FRACTURILE

ETAJULUI
MIJLOCIU AL
FEȚEI
Louis
Ombrédanne
Ombredane
Zone de maximă rezistență – plan vertical

• 3 “stâlpi”
• 1. Anterior/canin – eminenta canina, apertura
piriforma – 1/3 internă a rebordului orbitar
superior
• 2. Lateral/maxilo-malar – creasta zigomato-
alveolara, osul malar, rebordul lateral al orbitei
• 3. Posterior/pterigoidian – baza tuberozitatii
maxilare, apofizele pterigoide, aripa mare a
sfenoidului N.Hardt, J.Kuttenberger, Craniofacial
Trauma, Springer 2010
Ombredane
Zone de maximă rezistență – plan orizontal
• 3 “traverse”
• 1. Inferioară/palatinală – palatul dur
• 2. Mijlocie/infraorbitară – rebordul
orbitar inf și arcada temporo-zigomatică
• 3. Superioară/supraorbitara – rebordul
orbitar sup

N.Hardt, J.Kuttenberger, Craniofacial

Trauma, Springer 2010
Ombredane
Zonele de minima rezistenta

• peretii ososi dintre stalpii si traversele de

maxima rezistenta, formate din os spongios
si lamelar

• Din acest motiv, traiectele de fractură la

nivelul etajului mijlociu al feței nu
urmăresc suturile anatomice și nu
interesează un singur os, ci au traiect de-a
lungul acestor zone de minimă rezistență. F. Netter, Atlas of human Anatomy,
Saunders 2014
Fracturile de maxilar
Etiopatogenie

• Accidente rutiere • B 60-80%

• Agresiuni umane • 20-35 ani

• Accidente de munca
• Accidente de sport
• Caderi de la inaltime
Biomecanica

• Cel mai frecvent prin mecanism direct

• F. rar – mecanism indirect, prin impactul vertical de jos în sus al
mandibulei pe maxilar
• Deplasari primare – sub actiunea agentului impactizant
• Musculatura are o influenta redusa
• m.pterigoidieni
• m.valului palatin
• m.maseter deplasare secundare spre inferior
si posterior

F. Netter, Atlas of human Anatom

Saunders 2014
Clasificare
Forme anatomo-clinice
 FRACTURI PARȚIALE
• Interesează un segment izolat din
maxilar

• Fracturi ale crestei alveolare

• Fracturi ale tuberozității maxilare
• Perforații ale bolții palatine
Fracturi totale

• Fracturi orizontale/ocluzo-faciale transversale – Le Fort

• Fracturi verticale
• Fracturi mixte
FRACTURI ORIZONTALE/
OCLUZO-FACIALE
TRANSVERSALE – LE FORT

Rene Le Fort (1869-1951)

Fractura Le Fort I/ocluzo-facială transversală
joasă/Guerin

• Apertura piriforma, deasupra

apexurilor dentare
• fosa canină
• creasta zigomato-alveolara
• tuberozitatea maxilara
• 1/3 inferioară a apofizelor pterigoide

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
Fractura Le Fort I
• Mecanism de producere:

• Mecanism direct - traumatisme directe aplicate frontal deasupra incisivilor sau

lateral, in dreptul premolarilor si molarilor
• Mecanism indirect - prin impactul mandibulei asupra maxilarului, în
trumatismele aplicate în plan vertical pe menton (agresiune, căderi accidentale) –
excepțional
Fractura Le Fort I
Aspecte clinice

Examen clinic extraoral

• pot fi prezente leziuni asociate ale

părților moi - echimoze, escoriații,
hematoame, plăgi ale regiunii nazo-
labiale superioare sau geniene
 Fractura Le Fort I
Aspecte clinice
Examen clinic intraoral
• Echimoze ” in potcoava ” in fundul de sant vestibular
superior și văl palatin
• Durere la palparea vestibulului bucal superior si
retrotuberozitar, in dreptul apofizei pterigoide (semn
Guerin)
• Mobilitate anormala a porțiunii inferioare a
maxilarelor în sens transversal
• Tulburari de ocluzie – contacte premature la nivelul
molarilor bilateral (retrudare) sau ocluzie incrucisata
(deplasari in plan transversal)
Fractura Le Fort II/
disjunctie cranio-maxilara joasa/
fractura piramidala a maxilarului

• Oase nazale
• os lacrimal
• apofiza ascendenta a maxilarului
• rebord orbitar inferior
• perete antero-lateral al sinusului maxilar
• 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide
• peretele lateral al fosei nazale
• vomer
• sept nazal cartilaginos
Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,
5th ed, Elsevier 2013
Fractura Le Fort II
• Mecanism de producere:

• Mecanism direct – traumatism puternic la nivelul etajului mijlociu al feței, la

rădăcina nasului sau din lateral
• Osul maxilar este desprins în totalitate de craniu
 Fractura Le Fort II
Aspecte clinice
Examen clinic extraoral
• Edem facial important – facies ” in butoi ”
• Deformarea etajului mijlociu, cu înfundarea piramidei nazale
și a regiunii infraorbitare, dar cu menținerea reliefului
zigomatic
• Echimoze periorbitare, chemozis conjunctivo-bulbar bilateral
• Echimoze, hematoame, escoriații, plăgi la nivelul zonei de
impact (rădăcina nasului)
• Epistaxis bilateral/Epiphora prin obstructia canalului nazo-
lacrimal
• Tulburări de sensibilitate în teritoriul n.infraorbitar
• Emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare și a
foselor nazale
 Fractura Le Fort II
Aspecte clinice
Examen clinic intraoral
• Echimoze in fundul de sant vestibular superior, văl
palatin, retrotuberozitar
• Mobilitate anormala a întregului bloc maxilar, în bloc
cu piramida nazală și podeaua orbitei
• Discontinuitate osoasă la nivelul oaselor proprii ale
nasului, rebordului orbitar inferior, crestei zigomato-
alveolare
• Tulburări de sensibilitate în teritoriul n.mare palatin
• Tulburări de ocluzie – ocluzie inversă la nivelul grupului
frontal în plan sagital; ocluzie deschisă frontală și
contacte premature la nivelul molarilor în plan vertical;
ocluzie încrucișată când există și deplasări laterale
Fractura Le Fort III/
disjunctie cranio-maxilara înaltă

• oase nazale la nivelul suturii fronto-nazale

• os lacrimal
• suprafața orbitară a etmoidului
• peretele inferior al orbitei până la fisura
sfeno-orbitală
• peretele extern al orbitei, prin sutura
fronto-malară
• 1/3 superioară a apofizelor pterigoide
• arcada temporo-zigomatică
• lama perpendiculară a etmoidului
• vomer

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
Fractura Le Fort III
• Mecanism de producere:

• Mecanism direct – traumatism violent aplicat fie frontal deasupra glabelei, fie
lateral asupra osului zigomatic
• Masivul facial este desprins în totalitate de baza craniului

• Se pot însoți de fracturi propriu-zise ale bazei craniului

Fractura Le Fort III
Aspecte clinice

• Tablou clinic asemănor cu cel din fractura Le Fort II, dar mai impresionant, prin
accentuarea semnelor clinice și apariția unor semne clinice caracteristice
• Mobilitate anormala a intregului etaj mijlociu al fetei in raport cu baza craniului,
în sens orizontal și vertical, percepută de pacient în timpul mișcărilor de
închidere/deschidere a gurii
• Rinolicvoree ( semnul ” șinelor de tramvai ”), otolicvoree – când se însoțește de
fractura anterioară a bazei craniului
 Fractura Le Fort III
Aspecte clinice
• Tulburări oculare
• enoftalmie și diplopie - prin deplasarea podelei
orbitei în jos și înapoi
• Exoftalmie și diplopie prin prezența unor
hematoame sub- și retrobulbare
• Hemoragie intraoculară cu tulburări grave de
vedere
• pareze ale nervilor ciliari si oculomotori
• Tulburări respiratorii
• obstructia cailor aeriene superioare sau
deplasarea în jos și înapoi a întregului masiv facial
FRACTURI VERTICALE

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
Fractura medio-sagitală
(disjuncția maxilarului)

• Traiect vertical prin procesul alveolar intre incisivii

centrali , prin sutura medio-palatina
• Traiectul de fractură desparte 1/3 inferioară a
masivului facial în 2 jumătăți cu deschidere
anterioară sau posterioară

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
Fractura medio-sagitală
(disjuncția maxilarului)
• Mecanism de producere:

• Mecanism indirect – traumatism pe menton , pacientul fiind surprins cu gura

închisă
Fractura medio-sagitală
Aspecte clinice

• Plagă liniară a gingivomucoasei alveolare interincisv, care se continuă la nivelul

bolții palatine pe linia mediană
• Echimoze în vestibulul bucal superior, palatul dur și văl palatin
• Mobilitate osoasă în plan orizontal – maxilar ” în acordeon ” :
• Pacientul strînge dinții în ocluzie – diastemă interincisivă
• Pacientul deschide gura – închiderea distemei
FRACTURI MIXTE

- Asociază liniile fractură orizontale cu cele

verticale

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
FRACTURI COMINUTIVE
• Asociază multiple linii de fractură, care
delimitează un număr mare de fragmente
osoase cu dimensiuni variabile, unele fiind
compromise (eschile)
• Sunt produse prin mecanism direct (accidente
rutiere grave, lovituri copită cal, proiectile)
• Se asociază cu plăgi zdrobite ale partilor moi
cervico-faciale
• Cavitățile naturale ale feței sunt deschise

I.Z. González-Vargas et al: Management of

firearm facial fractures at the “Dr. José
Eleuterio González”: University Hospital Case
Report, 2016
DIAGNOSTICUL FRACTURILOR DE
MAXILAR
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Tulburări morfologice
• Înfundarea etajului mijlociu al feței
• Edem facial important
• Hematoame, echimoze, escoriații, plăgi ale
tegumentelor cervico-faciale
• Creșterea diametrelor transversale și/sau
verticale ale feței
• Mobilitatea osoasă anormală mai mult sau mai
puțin importantă în funcție de tipul de fractură
J. Hupp, E. Ellis III, M. Tucker. Contemporary
Oral and Maxillofacial Surgery, Mosby 2008
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Semne clinice orale
• Echimoze și plăgi ale fibromucoasei orale
• Discontinuitate osoasă la nivelul crestei
zigomato-alveolare
• Leziuni dentare (fracturi coronare, corono-
radiculare, luxații, intruzii, extruzii, avulsii
dentare)
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Tulburări ocluzale
• În plan sagital – ocluzie inversă la nivelul grupului frontal cauzată de falsul
retrognatism maxilar, prin deplasarea în jos și posterior a blocului osos fracturat
• În plan vertical – ocluzie deschisă frontală și contacte premature la nivelul
molarilor bilateral
• În plan transversal – ocluzie încrucișată , atunci cînd există și deplasări laterale
• Atipice – în fracturile parțiale, mixte, cominutive
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Tulburări funcționale

• Masticație, fonație, deglutiție – mai puțin

importante decât în fracturile de
mandibulă
• Tulburări respiratorii – prin obstrucția căilor
aeriene superioare

F. Netter, Atlas of human Anatomy,

Saunders 2014
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Manifestări clinice orbitale
• Hematoame palpebrale inferioare, chemosis conjunctivo-bulbar
• Discontinuitate osoasă la nivelul rebordului orbitar inferior și lateral în fracturile
Le Fort II sau III
• Exo- sau enoftalmie
• Diplopie
• Pareza pleoapei inferioare (leziuni ale n.facial)
• Plăgi ale pleoapelor
• Epifora, cu obstrucția canalului nazo-lacrimal – prin implicarea oaselor proprii ale
nasului și oaselor lacrimale
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Manifestări clinice nazale și sinusale
• Epistaxis moderat – în cazul implicării septului nazal și/sau sinusului
maxilar sau sever în cazul interesării celulelor etmoidale anterioare
• Discontinuitate osoasă cu mobilitate patologică a oaselor proprii ale
nasului în fracturile Le Fort II , III sau piramidă nazală
• Emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare
Semne clinice comune fracturilor de maxilar
Manifestări neurologice

• Rinolicvoree, otolicvoree – în fracturi anterioare ale bazei craniului

• Tulburări de sensibilitate pe traiectul n.infraorbitar sau al n.palatin
mare
Investigatii imagistice
• SAF
• CT cu reconstructie 3D

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
Evolutie. Complicatii
• Calusul fibros – 8-10 zile
• Calusul osos - 20-30 zile
• Complicații secundare supurative rare– prin deschiderea focarelor
de fractură în cavitățile naturale septice ale viscerocraniului
• Supurații geniene, ale sinusului maxilar , orbitei
• Osteita sau osteomielita maxilarului
• Supurații meningeale, encefalice, tromboflebita de sinus cavernos
• Complicatii tardive
• Consolidări vicioase – cele mai frecvente
• Consolidări întârziate
• Pseudoartroze – exepțional
TRATAMENTUL FRACTURILOR DE
MAXILAR
 Obiective

• Reabilitarea fizionomică și
funcțională
• Refacerea dimensiunilor verticale și
transversale ale feței
• Refacerea integrității morfologice a
piramidei nazale
• Restabilirea ocluziei habituale
 Metode ortopedice
• Fracturile Le Fort I, II, III fără deplasare – blocaj
intermaxilar rigid
• Fracturile Le Fort I, II, III cu deplasare
• reducere prin:
• tracțiune manuală directă
• Tracțiune prin intermediul unor sârme de o,4 mm
• Procedeul Dufourmentel - tracțiuni cu tuburi de cauciuc
introduse în fosele nazale
• Pensa Rowe Killey
• Imobilizare:
• blocaj intermaxilar rigid
• Plăci palatine + Șine linguale cu valuri de ocluzie
(edentați)
M. Miloro, Peterson s principles of Oral and Maxillofacial Surgery,
3th ed, BC Decker 2008
Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,
5th ed, Elsevier 2013
Metodele chirurgicale
• Au indicații mai restrânse decât în fracturile de mandibulă
• Pacienți edentați parțial sau total
• Fracturi mixte și cominutive, cu deformări importante ale scheletului facial
Osteosinteza

• Descoperirea chirurgicală a focarului de

fractură, reducerea fragmentelor în poziție
anatomică sub control vizual direct și
solidarizarea lor în poziție anatomică, prin:
• Fire de sarma transosoase
• Mini placute de osteosinteză (metalice sau
resorbabile)
Poziționarea
materialului de
osteosinteză
• Rebordul orbitar
inferior, superior,
lateral
• Creasta zigomato-
alveolara
• Fosa canina
• Apertura piriforma
• Apofiza piramidala
a maxilarului
N.Hardt, J.Kuttenberger, Craniofacial
Trauma, Springer 2010
Evoluție postoperatorie

• Examen radiologic postoperator

• Durata medie de spitalizare după osteosinteză – 5 zile, dacă nu
survin complicații
• Igienă orală riguroasă
• Control săptămânal
• Suprimarea firelor de sutură după 7-10 zile
FRACTURILE LATERO-FACIALE
Complexul zigomatic
• Osul malar
• Arcada temporo-zigomatica
• Marginea inferioara a orbitei
• Planseul si peretele lateral al orbitei
• Apofiza piramidala a maxilarului
• Peretele anterior al sinusului maxilar
A
Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma
5th ed, Elsevier 2013
 Fracturi anterioare
• Fără deplasare – fisuri ale complexului zigomatic
• Cu deplasare
• Parțiale – limitate la:
• Rebord orbitar inferior sau peretele lateral al orbitei
• Podeaua orbitei – blow out
• Peretele antero-lateral al sinusului maxilar

• Totale
• Fractura disjunctie de malar – osul malar este desprins în totalitate
• Fractura cominutiva a malarului
Semne clinice in fracturile anterioare fara
deplasare

• Edem regiune zigomatica si palpebrala

• Echimoza palpebrala si conjunctivala
• Puncte osoase dureroase la nivelul suturilor osului zigomatic
• Hipoestezie discreta in teritoriul n.infraorbitar
• Epistaxis unilateral
Semne clinice în fracturile anterioare cu
deplasare
• Se adauga:
• Asimetrie faciala prin infundarea reliefului malar
• Intreruperea continuitatii osoase, cu denivelare ”in treapta” a structurii osoase
afectate
• Exoftalmie (prin hematom retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea peretilor
orbitei)
• Crepitatii gazoase datorita emfizemului subcutanat prin patrunderea aerului din
sinusul maxilar
Semne clinice în fracturile anterioare cu
deplasare

• Tulburari functionale
• diplopie prin lezarea m.oculomotori sau deformarea pereților orbitei
• limitarea amplitudinii deschiderii gurii prin blocarea apofizei coronoide
de către osul malar deplasat
• Tulburari de sensibilitate in teritoriul n.infraorbitar – hipo-sau
hiperestezie în teritoriul n.infraorbitar
 Fracturi posterioare

• Fără deplasare, în lemn verde – foarte rare

• Cu deplasare
- Unice – denivelare în treaptă a arcadei zigomatice
- Duble - delimitează un singur fragment intermediar
- Triple – cu 2 fragmente intermediare
- Cominutive – delimitează multiple fragmente

A. Bucur. Compendiu de chirurgie oro-maxilo-

facială, Q Med Publishing 2009
Semne clinice in fracturile posterioare fără
deplasare

• Echimoza/escoriatie in dreptul arcadei temporo-zigomatice

• Palpare moderat dureroasă la nivelul arcadei temporo-zigomatice
Semne clinice in fracturile posterioare cu
deplasare

• Infundarea reliefului osos al arcadei temporo-zigomatice, cu

discontinuitate osoasa
• Discretă echimoza/escoriatie in dreptul arcadei temporo-zigomatice
• Limitarea miscarilor mandibulare, mai evidentă decât în fracturile
anterioare
 Imagistica
• Radiografia SAF
• Incidenta semiaxiala Hirtz
• CT cu reconstructie 3D

Raymond J. Fonseca. Oral & Maxillofacial Trauma,

5th ed, Elsevier 2013
Fractura planseu orbitar

N.Hardt, J.Kuttenberger, Craniofacial

Trauma, Springer 2010
Tratament
• Fracturile fara deplasare nu necesita tratament chirurgical
• Fracturile cu deplasare - necesita tratament chirurgical instituit precoce (5-6 zile
de la traumatism)
• După 10-15 zile reducerea fracturii devine dificilă prin organizarea calusului
interfragmentar
• Consolidarea complexului zigomatic- 15-20 zile
Reducerea chirurgicala pe cale temporala –
procedeul Gillies Theodorescu

A. Bucur. Compendiu de chirurgie oro-

Sir Harold Delf Gillies
maxilo-facială, Q Med Publishing 2009
1882-1960
Osteosinteza
• Fracturi vechi sau fracturi cominutive care nu pot fi reduse prin tehnicile
anterioare
• fire de sarma sau miniplacute aplicate la
• Sutura fronto-zigomatica
• Arcada temporo-zigomatica
• Rebordul orbitar inferior
• Refacerea pereților orbitei cu autogrefe sau alogrefe – în fracturile de
planșeu orbitar cu hernierea conținutului orbitei în sinus
Evoluție. Complicații
• Consolidări vicioase
• Tulburări fizionomice
• Tulburări funcționale – limitarea mișcărilor mandibulei, diplopie, parestezii în
teritoriul n.infraorbitar

• Intervenții de corectare:
• Rezecția apofizei coronoide
• Osteotomie cu repoziționarea podelei orbitei
• Reconstrucția reliefului infraorbitar prin plastii de adiție