AUTOREPORTE SINTOMAS IRA HSE-F-184

PARA INGRESO A INSTALACIONES ECP-GOR

Este auto reporte de síntomas Infección de Respiración Aguda, hace parte de las acciones de prevención adoptadas por Ecopetrol
S.A., orientadas a contener la expansión de la epidemia de Coronavirus COVID-19 y a preservar la salud de los trabajadores en las
instalaciones de Ecopetrol S.A.

Por favor responda este cuestionario honestamente y entréguelo debidamente diligenciado antes de su ingreso a las instalaciones
de Ecopetrol S.A.

En el marco de la pandemia asociada al Coronavirus COVID-19, Ecopetrol S.A. (“Ecopetrol)”, identificada con NIT 8999990681, está
obligada por orden Estatal a implementar controles epidemiológicos y de prevención en salud. Por esto tiene el deber de tratar cierta
información personal. Entre las Normas expedidas por el Estado se encuentra, por ejemplo el protocolo general de bioseguridad,
previsto en la Resolución 666 de 24 de abril de 2020, expedida por el Ministerio de Salud, y aquellas normas que lo complementen,
reglamenten o sustituyan. El cumplimiento de estas obligaciones implica un control al interior de las instalaciones de Ecopetrol.

Las obligaciones incluyen la recolección, almacenamiento y análisis de información sensible de salud, asociadas al control de
ingreso y monitoreo de salud. Además de la posibilidad de transmisión de datos personales previstas en el régimen general de
privacidad, el Estado obliga a efectuar reportes de información sensible a terceros, sin limitarse a los empleadores y contratantes de
quienes ingresen a las instalaciones de Ecopetrol S.A. o su grupo empresarial. Usted está informado de la situación y de los aspectos
reseñados, por lo que autoriza expresamente el tratamiento de datos personales en los siguientes términos:

Autoreporte de Síntomas de Infección Respiratoria Aguda (IRA) para Ingreso a Instalaciones

1. En cumplimiento de las obligaciones impuestas por el Estado, Ecopetrol S.A. actuará como responsable del tratamiento
de sus datos y actuará en el marco de su Declaración de Tratamiento de la Información Personal, la cual está disponible en
www.ecopetrol.com.co.

 2.  Las finalidades del tratamiento incluyen las asociadas a análisis epidemiológico, recolección de información de
síntomas y aspectos de salud, almacenamiento y transferencia de información a otros responsables. Además, puede
incluir las finalidades del tratamiento descritas en la sección “Comunidad y sociedad y áreas de influencia” de la referida
Declaración.  

3. El tratamiento efectuado por Ecopetrol incluye la recolección, almacenamiento, uso, consulta, actualización, circulación y
su presión de la información personal. Lo anterior incluye la posibilidad de transmitir y/o transferir información con
terceros asociados a la atención epidemiológica.  

4. Reconozco que requieren datos sensibles que son considerados datos sensibles por la normativa de salud. Esto puede
incluir por ejemplo el género, síntomas de salud, datos demográficos, ubicación, geolocalización, factores de riesgo
epidemiológico y otros.  Reconozco que tengo el derecho de abstenerme de responder las preguntas sobre datos
sensibles. 

5. Reconozco que la información que se llegue a requerir respecto de terceros, incluyendo datos sensibles (por ejemplo,
personas con quienes cohabito, persona de contacto y demás) se requiere con la misma finalidad antes señalada. Al
amparo del artículo 2.2.2.25.4.1. del Decreto 1074 de 2015, las respuestas que dé al respecto se efectuarán bajo la figura
de estipulación a favor de otro. Usted es responsable de informarlo al titular de tales datos personales. También reconozco
que en la actualidad el Responsable efectúa el tratamiento legítimo de datos personales (por ejemplo datos de ubicación y
georreferenciación) y por este medio autorizo para que los mismos sean tratados con las finalidades antes descritas,
asociadas a la atención de la emergencia de salud. 

6. Me asisten los derechos consagrados en el artículo 8 de la Ley 1581 de 2012: Conocimiento, actualización y
rectificación. Prueba de autorización. Informe de uso. Presentar quejas ante la SIC. Revocar la autorización, salvo que
exista un deber legal o contractual§  Me asisten los derechos consagrados en el artículo8 de la Ley 1581 de 2012:
Conocimiento, actualización y rectificación. Prueba de autorización. Informe de uso. Presentar quejas ante la SIC. Revocar
la autorización, salvo que exista un deber legal o contractual.  

7. Puedo ejercer mis derechos ante ECOPETROL en:  Oficinas de Participación Ciudadana a nivel nacional. La Oficina pone
a su disposición el siguiente correo electrónico para la recepciónde las solicitudes de los
titulares: participacion.ciudadana@ecopetrol.com.co.Línea de información: En Bogotá D.C., (57+1) 234 5000 - opción 7; A
nivelnacional, 018000918418.

1. Escriba la fecha en la que ingresa a las instalaciones *

13/10/2021

2. Datos Personales (Nombre y apellido) *

David Danilo Hoyos Idrobo

3. Identificación (Registro / Cédula) *

1112477693

4. Procedencia (Ciudad donde pernoctó) *

Jamundi-Valle

5. Empresa *

Je Jaimes

6. ¿Ha estado en contacto estrecho con algún caso confirmado de Covid-19 en los últimos
catorce (14) días?
*
Contacto estrecho: Cualquier persona, con exposición no protegida, que haya compartido en un espacio menor a
dos metros y por más de 15 minutos con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19, sin importar que
tenga o no síntomas. En los aviones u otros medios de transporte, se consideran contacto si hay exposición no
protegida con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19  a los pasajeros situados en un radio de dos
asientos alrededor de dicho caso confirmado por más de 15 minutos.

Si

No

7. ¿Ha estado en contacto estrecho con algún caso considerado probable de covid-19 en los
últimos catorce (14) días?
*
Contacto estrecho: Cualquier persona, con exposición no protegida, que haya compartido en un espacio menor a
dos metros y por más de 15 minutos con una persona  que está en estudio para COVID-19 en espera de
diagnóstico con o sin síntomas.

Si

No

8. En los últimos 14 días ha presentado alguno de los siguientes síntomas ( Fiebre

cuantificada mayor 38° C, Tos, Dificultad para respirar, Pérdida del olfato o gusto, Síntomas
gastrointestinales (Diarrea- náuseas, vómito),Malestar general):
*

No

Si

9. ¿Hoy presenta uno o más de estos síntomas (Fiebre cuantificada mayor

38°C, Tos, Dificultad para respirar, Malestar general, Congestión nasal – flujo nasal, Dolor de
garganta, Pérdida del olfato o gusto, Dolor de cabeza, Síntomas gastrointestinales (Diarrea,
náuseas, vómito), Consultó al servicio médico) ?
*

No

Si
10. Declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables. Soy consciente del
compromiso legal que adquiero al ocultar o dar información incompleta sobre mi estado
de salud actual.
*

Acepto

Criterios para autorización/rechazo de ingreso a las instalaciones:

El reporte IRA deberá diligenciarse por toda persona que solicite autorización para el ingreso a las instalaciones de
Ecopetrol en Campo Rubiales y Caño Sur.

1.  La persona debe diligenciar la totalidad del formulario, de no ser así no se debe autorizar el ingreso a las instalaciones.

2. Si las preguntas tienen como respuesta NO, se autoriza el ingreso a las instalaciones de la Ecopetrol. Si las preguntas 
se tiene al menos una respuesta SI, no se autoriza el ingreso a las instalaciones de Ecopetrol. En este ultimo caso si es
trabajador directo comunicarse con la línea de Salud o COVID 018000 423894; si es contratista reporte a su respectiva
EPS donde se darán las recomendaciones sobre las medidas que debe acoger el trabajador  y a su supervisor inmediato.

3.    Estos criterios aplican tanto para trabajadores directos de Ecopetrol, como para trabajadores de empresas
contratistas. En este último caso, cuando el trabajador no cumpla los criterios para ingresar a las instalaciones, se le
notificará al titular del dato y al administrador del contrato, quien debe trasladar la información a la Empresa que
corresponda, para que esta última aplique las medidas definidas en su respectivo plan de respuesta a la emergencia
sanitaria.

COMITÉ RESPUESTA SALUD COVID-19

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