FORMULARZ REJESTRACYJNY – KARTA POLAKA

 Śląski Urząd Wojewódzki

Miejsce złożenia wniosku*
ul. Jagiellońska 25 Katowice

Miejsce pobytu na terytorium Polski Ul. Podzamcze 51, 42-500 Będzin

Imię i nazwisko Vladyslav Volianskyi

(zapis zgodny z paszportem)

Data urodzenia 1977-09-01

(rrrr-mm-dd)

FT 786541
Numer paszportu

 Ukraina
Obywatelstwo*

 na terenie Polski:
+ 48 452 351 783
Numer telefonu  na terenie Ukrainy
+ 380 680148360

irinavola@ukr.net
E-mail

 pochodzenie od polskiego przodka (Mama,

Podstawa ubiegania się o Kartę Polaka dziadek i pradziadkowie wnioskodawcy
(proszę zaznaczyć właściwy punkt) są/byli Polakami)

Proszę wymienić, jakie dokumenty  Akt urodzenia Vladyslav Volianskyi

zostaną dołączone do wniosku  Akt małżeństwa mamy wnioskodawcy
na potwierdzenie wskazanej podstawy (Halina Volianska ; nazwisko panieńskie
przyznania Karty Polaka Korek)
(rubryka tabeli w miarę wpisywania  Świadectwo Chrztu mamy wnioskodawcy
poszczególnych dokumentów Halina Volianska ( panieńskie Korek)
i zatwierdzania ich Enterem będzie  Akt małżeństwa dziadka wnioskodawcy
rozszerzać się) (Józef Korek)
*
skreślić niewłaściwe albo w czytelny, jednoznaczny sposób zaznaczyć właściwe