Evolución Hospitalizados

Fecha Evolución: 04/04/2023 16:02

Profesional: JENDRY RIVERO COLINA / MEDICO CIRUJANO

Datos del Paciente

R.U.N. : 9952409-K Nombre : ALEJANDRO VICTOR REYES FOITZICK
Edad : 59 Año(s) 7 Mes(es) 25 Día(s) Ubicación : H-2 UNIDAD PACIENTE CRITICO DEL ADULTO (UCI) - 217 |

Diagnóstico
Diag. Clínico: : - Obs Endocarditis
- Neumonía aspirativa
-Sepsis por CVC retirado
ITS CVC por S. epidermidis MR y C. parapsilosis
-Hiperbili en estudio
Obs hepatitis isquemica?
-Isquemia mesenterica no perforada / Hemoperitoneo
Resección amplia intestino delgado / Laparotomia contenido (29/10/22)
Peritonitis 2ria a dehiscencia anastomosis intestinal
Múltiples aseos quirurgicos / Re reseccion intestinal
Abdomen congelado / Intestino corto
-Múltiples IAAS tratadas
Peritonitis por PSAE MDR / KPN Blee / E. coli Blee
ITS CVC por S. epidermidis / C. parapsilosis / C. freudii
NIH y NAVM por PSAR MR / KPN Blee / E. coli Blee
Herida oepratoria por K. oxytoca / C. freudii / PSAE MDR
-Síndrome intestino corto
Desnutrición 2ria / Yeyunostomia disfuncional
-TEP basal derecho
-TVP infrapoplitea bilateral / TVP ileofemoral derecha / Instalacion de FVCI (26/01/23)
Trombofilia congénita
Mutación gen protrombina heterocigoto
Trombosis portal / Mesenterica
Usuario de GTT / Yesyunostomia
Tabaquismo crónico detenido (IPA 78)
OH crónico detenido
Ruralidad (Hualaihue)
Caso social
Principal : R57 - CHOQUE, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
Secundario : No Tiene

Condición Clínica
**** INGRESO A UCI *****
Paciente ingresa el 26/10/22 a HPM por dolor abdominal, vómitos a repetición y estreñimiento 10 días de evolución;
TAC abdomen y pelvis: reporta marcados cambios inflamatorios de asas intestinales, se inicia Manejo médico, El 27/10

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se traslada a UTIM 2 va a pabellón describen hemoperitoneo 2 litros, necrosis intestinal extensa 240 cm. 10 cm del treitz
hasta 110 cm de válvula iliocecal, + laparostomia. Trasladado a UCI el 30/10/22 con evolución torpida por peritonitis 4
cuadrantes por dehiscencia de sutura intestinal, requiere múltiples aseos quirúrgicos (> 15), pero persiste con herida
dehiscente, requiere VAC y GTT de descarga, en diciembre ya describen abdomen sellado. Se realiza yeyunostomia y se
deja para cierre por 2da intención; desde el punto de vista infeccioso multiples esquemas ABT por Peritonitis 2ria a
deshicencia de anastomosis, por PSAE MDR, KPN Blee, E. coliBlee; ITS/CVC por S.epidermidis, C. parapsilosis
persistente y C. freudii; se descarta presencia de embolias septicas y EI con EcoTT no se raliza EcoTE; NIH y NAVM por
PSAR MR, KPN Blee y E. coli Blee; ademas de infección de herida operatoria por K. oxytoca,C. freudii y PSAEMDR.
Hospitalización prolongada en UCI con VM prolongada, con neuropatia de paciente critico en rehabilitacion, extubado el
26/11/22. Inicia anticoagulacion con BIC Heparina, posteriormente se objetiva TEP y TVP infrapoplitea bilateral pese a
Anticoagulacion plena, se instala FVCI (26/01). Se confirma trombofilia congenita por Mutación gen protrombina
heterocigoto. Evoluciona con YYT disfuncional, requiere permeabilizacion en pabellon en varias oportunidades. se traslada
a H6 para continuar manejo. Sin embargo evoluciona con nuevo quiebre infeccioso, por lo que ingresa a UTI para manejo
y monitorización. Se inicia manejo empírico con Tazo/Vanco/Fluconazol y cultivos.30/03 Retiro de YYT por disfunción y
se instala PICC line NPT, se rescata HC I y II (+) para S. Epidermisis y C. parapsilosis, se retira CHD, evoluciona afebril
con PI a la baja, niveles plasmáticos de Vancomicina terapeuticos. Se traslada a medicina el 03/04/23 para continuar
manejo; se describe ingresa a H5 en regulares condiciones, diaforético, afebril, GCS 13, se solicitan examenes de control
que destacan Hb 7.6, Hto 24.2, Leucos 17.3, Plq 294, INR 1.23, Protrombina 67.7%, Gases pH 7.45, PCO2 44.2, PO2 49.9,
HCO3 30.2. Perfil hepático alterado BT 8.82 BD 8.22, GOT/GPT 160/115, GGR 1310.5, FA 8074, PCR 11.22. Durante la
mañana del 04/04, evoluciona con episodio de nauseas y vómitos de contenido bilioso con aparente broncoaspiración,
se toman signos vitales donde se pesquisa fiebre de 39.4°C con saturación capilar 74% se administra O2 a 9L por
mascara venturi FiO2 30% y paracetamol EV. Al examen físico destaca roncus gruesos bibasales de predominio derecho
CRT 3 Seg, MS 0 pts DVA en ascenso 0.15 mcgs/kg/min taquicardia peri 150 lpm, se realiza aspirado de vía aérea
superior con aspirado de contenido biliar y aspirado de vía aérea inferior de contenido purulento y escaso biliar, se
solicita evaluación por UPC en contexto de Shock septico; al momento de la evaluación paciente con DVA en ascenso
MS 1, llene capilar lento polipneico con mecánica respiratoria irregular se decide traslado a UCI para VMI. Al ingreso
paciente clínicamente mejor sin mala mecánica solo discreta polipnea DVA 0.2 mcgs/Kg/min, se inicia soporte con VMNI
el cual tolera de forma adecuada; conversado con Infectologia en contexto de alteración de pruebas hepáticas se
suspende Fluconazol y se inicia anidulafungina no es posible descartar Endocarditis se plantea realización de ECOTE y se
ajusta ATB a Meropenem + Vancomicina.
Examen Físico
Somnoliento, obedece ordenes, polineuropatico
icterico, mucosas pálidas, MS 1 puntos, llene capilar enlentecido
RCRR2T taquicardicos, MP disminuidos con roncus bibasales de predominio derecho
abdomen blando depresible indoloro, ostoma sin signos de infección, sin edema en extremidades, sin signos de TVP.
Plan Terapéutico
Hemodinamia: Paciente con llene capilar enlentecido MS 1 pt, co requerimientos de DVA en ascenso Plan: Monitoreo
invasivo; Ecocardiograma TE pendiente.

Ventilatorio: Shock septico obs NAAS polipneico con mecánica respiratoria irregular se decide traslado a UCI para VMI. Al
ingreso paciente clínicamente mejor sin mala mecánica solo discreta polipnea se inicia soporte con VMNI y se evaluara
requerimientos de VMI. Plan: VMNI

Infeccioso: Multiples esquemas ABT por Peritonitis por dehiscencia de anastomosis intestinal, infección de
heridaoperatoria, NAVM ypor ITS CVC en contexto de NPT y DVA, por ScoN, C. freudii y Candidemia por c. parapsilosis
persistente, se descarta EI yembolias septicas, completa 42 dias con fluconazol. Sin ABT del 21/03. Ahora nuevo quiebre

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infeccioso, inicia Vancomicina el 28/03, se agrega Fluconazol a su ingeso a UTI. Se rescata HC 1 y 2 (+) S.epidermidis y C.
parapsilosis, se retira CVC. Ahora afebril 36 hrs, con PI a la baja y NPV terapeuticos. Durante la mañana del 04/04,
evoluciona con episodio de nauseas y vómitos de contenido bilioso con aparente broncoaspiración, se conversa a su
llegada a UCI con infectologia mantiene Candidemia hoy con Pruebas hepaticas alteradas pancultivado en H5 se inicia
Anidulafungina + Meropenem se mantiene Vancomicina. Plan: Mantener ATB, rescatra Cultivos.

Digestivo:Isquemia mesenterica con necrosis intestinal y hemoperitoneo 2rio, cursa con dehiscencia de anastomosis
intestinal con requerimientos de múltiples aseos quirúrgicos (> 15), con abdomen sellado, se instala VAC y cierra por 2a
intención,recientemente se realiza injerto en pared abdominal. Con intestino corto y desnutrición 2ria, con requerimientos
de NE por YYT y NPT por Picc line. 31/03 se retira YYT, manteniendo alimentación parenteral. Plan: Definir YYT

Hematologico: Trombofilia congénita confirmada, debuta con isquemia mesenterica y portal, pese a anticoagulacion
durante hospitalización, cursa con TVP bilateral y TEP. Requiere anticoagulación prolongada. Plan: Reiniciar
anticoagulacion AM.

Renal: Urea 94.5Nitrogeno Ureico 44.2 Creatinina 0.92, 101.8. Plan: Hidratación EV control seriado de función renal.

Hepatobiliar:Hiperbili de larga data, predominio directo asociado a alza de transaminasas --> transaminasitis isquemia?. En
febrero describían carcinomatosis y circulación colateral con hipoperfusion hepática 2ria a trombosis portal.
Desnutrición 2ria a intestino corto, inicialmente con NE + NPT, pero se retira YYT, solo con NPT Smofkaviben. Regular
control metabólico, se ajustara esquema basal bolo. Ictérico. Plan: HGT cada 6 hrs + IC según esquema, seguimiento
por nutricionista.

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