Curs 3.

Noţiuni generale de traumatologie cranio-maxilo-facială şi prim ajutor în

traumatologia cranio-maxilo-facială

ASPECTE PARTICULARE ALE TERITORIULUI

Risc de afectare a cailor aeriene superioare

Asocierea cu leziuni intracraniene si ale coloanei cervicale
Leziunile oculare, nazale, otice sau orale necesita o ingrijire specifica
Risc de hemoragie datorita vascularizatiei bogate a teritoriului
Leziuni specifice ale nervilor cranieni (V, VII)
Particularitati privind estetica si functionalitatea faciala
Leziunile canalelor de excretie ale glandelor salivare sau lacrimale pot
induce complicatii si dificultati de tratament
Evaluarea corecta si completa a pacientului politraumatizat – 25-33% din decesele
cauzate de traumatisme pot fi prevenite (Cales , Trunkey 1985)
Decesele – distributie trimodala – 3 nivele maxime
I – primele secunde/minute de la traumatism , prin: laceratii ale creierului,
trunchiului cerebral, maduvei cervicale, cordului, aortei sau altor vase mari
II – primele ore de la traumatism – prin leziuni ale SNC sau hemoragii
III – la zile/sapt de la trauma - prin sepsis, insuficiente multiple de organ,
embolism pulmonar
Tratamentul se instituie in functie de: severitatea leziunilor și stabilitatea semnelor
vitale
Clasificarea leziunilor functie de severitate
Severe - pun in pericol viata si interfera cu functiile vitale (cai aeriene
copromise, respiratie inadecvata, hemoragie, soc)
- 5% din totalul leziunilor traumatice, si 50% din politraumatismele
care se soldeaza cu decese
urgente – aproximativ 10-15% din totalul leziunilor; nu ameninta viata –
leziuni abdominale, ale structurilor oro-faciale, toracelui, extremitatilor
- Necesita interventii chirurgicale
- Semne vitale stabile
leziuni care nu reprezinta urgente – 80% din totalul leziunilor
- Nu pun viata in pericol
- Necesita management chirurgical sau medical si reevaluare in
zilele urmatoare, prin investigatii de lab sau imagistice

Sisteme de scor
Glasgow Coma Scale – 1974, GrahamTeasdale; Bryan Jannett
Cuantifica severitatea leziunilor cerebrale
3 variabile – raspuns motor (functionalitatea SNC), raspuns verbal
(abilitatea SNC de a integra informatia), deschiderea ochilor (activitatea TC)
Scor 3-15
 Litera T (tube) – pacient intubat
Raspuns motor (M)
- Miscari voluntare la comenzi verbale – 6
- Localizeaza stimulul dureros – 5
- Retrage membrul la stimul dureros -4
- Postura anormala in flexie la stimul dureros – 3
- Postura in extensie la stimul dureros -2
- Absent – 1
Raspuns verbal (V)
- Orientat – 5
- Confuz – 4
- Cuvinte inadecvate – 3
- Cuvinte neinteligibile – 2
- Absent – 1
Deschiderea ochilor (E)
- Spontana – 4
- La stimul verbal – 3
- La durere – 2
- Absenta -1
15 – normal
13-14 leziuni usoare
9-12 leziuni moderate
3-8 leziuni severe

Scorul de trauma/scorul revizuit de trauma

Scorul de trauma – Champion et al
5 variabile: GCS, FR, expansiunea toracelui in inspir, TA sistolica,
umplerea capilara
Modificat in 1989 – Revised Trauma Score
Inlaturarea a 2 parametri – datorita dificultatilor de evaluare in afara
spitalului
Scor < 8 – 33% probabilitate de deces
Scorul de severitate lezionala
Pt pacienti cu traumatisme multiple
Respirator, SNC, cardio-vascular, abdominal, membre, tegument
1 leziune minora
2 moderata
3 severa, fara a ameninta viata
4 care ameninta viata, supravietuire este probabila
5 supravietuirea nu este probabila
6 leziuni fatale CV, cerebrale sau arsuri grave
Scor maxim 6²+6²+6²=108
Rata de mortalitate creste cu severitatea leziunilor si varsta pacientilor –
Peterson, 2004
 Mecanismele de producere ale traumatismului
Coliziune care implica decelerari bruste sau disipare de energie mare
Cadere de la >6m
TRAUMATISM in mediu cu risc– cladire in flacari, apa inghetata
Accident rutier in urma caruia descarcerarea s-a facut in peste 20 min,
cu afectarea severa a locului pasagerului, pasager proiectat din automobil in
timpul accidentului, rasturnare a autovehiculului sau alti pasageri din
autovehicul decedati
Alti factori corelati cu mortalitatea ridicata
Traumatisme penetrante ale extremitatii cefalice, gatului, trunchiului,
perineului, coapsei
Arsuri majore
Amputatii
2 sau mai multe fracturi ale oaselor lungi
Paralizie
Varsta<5 ani sau >55 ani
Afectiuni respiratorii sau cardiace concomitente

Advanced Trauma Life Support - James Styner, 1978

- Evaluare primara rapida
- Resuscitarea functiilor vitale
- Evaluare secundara detaliata
- Initierea tratamentului definitiv pt fiecare leziune
ABC (Safar, 1957) – evaluarea primara rapida a leziunilor concomitent cu interventii
de salvare a vietii

Airway – identificarea si indepartarea factorilor obstructivi ai oro-faringelui si

mentinerea permeabilitatii cailor aeriene
Breathing – asigurarea ventilatiei
Circulation – controlul hemoragiilor
Degree of conciousness – evaluare neurologica
Exposure of the patient – dezbracarea complete

Airway
Identificarea si indepartarea cu indexul sau prin aspiratie , a factorilor obstructivi la
nivelul orofaringelui
Corpi straini
Fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze
Sange, mucus, vomismente
Lambouri posttraumatice obstructive la nivelul oro-faringelui
Mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare
Extensia capului si propulsia mandibulei – atentie pacientii cu leziuni ale coloanei
vertebrale cervicale!
Pozitia de siguranta – decubit lateral, cu gura deschisa
 Pipa Guedell/sonda flexibila nazo-faringiana
Arthur Ernest Guedel (1883–1956)
Intubatie oro-/nazo-traheala – medic ATI, medicina de urgenta
Punctie traheala/cricotirotomie/traheotomie
cand nu s-a realizat permeabilizarea cailor aeriene superioare, cu iminenta decesului in
cateva minute
Hemoragie nazo-faringiana ce nu poate fi controlata si inunda caile aeriene
Dispnee de cauza periferica/central
punctia membranei cricotiroidiene
Max 45 min
Cricotirotomia – introducerea unei canule endo-traheale la nivelul membranei crico-
tiroidiene
Traheotomia – introducerea unei canule endotraheale

Breathing
Asigurarea ventilatiei la pacientii care nu si-au reluat spontan respiratia dupa
permeabilizarea cailor aeriene
Metoda de respiratie asistata se va alege in functie de
situatia clinica
metoda de permeabilizare a cailor aeriene folosita in pasul precedent
Respiratie gura la gura/gura la nas
Ventilatie cu balon Ruben (pe masca Ambou, pipa Guedel, sonda nazo-faringiana,
canula endo-traheala)
Ventilatie asistata – la pacienti la care s-a practicat IOT, cricotirotomie, traheotomie

Circulation
Asigurarea functiei circulatorii
Aprecierea rapida (5-10 s) a prezentei pulsului
Radiala-TA>80mmHg
Femurala - TA>70mmHg
Carotida - TA> 60mmHg
In absenta pulsului – MCE
FC, TA – indicatori ai eficientei manevrelor de resuscitare
Controlul hemoragiilor
Volumul sangvin – 7% din G ideala la adult (70Kg- aprox 5l); copii – 8-9% din G
(Peterson, 2004)
Hemoragiile externe – compresiune
Plagi ale scalpului, fracturi oase proprii ale nasului, masiv facial, plagi penetrante ale
gatului
Surse de hemoragie interna: cavitatea toracica, abdomen, spatiul retroperitoneal,
extremitatile
Examen clinic complet, Rx, CT
Nu se deceleaza sursa de hemoragie externa sau intratoracica si persista hipovolemia -
> hemoragie intraabdominala sau din focarele de fractura
Fracturi pelvis – 1000-2000ml
Fracturi femur – 500-1000ml
Fracturi tibie, humerus – 250-500ml
Fracturi oase mici 125-250 ml
Hemoragie => soc hypovolemic

Degree of conciousness - evaluare neurologica

Stabilirea nivelului de constienta
Dimensiunea pupilelor/Reactia pupilara
Pierderea starii de constienta si reactie pupilara la lumina modificata -> CT in urgenta
+ manitol
Reactivitatea pupilara la lumina – evaluare rapida a functiei cerebrale
Reactivitate modificata –
Modificari ale presiunii intracraniene (valori normale medii 2-12mmHg, cu
maxime intre 15-20mmHg)
leziuni cerebrale
Leziuni ale n.optic,
alterari ale ventilatiei
Scaderea nivelului de oxigenare a creierului
Leziuni neurologice asociate cu risc vital
Leziuni ale coloanei cervicale
Extremitati flasce areactive
Respiratie diafragmatica
Abilitatea de flecta antebratele, imposibilitatea extensiei acestora
Reactie la stimul dureros localizat deasupra claviculei, dar nu si dedesubtul ei
Hipotensiune nejustificata de o hemoragie – “soc spinal”
Fractura de baza de craniu
Echimoze periorbitare bilaterale – “in ochelari”, “in binoclu”
Echimoze retroauriculare bilaterale
Chemozis bilateral
Epistaxis, rinolicvoree
Otoragie, otolicvoree
Deficite motorii in teritoriul unor n.cranieni
Hemoragie intracraniana/edem cerebral posttraumatic
Pierderea starii de constienta-interval lucid- deteriorare brusca si rapida
Greturi, varsaturi
Pupile inegale
Deviatia conjugata a GO in jos sau de partea afectata
Obnubilare, stupoare, coma

Exposure
Toate regiunile corpului vizualizate, palpate si examinate