y Cuidados Paliativos: COVID-19 e pacientes hospitalizados congrte Este protocolo de Cuidados Paliativos foi elaborado pela equipe técnica da Conexao Paliativa com base cientifica rigorosa e em experiéncias pessoais, uma vez que ndo possuimos todas as respostas para a doenca, que surgiu hd 4 meses. Sabendo-se que é uma doenga tratavel e curdvel, na maioria dos casos, lembramos que os cuidados paliativos exercem um papel fundamental na assisténcia & Pandemia do COVID-19, por meio dos seguintes pilares: comunicaco estruturada e empatica em todas as etapas do cuidado; controle impecavel de sintomas em todas as esferas de sofrimento; avaliagao global do paciente para adequacao e proporcionalidade de suporte; e adequado acolhimento ao paciente, aos seus familiares e & equipe no enfrentamento das doencas, diante de um cenario conturbado que afeta a capacidade das pessoas de lidar com situagées tio adversas. Cabe ressaltar, ainda, que a maioria dos casos de maior gravidade acomete pacientes idosos e/ou portadores de comorbidades, sendo fundamental a associac3o dos Cuidados Paliativos aos tratamentos - modificadores e com bjetivos —_curativos. Assim, os fluxos que construimos contribuem para a manutengio do Choosing Wisely da medicina, de maneira fundamentada, ética e humanizada.conexée Cuidados Paliativos: COVID-19 e pacientes hospitalizados processo de tomada de decisdo deve consistir em uma anilise criteriosa, cuidadosa e fundamentada, mesmo em tempos de pandemia. £ preciso evitar tomadas de decisio intempestivas, reflexas e baseadas apenas em bom senso, subjetividade e experiéncias pessoais, pois representam um enorme risco. A avaliac3o do progndstico global (fisico, social, espiritual e psicolégico) e de todas as esferas que abarcam os cuidados do paciente, que inclui o contexto da pandemia, permite o cuidado adequado a cada caso, dentro de contextos éticos e biosticos, diminuindo 0 sofrimento de todos os envolvidos, inclusive da equipe profissional.w Qual o objetivo deste material? conexaa O objetivo deste material é possibilitar a contribuicdo efetiva dos Cuidados Paliativos, com contetido técnico e humanizado, na execucdo de estratégias de cuidado que facam a diferenca neste momento de pandemia mundial. Como pretendemos alcancar o que buscamos? Em primeiro lugar, ao esclarecer os termos, papéis e finalidades dos Cuidados Paliativos na assisténcia 20 paciente hospitalizado com COVID- 19, evitando que sejam empregados erroneamente. Um exemplo temerério disto é a associacio das praticas de CP & omissdo ou excluso de cuidados. Que os servicos possam utilizar protocolos bem embasados e tenham material de qualidade para consulta, oferecendo a melhor assist@ncia possfvel ao paciente neste cendrio complexo em que vivemos, mesmo os que nao passuem equipe especifica de CP. A nossa miss3o 6 que os pacientes recebam Cuidados Paliativos de qualidade Por isso, fique & vontade para basear-se neste protocolo e compartilhar o seu uso. S6 no se esqueca de citar a fonte, por favor. E reproducdes devem ser autorizadas pela Conexio Paliativa. Abrasos, Lauren Provin Raquel ChagasPaciente admitido por sintomas respiratérios Equipe deve ouvir, legitimar e cuidar do paciente e de seus e/ou quadro gripal: deve-se fazer andlise familiares. Questionar sobre existéncia de diretivas imediata de PROGNOSTICO (1) e REGISTRAR antecipadas do paciente sobre nao invasio e, se houver, EM PRONTUARIO., wy REGISTRAR EM PRONTUARIO. we Existe CLAREZAE TRANQUILIDADE de que o paciente tem prognéstico global ruim E doenca de base limitadora E/OU diretiva de vontade de nao ser invadido? we "Médico assistente deve registrar CARAMENTE no prontuario: | [As decisdes devem, entio, ser ciscutidas e tomadas junto a Diagnésticos atual e prévios ‘VW ] Jeauipe de triagem (3), formada sempre por 3. profissionais: Prognésticoireversivel médizo assistente + médico da equipe de Cuidades Paliativos Planejamento de cuidado com PRESCRICAO de conforto, manejo (idealmente) + profissional da equipe multiprofissional. de sintemas(2] e continuidade de cuidados multirofisionas * Esta equipe deve se reunirde imesiato, por meio virtual, e todos = Nao indicagdo de medidas invasivas (UTI, Didlise, DVA, IOT, VM...) devem evoluir no prontuario do paciente posteriormente. - Evolugio natural de morte: néo reanimar! * Esta equipe deveri contar com suporte do psicélogo, **ATENCAO: VNI esté contraindicada pela transmissibilidade do} | virtualmente, para um acolhimento antes, durante ou apés a COVID om procadimentos de aerate. tomada de decisio, NAO ignorar esta recomendiagio! *Se houver diividas quanto a indicacao de UTI, o intensivista deve compor a equipe. Sempre 2 médicos e 1 profissional da multi. ‘Mésico assstente deve envolvero pacientee a familia, lizende COMUNICAGRO clara e compassiva(d), fornecendo informayses objetvas © acolhendo suas angistias. GARANTINDO a assistincia até o final da vidal NAO dlr que “no hd nada ase feito” ou similarese NAO pedir para oS paclente/familiatomarem decisées de cardter técnico, comoa indicacSoou no de UTI IOT.‘cardiovascular NYHA classe I/IV Domige coronariana grave Hispaeia ou precordialga aorepousoou minimos estore) Doenga vascular perifrica gravee inopersvel Idasfrequentes 8emergéncia Fragio deejecio <20% Refratarisdode traterentoslimicedos Outs fetores de mauprognéstio: artmias| Sintomtics, PCR, embolacardiogénica 5 PCR, wy ‘Deméncia/Frailidade + hreapac de vestirse, caminhar e/ou comer sozinho Redujio da ingesta de alimentos e liquidos edeficéncis ne deputiglo cortinéncta urndria e fecal incapaz de menter contato verbal om casa ; fegées de repetiao (TUcu = Deenga Newrolegicn = iors progressha da capacidide fier a] cognitiva “Plorsprogresivade ala oudeghitiio = Pneumonia aspirativae/oulTU recorrentes = AVE com fase aguda faté 38 dia) com coma fu lesbo de tranco; erm mathors nearolgiea apés3meses os = lesoesdepressaoem pele & neoplasias, deméncia, fragilidade e multimorbidade conexG@ Respiratéria = Doenga respiratéria erénica grave sem Controle desintomas com medides obmizadas = falta de ar em repouso ou aos minirros estorgos -Necessidade de 02 a longo prazs em domicila = YEFL < 30% + Energéncias frequents (31 timo ano} §| = cor pulmonale ‘Doenge Hepatic = Crrose CHILD B ou C com t ov mis omplicagdes ro time ano (scite reat, 5a: Hepatrrenal,P3,sangramentorecrrente de varices, enceboratia hepética, com, aque, us de sco! we + rarpiite hepatica convangeady _ WY ‘cancer ncar metasttico ov inoperdvel Decinio funcional por progressdo de doenca ‘Acamado mals Ge 50% do tempo Preditores de prosnéstico <80 dias no creer avancedo: anorexia, cequetia refatéra, confusio mental, stag, clispneie,hipoalbuminemia. we ‘Doenga Renal = Clearance de creatinina 8 mg/dl (ov 6 se OM) = Recusa de indicagdo ce transplante ou de TRS (aie = DM com 2 ou+ lesies de érgdes alvo &conexGe (1) Avaliagao Prognéstica: escalas de funcionalidade e prognéstico Escala Zubroad (ECOG) Escala de Karnofsly (8) ESCALAFAST *30-avioe ora 100-rerhona gta de iia eon Classficagdo | FAST CCaracteristicas 0a dle visas meres a stems deca Taree | a rma #51-stamasa eng mas eanhda_80—lgusaiousionaséa dona mo so lew udanorma ‘arenas | 3 ivan ea ‘70~:a decuitar esmssn; apn der tides oman ane 152-fra dota mse bo fotenea sO-teeta deesinsrason masndsé cape deromramsiiage | [Oimmanawam] Ta aca aE oie a jalan 50 ue asia rare cuca neces ‘ome 40- napa rea ctoseseis eases o a tae 20-bit; spataloeesiseestandode cudadosde = 00 pean 10- nao weed re @conexGe (2) PRESCRIGAO MODELO PARA MANEJO DE SINTOMAS NO FIM DE VIDA COM COVID-19: PALIATIVA NAO ESQUECER! Diante da recomendacdo de evitar visitas hospitalares neste momento, sugere-se boletins médicos didrios por telefone para tranqullizacio dos familiares e reforco de Manter prescrigdo de avaliagao no abandono! acompanhamento de equipe Cogitar a possibilidade de videochamadas com os multiprofissional = para_——conforto familiares e 0 paciente sempre que possivel. conforme necessidades do paciente. Manter TODOS os cuidados de higiene e 0 uso de antibidticos deve! ser racional e prescrito| quando trouxer _alivio! sintomatico 20 pacient A aferigo de sinais vitais Na3o tratar exames valor se —objetivarem deve ser reduzida ou ‘culturas!! diagnéstico/mudanca retirada e substituida por’ terapéutica para aumentar registro de sinais de dor © conforto do pacientel e/ou desconforto. Exames de rotina dio séo indicados, apenas terioBH MORFINA EV [IMIR DOSE FoR 3 FXEMPLO: 30mg de VO - 10mg de IMORFINAYO > MORFINA Sc [IMIR DOSE FoR 2 FXENPLO: 30mg deVO ~ 15mg descye Conexci@ (2) PRESCRIGAO MODELO PARA MANEJO DE SINTOMAS NO FIM DE VIDA COM COVID-19 ~ Se VO disponivel: codeina 30 60mg de 6/6h = Sem melhora: morfina VO 2mg a cada 4h e aurmentar 30% da dose total até obter alivio (até 3 ajustes de dose) = Caso refratério: morfina em BIC (ver fluxograma de dispneia) ** Considerar uso de corticoterapla: dexametasona 4 mg IV (ou SC pela manna. Mesmo corticoterapla contraindiceda nos casos de COVID, em caso de medidas de conforte exclusivo, é acsitavel para manejo de tosse refratdria em busca de contort. oy DELIRIUM, HIPERSECREGAO DE VIAS AEREAS E RESPIRACAD RUIDOSA Hioscina (Butibrometo de Escopolamina): 10mg a 20mg a cada 4 horas ou a cada 6 horas (VO, EV ou SC) Coltio de atropina 1%: uso sublingual - 2 gotas 2 cada 4, 6 ou até 12 horas (conforme resposta) ~ Propantelina ge! 19 até 4x /diatépico retroauricular *Atenglo: EVITAR excesso de fide, quanto menos congeste, menos secretive mais confortével **atengo: NAO nebulizar nem aspirar pela dispersdio de aerosséis ***atencio: manter FAMILIA e EQUIPE informados e compreendendo © processo, inclusive scbre a possibilidade de respiragao ruidosa no processo ativo de morte e tranquilzé-los de que isso néo representa sofrimento ao paciente : HALOPERIDOL: 25mg EV ou SC > repetiraté3X para contiolara agitagio com intervalos, de 30 minutos. Apés, dear 2,5mng a Smg de 8/8he alustar conforme necessidade ou acionar a equipe de Cuidados Paliativos para CLORPROMAZINA: 12,5mg EV ou SC -> repetir até 3X para controlar a agltardo com 3 Imervalos de 30 minutos. Apés, deixar 125 2 25mg de 8/8h e ajustar conforme necessdade suporte | «& conexdia (2) PRESCRICAO MODELO PARA MANEJO DE SINTOMAS NO FIM DE VIDA COM COVID-19: SEDACAO PALIATIVA. OBS: NAO retirar o opioidel! | Controlam a dor ea dispneia! *Atengdo:ajustes de doses em Hoses e disfungdes orgénicas podem ser necessirios. Usudries prévios de hensodizzepinicos podem necessitar de doses maiores. ‘SEDACAO PALIATIVA + MORFINA ‘<> (Widarolam: bolus 1a 3m EVISC Reavaliar erepetir bolus de 1 a3 mg, se sinais de desconforto persstirem, & cada 5-10 min até sedagéo desejada Widazolam em BICEVISG, clr comOS-a Lmg/h OU calcular a dose necessivia para hdugio « mutipliar por 6 [equvalente a mg/2ah) Titular doses até o paciente apresentar expresso relaxada e sem exame fico sugestvo de desconferto(geralmente, 1a 5 mg/h) Debear prescrtosresgates de 18 3 mg em bolus pare escapes de sedaydo e rever doses de infusio contirua se nevessidade > 3 resgates em 2h "Aten¢dc:utlizar solu; de 1 mg/ml de midazclam (20 da ampole 5 mg/l + 80 mi SF ou $6 5%) Rearalar 9 cada 2h Pacierte confertavel: manter prescigdo, reall a cada 12h, manter TODOS es cuidados de higiene e contort, Tecessidade > de Smg/h de Midazslam, descorfortivel ‘ranejar sintomas e sinals de desconforta que surlam, cJou tefrtério a0: bolus ¢ resgates > adiconar outras rranter a famila ea equipe compreendende o processo ¢ érogas e acionar equipe de CP ® acolhendo receios,dividas e angdstias(sugere-se boletins irios por melos de Vaeocontaréncia)e relterande que rio haverd abandon, & A qualquer momento, em caso de diivida, ac eet ent aeeenereassSonexGS (3) Equipe de Triagem e Suporte tem como fundamentagao de suas decisdes: > asear as prioridades na Resolugio CFM 2156/2016: Prioridade 1 6 aquela que se refere a pacientes que necessitam de intervengdes de suporte & vida, com alta probablidade de recuperaclo e sem nenhuma limitegSo de suporte terapéutice; Priovdade 2 ¢ aquele que caracteria os pacientes que nesessitam de monitornagée intensio, pelo alte rice de presizarom de intervengio imedata, © sem rrenhuma lmitagi de superte terapéutico; Priotidade 3 caraceriva os pacientes que necessitam de intervenes de suporte vide, om bela probabildade de recuperasio ou com liitardo deintervenczo terapéutica; Providade 4 érelacionada aos pacientes que necessitam de montoriagio intensva, pelo alto riscode preclaren de intervengla imediate, mas com limitagdo de Intervengzo terapéutles ~Pronaae 9 tem como reerénca 6 pactentes com Soerga em fede terminalsade, ou moribundes, sem posslisade de recuperagt. a '@ Processe de triagem, de acordo com a Declaragao de Etica Médica em Eventos de Desastres da Associagaio Mundial de Medicina, revisada em 2017, somente deve ser utilizados crtérios médicos ¢ assistencials. = Quadro clinico atual, 2 presenga de comorbidades, 0 comprometimento irreversivel de funGoes cognitivas e escores de fragllicade poderéo ser cansiderados. Os escores abjetives como disfunglo arginica (SOFA), escore de fragilidade ou outro que se apliquem a tedos doentes ciiticos s80 preferiveis a0 julgamento clinico beira-elto e aos escores especificos de doencas (Relacéo pif, score de Trauma..). =A Resolugo CFM 2156/2016, em seu artigo 8, estabelece que as decledes no devem discriminar pacientes em fungio de questies de idade, religifo, etnia, sexo, nacionalidade, cor da pele, orienta¢So sexual, condicéo social, opinido politica ou deficiéncia. Critério IDADE, Isoladamente, NAO seré fator decisorio.SonexGS (3) Equipe de Triagem e Suporte tem como fundamentagao de suas decisdes: ‘0s demals pacientes que no serao atendidos por cuidedos de Medicina Intensiva deverdo ser atencidos em outras unidades, com €nfase em controle de sintomas. NAOhd abandono de pacientel De acordo com o grau de prioridade estabelecido, a triagem também poderd ser estendida aos PACIENTES QUE JA ESTAO EM UTI, apés 72 horas de tratamento, ou antes, sea equipe assistente sclcitar suporte da equipe de triagem e suporte. Mesmo em situagio de catéstrofe ficarn mantidas todas a5 restrigies éticas ¢ legais para a prética da eutandsia © do sui assistido. Conversas entie as equlpes, com outros especiaistas, com familiares e com todos os demals envolvides deverdo ocorrer, pricritariamente, por videoconferéncias e devidamente registradas no prontuario do paciente. ‘1D conexae (4) COMUNICAGAO 1. Pratique uma escuta ativa, sendo honesto e aro com 0 faciente e a equipe quanto 2 intemagio, @ evolugio, a grevidade © 0 prognéstico 2. Esclarega todas as dividas de forma empatica 3. Deixe que o paciente escolha os dois familiares principais com quem a equipe teré contato~ ido se esqueca que o isolamento cause medo e angistia 4. Organizem, em —equipe, visitas. por Videochemadas através de aplicativos cisseminades (whatsapp, Skype, hangouts) lembtando de manter a protecgo da equipe (€Pis, inclusive em relagio 20 dispositivo usado) 5. Evolua os passos da comunicagso em prontusrio 6. Se necessério, encaminhe familiares para acompanhamento psicalégico &® ‘Obtenha contato de dois familiares principals para contato teleférico, videochamadas passagens de boletias 2. Seja honesto, claro e empstica com os familiares = lembrese do soffimento associado a impossibilidade da presenca fisica e a gravidede do quadro 3. 0s boletins e visitas devem ser organizados em equipe ~ preferencialmente pessoas designadas especialmente para esse comuncacio, possibiltando a gravagio de dudies para escute o paciente. 4. Atentar a protecdo da equipe (EPls, dispositive a ser usado) 5. fvolua os passos da comunicagio em prontuselo 6 Se necessério, encaminhe familizres ara zcompanhamento psicclégico weLY conexae (4) COMUNICACGAO COMUNICAGAO EM SITUACAO DE PANDEMIA COVID-19 (lembretes) 1-ACOLHA as rears, elas no slo contra voc 3: Use TOM DE VOZ calmo e pausade 4-Dé tempo para ABSORVEREM asinformasSes.Siléncios so bem vindos 5- NAO USE TERMOS TECNICOS, us linguazem simples €acesivel 6 NKO transfra ao familar os DECISOES TECNICAS 7 ESCUTE argumentardes e questionamentos e RESPONDA cada um éeles 8- NAO sea erolioe tenha segurarca ras informacées passadas| 5- AEQUIPE também estéassustada e com medo. PERGUNTE como estdo se sentindo 10-FECAAIUDA quando no estiver bem e/ou confertéval cem algums stuagéo A qualquer momento, em caso de davida, acionar a equipe de i) ) Cuidados Paliativos para suporte.(4) COMUNICACGAO Cheque todas as informagGes do prontuarlo, Inclusive as InformagBes sobre os boletins © videochamadhas feitas durante todo otratamento (com quem fo falado, quem estara presente na reurigo virtual Quando fizer 9 cantato com os familiares, cerifique-se de toda informagio @ entendimento que o familiar possui e se-vemn acompanhando o caso —escute atentamente Pergunte se estésozinho ou ha mais alguém por perto ou em casa Seja objetivo e empatico: " Frecsamos informer, infelimente, que ele{a) morrew agora” Siencie e acolhaas reagées Acionar rede de apoio familiar para documentacaoe tramites Sone Se pessivel, acolhimento imediato psicclégico e da assisténcia social para fluxo de culdados ps ébito e funeral ap Registre todo processo de comuniceyoem prontusrio © um momento delicado para todos: profissionais dasaude, pacentes, familiares. Compalxio em todas as etapas é fundamental — com pacientes © seus cuidadores ¢ com todos profissionais envelvidos que esto seb stross. Alterne profissionais que dio noticias dificeis dentro da mesma equipe de comunicac3o evitando 20 maximo fadiga de compaixao, estresse morale burnout. |[M conexae UTI— ESPECIFICIDADES ‘Apesar de medidas preventivas tomadas, considerende a morbimortalidade nos outros paises © as condigbes da saide © socleeconémicas da popula;ao braslela, ro ¢ possivl descertar que casos graves superem a capacidade do sstema de saide eos recursos tenham quo ser direcionados a pacientes com pragnéstico melhor € importarte qua 9s cit&ios par oferta do litos 60 UTI, na escassez de recursos, e mesmo sem ela, sejam baseados em referéncias éticas: dignidade humana (nenhuma forma de discriminagao, como idade, classe social e outros); autodetermina¢ao (considerar a vontade do paciente, mesmo que nao possa ser acatada), integridade (privacidade, uso de prontuarios e plataformes seguras, atenco com redes socials) e vulnerabilidade (em pandomia mundial, 3 popullasio toda 6 wuinarive,ineuindo profisionais de caida, devendo sor ofertador cuidados do qualidaco ‘mesmo semleitos de UTI) a ‘rie @ equipe de comunicagao e de triagem (1 médico iniensivista +1 médico paliativista ou, pelo ou menos, com familiaridade nos conceites + 1 profissional da equipe multiprofissional com capacitacao ou familiaridade em C°) no seu servico para que as decisées sejam compartilhadas, fundamentadas e nao subjetivas.. ) Sedagao Palistiva (lembrar que € exces3o na) [pacente na UTI com evoluglo desfavoravel @ com avallagdo pratica cotidiana): a Prognstiea ui: Midazolam é primeira escolha sempre! Nao adicione novas medidas avangadas que levem ao Propofol é segunda op¢so prolongamenta de sofrimento de todos os envolvidos Fenobarbital pode ser util quando alta pare Seje realistae ecolhedor nos boletins, nao dé falsas esperancas enfermaria por administrag3o SC Pate e refita nas condigGes e qualidade de vida que esta Dexmedetomidina no indicada para esta oferecendo ao seu paciente. © cédigo de ética precer finalidade desde 2010conexaig UTI— ESPECIFICIDADES Escala de White et al. para fundamentaco de criterios de elegilibildade Pontuar conforme prognéstico de sobrevida a longo prazo, aveliando comorbidades (utilizar esealas de prognéstico constantes neste protocolo): -Sem comorbidades (1 ponto) - Comorbidades com menos impacto na sobrevida 2 longo prazo (2 pontos) - Comorbidades significativas que afetam moderadamente a sobrevida a longo prazo (3 pontos) - Comorbidades graves que ~—afetam significativamente a sobrevida a longo prazo, Aplicar a escala SOFA (previsdo de sobrevivencia a curto prazo, faléncia corgdnica) € conferir a pontuago a seguir: = SOFA <6 (1 ponto) ~ SOFA 6-9 (2 pontos) ~ SOFA 10-12 (3 pontos) = SOFA > 12(4 pontos) Pontuar conforme idade: = 12.a 40 anos (1 ponto) = 41 a 60 anos (2 pontos) - 61. 74 anos (3 pontos) ->75 anos (4 pontos) expectativa de vida <1 ano (4 pontos) © 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos TOTAL SOFA <6 69 10-12 >12 Comorbidades — Nenhuma Leve Moderada Grave Idade 12-40 41-60 61-74 >75 + jade para receber suporte avancadode vida e/ou admissao em UTI deve ser dada 2 pontuaciIW conexGo x Osten cents 10) Crestnnaon russ Ser UTI- ESPECIFICIDADES Escala de dor para pacientes em UTI (BPS). panna 1.15 iene mmperins a Sone -Reduco da CAPACIDADE FUNCIONAL fos ttimos 3 meses SINTOMAS que nio aiviam com tratamento otimizado da doenga de base -DEPENDENCIA para athidades bisicas da va dria PERDA DE PESO ro intencional (45 kg ou> 59%do peso corporal no iltio ano) Sacre oes Por ges etl Mover rete spe canfotcam se exce =3 ou mais INTERNACOES E/OU IDAS AO PS por sua doenca recorrente no iitimo ano tuacdes >3, rever analgesia e sedacdo ese aes enn conta gn exelent pape Conmletaront nad abo eats (oer tes oxen pi ova celta com fen lo des Twa Tessa masta tage main amit ompo San cone denies PresCORREA, REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS sri cna er otis Rese 1.3201 Dip ae dina ott eet pets Rs: 212 Oral eso Fetal ea (Ch eCPM 29/26 tere cose eile oom see eae, Bil: 2018. tame faltegot os Epes Conson ot ol ec halos ors 9575 -PO Cnn, 298 a hee ea eee eae ene eT teat aaa Chis Wo Cel Tau oth Cty an ned Dig Pans Dns: OST Cons aan CSO Daten Deon et iene Coe the al Mo mee Dir Patek end One CHS Cones Sema CHT 214 Betta Aoes eo Peco decent p0rCOVD-19 0 am 30 mao de 2020 Not Tea -2LA¥/I0N, men spot cn/ndtenae eae ee nae eee re et eee ae a i ene eee (gegen Nea ae GE TABI A AIS EE a 2 ero MANCINI 9N HOSA CONE —— [a Tieape von Paes mitCOVE9 i patoednner Papier de Dena esi Pallet: Dele Nes, Mar 8, Bee Sud opnavsscasel019 OVD-19) UPTODATE. Thstopiostupat: Me 18,220, spol em: psf vtdatecomcontet/evonais-see2019-coN6.1SHS10304400 Dow M Rt: Sogess Teal Sesmerandtadonsls Ri Adtanontinon for OMbrDators The H-ekdianoee forthe IRMA, anny, 2032—VAB07, No.2 Yournay, ies Sconbeg, MA; etal Pognosccefr Olid: ASyaematievinw. JAMA, ly, 2012-Vol7, No.2 FurctionlsessnenStapngFAST). Pechophrmaslagy@ulet, 18% 2653658057 Sh, lensing, C$. Fare, Mai. AE ac he, W,redioranerhpitahoratyanongleratins CUNCS2009 4762-4 oathine roe, mpeninghegmtiyicnaeronatntng, In: OxfrdTonhonofuinerring, And Gear UhryPres 303, Chapter Zhe FY Tift a Cncalcanseanisactonlor martaiyoadlnpaintthCOMD-19 in Wiha, Chine: atromecthecohrsy. The Lace. ibitedorne Mac, 220 Manejo de Sima:Respaios en Fin de Vio Cavid1-Recomendares | 203 2020-Fquie de CuidedosPaltvos ISL Wop Si bs) SIO Cia rcte Gens forthe manapemet of tacryamptoms athe ad of le an the ool pte section 204 efhuwcra.olebitins pp 1203608 2 en sation palate finde viet Poionmena de Acdenia Nail de sis fats sere COVID2S pica en 15 de mayo de 2020p pate egb/psionriet detra eitdos pais cid :9