardiovascular și recomandă atât tratamentul stilului de viață, cât
și tratamentul farmacologic pentru cei cu niveluri ridicate de colesterol LDL (146,149). Terapia
inițială ar trebui să se facă cu un plan nutrițional care restricționează grăsimile saturate la 7% din
totalul caloriilor și colesterolul alimentar la 200 mg / zi. Datele din studiile clinice randomizate la
copii cu vârsta de până la 7 luni indică faptul că această dietă este sigură și nu interferează cu
creșterea și dezvoltarea normală (150).

Nici siguranța pe termen lung, nici e cacitatea rezultatelor cardiovasculare ale terapiei cu statine nu
au fost stabilite pentru copii; cu toate acestea, studiile au arătat siguranță pe termen scurt echivalentă
cu cea observată la adulți și e cacitate în scăderea nivelului de colesterol LDL în hipercolesterolemie
familială sau hiperlipidemie severă, îmbunătățirea funcției endoteliale și provocând regresia îngroșării
intimei carotide. Statinele nu sunt aprobate pentru pacienții cu vârsta <10 ani, iar tratamentul cu
statine nu trebuie în general utilizat la copiii cu diabet de tip 1 înainte de această vârstă. Statinele sunt
contraindicate în timpul sarcinii; prin urmare, prevenirea sarcinilor neplani cate este de o importanță
capitală. Statinele trebuie evitate la femeile în vârstă fertilă care sunt active sexual și care nu utilizează
metode contraceptive abile. Testul de intervenție cardio-renală diabet zaharat tip 1 multicentric,
randomizat, controlat cu placebo (AdDIT) oferă date de siguranță privind tratamentul farmacologic
cu un inhibitor ECA și statină la adolescenții cu diabet zaharat tip 1.

Fumat

Obțineți un istoric al fumatului la vizitele inițiale și la urmărirea diabetului; descurajează fumatul la

tinerii care nu fumează și încurajează renunțarea la fumat la cei care fumează. A

13.45 Utilizarea țigărilor electronice trebuie descurajată. A

Efectele adverse ale fumatului asupra sănătății sunt bine recunoscute în ceea ce privește viitorul cancer
și riscul de BCV. În ciuda acestui fapt, rata fumatului este semni cativ mai mare în rândul tinerilor cu
diabet decât în rândul tinerilor fără diabet (153.154). La tinerii cu diabet, este important să se evite
factorii de risc suplimentari ai BCV. Fumatul crește riscul apariției albuminuriei; prin urmare, evitarea
fumatului este importfurnică pentru a preveni atât complicațiile microvasculare, cât și cele
macrovasculare (141.155). Descurajarea fumatului de țigări, inclusiv a țigărilor electronice (156.157),
este o parte importantă a îngrijirii de rutină a diabetului. În lumina recentelor Centre pentru
Controlul și Prevenirea Bolilor, dovezi ale deceselor legate de utilizarea țigărilor electronice (158.159),
nicio persoană nu ar trebui să e sfătuită să utilizeze țigări electronice, e ca o modalitate de a opri
fumatul de tutun, e ca drog recreativ. La copiii mai mici, este important să se evalueze expunerea la

182

​​
fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

fi

fi
fi
fi

 fum de țigară în casă din cauza efectelor adverse ale fumului pasiv și să descurajeze tinerii să fumeze
vreodată.

Complicații microvasculare

Depistarea anuală a albuminuriei cu o probă de urină aleatorie (eșantionul de dimineață este preferat
pentru a evita efectele exercițiilor zice) pentru raportul albumină-creatinină trebuie luat în
considerare la pubertate sau la vârsta> 10 ani, oricare ar mai devreme, după ce copilul a avut diabet
pentru 5 ani. B

Tratamentul cu nefropatie

Un inhibitor ECA sau un blocant al receptorilor de angiotensină, titrat la normalizarea excreției de

albumină, poate luat în considerare atunci când este documentat un raport urinar crescut de
albumină-creatinină (> 30 mg / g) (două din cele trei probe de urină obținute pe o perioadă de 6 luni
intervalul următor eforturilor de îmbunătățire a controlului glicemic și normalizarea tensiunii
arteriale).

Datele de la 7.549 de participanți cu vârsta <20 de ani în registrul clinicii de schimb T1D subliniază
importanța controlului glicemic și al tensiunii arteriale, în special pe măsură ce crește durata
diabetului, pentru a reduce riscul bolilor renale diabetice. Datele subliniază, de asemenea, importanța
screening-ului de rutină pentru a asigura diagnosticarea precoce și tratamentul în timp util al
albuminuriei (160). O estimare a ratei de ltrare glomerulară (GFR), calculată utilizând ecuații de
estimare a GFR din creatinina serică, înălțime, vârstă și sex (161), trebuie luată în considerare la
momentul inițial și repetată după cum se indică pe baza stării clinice, vârstei, duratei diabetului și
terapii. Sunt necesare metode îmbunătățite pentru a detecta pierderea timpurie a GFR, deoarece
GFR estimat este inexact la GFR> 60 mL / min / 1,73 m2. Studiul AdDIT la adolescenții cu diabet
de tip 1 a demonstrat siguranța tratamentului cu inhibitori ai ECA, dar tratamentul nu a modi cat
raportul albumină-creatinină pe parcursul studiului (133).

Retinopatie

Se recomandă o examinare inițială dilatată și cuprinzătoare a ochilor odată ce tinerii au avut diabet de
tip 1 timp de 3-5 ani, cu condiția ca aceștia să aibă vârsta ≥11 ani sau pubertatea să început, oricare
dintre acestea este mai devreme.

După examinarea inițială, repetați examinarea dilatată și completă a ochilor la ecare 2 ani.
Examinările mai puțin frecvente, la ecare 4 ani, pot acceptabile la sfatul unui profesionist din
domeniul ochilor și pe baza evaluării factorului de risc, inclusiv a unui istoric de control glicemic cu
A1C <8%.

Retinopatia (cum ar albuminuria) apare cel mai frecvent după debutul pubertății și după 5-10 ani de
diabet zaharat (163). În prezent se recunoaște că există un risc scăzut de dezvoltare a leziunilor
retiniene care amenință vederea înainte de vârsta de 12 ani (164.165). O publicație din 2019 bazată

183

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
 pe urmărirea cohortei de adolescenți DCCT susține o frecvență mai mică a examinărilor oculare
decât a fost recomandată anterior, în special la adolescenții cu A1C mai aproape de intervalul țintă
(166,167). Recomandări trebuie adresate profesioniștilor din domeniul ochilor cu experiență în
retinopatia diabetică și cu experiență în consilierea pacienților și familiilor pediatrice cu privire la
importanța prevenirii, detectării precoce și a intervenției.

Neuropatie

13.50 Luați în considerare un examen anual complex de picior la începutul pubertății sau la vârsta ≥
10 ani, oricare dintre acestea este mai devreme, odată ce tineretul a avut diabet de tip 1 timp de 5 ani.

Neuropatia diabetică apare rar la copiii prepubertali sau după doar 1-2 ani de diabet (163), deși datele
sugerează o prevalență a neuropatiei periferice distale de 7% la 1.734 de tineri cu diabet de tip 1 și
asocierea cu prezența factorilor de risc BCV (168.169 ). Un examen cuprinzător al piciorului,
incluzând inspecția, palparea dorsalului pedis și a impulsurilor tibiale posterioare și determinarea
propriocepției, vibrațiilor și senzației de mono lament, ar trebui să e efectuate anual împreună cu o
evaluare a simptomelor durerii neuropatice [169]. Inspecția piciorului poate efectuată la ecare
vizită pentru a educa tinerii cu privire la importanța îngrijirii picioarelor
Diabetul de tip 2

Diabetul de tip 2 la tineri a crescut în ultimii 20 de ani, iar estimările recente colegii sugerează o
incidență de aproximativ 5.000 de cazuri noi pe an în SUA (170). Centrele pentru Controlul și
Prevenirea Bolilor au publicat proiecții pentru prevalența diabetului de tip 2 folosind baza de date
SEARCH; presupunând o creștere anuală de 2,3%, prevalența la cei sub 20 de ani se va cvadrupla în
40 de ani (171,172).

Dovezile sugerează că diabetul de tip 2 la tineret diferă nu numai de diabetul de tip 1, ci și de diabetul
de tip 2 la adulți și are caracteristici unice, cum ar un declin progresiv mai rapid al funcției celulelor
β și dezvoltarea accelerată a complicațiilor diabetului (2.173) Diabetul de tip 2 are un impact
disproporționat asupra tinerilor minorităților etnice și rasiale și poate apărea în medii psihosociale și
culturale complexe, ceea ce poate face di cilă susținerea schimbărilor sănătoase ale stilului de viață și a
comportamentelor de auto-gestionare (25,174–177). Factorii de risc suplimentari asociați cu diabetul
de tip 2 la tineri includ adipozitatea, antecedentele familiale de diabet, sexul feminin și statutul socio-
economic scăzut (173).

Ca și în cazul diabetului de tip 1, tinerii cu diabet de tip 2 petrec o mare parte a zilei la școală. Prin
urmare, comunicarea strânsă și cooperarea personalului școlar sunt esențiale pentru un management
optim al diabetului, siguranță și oportunități academice maxime.

Screening și diagnostic

13.51 Screeningul bazat pe risc pentru prediabet și / sau diabet de tip 2 ar trebui luat în considerare la
copii și adolescenți după debutul pubertății sau ≥ 10 ani, oricare dintre acestea se întâmplă mai

184

fi
fi
fi

fi

fi
fi

 devreme, cu supraponderalitate (IMC ≥85 percentilă) sau obezitate (IMC ≥95th percentilă) și care au
unul sau mai mulți factori de risc suplimentari pentru diabet

13.52 Dacă testele sunt normale, repetați testarea la un interval minim de 3 ani E sau mai frecvent
dacă IMC crește.

13.53 Glucoza plasmatică în repaus alimentar, glucoza plasmatică de 2 ore în timpul unui test oral de
toleranță la glucoză de 75 g și A1C pot utilizate pentru a testa prediabetul sau diabetul la copii și
adolescenți.

13.54 Copiii și adolescenții cu supraponderalitate sau obezitate la care se ia în considerare

diagnosticul de diabet de tip 2 ar trebui să aibă un grup de autoanticorpi pancreatici testați pentru a
exclude posibilitatea diabetului de tip 1 autoimun.

În ultimul deceniu, incidența și prevalența diabetului de tip 2 la adolescenți a crescut dramatic, în

special în populațiile rasiale și etnice minoritare (141,178). Câteva studii sugerează teste orale de
toleranță la glucoză sau valori ale glucozei plasmatice la jeun ca teste de diagnostic mai adecvate decât
A1C la populația pediatrică, în special în rândul anumitor etnii (179), deși numai glucoza la jeun
poate supra-diagnostica diabetul la copii (180, 181). În plus, multe dintre aceste studii nu recunosc că
criteriile de diagnosticare a diabetului se bazează pe rezultatele sănătății pe termen lung, iar validările
nu sunt disponibile în prezent la populația pediatrică (182). O analiză recentă a datelor sondajului
național de sănătate și nutriție (NHANES) sugerează utilizarea A1C pentru screeningul tinerilor cu
risc crescut (183).

ADA recunoaște datele limitate care susțin A1C pentru diagnosticarea diabetului de tip 2 la copii și
adolescenți. Deși A1C nu este recomandat pentru diagnosticarea diabetului la copiii cu broză chistică
sau simptome sugestive de debut acut al diabetului de tip 1 și doar testele A1C fără interferențe sunt
adecvate pentru copiii cu hemoglobinopatii, ADA continuă să recomande A1C pentru diagnosticul
diabetului de tip 2 la această populație

Provocări de diagnostic

Având în vedere epidemia actuală de obezitate, distincția între diabetul de tip 1 și tipul 2 la copii poate
di cilă. Excesul de greutate și obezitatea sunt frecvente la copiii cu diabet de tip 1 (26), iar
autoanticorpii și cetoza asociați diabetului pot prezenți la copii și adolescenți cu caracteristici ale
diabetului de tip 2 (inclusiv obezitate și acantoză nigricans) (180). Prezența autoanticorpilor insulelor a
fost asociată cu o progresie mai rapidă către de citul de insulină (180). La debut, DKA apare la
aproximativ 6% dintre tinerii cu vârsta cuprinsă între 10 și 19 ani cu diabet de tip 2 (186). Deși mai
puțin frecvent, diabetul de tip 2 a fost observat la copiii prepubertali cu vârsta sub 10 ani și, prin
urmare, ar trebui să facă parte din diferențialul la copiii cu simptome sugestive (187). În cele din urmă,
obezitatea contribuie la dezvoltarea diabetului de tip 1 la unele persoane (188), ceea ce estompează în
continuare liniile dintre tipurile de diabet. Cu toate acestea, diagnosticul precis este esențial, deoarece
regimurile de tratament, abordările educaționale, sfaturile dietetice și rezultatele diferă semni cativ
între pacienții cu cele două diagnostice. În plus, există cazuri rare și atipice de diabet care reprezintă o
provocare pentru clinicieni și cercetători.

185
fi

fi

fi

fi
fi

fi
fi
 Managementul stilului de viață

13.55 Toți tinerii cu diabet zaharat de tip 2 și familiile lor ar trebui să bene cieze de un nivel complet
educație și sprijin auto-gestionare a diabetului, speci c tinerilor cu diabet de tip 2 și adecvat din punct
de vedere cultural.

13.56 Tinerilor cu supraponderalitate / obezitate și diabet zaharat de tip 2 și familiilor lor trebuie să li
se ofere programe de viață cuprinzătoare din punct de vedere cultural și de dezvoltare, care sunt
integrate cu managementul diabetului pentru a obține o scădere de 7-10% a excesului de greutate. C

13.57 Având în vedere necesitatea gestionării pe termen lung a greutății pentru copii și adolescenți cu
diabet zaharat de tip 2, intervenția asupra stilului de viață ar trebui să se bazeze pe un model de
îngrijire cronică și să e oferită în contextul îngrijirii diabetului.

13.58 Tinerii cu prediabet și diabet de tip 2, la fel ca toți copiii și adolescenții, ar trebui încurajați să
participe la cel puțin 60 de minute de activitate zică moderată până la viguroasă zilnic (cu
antrenament de forță musculară și osoasă cel puțin 3 zile / săptămână) B și să scadă comportament
sedentar.

13.59 Nutriția pentru tinerii cu prediabet și diabet de tip 2, la fel ca pentru toți copiii, ar trebui să se
concentreze pe modele de alimentație sănătoasă, care subliniază consumul de alimente bogate în
nutrienți, de înaltă calitate și consumul scăzut de alimente bogate în calorii, săraci în nutrienți, în
special zahăr- băuturi adăugate.

Ținte glicemice

13.60 Auto-monitorizarea la domiciliu a regimurilor de glucoză din sânge trebuie individualizată,

luând în considerare tratamentul farmacologic al pacientului.

13.61 Starea glicemică trebuie evaluată la ecare 3 luni.

13.62 O țintă A1C rezonabilă pentru majoritatea copiilor și adolescenților cu diabet de tip 2 tratați
numai cu agenți orali este <7% (53 mmol / mol). Țintele A1C mai stricte (cum ar <6,5% [48
mmol / mol]) pot adecvate pentru pacienții individuali selectați dacă pot realizate fără
hipoglicemie semni cativă sau alte efecte adverse ale tratamentului. Pacienții potriviți pot include cei
cu durată scurtă de diabet și grade mai mici de disfuncție a celulelor β și pacienții tratați doar cu stilul
de viață sau cu metformină care realizează o îmbunătățire semni cativă a greutății.

13.63 Obiectivele A1C mai puțin stricte (cum ar 7,5% [58 mmol / mol]) pot adecvate dacă există
un risc crescut de hipoglicemie.

13.64 Țintele A1C pentru pacienții cu insulină trebuie individualizate, ținând seama de ratele relativ
scăzute de hipoglicemie la diabetul de tip 2 cu debut la tineret.

186

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

 Managementul farmacologic

Începeți terapia farmacologică, pe lângă consilierea comportamentală pentru nutriții sănătoase și

modi cări ale activității zice, la diagnosticarea diabetului de tip 2.

La pacienții diagnosticați incidental sau stabili din punct de vedere metabolic (A1C <8,5% [69
mmol / mol] și asimptomatic), metformina este tratamentul farmacologic inițial de alegere dacă
funcția renală este normală.

Tineri cu hiperglicemie marcată (glicemie ≥250 mg / dL [13,9 mmol / L], A1C ≥8,5% [69 mmol /
mol]) fără acidoză la diagnostic, care sunt simptomatici cu poliurie, polidipsie, nocturie și / sau
pierdere în greutate trebuie tratat inițial cu insulină bazală în timp ce metformina este inițiată și
titrată.

La pacienții cu cetoză / cetoacidoză, tratamentul cu insulină subcutanată sau intravenoasă trebuie

inițiat pentru a corecta rapid hiperglicemia și tulburarea metabolică. După rezolvarea acidozei,
metformina trebuie inițiată în timp ce se continuă tratamentul cu insulină subcutanată.

La persoanele care prezintă hiperglicemie severă (glucoză în sânge ≥600 mg / dL [33,3 mmol / L]),
luați în considerare evaluarea sindromului hiperclemiant hiperosmolar necetotic.

Dacă țintele glicemice nu mai sunt îndeplinite cu metformină (cu sau fără insulină bazală), terapia cu
liraglutidă (un agonist al receptorului peptidei 1 de tip glucagon) ar trebui luată în considerare la copiii
cu vârsta de 10 ani sau mai mult, dacă nu au antecedente medicale sau familie antecedente de
carcinom tiroidian medular sau neoplazie endocrină multiplă tip 2.

13.71 Pacienții tratați cu insulină bazală care nu îndeplinesc ținta glicemică trebuie să e mutați la
injecții zilnice multiple cu insuline bazale și preminale în bolus.

13.72 La pacienții tratați inițial cu insulină și metformină care îndeplinesc obiectivele de glucoză pe
baza monitorizării glicemiei la domiciliu, insulina poate redusă în decurs de 2-6 săptămâni prin
scăderea dozei de insulină cu 10-30% la ecare câteva zile.

13.73 Utilizarea medicamentelor neacceptate de Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente

pentru tinerii cu diabet de tip 2 nu este recomandată în afara studiilor de cercetare.

Tratamentul diabetului zaharat de tip 2 cu debut tânăr ar trebui să includă managementul stilului de
viață, educația de auto-gestionare a diabetului și tratamentul farmacologic. Tratamentul inițial al
tinerilor cu obezitate și diabet trebuie să ia în considerare faptul că tipul de diabet este adesea incert în
primele câteva săptămâni de tratament, din cauza suprapunerii în prezentare și că un procent
substanțial al tinerilor cu diabet de tip 2 va prezenta cetoacidoză semni cativă clinic ( 189). Prin
urmare, terapia inițială trebuie să abordeze hiperglicemia și tulburările metabolice asociate, indiferent
de tipul nal de diabet, cu ajustarea terapiei după metabolizare compensarea ic a fost stabilită și
informațiile ulterioare, cum ar rezultatele autoanticorpilor insulelor, devin disponibile. Figura 13.1

187

fi

fi
fi

fi
fi
fi

fi

fi

 oferă o abordare a tratamentului inițial al diabetului debutant nou la tinerii cu supraponderalitate sau
obezitate cu suspiciune clinică de diabet de tip 2.

Managementul diabetului cu debut nou la tinerii cu supraponderalitate sau obezitate cu suspiciune

clinică de diabet de tip 2. A1C 8,5% = 69 mmol / mol. Adaptat din declarația de poziție ADA
„Evaluarea și gestionarea diabetului de tip 2 cu debut la tineret” (2). DKA, cetoacidoză diabetică;
HHNK, sindrom hiperglicemic hiperglicemic necetotic; MDI, injecții zilnice multiple; SMBG; auto-
monitorizarea glicemiei.
Țintele glicemice trebuie individualizate, luând în considerare bene ciile pe termen lung pentru
sănătate ale unor ținte mai stricte și riscul de efecte adverse, cum ar hipoglicemia. O țintă A1C mai
mică la tinerii cu diabet zaharat de tip 2 în comparație cu cele recomandate în diabetul de tip 1 este
justi cată de un risc mai scăzut de hipoglicemie și un risc mai mare de complicații (190-193).

Pacienții și familiile lor ar trebui să bene cieze de consiliere pentru nutriții sănătoase și modi cări ale
activității zice, cum ar o dietă echilibrată, atingerea și menținerea unei greutăți sănătoase și
exercițiile zice regulate. Activitatea zică ar trebui să includă activități aerobe, de întărire musculară
și de întărire a oaselor (17). O abordare centrată pe familie a nutriției și modi cării stilului de viață
este esențială la copii și adolescenți cu diabet zaharat de tip 2, iar recomandările nutriționale ar trebui
să e adecvate din punct de vedere cultural și sensibile la resursele familiale. Având în vedere contextul
social și de mediu complex care înconjoară tinerii cu diabet zaharat de tip 2, intervențiile la stilul de
viață la nivel individual pot să nu e su ciente pentru a viza interacțiunea complexă a dinamicii
familiale, a sănătății mintale, a disponibilității comunității și a sistemului de mediu mai larg (2).

Este esențială o echipă multidisciplinară de diabet, care include un medic, specialist în îngrijirea și
educația diabetului, nutriționist dietetician înregistrat și psiholog sau asistent social. În plus față de
atingerea țintelor glicemice și a educației de auto-gestionare, tratamentul inițial trebuie să includă
gestionarea comorbidităților, cum ar obezitatea, dislipidemia, hipertensiunea și complicațiile
microvasculare.

Opțiunile actuale de tratament farmacologic pentru diabetul de tip 2 cu debut la tineri sunt limitate la
trei medicamente aprobate - insulină, metformină și liraglutidă (2). Prezentarea cu cetoacidoză sau
cetoză marcată necesită o perioadă de terapie cu insulină până când postul și glicemia postprandială
au fost readuse la niveluri normale sau aproape normale. Terapia cu pompă de insulină poate
considerată o opțiune pentru cei pe injecții zilnice multiple pe termen lung, care sunt capabili să
gestioneze dispozitivul în siguranță. Terapia cu metformină poate utilizată ca adjuvant după
rezolvarea cetozei / cetoacidozei. Tratamentul inițial ar trebui să e, de asemenea, cu insulină atunci
când distincția dintre diabetul de tip 1 și diabetul de tip 2 este neclară și la pacienții care au
concentrații aleatorii de glucoză în sânge ≥250 mg / dL (13,9 mmol / L) și / sau A1C ≥8,5% (69
mmol / mol) (197).

Când tratamentul cu insulină nu este necesar, se recomandă inițierea metforminei. Studiul Opțiunile
de tratament pentru diabetul de tip 2 la adolescenți și tineri (TODAY) a constatat că metformina
singură a asigurat un control glicemic durabil (A1C ≤8% [64 mmol / mol] timp de 6 luni) la

188
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi

fi

 aproximativ jumătate dintre subiecți (198). Studiul RISE Consortium nu a demonstrat diferențe în
măsurătorile de conservare a funcției glucozei sau a celulelor β între metformină și insulină, dar a
existat o creștere mai mare în greutate cu insulina (199).

Până în prezent, studiul TODAY este singurul studiu care combină stilul de viață și terapia cu
metformină la tineri cu diabet de tip 2; combinația nu a avut rezultate mai bune decât metformina
singură în obținerea unui control glicemic durabil (198).

Un studiu clinic randomizat recent la copii cu vârsta cuprinsă între 10 și 17 ani cu diabet zaharat de
tip 2 a demonstrat adăugarea liraglutidului subcutanat (până la 1,8 mg pe zi) la metformină (cu sau
fără insulină bazală) ca ind sigură și e cientă pentru scăderea A1C (scăderea estimată de 1,06 puncte
procentuale la 26 săptămâni și 1,30 la 52 săptămâni), deși a crescut frecvența efectelor secundare
gastrointestinale (200). Liraglutida este aprobată pentru tratamentul diabetului de tip 2 la tineri cu
vârsta de 10 ani sau peste (201).

Auto-monitorizarea la domiciliu a regimurilor de glucoză din sânge trebuie individualizată, luând în

considerare tratamentul farmacologic al pacientului. Deși datele privind CGM la tinerii cu diabet
zaharat de tip 2 sunt rare (202), CGM ar putea luate în considerare la persoanele care necesită
monitorizare frecventă a glicemiei pentru gestionarea diabetului.

Chirurgie metabolică

13.74 Chirurgia metabolică poate luată în considerare pentru tratamentul adolescenților cu diabet
zaharat de tip 2 care au obezitate severă (IMC> 35 kg / m2) și care au glicemie controlată și / sau
comorbidități grave în ciuda stilului de viață și a intervenției farmacologice.

13.75 Chirurgia metabolică trebuie efectuată numai de un chirurg experimentat care lucrează ca
parte a unei echipe multidisciplinare bine organizate și angajate, inclusiv un chirurg, endocrinolog,
nutriționist dietetician, specialist în sănătate comportamentală și asistent medical.

Rezultatele intervențiilor privind scăderea în greutate și stilul de viață pentru obezitate la copii și
adolescenți au fost dezamăgitoare și nici o intervenție farmacologică e cientă și sigură nu este
disponibilă sau aprobată de către Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente la tineri. În
ultimul deceniu, intervenția chirurgicală de slăbit a fost din ce în ce mai efectuată la adolescenții cu
obezitate. Micile analize retrospective și un studiu prospectiv multicentric non-randomizat sugerează
că chirurgia bariatrică sau metabolică poate avea bene cii la adolescenții cu obezitate și diabet de tip
2 similare cu cele observate la adulți. Adolescenții experimentează grade similare de pierdere în
greutate, remisie a diabetului zaharat și îmbunătățirea factorilor de risc cardiometabolici timp de cel
puțin 3 ani după operație (203). O analiză secundară a datelor din studiile Teen-Longitudinale ale
Chirurgiei Bariatrice (Teen-LABS) și studiile TODAY sugerează că tratamentul chirurgical al
adolescenților cu obezitate severă și diabet de tip 2 este asociat cu un control glicemic îmbunătățit
(204); cu toate acestea, niciun studiu randomizat nu a comparat încă e cacitatea și siguranța
intervenției chirurgicale cu cele ale opțiunilor de tratament convenționale la adolescenți (205). Liniile
directoare utilizate ca indicație pentru chirurgia metabolică la adolescenți includ, în general, IMC>

189

fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

 35 kg / m2 cu comorbidități sau IMC> 40 kg / m2 cu sau fără comorbidități (206-217). O serie de

grupuri, inclusiv grupul de studiu bariatric pediatric și studiul Teen-LABS, au demonstrat e cacitatea
intervenției chirurgicale metabolice la adolescenți (210-216).

Prevenirea și gestionarea complicațiilor diabetului

Nefropatie

13.76 Tensiunea arterială trebuie măsurată la ecare vizită.

13.77 Tensiunea arterială trebuie optimizată pentru a reduce riscul și / sau pentru a încetini progresia
bolii renale diabetice.

13.78 Dacă tensiunea arterială este ≥90 percentilă pentru vârstă, sex și înălțime sau, la adolescenți
≥13 ani, tensiunea arterială este ≥120 / 80 mmHg, ar trebui pus un accent sporit pe gestionarea
stilului de viață pentru a promova pierderea în greutate. Dacă tensiunea arterială rămâne peste
percentila 90 sau, la adolescenți ≥13 ani, tensiunea arterială este ≥120 / 80 după 6 luni, trebuie
inițiată terapia antihipertensivă.

13.79 În plus față de modi carea stilului de viață, tratamentul farmacologic al hipertensiunii arteriale
(tensiunea arterială sistolică sau tensiunea arterială diastolică constant ≥95 percentilă pentru vârstă,
sex și înălțime sau ≥140 / 90 mmHg la adolescenții ≥13 ani) trebuie luat în considerare de îndată ce
hipertensiunea arterială este con rmat.

13.80 Opțiunile terapeutice inițiale includ inhibitori ai ECA sau blocanți ai receptorilor de
angiotensină. Pot adăugați și alți agenți care scad tensiunea arterială, după cum este necesar. C

13.81 Aportul de proteine trebuie să e la doza zilnică recomandată de 0,8 g / kg / zi.

13.82 Raportul urină albumină-creatinină trebuie obținut în momentul diagnosticului și anual ulterior.
Un raport crescut de urină albumină-creatinină (> 30 mg / g creatinină) trebuie con rmat pe două
din cele trei probe.

13.83 Rata estimată de ltrare glomerulară trebuie determinată în momentul diagnosticului și anual
ulterior.

13,84 La pacienții care nu sunt gravide cu diabet și hipertensiune arterială, e un inhibitor ECA, e
un blocant al receptorilor angiotensinei este recomandat pentru cei cu un raport ușor crescut de
albumină-creatinină urinară (30-299 mg / g creatinină) și este foarte recomandat pentru cei cu
albumină urinară -raportin creatinină> 300 mg / g creatinină și / sau rata estimată de ltrare
glomerulară <60 ml / min / 1,73 m2.

13,85 Pentru cei cu nefropatie, monitorizarea continuă (raportul anual de albumină-creatinină

urinară, rata estimată de ltrare glomerulară și potasiu seric) poate ajuta la evaluarea aderenței și la
detectarea progresiei bolii.

13.86 Se recomandă trimiterea la nefrologie în caz de incertitudine etiologică, agravarea raportului

urinar albumină-creatinină sau scăderea ratei estimate de ltrare glomerulară.

190

fi

fi
fi
​​
fi

fi

fi

fi

fi

fi

fi

fi
fi

fi
 Neuropatie

Tinerii cu diabet de tip 2 ar trebui să e examinați pentru prezența neuropatiei prin examinarea
piciorului la diagnostic și anual. Examinarea ar trebui să includă inspecția, evaluarea pulsurilor
piciorului, pinprick și teste de 10 g de senzație de mono lament, testarea senzației de vibrație folosind
un diapazon de 128 Hz și teste de re exie a gleznei.

13.88 Prevenirea ar trebui să se concentreze pe atingerea obiectivelor glicemice.

Retinopatie

13.89 Screeningul pentru retinopatie trebuie efectuat prin fundoscopie dilatată sau fotogra e retiniană
la sau imediat după diagnosticare și anual după aceea. C

13.90 Optimizarea glicemiei este recomandată pentru a reduce riscul sau pentru a încetini progresia
retinopatiei.

13.91 Examinarea mai puțin frecventă (la ecare 2 ani) poate luată în considerare dacă există un
cont glicemic adecvat rol și un examen normal de ochi.

Boală hepatică grasă nealcoolică

13.92 Evaluarea bolilor hepatice grase nealcoolice (prin măsurarea AST și ALT) trebuie făcută la
diagnostic și ulterior anual.

13.93 Trebuie luată în considerare trimiterea la gastroenterologie pentru creșterea persistentă sau
agravarea transaminazelor.

Apnee obstructivă în somn

13.94 Screeningul pentru simptomele apneei de somn trebuie făcut la ecare vizită și se recomandă
trimiterea la un specialist în somn pediatric pentru evaluare și o polisomnogramă, dacă este indicat.
Apneea obstructivă în somn trebuie tratată atunci când este documentată.

Sindromul ovarului polichistic

13.95 Evaluați sindromul ovarului polichistic la femeile adolescente cu diabet de tip 2, inclusiv studii
de laborator atunci când este indicat.

13.96 Pastilele contraceptive orale pentru tratamentul sindromului ovarului polichistic nu sunt
contraindicate fetelor cu diabet de tip 2.

13.97 Metformina, în plus față de modi carea stilului de viață, poate îmbunătăți ciclicitatea
menstruală și hiperandrogenismul la fetele cu diabet de tip 2.

191

fl
fi

fi

fi

fi

fi
fi

fi
 Boala cardiovasculara

13.98 Intervențiile intensive de stil de viață axate pe scăderea în greutate, dislipidemie, hipertensiune și
disglicemie sunt importante pentru a preveni bolile macrovasculare evidente la vârsta adultă timpurie.

Dislipidemie

13.99 Testarea lipidelor trebuie efectuată atunci când controlul glicemic inițial a fost realizat și anual
ulterior.

13.100 Obiectivele optime sunt colesterolul LDL <100 mg / dL (2,6 mmol / L), colesterolul HDL>
35 mg / dL (0,91 mmol / L) și trigliceridele <150 mg / dL (1,7 mmol / L).

13.101 Dacă lipidele sunt anormale, terapia inițială ar trebui să conste în optimizarea controlului
glucozei și a terapiei nutriționale medicale pentru a limita cantitatea de calorii de la grăsimi la
25-30%, grăsimi saturate la <7%, colesterol <200 mg / zi, evitați grăsimile trans, și vizează
aproximativ 10% calorii din grăsimile mononesaturate pentru LDL crescut. Pentru trigliceride
crescute, terapia nutrițională medicală ar trebui să se concentreze, de asemenea, pe scăderea aportului
simplu de zahăr și creșterea acizilor grași n-3 din dietă, pe lângă modi cările de mai sus.

13.102 Dacă colesterolul LDL rămâne> 130 mg / dL după 6 luni de intervenție dietetică, inițiați
terapia cu statină, cu obiectivul de LDL <100 mg / dL, după consilierea reproductivă a femeilor din
cauza efectelor teratogene potențiale ale statinelor.

13.103 Dacă trigliceridele sunt> 400 mg / dL (4,7 mmol / L) în post sau> 1.000 mg / dL (11,6
mmol / L) nedecordate, optimizați glicemia și începeți bratul, cu un obiectiv <400 mg / dL (4,7
mmol / L) ) post (pentru a reduce riscul de pancreatită).

Testarea funcției cardiace

13.104 Screeningul de rutină pentru bolile de inimă cu electrocardiogramă, ecocardiogramă sau

testarea stresului nu este recomandat la tinerii asimptomatici cu diabet de tip 2. B

Comorbiditățile pot deja prezente în momentul diagnosticării diabetului de tip 2 la tineri (173,218).
Prin urmare, la diagnostic trebuie efectuate măsurători ale tensiunii arteriale, un panou lipidic în
repaus alimentar, evaluarea raportului aleator albumină-creatinină din urină și o examinare dilatată a
ochilor. Condițiile medicale suplimentare care ar trebui să e abordate includ boala ovarului
polichistic și alte comorbidități asociate cu obezitatea pediatrică, cum ar apneea de somn, steatoza
hepatică, complicațiile ortopedice și preocupările psihosociale. Declarația de poziție ADA „Evaluarea
și gestionarea diabetului de tip 2 cu debut la tineret” (2) oferă îndrumări privind prevenirea,
screeningul și tratamentul diabetului de tip 2 și comorbiditățile acestuia la copii și adolescenți.

Diabetul de tip 2 cu debut la tineret este asociat cu o sarcină semni cativă a riscului microvascular și
macrovascular și o creștere substanțială a riscului de morbiditate și mortalitate cardiovasculară la o

192

fi

fi

fi
fi
fi
fi

 vârstă mai timpurie decât la cei diagnosticați mai târziu în viață (219). Riscul de complicație mai mare
în diabetul de tip 2 cu debut mai devreme este probabil legat de expunerea prelungită la viață la
hiperglicemie și alți factori de risc aterogen, inclusiv rezistența la insulină, dislipidemia, hipertensiunea
și in amația cronică. Există un risc scăzut de hipoglicemie la tinerii cu diabet de tip 2, chiar dacă
aceștia sunt tratați cu insulină (220) și există rate ridicate de complicații (190-193). Aceste
comorbidități ale diabetului zaharat par a , de asemenea, mai mari decât la tinerii cu diabet zaharat
de tip 1, în ciuda duratei mai scurte a diabetului și a nivelului de A1C mai mic (218). În plus, progresia
anomaliilor vasculare pare a mai pronunțată la diabetul de tip 2 cu debut la tineret, comparativ cu
diabetul de tip 1 de durată similară, inclusiv bolile cardiace ischemice și accidentul vascular cerebral

Factori psihosociali

13.105 Furnizorii ar trebui să evalueze securitatea alimentară, stabilitatea locuințelor / lipsa

adăpostului, alfabetizarea în materie de sănătate, barierele nanciare și sprijinul social / comunitar și
să aplice aceste informații la deciziile de tratament.

13.106 Utilizați instrumente standardizate și validate adecvate pacientului pentru a evalua starea de
diabet și starea de sănătate mentală / comportamentală la tinerii cu diabet de tip 2, cu atenție la
simptomele depresiei n și tulburări de alimentație și se referă la îngrijirea de specialitate atunci când
este indicat.

13.107 Atunci când alegeți medicamente pentru scăderea glucozei sau alte medicamente pentru tinerii
cu supraponderalitate sau obezitate și diabet de tip 2, luați în considerare comportamentul de
administrare a medicamentelor și efectul lor asupra greutății.

13.108 Începând cu pubertatea, consilierea preconcepțională ar trebui să e încorporată în vizitele de

rutină ale clinicii de diabet pentru toate femeile a ate la vârsta fertilă, din cauza rezultatelor adverse
ale sarcinii la această populație.

13.109 Pacienții trebuie examinați în privința consumului de tutun, țigări electronice și alcool la
diagnosticare și în mod regulat după aceea.

Majoritatea tinerilor cu diabet zaharat de tip 2 provin din grupuri minoritare rasiale / etnice, au un
statut socio-economic scăzut și au adesea mai mulți factori de stres psihosocial. Luarea în considerare
a contextului sociocultural și eforturile de personalizare a managementului diabetului sunt de o
importanță critică pentru a minimiza barierele în calea îngrijirii, a spori aderența și a maximiza
răspunsul la tratament.

Dovezile despre tulburările și simptomele psihiatrice la tinerii cu diabet zaharat de tip 2 sunt limitate
(222-226), dar având în vedere contextul sociocultural pentru mulți tineri și povara medicală și
obezitatea asociate cu diabetul de tip 2, este indicată supravegherea continuă a sănătății mintale /
sănătății comportamentale . Simptomele depresiei și alimentației dezordonate sunt frecvente și
asociate cu un control glicemic mai slab.

193

fl

fi

fi

fl

fi

fi

 Multe dintre medicamentele prescrise pentru diabet și tulburări psihiatrice sunt asociate cu creșterea
în greutate și pot crește îngrijorările pacienților cu privire la alimentație, forma corpului și greutatea

Studiul TODAY a documentat (231) că, în ciuda consilierii speci ce bolii și vârstei, 10,2% dintre
femeile din cohortă au rămas însărcinate peste o medie de 3,8 ani de participare la studiu. De
remarcat, 26,4% dintre sarcini s-au încheiat cu avort spontan, naștere mortală sau moarte
intrauterină, iar 20,5% dintre sugarii născuți în viață au avut o anomalie congenitală majoră.

Trecerea de la îngrijirea pediatrică la cea pentru adulți

13.110 Furnizorii de diabet pediatric ar trebui să înceapă să pregătească tinerii pentru tranziția la
îngrijirea sănătății adulților la începutul adolescenței și, cel târziu, cu cel puțin 1 an înainte de
tranziție.

13.111 Atât furnizorii de îngrijire a diabetului, atât copiii, cât și adulții, ar trebui să ofere sprijin și
resurse pentru tranziția adulților tineri.

13.112 Tinerii cu diabet zaharat de tip 2 trebuie transferați unui specialist în diabet zaharat orientat
spre adulți atunci când pacientul și furnizorul consideră că este adecvat.

Îngrijirea și supravegherea atentă a gestionării diabetului sunt schimbate din ce în ce mai mult de la
părinți și alți adulți la tinerii cu diabet de tip 1 sau tip 2 pe parcursul copilăriei și adolescenței.
Trecerea de la furnizorii de servicii medicale pentru copii la adulți, totuși, apare adesea brusc pe
măsură ce adolescentul în vârstă intră în următoarea etapă de dezvoltare, denumită vârstă adultă
emergentă (232), care este o perioadă critică pentru tinerii cu diabet zaharat. În această perioadă de
tranziții majore de viață, tinerii încep să se mute din casele părinților și trebuie să devină pe deplin
responsabili pentru îngrijirea diabetului. Noile lor responsabilități includ autogestionarea diabetului,
stabilirea programărilor medicale și nanțarea asistenței medicale, odată ce nu mai sunt acoperite de
planurile de asigurări de sănătate ale părinților (acoperirea continuă până la vârsta de 26 de ani este
disponibilă în prezent în conformitate cu prevederile din SUA Act). Pe lângă de ciențele din îngrijirea
sănătății, aceasta este și o perioadă asociată cu deteriorarea stabilității glicemice; apariția crescută a
complicațiilor acute; provocări psihosociale, emoționale și comportamentale; și apariția complicațiilor
cronice (233-236). Perioada de tranziție de la îngrijirea pediatrică la cea pentru adulți este predispusă
la fragmentare în furnizarea asistenței medicale, care poate avea un impact negativ asupra calității,
costurilor și rezultatelor asistenței medicale (237). Au fost documentate rezultatele agravante ale
sănătății diabetului în timpul tranziției la îngrijirea adulților și la vârsta adultă timpurie (238.239).

Deși dovezile științi ce sunt limitate, este clar că o plani care cuprinzătoare și coordonată care începe
la începutul adolescenței este necesară pentru a facilita o tranziție fără probleme de la asistența
medicală pediatrică la cea a adulților (233.234.240.241). Noile tehnologii și alte intervenții sunt
încercate pentru a sprijini tranziția la îngrijirea adulților la vârsta adultă tânără (242-246).

194

fi
fi

fi
fi

fi

 CAPITOLUL 14
Diabetul în timpul sarcinii

Prevalența diabetului în timpul sarcinii a crescut în SUA în paralel cu epidemia mondială de obezitate.
Prevalența diabetului de tip 1 și a tipului 2 crește nu numai la femeile de vârstă reproductivă, dar
există și o creștere dramatică a ratelor raportate de diabet zaharat gestațional. Diabetul conferă un risc
matern și fetal semni cativ mai mare legat în mare măsură de gradul de hiperglicemie, dar și legat de
complicațiile cronice și comorbiditățile diabetului. În general, riscurile speci ce ale diabetului în
timpul sarcinii includ avort spontan, anomalii fetale, preeclampsie, deces fetal, macrosomie,
hipoglicemie neonatală, hiperbilirubinemie și sindrom de detresă respiratorie neonatală, printre altele.
În plus, diabetul în timpul sarcinii poate crește riscul de obezitate, hipertensiune și diabet de tip 2 la
descendenți mai târziu în viață (1,2).

Consiliere preconcepțională

14.1 Începând cu pubertatea și continuând la toate femeile cu diabet și potențial reproductiv,

consilierea preconcepțională ar trebui să e încorporată în îngrijirea de rutină a diabetului.

14.2 Ar trebui să se discute plani carea familială și ar trebui să se prescrie contracepția e cientă
(având în vedere contracepția reversibilă cu acțiune îndelungată) și să se utilizeze până când regimul
de tratament al unei femei și A1C sunt optimizate pentru sarcină.

14.3 Consilierea preconcepțională ar trebui să abordeze importanța atingerii nivelurilor de glucoză cât
mai aproape de normal posibil, în mod ideal A1C <6,5% (48 mmol / mol), pentru a reduce riscul de
anomalii congenitale, preeclampsie, macrosomie, naștere prematură și alte complicații .

Toate femeile a ate la vârsta fertilă cu diabet zaharat ar trebui să e informate cu privire la
importanța realizării și menținerii cât mai aproape de euglicemie posibilă înainte de concepție și pe tot
parcursul sarcinii. Studiile observaționale arată un risc crescut de embriopatie diabetică, în special
anencefalie, microcefalie, boli cardiace congenitale, anomalii renale și regresie caudală, direct
proporționale cu creșterea A1C în primele 10 săptămâni de sarcină (3). Deși studiile observaționale
sunt confundate de asocierea dintre A1C periconcepțional ridicat și alte comportamente slabe de
auto-îngrijire, cantitatea și consistența datelor sunt convingătoare și susțin recomandarea de a
optimiza glicemia înainte de concepție, dat ind că organogeneza are loc în principal la 5-8 săptămâni
de gestație, cu un A1C <6,5% (48 mmol / mol) asociat cu cel mai scăzut risc de anomalii congenitale,
preeclampsie și naștere prematură

Există oportunități de a educa toate femeile și adolescenții în vârstă de reproducere cu diabet cu

privire la riscurile sarcinilor neplani cate și la îmbunătățirea rezultatelor materne și fetale cu
plani carea sarcinii (8). Consilierea preconcepțională e cientă ar putea evita sănătatea substanțială și
poverile asociate costurilor la descendenți (9). Ar trebui să se discute plani carea familială, inclusiv
bene ciile contracepției reversibile cu acțiune îndelungată, iar contracepția e cientă trebuie prescrisă
și utilizată până când o femeie este pregătită și gata să rămână însărcinată (10-14).

195

fi
fi
fl

fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi

 Pentru a reduce la minimum apariția complicațiilor, începând cu debutul pubertății sau la diagnostic,
toate fetele și femeile cu diabet a at la vârsta fertilă ar trebui să primească educație despre 1) riscurile
malformațiilor asociate cu sarcini neplani cate și chiar cu hiperglicemie ușoară și 2) utilizarea
contracepție e cientă în orice moment când se previne o sarcină. Consilierea preconcepțională
utilizând instrumente educaționale adecvate dezvoltării le permite fetelor adolescente să ia decizii bine
informate

Îngrijirea preconcepțională

14.4 Femeile cu diabet preexistent care plani că o sarcină ar trebui, în mod ideal, gestionate începând
cu preconcepția într-o clinică multidisciplinară, incluzând un endocrinolog, specialist în medicină
materno-fetală, nutriționist dietetician înregistrat și specialist în îngrijirea și educația diabetului, atunci
când sunt disponibile.

14.5 În plus față de atenția concentrată asupra atingerii obiectivelor glicemice A, îngrijirea standard
preconcepțională ar trebui să e sporită cu un accent suplimentar asupra nutriției, educației diabetului
și screening-ului pentru comorbiditățile și complicațiile diabetului.

14.6 Femeile cu diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2 care plani că sarcina sau care au rămas
însărcinate trebuie sfătuiți cu privire la riscul de dezvoltare și / sau progresia retinopatiei diabetice.
Examinările oculare dilatate ar trebui să aibă loc în mod ideal înainte de sarcină sau în primul
trimestru, iar apoi pacienții trebuie monitorizați în ecare trimestru și timp de 1 an postpartum, după
cum este indicat de gradul de retinopatie și după cum este recomandat de către furnizorul de îngrijire
a ochilor.

Importanța îngrijirii preconcepționale pentru toate femeile este evidențiată de Avizul 762 al
Consiliului Colegiului American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG), Consiliere în maternitate
(16). Un punct cheie este necesitatea de a încorpora o întrebare despre planurile unei femei pentru
sarcină în îngrijirile primare și ginecologice de rutină. Îngrijirea preconcepțională a femeilor cu diabet
trebuie să includă examinările standard și îngrijirea recomandată pentru toate femeile care plani că
sarcina (16). Prescrierea vitaminelor prenatale (cu cel puțin 400 μg de acid folic și 150 μg de iodură de
potasiu [17]) este recomandată înainte de concepție. Revizuirea și consilierea cu privire la utilizarea
produselor cu nicotină, alcool și droguri recreative, inclusiv marijuana, sunt importante. Îngrijirea
standard include screening-ul pentru bolile cu transmitere sexuală și bolile tiroidiene, vaccinările
recomandate, screeningul genetic de rutină, o revizuire atentă a tuturor medicamentelor eliberate pe
bază de prescripție medicală și fără prescripție medicală și a suplimentelor utilizate și o revizuire a
istoricului de călătorie și a planurilor cu o atenție specială în zonele cunoscute cu virusul Zika , așa
cum este subliniat de ACOG. Vezi Tabelul 14.1 pentru detalii suplimentare despre elementele îngrijirii
preconcepționale (16,18). Atunci când este indicat, se recomandă consiliere cu privire la riscurile
speci ce ale obezității în timpul sarcinii și intervenții asupra stilului de viață pentru prevenirea și
tratarea obezității, inclusiv trimiterea la un nutriționist dietetician înregistrat (RD / RDN).

196

fi

fi

fi
fl
fi
fi
fi
fi

fi
 Consilierea speci că diabetului ar trebui să includă o explicație a riscurilor pentru mamă și făt legate
de sarcină și modalitățile de reducere a riscului, inclusiv stabilirea obiectivelor glicemice, gestionarea
stilului de viață și terapia nutriției medicale. Cea mai importantă componentă speci că diabetului din
îngrijirea preconcepțională este realizarea obiectivelor glicemice înainte de concepție. Testarea
speci că diabetului ar trebui să includă raportul A1C, creatinină și raportul urinar albumină-
creatinină. O atenție specială trebuie acordată revizuirii listei de medicamente pentru medicamentele
potențial dăunătoare (de exemplu, inhibitori ai ECA [19,20], blocanți ai receptorilor de angiotensină
[19] și statine [21,22]). Se recomandă o recomandare pentru un examen complet de ochi. Femeile cu
retinopatie diabetică preexistentă vor avea nevoie de o monitorizare atentă în timpul sarcinii pentru a
evalua progresia retinopatiei și pentru a oferi tratament dacă este indicat (23).

Mai multe studii au arătat rezultate îmbunătățite ale diabetului și ale sarcinii atunci când îngrijirea a
fost acordată de la preconcepție până la sarcină de către un grup multidisciplinar axat pe
îmbunătățirea controlului glicemic (24-27). Un studiu a arătat că îngrijirea diabetului preexistent în
clinicile care includeau diabet zaharat și specialiști în obstetrică au îmbunătățit îngrijirea (27). Cu toate
acestea, nu există un consens cu privire la structura îngrijirii multidisciplinare a echipei pentru diabet
și sarcină și există o lipsă de dovezi cu privire la impactul asupra rezultatelor diferitelor metode de
livrare a asistenței medicale (28).

Ținte glicemice în timpul sarcinii

14.7 Postul și auto-monitorizarea postprandială a glucozei din sânge sunt recomandate atât în diabetul
zaharat gestațional, cât și în diabetul preexistent în timpul sarcinii, pentru a atinge niveluri optime de
glucoză. Țintele de glucoză sunt glucoza plasmatică în repaus alimentar <95 mg / dL (5,3 mmol / L)
și e glucoza postprandială de 1 h <140 mg / dL (7,8 mmol / L), e glucoza postprandială de 2 h
<120 mg / dL (6,7 mmol / L) L). Unele femei cu diabet preexistent ar trebui, de asemenea, să testeze
glucoza din sânge preprandial.

14.8 Datorită creșterii volumului de celule roșii din sânge, A1C este ușor mai scăzută în timpul sarcinii
normale decât la femeile normale care nu sunt gravide. În mod ideal, ținta A1C în sarcină este <6%
(42 mmol / mol) dacă acest lucru poate atins fără hipoglicemie semni cativă, dar ținta poate
relaxată la <7% (53 mmol / mol) dacă este necesar pentru a preveni hipoglicemia.

14.9 Atunci când este utilizat în plus față de auto-monitorizarea pre și postprandială a glicemiei,
monitorizarea continuă a glucozei poate ajuta la atingerea obiectivelor A1C în diabet și sarcină.

14.10 Atunci când este utilizat în plus față de auto-monitorizarea glicemiei care vizează țintele
tradiționale pre- și postprandiale, monitorizarea continuă a glucozei poate reduce macrosomia și
hipoglicemia neonatală în timpul sarcinii complicate de diabetul de tip 1.

14.11 Măsurile de monitorizare continuă a glucozei pot utilizate ca adjuvant, dar nu trebuie utilizate
ca înlocuitor pentru auto-monitorizarea glicemiei pentru a atinge ținte glicemice pre și postprandiale
optime.

197
fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi

fi
​​
fi

 14.12 Calculele estimate ale A1C și ale indicatorilor de gestionare a glucozei utilizate în mod obișnuit
nu trebuie utilizate în timpul sarcinii ca estimări ale A1C.

Sarcina la femeile cu metabolism normal al glucozei se caracterizează prin niveluri de post ale
glucozei din sânge care sunt mai mici decât în starea non-gravidă datorită absorbției glucozei
independente de insulină de către făt și placentă și prin hiperglicemie ușoară postprandială și
intoleranță la carbohidrați ca urmare a hormonilor placentari diabetogeni. . La pacienții cu diabet
preexistent, obiectivele glicemice sunt de obicei atinse printr-o combinație de administrare de insulină
și terapie de nutriție medicală. Deoarece țintele glicemice în timpul sarcinii sunt mai stricte decât la
persoanele care nu sunt gravide, este important ca femeile cu diabet să mănânce cantități consistente
de carbohidrați pentru a se potrivi cu doza de insulină și pentru a evita hiperglicemii. a sau
hipoglicemie. Trimiterea la un RD / RDN este importantă pentru a stabili un plan alimentar și un
raport insulină-carbohidrați și pentru a determina obiectivele de creștere în greutate.

Fiziologia insulinei

Având în vedere că sarcina timpurie este o perioadă de sensibilitate crescută la insulină și niveluri mai
scăzute de glucoză, multe femei cu diabet de tip 1 vor avea necesități mai mici de insulină și un risc
crescut de hipoglicemie (29). În jurul a 16 săptămâni, rezistența la insulină începe să crească, iar
dozele zilnice totale de insulină cresc liniar de ± 5% pe săptămână până în săptămâna 36. Acest lucru
are ca rezultat, de obicei, o dublare a dozei zilnice de insulină în comparație cu cerința de pre-sarcină.
Necesarul de insulină se reduce la sfârșitul celui de-al treilea trimestru odată cu îmbătrânirea
placentară. O reducere rapidă a necesităților de insulină poate indica dezvoltarea insu cienței
placentare (30). La femeile cu funcție pancreatică normală, producția de insulină este su cientă pentru
a răspunde provocării acestei rezistențe ziologice la insulină și pentru a menține nivelurile normale
de glucoză. Cu toate acestea, la femeile cu diabet, hiperglicemia apare dacă tratamentul nu este
ajustat corespunzător.

Monitorizarea glucozei

Re ectând această ziologie, se recomandă postul și monitorizarea postprandială a glicemiei pentru a

realiza controlul metabolic la femeile gravide cu diabet zaharat. Testarea pre-prandială este, de
asemenea, recomandată atunci când se utilizează pompe de insulină sau terapie bazală-bolus, astfel
încât doza preminală de insulină cu acțiune rapidă să poată ajustată. Monitorizarea postprandială
este asociată cu un control glicemic mai bun și un risc mai mic de preeclampsie (31-33). Nu există
studii randomizate cu putere adecvată care să compare diferitele ținte glicemice ale postului și ale
meselor la diabet în timpul sarcinii.

Similar cu țintele recomandate de ACOG (limitele superioare sunt aceleași ca și pentru diabetul
mellitus gestațional [GDM], descrise mai jos) (34), țintele recomandate de ADA pentru femeile cu
diabet de tip 1 sau tip 2 sunt următoarele:

Glucoza a jeun 70-95 mg / dL (3,9-5,3 mmol / L) și oricare

Glucoză postprandială 1h 110-140 mg / dL (6,1-7,8 mmol / L) sau

Glucoză postprandială 2h 100-120 mg / dL (5,6-6,7 mmol / L

198
fl

fi

fi

​​

fi

fi
fi
 Limitele inferioare se bazează pe media glicemiei normale în timpul sarcinii (35). Limitele inferioare
nu se aplică diabetului de tip 2 controlat de dietă. Hipoglicemia în sarcină este de nită și tratată în
Recomandările 6.9–6.14 (Secțiunea 6 „Ținte glicemice”, https://doi.org/10.2337/dc21-S006). Aceste
valori reprezintă un control optim dacă pot realizate în siguranță. În practică, poate o provocare
pentru femeile cu diabet zaharat de tip 1 să atingă aceste ținte fără hipoglicemie, în special femeile cu
antecedente de hipoglicemie recurentă sau de ignorare a hipoglicemiei. Dacă femeile nu pot atinge
aceste ținte fără hipoglicemie semni cativă, ADA sugerează ținte mai puțin stricte pe baza experienței
clinice și a individualizării îngrijirii.

A1C în timpul sarcinii

În studiile la femei fără diabet preexistent, creșterea nivelului de A1C în intervalul normal este
asociată cu rezultate adverse (36). În studiul privind hiperglicemia și rezultatul advers al sarcinii
(HAPO), nivelurile crescute de glicemie au fost, de asemenea, asociate cu agravarea rezultatelor (37).
Studiile observaționale asupra diabetului preexistent și a sarcinii arată cele mai mici rate de rezultate
fetale adverse în asociere cu A1C <6-6,5% (42-48 mmol / mol) la începutul gestației (4-6,38). Studiile
clinice nu au evaluat riscurile și bene ciile realizării acestor obiective, iar obiectivele tratamentului ar
trebui să ia în considerare riscul de hipoglicemie maternă în stabilirea unei ținte individualizate de
<6% (42 mmol / mol) la <7% (53 mmol / mol) . Datorită creșterilor ziologice ale rotației globulelor
roșii, nivelurile A1C scad în timpul sarcinii normale (39,40). În plus, deoarece A1C reprezintă o
măsură integrată a glucozei, este posibil să nu capteze complet hiperglicemia postprandială, care
determină macrosomia. Astfel, deși A1C poate util, acesta trebuie utilizat ca o măsură secundară a
controlului glicemic în timpul sarcinii, după auto-monitorizarea glicemiei.

În al doilea și al treilea trimestru, A1C <6% (42 mmol / mol) prezintă cel mai mic risc de sugari de
vârstă mare pentru gestație (38,41,42), naștere prematură (43) și preeclampsie (1,44 ). Luând în
considerare toate acestea, o țintă de <6% (42 mmol / mol) este optimă în timpul sarcinii dacă se poate
realiza fără hipoglicemie semni cativă. Ținta A1C la un anumit pacient trebuie atinsă fără
hipoglicemie, care, pe lângă sechelele adverse obișnuite, poate crește riscul unei greutăți scăzute la
naștere (45). Având în vedere modi carea cineticii celulelor roșii din sânge în timpul sarcinii și
modi cările ziologice ale parametrilor glicemici, este posibil ca nivelurile A1C să e monitorizate
mai frecvent decât de obicei (de exemplu lunar).

Monitorizarea continuă a glucozei în timpul sarcinii

CONCEPTT (Monitorizarea continuă a glucozei la femeile gravide cu diabet zaharat de tip 1) a fost
un studiu controlat randomizat de monitorizare continuă a glucozei (CGM) în plus față de îngrijirea
standard, inclusiv optimizarea țintelor de glucoză pre și postprandiale față de îngrijirea standard
pentru femeile gravide cu tip 1 Diabet. A demonstrat valoarea CGM în sarcină complicată de diabetul
de tip 1, arătând o îmbunătățire ușoară a A1C fără o creștere a hipoglicemiei și reduceri ale nașterilor
de vârstă mare pentru gestație, durata șederii și hipoglicemia neonatală (46). Un studiu observațional
de cohortă care a evaluat variabilele glicemice raportate utilizând CGM a constatat că glucoza medie
mai mică, deviația standard mai mică și un procent mai mare de timp în intervalul țintă au fost
asociate cu un risc mai mic de nașteri de vârstă mare pentru gestație și alte rezultate neonatale adverse

199

fi
fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
 (47). Utilizarea glucozei medii raportate de CGM este superioară utilizării A1C estimate, a
indicatorului de gestionare a glucozei și a altor calcule pentru estimarea A1C, având în vedere
modi cările la A1C care apar în timpul sarcinii (48). Timpul CGM în interval (TIR) poate utilizat
pentru evaluarea controlului glicemic la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, dar nu oferă date
acționabile pentru a aborda hipoglicemia sau hiperglicemia postprandială și post. Nu există date care
să susțină utilizarea TIR la femeile cu diabet de tip 2 sau GDM.

Consensul internațional cu privire la intervalul de timp (49) susține intervalele țintă de sarcină și
obiectivele TIR pentru pacienții cu diabet de tip 1 care utilizează CGM, așa cum sa raportat pe
pro lul ambulator al glucozei.

Intervalul țintă 63-140 mg / dL (3,5-7,8 mmol / L): TIR, obiectiv> 70%

Timp sub interval (<63 mg / dL [3,5 mmol / L]), obiectiv <4%

Timp sub interval (<54 mg / dL [3,0 mmol / L]), obiectiv <1%

Timp peste interval (> 140 mg / dL [7,8 mmol / L]), obiectiv <25%.

Managementul diabetului gestațional mellitus

14.13 Schimbarea comportamentului în stilul de viață este o componentă esențială a gestionării

diabetului zaharat gestațional și poate su cientă pentru tratamentul multor femei. Dacă este necesar,
pentru a atinge țintele glicemice trebuie adăugată insulină.

14.14 Insulina este medicamentul preferat pentru tratarea hiperglicemiei în diabetul zaharat
gestațional. Metformina și gliburida nu trebuie utilizate ca agenți de primă linie, deoarece ambele
traversează placenta către făt. A Alte medicamente pentru scăderea glucozei injectabile pe cale orală și
fără insulină nu au date de siguranță pe termen lung.

14.15 Metformina, atunci când este utilizată pentru tratarea sindromului ovarului polichistic și
inducerea ovulației, trebuie întreruptă până la sfârșitul primului trimestru.

GDM se caracterizează printr-un risc crescut de greutate mare la naștere la vârsta gestațională și
complicații neonatale și de sarcină și un risc crescut de diabet matern de tip 2 pe termen lung și de
descendență a metabolismului anormal al glucozei în copilărie. Aceste asociații cu rezultatele testului
de toleranță la glucoză pe cale orală maternă (OGTT) sunt continue, fără puncte de in exiune clare
(37,50). Descendenții cu expunere la GDM netratat au o sensibilitate redusă la insulină și o
compensare a celulelor β și sunt mai susceptibili de a avea toleranță la glucoză afectată în copilărie
(51). Cu alte cuvinte, riscurile pe termen scurt și pe termen lung cresc odată cu hiperglicemia maternă
progresivă. Prin urmare, toate femeile ar trebui testate. Deși există o oarecare eterogenitate, multe
studii randomizate controlate (ECA) sugerează că riscul de GDM poate redus prin consiliere în
dietă, exerciții zice și stil de viață, în special atunci când intervențiile sunt începute în primul sau
începutul celui de-al doilea trimestru. Nu există studii de intervenție la descendenții mamelor cu
GDM

200

fi
fi

fi

fi
fi

fi

​​
fl
fi
 Managementul stilului de viață

După diagnostic, tratamentul începe cu terapie medicală de nutriție, activitate zică și controlul
greutății, în funcție de greutatea pregestativă, așa cum este subliniat în secțiunea de mai jos privind
diabetul de tip 2 preexistent, precum și monitorizarea glucozei care vizează obiectivele recomandate
de al cincilea atelier internațional. Conferința privind diabetul gestational mellitus:

Glucoză în repaus alimentar <95 mg / dL (5,3 mmol / L) și oricare

Glucoză postprandială de o oră <140 mg / dL (7,8 mmol / L) sau

Glucoză postprandială de două ore <120 mg / dL (6,7 mmol / L)

Limitele inferioare țintă glicemice de nite mai sus pentru diabetul preexistent se aplică GDM care
este tratat cu insulină. În funcție de populație, studiile sugerează că 70-85% dintre femeile
diagnosticate cu GDM sub Carpenter-Coustan pot controla GDM numai cu modi carea stilului de
viață; se anticipează că această proporție va chiar mai mare dacă se utilizează pragurile de
diagnostic ale Asociației Internaționale mai mici a grupurilor de studiu privind diabetul și sarcina (55).

Terapie de nutriție medicală

Terapia nutrițională medicală pentru GDM este un plan de nutriție individualizat dezvoltat între
femeie și un RD / RDN familiarizat cu gestionarea GDM (56,57). Planul alimentar ar trebui să ofere
un aport caloric adecvat pentru a promova sănătatea fetală / neonatală și maternă, pentru a atinge
obiectivele glicemice și pentru a promova creșterea în greutate în conformitate cu recomandările
Institutului de Medicină din 2009 (58). Nu există nici o cercetare de nitivă care să identi ce un aport
caloric optim speci c pentru femeile cu GDM sau să sugereze că necesarul lor de calorii este diferit de
cel al femeilor însărcinate fără GDM. Planul alimentar ar trebui să se bazeze pe o evaluare
nutrițională cu îndrumări de la aporturile dietetice de referință (DRI). DRI pentru toate femeile
însărcinate recomandă minimum 175 g carbohidrați, minimum 71 g proteine și 28 g bre. Dieta ar
trebui să sublinieze grăsimile mononesaturate și polinesaturate, limitând în același timp grăsimile
saturate și evitând grăsimile trans. Așa cum este adevărat pentru toate terapiile nutriționale la pacienții
cu diabet zaharat, cantitatea și tipul de carbohidrați vor avea un impact asupra nivelului de glucoză.
Carbohidrații simpli vor avea ca rezultat excursii mai mari după masă.

Terapie farmacologică

S-a demonstrat că tratamentul GDM cu stil de viață și insulină îmbunătățește rezultatele perinatale în
două studii randomizate de mari dimensiuni, așa cum este rezumat într-o revizuire a Task Force
Servicii Preventive din SUA . Insulina este agentul de primă linie recomandat pentru tratamentul
GDM în SUA În timp ce RCT individuale susțin e cacitatea limitată a metforminei) și gliburidei în
reducerea nivelurilor de glucoză pentru tratamentul GDM, acești agenți nu sunt recomandați ca
tratamentul în linie pentru GDM deoarece se știe că traversează placenta, iar datele privind siguranța
pe termen lung a descendenților sunt de o anumită îngrijorare . Mai mult, gliburida și metformina nu

201

fi

fi
fi
fi

fi

​​
fi
fi

fi
fi

 au reușit să asigure un control glicemic adecvat în ECA separate la 23% și, respectiv, 25-28% dintre
femeile cu GDM, respectiv.

Sulfoniluree

Se știe că sulfonilureele traversează placenta și au fost asociate cu creșterea hipoglicemiei neonatale.

Concentrațiile de gliburidă în plasma cordonului ombilical reprezintă aproximativ 50-70% din
nivelurile materne (63,64). Gliburida a fost asociată cu o rată mai mare de hipoglicemie și macrosomie
neonatală decât insulina sau metformina într-o meta-analiză și o revizuire sistematică din 2015 (65).

Mai recent, gliburida nu a putut găsită non-inferioară insulinei pe baza rezultatului compozit al
hipoglicemiei neonatale, macrosomiei și hiperbilirubinemiei (66). Datele de siguranță pe termen lung
pentru descendenții expuși la gliburidă nu sunt disponibile (66).

Metformin

Metformina a fost asociată cu un risc mai scăzut de hipoglicemie neonatală și o creștere mai mică a
greutății materne decât insulina în analizele sistematice (65,67-69). Cu toate acestea, metformina
traversează cu ușurință placenta, rezultând niveluri de metformină din sângele ombilical la fel de
ridicate sau mai mari decât nivelurile materne simultane (70,71). În analiza studiului Metformin în
diabetul gestațional: urmașii urmașilor (MiG TOFU) asupra descendenților de 7 până la 9 ani,
descendenții de 9 ani expuși metforminei în cohorta din Auckland pentru tratamentul GDM au fost
mai grei și a avut un raport mai mare între talie și înălțime și circumferința taliei decât cele expuse la
insulină (72). Acest lucru nu a fost găsit în cohorta Adelaidei. În două ECA de utilizare a metforminei
în sarcină pentru sindromul ovarului polichistic, urmărirea descendenților în vârstă de 4 ani a
demonstrat IMC mai mare și obezitate crescută la descendenții expuși la metformină (73,74). Un
studiu de urmărire la 5-10 ani a arătat că descendenții au avut IMC mai mare, raporturi greutate-
înălțime, circumferințe ale taliei și o creștere la limită a masei grase (74,75). Metformina este studiată
în două studii în curs de desfășurare cu diabet de tip 2 (Metformin la femeile cu diabet de tip 2 în
timpul sarcinii [MiTY] [76] și optimizarea medicală a gestionării diabetului de tip 2 care complică
sarcina [MOMPOD] [77]), dar de lungă durată Datele descendenților pe termen nu vor disponibile
de ceva timp. O meta-analiză recentă a concluzionat că expunerea la metformină a dus la nou-născuți
mai mici, cu accelerarea creșterii postnatale, rezultând IMC mai mare în copilărie (74).

Studiile randomizate, dublu-orb, controlate, care compară metformina cu alte terapii pentru
inducerea ovulației la femeile cu sindrom ovarian polichistic nu au demonstrat bene cii în prevenirea
avortului spontan sau GDM (78) și nu există nicio necesitate bazată pe dovezi de a continua
metformina la astfel de pacienți (79–81).

Există unele femei cu GDM care necesită terapie medicală care, din cauza costurilor, a barierelor
lingvistice, a înțelegerii sau a in uențelor culturale, este posibil să nu poată utiliza insulina în siguranță
sau e cient în timpul sarcinii. Agenții orali pot o alternativă la aceste femei după o discuție cu
privire la riscurile cunoscute și la necesitatea mai multor date de siguranță pe termen lung la
descendenți. Cu toate acestea, datorită potențialului de restricție a creșterii sau de acidoză în cazul

202

fi

fl
fi

fi

fi

fi

 insu cienței placentare, metformina nu trebuie utilizată la femeile cu hipertensiune sau preeclampsie
sau cu risc de restricție de creștere intrauterina

Insulină

Utilizarea insulinei trebuie să respecte instrucțiunile de mai jos. Atât injecțiile zilnice multiple de
insulină, cât și perfuzia subcutanată continuă de insulină sunt strategii rezonabile de livrare și niciuna
dintre acestea nu s-a dovedit a superioară celeilalte în timpul sarcinii (84).

Managementul diabetului de tip 1 preexistent și al diabetului de tip 2 în timpul sarcinii

Utilizarea insulinei

14.16 Insulina trebuie utilizată pentru tratamentul diabetului de tip 1 în timpul sarcinii. O insulină
este agentul preferat pentru tratamentul diabetului de tip 2 în timpul sarcinii.

14.17 Fie injecții zilnice multiple, e tehnologia pompei de insulină pot utilizate în sarcină
complicată de diabetul de tip 1.

Fiziologia sarcinii necesită titrarea frecventă a insulinei n pentru a corespunde cerințelor în schimbare
și subliniază importanța auto-monitorizării zilnice și frecvente a glicemiei. Datorită complexității
gestionării insulinei în timpul sarcinii, trimiterea la un centru specializat care oferă îngrijire în echipă
(cu membrii echipei, inclusiv medic specialist medicină materno-fetală, endocrinolog sau alt furnizor
cu experiență în gestionarea sarcinii la femeile cu diabet preexistent, dietetician, asistent medical și
asistent social, după cum este necesar) este recomandat dacă această resursă este disponibilă.

Niciunul dintre preparatele de insulină umană disponibile în prezent nu s-a demonstrat că traversează
placenta (84-89). O recenzie sistematică recentă Cochrane nu a fost în măsură să recomande niciun
regim speci c de insulină peste altul pentru tratamentul diabetului în timpul sarcinii (90).

În timp ce mulți furnizori preferă pompele de insulină în timpul sarcinii, nu este clar că sunt
superioare injecțiilor zilnice multiple (91,92). Pompele de insulină cu buclă închisă hibridă care permit
atingerea postului sarcinii și a țintelor glicemice postprandiale pot reduce hipoglicemia și permit o
dozare prandială mai agresivă pentru a atinge obiectivele. Nu toate pompele hibrid cu ciclu închis
sunt capabile să atingă obiectivele sarcinii.

Diabetul de tip 1

Femeile cu diabet de tip 1 prezintă un risc crescut de hipoglicemie în primul trimestru și, la fel ca toate
femeile, au modi cat răspunsul contrareglator în timpul sarcinii, ceea ce poate reduce conștientizarea
hipoglicemiei. Educația pentru pacienți și membrii familiei cu privire la prevenirea, recunoașterea și
tratamentul hipoglicemiei este importantă înainte, în timpul și după sarcină pentru a ajuta la
prevenirea și gestionarea riscurilor de hipoglicemie. Rezistența la insulină scade rapid odată cu
eliberarea placentei.

203

fi

fi
fi

fi

fi

fi

 Sarcina este o stare ketogenică, iar femeile cu diabet de tip 1 și, într-o măsură mai mică, cele cu diabet
de tip 2, sunt expuse riscului de cetoacidoză diabetică (DKA) la niveluri mai scăzute de glucoză din
sânge decât în starea non-gravidă. Femeilor cu diabet zaharat de tip 1 li se vor prescrie benzi cetonice
și trebuie să primească educație privind prevenirea și detectarea DKA. DKA prezintă un risc ridicat
de naștere mortală. Femeile din DKA care nu sunt capabile să mănânce necesită adesea 10% dextroză
cu picurare de insulină pentru a satisface în mod adecvat cerințele mai ridicate de carbohidrați ale
placentei și fătului în al treilea trimestru, pentru a-și rezolva cetoza.

Retinopatia este o preocupare specială în timpul sarcinii. Implementarea rapidă necesară a

euglicemiei în cadrul retinopatiei este asociată cu agravarea retinopatiei (23).

Diabetul de tip 2

Diabetul de tip 2 este adesea asociat cu obezitatea. Creșterea în greutate recomandată în timpul
sarcinii pentru femeile cu supraponderalitate este de 15-25 lb, iar pentru femeile cu obezitate este de
10-20 lb (58). Nu există date adecvate privind creșterea în greutate optimă față de menținerea în
greutate la femeile cu IMC> 35 kg / m2.

Controlul glicemic este adesea mai ușor de realizat la femeile cu diabet de tip 2 decât la cele cu diabet
de tip 1, dar poate necesita doze mult mai mari de insulină, necesitând uneori formulări concentrate
de insulină. Ca și în cazul diabetului de tip 1, necesarul de insulină scade dramatic după naștere.

Riscul pentru hipertensiune arterială asociată și alte comorbidități poate la fel de mare sau mai mare
în cazul diabetului de tip 2 ca și în cazul diabetului de tip 1, chiar dacă diabetul este mai bine
controlat și are o durată aparentă mai scurtă, pierderea sarcinii ind mai răspândită în al treilea
trimestru la femei cu diabet de tip 2 comparativ cu primul trimestru la femeile cu diabet de tip 1

Preeclampsie și aspirină

14.18 Femeilor cu diabet de tip 1 sau de tip 2 li se va prescrie aspirină cu doze mici de 100-150 mg /
zi începând cu 12 până la 16 săptămâni de gestație pentru a reduce riscul de preeclampsie. E O doză
de 162 mg / zi poate acceptabilă; în prezent în SUA, aspirina cu doze mici este disponibilă în tablete
de 81 mg. E

Diabetul în timpul sarcinii este asociat cu un risc crescut de preeclampsie (95). Grupul de lucru pentru
serviciile preventive din SUA recomandă utilizarea aspirinei cu doze mici (81 mg / zi) ca medicament
preventiv la 12 săptămâni de gestație la femeile cu risc crescut de preeclampsie (96). Cu toate acestea,
o meta-analiză și un studiu suplimentar demonstrează că aspirina cu doze mici <100 mg nu este
e cientă în reducerea preeclampsiei. Este necesară o doză mică de aspirină> 100 mg (97-99). O
analiză cost-bene ciu a concluzionat că această abordare ar reduce morbiditatea, ar salva vieți și ar
reduce costurile asistenței medicale (100). Cu toate acestea, nu există date su ciente cu privire la
bene ciile aspirinei la femeile cu diabet preexistent (98). Sunt necesare mai multe studii pentru a
evalua efectele pe termen lung ale expunerii prenatale la aspirină asupra descendenților (101).

204
fi

fi

​​

fi
fi

fi

fi
fi

 Sarcina și Considerații de droguri

14.19 La pacientele gravide cu diabet zaharat și hipertensiune arterială cronică, este sugerată o țintă a
tensiunii arteriale de 110-135 / 85 mmHg în interesul reducerii riscului de hipertensiune arterială
maternă accelerată și a minimizării creșterii fetale afectate. E

14.20 Medicamentele potențial dăunătoare în timpul sarcinii (de exemplu, inhibitori ai ECA, blocante
ale receptorilor de angiotensină, statine) trebuie oprite la conceptionalele n și evitat la femeile active
sexual în vârstă fertilă care nu utilizează metode contraceptive abile.
În timpul sarcinii normale, tensiunea arterială este mai mică decât în starea non-gravidă. Într-o
sarcină complicată de diabet și hipertensiune arterială cronică, se sugerează un obiectiv țintă de
tensiune arterială de 110-135 / 85 mmHg pentru a reduce riscul de hipertensiune maternă
necontrolată și pentru a minimiza creșterea fetală afectată (102-104). Studiul din 2015 (104) a exclus
sarcinile complicate de diabet preexistent și doar 6% au avut GDM la înscriere. Nu a existat nicio
diferență în ceea ce privește pierderea sarcinii, îngrijirea neonatală sau alte rezultate neonatale între
grupurile cu un control mai strâns față de un control mai puțin strâns al hipertensiunii (104).

În timpul sarcinii, tratamentul cu inhibitori ai ECA și blocanții receptorilor de angiotensină este

contraindicat deoarece pot provoca displazie renală fetală, oligohidramnios, hipoplazie pulmonară și
restricție de creștere intrauterină (19).

Un studiu amplu a constatat că, după ajustarea pentru confundanți, expunerea la inhibitorii ECA din
primul trimestru nu pare să e asociată cu malformații congenitale (20). Cu toate acestea, inhibitorii
ECA și blocanții receptorilor de angiotensină trebuie opriți cât mai curând posibil în primul trimestru
pentru a evita fetopatia trimestrului II și III (20). Medicamentele antihipertensive cunoscute a
e ciente și sigure în timpul sarcinii includ metildopa, nifedipină, labetalol, diltiazem, clonidină și
prazosin. Atenololul nu este recomandat, dar pot utilizați și alți β-blocanți, dacă este necesar.
Utilizarea diuretică cronică în timpul sarcinii nu este recomandată, deoarece a fost asociată cu un
volum plasmatic matern limitat, care poate reduce perfuzia uteroplacentară (105). Pe baza dovezilor
disponibile, statinele ar trebui evitate și în timpul sarcinii (106).

Îngrijirea postpartum

14.21 Rezistența la insulină scade dramatic imediat după naștere, iar necesitățile de insulină trebuie
evaluate și ajustate, deoarece acestea sunt adesea aproximativ jumătate din cerințele de sarcină în
primele câteva zile postpartum.

14.22 Un plan contraceptiv trebuie discutat și implementat cu toate femeile cu diabet cu potențial
reproductiv.

14.23 Analizați femeile cu antecedente recente de diabet zaharat gestațional la 4-12 săptămâni după
naștere, utilizând testul de toleranță la glucoză pe cale orală de 75 g și criteriile de diagnostic adecvate
clinic pentru graviditate.

14.24 Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional care s-au dovedit a avea prediabet ar
trebui să bene cieze de intervenții intensive asupra stilului de viață și / sau metformină pentru a
preveni diabetul.

205
fi

fi

fi

fi

fi
​​

fi
 14.25 Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional ar trebui să aibă screening pe tot parcursul
vieții pentru dezvoltarea diabetului de tip 2 sau prediabet la ecare 1-3 ani. B

14.26 Femeile cu antecedente de diabet zaharat gestațional ar trebui să solicite screening-ul

preconcepției pentru diabet și îngrijirea preconcepțională pentru a identi ca și trata hiperglicemia și a
preveni malformațiile congenitale. E

14.27 Îngrijirea postpartum ar trebui să includă evaluarea psihosocială și sprijin pentru auto-îngrijire.

Diabet gestational mellitus

Testarea inițială

Deoarece GDM reprezintă adesea prediabet nediagnosticat anterior, diabet de tip 2, diabet cu debut
la maturitate al tinerilor sau chiar diabet de tip 1 în curs de dezvoltare, femeile cu GDM ar trebui să
e testate pentru diabet persistent sau prediabet la 4-12 săptămâni postpartum cu un OGTT de 75 g
folosind criteriile de non-sarcină, așa cum sunt prezentate în secțiunea 2 „Clasi carea și diagnosticarea
diabetului” (https://doi.org/10.2337/dc21-S002).

Urmărirea postpartum

OGTT este recomandat peste A1C la 4-12 săptămâni după naștere, deoarece A1C poate afectat în
mod persistent (scăzut) de creșterea numărului de celule roșii din sânge legate de sarcină, de pierderea
de sânge la naștere sau de pro lul precedent de glucoză de 3 luni. OGTT este mai sensibil la
detectarea intoleranței la glucoză, incluzând atât prediabetul, cât și diabetul. Femeile de vârstă
reproductivă cu prediabet pot dezvolta diabet de tip 2 până la următoarea sarcină și vor avea nevoie
de o evaluare preconcepțională. Deoarece GDM este asociat cu un risc matern crescut pe viață pentru
diabet, estimat la 50-60% (107.108), femeile ar trebui, de asemenea, să e testate la ecare 1-3 ani
după aceea, dacă 4-12 săptămâni postpartum 75-g OGTT este normal. Evaluarea continuă poate
efectuată cu orice test glicemic recomandat (de exemplu, A1C anual, glucoză plasmatică în repaus
anual sau 75-g OGTT trienal folosind praguri nepregnate).

Diabetul gestațional mellitus și diabetul de tip 2

Femeile cu antecedente de GDM prezintă un risc mult crescut de conversie la diabetul de tip 2 în timp
(108). Femeile cu GDM au un risc crescut de 10 ori mai mare de a dezvolta diabet de tip 2 comparativ
cu femeile fără GDM (107). Riscul absolut crește liniar pe parcursul vieții unei femei, ind de
aproximativ 20% la 10 ani, 30% la 20 de ani, 40% la 30 de ani, 50% la 40 de ani și 60% la 50 de ani
(108). În prospecTive Nurses 'Health Study II (NHS II), riscul ulterior de diabet după antecedente de
GDM a fost semni cativ mai mic la femeile care au urmat modele de alimentație sănătoasă (109).
Ajustarea pentru IMC a atenuat această asociere moderat, dar nu complet. Creșterea în greutate între
sarcini sau postpartum este asociată cu un risc crescut de rezultate adverse ale sarcinii în sarcinile
ulterioare (110) și cu o progresie mai timpurie la diabetul de tip 2.

206
fi

fi

fi

fi

fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi

 Atât metformina, cât și intervenția intensivă a stilului de viață previn sau întârzie progresia la diabet la
femeile cu prediabet și cu antecedente de GDM. Dintre femeile cu antecedente de GDM și prediabet,
doar 5-6 femei trebuie să e tratate cu oricare dintre intervenții pentru a preveni un caz de diabet
peste 3 ani (111). La aceste femei, intervenția asupra stilului de viață și metformina au redus progresia
către diabet cu 35% și, respectiv, 40%, pe parcursul a 10 ani, comparativ cu placebo (112). Dacă
sarcina a motivat adoptarea unei diete mai sănătoase, se recomandă să se bazeze pe aceste câștiguri
pentru a susține pierderea în greutate în perioada postpartum.

Diabet de tip 1 și tip 2 preexistent

Sensibilitatea la insulină crește dramatic odată cu livrarea placentei. Într-un studiu, necesarul de
insulină în perioada imediat postpartum este cu aproximativ 34% mai mic decât necesarul de insulină
în timpul sarcinii (113,114). Sensibilitatea la insulină revine apoi la nivelurile de sarcină în următoarele
1-2 săptămâni. La femeile care iau insulină, o atenție deosebită ar trebui să e îndreptată spre
prevenirea hipoglicemiei în cadrul alăptării și al programelor de somn și alimentație neregulate (115).

Alăptarea

Având în vedere bene ciile imunologice și nutriționale imediate ale alăptării pentru bebeluș, toate
femeile, inclusiv cele cu diabet zaharat, ar trebui sprijinite în încercările de a alăpta. Alăptarea poate
conferi, de asemenea, bene cii metabolice pe termen lung atât mamei (116), cât și descendenților
(117). Cu toate acestea, alăptarea poate crește riscul de hipoglicemie peste noapte și poate necesară
ajustarea dozelor de insulină.

Contracepție

Un obstacol major în calea îngrijirii preconcepționale e ciente este faptul că majoritatea sarcinilor
sunt neplani cate. Plani carea sarcinii este esențială la femeile cu diabet zaharat preexistent datorită
necesității unui control glicemic preconcepțional pentru a preveni malformațiile congenitale și pentru
a reduce riscul altor complicații. Prin urmare, toate femeile cu diabet a at la vârsta fertilă ar trebui să
aibă opțiuni de plani care familială revizuite la intervale regulate pentru a se asigura că contracepția
e cientă este implementată și menținută. Acest lucru se aplică femeilor în perioada imediat
postpartum. Femeile cu diabet au aceleași opțiuni și recomandări contraceptive ca și cele fără diabet.
Contracepția reversibilă cu acțiune îndelungată poate ideală pentru multe femei. Riscul unei sarcini
neplani cate este mai mare decât riscul oricărei opțiuni contraceptive date.

207
fi

fi

fi

fi
fi
fi
fi
fi

fi
fi

fl
fi

fi

 CAPITOLUL 15
Standarde de livrare a îngrijirii spitalicești

15.1 Efectuați un test A1C pe toți pacienții cu diabet zaharat sau hiperglicemie (glicemie> 140 mg /
dL [7,8 mmol / L]) internați în spital dacă nu au fost efectuați în ultimele 3 luni.

15.2 Insulina trebuie administrată utilizând protocoale valide scrise sau computerizate care permit
ajustări prede nite ale dozelor de insulină pe baza uctuațiilor glicemice.

Considerații privind admiterea

Îngrijirea spitalicească de înaltă calitate pentru diabet necesită standarde pentru furnizarea de îngrijiri,
care sunt cel mai bine puse în aplicare folosind seturi structurate de comenzi și asigurarea calității
pentru îmbunătățirea procesului. Din păcate, protocoalele, recenziile și ghidurile de „bune practici”
(2-4) sunt implementate în mod inconsecvent în cadrul spitalelor. Pentru a corecta acest lucru, centrele
medicale care se străduiesc pentru un tratament optim al diabetului intern trebuie să stabilească
protocoale și seturi de ordine structurate, care includ introducerea computerizată a comenzilor
medicului (CPOE).

Ordinele inițiale ar trebui să precizeze tipul de diabet (de exemplu, tipul 1, tipul 2, diabetul zaharat
gestațional, diabetul pancreatic) atunci când este cunoscut. Deoarece tratamentul internat și
plani carea externării sunt mai e ciente dacă se bazează pe glicemia preadmitere, ar trebui măsurată
o A1C pentru toți pacienții cu diabet zaharat sau hiperglicemie internați în spital dacă testul nu a fost
efectuat în ultimele 3 luni (6-9). În plus, cunoștințele și comportamentele de auto-gestionare a
diabetului zaharat ar trebui evaluate la admitere și educația de auto-management al diabetului, dacă
este cazul. Educația de auto-gestionare a diabetului trebuie să includă abilitățile adecvate necesare
după externare, cum ar administrarea și administrarea medicamentelor, monitorizarea glucozei și
recunoașterea și tratamentul hipoglicemiei (2,3). Există dovezi care susțin tratamentul preadmisiei
hiperglicemiei la pacienții programați pentru o intervenție chirurgicală electivă ca mijloc e cient de
reducere a rezultatelor adverse (10-13).

Academia Națională de Medicină recomandă CPOE pentru a preveni erorile legate de medicație și
pentru a crește e ciența în administrarea medicamentelor (14). O revizuire efectuată de Cochrane a
studiilor controlate randomizate folosind sfaturi computerizate pentru îmbunătățirea controlului
glucozei în spital a constatat o îmbunătățire semni cativă a procentului de timp petrecut de pacienți în
intervalul țintă de glucoză, niveluri medii mai scăzute ale glicemiei și nicio creștere a hipoglicemiei
Astfel, acolo unde este posibil, ar trebui să existe seturi de ordine structurate care să ofere sfaturi
computerizate pentru controlul glucozei. Șabloanele electronice de comandă a insulinei îmbunătățesc,
de asemenea, nivelurile medii de glucoză, fără a crește hipoglicemia la pacienții cu diabet zaharat de
tip 2, astfel încât seturile structurate de ordine de insulină ar trebui să e încorporate în CPOE

208

fi
fi
fi

fi

fi

fi
fl
fi

fi

 Furnizorii de îngrijire a diabetului în spital

15.3 Când îngrijiți pacienți spitalizați cu diabet, consultați o echipă specializată în gestionarea
diabetului sau a glucozei, atunci când este posibil. C

Specialiștii sau echipele de specialitate instruite corespunzător pot reduce durata șederii, îmbunătăți
controlul glicemic și îmbunătăți rezultatele (10,18,19). În plus, riscul mai mare de readmisie de 30 de
zile în urma spitalizării care a fost atribuit diabetului poate redus și costurile reduse, atunci când
îngrijirea internată este asigurată de o echipă specializată în gestionarea diabetului (20,21). Într-o
comparație transversală a îngrijirii obișnuite cu managementul de către specialiști care au examinat
cazurile și au făcut recomandări numai prin dosarul medical electronic, ratele de hiper- și
hipoglicemie au fost reduse cu 30-40% prin „îngrijirea virtuală” electronică
Chiar și cele mai bune comenzi nu pot efectuate într-un mod care îmbunătățește calitatea și nici nu
sunt actualizate automat atunci când apar noi dovezi. În acest scop, Comisia mixtă are un program de
acreditare pentru îngrijirea spitalicească a diabetului (23), iar Societatea de medicină spitalicească are
un registru de lucru pentru dezvoltarea programului (24).

Ținte glicemice la pacienții spitalizați

15.4 Terapia cu insulină trebuie inițiată pentru tratamentul hiperglicemiei persistente începând cu un
prag ≥180 mg / dL (10,0 mmol / L). Odată ce terapia cu insulină este inițiată, se recomandă un
interval de glucoză țintă de 140-180 mg / dL (7,8-10,0 mmol / L) pentru majoritatea pacienților cu
afecțiuni critice și non-critici. A

15.5 Obiective mai stricte, cum ar 110-140 mg / dL (6,1-7,8 mmol / L), pot adecvate pentru
pacienții selectați dacă pot atinse fără hipoglicemie semni cativă. C

De niții standard ale anomaliilor glucozei

Hiperglicemia la pacienții spitalizați este de nită ca niveluri de glucoză din sânge> 140 mg / dL (7,8
mmol / L) (2,3,25). Nivelurile de glucoză din sânge persistente peste acest nivel ar trebui să determine
intervenții conservatoare, cum ar modi cări ale dietei sau modi cări ale medicamentelor care
cauzează hiperglicemie. O valoare A1C de admitere ≥6,5% (48 mmol / mol) sugerează că debutul
diabetului a precedat internarea
Hipoglicemia la pacienții spitalizați este clasi cată în funcție de concentrația de glucoză din sânge și
corelații clinice
Hipoglicemia de nivel 1 glucoză 54-70 mg / dL (3,0-3,9 mmol / L).
Hipoglicemia de nivel 2 e glucoză d <54 mg / dL (3,0 mmol / L), care este de obicei pragul pentru
simptomele neuroglicopenice.
Hipoglicemia de nivel 3 este un eveniment clinic caracterizat prin alterarea funcționării mentale și /
sau zice care necesită asistență de la o altă persoană pentru recuperare.

Nivelurile 2 și 3 necesită corectarea imediată a glicemiei scăzute.

209
fi

fi

fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi
fi

fi

fi
 Ținte glicemice

Într-un studiu clinic reper, au demonstrat că un regim intensiv de insulină intravenoasă pentru a
atinge un interval glicemic țintă de 80-110 mg / dL (4,4-6,1 mmol / L) a redus mortalitatea cu 40%
comparativ cu o abordare standard care vizează glicemia de 180-215 mg / dL (10-12 mmol / L) la
pacienții în stare critică cu intervenție chirurgicală recentă. Acest studiu a furnizat dovezi solide că
tratamentul activ pentru scăderea glicemiei la pacienții spitalizați a avut bene cii imediate. Cu toate
acestea, un studiu amplu, multicentric de urmărire, Normoglicemia în evaluarea terapiei intensive și
supraviețuirea cu ajutorul Regulamentului Algoritmului Glucozei (NICE-SUGAR) a condus la o
reconsiderare a intervalului țintă optim pentru scăderea glucozei în bolile critice. În acest studiu,
pacienții cu afecțiuni critice randomizați la un control glicemic intensiv (80-110 mg / dL) nu au
obținut niciun avantaj semni cativ al tratamentului în comparație cu un grup cu ținte glicemice mai
moderate (140-180 mg / dL [7,8-10,0 mmol / L]) și, de fapt, a avut o mortalitate ușor, dar
semni cativ mai mare (27,5% față de 25%). Grupul tratat intens a avut de 10 până la 15 ori rate mai
mari de hipoglicemie, care ar putut contribui la rezultatele adverse observate. Descoperirile din
NICE-SUGAR sunt susținute de mai multe meta-analize, dintre care unele sugerează că un control
glicemic strâns crește mortalitatea în comparație cu ținte glicemice mai moderate și provoacă, în
general, rate mai mari de hipoglicemie (29-31). Pe baza acestor rezultate, terapia cu insulină trebuie
inițiată pentru tratamentul hiperglicemiei persistente ≥180 mg / dL (10,0 mmol / L) și orientată către
un interval de glucoză de 140-180 mg / dL (7,8-10,0 mmol / L) pentru majoritatea de bolnavi critici.
Deși nu sunt la fel de bine susținute de datele din studiile controlate randomizate, aceste recomandări
au fost extinse la pacienții spitalizați fără boli critice. Obiective mai stricte, cum ar 110-140 mg / dl
(6,1-7,8 mmol / L), pot adecvate pentru pacienții selectați (de exemplu, pacienții cu boală critică
post-chirurgicală sau pacienții cu intervenții chirurgicale cardiace), atâta timp cât pot atinse fără
hipoglicemie (32,33). Pe de altă parte, concentrațiile de glucoză cuprinse între 180 mg / dL și 250
mg / dL (10-13,9 mmol / L) pot acceptabile la pacienții cu comorbidități severe și în setările de
îngrijire internă în care monitorizarea frecventă a glucozei sau supravegherea îngrijită a asistenței
medicale nu este fezabilă. . Nivelurile glicemice peste 250 mg / dL (13,9 mmol / L) pot acceptabile
la pacienții cu boli terminale cu speranță de viață scurtă. La acești pacienți, schemele de insulină mai
puțin agresive pentru a minimiza glucozuria, deshidratarea și tulburările electrolitice sunt adesea mai
potrivite. Judecata clinică combinată cu evaluarea continuă a stării clinice, inclusiv modi cări ale
traiectoriei măsurilor de glucoză, severitatea bolii, starea nutrițională sau medicamentele
concomitente care ar putea afecta nivelul glucozei (de exemplu, glucocorticoizi), ar trebui să e
încorporate în deciziile de zi cu zi în ceea ce privește dozarea insulinei (34).

Monitorizarea glicemiei în sânge

La pacienții internați cu diabet zaharat care mănâncă, monitorizarea glucozei la pat trebuie efectuată
înainte de mese; la cei care nu mănâncă, se recomandă monitorizarea glucozei la ecare 4-6 ore (2).
Testarea mai frecventă a glicemiei la noptieră, la ecare 30 de minute la ecare 2 ore, este standardul
necesar pentru utilizarea sigură a insulinei intravenoase. Sunt obligatorii standardele de siguranță
pentru monitorizarea glicemiei care interzic partajarea lancetelor, a altor materiale de testare și a
acelor (35).

210

fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi
fi
fi
fi
 Marea majoritate a monitorizării glicemiei în spitale se efectuează folosind monitoare standard de
glucoză și sânge capilar prelevat de la vârfurile degetelor, similar procesului utilizat de pacienții
ambulatori pentru monitorizarea glucozei la domiciliu (36). Contoarele punctului de îngrijire (POC)
nu sunt la fel de exacte sau la fel de precise ca analizatoarele de glucoză de laborator, iar citirile
glicemiei capilare sunt supuse artefactului datorită perfuziei, edemului, anemiei / eritrocitozei și mai
multor medicamente utilizate în mod obișnuit în spital (37 ). Administrația SUA pentru Alimente și
Medicamente (FDA) a stabilit standarde pentru aparatele de măsurare a glicemiei capilare (cu degetul)
utilizate în ambulator, precum și standarde care trebuie aplicate pentru măsurile POC în spital (37).
Echilibrul dintre cerințele analitice (de exemplu, acuratețea, precizia, interferența) și cerințele clinice
(rapiditate, simplitate, punct de îngrijire) nu a fost rezolvat în mod uniform (36,38), iar majoritatea
spitalelor / centrelor medicale au ajuns la propriile politici de echilibrare a acestor parametri. Este
extrem de important ca dispozitivele selectate pentru utilizare în spital și uxul de lucru prin care sunt
aplicate să aibă o analiză atentă a performanței și abilității și evaluări continue ale calității. Studii
recente indică faptul că măsurile POC oferă informații adecvate pentru practica obișnuită, cu doar
cazuri rare în care îngrijirea a fost compromisă (39,40). Buna practică dictează faptul că orice rezultat
al glucozei care nu se corelează cu starea clinică a pacientului ar trebui con rmat prin măsurarea unei
probe de ser în laboratorul clinic.

Monitorizarea continuă a glucozei

Monitorizarea continuă a glucozei în timp real (CGM) oferă măsurători frecvente ale nivelurilor de
glucoză interstițială, precum și direcția și amploarea tendințelor glucozei. Chiar dacă CGM are
avantaje teoretice față de testarea glucozei POC în detectarea și reducerea incidenței hipoglicemiei,
aceasta nu a fost aprobată de FDA pentru uz internat. Unele spitale cu echipe de gestionare a glucozei
stabilite permit utilizarea CGM la pacienți selectați în mod individual, cu condiția ca atât pacienții,
cât și echipa de gestionare a glucozei să e bine educați în utilizarea acestei tehnologii. CGM nu este
aprobat pentru utilizarea unității de terapie intensivă.

Tratament de scădere a glucozei la pacienții spitalizați

15.6 Insulina bazală sau o schemă de corecție bazală plus bolus este tratamentul preferat pentru
pacienții spitalizați cu afecțiuni noncritice cu aport oral redus sau pentru cei care nu iau nimic pe cale
orală.

15.7 Un regim de insulină cu componente bazale, prandiale și de corecție este tratamentul preferat
pentru pacienții spitalizați cu afecțiuni noncritice, cu aport nutritiv bun.

15.8 Utilizarea doar a unui regim de insulină la scară glisantă în cadrul spitalului intern este puternic
descurajată.

Terapia cu insulină

Setarea îngrijirii critice

În cadrul îngrijirii critice, perfuzia continuă de insulină intravenoasă este cea mai e cientă metodă
pentru atingerea obiectivelor glicemice. Infuziile de insulină intravenoasă trebuie administrate pe baza

211

fi
fi

fl
fi
fi
 protocoalelor scrise sau computerizate validate, care permit ajustări prede nite ale ratei perfuziei,
luând în considerare uctuațiile glicemice și doza de insulina

Setarea îngrijirii non-critice

În majoritatea cazurilor, insulina este tratamentul preferat pentru hiperglicemie la pacienții spitalizați.
Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, poate adecvată continuarea regimurilor la domiciliu,
inclusiv a medicamentelor orale care scad glucoza (41). Dacă medicamentele orale sunt ținute în
spital, ar trebui să existe un protocol pentru reluarea acestora cu 1-2 zile înainte de externare. Pentru
pacienții care utilizează insulină, rapoartele recente indică faptul că utilizarea internată a stilourilor de
insulină este sigură și poate asociată cu o satisfacție îmbunătățită a asistentei medicale în comparație
cu utilizarea acoanelor și seringilor de insulină (42-44). Pixurile cu insulină au făcut obiectul unui
avertisment al FDA din cauza potențialelor boli transmisibile din sânge; avertismentul „Doar pentru
un singur pacient” trebuie respectat cu rigurozitate (45).

În afara unităților de îngrijire critică, se recomandă regimuri de insulină programate pentru a trata
hiperglicemia la pacienții cu diabet. Regimurile care utilizează analogi de insulină și insulină umană
duc la un control glicemic similar în spital (46). Utilizarea insulinei subcutanate cu acțiune rapidă sau
scurtă înainte de mese sau la ecare 4-6 ore dacă nu se administrează mese sau dacă pacientul
primește nutriție enterală / parenterală continuă este indicată pentru a corecta hiperglicemia. Insulina
bazală, sau un regim de corecție bazală plus bolus, este tratamentul preferat pentru pacienții spitalizați
cu afecțiuni noncritice cu aport oral redus sau pentru cei cărora li se restricționează administrarea
orală. Un regim de insulină cu componente bazale, prandiale și de corecție este tratamentul preferat
pentru pacienții spitalizați cu afecțiuni noncritice, cu aport nutritiv bun.

Pentru pacienții care mănâncă, injecțiile cu insulină trebuie să se alinieze la mese. În astfel de cazuri,
testarea glucozei POC trebuie efectuată imediat înainte de mese. Dacă administrarea orală este slabă,
o procedură mai sigură este de a administra insulină prandială imediat după ce pacientul mănâncă, cu
doza ajustată pentru a adecvată pentru cantitatea ingerată (46).

Un studiu controlat randomizat a arătat că tratamentul bazal-bolus a îmbunătățit controlul glicemic și

a redus complicațiile spitalicești în comparație cu regimurile de insulină reactive sau la scară glisantă
(adică dozarea administrată ca răspuns la creșterea nivelului de glucoză, mai degrabă decât preventiv)
la pacienții cu intervenții chirurgicale generale cu diabet de tip 2. Utilizarea îndelungată a regimurilor
de insulină la scară glisantă ca singur tratament al pacienților hiperglicemici este puternic descurajată

În timp ce există dovezi pentru utilizarea formulărilor de insulină premixate în ambulatoriu (49), un
studiu recent efectuat la pacienții internați cu 70/30 NPH / insulină obișnuită versus terapia bazală-
bolus a arătat un control glicemic comparabil, dar a crescut semni cativ hipoglicemia în grupul care a
primit insulină premixată (50) ). Prin urmare, regimurile de insulină premixate nu sunt recomandate
în mod obișnuit pentru utilizare în spital.

212

fl
fl
fi

fi
fi

fi

fi

fi

 Diabetul de tip 1

Pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 1, dozarea insulinei numai pe baza nivelului premeal de
glucoză nu ia în considerare necesarul de insulină bazală sau aportul caloric, crescând atât riscul de
hipoglicemie, cât și de hiperglicemie. De obicei, schemele de dozare a insulinei bazale se bazează pe
greutatea corporală, cu unele dovezi că pacienții cu insu ciență renală ar trebui tratați cu doze mai
mici (51,52). O schemă de insulină cu componente bazale și de corecție este necesară pentru toți
pacienții spitalizați cu diabet de tip 1, cu adăugarea de insulină prandială dacă pacientul mănâncă.
Cel mai important, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 trebuie tratați întotdeauna cu insulină.

Tranziția de insulină intravenoasă la insulină subcutanată

La întreruperea insulinei intravenoase, un protocol de tranziție este asociat cu morbiditate mai mică și
costuri mai mici de îngrijire (53,54) și, prin urmare, este recomandat. Un pacient cu diabet de tip 1
sau de tip 2 care este în tranziție la un regim subcutanat trebuie să primească o doză de insulină
bazală subcutanată cu 2 ore înainte de întreruperea perfuziei intravenoase. Doza de insulină bazală se
calculează cel mai bine pe baza ratei de perfuzie a insulinei în ultimele 6 ore când au fost atinse
obiective glicemice stabile (55). Pentru pacienții care fac tranziție la regimuri cu insulină concentrată
(U-200, U-300 sau U-500) în condiții de spitalizare, este important să se asigure o dozare corectă
utilizând un stilou individual și un cartuș pentru ecare pacient și printr-o supraveghere meticuloasă a
doza administrată (55,56).

Terapii cu noninsulină

Siguranța și e cacitatea terapiilor de scădere a glucozei cu noninsulină în mediul spitalicesc este un

domeniu de cercetare activă (57,58). Mai multe studii randomizate recente au demonstrat e cacitatea
potențială a agoniștilor receptorului peptidei 1 de tip glucagon și a inhibitorilor dipeptidil peptidazei 4
în grupuri speci ce de pacienți spitalizați (59-62). Cu toate acestea, un buletin al FDA a rmă că
furnizorii ar trebui să ia în considerare întreruperea saxagliptinului și alogliptinului la persoanele care
dezvoltă insu ciență cardiacă

Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză 2 (SGLT2) trebuie evitați în cazurile de boală severă, la

pacienții cu cetonemie sau cetonurie și în timpul posturilor prelungite și a procedurilor chirurgicale (4).
Până la stabilirea siguranței și e cacității, inhibitorii SGLT2 nu sunt recomandați pentru utilizarea de
rutină în spital. Mai mult, FDA a avertizat recent că inhibitorii SGLT2 trebuie opriți cu 3 zile înainte
de operațiile programate (4 zile în cazul ertugli ozinului).

Hipoglicemie

15.9 Un protocol de gestionare a hipoglicemiei ar trebui adoptat și implementat de ecare spital sau
sistem spitalicesc. Trebuie stabilit un plan pentru prevenirea și tratarea hipoglicemiei pentru ecare
pacient. Episoadele de hipoglicemie din spital trebuie documentate în dosarul medical și urmărite. E

213

fi

fi
fi

fi
fl
fi
fi

fi
fi
fi
fi

 Regimul de tratament trebuie revizuit și modi cat, după cum este necesar, pentru a preveni
hipoglicemia ulterioară atunci când este documentată o valoare a glicemiei <70 mg / dL

Pacienții cu sau fără diabet pot prezenta hipoglicemie în spital. În timp ce hipoglicemia este asociată
cu creșterea mortalității (64), în multe cazuri este mai degrabă un marker al bolii de bază decât cauza
morții. Cu toate acestea, hipoglicemia este o consecință severă a metabolismului neregulat și / sau a
tratamentului cu diabet și este imperativ ca aceasta să e redusă la minimum la pacienții spitalizați.
Multe episoade de hipoglicemie la pacienții internați pot prevenite. Prin urmare, un protocol de
prevenire și gestionare a hipoglicemiei ar trebui adoptat și implementat de ecare spital sau sistem
spitalicesc. Ar trebui să existe un protocol standardizat de tratament pentru hipoglicemie inițiat de
asistent medical la nivelul întregului spital pentru a aborda imediat nivelurile de glucoză din sânge de
<70 mg / dL (3,9 mmol / L). În plus, ar trebui elaborate planuri individualizate pentru prevenirea și
tratarea hipoglicemiei pentru ecare pacient. O declarație de consens a Asociației Americane a
Diabetului (ADA) recomandă ca regimul de tratament al unui pacient să e revizuit de ecare dată
când apare o valoare a glicemiei <70 mg / dL (3,9 mmol / L), deoarece astfel de citiri prezic adesea
hipoglicemia de nivel 3 ulterioară (2). Episoadele de hipoglicemie din spital trebuie documentate în
dosarul medical și urmărite (3).

Evenimente declanșatoare și prevenirea hipoglicemiei

Insulina este unul dintre cele mai frecvente medicamente care cauzează evenimente adverse la
pacienții spitalizați, iar erorile în administrarea și / sau administrarea insulinei apar relativ frecvent
(64-66). Dincolo de erorile de dozare a insulinei, sursele obișnuite prevenibile de hipoglicemie
iatrogenă sunt prescrierea necorespunzătoare a altor medicamente care scad glucoza, gestionarea
necorespunzătoare a primului episod de hipoglicemie și nepotrivirea nutrițională-insulină, adesea
legată de o întrerupere neașteptată a nutriției. Un studiu recent descrie leziunile renale acute ca un
factor important de risc pentru hipoglicemie în spital (67), posibil ca urmare a scăderii insulinei n
pentru ecare 10-15 g carbohidrati din formula. Conserve de nutriție enterală disponibile în comerț
conțin cantități variabile de carbohidrați și pot perfuzate la viteze diferite. Toate acestea trebuie luate
în considerare la calcularea dozelor de insulină pentru a acoperi componenta nutrițională a nutriției
enterale (77). Majoritatea specialiștilor recomandă utilizarea insulinei NPH de două sau trei ori pe zi
(la ecare 8 sau 12 ore) pentru a acoperi nevoile pacienților. Ajustările dozelor de insulină trebuie
făcute frecvent. De asemenea, insulina corecțională trebuie administrată subcutanat la ecare 6 ore
utilizând insulină umană obișnuită sau la ecare 4 ore utilizând o insulină cu acțiune rapidă. Dacă
nutriția enterală este întreruptă, trebuie inițiată imediat o perfuzie cu 10% dextroză pentru a preveni
hipoglicemia și pentru a permite timp pentru a selecta doze de insulină mai adecvate.

Pentru pacienții cărora li se administrează hrană enterală în bolus, aproximativ 1 unitate de insulină
umană obișnuită sau insulină cu acțiune rapidă la 10-15 g carbohidrați trebuie administrată
subcutanat înainte de ecare hrănire. Acoperirea corectivă cu insulină trebuie adăugată după cum
este necesar înainte de ecare hrănire.

La pacienții cărora li se administrează hrană nocturnă cu tub, insulina NPH administrată odată cu
inițierea hrănirii reprezintă o abordare rezonabilă pentru a acoperi această încărcătură nutrițională.

214
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi
fi

fi
fi
fi
fi

fi
fi

 Pentru pacienții care primesc nutriție parenterală periferică sau centrală, insulină umană regulată
poate adăugată la soluție, mai ales dacă au fost necesare> 20 de unități de insulină corecțională în
ultimele 24 de ore. A fost recomandată o doză inițială de 1 unitate de insulină umană obișnuită pentru
ecare 10 g dextroză (84) și trebuie ajustată zilnic în soluție. Adăugarea insulinei în punga de nutriție
parenterală este cel mai sigur mod de a preveni hipoglicemia dacă nutriția parenterală este oprită sau
întreruptă. Insulina corecțională trebuie administrată subcutanat. Pentru recomandări complete de
hrănire enterală / parenterală, vă rugăm să consultați articolele de revizuire care detaliază acest
subiect (82,85).

Deoarece nutriția continuă enterală sau parenterală are ca rezultat o stare postprandială continuă,
orice încercare de a aduce nivelurile de glucoză din sânge sub 140 mg / dL (7,8 mmol / L) crește
substanțial riscul de hipoglicemie la acești pacienți.

Terapia cu glucocorticoizi

Prevalența terapiei cu glucocorticoizi la pacienții spitalizați se poate apropia de 10%, iar aceste
medicamente pot induce hiperglicemie la pacienții cu și fără diabet antecedent (86). Tipul de
glucocorticoizi și durata acțiunii trebuie luate în considerare la determinarea schemelor de tratament
cu insulină. Glucocorticoizii cu acțiune scurtă, ingerați zilnic, cum ar prednisonul, ating nivelurile
plasmatice maxime în 4-6 ore (87), dar au acțiuni farmacologice care durează de-a lungul zilei.
Pacienții tratați cu regimuri de steroizi dimineața au hiperglicemie disproporționată în timpul zilei, dar
ating frecvent niveluri normale de glicemie peste noapte, indiferent de tratament (86). La subiecții cu
steroizi o dată sau de două ori pe zi, administrarea insulinei cu acțiune intermediară (NPH) este o
abordare standard. NPH se administrează de obicei pe lângă insulina zilnică bazală sau pe lângă
medicamentele antidiabetice orale. Deoarece acțiunea NPH crește la 4-6 ore după administrare, este
mai bine să o administrați concomitent cu steroizi (88). Pentru glucocorticoizi cu acțiune îndelungată,
cum ar dexametazona și utilizarea multidoză sau glucocorticoizi continui, poate necesară insulină
cu acțiune îndelungată pentru a controla glicemia în repaus alimentar (41,89). Pentru doze mai mari
de glucocorticoizi, doze crescute de insulină prandială și corecțională, uneori în cantități
extraordinare, sunt adesea necesare în plus față de insulina bazală (90,91). Indiferent de ordinele
începute, ajustările bazate pe modi cările anticipate în dozarea glucocorticoizilor și rezultatele testului
glucozei POC sunt critice.

Îngrijirea perioperatorie

Multe standarde pentru îngrijirea perioperatorie nu au o bază solidă de dovezi. Cu toate acestea,
poate luată în considerare următoarea abordare (92-94):

Intervalul țintă pentru glucoza din sânge în perioada perioperatorie ar trebui să e de 80-180 mg / dL
(4,4-10,0 mmol / L).

O evaluare a riscului preoperator trebuie efectuată la pacienții cu diabet care prezintă un risc crescut
de boală cardiacă ischemică și la cei cu neuropatie autonomă sau insu ciență renală.

215
fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi
fi
fi

 Metformina trebuie întreruptă în ziua operației.

Inhibitorii SGLT2 trebuie întrerupți cu 3-4 zile înainte de operație.

Rețineți orice alți agenți orali care scad glucoza în dimineața intervenției chirurgicale sau a procedurii
și dați jumătate din doza de NPH sau doze de 75-80% de analog cu acțiune îndelungată sau insulină
bazală cu pompă.

Monitorizați glicemia cel puțin la ecare 2-4 ore în timp ce pacientul nu ia nimic pe cale orală și
dozați cu insulină cu acțiune scurtă sau rapidă, după cum este necesar.

Nu există date privind utilizarea și / sau in uența agoniștilor receptorului peptidei 1 de tip glucagon
sau a analogilor de insulină cu acțiune ultra-lungă asupra glicemiei în îngrijirea perioperatorie.

O recenzie recentă a concluzionat că controlul glicemic perioperator mai strâns de 80-180 mg / dL

(4,4-10,0 mmol / L) nu a îmbunătățit rezultatele și a fost asociat cu mai multă hipoglicemie (95); prin
urmare, în general, nu sunt recomandate ținte glicemice mai strânse. Dovezile dintr-un studiu recent
indică faptul că în comparație cu wi doza obișnuită, o reducere a insulinei administrată în seara
dinaintea intervenției chirurgicale cu ~ 25% a fost mai probabil să atingă niveluri perioperatorii de
glucoză din sânge în intervalul țintă cu risc mai mic de hipoglicemie (96).

La pacienții cu intervenții chirurgicale generale cardiace, acoperirea insulinei bazale plus insulina
premeală cu acțiune scurtă sau rapidă (bolus bazal) a fost asociată cu un control glicemic îmbunătățit
și rate mai mici de complicații perioperatorii, comparativ cu regimurile reactive, la scară acoperirea
insulinei acționând numai fără dozare bazală de insulină) (47,97).

Cetoacidoza diabetică și starea hiperglicemică hiperosmolară

Există o variabilitate considerabilă în prezentarea cetoacidozei diabetice (DKA) și a stărilor

hiperglicemice hiperosmolare, variind de la euglicemie sau hiperglicemie ușoară și acidoză la
hiperglicemie severă, deshidratare și comă; de aceea, este necesară individualizarea tratamentului pe
baza unei evaluări clinice și de laborator atente (98-101).

Obiectivele de management includ restabilirea volumului circulator și a perfuziei tisulare, rezolvarea

hiperglicemiei și corectarea dezechilibrului electrolitic și a acidozei. De asemenea, este important să se
trateze orice cauză subiacentă corectabilă a DKA, cum ar sepsis, infarct miocardic sau accident
vascular cerebral. La pacienții cu afecțiuni critice și cu afecțiuni psihice cu DKA sau hiperglicemie
hiperosmolară, insulina intravenoasă continuă este standardul de îngrijire. Tranziția cu succes a
pacienților de la insulină intravenoasă la insulină subcutanată necesită administrarea de insulină
bazală cu 2-4 ore înainte de oprirea insulinei intravenoase pentru a preveni recurența cetoacidozei și a
hiperglicemiei de revenire (100). Nu există nicio diferență semni cativă în rezultatele insulinei umane
obișnuite intravenoase față de analogii cu acțiune rapidă subcutanată atunci când este combinat cu un
management agresiv al uidelor pentru tratarea DKA ușoară sau moderată (102). Pacienții cu DKA
necomplicată pot tratați uneori cu insulină subcutanată în secția de urgență sau în unitățile de
coborâre (103), o abordare care poate mai sigură și mai rentabilă decât tratamentul cu insulină
intravenoasă. Dacă se utilizează administrarea subcutanată de insulină, este important să se asigure
înlocuirea adecvată a lichidelor, testarea frecventă la pat, tratamentul adecvat al oricăror infecții

216

fi
fl
fi
fi
fl

fi

fi

 concomitente și urmărirea adecvată pentru a evita DKA recurentă. Mai multe studii au arătat că
utilizarea bicarbonatului la pacienții cu DKA nu a făcut nicio diferență în rezoluția acidozei sau a
timpului de externare, iar utilizarea sa nu este, în general, recomandată. Pentru informații
suplimentare cu privire la tratament, consultați recenziile recente detaliate (4).

Tranziția de la spital la mediul ambulator

15.11 Ar trebui să existe un plan de descărcare de gestiune structurat, adaptat la ecare pacient cu
diabet.

Un plan structurat de externare adaptat la ecare pacient poate reduce durata șederii în spital și ratele
de readmisie și poate crește satisfacția pacientului (104). Plani carea externării trebuie să înceapă la
internare și să e actualizată pe măsură ce pacientul are nevoie de schimbări.

Trecerea de la îngrijirea acută prezintă riscuri pentru toți pacienții. Pacienții internați pot externați
în diverse zone, inclusiv la domiciliu (cu sau fără servicii de asistență medicală), la asistență, reabilitare
sau la facilități de asistență medicală cali cate. Pentru pacientul care este externat la domiciliu sau la
viață asistată, programul optim va trebui să ia în considerare tipul și severitatea diabetului, efectele
bolii pacientului asupra nivelului de glucoză din sânge și capacitățile și preferințele pacientului.

Pentru toți pacienții care suferă de hiperglicemie în spital, se recomandă o vizită de urmărire
ambulatorie la furnizorul de asistență medicală primară, endocrinolog sau specialist în îngrijirea și
educarea diabetului în termen de o lună de la externare. Dacă medicamentele glicemice sunt
schimbate sau controlul glucozei nu este optim la externare, este preferată o întâlnire mai timpurie (în
1-2 săptămâni) și poate necesar un contact frecvent pentru a evita hiperglicemia și hipoglicemia. Un
algoritm de descărcare descris recent pentru ajustarea glicemică a medicamentelor pe baza admiterii
A1C a fost considerat util pentru a ghida deciziile de tratament și a îmbunătățit semni cativ A1C
după externare (7). Prin urmare, dacă un A1C din ultimele 3 luni nu este disponibil, se recomandă
măsurarea A1C la toți pacienții cu diabet zaharat sau hiperglicemie internați la spital.

Comunicarea clară cu furnizorii ambulatori e direct, e prin intermediul rezumatelor externării

spitalului facilitează tranzițiile sigure la îngrijirea ambulatorie. Furnizarea de informații cu privire la
cauza hiperglicemiei (sau a planului de determinare a cauzei), a complicațiilor și comorbidităților
aferente și a tratamentelor recomandate poate ajuta furnizorii ambulatori pe măsură ce își asumă
îngrijirea continuă.

Agenția pentru cercetare și calitate a asistenței medicale (AHRQ) recomandă ca, cel puțin, planurile
de descărcare de gestiune să includă următoarele (105):

Reconcilierea medicamentelor

Medicamentele pacientului trebuie veri cate încrucișat pentru a se asigura că nu au fost medicamente
cronice acoperite și pentru a asigura siguranța noilor rețete.

Prescripțiile pentru medicamentele noi sau modi cate trebuie completate și revizuite împreună cu
pacientul și familia la externare sau înainte.

Comunicare de descărcare structurată

Informațiile despre modi cările medicamentelor, testele și studiile în așteptare și necesitățile de

urmărire trebuie comunicate cu exactitate și prompt medicilor ambulatori.

217

fi

fi
fi

fi
fi

fi

fi
fi
fi

fi

fi
fi

fi

 Rezumatele externărilor trebuie transmise furnizorului de asistență medicală primară cât mai curând
posibil după externare.

Programarea programărilor de urmărire înainte de externare crește probabilitatea ca pacienții să

participe.

Se recomandă ca următoarele domenii de cunoștințe să e revizuite și abordate înainte de externare:

Identi carea furnizorului de servicii medicale care va asigura îngrijirea diabetului după externare.

Nivelul de înțelegere legat de diagnosticul diabetului, auto-monitorizarea glicemiei, obiectivele de

glucoză din sânge la domiciliu și când trebuie să apelați furnizorul.

De nirea, recunoașterea, tratamentul și prevenirea hiperglicemiei și hipoglicemiei.

Informații despre alegerea alimentelor sănătoase la domiciliu și trimiterea la un nutriționist dietetician

înregistrat în ambulator pentru a ghida individualizarea planului de masă, dacă este necesar.

Dacă este relevant, când și cum să luați medicamente pentru scăderea glicemiei, inclusiv
administrarea de insulină.

Managementul bolilor.

Utilizarea și eliminarea corectă a acelor și seringilor.

Este important ca pacienților să li se ofere echipamente medicale durabile adecvate, medicamente,

consumabile (de exemplu, benzi de testare a glicemiei) și rețete, împreună cu educație adecvată în
momentul externării, pentru a evita un hiatus potențial periculos în îngrijire.

Prevenirea admiterilor și readmiterilor

La pacienții cu diabet zaharat, rata de readmisie a spitalului este între 14% și 20%, aproape de două
ori mai mare decât la pacienții fără diabet (106.107). Acest lucru re ectă povara crescută a bolii
pentru pacienți și are implicații nanciare importante. Dintre pacienții cu diabet zaharat spitalizați,
30% au două sau mai multe sejururi în spital, iar aceste admisii reprezintă peste 50% din costurile de
internare pentru diabet (108). Factorii care contribuie la readmisie includ sexul masculin, durata mai
lungă a spitalizării anterioare, numărul spitalizărilor anterioare, numărul și severitatea
comorbidităților și statutul socio-economic și / sau educațional mai scăzut; vizitele programate de
sănătate la domiciliu și urmărirea ambulatorie în timp util reduc ratele de readmisie (106.107). Deși
nu există un standard care să prevină readmiterile, au fost raportate mai multe strategii de succes
(107). Acestea includ țintirea pacienților predispuși la cetoză cu diabet de tip 1 (109), tratamentul cu
insulină al pacienților cu internare A1C> 9% (75 mmol / mol) (110) și utilizarea unui model de
îngrijire tranzitorie (111). Pentru persoanele cu boli de rinichi diabetice, casele medicale colaborative
centrate pe pacient pot reduce ratele de readmisie ajustate la risc (112). Un algoritm publicat recent,
bazat pe caracteristicile demogra ce și clinice ale pacienților, avea doar o putere predictivă moderată,
dar identi că o strategie viitoare promițătoare (113).

218
fi

fi

fi

fi
fi

fi

fl

 CAPITOLUL 16

Gestionarea cerințelor zilnice de sănătate ale diabetului poate o provocare. Persoanele care suferă de
diabet nu ar trebui să e supuse discriminării din cauza diabetului. Pledând pentru drepturile celor cu
diabet la toate nivelurile, ADA poate contribui la asigurarea faptului că duc o viață sănătoasă și
productivă. Un obiectiv strategic al ADA este ca mai mulți copii și adulți cu diabet să trăiască liber de
povara discriminării. ADA este, de asemenea, axat pe asigurarea faptului că costurile nu reprezintă o
barieră în calea gestionării cu succes a diabetului.

O tactică pentru atingerea acestor obiective a fost implementarea standardelor de îngrijire ADA prin
declarații de poziție orientate către advocacy. ADA publică declarații bazate pe dovezi, evaluate de
colegi, pe subiecte precum diabetul și ocuparea forței de muncă, diabetul și conducerea, accesul la
insulină și accesibilitatea, precum și gestionarea diabetului în anumite setări, cum ar școlile,
programele de îngrijire a copiilor și instituțiile corecționale. În plus față de documentele clinice ale
ADA, aceste declarații de susținere sunt instrumente importante în educarea școlilor, angajatorilor,
agențiilor de acordare a licențelor, factorilor de decizie politică și alții despre intersecția
medicamentului împotriva diabetului și legea și pentru furnizarea de recomandări de politici susținute
științi c.

Îngrijirea diabetului în cadrul școlii

O parte importantă din ziua copilului este petrecută la școală, astfel încât comunicarea strânsă și
cooperarea cu personalul școlii sunt esențiale pentru a optimiza gestionarea diabetului, siguranța și
oportunitățile academice. Consultați următoarea declarație de poziție ADA pentru informații de
gestionare a diabetului pentru elevii cu diabet în setările școlii elementare și secundare.

Îngrijirea copiilor mici cu diabet în cadrul îngrijirii copiilor

Copiii foarte mici cu diabet au protecție legală și pot îngrijiți în siguranță de către furnizorii de
servicii de îngrijire a copiilor, cu pregătire adecvată, acces la resurse și un sistem de comunicare cu
părinții și furnizorul de diabet al copilului. Consultați următoarea declarație de poziție ADA pentru
informații despre copiii mici cu vârsta <6 ani în setări precum centre de zi, preșcolare, tabere și alte
programe.

Diabet și conducere

Persoanele cu diabet care doresc să opereze autovehicule sunt supuse unei mari varietăți de cerințe de
licențiere aplicate atât de jurisdicțiile de stat,cât și de cele federale. Pentru o prezentare generală a
regulilor de licențiere existente pentru persoanele cu diabet zaharat, a factorilor care in uențează
conducerea pentru această populație și a liniilor directoare generale pentru evaluarea capacității
șoferului și determinarea restricțiilor de licențiere adecvate, consultați următoarea declarație de poziție
ADA

Diabet și ocuparea forței de muncă

Orice persoană cu diabet, indiferent dacă este tratată cu insulină sau noninsulină, ar trebui să e
eligibilă pentru orice angajare pentru care este altfel cali cată. Deciziile de angajare nu ar trebui să se
bazeze niciodată pe generalizări sau stereotipuri cu privire la efectele diabetului. Pentru un set general
de linii directoare pentru evaluarea persoanelor cu diabet în vederea angajării, inclusiv modul în care
ar trebui efectuată o evaluare și ce modi cări (acomodări) la locul de muncă ar putea necesare
pentru o persoană cu diabet, consultați următoarea declarație de poziție ADA.

219

fi

fi

fi

fi
fi

fi

fi
fi

fl
fi
 220