Diploma “Calidad, Seguridad y Acreditación de Instituciones de Salud”

Escuela Obstetricia y Puericultura

Universidad de Valparaíso
Taller Grupal: máximo 4 participantes. Formativo

Taller Eventos Adversos

En la habitación 503 del Servicio de Hematología de un Hospital Universitario

estaban ingresados dos pacientes varones de 24 y 73 años respectivamente. El
primero, –Jesús Fernández García-, para el estudio inicial de una posible
patología linfática -; y el segundo –Jesús Doñate Blanco-, para el estudio y
tratamiento de un trastorno de la coagulación.
Sobre las 8.30 horas de la mañana, entró en la citada habitación Isabel, enfermera
del hospital y, educadamente, se dirigió ya que el otro estaba dormido, al paciente
de mayor edad:
- ¿Es usted Jesús?
Igualmente educado, el paciente le contestó:
- Sí señora. Yo soy.
Isabel, una mujer con años de experiencia, agradable y preocupada por el
bienestar de los pacientes, le indicó que se le iba a trasladar a quirófano con el fin
de practicarle una punción aspiración el cuello:
- Jesús, ¡tranquilo!, sólo es un pinchacito, ya lo verá.
El paciente fue trasladado al quirófano por personal auxiliar. Allí le esperaba el Dr.
Quiroga, un patólogo afable y competente técnicamente con el que mantuvo el
siguiente dialogo:
- ¡Buenos días Jesús! Ya sabe que le tenemos que realizar una exploración
de un ganglio que tiene en el cuello. Le vamos a hacer una punción que apenas le
dolerá.
- ¡Ah, bien,…!, lo que usted diga doctor, le contestó.
Inmediatamente le hizo la punción aspiración, cumpliendo con todas las
condiciones técnicas y de asepsia requeridas. No hubo ninguna complicación y el
paciente volvió a su habitación.
Dos días después, Jesús fue dado de alta del hospital para continuar tratamiento
ambulatorio de su coagulopatía, ya perfectamente diagnosticada. Educadamente,
se despidió de su médico, el Dr. Reyes, del personal de enfermería y de su vecino
de habitación, al que no olvidó darle unas palabras de ánimo:
- Bueno Jesús, ¡Hasta la vista!, espero que se mejore y que pronto le den el
alta.
Este le contestó:
- ¡Hasta pronto tocayo, que le vaya muy bien! A ver si, de una vez, terminan
de hacerme las pruebas y puedo irme también a mi casa.
Días después llegó un informe anatomopatológico al Servicio de Hematología, que
resumidamente señalaba lo siguiente:
D. Jesús Fernández García Servicio de Hematología
Habitación 503, cama B
Punción-biopsia: resultado NORMAL

El Dr. Conde, el hematólogo encargado de Jesús Fernández García, el paciente

de 24 años, se extrañó del informe. El paciente negaba que le hubieran hecho
ninguna punción y, de hecho, estaba disgustado por el retraso en la realización de
la punción que había solicitado hacía ya varios días.
Tras consultar con el servicio de Anatomía Patológica y el personal de su servicio
pudo comprobar que el resultado era efectivamente: “normal”; pero que a quien se
había practicado la punción aspiración era a D. Jesús Doñate Blanco, su vecino de
habitación y no a su paciente, D. Jesús Fernández García.
Comprobado el error, al día siguiente se le hizo la punción aspiración a D. Jesús
Fernández García. No hubo complicaciones y el paciente fue dado de alta, dos
días después.

Indicaciones:
⮚ leer el caso que se presenta en forma individual
⮚ anotar en silencio la opinión individual de lo que sucedió
⮚ compartir en grupo, analizar y concluir.

En el caso expuesto nos encontramos con un evento adverso (EA) por

descuido/omisión de la corroboración de la identidad del paciente. La norma N° 2
habla de manera detallada sobre seguridad del paciente en casos de eventos
adverso o centinelas en donde explícitamente describe como evento adverso a
“una situación o acontecimiento inesperado, relacionado con la atención sanitaria
recibida por el paciente que tiene, o puede tener, consecuencias negativas para
mismo y que no está relacionado con el curso natural de la enfermedad y por
evento centinela (EC)”. La seguridad en el paciente (identificación del paciente) es
parte de los ítems a evaluar en calidad y acreditación, por lo que la importancia de
un sistema de manejo/vigilancia de EA y EC que permita la mejora continua de la
gestión de riesgos en el establecimiento de salud y sea de conocimiento de todos
los profesionales. Con un análisis causa raíz se puede detectar la causa del
descuido profesional, pero por norma, existen forma de prevención de estos
eventos como el Check List pre y post operatorio y la verificación de brazalete de
identificación antes de cada intervención clinica. El evento deben estar bien
aclarados en el formulario de notificación para mapear los errores existentes y
corregir posibles fallas, la corrección del suceso tiene un alto costo en salud (en
este caso, uno de los Jesús tuvo que prolongar su estadía hospitalaria) por lo que
las medidas preventivas y la supervisión externa como personal/profesional es
vital para seguir con la continuidad de la atención del paciente de manera segura.

RÚBICA DE DESEMPEÑO (formativa)

  Insuficiente Bajo lo esperado Lo esperado

Calidad de la No participa del Participa del foro sin Aporta al tema de

intervención foro o su plasmar un entendimiento discusión aplicando
participación no claro del problema y conceptos claros y
aporta a la justifica de manera justificación coherente.
discusión, no insuficiente.
justifica su
planteamiento.

Conceptos clave. Su respuesta no Entrega una respuesta en Entrega una respuesta

cumple con el la que no se identifica los analítica y acorde a lo que
análisis que conceptos relacionados la pregunta plantea,
promueve la con la temática abordada. presenta ideas clave que le
actividad. permiten responder y
orientar su punto de vista.

Redacción y La participación La respuesta presenta La respuesta presenta

ortografía presenta errores varios errores algunos errores
graves de ortográficos y/o de ortográficos y/o de
redacción y/u redacción que impiden redacción, sin embargo se
ortográficos. reconocer la idea logra reconocer la idea
planteada. planteada.