ATENCIÓN PRENATAL

un enfoque coordinado de atención médica, evaluación continua de riesgos y apoyo psicológico

que comienza de manera óptima antes de la concepción y se extiende a lo largo del periodo
posparto e interconcepcional.

Diagnostico de embarazo
El embarazo por lo general se identifica cuando una mujer presenta síntomas y posiblemente un
resultado positivo de la prueba de embarazo en la orina en el hogar. Frecuentemente, estas
mujeres reciben pruebas confirmatorias de gonadotropina coriónica humana en la orina o en
sangre (hCG). La ecografía se utiliza a menudo, en especial si el aborto espontáneo o el embarazo
ectópico es una preocupación.

Síntomas y signos

La amenorrea en una mujer sana en edad reproductiva, que previamente ha experimentado

menstruaciones espontáneas, cíclicas y predecibles es altamente sugestiva de embarazo. Por
tanto, la amenorrea no es un indicador de embarazo confiable hasta 10 días o más después de que
hayan pasado las menstruaciones esperadas. En ocasiones se observa sangrado uterino que imita
la menstruación después de la concepción. Durante el primer mes de embarazo, estos episodios
son quizás la consecuencia de la implantación del blastocisto.

la percepción materna del movimiento fetal depende de factores como la paridad y el estado
nutricional. En general, después de un primer embarazo exitoso, una mujer puede percibir los
primeros movimientos fetales entre las 16 y 18 semanas de gestación. Una primigrávida puede no
apreciar los movimientos fetales hasta alrededor de 2 semanas después. Aproximadamente a las
20 semanas.

Pruebas de embarazo

La detección de la hCG en la sangre y la orina materna es la base de los análisis endocrinos del
embarazo. El sincitiotrofoblasto produce hCG en cantidades que aumentan exponencialmente
durante el primer trimestre posterior a la implantación. La función principal de la hCG es prevenir
la involución del cuerpo lúteo, que es el sitio principal de formación de progesterona durante las
primeras 6 semanas de embarazo. Con una prueba precisa, la hormona puede detectarse en la
sangre o la orina de la madre entre 8 y 9 días después de la ovulación. El tiempo de duplicación de
la concentración de hCG en el suero es de 1.4 a 2 días.

los niveles de suero varían ampliamente y aumentan desde el día de la implantación. Éstos logran
los niveles máximos a los 60 a 70 días. A partir de entonces, la concentración disminuye
lentamente hasta que se alcanza una meseta cerca de las 16 semanas de gestación.

Reconocimiento ecográfico del embarazo

La ecografía transvaginal ha revolucionado las imágenes del embarazo temprano y se usa

comúnmente para establecer con precisión la edad gestacional y confirmar la ubicación del
embarazo. Un saco gestacional —una pequeña colección de líquido anecoico dentro de la cavidad
endometrial— es la primera evidencia ecográfica del embarazo. Se puede ver con ecografía
transvaginal a las 4 o 5 semanas de gestación. Si se observa el saco vitelino —un anillo de gran
resonancia ecogénica con un centro anecoico— dentro del saco gestacional, se confirma una
ubicación intrauterina para el embarazo. El saco vitelino normalmente se puede ver hacia la mitad
de la quinta semana. después de 6 semanas, se distingue un embrión como una estructura lineal
inmediatamente adyacente al saco vitelino. El movimiento cardiaco por lo general se percibe en
este punto.

Evaluación prenatal inicial

La atención prenatal se inicia idealmente temprano. Los principales objetivos son: 1) definir el
estado de salud de la madre y el feto, 2) estimar la edad gestacional y 3) iniciar un plan para
continuar la atención obstétrica.

Evaluación clínica

Un examen físico general, cuidadoso, se debe completar en el encuentro prenatal inicial. El

examen pélvico es realizado como parte de esta evaluación. El cuello uterino se visualiza
empleando un espéculo lubricado con agua tibia o gel lubricante a base de agua. La hiperemia
pasiva roja-azulada del cuello uterino es característica, pero no por sí misma diagnóstica, del
embarazo. Las glándulas cervicales dilatadas y ocluidas que sobresalen debajo de la mucosa
ectocervical —quistes de nabot— pueden ser prominentes. El cuello uterino normalmente no está
dilatado, excepto en el orificio externo. Identificar anomalías citológicas, una prueba de
Papanicolaou.

Pruebas de laboratorio

Los análisis de sangre iniciales incluyen un conteo sanguíneo completo, la determinación del tipo
de sangre con estado Rh, y una prueba de anticuerpos. El Instituto de Medicina recomienda
pruebas universales del virus de inmunodeficiencia humana (HIV, human immunodeficiency virus),
con notificación a la paciente y derecho de rechazo, como parte rutinaria de la atención prenatal.
Todas las mujeres embarazadas también son examinadas para detectar la infección por el virus de
la hepatitis B, la sífilis y la inmunidad contra la rubeola en la visita inicial.

Visitas prenatales subsiguientes

Éstas están tradicionalmente programadas en intervalos de 4 semanas hasta las 28 semanas, luego
cada 2 semanas hasta las 36, y semanalmente a partir de entonces. Mujeres con embarazos
complicados—por ejemplo, con gemelos o diabetes— a menudo requieren visitas repetidas con
intervalos de 1 a 2 semanas.

Vigilancia prenatal

En cada visita de regreso, se evalúa el bienestar de la madre y el. La frecuencia cardiaca fetal, el
crecimiento y actividad y el volumen de líquido amniótico son valorados. Se examinan la presión
arterial y el peso materno y su grado de cambio. Síntomas como dolor de cabeza, visión alterada,
dolor abdominal, náuseas y vómitos, sangrado, pérdida de líquido vaginal y disuria son buscados.
Después de las 20 semanas de gestación, el examen uterino mide el tamaño desde la sínfisis hasta
el fondo.
Altura uterina

Entre las 20 y 34 semanas de gestación, la altura uterina medida en centímetros se correlaciona

estrechamente con la edad gestacional en semanas. Esta medida es utilizada para controlar el
crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico. Ésta es medida a lo largo de la pared
abdominal desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la superior del fondo del útero. Es
importante destacar que la vejiga debe vaciarse antes de la medición del fondo uterino. La
obesidad o presencia de masas uterinas como leiomiomas también puede limitar la precisión de la
altura del fondo uterino.

Sonidos del corazón fetal

Los instrumentos que incorporan el ultrasonido Doppler a menudo se usan para detectar con
facilidad la acción del corazón fetal, y en ausencia de obesidad materna, los sonidos cardiacos son
casi siempre detectables en las 10 semanas con Doppler. La frecuencia cardiaca fetal oscila entre
110 y 160 latidos por minuto, y por lo general se escucha como un sonido doble, utilizando un
estetoscopio estándar no amplificado; el corazón del feto es audible a las 20 semanas en el 80% de
las mujeres, y hacia las 22 semanas se espera que los sonidos del corazón se escuchen totalmente.
Debido a que el feto se mueve libremente en el líquido amniótico, el sitio en el que se escuchan
mejor los sonidos del corazón del feto en el abdomen materno puede variar.

Pruebas de laboratorio posteriores

Si los resultados iniciales fueron normales, la mayoría de las pruebas no necesitan repetirse. La
determinación del hematócrito o hemoglobina, junto con la serología para la sífilis si es frecuente
en la población, se repite de las 28 a las 32 semanas. Para mujeres en alto riesgo de adquirir el VIH
durante el embarazo, se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre, preferiblemente
antes de las 36 semanas.

Las mujeres que son D (Rh) negativas y no son susceptibles deben someterse a un examen de
análisis de anticuerpos que se repite entre las 28 y 29 semanas, y se administra la inmunoglobulina
anti-D si permanecen sin sensibilizar.

Consejería nutricional
Recomendaciones de ganancia de peso

índice de masa corporal pregestacional (BMI, body mass index); La obesidad está asociada con
riesgos significativamente mayores de hipertensión gestacional, preeclampsia, diabetes
gestacional, macrosomía, parto por cesárea y otras complicaciones. mujeres aumentó 11.8 kg o
más durante el embarazo, y el aumento de peso materno se correlacionó positivamente con peso
al nacer. Además, las mujeres con mayor riesgo en el parto de un recién nacido con un peso <2
500 g fueron aquellas con aumento de peso de <7.3 kg o prematuros al nacer. La pérdida de peso
en mujeres obesas durante el embarazo también se asocia con un mayor riesgo de recién nacidos
con bajo peso al nacer

Retención de peso después del embarazo

No todo el peso ganado durante el embarazo se pierde durante e inmediatamente después del
parto. Su ganancia de peso promedio fue de 12.9 kg. la mayor pérdida de peso materna se produjo
en el parto —aproximadamente 5.4 kg— y en las siguientes 2 semanas —alrededor De 4 kg. Un
adicional de 2.5 kg se perdió entre 2 semanas y 6 meses después del parto. Por tanto, el promedio
del peso retenido durante el embarazo fue de 1 kg. La ganancia de peso excesivo se manifiesta por
la acumulación de grasa y puede retenerse parcialmente de esta manera a largo plazo. En general,
cuanto más peso se gana durante el embarazo, más se pierde posparto. Por el cual no hay relación
entre BMI o ganancia prenatal con la retención de peso.

Ingestas dietéticas de referencia: cantidades recomendadas

Incluidas las de embarazadas o mujeres que lactan, el uso de suplementos excesivos (prenatales),
que a menudo son autor recetados, ha llevado a la preocupación con respecto a la toxicidad de los
nutrientes durante el embarazo. Aquellos con efectos potencialmente tóxicos incluyen al hierro, al
zinc, el selenio y las vitaminas A, B6, C y D.

Calorías

Las calorías son necesarias para la energía. El embarazo requiere unas 80 000 kcal, principalmente
durante las últimas 20 semanas. Para cumplir con esta demanda, se recomienda un aumento
calórico de 100 a 300 kcal/día durante el embarazo. Sin embargo, esta mayor ingesta no debe
dividirse igualmente durante el curso del embarazo. recomienda agregar 340 y 452 kcal/día a los
requisitos estimados de energía a la no embarazada en el primero, segundo, y tercer trimestre,
respectivamente. La adición de 1 000 kcal/día o más resulta en la acumulación de grasa. Cuando la
ingesta calórica es inadecuada, la proteína se metaboliza en lugar de almacenarse para su papel
vital en el crecimiento y desarrollo fetal.

Proteínas

Crecimiento, remodelación del feto, placenta, útero, mamas y volumen de sangre materna.
Durante la segunda mitad del embarazo, alrededor de 1 000 g de proteína son depositadas,
ascendiendo de 5 a 6 g/día. Para lograr esto, se recomienda una ingesta de proteínas que se
aproxima a 1 g/kg/día. La mayoría de los niveles de aminoácidos en el plasma materno descienden
marcadamente, incluyendo la ornitina, la glicina, la taurina, y la prolina. Las excepciones durante el
embarazo son el ácido glutámico y la alanina, cuyas concentraciones aumentan.

la mayoría de las proteínas se suministran a partir de fuentes animales, como la carne, la leche, los
huevos, el queso, la carne de ave y el pescado. Éstos proporcionan aminoácidos en combinaciones
óptimas. La leche y los productos lácteos se consideran fuentes casi ideales de nutrientes, en
especial de proteínas y calcio para embarazadas y mujeres lactantes.

Minerales

Con la excepción del hierro y el yodo, prácticamente todas las dietas que suministran las calorías
convenientes para un aumento de peso adecuado contendrán suficientes minerales para prevenir
la deficiencia. Los requisitos de hierro aumentan de manera considerable durante el embarazo.

Hierro: De los aproximadamente 300 mg de hierro transferidos al feto y la placenta y los 500 mg
incorporados en la masa de hemoglobina materna en expansión, casi todo se usa después de la
mitad del embarazo. Durante ese tiempo, los requerimientos de hierro impuestos por el embarazo
y la excreción materna totalizan alrededor de 7 mg/día. Pocas mujeres tienen suficientes reservas
de hierro o ingesta dietética para suministrar esta cantidad, al menos 27 mg de hierro elemental
debe suministrarse diariamente a mujeres embarazadas. Esta cantidad está contenida en la
mayoría de las vitaminas prenatales. 30 mg de hierro elemental, suministrado como el gluconato
ferroso, el sulfato, o el fumarato que se toma cada día durante la última mitad del embarazo,
proporciona suficiente hierro para cumplir con los requisitos de embarazo y proteger las
provisiones de hierro preexistentes. Esta cantidad también proporcionará los requisitos de hierro
de la lactancia. La embarazada puede beneficiarse de 60 a 100 mg de hierro elemental por día si es
de talla grande, tiene una gestación multifetal, comienza el suministro al final del embarazo. La
mujer que es abiertamente anémica por deficiencia de hierro responde bien a la suplementación
oral con sales de hierro.

Yodo: la cantidad recomendada del mismo es de 220 μg/día. El uso de sal yodada y productos del
pan se recomiendan durante el embarazo para compensar el aumento de los requerimientos
fetales y las pérdidas renales maternas de yodo. La deficiencia grave de yodo materno predispone
a la descendencia al cretinismo endémico, que se caracteriza por múltiples defectos neurológicos
graves.

Calcio: se conserva por la mujer embarazada durante la gestación y se aproxima a 30 g. La mayor

parte de éste se deposita en el feto tarde en el embarazo. Esta cantidad de calcio representa sólo
alrededor del 2.5% del calcio materno total, la mayoría de los cuales está en los huesos y puede
movilizarse en función del crecimiento fetal

La deficiencia de zinc, si es grave, puede provocar falta de apetito, crecimiento subóptimo y

deterioro de la cicatrización de la herida. Durante el embarazo, la ingesta diaria recomendada se
aproxima a 12 mg.

Los oligoelementos incluyen al cobre, al selenio, al cromo y al manganeso, todos tienen papeles
importantes en ciertas funciones de las enzimas. En general, la mayoría son proporcionados por
una dieta promedio. La deficiencia de selenio se manifiesta por una miocardiopatía
frecuentemente mortal en niños pequeños y mujeres en edad reproductiva.

Vitaminas

Por lo regular es suministrado por cualquier dieta general que proporcione calorías y proteínas
adecuadas. La excepción es el ácido fólico en tiempos de exigencias inusuales, tales como el
embarazo complicado por vómitos prolongados, anemia hemolítica o fetos múltiples. La
suplementación con ácido fólico al inicio del embarazo puede disminuir riesgos de defectos del
tubo neural.

Tal vez más de la mitad de todos los defectos del tubo neural se podrían prevenir con la ingesta
diaria de 400 μg de ácido fólico durante todo el periodo periconcepcional. La evidencia también
sugiere que la insuficiencia de folato tiene un efecto global en el desarrollo del cerebro (Ars,
2016).. Sin embargo, debido a que las fuentes nutricionales son insuficientes, la suplementación
con ácido fólico todavía se recomienda. Una mujer con un hijo anterior con defectos del tubo
neural puede reducir el riesgo de recurrencia del 2 al 5% en más de 70% con un suplemento diario
de 4 mg de ácido fólico tomado durante el mes antes de la concepción y durante el primer
trimestre.